HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha: Nombre del nio/a: Edad: Nombre de los padres: Domicilio: Telfono: Curso escolar actual: Centro escolar: Nombre del tutor/a:

1. MOTIVO DE CONSULTA
Descripcin del problema por los adultos consultantes Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

Cuando comenz este problema? A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio? Como ha ido evolucionando? Como han intentado solucionarlo cada familiar?

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes Otros problemas emocionales anteriores del nio Habitos de salud: comida, sueo, esfinteres, ejercicio...Problemas Datos de embarazo y parto Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..) Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Composicin familiar: componentes, parentesco,edades y profesin Antecedentes somticos actuales y pasados Antecedentes psiquicos actuales y pasados Problemas socioeconmicos Problemas familiares y conyugales

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el nio. A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1. Area cognitiva:

Padres: Como describen el caracter del nio, su manera de ser Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?) A qu causa atribuyen los problemas cada padre Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..) Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su

hijo/a
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o

psicomotor o dificultad escolar

Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo Nio/a: Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su

manera de ser
Proyectos del nio: Que te gustaria ser de mayor? .Que edad te gustaria

tener?
Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ?

 Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia..? .Pudes

explicarme en que se diferencia un nio de una nia ?

Contar algun sueo o pesadilla Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella

5.2. Area afectiva:

Padres: Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegria, enfado y tristeza al

nio/a
Como expresan su alegria y dijusto al nio (alabanzas, regalos, actividades

conjuntas, etc)
Nio/a: Pedirle que nos cuente que cosas le dn mas miedo, alegria, enfado y tristeza Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est

alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente

5.3. Area somtica:

Padres: Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso Pedirles que nis describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control

esfinterial
Nio/a: Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los

achaca
Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfinteres Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. Area interpersonal:

Padres: Problemas familiares,conyugales, laborales y econmicos

 Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares

cercanos, amigos y profesores.

Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso? Nio/a: Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos... Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)? Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos? Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...? Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan? Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo

mismo con un amigo y el colegio.

5.5. Area conductual:

Padres: Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan

ante las mismas (castigos y premios)

Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segun cada padre Nio/a: Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que

asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores

Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus

preferidos y que les gusta de ellos

Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al nio que seleccione los

Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).

6. DIAGNOSTICO
Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) Eje III( Trastornos somticos)

 Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus

padres)
Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

Incluyo aqu este pequeo listado de algunos de los trastornos ms frecuentes en infancia y adolescencia. Si tienen la sospecha de que su hijo o hija puede estar padeciendo un trastorno cuanto antes se identifique antes se le podr ayudar.

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Retraso mental: Se habla de retraso mental cuando la capacidad intelectual es inferior al promedio. Si la media de la poblacin sera un CI de 100, por debajo de 70. El nio o la nia tendr dficit de comunicacin personal, vida domstica, habilidades sociales/interpersonales, utilizacin de los recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, salud, ocio y seguridad.

Dislexia o trastorno de la lectura:Es una dificultad para la lectura, medida con pruebas. Est por debajo de lo esperado segn su edad cronolgica, su cociente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. Lo podemos detectar porque les cuesta ms trabajo aprender a leer, invierten slabas cambian unas por otras o porque no entienden nada de lo que han ledo.

Discalculia o trastorno del clculo:Es un dificultad para el clculo, medida con pruebas. Est por debajo de lo esperado segn su edad cronolgica, su cociente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.

Disgrafa o trastorno de la expresin escrita:Dificultad que radica en las habilidades para escribir, medida con pruebas. Est por debajo de lo esperado segn su edad cronolgica, su cociente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.

Autismo: Es un sndrome complejo que conlleva alteraciones de la interaccin social, de la comunicacin y del comportamiento. En la interaccin social se observan algunas de las siguientes caractersticas: - Alteracin del contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos. - Incapacidad para desarrollar relaciones adecuadas a su edad y nivel de desarrollo. - Ausencia de tendencia espontnea para compartir con otras personas intereses y objetivos. - Falta de reciprocidad social o emocional.

En cuanto a alteraciones en la comunicacin puede haber retraso o ausencia total de desarrollo del lenguaje oral. Si tiene un habla adecuada puede estar alterada la capacidad para iniciar o mantener una conversacin. Puede presentar conductas estereotipadas y repetitivas del lenguaje oral.

En su comportamiento se pueden observar patrones estereotipados, rutinas o rituales especficos, manierismos motores (como sacudir o girar las manos) y una preocupacin persistente por partes de objetos.

Para diagnosticar un autismo se debe observar retraso o funcionamiento anormal, antes de los tres aos de edad, en la interaccin social, en el lenguaje utilizado en la comunicacin social o en el juego simblico imaginativo.

Trastorno de Rett: Es una trastorno que afecta exclusivamente a nias, cuyo desarrollo prenatal y perinatal parece normal al igual que el desarrollo psicomotor hasta los cinco meses. Circunferencia craneal normal en el nacimiento. Despus de los cinco meses comienza una desaceleracin del crecimiento craneal. Prdida de habilidades manuales, de implicacin social, mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco. Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado.

Trastorno desintegrativo infantil:Aparente desarrollo normal los dos primeros aos. A partir de entonces se muestra una prdida de las capacidades adquiridas en cuanto a lenguaje expresivo o receptivo, habilidades sociales o comportamiento adaptativo, control intestinal o vesical, juego y habilidades motoras. Adems habr anormalidades en cuanto a la interaccin social la comunicacin y el patrn de comportamiento.

