Marcadores tumorales

Qu son los marcadores tumorales?

Los marcadores tumorales son sustancias que pueden encontrarse en el cuerpo de una persona con cncer. Un marcador tumoral clsico es una protena que puede estar presente en la sangre en una cantidad mayor a la normal ante la existencia de cierto tipo de cncer, pero no todos los marcadores tumorales se manifiestan as. Algunos se encuentren en la orina u otros fluidos corporales, mientras que otros pueden estar presentes en los tumores y otros tejidos. Puede que sean producidos por las mismas clulas cancerosas, o por el cuerpo en respuesta al cncer u otras condiciones. La mayora de los marcadores tumorales son protenas, pero algunos ms recientes consisten de genes u otras sustancias. Existen muchos diferentes marcadores tumorales. Algunos se asocian solamente con un tipo de cncer, mientras que otros pueden presentarse en muchos tipos de cncer. Para probar la presencia de un marcador tumoral, el mdico normalmente enva una muestra de sangre u orina del paciente a un laboratorio. En ocasiones se somete a prueba una muestra del tumor en s para verificar la presencia de los marcadores tumorales. Los marcadores tumorales por s solos pocas veces son suficiente evidencia para demostrar la existencia del cncer. La mayora de los marcadores tumorales pueden ser producidos por las clulas normales, al igual que las cancerosas. En ocasiones, las enfermedades no cancerosas tambin pueden causar que los niveles de ciertos marcadores tumorales se incrementen ms de lo normal. Y puede ser que no todas las personas con cncer presenten niveles elevados de algn marcador tumoral en particular. Es por esto que la mayora de los mdicos usan ciertos marcadores tumorales solamente. Cuando un mdico observa el nivel de algn marcador tumoral, lo considerar junto con el historial del paciente y su revisin fsica general, as como con los otros anlisis de laboratorio y estudios de imgenes. En aos recientes, los mdicos han comenzado a desarrollar nuevos tipos de marcadores tumorales. Con los avances tecnolgicos, los niveles de ciertos materiales genticos (ADN o ARN) ya pueden ser medidos en la actualidad. La identificacin de una sustancia por s sola para que proporcione informacin de utilidad es difcil, pero los mdicos ya han comenzado a observar los patrones genticos y protenicos en la sangre. Estas nuevas ramas de la genmica y protemica se detallan en la seccin Qu hay de nuevo en la investigacin sobre los marcadores tumorales?

Cmo se usan los marcadores tumorales?

Los marcadores tumorales pueden ser tiles en una variedad de formas.

Pruebas de deteccin y deteccin temprana del cncer

La realizacin de pruebas para la deteccin se refiere a la bsqueda de cncer en personas que no han mostrado sntomas de la enfermedad. Deteccin temprana quiere decir encontrar cncer en sus etapas iniciales, cuando es menos probable que se haya propagado y por lo tanto es ms fcil de tratar. Los marcadores tumorales fueron inicialmente desarrollados para someter a prueba de deteccin del cncer a las personas sin sntomas, pero muy pocos marcadores han logrado dar resultados tiles en esta forma. Un marcador tumoral ideal sera uno que podra usarse como una prueba sangunea para la deteccin de la enfermedad en todas las personas. Dicho marcador tumoral solamente estara presente en las personas con la enfermedad y le revelara al mdico el tipo de cncer, que tanto cncer hay presente y cul tratamiento sera el ms adecuado. En la actualidad, no existe un marcador tumoral que sea as. En la actualidad, el marcador tumoral ms ampliamente utilizado es el de la prueba sangunea para el antgeno especfico de la prstata o PSA por sus siglas en ingls (tambin conocido como antgeno prosttico especfico o APE). La prueba de este antgeno se usa en la deteccin del cncer de prstata, y los hombres con cncer de prstata por lo general presentan niveles elevados de PSA. Pero los resultados de la prueba no son siempre claros, ya que se ha visto hombres con un nivel elevado de PSA sin que tengan cncer; asimismo, un nivel normal de PSA no siempre significa que no haya cncer. El antgeno especfico de la prstata no es un marcador tumoral perfecto. Hasta el momento, no todos los mdicos estn de acuerdo en que la prueba de deteccin para el PSA sea adecuada para todos los hombres. Por ahora, ningn otro marcador tumoral es utilizado como apoyo en la deteccin de cncer en la poblacin general. Algunos de los marcadores tumorales utilizados actualmente pueden ayudar en la deteccin del cncer en etapa inicial, pero solamente pueden ser sometidos a revisin en personas que se sabe que estn en un riesgo elevado de desarrollar ciertos tipos de cncer.

Diagnstico del cncer

Generalmente, los marcadores tumorales no se usan para diagnosticar el cncer; en la mayora de los casos, el cncer solamente puede ser diagnosticado mediante una biopsia (lo cual consiste de extraer algunas clulas del tumor para que puedan ser analizadas con un microscopio y ver si son cancerosas). Sin embargo, los marcadores tumorales pueden ser tiles para determinar si el cncer es probable. Y si el cncer ya se encuentra propagado al momento de su deteccin, los marcadores tumorales pueden servir para determinar en dnde se origin. Por ejemplo, digamos que una mujer tiene cncer en toda el rea de la pelvis y el abdomen. Un nivel elevado del marcador tumoral CA 125 sugerir contundentemente que se trata de cncer ovrico, incluso si tras la ciruga no se pudo determinar que el cncer se origin en los ovarios. Esto puede ser importante debido a que el tratamiento puede enfocarse contra el cncer ovrico.

La alfafetoprotena (AFP) es otro ejemplo de marcador tumoral que puede utilizarse para ayudar a diagnosticar el cncer. El nivel de AFP puede aumentar con algunas enfermedades hepticas (del hgado), pero cuando se ven niveles muy elevados en alguien que tiene un tumor del hgado, el medico puede estar razonablemente seguro que se trata de un tumor canceroso en el hgado (aunque an ser necesario realizar una biopsia).

Cncer avanzado
Muchos marcadores tumorales son tiles para estudiar a las personas con cncer en etapa avanzada. Estos casos suelen tratarse de tumores cancerosos de gran tamao (lo cual implica una gran cantidad de cncer), as como casos de cncer que se ha propagado y/o que afectan el funcionamiento del organismo. Los casos de cncer avanzado son ms difciles de tratar y a menudo presentan una perspectiva menos favorable. En muchos casos, se puede revisar el nivel del marcador tumoral para ver si el tratamiento est dando resultados (una serie de niveles que muestra una reduccin firme a travs del tiempo indica que el tratamiento est funcionando).

