UROLOGIA

Tema 15

TEMA 15
Carcinoma prosttico

ADENOCARCINOMA PROSTTICO
1. INTRODUCCIN
El adenocarcinoma de prstata el 2 tipo de cncer ms comn en el hombre, despus del cncer de pulmn. Esto se debe a que la esperanza de vida est aumentando notablemente, y este tumor est asociado a la edad. Hay que tener en cuenta que en la ciruga de la Hiperplasia benigna de prstata no se extirpa la capsula quirrgica, que est constituida por las glndulas prostticas perifricas comprimidas por el adenoma, y es el principal origen del carcinoma prosttico, por lo que la intervencin quirrgica (RTU: reseccin transuretral) no protege contra este proceso.

La edad: su aparicin aumenta mucho con la edad, un paciente con ms de 90 aos tiene ms de un 90% de posibilidades de tener algn foco canceroso en la prstata. La cantidad de andrgenos de cada individuo: este tumor no aparece en hombres castrados.

Existe un riesgo especialmente alto en pacientes entre los 50 y los 70 aos, en este intervalo de tiempo hay que tener una mayor sospecha a la hora del diagnostico. Es a esta edad cuando el paciente ser susceptible de poder ser operado, por encima de los 90 aos no se opera.

4. DIAGNSTICO
A la hora de diagnosticar este tipo de cncer es muy importante tener un alto ndice de sospecha que vendr determinado por la edad del paciente y su nivel andrognico. A partir de los 45 50 aos hay que sospechar esta patologa, teniendo muy en cuenta la historia clnica de cada paciente, pues en los hombres castrados ente tumor es inexistente. Por debajo de los 40 aos este tipo de cncer es rarsimo. Sin embargo, cuanto ms joven sea el paciente, ms agresivo es el tumor y mayor es la tasa de mortalidad.

2. HISTOLOGA
En el 90% de los casos las neoplasias prostticas se corresponden con adenocarcinomas 1, ya que la prstata es una glndula.

3. ETOLOGA
Al igual que en la hipertrofia benigna de prstata, su aparicin est relacionada con:

Diagnostico sintomtico
Tenemos que distinguir entre la clnica local y la derivada de la metstasis.

Adenocarcinoma: tumor maligno, que deriva del tejido epitelial glandular. Puede originarse en cualquier rgano, siendo los ms frecuentes el de colon, de mama, de prstata y de pulmn.

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La clnica local es la misma que la de la hipertrofia benigna de prstata: el sndrome prosttico 2. En cuanto a la clnica derivada de las metstasis hemos de poner mucha atencin a los siguientes elementos: La vejiga, es por cercana el rgano que ms se afecta en las metstasis por cncer de prstata. Se produce un atrapamiento de los meatos ureterales de la vejiga que puede desembocar en la dilatacin de los urteres y posteriormente los clices llegando, incluso, a afectar al rin provocando una insuficiencia renal.

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por metstasis a distancia en este tumor. Podemos encontrarnos pacientes con dolor seo, fracturas patolgicas, que pueden tener un adenocarcinoma de prstata. En este ltimo caso debemos de hacer diagnostico diferencial con la artrosis tpica de las personas mayores y los ancianos.

Diagnostico asintomtico
Por otro lado podemos ver que en el adenocarcinoma de prstata, existen parmetros como el PSA o pruebas exploratorias como el tacto rectal que nos pueden ayudar mucho a la hora de diagnosticarlo. El PSA (antgeno prosttico especfico) se encuentra muy aumentado en este tumor, incluso en pacientes que se encuentra totalmente asintomticos. Se considera una valor normal de este hasta 4ng/ml, en estos pacientes encontramos valores superiores a 4. Por qu aumenta el PSA en el cncer de prstata? En s, el tejido canceroso prosttico no produce ms PSA que el tejido prosttico normal. EL PSA se produce en las clulas basales de la glndula prosttica y de aqu pasa a la secrecin prosttica, con lo cual sus valores en sangre no son altos. Cuando se produce un cncer de prstata, se produce una proliferacin celular anrquica y desorganizada y el PSA que se produce ahora no se vierte a la secrecin prosttica como antes (ya no se produce en las clulas mas basales de la glndula), sino que sale hacia el espacio intercelular y de aqu es recogido por la linfa que lo vierte finalmente en la sangre aumentando mucho la concentracin de ste en la misma.

