INVESTIGACIN EN PSICOANLISIS (en espaol) (Primera parte) ASOCIACION PSICOANALITICA INTERNACIONAL (IPA)

UNA REVISON a PUERTA ABIERTA DE LOS ESTUDIOS sobre RESULTADOS EN PSICOANALISIS

INFORME PREPARADO POR EL COMITE DE INVESTIGACION DE LA IPA A PEDIDO DE SU PRESIDENTE

EDITOR Y COORDINADOR: PETER FONAGY, PhD FBA CO-AUTORES: Horst Kchele (Europa) Rainer Krause (Europa) Enrico Jones (Estudios de Proceso) Roger Perron (Epistemologa) Peter Fonagy (Epistemologa, Reino Unido y EE.UU.) Traduccin al espaol: Denise Defey ______________________________________________________________________

INDICE
PARTE 1 . INTRODUCCION PARTE 2 . FUNDAMENTACION EPISTEMOLOGICA Y METODOLOGICA Seccin A: REFLEXIONES SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA INVESTIGACION EN PSICOANALISIS - LA PERSPECTIVA DE LOS PAISES FRANCO-PARLANTES Introduccin Qu debe entenderse por "investigacin" en psicoanlisis? Conclusiones Seccin B: REFLEXIONES SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA INVESTIGACION EN PSICOANALISIS - LA PERSPECTIVA ANGLOSAJONA Introduccin

Los problemas epistmicos actuales del psicoanlisis El status lgico de la teora en la prctica clnica Un nuevo marco de referencia epistmico para el psicoanlisis Es el psicoanlisis una ciencia? Seccin C: CONSIDERACIONES METODOLOGICAS EN LA EVALUACION DE RESULTADOS EN PSICOANALISIS Problemas metodolgicos inherentes a la investigacin de resultados Estategias de investigacin en psicoterapia Tcnicas de medicin Otras consideraciones Problemas asociados con el uso de pruebas estadsticas en la investigacin en psicoterapia PARTE 3 - RESUMENES DE LOS ESTUDIOS Estudios de registro de casos Estudios naturalsticos, pre-post y cuasi-experimentales Estudios de seguimiento Estudios experimentales Estudios de proceso Estudios de proceso y resultados Estudios en psicoterapia con implicaciones para el psicoanlisis PARTE 4 - DESCRIPCIONES AMPLIADAS ESTUDIOS DE REGISTRO DE CASOS Estudio de Berln I - El Informe Fenichel (BI) Estudio del Instituto Psicoanaltico de Nueva York (NYPIS) Proyecto de Investigacin de la Universidad de Columbia (CURP) Estudios del Centro Anna Freud 2: Revisin de las Historias Clnicas de 765 Casos Tratados con Psicoanlisis o Psicoterapia (AFC2) ESTUDIOS NATURALISTICOS, PRE-POST Y CUASI-EXPERIMENTALES El Proyecto de Investigacin en Psicoterapia de Menninger (PRP) Estudio de Heidelberg (A): Estudio de la Clnica Psicosomtica de Heidelberg- Estudio Naturalstico Prospectivo de Resultados y Seguimiento (HSA)
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Estudio de Heidelberg (B): Observaciones respecto a la relacin dosis-respuesta (HSB) Estudio de Heidelberg (C): Resultados a largo plazo de las psicoterapias psicoanalticas y el psicoanlisis: estudio de 53 entrevistas de seguimiento (HSC) Estudio de Berln (III) (A) - Estudio multicntrico de tratamientos de orientacin psicoanaltica: La Alianza Teraputica. Investigaciones de Proceso y Resultados de Terapias Psicoanalticas (BIIA) Estudio de Berln III (B) - Resultados de Terapias Psicoanalticas (BIIIB) Estudio de Berln III (C) - La relevancia pronstica de la alianza teraputica desde la percepcin de los terapeutas y los pacientes (BIIC) Estudio del Instituto Karolinska de Estocolmo. Seguimiento Repetido de Psicoterapias y Psicoanlisis de Larga Duracin (SKIS) Estudio de Heidelberg y Berln: Estudio de Heidelberg y Berln de la Prctica de la Terapia Psicoanaltica de Larga Duracin (HBS) Estudio Latinoamericano de Efectividad: Efectividad y Eficiencia de los Tratamientos Psicoanalticos de Larga Duracin y Alta Frecuencia Comparados con los Tratamientos de Larga Duracin y Baja Frecuencia (LAES) Estudio Prospectivo de Noruega (NPS) Estudio Prospectivo de Nuevo Gales del Sur sobre los Trastornos de Personalidad (NSW) Estudio de Tavistock de Nios Adoptados o en Hogares Sustitutos (TSFC) Estudios del Centro Anna Freud 4: Comparacin de Tratamientos Intensivos (5 sesiones por semana) y No Intensivos (una sesin por semana) de Adultos Jvenes (AFC4) ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO Estudio de Oslo 1: Schjeldrup (1955) Un pionero de la combinacin de cuestionarios y entrevistas de seguimiento (OIS) Estudio de Berln II (BII) Estudio de la Asociacin Psicoanaltica Alemana - Efectos a Largo Plazo del Psicoanlisis y la Psicoterapia Psicoanaltica: un estudio de seguimiento representativo (GPAS) Estudio del Instituto Psicoanaltico de Boston (BPIS) Estudio de Stuttgart: Estudio de Seguimiento del Hospital Psicoteraputico de Stuttgart (TSS) Estudio Jungiano de Berln: Sobre la efectividad y eficacia del psicoanlisis y la psicoterapia jungianos con pacientes ambulatorios Un estudio catamnsico (BJS)

Estudio de Constanza - Estudio del Informe de los Consumidores Alemn (TKS) Estudios del Centro Anna Freud 3: Seguimiento a largo plazo de tratamientos analticos de nios (AFC3) ESTUDIOS EXPERIMENTALES Estudio de Boston de Psicoterapia de la Esquizofrenia (BPSS) Estudios del Centro Anna Freud 1: El trabajo con la diabetes insulino dependiente de inicio temprano (AFCI) El estudio de Los Angeles sobre los trastornos evolutivos referidos a la lectura (LAS) Estudio del Centro Anna Freud 5: Estudio prospectivo de los resultados del psicoanlisis y la psicoterapia en nios (AFC5) Estudio de Munich sobre la psicoterapia de la depresin (MPDS)- Comparacin de los efectos del psicoanlisis y la psicoterapia (MPDS) Estudio colaborativo Munich-New York: tratamiento psicodinmico de los trastornos de personalidad borderline (MNYS) Estudio del Hospital de Da de Londres (LPHS) Estudio de Psicoterapia de Helsinsky (THPS) ESTUDIOS DE PROCESO FRAMES (FRMS) Mtodo del Tema Conflictivo Vincular Nuclear (CCRT) Teora del Control y Dominio el Mtodo de Formulacin de Planes (CMT) Anlisis Configuracional y Modelos de Relacin de Roles (CARR) Teora de los Mltiples Cdigos y Ciclo Referencial (MCT) El Q-set del proceso teraputico y la investigacin cuantitativa de casos nicos (PPQS) Proyecto Menninger sobre Intervenciones teraputicas (TRIP) Estudio de Buenos Aires - Estudio emprico de una terapia psicodinmica exitosa de seis aos de duracin con una paciente anorxica (BAS) Estudio de Amsterdam de registros de proceso (ASPR) ESTUDIOS DE PROCESO Y RESULTADOS Estudio de Saarbrcken de la expresin emocional: proyecto de investigacin de proceso teraputico de mltiples canales (SSEE) Estudio de Oslo II: estudio de proceso y resultados en psicoanlisis (OIIS)

Estudio de Ulm sobre los sueos: sumatoria de casos nicos (USD) Estudio de Mjico: psicoterapia psicodinmica del trastorno borderline de personalidad (MCS) Estudio Europeo Colaborativo: estudio psicoanaltico europeo colaborativo sobre proceso y resultados (ECS) Estudio alemn (IIP) ESTUDIOS DE PSICOTERAPIA CON IMPLICACIONES PARA EL PSICOANALISIS Reanlisis de la prueba multicntrica sobre los trastornos afectivos del NIMH Estudio de Hamburgo: psicoterapia psicoanaltica focal versus terapia centrada en el cliente Estudio noruego sobre psicoterapia Estudio de seguimiento de McLean (MCFO) PARTE IV RESUMEN Y CONCLUSIONES

Limitaciones de las evidencias Conclusiones ms importantes 1 - Resultados del psicoanlisis 2 - Variables referidas al paciente 3 - Variables del proceso y los resultados 4 - Variables referidas al terapeuta 5 - Consideraciones metodolgicas 6 - Algunas preguntas an sin respuesta 7 - Algunas preguntas que debern ser respondidas a la brevedad LISTADO DE NOMBRES DE LOS ESTUDIOS BIBLIOGRAFIA

PARTE 1

INTRODUCCION

Este documento fue producido en un esfuerzo colaborativo del Comit de Investigacin de la Asociacin Psicoanaltica Internacional. Cubre muchos de los estudios sobre los resultados del tratamiento psicoanaltico que se han llevado a cabo en Europa y Amrica en las ltimas dcadas. El documento tiene como intencin ser un recurso para aquellos que desean mejorar o profundizar sus conocimientos en este rea. No pretende ser mucho ms que una recoleccin de resmenes de trabajos realizados por investigadores psicoanalticos. No pretende, por ejemplo, proveer una narrativa coherente e integrada de la investigacin de resultados, ni tampoco tiene la intencin de ofrecer conclusiones en cuanto a la eficacia del Psicoanlisis como una forma de tratamiento para el trastorno mental. Estas las revisiones estn disponibles en otras publicaciones y tienden a llegar a condiciones radicalmente diferentes (Bachrach, Galatzer-Levy. Skolnikoff, & Waldron, 1991; Crits-Christoph,1992; Fisher & Greenberg,1996; Lazar,1997; Roth & Fonagy,1996). Hemos decidido comenzar la revisin (parte 2) con un contrapunto al marco de referencia epistemolgico dentro del cual muchos de los estudios que comentamos fueron realizados. Roger Perron, provee un brillante resumen de las reservas que el Psicoanlisis podra tener razonablemente en cuanto a las investigaciones empricas respecto a su tarea. En este contexto, esto sirve como una especie de "alerta" o "prevencin de accidentes" en cuanto al resto del informe. Esto es seguido por un planteo epistemolgico hecho desde la posicin empiricista de Peter Fonagy. Luego de esta seccin, algunos de los temas metodolgicos de la investigacin en Psicoterapia de particular relevancia para el Psicoanlisis son brevemente revisados por Fonagy. La parte 3 del reporte contiene resmenes de los principales estudios organizados siguiendo el criterio de agruparlos segn el diseo de investigacin que utilizaron. La parte 4 ofrece una descripcin ms extensa de estos estudios. Estas partes representan el ncleo del documento, el cual est basado en trabajos de todos quienes han hecho estos estudios, con datos tomados en algunos casos de resmenes enviados por los investigadores mismos. La parte 5 contiene los resmenes y conclusiones. Estos son un poco ms optimistas que algunas de las otras revisiones similares llevadas a cabo en el pasado, lo cual refleja tanto los resultados de investigaciones ms recientes, como los estudios que estn an en curso y que parecen muy prometedores. Lo que este informe deja en claro es la necesidad de que el esfuerzo para demostrar el valor del Psicoanlisis sea de tipo internacional. El trabajo ha estado desarrollndose en distintos pases, y muchos estudios actuales -de hecho- se llevan adelante traspasando las fronteras nacionales. Lo que es an ms importante, los psicoanalistas estn llegando a darse cuenta de que sus intereses nacionales e individuales quedan mejor cubiertos al aunar recursos y trabajar juntos hacia el logro de demostraciones contundentes del valor de su abordaje en Salud Mental. An cuando esta colaboracin tan explcita no es posible, mucho puede obtenerse de poder aprovechar la experiencia pasada y no "reinventarla" otra vez. En vez de hacer esto, los estudios que buscan replicar otros deberan ser planeados sistemticamente, para examinar los problemas metodolgicos y conceptuales de los trabajos ya realizados, extendiendo el conocimiento donde han quedado espacios vacos, o trabajando hacia la integracin de la investigacin psicoanaltica en sus esfuerzos por poder evaluar los resultados. Esperamos que este libro sea una contribucin a este tipo de esfuerzos. Este documento es de "puertas abiertas". No se pretende que sea abarcativo o exhaustivo, ni siquiera de que los datos incluyan toda la informacin disponible en la
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actualidad. Nuestra intencin es que el documento pueda estar disponible en forma electrnica en Internet, y que todos aquellos que trabajen en el campo, puedan enviar al editor material ya sea faltante en la revisin inicial, o nuevos hallazgos de trabajos ya presentados, a medida que stos van pudiendo ser resumidos e incluidos en un reporte global. El Comit de Investigacin de la API. toma la puesta en da regular de este documento como tarea, y tambin intentar asegurar que el acceso al mismo por parte de los miembros de la organizacin o de otros con inters en este tema sea irrestricta. Esperamos que esta compilacin sea valiosa para los miembros de la organizacin alrededor del mundo. Los comentarios sobre este documento deben enviarse al editor actual: P.Fonagy@ucl.ac.uk.

PARTE 2

BASES EPISTEMOLOGICAS Y METODOLOGICAS SECCION A. REFLEXIONES SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA INVESTIGACION EN PSICOANALISIS: LA VISION DE LOS PAISES FRANCOPARLANTES
PREFACIO Este texto ha sido preparado en base a una encuesta de amplio alcance realizada por Roger Perron entre psicoanalistas de habla francesa que son miembros de la API (Societ Psycchanalytique de Paris, Association Psychanalytique de France, Sociedades Belga, Suiza y Canadiense). Los puntos de vista expresados en este captulo son ampliamente compartidos por los psicoanalistas que contestaron a la encuesta. Parece haberse logrado un acuerdo sobre los siguientes dos puntos: a) Se expresa un acuerdo general con el deseo de Otto Kernberg, de que la API y las sociedades miembros puedan trabajar en programas de investigacin que apunten a obtener ms credibilidad para el Psicoanlsis como disciplina y como rea de ejercicio profesional entre el pblico general, el pblico informado y los cientficos (incluyendo en stos a los que se dedican a las llamadas "ciencias duras", como la Fsica y otras). b) Sin embargo, muchas preguntas surgen en cuanto a la delimitacin de los posibles objetivos de la investigacin y en cuanto a los mtodos a ser usados. Muchas actividades de investigacin que parecen deseables y posibles para algunos de nuestros colegas (provenientes fundamentalmente pero no exclusivamente de los Estados Unidos) son fuertemente rechazadas por los analistas de habla francesa, particularmente las investigaciones que se refieren a resultados y procesos del Psicoanlisis como tratamiento. Es, por lo tanto, necesario introducir distinciones entre los proyectos de investigacin tomando como criterio cules son sus objetivos esenciales. El presente texto, que refleja el punto de vista de su autor, hizo surgir dos preguntas:
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a) una pregunta preliminar: qu se entiende por el trmino "investigacin" dentro de lo que es el Psicoanlisis? b) y, sobre esa base, cmo podemos delimitar las reas o el terreno de la investigacin y, para cada uno de estos temas (o tipos de tema), cules pueden ser los mtodos apropiados? QUE SE ENTIENDE POR "INVESTIGACION" EN PSICOANALISIS? Dos tipos de acciones referidas a la investigacin pueden ser delimitadas en este campo: aquellas donde prevalece una actitud clnica, y aquellas que hacen uso de procedimientos formales sistematizados. La Investigacin Clnica La investigacin clnica sigue el modelo tradicional del estudio de casos en Medicina utilizado por Freud para crear y desarrollar el Psicoanlisis. Muchos piensan que sigue siendo un recurso esencial. Definicin Este abordaje de investigacin est asentado en el caso individual. Se focaliza en la comprensin de la especificidad del funcionamiento global de una persona. El abordaje est, entonces, guiado por el esfuerzo de comprender una estructura funcional, pero que es tomada en s misma como estructura. Podemos recordar que, de acuerdo a Freud y a la mayora de los psicoanalistas que lo siguieron, podemos entender el funcionamiento de una estructura conceptualizando los sucesivos pasos que llevaron a su comprensin. Un caso es comprendido a travs de un estudio simultneo de su estructura y de su historia. El abordaje estructural y el abordaje evolutivo no pueden ser separados. Por supuesto, no puede limitarse el estudio a un caso individual. Es necesario comparar distintos casos similares para hallar parecidos y diferencias. (1) Una "familia" de casos es entonces establecida, dentro de la cual distinguimos variables. De esto, podemos entonces abstraer un modelo funcional, que es estructural a la vez que evolutivo. Es siguiendo este abordaje que Freud, en base a la amplia experiencia clnica que posea, y a sus reflexiones sobre ella, ilustr y defini ms precisamente su modelo de la neurosis obsesiva con el Hombre de las Ratas (Freud, 1909b), su modelo de la paranoia con Schreber (Freud, 1911), etc. El Psicoanlisis, subsiguientemente, ha procedido de la misma forma al proponer nuevos modelos, y no hay razn para descartar este abordaje. (1) El estudio clnico comparativo de similitudes y diferencias entre casos de la investigacin clnica como se lo plantea en este texto, es un paradigma de investigacin fundamental, el cual incluye tambin las tcnicas de las as llamadas ciencias exactas. Los objetivos de la investigacin clnica Los objetivos de la investigacin clnica cubren tres aspectos. Estos son: a) Definir sindromes, psicopatologas, etc. Muchos ejemplos pueden ser citados, como el caso de la descripcin del autismo infantil propuesto por Kanner (1943) y el desarrollo de esta definicin por parte de M. Mahler (1952), D. Meltzer (1954), etc. Aqu debemos distinguir el trabajo que conduce a la delimitacin de un sindrome, y su descripcin en trminos de sntomas (los cuales entran en el terreno de la psiquiatra o de la psicopatologa), del intento de identificar un modelo funcional de este sindrome,
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usando el marco de referencia terico y prctico del Psicoanlisis. Por ejemplo, en el caso del autismo, debemos distinguir la imagen descriptiva del autismo infantil del modelo de desmantelamiento que sugiere Meltzer en su modo de comprensin estos estados. Por supuesto, esto genera la pregunta de si es posible una nosologa psicoanaltica sin violar el ncleo de lo que es la metapsicologa psicoanaltica. b) Formular construcciones tericas. Es el abordaje de investigacin clnica el que ha producido todos los grandes modelos tericos propuestos despus de Freud. Fue a partir de los mtodos de investigacin clnica que surgieron las controversias en relacin a modelos rivales (por ejemplo, las controversias en Gran Bretaa entre los seguidores de Melanie Klein y los de Ana Freud) (King y Steiner, 1991). c) Que la investigacin provea fundamentos para el abordaje teraputico. La investigacin clnica tambin provee la base en la que se sustentan los distintos abordajes psicoanalticos teraputicos as como para sus considerables divergencias -tales como aquellas que se notan en las tcnicas de los seguidores de Klein (Klein, Heimann, Isaacs y Riviere, 1946), Lacan (1964), Kohut (1977), los psiclogos del Yo (Greenson, 1967), etc. Ventajas y desventajas del abordaje clnico en la investigacin psicoanaltica Freud demostr su valor! Pero cul es el poder actual de conviccin que tiene este abordaje? Hay un acuerdo general de que el valor de un modelo derivado de la investigacin clnica se mide por su utilidad, tal como la reconocen la comunidad amplia de psicoanalistas y otros expertos. Pero cun amplia debe ser la aceptacin de un modelo para que se considere vlido? Es evidente que no hay un criterio preciso que se pueda definir. Si consideramos las propias teoras de Freud, la tasa de acuerdo variara considerablemente, dependiendo en cada una de sus afirmaciones especficas. Por ejemplo, no todos aceptan la segunda teora de los instintos, ni tampoco todos encuentran que el concepto de instinto sea til. Despus de Freud, los modelos ms importantes -sea el kleiniano, el de la psicologa del Yo, el lacaniano, el bioniano, el kohutiano, etc.- son aceptados por los psicoanalistas slo en forma selectiva. Cmo podemos entonces especificar el lmite ms all del cual un modelo podra pensarse como inaceptable por la comunidad de los psicoanalistas, eventualmente excluyendo a su autor de esta comunidad? Adler y Jung fueron rechazados, Melanie Klein (1933), casi queda excluda. Respecto a Bowlby (1960) se pensaba que estaba en el borde, etc. La historia generalmente se moldea de acuerdo a criterios polticos ms que "cientficos". Por lo tanto, las ambigedades que aparecen en la evaluacin de resultados de la investigacin clnica hacen surgir el problema de la unidad del Psicoanlisis como disciplina, y sus profundos "cismas" o divisiones que nos caracterizan como disciplina. El problema es an ms complejo y preocupante cuando tratamos de convencer a los no psicoanalistas. Generalmente nos encontramos con la objecin de que un abordaje clnico no puede ms que producir teoras basadas en hechos ad hoc seleccionados de acuerdo a una idea ya preconcebida. La experiencia muestra que es casi imposible convencer a los escpticos si recurrimos a la teora general, a la experiencia, a la autoridad cientfica de Freud, etc. Si nos conformamos con sealar la actitud de nuestros oponentes como un signo de "resistencia" hacia sus propias ideas inconscientes, la consecuencia ms probable es que, adems del escepticismo, nos van a mirar con irona. El Psicoanlisis llega a ser entonces mirado como un acto de fe, y el analista es comparado con un creyente (o un espectador). Puede entonces parecer atractivo que viremos hacia mtodos que pudieran proveer una base epistmica ms
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clara para el Psicoanlisis. El uso de mtodos de objetivizacin y sistematizacin Haremos ahora un movimiento hacia procedimientos para obtener pruebas cuya utilidad sea aceptada por otras disciplinas. Podramos aqu pensar tambin en los abordajes usados por los historiadores, por los que se ocupan por la prehistoria, por los socilogos(2), etc., pero estos campos de trabajo rara vez son evocados en este tipo de discusiones.
(2) Sin embargo, ver D. Tuckett (ed.) Grounded Theory (1996) (Teora Fundamentada)

Los modelos cientficos Dos disciplinas son generalmente invocadas. a) La primera es la Biologa. El marco de referencia de la Biologa tiende a no ser usado en el contexto de sus investigaciones ms modernas (usando la qumica orgnica, la biologa molecular, la gentica, etc.) sino ms bien siguiendo los abordajes iniciados por Claude Bernard: el anlisis funcional. Este fue el modelo central para Freud, y sigue siendo en el ncleo de la investigacin clnica. Dentro de este marco de referencia, algunos autores han tratado de acercar los modelos tericos y de investigacin de la inmunologa, por un lado y del Psicoanlisis, por otro, a travs de su uso en comn del concepto de defensa. En esta lnea, podemos llegar a ir no ms all de la analoga, la cual no puede probar nada, como la metfora evocativa, que es- en el mejor de los casos- ilustrativa pero no tiene ningn valor probatorio. b) La segunda es el rea de las "ciencias duras", (esencialmente la Fsica y la Qumica Fsica). Es claro que este modelo es atractivo para muchos psicoanalistas, lo cual no es sorprendente ya que ha logrado muchos desarrollos tericos, usa alta tecnologa y tiene mucho prestigio entre el pblico general y los polticos (sin dejar de lado que adems obtiene grandes fuentes de financiacin para su investigacin). La fascinacin por las ciencias duras a veces podra llevar a los psicoanalistas a declarar que "el Psicoanlisis es una ciencia", entendiendo por tal la que se rige por los cnones de las ciencias fsicas. Este criterio parece tener, a mi modo de ver, algo de formacin reactiva en relacin a las dudas que surgen de las mltiples falta de certeza del conocimiento psicoanaltico que se han planteado ms arriba. Ms an, el modelo adoptado de las ciencias fsicas, a menudo es el que prevaleca antes de la introduccin de la fsica cuntica, el cual ignora las considerables transformaciones modernas del pensamiento en este campo en lo que tiene que ver con la causalidad, el status de tiempo y espacio, la definicin de realidad, etc. Quizs el Psicoanlisis es una ciencia, pero la pregunta sigue en pie: qu tipo de ciencia? El problema puede ser visto a tres niveles: a) epistemolgico, b) de construccin de teoras, y c) de las tcnicas usadas para recoger y procesar los datos dentro del marco de esta teora. Los criterios de cientificidad Con respecto al modelo de las ciencias duras, se tiende a invocar varios criterios: a) Los procedimientos para la construccin de los hechos. Las observaciones deben ser inequvocamente confirmables por parte de observadores calificados (esto por supuesto, deja planteado el problema de la calificacin del observador).
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b) Cuantificacin. Los datos deben ser cuantificables para proveer material para subsiguientes tratamientos lgico-matemticos. c) La replicabilidad de la observacin. Debera ser posible repetir cualquier observacin, dadas idnticas condiciones, y poder as identificar el mismo fenmeno. d) Posibilidad de prediccin. Una buena teora cientfica debe permitirnos predecir la aparicin de elementos dentro de su rea. e) Un criterio hecho popular por el trabajo de Popper (1959) es ste que requiere que una teora si declara ser cientfica, debe ser susceptible de pasar otros procedimientos que puedan rectificar sus predicciones en forma realista. f) Terminologa no ambigua. Al construir las teoras, los trminos usados deberan ser referentes inequvocos y transparentes, y su conexin entre s debera ser igualmente poco ambigua. Podramos listar ms criterios de este tipo. En las "ciencias duras" estos criterios estn abiertos a discusin. De esta forma, muchas disciplinas son aceptadas como ciencias, an si la cuantificacin no es instrumental, y los experimentos no se pueden repetir, tal como sucede en la Paleontologa; la teora de Newton no puede ser demostrada como falsa, etc. Ms an, es evidente que, ms all de un cierto punto de generalidad, una teora no puede ser probada, slo puede ser aceptada o no como modo de organizar un amplio conjunto de hechos. Esto se aplica a las teoras post-darwinianas sobre la evolucin. En el campo de la investigacin psicoanaltica, la pertinencia de estos criterios vara ampliamente de acuerdo a los objetivos de una categora especfica de investigacin (como se resume ms abajo). Debera enfatizarse aqu que los psicoanalistas de habla francesa parecen estar generalmente de acuerdo que el criterio de "ciencias duras" no puede ser aplicado a los datos y procesos de los tratamientos psicoanalticos "clsicos" (silln-divn). Todos los procedimientos que trataran de usarlos destruiran el objeto mismo de estudio. Este punto de vista ser justificado en base a fundamentos epistemolgicos. Comentarios sobre la epistemologa del Psicoanlsis Todo abordaje cientfico produce y organiza hechos en las fronteras que conectan las teoras con las tcnicas. Que esto es una tarea necesaria pero no fcil, est claramente indicado en los problemas que presenta la Fsica contempornea, al especificar la relacin entre matemticas y experimentacin. Qu pasa entonces con el terreno del Psicoanlisis? El hecho psicoanaltico versus el hecho histrico - El Psicoanlisis por definicin est vinculado a hechos psquicos, y ms precisamente lo que nosotros podramos llamar hechos psicoanalticos, es decir objetos de observacin y pensamiento construidos en los lmites entre las teoras y las tcnicas psicoanalticas. Debemos ser cuidadosos en distinguir el hecho psicoanaltico de un suceso histrico. Por ejemplo, si el analista plantea la hiptesis de un trauma psquico de un paciente, ese trauma psquico, evidentemente, es algo distinto que el suceso de su infancia que el paciente relata, an si este ltimo es aceptado como "real" por el analista y es asumido como raz de su organizacin psquica traumtica. Como se ha sealado ms arriba, los "hechos psicoanalticos" son organizados a nivel del individuo a travs de dos dimensiones que son su estructura y su historia, pero hay un acuerdo general de que esta historia no es la historia de "sucesos reales" que ocurrieron en la vida del paciente, como podran haber sido observados por un observador neutral (si creemos por un momento que tal tipo de observador puede existir).
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Esta historia es remodelada por acciones posteriores y, ms an, "reconstruida" en el curso del tratamiento por el proceso psicoanaltico mismo. En este sentido, las ideas de Serge Viderman (1971) tuvieron gran impacto sobre el Psicoanlisis francs. La coincidencia del mtodo y el sujeto de observacin - El abordaje psicoanaltico tiene un rasgo epistemolgico nico: el sujeto y el mtodo de estudio son idnticos; el aparato psquico es descubierto por medio del aparato psquico. Por supuesto, esto puede ser un abordaje "objetivo" siempre que la distincin entre el aparato psquico del paciente y el del analista quede claramente definido. Sabemos, sin embargo, que esta distincin no debe ser demasiado aguda, de otra manera podramos no percibir el dilogo transferencia-contratransferencia. De hecho, es para evitar tal ceguera que el anlisis personal del analista es una precondicin para el ejercicio del Psicoanlisis. Podemos, sin duda, desear que el pensamiento psicoanaltico (como cualquier otro marco de referencia) use trminos libres de significados mltiples y los vincule entre s sin ambigedad. Es bien sabido, que esto es difcil de obtener. Las ambigedades pueden derivar del objeto mismo de estudio, ya que ste se vincula a fenmenos y procesos caracterizados por una multiplicidad de sentidos. Si deprivamos al Psicoanlisis de tales sentidos mltiples, el lenguaje mismo del Psicoanlisis negara su esencia. De estas consideraciones surge que, ms que en cualquier otra disciplina, la teora ocupa aqu el primer lugar en el proceso de construccin de los hechos psicoanalticos. Esta es la razn por la cual estas construcciones estn tan a merced de las crticas de los escpticos que no provienen del campo del Psicoanlisis. Prueba versus utilidad - Podemos, finalmente, observar que el cuerpo de la metapsicologa es un cuerpo general del funcionamiento psquico y que, como teora general que engloba un amplio campo de fenmenos, no puede estar sujeta a un proceso de prueba. Resulta til o no a la hora de conectar una amplia gama de fenmenos conocidos, as como en integrar nuevos hechos (pero en la medida en que estos nuevos hechos son generalmente producidos por la teora misma, esto es evidentemente un proceso circular). Esto es lo que sucede con las teoras postdarwinianas de la evolucin, que no pueden ser probadas pero son consideradas indispensables por la mayora de los bilogos. La metapsicologa tiene cualidades similares, no slo como teora general, sino en trminos de algunos de sus aspectos especficos. Esto sucede en relacin al desarrollo psquico: podemos decir que describimos sus pasos como reales, como podran ser vistos por "la observacin directa del beb" o de "la relacin madre-beb", etc. o podemos hablar de un "nio virtual", es decir de un modelo til que d cuenta de la estructura final, recordando que no es esencial entonces que hablemos del "nio real". En este segundo camino, podemos darnos por satisfechos diciendo que tenemos un modelo til, un modelo que nos ayuda para organizar las observaciones (este tema fue desarrollado en trminos particularmente enfticos por Andr Green, al oponerse al punto de vista al de Daniel Stern, entre otros (en prensa)). Identificacin de los objetivos de la investigacin y definicin de los mtodos de la investigacin Con respecto a los problemas discutidos en los prrafos precedentes, la eleccin de mtodos y objetivos de la investigacin debera ser establecida para varias categoras especficas.

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Tratamiento psicoanaltico y psicoteraputico La primer categora es la del tratamiento psicoanaltico en su forma "clsica", definida aqu en forma simplista por su encuadre: "silln-divn". Los psicoanalistas de habla francesa, parecen estar en general de acuerdo de que en este caso el abordaje clnico es el nico que puede ser usado, y que cualquier intento de someter los datos de las sesiones a los criterios de las "ciencias duras" y tratarlos luego por tcnicas derivadas, pueden destruir el objeto mismo de la investigacin y, an peor, podra ni siquiera ser aceptado como prueba por los escpticos. Los registros (en audio o video) quedan entonces prohibidos, no slo por razones ticas (debido a la confidencialidad), sino tambin porque tal situacin, an cuando cuente con el acuerdo explcito con el paciente, perturba gravemente la relacin transferencia-contratransferencia. Podemos, por supuesto, considerar la posibilidad de usar como mtodo cientfico el anlisis de las notas tomadas durante la sesin por parte del analista mismo y aplicar a estos datos cualquier esquema de codificacin que nos lleve a un tratamiento cuantitativo. Pero muchas objeciones pueden ser planteadas en relacin a estos intentos de cuantificacin. La ms importante es que, inevitablemente, lleva a la fragmentacin del material, sin clculos estadsticos subsecuentes, no importa cun sofisticados, que tengan la capacidad de reponer esa unidad perdida. Podemos cuestionar el uso de "jueces" cuya objetividad puede ser solamente aparente y muchos otros aspectos. Las mismas objeciones pueden ser planteadas en contra de la investigacin de este tipo en relacin a las psicoterapias psicoanalticas (en el encuadre "silln-silln"). Sin embargo, en este caso, las objeciones son menos poderosas, considerando que la adecuacin del uso del registro en audio, video y otros recursos de investigacin, puede estar en funcin de los tipos de pacientes y de los tipos de tratamiento. El ejercicio del Psicoanlisis en otros encuadres - Los psicoanalistas frecuentemente ejercen su tarea en otros tipos de situaciones teraputicas. Podemos distinguir los siguientes abordajes: a) Abordajes donde prevalece el punto de vista psicoanaltico: tales como el psicodrama psicoanaltico, o el abordaje grupal psicoanaltico, las terapias corporales con o sin relajacin, las terapias conjuntas madre-beb, y las terapias familiares. b) Actividades en encuadres profesionales donde el punto de vista psicoanaltico no es dominante, pero donde el profesional usa su formacin psicoanaltica. Estos incluyen los tratamientos institucionales, el trabajo clnico del psiquiatra (diagnstico y el tratamiento psiquitrico, incluyendo la farmacoterapia) o del psiclogo (psicodiagnstico, tcnicas proyectivas, entrevistas, etc.). Este tipo de tareas profesionales son realizadas por profesionales que han pasado por un buen anlisis pero no desearon formarse como psicoanalistas propiamente dichos, y por gente en todos los abordajes de "Psicoanlisis aplicado" (tal como el Psicoanlisis aplicado a la Literatura, al arte, a la Historia, etc.). Investigaciones en instituciones - Necesitamos investigar separadamente las actividades de investigacin que se desarrollan dentro del funcionamiento habitual de determinadas instituciones, teniendo a su vez repercusin sobre las mismas. En el caso de las instituciones tales como aquellas que tienen fines teraputicos o educativos, hay diferentes tipos de estudios, que se refieren a los siguientes aspectos: a) anlisis de las caractersticas de la poblacin en tratamiento (contexto geogrfico y socioeconmico, estructura familiar, etc.) b) anlisis de los motivos de consulta, del diagnstico inicial y de las razones para iniciar
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un tratamiento. c) estudios comparativos de los medios usados para obtener un diagnstico, por ejemplo comparacin del esquema propuesto por el DSM-IV y la "Clasificacin Francesa de los Trastornos Mentales de Nios y Adolescentes" elaborada por S. Lebovici, R. Mics y N. Quemada, que toma en cuenta un abordaje psicoanaltico de estos trastornos. d) estudios comparativos de tcnicas teraputicas y educativas concretamente usadas, tomando en cuenta la razn por la cual cada una fue usada. e) estudios del proceso de estos tratamientos y sus resultados: ste es el -justamente- el tema de la "eficacia", que es la actividad de investigacin adecuadamente propuesta por Otto Kernberg. Debera notarse que, para ser adecuados, tales estudios necesitan ser coordinados con los precedentes tipos de investigacin. El problema especfico de los estudios de eficacia Las dificultades de los estudios de eficacia son, antes que nada, de procedimiento o metodolgicas. Los problemas estn relacionados a los siguientes aspectos: a) los criterios a ser usados en la medicin del cambio. La medicin de la reduccin de sntomas no es suficiente. Sabemos que los sntomas son errticos, que si uno desaparece puede dar lugar a otro, que algunos sntomas son tiles, debido a que son parte de las defensas y que su descuidada destruccin puede ser peligrosa, etc. b) la traduccin tcnica (operacionalizacin) de estos criterios, tal como se usa en los estudios de eficacia: hay problemas para usar esquemas estndar como el DSM-IV, pero tambin para construir esquemas para una investigacin en particular o en el uso de evaluaciones clnicas. c) la eleccin de "juez(ces) independiente(s)" que seran quienes usen estas herramientas: el analista mismo, otro analista, un no analista, el paciente? Ninguna de estas posibilidades debera ser descartada a priori. Sin embargo, tambin es claro que en todos estos casos el problema que surge es la objetividad que implica obtener tales juicios. Esta pregunta tampoco puede ser bien respondida, en realidad, combinando las decisiones de varios jueces, y computando un grado de acuerdo, ya que un buen acuerdo puede reflejar un buen sesgo en comn. d) algunos aspectos importantes del cambio son difciles de evaluar por medio de la cuantificacin (reduccin del estrs vital, el cambio de un estado de "desgracia psquica" a una cierta "infelicidad del hombre comn", etc.). e) por ltimo, tenemos que tomar en cuenta los casos bastante frecuentes donde la cura llega a su fin sin ninguna mejora observable, pero donde nos sentimos justificados en pensar que la situacin podra haber sido mucho peor sin ese tratamiento (como es el caso de pacientes que pueden de esa forma haber evitado una internacin psiquitrica). Investigaciones que involucran a la institucin psicoanaltica misma a) Estudios de investigacin histrica. Estos estudios se refieren a la historia del Psicoanlisis y sus agentes, as como al desarrollo de conceptos, teoras, etc. El anlisis de los orgenes y el desarrollo de los conflictos que marcan esta historia es
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particularmente importante. Hasta qu punto son estos conflictos especficos de este rea, debidos a las formas particulares de formacin del psicoanalista, a la forma de transmisin de los conocimientos o al ejercicio del Psicoanlisis mismo? b) Estudios sobre el funcionamiento de nuestras instituciones. Tales estudios conciernen al desarrollo de las comunidades psicoanalticas, desde la creacin de nuevos grupos de trabajo, hasta llegar a ser sociedades miembros, as como a la evolucin de la API misma. Un anlisis objetivo de la dinmica de los grupos involucrados en estos desarrollos histricos sera particularmente til. Uno puede imaginar estudios interdisciplinarios con socilogos y etnlogos y otros estudios por el estilo. CONCLUSIONES La identificacin de los objetivos de investigacin y de la eleccin de mtodos debera hacerse en base a las consideraciones presentadas en las ltimas secciones, pero tomando diferentes formas de acuerdo a los temas sealados ms arriba. Entre los propsitos del Comit de Investigacin de la API debera estar entre los primeros lugares el trabajar hacia una doble delimitacin; parece muy deseable que el Comit inste a nivel de las regiones y sociedades a la creacin de Comits de Investigacin que recojan el material necesario.

