Prevalncia de consumo de bebidas alcolicas e de alcoolismo em uma regio metropolitana do Brasil * Prevalence of the consumption of alcoholic beverages and

of alcoholism in an urban region of Brazil

Liz Maria de Almeida**, Evandro da S. F. Coutinho*** ALMEIDA, L. M. de & COUTINHO, E. da S. F. Prevalncia de consumo de bebidas alcolicas e de alcoolismo em uma regio metropolitana do Brasil. Rev. Sade Pblica, 27: 23-9, 1993. Foi realizado Inqurito epidemiolgico com o objetivo de estimar o uso de substncias psicoativas e a prevalncia de alcoolismo. Tomou-se como referncia a populao de maiores de 13 anos de idade de regio administrativa da cidade do Rio de Janeiro, RJ (Brasil), da qual se extraiu uma amostra aleatria de 1.459 indivduos. Os resultados referentes ao uso de bebidas alcolicas e alcoolismo, identificados atravs do teste CAGE, mostraram: prevalncia de 51% para o consumo de lcool e de 3% para alcoolismo, sendo 4,9% em homens e 1,7% em mulheres; maior proporo de consumidores de lcool e de alcoolistas entre homens de 30 e 49 anos; abstinncia mais freqente entre os vivos, protestantes e indivduos com nveis de renda inferiores. Descritores: Alcoolismo, epidemiologia. Consumo de bebidas alcolicas, epidemiologia.

Introduo A epidemiologia tem sido importante na caracterizao do abuso e dependncia de bebidas alcolicas como um problema de sade pblica. As anlises de dados secundrios apontam o alcoolismo como a segunda causa de internao psiquitrica, como uma das principais causas de aposentadoria por invalidez5, do absentesmo, dos acidentes de trabalho e de trnsito17. Os coeficientes de prevalncia de alcoolismo diferem entre os pases. A Organizao Panamericana da Sade (citada por Santana22) divulgou dados em que se verifica uma variao de l a 10% da populao total caracterizada como alcoolistas ou "grandes bebedores". Schuckit25 afirma que, com um critrio rigoroso, 5 a 10% da populao masculina adulta dos Estados Unidos apresentam sintomas de alcoolismo em al* ** *** Pesquisa financiada pela Fundao Kellogg. Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ - Brasil. Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica - FIOCRUZ e do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ.

Separatas/Reprints: L. M. de Almeida - Rua de Paranhos Antunes, 131 - Ap. 201 - Barra da Tijuca 22620-300 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil.

gum momento de sua vida. Os coeficientes mais elevados so encontrados em homens, de 30 a 50 anos, catlicos, com menor nvel de instruo e de renda. O National Hearth Foundation of Australia e o Australian Institute of Health19 realizaram, em 1989, um inqurito sobre prevalncia de fatores de risco para doenas cardiovasculares, onde apenas 1% dos homens e menos ainda das mulheres era bebedores de alto risco (numa relao entre freqncia e quantidade de bebidas ingeridas). Na Amrica Latina encontramos dados de inquritos epidemiolgicos mais recentes. Na Costa Rica o Instituto Nacional sobre Alcoolismo estudou os coeficientes de prevalncia de trs cidades.18 Na populao de Alajuela9, acima de 15 anos, a prevalncia de alcoolismo crnico foi de 4.6%, sendo mais freqente entre os indivduos do sexo masculino, de 30 a 44 anos, sem religio, casados, com baixo nvel de instruo e trabalhando em nvel secundrio. Em Quespos11 o citado Instituto encontrou 11% de alcoolistas crnicos, mais freqentes entre homens com idade entre 45 e 59 anos, de religio catlica e separados. Numa terceira cidade-Canton de Parrita10 a prevalncia foi de 21,2%, com predominncia em indivduos do sexo masculino, na faixa etria de 30 a 44 anos, catlicos, com nvel de instruo mais elevado, casados e com maior tempo de residncia. Galvis e Murrelle8 estudaram a populao urbana da Colmbia entre 12 e 64 anos, em 1987. O instrumento utilizado foi o teste CAGE, com pon-

