Rehabilitacin

funcional y esttica de zona edntula anterior superior utilizando implante endseo con dos coronas ferulizadas y pntico ovoide en cantilever, reporte de Caso Clnico.
Dr. Ivn Navarro H., Especialista en Implantologa Oral Universidad de Miami Dr. Christian Brenes V., Graduado del XIII Curso de Implantologa Oral ULACIT

Introduccin La zona anterior superior mejor conocida como la zona esttica es la que representa el mayor reto para el odontlogo restaurador debido a las expectativas del paciente. Realizar restauraciones implanto soportadas que devuelvan la funcin y la esttica al mismo tiempo muchas veces resulta imposible. La preservacin y reproduccin de la arquitectura gingival alrededor de implantes dentales es un verdadero desafo, ya que esta requiere de un plan de tratamiento adecuado, consideracin de mltiples factores propios de la zona a restaurar y un manejo especial durante y despus de la ciruga. El propsito del presente artculo es el de reportar casos debidamente seleccionados en los cuales se decidi la rehabilitacin de dos piezas dentales mediante la utilizacin de un implante largo y dos coronas ferulizadas con la utilizacin de pntico ovoide en cantilever, se discuten las diferentes variables requeridas para poder llevar a cabo la rehabilitacin y la tcnica quirrgica y restaurativa adecuada, con el fin de obtener resultados estticos mas predecibles. Antecedentes El pntico ovoide fue primeramente descrito por Dewey y Zugsmith en 1933, aunque ha sido hasta las ltimas dcadas cuando se le ha dado la importancia esttica, debido a que anteriormente se contraindicaba la extensin de los pnticos hacia los rebordes alveolares post-extraccin segn estudios anecdticos realizados por Reichenbach desde 1928. Brill us por aos pnticos extendidos de porcelana realizados en puentes, post extraccin de piezas dentales con resultados clnicos buenos. Los hallazgos revelaron durante la experimentacin que haba una tendencia del epitelio a cubrir la herida y el margen del pntico no solo en los alvelos post extraccin sino tambin sino tambin en alvelos vacos siguiente a las extracciones. Stein fue el primero en comprobar que el efecto del hilo dental sobre los tejidos adyacentes al pntico podan disminuir la inflamacin y deterioro de los tejidos blandos adyacentes. Numerosos artculos hacen referencia a la pasividad en contacto que deberan de tener los pnticos con respecto al reborde residual. Sin embargo datos recientes indican que el contacto activo podra ser mejor, Tripodakis y Constantinides evaluaron la respuesta del tejido a la presin de pnticos convexos, datos clnicos e histolgicos refieren que la presin con pnticos debidamente pulidos

y un buen control de placa no induce a la inflamacin del tejido adyacente, sin embargo sin una correcta higiene la inflamacin es inevitable. As mismo, Zitzmann realiz estudios histolgicos en los cuales evaluaba la mucosa del reborde alveolar adyacente a pnticos ovoides en un estudio de seguimiento de 1 ao, y demostr que estos lugares no estaban asociados a signos de inflamacin. Belser y cols, notaron que los tejidos suaves alrededor de implantes dentales nicos son predecibles debido al soporte de los tejidos de los dientes adyacentes, pero los tejidos alrededor de mltiples implantes usualmente son comprometidos. Marco terico La restauracin de la zona anterior superior con implantes es uno de los retos mas grandes en odontologa. El restaurador debe evaluar factores tales como la edad del paciente, sus expectativas estticas, tiempo para la realizacin del tratamiento, posibles consecuencias, dientes adyacentes, arquitectura gingival, espacio interoclusal, lnea de la sonrisa, espacio mesio distal, cantidad y calidad de hueso, tejidos blandos, costo del tratamiento, entre otros. En el momento de disear el pntico se deben de tener en cuenta factores como el perfil de emergencia, la esttica y el acceso a la higiene. Segn el glosario de la Academia de prostodoncia el termino pntico se define como diente artificial unido a una prtesis fija, el cual remplaza a un diente natural, restaura su funcin, y usualmente rellena el espacio que ocupaba la corona clnica. Ha sido importante la consideracin de la comparacin diente implante en cuanto a duracin del tratamiento, el pronstico de los dientes adyacentes es mucho mayor con implantes que con cualquier otra opcin, Priest indic que los dientes adyacentes a implantes tienen menos caries, menor riesgo endodntico, menos sensibilidad, y menos retencin de placa. Hay muchas indicaciones para el reemplazo de dientes anteriores con implantes, las causas mas comunes son la perdida de un incisivo por trauma, o ausencia producto de una agenesia, mas comnmente dado a nivel de laterales maxilares. En el campo de la implantologa actualmente no es suficiente con considerar conseguir oseointegracin solamente, sino que se deben respetar los contextos biolgicos de tejidos alrededor del implante. Se han considerado varios parmetro para una restauracin esttica anterior sana: Tarnow y cols. Midieron la distancia entre el contacto interproximal de las piezas hasta la cresta osea interproxal observando que de 3-5 mm la papila interdental siempre recubre el espacio, a los 6 mm la papila estaba ausente en un 45%, a los 7mm en 75%. Otro factor a considerar es la cantidad y calidad del hueso disponible para la insercin del implante debido a que influir directamente en el tamao del implante, tejidos blandos, angulacin y profundidad del implante. El tejido duro debe ser lo mas aproximado a lo ideal para obtener esttica en la restauracin.