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SECCION B: REFLEXIONES SOBRE LOS PROBLEMAS INHERENTES A LA INVESTIGACION EN PSICOANALISIS - LA PERSPECTIVA DE LOS PAISES ANGLOSAJONES
PROLOGO En contraste con los aportes provenientes de los pases franco-parlantes, esta visin alternativa, esbozada por Peter Fonagy, no se presenta como muestra significativa de las posturas de los psicoanalistas de los pases de habla inglesa. Esto no se debe a una falta de oportunidad para hacerlo ni tampoco ciertamente refleja una falta de inters o preocupacin por el tema. En realidad, la razn por la cual las ideas que se presentan son solamente las del autor es porque es claro que en la actualidad el mensaje radical que se quiere dirigir al psicoanlisis es sostenido slo por una pequea minora de psicoanalistas o, por lo menos, el autor as lo cree en ausencia de datos y evidencias que demuestren lo contrario. No es imposible que esta situacin est por sufrir modificaciones. Las nuevas generaciones de psicoanalistas que recibieron su formacin profesional cuando ya se haba planteado la revolucin en las ciencias biolgicas y cognitivas que presenciamos en los aos 70 y 80 probablemente estn ms renuentes a desprenderse de los principios generales y modos especficos de comprensin de los hechos con los cuales se les equip desde la perspectiva de estas disciplinas en rpido crecimiento. Lamentablemente, a los psicoanalistas que se formaron originalmente en las dcadas de los 50 y 60 les sucede lo mismo que le sucedi a Freud: no tuvieron la oportunidad de entrar en contacto con un marco de conocimientos en relacin al funcionamiento mental que pudiera imponerse con fuerza y que no fuera el psicoanlisis. La situacin dentro de la cual el psicoanlisis tiene que vivir hoy da ha cambiado radicalmente respecto a las condiciones que prevalecan hace 30 0 40 aos. Hay dos aspectos fundamentales de este cambio: (a) han ocurrido avances de gran envergadura en las ciencias bsicas que sostienen el trabajo clnico en el campo de la salud mental; b) ha habido un rpido desarrollo de abordajes relativamente "efectivos" para el tratamiento de diversos trastornos mentales que antes eran campo exclusivo del psicoanlisis clnico. En la primer categora, uno sealara la revolucin biolgica, en especial en lo referente a nuestra creciente comprensin del funcionamiento cerebral, y en la segunda categora se destaca la revolucin que trajeron las ciencias cognitivas a la Psicologa. Este resumen se divide en tres partes. La primera revisa los problemas epistmicos actuales del psicoanlisis, incluyendo algunas seales preocupantes de fragmentacin dentro de esta disciplina. La segunda parte discute un abordaje epistemolgico alternativo que, de ser adoptado, cambiara radicalmente el status del psicoanlisis como disciplina en s mismo. La tercera parte considera algunos de los problemas filosficos y dificultades que acarreen los estudios de eficacia en psicoanlisis. Nuestra conclusin ser que los estudios de eficacia son necesarios -pero constituyen, en realidad, la respuesta correcta a una pregunta equivocada y, en consecuencia, es poco probable que puedan proveer de resultados plenamente satisfactorios. LOS PROBLEMAS EPISTEMICOS ACTUALES DEL PSICOANALISIS

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Crisis? Cul crisis? Nos hemos ido acostumbrando a preocuparnos por el futuro del psicoanlisis. En general, cuando nos asaltan las preocupaciones sobre el futuro de nuestra disciplina, tendemos a centralizarlas en la falta de pacientes, de candidatos apropiados, as como en las crticas persistentes (y cada vez ms bienvenidas) sobre la teora y la clnica psicoanalticas, en el fortalecimiento de abordajes teraputicos alternativos (en especial la psiquiatra biolgica y la terapia cognitivo-conductual). Quiz ms preocupante an resulta la proliferacin de abordajes psicoteraputicos con una orientacin psicoanaltica ms o menos clara, que a menudo aparecen enmascarados como psicoanlisis, y que insidiosamente van invadiendo el ejercicio de nuestra disciplina. Lo que quisiera destacar es algo que es mucho ms grave que cualquiera de estos aspectos y que puede incluso estar en la raz de alguno de los otros problemas: la base de conocimientos que sustenta al psicoanlisis. La fragmentacin de las bases del conocimiento psicoanaltico El estudio del Index de Referencias Bibliogrficas (Citation Index) Mis colegas y yo hemos revisado el Index de Referencias Bibliogrficas en Ciencias Sociales (Fonagy, 1996). Nos interesaba saber con cunta frecuencia el artculo promedio del International Journal of Psychoanalysis y The Journal of the American Psychoanalytic Association era citado en otras revistas cientficas de primer nivel (tanto mdicas como no mdicas). En general, hay una tendencia decreciente en la cantidad de referencias, an ajustando esta cifra para la tendencia general a incluir menos referencias a artculos recientes que aparece a travs de todo el Index. Esto muestra que el impacto cientfico del psicoanlisis sobre otras disciplinas puede estar en decadencia. Esta tendencia es an ms evidente cuando se analiza el nmero esperado de citaciones de todos los artculos seleccionados del primer nmero del International Journal que aparece en los trabajos publicados a lo largo de toda la dcada pasada. A qu se debe esta aparente falta de inters? Ser que aquellos que no pertenecen al Psiconlisis (los autores que publican en las revistas de Psiquiatra y Literatura) estn menos interesados en lo que escribimos? Cuando analizamos este tipo de publicaciones cientficas, sin embargo, descubrimos que la tendencia que mostraba un inters decreciente ya no se observaba. Hay que admitir que las referencias a trabajos psicoanalticas no son abundantes, pero se han mantenido en el mismo nivel durante un perodo prolongado. Los resultados realmente sorprendentes no aparecieron all sino en el nmero de veces en que era probable que un artculo publicado originalmente en el International Journal apareciera citado en otras publicaciones psicoanalticas. Parecera que es all en donde radica el declive del inters por el psicoanlisis. Entre los psicoanalistas mismos! Qu implica esto? Si se da fe a estas observaciones, lo que surge claramente es que nosotros mismos ya no prestamos suficiente atencin a las publicaciones que los psicoanalistas mismos hacemos como para citarlas en nuestros propios trabajos. Ya no estamos acumulando un conocimiento creciente sino ms bien (exagerando un poco la situacin) estamos cada uno de nosotros desarrollando la disciplina en direcciones separadas -sin duda sustentndonos en los autores clsicos- pero en gran parte y en modo creciente ignorando los desarrollos contemporneos. Lo que hallamos son tendencias estadsticas y estoy seguro que podran ser interpretadas de mltiples formas. Es probable que el psicoanlisis no sea la nica
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disciplina en que se manifiesta esta tendencia y, pese a que ajustamos las cifras a la tendencia general de citar menos los artculos ms recientes, puede haber ciertas disciplinas - incluyendo el psicoanlisis- que se caracterizan por la misma tendencia. Es posible que esta tendencia descendente aparezca solamente en relacin a las dos publicaciones citadas (IJPA y JAPA) y sea, en realidad, producto de la emergencia y creciente presencia de nuevas publicaciones en el perodo que cubri el estudio realizado. De ser as, la tendencia decreciente slo mostrara una disminucin en la "porcin de mercado" de las publicaciones o revistas consideradas "clsicas". Sin embargo, la reduccin en trminos absolutos del nmero de citas sigue siendo una observacin relevante, an si se mantiene la idea sugerida de que una causa de la fragmentacin puede ser la gran multiplicacin de canales de publicacin. Puede tambin ocurrir que, contrastando las publicaciones en ingls con las que aparecen en espaol, francs o alemn, no se halle un efecto similar. Otras explicacin posible -y ciertamente ms preocupante- es que los artculos ms recientes sean realmente de peor calidad; tambin puede ocurrir simplemente que la gente no lea las revistas cientficas. Estudios realizados por la Asociacin Psicolgica Americana muestran que la mayora de los psiclogos clnicos no llegan a leer un nuevo artculo por ao. Temo que la explicacin ms plausible de este fenmeno resida en que estamos frente a un problema epistemolgico mayor centrado en las fragmentacin conceptual y en la prdida de un paradigma organizador. Consecuencias y posibles causas Es bastante evidente que cada vez menos publicaciones editadas en idioma ingls reciben suficiente reconocimiento como para ser citadas en otros trabajos. La consecuencia es obvia. Quiz hayamos experimentado dificultades en las comunicaciones en el terreno profesional hasta ahora (ver Wallerstein, 1992), pero stas son despreciables si las comparamos con las que nos esperan en los aos venideros. Se podra decir que las as llamadas escuelas o tendencias psicoanalticas mayores que emergieron para organizar nuestra disciplina en la segunda mitad del siglo XX estn derrumbndose. La Psicologa del Yo ya no es Psicologa del Yo, los winnicottianos ya no son slo winnicottianos, la Psicologa del Self se ha fragmentado, los seguidores de Klein y Bion tienen menos y menos en comn ms all de la referencia a estos dos gigantes de nuestra disciplina, los seguidores de Anna Freud difcilmente podran considerarse un grupo en s mismo ni siguiera mientras ella estaba viva, y quienes postularon una psicologa interpersonal nunca tuvieron una temtica coherente que los uniera ms all de la referencia comn a Harry Stack-Sullivan. Desde esta perspectiva, el libro de Victoria Hamilton "The Analyst's Preconscious" (El Preconsciente del analista), que explora en profundidad los marcos de refencia conceptuales de ms de 80 psicoanalistas clnicos eminentes constituye una lectura que aporta una visin sensata y ponderada sobre el tema (Hamilton, 1996). Esta fragmentacin y ausencia confusionante de referencias conceptuales compartidas es lo que -a mi modo de ver- puede conducir inevitablemente a la muerte del psicoanlisis en forma mucho ms relevante que cualquiera de los desafos que se nos presentan desde afuera. En ausencia de un lenguaje comn, nos vemos forzados a ocupar un terreno intelectual cada vez menor. La creciente fragmentacin de la base