to de corte entre 1 e 2 pontos para caracterizar "alto risco" e entre 2 e 3 pontos como critrio para o diagnstico de alcoolismo. Esses autores estimaram em 7,3% a prevalncia de bebedores de "alto risco" e 8% de "alcoolistas". No Equador, Aguilar1 investigou uma amostra representativa da populao entre 10 e 65 anos, e encontrou 13% de dependncia ao lcool. No Mxico, um inqurito nacional na populao entre 18 e 65 anos16 identificou 11% de homens e 0,6% de mulheres alcoolistas, segundo os critrios da IX Classificao Internacional de Doenas (CID-9). No Brasil os estudos com amostras da populao geral so escassos. Alm do mais, a diversidade geogrfica, socioeconmica e cultural no nos permite generalizaes. A maioria dos estudos tem encontrado prevalncias para o alcoolismo entre 3 e 6%22. Todos os inquritos realizados apontaram diferenas para a varivel sexo, mas os achados para as variveis socioeconmicas no tm se mostrado consistentes. Azoubel Neto3 encontrou, em Ribeiro Preto, 6,2% de alcoolistas crnicos. Luz Jr.13 observou a mesma prevalncia, sendo 11% para homens e 1,5% para mulheres. Numa rea de prostituio de Salvador, Coutinho (citado por Santana22) estimou em 22,6% a prevalncia do alcoolismo, sendo 27,7% para o sexo masculino e 20,1% para o feminino. Tambm em Salvador, Santana24 obteve uma proporo de 3,4% de alcoolistas na populao acima de 14 anos em um bairro de baixa renda, sendo 6% para os homens e 0,7% para as mulheres. Em outro estudo, tambm em Salvador, Santana e col.23 encontraram uma prevalncia de 6,2% que, estratificada por sexo, foi de 11% e 1,5% para o sexo masculino e feminino, respectivamente. Com o objetivo de estimar a prevalncia do consumo de lcool e do alcoolismo numa populao geral, assim como traar um perfil desses usurios, realizou-se um estudo seccional (inqurito epidemiolgico). No presente trabalho esto apresentados os dados desse estudo na regio do Municpio do Rio de Janeiro, Ilha do Governador.
Material e Mtodo

Delineamento. Utilizou-se um delineamento amostral em trs estg tores censitrios de um total de 183, sorteio esse com probabilidade proporcional ao tamanho de cada conglomerado, o qual foi estimado de acordo com dados fornecidos aos autores pela Fundao IBGE. Foram excludos os setores coletivos como hospitais, escolas, quartis, igreja. Em seguida sortearam-se 30 domiclios em cada setor, selecionando-se um indivduo aleatoriamente dentro de cada domiclio. Tamanho. Para clculo do tamanho amostral foram considerados os seguintes parmetros: - prevalncia em homens = 6% - prevalncia em mulheres = 4% - erro amostral = 2% - efeito de delineamento = 2 Assim, obteve-se um tamanho amostral de 1.800 indivduos com mais de 13 anos. Instrumento Para avaliar o consumo de substncias psicoativas e a prevalncia de alcoolismo aplicou-se a cada indivduo sorteado um questionrio com 52 perguntas fechadas que incluam, entre outras, questes sobre dados socioeconmicos e o teste CAGE. O consumo aqui abordado refere-se somente ao fato do entrevistado ter declarado fazer uso de bebida alcolica, isto , no ser abstmio. No se avaliou a quantidade, a freqncia ou a durao do consumo. O teste CAGE foi utilizado como critrio para categorizar os entrevistados como alcoolistas ou no. Trata-se de questionrio, composto por quatro perguntas*, desenvolvido em 1968, que considera como caso suspeito de alcoolismo algum que responda afirmativamente a duas ou mais perguntas. No Brasil sua validao foi feita por Masur e Monteiro15, que encontraram uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 83%. Estudos de validao em outros pases tm obtido valores semelhantes para a sensibilidade, e uma especificidade entre 90 e 95% 4,12,14,21 . Entretanto, tais es* 1. 2. 3. 4. Alguma vez o(a) senhor(a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcolica ou parar de beber? As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebidas alcolicas? O(a) senhor(a) se sente chateado(a) consigo mesmo(a) pela maneira como costuma tomar bebidas alcolicas? Costuma tomar bebidas alcolicas pela manh para diminuir o nervosismo ou ressaca?

