Manejo de las infecciones en las Unidades Neonatales

La Habana 10-11-12 de Noviembre 2010

M Teresa Montes Bueno Hospital Materno-Infantil La Paz Servicio Neonatologa

Infeccin nosocomial
En UCI 5 a 10 > a otras reas de hospitalizacin

En UCIN 9 a 62 infecciones / 1.000 das-paciente

(6% a 25%)
Alta tasa de infeccin nosocomial, sobre todo

RNMBP (18% - 15%) (1998-2006), hasta 40%

Sepsis en RNMBP 20%

RN a trmino 0,1%
Red Vermont Oxford Network Payne NR, Finkelstein MJ, Liu M, Kaempf JW, Sharek PJ, Olsen S. NICU practices and outcomes associated with 9 years of quality improvement collaboratives. Pediatrics. 2010 Mar;125(3):437-46.

35-50% de las infecciones nosocomiales estn relacionadas con

Precauciones universales (Higiene de manos )

Procedimientos invasivos
Terapia respiratoria Accesos vasculares Sondaje vesical

Procedimientos quirrgicos

El 56% de las infecciones nosocomiales son prevenibles (estudio EPINE)

Factores de riesgo del RNMBP

Intrnsecos: Prematuridad -Inmunodeficiencia de pretrmino -Deficiente funcin barrera de piel y gastrointestinal
Extrnsecos: -Procedimientos invasivos -Hospitalizacin prolongada - Retraso en la alimentacin enteral -Uso inadecuado de antibiticos
Alteran la flora endgena causa ms frecuente de sepsis nosocomial

Mecanismos de transmisin
Migracin de microorganismos de una zona a otra
Pequeo tamao de RN

Manipulaciones excesivas

Minimizar manipulaciones y nmero de personas que actan con el nio y con su entorno En calor radiante, doble interacciones de enfermera (no de emergencia) que en incubadora Davenport 1992 Tcnica de vigilar y no tocar

Prevencin de la infeccin nosocomial Precauciones Universales (I)

Higiene de manos
Lavado de manos / Solucin alcohlica. Uso de guantes

Educacin sanitaria. Entrenamiento del

personal
Instrumentalizar solo cuando sea necesario Tcnica asptica y material estril solo cuando

se entre en contacto con territorio estril

Limpieza del material reutilizable antes de la

desinfeccin o esterilizacin

Profesional sanitario (IA)

Estrategias de prevencin multidisciplinarias

(todos los profesionales sanitarios) Capacitacin y entrenamiento

Egginamp p ,et al. Lancet 2000; 355 : 1864-8

Evaluacin peridica del conocimiento y

cumplimiento de las recomendaciones establecidas en guas clnicas y en las nuevas tecnologas

Meta-anlisis JAMA 1999; 282:867-74

Adecuacin numrica de enfermeras al nmero y

complejidad de los nios (1:1 / 2:1)

Si cambia esta relacin : > 160% < de 60% aumenta la IH

Lavado de manos con agua y jabn (IB)

Elimina por arrastre la flora transitoria
Suciedad visible Manchadas de sangre o lquidos corporales

contaminadas con material protenico Exposicin a microorganismos con capacidad de esporular Para realizar tcnica estril, utilizando despus solucin alcohlica Despus de ir al bao
En las dems situaciones: higiene de manos con solucin alcohlica (IA) El uso de guantes no excusa la higiene de manos

Higiene de manos con SOLUCIONES ALCOHLICAS (IA): ventajas

Rapidez de accin. Eficacia antimicrobiana
No requieren secado

Fcil acceso. < tiempo de aplicacin

Reducen eficazmente la contaminacin

Mayor accin residual

Menos problemas derivados del lavado

de manos al aadir emolientes

Mejor cumplimiento

Higiene de manos Relacin con la carga bacteriana

Bueno Jabn (IB) normal

Mejor Jabn antisptico

Lo mejor Solucin alcohlica (IA)

Efecto de las soluciones alcohlicas sobre el estado de la piel

Boyce J. Infect Control Hosp Epidemiol:2000:21(7);438-441

Higiene de manos

Manos visiblemente sucias

Manos limpias

Lavado de manos 40-60 seg.