El Dr Stephen Ellamn se ha referido a un estudio similar realizado por l y sus colegas en el campo e las neurociencias, en el cual observaron al misma tendencia decreciente. (Comunicacin personal)
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sustentadora de conocimientos psicoanalticos ha sido, en definitiva, un rasgo diferencial del psicoanlisis desde su misma creacin. Llevado a las ltimas consecuencias, esto significa que cada uno de nosotros nos veremos aislados, defendiendo con uas y dientes nuestro retazo privado del Psicoanlisis. Qu es, entonces, lo que podramos considerar como responsable de la tendencia hacia la entropa terica en Psicoanlisis?. Roger Perron (en este mismo texto), en su incisivo y erudito anlisis epistemolgico, jerarquiza este aspecto en su anlisis de las ventajas y desventajas del abordaje clnico en la investigacin en Psicoanlisis. Identifica la falta de fuerza que tienen los criterios funcionalistas (el hecho de que un modelo determinado sea de suficiente utilidad para un nmero significativo de clnicos) como una desventaja significativa del abordaje de la investigacin centrado en la clnica. Yo concuerdo con Perron y sugerira que un anlisis un poco ms profundo del problema puede ser lo indicado. El estatus lgico de la teora en la prctica Argumentos inductivos versus deductivos en la construccin de la teora de la clnica El problema de la relacin entre una teora de la clnica (o teora de la tcnica) y el ejercicio concreto del psicoanlisis es, en el fondo, un problema filosfico, el cual es habitualmente denominado en Filosofa de la Ciencia como "metodologa". El tema del que se ocupa la metodologa se define por oposicin al de la lgica (Papineau, 1995). Mientras la lgica es la descripcin formal del razonamiento deductivo vlido, la metodologa cubre todo el razonamiento que queda fuera del razonamiento deductivo. Al hacer juicios y tomar decisiones basndonos en la observacin clnica usamos argumentos que nos pueden dar buenas razones para creer en ciertas conclusiones pero no se imponen como evidencias a ser aceptadas de la forma en que s lo podran hacer los argumentos producto de la deduccin. Todos los psicoanalistas que trabajan en clnica se apoyan en la inferencia inductiva y por lo tanto, resulta que, por definicin, la investigacin clnica sigue el mismo camino. En el trabajo psicoanaltico estamos confrontados con un conjunto finito de observaciones, basadas en evaluaciones formales e informales, as como en la evolucin del proceso del tratamiento. El psicoanalista toma esa muestra y luego la traslada a conclusiones acerca de cmo se comporta el paciente habitualmente y formulaciones sobre porqu lo hace. En la prctica, la induccn no se realiza simplemente en base a la acumulacin de observaciones pasadas en relacin a un individuo en particular, sino tambin partiendo de formalizaciones basadas en casos pasados realizadas por otros analistas, conformando las as llamadas "teoras clnicas" (Klein, 1976). Consideramos que las teoras brindan soporte a las observaciones inductivas porque asumimos que el hecho de que algo se formule como una teora implica que hay un monto muy considerable de observaciones sobre el cual se sustenta una inferencia inductiva y es esto lo que, de alguna manera, da sostn a las conclusiones. Al hacer esto, sin embargo, estamos meramente generando argumentos inductivos en relacin a la induccin. Sostenemos simplemente que los argumentos inductivos son aceptables clnicamente porque sirven en la prctica. An si nuestras premisas no garantizan lgicamente nuestras conclusiones, normalmente resultan ciertas de cualquier manera. Argumentar que las inducciones son generalmente aceptables porque nuestra experiencia ha demostrado que, por el momento, funcionan es -por supuesto- un argumento inductivo en s mismo. An si los patrones observados han tendido a mantenerse como vlidos hasta determinado punto, qu garantiza que lo seguirn siendo? Como Bertrand Russell (Russell, 1967) argument, es dudoso que sea til observar que lo que en el pasado an
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estaba por ocurrir (los futuros del pasado) estuvo en concordancia con lo que efectivamente sucedi (los pasados del pasado). Lo que queremos saber es si lo que vaya a suceder en el futuro (los futuros del futuro) est de acuerdo con lo que ya haya sucedido cuando llegue ese futuro, es decir, con los futuros del pasado. El argumento de que algo ocurri en concordancia con otra cosa en el pasado tiene escaso valor probatorio (es meramente retrico, no prueba nada). De esta forma, el Psicoanlisis ha implcitamente llevado el estatus de lo que llaman "teoras clnicas" al nivel de leyes, y han declarado que pueden explicar el comportamiento de sus pacientes usando lo que Carl Hempel (1965) ha llamado "Modelo de Cobertura de Roles": provisto que ciertas condiciones iniciales estn satisfechas y cubiertas por una ley especfica que tambin especifica eventos consiguientes, un evento especfico que est acompaado por las condiciones iniciales se considera como pasible de ser explicado por esa misma ley. Dado que implican la deduccin a travs de una ley, tales explicaciones son llamadas deductivo-nomolgicas. Este proceso tiene toda la apariencia de ser un ejemplo de razonamiento deductivo, pero estas explicaciones no nos rescatan de los problemas de la induccin, ya que las "leyes" fueron en realidad establecidas por induccin de la observacin de resultados en el pasado. De hecho, la mayora de las leyes clnicas son, en definitiva, slo probabilsticas (Ruben, 1993) y, por lo tanto, podran admitir solamente explicaciones estadsticas inductivas, ms que explicaciones deductivo-nomolgicas. Aunque que sabemos que el maltrato infantil puede dar lugar a trastornos de conducta, esto no es de ninguna manera as en todos los casos (por ej. Anthony y Cohler, 1987). El modelo de cobertura de roles tiene entonces limitaciones filosficas cruciales y el impacto de stas est bien ilustrado por la historia de la teora en el ejercicio clnico del Psicoanlisis. El punto central aqu es que la funcin clave de la teora para quienes practican el Psicoanlisis es dar un sentido a los fenmenos clnicos. En otras palabras, es una herramienta meramente heurstica, ms que una herramienta para una genuina deduccin. Este abordaje, an en su rol crtico desde el punto de vista de la prctica clnica cotidiana, es de valor limitado en trminos de construccin y elaboracin de teoras. El valor de la teora basada en la investigacin clnica est en el hecho de que pueda sostener el trabajo clnico. Su debilidad es su excesivo apoyo en la induccin y, por lo tanto, su dramtico fracaso en ayudar a construir una base de conocimientos coherente, integrada y slida que pueda sistemticamente evolucionar en su definicin del abordaje psicoanaltico. Hay tres condiciones que deberan cumplirse para que la investigacin clnica sea una metodologa adecuada y pueda ser la nica metodologa aceptada en la construccin de teoras psicoanalticas. Estas son: a) una conexin lgica estrecha entre la teora y la prctica, b) un razonamiento deductivo apropiado en relacin al material clnico, y c) el uso no ambiguo de trminos. La primera de estas condiciones es una precondicin esencial para que podamos asumir que la teora no est generada por la tcnica. Para poder confiar de que no hay una confusin irreparable entre tcnica y teora debemos poder mostrar que la tcnica est sostenida por la teora, es decir, que la tcnica tiene una relacin conocida y especificable con la teora y que, por lo tanto, la contaminacin de las observaciones por parte de la tcnica (an sabiendo que no es posible descartarla) puede ser detectada y especificada. El segundo criterio, de razonamiento deductivo, debe ser cumplido si queremos mostrar que las observaciones sirven tanto para ratificar como para rectificar las premisas tericas. El tercer criterio se vincula a la posibilidad de poder dar una categorizacin confiable de las observaciones.
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En las siguientes secciones tratar de demostrar que ninguno de estos criterios est cubierto por las estrategias de investigacin clnica actuales. La prctica no est sostenida por la teora Una de las grandes causas del fracaso del mtodo de investigacin clnica es que, mientras podramos desear que fuera de otra forma, en realidad, la prctica clnica psicoanaltica no es lgicamente deducible de la teora clnica psicoanaltica. Mientras que sta es una premisa bastante radical, y la cual an yo mismo creo que es solamente parcial, no es nueva (por ejemplo Berger, 1985; Fonagy, en prensa) ni carente de considerable corroboracin en la literatura psicoanaltica. Hay argumentos poderosos que apoyan la idea general de que la prctica psicoanaltica no tiene una relacin lgica con la teora. Solamente nos referiremos brevemente a seis de estos argumentos: a) La tcnica psicoanaltica ha surgido en gran parte a partir del ensayo y error, ms que de las propuestas surgidas de la teora. Freud (1912) acept esto de buena gana cuando escribi: "Las reglas tcnicas que estoy proponiendo han sido recogidas de mi propia experiencia en el curso de muchos aos, despus de que muchos resultados desafortunados me llevaron a abandonar otros mtodos" (pg. 112). b) Es imposible lograr una correspondencia punto por punto entre la tcnica teraputica psicoanaltica y cualquier marco terico mayor. Es tan fcil ilustrar cmo la misma teora puede generar diferentes tcnicas que mostrar cmo la misma tcnica puede ser justificada desde diferentes teoras. Por ejemplo, Gedo (1979) dice que: "Los principios de la prctica psicoanaltica... (estn)... basados en deducciones racionales y en nuestra concepcin ms vigente del funcionamiento psquico" (pg. 16). El libro plantea que los resultados desfavorables de los problemas evolutivos pueden ser revertidos "slo manejando aquellos resultados de todas las vicisitudes evolutivas anteriores que luego dieron lugar al fracaso adaptativo" (pg. 22). Sin embargo, lo que suena como una deduccin, en un examen ms cercano resulta ser una hiptesis. Una cosa es presumir y otra cosa es demostrar que en la terapia las vicisitudes evolutivas requieren ser abordadas en forma secuencial. Muchos han desafiado enfticamente el uso excesivo de la metfora evolutiva (Mayes y Spence, 1994) y an desde adentro de la orientacin de la psicologa del Self, a la que pertenece Gedo, el apoyo que recoge esta afirmacin tan contundente es limitado (Kohut, 1984, pg. 42-43). En contraste, es igualmente impactante cmo los clnicos que usan marcos tericos muy diferentes pueden llegar a abordajes teraputicos muy similares (Wallerstein, 1989). c) El hecho de que no estemos de acuerdo en relacin a cmo trabaja el Psicoanlisis tambin sugiere que la prctica no est enraizada en la teora en forma lgica. La naturaleza de la accin teraputica del Psicoanlisis es un tema reiterado en los congresos psicoanalticos -comenzando quizs con el congreso de API en Marienband (Panel, 1937). Desde esa poca, en intervalos de aproximadamente 10 aos, ha habido un congreso mayor dentro del Psicoanlisis sobre este tema, ya sea a nivel de la asociacin americana, o de la asociacin internacional, y probablemente, otro en el medio de alguna de las organizaciones miembros ms importantes. Si la prctica estuviera lgicamente engarzada en la teora, indudablemente tendramos una explicacin terica para la accin teraputica. d) La teora y la prctica han estado progresando en pasos muy diferentes, con la prctica cambiando solamente en formas menores en contraste con los grandes pasos que han dado las teoras. Una visin muy realista de esto se puede obtener observando
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el hecho de que en un solo volumen se puede registrar lo que podra englobar la mayor parte de los avances tcnicos en la disciplina (por ejemplo: Clarkin, Kernberg y Yeomans, 1999; Greenson, 1967; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr y Appelbaum 1989; Luborsky, 1984). Sin embargo, no podra pensarse que una sola persona pudiera elaborar un registro lo suficientemente integrado y profundo y que pudiera ser fiel a todos los enormes desarrollos tericos que han tenido lugar en los ltimos 100 aos. La discrepancia en las velocidades en que progresan la teora y la prctica es preocupante y sera difcil de entender, si no fuera por la relativa independencia de estas dos actividades. e) La teora psicoanaltica en gran medida no est referida a la prctica clnica. Difcilmente uno podra encontrar un solo volumen del cuerpo completo de las obras de Freud, que engloba 23 volmenes, que est dedicado exclusivamente a trabajos sobre tcnica. Entonces de qu se trata la teora psicoanaltica si no es sobre la prctica? Fue creada y permanece como una elaboracin de un modelo psicolgico y de la forma en que este modelo puede ser aplicado a la comprensin del trastorno mental y, en menor medida, a otros aspectos del comportamiento humano, como la literatura, el arte, la historia, etc. f) El rol de la teora en la prctica subraya la naturaleza inductiva de la investigacin clnica. El valor de la teora para el psicoanalista est en la posibilidad de poder procesar el sentido del comportamiento en trminos de estados mentales. De esta forma, no puede haber dudas de que la teora es valiosa -sin embargo, est intrnsecamente contaminada por la prctica. Es conducida por lo que -en los hechos- es de ayuda en la prctica clnica, ms que en el sentido inverso, es decir, que la prctica est guiada por lo que se considera cierto en relacin a la mente. De esta forma, los criterios mayores para evaluar la validez de los hallazgos de investigacin clnica estn contaminados por un conjunto de consideraciones que no estn vinculadas con su exactitud. Ciertamente, en principio, una teora puede ser valedera pero de poco valor prctico (por ejemplo, un teorema matemtico) o poco fiel a la realidad, pero de gran relevancia prctica (por ejemplo, la religin, la poltica, etc.). El vnculo flojo que existe entre teora y tcnica es un peso significativo que lleva en sus hombros la investigacin clnica. La teora sirve para justificar la prctica, en gran parte a travs de la analoga y la metfora, y debemos en todo momento estar conscientes de que lo que estamos ejerciendo en la prctica est basada en una acumulacin de experiencias clnicas, y que lo que estamos teorizando puede ser un agregado til a la prctica clnica, pero no puede ser su justificacin epistmica. Los problemas del razonamiento inductivo explican la superabundancia de teorizacin El trabajo y las observaciones clnicas proveen la fuente fundamental para la construccin de teoras en Psicoanlisis. No hay duda que los tratamientos psicoanalticos proveen una ventana nica para poder observar el comportamiento humano y que, de esta forma, las teoras psicoanalticas son ricas e imaginativas en sus descripciones evolutivas, clnicas y aplicadas. La limitacin que se le impone es en parte lgica, y en parte psicolgica. La estrategia epistmica de los clnicos en su ejercicio profesional es, como hemos visto, necesariamente inductiva. Estn predispuestos a hallar patrones en la interaccin teraputica que puedan explicar usando constructos tericos. Al observar el
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material clnico, los psicoanalistas optan por el razonamiento inductivo, buscando de esta forma sealar situaciones donde el antecedente no est seguido por un consecuente. La estrategia psicodinmica epistmica predominante, encapsulada en el reporte del caso clnico, se ha vuelto una forma de inductivismo enumerativo (la a veces exhaustiva enumeracin de ejemplos que sean consistentes con la premisa). Desde el punto de vista clnico, esto es una estrategia apropiada. Enumerar ejemplos de la influencia de un patrn inconsciente no es slo un complemento til a las interpretaciones ("cada vez que usted siente tal y tal cosa, usted hace tal y tal otra"), sino que tambin ayuda al psicoanalista a sentirse en un suelo ms firme, al trabajar creativamente para desarrollar una imagen de lo que es el mundo interno del paciente. Pero, recordando las palabras de Bertrand Russell una vez ms, no es muy persuasivo mostrar que los pasados del pasado concuerdan con los futuros del pasado; que una asociacin que ya hayamos observado, es un ejemplo ms de una familia conocida de asociaciones. Lo que la mente del clnico encuentra mucho ms difcil de manejar es la identificacin de instancias negativas -cuando A no fue seguido por B- las cuales pueden llevarle a cuestionar la premisa de que A siempre es seguido por B. Los psicoanalistas no estn solos con este problema. Todo el razonamiento humano es sustancialmente imperfecto en este sentido (Johnson-Laird y Byrne, 1993, Wason y Johnson-Laird, 1972). An cuando especficamente se nos pide que lo hagamos, nos cuesta reconocer la relevancia de no observar que B siga a A cuando evaluamos la premisa de que A siempre sigue a B. Esto se conoce como el fracaso en negar el consecuente. Nosotros ni siquiera prestamos atencin, ni usamos en la construccin de la teora psicoanaltica las muchas situaciones donde las reacciones del paciente no son lo que anticiparamos que fueran en base a una premisa especfica. Para tomar un ejemplo deliberadamente simple, los signos de una ira inconsciente con un objeto ambivalentemente catectizado son rpidamente identificados en los casos de depresin (Freud, 1915). Pero qu sucede con los casos en los cuales la direccin hacia el sujeto del enojo no parece conducir a la depresin? Si tales casos fueran abordados con igual atencin como los casos en los cuales se mantiene claramente la premisa, el desarrollo de la teora de la depresin podra haber sido ms ordenado. Pedirle a los clnicos que presten atencin a tales situaciones negativas, sin embargo, me parece que es pedirles que hagan algo profundamente antiteraputico, y creo que es estar planteando una situacin clnica en que los objetivos teraputicos y de investigacin ya no pueden ser seguidos en igual medida. La limitacin del razonamiento humano, identificado por Watson, Johnson-Laird y sus colegas, puede ser una limitacin esencial y nuclear de la metodologa de la investigacin clnica. El carcter deliberadamente polimorfo de los conceptos psicoanalticos Dado que el material clnico es usado en forma limitada por los tericos, que son a su vez clnicos, las nuevas teoras tienden a ser desarrolladas y a obtener rpidamente confirmacin. Lamentablemente, este proceso tiende a suceder sin una referencia sistemtica a los conceptos previos, y queda en carcter de "complementaria" a la teora original. De esta forma, se ha observado que las nuevas teoras tienden a superponerse a la formulacin original ms que a reemplazarla. (Sandler, 1983). Esto muy rpidamente da origen a formulaciones parcialmente incompatibles, las cuales, sin embargo, necesitan ser empleadas al mismo tiempo y en forma paralela. Para dar simplemente un
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ejemplo, el movimiento que hizo Freud desde el modelo topogrfico al estructural, reconfigur completamente la naturaleza y el rol del objeto. Dado que los psicoanalistas todava precisan hablar a sus pacientes de temas que surgen del contexto de un modelo topogrfico (por ejemplo sueos, fijaciones pulsionales), al mismo tiempo que quieren manejar con ellos temas vinculados a la adaptacin y los vnculos (usando ideas derivadas de la teora estructural), se han visto forzados a extender la definicin de la nocin de objeto. Esta estrategia fue usada en amplia medida para manejar las muchas situaciones en las que varios marcos de referencia, parcialmente compatibles o parcialmente aplicables, precisaban ser usados paralelamente (Sandler, 1983). Nuevamente, esto no es ni inusual, ni reprobable. Es la forma en que el lenguaje humano y, de hecho, todos los sistemas conceptuales humanos se manejan con la complejidad de fenmenos a los que les pedimos que le den un significado. Rosch (1978) desarrollando el trabajo de Wittgenstien (1969) denomin a estos conceptos de bordes difusos, conceptos polimorfos. No pueden ser definidos por rasgos claramente establecidos (un conjunto de rasgos suficientes y necesarios). En vez de esto, los ejemplares de una categora dada son identificados en trminos de un nivel requerido de similaridad con un prototipo. De esta forma, las "sillas" representan una categora tan heterognea que no pueden ser definidas ni en trminos de su funcin, ni de su estructura, ni de sus propiedades constitutivas, ni de su forma, etc. Por ejemplo, qu tienen un banco de bar y un asiento de avin en comn, que los haga diferentes del asiento en una parada de mnibus? Sin embargo, la mayora de la gente identificara a los dos primeros como sillas, pero raramente considerara de esta forma al tercero. El problema del lenguaje psicoanaltico, no es en esencia peor que el problema que tenemos en este sentido con el lenguaje cotidiano. Lo que es frustrante es que los psicoanalistas han tendido a aceptar el argumento de que la complejidad impide una definicin inequvoca como razn adecuada para rara vez intentar operacionalizar sus conceptos y frecuentemente adherirse a la ambigedad como principio. En este respecto, estara en desacuerdo con Roger Perron, quien tambin niega la posibilidad de definiciones inequvocas para nuestros conceptos. Sin embargo, pocas dudas pueden quedar de que mientras el mismo trmino puede ser usado con diferentes sentidos cientficos muy definidos, la tendencia a la fragmentacin se ver reforzada dado que el uso del mismo trmino en contextos muy diferentes atenta contra la posibilidad de explicar importantes diferencias entre distintos abordajes tericos. Precisamos ir ms all de la investigacin clnica si queremos sobreponernos al problema de los mltiples significados. Un nuevo marco de referencia epistmico para el psicoanlisis La perspectiva histrica El Psicoanlisis se ha desarrollado en formas en cierto modo diferentes en la mayora de los pases donde ha sido ejercido. Dependiendo del contexto cultural particular, se ha integrado en mayor o menor medida con los servicios de Salud Mental locales institucionales, tales como los servicios de psiquiatra, psicologa, servicio social, etc. En algunos pases, como Inglaterra, la integracin entre el Psicoanlisis y la asistencia en Salud Mental oficial ha sido mnima. En otros, tales como Escandinavia, Alemania o Canad, la integracin con la psiquiatra ha sido amplia, con Estados que financian los tratamientos mdicos psicoanalticos y, en algunos casos, incluso proveen apoyo financiero para la formacin de los tcnicos. En Estados Unidos, las compaas
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aseguradoras han sido responsables de la financiacin hasta hace relativamente poco tiempo. Una generalizacin relativamente fiel a la realidad de las tendencias histricas internacionales podra ser que en los pases donde hay altos niveles de integracin entre los servicios de Salud Mental oficiales y regulares y el Psicoanlisis, ste ha crecido ms rpido, permanecido bajo el dominio mdico y desarrollado cuerpos profesionales polticamente poderosos, pero se ha definido a s mismo en funcin de sus diferencias con otras ramas de la Medicina. En contraste con esto, en pases donde el Psicoanlisis ha sido rechazado por los lderes de las profesiones de la Salud Mental (en particular, la psiquiatra), ha permanecido como una profesin menor, ms vuelta hacia adentro y podra decirse que ms creativa, a su vez que con una mayor afluencia de profesionales que no provienen de la Salud Mental. En esencia, aunque la identidad y la epistemologa psicoanaltica existen para ambos grupos, est ms poderosamente establecida como algo independiente y no vinculado a los temas especficos de la Salud Mental, en el segundo grupo, mientras que est sutil e intrincadamente atado a la filosofa que envuelve la asistencia en Salud Mental en el primer grupo de pases. Estas diferencias eran casi imperceptibles hasta que ocurrieron los cambios en asistencia en Salud Mental que han tenido efectos muy diferentes, si bien siempre profundos, en ambos tipos de grupos psicoanalticos. El foco aqu se plantear sobre aquellas sociedades que estn intensamente integradas con la provisin de servicios de Salud Mental, ya que stos son los grupos ms afectados por la presin en proveer informacin sobre resultados. Primero revisaremos los desarrollos mayores que han tenido lugar en los ltimos 50 aos y que implican un desafo para el Psicoanlisis en el campo de la Salud Mental, y luego propondremos un reacomodamiento de la relacin entre el conocimiento psicoanaltico y otros campos de los desarrollos e investigacin en Salud Mental. La tendencia al aislamiento de Psicoanlisis Los psicoanalistas en los ltimos 50 aos han intentado definir su campo independientemente de las dos ramas mayores de la actividad cientfica, que se vinculan con dicho campo: a) la neurobiologa, y b) la psicologa. Analizaremos cada uno de estos dos campos por separado. Psicoanlisis y Neurobiologa Las objeciones originales - Con notables excepciones, los psicoanalistas desde la poca de Freud, han repudiado la relevancia que tiene la Neurobiologa para las ideas psicoanalticas. Las presiones que implican la asistencia de pacientes y la inadecuacin de la neurociencia, se han combinado para hacer a la ciencia psicoanaltica primariamente una forma de psicologa que, en definitiva, parece slo preocupada con asegurar que el tratamiento psicolgico sea provisto de la forma ms disciplinada y sistemtica posible. El rechazo de la biologa no ha sido arbitrario, sino razonado; no poltico, sino conceptual. Estas pueden haber sido algunas de las razones: a) Los psicoanalistas han sido poderosamente influenciados por el fracaso de Freud de crear una nueva neurobiologa psicoanaltica (Freud, 1895) y han optado por un modelo puramente mentalista, que se basa en formas verbales de la experiencia interna. b) En los aos 40 y 50 la neurobiologa estaba dominada por la teora de la accin
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en masa (Lashley, 1923; 1929), la cual sostena que la corteza era en gran parte indivisible de un punto de vista funcional y que el comportamiento no poda ser estudiado en forma til desde el punto de vista del cerebro. c) Los neurocientficos estaban en gran medida poco preocupados por los problemas de Salud Mental, siendo su foco de atencin los dficits del funcionamiento cognitivo ms que la regulacin de los afectos. d) Los psicoanalistas evolucionaron en oposicin radical a la visin prevalente de que los trastornos mentales representaban una vulnerabilidad constitucional del individuo, la cual no poda ser remediada por manipulaciones ambientales. e) Una distincin poco til entre los trastornos as llamados funcionales y los as llamados orgnicos fue aceptada dentro de la Psiquiatra y otras profesiones de la Salud Mental, lo cual, si bien muy pocas veces fue analizado en detalle desde este punto de vista, en definitiva implicaba la aceptacin de un dualismo cuerpo-mente. Los progresos de la Neurobiologa - Puede pensarse, por un lado, que, en general, en trminos de calidad de asistencia del paciente y del desarrollo de la disciplina del Psicoanlisis, particularmente en lo referente a lo que se ha mantenido siempre como foco, es decir, los determinantes inconscientes, puede haber sido de ayuda aislar al Psicoanlisis de las ciencias del cerebro. Por otro lado, una cantidad de derivados de esta posicin aislacionista, han creado problemas a medida que las objeciones originales a una conexin ms estrecha entre las dos disciplinas comenzaron a cambiar. Los ltimos 30 aos han visto un avance revolucionario en todas las neurociencias, las cuales descalifican todas las razones histricas para el desarrollo en aislamiento por parte del Psicoanlisis (Westen, en prensa). Si Freud estuviera vivo hoy, tendra un conjunto enormemente complejo de hallazgos y teoras para apoyarse en una reconceptualizacin del Proyecto, y sera muy improbable que abandonara la empresa de construir un modelo neural del comportamiento. Mucho se sabe ahora en cuanto a la forma en que funciona el cerebro, incluyendo el desarrollo de las redes neurales, la ubicacin de las capacidades especficas a partir de la existencia de la tomografa funcional por emisin de positrones, y difcilmente puede decirse que quienes se dedican a las neurociencias estn exclusivamente preocupados por las discapacidades cognitivas y los as llamados trastornos orgnicos (Kandel, 1998; LeDoux, 1995; y LeDoux, 1997). La gentica ha progresado an ms rpidamente y los mecanismos que subyacen y sostienen una compleja interaccin genes-ambiente dejan en evidencia la ingenuidad de las suposiciones anteriores en cuanto a las discapacidades constitucionales (Plomin, DeFries, McLearn y Rutter, 1997). Para sealar slo una pequea muestra de los grandes saltos hacia adelante que generan estos avances cientficos en la asistencia en Salud Mental, podemos mencionar la efectividad de los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) tanto en la depresin como en los trastornos obsesivo-compulsivos (Joffe, Sokolov y Streiner, 1996; Piccinelli, Pini, Bellatuno y Wilkinson, 1995), los indudables beneficios para los nios que sufren de dficits atencionales vinculados a trastornos de hiperactividad al ser tratados con metilfenidato (Fonagy, 1997b), la relativa eficacia de los neurolpticos en las psicosis (Barbui y Saraceno, 1996; Barbui, Saraceno, Liberati y Garattini, 1996), el creciente reconocimiento en relacin a la falta de eficacia de los perodos prolongados de internacin y -su contraparte- los beneficios del tratamiento comunitario asertivo
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(Holloway, Oliver, Collins y Carlson, 1995; Johnstone y Zolese, 1998), el potencial de diagnstico temprano por imagenologa del cerebro en las lesiones tratables neuroquirrgicamente (Videbech, 1997), etc. De hecho, en los ltimos 15 a 20 aos, el campo de las neurociencias ha estado ampliamente abierto a recibir aportes de todos aquellos que tengan una adecuada comprensin de los determinantes ambientales del desarrollo y de la adaptacin. Obstculos a la integracin - Paradjicamente, la respuesta de los psicoanalistas ha sido defensiva ms que de bienvenida a estos notables avances en el conocimiento. A pesar de que la mayora de los analistas por s mismos sienten un compromiso por abrirse a una amplia comprensin de aquello que se les presenta, por ms que pueda ser doloroso o generarles angustia, en gran parte la respuesta de la comunidad psicoanaltica ha sido innecesariamente rechazante y crtica. La respuesta ha sido como si se les estuvieran invadiendo su terreno, retirndose ms y ms hacia reas crecientemente especializadas, en vez de buscar integrarse y desarrollarse juntos con la evolucin de las ciencias del cerebro. La creencia prevalente irracional parece ser que la penetrante y perspicaz comprensin trabajosamente adquirida por el psicoanlisis sobre la mente humana podra de alguna forma "ser destruida" ms que elaboradas y enriquecidas por los nuevos mtodos de investigacin. Otro obstculo que se genera por la dicotomizacin de la biologa y la asistencia a los pacientes, ha sido la tendencia antiintelectual de muchos grupos psicoanalticos (Kandel, 1998). Hay una incompatibilidad asumida entre una atencin sagaz por un lado, y aguda, por otro, respecto al estado mental del paciente. Es como si nuestra observacin de la intelectualizacin en nuestros pacientes pudiera ser de alguna forma generalizada a nuestras propias acciones: pareciera como si nuestra observacin de que un paciente que lee y habla sobre la ciencia, ms que sobre sus sentimientos no est haciendo anlisis, la extendiramos a la suposicin de que un analista que lee ciencia tambin puede no estar vibrando en su trabajo, y por lo tanto puede no estar ejerciendo bien su tarea de analista. Hay un elemento obvio de verdad en esta actitud, en la medida en que leer y mantenerse al da con los descubrimientos cientficos, lleva mucho tiempo y roba tiempo de aquel que se dedica al trabajo clnico. Sin embargo, postular que ambas actividades son incompatibles, es claramente una expresin de prejuicio ms que de hechos reales, y muestra en parte una actitud de autosuficiencia por parte de aquellos que no quieren vincularse en este tipo de actividades. Afortunadamente, las nuevas generaciones de clnicos psicoanalticos cuya formacin profesional de origen ya se haba acompasado a los rpidos avances que estamos planteando aqu, ni comprenden ni tienen simpata por este abordaje de no integracin. Ninguno de los avances mayores en la asistencia psiquitrica dejan de tener sus problemas. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoninas pueden a su vez tener un componente de placebo muy significativo (Verkes y cols., 1998); el trastorno de hiperactividad con trastorno atencional est sobrediagnosticado, por lo menos en Estados Unidos (Goldman, Genel, Bezman, & Slanetz, 1998); hay problemas comunes de adherencia a los tratamientos en relacin a la medicacin neurolptica (Kasper, 1998); hay casos individuales bien publicitados que documentan los fracasos de los tratamientos comunitarios asertivos; la imagenologa neurolgica y las investigaciones genticas tienen todava un valor prctico limitado. Los argumentos de este tipo no deberan ser usados para oponerse al desarrollo en psiquiatra, sino que ms bien deberan ser vistos para aplicar los niveles de comprensin que ha logrado el Psicoanlisis en reas donde hay significativas carencias dentro de la revolucin
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biolgica. Esto requiere que se tome un abordaje diferente, centrado en la colaboracin ms que en la confrontacin. Antes de desarrollar lo que consideramos los rasgos especficos de tal abordaje colaborativo, deberamos examinar los desarrollos paralelos dentro de la psicologa. El aislamiento respecto a la Psicologa Las objeciones originales - La actitud psicoanaltica hacia la Psicologa es similar a la actitud de los psiquiatras psicoanalistas a la medicina experimental y el resto de la Biologa. Los progresos en la Psicologa han sido en gran parte ignorados por los psicoanalistas, a pesar del hecho de que un nmero creciente de quienes ejercen el Psicoanlisis han recibido su formacin bsica en Psicologa Clnica. Nuevamente, hay una serie de razones vlidas, que tienen su peso histrico para que esto sea as: a) La Psicologa hasta los aos 60 tena una preocupacin casi exclusivamente centrada en el comportamiento y sus modelos estaban en gran parte basados en estudios de aprendizaje en animales (Skinner, 1953). b) La Psicologa tradicionalmente tena una postura antagnica al Psicoanlisis, vindolo como un rival mayor y dominado por los mdicos en la oferta de asistencia psicolgica en las instituciones del rea de la Salud Mental (Eysenck, 1952). c) La Psicologa mantuvo una influencia positivista en su epistemologa por ms tiempo que la mayor parte de las otras ciencias sociales. De hecho, su liberacin del positivismo debe ser acreditada tambin al progreso de disciplinas como la lingstica y la sociologa, as como al progreso dentro de su propio terreno (Chomsky, 1968). d) Principalmente como consecuencia de los factores previamente mencionados, la Psicologa Clnica con frecuencia apareca como intencionalmente ingenua en su abordaje de la evaluacin y el tratamiento del trastorno mental (Ullmann y Kraster, 1969; Wolpe, 1969). Era una ingenuidad que resultaba repulsiva a los psicoanalistas, que haban trabajado mucho para lograr una gran sofisticacin en relacin a la comprensin de los procesos y fenmenos mentales. Los progresos dentro de la Psicologa - En una poca similar a aquella en que comenz la revolucin en las ciencias del cerebro, la Psicologa pas por una transformacin radical que la llev de estar en la periferia del estudio de la mente a su posicin actual, como lder reconocido en el estudio cientfico de los procesos mentales (Westen, 1999). Las fuerzas fundamentales que produjeron estos cambios fueron: a) La elaboracin de la metfora informtica para los procesos psicolgicos y el uso de los modelos de computadora para gestar la adecuacin de las teoras psicolgicas (por ejemplo, Schmajuk, Lamoureux, y Holland, 1998). b) El aprovechamiento de la tecnologa para mejorar la calidad de las observaciones, incluyendo la fcil disponibilidad de registros en video, mediciones fisiolgicas ms complejas y los anlisis endcrinos y genticos (por ejemplo Plomin y cols. 1997). c) Mtodos ms sofisticados de anlisis de datos, que incluan tcnicas de anlisis causal, y mtodos especiales para analizar grandes conjuntos de datos (Mc Clelland, 1997). d) El reconocimiento de las limitaciones de los primeros intentos de intervencin psicolgica llev a los psiclogos clnicos a trabajar intensamente en proveer
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tratamientos psicolgicos adecuados, raramente vindose a s mismos en oposicin a otros abordajes teraputicos sino ms bien en una posicin complementaria que pudiera suplementar los espacios que dejaban libres los tratamientos farmacolgicos que, de hecho, eran ms baratos (Salzman, 1998; Thase, 1997). En contraste con la actitud de los psicoanalistas, los psiclogos adhirieron a los desarrollos en los campos vecinos y construyeron su desarrolo apoyndose en ellos, lo cual ha llevado al logro de muchas investigaciones colaborativas a gran escala que son de gran significatividad (Offord y cols, 1992; Rutter, Tizard y Whitmore, 1981). Obstculos a la integracin - Los problemas creados por la combinacin del prejuicio psicoanaltico en contra de las disciplinas no mdicas, en general, y en contra de la Psicologa en particular, han crecido a lo largo de los aos. Un aspecto del problema es el abandono voluntario por parte de los psicoanalistas de oportunidades para realizar contribuciones mayores en las ciencias del comportamiento. Un buen ejemplo de esto es la controversia en relacin a los estudios evolutivos a los que se ha referido Roger Perron. El intento de reducir al trabajo del psicoanlisis sobre el desarrollo a una mera metfora atenta contra la intencin que alentaba a Freud en sus descubrimientos, tal como lo indic en sus propios estudios observacionales (ver Freud, 1909a; 1919; 1920) as como contra el trabajo de algunos de los ms distinguidos clnicos que ha producido el psicoanlisis, tales como Anna Freud, Rene Spitz, Margaret Mahler, Esther Bick y Donald Winnicott, todos los cuales consideraron de gran valor observar al nio pequeo, particularmente en sus interacciones con un cuidador. Estos esfuerzos han representado significativas fuentes de inspiracin en la construccin de la teora y el hecho de trazar una marcada lnea divisoria entre los estudios observacionales y la teora psicoanaliticas como un asunto de principios parece, en los tiempos que corren, arbitrario, poco cientfico y contraproducente. No hay una fundamentacin racional discernible excepto las aparentes incompatibilidades entre las teoras psicoanalticas que surgen de la observacin psicoanaltica y las que atesoran ciertos tericos. El hecho de que determinadas observaciones sean descartadas porque dejan de calzar con determinados preconceptos es ciertamente discordante con lo que nos ense Freud sobre la ciencia. El modelo evolutivo cientfico ciertamente nunca ha sido metafrico -ni tampoco ha estado nunca antes tan cerca de la validacin emprica (ver, entre otros, Westen, en prensa). Por ejemplo, mientras Anna Freud y Glover criticaban a Klein por las extravangancias evolutivas que implicaba su teora, la evidencia que surge de observaciones ms recientes es ampliamente consistente con sus planteos, especialmente los referidos a las capacidades cognitivas del infante humano (Gergely,1991). Existe un rea an ms problemtica de las psicoterapias psicolgicas en la cual la actitud aislacionista de los psicoanalistas indudablemente ha creado un problema a largo plazo. La presin por terapias de menor costo, con una mejor relacin costo-beneficio ha empujado a algunos clnicos a experimentar con mtodos alternativos de tratamiento, tales como terapias ms breves, ms focalizadas, o tipos especiales de terapias para grupos especiales de pacientes (por ejemplo, Malan & Osimo,1992; Sifneos, 1992). Estos experimentos estuvieron, en general, magramente apoyados por el establishment psicoanaltico, el cual parece haber estado excesivamente preocupado por la aparente superficialidad de la terapia breve. El espacio que qued libre fue entonces rpidamente ocupado por las terapias alternativas, las cuales a menudo se basan en fundamentos observacionales o tericos muy limitados y hacen propios en forma muy relevante y relativamente explcita los descubrimientos realizados por el Psicoanlisis (por ej. Ryle, 1994). Esto ha llegado a un punto en el cual ciertas terapias que representan una
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extensin de la tradicin congitivo conductual, tales como aquellas terapias cognitivoconductuales focalizadas en marcos de referencia (schema focused therapies) (Young, 1999) que son difciles de diferenciar de las terapias psicoanalticas (Meichenbaum,1997; Young,1990). Hemos tratado de mostrar en las lneas precedentes que la tcnica psicoanaltica tiene tan slo una base ilusoria en la teora psicoanaltica. Tanto los descubrimientos como los efectos de la terapias cognitivo conductuales y an de la terapia conductual son tan fciles de explicar en trminos de los conceptos psicoanalticos como de los conductuales (Fonagy,1989; Wachtel, 1977). Parece, por lo tanto, lamentable que los psicoanalistas no fueran ms vigorosos en los ltimos 25 aos en abordar la experimentacin con nuevas formas teraputicas y el desarrollo de las mismas. Por el contrario, se han mantenido rgidamente adheridos al principio del "talle nico". Le dejaron as el campo de la innovacin tcnica a los psiclogos, quienes han llegado a definirse a s mismos como representantes de lo "nuevo e innovador" contraste con las ideas psicoanalticas, lo cual se debe por lo menos en parte a la actitud opositora de los psicoanalistas. La situacin se ha modificado en parte, pero slo en aos muy recientes. Muchos Institutos de Psicoanlisis norteamericanos han empezado a formar candidatos en psicoterapia, con la idea de que sean slo algunos de ellos los que luego completen la formacin como analistas. Otros han aceptado directamente el desafo de las terapias alternativas y estn trabajando ya sea en la bsqueda de la integracin de sus componentes efectivos dentro del marco de las terapias psicoanalticas (Goldfried, 1995) o procurando identificar los elementos efectivos de cada una de ellas (por ej, Jones, 1997). Todava hay una brecha sustantiva en lo que hace a una posible integracin entre Psicoanlisis y Psicologa, particularmente si se toman en cuenta los grandes avances que los estudios controlados experimentales respecto a los procesos de la mente humana han aportado a la psicologa del lenguaje, la percepcin, la memoria, la motivacin, las emociones, el desarrollo y las relaciones sociales, entre otros. El genetista Eric R. Kandel (1998) argument en forma convincente que "el futuro del Psicoanlisis, si es que ha de tenerlo, se encuentra en el contexto de la Psicologa emprica sustentada por las tcnicas imagenolgicas, los mtodos neuro-anatmicos y la gentica humana. Estando -como estn- engarzadas en las ciencias de la cognicin humana, las ideas del Psicoanlisis pueden ser probadas, y es en este terreno que estas ideas pueden tener su mayor impacto" (p. 468). Otros obstculos El aislamiento autoimpuesto del Psicoanlisis en relacin a las ciencias mdicas y psicolgicas forma slo dos de los que son obstculos mayores en el camino del establecimiento de un lugar para el Psicoanlisis en las perspectivas acadmicas para el siglo XXI. Hay varios desafos, prcticos y epistemolgicos, que deben ser superados si la sugerida integracin del Psicoanlisis a las ciencias contemporneas, ha de volverse realidad. El estudio de casos - El primero de estos obstculos, es el foco exclusivo de los escritores dentro del Psicoanlisis sobre la metodologa del caso nico que, como ha sido discutido, lleva un gran peso de la responsabilidad de la actual fragmentacin del Psicoanlisis en tanto disciplina. No hay discusin de que los estudios de casos nicos son altamente informativos, y que mucho puede aprenderse del estudio en profundidad de un caso nico. Nuestro abordaje al estudio de los casos nicos puede ser mejorado, como indudablemente lo ha sido, de hecho, si comparamos la calidad de los informes de casos de los aos 40 o 50 con los actuales. El estudio de casos, en s mismo, sin
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embargo, es insuficiente como mtodo de investigacin. Precisa ser complementado por otros procedimientos confirmatorios tales como la replicacin, los estudios experimentales detallados y las investigaciones anatmicas, genticas y neurofisiolgicas. Roger Perron adecuadamente subraya los beneficios que ha obtenido la Medicina de la investigacin intensiva de casos nicos. Esto indudablemente es, fue, y en cierta forma -ms limitada-, sigue siendo as. Sin embargo, debe recordarse que la utilidad de estas investigaciones de casos nicos no surgi simplemente en las comprensiones clnicas que generaron, sino del apoyo que obtuvieron de mtodos objetivos e independientes. La neuropsicologa, que hace un uso amplio de la metodologa del caso nico (Shallice, 1979) fortalece estas conclusiones a travs de las pruebas neuropsicolgicas, la imagenologa del cerebro y la replicacin extensiva. Formacin de base - En segundo lugar, muchos psicoanalistas, especialmente aquellos formados por institutos en los cuales el Psicoanlisis tiene una relacin limitada con la provisin de servicios de Salud Mental, puede parecer en una posicin de en desventaja en este nuevo marco de referencia para una epistemologa psicoanaltica. Es importante el hecho de que muchos clnicos extremadamente talentosos de estas sociedades, llegan al Psicoanlisis desde otras disciplinas que no son la Psiquiatra ni la Psicologa sino el arte, la filosofa y la educacin. Ellos han contribuido enormemente a la riqueza de la disciplina, con gigantes de la talla de Erik Erikson, Anna Freud o Melanie Klein y con figuras actuales tales como Kit Bollas, Charles Hanly y muchos otros. Se han integrado al trabajo en la Salud Mental, que adecuadamente Freud abri en su momento para todos los que quisieran acercarse (Freud, 1926). El hecho de que no se precisara una formacin de base en ciencias para practicar el Psicoanlisis en las primeras dcadas de este siglo, no implica, sin embargo, que esto siga siendo as. Las sociedades que forman individuos sin una formacin de base en Salud Mental, normalmente se aseguran de que estas personas adquieran experiencia en el terreno de la Salud Mental. Podra plantearse lo mismo para asegurarse que aquellos psicoanalistas en ejercicio, y por lo tanto en una posicin en la que pueden desarrollar el rea, tengan una adecuada base en las ciencias sociales y biolgicas pertinentes. Esto quiz es menos importante que una iniciativa concertada para identificar y cuidar especialmente a un grupo especial de quienes ejercen el Psicoanlisis que pueda mantener vivo el desarrollo de la ciencia psicoanaltica dentro del marco de referencia de las nuevas ciencias (Kernberg, 1993). La dialctica entre preservar la pureza y estimular la calidad de la observacin Roger Perron implcitamente invoca la importante dialctica entre el imperativo de hacer observaciones confiables, y, al hacerlo, distorsionar los fenmenos a un punto en el cual la observacin significativa ya no sea posible. Su comentario est cuidadosamente restringido al estudio del proceso psicoanaltico, es decir, aquel del paciente en una psicoterapia intensiva. Bsicamente estoy de acuerdo con el Dr. Perron en su anlisis, si bien no en sus conclusiones. Los registros en audio implican el riesgo de que lo observado ya no sea Psicoanlisis, de la misma forma que la Psicologa comparada ha hallado que las condiciones de laboratorio constrien el rango de las conductas animales que pudieran estar sujetas al escrutinio cientfico (Hinde y Stivenson-Hinde, 1973). Yo, sin embargo, me opongo enfticamente al tono prescriptivo del anlisis de Perron y a la certeza que implica. No creo que sepamos hasta qu punto el registro en audio podra o no podra interferir con el proceso psicoanaltico. Por anticipado decimos que lo hara, pero eso no quiere decir que suceder. An si sucede, no es cierto que lo haga en formas que pudieran evitar el estudio de ciertos aspectos claves del proceso.
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En lo que podemos ser razonablemente categricos es que los reportes de narrativas, an cuando sean cuidadosamente elaborados, implican necesariamente una seleccin en formas que claramente mitigan su utilidad cientfica (Brown, Scheflin, & Hammond, 1998). Un elemento clave de nuestra teora se refiere a los aspectos no conscientes de las funciones psquicas. Nuestra teora nos dice que no podemos ni deberamos esperar que ningn participante de un intercambio interpersonal est libre de sesgos o que los errores u omisiones que pueda realizar en su reporte se deban exclusivamente al azar. No pienso que ningn psicoanalista pudiera defender seriamente el postulado de que el solo hecho de haber participado en un proceso psicoanaltico personal garantiza una falta de sesgo en sus observaciones. Mucho ms importante que el sesgo, sin embargo, es el grado en el cual cualquiera de nosotros declara lograr una comprensin del detalle de las interacciones personales entre paciente y analista si sta se realiza puramente a partir de la observacin participativa. Sabemos que en su mayor parte tales interacciones estn gobernadas por mecanismos no conscientes, lo cuales son muy opacos a la introspeccin. Hay ilustraciones impactantes de esto, y algunas de las ms contundentes son las de Rainer Krause (1997), que ha estudiado las expresiones faciales del afecto en la psicoterapia cara a cara, y las de Beatrice Beebe (1997) y Ed Tronik (1989) trabajando en interaccin madre-beb. Estudios imaginativos que hicieran uso de los avances en las tcnicas de registro y codificacin, y en particular de los anlisis del lenguaje desde el punto de vista fontico y lingstico, podran indudablemente adelantar nuestros conocimientos del proceso psicoanaltico (Fonagy y Fonagy 1995). Prohibir el ingreso de tales procedimientos, es atarnos las manos detrs de las espaldas en la competencia con otros procedimientos psicoteraputicos. Para m, el tema del registro en audio depende fuertemente de cules son las preguntas que la investigacin se plantea. En la medida en que sea mantenido en perspectiva, exclusivamente en su lugar de una de las muchas ventanas para el estudio de los procesos psicolgicos y sus cambios en el contexto de un tratamiento psicoanaltico y dados tanto la disposicin del paciente como del analista a aceptar la grabacin, es difcil pensar de qu forma podra ser deletreo. Sin embargo, si terminamos confundiendo la grabacin con el Psicoanlisis mismo -es decir, confundimos la observacin del fenmeno con el fenmeno mismo-, estamos en problemas en un gran nmero de aspectos, no solamente aquellos que tienen que ver con la validez de nuestras observaciones. ES EL PSICOANALISIS UNA CIENCIA? No puede haber dudas de que en este momento de que el Psicoanlisis no es una ciencia. Simplemente no cumple ninguno de los postulados mayores para que sea denominado de esta forma. Muchos de stos han sido denominados por Roger Perron. El tema queda planteado en forma ms til si lo vemos desde una definicin de nuestra visin del Psicoanlisis. Deberamos apuntar a modificarlo para que sea ms aceptable a la comunidad de profesionales, que se llaman a s mismos cientficos? O deberamos contentarnos con continuar ocupando un campo intermedio entre el arte y la ciencia, que es el que actualmente ocupamos? Como siempre, hay muchos argumentos fuertes para cada una de las posiciones en discusin. La mayora de stos, sin embargo, estn explicitados en trminos del mayor respeto que se dara a nuestra disciplina si cubriera los cnones de la ciencia, por un lado, versus, por el otro, los sacrificios que tendramos
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que hacer para poder lograrlo. Siempre han habido aquellos que entraron en las oscuras aguas de la Filosofa de la Ciencia para mostrar que desde ste o aquel marco de referencia de definicin de ciencia, el Psicoanlisis podra o no podra calificar como tal (Shevrin, 1995). Si bien estos debates son muy importantes, pienso que no logran ubicarse en la esencia del tema por tres razones. Primero, an si logrramos cumplir los criterios de cientificidad, no hay garanta de que nuestras teoras sean tomadas seriamente. Hay muchos ejemplos de teoras cientficas que no le importan a nadie. El tema es quiz, tanto el tener la etiqueta de ciencia como el de ser asignados una relevancia percibida. Segundo, como lo demostr la revisin de Roger Perron, hay obviamente un lmite a cun lejos la disciplina del Psicoanlisis puede ir en cumplir estos criterios sin dejar de ser Psicoanlisis. Tercero, los criterios estn abstrados de las propiedades de disciplinas que generalmente se acuerda colectivamente en denominar como ciencias, pero hay muchas excepciones. Cules son los criterios que el Psicoanlisis debe tomar seriamente? Y cules son los que puede dejar de lado? Y quin decide cules son cules? Cambio de actitud hacia lo que se considera cientfico Ms que hablar sobre ciencia, creo que sera ms til hablar sobre una actitud o cultura que caracteriza a la ciencia, pero que no le es de ninguna forma exclusiva. Aqu listamos algunos aspectos del cambio de actitud que podra requerirse si el Psicoanlisis decidiera adoptar una "actitud ms cientfica" en la esperanza de abordar de esta forma algunos problemas epistmicos. Fortalecimiento de la base de evidencias del Psicoanlisis - La mayor parte de la teorizacin psicoanaltica ha sido hecha por clnicos que no han probado sus conjeturas empricamente. No es sorprendente, por lo tanto, que la base de evidencias de estas teoras sea a menudo poco clara. Al pedir evidencias, creo que no estamos retornando al operacionalismo, verificacionismo, u otros residuos desacreditados del positivismo lgico (ver por ejemplo Leahey, 1980; Meehl, 1986). Al colocar el foco de la explicacin en un dominio incompatible con las observaciones controladas y las hiptesis verificables, el Psicoanlisis se depriva del interjuego entre datos y teora que ha contribuido tanto al crecimiento de las ciencias en el siglo XX. En ausencia de datos, los psicoanalistas muchas veces se ven forzados a volver a apoyarse o bien en su evidencia indirecta proveniente de la observacin clnica, o bien en su apelacin a la autoridad de su disciplina. La validacin de las variables implicadas en las teoras psicodinmicas presenta un formidable desafo para el investigador. La mayora de las variables son difciles de poner en trminos compatibles con al investigacin: muchas de ellas son complejas, abstractas y difciles de operacionalizar o testar con precisin. Las descripciones hechas en trminos psicodinmicos se focalizan sobre variables etiolgicas muy remotas, que es improbable que puedan rpidamente acompasarse con un modelo psicolgico empricamente basado. An cuando los constructos son aparentemente operacionalizables, estn raramente formulados con suficiente exactitud, de modo que pudieran ser sometidos a su validacin o a ser demostrados falsos. Por ejemplo, los conceptos tales como las escisiones en el Yo, el masoquismo o la omnipotencia son raramente definidos con la exactitud que sera necesaria para su operacionalizacin. Hay otro problema lgico mayor, que tiene que ver con la posicin
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reconstruccionista, adoptada por la mayora de los clnicos (ver la revisin de Perron). En el nivel ms simple, las teoras clnicas del desarrollo se basan en los relatos de individuos que en la actualidad tienen sntomas y que intentan recordar eventos que ocurrieron durante la temprana infancia, siendo que la mayor parte de sta est ocupada por los estados preverbales del desarrollo. El Psicoanlisis ha contribuido significativamente a nuestra actual sofisticacin en cuanto a la comprensin de las fuentes de sesgos que puedan distorsionar los recuerdos de la experiencia temprana (Brewin, Andrews, & Gotlib, 1993). El claro peligro aqu es la falacia lgica de asumir que algo debe haber andado mal durante la infancia, puesto que de otra forma estos individuos no se hallaran en los problemas en que se encuentran. De esta forma, la mayora de las teoras psicoanalticas del desarrollo apelan a varios errores de omisin o comisin por parte de la madre, que seran difciles de verificar. Lo opuesto tambin es cierto: la presencia de aspectos "saludables" en un individuo que independientemente de esto tiene trastornos graves, puede llevar a los clnicos a postular la presencia de factores moderadores, tales como la presencia de "un objeto bueno" en un entorno interpersonal que en sus otros aspectos ha quedado devastado. Como hemos visto, hay un sesgo confirmatorio inherente al inductivismo numerativo que las teoras clnicas del desarrollo hallan difcil soslayar. Las ilustraciones clnicas tienen un valor enorme en la posibilidad de resumir los temas centrales y recurrentes que surgen de un grupo de pacientes particular. Tambin son tiles para generar hiptesis, que pueden ser examinadas a travs de tcnicas de investigacin ms formales. El insight clnico, sin embargo, es improbable que sea de ayuda para resolver las diferencias tericas que se vinculan a variables evolutivamente remotas, las cuales han sido consideradas como causa de que un individuo se encuentre actualmente en riesgo de sufrir un trastorno. La razn para esto, como esperamos que haya sido ilustrado en este captulo, es que las observaciones de los clnicos altamente perceptivos y con gran experiencia, no siempre convergen a interpretaciones comunes. No debera, sin embargo, asumirse muy livianamente que los datos empricos (que son ms tiles en el contexto de la justificacin, que permiten un control ptimo de las variables, minimizando las amenazas a la validez interna, y maximizando la posibilidad de inferencia causal), sean tambin de ms ayuda en la construccin de la teora psicolgica. Westen (1991) seala la escasez de teoras ricas de contenido dentro de la psicologa o la psiquiatra actuales que estn basadas en estudios controlados. De hecho, muchas teoras psicolgicas de la psicopatologa explcitamente reconocen su deuda con las ideas psicoanalticas, las cuales han inspirado lneas especficas de investigacin emprica. Los datos clnicos claramente ofrecen un campo frtil para la construccin de teora, pero no para distinguir buenas teoras de teoras malas, o de otras an mejores. La proliferacin de teoras clnicas actualmente en uso es la mejor evidencia de que los datos clnicos son ms adecuados para generar teoras e hiptesis que para evaluarlas. La convergencia de las evidencias de diferentes fuentes de datos -clnico, experimental, conductual, epidemiolgico, biolgico, etc.- proveer el mejor soporte para las teoras de la mente propuestas por los psicoanalistas (Fonagy, 1982). De esta forma, el trabajo psicoanaltico del futuro debera apartarse del inductivismo numerativo y desarrollar vnculos ms estrechos con mtodos de recoleccin de datos alternativos disponibles en las ciencias biolgicas y sociales modernas. Lograr recoger tales datos sin destruir los fenmenos que dichas investigaciones buscan estudiar es un importante desafo para la generacin actual de analistas.
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Saliendo de los constructores globales hacia los especficos Hablando en trminos globales, los constructos psicoanalticos carecen de especificidad. Por ejemplo, los modelos psicoanalticos del desarrollo han apuntado a un nivel de abstraccin en el cual podra plantearse una relacin de 1 a 1 entre un patrn particular de anormalidad y un curso particular del desarrollo. De esta forma, dentro de cada una de las orientaciones tericas mayores hay un modelo singular para el trastorno de personalidad borderline, para la patologa narcisista, para el trastorno de personalidad antisocial, y as entre otros. Dentro de la moderna psicopatologa y psiquiatra, la tendencia es hacia la diferenciacin y la especificidad. La evidencia raramente conecta clases enteras de trastornos con fuentes patgenas o elementos patgenos particulares, sino que ms bien busca elementos patgenos especficos que se conecten con subclases especficas dentro de grupos diagnsticos. La orientacin de los casos nicos dentro de la investigacin clnica no ha sido muy til para el Psicoanlisis en este contexto. Es difcil generar una nosografa especfica, usando muchos casos nicos, todos observados desde puntos de mira levemente diferentes. El estudio de series de casos en referencia a un plan nico puede ser ms productivo en este sentido. El trabajo de John Clarkin (1994) en Westchester, buscando subclasificaciones del trastorno de personalidad borderline desde la perspectiva combinada del marco de referencia del DSM-IV y de las relaciones de objeto estructurales, es un excelente ejemplo del valor de este abordaje. Hay otro sentido en el cual los constructos psicoanalticos son a menudo excesivamente globales. Por ejemplo, las relaciones de objeto son a menudo tratadas como un fenmeno singular, sin embargo es claro que an en un nivel descriptivo engloban un nmero importante de funciones subsidiarias. Estas incluyen la empata, la calidad de representaciones del Self y del objeto, el tono afectivo de las relaciones, la capacidad de mantener stas y de realizar investiduras emocionales de las mismas, el comprender las interacciones interpersonales, etc. Es comprensible desde un punto de vista clnico, pero probablemente contraproducente desde el punto de vista de la investigacin, concebir las relaciones de objeto as como otros constructos similares de una forma tan global. La categorizacin significativa de formas de patologa estar en riesgo, a menos que podamos ser ms especficos en cuanto a los aspectos particulares de la patologa de las relaciones de objetos que vemos como un elemento comn de un trastorno especfico. Muchas teoras actuales fracasan en la distincin entre los componentes de un proceso y un curso evolutivo, y por lo tanto crean una ambigedad potencial. Es una caracterstica general lamentable de nuestras teoras que raramente explican los trastornos especficos que es probable que desarrolle un individuo, dadas determinadas caractersticas generales de sus experiencias tempranas. Nuestros modelos no identifican regularmente las variables remotas o proximales que dan cuenta de la emergencia de sntomas especficos, o de la naturaleza de las interacciones, entre otras variables predisponentes y otros factores contribuyentes. As, raramente podemos hacer un comentario significativo sobre las tendencias demogrficas, tales como el reciente incremento en la prevalencia de los trastornos alimentarios, o las variaciones en la prevalencia de los trastornos a lo largo de la vida, tal como ocurre, por ejemplo, con la mejora espontnea del trastorno borderline de la personalidad en la edad media de la vida (Stone, 1993). Los conceptos psicoanalticos, como hemos visto, a menudo tienen mltiples referentes. Esto se ve, por ejemplo, en el concepto de narcisismo: algunos de estos referentes pertenecen al curso evolutivo (por ejemplo, experiencias inadecuadas
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de la funcin de espejo y apaciguamiento), otros a estados mentales subyacentes (por ejemplo, un sentido del Self frgil), y an otros a presentaciones manifiestas (por ejemplo, una visin grandiosa del Self). Estableciendo esto en trminos ms generales, parecera deseable apuntar a desplazarse desde un inters en los constructos globales, hacia una mayor preocupacin en relacin a los procesos mentales individuales, su evolucin, sus vicisitudes y su rol en el funcionamiento patolgico. Puede haber una relacin de mutuo beneficio entre el mayor poder explicativo que aporta uno y la diferenciacin y exactitud que aporta el otro. Es decir, los anlisis en un nivel global tienen un claro poder explicativo. Este, sin embargo, se pierde si el nivel de anlisis se mueve a un proceso mental ms especfico. Por otro lado, la inexactitud del nivel global de anlisis, en definitiva, puede causar una fragmentacin que impida integrar hallazgos provenientes de diferentes estudios. Parece entonces que, como parte de la actitud cientfica, el nivel preferido de anlisis del investigador psicoanaltico debera ser el de grupos de individuos (series de casos) y procesos mentales especficos, ms que una caracterizacin descriptiva global. Una actitud ms cientfica requerira que hagamos planteos evolutivos y culturales ms especficos en relacin a los factores de riesgo, y propondra el trabajo en colaboracin con otras disciplinas para poder abordar los problemas de la especificidad de los sntomas y la especificidad a lo largo del curso de la vida. La consideracin de los relatos alternativos como rutina Volviendo a un nivel general del planteo, en la investigacin clnica actual hay una notable carencia de la posibilidad de considerar seriamente las visiones alternativas cuando se propone establecer una relacin entre observacin clnica y teora. Es en muy pocas ocasiones que los autores realmente consideran cmo las observaciones que reportan pueden ser explicadas por marcos tericos diferentes de aqul al que ellos adhieren. No hay una tradicin de "estudios psicoanalticos comparativos" en la cual marcos de referencia alternativos se consideren paralelamente en un contexto especfico. De hecho, se sostiene generalmente, si bien en forma informal, que aquellos que no han sido formados en una tradicin especfica, estaran en un terreno poco seguro para hacer afirmaciones que impliquen el uso de constructos arraigados en esa tradicin a la que no pertenecen. Es difcil imaginar cmo esto pueda conducir a otra cosa que no sea la fragmentacin. Lo que sucede es que cada marco de referencia, una vez establecido, tiende a asumir el desafo de incorporar a s mismo todos los nuevos datos disponibles, volvindose as progresivamente torpe y perdiendo agilidad, generando de esta forma contrastes entre las teoras, los cuales son de poca relevancia en la prctica. Hay dos facetas en este problema. La primera es que el principio de parsimonia (la navaja de Occum) es difcil de aplicar, dado que las explicaciones son rara vez puestas una junto a otra. Por ejemplo, el concepto de escisin o splitting ha sido usado ampliamente desde la introduccin que realiz Freud de esa nocin (Freud y Breuer, 1985; Freud, 1923), y la popularizacin por parte de Fairbairn (1952) de esa idea. En la medida en que implica un fenmeno de comportamiento, el splitting se observa fcilmente en la mayora de las psicopatologas graves, particularmente en el trastorno de personalidad borderline (Asociacin Psiquitrica Americana, 1994; Perry, 1992; Westen, 1997). Las descripciones del concepto, sin embargo, varan desde unas que buscan sus orgenes en los estados mentales del lactante, y la necesidad de proteger el objeto bueno del ataque interno, hasta otras en las cuales cualquier separacin del estado mental respecto a la conciencia, es considerado bajo este mismo ttulo de splitting (Rousillon, 1998). El marco de referencia conceptual dentro del cual es considerado en
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profundidad el splitting influencia el rango de fenmenos en el cual se lo usa como explicacin. Sin embargo, desde la descripcin que hizo Hartmann en 1964 de la "falacia gentica", comprendemos que el origen de una defensa del Yo no tiene implicacin en su funcin y uso en el presente. La descripcin ms escueta del fenmeno de splitting puede ser aquella que dice que es un fenmeno natural y normal que ocurre como respuesta cognitiva a niveles extremos de conflicto y estrs (Linehan y Heard, 1993). El uso extensivo del splitting como defensa, puede tener menos que ver con una historia pasada de ambivalencia no resuelta o traumas inaccesibles que con el estrs actual que experimentan los individuos borderline. El segundo aspecto es la identificacin de la descripcin ms adecuada entre descripciones rivales. Por ejemplo, la hostilidad y la destructividad de los pacientes borderline han sido atribuidas en diferentes momentos a una agresin constitucional, por un lado, a experiencias de cuidados tempranos carentes de empata, por otro, a maniobras defensivas auto-protectoras, por otro, etc. No es claro si estas descripciones rivales pueden ser aplicadas al mismo individuo en diferentes momentos, a diferentes individuos, o simplemente, si una de estas descripciones es correcta y se aplica a todos los individuos que entran en esta categora. El desafo para el futuro debe ser el de explorar ms intensamente las descripciones alternativas, identificar la subpoblacin apropiada a la cual se aplican mejor, y discontinuar su uso al reemplazarlas por una descripcin alternativa ms ajustada. Tal empresa requiere una investigacin sistemtica. El incremento de nuestra sofisticacin en relacin a las influencias sociales - Las teoras psicoanalticas varan en el grado en el cual muestran preocupacin en cuanto al impacto proveniente del entorno. Sin embargo, en trminos generales, sufren de una falta de sofisticacin al considerar el impacto del mundo externo. En algunos aspectos, esto es comprensible, ya que el foco del Psicoanlisis est explcitamente colocado dentro de lo intrapsquico. Es esta falta de sofisticacin la que deja al Psicoanlisis vulnerable ante acusaciones de culpabilizar a las madres y de poner un nfasis excesivo y poco realista sobre las influencias externas durante los primeros aos de la vida. En la actualidad es generalmente aceptado que las influencias entre el nio y su ambiente son recprocas. Los factores de riesgo constitucionales y parentales interactan en la generacin del riesgo (Rutter, 1994). Tales modelos interaccionales sugieren que el riesgo y el trauma son procesos ms que eventos, y que los problemas surgen cuando una vulnerabilidad constitucional se combina con un ambiente subptimo, as generando una respuesta no adaptativa, la cual a su vez podra disminuir ms an la adecuacin de los suministros ambientales en una secuencia que contina. Una actitud psicoanaltica cientfica sugerira la elaboracin de modelos evolutivos psicoanalticos actuales en la direccin de una especificidad creciente en relacin a los aspectos transaccionales del proceso de la gnesis del trauma. Hay otro aspecto en el cual las visiones psicoanalticas de las influencias ambientales carecen de sofisticacin. El contexto social y cultural ms amplio, dentro del cual las relaciones de objeto se desarrollan, son a menudo ignorados por los tericos del Psicoanlisis. Esta observacin es solamente parcialmente exacta, en el hecho de que muchos tericos individuales han prestado atencin especfica a factores culturales (ver por ejemplo Erikson, 1950; Lasch, 1978; Sullivan, 1973). Sin embargo, el impacto de la raza y la cultura en el desarrollo y la patologa est raramente en el foco de las
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teorizaciones psicoanalticas, quizs como residuo del origen biolgico de las ideas psicoanalticas. Un ejemplo particularmente dramtico de la influencia de los factores culturales puede hallarse en los abordajes sobre el desarrollo del Self. Tradicionalmente, los psicoanalistas han tradicionalmente enfatizado en sus teoras generales del desarrollo la idea del Self individual (ver por ejemplo, Kohut y Wolf, 1978; Mahler, Pine y Bergman, 1975). Al generalizar estos modelos para otras culturas, podemos estar ignorando el grado en el cual estas ideas estn enraizadas en el pensamiento occidental. En las culturas no occidentales, el Self relacional tiene una representacin mucho ms amplia que el Self individual (Sampson, 1988). El Self relacional se caracteriza por lmites entre el Self y el otro ms permeables y fluidos, y por un nfasis en el control social que incluye a la persona pero va ms all de ella. La unidad de identidad para el Self relacional no es una representacin interna del otro, o su interaccin con un Ideal del Yo, sino ms bien con la familia o la comunidad. En las teoras psicoanalticas tradicionales, una persona que es excesivamente dependiente, o influenciada por cambios minuto a minuto en su experiencia interpersonal, puede ser considerada inmadura, o an patolgica. Sin embargo, no hay nada universal en esta visin del Self. Estas ideas han emergido gradualmente an en el mundo occidental en los ltimos 200 a 300 aos (Baumeister, 1987). La bien conocida asimetra entre los gneros en el diagnstico del trastorno de personalidad borderline, puede ser interpretado como consecuencia del mayor desafo que implica para las mujeres que para los hombres el enfrentarse al ideal occidental de un Self con un adecuado grado de individuacin (Gilligan, 1982). Ubicar al Self individual implcitamente o explcitamente en el pico de la jerarqua evolutiva puede hacernos correr el riesgo de etnocentrismo, as como de patologizar un modelo de funcionamiento que puede ser extremadamente adaptativo en determinados contextos sociales. La falta de sofisticacin psicoanaltica en relacin al medio social representa un desafo mayor para la revolucin del Psicoanlisis, ms all del tema de su estatus cientfico. Dada la naturaleza intensiva del tratamiento psicoanaltico, su influencia siempre estar restringida a los relativamente pocos individuos que tienen el beneficio de recibir esta forma intensiva de psicoterapia. La decadencia de la influencia social del Psicoanlisis desde la segunda guerra mundial puede tener ms que ver con el hecho de que la preocupacin por la Salud Mental se haya extendido a un sector ms amplio de la poblacin. Dados los nmeros que ahora estn involucrados, el Psicoanlisis es inevitable que sea visto como menos relevante como forma de tratamiento. Para que la disciplina sobreviva y florezca, es esencial que a nuestras teoras se las vuelva relevantes para la comunidad en general y que podamos ofrecer aportes a los problemas que preocupan a nuestra comunidad local. Ciertamente, en el presente estado de conocimientos, tal aporte nunca debera ser didctico, sino ms bien ofrecido con el objetivo de aprender por lo menos en la misma medida que ensear. Hay varios proyectos en este espritu, que ya estn en marcha en varias ciudades de los Estados Unidos, incluyendo Michigan, New Haven, Los Angeles y Nueva Orleans. Tradicionalmente, nuestra disciplina ha sido altamente etnocntrica. Por ejemplo, los estudios psicoanalticos de los traumas multigeneracionales se han enfocado principalmente en los sobrevivientes del holocausto (Bergmann y Jucovy, 1982; Kogan, 1995). Sin embargo, podramos quizs aprender mucho ms sobre este proceso del estudio de las comunidades afroamericanas en Estados Unidos, muchos de cuyos problemas actuales podran ser vistos en el contexto de nuestros fracasos en relacin a su historia como grupo viviendo en esclavitud en Norte Amrica (por ejemplo, Berski,
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1993). Resumiendo, en relacin a las influencias sociales el Psicoanlisis debera desarrollar un sistema de categorizaciones mejorado para describir la influencia ambiental. Los modelos transaccionales del desarrollo prestan ms atencin a los factores culturales, muestran ms conciencia respecto a su contexto cultural y dan un paso ms all del etnocentrismo. Colaboracin con otras disciplinas Para algunos psicoanalistas, el hecho de que la disciplina psicoanaltica se mantenga separada de otras cuyos temas diarios de inters se superponen a los nuestros ha sido una fuente de orgullo, al punto que algunos analistas han sido criticados por incluir demasiadas citas bibliogrficas referidas a publicaciones no psicoanalticos en sus propios trabajos (Green y Stern, en prensa). De nuevo parecera ser que los campos adyacentes al Psicoanlisis tuvieran el potencial de destruir la capacidad de comprensin de la realidad inigualable que ofrece la investigacin clnica. Mientras que esto no es una visin dominante dentro del Psicoanlisis, y la mayora de los psicoanalistas reciben muy bien los aportes y oportunidades de comprensin que aportan los conocimientos desde reas afines, las instancias de colaboracin activas con las disciplinas vecinas constituyen en realidad un conglomerado de emprendimientos aislados poco sistematizados, y usualmente enfocadas en datos, descubrimientos e ideas especficos que son previamente seleccionados por ser consistentes con las preconcepciones de un autor particular (C. F. Wolff, 1996). Contrario a la idea de que una proximidad mayor con las ciencias con reas de inters similares a los nuestros, pueda destruir al Psicoanlisis, Kandel (1998) plante con firmeza que las ricas posibilidades de comprensin de la mente humana que aporta el Psicoanlisis tienen su mejor oportunidad de ser preservadas a travs de una integracin ms cercana con la psiquiatra biolgica. Bas su argumento en tres principios generales: a) Todas las funciones de la mente reflejan funciones del cerebro. Este principio puede ser mantenido an si se encuentra que para muchos aspectos del comportamiento un anlisis biolgico puede no aportar informacin especfica. Los psicoanalistas pueden tener una cierta sensacin de molestia en cuanto a esta idea de dos registros del mismo fenmeno. Primero, el hecho de que un registro biolgico invariablemente es reducible a los aspectos genticos y, segundo, que la transmisin gentica no deja espacio a la causacin ambiental. Kandel, sin embargo, contraviene estas ideas, y convincentemente demuestra que la capacidad de un gen dado de controlar la produccin de protenas especficas en una clula est sujeto a los factores ambientales, y el hecho de que slo el 10 al 20% de los genes se transcriben o se expresan en cada clula deja un amplio espacio para los factores sociales: "Las influencias sociales estarn incorporadas biolgicamente en las expresiones alteradas de los genes especficos de las clulas nerviosas especficas en las regiones especficas del cerebro" (pg. 461). b) Los genes contribuyen en forma importante al funcionamiento mental y pueden contribuir a la enfermedad mental, pero el comportamiento mismo tambin puede modificar la expresin de los genes. Los estudios de mellizos, de personas adoptadas y de pedigree han provisto amplias evidencias de que los genes determinan alrededor del 50% de lo que tradicionalmente llamamos personalidad. Las variables tales como gustos, preferencias religiosas, y an trastornos neurticos claramente determinados por el
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ambiente, tales como el sindrome de estrs postraumtico, tienen componentes genticos sustanciales. Por otra parte, los estudios del aprendizaje en animales simples han demostrado hace un tiempo que la experiencia puede producir cambios duraderos en la efectividad de las conexiones neuronales al alterar la expresin de los genes. Estas interacciones sugieren que las distinciones tradicionales entre trastornos orgnicos y funcionales, son hoy en da insostenibles. Toda enfermedad mental es orgnica, desde que las tcnicas de imagenologa funcional, pueden confiablemente demostrar que la estructura biolgica del cerebro est alterada (Jones, 1997). Esta observacin es una consecuencia trivial del principio previamente planteado. La cuestin relevante aqu -que tiene una doble vertiente- es cmo los procesos biolgicos modulan los eventos mentales, y cmo la estructura biolgica es modulada por los factores sociales. Es en la respuesta a la segunda de estas preguntas que un psicoanlisis cientfico tiene un rol claro para jugar. c) Las alteraciones en la expresin de los genes que surgen como consecuencia del impacto del aprendizaje sobre el cerebro, al causar cambios en los patrones de conexiones neuronales. Siguiendo el mismo razonamiento, las intervenciones psicolgicas, tales como el Psicoanlisis, tambin deben producir cambios en la expresin de los genes, los cuales alteran las fortalezas de las conexiones sinpticas. Es posible argumentar que tanto las intervenciones farmacolgicas como psicoteraputicas producen cambios funcionales y estructurales en los circuitos neuronales. Las intervenciones farmacolgicas pueden ser menos especficas que las psicoteraputicas y, por lo tanto, ms efectivas para algunos trastornos mentales que otros. Alternativamente, las dos pueden funcionar en forma sinrgica, cada una actuando sobre sistemas levemente diferentes, pero fortaleciendo el beneficio que surge de la otra. La evidencia que surge de los estudios sobre intervenciones combinadas (farmacolgicas y psicoteraputicas) muestra que hay un considerable beneficio cuando se hace un abordaje teraputico integral (Roth y Fonagy, 1996). El mismo tipo de argumentos podra plantearse para lograr una mayor integracin de la Psicologa y el psicoanlisis. Ya en 1982, propuse que todava hay mucho por aprender de la Psicologa sobre los procesos mentales, que puede ser aplicado al psicoanlisis, y debera ser integrado a l (Fonagy, 1982). Desde esa poca, junto con un grupo de colegas, he estado trabajando en buscar la integracin de la funcin mental vinculada a la representacin y comprensin de los estados mentales, por un lado, con las ideas psicoanalticas, por el otro. Este es solamente uno de la amplia gama de procesos mentales o mdulos (Fodor, 1983) que pueden ser estudiados en este sentido. Un estudio sistemtico podra lograr un alto nivel de integracin y una gran sofisticacin siguiendo los planteos del psicoanlisis sobre la memoria, la imaginacin, el discurso hablado, el pensamiento, el soar, etc. Todo lo que se requiere para ambas iniciativas que apuntan a la integracin es una actitud ms cientfica, un arsenal de mtodos ms amplio, y una apertura a las nuevas ideas con todo el apasionamiento que puede implicar abordarlas.

