Definicin

El Dengue es una enfermedad infecciosa, producida por un virus (virus del Dengue, familia Flaviviridae) de genoma ARN al cual se le reconocen 4 serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN4) y transmitida al hombre a travs de la picadura de la hembra de mosquitos del gnero Aedes siendo la especie aegypti el principal vector.

MANIFESTACIONES DEL SINDROME DENGUE (SEGN LA OMS)

INFECCION POR VIRUS DENGUE

ASINTOMATICO

SINTOMATICO

FIEBRE INDIFERENCIADA Sndrome viral

SINDROME DE FIEBRE POR DENGUE

FIEBRE HEMORRAGICA DENGUE SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE

SIN HEMORRAGIA

CON INUSUAL HEMORRAGIA

NO CHOQUE

FIEBRE POR DENGUE

FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE

Patogenia
Se han debatido diferentes hipotesis para explicar la patogenia de la forma grave de esta enfermedad, o sea, el dengue hemorrgico y el sndrome de shock por dengue.

Hiptesis de Rosen: La virulencia podia variar de una a otra cepa

infectante en cada uno de los serotipos conocidos, los casos de choque podran ser explicados por infecciones por cepas muy virulentas.

Hiptesis de Hammon: Refiere la posibilidad de la coexistencia de

ms de un virus (dengue y otro), de cuya asociacin surgiria un cuadro clnico mucho ms grave.

Hiptesis de Pravi: postula la asociacin con altos niveles de

inmunoglobulina E (por una probable infeccin parasitaria preexistente), esta circunstancia favoreceria formas clnicas graves.

Patogenia...continuacin
Hiptesis de Halstead: La ms aceptada de todas, se la
conoce como teora secuencial y dice que la FHD/SCD se presenta en personas que ya tienen anticuerpos heterotipicos a un serotipo de dengue, los cuales en presencia de una segunda infeccin por otro serotipo formaran inmunocomplejos con el virus infectante, el cual penetraria en el fagocito mononuclear , donde se produce una multiplicacin viral aumentada con liberacin de los mismos hacia el torrente sanguineo hasta su destruccin por los linfocitos citotoxicos, el monocito activado libera con su destruccin una serie de mediadores que provocarian los fenmenos que llevan a los cuadros graves, lo
descripto se conoce como INMUNOAMPLIFICACIN O AMPLIFICACIN DEPENDIENTE DE ANTICUERPOS (ADA)

Patogenia...continuacin
Factores macrodeterminantes y factores microdeterminantes
LATI TUD:35n A 35s ALTI TUD:2200 mts. TEMPERATURA:15-30C HUMEDAD RELATIVA:Moderada a alta

Estado de inmunidad: Ac. Heterotpicos Edad, Sexo, Etnia Enferme dades crnicas, nutricin

AMBIENTE FSICO
Nivel de vire mia Virulencia de cepas Variacin gentica VIRUS

HUESPED Abundancia y focos de prolife racin Edad y densidad de Hembras adultas Caractersticas de las cepas Capacidad vectorial

VECTORES

AMBIENTE SOCIAL

Densidad de poblacin Urbanizacin mal planificada Mal aprovisionamiento del aguaRecipientes sin tapas Estado socioeconmico Mala recoleccin de los desechos

Cuadro clnico
Cuadro Clnico del Dengue

Clsico:

Fiebre: Inicio brusco a veces bifsica superior a los 38C y llega habitualmente a los 40c se mantiene durante 3 a 5 das pero puede persistir hasta 7, que cede poco con antitrmicos. Dolor de cabeza: intenso, constante ms en la zona de la frente y se acompaa de dolor retroorbitario provocado por los movimientos oculares. Dolores musculares y articulares: intensos, se la llama por este motivo enfermedad rompe huesos toma grandes masas musculares. Sntomas digestivos: tales como dolor abdominal, nauseas, vmitos, a veces diarrea. Sntomas generales como cansancio, perdida de apetito, insomnio, a veces gingivorragias, epistaxis, hemorragia subconjuntival y petequias; puede presentarse un rash cutneo en dos formas: uno durante la fase virmica y febril y otro llamada erupcin secundaria cuando reaparece la fiebre en caso de ser bifsica, en ocasiones pueden presentarse cuadro de encefalitis, especialmente con los serotipos DEN-2 y DEN-3

Cuadro clnico..continuacin
Cuadro clnico del Dengue

Hemorrgico:

Siempre se inicia con los sntomas de un Dengue Clsico. El periodo crtico se inicia cuando disminuye la fiebre, momento en el que se instalan los derrames en las cavidades serosas (ascitis o hidrotrax) El primer sntoma y quizs el ms importante es un intenso dolor abdominal, que aumenta con el correr de las horas, acompaado primero por sntomas de excitacin psicomotriz leve y luego por hipotensin arterial. Esto se debe al pasaje del lquido intravascular a los espacios intersticiales. Las manifestaciones hemorrgicas empeoran, los sangrados por venipuntura y las petequias son frecuentes pudindose presentar sangrado en distintos rganos, principalmente en el aparato digestivo, suele presentarse frecuentemente hepatomegalia. La prdida de liquido intravascular y el aumento del sangrado, son la causa de la hipotensin, del cuadro de shock y de la muerte.

CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL DENGUE HEMORRAGICO GRADO I: Fiebre acompaada de sintomas generales no especificos,
la nica manifestacin hemorrgica es una prueba del torniquete positiva.

GRADO II: Hemorragia espontanea, adems de las manifestaciones

referidas para el Grado I; generalmente en forma de hemorragia cutnea Solamente o sangramiento en otra localizacin.

GRADO III: Insuficiencia circulatoria que se manifiesta en el pulso

rpido y debil, el estrechamiento de la presin diferencial (20 mmHg o menos) o la hipotensin con piel fra y hmeda y agitacin.

GRADO IV: Choque profundo con presin arterial y pulso imperceptible. Los grados III y IV constituyen el sndrome de choque por dengue

SIGNOS DE ALARMA

1 Dolor abdominal intenso o mantenido 2 Vomitos muy frecuentes y abundantes 3 Descenso brusco de la temperatura hasta la hipotermia con decaimiento excesivo y a veces lipotimia 4 Irritabilidad, somnolencia, o ambos

LABORATORIO CLINICO
Al paciente con dengue clnico en reas de riesgo, se le debe solicitar diariamente determinacin de hemoglobina, hematocrito y cuenta de plaquetas, con nfasis en el 3 y 5da y complemetndola con la prueba del torniquete y valoracin clnica completa, En pacientes con sospecha de dengue hemorrgico se le debern de monitorizar el hematocrito y las plaquetas cada 8 horas con el fin de determinar criterios de hemoconcentracin.

Se debe solicitar al laboratorio:

Biometra hemtica completa con cuenta plaquetaria. Tiempo de sangrado. Tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina. Pruebas de funcin heptica (TGO, TGP, fosfatasa alcalina, protenas totales, albmina, bilirrubinas, deshidrogenasa lctica, amilasa pancretica). Pruebas de funcin renal (urea, creatinina, nitrgeno ureico). Electrolitos sricos (Na, K, Cl, Ca++). Examen general de orina (EGO).

ADEMS SE DEBE SOLICITAR: Tele de trax

las radiografas de trax pueden mostrar un infiltrado pulmonar bilateral que puede traducirse en edema pulmonar o bien mantener niveles hidroareos, as como derrames pleurales.

Ultrasonido torcico-abdominal
Con el objetivo de buscar de derrame pericrdico, pulmonar y ascitis y en presencia de dolor abdominal la bsqueda intencionada de colecistitis alitisica ( edema de la pared de la vescula biliar) asociada al dengue, as como crecimiento de los rganos abdominales como datos de congestin, pudindose demostrar datos tempranos de fuga capilar. Edema de pncreas, derrames perirenales, perihepticos, subdiagragmticos.

ECG
Se puede encontrar en pacientes con miocarditis, hallazgos con la disminucin en los voltajes, arritmias.

MANEJO Y TRATAMIENTO
DENGUE CLASICO
Informar del problema al paciente insistindole en la importancia de la observacin de signos de alarma. Notificacin del caso a las autoridades de salud competentes de acuerdo a los niveles y canales previamente establecidos y bsqueda activa de casos asociados. Reposo, limitndolo al esfuerzo mnimo, segn edad, actividad y afectacin orgnica. Prevenir la diseminacin de la enfermedad mediante la utilizacin del pabelln de gasa, en la fase febril del paciente. Mejorar sintomatologa: Fiebre, cefalea, ataque al estado general, mialgias, artralgias, dolor retro-ocular, etc. Paracetamol

Adultos
500 mg. C/8 Hrs.

Nios
10 mg. C/6 Hrs.

