REUMATOLOGA

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SNDROME DE SJGREN Y POLICONDRITIS RECIDIVANTE
1. SNDROME DE SJGREN
Introduccin
Es una enfermedad inflamatoria crnica que se caracteriza por sequedad de ojos y boca por disfuncin autoinmune de las glndulas exocrinas. Existe un infiltrado linfocitario glandular y se acompaa de autoanticuerpos caractersticos. Existe un espectro continuo en el proceso linfoproliferativo desde la hiperplasia linfoide benigna hasta el linfoma. Puede ser primario o secundario (50%) y con cierta frecuencia existe afectacin extraglandular (25%). Es la segunda enfermedad reumtica autoinmune ms frecuente. Con frecuencia establece un overlap con ciertos subgrupos de LES (clnica, ANA, a-Ro, DR3).

Epidemiologa
El 90-95 % de los pacientes son mujeres. Se han observado casos familiares y la edad media de aparicin del primer sntoma son los 44 aos. La prevalencia oscila entre el 0,5 y 2,7 % de la poblacin general, ms frecuente en ancianos, adems SS primario se asocia a HLA-B8 y DR-3. Rasgos distintivos entre sndrome de Sjgren primario y secundario: Enfermedad primaria: Queratoconjuntivitis seca y biopsia de labio positiva sin otra enfermedad reumtica. HLA-B8-DR3 y/o presencia de anti Ro/SSA y La/SSB. Incidencia ms elevada de afectacin extraglandular. Enfermedad secundaria: Evidencia de AR u otra enfermedad del tejido conectivo y hallazgos serolgicos e inmunogenticos de la enfermedad acompaante (p.e. HLA-DR4 si AR). Enfermedades del tejido conectivo que pueden acompaar la enfermedad secundaria: Artritis reumatoide (en 25%), Lupus eritematoso sistmico (en 25%), Esclerosis sistmica, Enfermedad mixta del tejido conectivo, Miopata inflamatoria idioptica, Hepatitis autoinmune/Cirrosis biliar primaria, Tiroiditis autoinmune.

Etiopatogenia
Por estudios de experimentacin, clnicos y de laboratorio se sabe que estn implicados factores genticos, inmunolgicos, vricos y hormonales. Las diferencias serolgicas entre los sindromes primario y secundario pueden expresar mecanismos patognicos distintos. En fases iniciales probablemente se afectan clulas endoteliales vasculares y clulas epiteliales o dendrticas glandulares. Los factores desencadenantes sern ambientales (VE-B, Coxsackie, VHC, VIH) y

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REUMATOLOGA estimularn clulas glandulares o dendrticas para activar el sistema inmune innato y generar quimiokinas. En un segundo paso se produce la migracin de linfocitos a la glndula en respuesta a las quimiokinas as como molculas de adhesin, y all interactan con clulas dendrticas y epiteliales. Es muy importante el papel del interfern I y II en la perpetuacin de la respuesta inmune y la continua estimulacin de LB y T. BAFF (B cell activating factor) regulado por INF gamma implicado en activacin policlonal de cels B y produccin de autoAC. Se produce la destruccin parcial de la glndula y produccin local de citoquinas, Auto-Ac y metaloproteinasas con disfuncin del tejido residual. A su vez dentro de las glndulas se activan de los LT y B. Activndose el Sistema inmune adquirido que perpetua la respuesta. Papel potencial de los Ac antirreceptor muscarnico de la acetil colina y del Circuito neurovegetativo a ncleos salival y lagrimal en cerebro medio con va aferente desde las mucosas y eferente adrenrgica y colinrgica (regular secrecin) en la patogenia. El papel de a-Ro y anti-La en SSP poco claro, pueden producir bloqueo cardiaco congnito.

Histopatologa
Alteracin de las estructuras glandulares, acinos y conductos excretores. Dando lugar a una metaplasia canalicular y atrofia de los acinos y del revestimiento celular de los canalculos, formacin de islotes epimioepiteliales. Infiltracin linfoplasmocitaria, predominio de clulas T (CD4) (Sialoadenitis linfoctica focal) y esclerosis colgena del parnquima.

Figura 1: Preparaciones histolgicas donde se observa la infiltracin linfocitaria y la atrofia de los acinos glandulares.

