Universidade de Braslia UnB Instituto de Cincias Humanas IH Departamento de Servio Social SER Seguridade Social II Sade Docente: Rafaela

aela Cyrino Discente: Lais Pereira Ribas Pinheiro (10/010966)

Sistema nico de Sade: Um debate acerca da Universalidade

Lais Pinheiro

Resumo: Trata-se de uma reflexo acerca da universalidade enquanto princpio bsico do Sistema nico de Sade definido em lei. Apresenta um entendimento a partir do dilogo entre autores no qual se pretende trazer tona a problemtica e os desafios que circunscrevem o atual modelo de sade brasileiro.

Introduo A discusso acerca do modelo de sade brasileiro vasta e antiga. Sabe-se que o Sistema nico de Sade, conforme expresso na Constituio Federal de 1988, representa grande avano na rea e se apresenta como referncia para outras naes. Entretanto, o atual modelo de sade brasileiro no respeita seus princpios balizadores postos em lei. O contexto atual do Sistema nico de Sade apresenta uma srie de problemas e envolve desafios que exigem profundas mudanas estruturais. Desde a derrocada do regime militar, o Brasil vive uma experincia de constantes reformas e redefinies de seu sistema pblico de sade. Paralelo criao da Nova Repblica, em 1985, e eleio indireta de um presidente no militar, o movimento sanitarista ganhou fora e comeou a crescer. Representado por profissionais de sade, usurios, polticos e lideranas populares, o movimento passou a lutar pela reestruturao do sistema de sade brasileiro, tendo como marco central a VIII Conferncia Nacional de Sade de 1986, quando todos estes segmentos sistematizaram e expuseram propostas a serem defendidas na Assemblia Nacional Constituinte, criada no ano seguinte. Tais propostas no abarcavam apenas o sistema, mas todo o setor sade, introduzindo uma nova idia na qual o resultado final era entendido como a melhoria nas condies de vida de toda a populao.

Interessa notar que no se trata de uma luta recente, pelo contrrio, h indcios de mobilizao de um movimento reivindicatrio por melhores condies na sade desde os anos 1960. O que se tem so contextos favorveis para reformas e maior fora do movimento devido a fatores concretos que incidem sobre os diferentes segmentos. Segundo a CONASS (2007, p. 29) as propostas se caracterizam pelo apelo democratizao do sistema com participao popular, universalizao dos servios, defesa do carter pblico do sistema de sade e descentralizao. Como resultado desse processo de lutas, tem-se a conformao do Sistema nico de Sade (SUS) como o modelo pblico de aes e servios de sade no Brasil, orientado por um conjunto de princpios que partem de uma concepo ampla do direito sade e do papel do Estado. Apesar de ter a universalidade, a igualdade, integralidade, participao e descentralizao como princpios norteadores, sabe-se que o atual modelo de sade no os tem contemplado. No Brasil, o alto grau de excluso, a heterogeneidade, a centralizao excessiva, a fraca tradio participativa da sociedade e a fragmentao das polticas dificultam a concretude deste sistema (Noronha et. al., 2012). Por vrias razes, o SUS vem se consolidando como parte de um sistema segmentado que incorpora outros subsistemas e ampliam as iniquidades na sade. Embates, problemas e desafios que envolvem o princpio da universalidade no Sistema nico de Sade brasileiro o que se pretende discutir no presente texto.

Reforma Sanitria: Entendendo a Constituio do SUS A constituio do SUS no se deu de forma natural, nem como uma benesse fornecida pelo sistema pblico. Trata-se, pois, de um processo de muita luta, no qual os atores sociais souberam se organizar e aproveitar as condies favorveis para se fazerem ouvidos no contexto nacional. Segundo Arouca (1998), o movimento da reforma sanitria nasceu junto perspectiva de luta contra a ditadura militar. Foi durante o perodo mais repressivo da ditadura final dos anos 1960 e incio de 1970 que mdicos e outros profissionais da rea da sade comearam a se aproximar de uma base terica e ideolgica que ficou conhecida como pensamento mdico-social. Contudo, essas primeiras teorias estavam muito ligadas s correntes funcionalistas, que olhavam para a sociedade como um lugar que tendia a viver harmonicamente. A grande virada da abordagem da sade foi sua