Contorno del tejido blando A la hora de la evaluacin para la colocacin del implante dental es obligatorio observar detenidamente la distancia cresta-implante radiograficamente o idealmente con exmenes mediante Cone Beam y de esta manera evaluar como se encuentran la arquitectura de los tejidos duros los cuales determinarn la arquitectura gingival y por ende la esttica. Si se observan defectos seos en el rea donde se colocar el implante se deber de realizar correcciones mediante injertos y membranas. El pntico ovoide ha sido sugerido para la restauracin de piezas como el pntico que mejor imita el perfil de emergencia de las piezas naturales previendo mejor esttica a la restauracin final. Se debe tener en cuenta adems la gran dificultad para poder conservar el hueso inter proximal en los casos en donde se colocan implantes adyacentes en la zona anterior superior sin que se afecte la papila inter proximal y sin dejar el sndrome de tringulo negro.

Fig. 1 diferentes tipos de pnticos utilizados sobre reborde alveolar: A. Pntico en silla de montar. B.

Por otro lado, los implantes dentales estn sujetos a cargas oclusales cuando son puestos en funcin, las fuerzas periorales de msculos, lengua, carrillos y hbitos parafuncionales pueden influir en pequeas pero frecuentes fuerzas. Estas fuerzas pueden ser modificadas segn la edad, sexo, grado de edentulismo y localizacin dentro de la cavidad oral. Los puntos de contacto en la rehabilitacin protsica influye directamente sobre los componentes distribuidos alrededor del sistema de implantes. Es obligatorio para el odontlogo visualizar cada contacto oclusal para no sobrecargar el sistema de

implante, lo cual podra terminar en el fracaso y prdida del mismo debido a cargas prematuras. Las fuerzas distribuidas sobre los implantes son raramente distribuidas solamente sobre el eje longitudinal. Tipo de fuerza Compresiva Tensin Torsin Fuerza de hueso humano cortical Fuerza (MPa) Direccin 193 Longitudinal 173 30 grados fuera del eje 133 60 grados fuera del eje 133 100 60 68 Torsin

Reilly. DT, Burstein, AH. The elastic and ultimate properties of compact bone tissue, J. Biomech 8:393, 1975.

Largo de Cantilevers En el rea de implantologa se ha contraindicado el uso de cantilevers o pnticos voladizos debido a las fuerzas nocivas que pueden ejercer sobre el implante, especialmente por las fuerzas de torcin sobre el implante. Por ejemplo en el caso de las prtesis hbridas segn Misch, la longitud del cantilever distal es determinada por la cantidad de estrs aplicado al sistema. El estrs causado hacia un sistema de implante se define segn la formula introducida por Misch: S=F/A Donde S es igual a estrs de rea dado en pascales, F es fuerza dada en newtons, y A es rea dada en metros cuadrados. El estrs causado al implante y sus alrededores biolgicos comprometen la longevidad del tratamiento. La magnitud de la fuerza puede ser reducida controlando variables tales como largo del cantilever, largo de las coronas y hbitos parafuncionales, como por ejemplo el bruxismo severo, el cual contraindica el uso de cantilevers. Ciertos casos ameritan un anlisis exhaustivo, por ejemplo en lugares donde faltan dos piezas dentales y el espacio disponible para colocar los implantes solo permite la colocacin de uno. Se debe analizar obligatoriamente que la oclusin permita llevar a cabo casos de este tipo. El largo y forma del pntico debe ser determinado por la fontica, la esttica y los requerimientos oclusales en cntrica, protrusivo y movimientos laterales. El ancho es determinado por el espacio mesio distal hacia las piezas adyacentes con un apropiado festoneado

gingival que asegure esttica y acceso a la higiene. El largo y forma apical del pntico es determinado por el complejo hueso y tejido blando, la esttica, la proximidad al tejido, y prevencin de la impactacin de restos alimenticios o placa bacteriana. Caso Clnico El caso clnico es de un paciente masculino de 19 aos con antecedentes de ausencia congnita de canino y lateral superiores derechos, se realiza un estudio con Cone Beam y encerado diagnstico. Se determina que el espacio mesio distal es insuficiente para colocar 2 implantes, los mismos comprometeran la esttica y posiblemente los mismos implantes, por lo que se decide realizar la colocacin de un implante en zona de canino para luego, en la rehabilitacin colocar un puente de 2 unidades con la pieza lateral superior derecha en cantilever.

