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1.

- LA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA EN LA FASE AGUDA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE


1. 1. LA TCNICA DE LA TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA APLICADA AL PACIENTE EN FASE AGUDA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Fundamentada en los principios bsicos de la radiologa tradicional, y apoyada en la computarizacin para la reconstruccin de imgenes en diversos planos, la tomografa axial computarizada permite la construccin de imgenes planares y la identificacin de diferentes estructuras anatmicas basndose en los distintos grados de absorcin de los rayos X. La tomografa axial computarizada, introducida en 1971 por el ingeniero ingls G.M. Hounsield, en colaboracin con el fsico norteamericano A.M. Cormack ( el cual demostr que era posible determinar los coeficientes de absorcin de una estructura plana), El principio tcnico en que se basa el escner es muy simple: estudiar la capacidad de atenuacin de los rayos X de los diferentes tejidos orgnicos cuando dichos rayos X atraviesan un tejido. Bsicamente un sistema de tomografa axial computarizada se basa en la existencia de un foco emisor que emite un haz de rayos X, definido por una colimacin (lo que permite variar el grosor del corte entre 1.5 y 10 mm); unos detectores de la radiacin, que sirven para obtener una serie de medidas de la atenuacin resultante de haber atravesado los rayos X una franja del cuerpo, y un objeto a estudiar, que se sita entre el foco de radiacin y los detectores. Para reconstruir la estructura del corte no basta una sola proyeccin, por ello es preciso un movimiento de rotacin del conjunto en torno al eje mayor del objeto examinado, que permite registrar una serie de proyecciones de la atenuacin que resulta de haber atravesado el mismo corte desde distintas direcciones. La utilizacin de mtodos matemticos complejos que precisan la utilizacin de ordenadores conduce a la construccin de imgenes derivadas de los distintos coeficientes de atenuacin al nivel de la seccin examinada. Las unidades de volumen en que se reconstruyen las imgenes en funcin de las diferentes densidades encontradas se denominan voxel. El pixel es la superficie de la base del voxel, y de su tamao, y del espesor del corte va a depender, entre otros factores, la definicin de la imagen. En condiciones fisiolgicas, las diferentes estructuras intracraneanas presentan un grado de absorcin de radiacin que se sita en una gama que va desde 0 hasta +50 unidades Hounsfield o UH (unidad de

absorcin). En la figura 1 se representa la escala de absorcin de las diversas estructuras craneanas. Los cogulos y hematomas recientes (debido a la hipercelularidad, al componente frrico de la hemoglobina y a la concentracin de sales clcicas) se presentan como imgenes hiperdensas que se sitan con valores por encima de +70 UH, son isodensas la sustancia blanca ( aproximadamente +25 UH) y la sustancia gris ( en torno a +40 UH) e hipodensas las zonas cerebrales edematosas (por debajo de + 25 UH) y el lquido cefalorraqudeo ( que muestra una densidad entre 0 y +5 UH). Por ello la amplitud de valores que debemos seleccionar para estudiar las estructuras intracraneales deber situarse entre 0 y +100 UH. La computarizacin nos permite adems elegir la estructura cerebral en la que colocar el valor del gris medio ( segn una escala de 40 escalones de grises fcilmente perceptibles por el ojo humano), tambin denominado "centro" o "nivel", en un punto de tejido cerebral normal, ( por ejemplo en torno a + 45 UH) lo que ayudar a una buena diferenciacin de las zonas hipodensas ( con mas agua, como lquido cefalorraqudeo o edema) de las hiperdensas ( hemorrgicas). El plano axial es el mas empleado en el estudio de la patologa cerebral. No obstante las posible inclinaciones del corte sobre el terico plano axial del organismo tienen como referencia diversas estructuras anatmicas craneales, hace que hayan sido descritos diversas inclinaciones sobre el eje mayor del organismo. As, aunque no se descarta la utilizacin de Plano Neuroorbitario, del Plano Nasobiauricular, del Plano Occipitotemporal, para los daos que acontecen tras un traumatismo craneoenceflico, el plano Orbitomeatal o Cantomeatal ( que discurre desde el conducto auditivo externo hasta el canto externo del ojo), es el mas empleado. En general, y para un estudio urgente, pueden emplearse cortes de 8-10 milmetros de grosor en la regin supratentorial, y de 4 mm en fosa posterior. No suele ser rutinario el empleo de contraste intravenoso en los estudios urgentes del paciente con traumatismo craneoenceflico, las excepciones serian: sospecha de hematoma subdural isodenso, hundimiento del vertex (para evaluar la permeabilidad del seno longitudinal superior) o sospecha de fstula carotido-cavernosa. 1. 2. LESIONES CON RELEVANCIA CLNICA EN LA TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA DE UN PACIENTE EN LA FASE AGUDA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO En las primeras fases del desarrollo de la Tomografa Axial Computarizada aplicada a pacientes en fase aguda del traumatismo craneoenceflico, su aportacin de mas valor fue el diagnstico de lesiones hemorrgicas intracraneales manifestadas en forma de imgenes hiperdensas intra o extraaxiales. La relevancia que sobre la teraputica quirrgica tuvo fue de extraordinario valor. El posterior desarrollo de