aproximao teoria marxista, que passa a considerar os determinantes sociais das doenas. Segundo relatrio da CONASS (2003), a Conferncia lnternacional sobre a Ateno Primaria Sade, realizada em 1978, foi o ponto culminante na discusso contra a elitizao da prtica mdica, e da inacessibilidade dos servios mdicos pelas massas populacionais. Na Conferncia, reafirmou-se ser a sade um dos direitos fundamentais do homem. As novas formulaes em torno da prtica mdica caracterizavam-se por uma reviso crtica da teoria preventivista, at ento hegemnica. Passou-se, a partir de ento, a delimitar teoricamente o campo da sade coletiva com foco no mais no indivduo, mas na coletividade. Assim, a reforma sanitria deve ser entendida como um movimento ideolgico estabelecido a partir do confronto terico entre essa nova medicina-social e o movimento preventivista liberal. Com o amadurecimento do debate, o movimento sanitrio passou a se caracterizar, gradualmente, como uma fora poltica contestatrias ao regime ditatorial. No s os mdicos que se aproximavam da nova ideologia, mas tambm o movimento estudantil e dos mdicos residentes exerciam presso, fortaleciam o movimento e j tentavam, entre 1974 e 1979, colocar em prtica algumas diretrizes da reforma sanitria, como descentralizao, participao e organizao, em suas experincias institucionais. Alm destes, o Centro Brasileiro de Estudo de Sade (CEBES), os partidos polticos de oposio e os movimentos sociais urbanos representaram importantes sujeitos sociais do processo de luta (Arouca, 1998). Devido forte organizao do movimento, ao fim da ditadura o grupo j havia sistematizado suas propostas. O movimento conseguiu se articular na produo de um documento intitulado Sade e Democracia - considerado um grande marco - e envi-lo para aprovao do Legislativo. Uma marca deste documento era o pedido de transferncia do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (Inamps) para o Ministrio da Sade. Como marco deste movimento, a 8 Conferncia Nacional de Sade reuniu, pela primeira vez, mais de quatro mil pessoas, das quais 50% eram usurios da sade. A partir desta conferncia, constituiu-se o movimento pela emenda popular, a primeira a nascer do movimento social, sem dvida um dos maiores sucesso da reforma sanitria (BRAVO, 2000).

A Constituio Federal de 1988 congurou-se como liberal, democrtica e universalista, expressando as contradies da sociedade brasileira. No mbito econmico, preservou-se os monoplios, no plano social, direitos das mulheres, crianas, ndios, trabalhadores rurais foram consignados. Nas reas de sade, previdncia e assistncia social, foi assegurada a coexistncia de polticas estatais com polticas de mercado (Faleiros, et. al., 2006). O texto constitucional incorporou as principais diretrizes da 8 CNS, mas o detalhamento e regulamentao de tais diretrizes foram remetidos para a legislao complementar (Faleiros, et. al., 2006). A CF de 1988 significou grande avano ao definir a sade como "direito de todos e dever do Estado" (BRASIL, 1988). A implantao do SUS foi realizada de forma gradual: primeiramente atravs da implantao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS); depois, a incorporao do INAMPS ao Ministrio da Sade (Decreto n 99.060, de 7 de maro de 1990); e por fim a Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990) fundando o SUS. (Noronha, et. al., 2012) Em dezembro de 1990 a Lei n 8.142 imprimiu ao SUS sua caracterstica de controle social, na qual garante participao dos usurios na gesto do servio. O INAMPS s passa a ser extinto julho de 1993 atravs da Lei n 8.689.

Sade como um direito de todos: O princpio da Universalidade O texto constitucional atendia a grande parte das reivindicaes do movimento, prejudicava muitos interesses do setor hospitalar privado, mas no alterava a situao das indstrias farmacutica. Segundo Teixeira (1989) citado por Bravo (2000, p. 11), a anlise da poltica de sade na dcada de 1980 tem como aspectos centrais: a politizao da questo da sade, a alterao da norma constitucional e a mudana do arcabouo e das prticas institucionais. Segundo ele, a mudana do arcabouo e das prticas institucionais foi realizada atravs de medidas que visavam o fortalecimento do setor pblico e a universalizao do atendimento. Um dos avanos da Constituio Federal de 1988 foi o estabelecimento da sade, da previdncia e da assistncia social como o trip da seguridade social brasileira. A caracterstica que diferencia a sade sua universalidade. Ao contrrio das outras, a sade no se relaciona ao mercado de trabalho j que a previdncia inclui os que esto neste mercado e a assistncia social se destina aos excludos deste, ou imersos de maneira muito precarizada.

