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ARTRITIS POR DEPSITO DE MICROCRISTALES
1. GOTA
La gota es una enfermedad directamente relacionada con el depsito de cristales de urato monosdico en los tejidos, especialmente en las articulaciones y tejidos blandos. La manifestacin caracterstica la constituyen los episodios autolimitados y recurrentes de artritis, adems los cristales de urato, tambin pueden formar acmulos, denominados tofos, en distintas partes del cuerpo o producir afeccin renal por nefropata gotosa o por clculos urinarios de cido rico. La hiperuricemia (generalmente superior a 7 mg/dl en varones y 6 mg/dl en mujeres, por el mtodo de la uricasa), refleja una alteracin en el metabolismo del cido rico. La hiperuricemia es una condicin necesaria, pero no suficiente, para el desarrollo de la gota.

Epidemiologa
La prevalencia de gota se estima en aproximadamente 2,7% de la poblacin con un aumento constante en las ltimas dcadas en los pases desarrollados. La gota afecta predominantemente a varones (90%) y alcanza su mayor incidencia a los 50 aos, siendo la primera causa de artritis inflamatoria en varones mayores de 30 aos. La gota afecta raramente al varn antes de la adolescencia y a la mujer antes de la menopausia. En la infancia es excepcional la aparicin de gota, salvo que existan defectos enzimticos. En los varones, los valores normales de urato en suero son de 3,5-4 mg/dl durante la infancia y se elevan en la pubertad hasta alcanzar el nivel encontrado en el adulto (5-7 mg/dl). En las mujeres por el contrario, los niveles de urato permanecen constantes durante la infancia y la etapa adulta mientras que aumentan tras la menopausia y se hacen equiparables a los del varn. El 5-10% de la poblacin general presenta hiperuricemia, sin embargo menos de un 20% de las personas con hiperuricemia desarrollan complicaciones gotosas detectadas por la clnica.

Patogenia de la hiperuricemia
Diversos factores genticos y ambientales influyen sobre la formacin, transporte y eliminacin de cido rico. Entre los factores ambientales se encuentran el peso, la dieta rica en purinas, el estilo de vida y el nivel de hemoglobina. Un 20% de los gotosos tienen antecedentes familiares y se ha comprobado la CURSO 2011/2012 TEMA 1
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presencia de hiperuricemia en una cuarta parte de los familiares de primer grado de los pacientes con gota. Los niveles sricos de cido rico aumentan por dos mecanismos: a) Aumento de la sntesis que suele acompaarse de excrecin renal aumentada (> 600 mg de cido rico en orina de 24 horas) y de mayor incidencia de nefrolitiasis. b) Disminucin de la excrecin renal, que es el mecanismo ms comn.

Manifestaciones clnicas
Artritis Gotosa Es la manifestacin clnica inicial ms frecuente. Se caracteriza por una monoartritis aguda muy dolorosa y autolimitada (3-4 das), ms rara vez (<10%) puede ser de inicio poliarticular. Afecta sobre todo a la 1 MTF o podagra (50% de los ataques iniciales y 80% durante la evolucin), pero puede hacerlo tambin en otras articulaciones: tobillo, tarso, y rodillas. En los primeros ataques la afectacin de carpo o dedos de la mano es menos frecuente. El primer episodio de artritis gotosa aguda comienza generalmente por la noche, las articulaciones afectadas estn calientes, rojas y muy sensibles. El eritema periarticular difuso que suele acompaar a los ataques puede confundirse con celulitis o tromboflebitis.

Figura 1: Podagra.

Los primeros ataques suelen desaparecer espontneamente al cabo de 3-10 das incluso sin tratamiento y despus del ataque los sntomas suelen desaparecer por completo. Gota intercrtica. Los intervalos entre ataques constituyen la etapa intercrtica de la gota. En pacientes no tratados los ataques se tornan ms frecuentes, afectan a mas articulaciones, duran ms tiempo y acaban desarrollando una gota tofcea aos ms tarde. Gota tofcea crnica Los tofos subcutneos se suelen poner de manifiesto cuando la gota ya est bastante avanzada. Los tofos se localizan casi siempre en la sinovial, hueso subcondral, bursa del olecranon, tendn de Aquiles y en el

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hlix de la oreja, aunque tambin pueden depositarse en otras vsceras (vlvulas cardacas, rin, crnea...).

