Estrategia educativa para incrementar la captacin de sintomticos respiratorios y adhesin al tratamiento de pacientes con tuberculosis.

Provincia del Azuay Ecuador.

Director del Proyecto: Dr. Jos Ortiz Segarra, Investigadoras: Lcda. Carmen Torres, Lcda. Teresa Salcedo, Colaboradore/as: Lcda. Mara E. Pacheco, Lcda. Nancy Pazn, Lcda. Rosario Sosa, Lcda. Susana Gan, Lcda. Vionny Garca, Lcda. Gladys Cordero, Lcda. Marina Rodriguez, Dr. Marco Zamora, Dr. Ren Crdova

RESUMEN
Objetivo Desarrollar y evaluar un programa educativo de prevencin, captacin de sintomticos respiratorios y adhesin al tratamiento de pacientes con tuberculosis, para contribuir al desarrollo de investigaciones operativas orientadas a disminuir la prevalencia de la enfermedad. Poblacin, mtodo y tcnicas Se aplic un modelo educativo a una muestra representativa de la poblacin mayor de 15 aos, en riesgo de contraer tuberculosis de las 4 reas de salud urbanas de la ciudad de Cuenca. Se formaron dos grupos con caractersticas similares: de intervencin (I) y de control (C). Las reas de salud se seleccionaron por criterios de inclusin, y los/as participantes de cada unidad operativa, al azar. En el grupo I se implement un programa para el control de la tuberculosis. El personal de las unidades de salud, estudiantes las carreras de medicina y enfermera recibieron capacitacin previa. Dieciocho semanas ms tarde se aplic una segunda encuesta CAP a los dos grupos, tambin se midi el nmero de sintomticos respiratorios y adhesin al tratamiento; las diferencias antes y despus de la intervencin fueron evaluadas mediante el clculo del Riesgo Relativo, IC 95% y la prueba X2. Resultados Luego de 18 semanas de la implementacin del programa educativo, los conocimientos, actitudes y prcticas acerca de la cadena epidemiolgica de la tuberculosis aumentaron de manera estadsticamente significativa en el grupo I, con respecto al grupo C (RR 30,84; IC 95% 25,23 37,70. P < 0,05), tambin la captacin de sintomticos respiratorios mostr un incremento estadsticamente significativo (P = 0,043; X2: 11,44), la adhesin al tratamiento no se evalu por falta de casos. Conclusiones El programa educativo, adems de mejorar los conocimientos sobre la cadena epidemiolgica de la tuberculosis en el grupo intervencin, increment la captacin de sintomticos respiratorios, con lo cual se logr validar un modelo de prevencin primaria adecuado a la realidad de las poblaciones en riesgo. Este modelo probablemente pueda ser extrapolado a comunidades similares. Palabras claves: DOTS, Tuberculosis, Sintomticos respiratorios, Educacin, Atencin Primaria.

INTRODUCCIN Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) entre un milln y medio y dos millones de personas mueren cada ao debido a la tuberculosis; es decir, cada minuto se produce cerca de cuatro muertes por tuberculosis. Hoy se registran ms casos de tuberculosis en el mundo que en toda la historia de la Humanidad (OMS 2009). En el Ecuador la tendencia de la incidencia notificada de tuberculosis (TB) en los ltimos 10 aos ha sido irregular, siendo la incidencia promedio de 50/100.000. En el ao 2008 se notificaron 4.424 casos nuevos de TB de todas las formas (tasa de incidencia de 32.05 por 100.000 hab). Mediante el programa de control de la tuberculosis del MSP se han realizado 10.464 pruebas de cultivo, 79 pruebas de sensibilidad a medicamentos y 150 nuevos tratamiento en pacientes multidrogoresistentes (TB-MDR); en el primer trimestre del 2008 se han realizado pruebas de diagnstico de tuberculosis a 19.884 personas, tratamiento a 1.271 pacientes por TB sensible y a 254 pacientes TB-MDR. En el ltimo ao el Programa tiene una tasa de xito del 85% y una cobertura del 97% de la poblacin a travs de las unidades operativas del MSP (MSP 2009). Dado el importante subregistro de casos, la verdadera extensin de la epidemia de tuberculosis en Ecuador es desconocida. Su control tiene grandes variaciones segn regiones y provincias. En la provincia del Azuay para el ao 2005 se reporta una prevalencia de TB de 19,24 x 100.000 habitantes, incidencia de 16,8 x 100.000 habitantes, incidencia de TBPBK+ 10,08 x 100.000 habitantes, mortalidad por TB 0,61 x 100.000 habitantes y una tasa de letalidad por TB de 3,2 % (MSP 2006). En la primera reunin provincial anual presentada en junio de 2006 se expuso como peor indicador la baja deteccin de sintomticos respiratorios (SR) 1.7%, alejada de la meta determinada para ese ao que fue de 2,5% debido a varios factores, entre los que se destacan: que no se ha difundido lo suficiente el programa a todas las unidades de salud y a la comunidad, la casi nula participacin comunitaria, la falta de estrategias para disminuir el abandono y la no implementacin de la estrategia DOTS en los servicios privados y otras instituciones vinculadas con el rea de la salud. Esta enfermedad ha resurgido como problema de salud mundial debido a la aparicin de fuentes infectantes con cepas bacterianas resistentes, atribuible al uso incorrecto de los antibiticos, al fracaso del tratamiento no supervisado y al manejo inapropiado de los programas de control; adems, se ha agregado la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como un desencadenante de la epidemia de tuberculosis (Schluger 2000). Lo anterior, sumado a la pobreza y a las desigualdades crecientes entre ricos y pobres, sobre todo en pases en vas de desarrollo, hace que tanto los tratamientos individuales como las campaas de control sean cada vez ms difciles y de alto costo humano y social (Houston 1994, Small 1993). La deteccin de los casos El objetivo de la deteccin de los casos es identificar precozmente a los enfermos con tuberculosis pulmonar BK+ (forma contagiante) mediante la bsqueda permanente y sistemtica de los sintomticos respiratorios entre los consultantes y acompaantes (padres, hermanos, esposos, amigos, etc.) de los servicios de salud. Sintomtico respiratorio (SR) es toda persona que presenta tos y flema por ms de 15 das. Una vez detectado el SR el personal de salud lo acompaar al lugar asignado al programa para obtener 3 muestras de esputo en