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SECCION C: LA JUSTIFICACION DE LOS ESTUDIOS DE EFECTIVIDAD EN PSICOANALISIS

En esta seccin consideraremos la postura actual en los servicios de salud, la cual es en gran parte responsable por el empuje que se ha dado a la investigacin de efectividad, y revisaremos brevemente algunos de los problemas metodolgicos que enfrentan estos estudios. En la ltima parte del apartado, haremos una visin panormica de los estudios realizados en relacin a las psicoterapias de orientacin psicoanaltica. LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Y SUS JUSTIFICACIONES Las razones subyacentes a la insistencia en la necesidad de evidencias El Psicoanlisis es una intervencin clnica. Sus objetivos y ambiciones, por lo menos desde el punto de vista de la mayora de los pacientes, estn claramente asociados con aquellos de otras artes curativas, tales como la ciruga, la fisioterapia, o la osteopata. Se reconoce que esto es slo un aspecto de la tarea psicoanaltica, pero uno que es crucial al lugar que ostenta dentro de la mayora de las culturas en que se lo ejerce. En los ltimos 10 aos, todos los aspectos de la Medicina han quedado bajo la lupa y, en forma creciente, tanto las autoridades administrativas como quienes proveen financiacin a las intervenciones mdicas como aquellos que dirigen y gerencian los servicios clnicos han adherido a los valores de la llamada "Medicina basada en evidencias" (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, y Richardson, 1996). El juicio clnico ya no es aceptado como criterio suficiente para ofrecer un determinado tratamiento mdico. Se piensa que las recomendaciones en trminos de poltica nacional, as como de provisin local de servicios de Salud, deben estar basadas en evidencias de este tipo. Qu factores han generado este cambio? Razones ostensibles - La Medicina basada en evidencias se basa en un ideal: que las decisiones en cuanto a la atencin de los pacientes individuales debera basarse en "el uso consciente, explcito y sensato de la mejor evidencia disponible". Mucho se argumenta en favor de este abordaje, particularmente en Norte Amrica y Europa Occidental. Los argumentos a favor incluyen: (a) el uso ms efectivo de recursos, (b) las mejoras en el conocimiento de los clnicos, y (c) una mejor comunicacin con los pacientes (Bastian, 1994). Desde el punto de vista tico, el argumento ms fuerte en apoyo de la Medicina basada en evidencias, es que (d) permite identificar a los mtodos mejor evaluados de asistencia y permite que los pacientes y los mdicos puedan tomar decisiones ms informadas (Guyatt, Sackett, Cook y Evidence Based Medicine Working Group, 1994; Hope, 1995). Todas stas son buenas razones, pero todas tambin tan relevantes a lo que consideraramos buena Medicina en el pasado como lo son ahora. Entonces por qu este nfasis en la actualidad? El trasfondo poltico - La verdadera fuerza vectora detrs de la Medicina basada en evidencias es improbable que sea una genuina preocupacin por la calidad de la asistencia. El movimiento parece estar en gran parte movido por consideraciones financieras, y en la expectativa de que los servicios de salud pueda reducir los costos incesantemente crecientes que tienen enfocndose en la opcin que ofrezca una mejor relacin costo-beneficio, dada una gama de tratamientos posibles. Los gobiernos, y quienes sostienen econmicamente la asistencia, hallan que la nocin de adjudicar los
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recursos de salud en base a las evidencias cientficas es muy atractiva. En Norte Amrica, D.K. Eddy, en un editorial relevante, sugiri que los fondos para asistencia de salud deberan poder exigirse para cubrir internaciones slo si haba suficientes evidencias de que se puede esperar que produzcan los efectos deseados (Eddy, 1996). El Ministro de Salud de Australia, Dr. Michael Wooldridge, adopt una posicin muy similar, diciendo: "Pagaremos slo aquellas operaciones, medicamentos y tratamientos que, de acuerdo a la evidencia disponible, hayan demostrado que funcionan" (Downey, 1997). Si bien creemos que la evidencia para las intervenciones psicoanalticas es algo importante a obtener, somos escpticos en cuanto a las presiones que se hacen sobre los clnicos psicoanalticos, ya que nos parece poco probable que, an frente a una evidencia abrumadora en cuanto a los beneficios de este tratamiento relativamente caro, los recursos estn disponibles para proveer psicoanlisis a una proporcin significativa de quienes lo necesitan. Consideraremos el tema especfico de la relacin costobeneficio separadamente. En este contexto, es importante revisar la base filosfica de la investigacin en busca de evidencias que sostengan al Psicoanlisis para poder tener una perspectiva adecuada sobre la investigacin de resultados como tarea global. La revisin crtica de Perron ha cubierto algunos de estos temas desde un punto de vista epistemolgico ms general. Aqu agregaremos algunas preocupaciones conceptuales y prcticas adicionales en forma esquemtica. Preocupaciones filosficas La Medicina basada en evidencias representa un ejemplo clsico de pragmatismo o "consecuencionalismo". El "consecuencionalismo" se centra en el postulado de que el valor de una accin puede ser establecido por la evaluacin de las consecuencias. Aparecen por lo menos tres problemas en relacin al argumento consecuencionalista, todos los cuales se aplican a la investigacin de resultados psicoanalticos: a) la dificultad de medir los resultados, b) la propiedad de los resultados (el inters de quin es el que debera tenerse en cuenta), y c) el consecuencionalismo puede llevar a conclusiones reidas con la tica. Analizaremos cada uno de estos aspectos. Cuestiones filosficas en relacin a la medicin de resultados La primer preocupacin es la medicin de resultados. Es indiscutible que muchos resultados importantes de varios tratamientos mdicos son imposibles de medir. La Medicina Basada en Evidencias, postula que es capaz de proveer un proceso lgico simple para establecer razonamientos y tomar decisiones basado en los siguientes elementos: (a) escrutinio sistemtico de la evidencia disponible; (b) obtencin de conclusiones apropiadas, que conducen a (c) una decisin clnica en cuanto a lo adecuado del tratamiento. Dentro de este marco de referencia, para que cualquier decisin sea analizada, todas las consecuencias relevantes del tratamiento deben ser consideradas. Desgraciadamente, en el actual estado de los mtodos de medicin psicolgica, muchos resultados importantes slo pueden ser medidos en forma muy inadecuada. El Psicoanlisis se refiere a estados complejos, tales como el grado de sufrimiento o dolor experimentado por un individuo. A menudo estos estados complejos son reducidos a otros ms simples y ms fciles de medir, tales como la depresin (Beck y cols. 1961), la angustia (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) o una sintomatologa global (Derogatis, 1983). Una objecin vlida a tales medidas (si son usadas sin la suficiente sofisticacin) es que son reificadas, y los investigadores pueden confundir la medida con el fenmeno que tenan por objeto cuantificar. De esta forma, el puntaje de depresin del Inventario
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de Depresin de Beck NO es la depresin en s misma, y el puntaje total de trastornos subjetivos generados por los sntomas que aparece en el Symtom Check List SCL-90, no es equivalente al dolor psquico. Al tener estas medidas, no hemos hecho en absoluto justicia a los complejos procesos cognitivos, afectivos y fisiolgicos que subyacen a cada una de estos trminos. An si se hallaran mejores formas de medir algunas de las reas en las que aparecen resultados dentro del tratamiento psicoanaltico, otros aspectos tales como los valores y la tica personal, el sentido de la vida o el sentido de justicia social, pueden ser inconmensurables en forma inherente a su esencia. An ms complejos son reas claves que an no han sido bien definidas y, por lo tanto, ni remotamente medidas. Una de ellas es la llamada "calidad de vida". Se han hecho intentos de proveer una forma de medicin para esto. Sin embargo, en ausencia de un consenso en cuanto a lo que podra significar una razonable calidad de vida, es difcil imaginar cmo podra medirse lo que an no se ha logrado definir. El filsofo Bernard Williams (1972) seal que los valores que pueden ser cuantificados en trminos econmicos pueden requerir comparaciones con valores que no son cuantificables. Estos comentarios pueden ser fcilmente extrapolados a la situacin actual del Psicoanlisis en algunos pases. "Una y otra vez los defensores de tales valores se encuentran con el dilema de, o bien negarse a cuantificar el valor en cuestin, en cuyo caso desaparece de la cuenta totalmente y no se consigue ninguna financiacin, o de tratar de adherirle al concepto algn elemento cuantificable, en cuyo caso se da una idea errnea del tema central; en ese caso, tambin suele perderse la pelea, ya que el valor cuantificado ha hecho disminuir el valor original y no alcanza para ser incluido en la escala de elementos a ser considerados para un posible financiamiento" (pg. 109). Algunos resultados del Psicoanlisis pueden sin duda ser incluidos en estas listas y costeados, pero stos pueden ser algunos de los menos importantes. El costo ahorrado segn la visin de las agencias financiadoras, puede entonces no inclinar la balanza en favor del Psicoanlisis. La propiedad sobre los resultados La segunda crtica comn concierne a la propiedad de los resultados. La pregunta podra formularse as: "el resultado del Psicoanlisis, en definitiva, a quin le es til?" Puede ser en principio imposible decidir entre los reclamos opuestos entre diferentes individuos. Por ejemplo, el tratamiento que mejora la calidad de vida de una persona, puede ser deletreo para la esposa o el empleador. Esto es particularmente evidente en el caso del tratamiento psicoanaltico de nios, donde el deseo del nio en tratamiento en cuanto a los resultados a obtener puede estar en conflicto con el de los padres o (muy probablemente) con el de un hermano. En forma ideal, a pesar de problemas prcticos insolubles que se pueden presentar, todos los individuos que estn significativamente involucrados con el analizando, deberan ser evaluados como parte de los estudios de resultados. La tarea de investigacin en s misma, es conducida por los clnicos. Es el clnico investigador quien decide en beneficio de quin formar la base de evidencias considerada como resultado, en la cual despus se basarn las futuras acciones prcticas de la disciplina. De esta forma, todos los investigadores de resultados, quizs particularmente ms los del Psicoanlisis, sern arbitrarios y limitados por la seleccin de los individuos sobre quienes se miden los resultados.

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Una extensin del problema de la neutralidad en relacin a la propiedad de los resultados, concierne el tema de las opciones que puede hacer el cliente como indicador de resultados. Podra decirse que el cliente est en una posicin privilegiada en relacin al investigador, para determinar si un tratamiento le resulta bueno. Es interesante ver que si a los grupos de usuarios se les pide su opinin en relacin a la mayora de los problemas de Salud Mental, tienden a favorecer los abordajes que son psicolgicos ms que farmacolgicos, o por lo menos piden con mayor nfasis una ayuda psicolgica. Cuando los individuos perciben que sus dificultades surgen de causas psicolgicas, razonablemente buscan que esto se aborde desde el mismo terreno de dificultades, es decir, el interpersonal. Tambin vale la pena notar que la terapia psicoanaltica tiene una aceptabilidad de entrada mayor que la terapia cognitivo-conductual de exposicin a los estmulos temidos (por ejemplo, para pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, ver Apter Bernhout, & Tyano, 1984). Sin embargo, el deseo del usuario ("la satisfaccin del cliente") no es generalmente aceptable como criterio adecuado de resultados. De acuerdo a este criterio, muchos tratamientos que se sabe que no son efectivos, y an dainos (por ejemplo las drogas recreacionales, tales como la nicotina, como antdoto contra la ansiedad), podran ser seleccionadas como adecuadas. Los investigadores en psicoterapia estn particularmente conscientes del peligro de imponer sesgos culturalmente arraigados en relacin a los temas tnicos, en lo que se designa como problema que implica una indicacin de tratamiento y lo que puede ser luego evaluado como "un buen resultado" (Bernal, Bonilla y Bellido, 1995). Por ejemplo, el logro de un sentido de s mismo a travs del proceso de separacin-individuacin es uno de los pilares de las intervenciones psicoteraputicas. Sin embargo, Lasch (1978) tiene razn al afirmar que el nfasis en el logro individual en la cultura occidental es excesivo, y que un adecuado sometimiento a los objetivos de la familia y la comunidad (Kagan, 1984) puede ser un indicador mucho mejor de adaptacin saludable. Tales diferencias son particularmente agudas en las reas que se relacionan a la crianza y al desarrollo del nio. Rogler (1989) deline algunos de los pasos prcticos que requiere una investigacin de resultados que sea sensible a estos temas culturales. En particular, es importante asegurarse que las intervenciones sean consonantes con la cultura subjetiva del grupo tnico al cual se aplican, y que los instrumentos usados puedan integrar los significados culturales dentro de las categoras cientficas pertinentes. En realidad, ste es un ideal por el cual luchar, pero que es rara vez alcanzado. Preocupaciones ticas Finalmente, se afirma habitualmente que un abordaje de los tratamientos basado solamente en el enfoque de las evidencias, puede llevar a acciones que estn reidas con la moral comn. Un buen ejemplo de esto es el xito del condicionamiento aversivo, y otras tcnicas basadas en castigos para el control conductual de los individuos con "conducta desafiante". El hecho de que haya evidencias que sostienen la eficiencia de estas tcnicas, no puede y no debe hacer que se vuelvan ticamente correctas. En trminos ms generales, las preocupaciones ticas surgen de la implementacin de las pruebas controladas y randomizadas. Mientras que tales pruebas tienen el potencial de evitar la propagacin de tratamientos poco valiosos (por ejemplo, la terapia por coma insulnico), generan o ponen sobre el tapete temas ticos mayores, en el contexto de lo que son la seleccin de sujetos, el consentimiento informado, la randomizacin y la continuacin de la asistencia de los pacientes una vez que se completa el tiempo previsto para la investigacin. Las pruebas controladas randomizadas requieren que el clnico acte simultneamente como mdico y como cientfico
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investigador. Los pacientes son simultneamente personas enfermas y sujetos de investigacin. Es cuestionable que las responsabilidades morales del mdico hacia sus pacientes puedan ser consistentes con la recomendacin de que el paciente participe en una prueba de control randomizado, principalmente debido a este conflicto de intereses (Hellman y Hellman, 1992). Se ha sugerido que tales pruebas pueden ser recomendadas por el mdico si los clnicos estn en estado de "equilibrio teraputico", es decir, estn genuinamente en duda en cuanto al valor de diferentes intervenciones (Lilford y Jackson, 1995). Tal equilibrio puede ser logrado en el caso de tratamientos con efectos moderados, cuyas diferencias entre s podran de otra forma quedar oscurecidos por el sesgo y los efectos de la randomizacin. Sin embargo, la actitud de equilibrio puede no ser posible cuando las intervenciones tienen grandes beneficios y riesgos y, en ese caso, los procedimientos clnicos alternativos deben ser investigados por otros mtodos. Es el equilibrio teraputico aplicable a la recomendacin del tratamiento psicoanaltico? Es interesante que ni los psicoanalistas ni los oponentes al tratamiento psicoanaltico, crean que este asunto sea relevante en esta situacin. Los psicoanalistas estn tan firmemente convencidos de que el tratamiento de 4 a 5 veces por semana es adecuado, que tienden a considerar poco tico recomendar alternativas menos intensivas. Los escpticos, por otro lado, sienten que el sacrificio que se le pide al paciente y su familia es tal, que la randomizacin a un brazo psicoanaltico de una investigacin randomizada, es habitualmente inaceptable desde el punto de vista tico. En principio, la existencia de estos puntos de vista opuestos podra en cierta forma ser combinada para construir una actitud de equilibrio teraputico, pero en realidad es simplemente equivalente a lo que en los hechos puede llegar a ser un obstculo insuperable que impida plantearse la posibilidad de realizar pruebas controladas randomizadas en psicoanlisis. La situacin en que se encuentran las preocupaciones respecto a la Medicina basada en evidencias Muchas otras preocupaciones podran mencionarse en cuanto a la adecuacin de colocar al Psicoanlisis en situacin de ser evaluado en cuanto a sus resultados. Planteamos algunas aqu, en parte para demostrar nuestro inters en estos temas y, en parte para subrayar que el clamor que exige evidencias debera ser enfrentado con cautela y sofisticacin. Debe reconocerse que las objeciones a la investigacin no podrn modificar las cosas. Es improbable que la visin prevalente, que coloca a los estudios controlados en la cima de la jerarqua de las evidencias, vaya a cambiar a pesar de las presiones de los argumentos que se puedan plantear. Las complejidades de los temas vinculados a la adjudicacin de recursos y la fuerza impulsora que lleva hacia la bsqueda de la certeza y la simplicidad a nivel de los polticos son tales que las formulaciones alternativas simplemente no sern escuchadas. El Psicoanlisis no est solo entre los tratamientos mdicos que tienen una base de evidencias dbil. La evidencia, de acuerdo a los estndares requeridos, es fcil de obtener para un nmero relativamente bajo de intervenciones mdicas (Kerridge, Lowe y Henry, 1998). La bsqueda de una base de evidencias para seleccionar las intervenciones teraputicas inevitablemente va a conducir a una adjudicacin de recursos sesgada hacia aquellos tratamientos para los cuales la evidencia rigurosa de efectividad no significa un obstculo en cuanto a su obtencin, o para aquellos en los que los fondos estn disponibles en forma independiente, lo cual les permite llevar a cabo investigaciones de efectividad ms prolongadas y complejas. La terapia breve se
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beneficia de lo primero, y la farmacoterapia de lo segundo. El Psicoanlisis est ms an en desventaja todava, dada la oposicin a muchos de sus postulados elementales entre muchos profesionales de la Salud Mental y lderes de opinin influyentes (Crews, 1995; Grmbaun, 1984-1986; Webster, 1997). Este tipo de consideraciones nos lleva a relativizar nuestra preocupacin y aceptar la solucin imperfecta de la investigacin de resultados, tal como podemos plantearla, basados en el objetivo supremo de preservar nuestra disciplina. La mejor estrategia factible es, desde nuestro punto de vista, recoger todos los datos disponibles, ms que entrar en un debate epistemolgico entre nosotros. El debate es inaudible para quienes estn fuera de la disciplina. Ms an, absorbera nuestras energas, que se requieren para un esfuerzo colaborativo, a fin de hacer la mejor defensa posible del Psicoanlisis como mtodo clnico. An aquellos de nosotros que estamos dedicados a recoger las evidencias de la efectividad de la disciplina, tenemos preocupaciones metodolgicas y epistemolgicas mayores. Estas no deben ser dejadas de lado ni olvidadas, pero no deberan tampoco volverse un foco alternativo. Debera recordarse que el debate sobre la efectividad del Psicoanlisis es de orden pragmtico y no de principios. Hay un claro peligro de que la terapia que "carezca de evidencia sustantiva" ser considerada colectivamente como "sin valor sustantivo" (Evidence Based Care Resource Group,1994). Una vez que se permita que esta idea florezca, es inevitable un cambio cultural, el cual, por lo menos en forma temporaria, tiene el poder de hacer detener el desarrollo de nuestra disciplina, a travs del rechazo del Psicoanlisis como opcin teraputica, a travs del desestmulo a la gente joven de ingresar a la profesin, y a travs de hacer que las contribuciones psicoanalticas a las disciplinas de la Salud Mental y otras reas, pierdan reputacin.

