Gua de Prctica Clnica: Evaluacin y manejo inicial de la enfermedad febril en el nio menor de cinco aos

Initial assess and management of feverish illness in children younger than five years old (NICE clinical guideline 47, may 2007)
Traducido con autorizacin del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Disponible en: www.nice.org.uk/CG04

Introduccin Las enfermedades infecciosas son una causa muy importante de morbi-mortalidad infantil. La fiebre en los nios pequeos usualmente indica la presencia de infeccin, e identificar la causa puede representar un gran desafo diagnstico. Como el manejo de la enfermedad febril es muy variable, el National Institute for Clinical Excellence (NICE) propone una gua de prctica clnica nacional como herramienta para mejorar su evaluacin y manejo en todos los nios del Reino Unido. La siguiente gua debera ser empleada en la evaluacin y manejo iniciales de nios menores de cinco aos con enfermedad febril hasta alcanzar el diagnstico clnico de la enfermedad subyacente, usando para su tratamiento especfico las guas locales o nacionales que correspondan a esa enfermedad.

La percepcin paterna de fiebre debe ser considerada vlida y tomada seriamente por los profesionales de la salud; mientras que la duracin o intensidad de la fiebre no debe considerarse de manera aislada para predecir la probabilidad de enfermedad seria. Por otro lado, ante todo nio febril los profesionales de la salud deberan medir y registrar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y el tiempo de relleno capilar como parte de la evaluacin de rutina de un nio con fiebre. La frecuencia cardiaca elevada puede ser un signo de enfermedad seria, en particular de shock sptico. Si existe evidencia de compromiso circulatorio (frecuencia cardiaca o tiempo de relleno capilar anormales), se deber medir la tensin arterial del nio. Se debera considerar la posibilidad de una infeccin no endmica si el nio ha viajado recientemente a pases extranjeros.

Deteccin de la fiebre En nios menores de cinco aos de edad, los profesionales de la salud deberan medir la temperatura corporal a travs de uno de los siguientes mtodos: termmetro electrnico en axila, termmetro de punto qumico en axila, o termmetro timpnico infrarrojo (los dos ltimos a partir de las cuatro semanas de edad). Por el contrario, no debera medirse rutinariamente la temperatura por va bucal o rectal, o mediante los termmetros qumicos para medir sobre la frente.

Evaluacin y manejo de un nio con fiebre de acuerdo al riesgo de enfermedad seria La evaluacin clnica debera consistir en tres etapas: a) Identificar situaciones que amenazan la vida (va area, ventilacin, circulacin, dficit neurolgico), recurriendo en ese caso de manera inmediata a cuidados mdicos de emergencia; b) Evaluar el riesgo de enfermedad seria utilizando el sistema de luces de semforo (tabla 1); y c) Intentar identificar un foco de infeccin o la presencia de signos asociados a enfermedades especficas serias (tabla 2).

Tabla 1: Sistema de luces de semforo para identificar el riesgo de enfermedad seria en nios con fiebre.
Verde Bajo Riesgo Color - Color normal de la piel, labios y lengua - Responde normalmente a estmulos sociales - Contento/sonre Actividad - Se mantiene despierto o se despierta rpidamente - Llanto fuerte normal/sin llanto. - Normal - Aleteo nasal - Taquipnea: FR >50 resp/min en 6 a 12 meses de edad Respiracin FR >40 resp/min en >12 meses de edad - Saturacin de oxgeno 95% respirando aire ambiente - Crepitantes - Ojos y piel normales Hidratacin - Membranas mucosas hmedas - Membranas mucosas secas - Alimentacin deciente en lactantes - Tiempo de relleno capilar 3 segundos - Reduccin del ritmo diurtico - Ninguno de los signos amarillos o rojos - Fiebre 5 das - Edema de un miembro o articulacin - No tolera el peso o no utiliza una extremidad Otros - Nuevo bulto >2 cm - T 38C en nios de 0 a 3 meses - T 39C en nios de 3 a 6 meses - Rash que no desparece a la vitropresin - Fontanela tensa - Rigidez de nuca - Status convulsivo - Signos neurolgicos de foco - Convulsiones focales - Vmito bilioso T: temperatura; FR: frecuencia respiratoria - Reduccin del turgor de la piel - Gruidos - Taquipnea: FR >60 resp/min - Tiraje moderado a severo Amarillo Riesgo Intermedio - Palidez observada por padre o cuidador - No responde normalmente a estmulos sociales - Se despierta slo con la estimulacin prolongada - Actividad disminuida - No sonre Rojo Alto Riesgo - Palidez/cianosis - No responde a estmulos sociales - Impresiona enfermo al profesional de la salud - Incapaz de despertarse o de mantenerse despierto - Llanto dbil, agudo o continuo

102

EVIDENCIA -

Actualizacin en la Prctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2010 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 13 nro.3

Tabla 2: Sntomas y signos de enfermedades especficas en nios con fiebre.

