Por qu nos Interesa el Neurodesarrollo Neonatal e Infantil?

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Introduccin

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Ahora lleg con un conejo, y ste le dice: No hay un erizo colorado. El erizo se pone siempre ms triste.

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1. Por qu nos Interesa el Neurodesarrollo Neonatal e Infantil?

Raquel Chvez Torres

Introduccin
El objetivo de este libro es resaltar la importancia del desarrollo normal del nio y de su evaluacin, para prevenir el dao al Sistema Nervioso Central. Para llevar a cabo este objetivo ambicioso, el grupo de especialistas que participamos, hemos contribuido para difundir nuestros conocimientos y experiencias en diferentes captulos, en una secuencia ordenada y lgica acorde a la ontognesis y bajo una estructura cientca, con la nalidad de guiar al lector, deseoso de participar en el bienestar del nio, para la aplicacin del conocimiento cientco en su quehacer profesional cotidiano. Para lograr el mximo objetivo de la medicina preventiva, se requiere detectar oportunamente los factores de riesgo de morbilidad neurolgica para intervenir de manera temprana y adecuada, con el n de corregirlos o limitarlos1-3. Es fundamental conocer el qu, cmo, cundo, cada cundo, por qu, para qu, a quin y con quin aplicar los diferentes instrumentos que nos permitan evaluar e intervenir oportunamente en el desarrollo del nio, para garantizarle una vida respetable y digna4-13. Esto compete a mis colegas, todos expertos especialistas en el desarrollo humano, quienes nos irn ofreciendo sus conocimientos, con sencillez y claridad pero con rigurosa metodologa cientca, en el transcurrir de los captulos siguientes14,15. Finalmente, pero no menos importante, la interpretacin de los resultados y la discusin quedar a cargo de cada uno de los lectores crticos, en su trabajo diario con cada uno de los nios y nias, as como con sus padres. As entre todos, podemos continuar la espiral dialctica, construyendo el conocimiento cientco y en un futuro prximo, tener todos la posibilidad de intercambiar los conocimientos y la experiencia que nos genera el contacto humano con estos pequeos16.

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La probable respuesta est vinculada con la calidad de vida tan anhelada en todo nio. Alcanzar su bienestar biolgico, psicolgico, social y espiritual con amor, respeto y dignidad como ser humano es una tarea compleja, multidimensional, relativa y dinmica17, que compete a toda la sociedad. Ms que ofrecer una respuesta simple, propongo los

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siguientes argumentos para que fundamenten una reexin crtica y constructiva de lo que signica el neurodesarrollo de un nio.

Consideraciones Epidemiolgicas Clnicas

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que anualmente la mortalidad infantil es de 15 millones de nios con desnutricin e infeccin, lo que signica 41 000 cada da, o 1 700 cada hora. Los que sobreviven, tienen que enfrentar la amenaza de las enfer-medades infecciosas, quedar con secuelas neurolgicas, tener un crecimiento limitado o un dcit en el desarrollo, lo que ocasiona que el nio se convierta en un discapacitado dependiente de la familia, de los profesionales de la salud, de la educacin y del Estado, quedando marginado de su contexto social18-20. Se considera que de un 10 a 15% de la poblacin infantil de los pases pobres presenta alteraciones en el neurodesarrollo en diferentes grados: desde leves a moderadas como el nio con problemas en el aprendizaje, hasta severas como el nio con parlisis cerebral. Todos ellos tienen dicultades para lograr la interrelacin de los individuos entre s y su medio ambiente, por lo que eventualmente no pueden adaptarse a su medio y ser individuos independientes y autnomos, lo cual representa un grave problema de salud pblica21. Esto ha motivado a diferentes profesionales de la salud y de la educacin a estudiar el desarrollo infantil y sus desviaciones, ya que un gran porcentaje de stas se expresan a travs de alteraciones en el funcionamiento del Sistema Nervioso Central, Sistema Auditivo y Sistema Ocular22-27. El 41% de estas alteraciones se generan en el perodo perinatal. El dao al Sistema Nervioso Central que se produce en la etapa perinatal es un grave problema de salud pblica, no slo por sus altas tasas de mortalidad, sino porque los nios que sobreviven presentan con frecuencia alteraciones en el desarrollo y secuelas invalidantes. En la actualidad se estima que la mayora de las secuelas tienen su origen en la etapa perinatal; esto ocasiona que el dao neurolgico que las produce se asocie exhaustivamente con la patologa de esta etapa, lo que puede ser considerado como riesgo para dao. En este sentido, los riesgos para dao neurolgico son clasicados conforme se trate de patologa propia de la madre, o si se presenta durante la etapa gestacional, del parto o neonatal27,28.