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SECCION D: CONSIDERACIONES METODOLOGICAS RESPECTO A LA EVALUACION DE RESULTADOS EN PSICOANALISIS

Problemas metodolgicos inherentes a la investigacin centrada en la evaluacin La investigacin dentro del Psicoanlisis implica inevitablemente un compromiso entre los procedimientos clnicos habituales y las demandas de la influencia cientfica. Un pensamiento claro en cuanto a la aplicabilidad de los hallazgos de las investigaciones se apoya en una comprensin de la naturaleza de estos compromisos. En esta seccin revisaremos brevemente algunos de los temas que deben ser tomados en consideracin, al interpretar y evaluar la evidencia de efectividad del Psicoanlisis. Mientras que estos temas son bien conocidos y obvios para algunos, pueden ser menos familiares para otros. Ms importante an, los enumeramos aqu, en parte para mostrar que los investigadores estn bien conscientes de estos problemas y, pese a que necesariamente los pueden resolver, debera ser por lo menos claro que estn trabajando hacia estos fines. Eficacia versus efectividad El trmino eficacia se refiere a los resultados que un tratamiento logra en el marco de una prueba de investigacin, mientras que la efectividad clnica es el resultado de una terapia en la prctica cotidiana. La discrepancia surge porque las pruebas son necesarias para mostrar lo que se llama "validez interna" (Cooke y Campbell, 1979), es decir, permiten que se hagan inferencias causales en base a las relaciones observadas entre las variables. En este contexto, la ausencia de relacin necesariamente implica la ausencia de una causa. Lograr la validez interna normalmente requiere modificaciones en los procedimientos clnicos, las cuales raramente se ven en la prctica cotidiana. Los ms comunes son: a) la seleccin de grupos de pacientes homogneos desde el punto de vista diagnstico, b) la randomizacin de estos pacientes a diferentes tratamientos, c) el empleo de una evaluacin sostenida del progreso del paciente a lo largo del tratamiento, d) la cuidadosa especificacin de los procedimientos teraputicos as usados, y d) el monitoreo de su implementacin. Estos requerimientos claramente ponen en jaque "la validez externa" en el sentido de que es difcil establecer hasta qu punto la relacin causal inferida entre variables en la situacin de laboratorio pueda luego ser generalizada a otro contexto. De esta forma, las demostraciones de eficacia no son necesariamente demostraciones de efectividad. El hecho de que un tratamiento sea altamente eficaz en condiciones estrictamente controladas, no puede ser considerado como equivalente al hecho de que tenga el mismo valor en el contexto de la prctica clnica cotidiana. Este problema no es de manera alguna privativo a la investigacin de los tratamientos psicodinmicos. Para mencionar un ejemplo simple, un agente farmacolgico con efectos colaterales claramente displacenteros pero inocuos, puede mostrar tener una eficacia considerable en una prueba controlada de doble ciego. Nadie estara, sin embargo, sorprendido de que demuestre ser inefectivo en la prctica clnica, ya que los pacientes, frecuente y razonablemente, puedan "olvidar" tomar este medicamento. En la prueba de laboratorio, los niveles en sangre del medicamento estn
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cuidadosamente monitorizados y los sujetos cuyos niveles en sangre indican que no toman la droga adecuadamente son excluidos del estudio. Lo mismo se aplica a las pruebas de tratamientos psicolgicos. Frecuentemente, la psicoterapia no es llevada adelante en la prctica de la forma tan prolija como lo es en el contexto de una prueba cuidadosamente monitorizada. Por contraste, las pruebas pueden subestimar los efectos de una terapia, al asignar al azar a los pacientes a tratamientos que no desean tener, mientras que en la prctica clnica su preferencia sera cuidadosamente tomada en cuenta por parte de los tcnicos tratantes. Remisin espontnea Dado que son relativamente pocos los individuos que sufren de morbilidad psiquitrica significativa que tienen el beneficio de recibir algn tipo de ayuda profesional, debe resultar obvio que hay muchos caminos de recuperacin que no involucran al psicoanlisis, la psicoterapia, o algn otro tipo de intervencin sistemtica. Lo que cualquier tratamiento debe demostrar, por lo tanto, es que es ms efectivo que los procesos naturales de curacin que provee la sociedad humana (es interesante notar, por ejemplo, los famosos comentarios de Freud, sobre el potencial teraputico de Lourdes) (Freud, 1933). Desde el punto de vista histrico, Hans Eysenck (1952) fue el primero que plante este tema en conexin con la terapia psicoanaltica. Declar en base a las estadsticas de las compaas de seguros, as como al primer estudio de Berln de Fenichel (basado en los resultados de los tratamientos realizados en el Instituto Psicoanaltico de Berln), que ms individuos se recuperaban a lo largo de un perodo de dos aos cuando estaban esperando un tratamiento pero sin recibirlo, que cuando eran tratados en un Psicoanlisis. Ms recientemente, fue demostrado que an usando los datos de Eysenck, un anlisis ms sofisticado revela que mientras que la mitad de los pacientes tratados mejoraban en un par de meses, slo un 2% de aquellos que no reciban tratamiento mejoraban en el mismo perodo de tiempo (McNeilly y Howard, 1998). Cualquiera sea la situacin de las cifras que aport de Eysenck, no hay duda que las tasas de mejora espontnea deben ser tenidas en cuenta y son reales para la mayora de los trastornos psicolgicos (Bergin, 1981; Lambert, 1976; Subotnik, 1975). Por ejemplo, a partir de los estudios de seguimiento naturalsticos, sabemos que los individuos con trastornos de personalidad borderline, tienden a tener un apagado ("burnout") de su patologa en la edad media de la vida (Stern, 1990). De esta forma, las afirmaciones en cuanto a la efectividad del Psicoanlisis, no pueden ser hechas en base a los reportes clnicos de los casos individuales, no importa cun exitosos -y ciertamente no sin tener un conocimiento inequvoco sobre el curso del trastorno. En una situacin ideal, la evolucin de los individuos no tratados debera ser comparada con la de aquellos que s reciben tratamiento. Es poco prctico y poco tico negarle el tratamiento a un individuo durante todo el tiempo que dura un tratamiento verdadero, como lo es el Psicoanlisis, y esto ha generado problemas mayores para aquellos que tienen la intencin de realizar estudios de resultados. Dado que el Psicoanlisis no est disponible de forma universal, parece sensato comparar su efectividad con ya sea el mejor tratamiento alternativo disponible, o el as llamado "tratamiento habitual". El primero tiene la ventaja de ofrecer una comparacin aparentemente significativa desde el punto de vista de quien deriva el paciente, pero igualmente tiene el potencial de generar comparaciones sin significado, dado que objetivos de los tratamientos puedan no ser comparables, y estemos comparando manzanas con naranjas. Tales comparaciones tambin requieren que el investigacin tenga un dominio comparable de ambos mtodos de tratamiento, as como muestras grandes, dado que las diferencias entre los mtodos
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muy probablemente sean pequeas. El contraste alternativo con un grupo que tenga el tratamiento de rutina, tiene la ventaja de decirnos cunta diferencia hara un tratamiento si se agregara a la asistencia habitual, pero tiene la desventaja de tener potencialmente una gran heterogeneidad en el grupo control y una informacin inadecuada en cuanto al tratamiento recibido por ste (Roth y Fonagy, 1996). ESTRATEGIAS DE INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA La opcin por una metodologa particular de investigacin, siempre ser un compromiso, reflejando las intenciones, intereses y recursos de los investigadores. Algunas de las estrategias mayores usadas en la investigacin psicoanaltica, junto a sus puntos fuertes y dbiles, sern consideradas una por una. Una revisin completa de estos temas de la investigacin en psicoterapias, puede ser leda en Kazdin (1994). Estudios de casos nicos La creencia de que el conocimiento basado en grupos de individuos es en cierta forma ms apta a ser generalizable, -es decir, aplicable ms all de la situacin especfica de su descubrimiento- que lo que sucede con el conocimiento basado en los casos individuales, est radicalmente errada (Fonagy y Moran, 1993). En los diseos basados en un caso nico, el foco es en el paciente individual, ms que en el promedio de un grupo, an si fuera un grupo de pacientes lo que se estudia. Los estudios de caso nico pueden ser descriptivos o cuantitativos. El grupo del que hablbamos est bien representado en la historia de casos tradicionales psicoanalticos. El mtodo tiene muchos puntos fuertes, incluyendo un alto valor comunicativo y la riqueza de las descripciones de procesos interactivos inconscientes particularmente complejos que ocurren entre el analista y el paciente. No hay un formato generalmente aceptado para estos reportes, y la informacin incluida tiende a ser bastante variable (por ejemplo Spence, 1994), lo cual obstaculiza la generalizacin. Se han hecho intentos de sistematizar estos reportes cualitativos (por ejemplo, Klumpner y Frank, 1991), pero en general no han sido recibidos en un clima de aceptacin colectiva. En comparacin con los relatos descriptivos de los tratamientos personales, los reportes cuantitativos indudablemente carecen de riqueza y profundidad, pero son generalmente ms aceptados debido a la mayor facilidad con la cual puede ser evaluada la confiabilidad de la observacin. Dentro de este grupo, algunos son reportes naturalsticos de resultados o estudios quasi experimentales (Cooke y Campbell, 1999), mientras otros son reportes de la manipulacin experimental de las intervenciones. En los casos en los que se toman las medidas de base adecuadas, o en los cuales los tratamientos son aplicados y retirados en forma controlada, el paciente acta como su propio control. Esta metodologa ha sido usada ampliamente por los investigadores conductistas y cognitivo-conductuales (Morley, 1987-1989), pero es igualmente aplicable a los investigadores psicodinmicos (por ejemplo, Fonagy y Moran, 1993) y a la investigacin de los factores del proceso en psicoterapia (por ejemplo, Parry, 1986). Los estudios de casos nicos tienen una serie de rasgos atractivos. Pueden ser realizados en forma paralela a la prctica clnica rutinaria en el consultorio privado, no requieren (necesariamente) el aparato de investigacin y el personal normalmente asociado a la investigacin de grupos y pueden ser llevados adelante en forma bastante rpida. Mientras que son de gran importancia en la demostracin o el refinamiento de la tcnica clnica, y especialmente en las innovaciones de los tratamientos, los resultados
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de los estudios de casos nicos pueden ser difciles de generalizar a una poblacin clnica ms amplia (de hecho, el diseo no tiene tal intencin). Los pacientes pasan a menudo una seleccin importante (en forma inevitable), dado que los estudios apuntan a mostrar la efectividad de una tcnica para un tipo particular de pacientes. Ms fundamental an, la interpretacin de los resultados se limita al hecho de que (como se volver evidente en el cuerpo del presente informe) las intervenciones teraputicas tienen impactos tanto generales como especficos sobre el estado de los pacientes. Sera necesaria una intervencin de contraste para dejar en claro que cualquier beneficio demostrado es atribuible a tcnicas especficas teraputicas -lo cual es exactamente la estrategia que ha adoptado la prueba controlada randomizada. Pruebas controladas randomizadas En contraste al estudio de casos nicos, las pruebas controladas randomizadas explcitamente plantean preguntas en cuanto a los beneficios comparativos de dos o ms tratamientos. Los pacientes son asignados al azar a diferentes situaciones teraputicas, usualmente con la idea de controlar -o por lo menos examinar- factores tales como variables demogrficas, variedad de sntomas y niveles de funcionamiento. Se han hecho intentos de implementar terapias bajo condiciones que reduzcan la influencia de variables que puedan sesgar los resultados -por ejemplo, estandarizando factores tales como la experiencia y destreza del terapeuta y la duracin de los tratamientos. El diseo permite que se comparen los tratamientos activos y se contrasten sus efectos con la ausencia del tratamiento, una lista de espera, o una intervencin placebo. En forma creciente, los estudios tambin aseguran que los tratamientos sean realizados en conformidad con su descripcin terica, por ejemplo, asegurando que los tratamientos psicoanalticos no incluyan elementos de apoyo o cognitivo-conductuales. A este fin, muchos tratamientos han sido "manualizados" (un proceso que especifica las tcnicas dentro de la terapia en forma programtica) y la adherencia del terapeuta a la tcnica es monitorizado como parte de la prueba. Hay obviamente problemas mayores en la manualizacin de los tratamientos psicoanalticos (Clarkin, 1998), pero se ha hecho ya algn progreso en este frente (por ejemplo, Clarkin y cols., 1999; Fonagy y cols. 1995b; Kernberg y cols., 1989; Luborsky, 1984). A pesar de que el diseo tiene el potencial de distinguir el impacto de los tratamientos (y proveer un control de los efectos de la remisin espontnea) hay limitaciones inherentes a este abordaje. Problemas en relacin a los grupos control - A pesar de que el diseo real de un tratamiento sera contrastar el tratamiento con la ausencia de tratamiento, se da muy pocas veces que sea tica o prcticamente posible. La alternativa de ofrecer un tratamiento de placebo (el cual es considerado ineficaz, por lo menos desde el punto de vista del tratamiento activo ofrecido) est acorralada por la dificultad de hallar una accin que pueda garantizarse efectivamente como carente de elementos teraputicos, que controle el efecto del simple hecho de ser atendido, y que adems sea visto por el paciente como una intervencin psiquitrica creble. Muchos estudios recientes se restringen a la comparacin de tratamientos activos entre s. A medida que se han ido acumulando las evidencias en relacin a la eficacia general de las psicoterapias, los comits de tica de las instituciones se han vuelto progresivamente poco dispuestos a sancionar pruebas que pudieran ser vistas como deprivacin de ayuda para algunos pacientes (por ejemplo, ver Elkin, 1994).

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Duracin de la terapia - Desarrollar una prueba controlada randomizada es una empresa de gran envergadura, e implica en consecuencia una gran erogacin de dinero. A pesar de que hay excepciones, la mayora de las pruebas limitan la cantidad de intervencin ofrecida (frecuentemente hasta un lmite de 16 semanas). Mientras esto puede ser apropiado para algunas terapias (principalmente conductuales o cognitivoconductuales), los terapeutas psicodinmicos (por ejemplo, Fonagy y Higgitt, 1989), podran argumentar -y lo hacen- que las tcnicas que emplean nunca fueron diseadas para ser desarrolladas en un perodo tan corto de tiempo. El Psicoanlisis, en la mayor parte de los pases, es un tratamiento sin lmite prefijado de tiempo, y es difcil imaginar que se le pueda forzar a un marco en el cual el nmero de sesiones est determinado en forma independiente del proceso teraputico individual. Generalizabilidad - Pocas pruebas clnicas controladas logran la implementacin de terapias psicolgicas bajo condiciones que podran ser obtenidas en la prctica cotidiana. Como se ha comentado antes, dado que estn preocupadas por mantener la validez interna, su aplicabilidad podra parecer limitada en forma equivalente. Por ejemplo: a) los pacientes tienen que ser seleccionados para ceirse a determinadas categoras diagnsticas precisas, b) los pacientes son expuestos a mltiples evaluaciones, c) las terapias se aplican con un cierto grado de precisin, a menudo bajo supervisin, d) los investigadores habitualmente estn particularmente entusiasmados con la tcnica que utilizan, y tienen un desarrollo tcnico particularmente adecuado en esa tcnica. Preferencias de los pacientes y asignacin al azar a los tratamientos - Los pacientes no son recipientes pasivos de los tratamientos, y sus preferencias por formas diferentes de tratamiento pueden ser crticas para su participacin en las pruebas clnicas (Brewin y Bradwey, 1989). El sesgo introducido por la desercin subsiguiente del tratamiento es invisible en estos estudios, pero puede ser particularmente relevante para la prctica clnica. Pruebas abiertas - Esta metodologa es un paso intermedio entre el diseo de casos nicos y la prueba controlada randomizada. A pesar de que el ingreso al tratamiento puede estar gobernado por criterios estrictos, no hay grupo control. Este diseo a menudo refleja un protocolo de tratamiento ms naturalstico que lo que sucede con las pruebas clnicas controladas y randomizadas. En un nivel ms simple, tales estudios ofrecen importante informacin en relacin a: a) El beneficio probable que puede sacar el paciente promedio de ese tipo de tratamiento. b) Qu rasgos de la presentacin del paciente es probable que estn asociados con resultados relativamente buenos. c) Cun efectivo es un servicio asistencial particular en trminos de resultados. d) Qu aspectos de los problemas del paciente son aptos de ser abordados por ese tipo de tratamiento. e) Proveer una idea del margen de variabilidad natural en la provisin del tratamiento, y dentro de esto cules aspectos del tratamiento se asocian con consecuencias felices, y cules conducen a resultados no deseados. Frecuentemente, lo que se hace es contrastar dos o ms tratamientos para el mismo trastorno tal como se practican en diferentes situaciones. En principio, tal diseo podra responder la pregunta "Qu tipo de pacientes se beneficia ms de determinados tipos particulares de tratamientos?". En realidad, las diferencias en la mezcla de casos y
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el fracaso de la posibilidad de controlar los componentes especficos del tratamiento, usualmente plantean limitaciones drsticas en las conclusiones que se pueden obtener de tales estudios. Dado un conjunto de datos suficientemente amplio, puede ser posible extraer conclusiones en cuanto al valor relativo de los tratamientos, an en ausencia de asignaciones al azar. Sin embargo, los estudios en tan gran escala son raramente posibles. La resolucin de los conflictos entre la validez externa e interna en los diseos de investigacin Ya hemos sealado que un problema mayor de los estudios de resultados del Psicoanlisis es la tensin entre la necesidad de satisfacer los requerimientos de validez interna y externa cuando se desarrollan estrategias de investigacin. Los diseos tienen que alcanzar un compromiso entre estos factores; saltar esta brecha requiere intentos innovadores en la bsqueda de la integracin de una aparente incompatibilidad entre el rigor cientfico, por un lado, y la generalizabilidad, por el otro. Los diseos de caso nico pueden jugar un papel importante en este sentido, dado que la validez externa no es un problema inherente en los diseos de este tipo (Kazdin, 1994). Cuando se los replica en muestras de casos randomizados, tienen una generalizabilidad considerable. Pueden ser empleados para contestar la mayora de las preguntas que preocupan a los investigadores, tales como la adecuacin de una forma particular de herramienta, la duracin del tratamiento requerido para lograr un buen resultado, el impacto relativo del tratamiento sobre aspectos particulares del problema, o la relevancia de componentes particulares del tratamiento. Sin embargo, hay una excepcin crtica. Dentro de esta estrategia de investigacin, los factores del paciente y el analista son difciles de estudiar. Si no hay replicacin entre sujetos (pacientes y analistas), el diseo no dar informacin sobre su incidencia en los resultados. De esta forma, una metodologa que es verdaderamente adecuada a la tarea de asegurar simultneamente la validez interna y externa en la investigacin psicoanaltica, est todava por desarrollarse. Mientras tanto, la mejor respuesta (aunque posiblemente inadecuada), se apoya por ahora en las revisiones (tal como la que se presenta aqu), las cuales incluyen una evaluacin crtica de las desafos probables y problemas que la investigacin actual presenta al problema de la validez externa. TECNICAS DE MEDICION Requisitos de las mediciones Hay un cierto consenso dentro de la investigacin en psicoterapia (Kazdin, 1994) de que las medidas nicas de medicin resultan insatisfactorias, que las medidas deben estar libres de ser influenciadas por quien realice el experimento y que deben surgir de: a) diferentes perspectivas (tales como las que provienen del paciente, familiares cercanos o amigos del paciente, el terapeuta u observadores independientes) b) diferentes reas sintomticas (tales como los afectos, la cognicin y el comportamiento) c) diferentes reas de funcionamiento (tales como la laboral, social y de pareja) Un abordaje relativamente abarcativo que ha sido implementado en la Clnica Menninger es el Anlisis Funcional de los Entornos de Proteccin y Atencin (Functional Analysis of Care Environments (FACE) (Clifford, 1998). En relacin a la psicoterapia con nios, Fonagy (1997a) recomend que deberan, como mnimo, evaluarse y monitorizarse los
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siguientes aspectos: a) medidas de evaluacin psiquitrica y criterios diagnsticos b) adaptacin a las exigencias sociales y evolutivas c) aspectos transaccionales, tales como las relaciones familiares y la medicin del impacto de la patologa del nio en el funcionamiento familiar y en cada uno de sus miembros d) mecanismos que subyacen a la sintomatologa y los problemas de adaptacin del nio, tanto en un nivel psicolgico como psicopatolgico (por ej. regulacin de los afectos en base a las representaciones de apego) e) satisfaccin de los usuarios con el servicio asistencial que estn recibiendo y la posibilidad de servicios alternativos Hay, sin embargo, poco consenso en cuanto a las tcnicas precisas de medicin que deben ser utilizadas. Esto conduce a dificultades a la hora de hacer comparaciones entre estudios y, a veces, a problemas de interpretacin en el marco de un mismo estudio, en el cual se observa que medidas que se supona iban a converger sobre objetivos similares terminan dando resultados discordantes. Para muchos analistas, la reduccin de la expresin de los resultados a una serie de puntajes es poco satisfactoria, dado que representa un claro fracaso en el intento de capturar lo complejo de su labor teraputica. Sin duda, esta objecin es vlida, dado que la mayora de las medidas de que disponemos actualmente no aborda las sutilezas de las formas en que los problemas se presentan en cada individuo o la relevancia que tienen determinados cambios para determinados pacientes. No hay acuerdo sobre cul sera el conjunto de capacidades y atributos que reflejara cambios en distintos grupos de pacientes. Muchos analistas quedan impresionados por la forma en que, en algunos de ellos, la terapia ofrece la oportunidad de que se desplieguen, paso a paso en una forma ordenada y progresiva, procesos evolutivos que han quedado detenidos. Esto sugerira que es necesario utilizar alguna medida de raz evolutiva. Sin embargo, no hay en modo alguno un acuerdo universal sobre si es adecuado utilizar la metfora evolutiva por parte de los analistas (Mayes y Spende, 1994). Adems, los psicoanalistas han sealado que es inadecuado medir los resultados en base a cambios sintomticos cuando el objetivo fundamental se dirige al cambio estructural -el cual puede ser difcil de medir. Se han desarrollado tcnicas que miden esta dimensin (por ej., Malan & Osimo, 1992; Malan, 1976; Wallerstein, 1988), pero hasta qu punto pueden llegar a ser independientes del cambio sintomtico es menos claro (Mintz, 1981). El hecho de que la comunidad psicoanaltica deje de lado medidas existentes que son vlidas y confiables es lamentable y slo ser corregido por medio de un esfuerzo concertado por parte de los terapeutas dinmicos para identificar -en forma consensual y mensurable- los resultados que se espera que produzca el tratamiento, as como validar estos criterios en contraposicin a los que otras personas involucradas (tales como pacientes, agencias financiadoras y otros profesionales) puedan considerar importantes. Hay objeciones generales a la cuantificacin de los resultados teraputicos. El uso acrtico de la cuantificacin es un problema generalizado dentro de las ciencias sociales (Frosch, 1997). Puede pensarse que las cuantificacin "fija" inadecuadamente significados en posiciones en las cuales stos son variables y renegociables en relacin al contexto en el cual se los aplica. La cualidad de unicidad de la experiencia humana resulta negada si borramos las sujetividades internamente estructuradas por medio de sistemas de significados
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"objetivos" impuestos desde lo externo. Puede argumentarse que la complejidad y variabilidad de los significados en el mundo humano se pierde si asumimos (a travs de la cuantificacin) que existe un "verdadero" significado del comportamiento y la experiencia humanos. Los datos psicolgicos (ya sea cuantitativos o cualitativos) que provienen de los humanos requieren de una interpretacin ya que, inevitablemente, se basan en procesos interactivos y discursivos. Indudablemente, la declaracin de que es posible lograr un conocimiento completo cuando la realidad es objetiva y fija tiene una engaosa apariencia de verdad. Sin embargo, lo que es criticable no es la cuantificacin sino su inadecuada reificacin, tema del que ya hemos hablado. Finalmente, puede haber una legtima preocupacin en cuanto a que determinados instrumentos de medicin sean ms sensibles al tipo de cambios que produce un determinado tipo de terapia y puedan, por lo tanto, indicar un grado mayor de mejora de la que se hallara con instrumentos de un espectro ms amplio. Por ejemplo, el inventario de Depresin de Beck (BDI) evala la depresin fundamentalmente a travs de sus representaciones cognitivas. En contraste, la Escala de Hamilton para la Depresin (HRSD) se focaliza ms sobre los sntomas biolgicos. Se ha planteado que las terapias cognitivas arrojaran resultados comparativamente mejores si se evalan a travs del BDI, mientras que los estudios que evalan la medicacin resultan ms beneficiados por el uso del HRSD, reflejndose entonces no tanto el "verdadero" resultado de los tratamiento sino el tipo de sesgo del instrumento utilizado. Podra plantearse la misma discusin si los psicoanalistas eligen medidas de resultado que se encuentren muy cerca del proceso mismo del tratamiento (por ejemplo, una medida centrada en el desarrollo de la transferencia o de procesos de insight analtico). Por otra parte, es necesario que las medidas que se usen sean relevantes a los fines del tratamiento propuesto - el problema es que sigue siendo objeto de controversia definir cules son los objetivos del tratamiento analtico (Sandler & Dreher, 1997). Desarrollos en los instrumentos de medida Han habido desarrollos de gran envergadura en lo que se refiere a tcnicas de medicin psicoanalticas. Las limitaciones de espacio no nos permiten una revisin completa, pero algunos instrumentos que han sido usados en los estudios que son revisados en este trabajo son los que integran la siguiente lista: Instrumentos estructurados: LOGRO DE OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO INDIVIDUAL Heuft, G. et al (Heuft, Seibchler-Engec, Taschke, & Senf, 1996) Langzeitoutcome ambulanter psychoanalytischer Psychotherapien und Psychoanalysen. Forum Psychoanal., 12, 342-355. EVALUACIONES DEL TERAPEUTA RESPECTO A LOS HALLAZGOS CLINICOS Rudolf, G. (Rudolf, 1981). Untersuchung und Befund bei Neurosen und Psychosomatischen Erkrankungen. Materialien zum Psychischen und SozialKommunikativen Befund (PSKB). Beltz, Basel. DIAGNOSTICO PSICODINAMICO OPERACIONAL Cierpka, M. et al (Cierpka, 1995). Die erste Version einer Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD-1). Psychotherapeut, 40, 695 4

78. Rudolf, G. et al (Rudolf, 1995). Struktur und strukturelle Strung. Zsch. Psychosom.Med. 41, 197-212. Arbeitskreis OPD (Hrsg). (1996). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik. Grundlagen und Manual. Hans Huber, Bern-Stuttgart. CAMBIOS DESPUES DE LA PSICOTERAPIA (CHAP) Sandell, R. (1987a). Assessing the effects of psychotherapy II. A procedure for direct rating of psychotherapeutic change. Psychotherapy and Psychosomatics, 47, 37-43. Sandell, R. (1987b). Assessing the effects of psychotherapy III. Reliability and validity of "Change after psychotherapy". Psychotherapy and Psychosomatics, 47, 44-52. MEDIDA DE LA ADAPTACION DEL NIO DE HAMPSTEAD Instrumentos psicomtricos: INSTRUMENTOS DE AUTO-REPORTE FOCALIZADOS EN EL PACIENTE *Symptom-Check-List SCL 90-R (Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth, & Covi, 1974) *INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK (BDI) (Beck & al, 1961) *INVENTARIO DE PROBLEMAS INTERPERSONALES (IIP) (Horowitz, Rosenbery, Baer, Ureno, & Villaseor, 1988 *CUESTIONARIO DE iNTROYECCIONES (INTREX) (Benjamin, 1974; Tress, Benjamin, 1991) *CUESTIONARIO DE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO (FKS) (Hentschel, 1995) *CUESTIONARIO DE SATISFACCION SOCIAL (SOZU) (Sommer, Fydrich, 1991) *DOCUMENTACION BASICA (Broda, Dahlbender, Schmidt, von Rad, & Schors, 1993) *INVENTARIO DE PERSONALIDAD DE FRIBURGO (FPI-R) (Fahrenberg, Hampel, & Selg, 1985) *INVENTARIO DE NARCISISMO (Deneke & Hilgenstock, 1988) *SYMLOG: INTERACCION SOCIAL EN GRUPOS PEQUEOS (Bales and Cohen, 1982) *INVENTARIO DE CALIDAD DE VIDA (Huber, Henrich, & Herschbach, 1988) *INVENTARIO DE CAMBIOS EN LA EXPERIENCIA Y EL COMPORTAMIENTO (VEV) (Zielke, Kopf-Mehnert, 1978) *CUESTIONARIO DE ALIANZA ASISTENCIAL (HAQ-P) (Bassler, Potratz, & Krauthauser, 1995) *CUESTIONARIO "AIR" (Roose et al., 1994)
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Instrumentos psicomtricos focalizados en el terapeuta *DOCUMENTACION BREVE DE LA ENTREVISTA INICIAL (diagnstico, hiptesis psicodinmicas, objetivos, evaluacin del nivel de organizacin de la personalidad, de los conflictos bsicos y los mecanismos de defensa principales) *CUESTIONARIO DE ALIANZA ASISTENCIAL (HAQ-T) (Luborsky et al., 1996) *ESCALAS DE PUNTUACION SOBRE EL PROCESO (con preguntas referentes a la transferencia, resistencia, trabajo analtico, tcnica, encuadre, sesiones relevantes, contra-transferencia y principales temas de la transferencia) *ESCALA DE EVALUACION GLOBAL (Endicott, Spitzer, Heiss, & Cohen, 1976; Luborsky & Bachrach, 1974) *ESCALA DE NIVEL DE FUNCIONAMIENTO (Carter and Newman, 1980) *ESCALAS DE FUNCIONAMIENTO EN LA VIDA (Howard, Lueger, Maling, & Martinovitch, 1993) *CUESTIONARIO DE CAPACIDAD PARA EL TRABAJO TERAPEUTICO (Daskovsky, 1988) *ESTILO PERSONAL - FORMULARIO PARA EL TERAPEUTA (Howard et al., 1988) *CUESTIONARIO SOBRE EL CONTRATO TERAPEUTICO FORMULARIO REFERIDO A LAS SESIONES (Howard et al., 1988) *INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS R (Orlinsky, 1987) Evaluaciones realizadas por investigadores independientes: Los siguientes instrumentos se aplican a entrevistas clnicas diagnsticas registradas en audio: * LISTA DE DIAGNOSTICOS ICD-I0 (Diagnosis Check List - IDCL) (Hiller, Zaudig, Mombour, & Bronisch, 1993) * ESCALAS DE SEVERIDAD DE LAS INCAPACIDADES (Impairment Severity Scales BSS) (Schepank, 1995) *ESCALA GLOBAL DE EVALUACION DEL FUNCIONAMIENTO (Global Assessment of Functioning Scale - GAF) (DSM III-R) (Luborsky & Bachrach, 1974) *ESCALAS DE CAPACIDADES PSICOLOGICAS (SPC) (Wallerstein, 1992) *ESCALA DE LOGRO DE OBJETIVOS (Goal Attainment Scaling - GAS) (Kiresuk and Sherman, 1968; Kiresuk et al., 1994

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*OPD -Evaluacin del nivel de organizacin de la personalidad, conflictos bsicos, principales defensas e hiptesis psicodinmicas *Sistema AQUASI - Evaluacin de calidad de la prctica clnica cotidiana basado en computadora (Kordy, 1997; Scheidt & Wirsching, 1998) . OTRAS CONSIDERACIONES Seguimiento Para la mayora de las patologas, el xito de la terapia puede ser medido por su capacidad de mejorar el funcionamiento del paciente, por un lado, y mantener esa mejora luego del alta, por otro. Aunque la mayora de las investigaciones informan sobe datos de seguimiento, el tiempo de seguimiento puede variar sustancialmente de un estudio a otro, siendo a veces slo de semanas y, otras veces, de aos. La longitud de tiempo de un seguimiento para considerar que se ha logrado un efecto a nivel clnico est gobernada por la historia natural de la patologa en cuestin, lo cual indicar las probabilidades de recadas y el tiempo que habitualmente transcurre entre un episodio agudo y otro. La eficacia teraputica slo puede ser demostrada en el contexto de ambos factores ya que, por ejemplo, sera claramente inadecuado plantear un seguimiento de tres meses en una patologa que tiende a tener ciclos de recada anuales. Este aspecto del diseo de las investigaciones es particularmente relevante para las investigaciones psicoanalticas, en las cuales se ha informado reiteradamente sobre los as llamados "efectos retardados" ("sleeper-effects", por ej. Kolvin y cols, 1981). El trmino se refiere a mejoras observadas luego de la terminacin de los tratamientos. La terminacin en s misma implica un perodo difcil dentro del tratamiento con recurrencia de los motivos de consulta originales planteados al inicio del proceso. Pese a que esto puede hacer pensar que la norma deberan ser los seguimientos a largo plazo, tambin es cierto que cuanto ms tiempo pase desde la terminacin el tratamiento es ms difcil atribuir los cambios al efecto de la terapia original. Esto es en parte porque los pacientes pueden buscar otros tratamientos en el perodo intermedio (e.g. Shea et al., 1992), y tambin porque el efecto relativo del impacto del tratamiento en el contexto de las experiencias vitales disminuye con el tiempo. Paradojalmente, los resultados de un seguimiento muy a largo plazo, a pesar de ser deseables, pueden ser difciles de interpretar. Finalmente, la estabilidad del cambio sintomtico en el perodo de seguimiento puede ser un tema de preocupacin por s mismo. Los seguimientos de pacientes individuales sugieren que hay un cierto nmero que modificarn su sintomatologa ms de una vez a lo largo del tiempo (por ej., Brown & Kulik, 1977; Shapiro et al., 1995). Los informes basados en promedios grupales esconde este grado de variabilidad, llevando a una valoracin excesiva -dentro del marco de la prctica clnica- de los resultados a largo plazo. Deserciones Todas las pruebas clnicas pierden pacientes en diferentes momentos del tratamiento: el punto en el que se pierden tendr diferentes impactos sobre la validez. Las deserciones tempranas pueden afectar la randomizacin, amenazando la validez interna. An cuando no haya diferencias en la cantidad de deserciones entre un tratamiento y otro, un grado
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significativo de abandonos puede llevar a que los resultados sean aplicables slo a un sub-grupo de pacientes que tienden a permanecer en los tratamientos, quedando entonces amenazada la validez externa. Por otra parte, la desercin diferencial entre un tratamiento y otro puede no ser simplemente producto del azar y puede reflejar el grado de aceptabilidad de las diferentes terapias, sugiriendo entonces que la desercin puede ser una variable a ser tomada en cuenta por s misma. Si los niveles de desercin son significativos, se restringirn las conclusiones que pueden extraerse del estudio, lo cual complica la comunicacin de los resultados. Algunas soluciones estadsticas a este problema estn disponibles para los investigadores que utilicen el ltimo registro de datos disponible para poder as estimar el sesgo introducido pro la prdida de pacientes (por ej., Flick, 1988; Little & Rubin, 1987). Otra solucin alternativa es presentar los datos en trminos de muestras de "intencin de tratar" (intention-to-treat), integrando a todos los sujetos que se incluyeron al inicio del estudio y organizando los datos en forma separada para los que completaron todo el tratamiento o cubrieron determinados tramos del mismo (por ej., Elkin et al., 1989). Meta-anlisis En los ltimos 15 20 aos se han desarrollado tcnicas que han permitido una revisin cuantitativa de los estudios sobre las psicoterapias. El metanlisis es un procedimiento que permite considerar en forma conjunta datos provenientes de diferentes estudios a travs del clculo de los que se ha llamado "tamao del efecto" (effect size) de cada uno de los estudios (Rosenthal, 1991). Los tamaos del efecto (effect sizes) se calculan de acuerdo a la siguiente frmula: ES = M1 M2 D.S. siendo que M1 = la media del grupo que recibi el tratamiento M2 = la media del grupo control D.S. = el desvo estndar del conjunto (pooled standard deviation) Las referencias M1 y M2 pueden ser usadas para las medias de cualquier par de grupos de inters, tales como un grupo al que se le aplic determinado terapia versus la lista de espera como grupo control, o la comparacin de dos formas de terapia. Dado que esta tcnica convierte las medias de resultados a una mtrica comn, pueden agruparse los tamaos del efecto individuales de cada estudio. Adems de poderse analizar qu peso han tenido en los resultados algunos elementos que han tenido un mayor efecto (como podra ser el tipo de terapia estudiado), pueden calcularse los tamaos del efecto para cualquier variable, tales como el impacto que pueda tener en los resultados finales la calidad metodolgica o el grado en que los investigadores adhieren a las pautas establecidas del tipo de terapia que se busca evaluar (por ej., Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990; Smith, Glass, & Miller, 1980). La medida de los tamaos del efecto se refiere a las diferencias entre los grupos medidas en unidades de desviaciones estndar a partir de la distribucin normal. Una captacin intuitiva de su significado se hace ms evidente cuando se los traslada a percentiles, indicando de esta forma el grado en el que el paciente tratado promedio ha
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recibido un beneficio que le coloca por encima del paciente control. De esta forma, un tamao del efecto de 1.0 corresponde a un resultado en el que un 84% del grupo tratado est mejor que el grupo control. El metanlisis es una herramienta de investigacin de extrema utilidad, pero algunos han criticado sus aspectos tcnicos (por ej., Wilson & Rachman, 1983). Las crticas ms comunes son: a) el hecho de que las revisiones no incluyan estudios de casos nicos b)la inclusin de estudios de discutible adecuacin metodolgica c)la inclusin de estudios que no son directamente relevantes para los temas de la clnica, tales como estudios anlogos y pruebas en las que se incluyen pacientes cuyos sntomas no son clnicamente significativos o de real gravedad d) el hecho de que los anlisis pueden multiplicar medidas de muestras tomadas del mismo paciente y del mismo estudio conduce a tamaos del efecto computados en base datos dependientes e) el hecho de que el uso de los puntajes Z presupone que las medidas estn adecuadamente medidas en una escala de intervalos, y que su distribucin puede contener elementos insignificantes de sesgo y kurtosis f) los muestreos de los estudios resultan sesgados por el hecho de que los editores y los autores tendern siempre a publicar los estudios con resultados positivos g)no todos los metanlisis toman las medias de acuerdo al tamao de la muestra. Una dificultad mayor es, sin embargo, que la estadstica de los tamaos del efecto slo puede aportar datos sobre los efectos del tratamiento en relacin al cliente promedio y, pese a que esto provee informacin respecto a los efectos generales de un determinado tipo de tratamiento, en general es necesario seguir procesando los datos sobre resultados del tratamiento para poder describir en detalle los efectos ms especficos de determinado tratamiento. PROBLEMAS ASOCIADOS CON EL USO DE PRUEBAS ESTADISTICAS EN LA INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA Significatividad clnica y estadsticaGran parte de este informe se basa en trabajos publicados en revistas cientficas que buscan analizar la verdad de la hiptesis negativa, es decir, el postulado de que el psicoanlisis no tiene ningn efecto teraputico, o que ste no es mayor que el del tratamiento del grupo control. En forma convencional suele traducirse la significatividad estadstica de las diferencias entre tratamientos en trminos de un nivel de confianza de p<0.05 o <.01. Sin embargo, los investigadores pueden rechazar la hiptesis negativa con niveles relativamente altos de significatividad estadstica sin demostrar simultneamente que este hallazgo sea merecedor de atencin desde el punto de vista clnico (Kukla, 1989). La demostracin de los efectos estadsticos puede no ser equivalente a un cambio teraputico de significatividad desde el punto de vista clnico, y se han usado una variedad de estrategias para detectar este aspecto (para una discusin ms completa de este punto, ver Kasdin, 1994): a) Comparacin de los cambios que han ocurrido en los pacientes respecto a muestras
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tomadas de la norma b) Medicin del grado de cambio individual con referencia a un criterio de medida de cambio; por ejemplo, que los clientes tratados deberan estar a dos desvos estndar respecto de la media del grupo no tratado (Jacobson & Truax, 1991) c) El uso de criterios de recuperacin que permita establecer categoras ms que puntajes continuos en cuanto a los resultados; por ejemplo, considerar que todos los individuos que logran un puntaje que llega al nivel del 75% de la poblacin normal se han beneficiado del tratamiento (por ej. Elkin et al., 1989). El grado de significatividad clnica del cambio es esencial para hacer una evaluacin de resultados teraputicos; pese a que las investigaciones ms recientes tienden a publicar sus resultados de esta forma, no siempre es posible tener acceso a ese tipo de medidas. Muestreos de datos mltiples y error de tipo I Los investigadores frecuentemente reportan numerosos resultados de significatividad estadstica sin dejar en claro cmo cada prueba que utilizaron se relaciona con la prediccin que estn examinando. Dar y colaboradores (Dar, Serlin, & Omer, 1994) ilustran este problema sugiriendo un hipottico estudio en el cual dos tratamientos para las fobias a los aviones son contrastados, tomando como variables dependientes el monto de angustia y la capacidad de afrontamiento. En la prctica puede haber un nmero de procedimientos para medir estas variables, todas las cuales es probable que estn intercorrelacionadas. Cada una de estas variables podra ser examinada separadamente, aunque en realidad hay slo dos hiptesis siendo investigadas el impacto del tratamiento sobre la angustia y su efecto sobre las capacidades de afrontamiento. Ms de dos anlisis estadsticos son, por lo tanto, redundantes y representan una superabundancia de datos que el investigador deber luego manejar. Un ejemplo de la vida real de este proceso es el muy citado estudio del Instituto Nacional de Salud Mental de los EEUU sobre el tratamiento de la depresin (Elkin, 1994), el cual muestra significacin estadstica slo en algunas de la relativamente amplia gama de variables vinculadas a los estados emocionales disfuncionales. Una consecuencia de usar conjuntos de datos interrelacionados que multiplican las muestras (multiply-sampling) es que incrementan el riesgo de errores de tipo I rechazar la hiptesis negativa- cuando dicha hiptesis es falsa (en la prctica, por ejemplo, declarando que un tratamiento funciona mejor que otro cuando, en realidad, ambos tienen resultados equivalentes). Dado que es un hecho bien reconocido que una serie de medidas que obtienen informacin de terrenos similares pueden estar interrelacionadas, los investigadores a menudo emplean pruebas multivariadas, las cuales permiten cierta comprensin de las relaciones entre medidas dependientes. Pese a que este procedimiento resuelve alguno de los problemas citados, pueden surgir problemas en los casos en que las pruebas multivariadas que indican la significatividad global son luego seguidas por pruebas univariadas. Esto no slo incrementa el riesgo de cometer el error de tipo I, sino que adems los resultados pueden ser difciles de interpretar, tambin debido a posibles relaciones entre variables que estn siendo estudiadas. Anlisis aterico

