PROTEINURIA

MIGDAN CARMEN MIHAELA

Servicio Anlisis Clnicos

INTRODUCCION
z Se

filtran 180 L de plasma (70 g/L PT)

12 600 g/da

z Ultrafiltrado libre de protenas

Adultos < 150 mg/24 h Nios 140 mg/m2 sup.corp

Proteinuria Enfermedad renal

Glomrulo-barrera selectiva
TAMAO CARGA
< 15 000 d 1 Microglobulina 2 Microglobulina

60 000 d Albmina

> 60 000 d Igs

--------------

Alb

Clasificacin Proteinuria
z

z z

Proteinuria transitoria De esfuerzo Fiebre Exposicin al fro Insuficiencia cardiaca Proteinuria ortosttica Proteinuria permanente Leve (< 1g/24 h) Nefroangioesclerosis benigna Nefropata diabtica incip Polquistosis renal Enf. quistica medular Nefropata obstructiva Glomerulonefrits

Moderada (1- 3,5 g/24 h) Nefrop. Glomerul. Primarias Nefrop. Golmerul. Sec. Enf. Renales avanzadas Intensa (> 3,5 g/24 h) Sd. nefrtico primario (nefropata de cambios minimos, nefropatia membranosa etc.) Sd. nefrtico secundario (diabetes mellitus, amiloidosis, LES, crioglobulinemia) Proteinuria monoclonal (Bence Jones)

Protocolo Diagnostico Proteinuria

z

Deteccin y confirmacin proteinuria

Tiras colorimtricas Tcnicas de precipitacin y turbidometria con cido sulfosaliclico o tricloroactico

Cuantificacin proteinuria Anamnesis y exploracin fsica Exploraciones complementarias Biopsia renal

z z z

Proteinuria en paciente asintomatico

Repetir determinacin de proteinuria en dos muestras de orina Una de ellas en una muestra de la primera orina de la maana Cuantificacin proteinuria en orina 24 h + estudio de sedimento

Historia clnica Exploracin fsica Nefrolitiasis e infecciones urinarias Proteinuria benigna Proteinuria ortostatica: sin proteinuria matutina Proteinuria persistente + Sdto. normal Proteinuria persistente + Sdto. patolgico

Negativizacin proteinuria

Control TA Eco abd Ac Cr

Control TA Eco abd Ac Cr Cultivo orina

Patolgico, proteinuria microhematuria BIOPSIA RENAL.

Normal

Normal

ALTA

Patrones de electroforesis de proteinas en orina

Glomerular
Albmina Alfa 1 antitripsina Alfa 1 acid glicoproteina Transferrina

Proteinuria tubular
Albmina Alfa 2 Microglobulina Beta 2 Microglobulina

Proteinuria mixta
Albmina Alfa 1 antitripsina Alfa 1 acid glicoproteina Alfa 2 Microglobulina Beta 2 Microglobulina Transferrina

suero

orina

Protenas anormales
Trazas Albmina

Banda monoclonal

Caso clnico I
z

Varn 38 aos
DM I 1992, Fumador 1paq/da 20 aos HTA Fotocoagulacin Retinopata diabtica OD/OI

panretiniana

Neuropata sensitivo-motora Vejiga neurgena Disfuncin erctil

Calambres parestesias MMII

Exploracin fsica
z z z z z z z z

TA 150/90 mmHg Peso 60 kg, IMC 22 kg/m2 Cabeza y cuello normal AC: 70 lat/min, rtmico, sin soplos AP: normal Abdomen: sin cicatrices, visceromegalias, ni globo vesical Pulsos femorales, poplteos, presentes No edemas

Datos analticos
z z z z z z

Ht 41,2%, Hb 13,9 g/dl, L 7800/mm3 Glucosa 274 mg/dl, HbA1c 9,5% Sndrome Colesterol 264 mg/dl c-HDL 40 mg/dl c-LDL 205 mg/dl metadiabetico PT 6,8 g/dl, Alb 3,7 g/dl Insuficiencia Cr 1,3 mg/dl, Acl Cr 68 ml/min Renal ligera Casi Rango Nefrotico

Proteinuria 2,73 g/24 h

Estudio inmunolgico normal, EKG HVI, Rx Torax normal, Eco. abdomen normal

Tratamiento
z

Mezcla insulina rpida y NPH 4 iny/da Glucemia 150 mg/dl, Hb A1c 7.8 % - 8.4%

z z z z z

Captopril 150 mg/da Diurtico tiazdico 12.5 mg/da Estatinas TA < 130/80 mmHg Abandono habito de fumar Colest 168-243 mg/dl C-HDL 45-56 mg/dl Dieta baja en protenas

Evolucin
z Nefropata

diabtica

MAU 150 250 ug/min Cr serica 1.5 mg/dl Ac 60 ml/min

z Retinopata

diabtica estable z Neuropata estable

Nefropata diabtica
z Causa

mas frecuente de IRC terminal en pases occidentales

Proteinuria rango nefrotico IR
Tasa perdida fc renal 12 ml/ao Dilisis Ceguera Vasculopatia perif Muerte

Rango Normal Microalbuminuria

entre entre 1.5 y 20 ug/min 2.5 y 30 ug/min

Media de Poblacin general 6.5 ug/min 10 mg/24 h

Definiciones y Anormalidades de la Excrecin Urinaria de Albuminuria

Categora Orina de 24 hs (mg/24 hs) < 30 30 299 >/= 300 Horaria (ug/min) Muestra aislada (ug/mg creatinina) < 30 30 299 >/= 300 Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria < 20 20 199 >/= 200