Consideraciones Embriolgicas
El dao neurolgico perinatal es una lesin del tejido nervioso que altera su estructura y funcionalidad, que se produce entre las 20 semanas de gestacin y los 28 das de vida extrauterina. Sin embargo, con los avances cientcos y tecnolgicos en biologa molecular, citogentica, bioqumica, inmunologa, ultrasonido, embriologa morfolgica, biologa de la reproduccin, tcnicas de micromanipulacin embrionaria y diagnstico prenatal, ha surgido una nueva disciplina, la medicina embrionaria o medicina del embrin, que considera al embrin como paciente. El estado embrionario comprende desde la cuarta semana (sexta semana de amenorrea) hasta el nal del cuarto mes. En esta etapa tiene lugar la organognesis y el producto de la concepcin recibe el nombre de embrin. Es relativamente frecuente que se considere que el lmite entre el perodo embrionario y el

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fetal est en relacin con la viabilidad del producto. Por esta razn se sita como lmite entre las semanas 20 y 22, momento a partir del cual se inicia el perodo perinatal. Esto permite revolucionar una actitud ms anticipatoria, en la que el embrilogo clnico no se limita al posible diagnstico, sino tambin a la resolucin de cada caso y su orientacin futura. Como dice J. M. Carrera29: La Medicina embrionaria: un reto para el 2000. De aqu la enorme importancia de reconocer, en este momento de la vida, los perodos crticos del desarrollo del Sistema Nervioso Central. En trminos generales este dao se ha estudiado y clasicado a partir de las siguientes categoras30: Su localizacin, su extensin, su intensidad. Los mecanismos que operan en su produccin; que determinan por una parte su localizacin, su extensin y su grado de severidad, y por otra, su evolucin posterior. El momento del desarrollo en el cual se presenta la agresin. En el estudio del dao neurolgico se ubica al riesgo como la probabilidad de que los eventos desfavorables maternos e incluso paternos, del embrin, del feto, perinatales, natales y neonatales puedan traducirse en una lesin nerviosa, debido a lo cual, se altera la secuencia esperada, la calidad de la secuencia o la cronologa de la secuencia del desarrollo del Sistema Nervioso Central del futuro nio31-33.

Consideraciones Profesionales
Cuando nos iniciamos en la especialidad de la Pediatra, aprendamos a realizar excelentes diagnsticos en el nio enfermo y ofrecer tratamientos, a veces bastante complejos, en hospitales-escuela, para salvaguardar su vida o curarlo. Al paso de los aos, los neonatlogos nos hemos convertido en supraespecialistas y, gracias a los avances tecnolgicos, hemos logrado modicar los lmites de viabilidad en el ser humano, siendo ahora tan bajos como 23 a 25 semanas de edad gestacional en pases desarrollados a 26-28 semanas en pases en vas de desarrollo, como el nuestro34-38. En hospitales de atencin peditrica especializada, de tercer nivel de atencin, nos es referida una poblacin neonatal seleccionada: enferma, en estado crtico, portadora de patologa grave, con alto riesgo de morir, con una serie de complicaciones, despus de haber recibido mltiples tratamientos y, en muchas ocasiones, sufriendo el ltimo evento en cascada de la historia natural de la enfermedad. El compromiso profesional cotidiano es salvaguardar la vida de estos pequeos y adems hemos asumido, gracias a lo que estos nios y sus padres nos han enseado, la responsabilidad de ofrecer calidad de vida humana para ellos, desde el momento crucial de su ingreso a la terapia intensiva neonatal39,40.

