Hepatitis aguda

M.C. Camarena Grande

Mdico Adjunto Hepatologa Infantil. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Resumen

Palabras clave

La hepatitis aguda viral en Espaa est causada sobre todo por los virus de las hepatitis A, B y C. La infeccin por virus de la hepatitis A es normalmente asintomtica en nios y la transmisin es oro-fecal. La mejora de las condiciones higinicas en nuestro pas ha contribuido al control de la infeccin en Espaa. Con la disminucin de casos en la infancia ha aumentado el nmero de adultos susceptibles a la infeccin y, en ellos, el curso puede ser ms grave; por lo que, podra estar indicada la vacunacin universal. El nmero de casos sintomticos aumenta con la edad en la hepatitis aguda por virus B, y el 90% de los lactantes infectados tienen un curso crnico. En Espaa, la vacunacin universal de la hepatitis B ha contribuido a la reduccin de la prevalencia y ha disminuido un 80% la incidencia de la infeccin. La prevalencia de infeccin por virus de la hepatitis C es baja en nios espaoles y ocurre sobre todo en hijos de madres infectadas. La tasa de transmisin vertical del VHC es del 5%. Hepatitis aguda viral nios.

Abstract

Key words

ACUTE HEPATITIS Acute viral hepatitis in Spain is mostly caused by: hepatitis A virus, hepatitis B virus and hepatitis C virus. HAV infection is often asymptomatic in young children, the main route of transmission is faecal-oral. The improvements in sanitation and water supply have contributed to the control of HAV in Spain. As the frequency of childhood infections declines a susceptible cohort of adults emerge. Adults have a more severe hepatitis A course and the universal vaccination of children can control the infection. The number of symptomatic cases of acute HBV hepatitis increase with age, and 90% of the infants infected have a chronic course. In Spain the universal hepatitis B vaccination has contributed to the substantial reduction in the prevalence and incidence (80%) of hepatitis B cases. The prevalence of hepatitis C virus infection in children is low in Spain and occurs in 5% of children of HCV-infected mothers. Acute viral hepatitis children.

Pediatr Integral 2007;XI(3):235-244.

INTRODUCCIN

La hepatitis viral es una infeccin sistmica que afecta sobre todo al hgado. La mayora de las veces est causada por los conocidos como virus hepatotropos: virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis D (VHD) asociados al VHB y virus de la hepatitis E (VHE). La incidencia vara en las distintas reas geogrficas, y la clnica y evolucin a cronicidad estn condicionadas por la edad en la que se produce la infeccin.
Se han identificado otros agentes asociados a transfusiones: virus de la hepa-

titis G y virus TT, pero no causan hepatitis. Todos producen un cuadro clnico similar, que va de una hepatitis aguda asintomtica a una fulminante; el VHB y VHC pueden producir infeccin crnica con evolucin a cirrosis y hepatocarcinoma. Otros virus pueden producir hepatitis como parte de una enfermedad generalizada y el diagnstico puede sospecharse por manifestaciones tpicas no hepticas. Su curso puede ser atpico o ms grave en pacientes inmunodeprimidos. As, pueden producir hepatitis aguda los virus DNA: parvovirus B19, adenovirus, herpes (herpes simplex 1 y 2, herpes 6, virus varice-

la-zoster, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr); y los virus RNA: enterovirus (Echo y Coxsackie), paramixovirus (sarampin) togavirus (rubola) y, fuera de nuestro medio, flavivirus (fiebre amarilla y dengue), filovirus (virus de Marbug y bola) y arenavirus (fiebre de Lasa). AGENTES VIRALES Virus de la hepatitis A El VHA pertenece al grupo de los hepatovirus dentro de los picornavirus, es un virus pequeo y esfrico de 27 a 32 nm sin cubierta. El virin contiene 4 polipp-

235

TABLA I. Caractersticas de los virus hepatotropos

VHA
Virus Picornavirus 27 nm, RNA 15-45 Media 30

VHB

VHC

VHD

VHE

cia en ellos explica la recurrencia de la infeccin despus del trasplante heptico.

Hepadnavirus Hepacivirus Viroide Calcivirus 42 nm, DNA (flavivirus) 35 nm, RNA 32 nm, RNA 40 nm, RNA nnnnn 30-180 Media 40-90 +++ +++ ++ 0,1-1% 90% neonat. 50% lactant. 25% < 5 aos 5-10% > 5 a HBIG, vacuna 15-160 Media 50 +++ 5% +/No 70-90% 30-180 Media 60-90 +++ + ++ 5-20% ligado VHB 14-60 Media 40 +++ 1% No

Incubacin (das)

Transmisin Fecal-oral +++ Percutnea Poco frecuente Vertical Sexual +/Clnica Fulminante Cronicidad 0,1% No

Profilaxis

IgG, vacuna

No

Vacuna VHB

No

tidos de la cpside, denominados VP1 a VP4, sintetizados a partir de una poliprotena producto de un genoma de 7.500 nucletidos. Es bastante estable al tratamiento con calor, almacenamiento en fro y condiciones de acidez. Se inactiva con temperaturas superiores a 85 C y con hipoclorito sdico (leja) al 1:100 y formaldehido. La nucleocpside contiene una molcula lineal de RNA. Hay pocas variaciones genticas de VHA. El VHA slo infecta a humanos y a algunos primates. No produce estado de portador; por lo que, la infeccin se mantiene por transmisin de individuos infectados de forma aguda a otros susceptibles. La transmisin se produce persona a persona por va orofecal. El virus ingerido se replica en el intestino delgado y migra al hgado a travs de la vena porta; se une mediante un receptor de membrana a los hepatocitos. Luego replica y el virus maduro se excreta a la bilis y se elimina por las heces al final de la fase de incubacin y un corto perodo tras el inicio de los sntomas. Las partculas virales se pueden identificar en las heces por microscopia electrnica en la fase prodrmica de la enfermedad, que se correlaciona con el perodo de infectividad mxima (Fig. 1). Virus de la hepatitis B El VHB pertenece a la familia de los hepadnavirus, es un virus DNA. El virin intacto (partcula de Dane) es esfrico, de 42 nm de dimetro. El VHB tiene una do-