Img 1 - Ante un adenocarcinoma de prstata se produce una proliferacin de clulas cancerosas desde la prstata hacia arriba a travs de la uretra, stas llegan a la vejiga y producen un taponamiento de los meatos ureterales, con la consiguiente retencin de orina y dilatacin renal.

Por otro lado tenemos que poner mucha atencin a los huesos, pues son los ms afectados

Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical.

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As pues tenemos que diferenciar entre el diagnostico de sospecha, el de confirmacin y el de extensin: Diagnostico de sospecha

Se realiza fundamentalmente por la clnica y el valor del PSA. El PSA nunca diagnostica por si solo un cncer de prstata, nos ayuda mucho a la hora de sospechar y llevar a cabo otra serie de pruebas correspondientes. Diagnostico de confirmacin

Img 2 - Esquema que intenta explicar cmo en el tejido normal, las clulas estn organizadas, y el PSA se vierte a la secrecin prosttica, mantenindose ste con valores bajos en sangre. En caso de tejido prosttico canceroso, las clulas crecen de manera anrquica, y el PSA sale a Sangre, aumentando mucho los valores de ste. 3

El tacto rectal es una prueba fundamental para el diagnostico por su sencillez y capacidad diagnostica. Durante esta exploracin notamos una prstata muy fibrosada y dura; e incluso podemos encontrar ndulos muy duros en la misma. Existe un tercer mecanismo a la hora de diagnosticar un adenocarcinoma de prstata asintomtico, se trata del diagnostico incidental. Este se basa en que, en determinadas circunstancias, se realiza una reseccin quirrgica de la prstata por algn motivo que no es el de sospechar esta entidad y al analizar la anatoma patolgica de la pieza encontramos focos de cncer en el interior de la prstata.

Para llegar al diagnostico de certeza del cncer de prstata tenemos que realizar una biopsia transrectal, esta nos da el diagnostico de adenocarcinoma de prstata. Se realiza va transrectal, con anestesia local, y guiados por un ecgrafo tomamos muestras de tejido prosttico. No existe una imagen caracterstica para este tipo de tumor, salvo en casos muy avanzados, por lo que realizamos una biopsia aleatoria. Esta consiste en tomar una serie de muestras ordenadas a ambos lados de la prstata hasta un total de 10 o 12. Puede darse el caso de que estemos ante un cncer pequeito el cual no encontramos con la biopsia, es decir estamos ante un paciente con un PSA sospechoso pero con una biopsia negativa. Qu se hace en estos casos? Debemos de monitorizar el valor del PSA y si este aumenta en el tiempo hay que practicar una nueva biopsia (incluso pueden llegar a practicarse hasta 3 o 4 biopsias en un mismo paciente). Diagnostico de extensin

(Las caritas sonrientes simulan clulas buenas, las del tejido normal; las caritas tristes son malas, la encontramos en el tejido canceroso, desorganizadas, donde no deben estar.

Encontramos la TAC y la gammagrafa sea. La TAC nos es til para localizar posibles adenopatas, as como para el estudio de las metstasis en vejiga; mientras que la gammagrafa sea nos sirve para el estudio de las metstasis, sobre todo para las seas. En algunas ocasiones podemos sustituir la TAC por la RMN, pero se prefiere el TAC. Pgina 3

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Pronstico
Diagnstico

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Para el pronstico de este cncer no vamos a basar en estas 3 variables:

De extensin

De sospecha

De confirmacin Clnica TAC

Cifras de PSA 4 Positividad o negatividad del tacto rectal ndice de Gleasson

PSA Gammagrafa sea Biopsia transrectal

Img 3 - Esquema resumen del diagnstico.