Consideraciones Bioticas
Una vez resuelta su grave patologa, en ocasiones a travs de procedimientos y tratamientos bastante agresivos, adems de la falta de interaccin cuantitativa y cualitativa afectiva con sus padres, una de las mayores preocupaciones de padres y de profesionales de la salud y de la educacin, es conocer si el pequeo est desarrollandose de manera normal y cul ser su futuro: si vivir una vida humana, con respeto y dignidad, con

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autosuciencia, independencia y autonoma. De aqu surge la enorme responsabilidad, como obligacin biotica, de evaluar al recin nacido, lactante, preescolar y escolar en su crecimiento y su desarrollo, as como en sus etapas subsecuentes, de manera peridica y multidisciplinaria. Es fundamental evitar estigmatizar a un nio con un diagnstico sin fundamento, ya que esto conlleva implicaciones bioticas y mdico-legales, adems de que no favorece la participacin responsable de los padres y la sociedad en general39-43.

Consideraciones Asistenciales
Todo profesional de la salud y de la educacin, ocupado y preocupado por el bienestar de los nios, debe conocer de manera completa e integral, lo que es un nio sano, feliz, normal, ya que esto representa la base para poder realizar el diagnstico y el estudio de lo anormal44-51. El seguimiento peditrico del nio permite evaluar su crecimiento y desarrollo dentro de un rango promedio de los parmetros establecidos para su edad, de manera peridica y sistematizada. Se deben identicar los factores de riesgo que predispongan o determinen una eventual desviacin del neurodesarrollo, o propiamente una alteracin en el sistema nervioso central, para corregirlos y en caso de presentarse, intervenir oportunamente con programas de estimulacin mltiple temprana y/o teraputicos y de rehabilitacin para ofrecer una mejor calidad de vida11,32. La evaluacin longitudinal del desarrollo, por parte del clnico, profesional de la salud y de la educacin, representa el mejor valor pronstico para el neurodesarrollo futuro del nio. Se parte de una buena historia clnica, que incluye la identicacin de los factores de riesgo desde la preconcepcin, embriognesis, perinatales, natales, neonatales y posnatales. En la evaluacin del desarrollo se utilizan diversos instrumentos conables, validados y expeditos que permiten tamizar al nio con factores de riesgo y as detectar tempranamente alguna alteracin en su neurodesarrollo. Adems de complementar con estudios especiales cuando sean necesarios y la adecuada interpretacin de los mismos para intervenir correctamente. Esta actitud de anticipacin al proceso patolgico debe caracterizar actualmente la buena atencin infantil2,45,7,10,11,19,27-29,32,51.

Consideraciones Biolgicas, Psicolgicas y Sociales

Es importante comprender el concepto de salud reproductiva preconcepcional: consiste en la participacin responsable de la pareja en edad reproductiva para atender su salud y bienestar biolgico, psicolgico y social antes de la concepcin. Ambos deben participar en el autocuidado de su salud, buscando la asesora de los profesionales de la salud para detectar y corregir oportunamente cualquier factor de riesgo que predisponga o determine alguna alteracin en la embriognesis o etapa perinatal y, nalmente, alguna alteracin neurolgica o intelectual del nio52-56. La concepcin de un ser humano tendra que iniciarse, primero, con el enorme deseo de procrear por parte de la pareja y en segundo lugar, planearlo con responsabilidad: decidir la utilizacin de algn mtodo anticonceptivo temporal mientras los profesionales de la salud identican -si es que existen- los factores de riesgo asociados a morbimortalidad materno-fetal lo ms temprano, para lograr su correccin y garantizar la

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culminacin de un embarazo a trmino, sin problemas, asegurando bienestar al trinomio: nio-madre-padre53. Como en el caso de cualquier entidad patolgica relevante, la prevencin sistematizada debe anteceder a las acciones curativas. Es necesario sustentar algunas bases que permitan disear una estrategia lgica y acorde con las posibilidades reales de prevencin del dao cerebral. Existen situaciones clnicas bien identicadas, conocidas como factores de riesgo predis-ponentes y determinantes para la instalacin del dao cerebral. Las primeras corresponden a situaciones biolgicas anormales durante el embarazo o antes del mismo y, en las segundas, participan adems factores psicosociales que demuestran la ntima relacin de estos compo-nentes. Una medida preventiva en general ser ms ecaz en tanto sea ms especca al problema que se trate21,28-33,54. Antes del embarazo ya es posible reconocer algunos de estos factores de riesgo y, por lo tanto, intentar su correccin; otros en cambio se maniestan slo durante el mismo, ya que se originan en la gestacin, pero en ambos casos su bsqueda sistemtica ser la medida ms apropiada. Se han identicado los siguientes factores de riesgo:1-5,18,19,21,28-31,33,39,40,46,49,50,51,53,57-60.