24 horas en recipientes diferentes. Se considera diagnstico de tuberculosis pulmonar BK+ cuando los resultados de dos o ms baciloscopas son positivos (1 a 9 BAAR, +, ++, +++). Tambin pueden darse casos de tuberculosis cuando se diagnostica sin confirmacin bacteriolgica y se inicia el tratamiento antituberculoso. Los casos de tuberculosis pulmonar BK- deben representar menos de la tercera parte de todos los casos de TB pulmonar (MSP 2009). El tratamiento y la estrategia DOTS La eficacia del tratamiento farmacolgico primario frente a cepas de Mycobacterium tuberculosis sensibles a los medicamentos es del 98% (Rouillon 1977; Cano 1987), pero disminuye sustancialmente cuando los medicamentos se toman inapropiadamente o se abandona el tratamiento. De acuerdo con estimaciones de la OMS cerca de la tercera parte de la poblacin mundial est infectada con el Mycobacterium tuberculosis (OMS 2006). Las dificultades para completar el ciclo de tratamiento constituyen una limitacin principal para la erradicacin de la enfermedad (Fox 1958; Addington 1979; Cuneo 1989). El incumplimiento del tratamiento puede llevar a infeccin prolongada, farmacorresistencia, recada de la tuberculosis, e incluso la muerte. Por lo tanto, el tratamiento incompleto representa un grave riesgo para el individuo as como para la comunidad (Volmink 2008). La estrategia DOTS (por su sigla en ingls Directly Observed Therapy Short Course) se adopt por primera vez en los estudios realizados en Madrs, India y Hong Kong en los aos sesenta (Bayer 1995), y desde entonces varios especialistas recomiendan para el control de la tuberculosis (Bass 1994; Maher 1997; Chaulk 1998; Enarson 2000); en efecto, algunos investigadores sealan que es esencial y que previene la recada y el desarrollo de farmacorresistencia (Frieden 2007). Las ventajas del DOTS estn en que se puede vigilar estrechamente a las personas, y que existe un proceso social con presin del equipo de salud que puede mejorar el cumplimiento. Por otro lado, las desventajas asociadas con el DOTS residen en que se distancia de los modelos de cumplimiento de comunicacin con la cooperacin entre el paciente y el profesional, y se acerca al enfoque mdico tradicional con el paciente como receptor pasivo de asesoramiento y tratamiento (Donovan 1992; Sumartojo 1993). Consideramos que una de las principales limitaciones del programa radica en que no se ha tomado en cuenta el componente educativo en un contexto cultural diverso; las creencias, actitudes y perspectivas de las personas que padecen la enfermedad no son tomadas en cuenta durante el proceso del tratamiento, algunos pacientes especialmente indgenas, al sentirse mejor abandonan el tratamiento antes de terminar las dosis completas, porque consideran que muchas pastillas hacen mal al organismo y su salud se ha visto afectada porque alguien les hizo el mal, piensan que la tuberculosis es originada por fuerzas malignas sobrenaturales causadas por otras personas. Con el transcurso de los aos, el DOTS ha incorporado una serie de complementos para reforzar su eficacia; as en los EE.UU., los programas del DOTS han incluido el apoyo social, la vivienda, muestras alimentarias y la crcel para personas rebeldes (ATS 1992; Volmink 2000b).