aparatajes que permiten una mejor visualizacin de estructuras intracraneanas ( escneres de ltima generacin ) junto a un mayor conocimiento de la fisiopatologa del cerebro traumtico, ha permitido la indagacin, mediante la tomografa axial computarizada, de la existencia no solo de lesiones quirrgicamente evacuables, sino tambin de condiciones con significativo protagonismo fisiopatolgico, tales como la hipertensin endocraneal, el desplazamiento de estructuras intracraneales con evidente significacin clnica, el riesgo de compresin de estructuras vasculares, etc... La lectura de la tomografia axial computarizada cerebral tras un traumatismo craneoenceflico con una perspectiva no solamente quirrgica, sino fisiopatolgica e incluso pronostica, la convierte en una tcnica de extraordinaria utilidad, no solo para establecer la indicacin de evacuacin de una lesin hemorrgica, sino tambin para soportar la indicacin de tcnicas de monitorizacin, tales como la monitorizacin de la presin intracraneal. Ello obliga a la realizacin de la tomografa axial computarizada no solo sea un proceso activo en cuanto a las indicacin de las especificaciones tcnicas, sino que tambin lo debe ser la lectura e interpretacin de las imgenes. Para la evaluacin de las imgenes de la tomografa axial computarizada debe realizarse en dos fases, una primera en la que se realiza un estudio descriptivo de las imgenes observadas, y una segunda fase en las que se analiza la influencia que la presencia de ciertas imgenes patolgicas, o la ausencia de estructuras intracraneales normales puedan condicionar. As, en la fase de lectura (tabla2) se debe constar: La presencia o ausencia de estructuras fisiolgicas en su posicin y tamao normal (incluyendo los espacios de liquido con liquido cefalorraquideo y la el septum pellucidum), la presencia o ausencia de lesiones hipodensas ostensibles, como es el caso de ciertas lesiones hemorrgicas de gran volumen( analizando no solo su volumen sino tambin su morfologa y extensin), la existencia de lesiones hemorrgicas de pequeo volumen, indicadoras en muchas ocasiones de lesiones cerebrales para las que la tomografa axial computarizada tiene escasa utilidad diagnostica, como es el caso de las lesiones que acompaan a la lesin axonal difusa, y tambin deben identificarse y evaluarse lesiones hipodensas, incluyendo su distribucin ( por su posible origen vascular) y extensin. Un segundo nivel de anlisis de la imagen debe llevar a inferir la existencia o ausencia de ciertas condiciones fisiopatolgicas que acompaan al traumatismo craneoenceflico, como es el caso de hipertensin endocraneal, hernias cerebrales, o compromiso de estructuras vasculares de la base del crneo. Es igualmente importante el la anlisis del desplazamiento o compresin de estructuras cerebrales de relevancia funcional a fin de inferir los efectos que por el efecto "cono de presin" se producen sobre estructuras cerebrales "base". El establecimiento de la sospecha diagnstica de alguna de estas entidades

clnicas es, en ocasiones de tanto o mas valor en el cambio de actitud teraputica como el simple hecho de la existencia de una lesin estructural. As, la actuacin sobre un hematoma extraaxial va a depender no solo de volumen del mismo, sino tambin de la localizacin, desplazamiento de los ventrculos cerebrales, del septum pellucidum, as como la posible influencia que tiene sobre la neurotransmisin. 1. 3. EL SIGNIFICADO DE LAS DISTINTAS LESIONES INTRACRANEALES TRAS EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO. 1. 3. 1. Lesiones hiperdensas El significado que las lesiones hiperdensas tienen en la tomografa axial computarizada cerebral ha ido variando de acuerdo al incremento que ha sufrido el conocimiento de la fisiopatologa del cerebro traumtico. La lesin hiperdensa, como elemento extrao al contenido intracraneano normal, se asoci inicialmente, y probablemente por similitud con las neoplasias cerebrales, a la idea de lesin ocupante de espacio, e hipertensin endocraneal. Aunque es verdad que el incremento de volumen que acompaa en un porcentaje de pacientes con traumatismo craneoenceflico grave condiciona el desarrollo de hipertensin endocraneal, no es menos cierto que las lesiones hiperdensas son tambin indicadores de la existencia de otras lesiones cerebrales, no visibles en la tomografa axial computarizada, de indudable significacin e importancia clnica. En la tabla 1 se listan las lesiones hemorrgicas mas frecuentemente detectadas en la tomografa axial computarizada de pacientes tras un traumatismo craneoenceflico. Aunque desde un punto de vista terico la localizacin extraaxial de los hematomas extradurales y subdurales podra hacer suponer una similitud en el pronstico y significado de ambos procesos, la prctica demuestra la diferente gravedad de ambas lesiones. El riesgo mas importante que se deriva de la aparicin de un hematoma extradural es el desarrollo de una lesin ocupante de espacio de rpido crecimiento, que produce hipertensin endocraneal muy rpidamente, y que genera su mayor riesgo al comprimir de manera sbita estructuras cerebrales de gran importancia clnica (mesencfalo, troncoencfalo...) determinando compromiso funcional de dichas estructuras, y por tanto, riesgo para la vida del paciente. El hematoma epidural presenta una morfologa de lente biconvexa, (figura 2) de aproximadamente 50-70 UH de valores de atenuacin, con lmites bien definidos y habitualmente adyacente a una lnea de fractura. La densidad suele ser homognea, unilateral y puede, cuando adquiere un volumen considerable, comprimir el ventrculo homolateral. Su localizacin mas frecuente es en la regin temporoparietal ( un 75 % de los hematomas epidurales supratentoriales ocurren en la regin escamosa del hueso temporal), y en la mayora de