236

ble cubierta, el componente exterior es el antgeno de superficie del VHB (HBsAg) y el core inerte es el antgeno del core del VHB (HBcAg). Dentro del core est el genoma del VHB, que es una nica molcula de DNA parcialmente de doble cadena, la DNA polimerasa y el antgeno e del VHB (HBeAg), derivado de la regin precore del gen HBcAg. El genoma del VHB tiene 32 kb y ha sido clonado y secuenciado, codifica protenas a partir de 4 genes superpuestos: S, C, P y X. El VHB replica en el hgado, pero tambin se encuentra en lugares extrahepticos. Se asocia con hepatitis aguda y crnica y hepatocarcinama. En vez de replicar directamente de un molde de DNA, los hepadnavirus cuentan con una transcripcin en reverso de una hebra negativa de DNA desde un RNA intermediario pregenmico (efectuada por la DNA polimerasa). La hebra positiva de DNA se transcribe desde la hebra negativa de DNA por la DNA polimerasa dependiente de DNA y se convierte, en el ncleo del hepatocito, en un DNA circular covalentemente cerrado, que sirve como molde para el DNA mensajero y el RNA pregenmico. Las protenas virales se trasladan mediante el RNA mensajero, y las protenas y el genoma se empaquetan en viriones que son secretados por el hepatocito. El VHB ha sido identificado en los ganglios linfticos, mdula sea, pncreas, linfocitos circulantes y bazo; en estos lugares no produce lesin, pero su presen-

Protenas y partculas virales En el suero, se evidencian tres tipos de partculas del VHB; dos tienen un tamao de 22 nm y morfologa esfrica y filamentosa, representan el antgeno de superficie del virus sintetizado en exceso, se encuentran en nmero 100 a 1.000 veces superior a otras partculas de 42 nm y doble cubierta, que es el virin intacto de VHB. La concentracin de partculas de HBsAg puede alcanzar en suero 500 mcg/mL y la del virus 10 trillones/mL. La protena de envoltura HBsAg es el producto del gen S del VHB. Se han identificado un nmero de subdeterminantes del HBsAg; es comn el antgeno a, adems el HBsAg puede contener uno o varios antgenos especficos de subtipo, d o y, w o r. Los aislados de VHB se pueden clasificar en al menos 8 subtipos y 7 genotipos (A-G). El genotipo A (subtipo adw) y el D (ayw) predominan en EE.UU. y Europa; mientras que, los genotipos B (adw) y C (adr) predominan en Asia. El genotipo B parece asociarse a enfermedad heptica que progresa ms lentamente y tiene desarrollo ms tardo de hepatocarcinoma que el C. En Espaa predominan los genotipos D 48%, A 39,5%, F 4,1% y los B, C y E < 1%. Delante del gen S estn los genes preS: preS1 y preS2, que incluyen receptores en la superficie del VHB para la albmina srica humana polimerizada y para las protenas de superficie del hepatocito. Dependiendo de donde se inicie la traslacin, se sintetizan tres productos potenciales de gen HBsAg. La protena producto del gen S es HBsAg (protena principal), el producto de la regin S ms la preS2 es la protena mediana, y el producto de las regiones pre-S1 ms pre-S2 ms S es la protena grande. Los viriones completos de 42 nm estn envueltos por la protena grande. Las protenas pre-S y sus respectivos anticuerpos pueden ser detectados en el suero durante la infeccin por VHB. El virin intacto de 42 nm contiene una partcula nucleocpside core de 27 nm. Las protenas de la nucleocpside se codifican por el gen C. El antgeno expresado en la superficie de la nucleocpside

core se conoce como HBcAg y su correspondiente anticuerpo es el anti-HBc. Un tercer antgeno del VHB es el HBeAg, es una protena soluble y no particulada de la nucleocpside que es inmunolgicamente distinta del HBcAg pero es un producto del mismo gen C. El gen C tiene dos codones de iniciacin: una regin precore y una core. Si la traslacin se inicia en la regin precore, la protena producto es HBeAg, que tiene un pptido seal que se liga al retculo endoplsmico rugoso y produce su secrecin a la circulacin. Si la traslacin comienza en la regin core, la protena producto es el HBcAg, que no tiene pptido seal y no se secreta, sino que se junta en las partculas de la nucleocpside que se unen e incorporan RNA y contienen DNA del VHB. Tambin, se encuentra empaquetada, dentro del core de la nucleocpside, la DNA polimerasa, que dirige la replicacin y repara el DNA del VHB. Cuando se completa el empaquetado de las protenas virales, se para la sntesis de la hebra de DNA positiva incompleta. Las partculas HBcAg permanecen en el hepatocito, donde son fcilmente detectables por tincin con inmunohistoqumica y se exportan, encapsulndose con una envoltura de HBsAg. La protena de la nucleocpside HbeAg es un marcador fcilmente detectable de replicacin del VHB e infectividad relativa. As, las madres HBeAg positivas transmiten su infeccin a los hijos en > 90% de los casos frente al 10 al 15% de las madres antiHBe positivas. Durante la hepatitis B aguda, el HBeAg aparece transitoriamente, su desaparicin indica mejora clnica y resolucin de la infeccin. La persistencia de ms de tres meses en la infeccin aguda puede predecir el desarrollo de una infeccin crnica, y la presencia de HBeAg durante la infeccin crnica se asocia a replicacin viral, infectividad y dao heptico. El gen ms largo es el de la DNA polimerasa: gen P. Tiene actividad DNA polimerasa dependiente de DNA y de transcriptasa inversa dependiente de RNA. El gen X codifica una pequea protena no particulada HBxAg que es capaz de transactivar la transcripcin de genes virales y celulares, activa las rutas seal de transduccin que producen estimulacin de la transcripcin en reverso

Ictericia IgG-antiVHA VHA en heces ALT

FIGURA 1. Hepatitis A. Curso tpico de la infeccin

IgM-antiVHA

12

16

20

Semanas despus de la exposicin

del VHB y replicacin de DNA del VHB. La actividad de transactivacin puede aumentar la transcripcin y replicacin de otros virus, como el HIV.

Marcadores serolgicos y virolgicos Despus de la infeccin por VHB, el primer marcador virolgico detectable en suero es el HBsAg, precede a los sntomas clnicos y a la elevacin de las transaminasas. Se hace indetectable despus de 1-2 meses de la aparicin de la ictericia y no persiste ms de 6 meses. Despus de su desaparicin, aparece el anticuerpo frente HBsAg: antiHBs, que permanece detectable indefinidamente. Dado que el HBcAg est envuelto por el HBsAg, no se detecta en el suero. El antiHBc comienza a detectarse a la 1-2 semanas de la aparicin del HBsAg y precede al antiHBs semanas o meses. Ocasionalmente, pasan semanas entre la desaparicin de HBsAg y la aparicin del antiHBs: perodo ventana, y el antiHBc puede indicar infeccin por VHB. En algunas personas, el antiHBc puede persistir aos despus de la infeccin ms que el antiHBs. En los primeros 6 meses de infeccin, predomina el antiHBc de clase IgM y posteriormente de clase IgG. Infrecuentemente, 1-5% de pacientes con infeccin aguda por VHB, tienen niveles indetectables de HBsAg y la presencia de IgM antiHBc establece el diagnstico de infeccin aguda. Generalmente, el antiHBs y antiHBc persisten indefinidamente en personas que se han recuperado de una infeccin por VHB.