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera dentro de la estrategia DOTS, cinco tems, que consiste en: 1) compromiso poltico, 2) anlisis de laboratorio mejorado, 3) observacin directa de pacientes mientras toman cada dosis de medicamento, 4) facilitacin de frmacos antituberculosos para un ciclo corto completo de manera gratuita, y 5) un sistema de informacin que documenta el progreso de la curacin del paciente, tampoco considera la educacin comunitaria. Las menciones del informe de avance de 2004 dirigen la observacin durante "al menos" los dos primeros meses de tratamiento (WHO 2004). La adherencia al tratamiento La adherencia a un tratamiento se define como la coincidencia entre la conducta del paciente y la orden del mdico (Basterra 1990). Los trminos abandono, no adherencia o irregularidad en el tratamiento se han usado como sinnimos de incumplimiento del rgimen teraputico por parte del paciente. La adherencia a los regmenes de tratamiento ha sido estudiada ampliamente; sobre todo en lo que tienen que ver con el comportamiento de las personas. Se considera abandono del tratamiento contra la TBC cuando un paciente no asiste a recibir los medicamentos durante un mes o ms, en cualquier fase del tratamiento (Ministerio de Salud de Colombia 2000). Segn el Manual de Normas para el Control de la Tuberculosis (PCT) del Ecuador, abandono es cuando el paciente cuyo tratamiento ha sido interrumpido durante dos meses y ms (MSP 2005). La no adherencia se reconoce como el ms importante obstculo para el control de la TBC (Uplekar 1999). El esquema farmacolgico usado como parte de la estrategia DOTS, para un paciente con 50 Kg o ms de peso, consiste en: La fase inicial dura aproximadamente 2 meses (48 dosis), se administran diariamente (5 d x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de consolidacin dura 4 meses (48 dosis), se administra 3 das por semana: isoniacida y rifampicina. Para los pacientes con recadas, abandonos recuperados, fracasos al esquema uno, est indicado el esquema dos, en el que se considera: La fase inicial que dura aproximadamente 3 meses 9 2 meses (48 dosis), se administran diariamente (5 d x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. 9 1 mes (24 dosis): se administra diariamente (5 d x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de consolidacin dura 5 meses (60 dosis), se administra 3 veces por semana: isoniacida, rifampicina y etambutol (MSP 2005). Existen diversos mtodos para determinar la adherencia de un paciente al tratamiento: el registro de la asistencia diaria del paciente a las unidades de salud (US) donde se suministran los medicamentos, el reporte del paciente, el conteo de tabletas, la medicin de los metabolitos de H en la orina del paciente y el uso del dispensador electrnico de tabletas (Starr 1999). Cada mtodo tiene diferente sensibilidad para medir el abandono. En un estudio realizado entre adolescentes sobre adherencia a la terapia preventiva, los resultados sobre adherencia fueron: 83% usando la visita al centro de salud, 91% usando el conteo de tabletas, 79% usando la medicin de niveles de H en orina, y, sorpredentemente, 66% usando el dispensador electrnico de tabletas. Se considera que el reporte por parte del paciente sobrestima la adherencia (Porter 2000; Haynes 2001). Ninguna de estas medidas es

estrictamente exacta y los investigadores necesitan utilizar mltiples medidas, incluyendo hacer combinacin de las mismas para poder estimar la verdadera adherencia (Ostergaard 1999). Varios mtodos han sido reportados como tiles para propiciar adherencia al tratamiento anti TB. Se pueden agrupar dependiendo de los factores de riesgo que se pretendan controlar. En ese caso se tendran mtodos o estrategias para con el paciente, el medio ambiente, en instituciones prestadoras de servicios de salud y con personal de salud encargado directamente del programa. En el caso de las actividades con los pacientes algunos estudios han demostrado que los incentivos en dinero, las visitas, la educacin y una comunicacin asertiva y abierta con el paciente podran propiciar adherencia (Tulsky 2000). El mejoramiento de la educacin del paciente y los trabajadores de la salud es considerado una medida eficaz para propiciar adherencia. Pensar la atencin teniendo como centro de la misma al paciente, mejorar las condiciones laborales de los afectados y combatir la pobreza e involucrar a la familia en el manejo del paciente son otras medidas que se recomiendan (Victoria 2002). Las instituciones deben ser mas amigas de los pacientes esto implica dar citas oportunamente, priorizar la atencin y ajustarla al estilo del vida del paciente. En el Ecuador el Ministerio de Salud Pblica ha elaborado el Programa de Control de la Tuberculosis, el mismo que ha sido considerado como de magnitud nacional, descentralizado, simplificado y prioritario, que se ejecuta desde el nivel local involucrando a todos los establecimientos del sector salud, con el objetivo de establecer un control efectivo de la tuberculosis implementando la estrategia DOTS en todos los establecimientos de salud del pas. En el programa se integran las acciones para la deteccin de los casos, diagnstico, tratamiento, reduccin del abandono, prevencin de la resistencia a los medicamentos, capacitacin del personal, del paciente y la familia; sistema de informacin y gestin de los recursos financieros y recursos logsticos (MSP 2009). Consideramos que el componente educativo no se ha desarrollado de manera sistemtica como uno de los elementos esenciales del programa de control de la tuberculosis. OBJETIVO DEL PROYECTO Desarrollar y evaluar un programa educativo de prevencin, captacin de sintomticos respiratorios y adhesin al tratamiento de pacientes con tuberculosis, para contribuir al desarrollo de investigaciones operativas en atencin primaria orientadas a disminuir la prevalencia de la enfermedad. HIPTESIS Con la aplicacin del programa educativo se mejorarn los Conocimientos, Actitudes y Prcticas (CAP) de la poblacin en riesgo, as como la captacin de sintomticos respiratorios y adhesin al tratamiento de pacientes con tuberculosis. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN Se realiz de un estudio cuasiexperimental mediante la implementacin de un programa educativo de prevencin, captacin de sintomticos respiratorios y adhesin al tratamiento de pacientes con tuberculosis. Se tom como referente en la lnea de base: 1) porcentaje de CAP correctos sobre la tuberculosis, de los/as adolescentes y adultos de las reas de salud

