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TEMA 23
CICLOS DE MEJORA, MONITORIZACIN Y DISEO DE LA CALIDAD. IMPLICACIONES METODOLGICAS.
AUTOR: Jos Alberto Egea Lpez (Revisa: M.A. Torrente, M.A. Verd). PROFESOR: P.J. Saturno CONTENIDOS: 1) Caractersticas particulares de los ciclos de mejora, monitorizacin y
diseo de la calidad, as como de actividades complementarias para la mejora continua. 2) Pasos y mtodos de un ciclo de mejora.

OBJETIVOS: 1) Distinguir las actividades de ciclo de mejora, monitorizacin y diseo de

la calidad. 2) Describir los conceptos e implicaciones prcticas de las fases y componentes de un ciclo completo de evaluacin de la calidad asistencial. 3) Identificar los datos de estructura, proceso y resultado en la evaluacin de la calidad. 4) Distinguir los conceptos de criterio e indicador para medir la calidad. 5) Valorar la fiabilidad y validez de criterios e indicadores.

ESQUEMA DEL TEMA:

COMPONENTES DE LOS PROGRAMAS DE GESTIN DE CALIDAD ................................................... 2 CICLOS DE MEJORA ..................................................................................................................................................... 2 DISEOS DE CALIDAD ................................................................................................................................................ 3 MONITORIZACIN ....................................................................................................................................................... 3 PASOS Y MTODOS DE UN CICLO DE MEJORA .......................................................................................... 4 PASO I: IDENTIFICACIN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA ........................................................................... 4 EJEMPLOS DE OPORTUNIDAD DE MEJORA .......................................................................................................... 4
ACCESIBILIDAD.......................................................................................................................................................................4 SATISFACCIN ........................................................................................................................................................................4 CALIDAD CIENTFICO-TCNICA ..........................................................................................................................................5

MTODOS DE IDENTIFICACIN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA ............................................................... 5 PASO II: ANLISIS DEL PROBLEMA........................................................................................................................ 6 MTODOS DE ANLISIS DEL PROBLEMA ............................................................................................................. 6
FLUJOGRAMA ...........................................................................................................................................................................6 DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO ..........................................................................................................................................7

PASO III: CONSTRUCCIN DE CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD ....................................................... 7 CUL ES LA DIFERENCIA ENTRE CRITERIO E INDICADOR? ......................................................................... 7 TIPOS DE CRITERIOS ............................................................................................................................................. 7 VALIDEZ DE LOS CRITERIOS ................................................................................................................................. 8 FIABILIDAD DE LOS CRITERIOS ........................................................................................................................... 8 PASO IV: DISEO DE ESTUDIOS DEL NIVEL DE CALIDAD ................................................................................. 8 PASO V: DISEO DE INTERVENCIONES PARA LA MEJORA ............................................................................... 10 PASO VI: REEVALUACIN ....................................................................................................................................... 10

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COMPONENTES DE LOS PROGRAMAS DE GESTIN DE CALIDAD

Los Programas de Gestin de Calidad se basan fundamentalmente en tres actividades: los ciclos de mejora, los diseos de calidad y la monitorizacin de la calidad. En este apartado abordaremos las caractersticas especficas que diferencian a estas tres actividades bsicas en la evaluacin de la calidad, teniendo en cuenta en cada una de ellas el punto de partida que toman como referencia y sus objetivos inmediatos. En primer lugar tenemos que tener en cuenta la interrelacin que existe entre ellas (fig-23.1):