El antiHBs marca la resolucin de la infeccin y protege de la reinfeccin, por lo que es un anticuerpo protector. El HBeAg aparece a la vez o poco despus que el HBsAg, coincide con altos niveles de replicacin viral y refleja la presencia de viriones intactos circulantes y DNA de VHB detectable. Las protenas preS1 y 2 tambin se expresan durante los perodos de alta replicacin, aunque no se determinan de forma rutinaria. En la infeccin autolimitada, el HBeAg desaparece poco despus del pico de de transaminasas y se hace detectable el antiHBe coincidiendo con menor infectividad antes de la desaparicin del HBsAg (Fig. 2). Virus de la hepatitis D El agente delta VHD es un virus RNA defectivo que coinfecta con el VHB y requiere su ayuda para su replicacin y expresin. Mide 35-37 nm, su nucleocpside expresa el antgeno delta y contiene el genoma viral. El core delta se encuentra encapsulado por una envoltura de HBsAg. El genoma es pequeo, de 1.700 bases de RNA circular, de cadena simple negativa. El RNA del VHD precisa de la RNA polimerasa II del husped para su replicacin. El VHD puede infectar a una persona a la vez que el VHB (coinfeccin) o sobreinfectar a una persona ya infectada con el VHB (sobreinfeccin). La duracin de la infeccin por VHD est determinada por la de VHB. El antgeno del VHD se expresa primariamente en el ncleo de los

237

FIGURA 2. Hepatitis B aguda. Curso de la infeccin

Ictericia ALT HBeAg AntiHBe IgGantiHBc HBsAg

Anti HBs IgM antiHBc 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

Semanas despus de la exposicin

detectan anti-VHC 30-90 das antes, durante la hepatitis aguda. Un inmunoensayo de 3 generacin, que incorpora protenas de la regin NS5, puede detectar antiVHC incluso antes. Se desarrollaron posteriormente tests de inmunoblot para aclarar falsos positivos, como en los casos de los pacientes con factor reumatoide, pero estas tcnicas han sido suplantadas por la deteccin de RNA de VHC. El RNA se puede detectar mediante amplificacin molecular (PCR) o por amplificacin mediada por transcripcin (TMA). El RNA de VHC se puede detectar a los pocos das de la exposicin, antes de la aparicin de antiVHC, y persiste durante la duracin de la infeccin. El VHC se puede detectar en linfocitos de personas infectadas. Virus de la hepatitis E Fue llamado virus de la hepatitis epidmica o de transmisin entrica no A no B. Se localiza sobre todo en India, Asia, Africa y Centroamrica. Es un virus RNA de 32-34 nm, no encapsulado, con una hebra positiva de 7.600 nucletidos. Tiene 3 genes, el mayor codifica las protenas no estructurales que intervienen en la replicacin viral. El gen medio codifica la protena de la nucleocpside y el ms pequeo, de funcin no conocida, codifica protenas frente a las que aparecen los anticuerpos en el suero humano. Pertenece a los alfavirus. El virus se detecta en la bilis, el hgado y en las heces al final del perodo de incubacin. La respuesta inmune frente a antgenos virales es muy precoz en la infeccin aguda. Se detecta antiVHE de naturaleza IgG e IgM que cae rpidamente despus de la infeccin aguda hasta niveles bajos en 912 meses. PATOGNESIS

hepatocitos y ocasionalmente es detectable en suero. Durante la infeccin aguda, predomina el antiVHD de clase IgM y pueden pasar 30-40 das desde la aparicin de los sntomas hasta la deteccin de antiVHD. Si la infeccin es autolimitada, el antiVHD se detecta a ttulo bajo y de forma transitoria, detectndose raramente tras la eliminacin del HBsAg y el antgeno del VHD. En la infeccin crnica, se detecta antiVHD a ttulo alto de naturaleza IgM e IgG. Durante la replicacin del VHD, se detecta antgeno de VHD en el hgado y RNA de VHD en suero e hgado. Virus de la hepatitis C Antes de su identificacin fue llamado virus de la hepatitis noAnoB. Es un virus RNA con una hebra lineal, simple, de RNA de 9.600 nucletidos, es de la familia de los flaviviridae y del gnero hepacivirus. El genoma contiene un gran gen de lectura abierta que codifica una poliprotena de 3.000 aminocidos. El extremo 5 contiene una regin no trasladada adyacente a los genes de las protenas estructurales: la protena core de la nucleocpside y dos glicoprotenas de envoltura: E1 y E2/NS1. La regin no trasladada y el gen del core estn altamente conservadas en los distintos genotipos, pero las protenas de envoltura estn codificadas por la regin hipervariable y permiten al virus evadir la respuesta inmune del husped frente a protenas accesibles de envoltura. El extremo 3 contiene los

238

genes para las protenas no estructurales NS. La regin NS5 contiene la RNA polimerasa dependiente de RNA a travs de la que replica el virus. El VHC no se integra en el genoma del husped debido a que no replica mediante un DNA intermediario. Las partculas virales miden 4060 nm. La tasa de replicacin es muy elevada (10E12 viriones/da) y su vida media es de 2,7 h. Se han identificado, mediante secuenciacin, 6 genotipos y subtipos. Los genotipos difieren en su secuencia > 30%. Existen diferencias en pequeo porcentaje dentro de un mismo genotipo llamadas cuasiespecies. La gran diversidad del VHC, por su alta tasa de mutacin, interfiere con una inmunidad humoral efectiva. La infeccin por VHC no produce inmunidad permanente frente a la reinfeccin por el mismo u otro genotipo. Algunos genotipos tienen distribucin geogrfica diferente y hay diferencias entre el genotipo y la respuesta al tratamiento, aunque no entre genotipo y patogenicidad. El primer ensayo diagnstico detectaba anticuerpos frente a C100-3, un polipptido recombinante derivado de la regin NS-4 del genoma. En la mayora de los pacientes, aparece 1-3 meses, a veces un ao, despus del inicio de la hepatitis aguda. Los mtodos diagnsticos de segunda generacin incorporaron protenas de la regin core de la nucleacpside C22-3, y de la regin NS3:C33c. Estos ensayos son un 20% ms sensibles y

En circunstancias normales, ninguno de los virus de la hepatitis tiene efecto citoptico directo en los hepatocitos. Parece que las manifestaciones clnicas y evolucin despus del dao agudo estn determinadas por la respuesta inmune del husped.

