De que manera afecta el mal de chagas al funcionamiento del corazn?

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by Dra. Anabella Miembro desde el 08 noviembre 2006

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El tripanosoma cruzi se aloja en las fibras musculares que constituyen las paredes cardacas, produciendo una prdida de la contractilidad muscular. Por lo tanto, las paredes se debilitan paulatinamente, desarrollando una dilatacin auriculo-ventricular. Este fenmeno se observa como una agrandamiento del corazn , denominado cardiomegalia. Al llegar a este estado, el corazn pierde su capacidad normal de contraccin, produciendo finalmente insuficiencia cardaca sistlica.

Mal De Chagas
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Nos damos cuenta que una persona tiene mal de chagas ya que en la primera fase, la aguda se pueden presentar leves sntomas como fiebre, malestar general e inflamacin en la zona de la picadura o hinchazn de un ojo . Luego de la fase aguda no se presentan otros sntomas durante muchos aos. La segunda fase, la fase crnica es sintomtica, afecta al sistema nervioso, el sistema digestivo y el corazn. Una persona con mal de chagas en la parte avanzada de la enfermedad puede tener: demencia, dolor adbominal, desnutricin, problemas digestivos, trastornos en el sistema nervioso, miocardiopata,estreimiento, taquicardia, Aumento de tamao de los ganglios y puede haber decaimiento, falta de energa, cansancio, pocas ganas de comer, aumento de tamao del hgado y del bazo.

La enfermedad se puede detectar con anlisis de sangre y de corazn . El mal de chagas y la sociedad: La disparidad entre las cifras es buen indicador de la oscuridad que pesa sobre la cuestin: 1.600.000 segn el Programa Nacional de Chagas, que depende del Ministerio de Salud de la Nacin, pero en opinin de la Agencia de Noticias del Instituto Leloir esta cifra corresponde a 1993. En la Sociedad Argentina de Cardiologa (SAC) son menos entusiastas: el Consejo de Chagas de la sociedad que congrega a buena parte de los cardilogos argentinos (acostumbrados a tratar chagsicos, porque la enfermedad, al avanzar, produce cardiopata severa) afirma que habra unos 3 millones de infectados. Pero en noviembre de 2008, 500 expertos de la Argentina, Bolivia y Paraguay fueron an ms all y concluyeron que en el pas habra 4 millones de chagsicos. Para la Asociacin de Lucha contra el Mal de Chagas (Alcha), la suma entre enfermos (es decir, quienes presentan sintomatologa) e infectados (que tienen la enfermedad, pero por el momento sin mostrar sntomas) superan los 6 millones de personas.

Mal de chagas
Enfermedades del hombre y de animales vertebrados. Insectos. Vinchuca. Incubacin. Contagio. Sntomas. Complicaciones. Profilaxis
5 pginas Pas: Chile Idioma: castellano Enviado por:Byby23

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 NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: MAL DE CHAGAS AGENTE CAUSAL: TRIPANOSOMA CRUZI FORMA DE CONTAGIO: Cientficamente se le conoce como TRIATOMA INFESTANS, mas bien vinchuca, que quiere decir dejarse caer, ya que de esta forma ataca a los humanos y animales vertebrados arrojndose desde los techos de las casas en busca de su alimento. Su comida es la sangre de sus vctimas, la que obtiene picndolas generalmente en los lugares ms blandos del cuerpo. Su proceso de alimentacin consiste en la succin de este fluido gracias a un aparato bucal picador-chupador. Apenas concluye el proceso de ingerir su comida, la vinchuca defeca prcticamente encima de la herida que produjo la picadura. El afectado siente una molestia natural en la zona de la lesin y se rasca, introduciendo las fecas infestadas de parsitos al torrente sanguneo. Desde ese momento, la persona se convierte en una nueva vctima. INCUBACIN: Una vez infectada la persona, la enfermedad comienza con un perodo de incubacin que dura entre 4 y 12 das. Este estado da paso a una etapa aguda del mal, que se extiende por 30 o 90 das segn las caractersticas de cada sujeto y que se presenta con un cuadro de alta parasitemia y fiebre, que suelen pasar inadvertidas por los afectados. Se calcula que slo un 15% de los casos se diagnostica en esta fase, pues es habitual que sea muy poco sintomtica. LUGAR U ORGANO QUE AFECTA: Afecta al sistema nervioso central, aparato digestivo, sistema reticuloendotelial, msculo cardaco. SNTOMAS GENERALES: Inflamacin de un solo ojo acompaada de una hinchazn en los prpados de color violceo (edema palpebral) y una afectacin de los ganglios regionales ubicados delante

de la oreja, taquicardia, disnea, intensos dolores en la zona cardiaca y molestias en la regin heptica. COMPLICACIONES: Las manifestaciones crnicas del mal de Chagas son bastante graves. Producen dao estructural en determinados rganos que es irreversible. El punto ms vulnerable es el corazn donde se produce cardiopata dilatada y arritmia. Con el tiempo se genera en el paciente una insuficiencia cardiaca, llegando incluso a la necesidad de un trasplante de corazn. El aparato digestivo tambin es suceptible de sufrir alteraciones. Se produce una dilatacin del esfago y del intestino grueso, lo que se conoce como megaesfago y megacolon, respectivamente. Tambin puede provocar un efecto social, porque adems de incapacitar al individuo, generalmente en una edad productiva de su vida, con frecuencia lo conducen a la muerte. Adems, la cardiopata Chagsica afecta a personas, que teniendo un organismo relativamente sano, presentan invalidez debido a la lesin en el corazn. TIPO DE POBLACIN QUE AFECTA: En reas rurales y periurbanas. Afecta mayormente a nios de entre 10 a 15 aos. La cual es ms grave en nios de corta edad., a los que puede ocacionar la muerte. El periodo crnico de la enfermedad, se puede presentar 20 30 aos despus de que las personas han sido contagiadas. (Tambin afecta a animales). PROFILAXIS:

Lo ideal, es que la persona consulte con un mdico para un diagnstico adecuado y un tratamiento oportuno, ya que despus de un mes estos signos tienden a desaparecer de forma espontnea, dando lugar a la etapa indeterminada o de latencia. La enfermedad slo puede ser tratada efectivamente en su periodo agudo. No existe terapia especfica, si no que se tratan los sntomas con medicamentos (Nifurtimox o Benznidazol). Asear la vivienda, muebles, cuadros y enseres, ventilar, en general un aseo permanente de la vivienda. Evitar alojar en casas de adobe. Se puede usar repelentes para insectos.

Tambin es til usar insecticidas, cuya accin es mortal para la

vinchuca. Los tripomastigotes penetran en los macrfagos del tejido conjuntivo de la dermis o en las del tejido subcutneo, donde se transforman en amastigotes. Este se multiplica por fisin binaria durante 4 a 5 das, desintegra la clula husped e infecta otros macrfagos. Algunos llegan al torrente sanguneo y se disemina por el organismo invadiendo el protoplasma de las clulas de diferentes visceras, donde adquieren la forma de amastigote y se multiplican. El T. cruzi es un protozoario, flagelado, provisto de membrana, cuyo ciclo evolutivo es complejo y sufre varias transformaciones tanto en el hueped vertebrado, como en el vector triatomneo. Geogrficamente, su presencia se reparte desde la I hasta la VI regin. El mayor riesgo se concentra en la II y III regin.

El mal de Chagas
Es una zoonosis generalizada producida por el trypanosoma cruzi, limitada a Amrica Central y del Sur; Brasil, Bolivia, Venezuela y Chile son los pases ms afectados.
Compromete de un modo esencial a la poblacin rural, de bajo estrato social, y est directamente relacionada con la pobreza y la insalubridad. Las viviendas de adobe, con abundantes grietas, piso de tierra, techo de paja y mala iluminacin, constituye un hbitat adecuado para los insectos transmisores. Cualquiera sea su localizacin, lo hace en forma de manchas geogrficas bien delimitadas dentro de un mismo pas, donde se registran entre 15 y 20 millones de casos, produciendo unas 50.000 muertes al ao. La enfermedad es vehiculizada por insectos vectores de la familia de los triatmidos, siendo el ms importante de ellos el Triatoma infestans, que habitan en las grietas de las viviendas

rurales precarias. Los triatomas se infectan al ingerir sangre de mamferos con T. cruzi, los cuales se reproducen en el intestino del triatoma. Al picar para obtener sangre, los vectores defecan y eliminan los tripanosomas que penetran en la piel a travs de la herida de la picadura, por rascado o de las mucosas (conjuntiva del ojo). Cuadro clnico