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Dar y cols (1994), en una revisin sobre el uso de pruebas estadsticas usadas en investigacin en psicoterapia entre las dcadas del 60 y el 80, notan un alto nivel de pruebas de significatividad inapropiadas, lo cual atribuyen a lo pragmtico de los temas que preocupan a quienes hacen investigacin en psicoterapia. Entienden la determinacin de hallar asociaciones estadsticas significativas como motivada por "una huda de la teora hacia lo pragmtico". Dado que la investigacin en psicoterapia frecuentemente tiene como gua muy pocos lineamientos tericos que puedan conducirle a la elaboracin de hiptesis y predicciones comprobables, ha habido una eclosin de procedimientos exploratorios, lo cual ha llevado a un estado de las cosas en que -an en las mejores publicaciones- "mucho de lo que se utiliza actualmente de las pruebas estadsticas es imperfecto". Lamentablemente, no puede decirse que la investigacin de resultados psicoanaltica sea una excepcin a esta tendencia y muchos de los estudios que se presentan en este informe han, sin duda, exagerado el uso de sus datos. Poder estadstico Se llama poder estadstico al grado en el que una determinada investigacin puede detectar diferencias entre muestras cuando tales diferencias existen en la poblacin en otras palabras, cuando hay una verdadera diferencia entre los grupos estudiados. Dicho poder est en funcin de: (a) el criterio que se use para determinar la significatividad estadstica, o nivel alfa (b) el tamao de la muestra (c) el tamao del efecto (effect size), o la magnitud de la diferencia que existe entre los grupos. El poder estadstico en quiz la mayora de los estudios en pacioanliiss puede ser relativamente dbil, en primer lugar debido al tamao reducido de las muestras (Kazdin, 1994). Cohen (1962) distingui tres niveles de tamao del efecto (pequeo=0.25, medio=0.50 y grande=1.0), y evalu la capacidad de los estudios publicados de detectar tales diferencias en el nivel alfa convencional de p<0.05. El poder en estos estudios fue generalmente bajo -por ejemplo, los estudios tenan una chance en cinco de detectar pequeos tamaos del efecto (effect size), y menos de una chance en dos de detectar tamaos del efecto medios. A pesar de la voz de alarma que signific el trabajo de Cohen, y de la fecha en que fue publicado, Dar y cols. (1994) hallaron que un nmero significativo de publicaciones -incluso la ms recientes- contina sin prestar atencin a estos temas. Ms concretamente, sigue habiendo una gran descuido respecto a las mediciones del tamao del efecto, el cual es descuidado en beneficio de las referencias a la significatividad estadstica. Los problemas inherentes a estos procedimientos pueden ser fcilmente ilustrados si se considera un estudio que tenga una muestra amplia con un tamao del efecto pequeo: aunque pueda lograrse sin problemas una significatividad estadstica, esto no habla de la magnitud del efecto ni su probable validez o confiabilidad. En los estudios psicoanalticos, se da la inversa: se comparan demasiados pocos sujetos, reduciendo la probabilidad de que se puedan demostrar cambios significativos, an cuando stos estn presentes. Debera quedar en claro que todos los temas antedichos amenazan la validez externa de la investigacin en psicoanlisis. Dar y cols (1994) detallan una serie de estrategias para asegurarse que tales riesgos queden minimizados; por ejemplo, empleando predicciones
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guiadas por la teora, decisiones estadsticas planeadas ms que desarrolladas a posteriori, uso reducido de tcnicas multivariadas de mnibus, un control ms estricto del monto de errores de Tipo I al usar pruebas simples ms que pruebas mltiples, empleando "familias" ms que un agregado de hiptesis, evitando procedimientos estadsticos por pasos (step-wise) y probando las hiptesis no en relacin a un nivel cero sino en contraste con un intervalo predeterminado. Mientras que, por un lado, este tipo de sugerencias es bien recibido, las oportunidades de concretamente llevar a cabo investigaciones en psicoanlisis son, por el momento, tan escasas, que muchas de estas delicadezas metodolgicas tendrn que permanecer en una "lista de deseos" en espera de que las puedan implementar los estudios en curso.

PARTE 3 VERSION RESUMIDA DE LAS INVESTIGACIONES

Nota del traductor: En todos los casos en que se mencionan estudios realizados con pacientes internados se refiere a internaciones psicoteraputicas, es decir, en instituciones cuyo objetivo es exclusivamente psicoteraputico y la internacin es hecha a ese solo fin.

ESTUDIOS BASADOS EN REGISTRO DE CASOS

EL ESTUDIO DE BERLIN I . EL INFORME FENICHEL (B1)
Fenichel, O. (1930). Statistischer Bericht ber die therapeutische Ttigkeit 1920-1930. In S. Rad, O. Fenichel, & C. Mller-Braunschweig (Eds.), Zehn Jahre Berliner Psychoanalytisches Institut. Poliklinik und Lehranstalt (pp. 13-19). Wein: Int Psychoanal Verlag. Este es el primer estudio psicoanaltico de resultados y es una temprana indicacin de la productividad que tiene Alemania en este campo. Este estudio ha sido descrito en detalle en Bergin y Garfield, dentro el captulo sobre resultados escrito por Bergin (1971). Constituye el punto de partida de la crtica clsica que realiz Eysenck al Psicoanlisis, la cual ha sido recientemente revisada y se ha demostrado que exageraba la velocidad de la remisin espontnea en los pacientes que no reciban tratamiento (McNeilly y Howard, 1991). Para hallar un informe ms detallado del Instituto de Berln, se recomienda consultar von F. Boehm (1942), que estudia 419 tratamientos psicoanalticos terminados (para una referencia de este tema, ver A. Dhrssen 1972).

EL ESTUDIO DEL INSTITUTO PSICOANALITICO DE NUEVA YORK (NYPIS)

Erle, J. (1979). An approach to the study of analyzability and the analysis: The course of forty consecutive cases selected for supervised analysis. Psychoanalytic Quarterly, 48, 198-228. Erle, J. & Goldberg, D. (1979). Problems in the assessment of analyzability.
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Psychoanalytic Quarterly, 48, 48-84. Erle, J.,& Goldberg, D. (1984). Observations on assessment of analyzability by experienced analysts. Journal of the American Psychoanalytical Association, 32, 715737. Este programa de estudios fue un estudio naturalstico pre y post-tratamiento, usando candidatos y analistas entrenados del Instituto Psicoanaltico de Nueva York. Los resultados fueron medidos en trminos de las evaluaciones que realizaban los analistas. El primer estudio (N=40) incluy slo casos de pacientes neurticos, mientras que el segundo abarcaba tambin algunos pacientes con perturbaciones ms graves (N=160). Los clnicos slo pudieron detectar mejoras significativas en 55-60% de los casos pero apareci una fuerte asociacin entre los resultados y la duracin del tratamiento.

EL PROYECTO DE INVESTIGACION DE LA UNIVERSIDAD DE COLUMBIA (CURP)

Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (II). International Review of Psychoanalysis, 12, 127-141. Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (III). International Review of Psychoanalysis, 12, 251-262. Bachrach, H. M., Weber, J. J., & Murray, S. (1985). Factors associated with the outcome of psychoanalysis. Report of the Columbia Psychoanalytic Research Center (IV). International Review of Psychoanalysis, 12, 379-389. Este fue un ambicioso estudio, llevado a cabo por el Centro de Formacin e Investigacin Psicoanaltica de la Universidad de Columbia contrastando los resultados de pacientes en tratamiento psicoanaltico, por un lado, y psicoteraputico, por otro. Los pacientes fueron asignados sin seguir criterios de azar, siendo todos los tratamientos realizados en la Universidad. El estudio analiz los registros tomados a partir de tratamientos conducidos por candidatos en formacin. Las conclusiones mostraron que la vasta mayora de los pacientes tratados mostraron una mejora notoria y que sta era mayor cuando se aplicaba psicoanlisis que cuando se haca psicoterapia, pero no hubo un adecuado apareamiento entre los dos grupos estudiados.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 2: REVISION DE LAS HISTORIAS CLINICAS DE 765 CASOS TRATADOS CON PSICOANALISIS O PSICOTERAPIA (AFC2)
Fonagy, P., Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 4555 Fonagy, P., Target, M. (1996). Predictors of outcome in child psychoanalysis: A retrospective study of 763 cases at the Anna Freud Centre. Journal of the American
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Psychoanalytic Association, 44, 27-77 Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children: Prediction of outcome in a developmental context. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 1134-1144 Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with emotional disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361371 Este fue un estudio de los registros del Centro Anna Freud, los cuales haban sido cuidadosamente llevados y mantenidos. Este centro se dedic al tratamiento psicoanaltico y psicoteraputico de nios bajo la direccin de Anna Freud desde 1952 hasta la fecha de su muerte. Los registros de los casos del centro han sido confeccionados en un grado de detalle inusual y estn en gran parte estandarizados siguiendo el perfil diagnstico desarrollado por Anna Freud (Freud, 1962) e incorporando el ndice de Hampstead (Sandler, 1962). Las fichas clnicas de 765 casos fueron revisadas por investigadores independientes y se prest cuidadosa atencin a la obtencin de una confiabilidad razonable en los juicios obtenidos. Los hallazgos fueron publicados en tres trabajos. Los nios con trastornos disruptivos tuvieron buenos resultados tanto en los tratamientos psicoanalticos como en psicoterapia y pareca ms adecuado para ellos el anlisis si sus problemas eran ms graves y complejos. En trminos generales, los nios ms pequeos obtuvieron mayor beneficio de los tratamientos que los de ms edad.

ESTUDIOS NATURALISTICOS, PRE/POST Y CUASIEXPERIMENTALES

EL PROYECTO DE INVESTIGACION SOBRE PSICOTERAPIA DE LA CLINICA MENNINGER (PRP)
Kernberg, O., Burstein, E. D., Coyne, L., Applebaum, A., Horwitz, L., & Voth, H. (1972). Psychotherapy and psychoanalysis - The final report of the Menninger Foundation's Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic, 36, 1-275. Wallerstein, R. S. (1986). Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and psychotherapy. New York: Guildford Press. El PRP fue lanzado en los aos 50 y fue el primer estudio prospectivo de psicoterapia psicoanaltica de largo aliento en los Estados Unidos (Kernberg y cols., 1972). Cuarenta y dos pacientes originalmente derivados a terapias expresivas o de apoyo tuvieron, de hecho, varias combinaciones de ambos tratamientos a lo largo de las tres dcadas que dur el estudio. La investigacin, que ha sido descrita en varios libros y trabajos cientficos, fue concluda cuando Robert Wallerstein elabor un informe definitvo en base al seguimiento a largo plazo, el cual mostraba la historia de estos pacientes a lo largo de 30 aos (Wallerstein, 1986). La muestra fue demasiado pequea como para permitir un anlisis adecuado del gran nmero de mediciones y patrones de tratamiento registrados. Los hallazgos indican que algunos pacientes con trastornos severos de la personalidad pueden necesitar terapia psicoanaltica si se desea que tengan una mejora significativa.
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ESTUDIO DE HEIDELBERG (A & B) . ESTUDIO DE LA CLINICA PSICOSOMATICA DE HEIDELBERG - ESTUDIO DE RESULTADOS Y SEGUIMIENTO PROSPECTIVO NATURALISTICO
Rad, v M., Senf, W., Brutigam, W. (1998). Psychotherapie und Psychoanalyse in der Krankenversorgung: Ergebnisse des Heidelberger Katamnesenprojektes. Psychother. Psychosom. med Psychol 48, 88-100 En el "Proyecto de Heidelberg de Seguimiento de Psicoterapias Prolongadas" se realiz un diseo de estudio naturalstico en el cual se incluyeron todos los tipos de tratamientos que se haban realizado en la Clnica Psicosomtica de la Universidad de Heidelberg durante un cierto perodo. Esto implicaba, por un lado, terapias combinadas individuales y grupales en pacientes tanto externos como internados, as como psicoterapias psicodinmicas y psicoanlisis realizados con pacientes ambulatorios. El inters especfico de este proyecto es que, aparte de otras evaluaciones (por ejemplo, psicolgicas), tres a cinco objetivos teraputicos individuales se haban predeterminado sistemticamente para todos los pacientes antes de comenzar su tratamiento (Escala de Obtencin de Objetivos). Luego del final del tratamiento y en el momento del seguimiento (3.5 aos despus), la obtencin de estos objetivos fue analizada por un evaluador independiente. Un total de 208 pacientes fueron examinados, los cuales fueron evaluados de acuerdo a su diagnstico (trastorno neurtico, funcional o psicosomtico) y el tipo de tratamiento recibido. El psicoanlisis tuvo mejores resultados que la psicoterapia, pero los resultados tendieron a emparejarse en el seguimiento a los 4 aos. La Escala de Obtencin de Objetivos tambin marc claramente la eficacia del psicoanlisis. Una investigacin complementaria demostr una muy fuerte relacin dosisrespuesta entre tratamiento y resultado.

ESTUDIO DE HEIDELBERG (C) - RESULTADOS A LARGO PLAZO DE PSICOTERAPIAS PSICOANALITICAS Y PSICOANALISIS CON PACIENTES AMBULATORIOS: ESTUDIO DE 53 ENTREVISTAS DE SEGUIMIENTO
Heuft, G., Seibuechler-Engec, H., Taschke, M., Senf, W. (1996). Langzeitoutcome ambulanter psychoanalytischer Psychotherapien und Psychoanalysen: eine textinhaltsanalytische Untersuchung von 53 Katamneseinterviews. Forum der Psychoanalyse: Zeitschrift fuer Klinische Theorie und Praxis, 12, 342-355 Este otro trabajo del grupo de Heidelberg fue una contribucin al desarrollo de nuevas estrategias para la metodologa del seguimiento, las cuales se apoyan en estrategias de anlisis cualitativo de textos y en el concepto de objetivos de tratamiento individualizados. Se compar el grado de logro de objetivos teraputicos personalizados en psicoterapias de orientacin psicoanaltica (N=33) y psicoanlisis (N=33) evaluados con la metodologa de anlisis de textos en base a una entrevista realizada por lo menos dos aos despus de la terminacin. En total, se consider que 72% de los pacientes en anlisis y 56% de los que hicieron psicoterapia haban cumplido con los objetivos teraputicos en el seguimiento dos aos despus del alta.
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ESTUDIO DE BERLIN III (A,B & C): ESTUDIO MULTICENTRICO DE TRATAMIENTOS DE ORIENTACION PSICOANALITICA
Rudolf, G. (1991). Free University of Berlin: Berlin Psychotherapy Study. In L. Beutler & M. Crago (Eds.), Psychotherapy Research. An International Review of Programmatic Studies. Washington: American Psychological Association. Rudolf, G., Manz, R., & Ori, C. (1994). Ergebnisse der psychoanalytischen Therapien. Zsch Psychosom Med, 40, 25-40. Rudolf, G., & Manz, R. (1993). Zur prognostischen Bedeutung der therapeutischen Arbeitsbeziehung aus der Perspektive von Patienten und Therapeuten. PPmP, Psychother. Psychosom. med. Psychol., 43, 193-199. Rudolf, G., & Manz, R. (1993). Zur prognostichen Bedeutung der therapeutischen Arbeitsbeziehung aus der Perspektive von Patienten und Therapeuten. PPmP, Psychother. Psychosom. med. Psychol., 43,193-199 Este fue uno de los exitosos productos del programa de investigacin que condujo el Ministerio de Tecnologa (BMFT) en los primeros aos de la dcada de los ochenta. El estudio de Berln III fue un estudio de campo que recogi en forma sistemtica datos de pacientes que recibieron tratamientos de orientacin psicoanaltica en condiciones de internacin o ambulatoria. En el marco de una diseo naturalstico, 44 pacientes que recibieron tratamiento psicoanaltico fueron evaluados respecto de determinados indicadores de resultado tanto cuantitativos como cualitativos. Se compararon estos resultados con los de 56 pacientes externos que recibieron psicoterapia psicodinmica y 164 pacientes internados que tuvieron el mismo tipo de tratamiento. La comparacin de sntomas, diagnsticos y motivaciones antes y despus de la terapia llev a la conclusin de que estos grupos de pacientes haban cambiado luego del tratamiento. Se concluy que no sera una estrategia adecuada randomizar pacientes cuando se comparan estos diferentes tipos de tratamientos. Usando varios criterios de evaluacin de resultados, se demostr que los pacientes que recibieron psicoanlisis tuvieron mejoras muy significativas y ms notorias que los pacientes tanto externos como internados que recibieron psicoterapia psicoanaltica. Se presentaron los resultados en tres trabajos publicados. El primero demuestra que los pacientes externos en psicoterapia psicoanaltica mostraron mejoras en 96% de los casos, comparado con el 64% que tuvieron el mismo resultado entre los pacientes internados. En el seguimiento a largo plazo, los pacientes que abandonaron el tratamiento antes de la terminacin tuvieron peores resultados. En el segundo estudio, se hizo un seguimiento de 44 pacientes que recibieron tratamiento psicoanaltico. La ansiedad y otros sntomas de trastorno del humor mostraron los mayores tamaos del efecto (effect size). En el tercer estudio, se hall que la percepcin del terapeuta respecto a la alianza teraputica fue el mejor predictor de resultado.

ESTUDIO DEL INSTITUTO KAROLINSKA DE ESTOCOLMO: PSICOTERAPIAS PROLONGADAS EN UN PROGRAMA DE SALUD PUBLICA
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Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A. (1997). When reality doesn't fit the blueprint: doing research on psychoanalysis and long-term psychotherapy in a public health service program. Psychotherapy Research, 7, 333-344 Sandell, R. (1996, February). Repeated Follow-up of Long-term Psychotherapy, Stuttgart Kolleg. Siguiendo un diseo cuasi-experimental, se compararon cuatro grupos: a) pacientes que haban terminado su psicoanlisis, el cual se haba realizado con cuatro o cinco sesiones semanales y haba tenido una duracin no menor a dos aos, siendo conducido por un miembro de API o de la Federacin Internacional de Psicoanlisis. b)pacientes que haban terminado una psicoterapia individual prolongada de una o dos sesiones por semana durante ms de dos aos con profesionales que haban recibido su licencia oficial como terapeutas c) pacientes que haban terminado varios tipos de psicoterapias de baja dosis, tales como terapia de apoyo de baja frecuencia, terapia breve (de tiempo definido o no) terapia de grupo, terapia de pareja o familia d)pacientes que no haban estado en ningn tipo de psicoterapia recientemnete (sin embargo, result que 70% de estos pacientes haban estado en terapia poco tiempo antes de la derivacin) Un hallazgo sorprendente de este estudio fue la ausencia de diferencias en los resultados al momento de la terminacin entre el psicoanlisis, por un lado, y la psicoterapia prolongada, por otro, as como la gradual aparicin de una amplia diferencia entre ambos al momento del seguimiento (3-4 aos). Mientras el estudio sustenta fuertemente el valor de las intervenciones psicoanalticas, la combinacin de diseos que permita comparar los resultados entre los grupos y dentro de cada grupo significar una desafo desde el punto de vista estadstico,.

ESTUDIO DE HEIDELBERG-BERLIN SOBRE LA TERAPIA PSICOANALITICA DE LARGA DURACION (HBS)

Grande, T., Rudolf, G., & Oberbracht, C. (1997). Die Praxisstudie Analytische Langzeittherapie. Ein Projekt zur prospektiven Untersuchung struktureller Vernderungen. In: Leuzinger-Bohleber, M., Stuhr, U. (Eds). Psychoanalytische Katamnesenforschung. Psychosozial Verlag, Giessen Este estudio fue impulsado por los miembros de la DGPT, una organizacin psicoanaltica alemana que engloba a varias otras. Dos muestras de 36 pacientes cada una con trastornos graves tratados ya sea con psicoanlisis (3-4 veces por semana) o psicoterapia cara a cara de una o dos veces por semana estn siendo estudiados actualmente por un grupo de investigadores que no estn directamente involucrados con los tratamientos. Se realiza una entrevista con los pacientes cada tres meses y se registran los resultados de evaluaciones sistemticas en relacin a las modificaciones sintomticas y estructurales obtenidas. El estudio usa el Diagnstico Operacional Psicodinmico como herramienta mayor para medir los cambios estructurales y est desarrollando una adaptacin creada en Heidelberg del APES diseado por Stiles como tcnica de evaluacin de obtencin de objetivos teraputicos. Se est reclutando a los pacientes, habindose completado la inclusin de los 36 pacientes de psicoanlisis y no
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habindose terminado la confeccin de la lista del brazo de psicoterapia. El sustento financiero para el estudio lo proveen los miembros de la DGPT, con cierto monto de ayuda por parte de la DFG.

ESTUDIO LATINOAMERICANO DE EFECTIVIDAD: EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOANALITICOS DE LARGA DURACION Y ALTA FRECUENCIA, EN COMPARACION CON LOS DE LARGA DURACION Y BAJA FRECUENCIA
Lancelle, G., Bernardi, R. & Epstein, R. (1996). Planning a long-term psychotherapy research study. Experience from the pilot phase of the Latin American Multicenter Study. Stuttgart Kolleg. Forschungsstelle fr Psychotherapie. Stuttgart Este proyecto de investigacin bsicamente representa la comparacin del progreso y el resultado teraputico de dos grupos de pacientes en psicoanlisis: a) aquellos con una frecuencia de tres o ms sesiones por semana, y b) aquellos que tienen una o dos sesiones por semana. Se trata de un diseo naturalstico (Kazdin, 1994), lo cual, obviamente, no es una situacin ideal en la medida en que no permitir extraer conclusiones firmes en cuanto a las diferencias entre los dos tratamientos en forma independiente de los elementos de auto-seleccin y asignacin de pacientes de acuerdo a los diferentes diagnsticos. No existe un sistema de medicin operacionalizado universalmente aceptado para evaluar los resultados de los tratamientos psicoanalticos (Wallerstein, 1988). En consecuencia, los investigadores decidieron utilizar una batera bastante amplia de cuestionarios y escalas bien conocidos y validados. Esto debera ser de ayuda a la hora de obtener un perfil de la muestra y permitir la comparacin de estos resultados con los de otros grupos de investigacin. Este proyecto representa tambin una contribucin a la construccin de la base de datos de la investigacin en curso sobre el psicoanlisis.

ESTUDIO PROSPECTIVO NORUEGO

Monsen, J., Odland, T., Faugli,. A., Daae,. E., & Eilersten. D. E. (1995). Personality disorders and psychosocial changes after intensive psychotherapy: A prospective followup study of an outpatient psychotherapy project 5 years after the end of treatment. Scandinavian Journal of Psychology, 36, 256-268. Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilersten, D.E. (1995). Personality disorders: Changes and stability after intensive psychotherapy focussing on affect consciousness. Psychotherapy Research, 5, 33-48. Este fue un estudio no controlado, relativamente pequeo, de resultados de psicoterapia para los trastornos de personalidad. Un rango amplio y bien seleccionado de medidas fue utilizado, la mayora de las cuales mostraron significativos y sustantivos cambios a lo largo de los dos aos de tratamiento y cinco de seguimiento. Un monitoreo a largo plazo de las personas seguidas prospectivamente durante 7 aos es un aspecto particularmente valioso de este estudio.

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ESTUDIO DE NUEVO GALES DEL SUR SOBRE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Stevenson, J., & Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 358-362. Stevenson, J., & Meares, R. (May 1995). Borderline patients at 5 year follow-up. Paper presented at the Annual Congress of the Royal Australia-New Zealand College of Psychiatrists, Cairns, Australia. Se trat de un estudio naturalstico sobre la efectividad de la psicoterapia psicodinmica basado en principios de las relaciones objetales y de la psicologa del Self. Us un diseo pre-post con una evaluacin de base que se extendi a lo largo de 12 meses. Treinta pacientes fueron tratados durante un ao con una frecuencia de dos sesiones por semana. Los resultados fueron buenos tanto en trminos objetivos (criterio de nmero de consultas mdicas) como segn lo observado en medidas conductuales (por ej., episodios de autoagresin), los cuales fueron evaluados a travs de entrevistas. En el seguimiento a los cinco aos, las mejoras se mantenan en forma estable.

ESTUDIO DE TAVISTOCK SOBRE NIOS ADOPTADOS O EN HOGARES SUSTITUTOS

Lush,D., Boston,M., Grainger,E. (1991) Evaluation of a psychoanalytic psychotherapy with children: Therapists' assessments and predictions. Psychoanalytic Psychotherapy 5, 191-234 Este estudio se centr en un grupo especialmente necesitado y que genera grandes costos a los servicios de Salud: los nios adoptados o en hogares sustitutos. Se les ofreci tratamiento a todos los nios pero algunos no pudieron tomarlo. La evaluacin global que realizaron tanto los terapeutas mismos como jueces independientes sugiri una marcada superioridad en la evolucin de los nios tratados en comparacin con los no tratados.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 4: COMPARACION DE LOS TRATAMIENTOS DE ADULTOS JOVENES EN FORMA INTENSIVA (5 VECES POR SEMANA) Y NO INTENSIVA (1 VEZ POR SEMANA)
Fonagy, P., Gerber, A., Higgitt, A, & Bateman, A. (in preparation). The comparison of intensive (5 times weekly) and non-intensive (once weekly) treatment of young adults. Este es un estudio prospectivo, en el cual dos grupos apareados para edad, situacin socioeconmica y diagnstico de DSM fueron secuencialmente asignados a tratamientos psicoanalticos de 5 veces o 1 vez por semana, ambos a cargo de psicoanalistas experimentados. Las evaluaciones se hicieron a intervalos de 18 meses por parte de evaluadores independientes.No hubo trasvasamientos entre los grupos. El estudio est todava en marcha, y est previsto que se complete en 1999. Los hallazgos sugieren una superioridad del psicoanlisis en relacin a la psicoterapia para este tipo
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de personas con trastornos relativamente severos.

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO
ESTUDIO DE OSLO I: SCHJELDRUP (1955) - Un temprano investigador de la combinacin de los cuestionarios y la entrevista de seguimiento personal
Schjeldrup, H. (1955). Lasting effects of psychoanalytic treatments. Psychiatry, 18, 109133 Schjeldrup, el analista, trat 28 casos en psicoanlisis, entre 1926 y 1943. Despus de la guerra, se envi un cuestionario a todos los pacientes, y despus de que el cuestionario haba sido retornado, se realiz una entrevista personal con el analista mismo "en el cual las preguntas al cuestionario fueron discutidas en gran detalle y se obtuvo la informacin adicional necesaria". En 9 de estos casos, el seguimiento muestra una cura sintomtica duradera. En otros 14, una mejora sustancial. Los cambios de personalidad ms comunes son cambios en las relaciones interpersonales (25 casos) y en la capacidad para el trabajo y el disfrute del trabajo (22 casos). Los cambios en la capacidad de ajuste sexual y en la percepcin de la realidad, tambin fueron muy comunes. Los resultados obtenidos por este pionero de la investigacin emprica han sido replicados en investigaciones ms recientes y sistemticas.

ESTUDIO DE BERLIN II -tambin llamado el estudio de Dhrssen

Dhrssen, A. (1962) Katamnestische Ergebnisse bei 1004 Patienten nach analytischer Psychotherapie. Psychosom Med 8, 94-113 El trabajo de Dhrssen (1962) constituy un fundamento para la inclusin de los tratamientos de orientacin psicoanaltica para los trastornos neurticos en la cobertura de los seguros en Alemania. Su pionero estudio de seguimiento de 1004 pacientes que haban recibido psicoterapia en el "Instituto Central para Trastornos Psicgenos" de Berln mostr la eficacia y eficiencia del tratamiento (Dhrssen & Jorswieck, 1965). Excepto un 15% de los pacientes, todos mostraron mejoras, siendo que en la mayora stas fueron muy notorias y se mantuvieron al seguimiento. Se asoci a la realizacin del tratamiento psicoanaltico una sustantiva reduccin en la cantidad de demandas por problemas fsicos durante los cinco aos siguientes a la terminacin.

ESTUDIO DE LA ASOCIACION PSICOANALITICA ALEMANA: EFECTOS A LARGO PLAZO DEL PSICOANALISIIS Y LA TERAPIA PSICOANALITICA - UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO REPRESENTATIVO
Leuzinger-Bohleber, M. (Ed.). (1997). "...die Fhigkeit zu lieben, zu arbeiten und das Leben zu geniessen." Zu den vielen Facetten psychoanalytischer Katamneseforschung. Giessen: Psychosozial Verlag.

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El objetivo mayor de este proyecto es estudiar las visiones retrospectivas de los pacientes sobre sus experiencias psicoanalticas, y los efectos de stas en un perodo de por lo menos 4 aos despus del fin del psicoanlisis, o la terapia psicoanaltica de largo plazo. Se corresponden las visiones sujetivas de los ex-pacientes con aquellas de los ex-analistas, las de los observadores independientes, y los resultados de tests y cuestionarios usados en investigacin en psicoterapia? Este estudio ha logrado acercarse a todos los miembros de la Asociacin Psicoanaltica Alemana (DPV) para solicitar su participacin en la investigacin de seguimiento (N=751). Esto gener una muestra de 1380 pacientes tratados con terapia psicoanaltica de una o dos sesiones por semana, 420 pacientes tratados con psicoanlisis de tres veces por semana y 600 pacientes que recibieron psicoanlisis de cuatro a cinco veces por semana. Estas cifras proveyeron buena base para lograr una muestra probadamente representativa. El estudio incluir tambin 120 ex-pacientes de anlisis y 70 ex-pacientes de psicoterapia vistos en entrevistas, mientras que el grupo mayor ser evaluado a travs de cuestionarios.

ESTUDIO DEL INSTITUTO PSICOANALITICO DE BOSTON

Sashin, J., Eldred, S., & Van Amerowgen, S. T. (1975). A search for predictive factors in institute supervised cases: a retrospective study of 183 cases from 1959-1966 at the Boston Psychoanalytic Society and Institute. International Journal of Psycho-Analysis, 56, 343-359. Este es un estudio que monitorea el resultado de un nmero significativo de pacientes, tratados por analistas en formacin bajo supervisin. Los pacientes fueron seleccionados como buenos casos para la formacin, y por lo tanto no son necesariamente representativos de los casos psicoanalticos en general. Se evalu que la gran mayora de los pacientes haban mejorado, aunque una minora significativa interrumpi el tratamiento antes de que se lo indicara el analista. Estudios complementarios mostraron que los candidatos en formacin usaron una amplia gama de recursos tcnicos y que algunas de las mejoras logradas no se mantenan en el seguimiento.

ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DEL HOSPITAL PSICOTERAPEUTICO DE STUTTGART

Teufel, R., & Volk, W. (1988). Erfolg und Indikation stationrer psychotherapeutischer Langzeittherapie. In W. Ehlers, H. C. Traue, & D. Czogalik (Eds.), Bio-psycho-soziale Medizin (pp. 331-346). Berlin: Springer- PSZ.Drucke. Desde su creacin en 1967, el Hospital Psicoteraputico de Stuttgart ha sido un servicio de tratamiento a pacientes internados con un abordaje exclusivamente psicoanaltico. Tiene 102 camas, y trata alrededor de 300 pacientes por ao. Se planific un estudio de seguimiento de 248 pacientes; 147 pacientes fueron identificados a fin de ser entrevistados 3.9 aos despus de la terminacin del tratamiento. Se evaluaron los resultados en base a cuatro dimensiones: a) obtencin de objetivos teraputicos, b) reduccin de los sntomas, c) bienestar general y d) capacidad para el trabajo. Los resultados indicaron que la capacidad de trabajo y la obtencin de los objetivos teraputicos tal como se haban definido al inicio del tratamiento fueron las reas en las
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que aparecieron los mayores cambios. El bienestar general y la reduccin de sntomas mostraron logros ms modestos. Un rasgo importante es que los tratamientos fueron realizados en una poca en la que no se ofreca tan fcilmente un acompaamiento farmacolgico del tratamiento.

ESTUDIO JUNGIANO DE BERLIN: EFECTIVIDAD Y EFICACIA DEL PSICOANALISIS Y LA PSICOTERAPIA JUNGIANOS CON PACIENTES EXTERNOS - ESTUDIO CATAMNESICO
Keller, W., Westhoff, G., Dilg, R., & Rohner, H. H. (1998). Studt and the study group on empirical psychotherapy research in analytical psychology. Berlin: Department of Psychosomatics and Psychotherapy, University Medical Center Benjamin Franklin, Free University of Berlin. A pesar del gran nmero de estudios sobre la efectividad de la psicoterapia psicodinmica, no ha habido hasta este momento estudios sobre la eficacia y efectividad del psicoanlisis de larga duracin, tal como se realiza en un encuadre naturalstico, que incluya la prctica privada del psicoanlisis y la psicoterapia. Las razones para este vaco en la investigacin, incluyen la larga duracin de los estudios prospectivos, y los altos costos implicados, as como las dificultades metodolgicas implicadas en la investigacin en el campo de la prctica privada. El objetivo fundamental del estudio fue probar la efectividad de los anlisis de largo plazo (ms de 100 sesiones) en el marco de la prctica rutinaria de tratamiento, y examinar la estabilidad de los resultados a travs de un estudio de seguimiento realizado 6 aos despus del fin de la terapia. Los resultados mostraron mejoras impactantes tanto en las medidas objetivas como subjetivas. Hubo un incremento medible en relacin al tema de las demandas contra los seguros de salud y mejoras en los instrumentos estandarizados de sufrimiento psquico (SCL-90). Los datos de la etapa previa al tratamiento, sin embargo, no son lo suficientemente confiables para poder realizar comparaciones en base a las medidas subjetivas.