Hepatitis B La existencia de personas con infeccin crnica con histologa y funcin he-

ptica normales, junto a la mayor tendencia a la cronicidad en inmunosuprimidos, apoyan el papel de la respuesta inmune celular en la patognesis del dao heptico. Parece que el HBcAg y, probablemente, el HBeAg presentados en la membrana del hepatocito, junto a antgenos del husped, producen la destruccin de los hepatocitos infectados por las clulas T citolticas. La intensidad de la respuesta T y la elaboracin de citoquinas antivirales por las clulas T justificaran la evolucin a recuperacin o cronificacin de la infeccin, as como del curso leve a fulminante. Parece que citoquinas inflamatorias, independientes de mecanismos antivirales citopticos, participan en la eliminacin precoz del virus. Este efecto representa la eliminacin de intermediarios de la replicacin del VHB en el citoplasma y el DNA viral circular coovalentemente cerrado en el ncleo. Sin embargo, existen algunos factores dependientes del virus, como la mayor incidencia de fallo heptico cuando existe infeccin por mutante precore y sobreinfeccin por VHD. Tambin, los pacientes sometidos a trasplante heptico por hepatitis B con una inmunosupresin potente pueden desarrollar dao heptico rpidamente progresivo: hepatitis fibrosante colesttica que parece debida a un gran acmulo celular de HBsAg. Un caso especial de tolerancia inmunolgica a las nucleoprotenas de la cpside del VHB lo presentan los hijos infectados de madre HBeAg+, expuestos durante la vida fetal al HBeAg; ya que, su pequeo tamao le permite pasar la placenta, produciendo tolerancia de los linfocitos T a las protenas de la nucleocpside. As, cuando se infectan al nacer no se produce eliminacin del virus y la infeccin puede durar aos. Hepatitis C En su patognesis intervienen el sistema inmune y las citoquinas producidas por las clulas T. La respuesta inmune al virus puede verse modulada por la infeccin de las clulas linfoides por el VHC. Parece que las clulas T helper CD4 activadas por el virus producen citoquinas que estimulan las clulas T CD8 citotxicas; esta respuesta sera mayor en los pacientes que eliminan la infeccin que en

aquellos que desarrollan una infeccin crnica. ANATOMA PATOLGICA

EPIDEMIOLOGA Hepatitis A

Las lesiones tpicas comunes a todas las hepatitis virales son: infiltracin panlobular de clulas mononucleadas, necrosis de hepatocitos, hiperplasia de las clulas de Kpffer y grados variables de colestasis.
Se ve regeneracin celular con abundantes figuras de mitosis, clulas multinucleadas y formacin de rosetas o pseudoacini. Las clulas mononucleares suelen ser linfocitos pequeos, pero puede haber tambin eosinfilos y clulas plasmticas ocasionalmente. El dao celular se presenta como degeneracin de hepatocitos y necrosis, balonizacin celular y degeneracin acidfila de hepatocitos formando los llamados cuerpos de Councilman o apoptticos. En la hepatitis no complicada, no se pierde la trama de reticulina. En la hepatitis C, a veces, hay poca inflamacin, con marcada activacin del revestimiento de los sinusoides, agregados linfoides, presencia de esteatosis (ms en genotipo 3) y, ocasionalmente, lesin biliar. En la hepatitis D, ocurre ocasionalmente esteatosis microvacuolar. En la hepatitis E, es frecuente una colestasis marcada. A veces, se evidencia necrosis en puente o confluente que no tiene valor pronstico en la hepatitis aguda; por lo que, no se realiza biopsia heptica de forma rutinaria. En las hepatitis fulminante y severa, se puede realizar biopsia heptica transyugular. En la necrosis heptica masiva (atrofia amarilla), el hgado es pequeo y blando. Hay necrosis masiva de hepatocitos en la mayora de los lbulos con colapso de la trama de reticulina. Mediante inmunohistoqumica y microscopia electrnica, se puede evidenciar HBsAg en el citoplasma y membrana de los hepatocitos, el HBcAg predomina en el ncleo, pero ocasionalmente se puede ver el citoplasma y la membrana. El antgeno VHD se localiza en el ncleo de los hepatocitos; mientras que, los antgenos del VHA, VHE y VHC se localizan en el citoplasma.

La hepatitis A es una enfermedad comn en reas subdesarrolladas con higiene pobre. En el mundo, se producen 10 millones de casos anuales.
Existe una correlacin directa entre prevalencia de anti-VHA, marcador de exposicin a VHA y status socioeconmico bajo. Los trpicos son reas endmicas. Los brotes epidmicos en estas reas aparecen cada 5-20 aos conforme aparece un nuevo segmento de poblacin no inmune. Aparece ms frecuentemente al final del otoo e inicio de invierno. Slo un tercio de los casos de hepatitis A se refieren en nios, pero probablemente constituyen una proporcin mucho mayor debido al curso asintomtico en el 80% de casos en la niez. La hepatitis A es muy contagiosa. En la mayora de los casos, la transmisin se produce por va orofecal. La transmisin se asocia al hacinamiento, mala higiene personal y sanitaria, con contaminacin de comida y agua; son factores de riesgo importantes en contacto estrecho con pacientes con hepatitis A (incluyendo el sexual). En pases desarrollados, pueden ocurrir brotes epidmicos por contaminacin de alimentos (mariscos) y en centros escolares, sobre todo guarderas, en que los nios sin control de esfnteres actan como vectores silentes de la infeccin. Tambin, es comn la transmisin intrafamiliar y en viajes a pases en desarrollo. La transmisin parenteral del VHA es tambin posible aunque poco frecuente; ya que, durante el perodo de incubacin, hay una breve fase virmica de la 2 a la 3 semanas. Espaa es un pas de endemicidad media, la mejora del nivel socio-sanitario ha producido un cambio epidemiolgico: por una parte, ha descendido la incidencia de la infeccin a15 casos/100.000 habitantes ao y, por otra, aumenta el nmero de adultos susceptibles, 75% de menores de 35 aos, con slo una prevalencia de infeccin del 5-10% en menores de 20 aos. Actualmente, con el aumento de la inmigracin, se producen pequeos brotes escolares al inicio del otoo, cuando contagian a sus

239

compaeros nios que adquieren la hepatitis en verano en los pases de sus padres con alta endemicidad (Marruecos, Suramrica) y la desarrollan al volver. Hepatitis B

Se estima que en el mundo hay ms de 450 millones de portadores del VHB. Las reas de mayor prevalencia de la enfermedad son Asia y frica (8%); los pases mediterrneos son reas de endemicidad intermedia, con una prevalencia entre el 1 y 8%; se considera baja en Norteamrica, pases occidentales y Australia, con prevalencia inferior al 1%. La transmisin percutnea es una fuente importante de transmisin, por lo que se la llam hepatitis srica, aunque actualmente la mayora de las hepatitis transmitidas por productos sanguneos no son producidas por VHB debido al screening de donantes. El virus se ha identificado prcticamente en todos los fluidos corporales. Las dos vas no percutneas con mayor impacto para transmitir la infeccin son: contacto sexual y transmisin perinatal.
La transmisin perinatal ocurre en nios nacidos de madres portadoras de HBsAg o de madres que tienen una hepatitis B aguda en el ltimo trimestre de la gestacin. La incidencia es de > 90% en madres HBeAg (+), con evolucin a la cronicidad en el 90% y15-20% en situacin antie, con evolucin habitualmente aguda con casos de curso fulminante. Durante el parto, se deben evitar exploraciones que comprometan la integridad de la barrera placentaria y evitar puertas de entrada en el nio (gasometras y monitorizaciones en la calota). La transmisin se produce en el momento del parto por microrroturas en la placenta y contacto del nio con secreciones y sangre. La transmisin no se relaciona con la lactancia materna. La transmisin perinatal es poco frecuente en Norteamrica y Europa Occidental, salvo en el rea mediterrnea; pero es muy frecuente y es el modo fundamental de transmisin en el Sureste Asitico y pases en desarrollo. La mayora de las veces, la infeccin aguda es asintomtica en el lactante y en el 90% de los casos se desarrolla infeccin crnica. En el frica Subsahariana, el contacto ntimo entre nios pequeos se consi-