Amostra Populao de referncia. A populao investigada era composta de moradores da Ilha do Governador, na cidade do Rio de Janeiro-Brasil, com mais de 13 anos de idade. No presente trabalho, foi estudada uma amostra de cerca de 250.000 habitantes. A Ilha do Governador tem uma populao bastante heterognea quanto ao nvel socioeconmico, distribuda por 19 bairros e 13 favelas.

tudos no tm avaliado o seu desempenho em populaes gerais. No caso da presente investigao, o estudo de validao do teste CAGE no foi realizado por insuficincia de recursos financeiros e dificuldades operacionais. Coleta de dados Dezoito estudantes da rea biomdica da Universidade Federal do Rio de Janeiro foram treinados para mapear os setores censitrios sorteados e aplicar o questionrio. A atualizao dos mapas durou trs meses e a coleta dos dados, incluindo at trs visitas a cada domiclio, quatro meses. O trabalho de campo foi supervisionado por trs profissionais, sendo um psiquiatra e dois psiclogos. Anlise dos dados Os dados coletados foram organizados em microcomputador. Em seguida foram feitas tabulaes de freqncias simples e tabulaes cruzadas. A associao do consumo de bebida alcolica e do alcoolismo com as variveis demogrficas e socioeconmicas foi estudada atravs dos "oddsratio" ou razo de produtos cruzados (RPC). Essa medida, embora utilizada com maior freqncia em estudos de delineamento caso-controle, pode ser adotada para estimar a associao entre variveis categricas, alm de possibilitar o uso de regresso logstica. O grau de significncia das RPC no ajustadas foi avaliado pelo teste do qui-quadrado. O efeito de fatores potencialmente "confounding" e de interaes foi estudado, inicialmente, atravs de anlise estratificada com estimao de "odds-ratio" de Mantel-Haenszel. Para isso utilizou-se o conjunto de programas EPI INFO verso 5.01b7. Finalmente procedeu-se anlise multivariada pela regresso logstica, utilizandose o programa MULTLR6. As RPC obtidas atravs desse procedimento sero referidas como RPC ajustadas. Resultados Caractersticas da amostra Do total de 1.800 indivduos para serem entrevistados, obteve-se informao de 1.459, o que representa 80% do previsto. Na Tabela 1 encontra-se a distribuio dos indivduos estudados segundo algumas variveis sciodemogrficas. Houve predominncia de indivduos do sexo feminino (60%), com menos de 40 anos (61,5%) e casados (60,2%). Dos entrevistados, 31,6% no

completaram o primeiro grau e 34,7% referiram uma renda familiar igual ou menor que trs salrios mnimos. A grande maioria declarou-se catlica (74,2%). Consumo de lcool Declararam fazer uso de bebidas alcolicas 52% dos entrevistados (Figura 1). A bebida mais consumida por esses indivduos foi a cerveja, tendo sido referida por 88,8% daqueles que disseram fazer uso de lcool. A mdia de idade com que comearam a beber foi de 18,8 anos (desvio padro = 4,96), sendo que um quarto desses indivduos o fez antes dos 16 anos e metade at os 18 anos. A idade mnima

referida para o incio de uso de lcool foi de 4 anos e a mxima de 50 anos. A prevalncia de consumidores na amostra cai, sobretudo, a partir dos 50 anos (Figura 2). A proporo de abstinentes foi maior entre as mulheres, os protestantes, os vivos, aqueles de menor renda e menor escolaridade (Tabela 2). Observou-se ainda uma interao entre as variveis renda e sexo, com uma associao mais forte da abstinncia com nveis de renda inferiores entre os homens do que entre as mulheres.