CICLOS DE MEJORA
Los Ciclos de Mejora comienzan con la identificacin de una oportunidad de mejora, es decir, tratan de detectar cualquier elemento de un determinado servicio susceptible de ser mejorado (por ejemplo, el hecho de no lavarse las manos antes y despus de la atencin a un enfermo). El objetivo es elevar el nivel de calidad del aspecto que se evala a los niveles mximos que permite el contexto en el que se prestan los servicios. De este modo, podemos considerar al ciclo de mejora como el grupo de actividades central y crucial dentro de un programa de gestin de la calidad. Se puede decir que tiene principio y fin en s mismo, a diferencia de las otras dos actividades. Adems, es la nica actividad imprescindible en la gestin de la calidad, ya que sin ella, sta sera incompleta e insuficiente. Tambin resulta imprescindible porque tanto los diseos de calidad como la monitorizacin no pueden realizarse si no se lleva a acabo antes un ciclo de mejora. Por otro lado, destacar que la realizacin de un ciclo de mejora es la actividad que ms necesita de un enfoque interno, de auto-compromiso. Esto es debido a que el ciclo de mejora slo se puede hacer desde dentro, por el propio personal asistencial, por lo que necesita de su implicacin.

MONITORIZACIN DE LA CALIDAD

CICLOS DE MEJORA

DISEO DE LA CALIDAD

Fig-23.1. Relacin entre los programas de gestin de la calidad.

Es decir, as como los ciclos de mejora van a depender de la monitorizacin de la calidad, sta va a depender del diseo de calidad llevado acabo, as como ste a su vez depender de los ciclos de mejora llevados a cabo. Trataremos de explicar mejor esto a continuacin, describiendo una por una estas actividades.

As, a modo de resumen, los ciclos de mejora tienen como punto de partida: La identificacin de un problema de calidad u oportunidad de mejora en algn aspecto de los servicios que se ofrecen.

Mientras que sus objetivos a corto plazo sern: Solucionar el problema.

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Aprovechar la oportunidad de mejora descubierta.

MONITORIZACIN
Por ltimo cabe sealar la monitorizacin, que consiste, como acabamos de comentar, en la evaluacin del cumplimiento de las funciones de un servicio establecidas en un diseo de calidad con el objetivo de detectar diferencias en su cumplimiento con el paso del tiempo. Es por ello que tendremos como punto de partida: La identificacin de aspectos relevantes de los servicios que se ofrecen y la construccin de indicadores sobre su calidad. La seleccin de indicadores sobre problemas que hemos sometido a ciclos de mejora o a un nuevo diseo.

DISEOS DE CALIDAD
Los Diseos de Calidad tienen como finalidad prevenir la aparicin de problemas de calidad. Consisten en disear sistemas y procesos de manera que la calidad sea inevitable, es decir, se trata de establecer procedimientos que impidan o dificulten la aparicin de cualquier tipo de problema, pero si aparecen, ya se tenga prevista la solucin. As, se facilita que las cosas tengan que hacerse siempre bien, de manera que el resultado sea el que hemos fijado como esperado. De este modo, en los diseos de calidad, los distintos puntos de partida pueden ser los siguientes: La identificacin de parmetros y resultados a conseguir. La identificacin de las necesidades y expectativas de los usuarios. La programacin de un nuevo servicio a ofrecer.

Respecto al objetivo inmediato que persigue la monitorizacin, consiste en: La identificacin de problemas de calidad u oportunidades de mejora.

EN RESUMEN
Volviendo al esquema de la interrelacin entre estas tres actividades (fig-23.1), y a modo de resumen aclaratorio, sigamos los pasos que nos llevan de unas a otras: 1. Si partimos de la monitorizacin en el esquema, su objetivo final (identificacin de oportunidades de mejora) vemos que coincide con el punto de partida de un ciclo de mejora. 2. Por otro lado, el objetivo del ciclo de mejora (solucin del problema), sirve de base para realizar un diseo que nos permita tener controlados los distintos problemas que puedan surgir en un determinado servicio. 3. Finalmente, ser la monitorizacin la que garantice el objetivo final del diseo (mantener procedimientos que nos permitan una calidad inevitable) con el fin a su vez de identificar oportunidades de mejora.

Por su parte, el objetivo del diseo de calidad ser: Disear los procesos de atencin para conseguir los resultados deseados predeterminados.

Tal y como comentbamos en el apartado anterior, estas actividades NO son suficientes por s solas (a excepcin de los ciclos de mejora). Por tanto, el diseo tampoco lo es, necesitando siempre contrastarlo con la realidad, es decir, evaluar si funciona o no (llevando a cabo un ciclo de mejora), y monitorizar para detectar si se producen diferencias en su realizacin con el paso del tiempo.