En esta enfermedad alrededor del 60% de las personas infectadas no presentan sntomas. En la evolucin de la enfermedad de Chagas pueden distinguirse los siguientes perodos: Perodo Agudo: Se calcula que en las reas de mayor prevalencia se slo se diagnostica alrededor del 1% de los casos en la fase aguda de la enfermedad, pues en la inmensa mayora de los casos pasa inadvertida. La fase aguda es muy rara en los adultos y en el 70% de los casos, o ms, afecta a los nios menores de 10 aos. La duracin del perodo de incubacin se calcula entre 4 y 12 das. La forma de comienzo ms frecuente de la fase aguda estriba en el llamado signo de Romaa, que consiste en una conjuntivitis en un solo ojo acompaada de hinchazn de los prpados, de consistencia firme y color violceo, y afectacin de ganglios regionales ubicados delante de la oreja. Desde el principio existe fiebre continua de 38 - 40, acompaada de agrandamiento del hgado. Perodo Crnico: En ocasiones la enfermedad adquiere un curso prolongado, especialmente en los adultos, siendo la afectacin cardaca el rasgo predominante. La afeccin cardaca chagsica tarda varios aos en manifestarse clnicamente. A menudo lo hace sin que existan antecedentes aparentes de enfermedad aguda, pero otras, surge despus de una forma aguda, seguida de varios aos de aparente curacin. Representa la causa ms comn de insuficiencia cardaca y muerte sbita en las zonas endmicas de Sudamrica. Las lesiones y sus manifestaciones guardan estrecha relacin con la duracin de la infeccin; generalmente adoptan la forma de una insuficiencia cardaca y de arritmias. A nivel gastrointestinal, las lesiones clsicas de la enfermedad de Chagas son el megacolon (agrandamiento del colon, el cual primero aumenta en longitud y luego en tamao, pudiendo causar constipacin) y el megaesfago (agrandamiento del esfago, que puede ocasionar dificultad y/o dolor al tragar). Tratamiento

Los dos medicamentos que actualmente existen en el mercado son el Nifurtimox y el Benznidazol. Existe unanimidad de criterios en cuanto a la aplicacin inmediata de estos medicamentos en la fase aguda de la enfermedad. Ello no ocurre en lo que refiere a la fase crnica de la enfermedad, donde algunos autores tienen sus dudas en cuanto a la eficacia de su administracin, sobre todo teniendo en cuenta la posibilidad, nada despreciable, de que aparezcan efectos secundarios de cierta importancia.

La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana)

Nota descriptiva N340 Agosto de 2012

Datos y cifras

Se calcula que en todo el mundo, principalmente en Amrica Latina, unos 10 millones de personas estn infectadas por el Trypanosoma cruzi (parsito que causa la enfermedad de Chagas). Inicialmente, la enfermedad de Chagas estaba confinada a la Regin de las Amricas, principalmente en Amrica Latina, pero en la actualidad se ha propagado a otros continentes. Esta enfermedad se puede curar si el tratamiento se administra al poco tiempo de producirse la infeccin. Hasta un 30% de los enfermos crnicos presentan alteraciones cardiacas y hasta un 10% padecen alteraciones digestivas, neurolgicas o combinadas. Todas estas manifestaciones pueden requerir un tratamiento especfico. El control vectorial es el mtodo ms til para prevenir la enfermedad de Chagas en Amrica Latina. El cribado de la sangre es decisivo para prevenir la infeccin mediante las transfusiones sanguneas y el trasplante de rganos.

La enfermedad de Chagas, tambin llamada tripanosomiasis americana, es una enfermedad potencialmente mortal causada por el parsito protozoo Trypanosoma cruzi. Se encuentra sobre todo en Amrica Latina, donde se transmite a los seres humanos principalmente por las heces de insectos triatomneos conocidos como vinchucas, chinches o con otros nombres, segn la zona geogrfica. A nivel mundial, se calcula que unos 10 millones de personas estn infectadas, principalmente en Amrica Latina, donde la enfermedad de Chagas es endmica. Ms de 25 millones de personas estn a riesgo de adquirir la enfermedad. Se calcula que en 2008 esta enfermedad mat a ms de 10 000 personas. La enfermedad lleva el nombre de Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, mdico brasileo que la descubri en 1909.
Distribucin

La enfermedad de Chagas se encuentra principalmente en Amrica Latina, pero en las ltimas dcadas se ha observado con mayor frecuencia en los Estados Unidos de Amrica, Canad, muchos pases europeos y algunos del Pacfico Occidental. Esto obedece sobre todo a la movilidad de la poblacin entre Amrica Latina y el resto del mundo. Con menor frecuencia se debe a la infeccin a travs de transfusiones sanguneas, transmisin vertical (de la madre infectada a su hijo) o donacin de rganos.

Signos y sntomas

La enfermedad de Chagas tiene dos fases claramente diferenciadas. Inicialmente, la fase aguda dura unos dos meses despus de contraerse la infeccin. Durante esta fase aguda circulan por el torrente sanguneo una gran cantidad de parsitos. En la mayora de los casos no hay sntomas o stos son leves. Puede haber fiebre, dolor de cabeza, agrandamiento de ganglios linfticos, palidez, dolores musculares, dificultad para respirar, hinchazn y dolor abdominal o torcico. En menos del 50% de las personas picadas por un triatomneo, un signo inicial caracterstico puede ser una lesin cutnea o una hinchazn amoratada de un prpado. Durante la fase crnica, los parsitos permanecen ocultos principalmente en el msculo cardiaco y digestivo. Hasta un 30% de los pacientes sufren trastornos cardiacos y hasta un 10% presentan alteraciones digestivas (tpicamente, agrandamiento del esfago o del colon), neurolgicas o mixtas. Con el paso de los aos, la infeccin puede causar muerte sbita o insuficiencia cardiaca por la destruccin progresiva del msculo cardiaco.
Transmisin

En Amrica Latina, el parsito T. cruzi se transmite principalmente por las heces infectadas de insectos triatomneos que se alimentan de sangre. Por lo general, stos viven en las grietas y huecos de las casas mal construidas en las zonas rurales y suburbanas. Normalmente permanecen ocultos durante el da y por la noche entran en actividad alimentndose de sangre humana. En general, pican en una zona expuesta de la piel, como la cara, y defecan cerca de la picadura. Los parsitos penetran en el organismo cuando la persona picada se frota instintivamente y empuja las heces hacia la picadura, los ojos, la boca o alguna lesin cutnea abierta. T. cruzi tambin se puede transmitir:

por alimentos contaminados con el parsito; por ejemplo, por el contacto con heces de triatomneo; por la transfusin de sangre infectada; por la transmisin de la madre infectada a su hijo durante el embarazo o el parto; por el transplante de rganos provenientes de una persona infectada; por accidentes de laboratorio.

Tratamiento

La enfermedad de Chagas puede tratarse con benznidazol , y tambin con nifurtimox, que matan al parsito. Ambos medicamentos son eficaces casi al 100% para curar la enfermedad si se administran al comienzo de la infeccin en la etapa aguda. Sin embargo, su eficacia disminuye a medida que transcurre ms tiempo desde el inicio de la infeccin. El tratamiento con estos medicamentos tambin est indicado en caso de reactivacin de la infeccin (por ejemplo, por inmunodepresin), en nios que padecen infeccin congnita y en los pacientes al principio de la fase crnica. El tratamiento se debe ofrecer a los adultos infectados, especialmente a los que no presentan sntomas. Los posibles beneficios de la medicacin para prevenir o retrasar el avance de la enfermedad de Chagas deben sopesarse contra la duracin prolongada del tratamiento (hasta dos meses) y las posibles reacciones adversas (que se presentan hasta en un 40% de los pacientes tratados). El benznidazol y el nifurtimox no deben administrarse a las embarazadas ni a las personas con insuficiencia renal o heptica. El nifurtimox tambin est contraindicado

en personas con antecedentes de enfermedades del sistema nervioso neurolgicas o trastornos psiquitricos. Adems, puede ser necesario administrar un tratamiento especfico para las manifestaciones cardiacas o digestivas.
Control y prevencin

No hay vacuna contra la enfermedad de Chagas. El mtodo ms eficaz para prevenirla en Amrica Latina es el control vectorial. El cribado de la sangre donada es necesario para prevenir la infeccin por transfusiones sanguneas y donacin de rganos. Originalmente (hace ms de 9000 aos), T. cruzi slo afectaba a los animales silvestres; fue despus cuando se propag a los animales domsticos y los seres humanos. A causa del gran nmero de animales silvestres que sirven de reservorio a este parsito en las Amricas, no puede erradicarse. En vez de ello, los objetivos de control consisten en eliminar la transmisin y lograr que la poblacin infectada y enferma tenga acceso a la asistencia sanitaria. T. cruzi puede infectar a varias especies de triatomneos, que en su mayora viven en Amrica. Segn la zona geogrfica, la OMS recomienda los siguientes mtodos de prevencin y control:

rociamiento de las casas y sus alrededores con insecticidas, mejora de las viviendas para prevenir la infestacin por el vector, medidas preventivas personales, como el empleo de mosquiteros; buenas prcticas higinicas en la preparacin, el transporte, el almacenamiento y el consumo de los alimentos; cribado de la sangre donada; pruebas de cribado en rganos, tejidos o clulas donados y en los receptores de stos; cribado de los recin nacidos y otros nios de las madres infectadas, para diagnosticar y tratar tempranamente el problema.