Higiene de manos con soluciones alcohlicos 20 seg. Sin desplazamiento

En general, se emplean < 10 seg.

< 40% cumplimiento

Voss A, WidmerA; Infect Control Hosp Epidemiol1997

MEJORA LA EFICIENCIA: En 20 segundos es posible eliminar el 99% de los microorganismos UTILIZA LA SOLUCIN ALCOHLICA

Cinco momentos para la higiene de manos (OMS)

Antes del contacto con el paciente

1
Despus del contacto con el paciente

Grado de cumplimiento de las recomendaciones de higiene de manos

Antes del cuidado del paciente 13.4%
Antes insercin va venosa 17.6% Antes de cuidado de la va venosa 10.3% Antes del cuidado de la herida 12.2% Antes del contacto con mucosas 12.2% Antes del contacto con fluidos corporales 8.9%

Despus del cuidado del paciente 42.1%

Tras insercin va venosa 55.2% Despus del cuidado de la va venosa 44.3% Tras el cuidado de la herida 36.1%

Tras el contacto con mucosas 46.9% Despues del contacto con fluidos corporales 32.9%

Snchez-Paya J,Lopez-Fresneda N,Galicia-Garcia MD, Sixth Internacional Conference Of Hospital Infection Society. 15-18 October 2006, Amsterdadam. Netherlands

Servicio: Cumplimiento*
60% 50% 40%
30,8% 48% 48%

*Chi2 (p<0,001)

30% 20% 10%

0%

22% 10% 9,6% 7,7%

Cumplimiento total: 90/366 x 100 = 24,6%

Tanner J, Swarbrook S, Stuart J. Antisepsia manual quirrgica para reducir la infeccin del sitio quirrgico Cochrane Plus, nmero 3, 2008.

OMS 2009

Reglas de oro en el uso de guantes

Solamente cuando sean necesarios
Durante el tiempo imprescindible Elegir el tipo adecuado

Lavado de manos o desinfeccin antes

y despus de su utilizacin

Utilidad de las batas

El uso de batas para las visitas no tiene efecto sobre infeccin nosocomial sistmica colonizacin duracin de la estancia mortalidad frecuencia de lavado de manos
Webster J, Pritchard MA. Gowning by attendants and visitors in newborn nurseries for prevention

of neonatal morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003670.

Llevar bata de un solo uso (no estril) de forma rutinaria

no esta indicado (IA), excepto situaciones especiales y actividades que originen

Salpicaduras, aerosoles de sangre, fluidos corporales,

secreciones o excreciones Quitarse la bata lo antes posible y lavarse las manos (II)
Modificacin de prcticas mediante enfermera basada en la evidencia: el uso en la UCI de batas para

visitantes Flora Fernndez Romero, Antonio Vzquez Prez, ngel Alfredo Martnez Ques.. Evidencta

Hemocultivos
Una causa del uso innecesario de antimicrobianos es el tratamiento de cultivos de sangre contaminados Trate la infeccin, no la contaminacin
Neonatos 2,1% (Tasa de contaminacin: % de cultivos contaminados)
(649 instituciones: 570.108 hemocultivos)
o Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993.

Es necesario: Antisepsia de la piel apropiada

Cultivar la sangre (1 ml), no la piel, ni el catter
Use mtodos apropiados para obtener y preparar

las muestras

Hemocultivos de catter / va perifrica

Hemocultivos positivos obtenidos mediante catteres centrales no permiten pronosticar la bacteriemia con seguridad
Muestra de catter Muestra de vena perifrica 73%

Valor pronstico del resultado positivo

Valor pronstico del resultado negativo

63%

99%

98%

Fuente: DesJardin JA, et al: Ann Intern Med 1999;131:641-7

Emolientes
La piel de pretrmino: inmadura y frgil

Podemos mejorar la funcin barrera de la piel con emolientes tpicos?