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PASOS Y MTODOS DE UN CICLO DE MEJORA

En este tema centraremos fundamentalmente la atencin en la elaboracin de un ciclo de mejora, estableciendo lo ms esquemticamente posible los pasos a seguir para su correcta realizacin.

EJEMPLOS DE OPORTUNIDAD DE MEJORA

A continuacin veremos algunos ejemplos de ciclos de mejora en los que se parte de una oportunidad de mejora situada en el mbito de alguna de estas dimensiones1.

ACCESIBILIDAD

PASO I: IDENTIFICACIN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA

En primer lugar, tendremos que identificar la Oportunidad de Mejora. Esta se puede definir como la diferencia que potencialmente se puede reducir, entre lo que es razonable que se haga y lo que realmente se hace (hablando de un proceso), o entre lo que esperamos que ocurra y lo que realmente ocurre (en este caso nos referimos al resultado). Es, por tanto, una divergencia entre la situacin actual y la que queremos que exista. Como es lgico, el objetivo de la identificacin de la oportunidad de mejora es corregirla, es decir, vigilar el catlogo de productos o cartera de servicios de un Centro, de un Servicio o de una Unidad para mejorarlos. Esta diferencia entre la situacin deseada y la real se establece en trminos de calidad, definida a su vez por una serie de dimensiones. Como sabemos del tema anterior, estas son: ACCESIBILIDAD SATISFACCIN CALIDAD CIENTFICO-TCNICA SEGURIDAD

Ejemplos de ciclos de mejora con oportunidad de mejora en el mbito de la accesibilidad: Optimizacin del tiempo de espera en las solicitudes analticas desde la unidad de hospitalizacin de oncologa mdica. Evaluacin y mejora de de mujeres entre 35 y edad para el programa cin de cncer de crvix de salud de Cieza. la captacin 45 aos de de prevenen el centro

Evaluacin y mejora de la recepcin y control de pruebas complementarias en la unidad de hospitalizacin de ciruga. Demora en la hora de realizacin de TAC Abdominal en el servicio de radiodiagnstico (Rx).

SATISFACCIN
Ejemplos de ciclos de mejora con oportunidad de mejora en el mbito de la satisfaccin: Mejora de la satisfaccin con la disminucin del tiempo de respuesta a las reclamaciones en el Hospital Azul. Evaluacin de la calidad percibida por las usuarias de la unidad de ecografas tocoginecolgicas del Hospital de la Costa.

Los ejemplos se corresponden con los que el profesor ley directamente de las diapositivas.

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Mejora de la satisfaccin con la informacin a pacientes ingresados y a familiares en el servicio de urologa en el Hospital Morales Meseguer.

SI NO DISPONEMOS DE DATOS:
La fuente es exclusivamente el conocimiento y la experiencia que tengamos de nuestra actividad. Tiene como ventaja que se corresponde con las preferencias profesionales, lo que facilita el compromiso con la resolucin del problema. Tiene como limitaciones que la efectividad suele ser directamente proporcional al grado de conocimiento directo que se tiene del Servicio que se quiere mejorar; as como que el hecho de no disponer de datos conduce a veces a seleccionar problemas genricos. Al no disponer de datos, encontraremos, por tanto, una oportunidad de mejora cualitativa. Mientras no se cuantifique ser una O.M. potencial.

CALIDAD CIENTFICO-TCNICA
Ejemplos de ciclos de mejora con oportunidad de mejora en el mbito de la calidad cientfico-tcnica: Mejora de la valoracin del riesgo cardiovascular de los pacientes incluidos en el programa de diabetes. Mejora de la calidad del informe de alta de enfermera en una unidad de hospitalizacin. Evaluacin y mejora del proceso de distribucin de medicamentos en dosis unitarias en el Hospital Morales Meseguer. Evaluacin y mejora de la administracin de frmacos inhalados en el medio hospitalario. Mejora de la calidad en el proceso de atencin de las erosiones y lceras corneales en urgencias. Mejora de la calidad de la anticoagulacin en pacientes con sndrome coronario agudo ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General. Cumplimiento del protocolo de profilaxis antibitica en ciruga programada en los pacientes quirrgicos ingresados en el Hospital de Los Arcos. Mejora del proceso de compra, distribucin y pago del material inventariable sin instalacin.