La respuesta de la OMS

Desde los pasados aos noventa se han logrado adelantos importantes en el control del parsito y del vector en Amrica Latina, principalmente en los territorios abarcados por las iniciativas intergubernamentales del Cono Sur, Centroamrica, el Pacto Andino y la Amazonia conjuntamente con la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud. Estas iniciativas multinacionales propiciaron reducciones considerables de la transmisin por vectores domsticos. Adems, en toda Amrica Latina ha disminuido mucho el riesgo de transmisin por transfusiones sanguneas. Estos adelantos han sido posibles gracias al slido compromiso de los Estados Miembros donde la enfermedad es endmica y a la fortaleza de sus instituciones de investigacin y control, junto con el apoyo de muchos colaboradores internacionales. Al mismo tiempo, otros desafos tienen que ser afrontados:

la propagacin de la enfermedad, debido principalmente al aumento de la movilidad entre la poblacin de Amrica Latina al y el resto del mundo; el acceso al diagnstico y al tratamiento por parte de millones de personas infectadas. el resurgimiento de la enfermedad en regiones donde se haba avanzado en el control, como la regin del Chaco de Argentina y Bolivia; el surgimiento de la enfermedad de Chagas en territorios donde antes se consideraba que no exista, como la cuenca amaznica;

la sostenibilidad, el mantenimiento y el afianzamiento de los adelantos en materia de control;

Para lograr el objetivo de eliminar la transmisin de la enfermedad de Chagas y proporcionar asistencia sanitaria a las personas infectadas o enfermas, tanto en los pases donde el mal es endmico como en aquellos donde no lo es, la OMS se propone aumentar el establecimiento de redes de trabajo a escala mundial y fortalecer la capacidad regional y nacional, prestando especial atencin a lo siguiente:

fortalecer los sistemas mundiales de vigilancia e informacin epidemiolgicas; prevenir la transmisin mediante la transfusin sangunea y el trasplante de rganos tanto en los pases donde el mal es endmico como en aquellos donde no lo es; promover la identificacin de pruebas diagnsticas para el cribado y el diagnstico de la infeccin; ampliar la prevencin secundaria de la transmisin congnita y la atencin de los casos de infeccin congnita y de otro tipo; impulsar el consenso sobre la atencin adecuada de los pacientes.

Para ms informacin puede ponerse en contacto con:

WHO Media centre Telephone: +41 22 791 2222 E-mail: mediainquiries@who.int

Alteraciones del Sistema Nervioso Autonmo en la Enfermedad Cardiaca Chagsica

Diego F Dvila-Spinetti1 Jose H. Donis1 Gabriela Arata de Bellabarba2 Vanesa Villarroel2

Instituto de Investigaciones Cardiovasculares 1 . Departamento de Fisiopatologa 2. Universidad de Los Andes. Mrida, Venezuela. Financiado por CDCH-T-ULA

Direccin para correspondencia: Diego F. Dvila-Spinetti Apartado Postal 590 Instituto de Investigaciones Cardiovasculares Mrida, Venezuela Tel-Fax E-mail: diegod@ula.ve 274-2663215

Introduccin
La enfermedad de Chagas fue descrita por Carlos Chagas a comienzos del siglo XX (1). La historia natural de la enfermedad se caracteriza por una primera etapa aguda de muy baja morbilidad y mortalidad, un prolongado periodo asintomtico o intermedio y una segunda etapa crnica ( 2--4).

En esta segunda etapa, que s tiene una alta mortalidad, se presentan sntomas debidos a trastornos del ritmo cardiaco y de la conduccin aurculo-ventricular (Fase arrtmica) y en un estadio mas avanzado (Fase congestiva) predominan los sntomas de insuficiencia cardaca crnica (5-8). Estudios prospectivos han demostrado que no todos los pacientes, con anticuerpos contra T. Cruzi que se encuentran en el periodo indeterminado y tienen electrocardiograma de superficie y radiografa de trax normales, progresan a las fases arrtmicas y congestivas de la enfermedad (9). El heterogneo comportamiento de los pacientes chagsicos constituye uno de los aspectos ms controversiales de esta enfermedad .

Se han propuesto varias hiptesis para explicar porque los pacientes chagsicos evolucionan hacia las fases ms avanzadas de la enfermedad (10). Una de ellas plantea que el parsito persiste en el corazn de los pacientes infectados y es directamente responsable del dao miocrdico progresivo (11-20). Otros investigadores han propuesto que la persistencia del parsito induce una respuesta autoinmune y los auto-anticuerpos derivados de esta respuesta conduciran a un mayor dao cardiaco (21). El dao cardiaco sera secundario a las alteraciones en la funcin del sistema nervioso autnomo (22). Investigadores brasileos consideran que debido a la ausencia de control parasimptico, la disfuncin del sistema nervioso autnomo estara dada por una condicin de hiperactividad permanente del sistema nervioso simptico (23-26). Por el contrario, investigadores argentinos afirman que los auto-anticuerpos provocaran alteraciones estructurales y funcionales de las fibras nerviosas eferentes simpticas. Estas alteraciones conduciran a una situacin de hipoactividad del sistema nervioso simptico (27-29). Por consiguiente, el propsito fundamental de este capitulo es presentar y discutir los fundamentos cientficos de estas contradictorias hiptesis (30-40).

La hiptesis neurognica sobre la enfermedad de Chagas

En la dcada de los aos 50, Koberle propuso, como explicacin para la progresin de la enfermedad hacia las fases avanzadas, lo que desde entonces se conoce como la hiptesis neurognica clsica (25,26). Koberle fundament su hiptesis en la existencia de las siguientes tres anormalidades morfolgicas y funcionales del sistema nervioso autnomo:

1.- Destruccin selectiva, por el parsito, de las neuronas parasimpticas cardiacas durante la fase aguda de la enfermedad.

2.- La denervacin selectiva de la divisin parasimptica provocara alteraciones del control parasimptico de la frecuencia cardaca y dara lugar a la activacin temprana y permanente de la divisin simptica del sistema nervioso autnomo.

3.- La exposicin de las clulas miocrdicas a elevadas concentraciones post-sinpticas de norepinefrina sera responsable del dao miocrdico y de la progresin de la enfermedad a las fases arrtmicas y congestivas.

La existencia de la primera anormalidad del sistema parasimptico se fundament en el contaje de las neuronas parasimpticas cardiacas, llevado a cabo en numerosos corazones de pacientes, en diferentes estadios evolutivos de la enfermedad (25,26). El contaje neuronal se encontr particularmente disminuido en los corazones y en otros rganos de los pacientes con dao cardiaco avanzado, que haban fallecido en la fase congestiva de la enfermedad. Por el contrario, el contaje neuronal, en los corazones de pacientes que no tenan dao miocrdico segmentario y que haban fallecido por causas no cardiacas, era prcticamente normal . De acuerdo con la hiptesis de Koberle, todos los pacientes chagsicos deberan tener, por haber padecido la fase aguda de la enfermedad, una importante disminucin de la poblacin neuronal. Sin embargo, la disminucin de la poblacin neuronal parecera estar limitada a las fases avanzadas de la enfermedad. Por consiguiente, esta anormalidad morfolgica es un hallazgo tardo y adems inespecfico en la historia natural de las enfermedades cardiacas ( 41,42).

Estudios ms recientes, sobre la poblacin neuronal parasimptica y las alteraciones del control parasimptico de la frecuencia cardaca, han confirmado que estas anormalidades autonmicas no estn presentes en los estadios iniciales e intermedios de la enfermedad de Chagas. En efecto, contajes neuronales en corazones de pacientes que fallecieron durante la fase aguda de la enfermedad (43,44) y en animales de laboratorio (45), con miocarditis chagsica aguda y presencia de nidos de parsitos, no encontraron disminucin importante de la poblacin neuronal parasimptica. Mas an, pacientes en quienes se demostr de manera inequvoca que haban padecido la fase aguda (46) y animales de laboratorio, en fase aguda experimentalmente provocada (47-51), responden normalmente a maniobras que estudian el control parasimptico de la frecuencia cardaca. No obstante, las respuestas a estas maniobras estn particularmente alteradas en ciertos pacientes chagsicos con alteraciones electrocardiogrficas, que an no han tenido sntomas de insuficiencia cardaca (23). En la Figura 1, se puede constatar que la respuesta de estos pacientes a la maniobra de Valsalva y la administracin de atropina es heterognea. En

efecto, los pacientes incluidos en esta investigacin fueron divididos en Grupo I y Grupo II, de acuerdo con la respuesta de la frecuencia cardaca a la administracin de atropina. El primero de ellos, con respuesta normal a la atropina, mostr respuestas similares a los sujetos control, durante la maniobra de Valsalva. El Grupo II, con respuesta anormal a la atropina, tuvo respuestas atenuadas durante la maniobra de Valsalva. De nuevo, de acuerdo con las premisas establecidas por la hiptesis neurognica, todos los pacientes con enfermedad de Chagas deberan tener alteraciones del control parasimptico de la frecuencia cardaca. Con la finalidad de encontrar una explicacin para esta aparente paradoja de respuestas normales y anormales, an en las fases avanzadas de la enfermedad; nosotros estudiamos pacientes que se encontraban en los estadios intermedios y avanzados de la enfermedad (52,53). A estos pacientes se les determin la presencia y extensin del dao miocrdico y la funcin ventricular izquierda mediante cineventriculografa izquierda. Encontramos que el dao miocrdico precede a la aparicin de las alteraciones del control parasimptico de la frecuencia cardaca y que estas ltimas estn relacionadas directamente con el grado de dilatacin de la cavidad ventricular izquierda ( Figura 2). En relacin con el momento en la historia natural de la enfermedad, en el que aparece la activacin simptica, encontramos que sta ltima tambin se encuentra relacionada directamente con la progresiva dilatacin de la cavidad ventricular izquierda54 (Fgura 3). En otras palabras, las alteraciones funcionales del sistema nervioso simptico y parasimptico, de los pacientes con enfermedad de Chagas, son igualmente tardas. En conjunto, se aprecia que existe una particular concordancia, entre los hallazgos morfolgicos neuronales, las alteraciones funcionales del control

parasimptico de la frecuencia cardaca y la activacin del sistema nervioso simptico. Esta concordancia se refiere al momento de la historia natural de la enfermedad, en el que estas anormalidades parasimpticas y simpticas se detectan. Todas ellas son hallazgos tardos y directamente relacionados con la extensin del dao miocrdico y con el grado de dilatacin cardiaca.