Determinacin del pronstico para ciertos tipos de cncer

Algunos tipos de cncer se desarrollan y propagan ms rpido que otros. Pero incluso dentro de un mismo tipo de cncer, como por ejemplo el cncer testicular, algunos de los tumores cancerosos crecern y se propagarn ms rpidamente, o puede que respondan en menor grado a ciertos tratamientos. A veces, el nivel de un marcador tumoral puede ser til en predecir el comportamiento y pronstico de ciertos tipos de cncer. En el cncer de testculo, los niveles muy elevados de los marcadores tumorales HCG (gonadotropina corinica humana) o AFP son una seal de un cncer ms agresivo y con una perspectiva menos favorable de supervivencia. Puede que a los pacientes con niveles elevados se les administre tratamientos contra el cncer ms agresivos.

Determinar si es ms factible que ciertos tratamientos puedan funcionar

Ciertos marcadores encontrados en clulas cancerosas pueden ser usados para ayudar a predecir si un tratamiento en particular es propenso a funcionar. Por ejemplo, en el cncer de seno y cncer de estmago, si las clulas contienen grandes cantidades de una protena llamada HER2, los medicamentos como el trastuzumab (Herceptin) pueden ser tiles en el tratamiento. Si las clulas cancerosas presentan niveles normales de HER2, estos medicamentos no sern tiles. En casos como estos, se somete analiza el tejido del tumor para comprobar la presencia de HER2 antes de iniciar el tratamiento.

Determinar que tan bien funcion cierto tratamiento

Uno de los usos ms importantes de los marcadores tumorales es el seguimiento de pacientes que estn siendo tratados contra el cncer, especialmente en la etapa avanzada de la enfermedad. Si se dispone de un marcador tumoral para cierto tipo de cncer, el nivel del marcador puede usarse para ver si el tratamiento est funcionando en lugar de realizar otras pruebas, como las radiografas, tomografas computarizadas o gammagrafas seas.

Si los niveles del marcador tumoral en la sangre disminuyen, es casi siempre una seal de que el tratamiento est funcionando. Por otro lado, si el nivel del marcador aumenta, entonces el cncer no est respondiendo al tratamiento y puede que requiera modificarse. (Una excepcin es si el cncer es muy sensible a un determinado tratamiento de quimioterapia. En ese caso, la quimioterapia puede causar la muerte rpida de muchas clulas cancerosas, las cuales liberan grandes cantidades del marcador tumoral a la sangre, lo que har que el nivel del marcador tumoral aumente por un tiempo breve).

Deteccin del cncer recurrente

Los marcadores tumorales tambin son usados para buscar cncer que puede que haya regresado tras el tratamiento (cncer recurrente). Ciertos marcadores tumorales pueden ser tiles una vez finalizado el tratamiento cuando no hay ninguna seal de cncer en el cuerpo. Por ejemplo, las personas que hayan recibido tratamiento contra el cncer colorrectal a menudo se someten a un anlisis de sangre para revisar los niveles del marcador tumoral CEA. Este marcador tumoral a menudo es revisado antes de que se lleve a cabo cualquier tipo de tratamiento, incluyendo la ciruga. En caso de ser elevado, entonces volver a ser revisado durante y despus del tratamiento. El nivel deber bajar a medida que el tratamiento progresa, y regresar a la normalidad tras finalizado el tratamiento. Posteriormente, puede que el nivel vuelva a revisarse como parte de los cuidados posteriores, y si comienza a elevarse de nuevo, puede que sea una seal de que el cncer ha regresado (recurrencia), incluso cuando la persona no presente sntomas. A menudo, cuando el nivel de CEA en un paciente se incrementa, el mdico indicar la realizacin de estudios por imgenes para ver si hay un nuevo tumor que pueda detectarse en sus etapas iniciales.

Cundo se hace la prueba para los marcadores tumorales?

Hacer o no revisiones peridicas de los marcadores tumorales depender del tipo de cncer que la persona tenga. Puede que los marcadores tumorales sean revisados al hacerse el diagnstico, as como antes, durante y despus del tratamiento, y luego de manera peridica durante muchos aos para ver si el cncer ha regresado. Durante el tratamiento, los cambios en los niveles de los marcadores tumorales pueden ser una seal de que el tratamiento est funcionando. Los niveles de los marcadores tumorales pueden cambiar con el transcurso del tiempo. Estos cambios son importantes y son la razn de por qu una serie de pruebas de estos niveles a menudo es ms significativa que un resultado por s solo. De ser posible, lo mejor es que los resultados de las pruebas realizadas sean procesados y comparados en un mismo laboratorio, y que todos tengan siempre la misma unidad de medicin, como ng/mL (nanogramos por mililitro) o u/ml (unidades por mililitro).

Desventajas de los marcadores tumorales

Inicialmente, la expectativa de las investigaciones sobre los marcadores tumorales en algn momento consisti en poder detectar en sus etapas iniciales todos los tipos de cncer mediante un anlisis de sangre. Un simple anlisis de sangre que podra encontrar estos cnceres en sus

etapas ms iniciales podra evitar la muerte de millones de personas, pero muy pocos marcadores tumorales son tiles para encontrar el cncer en sus etapas ms iniciales. Esto se debe a varias razones: Casi todas las personas tienen una pequea cantidad de estos marcadores en su sangre, por lo tanto es muy difcil detectar tumores cancerosos en etapa inicial mediante el uso de estas pruebas. Los niveles de estos marcadores tienden a aumentar a ms de lo normal solamente cuando hay una gran cantidad de cncer presente. Algunas personas con cncer nunca presentan niveles elevados de estos marcadores. Incluso cuando los niveles de estos marcadores son elevados, no siempre significa que hay cncer. Por ejemplo, el nivel del marcador tumoral CA 125 puede ser alto en mujeres con afecciones ginecolgicas distintas al cncer ovrico. Debido a estas razones, los marcadores en la actualidad son principalmente usados en pacientes que ya hayan sido diagnosticados con cncer para seguir su respuesta al tratamiento o para detectar el regreso del cncer tras el tratamiento.