O artigo 196 da Constituio estabelece: A sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem o acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 2010, p. 131). Apesar do avano que o texto constitucional representa, o atual modelo de sade apresenta uma srie de problemas que dificultam a consolidao de um sistema pblico, de fato, universal. O termo universalidade amplamente discutido por diferentes reas. Intrinsecamente ligado ao direito, revertido do carter universal, da totalidade. Na rea da sade, aponta para o rompimento com a tradio previdenciria e meritocrtica do sistema de sade brasileiro, que conferia unicamente aos trabalhadores formais atravs da contribuio previdenciria o acesso s aes e servios de sade. Segundo Matta (2007), a universalidade o princpio que organiza e d sentido aos demais princpios e diretrizes do SUS na garantia do direito sade de forma integral, equnime, descentralizada e com participao popular. Dizer que a sade universal a coloca em um patamar de direito de qualquer cidado brasileiro e de responsabilidade do Estado independente de raa, renda, escolaridade, credo ou qualquer outra forma de discriminao. Infelizmente, o modo como o SUS se dispe nos dias de hoje, o afasta cada vez mais deste princpio e se concretiza como um sistema segmentado e desigual. Enquanto o contexto dos anos 1980 era favorvel s reivindicaes polticas, os governos que se sucederam adotaram uma tica claramente neoliberal, favorecendo a contra-reforma do Estado e o desmonte das polticas sociais. So vrios os desafios postos universalizao real deste sistema, buscaremos abarcar os principais destes nos tpicos que sucedem.

Sistema nico de Sade? O Sistema de Sade Suplementar e o Sistema de Desembolso Direto So diversos os interesses que envolvem a segmentao do SUS brasileiro. Por vrias razes, especialmente pelas dificuldades de se criarem as bases materiais para a garantia da universalizao, o SUS vem se consolidando como um sistema segmentado que incorpora dois outros subsistemas: o Sistema de Sade Suplementar e o Sistema de Desembolso Direto. O Sistema de Sade Suplementar um sistema privado de assistncia sade, executado por operadoras privadas, sob a regulao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). o sistema responsvel pelos planos e seguros mdicos e

odontolgicos. J o Sistema de Desembolso Direto representado por servios de sade adquiridos em setores privados por meio de gastos diretos dos bolsos das pessoas ou das famlias. Pesquisa realizada pela CONASS em 2002 revela a composio relativa dos usurios do SUS no qual: 28,6% dos brasileiros so usurios exclusivos do SUS, 61,5% so usurios no exclusivos e, apenas, 8,7% so no usurios. Isso significa que 61,5% dos brasileiros utilizam-se, tambm, dos sistemas privados e que 8,7% so usurios exclusivos dos sistemas privados (CONASS, 2003). A mesma pesquisa revela que 35,8 milhes de brasileiros possuem planos mdicos. A pgina online da prpria ANS afirma que atualmente o setor brasileiro de planos e seguros de sade o segundo maior sistema privado de sade do mundo (ANS, 2013). O Sistema de Desembolso Direto atinge hoje em dia cerca de 115 milhes de brasileiros. A justificativa neoliberal para a existncia destes subsistemas a falcia de que a implementao de sistemas especiais para os que podem pagar, alivia as fontes de recursos pblicos que podero, ento, destinar mais verbas para atendimento aos pobres (CONASS, 2003). As evidncias comprovam que a segmentao vai no sentido contrrio. Instituies de atendimento exclusivo para as classes menos favorecidas tm sido subfinanciadas, gerando a mxima: polticas pobres para pobres. Mas isso no ocorre por acaso. Em geral as classes menos favorecidas no tm espao na arena poltica e muita dificuldade de articulao, assim, poucas vezes tm seus interesses vocalizados. Essa segmentao gera uma profunda desigualdade de atendimento. Portadores do Sistema de Sade Suplementar utilizam-se do SUS em determinadas situaes em especial atendimento que exigem densidade tecnolgica ou servios mais caros que no so cobertos pelos planos em contraposio os usurios exclusivos do SUS no tm condies de utilizarem os servios privados. O caminho universalizao extremamente complexo j que o sistema segmentado acomoda bem os interesses polticos e econmicos de diferentes atores sociais. Giordano e Colina (2000) citados pelo relatrio da CONASS (2003, p. 235) expressam bem essa complexidade:
Os planos privados especializam-se na venda de servios a pessoas e famlias sobrefinanciadas e a empresas; o estado centra-se nos segmentos populacionais subfinanciados; os prestadores de servios privados tm espao para discriminar preos segundo o nvel de renda dos usurios; isso consistente com o princpio de que as pessoas com