El ndice de Gleasson mide la celularidad del cncer. Este lo calculan los patlogos una vez tienen la muestra de tejido, por ello depende mucho del observador, y una misma muestra puede tener ndices muy diferentes segn el criterio del profesional. Para solucionar esto se emplea lo que se conoce como ndice de Gleasson sumatorio. Este consiste en lo siguiente: se localizan tanto el campo mas diferenciado como el menos diferenciado de la pieza y se les da un valor del 1 al 5 segn este menos o mas diferenciado, respectivamente; luego se suman ambos valores y se obtiene un nuevo valor que puede ir desde 2 a 10:

J L
Img 4 Rx abdominal donde observamos un caso de cncer de prstata avanzado con litiasis vesical (flecha rosa), y cierto grado de metstasis seas (flecha azul).

Un valor de 2 es sinnimo de alto grado de diferenciacin e indica un BUEN pronstico. Un valor de 10 es sinnimo de bajo grado de diferenciacin e indica un MAL pronstico.

Con estas tres variables se realizan las Tablas de Partin 5 con las que se puede calcular la probabilidad de xito que tendr un tratamiento mdico conservador o un tratamiento quirrgico. Las pruebas de extensin no son tan tiles para decidir el tratamiento como lo son las tablas de Partin.

Img 5 - En sta gammagrafa sea podemos ver los mltiples focos de afectacin de un paciente con metstasis seas.

Desde que apareci este parmetro se ha permitido un diagnostico precoz en fases asintomticas lo que augura mejor pronostico, ya que antiguamente los pacientes llegaban en un estado muy avanzado. La tabla como tal no se dio en clase, por ello no hay que saberla, se ha puesto como curiosidad.

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Seguimiento

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A la hora del seguimiento debemos de tener en cuenta que no va a ser el mismo si estamos ante un paciente al que inicialmente se trato con un tratamiento conservador o con tratamiento quirrgico.

Ante pacientes diagnosticados de cncer de prstata que siguen un tratamiento mdico conservado, realizaremos un seguimiento observando los sntomas del mismo y analizando los valores de PSA. Si sospechramos que este paciente puede estar haciendo metstasis en otros sitios podramos solicitar una gammagrafa sea, pero NUNCA usaremos en estos pacientes la biopsia como tcnica para el seguimiento. Ante pacientes diagnosticados de cncer pero que han sido sometidos a tratamiento quirrgico, realizaremos el seguimiento comparando los diferentes valores de PSA a lo largo del tiempo. En caso de que este aumente, nos encontraremos ante una recidiva bioqumica, lo que significa que en la ciruga qued algn resto del adenocarcinoma que est produciendo 6 PSA.

Ejemplos prcticos:
GLEASSON 8, TACTO RECTAL + Y PSA 40 TTO. MEDICO CONSERVADOR. GLEASSON 5, TACTO RECTAL Y PSA 10 TTO. QUIRRGICO. *(EN ESTOS DOS PACIENTES LA TAC Y LA GAMMAGRAFA SEA SON IGUALES) En general podemos decir que: BUEN PROSNOSTIMAL PRONOSTICOL COJ TACTO RECTAL NETACTO RECTAL POGATIVO SITIVO PSA CON VALORES PSA CON VALORES NORMALES AUMENTADOS (4nm/ml) INDICE DE GLEASSON =2 (4nm/ml) INDICE DE GLEASSON = 10

Tratamiento
A la hora de decidir el tratamiento tenemos que diferenciar entre tumores que se encuentran confinados o no.

Tumores organoconfinados:
PROSTATECTOMA RADICAL: Se quita toda la prstata desde el cuello vesical al esfnter estriado, adems de las vesculas seminales 7.

Ya hemos dicho antes que no es que produzca ms cantidad de PSA, sino que al estar desestructurada la arquitectura celular normal, ste pasa a sangre en mayor cantidad. 7 El profesor lo defini como quitar la naranja entera.