Figura 1. Respuestas cronotrpicas a la atropina y a la maniobra de Valsalva, en pacientes chagsicos con electrocardiograma anormal. En los pacientes correspondientes al Grupo I (Respuesta normal a la atropina), la frecuencia cardaca aumenta significativamente durante las tres primeras fases de la maniobra de Valsalva y disminuye en la cuarta fase. Este comportamiento de la frecuencia cardaca es similar al de los sujetos control. Por el contrario, los pacientes correspondientes al Grupo II (Respuesta anormal a la atropina), el incremento esperado de la frecuencia cardaca, durante las tres primeras fases de la maniobra, esta francamente atenuado y no se observa el descenso propio de la cuarta fase. Reproducido con autorizacin de Amorim DS, Manco-Gallo L. Jr. et al. Chagas as an experimental model for studies of cardiac autonomic function in man. Mayo Clinic Proceed 1982, 57(Supp);48-60.

Figura 2. Respuesta de la frecuencia cardaca a la atropina y volumen diastlico ventricular izquierdo. La respuesta de la frecuencia cardaca a la atropina se correlacion indirecta y significativamente con el grado de dilatacin del ventrculo izquierdo. En otras palabras, la respuesta es normal en los pacientes chagsicos que no tienen dilatacin ventricular y se reduce gradualmente, en la medida en que progresa la enfermedad. Mas an, los pacientes con dao localizado (i.e. Aneurisma apical ) y ventrculos no dilatados tienen respuestas normales a la administracin de atropina (?= Pacientes chagsicos asintomticos ?= Pacientes chagsicos con sntomas de insuficiencia cardaca. VDFVI ml/m2 = Volumen diastlico final ndice del ventrculo izquierdo). Tomado de Int J Cardiol Int J Cardiol 21, Davila DF, Donis JH, Navas M, et al. Response of heart rate to atropine and left ventricular function in Chagasheart disease, p.143-156, 1988, con autorizacin de Elsevier Science.

Figura

3.

Sistema

nervioso

simptico

volumen

diastlico

ventricular

izquierdo.

Los niveles de norepinefrina sistmica se correlacionaron de manera significativa y directa con el grado de dilatacin del ventrculo izquierdo. En otras palabras, los niveles de norepinefrina se

elevan de manera gradual, en la medida en que progresa la enfermedad. Debe destacarse la ausencia de activacin simptica (Niveles normales) en pacientes con ventrculos izquierdos de tamao normal. (= Pacientes chagsicos en diferentes estadios evolutivos de la enfermedad VDFVI ml/m2 = Volumen diastlico final ndice del ventrculo izquierdo). Tomado de Int J Cardiol 52, Davila DF, Bellabarba G, Hernandez L et al. Plasma norepinefrine, myocardial damage and left ventricular function in Chagasheart disease, p.145-151, 1995, con autorizacin de Elsevier Science.

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Referencias
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Arritmias y Muerte Sbita en la Enfermedad de Chagas

Arrhythmias and sudden death in chagas disease Ivn Mendoza*, Federico Moleiro*, Juan Marques*, Ivn Mendoza Britto * (ivanjm@cantv.net) * Section of Cardiology. Tropical Medicine Institute. Central University of Venezuela.

Abstract

American Trypanosomiasis or Chagas disease is an important problem of public health affecting 20 million people in Latin America. Chronic progressive heart disease develops in aproximately 20 to 40% of infected persons. Chagas heart disease is one of the leading causes of sudden death after coronary heart disease.

Chagas heart disease is now a widen problem as a result of immigration. The transmission of Chagas disease via blood transfusion is not confined to c ountries where the disease is endemic. The migration of persons infected by Trypanosoma cruzi poses a public health problem even for countries where the disease is not transmitted by vector. Most of the Latin American immigrant with Chagas heart disease living in United States and Europe are either undiagnosed or misdiagnosed as having either idiopathic cardiomiopathy or coronary artery disease. The severity of ventricular arrhythmias tends to correlate with the degree of left ventricular dysfuntion. However, it is not uncommon to have patients with ventricular tachycardia who have well preserved global ventricular perfomance. Ventricular arrhythmias of Chagas heart disease are one of the most demanding models on which an antiarrhythmic drug can be tested. Proarrhythmia is common due to the coexistence of heart failuire and multiple electrophysiologic abnormalities including sinus node dysfunction, intraventricular and atrioventricular conduction abnormalities, severe multiform ventricular arrhythmia, abnormal Q waves and altered ST segment and T wave abnormalities. Conventional antiarrhythmic agents except amiodarone may increase the risk of ventricular fibrillation, or agravate a preexistent cardiac failure. Even more, a new syndrome is reported in patients with Chagas disease with the following characteristics: 1 -

right bundle branch block; 2- ST segment elevation in right precordial leads; 3- sustained or nonsustained right ventricular outflow tract tachycardia; 4- In some chagasic patients this electrocardiographic pattern can be evoked by ajmaline or performing high right precordial leads or right chest traditional leads.

Prevention of arrhythmic death is an important but elusive goal of treatment. Approximately, half of the patients with Chagas heart disease died suddenly. The mechanisms of sudden death in Chagas disease include ventricular fibrillation or tachycardia, severe bradyarrhythmia, embolic complication and exceptionally spontaneous ventricular rupture.

Key words: Chagas disease, sudden death, American Tripanosomiasis

Enfermedad de Chagas como un Importante Problema de Salud Pblica

En Latino Amrica 20 millones de personas sufren de enfermedad de Chagas y 90 millones habitan en zonas de riesgo para sufrir la enfermedad ( 1). Es la causa ms comn de miocardiopaa dilatada en los pases donde es endmica y responsable del 30 % de todas las muertes y ms del 60% de las muertes cardiovasculares en las zonas endmicas ( 2,3). La forma crnica se desarrolla en aproximadamente 20 a 40 % de los pacientes infectados ( 4,5). Esta fase crnica se manifiesta por miocardiopata debida a mltiples zonas de dao tanto en el miocardio, como en el sistema de conduccin (4,5).

Como resultado de la inmigracin, la enfermedad de Chagas no es un problema solamente en los pases donde es endmica sino que ha pasado a ser un problema de salud especialmente en Estados Unidos y Europa (6). Los dos puntos ms importantes en salud pblica en Estados Unidos, Canad y Europa, relacionados con enfermedad de Chagas son ( 6):

1.-

Como

prevenir

la

transmisin

de

la

enfermedad

por

va

sangunea.

2.- La deteccin y cuidado mdico de los pacientes con la enfermedad crnica.

Factores Predisponentes para las Arritmias en Miocarditis Crnica Chagsica

Tomando en cuenta la teora de Coummel, la aparacin de las arritmias depende de la relacin entre:
1.-Sustrato : Dado por el dao multifocal tanto en el miocardio como en el sistema de conduccin

(4,5) que llevan a la dilatacin y disfuncin ventricular adems del aneurisma de la punta, todos ellos factores que afectan el pronstico ( 4,5).

2.- Desencadenante o disparador: Dentro de los potenciales disparadores encontramos: a) la alteracin del balance autonmico ( 7) b) disfuncin endotelial (8).

El proceso inflamatorio local pudiese jugar un papel tanto de sustrato como de disparador. Una hiptesis plantea que el dao directo del parsito es seguido por una alteracin del sistema auto inmune que perpetuara el dao miocrdico y microvascular ( 9). Estudios en animales han demostrado que se presentan mecanismos de activacin de CD4+, linfocitos T, macrfagos y citokinas en la infeccin crnica ((9).

Dispersin del QT
Nuestro grupo analiz la dispersin del QT en diferentes estadios de la miocarditis crnica chagsica. Se tomaron cinco grupos, 1 control sin enfermedad de Chagas, grupo I con MG (+), ECG normal y Holter sin arritmia ventricular, grupo II con MG (+) ECG anormal y Holter normal , grupo III ECG anormal y Holter con extrasistoles ventriculares Lown 1-3, grupo IV ECG anormal, Holter con presencia de TV. Se evidencio que la dispersin del QT y del QTc, del JT y del JTC resulta significativamente incrementada en los grupos III y IV de la enfermedad (fgura 1).

Figura 1.