Fig 1-2 y 3 se observa la Radiografa panormica preoperatoria y la vistas clnicas con la gua quirrgica.

Figs. 4 y 5 Incisin y osteotoma utilizando la gua quirrgica y ostetomos.


Figs. 6 y 7 Osteotoma finalizada y colocacin de un implante dental Zimmer TSV4B16 4.1 X 16 mm.

Figs 8 y 9 Vista oclusal de la posicin final de implante y sutura final de caso

Fig. 10 Radiografa Panormica de control post-operatoria

Figs. 11 y 12 Ciruga de segunda fase utilizando el perforador de tejido tissue punch.

Figs. 13 y 14 Colocacin del boton de sanado Zimmer THC54

Figs. 15 y 16 Fabricacin del modelo de yeso y de tejido suave modificado, adems de poste definitivo utilizando un poste UCLA Zimmer HLA3G, y coronas de metal porcelana, modificando a pntico ovoide la pieza lateral superior derecha.

Figs. 17 y 18 Colocacin del poste definitivo en boca torqueado a 30 Newtons, se realiza modificacin del tejido suave para que el pntico ovoide presione y dirija la enca.

 Figs. 19 y 20 Cementado final con Ionmero de vidrio y control de los tejidos suaves a 1 mes.

Figs. 21 y 22 Control a los 6 meses de la cementacin de las coronas

Discusin Definitivamente el plan de tratamiento protsico es fundamental para el xito de cada caso de rehabilitacin, si iniciamos con un encerado diagnstico, fcilmente podemos determinar el espacio disponible en sentido mesi-dista e interoclusal, adems del tamao de los dientes a reponer en el rea edntula. Con la ayuda de la tomografa computarizada o Cone Beam, realizamos las mediciones del caso y podemos determinar que no podemos colocar los dos implantes en posicin de canino y lateral superior derecho, esto debido a que no existe el espacio de 3 milmetros entre implantes necesarios, sin esa distancia requerida en definitiva ocasionara una prdida del tejido seo interproximal entre lateral y canino desembocando en una zona sin papila con un triangulo negro, dando como resultado una mala esttica del caso. Por el contario, se planific la colocacin de un implante en zona del canino con un cantilever mesial para reponer el lateral, el mismo, ser de forma ovoide y a la hora de la cementacin se realizar la modificacin del tejido gingival y la compresin de los tejidos para optimizar la arquitectura gingival. Conclusiones Aunque dentro de los parmetros de la restaurativa con implantes se debe de seleccionar con cautela el uso de cantilevers, el uso de pnticos en lugar de implantes contiguos puede contribuir a la esttica, disminuyendo la posibilidad de encontrar un sndrome de tringulos negros en la zona anterior superior. Se puede lograr siguiendo el protocolo de un buen planeamiento del caso, gua

quirrgica, preservacin alveolar, buena tcnica quirrgica, adecuados perfiles de emergencia del poste y de las coronas. Bibliografa 1. Brill, E. The surgical securing of prtesis. Dentista examination of 35 patients to evaluate the securing of fit with the replacement of porcelain roots. Dent Cosmos 1926. 2. Belser UC, Schmid B, Higginbottom F, et al: Outcome analysisof implant restorations located in the anterior maxilla: A review of the recent literature. Int J Oral Maxillofac Implants 19:30, 2004. 3. Dewey, K. Zugsmith, R. An experimental study of tissue reactions about porcelain roots. J. Rest. Dent. 13:59-72. 1933. 4. Orsini, G. Murmura, G. Artese, L. Piatelli, A. Piccirilli, M. Caputi, S. Tissue Ealing under provisional restarations with ovate pontics: a pilot human histological study. J of prosthetic dentistry. Vol 96. Number 4. 2006. 5. Reichenbach, E. Examination of a suitable arranging of bridge pontics. F Zahaheilk. 47:125, 1931. 6. Tarnow, D. Magner, A. Fletcher, P. The effect of the distance from the contact point to the cresta of bone on the presence or abcense of the interproximal papilla. J. Periodontol 63:995-996, 1992. 7. Tripodakis AP, Constantinides A. Tissue response under hyperpressure from Convex pontics. Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:408-14. 8. Kamalakidis, S. Paniz, G. Kang, K. Hiroyama, H. Nonsurgical Management of softtissue deficiencias for anterior single implant supported restorations: a clinical report. Journal or prosthetic dentistry 2006. 9. Priest, G. The esthetic Challenger of adjacent implants. J Oral Maxillofacial 65:2-12, 2007. 10. Priest, G. Failure rates of restorations for single Toth replacements, Int J Prosthodot 9:38-45, 1996. 11. Reilly. DT, Burstein, AH. The elastic and ultimate properties of compact bone tissue, J. Biomech 8:393, 1975. 12. Zitzmann NU, Marinello CP, Berglundh T. The ovate pontic design: a histologic observation in humans. J Prosthet Dent 2002;88:375-80.