las ocasiones est producida por la rotura de un vaso menngeo. Menos frecuentemente se presenta en la regin frontal (8 % de incidencia) y occipital (5 % de todos los hematomas epidurales). Su localizacin en vertex o en fosa posterior ( donde el hematoma epidural es mas frecuente que el hematoma subdural) debe hacer pensar en la existencia de una lesin de seno sagital o lateral. Adems de la morfologa, otros datos que ayudan a establecer el diagnstico diferencial entre el hematoma epidural y el hematoma subdural, es el hecho de que el hematoma epidural se puede extender atravesando lneas de sutura, e igualmente puede extenderse a ambos lados del tentorio Con poca frecuencia se asocia la imagen de hematoma epidural y subdural homolaterales, sin embargo s es mucho mas frecuente la existencia de un hematoma epidural asociado a un hematoma subdural contralateral, lo cual suele poner de manifiesto la existencia de lesiones por golpe y contragolpe. La asociacin del hematoma epidural a lesiones intraaxiales significativas es inferior al 15 %, por lo que si el hematoma extradural ha sido evacuado quirrgicamente en tiempo adecuado, conlleva el mejor pronostico de todas las lesiones intracraneales hemorrgicas graves. No obstante los retardos quirrgicos en este tipo de lesiones se asocian de manera muy significativa a un incremento destacable de la mortalidad de estos enfermos. Se ha propuesto que hematomas pequeos (menores de 1.5 cm o de menos de 40 ml de volumen), no asociados a lesiones intradurales, y con mnimos sntomas, podran ser tratados de modo conservador. Por el contrario se sabe que son de mal pronstico, y por tanto muy sugestivos de que debe realizarse tratamiento quirrgico aquellos hematomas epidurales de mas de 2 cms, o que presentan reas de distintas densidades (sugestivos de sangrado activo), o que producen distorsin troncoenceflica (1, 2) . El hematoma subdural agudo se debe habitualmente a la ruptura de pequeas venas cerebrales superficiales que cruzan el espacio subaracnoideo hacia los grandes senos venosos. Estas venas, relativamente rectas, son muy vulnerables a rotaciones y tracciones como las que ocurren cuando existen movimientos bruscos de aceleracin y desaceleracin del cerebro. Menos frecuentemente los hematomas subdurales de deben a una contusin directa del espacio cerebral subyacente, que se abre paso a travs del espacio piaaracnoides. Ocasionalmente es posible observar hematomas subdurales debidos a la ruptura de grandes hematomas intraparenquimatosos en el espacio subdural. Aunque el hematoma subdural se localiza tanto en las regiones de golpe como de contragolpe, suele ser mas comn en esta. Los hematomas subdurales agudos se presentan como lesiones hiperdensas yuxtaseas, con forma de lente bicncava homogneas, con alta atenuacin en la tomografa axial computarizada, presentando

bordes menos ntidos que el hematoma epidural. Los hematomas subdurales agudos (figura 3) se localizan mas frecuentemente sobre la convexidad, especialmente en la regin parietal, y se presentan en la tomografa axial computarizada como una hiperdensidad yuxtasea en semiluna. En ocasiones, los hematomas subdurales pueden ser difciles de identificar en las imgenes de la tomografa axial computarizada debido a la presencia subyacente del hueso craneal. Por ello, para minimizar este efecto, es necesario realizar modificaciones de la amplitud de la ventana radiolgica a fin de conseguir una mejor identificacin de la lesin. La segunda localizacin mas frecuente del hematoma subdural es sobre el tentorio, mostrndose una asimetra en la habitual morfologa en Y del tentorio que rodea el vermis cerebeloso. Localizaciones mucho menos frecuentes de los hematomas subdurales son la localizacin interhemisferica (por laceracin de las venas que se dirigen al seno sagital) y los hematomas intrafaciales. Conviene conocer tambin la existencia de hematomas subdurales atpicos en su morfologa y aspecto, como los hematomas subdurales denominados hiperagudos. Estos hematomas se muestran como lesiones heterogneas, con mezcla de zonas de alta con zonas de baja atenuacin, las cuales se invocan pueden ser debidas tanto a la presencia de sangrado activo como a la asociacin de una fuga subaracnoidea hacia el espacio subdural. Frecuentemente los hematomas hiperagudos no mantienen su clsica forma bicncava, sino que presentan aspecto lentiforme. Aunque no est claro cual es el mecanismo exacto que genera dicha morfologa se invoca que la presencia de un sangrado agudo ( minutos despus del accidente) y el bloqueo del espacio subdural previo por adherencias aracnoideas, pueden justificarlo. Es muy rara la existencia de hematomas subdurales agudos traumticos aislados. El hematoma subdural agudo, aunque de localizacin variable suele respetar los polos frontal y occipital. En mas del 80 % de las ocasiones se asocia a lesiones parenquimatosas cerebrales severas frecuentemente subyacentes, y que a veces participan como foco hemorrgico del hematoma subdural. Es por ello, que su pronstico, habitualmente mas grave que el del hematoma epidural, viene determinado inicialmente por el efecto masa que desarrolla el propio hematoma (cuya evacuacin quirrgica antes de las 4 horas postrauma se ha demostrado mejora significativamente su pronstico), pero tambin por la existencia de lesiones cerebrales asociadas, habitualmente severas, que contribuyen con frecuencia al desarrollo de hipertensin endocraneal, efecto masa con compresin de ventrculos laterales, desplazamiento de lnea media, etc... La contusin hemorrgica cerebral es la lesin mas frecuentemente observada en pacientes tras un traumatismo craneoenceflico (3). Puede encontrarse en cualquier localizacin dentro del cerebro, y a diferencia