Marcadores tumorales especficos

Esta seccin se enfoca a los marcadores tumorales usados frecuentemente en la actualidad. Aunque no se usen comnmente, hay muchas pruebas disponibles para otros marcadores tumorales por laboratorios clnicos comerciales. Algunas de estas pruebas puede que se promuevan como mejores que los marcadores tumorales ms comunes, pero an no se han probado mediante estudios cientficos. En casos as, dichas pruebas suelen ser retiradas del mercado en EE.UU. por peticin de la Direccin de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en ingls). No obstante, hay pruebas disponibles para muchos tipos de cncer, pero an no se ha demostrado su eficacia. Tambin hay otros marcadores tumorales que son usados por los investigadores. stos a menudo no estn disponibles para mdicos ni laboratorios clnicos. Si la investigacin demuestra que son tiles, entonces se hacen disponibles para los mdicos y sus pacientes. Los marcadores tumorales que se presentan a continuacin estn disponibles para la mayora de los mdicos y cuentan con informacin cientfica confiable para demostrar su utilidad. Los tumores cancerosos descritos en estos resmenes son aqullos en los que habitualmente se investigan marcadores tumorales. Tambin puede que los niveles de estos marcadores tumorales sean elevados en otros tipos de cncer. Y aunque se incluye en esta lista los otros tipos de cncer menos comunes que puede que afecten los niveles de ciertos marcadores tumorales, en muchos de los casos an no queda claro cun til dichos marcadores tumorales puede que sean para esos tipos de cncer. Como en los casos con otros tipos de anlisis de laboratorio, cada laboratorio puede considerar niveles distintos del marcador como normal o anormal. Esto puede depender de un nmero de factores, incluyendo el gnero y edad de la persona, el equipo de prueba usado por el laboratorio y la forma en que se realiza la prueba. Los valores que se presentan aqu son valores promedio. La mayora de los laboratorios listan sus propios rangos de referencia

junto con cualquier resultado que proporcionan. Si usted se somete a prueba para cualquier marcador tumoral, asegrese de preguntar al mdico el significado de los resultados.

Alfafetoprotena
La alfafetoprotena (AFP, siglas en ingls) puede ser til para diagnosticar y guiar el tratamiento contra el cncer de hgado (carcinoma hepatocelular). Los niveles normales de AFP generalmente son menores a 10 ng/ml (nanogramos por mililitro; Los niveles de AFP a menudo son altos en los pacientes con cncer de hgado. La AFP tambin es elevada en hepatitis aguda y crnica, pero rara vez es superior a 100 ng/ml en estas enfermedades. En alguien con un tumor en el hgado, un nivel de AFP mayor a cierta cantidad puede significar que la persona tiene cncer. En personas sin problemas en el hgado, el valor es de 400 ng/ml. Sin embargo, una persona con hepatitis crnica a menudo presenta niveles elevados de AFP. Para estas personas, un nivel de AFP por encima de 4,000 ng/mL indica una seal de cncer de hgado. La AFP tambin es til para dar seguimiento de la repuesta al tratamiento contra el cncer de hgado. Si el cncer es extirpado completamente mediante ciruga, el nivel de AFP deber bajar a niveles normales. Si el nivel vuelve a subir, a menudo indica que el cncer ha regresado. El nivel de AFP tambin puede ser elevado en ciertos tumores de clulas germinales, como los casos de cncer testicular (aquellos que contienen clulas embrionarias y de seno endodrmico), ciertos tipos poco comunes de cncer ovrico (tumor de saco vitelino o cncer mixto de clulas germinales), al igual que tumores de clulas germinales que se originan en el pecho (tumores de las clulas germinales mediastinales). La AFP se usa para monitorear la respuesta al tratamiento, pues los niveles elevados debern bajar ante un tratamiento eficaz. Si el cncer se ha ido debido al tratamiento, el nivel deber normalizarse de nuevo. Posteriormente, cualquier aumento del nivel puede ser una seal de regreso del cncer.

Cinasa de linfoma anaplsico

Algunos casos de cncer de pulmn presentan cambios en el gen de cinasa del linfoma anaplsico (ALK, siglas en ingls) que ocasiona que una clula cancerosa produzca una protena que induce al crecimiento descontrolado. Los tejidos tumorales pueden someterse a pruebas para detectar cambios en este gen. De encontrarse dichos cambios, el paciente puede ser tratado con un medicamento dirigido, como el crizotinib (Xalkori) que acta sobre la protena anormal.

BCR-ABL
En la leucemia mieloide crnica (CML), las clulas cancerosas (leucemia) contienen un gen anormal nuevo denominado BCR-ABL. Una prueba llamada PCR puede detectar en la sangre o en la mdula sea este gen en muy pequeas cantidades. En alguien cuya sangre y mdula sea presente cambios que sugieran la presencia de leucemia mieloide crnica, la deteccin de ese gen confirma el diagnstico. Adems, el nivel del gen puede ser medido y usado para guiar el tratamiento.

Beta-2-microglobulina
Los niveles de beta-2-microglobulina (B2M) se elevan con mieloma mltiple, leucemia linfoctica crnica (CLL) y algunos linfomas (incluyendo la macroglobulinemia de Waldenstrom). Tambin los niveles pueden ser ms altos con algunas afecciones no cancerosas, como la insuficiencia renal (enfermedad del rin) y hepatitis. Los niveles normales por lo general estn por debajo de 2.5 mg/l (miligramos por litro). La B2M es til en ayudar a predecir la perspectiva de supervivencia a largo plazo (prognosis) en algunos de estos cnceres. Los pacientes con niveles ms altos de B2M por lo general tienen resultados menos favorables. La B2M tambin es revisada durante el tratamiento contra el mieloma mltiple y la macroglobulinemia de Waldenstrom para ver qu tan bien est funcionando el tratamiento.

Beta-HCG
Vea la gonadotropina corinica humana (HCG, por sus siglas en ingls) ms adelante.

Antgeno del tumor de la vejiga

El antgeno del tumor de la vejiga (BTA por sus siglas en ingles) se encuentra en la orina de muchos pacientes con cncer de vejiga. Puede que sea una seal de algunas afecciones no cancerosas tambin, como clculos renales (piedras en los riones) o infecciones en el tracto urinario. Los resultados de la prueba reportan como positivo (presencia de BTA), o negativo (sin presencia de BTA). A veces este antgeno se usa junto con el NMP22 (ver ms adelante) para ver si el cncer de vejiga ha regresado en el paciente (recurrencia). Esta prueba no se usa muy a menudo. No es tan buena como una cistoscopia (observacin de la vejiga a travs de un tubo delgado y con una fuente de luz) para detectar cncer de vejiga, pero puede ser til al permitir que la cistoscopia sea realizada con menos frecuencia durante el seguimiento para el cncer de vejiga. Hasta ahora, la mayora de los expertos an consideran la citoscopia como la mejor forma de diagnstico y seguimiento del cncer de vejiga.