seleccionadas, 2) porcentaje de captacin de sintomticos respiratorios y 3) porcentaje de abandono al tratamiento de pacientes con tuberculosis, que se midieron antes y despus de la intervencin tanto en el grupo experimental o de intervencin (GI) como en el grupo control (GC). La intervencin consisti en la aplicacin de un programa educativo a la poblacin en riesgo sobre: 1) la cadena de la enfermedad y cmo romper la cadena 2) cmo detectar los sintomticos respiratorios y 3) estrategias para la adhesin al tratamiento antituberculoso, para lo cual se capacit al equipo de salud (mdicos/as, enfermeras/os, odontlogos/as y estudiantes del internado de medicina y enfermera), nicamente al grupo experimental. La variable independiente constituye la propuesta de intervencin (detallado ms adelante) Las variables dependientes constituyen: 1) CAP sobre la tuberculosis de la poblacin, 2) sintomticos respiratorios y 3) abandono al tratamiento de pacientes con tuberculosis. Poblacin El estudio se realiz en una muestra representativa de las 4 reas de salud del cantn Cuenca y en el Hospital Vicente Corral Moscoso, seleccionada de acuerdo con los siguientes criterios: El rea de salud forme parte de la red de control de la tuberculosis Que se encuentren realizando actividades de la estrategia DOTS: deteccin de sintomticos respiratorios, diagnstico y tratamiento de pacientes con tuberculosis. Firma del compromiso de participacin del equipo de salud, lderes comunitarios o sus representantes y pacientes curados (pares). Hombres y mujeres mayores de 15 aos en contacto con pacientes tuberculosos y sintomticos respiratorios. Firma del consentimiento informado por parte de la poblacin seleccionada. Clculo de la muestra Para el clculo del tamao de la muestra se tomaron en cuenta los siguientes parmetros: Nivel de confianza95% Poder.80% Frecuencia esperada en no expuestos al programa20% Frecuencia esperada en expuestos al programa.60% Tamao de la muestra por unidad de salud...30 personas Unidades de salud participantes Urbanas.7 de 14 Rurales..8 de 24 Las unidades de salud fueron seleccionadas al azar y la poblacin de dichas unidades hasta completar el tamao de la muestra. Siete unidades constituyeron el grupo control y ocho el grupo de intervencin o experimental. En el Hospital Vicente Corral se trabaj con un grupo de control y uno de intervencin, en razn de que no hubo otra institucin similar (tabla 1). Participantes En el proyecto participaron: la Red de Enfermeras de la provincia del Azuay, alumnos del Ciclo Comunitario del Internado Rotativo, personal de las unidades de salud seleccionadas (mdicos, odontlogos, auxiliares de enfermera) y estudiantes de las carreras de Medicina y 6

Enfermera que realizaron sus trabajos de investigacin como requisito para la graduacin. Entre 3 y 4 estudiantes fueron asignados a cada unidad operativa seleccionada para la intervencin y su control correspondiente; gracias a la informacin obtenida mediante los trabajos de los estudiantes, en coordinacin con el personal de los equipos de salud, fue posible la consolidacin de una base de datos general para el desarrollo del proyecto.
Tabla 1. Unidades de salud participantes
Experimental Control % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 14,53 8,97 12,82 11,54 12,82 11,54 14,96 12,82 100,00 Total No % 54 10,33 30 5,74 38 7,27 30 5,74 30 5,74 30 5,74 42 8,03 69 13,19 21 4,02 30 5,74 27 5,16 30 5,74 27 5,16 35 6,69 30 5,74 523 100,00