El emoliente aumenta el riesgo de infeccin nosocomial (SCN) - Se contamina de la flora del personal sanitario - Acelera el crecimiento de patgenos
Edwards24 WH Oxford Network Neonatal Skin Care Study Group) Pediatrics 2004. de (Vermont 36

Visitas
Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD)

y en la familia
Puertas abiertas para la familia inmediata,

incluyendo hermanos Beneficios bien conocidos La colonizacin bacteriana o infeccin posterior no es mayor en los RN visitados por los hermanos

Restringir aquellas visitas, independientemente

de su edad, que han estado expuestas a enfermedades contagiosas o con sntomas de enfermedades contagiosas
Crochet S, Marchais C, Charbonnier S, Girard S, Le Bouedec S.. A protocol for receiving brothers and sisters in neonatal intensive care. Soins Pediatr Pueric. 2009 Apr;(247):28-9.

Aislamiento
Aislar RN con sospecha o confirmacin de

enfermedades infecciosas
Poltica escrita en cada servicio / hospital de

agentes patgenos que requieren aislamiento y definir el tipo de aislamiento

Todo el personal involucrado en el cuidado neonatal

es responsables de cumplir el protocolo de aislamiento

Son necesarios recordatorios con tacto para

hacer que otros se enteren del tipo de aislamiento

Diseo de la Unidad
El hacinamiento aumenta las infecciones nosocomiales

transmisin area, contaminacin cruzada de los equipos

La asignacin de los nios a las enfermeras influye en la

circulacin en la UCIN y en el control de la infeccin

Los bebs que se mueven con frecuencia de unas areas

a otras segn su nivel de atencin, se exponen a una mayor variedad de patgenos con cada movimiento
Revelar reas en las que pequeos cambios pueden

mejorar los resultados del paciente

Garca Del Ro M, Snchez Luna M, Domnech Martnez E, Izquierdo Macin I, Lpez Herrera M C, Losada Martnez A and Perapoch Lpez J. Revisin de los estndares y recomendaciones para el diseo de una unidad de neonatologa . An Pediatr (Barc). 2007;67:594-602.

Medidas para la prevencin de la infeccin nosocomial asociada a procedimientos invasivos

Catter intravascular

Tubo endotraqueal

Sondaje urinario

Dispositivos invasivos
Principal causa exgena de infecciones

nosocomiales

Acciones:
selos slo cuando sean indispensables Use el dispositivo correcto Use protocolos para la indicacin, insercin y el

cuidado apropiados al dispositivo utilizado

Retrelos cuando no sean indispensables, lo

antes posible

Extraluminal Primero: en la insercin Extraluminal : Despus: por accin de capilaridad Primero: en la insercin Despus: por accin capilar

Intraluminal:
Romper drenaje cerrado Contaminacin de la bolsa de recogida de orina

Sondaje urinario: medidas relacionadas con el mantenimiento

NO (I)
Uso rutinario de profilaxis con antimicrobianos sistmicos Lavados vesicales con antimicrobianos Cambios sistemticos de sonda urinaria o sistema de drenaje

Lavado exhaustivo de meato o aplicacin local de antispticos Desconectar el sistema de drenaje cerrado

Prevencin NAV (Evidencia I)

Ventilacin no-invasiva Intubacin orotraqueal Higiene de manos para manipular dispositivos de

respiracin asistida No cambios rutinarios de circuitos del respirador Calentadores-humidificadores con agua estril y tcnica asptica. Cambio semanal Aspiracin de secreciones subglticas (previene la neumona precoz) Prevenir colonizacin bacteriana de orofaringe, estmago y senos

Prevencin NAV
Drenar el agua de tubuladuras (IB)

Drenar las secreciones. Aspiracin con

tcnica estril o circuito cerrado de aspiracin

No filtros bacterianos en los circuitos de ventilacin (IB) Desinfeccin de alto nivel de aparatos manuales

de ventilacin (amb) o de aparatos de funcin respiratoria

Vigilancia epidemiolgica: cultivos aspirado bronquial 2

veces/sem
CDC.MMWR.Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003. 2004; 53:RR-3.