Algunos ejemplos de estos tipos de mtodos de identificacin son: 1. Lluvia de ideas (brainstorming). 2. Tcnica de grupo nominal. 3. Matriz decisional. 4. Comparacin por pares. 5. Comunicacin de incidencias.

SI S DISPONEMOS DE DATOS:
Tiene como ventaja que estos mtodos sern ms precisos para que se cuantifique la dimensin del problema. Tiene como limitacin que en ocasiones precisan de informacin no siempre disponible. En este caso, es la fuente la que determina el tipo de mtodo de identificacin: 1. Monitorizacin de indicadores. 2. Micromuestreo. 3. Anlisis de perfiles estadsticos. Un
ejemplo de anlisis de perfiles estadsticos

MTODOS DE IDENTIFICACIN DE LA
OPORTUNIDAD DE MEJORA

Hay dos tipos de mtodos de identificacin de la oportunidad de mejora: los que disponen de datos y los que no.

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puede ser el medir un determinado indicador en varios centros de salud y evaluar la variabilidad que existe entre ellos, para as intentar determinar el origen del problema (identificacin de la oportunidad de mejora).

haremos distincin entre aquellos que no disponen de datos y aquellos que s.

SI NO DISPONEMOS DE DATOS:
1. Diagrama de flujo o Flujograma. 2. Diagrama de causa y efecto.

4. La participacin del usuario.

PASO II: ANLISIS DEL PROBLEMA

El siguiente paso podemos decir que consiste en analizar cmo es de importante la oportunidad de mejora descubierta e intentar reflexionar sobre por qu ocurre ese problema, para saber as sobre qu debo de intervenir para solucionarlo. En el
ejemplo comentado al inicio del tema, cuando ilustrbamos las generalidades de los ciclos de mejora, es decir, en el hecho de no lavarse las manos antes y despus de la atencin a un enfermo, tendremos que plantearnos la importancia que tiene este problema en la aparicin cada vez ms frecuente de infecciones nosocomiales, as como intentar averiguar sus causas: desgana, desconocimiento, falta de costumbre, prisas, falta de infraestructuras necesarias, etc.

3. Anlisis de campos de fuerza

SI S DISPONEMOS DE DATOS:
1. Histograma. 2. Estratificacin. 3. Diagrama de Pareto. De todos ellos, los ms importantes son el flujograma y el diagrama de causa y efecto2.

FLUJOGRAMA
Un flujograma describe de forma estructurada la secuencia de actividades de un proceso, en este caso del anlisis de un problema. Se utiliza en problemas organizacionales o de accesibilidad que incluyen numerosas tareas secuenciales a lo largo del tiempo. Por ejemplo3,
en el circuito de peticin y realizacin de una analtica, y con el fin de que sta se realice en el menor tiempo posible y de la forma ms adecuada, se puede realizar un flujograma que describa y analice de forma secuencial los pasos que se llevan a cabo desde el momento en que el mdico pide la analtica hasta que recibe los resultados correspondientes. Estos pasos, entre otros, pueden ser: que la enfermera reciba el pedido del mdico y rellene el formulario, la preparacin del material requerido para el anlisis, la recoleccin del material, su envo al laboratorio, que la muestra sea aceptable, que se registre el resultado, que se enve al centro de salud, que ste lo reciba, y que finalmente lo reciba el mdico.

Por tanto, sus objetivos son dos: 1. Dimensionar el problema: destacar la magnitud e importancia del problema, siempre y cuando dispongamos de informacin cuantificada. En el ejemplo, tendramos que destacar la importancia que tiene el hecho de no lavarse las manos y su relacin con la aparicin de infecciones nosocomiales con los correspondientes estudios estadsticos que as lo demuestren.