Clnica
Las dos formas ms frecuentes de presentacin del sndrome van a ser: 1. El desarrollo insidioso del complejo sicca en un paciente con Artritis Reumatoide (paciente tiene una enfermedad reumtica previa). Se entiende por complejo sicca a aquel que se caracteriza por la sequedad de ojos (xeroftalmia), mucosa oral (xerostoma), acompaada de piel (xerodermia) y vagina seca. 2. La aparicin ms rpida y grave del sndrome seco en un paciente que por otro lado est bien (paciente que antes estaba sano, siendo esta forma ms rara). A veces no se quejan de sequedad porque notan ms bien irritacin, o sensacin de cuerpo extrao. Debemos preguntar sobre sequedad de boca en casos que sospechemos, que sern aquellos que presenten: CURSO 2011/2012 TEMA 14 2

REUMATOLOGA poliartrangias crnicas aumento de la VSG FR positivo astenia inexplicada.

La clnica consistir fundamentalmente en distintas manifestaciones glandulares, que podrn ser segn afecten a una u otra glndula: Orales y oculares Respiratorias (sequedad de la mucosa traqueal o xerotrquea) Gastrointestinales (pancreatitis crnica) Cutneas (sequedad cutnea) Vaginales (sequedad vaginal)

Manifestaciones oculares: o o o o o o Sensacin de cuerpo extrao arenoso Sensacin quemante Acumulacin de hebras en el canto interno Fotofobia Disminucin del lagrimeo Es rara la tumefaccin glandular

Manifestaciones orales: Dificultad para la masticacin, deglucin y fonacinAdherencia de los alimentos a las superficies bucales Alteracin del gusto Fisuras linguales Caries dental agresiva Tumefaccin parotdea (hipertrofia parotdea) Queilitis angular (lesiones en las comisuras orales) relacionada con la Candidiasis

Figura 2: Fisuras linguales y perdida de piezas dentarias por la sequedad bucal.

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Diagnstico
TCNICAS DIAGNSTICAS DE LA AFECTACIN OCULAR: Para el diagnstico del sndrome seco podemos valernos del Test de Schirmer y del Test de la Fluorescena, Rosa Bengala, o Verde Lisamina. El Test de Schirmer consiste en colocar en el prpado prpado inferior, en contacto con la conjuntiva, una tira calibrada de papel de filtro que absorber abso las lgrimas del paciente durante un tiempo determinado. Tras esperar 5 minutos realizaremos emos la medicin: si la lgrima supera los 5mm lo consideraremos no patolgico, en caso de no superar los 5mm diremos que el test es positivo. Test de colorante: Los colorantes como Fluorescena, Rosa Bengala, o Verde de Lisamina, se usan para poner de manifiesto las posibles erosiones erosione conjuntivales (queratitis)que se hayan podido producir a consecuencia de la sequedad ocular. lar. Se suele unsar el verde de lisamina porque rque es menos irritante.

Figura 3: Test de Schirmer. En este caso no patolgico. Tincin de Rosa de bengala que muestra lesiones corneales.

Tcnicas diagnsticas de la afectacin oral: oral Sialografa parotdea: pone de manifiesto sialectasias, alteracin del vaciado y retencin de contraste, si este es mayor de 5mm, se considerar patolgico. Ya no se hace porque es una prueba molesta para el paciente. Pruebas funcionales de medicin de la tasa de flujo de saliva: saliv tcnicas volumtricas (sialometra global) y gravimtricas (Saxon test). En las volumtricas se va recogiendo la secrecin por un embudo en 15 minutos, si la cantidad recogida es mayor de 15 ml ser considerado normal, y si es menor de 15 ml ser considerado iderado patolgico. Wafer test: este mtodo inventado por mejicanos consiste en darle damos oblea (una hostia, aunque suene mal) o papel al paciente, y vemos si se deshace (normal) o no (patolgico). Estudios sialoqumicos Gammagrafa salival secuencial: tan solo en casos determinados (se ve el tiempo que tarda en eliminar un contraste. RMN: valora los conductos, las glndulas, y tiene una alta correlacin con la biopsia. Es una tcnica cara que se va imponiendo en el estudio parotideo. Estudio histopatolgico de las glandulas salivares menores obtenidas mediante biopsia de labio en la cara interna. Se toma en casos indeterminados, es decir, no se toma a los pacientes con sntomas ni a los que tienen clnica ms anticuerpos. anticuerpos

La indicacin para realizar una biopsia de labio es que el paciente sea anti-Ro anti Ro y anti-La anti negativos, pero las dems pruebas sean positivas. En caso de que la mayora de pruebas sean negativas y no tengamos alta sospecha de Sd. seco, entonces no realizaremos la biopsia.

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Figura 4: Instrumentos necesarios para realizar una sialometra y un paciente realizndola.