BRAF
Los defectos (mutaciones) en el gen BRAF pueden encontrarse en melanoma, cncer de tiroides y cncer colorrectal. Alrededor de la mitad de los melanomas presenta una mutacin en este gen, ms a menudo la conocida como BRAF V600. Esta mutacin causa que el gen produzca una protena BRAF alterada que enva una seal que estimula el crecimiento y reproduccin de las clulas del melanoma. Se puede someter a prueba para detectar esta mutacin en el tejido tumoral. De encontrarse, el paciente puede ser tratado con un medicamento dirigido, como el vemurafenib (Zelboraf) que acta contra la protena BRAF alterada.

CA 15-3
El marcador tumoral CA 15-3 se usa principalmente para la observacin de pacientes con cncer de seno. Los niveles elevados en la sangre de CA 15-3 se reportan en menos del 10% de los pacientes con una etapa temprana de la enfermedad, mientras que se detectan en alrededor

de 70% de aqullos con un estado avanzado de la misma. Por lo general los niveles de este marcador bajan despus de que el tratamiento est siendo eficaz, pero puede que suban tras las primeras semanas despus de iniciar el tratamiento (el aumento se debe a que la muerte de las clulas cancerosas liberan su contenido al torrente sanguneo). El nivel normal por lo general es menor a 30 u/ml (unidades por mililitro), dependiendo del laboratorio. Pero hay mujeres que no tienen cncer que pueden presentar niveles tan altos como de 100 u/mL. Los niveles de este marcador pueden tambin ser ms elevados en otros tipos de cncer, como el cncer de pulmn, colon, pncreas y ovario, y en algunas afecciones no cancerosas, como tumores benignos del seno, enfermedad ovrica, endometriosis y hepatitis.

CA 19-9
La prueba del CA 19-9 fue originalmente creada para detectar el cncer colorrectal, pero se usa ms frecuentemente en pacientes con cncer de pncreas. En las etapas ms iniciales de la enfermedad, el nivel de este marcador a menudo es normal, por lo cual no puede ser considerado como una prueba adecuada para la deteccin. No obstante, este marcador tumoral es considerado el mejor para observar a los pacientes que ya hayan sido diagnosticados con cncer de pncreas. Los niveles normales de CA 19-9 en la sangre estn por debajo de 37 u/mL. Un nivel elevado de CA 19-9 en un paciente con un diagnstico reciente implica que tiene la enfermedad en estado avanzado. El nivel de CA 19-9 puede usarse para la observacin del cncer de vejiga y ver qu tan agresivo es. Puede que este marcador tambin sea usado para observar el cncer colorrectal, pero la prueba del marcador CEA es preferible para dicho propsito. El CA 19-9 puede tambin ser elevado en otras formas del cncer del tracto digestivo, especialmente el cncer de estmago y de los conductos biliares, y en algunas afecciones no cancerosas como enfermedad de la glndula tiroides, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal y pancreatitis (inflamacin del pncreas).

CA 27-29
Este marcador puede ser usado tambin para observar a pacientes con cncer de seno durante o despus del tratamiento. Esta prueba mide el mismo marcador que la prueba del CA 15-3, pero de manera diferente. Aunque el marcador CA 27-29 es una prueba ms reciente que la del CA 15-3, no es mejor en la deteccin de cncer en etapa inicial ni avanzada. Y el nivel es elevado en todas las personas con cncer de seno. El nivel por lo general es menor a 40 u/mL (unidades por mililitro), dependiendo del laboratorio que realiza la prueba. Este marcador puede ser elevado con otros tipos de cncer tambin, como el de colon, estmago, rin, pulmn, ovario, pncreas, tero e hgado. Puede que tambin sea ms elevado de lo normal en algunas condiciones no cancerosas, por ejemplo, en mujeres en su primer trimestre de embarazo, as como en pacientes con endometriosis, quistes ovricos, afecciones no cancerosas de los senos, clculos renales y enfermedades hepticas.

CA 125
El CA 125 es el marcador tumoral estndar que se usa para observar a las mujeres durante o despus del tratamiento contra el cncer epitelial de los ovarios (el tipo de cncer ovrico ms comn). Los niveles normales en la sangre generalmente son menores a 35 u/mL (unidades por mililitro). Ms del 90% de las mujeres con cncer ovrico avanzado presentan niveles elevados de CA 125. Si el nivel de CA 125 aumenta durante el tiempo en que se hace el diagnstico, los cambios en el nivel de CA 125 pueden utilizarse durante el tratamiento para obtener una idea de cun eficaz est siendo el tratamiento. Los niveles tambin son elevados en alrededor de la mitad de las mujeres cuyo cncer no se ha propagado ms all del ovario, por lo que el CA 125 ha sido estudiado como prueba de deteccin. Sin embargo, el problema con su uso como prueba de deteccin es que an dejara de detectar muchos cnceres en estado inicial, y por otro lado, otros problemas distintos al cncer ovrico pueden generar un nivel elevado de CA 125. Por ejemplo, suele ser ms elevado en mujeres con fibroides uterina o endometriosis. Puede que tambin sea ms elevado tanto en hombres como en mujeres con cncer de pulmn, pncreas, seno, hgado y colon, as como en personas que han padecido cncer en el pasado. Debido a que el cncer ovrico es una enfermedad poco comn, es ms probable que un incremento en el nivel de CA 125 se deba a otra causa distinta a este tipo de cncer.