Figura 2:a)Tofos en el hlix de la oreja b)Tofo subcutneo en el tarso c)Tofo subcutneo en el olecranon

El material tofceo es blanco con aspecto de "pasta de dentfrico" puede aspirarse de localizaciones superficiales y a veces drena espontneamente. Su examen con microscopio de luz polarizada permite confirmar la existencia de cristales. El tratamiento con frmacos hipouricemiantes detiene la formacin de nuevos tofos y disuelve con lentitud los ya existentes.

Figura 3: Material tofceo

Hallazgos radiolgicos
En general, las radiografas durante el ataque inicial nicamente muestran tumefaccin de partes blandas alrededor de la articulacin inflamada. En fases ms avanzadas, pueden formarse tofos periarticulares, que al ser transparentes a los rayos X, se observan como una tumefaccin asimtrica e irregular de partes blandas cercana a la articulacin. En ocasiones algunos tofos presentan calcificaciones en su interior. Las erosiones seas que aparecen en la enfermedad crnica son redondas u ovaladas con una imagen en sacabocados y estn rodeadas de un margen escleroso. El espacio articular suele estar preservado hasta fases muy avanzadas de la enfermedad.

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Figura 4. Erosiones seas en la gota

Diagnstico
La presencia de cristales de urato monosdico en el lquido sinovial es diagnstica y patognomnica de gota. Los cristales de urato monosdico se observan al microscopio intra o extracelulares y tienen una forma de varilla o de aguja. Mediante un microscopio de polarizacin con compensador rojo presentan una fuerte birrefringencia negativa (con un color amarillo intenso cuando se orientan paralelos al eje del polarizador y azul cuando se orientan en perpendicular).

Figura 5: Cristales de urato monosdico. Fuerte birrefringencia negativa. Amarillo cuando se orienta paralelo al eje del polarizador, y azul al orientarse perpendicular al mismo.

En la artritis gotosa aguda, el recuento celular suele ser elevado (20.000-100.000 clulas/mm3 con predominio de neutrfilos). En ocasiones las masas de cristales producen un lquido blanco, espeso y pastoso. Puesto que los cristales de urato pueden coexistir con una infeccin, en caso de sospecha deben practicarse cultivos del lquido articular. La uricemia tiene un valor limitado para el diagnstico de la gota y en ocasiones puede ser normal durante un ataque agudo para aumentar meses ms tarde. Sin embargo las mediciones seriadas de la uricemia son importantes en el seguimiento de los pacientes para valorar la eficacia y observancia del tratamiento. La medicin del cido rico en orina de 24 horas es til para evaluar el riesgo de que se produzcan clculos renales, establecer los factores subyacentes de gota y determinar el tipo de tratamiento. La excrecin urinaria de cido rico superior a 750-1000 mg/da con una dieta normal sugiere la presencia de una de las enfermedades que causan hiperexcrecin de cido rico. La realizacin de un hemograma y una bioqumica general son tiles para descartar otras enfermedades asociadas a la gota, como insuficiencia renal, hiperlipidemia y diabetes.