del hematoma intraparenquimatoso traumtico en el cual la lesin hemorrgica se concentra en un rea del parnquima cerebral, en la contusin hemorrgica el rea cerebral contundida se presenta como una mezcla de imgenes hipo e hiperdensas intracerebrales debido a mltiples lesiones petequiales dispersas en el rea lesionada asociadas con reas de edema y necrosis tisular. Las contusiones cerebrales pueden ser divididas en varios apartados dependiendo de su localizacin. As, tenemos las contusiones asociadas a fractura por el efecto directo sobre el cerebro del impacto seo. La contusin asociada a golpe directo se localiza subyacente al rea de impacto y al igual que la asociada a fractura, el choque directo del hueso y el cerebro generan la lesin. Por el contrario, las contusiones hemorrgicas asociadas a contragolpe se sitan en la regin contralateral al rea de impacto. Su mecanismo preciso no esta claro, aunque se supone que los importantes gradientes de presin negativa que acontecen durante el golpe juegan un importante papel en su gnesis. Las reas anteroinferiores de la regin frontal y de los lbulos temporales son las regiones mas frecuentemente afectadas debido al deslizamiento que dichas regiones sufren sobre la superficie de las fosa craneales media y anterior durante la sbita aceleracion-desaceleracion que acompaa al traumatismo. En concreto, las reas que mas frecuentemente suelen sufrir contusiones son las subyacentes a las zonas seas mas prominentes (hueso frontal inferior, cresta petrosa, etc...) La regin parasagital es tambin lesionada con relativa frecuencia, mientras que regiones occipital y el cerebelo son raramente afectadas. El hematoma intraparenquimatoso cerebral, se define por un rea hiperdensa, intracerebral de lmites bien definidos, y con una atenuacin entre 70 y 90 UH. Segn los criterios del Traumatic Coma Data Bank ha de tener un volumen superior a 25 cc. para que su considere su entidad como lesin masa. Esta distincin por el volumen de la masa, es probablemente mas una distincin con perspectivas quirrgicas y prcticas que en una distincin estrictamente neuroanatmica. No obstante no se puede olvidar, que en pacientes con un traumatismo craneoenceflico menos severo (Escala de Glasgow de 9 a 12 puntos) el hematoma intraparenquimatoso, en ocasiones de alto volumen tiene una alta incidencia, por lo que va a ser, sobre todo la hipertensin endocraneal que generen el elemento clave para la toma de decisin quirrgica. En cuanto al manejo de las contusiones hemorrgicas la tomografa axial computarizada puede aportar elementos claves para su evacuacin. En un estudio basado en ventriculografas (4) se haba propuesto que el desplazamiento de lnea media superior a 5 mm estableca el punto discriminante entre aquellas contusiones hemorrgicas que deban ser evacuadas, y las que no. Experiencias posteriores han venido a fijar en 7 mm de desplazamiento de lnea media ( medido en la tomografa axial computarizada ) el valor para decidir la intervencin quirrgica en estos enfermos. Especial atencin, y