Calcitonina
Esta es una hormona producida por ciertas clulas llamadas clulas C parafoliculares en la glndula tiroides, que generalmente ayuda a regular los niveles de calcio en la sangre. Los niveles normales de calcitonina estn por debajo de 5 a 12 pg/mL (picogramos por mililitro; En el carcinoma medular de tiroides (MTC por siglas en ingls), un tipo poco comn de cncer originado en las clulas C parafoliculares, los niveles de esta hormona en la sangre suelen ser mayores a 100 pg/ml. Este es uno de los marcadores tumorales poco comunes que pueden usarse para ayudar a detectar el cncer en etapa inicial. Debido a que el MTC por lo general se hereda, se puede medir la calcitonina en la sangre para detectar el cncer en sus etapas ms iniciales en los familiares que se sabe que estn en riesgo. Otros tipos de cncer, como el de pulmn y las leucemias, pueden tambin elevar los niveles de calcitonina en la sangre, pero las pruebas sanguneas para la medicin de la calcitonina no son por lo general utilizadas para la deteccin de esos tipos de cncer.

Antgeno carcinoembrionario
Este marcador, tambin conocido por sus siglas en ingls CEA, no se usa para el diagnstico ni deteccin del cncer colorrectal, sino que es el marcador tumoral de preferencia para ayudar a predecir la perspectiva en los pacientes con este tipo de cncer. El rango normal en los niveles de la sangre vara de laboratorio a laboratorio, pero los fumadores por lo general presentan mayores niveles. Pero incluso entre los fumadores, un nivel por encima de 5.5 ng/mL (nanogramos por mililitro) no es normal. Entre mayor sea el nivel de

CEA al momento en que el cncer sea detectado, ms probable es que se trate de un estado avanzado de la enfermedad. El marcador CEA tambin es el marcador tumoral que se usa de forma estndar en la observacin de pacientes con cncer colorrectal durante y tras el tratamiento. De esta manera, los niveles de CEA son usados para ver si el cncer est respondiendo al tratamiento o para ver si ste ha regresado (recurrencia) despus del tratamiento. Puede que el nivel de CEA se use para el cncer de seno y de pulmn. Este marcador puede ser elevado en otros tipos de cncer, como melanoma y linfoma, as como el cncer de tiroides, pncreas, hgado, estmago, prstata, ovario, cuello uterino y vejiga. Si el nivel de CEA es elevado al momento de hacer el diagnstico, puede ser usado para observar la respuesta al tratamiento. El nivel para este marcador adems puede elevarse por algunas enfermedades no cancerosas, como la hepatitis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (COPD), colitis, artritis reumatoide y pancreatitis, as como de otra manera entre personas fumadoras con buen estado de salud.

Cromogranina A
La cromogranina A (CgA) es producida por los tumores neuroendocrinos, los cuales incluyen los tumores carcinoides, los neuroblastomas y los cnceres del pulmn de clulas pequeas. El nivel sanguneo de CgA suele ser elevado en personas con estas enfermedades. Es probablemente el marcador tumoral ms sensible para los tumores carcinoides. Este marcador presenta tasas anormales en una de cada tres personas con cncer localizado (que no se ha propagado) y en dos de cada tres personas cuyo cncer ha hecho metstasis (que se ha propagado). Los niveles tambin pueden ser elevados en algunas formas de cncer de prstata que presentan caractersticas neuroendocrinas. Es difcil determinar el nivel normal de CgA debido a que hay distintas formas para someter este marcador a prueba y cada una tiene su propio rango de valores normales. Tomar los medicamentos conocidos como inhibidores de la bomba de protones (como el omeprazol y el lansoprazol) para reducir la acidez estomacal puede elevar los niveles de CgA en personas con buen estado de salud, por lo que hay que asegurarse de que el mdico sepa los medicamentos que se estn tomando antes de llevar a cabo esta prueba de laboratorio.

Receptor del factor de crecimiento epidrmico

Esta protena, conocida tambin como HER1, es un receptor que se encuentra en clulas que fomenta su crecimiento. Las pruebas realizadas en una muestra de tejido canceroso pueden buscar si hay cantidades en aumento de estos receptores, lo cual es una seal que puede que indique que el cncer sea de rpido crecimiento y propagacin, al igual que ms difcil de tratar. Los pacientes con un nivel elevado de EGFR puede que tengan resultados menos favorables y requieran de un tratamiento ms agresivo, especialmente con medicamentos que bloqueen (o inhiban) los receptores de EGFR. El nivel de EGFR puede que se use para guiar el tratamiento y predecir el resultado para el cncer de clulas no pequeas (cncer no microctico) de pulmn, as como cncer de cabeza, cuello, colon, pncreas o seno. Los resultados se reportan como un porcentaje en funcin del nmero de las clulas sometidas a prueba.

Algunos cnceres de pulmn presentan ciertos defectos (mutaciones) en el gen EGFR, lo cual los hace ms propensos a responder a determinados medicamentos contra el cncer. Estos cambios genticos son ms comunes entre pacientes mujeres, no fumadores o asiticos con cncer de pulmn.

HE-4
Algunos casos de cncer de ovario presentan mucho el gen HE-4, con una mayor produccin de la protena HE-4 (o HE4) Los niveles en la sangre de esta protena se pueden medir y usarse como gua del tratamiento como se hace con el nivel de CA 125. Esta prueba se usa ms a menudo en pacientes que presentan niveles normales de CA 125. Los niveles de HE-4 pueden incrementarse con algunas afecciones benignas, al igual que con otros tipos de cncer, por lo que dicha medicin no se usa como prueba de deteccin.

HER2
La HER2 (tambin conocida como HER2/neu, erbB-2 o EGFR2) es una protena que hace que crezcan algunas clulas cancerosas. Se encuentra presente en mayores cantidades a lo normal en la superficie de las clulas cancerosas del seno en alrededor de 1 de cada 5 pacientes con este tipo de cncer. Los niveles ms altos de lo normal pueden ser encontrados en otros tipos de cncer tambin, como el de estmago y esfago. La HER2 normalmente se determina al someter a prueba una muestra del tejido canceroso y no de la sangre en s. Los cnceres que son HER2-positivo tienden a crecer y propagarse ms rpido que los otros tipos de cncer. Todos los cnceres de seno de diagnstico reciente, as como algunos cnceres de estmago en etapa avanzada debern ser sometidos a la prueba para la HER2. Los cnceres HER2-positivo son ms propensos a responder a los medicamentos que funcionan contra el receptor HER2 en las clulas cancerosas.