Ao se estudar cada uma dessas variveis separadamente, com as demais sob controle (RPC ajustada), apenas a escolaridade perdeu o nvel de significncia da a alcolica, para um valor de p inferior a 0,05. Alcoolismo O estudo revelou uma prevalncia de alcoolismo de 3%, isto , 44 pessoas responderam afirmativamente a 2 ou mais perguntas do teste CAGE. Entre o sexo masculino a prevalncia foi de 4,9%, enquanto entre o sexo feminino foi de 1,7%. Esses achados, assim como as prevalncias de CAGE positivo segundo variveis sciodemogrficas, encontram-se na Tabela 2. Se considerarmos apenas aqueles entrevistados com 18 anos ou mais, a prevalncia passa para 3,2%. No caso dos maiores de 21 anos, a prevalncia alcana 3,5%. No se observou diferena entre a idade de incio de consumo referida pelos indivduos CAGE positivo e aqueles CAGE negativo (18,51 e 18,83, Kruskal-Wallis=0,937, p=0,33). Pelo estudo das RPC no ajustadas, o sexo masculino, a renda familiar superior a 3 salrios mnimos e o grupo etrio entre 30 e 49 anos mostraram-se positivamente associados com o alcoolismo (Tabela 3).

Nas RPC ajustadas por regresso logstica, a associao com a renda perdeu a significncia estatstica. Teste CAGE Dos 759 usurios de bebidas alcolicas, 70 (9,2%) afirmaram sentir necessidade de reduzir a ingesto de bebidas alcolicas (questo no 1). Entretanto, entre aqueles com teste CAGE positivo (duas ou mais respostas afirmativas), essa proporo foi de 84,1% contra 4,6% daqueles identificados como no alcoolistas segundo os critrios diagnsticos da pesquisa. Com relao ao fato de terceiros criticarem o modo pelo qual esses 759 indivduos usavam o lcool (questo no 2), 46 (6,1%) referiram sofrer

essas crticas, sendo que entre os CAGE positivos isso ocorreu em 65,9% contra 2,4% dos CAGE negativos. Afirmaram sentirem-se culpados pelo modo como bebiam (questo no 3), 5,5% dos usurios de bebidas alcolicas. No entanto, esse sentimento ocorria em 79,5% dos considerados alcoolistas contra apenas 1% dos no alcoolistas. Finalmente, encontrou-se que 3,6% dos entrevistados bebiam pela manh, assim que acordavam (questo no 4), sendo que essa prtica foi verificada em 31,8% dos indivduos CAGE positivos e 1,8% dos CAGE negativos. Esse comportamento caracterstico dos indivduos que j apresentam distrbio de dependncia de lcool2 e decorre da necessidade de manter o nvel de alcoolemia, evitando assim os sintomas de abstinncia. Encontrou-se 13 entrevistados (8 homens e 5 mulheres) que referiram esse comportamento, mas responderam negativamente s outras 3 perguntas do teste.

Discusso Se forem levados em conta os poucos estudos nacionais que estimaram prevalncia de alcoolismo em populao geral, os presentes achados situam-se no extremo inferior do espectro de resultados. Se forem considerados como alcoolistas tambm os indivduos que, apesar de no alcanarem 2 pontos no teste CAGE, responderam afirmativamente questo referente ao consumo de lcool pela manh, a prevalncia passaria de 3% para 3,9%, sendo de 6,3% em homens e de 2,3% em mulheres. Embora seja recomendvel a correo de prevalncias obtidas por instrumentos de "screening" a partir dos erros de classificao observados nos procedimentos de validao, optou-se por no adotar este procedimento. A deciso deve-se ao fato do valor preditivo descrito na literatura no se aplicar ao presente caso (estudo em populao geral) j que essa medida varia com a prevalncia do fenmeno estudado. Mesmo que fossem utilizadas frmulas de correo que usam como parmetros a prevalncia obtida pelo teste e as propores de falso-positivo e falso-negativo (que no variam com a prevalncia), teramos que aceitar, na presente investigao, valores de sensibilidade e de especificidade obtidos em estudos realizados em condies distintas. Para reforar esse ponto de vista, esclarece-se que essa tentativa de correo com dados de outros estudos foi por ns implementada em carter experimental, resultando em prevalncias negativas de alcoolismo. No Brasil a prevalncia encontrada por Santana24 a que mais se aproxima dos presentes achados. Entretanto, comparaes entre os estudos conduzidos no pas esbarram em questes metodolgicas, como a utilizao de instrumentos diagnsticos distintos. Alm desse aspecto, a utilizao do teste CAGE como critrio de alcoolismo merece cautela por se tratar de um questionrio de "screening" e no de diagnstico final, necessitando tambm de estudos de validao em mbito populacional. Tambm chamou ateno o fato da proporo de indivduos que consumiam lcool (52%) ser bastante inferior ao relatado em diversos pases: 90% nos EUA25, 87% na Austrlia19, 83% no Canad26 e 75% no Equador1. No entanto, houve semelhana com a Colmbia e Mxico: 51%1,16. A maior proporo de mulheres entre os entrevistados (60%) no parece ser suficiente para explicar essas discrepncias. Os resultados do inqurito esto de acordo com a literatura no que se refere predominncia do alcoolismo crnico no sexo masculino e na faixa dos 30 a 49 anos de idade. Trata-se de um achado que vem