Unidad de Salud No % No Chiquintad 54 18,69 0 El Valle 30 10,38 0 Mariano Estrella 38 13,15 0 Tarqui 30 10,38 0 Tomebamba 30 10,38 0 Totoracocha 30 10,38 0 Uncova 42 14,53 0 Vicente Corral 35 12,11 34 Cebollar 0 0,00 21 Cumbe 0 0,00 30 Machngara 0 0,00 27 Ricaurte 0 0,00 30 San Joaqun 0 0,00 27 Virgen del Milagro 0 0,00 35 Yanuncay 0 0,00 30 Total 289 100,00 234
Fuente: Encuestas

Procedimientos El estudio se desarroll en tres fases. En la primera, se realiz un diagnstico documental y de campo sobre las caractersticas generales de la poblacin: edad, sexo, estado civil, aos de estudio y ocupacin. Se realiz adems encuestas CAP a la poblacin en riesgo mayor de 15 aos, sobre los temas de los mdulos educativos. Se utiliz una gua de discusin sobre la tuberculosis mediante grupos focales con la poblacin en riesgo (personal de salud y pacientes con tuberculosis curados). A partir del anlisis cualitativo y cuantitativo de esa informacin se elabor una encuesta semiestructurada, con preguntas referidas a: caractersticas generales de la poblacin y los temas educaditos. La encuesta fue validada a travs de un plan piloto en 3 unidades de salud que no participaron en el estudio, con caractersticas equiparables a las de la poblacin investigada. Se realizaron los ajustes y modificacin necesarios hasta que se ajustaron al lenguaje y comprensin de cada una de las preguntas. A continuacin, se aplic una nueva versin a los participantes en el estudio (grupo I y C). El cuestionario fue completado en presencia de los investigadores, para solucionar las dudas sobre las preguntas. En la segunda fase, se labor la propuesta educativa de intervencin, incorporando los resultados de la encuesta aplicada. Se desarrollaron los mdulos de capacitacin tanto para el equipo de salud y poblacin en riesgo, que incluyeron diferente material didctico: guas de trabajo, folletos y dibujos para armar la cadena epidemiolgica de la tuberculosis, y material audiovisual con testimonios de pacientes curados. Los mdulos elaborados a partir de las debilidades y fortalezas de la encuesta diagnstica y de la informacin de las variables socioeconmicas y demogrficas, fueron aplicados a un subgrupo piloto de cada grupo participante, para luego realizar nuevos ajustes con los resultados de este ensayo. Particip en talleres presenciales, una muestra representativa del personal de las unidades de salud

seleccionadas; inmediatamente el personal capacitado procedi a realizar los talleres de formacin con la poblacin en riesgo en 12 horas no simultneas, bajo la tutora del equipo de investigadores. En la tercera fase, se aplic una segunda encuesta de CAP a la poblacin de los grupos I y C. El procedimiento fue similar al de la primera encuesta diagnstica. El intervalo de tiempo entre las encuestas sobre CAP inicial y final fue de dieciocho semanas. Esta fase corresponde a la evaluacin del aprendizaje. El programa de intervencin para el control de la tuberculosis incluy tres componentes: 1) Programa de educacin a la poblacin con el tema Cmo romper la cadena de la enfermedad, 2) Deteccin temprana de la tuberculosis (sintomticos respiratorios) y 3) Cmo mejorar la adhesin al tratamiento antituberculoso. La propuesta educativa se fundament en las teoras del aprendizaje significativo de Ausubel e histrico cultural de Vigotsky. En el primer caso se valor la importancia de la estructura cognitiva previa de la poblacin y en el segundo se consider el valor de la enseanza estructurada como eje del aprendizaje. Los objetivos educativos planteados en el proceso de la promocin y la formacin fueron: a) Estimular el aprendizaje sobre los elementos que intervienen en la cadena de la enfermedad y cmo romperla. b) Generar discusin en torno a ciertos planteamientos, tales como: creencias, mitos, valores y contravalores, vigentes sobre la tuberculosis frente a la vida familiar y comunitaria. c) Consolidar la importancia de la deteccin temprana de la enfermedad en los sintomticos respiratorios. d) Promover una vida digna de los pacientes que padecen la enfermedad y de los que se han curado, basada en conocimientos cientficos con valores. El programa educativo consisti en los siguientes momentos o etapas: a) Motivacin. Explicamos porqu, para qu, cmo y quines desarrollarn el evento. Sealamos el problema que vamos a tratar y como ste se presenta en otros lugares. Empleamos una dinmica de motivacin para captar la atencin de las personas y para romper el hielo. b) Problematizacin y reflexin. Sustentamos la priorizacin del problema frente a otros problemas. Mediante tcnicas participativas y sencillas procuramos que los participantes describan las caractersticas del problema, cmo se presenta, el anlisis de las causas y consecuencias. Aqu desarrollamos los contenidos educativos. c) Afrontamiento. Se determinan estrategias para la consecucin de los objetivos, teniendo en cuenta todos los recursos comunitarios disponibles para hacer frente a la enfermedad y se programa la consecucin de recursos para viabilizar las propuestas. d) Resolucin. Los participantes deben establecer compromisos, designar a las personas responsables de las acciones y determinan recursos materiales, econmicos y tiempos necesarios para las acciones.