Receptores hormonales
Las muestras de tumores de seno (distintas a las muestras de sangre) provenientes de todos los pacientes con cncer de seno son sometidos a prueba para los receptores de estrgeno y progesterona. Estas dos hormonas a menudo fomentan el crecimiento de las clulas cancerosas del seno. Los cnceres de seno que contienen receptores de estrgeno son clasificados a menudo como ER-positivo, mientras que aqullos con receptores de progesterona se les clasifican como PR-positivo. Alrededor de 2 de cada 3 cnceres de seno dan positivo para al menos uno de estos marcadores. Los casos de receptor hormonal positivo de cncer de seno tienden a crecer ms lentamente y puede que presenten una mejor perspectiva que los cnceres sin estos receptores. Los cnceres con estos receptores pueden ser tratados con terapia hormonal como la que se basa en el uso de tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa. Algunos tumores ginecolgicos, como los del cncer endometrial y los sarcomas estromales del endometrio, tambin son sometidos a prueba para los receptores hormonales para determinar si pueden ser tratados con medicamentos de terapia hormonal.

Gonadotropina corinica humana

Los niveles sanguneos de la gonadotrofina corinica humana (tambin conocida como HCG, beta-HCG o -HCG) son elevados en pacientes con ciertos tipos de cncer testicular y ovrico (tumores de las clulas germinales), as como con neoplasia trofoblstica del embarazo, principalmente el coriocarcinoma. Tambin son elevados en algunas personas con tumores de las clulas germinales mediastinales (cncer en la parte media del pecho: el mediastino) los cuales se originan a partir de las mismas clulas que los tumores de las clulas germinales en testculos y ovarios. Los niveles de HCG son tiles para diagnosticar estas afecciones y pueden ser observados durante el tratamiento para comprobar su efectividad. Tambin son tiles en detectar la recurrencia de cncer una vez que haya terminado el tratamiento. En ciertas situaciones, un nivel elevado de HCG en la sangre indicar tambin sospecha de cncer; por ejemplo, un aumento de este marcador en una mujer que sigue teniendo su tero dilatado despus de que el embarazo haya concluido podra ser un signo de cncer. Esto aplica tambin para los hombres con un testculo agrandado o con un tumor en el pecho. Es difcil determinar el nivel normal de HCG debido a que hay distintas formas para someter este marcador a prueba y cada una tiene su propio rango de valores normales.

Inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas no son marcadores tumorales convencionales, sino que se conforman de anticuerpos los cuales son protenas sanguneas normalmente producidas por el sistema inmunitario para ayudar a combatir las bacterias. Existen varios tipos de inmunoglobulinas, incluyendo IgA, IgG, IgD e IgM. Los cnceres de la mdula sea como el mieloma mltiple y la macroglobulinemia de Waldenstrom a menudo causan que una persona tenga demasiada inmunoglobulina de alguno de los tipos en la sangre. Estos cnceres pueden tambin causar que haya fragmentos de inmunoglobulina en la orina. Un nivel alto de inmunoglobulinas puede ser seal de alguna de estas enfermedades. Generalmente hay presencia de muchas inmunoglobulinas distintas en la sangre, cada una de ellas variando levemente entre s. En pacientes con mieloma o macroglobulinemia, un signo tpico es un nivel muy alto de cierta inmunoglobulina monoclonal. Esto puede ser observado en una prueba llamada electroforesis de protena srica (tambin conocida como electroforesis de protena en suero o SPEP por sus siglas en ingls). En esta prueba, las protenas en la sangre son separadas por una corriente elctrica. Con el mieloma o la macroglobulinemia, la inmunoglobulina monoclonal provoca una subida sbita ("pico") en la electroforesis de protena srica. Esto a menudo se conoce como pico M, protena monoclonal o protena M. El nivel de este pico es importante, ya que en personas mayores puede que se muestren niveles bajos en dicho pico sin tener mieloma o macroglobulinemia. El diagnstico de mieloma mltiple o macroglobulinemia de Waldenstrom debe ser confirmado con una biopsia de la mdula sea. Los niveles de inmunoglobulina tambin pueden observarse a travs del tiempo para ayudar a ver qu tan bien est funcionando el tratamiento.

Cadenas ligeras libres

Las inmunoglobulinas se forman de cadenas de protena: dos cadenas largas (pesadas) y dos cadenas ms cortas (ligeras). A veces en el mieloma mltiple, una protena M no puede ser detectada pero en su lugar, el nivel de la parte de cadena ligera en la sangre es elevado. Este nivel puede medirse mediante una prueba llamada cadenas ligeras libres, y usarse como apoyo para guiar el tratamiento.

KRAS
El cetuximab (Erbitux) y el panitumumab (Vectibix) son dos medicamentos dirigidos a la protena EGFR que pueden ser tiles en el tratamiento contra el cncer colorrectal en etapa avanzada. Pero estos medicamentos no son efectivos en casos de cncer colorrectal que presentan mutaciones (defectos) en el gen KRAS. En la actualidad, los mdicos normalmente someten el tumor a una prueba para determinar si este cambio gentico est presente, y as slo usar este medicamento en personas que no tienen la mutacin. Las mutaciones del gen KRAS pueden adems ser tiles en guiar el tratamiento para algunos tipos de cncer de pulmn. Por ejemplo, los tumores con las mutaciones no responden al tratamiento con erlotiniv (Tarceva) ni gefitinib (Iressa). Los mdicos estn viendo cmo puede que KRAS sea til en muchos otros tipos de cncer tambin.

Lactato deshidrogenasa
La lactato deshidrogenasa (LDH, siglas en ingls) se usa como un marcador tumoral para el cncer testicular y otros tumores de las clulas germinales. No es tan til como la AFP y la HCG para el diagnstico debido a que se eleva por muchas otras razones adems del cncer, incluyendo afecciones de la sangre y el hgado. No obstante, los altos niveles de LDH predicen un pronstico de supervivencia menos favorable. Los niveles de LDH tambin se usan para monitorear el efecto del tratamiento y ver si hay recurrencia de la enfermedad. La LDH puede que se use para otros tipos de cncer tambin, incluyendo linfoma, melanoma y neuroblastoma.

Enolasa especfica de las neuronas

Al igual que la cromogranina A, la enolasa especfica de las neuronas (NSE por sus siglas en ingls) es un marcador para los tumores neuroendocrinos como el cncer microctico de pulmn, el neuroblastoma y los tumores carcinoides. No es utilizada como prueba de deteccin. Es ms til en el seguimiento de pacientes con cncer microctico del pulmn o con neuroblastoma (la cromogranina A parece ser un mejor marcador tumoral para los tumores carcinoides). Puede que tambin se presenten niveles elevados de NSE puede con el cncer medular de tiroides, melanoma, as como con los tumores pancreticos y endocrinos. Los niveles anormales por lo general estn por encima de los 9 ug/mL (microgramos por mililitro).