Medicin de la dispersin de la repolarizacin ventricular en diferentes grados de la enfermedad de Chagas

An cuando las alteraciones morfolgicas pudiesen producir zonas con diferentes grados de repolarizacin, algunos autores, al estudiar pacientes diabticos, han sugerido que la disfuncin autonmica por s sola, pudiese originar dispersin del QT ( 11). Para Kearny y colaboradores(12), en insuficiencia cardaca leve a moderada, CF 2-3, los mejores predictores de muerte sbita son: presencia de TV no sostenida, el incremento de la relacin cardiotoraxica, el aumento de la duracin del QRS y el aumento de la dispersin del QTc. Otros autores han demostrado que la dispersin del QT aumentada puede ser relacionada con un incremento del riesgo de TV, an en pacientes tratados con amiodarona (13), sin embargo sigue existiendo controversia sobre el valor predictivo de este parmetro (14).

Arritmias Presentes en la Miocarditis Crnica Chagsica TAQUICARDIA VENTRICULAR

La severidad de la arritmia ventricular tiende a correlacionarse con la severidad de la disfuncin

ventricular (15), sin embargo no es poco comn encontrar pacientes con taquicardia ventricular con funcin ventricular conservada, pero con alteraciones de la motilidad regional (15,16). Las arritmias ventriculares complejas parecen ser ms frecuentes en la miocarditis chagsica que en otras formas de miocardiopata, sin embargo no hay estudios comparativos adecuados que permitan asegurar esta creencia (15).

Hay evidencia creciente que muestra que el sustrato de la taquicardia ventricular sostenida en la enfermedad de chagas es la presencia de circuitos de macroentrada dentro de las reas de acinesia o discinesia en las diferentes regiones del msculo cardaco, tanto en el ventrculo izquierdo como en el derecho, incluyendo el tracto de salida del mismo ( 16).

Las arritmias ventriculares son la principal causa de muerte en los pacientes chagsicos ( 16.) An cuando ocurre ms frecuentemente en pacientes con disfuncin ventricular y/o aneurisma de la punta, esta tambin puede ser la primera manifestacin de la enfermedad (17). La potencial severidad de la arritmia ventricular se relaciona con la extensin y severidad de la enfermedad miocrdica (15,17). La taquicardia ventricular est presente en 10% de los pacientes con anormalidades moderadas de motilidad de la pared ventricular y en 56% de los que presentan alteracin severa de la misma o aneurismas sin insuficiencia cardiaca ( 16,18). En los casos de insuficiencia cardiaca severa la taquicardia ventricular est presente en un 87% de los casos (16,18). Clnicamente, los pacientes con taquicardia ventricular tienen con ms frecuencia hemibloqueo anterior izquierdo o bloqueo bifascicular, ms que bloqueo de rama derecha aislado, y tienen una mayor incidencia de anormalidades primarias del segmento ST y de la onda T(15,16).

Los ectpicos ventriculares tienen usualmente morfologa de bloqueo de rama derecha con eje haca arriba, lo cual evidencia origen en la punta del ventrculo izquierdo (16). Los sitios de origen de la taquicardia ventricular estn tpicamente en el ventrculo izquierdo o en el septum, pero puede ser mltiples y frecuentemente se localiza en las reas donde existen alteraciones de la motilidad (15,16).

BLOQUEO DE RAMA DERECHA CON ELEVACIN DEL ST EN V1-V3 Y TAQUICARDIA DEL TRACTO DE SALUDA DEL VD EN MIOCARDITIS CHAGASICA. UN NUEVO SNDROME.

En 1992, Brugada y Brugada (19) reportaron el sndrome clnico y electrocardiogrfico que lleva su nombre. Este sndrome es caracterizado por bloqueo de rama derecha y elevacin del segmento ST en las precordiales derechas, arritmias potencialmente letales y muerte sbita. En 1996 Conrado y colaboradores reportaron algunos casos de con miocardiopata familiar que afecta predominantemente l VD y el sistema de conduccin ( 20). Nuestro grupo reporto por primera vez en el ao 1984 (21) que en algunos pacientes con enfermedad de chagas se presenta: 1.- Bloqueo de rama derecha 2.- elevacin del segmento ST en las precordiales derechas 3.Taquicardia ventricular sostenida o no sostenida con origen en el tracto de salida del VD, pero no tan severa y letal como la descrita en el sndrome de Brugada. En algunos pacientes estos hallazgos ECG pueden ser evocados con el uso de ajmalina o realizando derivaciones precordiales altas o precordiales derechas (21-23). El ao 2006 nuestro grupo reporto por primera vez en un grupo familar la presencia de desnivel positivo del ST de V1 a V3 con BRDHH en pacientes con miocarditis chagsica crnica (MCH), que recuerda el sndrome de Brugada sin embargo con ausencia de arritmias malignas (24,25). 7/8 con MG (+) presentan elevacin del ST en precordiales derechas con bloqueo de rama derecha (87% vs 1% en la literatura) ( fgura 2), mientras que los 5 casos con MG (-) no presentaron la alteracin. Otras caracteristicas importantes de este grupo familiar es la presencia de bradiarritmia y la ausencia de aneurisma del VD. Como mecanismo posible estara la interaccin del trypanosoma cruzi con el canal de sodio dependiente del gen SCN5A.

Electrocardiograma de uno de los miembros de la familia con el sndrome familiar resultado de la posible interaccin de la enfermedad de Chagas con mutaciones del SCN5A
Figura 2:

Muerte Sbita
La enfermedad de chagas es una de las principales causas de muerte sbita despus de la enfermedad arterial coronaria. La causa de muerte en la enfermedad de chagas es sbita en un 50% de los casos, por insuficiencia cardiaca en un 40% y por embolismo cerebral en un 10% (5,26-28). La muerte sbita es el evento terminal ms frecuente en la enfermedad de chagas, independientemente del estadio de la misma. Los pacientes que mueren sbitamente tienen en general un menor dao estructural que aquellos que fallecen por insuficiencia cardiaca, presentando adems arritmias ventriculares ms complejas y sostenidas en el monitoreo ECG ambulatorio (5,20,29).

La frecuencia de la muerte sbita debida a enfermedad de Chagas, tiende a ser subestimada en muchos casos. Esto est basado en las autopsias de victimas de accidente de transito y muertes inexplicadas, que muestran que en las zonas endmicas la enfermedad de chagas es frecuentemente el nico hallazgo (20).

Los mecanismos de muerte sbita en la enfermedad de chagas son ( 28):

1.2.3.-

Taquicardia

o Bradiarritmia

Fibrilacin

Ventricular. severa.

Complicaciones

emblicas

severas.

4.- Excepcionalmente ruptura espontnea del aneurisma ventricular.

Aproximadamente la mitad de las victimas de muerte sbita por enfermedad de Chagas son totalmente asntomticas antes de la muerte, siendo esta la primera manifestacin de la enfermedad (28). De estos casos la mayora presenta alteraciones del miocardio y del sistema de conduccin (28). En solo 6% de los casos se encuentra alteracin mnima del miocardio (9,28). La importancia de la proarritmia queda expresada en nuestro reporte sobre pacientes con enfermedad de chagas que murieron durante el monitoreo ECG ambulatorio (28). De 10 pacientes con enfermedad de chagas que murieron sbitamente durante el monitoreo, 6 (60%) presentaron como evento terminal la torsades des pointes, la cual estuvo relacionada con el uso de antiarrtmicos del tipo IA. En 3 casos (30%) la arritmia presente fue la taquicardia ventricular y en un caso la causa de muerte fue un bloqueo A-V (fgura 3)

Figura 3: Causas

de muerte sbita en la enfermedad de Chagas

Ritmo Circadiano de la Muerte Sbita en La Enfermedad de Chagas

Comparando los resultados de nuestros estudios de ritmo circadiano de la muerte sbita ( 30,31), podemos ver como existe una diferencia encuanto al horario de la presentacin de la muerte sbita en los pacientes chagsicos comparados con los no chagasicos. Mientras los no chagsicos presentan una mayor incidencia de muerte sbita en horas de la maana, los chagsicos la presentan en horas de la noche (fgura 4).

I.Mendoza, J.Marques, F. Moleiro, I.Mendoza-Brito, F.Misticcio, A.Matheus, A.Octavio, J.Tern Avances Cardiolgicos 26 (1); S81, 2006 Figura 4: Ritmo circadiano de la muerte sbita en la enfermedad de Chagas comparado con pacientes no chagsicos. La diferencia de patrn resulta estadsticamente significativa (fgura 5). Las razones por lo cual esto ocurre no est claro, pero podemos hipotetizar cierta relacin entre la disfuncin autonmica y este cambio de ritmo circadiano.

Proarritmia
La proarritmia es frecuente en la enfermedad de chagas ( 20,26,29). Los agentes antiarrtmicos convencionales a excepcin de la amiodarona, pueden incrementar el riesgo de fibrilacin ventricular o agravar una insuficiencia cardiaca pre-existente (26,29). Esta alta susceptibilidad a la proarritmia puede ser por la presencia de la disfuncin ventricular junto con mltiples alteraciones electrofisiolgicas que incluyen:

1.-

Disfuncin

del

nodo

sinusal.