Criterios de NAVM
CPIS puntuacin 0 1 2

secreciones resp. infiltrado en Rx torax recuento leucocitos temperatura PaO2 / FiO2 cultivo microorganismos S. Aureus (14,28%)

escasas ninguno 4-11.000/dl 36,5-38,4C SRIS o >240

abundantes difuso <4 o >11.000/dl 38,5-38,9C

purulentas localizado <4 o >11.000/dl y 500 neutrfilos cayados <36C o >39C Sin SRIS o <=240

negativo

positivo

positivo >105 K. pneumoniae (57,14%)

S.maltophilia (28,57%)

* > 6 puntos= neumona

Cabecero
Elevacin del cabecero de la cama 30-45. Reduce el riesgo de NAV por aspiracin. En neonatos de 15-30

Higiene Oral
Descontaminacin orofarngea con antispticos

Ley del todo o nada

Sedacin

La reduccin o interrupcin de la sedacin reduce la duracin de la ventilacin mecnica y el riesgo de NAV. En pacientes peditricos valoracin diaria

Omeprazol / Ranitidina
La profilaxis de ulcera gstrica previene complicaciones como el reflujo

CUMPLIMIENTO 100%

Heparina de Bajo Peso Molecular**

La profilaxis de trombosis venosa profunda reduce el riesgo de tromboembolismo pulmonar

Infecciones Relacionada con el Catter

Los catteres vasculares son imprescindibles

para el tratamiento del RNPT, sobre todo RNMBP

Su uso es fuente potencial de complicaciones

locales y/o sistmicas: IRC

La mayora de las bacteriemias hospitalarias primarias

se relacionan con catteres intravasculares (CVC)

Richardson DK. Vascular Access Nursing Practice, Standards of Care, and Strategies to prevent infection: A Review of Skin Cleansing Agents and Dressing Materials (Part 1 of a 3-Part Series). JAVA 2006 Vol 11 No 4. CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections. MMWR August 9, 2002 Vol 51 No RR-10.

Recomendaciones (I)
Canalice solo si es indispensable Seleccione catter, va y tcnica de insercin

que presente menos riesgo de complicaciones infecciosas y no infecciosas, teniendo en cuenta la duracin previsible y el tipo de tratamiento intravenoso
No sustituya como rutina el CVC como estrategia

para prevenir infecciones

Retire catteres innecesarios

Designe personal entrenado y con competencia

documentada para la insercin y el cuidado de los CVC

Lista de verificacin: Checklist

Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355(26):2725-32.

Contribucin de la flora cutnea a las IRC

La flora cutnea del paciente es el foco ms

importante de colonizacin e infeccin del CVC implantado 10 das (70-90%) (Va extraluminal)
La migracin de organismos cutneos prximos

al tracto cutneo del catter con colonizacin de la punta del catter es la ruta ms comn de infeccin en catteres insertados por va perifrica (OGrady 2002)

Safdar N, Kluger D, Maki D. A review of risk factors for catheter-related bloodstream infections caused by percutaneously inserted, noncuffed central venous catteres: implications for preventative strategies. Medicine 2002;81;466-79.

Contribucin de la flora cutnea a las IRC

Pacientes con CVC aseados diariamente con gluconato de clorhexidina tienen menor incidencia de bacteriemia primaria en comparacin con los pacientes aseados con agua y jabn
(4,1 vs 10,4 infecciones por 1000 pacientes/ das
Bleasdale, S C; Trick, W E; Gonzalez, I M ; Lyles, R D; Hayden, M K; Weinstein, R A; Effectiveness of Chlorhexidine Bathing to Reduce Catheter-Associated Bloodstream Infections in Medical Intensive Care Unit Patients Arch Intern Med. 2007;167(19):2073-2079.

en neonatos?
Solucin de clorhexidina 0,25%
Sankar MJ, Paul VK, Kapil A, Kalaivani M, Agarwal R, Darmstadt GL, Deorari AK. Does skin cleansing with chlorhexidine affect skin condition, temperature and colonization in hospitalized preterm low birth weight infants?: a randomized clinical trial. J Perinatol. 2009 Dec;29(12):795-801. Epub 2009 Aug 27.

Qu antisptico usar en la piel ?