2. Identificar las causas: consiste en descomponer el problema en unidades elementales susceptibles de medicin. Como ya hemos visto: el
desconocimiento, la falta de costumbres, la falta de infraestructuras, etc.

MTODOS DE ANLISIS DEL PROBLEMA

Al igual que en los mtodos de identificacin de la oportunidad de mejora,

Por motivos de espacio no he podido incluir aqu un ejemplo de Flujograma ni de un Diagrama de causa y efecto. Os recomiendo echarle un vistazo a las diapositivas 27, 29, 30, 31 y 32 del Tema 23 colocadas en SUMA, a efectos de una mejor comprensin.
3

Este ejemplo se corresponde con la diapositiva 27.

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ENTRE

DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO

El diagrama de causa y efecto (tambin llamado de espinas de pescado), por su parte, se utiliza para todo aquello en lo que no hay que organizar etapas. Es una herramienta til para analizar problemas y tambin para detectar subreas problemticas. Puede practicarse con las ideas generadas por simple lluvia de ideas. Bsicamente consiste en establecer una serie de grupos de causas (dentro de los cuales tendremos, a su vez, causas y sub-causas de las primeras) que puedan influir en nuestro problema de calidad.
Por ejemplo4, en el anlisis de los pacientes atendidos sin historia clnica, podemos indicar cuatro tipos de grupos de causas: los que hablan del mtodo, del material, de los pacientes y del mantenimiento. En cada uno de ellos tendremos, a su vez, causas y sub-causas de los primeros (en cuanto a los pacientes, puede ser debido a que consulten por primera vez o a que lo hagan de urgencias; en cuanto al mtodo, que se hayan extraviado las historias o que falle el sistema de extraccin; en cuanto al material, puede que las carpetas se hayan deteriorado o que haya espacio insuficiente para almacenarlas, etc)

RIO E

CUL ES LA DIFERENCIA INDICADOR?

CRITE-

Mientras que criterio es TODO aquel aspecto relevante de la atencin cuya ausencia o presencia nos indicar el nivel de calidad de un determinado servicio; un indicador es un tipo de criterio especial que RESUME la calidad de lo que se evala, englobando en unos pocos indicadores todos los posibles criterios que pueden influir sobre nuestro problema de calidad. Por tanto, los indicadores SIEMPRE sern menos que los criterios, as como ms difciles de establecer. Cabe destacar que su utilidad ser mayor que la de los criterios en general a la hora de llevar a cabo la monitorizacin. Sin embargo, en los ciclos de mejora no se utilizarn indicadores, sino todos los criterios posibles.

Una vez tenemos clara esta distincin pasaremos a detallar los distintos tipos de criterios que hay, as como las caractersticas de validez y fiabilidad de los criterios.

PASO III: CONSTRUCCIN DE CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD

El tercer paso en un ciclo de mejora ha de ser el establecimiento de los llamados criterios. Los criterios son las herramientas o referentes con los cuales se mide la calidad. Son aspectos esenciales y relevantes de la atencin sanitaria en torno al problema o rea que queremos evaluar. Ese aspecto relevante de la atencin lo mediremos para conocer su grado de cumplimiento, de forma que su ausencia o presencia nos indicar el nivel de Calidad del producto o servicio.

TIPOS DE CRITERIOS
Son cuatro: 1. EMPRICOS: Se acepta como vlido lo ms frecuente. Por ejemplo: Media
de prescripciones de utilidad baja de una determinada rea.

2. NORMATIVOS: Dicen explcitamente cmo tienen que ser las cosas para que sean de calidad aceptable. 3. GENRICOS: Incluyen a varios servicios o productos diferentes. Por
ejemplo: no deben existir reacciones adversas a medicamentos.

4. ESPECFICOS: Slo afectan a un servicio. Por ejemplo: no debe haber reacciones alrgicas a la penicilina en el tratamiento de la amigdalitis.

Diapositiva nmero 30.