2.- Alto porcentaje de afectacin del sistema de conduccin que originan anormalidades ECG de bloqueo de rama derecha y/o bloqueo de subdivisin anterior de la rama izquierda. Estas alteraciones del sistema de conduccin se encuentran en un 40 a 80 % de los casos con enfermedad cardiaca (25,29) y se desarrollan aproximadamente 10 a 20 aos despus de la infeccin 3.4.5.Alta Alta frecuencia de arritmia de Q ventricular bloqueo (2,5). multiforme. A-V. anormal.

frecuencia Onda

6.-

Anormalidades

del

segmento

ST

de

la

onda

T.

7.- Disfuncin autonmica.

Por esto, la enfermedad de chagas es sin duda el modelo ms exigente para la evaluacin de las drogas antiarrtmicas (26,27). Como descrito antes, en nuestra casuistica que se corresponde a una poca donde la quinidina era el antiarrtmico

Tratamiento de las Arritmias Ventriculares en La Enfermedad de Chagas

Las taquiarritmias ventriculares son sin duda la complicacin ms severa y ms difcil de tratar en la enfermedad de chagas. La prevencin de la muerte arritmica es sin duda una meta importante pero difcil de alcanzar. A pesar del amplio uso de antiarrtmicos en pacientes con enfermedad de chagas, no hay un claro consenso sobre las indicaciones, eficacia y escogencia de los agentes disponibles, an cuando existe la propuesta del Grupo USCAS Sudamericano ( 15). Para pacientes con extrasistoles ventriculares asintomticas o TV no sostenida, ninguna terapia antiarritmica ha demostrado mejorar la sobrevida (10,15). El estudio GESICA incluyo a pacientes con miocarditis chagsica, mostrando que la amiodarona a bajas dosis en efectiva en reducir la mortalidad e ingresos al hospital en pacientes con insuficiencia cardiaca severa,

independientemente de la presencia de arritmias ventriculares complejas ( 18), sin embargo el nmero de pacientes chagsicos es muy pequeo para llegar a una conclusin. An cuando no se han realizado estudios controlados con drogas antiarritmicas en pacientes chagasicos con TV hemodinamicamente tolerada, lo cierto es que estos pacientes son generalmente tratados con amiodarona (15,33). Los pacientes con alto riesgo de muerte sbita probablemente se beneficien del uso del desfibrilador implantable, pero su uso esta limitado por las implicaciones socioeconmicas (1010,12,29,32). Un estudio reciente mostro que el uso de desfibriladores no parece prolongar la sobrevida en los pacientes con Chagas comparado con los antiarritmicos ( 34). La aneurismectoma o la ablacin por criociruga han sido indicadas en pacientes con TV refractaria (30). La taquicardia ventricular sostenida puede ser susceptible de ablacin por radiofrecuencia en grupos selectos de pacientes (35,36).

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PREVENIR EL MAL DE CHAGAS

Generalidades La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas (llamada as en honor a su descubridor) es una afeccin parasitaria causada por el protozoario flagelado Trypanosoma cruzi. Este parsito se reproduce en los tejidos especialmente miocrdico, produciendo en el 25% de los afectados lesiones cardacas irreversibles luego de un largo perodo evolutivo. La infeccin es transmitida principalmente por va vectorial a partir de insectos conocidos en la mayor parte de Argentina como "vinchucas", siendo el ms

importante en el pas el Triatoma infestans por su adaptacin a la vivienda tipo rancho.

Cmo se adquiere la enfermedad? Va vectorial por los triatominos (vinchucas) La infestacin se realiza por medio de las deyecciones contaminantes de estos insectos, las que penetran al organismo humano por las excoriaciones de la piel producidas por el rascado luego del escozor que causa la picadura de la vinchuca. Esta transmisin vectorial es tpica de las reas rurales. Tambin puede adquirirse por congnita, por transfusin de sangre, por va oral (digestiva), por contaminacin accidental y por va del trasplante de rganos. Estas vas denominadas no vectoriales cobran particular importancia en las reas urbanas en donde el pasaje se realiza a travs de la sangre del individuo infectado al sano, sin intervencin de la vinchuca. Sin embargo, la va vectorial es significativamente la ms frecuente, encontrndose el antecedente de tener contacto con los triatominos en el 95% de los individuos que padecen la enfermedad La convivencia de la Vinchuca y el Hombre en un contacto masivo es la explicacin de la endemia en zonas rurales. La particularidad de sta convivencia es el contexto asociado a factores socio econmicos, a la pobreza, a las condiciones de vida constituyendo un factor determinante para la tremenda propagacin de la enfermedad en mbitos rurales. Las caractersticas precarias de las viviendas y entornos desfavorables en tanto posibilitan y promueven la proliferacin del vector. Tambin las migraciones internas desde las reas rurales a las zonas urbanas han contribuido a expandir el flagelo a las grandes ciudades.

La vivienda, las culturas y el hbitat del vector Las caractersticas propias de la vivienda que favorecen la proliferacin del vector son: 1. Revestimiento de barro o adobe por la rpida formacin de grietas y por los mtodos que su utilizan para rellenarlas que ofrecen mas escondites para las vinchucas. Es el caso de las viviendas tipo rancho. 2. Los cuadros y objetos fijos constituyen tambin oportunidades para el insecto. 3. La poca iluminacin y semipenumbra. 4. La desorganizacin interior. 5. La convivencia con animales domsticos. 6. El almacenamiento de alimentos- dentro de la vivienda- que atraen a los transmisores silvestres. Cuadro Clnico: La enfermedad de Chagas, cursa tres perodos evolutivos (Dias, 1995):

1. Perodo primario o agudo cuadro clnico infeccioso generalizado y tambin con afectacin visceral, dando origen a una miocarditis aguda y/o meningoencefalitis aguda. El cuadro ms difundido clnicamente, aunque no el ms frecuente dado que no supera el 10% de los casos agudos, es la infeccin por va del Signo de Romaa o complejo oftalmo-ganglionar ("ojo en compota"). Sin embargo, est ampliamente demostrado que en ms del 90% de los casos la forma de ingreso pasa inadvertida o bien tiene una primera infeccin cutnea no perioftlmica. Los sntomas y signos que acompaan el cuadro agudo son: 1. Fiebre elevada, generalmente entre 39C y 40C que se extiende durante los primeros 7 a 10 das, que evoluciona a febrcula durante los 10 a 15 das posteriores. Adems presenta agrandamiento del hgado y el bazo y diarrea. Con menor frecuencia puede aparecer un cuadro bronquial-catarral, acumulacin de lquido en los tejidos, a veces con edema facial (facies abotagada), poliadenopatas, exantema generalmente morbiliforme y lipochagomas por inflamacin de las bolsas genianas de Bichat. Tambin se han descripto cuadros de orquiepididimitis con hidrocele y parotiditis unilateral. El compromiso del sistema nervioso central puede originar inquietud, llanto continuo, insomnio, incluso meningismo, convulsiones y hasta coma transitorio (Storino, 1998). 2. Perodo secundario intermedio, inaparente, latente o indeterminado. Se caracteriza por la atenuacin e incluso desaparicin de los sntomas. Constituye la etapa silenciosa de la enfermedad, dado que la mayora de las veces pasa inadvertida. Este perodo puede durar hasta 30 aos en donde entre el 20 al 30% de los pacientes desarrollan la etapa crnica determinada con las lesiones irreversibles. El resto permanece como forma indeterminada o latente durante toda la vida. Sin embargo cuando sobreviene una inmunodepresin como sucede especialmente cuando se adquiere el virus VIH se pueden producir graves cuadros de encefalitis y miocarditis que, de no ser diagnosticados y tratados rpidamente, conducen a un desenlace fatal (Auger, 2006). 3. Perodo terciario o crnico determinado. En esta etapa se manifiestan las lesiones definitivas en los siguientes rganos principalmente: corazn, aparato digestivo y sistema nervioso, caracterizado por dilatacin del tejido cardaco, trastornos de la motilidad y dilatacin de algunos segmentos del aparato digestivo y, en menor frecuencia, alteracin

del comportamiento. Estos cuadros pueden presentarse en forma aislada o asociada. En la Figura 2 se esquematizan las posibilidades evolutivas en la historia natural de la enfermedad de Chagas (Dias, 1995).

Diagnstico: Tratamiento: El tratamiento de la enfermedad de Chagas debe ser dividido en antiparasitario especfico y sintomtico, consecuente a las lesiones causadas en los diferentes rganos por el T. cruzi. Tratamiento antiparasitario: Consiste en la eliminacin del parsito de la sangre y de los tejidos. De todas las drogas empleadas en el tratamiento antiparasitario, el nifurtimox y el benzinidazol son las que han demostrado mayor utilidad especialmente sobre las formas circulantes. Pronstico: El pronstico de la enfermedad de Chagas depender de varios factores que interactan atenuando o agravando la evolucin natural. La sobrevida de los pacientes chagsicos est condicionada a la afectacin cardaca, siendo similar a la poblacin general en el caso de no tener alteraciones evidentes, En cambio, aquellos pacientes con insuficiencia cardaca grave no superan los 5 aos de sobrevida luego de instalado el cuadro clnico (Rassi et al., 1995).