ESTUDIO DE CONSTANZA - EL INFORME DE LOS CONSUMIDORES ALEMAN

Breyer, F., Heinzel, R. & Klein, Th. (1997). Kosten und Nutzen ambulanter Psychoanalyse in Deutschalnd (Cost and benefit of outpatient analytical psychotherapy in Germany). Gesundheitskonomie und Qualittsmanagement, 2, 59-73 En base a la lista de socios de dos asociaciones psicoanalticas alemanas (DGPT y DGIP, no pertenecientes la API) se invit a un 20% elegidos al azar, a participar de un estudio en base a cuestionarios sobre sus ex-pacientes. Cincuenta por ciento de quienes haban sido contactados respondieron afirmativamente. De este 50%, en la mitad de los casos declin el paciente o el terapeuta luego que se le explicaron las caractersticas del estudio. De esta forma, la muestra final que particip fue de un 5% del total de miembros, lo cual constituye, lamentablemente, un grupo poco representativo. Se obtuvieron cuestionarios de todos los participantes en cuanto a los resultados de las terapias. En los casos que se pudieron estudiar las mejoras son notables, incluyendo ahorros sustantivos en los gastos provenientes del uso de servicios de salud. Los cambios ms
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significativos se dieron entre el inicio y el fin de la terapia pero las mejoras se extendieron ms all, particularmente en relacin al bienestar global autoevaluado y en la calidad de las relaciones interpersonales entre la terminacin y el seguimiento a los dos aos.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 3 - SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE LOS TRATAMIENTOS ANALITICOS DE NIOS (AFC3).
Fonagy, P. & Target, M. (1998). The outcome of psychodynamic therapy: the work of the Anna Freud Centre. Invited public lecture, London, England, September 1998. Target, M. & Fonagy, P. (1998). The long-term follow-up of child psychoanalysis. Paper presented at the Vulnerable Child Symposium at the American Psychoanalytic Association, Toronto, Canada, May 1998. Este es un estudio de seguimiento que est an en realizacin y que se hace la simple pregunta de si el tratamiento psicoanaltico en la infancia mejora el funcionamiento en la vida adulta. El trasfondo epidemiolgico para este estudio est provisto por un reciente reconocimiento de que los nios no quedarn necesariamente marcados en su desarrollo por los trastornos emocionales o conductuales sufridos en la infancia. El resultado en la vida adulta puede no ser solamente una patologa manifiesta, sino que puede manifestarse como dificultades en la planificacin, inadecuadas relaciones sexuales, ausencia de soporte social, baja autoestima, la persistencia del trauma, apegos inseguros, y sucesos de la vida adversos. Desde un punto de vista psicoanaltico, esto puede ser explicado como indicando continuidades en el sistema representacional. La pregunta es si una intervencin psicoanaltica en la infancia funciona como un protector. Se seguirn 200 casos desde la infancia: 50 tratados con psicoterapia por trastornos en la infancia, casos apareados que no recibieron tratamiento, y hermanos de los mismos sujetos, que fueron criados en al temprana infancia dentro del mismo entorno. Las medidas a evaluar incluyen ajuste en la vida adulta, perfil psiquitrico, mediciones respecto al apego, entrevistas centradas en los sucesos de la vida e informacin retrospectiva obtenida de cada individuo y de las historias clnicas. El estudio an est en curso, pero los resultados son promisorios en cuanto al valor a largo plazo del tratamiento psicoanaltico exitoso en la prevencin de trastornos en la vida adulta.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES
ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE LA ESQUIZOFRENIA DE BOSTON
Stanton, A. H., Gunderson, J. G., Knapp, P. H., Vancelli, M. L., Schnitzer, R., & Rosenthal, R. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: I. Design and implementation of a controlled study. Schizophrenia Bulletin, 10, 520-563. Este fue un estudio controlado, con asignacin al azar, de pacientes esquizofrnicos, a los que se les ofreci o bien psicoterapia psicodinmica de apoyo, o

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psicoterapia psicodinmica expresiva. Ambos tipos de terapias tuvieron tan slo efectos limitados, pese a que las terapias de apoyo alcanzaron mayores niveles de adaptacin y la psicoterapia expresiva condijo a mayores mejoras en el funcionamiento psquico.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 1: TRABAJO SOBRE CASOS DE DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE DE INICIO TEMPRANO
Fonagy, P., Moran, G.S. (1991). Studies of the efficacy of child psychoanalysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 684-695 Moran, G.S., Fonagy, P. (1987). Psychoanalysis and diabetic control: A single-case study. British Journal of Medical Psychology, 60, 357-372 Moran, G., Fonagy, P., Kurtz, A., Bolton, A., & Brook, C. (1991). A controlled study of the psychoanalytic treatment of brittle diabetes. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 926-935. Esta serie de estudios se dirigen a establecer la relevancia de una psicoterapia psicoanaltica para nios y adolescentes con diabetes mellitus insulino dependiente que han tenido dificultades crnicas y generalizadas en mantener un control de su diabetes. Los tratamientos fueron intensivos pero la variable de la duracin no fue controlada, habiendo tratamientos prolongados y otros breves, de acuerdo a las necesidades del paciente. Los pacientes (N=22) fueron asignados a tratamientos psicoanalticos y tratamiento mdico, o solamente ste ltimo. Los resultados fueron medidos por medidas objetivas de control de la diabetes. El tratamiento se asoci con una mejora significativa, mantenida al ao del seguimiento. Estudios complementarios demostraron beneficios para el crecimieto y pusieron en evidencia la asociacin entre las modificaciones de los niveles de azcar en sangre y los temas que se abordaban dentro del tratamiento.

ESTUDIO DE LOS TRASTORNOS EVOLUTIVOS DE LECTURA (LAS)

Heinicke. C. M., Ramsey-Klee. D. M. (1986). Outcome of child psychotherapy as a function of frequency of sessions. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25, 247-253 Este es un estudio poco habitual, que se enfoca sobre nios con una discapacidad evolutiva especfica relacionada con la lectura. Las medidas psicodinmicas fueron utilizadas para establecer una relacin dosis-efecto entre la intensidad del tratamiento psicoanaltico y los resultados. Los tratamientos menos intensivos condujeron en un primer momento a resultados ms rpidamente pero, a largo plazo, los nios vistos con mayor frecuencia mejoraron ms y tuvieron modificaciones psicodinmicas.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 5 - ESTUDIOS PROSPECTIVOS DE LOS RESULTADOS DE PSICOTERAPIAS Y PSICOANALISIS DE NIOS (AFC5)
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Sandler, A-M., Bateman, A., Higgitt, A., Gerber, A. Este estudio, que est actualmente en su etapa piloto, se espera que sea la primera prueba clnica con asignacin al azar que compare la efectividad del psicoanlisis y otras formas de terapia para nios ms ampliamente utilizadas. La investigacin se enfoca en nios que tienen trastornos emocionales complejos y graves, y estn en el rango de entre los 6 y los 12 aos de edad. Todos estos nios, como la mayora de los casos ms difciles que se ven en cualquier servicio de Salud Mental Infantil, tienen trastornos paralelos, adems de sus sntomas de angustia o depresin, los cuales generan trastornos en diferentes contextos de la vida del nio. Las medidas de resultado se refieren a aspectos sintomticos, adaptativos, relacionales y vinculados a las capacidades emocionales y cognitivas. Se realizar un contraste entre psicoterapia psicodinmica, terapia cognitivo-conductual y tratamiento habitual con referencia tanto a los aspectos sintomticos como de costo-efectividad.

ESTUDIO DE MUNICH SOBRE LA PSICOTERAPIA DE LA DEPRESION (MPDS) : COMPARACION DE LOS EFECTOS DEL PSICOANALISIS Y LA PSICOTERAPIA
Huber, D., Klug, G. Institute and Outpatients Department of Psychosomatic Medicine, TU Munich Se comparan en forma prospectiva los resultados y el proceso del psicoanalisis y la psicoterapia en una muestra homognmea de 30 pacientes deprimidos por cada modalidad teraputica en una prueba controlada estratificada. Los tratamientos son conducidos por psicoanalistas con experiencia y buena formacin en el mbito de su prctiva privada. Las medidas de resultados incluyen cuestionarios estandarizados y entrevistas semi-estructuradas de uso habitual en la investigacin en psicoterapia en distintos pases, asi como una escala de logro de objetivos teraputicos, la cual fue includa para incorporar una medida personalizada de resultado. El estudio enfatiza la medicin de los efectos especficos del psicoanlisis como modadlidad teraputica, es decir, el cambio estructural, el cambio en las relaciones objetales y en los mecanismos de defensa. Los puntos de registro son pre- y posttratamiento, y el primer y segundo ao despus de la terminacin. Adems, cada sesin ser registrada en audio y brevemente evaluada por el terapeuta para proveer una base para la investigacin de proceso a nivel de cada sesin. Para disponer de otra fuente de datos del proceso en curso, se le pide al terapeuta que cada seis meses provea una evaluacin global de los ms importantes parmetros del proceso teraputico, es decir, temas de la transferencia, resistencias, alianza teraptuica, capacidad para el trabajo teraputico, etc. A su vez, se le pide al paciente que evale la calidad de la alianza teraputica, los cambios sintomticos y el logro de sus objetivos individuales.

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ESTUDIO COLABORATIVO DE MUNICH Y NEW YORK: TRATAMIENTO PSICODINAMICO DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD BORDERLINE (MNYS)
Buchheim, P., Dammann, G., Lohmer, M., Martius, Ph. (Munich) & Kernberg, O., Clarkin, J. (New York) Este es un estudio de factibilidad que evala empricamente la formacin de terapeutas psicoanalticos en la tcnica de la Terapia Focalizada en la Transferencia (TFP) a travs de un manual para el tratamiento de los pacientes con trastornos borderline de personalidad, comparando la nueva tcnica con un grupo control de pacientes que reciben el tratamiento habitual. El estudio est en la fase de entrenamiento de una muestra de 30 terapeutas. Se estn desarrollando medidas para evaluar el impacto de la formacin.

ESTUDIO DEL HOSPITAL DE DIA DE LONDRES (London Partial Hospital) -(LPHF)

Bateman, A., & Fonagy, P. (en prensa). The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder - a randomised controlled trial. American Journal of Psychiatry. Este estudio busc comparar la efectividad de un programa de internacin de da de orientacin psicoanaltica respecto al tratamiento psiquitrico habitual para pacientes con trastorno de personalidad borderline. Treinta y ocho pacientes con trastornos de personadidad borderline, diagnosticados de acuerdo a criterios etandarizados, fueron asignados al hospital de da o a la atencin psiquitrica de rutina (grupo control) de acuerdo a un programa de randomizacin. El tratamiento duraba e inclua psicoterapia psicoanaltica individual y grupal. Las medidas de resultados incluyeron la frecuencia de intentos de autoeliminacin y actos de agresin, el nmero y duracin de las internaciones, uso de medicacin psicotrpica y medidas de autoevaluacin de angustia, depresin, sufrimiento sintomtico general, funciones interpersonales y ajuste social. El anlisis de los datos us mediciones repetidas de covarianza y pruebas de tendencia no paramtricas. Los pacientes que concurrieron al hospital de da mostraron una disminucin estadsticamente significativa en todos los parmetros en contraste con el grupo control, el cual mostr pocos cambios o un deterioro de su condicin en el mismo perodo. La mejora en relacin a los sntomas depresivos, la disminucin de actos suicidas o automutilatorios, reduccin de das de internacin mdica y una mejora de las funciones personales y sociales comenzaron a los seis meses y se mantenan a los 18 meses cuando se termin el tratamiento. Un programa de internacin de da con orientacin psicoanaltica es superior a la asistencia psiquitrica de rutina para pacientes con trastorno de personalidad borderline. Es necesario replicar este estudio utilizando muestras ms amplias, pero los resultados sugieren que el hospital de da puede ofrecer una alternativa vlida en el tratamiento de
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estos pacientes en forma no ambulatoria. An queda por evaluar si este tipo de abordaje es ms efectivo que la terapia intensiva en condiciones ambulatorias.

ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE HELSINSKI

Aalberg, V.(1); Hannula, J.(1); Julkunen, J.(2); Jrvikoski, A.(3); Kaipainen, M. (1); Knekt, P.(4, 5); Lindfors, O.(1); Marttunen, M.(5); Mkel, P.(1); Renlund, C.(1) (1) Department of Psychiatry, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, (2) Department of Psychology, University of Helsinki, Helsinki, (3) Rehabilitation Foundation, Helsinki, (4) Social Insurance Institution, Helsinki, 5National Public Health Institute, Helsinki. Se trata de un estudio controlado realizado a gran escala que procura comparar dos formas de terapia breve y dos de larga duracin, siendo el psicoanlisis una de stas ltimas. Se busca contrastar la terapia de resolucin de problemas (problem-solving therapy), la terapia dinmica breve, la terapia psicoanaltica prolongada y el psicoanlisis en tres grupos de pacientes asignados al azar a cada uno de los tres primeros tratamientos, ms los pacientes en psicoanlisis, que ingresan por autoseleccin. Las medidas de resultados incluyen evaluaciones de sntomas, diagnsticas y de funcionamiento tanto psicolgico como social. Se planea realizar un seguimiento de hasta cinco aos a intervalos de medio ao.

ESTUDIOS DE PROCESO
FRAMES
Dahl, H., & Teller, V. (1994). The characteristics, identification and application of FRAMES. Psychotherapy Research, 4, 252-274. Dahl, H. (en prensa). The voyage of el Rubiyat and the discovery of FRAMES. In R. Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of the Therapeutic Hour. Washington, DC: American Psychological Association Press. Este programa de trabajo tiene sus races en la teora de las emociones. Lo que se denomina FRAMES (marcos) son modelos de comprensin de las estructuras mentales, los cuales tienen la capacidad de ser instrumentos adecuados para trasmitir las predicciones clnicas y los modelos de cambio en los pacientes a lo largo del proceso clnico. Este programa de trabajo aporta un constructo de sistematizacin innovador pero, hasta ahora, su aplicacin ha estado limitada a un monto restringido de material clnico, estando en proceso una ampliacin de esta tarea.

TEMA DE RELACION CONCLICTIVA CENTRAL (CCRT)

Luborsky, L., Barber, J., & Diguer, J. (1993). The meanings of the narratives told during psychotherapy: The fruits of a new operational unit. Psychotherapy Research, 2, 277290.
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Luborsky, L., & Crits-Christoph, P. (1998). Understanding transference: The core conflictual relationship theme method. (2nd ed.). Washington, DC: American Psychological Association Press. Luborsky, L., Popp, C., Luborsky, E., & Mark, D. (1994). The core conflictual relationship theme. Psychotherapy Research, 4, 172-183. El CCRT aporta la metodologa que ha tenido ms tiempo de aplicacin para descifrar el patrn relacional central del paciente a partir del material clnico. La transferencia del pacientes es, en general, inferida a partir del material de las sesiones y codificada en trminos de una tipologa estandarizada que la identifica como (a) deseos, (b) anticipacin de las respuestas del otro, (c) respuesta propias. El CCRT tiene una adecuada confiabilidad y validez y ha sido ampliamente usado para explorar los patrones de relacionamiento que se dan en contextos que trascienden la relacin teraputica, incuyendo las narrativas referidas a los sueos y las experiencias vividas durante la infancia.

LA TEORIA DE CONTROL Y DOMINIO (CONTROL MASTERY) Y EL METODO DE FORMULACION DEPLANES

Weiss, J., Sampson, H., & and the Mount Zion Psychotherapy Research Group. (1986). The psychoanalytic process: theory, clinical observation, and empirical research. New York: Guilford Press. Weiss, J. (1993). How Psychotherapy Works. New York: Guilford Press. Este grupo de investigadores propone una formulacin alternativa sobre la forma en que transcurre el proceso teraputico en el marco de un psicoanlisis, el cual se centra en la nocin de creencias patolgicas. El postulado es que las creencias interpresonales patolgicas son sistemtica aunque inconscientemente probadas por el paciente a lo largo del trabajo psicoanaltico, lo cual es estudiado a travs del anlisis de las trasncripciones textuales de sesiones de acuerdo a un sistema de codificacin del proceso que ha sido especialemnte diseado. Un ejemplo del tipo de materail que se evala la situacin en que el paciente tiende a traer al anlsiis nuevas ideas o sentimientos no en funcin de que se haya levantado la represin, sino ms bien por la experiencia de seguridad que le brinda poder testar sus presunciones patolgicas en cuanto a cal ser la reaccin del analista.

ANALISIS CONFIGURACIONAL Y MODELOS DE RELACION DE ROLES

Horowitz, M. J. (1995). Defensive control states and person schemas. In T. Shapiro & R. N. Emde (Eds.), Research in psychoanalysis: Process, development, outcome (pp. 6789). Madison, Connecticut: International Universities Press. Horowitz, M. J., Eells, T., Singer, J., & Salovey, P. (1995). Role-relationship models for case formulation. Archives of General Psychiatry, 52, 625-632.

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Horowitz, M. J., & Stinson, C. H. (1995). Consciousness and the processes of control. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 4, 123-139. Los modelos de relaicn de roles tambin provienen de las ciencias cognitivas y de los modelos de procesamiento de la informacin. Estos modelos son intrapersonales y esquemticos y contribuyen a elaborar formulaciones para facilitar el estudio de la personalidad y los trastornos de personalidad. El aspecto ms destacable de este abordaje es que establece una conexin slida entre el psicoanlisis y los diagnsticos psiquitricos.

TEORIA DE LOS CODIGOS MULTIPLES Y DEL CICLO REFERENCIAL

Bucci, W. (1993). The development of emotional meaning in free association. In J. Gedo & A. Wilson (Eds.), Hierarchical Conceptions in Psychoanalysis (pp.3-47). New York: Guilford Press. Bucci, W. (1997). Patterns of discourse in 'good' and troubled hours: A multiple code theory. Journal of the American Psychoanalytic Association, 45, 155-187. Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and Cognitive Science: A Multiple Code Theory. New York: Guilford Press. La teora de los cdigos mltiples, que deriva de las ciencias cognitivas, denota las conexiones entre los sistemas verbales y no verbales tal como se establecen en el curso de un psicoanlisis. Este programa de trabajo muestra que un proceso teraputico exitoso sigue un patrn cclico predecible a lo largo del curso de todo el anlisis y de cada una de sus sesiones. Ms recientemente, se ha informado sobre el uso de mtodos computarizados de evaluacin de transcripciones de sesiones.

EL "Q-SET" COMO INVESTIGACION DE PROCESO Y LA INVESTIGACION CUALITATIVA DE LOS CASOS UNICOS

Jones, E. E. (1997). Modes of therapeutic action. International Journal of Psychoanalysis, 78, 1135-1150. Jones, E. E., Cumming, J. D., & Pulos, S. (1993). Tracing clinical themes across phases of treatment by a Q-set. In N. Miller, L. Luborsky, J. Barber, & J. Docherty (Eds.), Psychodynamic Treatment Research: A Handbook of Clinical Practice (pp. 14-36). New York: Basic Books. Jones, E. E., Hall, S. A., & Parke, L. A. (1991). The process of change: The Berkeley Psychotherapy Research Group. In L. Beutler & M. Crago (Eds.), Psychotherapy Research: An international review of programmatic studies (pp. 98-107). Washington, DC: American Psychological Association.

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Jones, E. E., & Price, P. B. (en prensa). Interaction structure and change in psychoanalytic therapy. In R. Bornstein & J. Masling (Eds.), Empirical Studies of Psychoanalytic Theories Vol. 8: The Psychoanalytic Process. American Psychological Association Press. Jones, E. E., & Pulos, S. M. (1993). Comparing the process in psychodynamic and cognitive-behavioural therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 306316. Este abordaje adopta una propuesta psicomtrica innovadora para la medicin del proceso teraputico. Los jueces entrenados utilizando el Q-Set pueden distinfguir entre los resultados exitosos y los no exitosos en los tratamientos psicoanliticos y psicodinmico. Ms recientemente, el mtodo ha sido utilizado exitosamente para identificar estructuras de accin repetitivas en la relacin teraputica, las cuales a veces parecen ser puestas en acto o ilustraciones del patrn de comportamiento al que quiere apuntar con la interpretacin.

PROYECTO SOBRE LAS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS DE LA CLINICA MENNINGER

Gabbard, G. O., Horwitz, L., Allen, J. G., Frieswyk, S., Newsom, G., Colson, D. B., & Coyne, L. (1994). Transference interpretation in the psychotherapy of borderline patients: A high-risk, high-gain phenomenon. Harvard Review of Psychiatry, 2, 59-69. Horwitz, L., Gabbard, G. O., Allen, J. G., Frieswyk, S. H., Colson, D. B., Newsom, G. E., & Coyne, L. (1996). Borderline personality disorder: Tailoring the psychotherapy to the patient. Washington, DC: American Psychiatric Press. Este estudio a pequea escala busca detectar las relaciones entre la alianza teraputica y las interpretaciones. Las intervenciones previas de carcter soportativo favorecieron la efectividad de las interpretaciones en los pacientes borderline.

INVESTIGACION DE BUENOS AIRES EN BASE AL PROCESO TERAPEUTICO EN EL TRATAMIENTO PSICOANALITICO DE UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA
Hagelin, A., Acosta Gemes, S., Tebaldi, E., Tebaldi, R., Hodari, M.E., Weissman, J.C. Se estudiarn sesiones de psicoanlsiis registradas en audio de acuerdo a tres variables de las cinco originalmente propuestas: relaciones de objeto, angustia y defensas. Se plantea estudiar las otras dos variables (estructura y desarrollo psicosexual) en una etapa posterior de la investigacin. Se ha decidido utilizar el mtodo del CCRT de Luborsky (Luborsky y Crits-Cristoph, 1990) para la exploracin de los cambios en las relaciones objetales. Se ha diseado un instrumento especial para el estudio de las ansiedades a partir de la teora de la angustia de Freud, el trabajo desarrollado en la Universidad de Ulm y estuidios que ha realizado este grupo de investigadores. El estudio sistemtico de las defensas se har en base a las concepciones freudianas sobre angustia y mecanismos de defensa, a lo cual se le ha agregado los estudios sistemticos de Perry y otros estudios an inditos. La investigacin se est realizando en al
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actualidad y no dispone an de resultados para publicar.

ESTUDIO DE AMSTERDAM DE REGISTROS DE PROCESOS

Stoker, J. & Beenen, F. and the Dutch Psychoanalytic Institute (1996): Outline of a quality monitoring and checking system for longterm (4 or 5 times a week) psychoanalytic treatment. Presentation at the Stuttgart Kolleg, February 8-10, 1996 Este estudio est focalizado en la investigacin de proceso y resultados, es decir, la evaluacin sistemtica del trabajo psicoanaltico antes, durante y despus del tratamiento. Los pacientes fueron rclutados en centros locales y los procesos tereaputicos sern monitorizados utilizando la Escala de Evaluacin Peridica. Es la intencin de los autores utilizar este instrumnto para proveer una nueva fuente de datos para el estudio de los tratamientos psicoanalticos y vincular esto a las diferencias entre pacientes, las cuales sern evaluadas en base a Entrevistas de Apego Adulto (AAI) y de Cambio Luego del Tratamiento (CHAP).

ESTUDIOS DE PROCESO Y RESULTADOS

EL ESTUDIO DE SAARBRUCKEN: PROYECTO DE CANALES MULTIPLES PARA LA INVESTIGACION DEL PROCESO TERAPEUTICO
Anstadt, Th., Merten, J., Ullrich, B. & Krause, R. (1997). Affective dyadic behaviour, core conflictual relationship themes, and success of treatment. Psychotherapy Research, 7, 397-419 Krause, R. (1997). Allgemeine psychoanalytische Krankheitslehre Bd. 1, Grundlagen. Kohlhammer, Stuttgart Se estudi en once tratamientos breves (15 sesiones) el comportamiento facial vinculado a los afectos tanto en terapeutas como en pacientes, agregndose en estos ltimos el estudio de los Temas de Relacin Conflictiva Nuclear ()CCRT). Estos datos fueron tambin analizados a la luz de su relacin con la experiencia emocional y los resultados del tratamiento. Los terapeutas ms exitosos mostraron una mayor incidencia de expresiones faciales correspondientes a afectos negativos que regulan la distancia com el otro (por ej., enojo, desprecio), lo cual aparece compensado por la expresin facial en los pacientes, la cual est vinculada a la vivencia de felicidad (r=.67, p<.05). Dos de los tratamientos, que eran de orientacin psicoanaltica, fueron analizados en detalle, observndose el desarrollo en el tiempo de los intercambios afectivos y de las narrativas a lo largo de las 15 sesiones. En uno, se observ el nivel ms alto de reciprocidad y ste fue el que tuvo el peor resultado; en el otro, se obtuvo el mejor resultado y apareci el nivel ms alto de compensacin de los afectos por parte del terapeuta. En el tratamiento exitoso, el terapeuta mostr, a lo largo de la narrativa del paciente, aquellos afectos que se hubieran esperado que ste manifestara. Una organizacin temporal claramente delineada dentro de este tratamiento exitoso, incluy un perodo de puesta en acto, un perodo de inestabilidad y otro de consolidacin; esto queda en claro contraste con una distribucin de expresiones de los afectos homognea en el tratameinto no exitoso.
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ESTUDIO DE OSLO II: INVESTIGACION DE PROCESO Y RESULTADOS EN PSICOANALISIS

Varvin, S. Este estudio est conducido por un grupo de psicoanalistas activos del Instituto de Psicoanlisis de Noruega. Es parte de un estudio multicntrico con participantes de Finlandia (Helsinski), Suecia (Estocolmo), Pases Bajos (Amsterdam) e Italia (Miln). El diseo, los mtodos y el soporte terico del proyecto son desarrollados en parte por actividades colaborativas de los participantes del estudio multicntrico, pero el grupo de Oslo ha desarrollado especialmente los aspectos vinculados al proceso y los resultados, dado que es el rea en que han centrado su inters. Este aspecto especfico de la investigacin ms amplia se centra tanto en la naturaleza del cambio en el psicoanlisis como en las interacciones entre diferentes medidas de cambio. Algunos de los tratamientos analticos sern registrados en audio y se har un seguimiento tanto de los terapeutas como de los pacientes en base a evaluaciones anuales.

ESTUDIO DE ULM SOBRE LO SUEO: UN AGREGADO DE CASOS UNICOS

Leuzinger-Bohleber, M. (1987). Vernderung kognitiver Prozesse. (Changes of cognitive processes in psychoanalysis, Vol. 1 A single case study). (Vol. Eine hypothesengenerierende Einzelfallstudie). Berlin, Heidelberg, New York: Springer. Leuzinger-Bohleber, M. (1989). Vernderung kognitiver Prozesse in Psychoanalysen. Bd 2: Eine gruppen-statistische Untersuchung. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer. Leuzinger-Bohleber, M. (1995). Die Einzelfallstudie als psychoanalytisches Forschungsinstrument. Psyche, 49, 434-480. Leuzinger-Bohleber, M. (Ed.). (1997). "...die Fhigkeit zu lieben, zu arbeiten und das Leben zu geniessen." Zu den vielen Facetten psychoanalytischer Katamneseforschung. Giessen: Psychosozial Verlag. Leuzinger-Bohleber, M., & Kchele, H. (1988). From Calvin to Freud: Using an artificial intelligence model to investigate cognitive changes during psychoanalysis. In H. Dahl, H. Kchele, & H. Thom (Eds.), Psychoanalytic process research strategies (pp. 291-306). Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo: Springer. Este estudio describe y analiza cambios en los procesos cognitivos de resolucin de problemas de cinco pacientes durante su psicoanlisis de larga duracin. Las modificaciones de la forma en que los pacientes mismos manejaron sus sueos durante
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las sesiones psicoanalticas fueron el foco del trabajo teraputico. Un objetivo general de un proceso psicoanaltico es que los conflictos inconscientes puedan volverse conscientes como precondicin para poder alcanzar otros objetivos que tienen ms relacin con el mundo externo, tales como la capacidad para trabajar, amar y disfrutar de la vida. El paciente debera aprender a reconocer sus conflictos inconscientes para evitar que interfieran con la satisfaccin de sus deseos y deberes. En esta forma especial de tratamiento, se espera que desarrolle estrategias especficas de resolucin de problemas para manejar sus conflictos inconscientes Por lo tanto, los cambios en los procesos cognitivos de resolucin de los problemas sirvieron como ejemplo de la forma en que el paciente se maneja con el material inconsciente (por ejemplo, sus sueos). En los cinco casos la estimacin de los cambios clnicos se correspondi muy bien con los cambios en las funciones cognitivas evaluadas en trminos de cmo el paciente manejaba sus sueos.

ESTUDIO DE MEJICO: PSICOTERAPIA PSICODINAMICA DEL TRASTORNO BORDERLINE DE PERSONALIDAD

Cuevas P y Lpez N Treinta analistas, candidatos y psicoterapeutas de la Ciudad de Mjico recibieron entrenamiento en 1993 en la Westchester Division del Departamento de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell. Se formaron en el uso del manual de Kernberg para la psicoterapia del trastorno borderline de personalidad, habiendo todos alcanzado un nivel de competencia adecuado en la tcnica. La seleccin de pacientes se hizo en base a dos criterios: a) Puede este manual ser enseado a terapeutas que tienen una formacin de base diferente? b) Hay diferencias en el proceso y resultados cuando se usan el tipo de contrato teraputico propuesto por Kernberg en comparacin con el tratamiento habitual? Se decidi limitar la investigacin a la observacin de los tratamientos durante un ao, con un mnimo de 25 sesiones efectivamente realizadas para que el caso fuera includo en el estudio. Los pacientes que cumplan los criterios del DSM-IV para el trastorno de personalidad borderline y tenan entre 18 y 50 aos fueron evaluados para su seleccin utilizando las siguientes herramientas: SCID II, MMPI, Catell, WAIS y Entrevista Estructural. Todos los pacientes seran tratados en sesiones cara a cara de una o dos veces por semanas, las cuales estaban pautadas por los lineamientos propuestos en el manual; todas sern registradas en video. Todos los terapeutas son sueprvisados por uno de los coordnadores y est a cargo de todo el equipo de investigacin la determinacin de la destreza terapetica y el grado de adherencia al manual de cada terapeuta individual. Hasta el momento se han recogido los datos de cuatro casos (cuatro en el tratamiento de Kernberg y 4 en el tratamiento habitual). La adherencia al tratamiento parece ser adecuada. La muestra es todava muy pequea para poder sacar conclusiones respecto al valor especfico de los contratos.

ESTUDIO COLABORATIVO EUROPEO: El estudio colaborativo europeo psicoanaltico sobre procesos y resultados (SYS)
Szecsdy, I., Varvin, S., Amadei, G., Stoker, J., Beenen, F., Klockars, L. y cols. (1997) The European Multi-site Collaborative Study of Psychoanalysis (Sweden, Finland,

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Norway, Holland and Italy) Trabajo presentado en el Symposium on Outcomes Research (Chair Otto Kernberg) International Psychoanalytic Association Congress, Barcelona, agosto 1997. Este es un estudio piloto que tiene el objetivo de desarrollar y testar instrumentos para el estudio de la especificidad del proceso, y los efectos del tratamiento intensivo a largo plazo que se desarrolla actualmente en varias sociedades psicoanalticas europeas. Grupos de psicoanalistas de las mismas decidieron desarrollar un proyecto multicntrico colaborativo con el objetivo de estudiar la especificidad del proceso y el efecto del tratamiento psicoanaltico, enfocndose tanto sobre los analistas como sobre los analizandos, as como sobre el proceso teraputico. Al combinar los recursos de distintos pases, la informacin puede ser obtenida a partir de un mayor nmero de pacientes y analistas, fortaleciando de esta forma su poder estadstico y la posibilidad de incluir abordajes ms sofisticados. Actualmente, el trabajo est enfocado a desarrollar una metodologia comn y a testar los intrumentos que se utilizarn en el proyecto.

EL ESTUDIO (IIP) DE ALEMANIA

Davies-Osterkamp, S., Strauss, B. & Schmitz, N. (1996). Interpersonal problems as predictors of symptom related treatment outcome in long term psychotherapy. Psychotherapy Research, 6, 164-176 No tenemos informacin detallada hasta ahora. El estudio se refiere al rol de los problemas interpersonales y los estilos de apego (medidos por el mtodo de Pilkonis) en relacin a los resultados del tratamiento.

ESTUDIOS SOBRE PSICOTERAPIA CON IMPLICACIONES PARA EL PSICOANALISIS

REANALISIS DE LA PRUEBA MULTICENTRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL (NINH) SOBRE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
Blatt, S. J., Quinlan, D.M., Pilkonis, P A., & Shea, M.T. (1995). Impact of perfectionism and need for approval on the brief treatment of depression: The National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revisited. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 125-132. Este estudio, que ha servido de punto de referencia para muchos otros, que es citado en muchos trabajos y ha sido resumido por Elkin (1994), evalu la eficacia de la psicoterapia cognitivo-conductual, por un lado, e interpersonal, por otro. Ninguno de los tratamientos es psicodinmico en sentido estricto, y el estudio es considerado aqu solamente en trminos del reanlisis que realiza Blatt sobre los hallazgos. Un grupo de pacientes con trastornos del carcter tuvieron resultados relativamente pobres en estos tratamientos breves, siendo en particular aquellos pacientes con una estructura

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introyectiva autocrtica los que tuvieron los peores resultados. Otros estudios han mostrado que estos sujetos se benefician del tratamientos psicoanaltico.

ESTUDIO DE HAMBURGO: LA TERAPIA FOCAL PSICOANALITICA VERSUS LA TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE

Meyer, A.E. (ed.) (1981) The Hamburg short-term psychotherapy comparison experiment. Psychotherapy and Psychosomatics, 35, 77-220. El principal objetivo del estudio fue comparar la eficacia de dos formas de psicoterapias breves: la terapia centrada en el cliente (TCC) y la psicoterapia psicoanaltica (TP). Tales procedimientos breves podran ser la solucin de una bien conocida disparidad entre la demanda y la disponibilidad de psicoterapia en los pases altamente industrializados. Esta solucin podra ser ilusoria, sin embargo, si la eficacia de estos tratamientos breves es baja o es nula. Una motivacin adicional para el proyecto surge del hecho de que tanto la terapia centrada en el cliente (TCC), como la psicoterapia psicoanaltica surgieron del psicoanlisis pero cada una capitaliza distintos aspectos del mismo (Meyer 1981). Es slo en forma retrospectiva que se sugiri (Meyer y Niedermann 1984) que la CCt pudiera ser considerada una terapia focal, aunque con un foco mantenido idntico para todos los pacientes. El foco de la TCC se podra definir en los siguientes trminos: "Aprender a percibir y expresar las experiencias emocionales (necesidades y reacciones) y aceptarse a s mismo, lo cual har que pueda decirse que usted ha aprendido a vivir." Los resultados sugieren que ambos tratamientos fueron efectivos, pese a que tambin hubo efectos benficos especficos en cada una de las terapias. Los efectos del tratamiento, al compararlos con un grupo de pacientes que se negaron ser randomizados, se mantuvieron parcialmente en los seguimientos. La TP no fue ms efectiva que la TCC en el largo plazo, ya que sus efectos demoraron ms en hacerse patentes.

ESTUDIO DE PSICOTERAPIA DE NORUEGA

Hglend, P. (1993). Personality disorders and long-term outcome after brief psychodynamic psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 7, 168-181. Hglend, P. (1993). Suitability for brief dynamic psychotherapy: Psychodynamic variables as predictors of outcome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88, 104-110. Hglend, P., Srlie, T., Heyerdahl, O., Srbye, ., & Amlo, S. (1993). Brief dynamic psychotherapy: Patient suitability, treatment length and outcome. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 2, 230-241. Este fue un estudio de psicoterapia psicodinmica de moderada duracin que tiene relevancia en este contexto porque enfatiza la importancia del tratamiento prolongado cuando se trata de trastornos de personalidad. Los hallazgos muestran que la mejora slo se not en estos pacientes luego del 30 sesiones. Las evaluaciones de proceso y resultados mostraron que para estos pacientes son mejores las terapias menos focalizadas.

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ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE MCLEAN

Najavits, L.M., & Gunderson, J.G. (1995). Improvements in borderline personality disorder in a 3 year prospective outcome study. Comprehensive Psychiatry, 36, 296-302. Se trat de un estudio naturalstico con pacientes que pasaron a una psicoterapia luego de un perodo de internacin. Treinta y siete pacientes mujeres que cumplan con los criterios diagnsticos de trastornos de personalidad borderline fueron reclutadas subsiguientemente y se les brind psicoterapia psicodinmica una o dos veces por semana. Se realizaron evaluaciones diagnsticas de base a la salida de la internacin y, luego de esto, al ao, dos y tres aos. En trminos generales, las pacientes mejoraron, si bien tendieron a tener una evolucin fluctuante.