Diagnstico a considerar Sntomas y signos en asociacin con ebre Rash que no desaparece a la vitropresin, particularmente acompaado de uno o ms de los siguientes: - Nio que luce enfermo. Enfermedad meningocccica - Lesiones >2mm de dimetro (prpura) - Tiempo de relleno capilar 3 segundos - Rigidez de nuca Rigidez de nuca Meningitis1 Fontanela tensa Depresin del nivel de conciencia Status epilptico Signos neurolgicos focales Encefalitis herptica Convulsiones focales Disminucin del nivel de conciencia Taquipnea, denida por: -FR > 60/min. en nios de 0 a 5 meses -FR >50/min. en nios de 6 a 12 meses -FR > 40/min. en nios >12 meses Neumona Crepitantes Aleteo nasal Tiraje Cianosis Saturacin de oxgeno 95% Vmitos Hiporexia Infeccin del tracto urinario (en nios >3 meses de edad)2 Letargo Irritabilidad Dolor o hipersensibilidad abdominal Polaquiuria o disuria Orina maloliente o hematuria Edema de un miembro o articulacin Artritis sptica u Osteomielitis Impotencia funcional Rechazo de la deambulacin Fiebre de duracin >5 das y al menos uno de los siguientes: -Inyeccin conjuntival bilateral Enfermedad de Kawasaki3 -Cambios en las membranas mucosas del tracto respiratorio superior (por ejemplo faringe congestiva, labios secos partidos o lengua aframbuesada) -Cambio en las extremidades perifricas (por ejemplo edema, eritema o descamacin) -Rash polimorfo -Linfadenopata cervical

FR: Frecuencia respiratoria. 1 Los signos clsicos (rigidez de nuca, fontanela tensa, llanto agudo) a menudo estn ausentes en lactantes con meningitis bacteriana. 2 La infeccin del tracto urinario debera considerase en cualquier nio <3 meses de edad con fiebre. 3 Nota: en algunos casos, enfermedad de Kawasaki incompleta/atpica puede ser diagnosticada con menos signos. Escenarios de atencin del nio con fiebre Manejo por evaluacin remota Este escenario implica que el profesional de la salud no puede o no sabe como examinar al nio (por ejemplo ante una consulta o triage telefnico). Los nios con signos "rojos" pero que no se consideren en riesgo inmediato de vida deberan ser urgentemente evaluados clnicamente (anamnesis y examen fsico) por un profesional de salud dentro de las dos horas. Aquellos con signos amarillos deben ser enviados a una evaluacin clnica, empleando el juicio clnico para determinar la urgencia de esta evaluacin. Los nios con signos verdes pueden ser manejados en el hogar, siempre y cuando se brinde a los padres el consejo apropiado, que incluya pautas de alarma de
Julio / Septiembre 2010

reconsulta (tabla 3). Manejo por el mdico no-pediatra Si est presente alguno de los signos rojos, el nio debe ser derivado en forma urgente para su evaluacin por un pediatra. Si est presente alguno de los signos amarillos" y no se ha establecido un diagnstico, los profesionales de la salud debern optar por establecer con los padres o cuidadores una red de cuidados (ver tabla 4) o, en su defecto, derivar al nio para que sea evaluado por un pediatra. Como en el escenario anterior, ante los casos de nios con signos verdes estos pueden ser manejados en el hogar, siempre y cuando se brinde a los padres el consejo apropiado, que incluya pautas de alarma de reconsulta (tabla 3).
EVIDENCIA Actualizacin en la Prctica Ambulatoria