dera la clave de la alta frecuencia de la hepatitis B en la poblacin. En los pases occidentales, la hepatitis B es una enfermedad de adolescentes y adultos jvenes, cuando se inicia la transmisin sexual, ocupacional o percutnea. A principios de los aos 80, la prevalencia de portadores crnicos de VHB en Espaa era del 1,5-2%, un patrn epidemiolgico de tipo intermedio semejante a otros pases del rea mediterrnea. En esa poca, un 0,2% de recin nacidos se convertan en portadores crnicos de VHB por transmisin perinatal (1% de gestantes y, de ellas, un 6% HBeAg+), habiendo otro pico importante de nuevos casos en el grupo de 5 a 14 aos (34% de los casos) y de 25 a 34 aos (25% de los casos). En Espaa, se comenz la vacunacin en recin nacidos y adolescentes en los aos 1991-1992, con lo que la prevalencia ha bajado en jvenes de 15 a 24 aos del 9,3% en 1986 a 0,9% en 2001. Y se ha logrado una disminucin en la incidencia en el grupo de edad de12 a 23 aos del 80% (de 5/100.000/casos ao en 1992 a 1/100.000 en 2000). Hepatitis D En los pases mediterrneos, se transmite fundamentalmente por contacto estrecho entre personas y es endmica entre infectados por VHB. En reas no endmicas como EE.UU. y el Norte de Europa, la infeccin est confinada a personas con transfusiones frecuentes, hemoflicos y adictos a drogas parenterales. A escala global, la infeccin por VHD est disminuyendo. En Italia, un rea endmica para VHD, el control de la infeccin por VHB ha producido a partir de los 90 una disminucin anual del 1,5%. Hepatitis C

Adems de por transfusin, la hepatitis C se transmite de forma percutnea por inyeccin de drogas o por exposicin ocupacional a sangre contaminada y la incidencia es mayor en unidades de hemodilisis. El 1,8% de la poblacin general de los pases desarrollados tiene anti VHC+. La transmisin sexual y la vertical son poco eficaces y se producen slo en el 5% de los casos. La infeccin no se transmite por lactancia materna. La transmisin por pinchazo accidental en trabajador sanitario es en torno al 3%. Otras formas de adquisicin es en enfermos transfundidos por enfermedades oncolgicas y en receptores de trasplantes. Debido a la inmunosupresin, en estos pacientes los niveles de antiVHC pueden ser indetectables y se pueden requerir tests de RNA para el diagnstico. En Espaa, la prevalencia es de 1,74% en personas de 25 a 40 aos. En la poblacin infantil, la prevalencia es baja, 0,10,4%. La va fundamental de infeccin es la vertical; excepcionalmente, puede atribuirse a transmisin por otro familiar. Se estima que se producen 78-117 casos por ao, basado en un modelo terico de 400.000 nacimientos/ao, 0,8-1,2% de mujeres anti-VHC, el 65% virmicas con transmisin al hijo en el 3,5%. Favorece la transmisin si se produce distocia de parto y rotura prematura de membranas, pero no la modifica si es vaginal o mediante cesrea. La lactancia materna no aumenta el riesgo de transmisin. Cuando hay asociada infeccin HIV, la transmisin llega al 20% de casos; si se realiza tratamiento antirretroviral y cesrea, el riesgo es similar a madres infectadas slo por VHC. Hepatitis E Este tipo de hepatitis, identificado en India, Asia, frica y Centroamrica, se parece a la hepatitis A en su modo de transmisin entrica. Los casos ms comnmente reconocidos ocurren tras contaminacin de los aportes de agua, como tras las inundaciones del monzn, aunque tambin ocurren casos espordicos. A diferencia de otros agentes entricos, el contacto se produce raramente persona a persona por contacto estrecho. Puede tener un reservorio en los cerdos. Se han descrito casos espordicos en pases desarrollados importados de reas endmicas.

La infeccin por VHC afecta a ms de 100 millones de personas en todo el mundo y constituye la causa ms importante de enfermedad heptica crnica y de carcinoma hepatocelular.
La introduccin de los tests de 2 generacin para antiVHC ha reducido la frecuencia de hepatitis C transfusional al 1/100.000 y, actualmente, se est bajando con la aplicacin de PCR automtica en donantes para RNA de VHC.

240

CLNICA

La hepatitis aguda en nios pequeos suele ser asntomtica; en nios mayores, tiene un curso clnico similar independiente de su etiologa.
La hepatitis aguda ocurre despus de un perodo de incubacin variable segn el agente causal. La hepatitis A, de 15-45 das (media, 4 semanas), las hepatitis B y D, de 30 a 180 das (media, 4 a 12 semanas), la hepatitis C, de 15 a 160 das (media 7 semanas) y la hepatitis E, de 14 a 60 das (media, 5 a 6 semanas). Se cree que la hepatitis A en nios slo es sintomtica en el 15% de casos. La hepatitis C vertical cursa de forma asintomtica y no se han comunicado casos de hepatitis ictrica, el 20% de los nios negativizan el RNA del VHC en los tres primeros aos de vida, y persiste el antiVHC, esto es ms frecuente en genotipo 3 y cifra de ALT > 5 veces el valor normal. Por eso, el concepto de hepatitis C crnica en nios slo se debe realizar en aquellos RNA-VHC+ ms de 3 aos despus del inculo o con ms de 3 aos en el caso de hijos de madre anti-VHC+. La hepatitis aguda B presenta sntomas en un porcentaje creciente de nios segn su edad. En menores de un ao, ocurren en menos de un 5%, en nios de 1-5 aos en un 5-15%, en mayores de 5 aos y adultos afecta a un 33-50%. La aparicin de sntomas en la hepatitis B es un factor asociado a ms posibilidades de curacin que el curso asintomtico. Cuando la hepatitis aguda cursa con sntomas, los sntomas prodrmicos son sistmicos y variables. La aparicin de la ictericia puede estar precedida por 1 2 semanas de anorexia, nuseas y vmitos, astenia, malestar, artralgias, mialgias, dolor de cabeza, fotofobia y faringitis. Las nuseas, vmitos y anorexia estn frecuentemente asociados a alteraciones del gusto y olfato. En las hepatitis A y E se asocia fiebre (38-39 C) ms frecuente que en la C y la B, excepto cuando la hepatitis B va precedida de un sndrome similar a la enfermedad del suero (mediado por anticuerpos circulantes HBsAg-antiHBs, que producen activacin del complemento). Se puede apreciar coluria e hipocolia 1-5 das antes de la aparicin de la ictericia clnica.

