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Artrosis de rodilla y cadera: diagnstico clnico y papel de la radiologa

Artrosis de rodilla y cadera: diagnstico clnico y papel de la radiologa

Consideraciones previas Clases de artrosis: Anatmica: lesin inicial en la superficie del cartlago articular. Radiolgica: signos radiolgicos de artrosis en una articulacin, ocasione o no dolor. Enfermedad artrsica: paciente con dolor de una articulacin ocasionado por la artrosis de la misma. En la actualidad no hay criterios establecidos para diagnosticar la enfermedad artrsica en la prctica clnica. Los criterios del American Collage of Rheumatology (ACR) sobre la artrosis de rodilla y cadera son de clasificacin y no de diagnstico. Estn pensados para distinguir la artrosis de otras enfermedades reumatolgicas en el campo de trabajos de investigacin epidemiolgica o clnica. Su utilidad en el contexto individual de pacientes concretos con dolor de rodilla o cadera no est definida. Es bien conocida la falta de correlacin entre la existencia de cambios radiolgicos en una articulacin y presencia o no de dolor referido por el paciente. tampoco hay una buena correlacin entre la magnitud de los cambios radiolgicos y la severidad del dolor. En atencin primaria el diagnstico de la enfermedad artrsica es, esencialmente, clnico: La constatacin de dolor mecnico originado en la rodilla o cadera junto con un signo de lesin articular dolor a la palpacin en la interlnea articular, limitacin de la movilidad activa y pasiva, crepitacin o deformidad articular-, descartadas otras patologas articulares y periarticulares como causa del dolor, es suficiente para establecer el diagnstico de enfermedad artrsica de esa articulacin. El papel de la radiologa simple es complementario y debe solicitarse en casos seleccionados.

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Secuencia diagnstica: 1. Anamnesis: los sntomas referidos por el paciente son compatibles con enfermedad artrsica:
Sntomas Dolor Caractersticas Mecnico Desencadenado por el uso de la articulacin: andar, subir bajar escaleras, bipedestacin Mejora claramente con el reposo No despierta al paciente Continuo, incluso despierta al paciente (en casos muy evolucionados con componente inflamatorio) Difuso Mal localizado: no se seala a punta de dedo Referido A la zona de expresin de la articulacin: Rodilla o Articulacin fmorotibial: toda la zona de la rodilla o Articulacin fmoropatelar: cara anterior de la rodilla Cadera: (articulacin coxofemoral) o Nalga, ingle, cara anterior de rodilla, cara posterior o externa del muslo Intermitente Episodios de dolor y otros asintomticos Evolucin del dolor poco previsible Rigidez articular Disminucin movilidad articular Crepitacin Inestabilidad a la marcha Aparece tras perodos de inactividad No superior a 30 minutos Disminucin de la amplitud del movimiento referida por el paciente Audible por el paciente A la movilidad de la articulacin Percibida por el paciente

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Artrosis de rodilla y cadera: diagnstico clnico y papel de la radiologa 2. Exploracin: los signos son compatibles con enfermedad artrsica:
Signos Dolor a la presin Caractersticas Localizado en la interlnea articular: Rodilla: o Espacio lateral entre el cndilo femoral y platillo de la meseta tibial, bilateral Cadera: o En la ingle A los movimientos extremos en fases iniciales Tanto de la activa como de la pasiva Audible o palpable al movilizar la articulacin A la inspeccin y a la palpacin De carcter mecnico (a la artrocentesis) Casos muy evolucionados

Dolor a la movilizacin Limitacin de la movilidad Crepitacin Deformidad articular Derrame Atrofia muscular

3. Diagnstico diferencial
Rodilla: diagnstico diferencial del dolor mecnico Proceso Caractersticas Enfermedad artrsica Descritas en el texto Lesin meniscal Fallo y bloqueo Maniobras de inestabilidad articular positivas Maniobras de cizallamiento de meniscos positivas Lesin de ligamentos Inestabilidad a la marcha Maniobras de estabilidad de rodilla positivas Bursitis Dolor referido por el paciente a la zona anatmica concreta (Bursitis ms frecuentes :rotuliana, anserina, de la localizacin de la bursa semimenbranoso) No dolor a la palpacin de la interlnea Dolor a la palpacin en zona de la bursa Quiste poplteo Dolor en zona popltea Sndrome de hiperpresin externa Dolor sobretodo a la flexin forzada de rodilla Dolor a la movilizacin de la rtula sobre el fmur Cadera: diagnstico diferencial del dolor mecnico Proceso Caractersticas Enfermedad artrsica Descritas en el texto Bursitis Dolor referido por el paciente a la zona anatmica concreta (Bursitis ms frecuentes: anserina e de la localizacin de la bursa leopectnea) No dolor a la palpacin de la interlnea Dolor a la palpacin en zona de bursitis

4. Establecer el diagnstico de enfermedad artrsica, si procede 5. Considerar la peticin de radiologa simple de la articulacin afectada y de la contra lateral en los siguientes casos: a. Si no tenemos radiologa previa: Imposibilidad de controlar el dolor en 4-6 semanas. Deterioro importante de la calidad de vida del paciente (independiente del tiempo de evolucin) Duda diagnstica. Cumplidos 3 meses de evolucin. b. Si tenemos una radiologa previa debemos considerar la peticin de una nueva si: Sospechamos patologa diferente de la inicial en la que la radiologa pueda ser til en el diagnstico o toma de decisiones 3
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Artrosis de rodilla y cadera: diagnstico clnico y papel de la radiologa Hay deterioro progresivo de la calidad de vida, para derivar y valorar la indicacin de medidas de ortopedia, rehabilitacin o quirrgicas

Las posiciones iniciales bsicas a solicitar son: Para la articulacin de la rodilla: Rodillas antero posterior y lateral; en bipedestacin. Para la articulacin de la cadera: Pelvis, antero posterior (si deseamos ver otras estructuras seas de la pelvis) Caderas, antero posterior (si no deseamos ver otras estructuras seas de la pelvis)

Autores Vicente Giner Ruiz Mdico de familia. Centro de Salud Ciudad Jardn. Alicante Grupo de Reumatologa de semFYC y de SVMFIC Jos Sanflix Genovs Mdico de familia. Centro de Salud de Nazaret. Valencia Grupo de Reumatologa de semFYC y de SVMFIC

Autor para correspondencia Vicente Giner Ruiz E-mail: ginerpatres@gmail.com

Bibliografa 1. Roig Escofet D. Reumatologa en la consulta diaria. Espaxs SA. Barcelona, 1997. 2. Lpez Armada MJ, Blanco Garcia FJ. Fisiopatologa de la artrosis. En: Batlle-Gualda E, Benito P, Blanco FJ, Martn E, editores. Manual SER de la artrosis. Madrid: IM&C; 2002. p. 77-100. 3. Lpez Armada MJ, Carames B, Cillero-PastorB, Blanco Garca FJ. Fisiopatologa de la artrosis: Cul es la actualidad? Rev Esp Reumatol. 2004;31:379-93. 4. Felson DT. Clinical practice. Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2006 ; 354(8):841-8. 5. Peat G, Thomas E, Duncan R, Wood L, Wilkie R, Hill J, et al. Estimating the probability of radiographic osteoarthritis in the older patient with knee pain. Arthritis Rheum. 2007;57(5):794-802. 6. Giner V, Sanflix J. Indicaciones de la exploraciones complementarias por imagen segn las situaciones clnicas. En: Giner V, Sanflix J, coordinadores. Aparato locomotor: exploraciones complementarias en atencin primaria. Barcelona: Semfyc ediciones;2007.p.41-46.

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