capacidade aquisitiva devem ter o direito de eleger onde querem ser atendidas e o estado tem de advogar as necessidades dos carentes. Para os polticos mantm-se uma fonte de poder na administrao de grandes oramentos pblicos e evitam-se enfrentamentos com as corporaes profissionais. Finalmente, a manuteno de prestadores estatais reserva lugar para o exerccio do poder sindical

Assim, a universalizao do SUS requer mudanas estruturais. Entram em cena a questo do financiamento e a responsabilizao do Estado, mas tambm a necessidade de transformao ideolgica e valorativa na sociedade brasileira. So estes os principais desafios para a universalizao do SUS.

Eficincia e Financiamento: Desafios universalizao O financiamento , sem dvidas, um dos grandes desafios postos universalizao do SUS. Para alm da discusso do quanto se gasta, importante rever como se gasta. A questo do financiamento na sade tem de ser enfrentada sob a tica da quantidade e da qualidade. Apesar de o artigo 195 da constituio dispor a respeito, a questo do financiamento da seguridade social nunca foi bem definida. Dados oficiais da Organizao Mundial de Sade (OMS), divulgado pela BBC Brasil (2013) revelam que no Brasil a parcela do oramento federal destinada sade no chega a 9% do PIB. O pas no qual os servios pblicos deveriam ser gratuitos e universais tem o setor privado como o responsvel por 54% das despesas totais na rea, ficando apenas os outros 46% como de responsabilidade do Governo. O artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) previa que, at a aprovao da lei de diretrizes oramentrias, no mnimo 30% do oramento da Seguridade Social seria destinado ao setor de sade. Atualmente este valor visto praticamente como o teto oramentrio, pois, por volta de 1993 o financiamento da sade pblica perdeu a sua principal fonte, os recursos arrecadados pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) passaram a cobrir as despesas previdencirias e a sade passou a disputar por outras fontes de receitas (CONASS, 2003). Na tentativa de estabilizar essa questo, promulgou-se, em setembro de 2000, a Emenda Constitucional n 29 que vinculava a destinao de no mnimo 12% das receitas prprias do Estado e 15% das receitas prprias do municpio para a sade. No caso da Unio, o limite mnimo foi estabelecido como o valor empenhado em 1999,

acrescido de 5% e a variao nominal do Produto Interno Bruto nos anos subsequentes. Infelizmente, esta e outras legislaes construdas ao longo dos anos tm sido insuficientes para dar suporte a um sistema pblico universal de qualidade. Diante da necessidade de aumento nos gastos pblicos com a sade, recorrente a proposio do aumento tributrio, entretanto, esta ferramenta parece esgotada dada a atual carga tributria brasileira, uma das maiores do mundo. Em relatrio publicado em 2007, a CONASS prope duas maneiras de se incrementar os gastos pblicos: A primeira, por meio de um crescimento econmico sustentado e a segunda pelo aumento da participao relativa da sade nos gastos pblicos (p. 238). Por no ser especialista em oramento, no me cabe fazer aqui o detalhamento de tais propostas1. Contudo no h dvidas de que para a construo de um sistema de sade, de fato, universal ser necessrio o aumento nos gastos pblicos. Entende-se que este aumento remete a uma disputa distributiva com outras categorias de gastos, e que isso se faz atravs da arena poltica. J que estamos em uma democracia, o que define os direcionamentos dos recursos so as opes preferenciais da populao, que se transformam em demandas sociais e chegam aos agentes de deciso poltica (BRAVO, 2012). Por isso se faz to importante uma reviso ideolgica e revisionista de valores na sociedade brasileira, reviso esta que comea a dar sinais nas ruas, entretanto que ainda tem muito a avanar. Sobre isto trataremos no tpico a seguir.