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Tratamiento
Tratamiento de la hiperuricemia Asintomtica En general existe un acuerdo en que las personas con hiperuricemia asintomtica, con niveles de cido rico inferiores a 9 mg/dl, no precisan tratamiento. En los pacientes con cifras superiores a 9 mg/dl se ha establecido el siguiente esquema: - Entre 9 y 13 mg/dl: tratar solo a pacientes hiperexcretores (Ac rico en orina >1200 mg/24h). - Mayor de 13 mg/dl: tratamiento hipouricemiante. Sintomtica Alopurinol. Es un inhibidor competitivo de la xantina oxidasa (enzima que acta en el paso de la Hipoxantina a Xantina y de sta a cido rico). Indicaciones: - Intolerancia a los uricosricos - Clculos de cido rico - Insuficiencia renal - Excrecin de cido rico en orina superior a 1.200 mg/24 horas - Pacientes no fiables en cuanto a su capacidad de ingesta lquida El alopurinol puede producir algunos efectos secundarios como intolerancia gastrointestinal, erupciones, leucopenia, hepatitis txica y reacciones por hipersensibilidad (a veces vasculitis que pueden ser mortales). La mayora de estos efectos adversos son ms frecuentes cuando existe insuficiencia renal o toma concomitante de diurticos, por lo que la dosis se ajustar en funcin del aclaramiento de creatinina. Una vez iniciado el tratamiento hipouricemiante, debe mantenerse de por vida. Hay que tener en cuenta que los frmacos hipouricemiantes son ineficaces en el control del ataque de gota y que por otra parte la disminucin brusca de la uricemia mediante estos frmacos, puede precipitar un ataque de gota. Con objeto de prevenir y evitar un nuevo ataque es aconsejable: - Retardar el tratamiento con Alopurinol hasta pasados 2 o 3 semanas del ltimo ataque de gota - Iniciar a con una dosis baja de alopurinol 100 mg/da que se aumentara de forma gradual hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 300 mg/da. - Asociacin con una dosis diaria de colchicina. Febuxosat (Adenuric 80 y 120 mg). Inhibe selectivamente la Xantina Oxidasa. La dosis habitual es 80 mg al da en dosis nica (en caso de persistencia de niveles elevados de cido rico en sangre a las 3-4 semanas, se puede valorar la dosis de 120 mg).

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Sus indicaciones son el tratamiento de la hiperuricemia crnica junto con depsitos de urato (tofos y/o artritis gotosa) en pacientes que no responden a alopurinol o tienen intolerancia a este frmaco. Acta de forma ms rpida y contundente que alopurinol en la reduccin de los niveles de uricemia. Uricosricos. En la actualidad por sus efectos secundarios (hepatotoxicidad) su uso est restringido. Indicados solo en casos de ineficacia o intolerancia al alopurinol. Tratamiento de la artritis aguda Colchicina. Por va oral a dosis de 1 mg/hora que se suspende cuando el paciente mejora o aparece intolerancia gastrointestinal. El problema es que esta intolerancia es tan frecuente que impide mantener el tratamiento con las dosis adecuadas. AINE. Son igual de eficaces que la colchicina y con mejor tolerancia. (Indometacina 150-200 mg/da u otro antiinflamatorio a dosis mximas). La asociacin de un ataque de gota con una hemorragia digestiva o con cualquier patologa que impida el uso de AINE o colchicina, constituye una situacin especial. En estos casos la infiltracin intraarticular con corticoides (siempre que se descarte previamente un proceso sptico concomitante) o el uso de ACTH o corticoides por va parenteral proporcionan buenos resultados.

Tratamiento de los periodos intercrticos Si los ataques gotosos son frecuentes o se est iniciando terapia hipouricemiante, puede ser til el tratamiento profilctico con pequeas dosis de colchicina (0,5-1 mg /da) o si existe intolerancia a la colchicina se puede sustituir por un AINE a dosis bajas (Ej: indometacina 25 mg/da) . Es tambin importante una reduccin de peso, disminuir la ingesta de bebidas alcohlicas (especialmente de cerveza) y controlar los diurticos y otros frmacos que contribuyen a la hiperuricemia. La restriccin de la ingesta de alimentos ricos en purinas (salazones, mariscos, vsceras, levadura, carnes rojas, pescado azul...) aunque aconsejable, tiene un efecto moderado en la disminucin de la uricemia.

2. ARTRITIS POR PIROFOSFATO CLCICO

La artropata por cristales de pirofosfato clcico es una enfermedad metablica, caracterizada por la formacin y depsito de estos cristales en la estructuras articulares. Tambin se conoce por el trmino de condrocalcinosis, debido a que con frecuencia se observa en la radiografa calcificacin del cartlago articular. Sin embargo este hallazgo no es patognomnico y puede observarse tambin condrocalcinosis en otras artritis microcristalinas.