No (IA)
Povidona yodada Soluciones alcohlicas
Clorhexidina a altas concentraciones: alto riesgo de dermatitis de contacto

Clorhexidina acuosa 0,5-1% (tiempo de espera 30-1)

Parches de clorhexidina: En RN < 1000 gr

Reacciones locales de hipersensibilidad y dermatitis por contacto

ChaiyakunapruNk, VeenstraD L,L ipskyC. hlorhexidinceo mparedw ith Povidone-lodinseo lution f or vasculaCr atheter-SitCea re: A Meta-Analysis.Ann lnternM ed 2002; 136:7 92-801.

Clorhexidina vs. Povidona yodada para prevenir las IRC

Las soluciones de clorhexidina se asociaron

a un descenso del 50% en la incidencia de colonizacin del catter (9.7 vs 18.3 por 1000 catter-da) Menores tasas de infeccin del torrente sanguneo relacionada con catter (1.4 vs 3.4 por 1000 catter-da)
Chaiyakunapru Nk, Veenstra D L,Lipsky . Chlorhexidine compared with Povidone-lodine solution for vascular catheter-Site Care: A Meta-Analysis. Ann lnter Med 2002; 136:7 92-801. Arch Intern Med. 2007;167:2066-2072.

Vigilancia epidemiolgica del punto de insercin

Los cultivos de la superficie de la piel y de conexiones tienen sensibilidad y especificidad limitada, aunque un alto valor predictivo negativo (IB)
La existencia de > 10 UFC/ cm es un factor

de riesgo para la IRC

No cultivos rutinarios del punto de insercin

ni de las conexiones (excepto en CIN)

Una causa importante del uso innecesario de antimicrobianos es el tratamiento de la colonizacin

En RNMBP CVC o perifricos?

Insercin de PICC tiene xito en la gran mayora

de los casos y conlleva menor riesgo de infeccin que inserciones de mltiples vas perifricas en RNMBP
Valorar el dolor por las mltiples punciones

Liossis G, Bardin C, Papageorgiou A, Comparison of risks from percutaneous central venous catheters and peripheral lines in infants of extremely low birth weight: a cohort controlled study of infants < 1000 g. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Mar; 13 (3) :171-4

IRC segn NEO-KISS

RNMBP < 500g
Bacteriemia asociada a catteres 12.3
2000-2004 2004-2008

Catter venoso central

Catter perifrico

14,2
9,6

7,14
0

<1.000 g y 1000-1499 g
Bacteriemia asociada a catteres 6,5 (8,5 y 4,0) x 1000 pacientes /da
2000-2004 2004-2008 7,9 y 4,2 x 1000 das CVC 3,4 y 2,7 Peter Heeg 2009

Catter venoso central Catter perifrico

Peter Heeg 2006

11,1 7,8

Tiempo de permanencia del PICC

La duracin prolongada del catter factor de

riesgo para la SRC

Pettit J. Evaluacin de recin nacidos con catteres centrales de insercin perifrica: Parte 1. Adv Neonatal Care 2002;2:204-314. Adv Neonatal Care 2002; 2:204-314.

NO sustitucin rutinaria de CVC

Si los catteres funcionan y no hay evidencia de

complicaciones locales o sistmicas

No existe evidencia que la sustitucin rutinaria

de catteres reduzca las tasas de IRC no se recomienda como una estrategia de prevencin de la SRC La VON recomienda limitar el tiempo de permanencia de PICC a 21 das
HW Kilbride, Wirtschafter DD, Powers RJ, et al. Implementation of evidence-based potentially better practices to decrease nosocomial infections. Pediatrics 2003;111:519-533.

El riesgo de SRC se mantiene constante durante su uso?

Incidencia de SRC:
1-18 das 19 a 35 das 36 a 60 das

14% por da la tendencia es de 0 33% por da

Despus de 35 das importante incremento diario del riesgo de SRC pueden justificar el reemplazo de los PICC Hay que reconsiderar el reemplazo del catter como una estrategia para la prevencin de la SRC?
N=683. Incidencia de SRC con PICC 2,01 por 1 000 das de catter
Arnab Sengupta, Christoph Lehmann, Marie Diener-West, Trish M. Perl and Aaron. M. Milstone Catheter Duration and Risk of CLA-BSI in Neonates With PICCs Pediatrics 2010;125;648-653;

La importancia de medidas sencillas

Pequeos cambios pueden tener gran impacto

Fundamental la evaluacin continua