probablemente importante precocidad quirrgica merecen los pacientes en los que la tomografa axial computarizada muestra con contusiones hemorrgicas voluminosas de lbulo temporal que comprimen las cisternas de la base, ya que en estos enfermos es posible observar sbitos deterioros del nivel de conciencia incluso sin importantes incrementos de la presin intracraneal. Dentro de las lesiones hemorrgicas visibles en la tomografa axial computarizada de pacientes con un traumatismo craneoenceflico grave, requieren especial inters algunos tipos de pequeas contusiones hemorrgicas profundas, habitualmente relacionadas con un mal pronstico funcional del paciente, y cuyo significado es mas el de un marcador radiolgico de otras lesiones, no claramente visibles en la tomografa axial computarizada, nos referimos a las Lesiones Axonales Difusas (5), que el de una lesin con significado propio. Lesiones por cizallamiento de en sustancia blanca, cuerpo calloso (figura 4), o en tronco del encfalo constituyen las mas caractersticas del Dao Axonal Difuso. El dao axonal difuso, se produce como consecuencia de movimientos de rotacin y aceleracin/desaceleracion del crneo, como consecuencia de los cuales, se producen estiramientos, separacin y rotura de tractos de fibras nerviosas. De hecho se conoce que la severidad del dao atonal difuso se relaciona con la magnitud del dao axonal, ocurriendo con mayor frecuencia en los impactos oblicuos y laterales de la cabeza que en los impactos sagitales. Para que la tomografa axial computarizada pueda detectar lesiones de cizallamiento de sustancia blanca estas deben ser hemorrgicas, o en el caso de que no sean hiperdensas deben ser de un tamao moderado. No obstante, la mayor parte de las lesiones axonales difusas son pequeas y menos del 30 % son hemorrgicas, por lo que la tomografa axial computarizada no es el mtodo mas apropiado para su diagnstico, siendo la resonancia nuclear magntica de mucha mayor sensibilidad diagnstica. Las localizaciones mas frecuentes de este tipo de lesiones son: Materia blanca lobar, cuerpo calloso, y tronco del encfalo. La zona de unin de la sustancia gris con la sustancia blanca lobar, debido al abrupto cambio de densidades tisulares que presenta, es la zona donde mas frecuentemente se observan las lesiones axonales difusas presentndose como pequeas lesiones ovoideas con su eje mayor dirigido en el sentido del axn afectado. Este tipo de lesiones tiene una cierta predileccin por la regin parasagital. La segunda rea con mayor incidencia de lesiones axonales difusas es la regin del cuerpo calloso, y en especial la zona del esplenio. Las dos hiptesis que con mas probabilidad explican esta localizacin son, por una parte el impacto directo de la hoz del cerebro sobre el propio cuerpo calloso y por otra las fuerzas rotacionales a las que el cuerpo calloso se ve sometido. La clsica lesin del cuerpo calloso distinguible en la tomografa axial computarizada se presenta como una lesin focal, situada en la lnea media, frecuentemente sobre el esplenio, y con menor

frecuencia en el cuerpo o en la rodilla (figura 5) del cuerpo calloso. Con cierta frecuencia se asocia a la presencia de pequeos sangrados intraventriculares por lesin de venas subependimarias. Junto a las lesiones del cuerpo calloso se observan con frecuencia a lesiones del fornix, septum pellucidum y comisura anterior. Las lesiones del tronco del encfalo debidas a lesiones de cizallamiento se presentan prcticamente siempre asociadas a focos hemorrgicos mltiples dentro de la sustancia blanca y en el cuerpo calloso, por lo que es considerado un indicador muy sensible de la lesin axonal difusa. La localizacin mas tpica de las lesiones tronculares asociadas a lesiones axonales difusas es el cuadrante dorsolateral del mesencfalo y en ocasiones es difcil diferenciar por la tomografa axial computarizada su precisa localizacin ( hemorragia subaracnoidea perimesenceflica o mesenceflica). Junto con las tres localizaciones anteriores tambin son frecuentes en relacin con el dao axonal difuso, las lesiones en el brazo posterior de la cpsula interna, debido a pequeas laceraciones de las arterias lenticuloestriadas que irrigan esta zona. Con menor frecuencia se presentan lesiones de la cpsula externa tlamo, y ncleo lenticular. El dao axonal difuso representa uno de los hallazgos clnicos mas relevantes en pacientes con traumatismo craneoenceflico dado que se produce una afectacin de las comunicacin no solo intrahemisferica, sino interhemesferica. En general las posibilidades de recuperacin oscilan de un paciente a otro; no obstante se ha comprobado como existe una relacin inversa entre le escala de Glasgow de los pacientes con dao axonal difuso al ingreso y la GOS (Glasgow Outcome Scale), presentando peor pronostico funcional los pacientes con lesiones de localizacin troncular Aunque con menor incidencia, no deben dejar de citarse otras lesiones observables en la tomografa axial computarizada de pacientes con traumatismo craneoenceflico: la hemorragia intaventricular y la hemorragia subaracnoidea. La primera suele estar producida por el acceso al espacio intraventricular de sangre procedente de un hematoma cerebral subyacente, y menos frecuentemente por la laceracin de venas subependimarias. La clnica asociada depende sobre todo de las lesiones acompaantes y su complicacin mas frecuente es el desarrollo de hidrocefalia. La hemorragia subaracnoidea, que aparece como una imagen hiperdensa de distribucin irregular que se extiende alrededor de los surcos cerebrales y en los espacios cisternales, puede estar producido por lesiones de golpe, de contragolpe, y tambin son observable en lugares lejanos a estas zonas. Lugares caractersticos para su localizacin son la cisterna interpeduncular y la cisura de Silvio. No suelen generar efecto masa, y el cuadro clnico propio de esta lesin se relaciona con la frecuente gnesis de vasosespasmo, y/o con la clnica