Con la aparicin de la ictericia, generalmente disminuyen los sntomas prodrmicos; en algunos pacientes, es comn la prdida de peso, que contina durante la fase ictrica. El hgado aumenta de tamao y puede haber dolor en hipocondrio derecho, un 10-20% de los pacientes tienen esplenomegalia y adenopatas cervicales. Raramente, aparecen spiders durante la fase ictrica que desaparecen durante la convalecencia. Durante la fase de recuperacin, desaparecen los sntomas, aunque todava el hgado est algo aumentado. La duracin de la fase postictrica es de 2 a 12 semanas y es ms prolongada en las hepatitis C y B. La recuperacin completa clnica y bioqumica sucede en 1-2 meses en todos los casos de hepatitis A y E y en 3-4 meses tras la aparicin de la ictericia en tres cuartos de pacientes con hepatitis B y C no complicada. En el resto, se puede retrasar la recuperacin bioqumica. En los casos de hepatitis A, en un pequeo grupo de pacientes, se puede producir colestasis prolongada con fiebre prurito e ictericia o un curso bifsico con recada, en ellos la IgM de VHA persiste a ttulo bajo durante 12-14 meses. Los nios con hepatitis B pueden presentar infrecuentemente una hepatitis anictrica con un rash papular no pruriginoso en la cara, nalgas y miembros, con linfadenopata, que se conoce como acrodermatitis papular infantil o sndrome de Gianotti-Crosti. La duracin de la infeccin por VHD est condicionada a la de VHB. Cuando ocurre coinfeccin aguda B + D, la clnica y bioqumica pueden ser indistinguibles del virus B solo, aunque ocasionalmente es ms severa. Cuando ocurre superinfeccin por VHD en un paciente con hepatitis crnica por VHB, se comporta como una exacerbacin clnica o un episodio que semeja una hepatitis aguda viral en un paciente con hepatitis crnica B y a menudo lleva a deterioro clnico. De forma excepcional, en las hepatitis agudas, se puede presentar pancreatitis, miocarditis, anemia aplsica, mielitis transversa y neuropata perifrica. LABORATORIO

El diagnstico de hepatitis A, B, D y E se realiza por serologa, en la hepatitis C son necesarias las tcnicas de PCR.

La elevacin de aminotransferasas se inicia en la fase prodrmica de la hepatitis antes del aumento de bilirrubina. Alcanza un pico de 400-4.000 IU o ms, que se alcanza cuando aparece la ictericia, y disminuye progresivamente durante la fase de recuperacin. El diagnstico de hepatitis anictrica se basa en los datos clnicos y en la elevacin de aminotransferasas. Cuando aparece ictericia, la bilirrubina srica alcanza niveles de 5-20 mg/dL. La bilirrubina puede continuar subiendo a pesar del descenso de transaminasas. Niveles de bilirrubina > 20 mg/dL que persisten suelen asociarse con enfermedad severa. Se observan de forma transitoria neutropenia y linfopenia seguidas de linfocitosis relativa. Son frecuentes los linfocitos atpicos durante la fase aguda. Es muy importante determinar el tiempo de protrombina, su prolongacin puede reflejar un defecto severo de sntesis heptica, expresivo de necrosis hepatocitaria extensa e indicar peor pronstico. Los vmitos prolongados, inadecuada ingesta de carbohidratos y reservas deficientes de glucgeno heptico pueden producir hipoglucemia, observada a veces en pacientes con hepatitis severa. La fosfatasa alcalina es normal o ligeramente elevada. Es comn una ligera elevacin de gammaglobulinas. La IgG e IgM se encuentran elevadas en un tercio de pacientes con hepatitis aguda viral, pero la elevacin de IgM es ms caracterstica de hepatitis A. Durante la fase aguda de la hepatitis viral, se pueden detectar anticuerpos antimsculo liso, antinucleares y otros componentes celulares, factor reumatoide y anticuerpos heterfilos a ttulo bajo. El diagnstico de hepatitis A se basa en la deteccin de IgM antiVHA. El factor reumatoide puede originar falsos positivos de este test. El RNA del virus se puede detectar en suero y heces durante la infeccin aguda mediante amplificacin; sin embargo, estos mtodos sofisticados no se usan en la clnica prctica. La IgM frente a VHA se presenta en suero en la 1 semana y desaparece en 3-6 meses, por lo que su presencia sugiere una infeccin reciente. La IgG frente a VHA aparece una semana despus, aumenta a los 2-3 meses y persiste indefinidamente. La presencia de IgG anti-VHA en suero confiere inmunidad e indica infeccin previa.

241

242

El diagnstico de hepatitis VHB se hace por determinacin de HBsAg en suero, infrecuentemente los niveles de ste son bajos y el diagnstico se realiza mediante IgM antiHBc. El HBeAg es un indicador de infectividad relativa y est invariablemente presente en la fase precoz de la hepatitis B aguda; su negativizacin un mes despus del comienzo de los sntomas se relaciona con curacin. En pacientes HBsAg positivos de duracin desconocida, la determinacin de IgM antiHBc puede distinguir entre infeccin aguda y reciente y crnica. La IgM antiHBc puede ser positiva en pacientes con factor reumatoide. La curacin se establece cuando se negativiza el HBsAg. La determinacin de DNA de VHB no muestra utilidad en el control de la hepatitis B aguda. El DNA de VHB en suero indica replicacin del virus, al igual que el HBeAg, pero es ms sensible y cuantitativo que este ltimo. Las tcnicas de hibridacin tienen una sensibilidad de 10E5-10E6 viriones/mL, un umbral por debajo del que la infectividad y dao heptico son limitados y el HBeAg es generalmente indetectable. Las tcnicas de amplificacin, PCR, pueden detectar 100-1.000 viriones/mL. En el diagnstico de la hepatitis C, cuando se emplean tcnicas de deteccin de antiC de inmunoensayo de 2 y3 generacin (que detectan anticuerpos no estructurales y de la nucleocpside), pueden ser positivas en la fase inicial de elevacin de transaminasas. Este anticuerpo puede no ser detectable en el 5-10% de los pacientes con hepatitis aguda. Puede ser positivo en pacientes con factor reumatoide. Se puede realizar un ensayo de inmunoblot recombinante (RIBA) de confirmacin, para establecer las protenas especficas a que se dirige el antiC. Las determinaciones de RNA de VHC han suplantado los tests confirmatorios de RIBA. La determinacin de RNA de virus C es el mtodo ms sensible para el diagnstico de infeccin por VHC; aparece antes del antiC y de la elevacin de transaminasas, su sensibilidad es de 100 UI/mL. La carga viral no es un marcador fiable de la severidad de la enfermedad o el pronstico pero, al igual que el genotipo, es predictor de respuesta al tratamiento. La presencia de infeccin por VHD se confirma por la deteccin de VHDAg in-

traheptico o, de forma ms prctica, por seroconversin antiVHD. El VHDAg circulante indica infeccin aguda, pero se detecta brevemente. La aparicin de antiVHD puede retrasarse 30-40 das desde la aparicin de la hepatitis aguda. El RNA de VHD determina replicacin del virus pero no est disponible de forma rutinaria. El diagnstico de infeccin por VHE se realiza mediante serologa. PRONSTICO