A. Genticos y constitucionales Sexo del recin nacido Origen tnico Peso materno preconcepcin Talla materna Condicin hemodinmica materna Peso y talla paternos Endogamia o consanguinidad Factores genticos adicionales de los padres: alteraciones cromosmicas herencia monognica o mendeliana mitocondrial o de herencia materna herencia multifactorial

B. Factores demogrcos y psicosociales Edad materna extrema: menor de 20 aos y mayor de 35 aos Nivel socioeconmico bajo: principalmente falta de educacin de la madre, ocupacin e ingresos Estado civil: soltera o divorciada Factores psicolgicos maternos: estrs y ansiedad Habitacin y servicios bsicos de vivienda decientes: agua, drenaje, luz, gas C. Factores nutricionales Ganancia de peso gestacional Ingesta calrica Gasto energtico, trabajo y actividad fsica

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Ingesta proteica Hierro y anemia Acido flico y vitamina B12 Zinc y cobre Calcio, fsforo y vitamina D Vitamina B6 Otras vitaminas y elementos traza

D. Patologa materna Desnutricin Tuberculosis Diabetes mellitus Hipertensin crnica Colagenopatas Cardiopatas Nefropata Infecciones congnitas: toxoplasmosis, slis, herpes, hepatitis, rubeola, citomegalovirus Enfermedades por transmisin sexual y de transmisin vertical, como el virus de inmunodeciencia humana (VIH) Morbilidad materna diversa Infeccin de vas urinarias Infeccin cervicovaginal Tabaquismo Alcoholismo Cafena Uso de frmacos Adiccin a marihuana, drogas o narcticos Exposicin a txicos E. Factores obsttricos Multiparidad Intervalo intergensico corto Actividad sexual intensa al nal del embarazo Crecimiento intrauterino en embarazos previos Duracin de la gestacin en embarazos previos Aborto espontneo previo Aborto inducido previo Muerte neonatal u bito previo Infertilidad previa Incompetencia stmico-cervical Alteracin anatmica uterina Isoinmunizacin RH negativa

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F. Atencin prenatal Primera consulta prenatal Nmero de consultas prenatales Calidad de la consulta prenatal Hipertensin aguda del embarazo Sangrados del tercer. trimestre: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta Insuciencia feto-placentaria Ruptura prematura de las membranas Embarazo mltiple Polihidramnios Oligohidramnios Crecimiento intrauterino y duracin de la gestacin presente

G. Atencin del parto y del recin nacido Presentaciones anormales en el trabajo de parto Prolapso o anomalas del cordn umbilical Va abdominal o vaginal Parto instrumentado Presentacin Duracin del trabajo de parto Lquido amnitico: caractersticas y cantidad Trabajo de parto espontneo o inducido Anestesia general Bloqueo peridural Registro cardiotocogrco Centro de atencin perinatal y neonatal H. Factores fetales Bajo peso al nacimiento por prematurez: menos de 37 semanas de edad gestacional Retardo en el crecimiento intrauterino: peso por debajo de la percentila 10 para la edad gestacional Posmadurez: mayor de 41 semanas de edad gestacional Sufrimiento fetal con acidosis crnica Malformaciones congnitas Factores neonatales Reanimacin neonatal deciente: Apgar 1: igual o menor de 3 Apgar 5: igual o menor de 5 Trauma obsttrico Asxia perinatal I.