103

Se desaconseja la prescripcin de antibiticos orales a nios con fiebre sin foco aparente. Sin embargo, si se sospecha enfermedad meningoccica (ver tabla 2), se recomienda administrar antibiticos parenterales tempranamente (ya sea bencil-penicilina o una cefalosporina de tercera generacin). Manejo por el especialista en pediatra Nios menores de 3 meses (no tiene en cuenta el sistema de luces de semforo): Se deber observar y monitorear la temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Adems, se deber complementar la evaluacin mediante hemograma completo, hemocultivo, protena C reactiva, anlisis de orina para investigar infeccin urinaria, radiografa de trax (si presenta signos respiratorios) y/o coprocultivo (si presenta diarrea). Se deber realizar puncin lumbar e iniciar antibiticos parenterales en nios menores de un mes, en nios de uno a tres meses que lucen enfermos o que presenten recuento de leucocitos <5.000 o >15.000/ml. Siempre que sea posible se debe realizar la puncin lumbar antes de la administracin de antibiticos. Nios mayores de 3 meses: En nios con signos verdes se deber realizar anlisis de orina para investigar la presencia de infeccin urinaria. No se recomienda realizar laboratorio de sangre o radiografas de trax de rutina. En nios con signos amarillos, si no se alcanz el diagnstico, se recomienda realizar (a menos que se considere innecesario) anlisis de orina, hemograma completo, hemocultivo y protena C reactiva. Se recomienda completar la evaluacin con radiografa de trax si existe fiebre >39C y recuento de leucocitos >20.000/ml. Se considerara la puncin lumbar si el nio es menor al ao de edad. En nios con signos rojos, si no se alcanz el diagnstico, se recomienda realizar anlisis de orina, hemograma completo, hemocultivo, y protena C reactiva. Los siguientes estudios tambin deben ser considerados segn lo sugiera el cuadro clnico: -puncin lumbar en nios de todas las edades (si no esta contraindicado); -radiografa de trax (sin tener en cuenta la temperatura corporal y el recuento de leucocitos); -electrolitos sricos y gases en sangre. Cuando luego de realizar estas evaluaciones an no se logra el diagnstico, se debe manejar a los nios con signos verdes en el hogar, siempre y cuando se brinde a los padres el consejo apropiado, que incluya pautas de alarma de reconsulta (tabla 3). En cambio en los casos amarillos o rojos se debe considerar la admisin al hospital, teniendo en cuenta las circunstancias clnicas y sociales. En los casos en los que no se ha podido establecer un diagnstico, pero que no se requiera internacin se deber establecer con los padres o cuidadores una red de cuidados (ver tabla 4) En cuanto a los nios que requieran iniciar tratamiento inmediato se recomienda seguir las siguientes pautas: - Administrar fluidos intravenosos de manera inmediata ante signos de shock: cloruro de sodio al 0,9% en bolos de 20 ml/kg, pudiendo repetirse segn sea necesario. - Administrar oxgeno si existen signos de shock, la saturacin de oxgeno es <92% o este clnicamente indicado. - Administrar aciclovir endovenoso si se sospecha encefalitis por herpes simplex. - Administrar antibiticos parenterales a los nios febriles con signos de shock, deterioro del sensorio, signos de enfermedad
104

meningocccica, edad menor al mes, uno a tres meses con leucocitos <5.000 o >15.000/ml, o uno a tres meses que lucen enfermos. Si est indicado el tratamiento antibitico inmediato, debe ser activo contra Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Stahylococcus aureus y Haemophilus influenzae tipo b (por ejemplo cefalosporinas de tercera generacin, por ej. cefotaxima o ceftriaxona). Se recomienda agregar un antibitico activo contra Listeria si el nio es menor a tres meses (por ej. amoxicilina o ampicilina). Si las tasas de resistencia bacteriana son significativas, emplear guas locales de prescripcin. Tabla 3: Recomendaciones generales de manejo de los nios con fiebre.
Aconsejar a los padres y cuidadores sobre: Las recomendaciones de uso de antitrmicos (ver tabla 5). Ofrecer al nio lquidos regularmente (continuar normalmente la lactancia). Buscar signos de deshidratacin: fontanela hundida, boca seca, ojos hundidos, llanto sin lgrimas, mal estado general. Estimular al nio a beber ms lquidos y considerar buscar mayor consejo si observan signos de deshidratacin. Cmo identicar un rash que no desaparece a la vitropresin. Observar al nio durante la noche. Mantener al nio en el hogar mientras la ebre persista y noticar al jardn o escuela sobre la enfermedad. Pautas de alarma para concurrir nuevamente a la consulta Si el nio presenta una convulsin. Si el nios desarrolla un rash que no desaparece a la vitropresin. Si perciben que la salud del nio est empeorando. Si se sienten ms preocupados que cuando recibieron consejo por ltima vez. Si la ebre dura ms de cinco das. Si consideran que son incapaces de cuidar a su nio.