Etiologa
La artritis asociada al depsito de pirofosfato clcico puede clasificarse como hereditaria, ligada a enfermedades metablicas o espordica.

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a) Forma hereditaria. La mayora de pacientes con enfermedad familiar muestran un patrn de herencia autosmico dominante. Suele presentarse en edades ms tempranas que la forma idioptica y con frecuencia suele ser ms destructiva. b) Asociada a enfermedades metablicas, entre las que se encuentran: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia e hipomagnasemia. La mayora de las formas asociadas tienen una edad de comienzo temprana y suelen tener condrocalcinosis difusa. El tratamiento y control de la enfermedad metablica asociada a condrocalcinosis, no influye sobre la reabsorcin de los cristales de pirofosfato y la artropata sigue su curso. c) Forma espordica o idioptica, es la forma de presentacin ms frecuente. Est relacionada con la edad, as se observa en la mitad de los pacientes mayores de 85 aos. Es ms frecuente en las mujeres (2:1). La mayora de los pacientes estn asintomticos o solo tienen sntomas de artrosis en donde asientan los depsitos microcristalinos.

Manifestaciones clnicas
Un porcentaje elevado de pacientes no tienen sntomas y la nica alteracin presente es la existencia de condrocalcinosis radiolgica. Por otra parte la mayora de las articulaciones con una calcificacin radiolgica de pirofosfato son asintomticas, incluso en pacientes que presentan sntomas en otras articulaciones. La artropata por pirofosfato puede presentarse de diversas formas y de hecho se conoce como la gran imitadora de las enfermedades reumticas. Puede presentarse como una monoartritis similar a la gotosa (denominada pseudogota), una poliartritis que recuerda a la reumatoide (pseudorreumatoide), artropatas similares a la artrosis (pseudoartrosis) y artropatas de extraordinaria destruccin articular similares a las neuropticas (pseudoneuropticas). La pseudogota 25%) se caracteriza por una inflamacin en una o ms articulaciones que dura varios das. Estos ataques autolimitados pueden ser tan repentinos e intensos como en la gota aguda, aunque suelen ser menos dolorosos. La rodilla es la articulacin que se afecta con mayor frecuencia (mitad de los casos), aunque puede localizarse en cualquier articulacin. Los pacientes suelen estar asintomticos entre los ataques agudos.

Caractersticas radiolgicas
a) La condrocalcinosis se localiza preferentemente en el fibrocartlago de la rodilla, snfisis del pubis y ligamento triangular de la mueca. Por lo que ante sospecha de este cuadro deben realizarse radiografas de estas localizaciones aunque no existan sntomas. Otras localizaciones menos frecuente son: codos, tobillos, hombros, caderas y metacarpofalngicas (cuando estas ltimas estn afectas hay que sospechar una hemocromatosis). La calcificacin del cartlago puede ser durante mucho tiempo la nica anomala radiolgica detectable. b) Artropata por pirofosfato. Cuando la enfermedad progresa y se cronifica, aparecen alteraciones del hueso subcondral, ms frecuentes en rodillas o carpos y con menos frecuencia en hombros, codos, caderas y pies. Estas lesiones radiolgicas son similares a los de la artrosis, pero con mas tendencia a la formacin de quistes subcondrales y osteofitos. Y afectarse carpos, codos y hombros, que rara vez se lesionan en la artrosis primaria.

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Laboratorio
No existe ningn dato biolgico en el suero que sea diagnstico de enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato. Sin embargo, el estudio rutinario de un paciente recin diagnosticado de artropata por pirofosfato debe incluir un estudio bioqumico que incluya (calcio, fsforo, magnesio, fosfatasa alcalina, glucosa, hierro, ferritina y cido rico), hormonas tiroideas y PTH para descartar formas de artritis por pirofosfato asociadas a otras enfermedades. El estudio del lquido sinovial con microscopio ptico de polarizacin, permite la identificacin de los cristales en la mayora de casos y confirma el diagnstico, especialmente en aquellos casos en los que la calcificacin no es visible en la radiografa. Los cristales de pirofosfato clcico suelen tener forma de varilla o de paraleleppedo, con birrefringencia dbil positiva (a diferencia de la gota que es fuerte y negativa). Durante los brotes inflamatorios el lquido sinovial suele tener una celularidad mayor de 10.000 clulas/cc, con predominio de neutrfilos.