derivada de lesiones asociadas. Al igual que en el caso de la hemorragia intraventricular tambin la hidrocefalia puede ser una complicacin de la hemorragia subaracnoidea traumtica. 1. 3. 2. Lesiones cerebrales no hemorrgicas con transcendencia clnica en la fase aguda del traumatismo craneoenceflico Adems del diagnstico directo de lesiones intracraneanas anteriormente mencionadas, la tomografa axial computarizada nos permite el conocer determinados fenmenos intracraneanos de relevancia clnica, que no solo nos ayudan a explicar la repercusin clnica del traumatismo, sino, en ocasiones, a conocer algunos factores de riesgo cerebral que se sobreaaden a la propia lesin primaria. La existencia de hipertensin endocraneal, el desplazamiento de estructuras cerebrales a travs de escotaduras craneales o el desarrollo de zonas isqumicas o infartos cerebrales son los fenmenos mas relevantes a estudiar. La herniaciones cerebrales representan el desplazamiento de regiones cerebrales desde su compartimento intracraneano habitual hasta compartimentos contiguos. La hoz del cerebro, el tentorio, el foramen magnum son los elementos frontera a travs de los cuales se producen dichos desplazamientos. Por tanto las hernias cerebrales con entidad propia son: Hernia subfacial, hernia uncal, hernia transtentorial descendente, hernia transtentorial ascendente, y hernia amigdalar. La herniacin subfacial es el resultado del desplazamiento del giro del cngulo por debajo de la hoz del cerebro y por encima del cuerpo calloso. En general est causada por el desarrollo de una masa frontal unilateral, pudiendo observarse en la tomografa axial computarizada el desplazamiento contralateral del giro cingular (figura 6). En las hernias subfaciales completas es posible el desarrollo de isquemia de los territorios de la arteria cerebral anterior por compresin de la misma. El desarrollo de una hernia uncal ( por herniacin del uncus a travs de la incisura tentorial ) debe sospecharse ante la existencia en la tomografa axial computarizada de un desplazamiento lateral del uncus hacia la cisterna ambiens con borramiento de dicha cisterna, de la cisterna suprasellar, distorsin del eje troncoenceflico y frecuentemente se asocia hidrocefalia del ventrculo lateral contralateral ( mas evidente a nivel del asta occipital) debido a la compresin del acueducto cerebral y del tercer ventrculo. Si la compresin es severa y prolongada, puede desarrollarse un infarto hemorrgico en el pednculo cerebral por su compresin contra el borde del tentorio. Tambin pueden aparecer imgenes hipodensas occipitales compatibles infarto occipital por compresin de la arteria cerebral posterior contra el borde libre de la tienda del cerebelo.

La hernia central transtentorial descendente, generalmente causada por masas parasagitales que desplazan el dienceflo y mesenceflo hacia abajo a travs de la incisura temporal. Se identifica en la tomografa axial computarizada por obliteracin de todas las cisternas de la base (cuadrigmina, interpeduncular, prepontina, suprasellar y quiasmtica), y tambin sugiere su presencia el desplazamiento hacia abajo de la glndula pineal. No obstante la resonancia nuclear magntica supera claramente a la tomografa axial computarizada en la capacidad diagnstica de este tipo de hernias. en frecuente asociacin con la hernia transtentorial descendente est la posibilidad de desarrollo de una hemorragia de Duret, la cual aparece como una imagen hiperdensa central en la regin de la protuberancia o mesencfalo inferior. Esta lesin, en la que se invoca en su produccin la lesin isqumica de troncoencfalo debido a lesin de las arterias perforantes de la regin pontina, debe ser diferenciada de la hemorragia troncoenceflica por impacto directo, que no se asocia a hernia central, que puede aparecer en el primer estudio radiolgico del paciente despus del traumatismo, y que est producida por un sbito desplazamiento troncoenceflico lateral. La hernia central transtentorial ascendente, asociada al desarrollo de masas a nivel de fosa posterior, genera un desplazamiento del contenido de la fosa posterior a travs de la apertura tentorial. Los hallazgos tomogrficos asociados a ella son: Aplanamiento de la cisterna cuadrigmina, y borramiento de la cisterna ambiens y de la cisterna cerebelosa superior, debidos al desplazamiento superior del vermis cerebeloso. Tambin es frecuente la disminucin de tamao o no visualizacin del cuarto ventrculo, y la asociacin de hidrocefalia. La hernia amigdalar se demuestra en la tomografa axial computarizada por borramiento de la cisterna magna, y al igual que en las hernias centrales transtentoriales, la resonancia nuclear magntica tiene mayor capacidad diagnstica que la tomografa axial computarizada. El desarrollo de lesiones isqumicas tras un traumatismo craneoenceflico es un hecho no suficiente revisado en la literatura. No obstante se conocen diversos mecanismos generadores de lesiones isqumicas tras el traumatismo craneal. As, la isquemia/anoxia generalizada (favorecida por hipotensin, baja presin de perfusin cerebral, etc...), junto con la compresin extrnseca de las arterias de la base del crneo, la compresin venosa, la diseccin vascular traumtica, y el vasoespasmo son conocidos mecanismos generadores de isquemia cerebral focal. Cuando la isquemia focal se debe a procesos difusos de isquemia/anoxia, la localizacin del infarto suele ser en las zonas lmites entre dos territorios arteriales. As, son mas frecuentes en la regin parasagital de ambos hemisferios entre los territorios de la arteria cerebral anterior y media, tambin a lo largo de la convexidad posterior ( zona lmite de las tres grandes arterias intracraneales) o en la unin de