Tabla 4: Recomendaciones para establecer una red de cuidados.

Proveer al padre o cuidador informacin verbal o escrita sobre sntomas de alarma y cmo acceder a niveles mas apropiados de cuidados. Establecer una visita de seguimiento en un tiempo y lugar especcos. Establecer contacto con otros profesionales de la salud, para asegurar el acceso y el seguimiento directo del nio en caso de requerirse una evaluacin de mayor complejidad.

Tabla 5: Recomendaciones sobre el uso de antitrmicos

No se recomiendan los baos de esponja con agua tibia. No abrigar en exceso ni desabrigar al nio con ebre. Considerar el uso indistinto de paracetamol o ibuprofeno si el nio parece incmodo o con dolor. Tomar en cuenta las opiniones y deseos de padres y cuidadores cuando se considere el uso de agentes antipirticos. No administrar rutinariamente drogas antipirticas a un nio con ebre con el nico objetivo de disminuir la temperatura corporal. No administrar paracetamol e ibuprofeno al mismo tiempo, pero considerar el uso del agente alternativo cuando el nio no responde a la primera droga. Los agentes antipirticos no previenen las convulsiones febriles y no deberan ser utilizados especcamente para este propsito. No prescribir antibiticos orales a un nio con ebre sin foco aparente.

EVIDENCIA -

Actualizacin en la Prctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2010 - Disponible en internet: www.evidencia.org

volumen 13 nro.3

Comentario
La enfermedad febril en los nios es un motivo de consulta muy frecuente en la prctica clnica y su manejo por los profesionales de la salud es a menudo muy variable. Esta gua de prctica clnica tiene en cuenta todos los mbitos de atencin de nios con enfermedad aguda, incluyendo atencin primaria y secundaria. La misma fue desarrollada en 2007 por un grupo dependiente del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE), basando sus recomendaciones en revisiones sistemticas de la mejor evidencia disponible en respuesta a preguntas clnicas. En las reas donde se identificaban preguntas clnicas importantes con mnima evidencia se emplearon tcnicas de consenso formal. Est prevista su actualizacin en un lapso de tiempo no mayor a seis aos. La mayora de las recomendaciones son especficas, y aunque en algunas de ellas se apela al juicio clnico del operador, las distintas opciones para el manejo de la enfermedad se presentan claramente a travs de diagramas de flujo, tablas y cuadros sinpticos. El grupo de desarrollo de la presente gua fue financiado a travs del sistema de salud nacional de Inglaterra (NHS) acorde a la estructura local del mismo, razn por la cual es posible que su aplicabilidad se vea limitada en otros pases diferentes al Reino Unido. Sin embargo creemos que el core de sus recomendaciones pueden ser tenidas en cuenta y aplicadas en gran parte tambin en nuestro medio. Si bien esta gua ha sido publicada hace ya algunos aos, creemos pertinente su divulgacin dado que trata un tema clnico sumamente relevante y frecuente.

Conclusiones del comentador Luego de aplicar el instrumento AGREE1 para la evaluacin de calidad de guas de prctica clnica, se puede concluir que la gua resumida en este artculo resulta recomendada con condiciones o modificaciones que surgen fundamentalmente de los aspectos relacionados a su aplicabilidad e independencia editorial.

Valeria Vietto y Gabriel Villaln

[ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires valeria.vietto@hospitalitaliano.org.ar ] Recibido el 02/02/2010 y aceptado el 05/05/2010

Vietto V. y Villaln G. Evaluacin y manejo inicial de la enfermedad febril en el nio menor de cinco aos. Evid Act Pract Ambul. 13(3). 102-105. JulSept 2010. Comentado de: National Institute for Health and Clinical Excellence. Quick reference guide: Feverish illness: assessment and initial management in children younger than 5 years (online). London: NICE, 2007. Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG047 (ltimo acceso 05/09/2010). Referencias
1. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument (online). Disponible en: www.agreecollaboration.org (ultimo acceso 05/09/2010)

Nota: las guas NICE son desarrolladas para su aplicacin dentro del Servicio Nacional de Salud (sigla en ingls NHS) en el Reino Unido. El NICE no toma responsabilidad alguna por la traduccin al espaol aqu publicada de la presente gua.

Julio / Septiembre 2010

EVIDENCIA -

Actualizacin en la Prctica Ambulatoria

105