e) Evaluacin. Teniendo como referentes los beneficios esperados, buscamos problemas, discrepancias e impedimentos para superarlos y las potencialidades para aprovecharlas, de manera crtica y creativa. Se realiza el control, monitoreo y supervisin de las acciones para el logro de los objetivos. Entre los contenidos del programa que se desarrollaron tenemos: La cadena de la enfermedad y cmo romperla: El agente causal: el bacilo de Kotch. Reservorio: persona y lugar donde el agente puede sobrevivir. Puerta de salida: para abandonar el reservorio. Va de transmisin: medio de transporte del bacilo para alcanzar a una persona. Puerta de entrada: por donde ingresa el agente causal. Husped: persona que puede estar propensa, dbil o descuidada para sufrir la enfermedad, o que est con las suficientes defensas, con posibilidades de romper la cadena de la enfermedad. Acciones: para romper el eslabn entre cada uno de los elementos antes mencionados. La vida social: o entorno, donde las personas interactan, para satisfacer sus necesidades biolgicas sicolgicas y sociales de distinta manera. Para el estudio de los contenidos del programa de capacitacin para la deteccin de sintomticos respiratorios y tratamiento de los casos, se utiliz una gua de capacitacin para la implementacin de la estrategia DOTS, que fue elaborada por los investigadores. Todas las personas que participaron firmaron el consentimiento informado. A la informacin obtenida se aplic un anlisis cuantitativo mediante el software Epi Info versin 3.5.1. Para el caso de las encuestas, las preguntas abiertas se codificaron; se establecieron puntuaciones para las percepciones correctas (bueno, muy bueno y excelente: 2 y ms) o incorrectas (regular e insuficiente, < 2) sobre los CAP investigados. Las dos fases del estudio (antes y despus del modelo educativo) fueron confrontadas comparando los resultados de los grupos I y C por medio del clculo del RR, su IC al 95% y la prueba X2 para proporciones. RESULTADOS Todas las personas aceptaron participar en el estudio en el momento en que se aplicaron los formularios de valoracin de los CAP. La tasa de respuestas fue de 100% tanto para las preguntas demogrficas como para las relacionadas con el mdulo educativo. Anlisis demogrfico En el proyecto participaron adolescentes (49%), adultos (39%) y jvenes (22%), en su mayora fueron de sexo femenino, solteras, con educacin formal de ms de 6 aos y estudiantes como principal ocupacin. Los grupos intervencin y control fueron similares en cuanto a edad, sexo, estado civil y ocupacin; y diferentes en aos de estudio, pues el grupo intervencin present un nivel educativo algo ms alto con respecto al grupo control (tabla 2).

Tabla 2. Caractersticas de la poblacin participante

Intervencin (507) No % Edad 15 - 18 19 - 24 ms de 24 Sexo Masculino Femenino E Civil Soltero Casado Viudo Divorciado Unin Libre Separado Aos Estudio Ninguno 1a6 >6 Ocupacin Estudiante Trabajo remunerado QQDD
Fuente: encuestas

Control (431) No % 89 46 99 51 183 117 85 9 8 14 1 2 63 169 99 75 60 38,03 19,66 42,31

P 0,3567

117 68 104 79 210 170 102 3 6 7 1 2 71 216 137 89 63

40,48 23,53 35,99 27,34 72,66 58,82 35,29 1,04 2,08 2,42 0,35 0,69 24,57 74,74 47,40 30,80 21,80

0,389 21,79 78,21 0,0637 50,00 36,32 3,85 3,42 5,98 0,43 0,0429 0,85 26,92 72,22 0,4448 42,31 32,05 25,64

Respuestas antes y despus de la intervencin En las encuestas realizadas antes de la aplicacin del modelo educativo no se encontraron diferencias significativas entre las respuestas de los grupos I y C sobre CAP relacionados con la cadena epidemiolgica de la Tuberculosis (P = 0,14). Por el contrario, el anlisis comparativo de las respuestas obtenidas tras la implementacin del programa educativo revel diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos, con mejores resultados en el grupo I en lo que respecta a conocimientos, actitudes y prcticas (RR 30,84; IC 95% 25,23 37,70 P < 0,05). La tabla 2 y el grfico 1 muestran los porcentajes de respuestas de los adolescentes de cada grupo a las preguntas de las encuestas antes y despus de la intervencin.