los territorios de la arteria cerebelosa superior y la arteria cerebelosa posteroinferior. Las zonas limtrofes cerebrales profundas mas frecuentemente afectadas son la regin dorsal del tlamo, los ganglios basales y la sustancia blanca periventricular. La imagen precoz de infarto en la tomografa axial computarizada se corresponde con una zona de baja diferenciacin entre sustancia blanca y gris, con escaso efecto masa, y ligeramente hipodensa. En la evolucin posterior, la imagen se convierte en ntidamente hipodensa, habitualmente en forma de cua, y puede extenderse hasta la superficie cerebral. El desplazamiento de estructuras cerebrales puede producir compresin de arterias de la base, as, existe una clara relacin entre el desarrollo de hernia uncal e infartos de las arterias cerebrales posteriores y coroideas. El infarto de la arteria cerebral posterior genera una isquemia de territorios occipitales (figura 6) cuya extensin va a depender del grado de compresin de la arteria y de la proximidad de la zona comprimida. Las arterias talamoperforantes, ramas de la arteria cerebral posterior, tambin pueden ser comprimidas en los casos de hernia uncal. La compresin de estas arterias se produce bien en la cisterna ambiens, bien dentro de la fosa interpeduncular. Los vasos lenticuloestriados pueden ser tambin lesionados en los casos de hernia cerebral, como consecuencia de la cual pueden producir se infartos lacunares. La arteria coroidea anterior, rama de la arteria cartida interna, puede ser comprimida, en su trayecto cisternal como consecuencia de la hernia uncal. No es frecuente el infarto de los territorios de esta arteria, no obstante, cuando ocurre, presenta una clnica devastadora, incluyendo hemianopsia, hemianestesia y hemiplejia. En casos de hernia subfacial pueden producirse compresiones de la arteria cerebral anterior. La arteria callosomarginal es la rama mas susceptible a ser comprimida. En general se acepta que para que la arteria cerebral anterior sea comprimida y en consecuencia se produzca un infarto frontal la cua de presin ha de ser no solamente intensa sino de desarrollo sbito. La hernia amigdalar se asocia a infarto de la arteria cerebelosa posterioinferior; la arteria cerebelosa superior puede ser comprimida en los casos de herniacin central ascendente, con el desarrollo consecuente de un infarto cerebeloso. Un hallazgo radiolgico que acompaa a situaciones de compromiso severo de la perfusin cerebral es la presencia de una hipodensidad dienceflica, producida tambin por un descenso de perfusin al comprimirse ramas perforantes de las arterias cerebral posterior y comunicante posterior. La aparicin de dicha imagen hipodensa suele asociarse a signos de grave disfuncin hipotalmica y su aparicin se relaciona con un mal pronstico vital.

1. 4. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA E HIPERTENSIN ENDOCRANEAL El traumatismo craneoenceflico grave constituye actualmente la indicacin mas precisa de monitorizacin de la presin intracraneal dada la alta incidencia de hipertensin endocraneal en estos enfermos. Es bien conocida la relevancia clnica que la hipertensin endocraneal tiene en el pronstico y evolucin de los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave. Su incidencia es superior al 50 % en algunas series de pacientes con un traumatismo craneoenceflico grave (6, 7). Por ello, el traumatismo craneoenceflico grave constituye la indicacin mas precisa de monitorizacin de la presin intracraneal dada la alta incidencia de hipertensin endocraneal en estos enfermos. Pero puede predecir la tomografa axial computarizada la existencia de hipertensin endocraneal?. La respuesta es si. La identificacin de los pacientes portadores de un traumatismo craneoenceflico con riesgo de desarrollar hipertensin endocraneal fue uno de los objetivos que se persigui al elaborar una nueva clasificacin de los pacientes en funcin de los hallazgos en la tomografa axial computarizada en los pacientes incluidos en el Traumatic Coma Data Bank. Dado el hecho de que las categoras diagnsticas de este banco de datos son en gran medida una aproximacin a los cambios en el volumen cerebral tras el traumatismo, puede concluirse que las mencionadas categoras intentan ser un indicador precoz de la hipertensin endocraneal que sufren los pacientes. As, entre las aportaciones que dicha clasificacin presenta, est la consideracin sistemtica de una serie de hallazgos radiolgicos, ntimamente relacionados con la existencia de hipertensin endocraneal: Compresin de las cisternas de la base del crneo, la existencia de lesiones masa de mas de 25 cc. de volumen y el desplazamiento de lnea media mas de 5 mm (8). Si la influencia que dicho fenmeno tiene sobre la mortalidad del paciente con traumatismo craneoenceflico es cuestionada en algunos grupos de pacientes, los resultados del Traumatic Coma Data Bank muestran que en el grupo de enfermos clasificados por la tomografa axial computarizada como Lesin Difusa tipo III (swelling) el valor predictivo para mortalidad de la existencia de hipertensin endocraneal, esta fuera de toda duda (9). Igualmente, los datos presentados en dicho estudio demostraron cmo en pacientes con cisternas anormales la incidencia de hipertensin endocraneana es tres veces superior que en el grupo de pacientes con cisternas normales en la tomografa axial computarizada(10). Adems de la ausencia o compresin de las cisternas de la base, otros hallazgos radiolgicos han sido relacionados tambin con la existencia de hipertensin endocraneal: La no visualizacin del tercer ventrculo, la disminucin del tamao de los ventrculos laterales, el desplazamiento del lquido cefalorraqudeo de los espacios subaracnoideos corticales