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Hecho esto hay que bajar un poco la vejiga y anastomosarla a la uretra. No todos los hombres con cncer de prstata son sometidos a esta intervencin, ya que tiene dos inconvenientes principales: la impotencia y la incontinencia. Como sabemos, los nervios encargados de la ereccin del pene se encuentran fuera de la prstata en un espacio entre la prstata y el recto en lo que se conoce como bandoleras neuromusculares de la ereccin o velo de Afrodita. Estas siguen un camino no muy bien definido, lo que hace que en el 80% de los casos en los que se realiza esta ciruga quede impotencia. Pero lgicamente no podemos dejar ah el cncer para que el hombre pueda tener erecciones aseguradas. Solo un 20% de los pacientes que se someten a esta intervencin tienen estos nervios poco difusos y siguen teniendo erecciones tras someterse a la misma. Adems, cuando la prstata est muy aumentada de tamao, se encuentra en contacto con el esfnter estriado, el cual podemos lesionar durante la intervencin dejando al paciente con incontinencia urinaria, lo que ocurre en el 8% de los casos. RADIOTERAPIA EXTERNA Y BRAQUITERAPIA: Todos sabemos en qu consiste la radioterapia externa (70 Gy), esta se lleva a cabo mediante tcnicas de imagen que nos ayudan en la localizacin de estructuras, como la prstata en nuestro caso. Con respecto a la braquiterapia, consiste en sembrar la prstata con muchas semillitas radioactivas que ayudan a disminuir el tamao del tumor. Estas tienen las ventajas de que le evitamos al paciente tener que someterse a una intervencin quirrgica adems de que sabemos que no pueden quedar con incontinencia. No obstante, la curacin se da en menor medida que con las tcnicas quirrgicas y sigue existiendo riesgo de impotencia.

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Tumores no organoconfinados:
BLOQUEO ANDROGNICO: Se puede llevar a cabo de dos maneras: o Mediante castracin quirrgica albugnea o castracin completa ms antiandrognicos. Esta tcnica suele afectar mucho psicolgicamente al paciente por ello hoy da se prefiere una castracin de tipo farmacolgica. o Mediante castracin farmacolgica mas antiandrognicos. La castracin farmacolgica consiste en lo siguiente: como sabemos, el estimulo de LH en la hipfisis es pulstil y circadiano. Si estimulamos la hipfisis de un paciente con agonistas LH-RH de forma continua al principio aumentara la testosterona (pico test), pero pasado un tiempo se producir un feed-back negativo sobre la hipfisis que disminuir la cantidad de testosterona producida por el testculo. Para ello se suministran una serie de inyecciones subcutneas o intramusculares durante 1, 3 o 6 meses. El pico test lo solucionamos dando al paciente antiandrognicos 15 das antes y despus de este tratamiento. Con el tiempo este tratamiento se hace hormonorefractario, esto es indicativo de un mal final.

Img 6 - Grfica donde vemos representado el pico test de testosterona.

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Para finalizar el tema diremos que en canceres bien definidos el uso de antiandrognicos y braquiterapia conjunta, tiene un efecto muy positivo, ya que se da una potenciacin de ambas tcnicas teraputicas. Recordemos que hablamos de adenocarcinomas prostticos bien definidos 8 cuando el PSA no es excesivamente elevado, el tacto rectal es negativo y el ndice de Gleasson tiene un valor relativamente bajo.

RADIOTERAPIA SINTOMTICA: Se usa como tratamiento nicamente paliativo de los sntomas y con muy mal pronstico.

TRATAMIENTO

organoconfinado

no organoconfina do

prostatecto ma radical

radioterapia externa y braquiterapia

bloqueo androgn ico

Radioterp ia sintomtic a

Bueno, ya queda menos para llegar al final, nimo que urologa no es fea En este tema quiero dar las gracias a Paula Lzaro por ser fuente improvisada ya que nuestra Chusa estaba de viaje y tambin a mi Cari por salir conmigo el jueves que dimos este tema, a pesar de no tener ni chispa de ganas, GRACIAS!!! Ya sabes cunto tiempo tengo que estar dndote las gracias. J

Adenocarcinomas prostticos bien definidos = Adenocarcinoma de buen pronstico.

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