Clasificacin histopatolgica de Chisholm (segn los infiltrados linfocitarios glandulares). E.O. Normal E. I. Infiltrado ligero E. II. Infiltrado moderado E. III. Un foco /4 mm2 E. IV. Ms de 2 focos/4 mm2 Se debe determinar la presencia de centros germinales ectpicos. Un foco es de unos 50 linfocitos.

Figura 5: Biopsia de labio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RECOMENDADAS EN SD. SJGREN:

o o o o o o o Test de Schirmer/Rosa de Bengala/Verde Lisamina (este ltimo produce menosirritacin). Sialometra global (no es posible el acceso a todo el mundo). Hemograma, Bioqumica, Orina simple, VSG/PCR. ANA, FR, a-Ro, a-La, Sm, RNP, a-DNA, C3, C4, crioglobulinas, proteinograma y cuantificacin. Considerar VHC y VIH. Rx de trax. Considerar RMN y biopsia: La RM se har ante una afectacin unilateral glandular paradescartar un posible linfoma. La biopsia se efectuar ante unos anticuerpos antiRO y antiLa negativos.

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REUMATOLOGA Manifestaciones extraglandulares: (correlacin clnica y porcentaje) Artralgias/artritis 60 Fibromialgia 40 Fenmeno de Raynaud 37 Linfadenopata 14 Afectacin pulmonar 14 Vasculitis 11 Afectacin renal 9 Linfoma 5 Neuropata perifrica 5 Miositis 1 El paciente frecuentemente presenta artralgias, con una tpica artritis no erosiva (a diferencia de la artritis reumatoide que si es erosivo). Tambin se caracteriza por ser episdica y no evolutiva. Tambin aparecen neumonitis intersticial o bronquiolitis obliterante hasta en en el 50-75% de casos (con tcnicas lavado bronco-alveolar y biopsia). Pueden aparecer fenmenos de vasculitis (que hay que diferenciar de la prpura hiperglobulinmica, de la vasculitis leucocitoclstica y vasculitis sistmica). Cursara con una prpura benigna y aumento de protenas plasmticas. Puede aparecer tambin nefritis intersticial y acidosis tubular. La glomerulonefritis es rara. Tambin puede haber afectacin SNC (aunque tambin es rara) con polineuropata sensitiva y neuropata del trigmino. Estos pacientes pueden tener un bloqueo cardiaco congnito, hepatopata (10%), colangitis autoinmune, y cirrosis biliar primaria. Adems puede darse el caso de enfermedad tiroidea subclnica (Ac antitiroglobulina e hipotiroidismo), frecuente en cualquier enfermedad reumtica autoinmune. La importancia de las artralgias y de la fibromialgia no es desestimable, ya que muchos de los pacientes que consultan al especialista lo hacen por dolores articulares y fibromialgia, quedando muchas veces enmascarado el cuadro de sndrome seco si el mdico no se lo pregunta concienzudamente al enfermo.

Datos de laboratorio ( Tambin en porcentaje de hallazgo ) ANA (>1/160) F Reumatoide Crioglobulinas VSG (>25) Anemia, Leucopenia Anti-Ro (SS-A) Anti-La (SS-B) 90 60 30 60 10 20 55 40

Anti-alfa-fodrina en SSp con criterios S Diego

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Figuras 6 y 7: Criterios euro-americanos euro para diagnosticar el sndrome de sjgren.

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Diagnstico:
Los criterios de clasificacin son de clasificacin no de diagnstico. Por lo que pretenden asegurar que pacientes en ensayos clnicos padezcan efectivamente la enfermedad (evitar falsos positivos) Por lo que son muy especficos pero no tan sensibles. Ser necesario realizar un diagnstico diferencial con las siguientes patologas: Tumores parotdeos e infiltracin linfomatosa Sarcoidosis (fiebre uveoparotdea) Sialoadenosis (cirrosis, DM, alcoholismo) Infeccin vrica incluyendo especialmente VIH y VHC Amiloidosis Frmacos con efecto anticolinrgico (fenotiacinas, antidepresivos tricclicos, anti-parkinsonianos) Dficit de vitamina A Cicatrizacin conjuntival Irradiacin de cabeza y cuello LES, AR (SSs vs SSp)