sendo consistentemente descrito, mas cuja causa ainda no est devidamente esclarecida. Hipteses tm sido construdas sobre pressupostos biolgicos, sociais, econmicos, culturais. Fala-se, entre outras coisas, no papel social da mulher, na identificao da virilidade com a capacidade de beber, na utilizao do lcool como ansioltico entre os homens, na moral restritiva e estigmatizante do consumo de lcool em mulheres22. O padro de consumo segundo o sexo vem sendo objeto de discusso pela epidemiologia do alcoolismo. Tem-se descrito aumento na proporo de mulheres que consomem bebidas alcolicas no perodo ps-guerra20. Alm disso, prevalncias mais elevadas no sexo feminino de uso dirio de lcool, de embriaguez semanal, de "bebedores leves" vm sendo observadas com alguma consistncia22. Entretanto, esse aspecto no foi explorado na presente investigao. Se os resultados observados quanto s variveis sexo e grupo etrio foram coerentes com os dados da literatura, o mesmo no pode ser dito com relao s chamadas variveis socioeconmicas e culturais. No Brasil22,23, prevalncias mais elevadas de alcoolismo foram descritas para as menores faixas de renda per capita e de escolaridade. Entretanto, o presente inqurito mostrou associao entre o uso de lcool e os nveis de renda e escolaridade mais elevados. Polich e Kaebler20 ao sumarizarem os resultados de inquritos realizados nos EUA, entre 1964 e 1979, assinalam que as variveis socioeconmicas se associam com o uso de lcool e com os problemas a ele relacionados. Segundo esses resultados, a abstinncia mais freqente em indivduos de padro social e econmico mais baixos. Entretanto, entre aqueles que consomem bebidas alcolicas, os problemas relacionados com o lcool so mais freqentes nos nveis socioeconmicos Os presentes resultados esto, em parte, de acordo com aqueles sumarizados por Polich e Kaebler20 pois houve associao entre a abstinncia e os nveis de renda inferiores. Entretanto, no possvel afirmar o mesmo quanto ao alcoolismo. Apesar das RPC ajustadas sempre apontarem para uma relao entre alcoolismo e nveis de renda e de escolaridade mais baixos, no foi possvel rejeitar a hiptese nula de ausncia de associao. Apenas a varivel renda mostrou uma significncia estatstica entre 0,05 e 0,08 referente a RPC no ajustada, isto , no controlada para variveis potencialmente "confounding". Para melhor responder pergunta sobre associao entre nvel socioeconmico e alcoolismo no Brasil so necessrios estudos especialmente planejados e desenhados para este objetivo, e no a uti-

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As peculiaridades da estratificao social e econmica no Brasil no devem ser menosprezadas, e variveis como escolaridade, renda, ndices de posse de bens materiais nem sempre guardam relaes homogneas como as observadas em outras populaes, sobretudo do primeiro mundo.