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Asistencia ventilatoria prolongada Prematurez: Enfermedad de membrana hialina Persistencia del conducto arterioso Enfermedad pulmonar crnica del prematuro Hemorragia de la matriz germinal e intraventricular Hipotermia e hipoglicemia Alteraciones hidroelectrolticas Hiperbilirrubinemia con exsanguinotransfusion Sepsis neonatal Enterocolitis necrosante Apnea del prematuro Anemia del prematuro Osteopenia del prematuro Retinopata del prematuro Retardo en el crecimiento intrauterino: Encefalopata hipxica isqumica Aspiracin de meconio Hipertensin arterial pulmonar persistente Sndrome de fuga de aire Cardiomiopata hipxica isqumica Insuciencia renal Policitemia e hiperviscosidad sangunea Hipotermia, hipoglicemia, hipocalcemia Hiperbilirrubinemia Sepsis neonatal Crisis convulsivas de diferente origen Hipotiroidismo congnito Hiperplasia adrenal congnita Errores innatos del metabolismo Hospitalizacin muy prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal

J.

Factores en la infancia Desnutricin calrica-proteica Anemia ferropriva Infecciones Inmunizaciones incompletas Rehospitalizaciones Deprivacin biolgica, psicolgica y social del nio Maltrato y abuso sexual Violencia intrafamiliar Accidentes e intoxicaciones Riesgos ambientales para la salud de los nios

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K. Factores de riesgo iatrognicos Realizados por todo aquel profesional vinculado con el manejo y atencin de la salud perinatal, neonatal e infantil. A continuacin se mencionan algunos ejemplos: 1) No ofrecer asesora gentica preconcepcional60 a una pareja de padres portadores de alguna patologa monognica, con transmisin autosmica recesiva, por ejemplo la enfermedad de orina de jarabe de maple, con riesgo de recurrencia en un 25% en cada embarazo, con nes de prevencin, ni ofrecer el diagnstico prenatal en el siguiente embarazo, para evitar la muerte o el dao cerebral permanente en el producto. 2) Realizar maniobras de reanimacin neonatal sin capacitacin ni adiestramiento profesional, con alta probabilidad de ocasionar un evento de asxia perinatal en el recin nacido61. 3) No realizar, de manera obligatoria, el tamiz neonatal para la deteccin del hipotiroidismo congnito e-n todo recin nacido: asentado en la norma tcnica nmero 321 para la prevencin del retraso mental producido por el hipotiroidismo congnito62. Diario Ocial de la Federacin. Tomo CDXX. No 14 Jueves 22 de Septiembre de 1988, pgs. 88-90. 4) Evaluar incorrectamente el crecimiento y desarrollo del nio, por desconocimiento, negligencia u omisin profesional, que producir la emisin de diagnsticos falsos positivos o falsos negativos en el neurodesarrollo infantil63. Los factores de riesgo se identican en el feto, siendo evidentes en la mujer embarazada, as como en el perodo de transparto y reconocidos en el recin nacido en sus primeros momentos de vida, identicndolos por sus caractersticas clnico-patolgicas como evento de asxia, hipoxia-isquemia, encefalopata hipxica-isqumica o hemorragia intracraneana en sus diversas estraticaciones. Todo lo anterior nos obliga a quienes atendemos a neonatos, a proporcionarles cuidados especiales, condicionndoles a vivir sus primeros das de vida en unidades de cuidado intensivo o intermedio, por perodos variables, donde se les conceptualiza como neonatos de alto riesgo. Se trata del recin nacido que, debido a los eventos sucedidos en el perodo perinatal, tiene probabilidades de presentar impedimentos fsicos, intelectuales, sociales o de la personalidad, que alteren su proceso de crecimiento y desarrollo normal. Por lo tanto, el curso que tomen estos eventos, podr determinar, en caso de presentarse, las alteraciones neurofuncionales que pueden manifestarse con una amplia variedad de modalidades y diversos grados de discapacidad63-65.

Consideraciones Educativas
Es fundamental orientar, guiar, apoyar, asesorar a los padres de estos pequeos, siempre motivados a colaborar con el equipo profesional de la salud y de la educacin para sentirse tiles en el cuidado y atencin de su hijo. El cmulo de conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes de los diferentes especialistas debe ser compartido y ofrecido al mejor colaborador de este equipo: sus padres. Su participacin activa, junto con los especialistas, a travs de un dilogo respetuoso17, facilitar el crecimiento y desarrollo de estos pequeos y, ya en la etapa preescolar y escolar, ayudar a detectar oportunamente problemas en el aprendizaje y la conducta39,40,64.