Lquidos abundantes por va oral (vida suero oral) y mantener la administracin de dieta. Existe evidencia de una mejor evolucin de los casos con dengue hemorrgico y choque,cuando se sostiene la terapia de hidratacin oral. No se debern usar medicamentos que de forma directa o indirecta ocasionen alteracin de la funcin plaquetaria o de la coagulacin: cido acetil-saliclico Antiinflamatorios no esterideos (AINES) Clonixinato de lisina Asimismo, no esta indicado el uso de antivirales, esteroides, antihistamnicos y vitamina K, ya que no han demostrado su utilidad en la evolucin del padecimiento. Pueden existir manifestaciones hemorrgicas leves como petequias, epistaxis, gingivorragias, equimosis o pequeos hematomas; pero sin hemoconcentracin. En estos casos se iniciar tratamiento comprensivo local (epistaxis) y se dan abundantes lquidos por va oral dejndoselo internado para vigilancia. Se debe tomar un control de Hb, Hto y plaquetas 6 a 8 hrs., despus de la primera determinacin. Si no se demuestra hemoconcentracin o plaquetopenia progresiva puede regresar a su domicilio, instruyendo al paciente sobre los datos de alarma, con cita prxima en 48 hrs. o antes si lo requiere.

FIEBRE POR DENGUE HEMORRAGICO

El tratamiento en esta presentacin se divide en dos partes: el general y el de sostn, que estar en relacin directa con la evolucin, complicacin y caractersticas de cada paciente:

Ingreso al hospital:
Manejo sintomtico del padecimiento como fue descrito para el dengue clsico. Evitar punciones innecesarias. Valorar riesgo-beneficio de los procedimientos invasivos. Notificacin inmediata. Se debern utilizar soluciones parenterales de base, manteniendo dos vas perifricas permeables, catter heparinizado para toma de muestras seriadas, tratando de mantener constantes vitales. Nios: Soluciones parenterales, utilizar solucin Hartman fisiolgico, evitar sobrehidratar al paciente;

Menores de 10 Kg., 150 ml/Kg../da

Sodio: 5 mEq/Kg./da 40 mEq/m2 sup. Corporal/da Potasio; 3 mEq/Kg./da 40 mEq/m2 sup. Corporal/da

Nios mayores de 10 Kg.

Soluciones parenterales, utilizar solucin Hartman fisiolgico, evitar sobrehidratar al paciente, calcular a 1 500 ml/m2 superficie corporal/da. Sodio y potasio, a 40 mEq/m2 de superficie corporal/da.

En adultos:

Ingreso a una Unidad de Terapia Intensiva o de cuidados intermedios si es posible . Soluciones Hartman o fisiolgica a 0.9% a razn de 40 ml/kg/da. En 3 dosis hasta mantener constantes vitales, evitar sobrehidratar al paciente Control estricto de lquidos (balance de ingresos y egresos por turno, con especial atencin a la diuresis). Signos vitales, cada cuatro horas y evaluacin clnica una vez por turno o segn se requiera por la evolucin. Evitar drenar derrames torcicos y abdominales. El uso de sangre en forma de paquete globular y concentrados plaquetarios, se usaran en caso de hemorragia que pongan en peligro la vida o se sospeche dao a rganos blancos como son; cerebro, pulmn, rin, tubo digestivo. Los exmenes de laboratorio a solicitar son: hematocrito y recuento de plaquetas una vez por turno.

Otras pruebas se realizarn cada 24 horas o de acuerdo a evolucin.

Es importante recordar que la salida de plasma al espacio extravascular es autolimitada, dura aproximadamente 24 horas, por lo que debe administrarse la cantidad de suero por el tiempo estimado que dura el proceso para evitar muertes por falta de lquidos o posteriores por excesos de stos. Si durante la evolucin o proceso de evaluacin el paciente presenta datos de insuficiencia o falla circulatoria, debe de iniciarse la reanimacin inmediata e ingresarse a una Unidad de Terapia Intensiva o de cuidados intermedios si es posible. La reanimacin se lleva acabo con la infusin de sol. Hartman o fisiolgica en nios a una dosis de 50-60 cc/kg/hora; en adultos a 2-3 cc/kg/hora, que puede repetirse hasta en 3 ocasiones hasta mantener constantes vitales, el manejo posterior de lquidos ser dinmico de acuerdo con la evolucin del paciente, evitando sobrehidratar al paciente y llevarlo a edema agudo de pulmn. En caso de persistir el choque, valorar sangrados ocultos a nivel torcico, abdominal,gastrointestinal, o falla cardiaca por miocarditis o taponamiento cardiaco que debern manejarse oportunamente de acuerdo a cada condicin.

CRITERIOS DE EGRESO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

Ausencia de fiebre durante 24 horas sin uso de antipirticos. Mejora visible del cuadro clnico. Estabilidad del hematocrito. Recuento plaquetario en ascenso, ms de 50 000 por mm3. Estabilidad cardiopulmonar.