Dos de tres muestras, tomadas en un periodo de 3 a 6 meses, deben estar dentro de los rangos establecidos para considerar al paciente perteneciente a esa categora Descartar: ejercicio en las 24 hs previas, fiebre, infeccin, ICC, marcada hiperglucemia e HTA, piuria y hematuria

Microalbuminuria
Marcador
Atenuacin de la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio Aumento de niveles sericos del factor de von Willebrand (marcador de permeab. endotelial), por aumento de VEGF y VPF Alelo D gen ECA asociado con HTA y MAU

Disfuncin Endotelial

Impacto de la Excrecin Urinaria de Albmina (EUA) en la Sobrevida a 10 aos en diabeticos Tipo I

1973 Media de Edad (aos) 66.0 65.9 Duracin de DM (aos) 11 28 11 28 EUA (ug/min) < 15 30 140 1983
Pacientes Vivos (%)

57.1 4.5

Como actuar hoy sobre la Microalbuminuria ?

PA < 130/85 mmHg PA optima 120/80 mmHg Bloqueando SRA Albuminuria cero Disminuir niveles de lipidos y el riesgo aterogenico

Caso clnico II
z

Mujer 54 aos
DM II diagnosticado hace 5 aos No HTA No Retinopata diabtica Tto Insulina No antecedentes proteinuria y/o alteracin funcin renal

Edemas MMII y aumento permetro abdominal

Exploracin fsica
z z z z z

Normotensa, afebril con pulso ritmico a 75 lpm Cabeza y cuello normales Torax sin alteraciones cardiorespiratorias Abdomen: edema de pared y semiologia de ascitis MMII: edema IV IV hasta raiz de ambos muslos

Datos analticos
z z z z z z

Hb 14 g/dl, Ht 47%, L 5 000/mm3, Plaq 363 000/mm3 Glucemia 84 mg/dl, Hb A1c 6% Colesterol 538 mg/dl Trigl. 233 mg/dl Pt 4.1g/dl, Albumina 1.4 g/dl Cr 1.5 mg/dl, Acl Cr 43 ml/min,

Sndrome nefrotico bioqumico IRA leve

Proteinuria 11 g/24 h
Estudio inmunolgico normal, EKG normal, Rx Trax normal, Eco. Abdomen: abundante liquido intraperitoneal

Caso clnico II
z Biopsia

renal

MO: Normal IF: Negativa ME: fusion pedicelar difusa

Lesiones minimas

Evolucin
z

II Brote:
Colesterol 534 mg/dl, Pt 5.4g/dl Albumina 2.1 g/dl Cr 0.9 mg/dl, Ac Cr 86 ml/min

Corticoides Clorambucil

Proteinuria 9 g/24 h III Brote:

Colesterol 373mg/dl Pt 5.6g/dl, Albumina 2.6 g/dl Funcion renal normal

Proteinuria 12.5 g/24 h

Negativizacin proteinuria Normalizacin fc renal

Caso clnico II
z z z z

Corta historia de diabetes Ausencia de retinopata Antec. Proteinuria negativa Comienzo brusco
Edemas IRA transitoria

Nefropatia no diabtica

Evolucin
Curso clnico recurrente

Sd nefrotico por lesiones minimos

Diagnstico

Sndrome nefrtico e IRA leve por enfermedad de cambios mnimos en paciente diabtica

Caso clnico III

z Varon

de 71 aos
Diureticos 3 meses

HTA Anorexia Perdida de peso Dolores generalizados

z Fiebre,

tos y dolor en ambos costados toracicos

Exploracin fsica
z Palidez

acusada y sequedad de mucosas z Ta 38 0C z TA 110/65 mmHg z AP: roncus y estertores localizados en base derecha

Datos analticos
z z z z z z z

Hb 8.8 g/dl, Ht 28.8%, L10 800/mm3 Plaquetas 177 000/mm3 VSG 1a hora: 90 mm/h Glucemia 105 mg/dl Urico 8 mg/dl Calcio 11.1 mg/dl, Fsforo 5 mg/dl F. alcalina 220 UI/L, Colesterol 145 mg/dl Prot totales 8.6 g/dl, Albumina 2.9 g/dl
IgG 445 mg/dl, IgA 87 mg/dl, IgM 30 mg/dl

Datos analticos
z pH

7.16, pCO2 27 z Bic 14 mEg/l, Cl 125 mEg/l z Cr 2.9 mg/dl z Ac Cr 22 ml/min

Proteinuria 7 g/24 h

Acidosis metablica hipercloremica

IR grave

Rx Trax: Neumona en base dch

Estudio inmunolg normal, EKG normal, Eco.abd normal

Tratamiento
z Cefalosporinas

Mejora estado general Remite la fiebre

Proteinograma en suero y orina

Proteinuria masiva Deterioro fc renal

Proteinograma

Suero PT = 8,6 g/dl

Orina PT = 7 g/24h

Electroforesis
Albmina
Alfa 2 glicoprot Alfa 2 microglob

orina y suero

Banda monoclonal densa

Inmunofijacin

PBJ cadenas kappa en orina

Exploraciones complementarias
Rx Calota Imag osteoliticas peq, multiples Imag osteolitica central D 2 cm

Biopsia renal Rion mieloma

Mielograma

Infiltracion medula osea del 90% de celulas plasmaticas y plasmoblastos

Diagnostico

Mieloma multiple con fracaso renal agudo por rion del mieloma e hipercalcemia