Enfermedad linfoproliferativa en el sndrome de sjgren: El linfoma es una complicacin frecuente en el Sd Sjoegren. El riesgo de linfoma es 44 veces el de la poblacin control. Se trata de linfomas de clulas B con IgMK en su citoplasma. La proliferacin monoclonal de clulas B se puede presentar tambin como macroglobulinemia, gammapata monoclonal o mieloma. Suele afectar glndulas exocrinas (como la partida) . El Dx puede ser dificil, si presenta un aspecto tumoral sin criterios de malignidad se denomina pseudolinfoma. Signos que sugieren la posibilidad de linfoproliferacin: Linfadenopata Tumefaccin parotdea Hepatoesplenomegalia Infiltrados pulmonares Prpura Leucopenia Gammapata monoclonal Disminucin del ttulo de FR IgM

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Tratamiento
Seguimiento en consultas de forma regular. Lgrimas artificiales o suero autlogo. Evitar ambientes con baja humedad, el tabaquismo y los frmacos anticolinrgicos. Ingesta frecuente de lquidos, chicles sin azcar, higiene bucal, sustitutos de la saliva Ciclosporina A tpica ocular e indometacina Nistatina en candidiasis oral (cuidado con los hongos) Pilocarpina va oral (frmaco colinrgico que estimula la secrecin salival, se pueden admisnistrar hasta 5 mg/4 veces al da, pero presenta muchos efectos secundarios). Cevimelina no tiene disponibilidad actualmente. Aines, cloroquina, esteroides. Ciclofosfamida en enfermedad extraglandular grave A-TNF ( INFX y ETC) no han mostrado eficacia En estudio RTX (resultados iniciales favorables) y Epratuzumab (anti-CD22)

2. Policondritis recidivante
Introduccin:
Cuadro autoinmune poco frecuente (3-4 personas/milln) que produce lesiones inflamatoria destructivas en estructuras: cartilaginosas cardiovasculares rganos de los sentidos Se asocia a otras enfermedades autoinmunes y hematolgicas en 1/3 de los casos.

Patogenia:
Como hemos dicho antes se trata de una enfermedad autoinmune, en la que se encuentran alteradas tanto la inmunidad celular como la humoral. Es una enfermedad autoinmune contra los proteoglicanos del cartlago (existen una serie de antgenos cartilaginosos-proteoglicanos y colgeno II-) que van a dar lugar a la liberacin de citocinas, as como de proteasas y radicales libres de O2 por PMN, macrfagos y condorcitos. Como consecuencia aparecer un infiltrado polimrfico (CD4+), con destruccin tisular y tejido de granulacin.

Clnica:
Fiebre (no siempre aparece) Manifestaciones ORL (lo mas caracterstico es la condritis auricular que cursa con dolor, enrojecimiento del lbulo de la oreja, pero otras manifestaciones ORL seran deformidad nasal, estenosis conducto auditivo externo, vasculitis a auditiva interna)

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REUMATOLOGA Enfermedad respiratoria (se produce una alteracin alteracin inflamatoria de todo el rbol bronquial, pudiendo llegar al colapso respiratorio). Ronquera, onquera, tos, sibilantes, disnea. Se producen lesiones cartilaginosas del cartlago tiroideo, traquea y resto rbol bronquial. Artritis (oligoartritis episdica no erosiva 30-75%). 30 Cardiovascular (aortitis y lesin valvular artica y mitral). mitral) M. oculares ares (proptosis, episcleritis, escleritis y parlisis parlisis de m extraocular), tambin iridociclitis y vasculitis de la retina. Lesiones cutneas (vasculitis y eritema nudoso). nudoso) M. neurolgicas (vasculitis). Las infecciones y las vasculitis sistmicas son las causas frecuentes de muerte.

Figura 8: Condritis auricular y deformidad nasal.

Diagnstico:
Para el diagnstico de la Policondritis Recidivante se utilizan los criterios diagnsticos de McAdam. El diagnstico se obtendr si se cumplen tres criterios crit os o si se cumple un criterio y adems presenta una biopsia positiva. Los criterios son: 1. Condritis auricular bilateral 2. Poliartritis seronegativa no erosiva 3. Condritis nasal 4. Inflamacin ocular 5. Condritis del tracto respiratorio 6. Trastornos cocleo-vestibulares vestibulares Los datos obtenidos en laboratorio son inespecficos. Si presenta macrocitosis valorar una posible mielodisplasia.

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Tratamiento:
Aines y esteroides a dosis bajas (en caso de condritis leve y artritis) Sntomas laringotraqueales, oculares graves, odo interno, condritis severa y vasculitis: prednisona 1 mg/K/d Dapsona Inmunosupresores (CyA, CTX, AZA, MTX) Resultados positivos en estudios no controlados con a-TNF Afectacin traqueal: prednisona + inmunosupresores Correcin de estenosis (si enfermedad se encuentra inactiva), traqueostoma y prtesis valvular

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