TRATAMIENTO

En la mayora de los casos de hepatitis aguda viral no es necesario el tratamiento general.

No es necesario el reposo en cama para la recuperacin, pero algunos nios con astenia importante se encuentran mejor restringiendo su actividad fsica. Es aconsejable una dieta elevada en caloras y no muy grasa para evitar la sensacin de plenitud. El ingreso para administracin de lquidos intravenosos puede estar indicado si existe un cuadro de vmitos importante. Se debe evitar medicacin metabolizada en el hgado y hepatotxica. Si es muy llamativo el prurito, se puede utilizar resincolestiramina. En nios sanos, la hepatitis B aguda cura en el 99,9% de casos, por lo que no est indicado el tratamiento. En raras ocasiones de hepatitis B severa en adultos, se ha probado tratamiento con lamivudina (100 mg/da), con buenos resultados, pero es una indicacin de tratamiento todava no aprobada y no se ha determinado la duracin de ste. En la hepatitis C, la progresin a cronicidad es la regla, por lo que se han realizado pequeos ensayos clnicos de tratamiento en la fase aguda en adultos. El tratamiento se debe iniciar entre la 8 y 12 semanas del diagnstico, si no se ha resuelto espontneamente la infeccin, con interfern pegilado semanal a dosis de 1,5 mcg/kg, durante 12 semanas en los casos de genotipos 2 y 3, y 24 semanas en los genotipos 1 y 4. La respuesta es del 91%. Este tipo de tratamiento estara indicado en el nio mayor tras adquisicin parenteral de la hepatitis C. Cuando la transmisin es vertical en el recin nacido, no est justificado un tratamiento agresivo; ya que, un 20% de nios eliminarn la infeccin espontneamente en los 3 primeros aos de vida, por lo que en el resto hay que esperar para ver si la infeccin se hace crnica. PROFILAXIS Hepatitis A Todos los preparados de IgG tienen concentraciones suficientes de antiVHA para ser protectores. Se debe hacer profilaxis postexposicin a los miembros de la familia, contactos sexuales y en institu-

La complicacin ms temida de la hepatitis aguda viral es la hepatitis fulminante (necrosis heptica masiva). Su mortalidad es > 80%, pero los pacientes que sobreviven pueden tener una recuperacin completa.
En estos casos, puede estar indicado el trasplante heptico. Sugiere una mala evolucin la presencia de encefalopata, tiempo de protrombina alargado, hipoglucemia, hipoalbuminemia y cifras de bilirrubina muy elevadas; por lo que, estos pacientes deben ser ingresados. En la hepatitis A, se produce fallo en el 0,1% de casos (1% en los casos en que cursa de forma sintomtica); es ms frecuente en personas mayores y con hepatopata previa. La hepatitis E produce fallo heptico en el 1-2% de los casos y aumenta hasta el 20% en mujeres embarazadas. En la hepatitis C es excepcional la evolucin a fallo heptico. La hepatitis B produce fallo heptico en el 0,1% (1% de las que cursan con ictericia). El riesgo es ms elevado cuando existe hepatopata previa o coinfeccin delta, pudiendo alcanzar el 5% en este caso. Las hepatitis A y E agudas no evolucionan a cronicidad. La hepatitis C evoluciona a infeccin crnica en el 85-90% de casos; la ictericia en la fase aguda y una baja carga viral se correlacionan con el aclaramiento del VHC. La infeccin por VHB en el nio mayor es aguda en el 95% de ocasiones, es ms frecuente la evolucin a cronicidad en los casos de presentacin anictrica. Sin embargo, en los casos de transmisin vertical evoluciona a cronicidad en el 90%, 50% en lactantes y 30% en menores de 3 aos.

ciones de las personas con hepatitis A. La dosis es 0,02 mL/kg de peso. La vacunacin precoz se ha mostrado igualmente eficaz tras la exposicin. Se han obtenido vacunas seguras y eficaces mediante inactivacin con formalina de cepas de VHA atenuadas en cultivo celular. Se pueden administrar a partir de los 2 aos y son eficaces a las 4 semanas de su inoculacin. Es la profilaxis preexposicin ms eficaz. Producen proteccin duradera (> 25 aos). La pauta de vacunacin son dos dosis de 720 UI de 2 a 18 aos y 1.440 UI en mayores de 18 aos separadas por 6-12 meses. La vacuna no estara indicada en pases con alta endemicidad de la infeccin; ya que, en ellos la infeccin ocurre en la infancia precoz de forma normalmente asintomtica y leve. En pases desarrollados con baja prevalencia de la infeccin, sta se adquiere en una edad posterior y cursa con ms sntomas. En Espaa, el Ministerio de Sanidad aconseja la vacunacin de los siguientes grupos de riesgo: viajeros a zonas de riesgo, varones homosexuales promiscuos, adictos a drogas parenterales, hemoflicos, familiares o cuidadores en contacto directo con pacientes con hepatitis A, trabajadores en contacto con aguas residuales y personal de guarderas infantiles. Esta poltica slo ha disminuido un 16% la prevalencia de la infeccin.

15 aos y 10 mcg en > 15 aos para la HB Vaxpro de Aventis Pasteur MSD).