A universalizao do SUS: um movimento ainda em processo Uma caracterstica peculiar do movimento pela reforma sanitria foi a presena de diferentes atores sociais. Durante o movimento de 1980 a discusso a respeito da sade extrapolou seus muros e tomou uma dimenso, de fato, social. Considerando a vida o direito central do indivduo e sendo, a sade em sua concepo mais ampla um condicionante para tal, no faz sentido a discusso a respeito desta se manter restrita a poucos. H alguns meses o Brasil tem tomado lugar nos noticirios de todo o mundo ao colocar uma massa de cidados nas ruas reivindicando por seus direitos. Na pauta destas reivindicaes aparece a melhoria das condies dos servios pblicos, incluindo a sade. Atualmente, v-se nas ruas uma luta por melhorias que no se via desde os anos de 1980.
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Ver mais em Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Sistema nico de Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia:CONASS, 2007. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/colec_progestores_livro1.pdf

A tomada neoliberal e o processo de reestruturao produtiva favorecem uma lgica cada vez mais individualista, onde vale mais aceitar um emprego que lhe oferece um plano de sade privado do que lutar por uma causa coletiva, como o caso da sade pblica. Entendendo que a questo da sade abarca diferentes interesses que esto em conflito na arena de disputa poltica, considero que a universalizao do SUS requer repolitizao da sade pblica no pas. .A consolidao do SUS constitucional necessita sua rediscusso. preciso apresent-lo sociedade brasileira, levando em considerao suas qualidades e seus defeitos, seus limites e possibilidade. A recente tomada das ruas, realizada no por uma classe social ou faixa etria especfica e sim por cidados brasileiros, nos faz acreditar que o movimento pela sade independente da nomenclatura ainda est em processo. Universalizar o SUS implica articular um movimento deliberado e pr-ativo. necessrio convencer a sociedade brasileira de que o SUS vale a pena para que, juntos, possamos todos lutar por ele.

Consideraes Finais Sem dvidas o Sistema nico de Sade, conforme expresso na Constituio Federal de 1988, representa grande avano na rea. Ao estabelecer que a sade um direito de todos e dever do Estado, o princpio da universalidade organiza e d sentido aos demais princpios e diretrizes do SUS. Entretanto, apesar da designao Sistema NICO de sade sabe-se que o atual modelo de sade se apresenta cada vez mais segmentado. Devido aos diferentes interesses em jogo e recorrente desregulamentao do Estado frente s polticas pblicas, subsistemas como o de Sade Suplementar e o de Desembolso Direto ganham cada vez mais espao na sade. O princpio da universalidade defende que as condies socioeconmicas da populao e a insero no mercado de trabalho no devem implicar acesso diferenciado aos servios de sade, entretanto, no isso que se observa. A segmentao do SUS torna o acesso s aes e servios cada vez mais desiguais. No s a questo da quantidade, mas tambm a qualidade da aplicao de recursos na rea representam um grande desafio ao princpio da universalidade. Mais do que isso, a universalizao requer uma repolitizao da questo e um esforo coletivo pela garantia de direitos. Implementar o SUS requer rompimento com o modelo sobre o qual se estruturou a sade brasileira ao longa das dcadas. O alto grau de excluso, a

heterogeneidade, a centralizao excessiva, a fragmentao institucional e a fraca tradio participativa da sociedade dificultam este movimento, mas no o impede. Apesar dos complexos desafios que envolvem a consolidao do SUS, a luta pela garantia da sade significa lutar pelo desenvolvimento de um novo pas, por isso se trata de uma luta to valiosa.

Referncias Bibliogrficas

AGNCIA

NACIONAL

DE

SADE

SUPLEMENTAR.

Caderno

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