FORMAS DE CONTAGIO: 1. Vectorial: por la picadura del insecto vector (Vinchuca). TRANSFUSIONAL: 2. TRANSMISIN CONGNITA, PERINATAL, CONNATAL O VERTICAL: es la que se produce durante el embarazo o al momento del parto. Es por ello que toda mujer embarazada debe realizar el anlisis para Chagas. 3. TRANSPLANTE DE ORGANOS: de donante infectado. Contagio va vectorial: El contagio se produce de la vinchuca al hombre y a su vez el hombre enfermo contagia a la vinchuca. Por ello las estrategias se basan en el control del vector y la evitacin de picaduras, ya sea para no contraer la enfermedad o para no difundirla.

Consejo preventivo Chagas: Orientacin del autocuidado y a la lucha contra el vector- VINCHUCA-: Los contenidos que se exponen son orientativos para los equipos regionales, debiendo adaptarse y/o complementarse con material empleado en cada zona o regin respetando aspectos culturales bsicos. 4. Desarrolle competencias bsicas para el reconocimiento y evitacin de la Vinchuca (triatmino) TRIATOMA INFESTANS, especie transmisora de la enfermedad de Chagas en la Argentina y en varios pases sudamericanos. Los adultos son insectos alados de vuelo corto y pesado, que pueden llegar a medir 3 cm de LONGITUD HUEVOS DE VINCHUCA. Cada hembra puede producir a lo largo de su vida (hasta un ao y medio) un total aproximado de mil huevos, pero la cifra habitual es de alrededor de 500. El perodo de desarrollo total de insecto, de huevo a adulto, vara de acuerdo a las especies entre 60 y 90 das. 5. Sepa que hacer en caso de constatar la presencia de vinchucas en su casa o en los alrededores de la misma: Trate de CAPTURAR EL INSECTO SIN DESTRUIRLO colocndolo en una bolsa de polietileno o frasco para posibilitar el anlisis del mismo, y as analizarlo para saber si est infectado. - Trate de NO TOCAR al insecto en esta maniobra y de lo contrario lvese con abundante agua y jabn. - Sepa a donde SOLICITAR EL ANLISIS y remitir la muestra para su estudio. - Conozca las referencias para SOLICITAR INFORMACIN, y pedir asesoramiento. - Proceda a combatir inmediatamente al vector recurriendo a las autoridades sanitarias de la zona para ROCIADO DE LA VIVIENDA y otras medidas. - Conozca los PROGRAMAS DE CONTROL Y VIGILANCIA de la transmisin de chagas en su localidad y la oferta en materia de control vectorial. Programa Nacional de Control y Vigilancia de la Transmisin de Chagas . - Conozca y tenga disponibilidad de INSECTICIDAS EFECTIVOS Y TECNOLOGA para combatir al vector en su hogar. Hoy se recomienda por su inocuidad para las personas y animales domsticos el uso de piretroides, como la "delta-metrina".

RECOMENDACIN Recurra a la autoridad sanitaria para que su casa quede libre de insectos. No obstante, usted puede hacer uso de insecticidas, algunos de los cuales se venden en los comercios, y lograr resultados parciales hasta la llegada de la autoridad sanitaria o los lderes capacitados en la correcta aplicacin de insecticidas. 6. Inspeccione la vivienda y detecte posibles escondites de vinchucas: - Inspeccione a fondo los dormitorios: Pliegues de colchones, almohadones, camas, rincones, donde puede esconderse el insecto o sus pequeos huevos que indican la presencia de la vinchuca Las grietas en las paredes y techos En el Instituto Nacional de Parasitologa "Dr. Mario Fatala Chaben", Paseo Coln 568, Capital Federal, tel. 331-4010 / 16 / 17 / 19 / 2330 / 7732, o en dependencias provinciales donde tambin se ofrece asesoramiento sobre el tema.(ANEXO I) Utilice los BIOSENSORES (herramienta simple de cartn-, provista por los Programas de Chagas) EVITE SITUACIONES DE MAYOR RIESGO, para lo cual se debe: 1. Mantener ordenado y limpio el interior de la vivienda, cambiando de lugar los elementos acumulados (ropas, cajas, alimentos, etc.) por lo menos 4 veces al ao. 2. Alisar el cielorraso y paredes de la vivienda. Mantenerlos revocados con lo que se tenga a mano ( cemento, cal,etc.) y blanqueados por dentro y por fuera, para evitar las grietas, rendijas o rincones que son refugios propicios para las vinchucas. 3. Mantener como mximo 2 (dos) perros y/o gatos en la vivienda y que no duerman con la gente. No dejar empollar a las gallinas en el interior de las viviendas. 4. Los depsitos de cereales y otros deben construirse alejados de la vivienda y con palo a pique, no usando enramada. Tambin debe mantenerse alejados de la vivienda los corrales de aves, por ejemplo los gallineros. ALGUNAS CARACTERSTICAS DEL VECTOR Cmo se llama? Vinchuca o vinchuca negra o chinche gaucha o chinche besucona o chupadora o voladora o barbeiros . Cmo se desarrolla su Ciclo de vida?

La hembra pone hasta 200 huevos de forma elptica, de color claro, de alrededor de 1 mm de largo, que tiene una tapita llamada oprculo. Estos huevos son depositados en la tierra, en las grietas de las paredes o en otros lugares ms o menos ocultos. El perodo de incubacin depende de la temperatura ambiente, pero oscila entre 10 y 40 das. A medida que el embrin se desarrolla, los huevos adquieren una coloracin rosada y es posible ver, por transparencia, los ojos de la futura vinchuca. Luego de nacer y hasta alcanzar el estado adulto, el animal experimenta una serie de transformaciones, proceso que se denomina "metamorfosis" y que tiene una duracin variable en relacin con la temperatura, la humedad y la alimentacin. Inicialmente, el insecto tiene unos tres milmetros de largo, es muy parecido al adulto, pero carece de alas. Durante esta fase de su metamorfosis recibe el nombre de "chinche pila". Unas semanas despus, la ninfa muda de piel, aumenta de tamao, pero carece aun de alas. Las mudas se repiten cuatro veces y dan origen cada una de ellas a una ninfa cada vez mayor. Con la quinta muda aparece la ninfa mayor, con alas y el insecto adquiere su aspecto definitivo. Todo este proceso dura alrededor de siete meses. La vida del adulto es de unos quince meses. Desde su primera transformacin, la vinchuca se alimenta de vertebrados de sangre caliente (gallinas, palomas, caballos, humanos, etc.). Cmo se alimenta? Para vivir, la vinchuca se alimenta, desde que nace hasta que muere, exclusivamente con sangre humana o de animal de sangre caliente. Para obtener su racin alimenticia, llega hasta su presa, que generalmente esta inmvil por el sueo, despliega su trompa e inserta los estiletes bucales en la piel de la vctima. Como la picadura es indolora, el insecto dispone de tranquilidad para sorber durante todo el tiempo que le sea necesario la cantidad de sangre hasta hartarse (que es de alrededor de medio centmetro cbico cada vez). Como absorbe hasta que est repleta, es incapaz de volar. Por eso regresa caminando lenta y torpemente hasta su refugio habitual. Es impresionante calcular la cantidad de sangre humana o animal que hace falta para alimentar diariamente a los millones de vinchucas que infestan el pas. La ingestin de estos insectos tiene una particularidad: se efecta nicamente de noche. En efecto, las vinchucas solamente cenan. El motivo de este hbito es que rehuyen a la luz. De da nunca salen de sus escondrijos. Se explica de esta manera una frecuente costumbre que se ve en viviendas de zonas rurales: la presencia de luz para ahuyentar las vinchucas. Cmo detectarla? En las viviendas, la presencia de la vinchuca es relativamente fcil de descubrir: numerosas deyecciones de color blanco amarillento y negro salpican las paredes. Dnde habita? En gallineros, palomares, conejeras, dormideros protegidos de otros animales, cuevas, nidos, etc. Si consideramos la vivienda del hombre, vemos que no cualquiera es elegida por la vinchuca. Elige las que tengan caractersticas especiales, favorecedoras de sus hbitos. El insecto se refugia principalmente en las grietas de los pisos y paredes, detrs de muebles u objetos nunca cambiados de lugar, zonas que no son peridicamente aseadas, debajo de la cubierta de techos o paredes que ofrezcan resquicios, especialmente entre el "empajado" de quinchos y ranchos y en las soluciones de continuidad de paredes de adobe mal embarradas o sin revocar. Los depsitos poco removidos, donde se guardan aparejos, cojinillos diversos, bales y cajones, gozan tambin de su predileccin. Durante las mudanzas o cambios se favorece la dispersin de la vinchuca, que llega as a nuevas casas que se suponen

relativamente aisladas. ANEXO I:

La problemtica del MAL DE CHAGAS - MAZZA no es algo novedoso ... pero sus connotaciones sociales alcanzan la vida de cada miembro de la comunidad, y ... Somos conscientes de ello? Qu hacer ante el avance de dicho fenmeno? Meditar... No, no queda tiempo sino que consideramos aprovecharlo en el hacer, en grupo, es decir en la ayuda comunitaria. La pregunta cae sobre su peso... Para qu? Y nosotros respondemos: nos merecemos una mejor calidad de vida y por ende lograr el equilibrio , preservacin y mejaramiento del medio ambiente. Consideramos que la salud, es nuestro mejor tesoro. Dicha riqueza debemos sostenerla y no permitirnos permanecer en la ignorancia, en una de nuestras mejoras armas. Por ello, con esta propuesta queremos llegar a cada uno de Uds. informando desde lo cientfico, aprendiendo, pero por sobre todas las cosas, ayudando a ayudar a otros, con herramientas claras y sencillas. Nuestra escuela participa en charlas con escuela rurales de la regin para el tratamiento del tema, se trabaja en forma conjunta con la Secretara de Salud de la Pcia. La enfermedad de CHAGAS - MAZZA es muy importante en nuestro pas, es de naturaleza endmica y muy dificil de herradicar. Las enfermedades sociales no slo se pueden curar con medicacin y prevencin, sino que hay que tratar tambin el entorno social del afectado. La pobreza, la desnutricin, la mala alimentacin, la falta de higiene, la falta de agua potable y el desconocimiento muchas veces por ignorancia, son factores que hacen a las enfermedades sociales un verdadero problema de salud pblica. La salud pblica apunta a eso, a tratar dentro de los pocos medios con que cuenta, de mejorar la salud de la sociedad. Aunque no se pueda hacer mucho, todos debemos conocer y ayudar dentro de nuestras posibilidades para que esto cambie. Definicin: Espropia de Amrica del Sur y Amrica Central con preferencias en reas rurales. Es estrictamente la endmia de mayor importancia sanitaria de la Argentina Causada por un agente etiolgico llamado TRIPANOSOMA CRUZY, que una vez alojado en el organismo, circula por el torrente sanguneo se multiplica activamente en los tejidos y se fija de preferencia en el corazn.

La vinchuca se alimenta de sangre y el trypanosoma cruzy parsito que produce la enfermedad de chagas, se desarrolla en el interior del intestino de este insecto.

Trypanosoma Cruzy.

En la deyeccin, la vinchuca desposita sobre la piel el parsito trypanosoma cruzy y por lastimaduras y rascado entra en el torrente sanguneo.

El parsito se aloja en el interior de las clulas. Especialmente en el corazn donde se produce y vuelve a la sangre circulante. El descubrimiento del trypanosoma se debe al mdico e investigador brasileo Carlos Chaga(1879 - 1934) quien en el ao 1909 realiz los primeros estudios de esta enfermedad, su agente etiolgico y el agente intermediario, la vinchuca, posteriormente en nuestro pas el mdico y bacterilogo argentino salvador Mazza(1886 - 1946)

completo estudios y perfeccion su tratamiento. desde entonces la enfermedad lleva el nombre de ambos cientficos.

Agente de transmisin o vector:

Es la vinchuca insecto hemptero de aproximadamente 3 cm de largo y de color pardo.Presenta un aparato bucal con una especie de pico recto tan largo como la longitud de la cabeza, que en estado de reposo est replegado sobre la parte inferior de sta. Las vinchucas se distinguen fcilmente por un borde que rodea el abdomen y que presentan manchas transversales ms claras. Existen gran nmero de especies, de las cuales 16 habitan en nuestro pas y slo algunas de ellas son transmisoras del parsito a animales salvajes o domsticos. Una sola especie, Tratoma inestans vulgarmente llamada "CHINCHE GAUCHA" o "VINCHUCA NEGRA", "CHINCHE PICUDA", es la que convive habitualmente con el hombre en el interior de las viviendas y se alimenta de su sangre.

Manifestaciones clnicas:
A la entrada del parsito en el organismo sigue el perodo de incubacin, que dura entre 4 y 12 das, y durante el cual la persona infectada est siendo invadida aunque no exista ningn sntoma.. Al cabo de este tiempo aparece el primer perodo de la enfermedad de chagas: el perodo agudo, que dura de 30 a 90 das. Durante el mismo, el trypanosoma se distribuye por el organismo a travs de la sangre, y constituye una fase que se caracteriza por una alta parasitemia con predominio de sntomas txicos-febriles y bajo tenor de anticuerpos de la clase IgG. Forma inaparente de la fase aguda: La fiebre es poco importante y este perodo agudo suele pasar inadvertido. es la forma ms frecuente(80-90% de los casos). Forma aparente de la fase aguda: Es caracterstica de los caos ms graves. Junto con la fiebre, en la mayora de los casos aparece el sndrome de la puerta de entrada, llamado signo de ramoa, que consiste generalmente en una hinchazn de los prpados de uno de los ojos, congestin e inflamacin de la conjuntiva correspondiente y de un ganglio satlite, todo lo cual desaparece espontneamente en alrededor de un mes.

La aparicin del signo de ramoa, es el nico sntoma clnico exclusivo de la enfermedad de chagas en la etapa aguda. El diagnstico puede confirmarse de varias formas: A) Xenodiagnstico: consiste en colocar triatmidos comprobadamente sanos sobre la piel del presunto enfermo y permitirles que lo piquen. Posteriormente se analiza el contenido del tubo digestivo de los insectos, que en casos positivos permite encontrar el parsito. B) Mtodo de la gota gruesa: se mira al microscopio gotas de sangre del presunto enfermo, con lo cual se puede descubrir el trypanosoma en las clulas sanguneas. C) Pruebas inmunolgicas: las ms conocidas son la inmunofluorescencia y la hemoaglutinacin

Tratamiento:
La mayor parte de los pacientes sobreviven la etapa aguda, pero slo quedan curados si se logra destruir completamente todos los parsitos. En el caso contrario, los pacientes pasan a la siguiente etapa de la enfermedad. La teraputica de la fase aguda se basa en el uso de drogas tripaosomicidas, de las cuales las ms eficaces son:

El NIFURTIMOX: 8mg/Kg. peso/da. El BENZNIDAZOLE: 4mg/Kg. peso/da. Con ambas drogas el tratamiento bsico es de 60 das.

La etapa intermedia: Sub-clnica, asintomtica, o laboratorial se caracteriza porque en su transcurso el enfermo queda asintomtico. Suele iniciarse entre 8-10 semanas despus de la fase aguda, y puede durar aos o persistir indefinidamente. Unicamente es detectable por estudios serolgicos. Constituyen la mayora de los enfermes chagsicos., es importante detectar estas personas, para evitar de que donen sangre, y transmitir el parsito a sus hijos. La etapa crnica:

Una de cada cuatro personas pasan a la etapa indeterminada a la crnica, la cual constituye la causa de morbimortalidad ms frecuente en la enfermedad de chagas. Este paso suele durar entre 10 y 30 aos. Esta etapa produce alteraciones caractersticas en el corazn y en el tubo digestivo, tanto a travs de la accin directa del parsito sobre las fibras musculares y neuronas, como por la agresin debida a reacciones inmunolgicas.

Miocardiopata chagsica:
El corazn es el rgano principalmente afectado. La enfermedad produce una lesin del msculo cardaco, se evidencia por la produccin de blanqueos, arritmias, y agrandamiento cardaco, que desemboca finalmente en la falla de la capacidad del corazn en mantener una adecuada circulacin, es decir, en insuficiencia cardaca. La lesin del miocardio produce frecuentemente una fibrosis con adelgazamiento y dilatacin de la pared del ventrculo izquierdo, llamada aneurisma. Diagnstico: El electrocardiograma determina principalmente la existencia de trastornos de conduccin y arritmias, y la radiografa de trax la presencia de agrandamiento cardaco. Una de las clasificaciones de la miocardiopata chagsica crnica(segn el consejo de Chagas-Mazza de la sociedad Argentina de Cardiologa) define tres estudios y propone el uso de los siguientes elementos sencillos y de fcil obtencin en cualquier medio:

Serologa positiva, escasos sntomas(palpitaciones), electrocardiogramas y radiografas de trax normales. Serologa positiva, palpitaciones frecuentes, electrocardiogramas con trastornos de conduccin, arritmias o ambos, radiografa de torax normal o con cordiomegalia leve. Serologa positiva, clnica de insuficiencia cardaca, electrocardiograma como en 2, radiografa de torax que muestra cardiomegalia significativa.

Tratamiento: Se implementan marcapasos, cuando existen bloqueos que ponen en peligro la vida del paciente. Se utilizan drogas para controlar las arritmias significativas y la insuficiencia cardaca. Se interviene quirrgicamente en casos muy especiales.

Esofagopata Chagsica:
En el tubo digestivo se produce una alteracin de la neurona vegetativa en el esfago que da oriegen a trastornos digestivo. El esfago se dilata(megaesfago) y luego se elonga, sus capas musculares se hipertrofian y su mucosa se inflama. Diagnstico: Se basa en estudios radiolgicos, completado por una endoscopa.

Colonopata Chagsica.

Est producida por una alteracin de la neurona vegetativa del colon que tambin da origen a trastornos digestivos. A nivel del colon se produce alongamiento y dilatacin. Diagnstico: Es clnico y radiolgico. El tratamiento es sintomtico y en los casos graves es quirrgico. Sntomas neurolgicos: La enfermedad de Chagas puede afectar al sistema nervioso y crear alteraciones irreversibles. Suele ocurrir con anterioridad a las lesiones coronarias o digestivas.