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Tabla 2. Conocimientos acerca de la cadena epidemiolgica de la tuberculosis entre la poblacin de las reas de salud de Cuenca antes y despus de la aplicacin del programa educativo*.
Antes Despus Grupo I (289) Grupo C (234) Grupo I (285) Grupo C (233) %C %I %C %I # %C %I %C %I 97,44 45,26 54,74 1,72 98,28 3,81 96,19 2,56 1,73 98,27 0,00 100,00 35,44 64,56 0,43 99,57 3,81 96,19 2,99 97,01 48,77 51,23 1,29 98,71 4,84 95,16 1,28 98,72 40,35 59,65 0,43 99,57 10,03 89,97 2,56 97,44 60,00 40,00 2,58 97,42 4,15 95,85 3,42 96,58 49,82 50,18 1,72 98,28 6,57 93,43 7,69 92,31 64,56 35,44 4,29 95,71 1,73 98,27 0,85 99,15 39,65 60,35 0,00 100,00 5,88 94,12 3,42 96,58 68,07 31,93 2,15 97,85 99,57 41,75 58,25 0,86 99,14 2,77 97,23 0,43 1,38 98,62 0,00 100,00 38,25 61,75 0,86 99,14 99,57 36,49 63,51 0,86 99,14 1,04 98,96 0,43 1,04 98,96 0,85 99,15 36,84 63,16 0,43 99,57 100,00 38,95 61,05 0,00 100,00 1,04 98,96 0,00 1,38 98,62 0,85 99,15 31,93 68,07 1,29 98,71 1,73 98,27 0,00 100,00 34,74 65,26 0,86 99,14 2,43 97,57 0,00 100,00 49,82 50,18 0,00 100,00 1,38 98,62 0,00 100,00 34,74 65,26 0,00 100,00 5,88 94,12 3,42 96,58 51,58 48,42 3,00 97,00 4,15 95,85 2,56 97,44 49,82 50,18 2,15 97,85

PREGUNTAS Concepto de tuberculosis Cmo se produce Agente causal Reservorio Puerta de salida Vas de transmisin Puerta de entrada Husped Sntomas Cmo combatir a agente causal Cmo evitar contagio Cmo evitar propagacin de bacilo Control de vas de transmisin Cmo evitar entrada del bacilo Diagnstico de la TB En qu consiste el tratamiento Tiempo de tratamiento y contagio Prevencin de la TB Resistencia al tratamiento Acciones comunitarias de prevencin
Fuente: encuestas

* Las diferencias antes/despus entre los grupos de intervencin (I) y control (C) fueron estadsticamente significativas (P < 0,05). %C: porcentaje de respuestas correctas. %I: porcentaje de respuestas incorrectas.

Los contenidos que fueron captados de mejor manera por los participantes, con una calificacin de entre buena y muy buena, estuvieron relacionados con el concepto de la tuberculosis, agente causal, puerta de salida, vas de transmisin, puerta de entrada, sntomas, tiempo del tratamiento y acciones comunitarias de prevencin, los dems contenidos alcanzaron una valoracin entre buena y regular; en general, por cada dos personas que participaron en el programa, una consigue incrementar significativamente sus conocimientos sobre la cadena epidemiolgica de la tuberculosis (grfico 1).

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Grfico 1. Conocimientos acerca de la cadena epidemiolgica de la tuberculosis entre la poblacin de las reas de salud de Cuenca antes y despus de la aplicacin del programa educativo.

RR 30,84 IC 95% 25,23 37,70 P < 0,05 (X2: 1118,93) NNT = 2 Captacin de sintomticos respiratorios
Tabla 3. Captacin de Sintomticos Respiratorios en las reas de salud de Cuenca antes y despus de la aplicacin del programa educativo.
ANTES Mes No. Oct-07 Nov-07 Dic-07 Ene-08 Feb-08 Mar-08 Total 72 84 46 62 60 65 389 DESPUES Mes No. Abr-08 May-08 Jun-08 Jul-08 Ago-08 Sep-08 237691 74 74 79 54 49 74 404

% 18,51 21,59 11,83 15,94 15,42 16,71 100,00

% 18,32 18,32 19,55 13,37 12,13 18,32 100,00

Fuente: Estadisticas Programa de Control de Tuberculosis DPSA

El incremento en la captacin de sintomticos respiratorios mostr una diferencia estadsticamente significativa despus de la implementacin del programa (P = 0,043; X2:

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11,44). En la tabla 3 se expone la distribucin de sintomticos respiratorios seis meses antes y despus de la intervencin. Adhesin al tratamiento Entre octubre de 2007 y marzo del 2008, antes de la intervencin se diagnosticaron y trataron en las unidades operativas del estudio tres casos, y entre abril y septiembre de 2008, 7 casos, ninguno abandon el tratamiento, por lo que no fue posible evaluar la adhesin al tratamiento, antes y despus de la intervencin.