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Pero no slo compete al ncleo de la sociedad, la familia, participar; se requiere elevar la educacin de toda la sociedad y del Estado mismo con estrategias de orden poltico, econmico, social, ecolgico y biotico, donde realmente se garantice la justicia, la igualdad, la distribucin de recursos de manera equitativa y la libertad, para la poblacin que aspira a una calidad de vida humana digna52-56.

Conclusiones
La identicacin oportuna de estos pequeos con alteraciones en su neurodesarrollo es crucial para dar solucin a distintos objetivos clnicos, educativos y sociales. En ellos se incluye la necesidad de identicar la etiologa de las diversas clases de discapacidad en el desarrollo, algunas causas especcas son conocidas pero una gran mayora desconocidas; se debe trabajar para mejorar la atencin de la mujer en edad reproductiva, de su embarazo, del parto y del cuidado neonatal de infantes en riesgo de presentar problemas en su neurodesarrollo; para utilizar instrumentos de evaluacin que delineen completamente la compleja interaccin entre el estado biolgico de la organizacin del cerebro y el impacto de las inuencias ambientales durante el curso del desarrollo temprano; para instituir la intervencin temprana en nios que presenten desviaciones en su neurodesarrollo; para crear mtodos ms especcos y efectivos para tales intervenciones, basados en una mejor comprensin de la disfuncin del neurocomportamiento y, nalmente, para dirigir y movilizar mayores recursos humanos, fsicos y materiales hacia la prevencin primaria y secundaria de las discapacidades del desarrollo66,67. Actualmente, los recursos tecnolgicos modernos que permiten estudiar la estructura y funcionamiento del Sistema Nervioso Central no son lo sucientemente sosticados para predecir el neurodesarrollo a mediano o largo plazo. Es por ello la importancia de vigilar, de manera peridica y permanente, el crecimiento y desarrollo de todo nio. Ms an, para aquellos nios denominados de alto riesgo, se requiere implementar un mayor nmero de clnicas de neurodesarrollo, con participacin y colaboracin multidisciplinaria, en donde se evale su desarrollo en un seguimiento longitudinal para detectar cualquier desviacin e intervenir temprana y oportunamente para corregirla o limitar un dao potencial en el cerebro. Comprender el concepto de la plasticidad cerebral en esta etapa de la vida es fundamental para poder aplicar oportunamente programas de intervencin temprana11,67,68. Con estos resultados, ser posible enriquecer las decisiones de manejo y de tratamiento de los especialistas que anteceden a las acciones de los neonatlogos, pero tambin, de manera simultnea, los pediatras tendremos que participar de manera colaborativa con otros especialistas, que continuarn el seguimiento de estos nios, como es el caso de educadores, maestros, pedagogos, psiclogos, terapeutas del desarrollo y del lenguaje, trabajadores sociales, e incluso antroplogos, bilogos y socilogos, entre otros muchos, para establecer conjuntamente estrategias de manejo que incrementen el potencial humano de estos nios68-73. Dentro de los programas nacionales de medicina preventiva, se deben establecer programas educativos de neurodesarrollo neonatal e infantil para los padres y la sociedad, de manera sistemtica y permanente, para una mayor comprensin del desarrollo humano y sus desviaciones. Lograr cambios de actitud, en los que podamos interrelacionarnos con

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un prematuro, por ejemplo, quien es un ser humano diferente, pero no anormal, representa ya un aprendizaje signicativo. La actualizacin, la capacitacin y el mejoramiento de nuestra actividad profesional diaria es un compromiso biotico para todo profesional de la salud. Esto no slo se aplica para el elemento joven en etapa de formacin (estudiantes de licenciatura y residentes); todo profesional de la salud, vinculado con los nios, est obligado a mantener un perl profesional altamente calicado en la atencin y cuidado del recin nacido y del nio, por medio de cursos de educacin mdica continua, e incluso posgrados acadmicos para llevar a cabo investigacin cientca que fundamente la asistencia clnica. Es importante consolidar el sistema de vigilancia epidemiolgica local, regional y nacio-nal de la salud reproductiva del binomio: materna y paterna, as como la salud neonatal e infantil para fortalecer la salud comunitaria. Finalmente, es importante ofrecer la mxima oportunidad de crecimiento y desarrollo al nio y su familia, pensando en calidad de vida humana, con amor, respeto y dignidad17,42,43.

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