Trastorno de Asperger: Alteracin cualitativa de la interaccin social: - alteracin de comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin en el lenguaje ni en el desarrollo cognoscitivo. social. Se parece mucho al autismo pero en el Asperger no se observa retraso

Dficit de atencin: El nio o la nia no prestan atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares o en otras actividades. Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades ldicas, parece no escuchar cuando se le habla directamente, no sigue instrucciones, no finaliza las tareas o encargos u obligaciones en casa. Tiene dificultades para organizarse y evita dedicarse a tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido.

A qu se llama hiperactividad?: Son una serie de comportamientos que se llevan observando durante ms de seis meses: - Mueve en exceso manos y pies o se mueve en su asiento. - Abandona su asiento en situaciones que se requiere estar sentad@. - Corre o salta excesivamente en situaciones que es inadecuado hacerlo. Dificultades para jugar o dedicarse a situaciones de ocio. - A menudo est en marcha es como si tuviese un motor. - Habla en exceso.

Impulsividad: Precipita las respuestas antes de haber sido completadas las preguntas, dificultad para guardar un turno, interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.

Trastorno disocial de la personalidad: Se trata de un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de las dems personas, las normas sociales propias de la edad. Son varios los criterios que podemos observar en un nio o nia con trastorno disocial: - Agresiones a personas o animales: Fanfarronea, amenaza o intimida a otros. Inicia peleas fsicas, ha utilizado algn arma que puede causar dao. Manifiesta crueldad fsica con personas y/o animales. Ha robado enfrentndose a la vctima. Ha forzado a alguien a una actividad sexual. - Destruccin de la propiedad: ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves o ha destruido propiedades de otras personas. - Fraudulencia o robo: ha violentado la casa o el automvil de otra persona. Miente a menudo para obtener bienes o favores de otras personas (tima a la gente). A robado objetos de valor sin enfrentarse con la vctima. - Violaciones graves de las normas: permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, se ha escapado de casa o del hogar sustitutivo. Hace novillos en la escuela.

Trastorno meses Se

negativista con

desafiante: los e

Se

trata

de

un

patrn

de

comportamiento negativista, hostil y desafiante, que dura al menos seis siguientes incurre comportamientos: en pataletas. encoleriza

- Discute con los adultos, los desafa y se niega a cumplir sus obligaciones. Acusa a otros de sus errores o mal por comportamiento. otros. - Molesta deliberadamente a otras personas y es susceptible o fcilmente molestado - Es colrico, resentido, rencoroso y vengativo.

Qu es la Pica?: Es la ingestin de sustancias no nutritivas, inapropiadas para la edad y el nivel de desarrollo del nio o la nia. Por ejemplo tierra.

Rumiacin o mericismo:Es

un trastorno que se manifiesta por

regurgitaciones repetidas sin nuseas o enfermedad gastrointestinal asociada. Conlleva una prdida de peso o la incapacidad para alcanzar el peso normal.

Trastorno de la ingestin alimentaria: Es una dificultad para comer normalmente con incapacidad significativa para aumentar de peso o con prdidas significativas y que se mantiene por lo menos un mes. No se debe a una enfermedad gastrointestinal. Ocurre antes de los seis aos de edad.

Tics: Son movimientos sbitos, no rtmicos, rpidos, recurrentes y estereotipados. Pueden ser tanto motores como voclicos. Para que se considere un trastorno deben aparecer varias veces al da durante un periodo de ms de un ao.

Encopresis: Es un trastorno de la eliminacin. Consiste en la evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (ropa, suelo) ya sea involuntaria o intencionadamente. Se diagnostica en nios o nias mayores de cuatro aos cuando el problema se ha repetido con una frecuencia de por lo menos una vez al mes durante tres meses.

Enuresis:Trastorno de la eliminacin que consiste en la emisin repetida de orina en la cama o en las ropas, sea involuntaria o intencionada. Se deben dar, para un diagnstico al menos dos episodios semanales durante tres meses, en nios o nias mayores de cinco aos que ya haban controlado la miccin.

Ansiedad por separacin: Es una ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto que tiene que ver con la separacin de su hogar o de las personas vinculadas a l. Se ponen de manifiesto algunos o de de los siguientes los sntomas: familiares. - Malestar excesivo cuando ocurre o anticipa una separacin del hogar - Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras vinculadas al nio o la nia, miedo a que sufran algn dao.

Preocupacin

excesiva (por a

persistente

por o

la

posibilidad

de

acontecimiento negativo que le haga separarse de sus familiares o personas miedo vinculadas. - Resistencia a irse a dormir sin tener cerca una figura vinculada o a dormir Pesadillas fuera repetidas con de temtica de casa. separacin. vinculadas ejemplo perderse la ser secuestrad@) separacin. - Resistencia persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por - Miedo excesivo a estar en casa sol@ sin las principales figuras

- Quejas repetidas de sntomas fsicos (dolor de cabeza, abdominal, nuseas o vmitos) cuando anticipa una separacin.

Mutismo selectivo: Incapacidad persistente a hablar en situaciones sociales especficas (como en la escuela o ante desconocidos) a pesar de hacerlo en otras situaciones. Debe darse durante al menos un mes y no ser debida a falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje.

Trastorno reactivo de la vinculacin en la infancia o la niez: Es un trastorno que se manifiesta en lo alterado e inadecuado de las relaciones sociales, para el nivel de desarrollo del ni@ y que se inicia antes responder a de ellas de los modo y adecuado. cinco Respuestas Vnculos aos. inhibidas, difusos, Se manifiesta por una incapacidad para iniciar relaciones sociales o hipervigilantes, ambivalentes contradictorias.

sociabilidad indiscriminada familiaridad con extraos y falta de selectividad en la eleccin de las figuras de vinculacin.