PARTE 4 DESCRIPCIONES DETALLADAS DE LAS INVESTIGACIONES

Nota del traductor: En todos los casos en que se mencionan estudios realizados con pacientes internados se refiere a internaciones psicoteraputicas, es decir, en instituciones cuyo objetivo es exclusivamente teraputico y la internacin es hecha a ese solo fin.

ESTUDIOS BASADOS EN REGISTRO DE CASOS

EL ESTUDIO DE BERLIN I . EL INFORME FENICHEL (B1)
Fenichel, O. (1930). Statistischer Bericht ber die therapeutische Ttigkeit 1920-1930. In S. Rad, O. Fenichel, & C. Mller-Braunschweig (Eds.), Zehn Jahre Berliner Psychoanalytisches Institut. Poliklinik und Lehranstalt (pp. 13-19). Wein: Int Psychoanal Verlag. Este es el primer estudio psicoanaltico de resultados y resulta una temprana indicacin de la productividad que tiene Alemania en este campo. Este estudio ha sido descrito en detalle en Bergin y Garfield, dentro el captulo sobre resultados escrito por Bergin (1971). Constituye el punto de partida de la crtica clsica que realiz Eysenck al Psicoanlisis, la cual ha sido recientemente revisada y se ha demostrado que exageraba la velocidad de la remisin espontnea en los pacientes que no reciban tratamiento (McNeilly y Howard, 1991). Para hallar un informe ms detallado del Instituto de Berln, se recomienda consultar con F. Boehm (1942), que estudia 419 tratamientos psicoanalticos terminados (para una referencia de este tema, ver A. Dhrssen (1972)).

ESTUDIO DEL INSTITUTO PSICOANALITICO DE NUEVA YORK

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Erle, J. (1979). An approach to the study of analyzability and the analysis: The course of forty consecutive cases selected for supervised analysis. Psychoanalytic Quarterly, 48, 198-228. Erle, J. & Goldberg, D. (1979). Problems in the assessment of analyzability. Psychoanalytic Quarterly, 48, 48-84. Erle, J.,& Goldberg, D. (1984). Observations on assessment of analyzability by experienced analysts. Journal of the American Psychoanalytical Association, 32, 715737. Este programa de estudios fue un estudio naturalstico pre y post-tratamiento, usando candidatos y analistas entrenados del Instituto Psicoanaltico de Nueva York. Los resultados fueron medidos en trminos de las evaluaciones que realizaban los analistas. Muestra En el primer estudio (Erle, 1979) se siguieron 40 casos, de los cuales 75% eran mujeres. La mayora de los pacientes eran adultas jvenes, y sus diagnsticos fueron revisados por un nmero de analistas con experiencia, los cuales las ubicaron dentro del espectro neurtico. En el segundo estudio, un grupo similar de pacientes fue tratado por analistas con experiencia, y se informaron los estudios de 160 casos. En esta muestra, 60% eran hombres, y el margen era considerablemente ms amplio. Haba algunos pacientes con trastornos ms graves en esta segunda muestra, pero igualmente era una minora. Tratamientos En la poca en que se realizaron ambos estudios, el Instituto de Nueva York tena una fuerte orientacin hacia la psicologa del Yo. En el primer estudio, el hecho de que los terapeutas siguieran esta lnea estaba asegurado por la supervisin. Dos tercios de los tratamientos terminaron por mutuo acuerdo entre paciente y terapeuta, y tres cuartos duraron ms de dos aos. En el segundo estudio no haba evaluaciones en cuanto a la adherencia del terapeuta a un tipo especfico de abordaje teraputico, pero los terapeutas eran todos analistas con experiencia. Resultados de los tratamientos En el primer estudio no hubo mediciones formales de resultados. Los juicios fueron hechos en base a la impresin que tenan los candidatos sobre el grado de progreso de los pacientes. Tanto analistas como supervisores proveyeron una medida de cambio en una escala de punteo especialmente desarrollada para ese estudio. En el segundo estudio, cada analista tratante completaba un cuestionario semiestructurado, en el cual la informacin concerniente a la justificacin del tratamiento psicoanaltico, el proceso y la descripcin general del anlisis estaban incluidos. No haba medidas operacionalizadas de cambio, sino un mtodo afn de poder evaluar la obtencin de objetivos individualizados. Los objetivos del tratamiento, sin embargo, no fueron establecidos de entrada. Los parmetros de resultados cubran temas vinculados a la autoestima, el cambio sintomtico, los cambios en los mecanismos de defensa, en las relaciones, y en los rasgos de personalidad.

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Resultados del estudio En el primer estudio, casi la mitad de los casos fueron reevaluados en cuanto al diagnstico al terminar el tratamiento, y esta segunda evaluacin diagnstica mostr cuadros ms graves que lo que haba aparecido como diagnstico al inicio del tratamiento. Esto es atribuible al uso de juicios clnicos y a un creciente conocimiento que fue surgiendo a lo largo del tratamiento sobre la patologa de los pacientes. Ms de 80% de los pacientes fueron evaluados como "con mejora sustancial" si haban permanecido en tratamiento ms de cuatro aos, pero slo 12% fueron puestos en esta categora si haban tenido menos de dos aos de anlisis. En general, la mayora mostraba algn efecto del tratamiento, pero 40% fueron evaluados como con cambios de poca envergadura. En el segundo estudio, los pacientes tambin fueron diagnosticados como ms perturbados al final que al principio. Slo 55% se consider que haban recibido beneficios del tratamiento, pero todos los casos que haban mostrado cambios, se haban evaluado como analizables al ingreso. No todos los casos, sin embargo, evaluados como analizables haban experimentado cambios significativos. En ambos estudios hubo una fuerte relacin entre la duracin del tratamiento y los resultados. Evaluacin Estos estudios son principalmente de inters histrico, dado que las evaluaciones de resultados por parte de los clnicos generalmente son consideradas como carentes de validez. No hubo intentos de evaluar la confiabilidad o validez de las medidas y es dudoso si muchos de los constructos usados podran realmente ser considerados confiables de acuerdo a los instrumentos disponibles en la actualidad. Quizs el aspecto ms interesante del estudio es la fuerte relacin demostrada entre el establecimiento del proceso psicoanaltico (por lo menos, tal como lo juzg el terapeuta), y los resultados. De inters lateral es la falta de superioridad demostrable en las tasas de xito si se compara el trabajo hecho por clnicos con experiencia comparado con los candidatos. La ausencia de diferencia, sin embargo, podra explicarse porque los casos ms graves eran en general tomados por los terapeutas ms experimentados, y la discutible mayor sensibilidad a los problemas clnicos por parte de un tcnico experimentado.

PROYECTO DE INVESTIGACION DE LA UNIVERSIDAD DE COLUMBIA (CURP)

Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (II). International Review of Psychoanalysis, 12, 127-141. Weber, J., Bachrach, H., & Solomon, M. (1985). Factors associated with the outcome of psychoanalysis: report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (III). International Review of Psychoanalysis, 12, 251-262. Bachrach, H. M., Weber, J. J., & Murray, S. (1985). Factors associated with the outcome of psychoanalysis. Report of the Columbia Psychoanalytic Research Center (IV).
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International Review of Psychoanalysis, 12, 379-389. Este fue un ambicioso estudio, llevado a cabo por el Centro de Formacin e Investigacin Psicoanaltico de la Universidad de Columbia, contrastando los resultados de pacientes en tratamiento psicoanaltico por un lado, y psicoteraputico por otro, asignados sin seguir criterios de azar, siendo todos los tratamientos realizados en la Universidad. Muestra Se derivaron y trataron 700 casos con Psicoanlisis y 885 con psicoterapia. Los investigadores excluyeron los casos en los cuales la informacin en cuanto a las circunstancias de la terminacin eran incompletos y los juicios clnicos independientes sobre los resultados eran inciertos. Estos criterios excluyeron 405 casos del estudio; de los restantes 295, 32 terminaron el tratamiento por razones ajenas al mismo como, por ejemplo, cambio de residencia. Medidas Evaluadores independientes psicoanalistas de profesin, evaluaron todos los casos sobre un rango de variables clnicas y demogrficas, as como 9 escalas de fortaleza del Yo al principio del tratamiento y en la terminacin. El punto final de algunos de los tratamientos, era la graduacin del analista en formacin. Haba otro instrumento que evaluaba la analizabilidad, el cual era completado por el analista despus de la terminacin del tratamiento. Esta medida apuntaba a evaluar la adaptacin (el uso de recursos), la capacidad de mentalizacin (mindedness) y las manifestaciones transferenciales. El resultado fue evaluado pen base a cmo se dieron las circunstancias especficas de la terminacin, los juicios clnicos de mejora, y los cambios en los puntajes de las escalas de evaluacin de salud y enfermedad. Resultados De todos aquellos que terminaron el tratamiento (52% de la muestra), 91% se juzg que haban mejorado (62% notablemente). En un grupo de casos hubo un pasaje de la psicoterapia al psicoanlisis, y en ellos se juzg que el 85% haba mejorado (36% de mejora notable). Quienes terminaron prematuramente, mostraron la mejora menor, y la tendencia fue a que eran pacientes de los analistas menos experimentados. En esta categora, el grupo mayor permaneci incambiado (44%). El hecho de permanecer en anlisis, puede ser una especie de autoseleccin, dado que este grupo pueda consistir de individuos que sienten que estn aprovechando el tratamiento y que precisan anlisis, ms de lo que piensa y siente el grupo que abandona prematuramente. Un hallazgo importante del estudio, fue que el beneficio teraputico no dependa del desarrollo de una neurosis de transferencia plena. Sin embargo, aquellos que fueron evaluados como habiendo desarrollado un proceso analtico completo, eran los que era ms probable que se evaluara que haban tenido una mejora ms notable (89%). Un estudio satlite (Weber, Solomon y Batchrach, 1965c) de 36 pacientes, replic muchos de los hallazgos de el estudio original, usando evaluaciones de pacientes y analistas ms que juicios clnicos. Se juzg que los pacientes que se quedaron hasta terminar el tratamiento (96%) haban mejorado. Los casos de psicoterapia que se usaron como grupo de comparacin, mostraban una mejora en cierta forma menor. Los casos de psicoterapia eran, sin embargo, pacientes con trastornos ms graves. La longitud del
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tratamiento estaba fuertemente asociada al beneficio teraputico, quizs porque de esta asociacin surga el desarrollo de un nuevo proceso analtico (Weber y cols., 1985 b). Evaluacin Las limitaciones de las medidas usadas en este estudio sugieren cautela en la generalizacin de resultados. A pesar de que las grandes medidas de tramao del efecto (effect size) son estimulantes, la ausencia de grupo de comparacin, y la ausencia de experiencia psicoanaltica de los terapeutas, imponen severas limitaciones a la aplicabilidad de estos ensayos.

ESTUDIOS DEL CENTRO ANNA FREUD 2: Revisin de las historias clnicas de 765 casos tratados por psicoanlisis o psicoterapia
Fonagy, P., Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 4555 Fonagy, P., Target, M. (1996). Predictors of outcome in child psychoanalysis: A retrospective study of 763 cases at the Anna Freud Centre. Journal of the American Psychoanalytic Association, 44, 27-77 Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children: Prediction of outcome in a developmental context. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 1134-1144 Target, M., Fonagy, P. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with emotional disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361371 Este fue un estudio de los registros del Centro Anna Freud, los cuales haban sido cuidadosamente llevados y mantenidos. Este centro se dedic al tratamiento psicoanaltico y psicoteraputico de nios, bajo la direccin de Anna Freud, desde 1952 hasta la fecha de su muerte. Los registros de los casos del centro, han sido realizados en un grado de detalle inusual y, en gran parte, estandarizados, siguiendo el perfil diagnstico desarrollado por Anna Freud (Freud, 1962) e incorporando el ndice de Hampstead (Sandler, 1962). Las fichas clnicas de 763 casos fueron revisadas por investigadores independientes, y se prest cuidadosa atencin a la obtencin de una confiabilidad razonable en los juicios obtenidos. Muestra Los 763 casos representaban el 90% de los casos vistos en el centro. Algunas fichas no estuvieron disponibles para la investigacin, por razones de confidencialidad, y menos del 5% de las fichas estuvo incompleta. La muestra era, en cierta forma, poco representativa de la poblacin psiquitrica de nios y adolescentes, ya que tena un peso ms acentuado de familias profesionales de clase media. Los nios tenan entre 3 y 18 aos al inicio del tratamiento.
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Tratamiento El tratamiento promedio duraba alrededor de 2 aos. Alrededor del 70% de los tratamientos eran psicoanlisis de 4 5 veces por semana, y el resto psicoterapia de 1 2 veces por semana. La orientacin del tratamiento segua fuertemente los principios planteados por Ana Freud que adheran a las ideas de tratamiento clsico psicoanaltico para los trastornos neurticos por un lado, y haba intervenciones de apoyo en cierta forma ms directivas (llamadas ayuda evolutiva) para los cuadros ms graves, por el otro. Medidas La medida fundamental de resultado era una escala de Salud y Enfermedad (el puntaje CGAS (Shaffer y cols. 1983)), el cual fue manualizado para obtener una mayor confiabilidad y transformado en el denominado Instrumento de Medicin de Adaptacin del Nio de Hamsted (Hamsted Chart Adaptation Measure) (Target y Fonagy, 1992). La confiabilidad de los diagnsticos psiquitricos (DSMIII-R) en la evaluacin inicial fue establecida por evaluadores independientes. Un gran nmero de otras variables vinculadas a la presentacin clnica, el proceso del tratamiento y los resultados fueron codificadas. La mejora clnica significativa fue establecida siguiendo los criterios sugeridos por Jacobson y Truax (1999). Resultados Entre los nios con trastornos emocionales que recibieron tratamiento durante por lo menos 6 meses, 72% mostraron mejoras clnicas confiables o significativas en su adaptacin, y slo 24% mantena trastornos diagnosticables al momento de la terminacin. Los trastornos fbicos tenan alta probabilidad de cambiar, y lo opuesto ocurra con los trastornos depresivos. Las fobias, los trastornos de angustia y los trastornos de exagerada ansiedad (over-anxious disorders), se resolvieron en el 85% de los casos, pero el trastorno obsesivo-compulsivo fue ms resistente, permaneciendo en un nivel de diagnstico comprobable en el 30% de los casos. Los nios depresivos fueron los que tuvieron menos chance de remitir. La frecuencia de tratamiento y la duracin estuvieron ambas asociadas positivamente al buen resultado. El tratamiento de alta frecuencia, sin embargo, pareca ser selectivamente ventajoso para los nios con trastornos ms graves (diagnsticos psiquitricos mltiples, desarrollo de personalidad atpico y trastornos generalizados en la adaptacin que afectaban las funciones sociales, cognitivas y emocionales). Estos individuos se benefician como ninguno del tratamiento intensivo. Por otro lado, este grupo fue en donde se hallaron los mayores resultados negativos cuando se les ofreci un tratamiento de menor intensidad. Los nios con trastornos disociativos no tuvieron tan buenos resultados como aquellos que tenan trastornos emocionales, cuando se emparejaban las variables demogrficas y el grado inicial de trastorno. Una gran proporcin de estos nios terminaron el tratamiento precozmente (33%) pero era ms frecuente que esto sucediera cuando estaban en psicoterapia que en psicoanlisis. Si los nios permanecan en tratamiento, el 70% de ellos tenan alta probabilidad de mejorar, hasta un punto en el cual ya no se les aplicaba el diagnstico inicial. El trastorno de ansiedad comrbida se asoci con una aumentada probabilidad de mejora, lo mismo que el tratamiento ms intensivo y de mayor duracin. Cuando los nios emparejaban las variables demogrficas, de gravedad del
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disturbio, y de diagnsticos agrupados a grandes rasgos, y se los contrastaba en tres grupos de edad, apareca que los nios de 6 aos o menos, o entre 6 y 12 se beneficiaban relativamente ms del psicoanlisis que del tratamiento psicoteraputico. Aquellos que tenan ms de 12 aos, sin embargo, parecan mejorar en igual grado con el tratamiento intensivo que con el no intensivo. En general, los nios ms pequeos mostraban un efecto al tratamiento mucho mayor que los nios de ms edad. Evaluacin Este es un estudio retrospectivo, no controlado, y los autores fueron cuidadosos en jerarquizar las flaquezas y limitaciones de este abordaje, en particular el hecho de que la muestra estuviera sesgada, la falta de manualizacin, y la forma relativamente primitiva de estandarizacin de los datos, lo cual hace difcil que se puedan establecer conclusiones generalizables. Sin embargo, dada la escasez de datos concerniente a la efectividad de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica y al psicoanlisis, los estudios retrospectivos del centro Anna Freud son importantes, tanto en trminos de identificar las limitaciones del abordaje psicoanaltico con nios (nios con trastornos de conducta y autistas), como en trminos de identificar a los grupos de pacientes para quienes el psicoanlisis puede ser efectivo en forma que no se puede comparar con las otras (poca edad, multiproblemas, trastornos disfuncionales graves, con al menos un diagnstico de trastorno emocional).

ESTUDIOS NATURALISTICOS, PRE/POST Y CUASI EXPERIMENTALES

PROYECTO DE INVESTIGACION DE PSICOTERAPIA DE LA CLINICA MENNINGER (PRP)
Kernberg, O., Burstein, E. D., Coyne, L., Applebaum, A., Horwitz, L., & Voth, H. (1972). Psychotherapy and psychoanalysis - The final report of the Menninger Foundation's Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic, 36, 1-275. Wallerstein, R. S. (1986). Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and psychotherapy. New York: Guildford Press. El PRP fue lanzado en los aos 50, y fue el primer estudio prospectivo de psicoterapia psicoanaltica de largo aliento en los Estados Unidos (Kernberg y cols., 1972). La investigacin fue concluda con el informe de Robert Wallerstein sobre el seguimiento a largo plazo con pacientes cuyas historias ya tenan 30 aos de evolucin (Wallerstein, 1986). Muestra El estudio se llev a cabo antes del desarrollo de un sistema de diagnstico operacionalizado, o una entrevista estructurada que pudiera obtener informacin confiable relacionada a tales criterios. Los registros detallados de los casos, muestran que la vasta mayora de los pacientes de este estudio, sufran de trastornos de

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personalidad grave, muchos de los cuales coincidiran con los criterios de trastorno bipolar, y la mayora de los cuales cumpliran con los criterios psicodinmicos de organizacin de personalidad borderline (Kernberg, 1977). 42 pacientes tomaron parte del estudio. Dado que la categora diagnstica de trastorno bipolar fue desarrollada, al mismo tiempo que se llevaba a cabo el estudio, no es sorprendente que hubo dificultades reales para poder lograr decisiones diagnsticas definitivas. Una proporcin significativa de los pacientes (por lo menos 50% del grupo psicoanaltico), mostraban tener un funcionamiento del Yo de tipo borderline en los tests proyectivos. Ms de un tercio (35%) tenan conductas de ingesta excesiva de alcohol y otras sustancias, y el 33% tenan rasgos paranoides. El tratamiento El tratamiento ofrecido inclua un nmero de modalidades de tratamiento: psicoanlisis, psicoterapia expresiva y psicoterapia de apoyo. Lamentablemente, los sujetos frecuentemente cambiaban de modalidad teraputica y de terapeuta. Muchos de los terapeutas tenan experiencia, aunque haba un nmero significativo de gente con poca experiencia. Muchos de los pacientes eran gravemente enfermos, y fueron derivados a la clnica Meninguer, porque se demostr que no respondan a otros tratamientos disponibles en aquella poca. Globalmente, el 27% de los pacientes fueron aceptados bajo lo que se llam "una indicacin heroica". Estos individuos tenan sntomas psicticos significativos, y no se consideraran normalmente adecuados para un tratamiento psicoanaltico. Era habitual que en el curso del tratamiento tuvieran que ser internados. Medidas Se hicieron 10 entrevistas psiquitricas, una batera exhaustiva de tests psicolgicos, un examen fsico, entrevistas con miembros de la familia, y un anlisis cualitativo de los registros de los casos, dando quizs la imagen ms completa de un grupo de pacientes en tratamiento que se haya disponible hasta hoy en da. Una innovacin importante del estudio fue la escala de evaluacin de Salud y Enfermedad (Luborski, 1962), la cual form una medida actualmente de gran uso, el GAS (Asociacin Psiquitrica Americana, 1994). Este instrumento permite que los clnicos asignen un puntaje de 0 a 100 a los pacientes, el cual resume sus conocimientos sobre el funcionamiento de estos pacientes. Se usaron evaluadores independientes, que en forma ciega, usaron un mtodo complejo en pares con doble chequeo, para realizar literalmente miles de evaluaciones. Resultados En forma global, un cuarto de los pacientes no mostr mejora, casi un cuarto mostr una mejora moderada, y un tercio muy buenos resultados. En el 14% de los casos no era claro si los pacientes haban mejorado o no. El puntaje promedio de mejora en la medida global era 13 puntos. La tasa global de mejora es de aproximadamente 60%. Los resultados del estudio fueron analizados por un nmero de investigadores, y las conclusiones alcanzadas fueron en cierta forma diferentes. El reporte original, realizado por Kernberg y sus colegas, sugera que los individuos con trastornos borderline se beneficiaban ms de las tcnicas expresivas que de las de apoyo. El informe original, sin embargo, exclua el anlisis de los datos cualitativos. Un re-anlisis, realizado por Horwitz (1974) sugiri que los pacientes con organizaciones del Yo de tipo
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borderline s mejoraban significativamente en las terapias de apoyo, dadas las condiciones de que se hubiera logrado una poderosa alianza teraputica. Se obtuvo una claridad adicional considerable, cuando Robert Wallerstein analiz los datos en 1986. Este estudio demostr que casi todos los tratamientos requeran modificaciones muy significativas durante su curso, generalmente en el sentido de ofrecer un abordaje menos psicoanaltico y ms soportativo. El estudio tambin mostraba que los pacientes que fueron primariamente tratados con un abordaje de apoyo lograban cambios durables en su personalidad (cambio estructural) por lo menos en la misma medida que aquellos cuyo tratamiento era primariamente psicoterapia expresiva o psicoanlisis. El estudio tambin confirm el hallazgo general de que aquellos con un nivel superior de fortaleza yoica al inicio del estudio, generalmente tendan a tener mejores resultados. Un reanlisis posterior fue llevado a cabo por Sidney Blatt (1992). Los pacientes fueron divididos en dos grupos: los que tenan problemas anaclticos fundamentalmente, y aquellos que presentaban primariamente problemas introyectivos. Esta categorizacin fue lograda usando el test de Rorschach, de acuerdo a una escala desarrollada por Blatt. Los pacientes anaclticos sufren fundamentalmente de disociaciones en los vnculos interpersonales y tienden a usar defensas evitativas. Los pacientes con defensas de contraactuacin e introyectivas, tienen problemas primariamente en relacin con la autonoma, la autoestima y la definicin de s mismos. Blatt hall que los pacientes anaclticos generalmente marchaban mejor en psicoterapia y aquellos con defensas introyectivas, obtenan mejores resultados cuando eran tratados con psicoanlisis. Evaluacin Mientras que sigue siendo nico en su tipo, el proyecto de psicoterapia de la clnica Menninger, tiene varias limitaciones importantes, que reducen su valor y evitan que sus hallazgos sean considerados definitivos en modo alguno. La randomizacin fue exitosa slo en forma parcial: de los 42 sujetos del estudio, 38 recibieron tratamiento en ambos tipos de abordajes. Ms an, el nmero de terapeutas novicios igualaba al nmero de aquellos que tenan experiencia. Haba un gran exceso de medidas con el procedimiento de evaluacin ciega independiente, dando literalmente miles de evaluaciones que negaban a los investigadores la oportunidad de realizar un testeo de significatividad legtimo. Dependiendo de quin sea el autor de cada uno de los informes que se han producido, el estudio parece dar resultados muy diferentes, en relacin, por ejemplo, al valor de la terapia expresiva para los trastornos de personalidad de tipo borderline. El reanlisis del material realizado por Blatt sugiere que la muestra fue heterognea de entrada. A pesar de estas limitaciones, el estudio ciertamente ha sido productivo en trminos de publicacin, dando lugar a 0.7 libros y 8.4 trabajos cientficos por paciente. El estudio sigue siendo un punto crucial en el avance de la investigacin del proceso psicoanaltico, pero estudios a mayor escala realizados tambin en Norte Amrica, son ahora urgentemente necesarios.

ESTUDIO DE HEIDELBERG A Estudio de la clnica psicosomtica de Heidelberg - un estudio de resultados y seguimiento prospectivo y naturalstico (HSA)
Rad, v M., Senf, W., Brutigam, W. (1998). Psychotherapie und Psychoanalyse in der Krankenversorgung: Ergebnisse des Heidelberger Katamnesenprojektes. Psychother.
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Psychosom. med Psychol 48, 88-100 En el "Proyecto de Heidelberg de seguimiento de psicoterapias prolongadas" se realiz un diseo de estudio naturalstico en el cual se incluyeron todos los tipos de tratamientos que se haban realizado en la Clnica Psicosomtica de la Universidad de Heidelberg durante un cierto perodo. Esto implicaba, por un lado, terapias combinadas individuales y grupales en pacientes tanto externos como internados, as como psicoterapias psicodinmicas y psicoanlisis realizadas con pacientes ambulatorios. El inters especfico de este proyecto es que, aparte de otras evaluaciones (por ejemplo, psicolgicas), tres a cinco objetivos teraputicos individuales se haban predeterminado sistemticamente para todos los pacientes antes de comenzar su tratamiento (Escala de Obtencin de Objetivos). Luego del final del tratamiento, y en el momento del seguimiento (3.5 aos despus), la obtencin de estos objetivos fue evaluada por un evaluador independiente. Muestra Un total de 208 pacientes fueron examinados, los cuales fueron evaluados de acuerdo a su diagnstico (trastorno neurtico funcional psicosomtico), y el tipo de tratamiento recibido. No hubo intenciones de comparar los casos entre distintos grupos. Tabla 1 Descripcin de los tratamientos ofrecidos
Initial screening (t1) Treatment offered (t2) 754 208 69

Outpatient treatment Psychoanalysis (x 3/week) 36 Dynamic psychotherapy (x 1/week) 33 Inpatient Group therapy Group + individual Individual

139 63 60 16

Resultados Respecto a la sintomatologa, a los objetivos teraputicos individuales, a la evaluacin psicolgica y a la satisfaccin de los pacientes, los resultados globales fueron buenos (y en parte muy buenos) y fueron casi invariablemente estables a lo largo de todo el perodo en que se realiz el seguimiento. Dos resultados en especial son discutidos en forma separada: a) en relacin a la sintomatologa, el grupo de pacientes psicoanalticos a menudo no mantuvo el nivel de resultados obtenidos al final de la psicoterapia, durante el largo perodo en el que se realiz el seguimiento, b) los pacientes con "trastornos psicosomticos" obtuvieron resultados notablemente buenos, particularmente si el tratamiento se haba realizado inicialmente durante su internacin para realizar el tratamiento. Los resultados de los anlisis de los cambios sintomticos en los pacientes externos se muestran en la tabla 2. La comparacin entre el principio y el fin del tratamiento, mostr un alto nivel de xito en ms de la mitad del grupo psicoanaltico y un tercio del grupo de psicoterapia. En el momento del seguimiento,
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parte de esta superioridad pareci disminuir, aunque mucho de esto se debi a que aparecieron nuevos sujetos, que haban tenido logros ms moderados y quedaron incluidos en las evaluaciones globales. Tabla 2: Symptom

change based on a symptom checklist developed in

Psychoanalysis n (%) 23 3 (13.0 %) 7 (30.4%) 13 (56.5%) 27 6 (22.2%) 13 (48.1%) 8 (29.6%) Dynamic psychotherapy n (%) 20 1 (5.0%) 13 (65.0%) 6 (30.0%) 18 2 (11.1%) 6 (33.3%) 10 (55.6%)

Heidelberg
t2 - t 3 No or negative change Moderate success Good success t2 - t 4 No or negative change Moderate success Good success

t2: Beginning of treatment; t 3 = end of treatment; t4 = follow-up

El cambio tambin fue evaluado en trminos de los objetivos individuales del tratamiento. Estos resultados fueron ms favorables para el psicoanlisis (Tabla 3). Un alto nivel de xito fue logrado por casi tres cuartos, de aquellos en psicoanlisis, en trminos de lograr sus objetivos de tratamiento individualizados, y que se hubieran mantenido en la etapa de seguimiento, comparado con solamente la mitad de aquellos en psicoterapia que los haban mantenido. Tabla 3: Individual

follow-up

therapy goals from beginning of treatment to

Dynamic Psychotherapy (N=18) 4 (22.2%) 5 (27.8%) 9 (50.0%)

Extent of Change Psychoanalysis (t2 vs t4) (N=32) No success 3 ( 9.4%) Moderate success 6 (18.8%) Good success 23 (71.9%) t2 = Beginning of treatment; t4 = Follow-up

Los objetivos de tratamiento individuales, de esta forma, demostraron ser una herramienta poderosa para la medicin del impacto teraputico del psicoanlisis. Los resultados se ensombrecen por la significativa diferencia que hay en las tasas de abandono de los tratamientos en grupos de psicoterapia y el de psicoanlisis. La pregunta que se utilizaba en el seguimiento "cunto le satisfizo su tratamiento", parece desencadenar un efecto interesante y caracterstico. Hay una desilusin en relacin al psicoanlisis como tratamiento, y un abrumador respaldo de la psicoterapia dinmica de una vez por semana. Las tres modalidades revisadas por pacientes internados (no citadas en esta referencia) quedan a mitad de camino entre las dos. Parecera que las mediciones de satisfaccin del usuario estn sesgadas en contra del psicoanlisis. Esto no es sorprendente, si se tiene en cuenta la naturaleza de autocuestionamiento esencial que implica la aventura psicoanaltica.

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ESTUDIO DE HEIDELBERG (B)Observaciones en relacin a la relacin dosis-respuesta (HSD)

Rad, v M., Senf, W., Brutigam, W. (1998). Psychotherapie und Psychoanalyse in der Krankenversorgung: Ergebnisse des Heidelberger Katamnesenprojektes. Psychother. Psychosom. med Psychol 48, 88-100 Hubo un gran nmero de reportes adicionales del Proyecto Heidelberg. Este informe mostr una relacin dosis-efecto en el estudio. Esta investigacin explor la interdependencia de duracin y resultados del tratamiento psicoteraputico, usando datos de resultados de terapias individuales y grupales de orientacin psicoanaltica. Muestra y mtodos La relacin entre la duracin y el resultado de los tratamientos fue analizadA en 209 pacientes con trastornos psicosomticos y psiconeurticos, para quienes se planific un tratamiento de largo aliento. Junto con la clasificacin internacional de enfermedades (ISD-9) se obtuvieron datos de evaluacin realizados por los terapeutas (evaluaciones de mejora sintomtica, escalas de obtencin de objetivos modificada) y de los pacientes (test de Giessen y test de motivos de consulta de Giessen). Estos fueron recogidos alrededor de 6 semanas despus de la ltima sesin teraputica. El tratamiento dur 2.6 aos como media, e incluy un promedio de 146 sesiones. Resultados Los resultados indicaron que la relacin entre el esfuerzo teraputico (duracin del tratamiento y nmero de sesiones) y el efecto de la terapia puede ser descrito de acuerdo a un modelo de dosis-respuesta. De acuerdo a esto, una duracin del tratamiento de 2.5 aos, con 160 sesiones, es lo ms efectivo. El modelo tambin es vlido cuando los subgrupos de pacientes psicosomticos y psiconeurticos son considerados en forma separada. Hubo una leve tendencia en los pacientes psicosomticos a que la duracin del tratamiento de hasta 3.5 aos fuera acompaada por un aumento en las tasas de xito. Evaluacin Este estudio provey datos importantes en relacin al valor de los tratamientos psicoanalticos de larga duracin. Tanto las mediciones de resultados vinculadas a los sntomas como la obtencin de objetivos, sugieren la superioridad de un tratamiento ms intensivo cuando se evalan los resultados en el corto plazo. Parecera que las terapias intensivas pero tambin ms largas son las de mayor ayuda, por lo menos cuando se ven losresultados en una plazo de hasta 2 y 3 aos. La interpretacin de los resultados se oscurece por el carcter naturalstico de este estudio. ESTUDIO DE HEIDELBERG (C)Resultados a largo plazo de psicoterapias psicoanalticas y psicoanlisis con pacientes ambulatorios: un estudio de 53 entrevistas de seguimiento (HSC) Heuft, G., Seibuechler-Engec, H., Taschke, M., Senf, W. (1996). Langzeitoutcome ambulanter psychoanalytischer Psychotherapien und Psychoanalysen: eine
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textinhaltsanalytische Untersuchung von 53 Katamneseinterviews. Forum der Psychoanalyse: Zeitschrift fuer Klinische Theorie und Praxis, 12, 342-355 Este otro trabajo del grupo de Heidelberg, fue una contribucin al desarrollo de nuevas estrategias para la metodologa del seguimiento, que se apoyan en estrategias de anlisis cualitativo de textos y en el concepto de objetivos de tratamiento individualizados. Muestra El estudio revis el resultado a largo plazo de tratamientos psicoanalticos (n = 36) y de psicoterapia de orientacin psicoanaltica (n = 33) en un total de 69 participantes, por lo menos dos aos despus de que hubieran terminado el tratamiento, siendo pacientes tratados como parte del estudio prospectivo de Heidelberg. En forma global, el 91% de la muestra pudo ser convocado para este estudio de seguimiento. De los pacientes analizados, 77% acordaron participar en la entrevista detallada que se realiz, y contestaron el cuestionario que se les aplic. La muestra es descripta en la Tabla 1. Tabla 1: Description

Sample Psychoanalysis (N=53) Mean age 31.2 yrs Age range 20-41 Sex: 73.6 % women Education (gained Abitur) 80% College level 45% Students currently 48.5%

of the Sample

Psychoanalytic psychotherapy 31.2 yrs 19-57 20% 20% 35%

Los resultados de terapia fueron evaluados primero por una evaluacin de la entrevista de seguimiento, usando una metodologa de anlisis de textos cualitativa, y en segundo lugar medidas por los objetivos individuales del tratamiento planteados en forma prospectiva (ITG = equivalente a la escala de obtencin de objetivos). Una innovacin extra de este estudio fue el desarrollo de una medida integrada de resultados basada en la metodologa analtica de textos (el anlisis de contenido de las entrevistas transcriptas) para obtener de esta forma un puntaje global de cambio. Resultados Los resultados de la medicin analtica de los textos revelaron que la autoimagen, que era una preocupacin dominante para la mayora de los pacientes, haba cambiado en una direccin positiva. Los hallazgos indicaron resultados entre "buenos" o "muy buenos" para 55% de la muestra global, indicando que la representacin de s se alter en una direccin positiva en funcin del tratamiento psicoanaltico y psicoteraputico (ver Tabla 2). La influencia de los factores sociodemogrficos, las variables del encuadre y el rango de temas cubiertos en la entrevista se plantearon como elementos que fueron tomados en cuenta, pero los detalles no resultan claros. Tabla 2: Results

of content analysis of interviews in Heidelberg Project at 2 year follow-up

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Expert outcome rating based on scoring of follow-up interviews Very good Good Slight Unchanged Deteriorated

Psychoanalysis Psychoanalytic psychotherapy 100 % (n = 33) 100% (n = 20) 12.1 (4) 42.5 (14) 33.3 (11) 9. 1 (3) 3.0 (1) 10.0 (2) 45.0 (9) 25. 0 ( 5) 20.0 (4) - (-)

El principio que subyace en la medicin de ITG (objetivos de tratamiento individual) se ilustra en el siguiente ejemplo. La pregunta que indicaba la presencia de un problema antes del tratamiento podra haber sido: "Cmo anda su relacin con su padre?", si la mejora de esta relacin haba sido identificada como un objetivo del tratamiento para un paciente determinado. Lo siguiente ilustra la codificacin de respuestas en la escala ITG: 1. Deterioro: "He cortado todo contacto con l". 2. Incambiada: "Mi padre es todava una persona terrible, le tengo tanto miedo como antes. Cada tanto nos peleamos y me pongo a llorar." 3. Leve mejora: "Ahora en cierta forma tengo ms distancia con mi padre, aunque todava no puedo dejar de temerle cuando estoy junto a l." 4. Buena mejora: "Ya no tengo el mismo miedo a mi padre que le tena antes. Puedo verlo en forma ms realista. Mi relacin con l ya no domina mis vnculos con otros hombres." 5. Muy buena mejora: "He establecido una distancia cmoda respecto a mi padre. Puedo ver su lado positivo y su negativo, y me siento libre de vincularme con l cuando tengo ganas". Usando la escala de ITG se obtiene un encuadre levemente diferente en relacin a la eficacia relativa de la psicoterapia y el psicoanlisis (Tabla 3).

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