NMP22
Este marcador tumoral es una protena que se encuentra en el ncleo (centro de control) de las clulas. Los niveles de NMP22 a menudo son elevados (ms de 10 u/mL) en la orina de personas con cncer de vejiga. Esta prueba no se utiliza ampliamente en estos momentos. Hasta ahora no se ha reportado que sea lo suficientemente sensible para usarse como un mtodo para la deteccin. Es ms a menudo usada para determinar si el cncer de vejiga ha regresado tras el tratamiento. Esto ofrece una forma menos agresiva de observar el cncer que con una cistoscopia (observacin de la vejiga con un tubo delgado con una fuente de luz), pero no siempre ofrece precisin. La prueba del marcador NMP22 no puede sustituir la cistoscopia por completo, pero podra permitir al mdico realizar este procedimiento con menos frecuencia. Los niveles de NMP22 tambin pueden ser mayores de lo normal debido a algunas afecciones no cancerosas o en personas que recibieron quimioterapia recientemente.

Antgeno prosttico especfico

El antgeno prosttico especfico (APE, tambin conocido como antgeno especfico de la prstata o PSA, por sus siglas en ingls) es un marcador tumoral para el cncer de prstata. Este marcador se conforma de una protena producida por las clulas de la glndula prosttica, la cual slo se encuentra en los hombres, Es el nico marcador tumoral usado para la deteccin de uno de los tipos de cncer comunes, pero la mayora de las agrupaciones mdicas no recomienda que sea utilizado como prueba rutinaria de deteccin en todos los hombres (la Sociedad Americana Contra El Cncer recomienda que cada hombre hable con su mdico para que se tome una decisin informada sobre someterse a la prueba). El nivel de PSA en la sangre puede elevarse con el cncer de la prstata, pero los niveles de PSA pueden verse afectados por otras cosas tambin. Los hombres con hiperplasia prosttica benigna (BPH, por sus siglas en ingls), un crecimiento no canceroso de la prstata, a menudo presentan niveles elevados. El nivel de PSA tambin tiende a ser ms elevado en hombres de edad avanzada y en los que tienen alguna infeccin o inflamacin en la prstata. Tambin puede permanecer elevado durante uno o dos das tras la eyaculacin. El PSA se mide en nanogramos por mililitro (ng/mL). La mayora de los mdicos considera que un nivel de PSA en la sangre menor a 4 ng/mL indica que el cncer no es probable. Los niveles mayores a 10 ng/mL implican que el cncer es probable. El rango entre cuatro y diez constituye una zona incierta. Los hombres con niveles de PSA en este rango incierto tienen una probabilidad de uno en cuatro de tener cncer de prstata. Puede que el mdico recomiende una biopsia de prstata (extraccin de muestras de tejido de la prstata para examinar si hay cncer) para un hombre con un nivel de PSA superior a 4 ng/mL. No todos los mdicos estn de acuerdo con los lmites de este rango. Esto es debido a que algunos hombres con cncer de prstata no presentan un nivel elevado de PSA, mientras que otros con un nivel elevado (o al punto de serlo) no tienen cncer. Algunos mdicos consideran que es ms til hacer un seguimiento del nivel de PSA a travs del tiempo, ya que de un ao para otro se podra determinar que el cncer de prstata es ms propenso a desarrollarse, lo cual se conoce como velocidad del PSA. La mayora de los mdicos creen que los niveles de PSA deben ser medidos por lo menos en tres ocasiones por un periodo de al menos 18 meses para obtener una medicin precisa de la velocidad del PSA.

Incluso as, no se ha determinado si la medicin de la velocidad del PSA sea ms til que el observar los niveles de PSA en s. Los mdicos tambin estn estudiando el nivel de PSA de otras formas para ver si puede ser de mayor utilidad. Una prueba til cuando el valor de PSA est en el rango incierto (entre 4 y 10 ng/mL) consiste en medir el PSA libre (o porcentaje de PSA libre o fPSA). El PSA est en la sangre en dos formas: parte se encuentra en conjunto con una protena, mientras que otra parte se encuentra libre. La prueba del porcentaje de PSA libre es la proporcin de la cantidad de PSA que circula libre, en comparacin con el total del nivel de PSA. Un nivel menor de PSA libre indica que la probabilidad de tener cncer de prstata es mayor, y que es probable que corresponda hacerse una biopsia. Muchos mdicos recomiendan biopsias para los hombres con un porcentaje de PSA libre de 10% o menos, y recomiendan que los hombres consideren una biopsia si el porcentaje est entre 10% y 25%. El uso de estos valores lmite permite detectar la mayora de los cnceres, y ayuda a evitar biopsias de la prstata innecesarias. Esta prueba se usa ampliamente, pero no todos los mdicos estn de acuerdo en que el 25% sea el mejor valor lmite para decidir si es necesaria una biopsia. Adems, el valor lmite puede cambiar dependiendo del nivel de PSA. La prueba de PSA es muy valiosa en monitorear la respuesta al tratamiento y para el seguimiento en hombres con cncer de prstata. En los pacientes que han sido sometidos a ciruga para curar la enfermedad, el PSA debe bajar a un nivel indetectable. El nivel de PSA tambin deber presentar una reduccin tras la radioterapia (aunque la presencia del marcador no desaparece por completo). Un incremento en el nivel de PSA puede ser una seal de que el cncer est regresando.

Fosfatasa cida prosttica

Este marcador (cuyas siglas en ingls son PAP, las cuales no deben confundirse con la abreviatura en ingls 'Pap' usada para referirse a la prueba del Papanicolaou) es usado en otra prueba para el cncer de prstata. Se usaba antes de que se desarrollara la prueba del PSA, pero en la actualidad se usa muy poco debido a que la prueba del PSA es mejor. Puede que tambin se use para ayudar en el diagnstico de mieloma mltiple y de cncer pulmonar.

S-100
El marcador S-100 es una protena que se encuentra en la mayora de las clulas de melanoma. Las muestras de tejido sospechosas de melanoma puede que sean sometidas para este marcador para ayudar en el diagnstico. Algunos estudios han mostrado que los niveles de S-100 en la sangre se elevan en la mayora de los pacientes con melanoma metastsico (melanoma que se ha propagado hacia otras partes del cuerpo). As, la prueba a veces es usada para observar la propagacin del melanoma antes, durante o despus del tratamiento.