DISCUSIN El tratamiento de los casos contagiosos como una estrategia para prevenir la transmisin y controlar la tuberculosis fue destacado en varios estudios (Bayer 1995; Bass 1994; Maher 1997; Chaulk 1998; Enarson 2000; Frieden 2007). Con base en estos y otros esquemas de control, la estrategia DOTS se formul al principio en los programas nacionales de lucha antituberculosa respaldados por la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) bajo el liderazgo del doctor Karel Styblo. Al comienzo en la Repblica Unida de Tanzana y luego en varios pases ms de frica y Latinoamrica. Styblo mostr que el tratamiento acortado era esencial para alcanzar tasas de curacin adecuadas en el marco de un programa, verific la necesidad del tratamiento directamente observado y desarroll los principios del registro, la comunicacin y el manejo de frmacos que tambin son consustanciales con el DOTS. La OMS comenz a promover esta estrategia en 1991 (Kochi 1991) y en 1994 produjo un Marco para el Control Eficaz de la Tuberculosis (WHO 1994) que describi claramente los componentes principales de lo que, a posteriori, se conoci como la estrategia DOTS. El marco fue revisado y ampliado en 2002 (OMS 2002). No obstante, las limitaciones de la propuesta se pusieron en evidencia debido a que no se desarroll con la misma fuerza que el tratamiento, la participacin comunitaria que es el componente fundamental de la Atencin Primaria de Salud. El trmino tratamiento directamente observado estuvo en uso durante varios aos antes de que fuera modificado por la OMS a tratamiento acortado directamente observado en 1995, y empleado para designar a una estrategia completa para el control de la tuberculosis (WHO 1995). El trmino DOTS parece recalcar el componente de la observacin directa en la estrategia, pero todos los aspectos son esenciales para la lucha antituberculosa (WHO 1999). El compromiso gubernamental es un componente esencial del DOTS y la OMS ha recalcado que la promocin del tema y la movilizacin social son los medios para alcanzar este compromiso. Para funcionar, el programa necesita adems del personal capacitado, recursos materiales y econmicos, contar con la participacin y educacin comunitaria. La observacin directa del tratamiento en la cual una persona entrenada y supervisada observa al paciente mientras este ingiere los comprimidos es fundamental en la estrategia DOTS para garantizar la adherencia al tratamiento. Los primeros documentos de la OMS recalcaban la importancia de la observacin directa realizada por personal sanitario (WHO 1994). Ms tarde, la experiencia lograda con los programas DOTS alrededor del mundo demostr que las personas entrenadas fueron, por lo menos, igualmente eficaces para observar el tratamiento; entre ellos: voluntarios de la salud comunitarios en Bangladesh (Chowdhury 1995), pequeos comerciantes en Sudfrica (Wilkinson 1996), lderes religiosos, trabajadores

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de la salud y voluntarios de la comunidad. Algunos estudios recientes han cuestionado la necesidad de la observacin directa del tratamiento (Walley 2001) o propuesto reducir la frecuencia de la observacin a solo una vez por semana (Becx-Bleumink 1999). Sin embargo, los beneficios de reducir la frecuencia de las observaciones para el personal sanitario y los pacientes pueden ser contrarrestados por el posible aumento de las tasas de farmacorresistencia por casos de no adherencia oculta. Para ser eficaz, un observador teraputico debe ser accesible y aceptable para el paciente, y ser entrenado por el servicio de salud y responsable ante este, de ah la importancia del vnculo entre la comunidad, equipo de salud y estudiantes de Medicina y Enfermera que fue la fortaleza en este trabajo. Una debilidad fue la escasa participacin de las profesionales Enfermeras de planta debido a la sobrecarga de trabajo, pues bajo su responsabilidad est la ejecucin de mltiples programas del Ministerio de Salud con escaso personal y limitados recursos. En general, puede afirmarse que, adems de mejorar los conocimientos sobre la cadena epidemiolgica de la tuberculosis e incrementar la captacin de sintomticos respiratorios en el grupo que particip en la intervencin educativa, el proyecto logr validar un modelo educativo tanto en unidades de atencin primaria, como en un hospital general, dicho programa fue adecuado a la realidad de las poblaciones en riesgo. Este modelo probablemente pueda ser extrapolado a escalas espaciotemporales mayores, lo que permitira el perfeccionamiento de los instrumentos y mtodos de trabajo y la propuesta de modificacin de conductas a largo plazo en beneficio de la salud comunitaria. Referencias bibliogrficas
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