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VALIDEZ DE LOS CRITERIOS

La validez es el principal atributo exigible a los criterios. Un criterio vlido es aqul que mide aquello que est pensado que mida, es decir, que mide realmente la calidad del Servicio evaluado, de forma que su presencia es equivalente a presencia de calidad, y sus diferentes valores o niveles son sinnimo tambin de diferentes niveles de calidad. El anlisis de su presencia puede realizarse considerando diferentes tipos de validez: 1. VALIDEZ FACIAL, LGICA O APARENTE: Hace referencia a que el criterio parezca importante para el problema a evaluar sin que sea preciso dar muchas explicaciones. Es su grado de relevancia obvia. 2. VALIDEZ DE CONTENIDO: Que mida el concepto que se quiere medir, es decir, que se refiera a una de las dimensiones con las que hemos definido la calidad. 3. VALIDEZ DE CRITERIO: Es el ms importante de los tres tipos. Es el grado en que se correlacionan con un criterio de referencia objetivo, fiable y ampliamente aceptado como una buena medida del fenmeno de inters. En otras palabras, es la evidencia cientfica que nos dice que ese criterio es relevante, y que est indicada en estudios anteriores. En el ejemplo de lavarse las manos
sera la respuesta a la pregunta de verdad es necesario lavarse las manos antes y despus de atender a un paciente?

cuando la herramienta es utilizada por observadores diferentes. Se asegura pilotando los criterios y analizndolos para introducir las modificaciones oportunas, antes de generalizar el uso del criterio. Por ejemplo: que siempre
se mida igual una misma magnitud.

Se utilizan para ello diversos ndices: ndice Kappa: mide el grado de concordancia y discordancia debido al azar. ndice de Concordancia General: mide el nivel de concordancia del indicador especfico. ndice de Acuerdo Especfico: mide la concordancia en lo que no se cumple.

PASO IV: DISEO DE ESTUDIOS DEL NIVEL DE CALIDAD

Una vez hecho todo lo anterior pasaremos finalmente a elaborar el diseo del estudio del nivel de calidad del servicio que nos hayamos planteado, es decir, a establecer de forma ordenada todos los datos y los pasos que conforman nuestro ciclo de mejora. Los estudios sobre calidad han de ser una actividad rigurosa, planificada y factible. Especificar los componentes permitir sistematizarlos, replicarlos y compararlos. Estos componentes han de ser: 1. Titulo. 2. Definicin del problema: consistir como ya hemos indicado en indicar e identificar la oportunidad de mejora. 3. La dimensin de calidad estudiada, es decir, tendremos que especificar si estamos tratando la dimensin cientfico-tcnica, la accesibilidad, la satisfaccin del usuario o la seguridad.

FIABILIDAD DE LOS CRITERIOS

Tambin es importante la fiabilidad de los criterios, ya que sin sta no hay validez. La fiabilidad consiste en el grado de reproducibilidad de los resultados

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4. Los criterios para evaluar la calidad, tal y como vimos en el paso nmero tres. 5. Tipos de Datos. Estos pueden ser criterios de estructura (lo que hay), criterios de proceso (lo que se hace) y/o criterios de resultado (lo que se consigue): Los criterios de estructura son condicin necesaria pero no suficiente para poder afirmar que el servicio es de calidad. Su presencia nos indica que la calidad es posible, pero no podemos concluir que realmente ocurra, ya que an existiendo estas condiciones, pueden ser mal utilizadas, a destiempo o incorrectamente. Por ejemplo: puede que S tengas un esfingomanmetro (criterio estructural) pero NO tomes la tensin a tus pacientes por cualquier motivo (criterio de proceso).

de la unidad bsica, sobre la que vamos a efectuar la medicin de los criterios de calidad. Hay que especificar: caractersticas de la poblacin, caractersticas de los profesionales y del nivel asistencial evaluado, caractersticas del proceso evaluado y caractersticas del marco temporal. 7. Fuentes de Datos. Tendremos que describir de qu fuente vamos a identificar los casos (a partir de registros especficos de casos preexistentes o de registros elaborados especialmente) y de qu fuente vamos a obtener los datos (ya sean registros existentes, encuestas ad hoc, observacin directa) 8. Identificacin y Muestreo de casos. En este paso habr que detallar cuatro puntos: El marco muestral, es decir, el total de la poblacin que cumple con la definicin de caso, de donde obtendremos la muestra. El nmero de casos necesarios, es decir, la muestra. Sern necesarios al menos 30 casos por criterio. El mtodo de muestreo, que podr ser representativo (censos, muestreo aleatorio, muestreo sistemtico o muestreo estratificado) o no representativo (muestreo de conveniencia). El mecanismo de sustitucin de casos.