Pptidos relacionados a la mesotelina soluble

La prueba de este marcador tumoral (SMRP, siglas en ingls) a veces se usa junto con los estudios por imgenes para la observacin del mesotelioma, un tipo poco comn de cncer de

pulmn. Puede que tambin se use para ver si el mesotelioma ha regresado tras el tratamiento (recurrencia). Los investigadores estn viendo si este marcador tumoral puede usarse como prueba de deteccin en personas que se sabe estn en alto riesgo de desarrollar mesotelioma.

Tiroglobulina
La tiroglobulina es una protena producida por la glndula tiroides. Los niveles sanguneos normales en una persona dependen de su edad y gnero. Son elevados en la mayora de las enfermedades tiroideas, incluyendo algunas formas comunes del cncer de la glndula tiroides. Los niveles de tiroglobulina en la sangre deben reducirse a niveles indetectables despus del tratamiento contra el cncer de tiroides. Un aumento en el nivel de tiroglobulina tras el tratamiento puede implicar que el cncer ha regresado (recurrencia). En personas con cncer de tiroides que se ha propagado, los niveles de la tiroglobulina pueden ser observados a travs del tiempo para observar los resultados del tratamiento. Los sistemas inmunolgicos de algunas personas producen anticuerpos contra la tiroglobulina, lo cual puede afectar los resultados de las pruebas. Debido a esto, los niveles de los anticuerpos anti-tiroglobulina con frecuencia tambin se miden adicionalmente.

Qu debe preguntar a su mdico sobre marcadores tumorales?

Es importante que hable abiertamente con su equipo de atencin contra el cncer. No tenga miedo de formular cualquier pregunta que tenga en mente, sin importar lo insignificante que parezca. A continuacin le presentamos algunas preguntas que usted pudiera hacer. Asegrese de aadir las suyas propias. Tengo algn marcador tumoral elevado? Cules marcadores tumorales se encuentran elevados? Qu significa esto en mi caso? Hay otros problemas de salud o medicinas que podran afectar los niveles de mis marcadores tumorales? El aumento en mi(s) marcador(es) tumoral(es) cambia mi tratamiento? Usar estos marcadores para evaluar mi tratamiento? De ser as, qu es lo que se buscar? Con cunta frecuencia se medirn mis niveles de los marcadores tumorales? No dude en ponerse en contacto con nosotros en caso de que desee obtener ms informacin sobre cierto tipo de cncer, as como los marcadores tumorales asociados para algn tipo de cncer.

Qu hay de nuevo en la investigacin sobre los marcadores tumorales?

Debido a que es importante detectar el cncer en su etapa inicial y poder realizar su seguimiento durante y despus del tratamiento, los investigadores estn en la bsqueda de nuevos y mejores marcadores tumorales. Pero a medida que los mdicos aprenden ms sobre el cncer, se ha visto que el nivel de una sola protena o alguna otra sustancia en la sangre puede que no sea el mejor marcador para la enfermedad. Los mdicos estn en busca de mejores maneras de detectar y realizar el seguimiento para varios tipos de cncer.

Genmica
La rama que estudia de los cambios (o mutaciones) en patrones del ADN se conoce como genmica. Sabemos que la mayora de los cnceres presentan cambios en el ADN, las molculas que dirigen las funciones de todas las clulas. Son estos cambios los que convierten una clula normal en cancerosa. Al estar en busca de cambios en el ADN en la sangre, en las heces fecales o en la orina, puede que los cientficos tengan la capacidad de detectar los cnceres en etapas muy tempranas. La observacin de los cambios en los patrones probablemente demuestre ser ms til que la observacin de un solo cambio en el ADN.

Protemica
Otro enfoque es conocido como la protemica. Esta tecnologa observa los patrones de todas las protenas en la sangre (en lugar de observar niveles protenicos individuales). Nuevos equipos o sistemas de deteccin permiten a los mdicos observar miles de protenas a la vez. No es probable que dicha prueba se utilice en el consultorio del mdico, pero puede ayudar a los investigadores a enfocar la atencin a los niveles de protena que sean importantes para un tipo determinado de cncer. Esta informacin puede luego usarse para desarrollar un anlisis sanguneo que slo observe estas protenas importantes. Luego, la muestra de sangre o de tejido podr someterse a prueba para el patrn protenico como una forma de detectar el cncer. Estos mtodos recientes de prueba an estn en sus etapas iniciales de desarrollo. Muy pocos de ellos se usan de rutina en la actualidad.

Para obtener ms informacin

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A continuacin presentamos informacin que podra ser de su utilidad. Usted puede obtener estos materiales a travs de nuestra lnea gratuita llamando al 1-800-227-2345 o consultando nuestro sitio Web www.cancer.org. Guas para la deteccin temprana del cncer Cancer Information on the Internet Signos y sntomas del cncer

La comunicacin con su mdico Testing Biopsy and Cytology Specimens for Cancer Qu es el cncer? Su Sociedad Americana Contra El Cncer tambin cuenta con libros que podran ser de su ayuda. Llmenos al 1-800-227-2345 o visite nuestra librera en lnea en www.cancer.org/cancer/bookstore para informacin sobre costos y cmo hacer un pedido.

Organizaciones nacionales y sitios Web*

Junto con la Sociedad Americana Contra El Cncer, las siguientes fuentes de informacin estn disponibles: American Society of Clinical Oncology (ASCO) Sitio Web: www.cancer.net Informacin gratuita verificada por onclogos para ayudarle a tomar las mejores decisiones respecto a su atencin mdica. Instituto Nacional del Cncer Telfono sin cargo: 1-800-422-6237 TTY: 1-800-332-8615 Sitio Web: www.cancer.gov Informacin actualizada y precisa sobre el cncer para los pacientes, sus familias y el pblico en general.
*La inclusin en esta lista no significa que se tiene el respaldo de la Sociedad Americana Contra El Cncer.

Independientemente de quin sea usted, nosotros podemos ayudarle. Llmenos durante horas de oficina para obtener informacin y apoyo sobre temas relacionados con el cncer. Llmenos al 1-800-227-2345 o vistenos en el sitio www.cancer.org.

Referencias
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Last Medical Review: 11/29/2012 Last Revised: 11/29/2012 2012 Copyright American Cancer Society