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Hierro L. Hepatitis B en nios y gestantes. Gastroenterol Hepatol 2006; 29 (Supl 2): 72-5. En este artculo, se analizan los cambios en la incidencia de hepatitis B en la infancia en Espaa tras la puesta en marcha de la vacunacin universal, as como la clnica y evolucin a cronicidad de la hepatitis B. 2.*** Jara P. Hepatitis B. Desarrollo y evolucin desde la infancia hasta la edad adulta. Madrid: Momento Mdico Iberamericana SL; 2005. Revisin completa sobre la infeccin por VHB, epidemiologa, clnica y evolucin hasta la edad adulta. 3.*** Jara P. Hepatitis C: tratamiento en nios y gestantes. Gastroenterol Hepatol 2006; 29 (Supl 2): 150-3. Revisin de la epidemiologa de la hepatitis C en nios espaoles, de la clnica y evolucin de la infeccin. Se analizan los factores implicados en la transmisin vertical de la infeccin. 4.** 1.***

La estrategia inicial de vacunar slo a personal de riesgo no fue efectiva; por lo que, se recomend la vacunacin universal en el primer ao de vida y a los 14 aos para aquellos no vacunados al nacimiento.
En lugares hiperendmicos, como Asia, se ha visto con la vacunacin universal en nios una disminucin marcada a 10-15 aos en la incidencia de hepatitis B y sus complicaciones. En nios nacidos de madre HBsAg(+), se debe administrar una dosis de 0,5 mL (equivalente a 100 U) de gammaglobulina hiperinmune frente a VHB e iniciar la vacunacin en las primeras 12 h de vida (deben administrarse en lugares separados). En nios no vacunados con exposicin de riesgo (pinchazo con agujas), se debe administrar gammaglobulina hiper-inmune (0,06 mL/kg) seguida de vacunacin. La proteccin es del 70-92% en madres HBeAg+ y 99-100% en madres antiHBe+. La revacunacin no est indicada salvo en inmunodeprimidos que han perdido el anti HBs, o en personas inmunocompetentes con contacto reiterado con HBsAg que han perdido anticuerpos detectables. La infeccin por VHD se previene con la vacunacin de VHB. Hepatitis C Los anticuerpos antiC no son bloqueantes del virus, por lo que la IgG no es eficaz. El desarrollo de vacunas est limitado por la heterogenicidad del virus (genotipos, cuasiespecies) y la rpida evasin del virus a anticuerpos neutralizantes por su rapidez para mutar.

Kamal SM, Moustafa KN, Chen J, et al. Duration of peginterferon therapy in acute hepatitis C: a randomized trial. Hepatology 2006; 43: 923-31. Estudio muy amplio en pacientes con infeccin aguda por VHC tratados con interfern pegilado. Se analiza la respuesta al tratamiento segn su duracin, 8, 12 24 semanas, respuesta precoz y genotipo. 5.*** Navas E, Salleras L, Gisbert R, et al. Efficiency of the incorporation of the hepatitis A vaccine as a combined A + B vaccine to the hepatitis B vaccination programme of preadolescents in schools. Vaccine 2005; 23: 2185-9. Excelente estudio epidemiolgico sobre hepatitis A con estudio de eficiencia de la vacunacin en adolescentes. 6.** Quak SH, Sibal A, Chang MH. Liver disease in developing world. En: Kelly DA, ed. Diseases of the liver and biliary system in children. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2004. p. 421-38. Revisin de los cambios epidemiolgicos en las hepatitis agudas en los pases en desarrollo. 7.*** Salleras L, Domnguez A, Bruguera M, et al. Dramatic decline in acute hepatitis B infection and disease incidence rates among adolescents and young people after 12 years of a mass hepatitis B vaccination programme of pre-adolescents in the schools of Catalonia (Spain). Vaccine 2005; 23: 2181-4. Es un buen estudio epidemiolgico sobre prevalencia de hepatitis B en Espaa y los cambios logrados con la vacunacin universal. 8.*** Yagzigi NA, Balistreri W. Acute and chronic viral hepatitis. En: Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF, eds. Liver disease in children. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 365-428. Captulo bsico en el conocimiento de los virus que causan hepatitis aguda en nios.

En Espaa, debido al aumento de adultos susceptibles, que pueden tener un curso ms grave, sera aconsejable la vacunacin universal en la infancia.
Esta medida se est realizando desde 1998 en preadolescentes en Catalua, produciendo una disminucin de la incidencia del 80%. Hepatitis B La primera vacuna se introdujo en 1982, preparado de partculas esfricas de 22 nm de HBsAg obtenido del plasma de portadores sanos del VHB. En 1987, se obtuvo una vacuna por ingeniera gentica compuesta por partculas no glicosiladas de HBsAg. Su eficacia es del 95%. La pauta son tres dosis intramusculares en deltoides 0,1 y 6 meses (10 mcg en < 15 aos y 20 mcg en > 15 aos para la vacuna Engerix B de GlaxoSmithKline y 5 mcg en <

La prevencin de la hepatitis C incluye cambios de comportamiento para limitar la exposicin al virus.

Los nios nacidos de madres con hepatitis C deben ser controlados para descartar transmisin vertical de la infeccin. No est indicada la retirada de la lactancia materna. Hepatitis E Est en ensayo clnico una vacuna para su prevencin.

243

Caso clnico
Nio de 3 aos de edad que acude a urgencias por dolor abdominal, vmitos, diarrea y fiebre de 5 das de evolucin. Los antecedentes familiares y personales carecen de inters. El nio acude a guardera desde hace 5 meses. Los padres son jvenes y tiene un hermano de 5 aos. Exploracin fsica: el estado de nutricin y la coloracin son normales. Presenta aceptable estado general y

signos de deshidratacin de primer grado. La auscultacin cardiopulmonar es normal. El abdomen es blando con hepatomegalia de un travs de consistencia normal y est ligeramente doloroso a la palpacin. La exploracin de cabeza y cuello y la neurolgica sonnormales. Exploraciones complementarias: hemograma con linfocitosis, hemoglobina y plaquetas: normales. Iones: sodio 130 mEq/L, creatinina 0,3 mg/dL. Resto de iones normales. pH 7,33, bicarbonato 28 mEq/L, EB -8.

Evolucin: se decide ingresar al paciente con el diagnstico de deshidratacin por gastroenteritis aguda para hidratacin intravenosa, ya que no presenta tolerancia oral. Al segundo da de ingreso, se aprecia ictericia leve escleral y ha mejorado el estado general. Se realiza nueva analtica. Bioqumica: AST 500 UI/L; ALT 970 UI/L; bilirrubina total 4 mg/dL; directa 3,5 mg/dL; GGT 88UI/L; fosfatasa alcalina 470 UI/L; IgG 1.700; resto: normal. Coagulacin: normal. Serologa: HBsAg-; antiHBs+; IgM antiVHA+; anti-VHC-; IgGCMV+.

ALGORITMO: TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS AGUDA

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS AGUDA

Clnica hepatitis aguda

Serologa

Bioqumica

IgM VHA+

HBsAg+ anticoreIgM+

antiC+ confirmacin PCR-VHC+

Ingreso si: Ausencia tolerancia oral Hipoglucemia Hipoalbuminemia Disminucin APP Bilirrubina muy elevada Alteracin conciencia

Diagnstico hepatitis A aguda

Diagnstico hepatits B aguda

Nio mayor-contacto accidental Transfusin

Vacunacin entorno

Control curacin 6 meses HBsAg-, antiHBs+

Repetir a la 8-12 semanas

PCR-VHC+: tratamiento 244

PCR-VHC-: curacin