Los criterios de proceso son los ms profusamente utilizados, son generalmente muy accesibles y tiles para saber qu hacer para mejorar, aunque hay que estar muy atentos a no utilizar criterios irrelevantes o de validez dudosa. Los criterios de proceso slo son vlidos si estamos seguros que influyen en los resultados y estn relacionados con aspectos importantes. Los criterios de resultado son los ms atractivos, pero sobre los que hay que tener ms precauciones, ya que hay que tener en cuenta los factores de confusin a la hora de medir e interpretar los resultados (por ejemplo: la edad, el nivel cultural, etc).

9. Tipo de Evaluacin. Por ltimo tendremos que sealar el tipo de evaluacin llevada a cabo, que puede ser: Segn relacin temporal podr ser retrospectiva, si evaluamos algo que ya ha ocurrido; concurrente, si est ocurriendo a la vez que se evala; o prospectiva, en las que se trata de prevenir la aparicin de proble-

En todo caso tendremos que especificar qu tipos de datos vamos a utilizar en nuestro estudio. 6. Unidades de Estudio. Tendremos que determinar las caractersticas

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mas, y por tanto, no son utilizadas en estudios del nivel de calidad. Segn quin toma la iniciativa podr ser una evaluacin interna en la que la responsabilidad de las actividades y la iniciativa de las mismas recae en los propios profesionales cuya asistencia se evala; o una evaluacin externa, en la que la iniciativa recae sobre organismos distintos a los propios profesionales evaluados. Segn quin obtiene los datos podremos tener una autoevaluacin, en la que cada profesional recoge los datos de su propia actuacin; una evaluacin cruzada, en la que un profesional evala la actuacin de otro; o una evaluacin externa, realizada por personal ajeno al proceso evaluado.

Los distintos mtodos que podemos usar para realizar un diseo de intervencin participativo son: Anlisis de campos de fuerza. Tcnica de Grupo Nominal. Encuesta de causa y/o intervenciones. Votacin mltiple. Diagrama de afinidades.

Por ltimo tendremos que indicar mtodos de apoyo y seguimiento de la implementacin de nuestro programa de intervenciones. stos pueden ser: Anlisis y vigilancia de problemas anticipados. Diagrama de Gantt5. Carteles narrativos5.

PASO VI: REEVALUACIN

Por fin hemos llegado al ltimo paso. La reevaluacin consiste en el anlisis y presentacin de resultados comparativos de dos evaluaciones: de la situacin que partimos a la que hemos llegado (mejora o no mejora). La reevaluacin se fundamenta en un anlisis estadstico en el que: 1. Se estima el nivel de calidad de ambas situaciones6, tanto la situacin original como la final, mediante la estimacin puntual con Intervalo de Confianza (I.C.). 2. Se estima la mejora conseguida7. 3. Se analiza la significacin estadstica de la mejora.

PASO V: DISEO DE INTERVENCIONES PARA LA MEJORA

Para terminar con el ciclo de mejora, una vez hemos evaluado correctamente la calidad de un servicio y hemos descubierto las posibles causas que han provocado la oportunidad de mejora, estaremos en disposicin de solucionar el problema. Para ello tendremos que elaborar un diseo que nos diga cules han de ser las intervenciones que tenemos que realizar para solucionar la problemtica y cmo llevarlas a cabo. Las directrices generales que han de regir un diseo de intervenciones para la mejora son: Tenemos que basar las intervenciones en datos. Tiene que ser un diseo participativo.

Si alguien quiere saber cmo son un diagrama de Gantt o un cartel narrativo, puede encontrarlos en las diapositivas nmero 63 y 64, respectivamente. Ver diapositiva nmero 67. Ver diapositiva nmero 68.

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