hemisfricos, la existencia de grandes masas intracraneales con desplazamiento de lnea media, o la dilatacin del asta occipital contralateral a una lesin ocupante de espacio que desplaza lnea media, son igualmente signos radiolgicos de gran valor para establecer la sospecha de hipertensin endocraneal (11, 12). La incidencia de estudios de tomografa axial computarizada considerados normales en pacientes con traumatismo craneoenceflico severo oscila entre el 8.5 y el 44 % (13, 14). Varias son las razones que pueden justificar la divergencia de resultados. Por una parte el hecho si fueron incluidas solo el tomografa axial computarizada inicial o por el contrario todas los que se realizaron a lo largo del proceso. Por otra la tcnica radiolgica no fue idntica en cada uno de los estudios ( que como ya se coment antes es de capital importancia para la correcta interpretacin de la imagen) y puede influir tambin la diferencia en aparataje empleado (generacin del escner utilizado), as como la propia definicin de normalidad de cada uno de los estudios. Es necesario tener en cuenta estos hechos cuando se revisan aquellos estudios que intentar analizar la incidencia de hipertensin endocraneal en pacientes que tras un traumatismo craneoenceflico presentan un tomografa axial computarizada normal, ya que explican, al menos en parte, la gran variabilidad de los resultados encontrada. Aunque algunos estudios presentan como nula la incidencia del hipertensin endocraneal en pacientes con traumatismo craneoenceflico y tomografa axial computarizada normal, o solo presente cuando existen factores extracraneales que complican la evolucin del paciente. En una serie propia, en la que se emple un escner de primera generacin, y en la que un 8.5 % de los estudios fueron considerados como normales, la incidencia de hipertensin endocraneal fue de un 9 %. En el estudio multicntrico del Traumatic Coma Data Bank se conclua que "aquellos pacientes con un traumatismo craneoenceflico severo cuyo tomografa axial computarizada inicial no muestre lesiones masa, desplazamiento de lnea media, o cisternas anormales, tiene entre un 10 y un 15 % de posibilidades de desarrollar hipertensin endocraneal". 1. 5. EL PRONOSTICO DE LOS PACIENTES TRAS UN TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE SEGN LOS HALLAZGOS DE LA TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA. La tomografa axial computarizada, igual que la presencia de determinados factores clnicos (edad del paciente, nivel de consciencia al ingreso, reactividad pupilar, etc...) aporta datos claves para el establecimiento del pronstico y recuperacin funcional de los pacientes. Ya en algunos estudios con escneres de primera generacin se pudo comprobar cmo el tipo de lesin encontrado en la tomografa axial computarizada poda realizar una aproximacin predictiva sobre la evolucin del enfermo tras el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos.

Estudios pioneros resaltaban el dato de que los pacientes cuya tomografa axial computarizada mostraba lesiones masa intracraneales, presentaban un peor grado de recuperacin funcional que aquellos en que predominaban las lesiones difusas e igualmente se constat peor grado de recuperacin neurolgica en aquellos pacientes en los que la tomografa axial computarizada practicada en los das posteriores al ingreso demostraba la existencia de nuevas lesiones no presentes en la tomografa axial computarizada inicial (15). El desarrollo de una gran base de datos de pacientes traumatizados, como el Traumatic Coma Data Bank, que recoge, entre otros datos, los hallazgos en la tomografa axial computarizada de los pacientes y el grado de recuperacin neurolgica segn una escala ampliamente aceptada, como la Glasgow Outcome Scale (GOS) ha conseguido confirmar la estrecha relacin entre la tomografa axial computarizada y la evolucin clnica a largo plazo (16) . La clasificacin de los pacientes, segn los hallazgos en la tomografa axial computarizada, como se presenta en la tabla 3, divide a los pacientes en 6 categoras segn predomine el edema cerebral, el desplazamiento de lnea media, las lesiones masa y el hecho del volumen de esta y si fuesen o no evacuadas quirrgicamente. La recuperacin clnica de los enfermos fue evaluada mediante la GOS, que categoriza a los pacientes en 5 grandes grupos: pacientes con Buena Evolucin (vida normal, aunque pueden persistir pequeos dficits neurolgicos y/o psicolgicos), Discapacidad Moderada (pacientes con dficits neurolgicos o psicolgicos evidentes, aunque son capaces de realizar vida independiente), Discapacidad Grave (pacientes dependientes a causa de las secuelas neurolgicas y/o mentales), Estado Vegetativo Persistente, y Muerte. En la serie de los primeros 1030 pacientes incluidos en el Traumatic Coma Data Bank, el 36.9 % present una Lesin Masa Evacuada, un 23.7 % una Lesin Difusa tipo II y un 20. 5 % una Lesin Difusa tipo III. La mxima mortalidad correspondi a los pacientes con Lesin Difusa tipo IV, seguida del grupo de Lesin Masa No Evacuada, con la menor mortalidad correspondiente a los pacientes con Lesin Difusa tipo I. El mayor porcentaje de buenos resultados ( Buena evolucin o Discapacidad Moderada) correspondi a los pacientes con Lesin Difusa tipo I. El mayor porcentaje de Discapacidad Grave correspondi a pacientes con Lesin Difusa tipo II, mientras que la Lesin Difusa tipo III incluy el mayor porcentaje de pacientes en estado vegetativo.