Diagnstico
Se diagnostica de artritis por pirofosfato clcico cuando se observan las calcificaciones tpicas en las radiografas y adems se pueden analizar en lquido sinovial cristales con birrefringencia dbil positiva por microscopa con luz polarizada. Cuando slo se tiene un criterio se habla de diagnstico probable (cuando slo est presente el criterio radiolgico), aunque cuando el nico criterio es la presencia de cristales en lquido sinovial s que nos permite confirmar esta entidad.

Tratamiento
No existe un tratamiento especfico. Los ataques agudos suelen responder a los AINE. En caso de ataques frecuentes, la colchicina profilctica entre las crisis, puede ser de utilidad. En los ataques resistentes, la extraccin de lquido sinovial y la corticoterapia intraarticular pueden ser eficaces. No se conocen medidas que alteren el curso evolutivo de la artropata destructiva. Cuando sta se desarrolla, solo es posible aplicar medidas sintomticas rehabilitadoras y ciruga sustitutiva articular.

3. Artritis por fosfato clcico

Los cristales de fosfato clcico bsico (FBCa) contienen hidroxiapatita, fosfato octaclcico o triclcico. esta familia de cristales tambin denominada artropata por depsito de hidroxiapatita, origina un tipo de artropata caracterstico. Identificacin de los cristales de FBCa: la identificacin de estos cristales con el microscopio de luz es difcil por su pequeo tamao y por la ausencia de birrefringencia. La identificacin especfica requiere tcnicas especiales como la microscopa electrnica de transmisin o el anlisis de difraccin de rayos X.

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Manifestaciones clnicas
Periartritis calcificante aguda Es la forma clnica de presentacin ms frecuente. Suele presentarse en forma de episodio nico y de inicio agudo que dura una o varias semanas, durante el cual el dolor y los signos inflamatorios se hacen evidentes y se acompaa de gran impotencia funcional hasta la resolucin de los mismos. El hallazgo patognomnico en el examen radiogrfico es la presencia de una calcificacin de las partes blandas de la zona inflamada. El tamao, forma y densidad de los depsitos clcicos presentes en las RX vara de forma considerable y no se correlaciona con los sntomas.

Artritis aguda (Gota clcica) Aparece en personas relativamente jvenes, se caracteriza por artritis agudas con un gran componente inflamatorio que remeda el ataque agudo de gota. El lquido articular suele ser de carcter inflamatorio y en l se pueden demostrar los cristales de hidroxiapatita. Las radiografas nicamente muestran aumento de partes blandas sin lesin de la articulacin.

Sndrome hombro-rodilla de Milwaukee Se caracteriza por una artropata destructiva crnica del hombro, que en la mitad de los casos tambin afecta a las rodillas. Existen varios factores predisponentes (traumatismos, subluxaciones e insuficiencia renal). La radiologa muestra degeneracin glenohumeral con pinzamiento articular, osteofitos y erosiones en la tuberosidad de insercin del manguito de los rotadores y calcificaciones periarticulares.

Tratamiento
Es similar al de la artropata por depsito de pirofosfato clcico.

4. Artritis por oxalato

Se caracteriza por depsito de oxalato clcico en rin, hueso, piel arterias, corazn, nervios, articulaciones y tejido periodontal. Existe una forma congnita o hiperoxaluria primaria, que se hereda de forma autosmica recesiva y es muy rara. Las formas adquiridas son ms frecuentes, en especial la asociada a insuficiencia renal y tratamiento prolongado con hemodilisis (hiperoxaluria urmica) y al aumento de la absorcin intestinal de oxalato asociado a enfermedades inflamatorias intestinales y a reseccin intestinal. La artritis por oxalato suele tener un desarrollo agudo y afecta de forma simtrica las articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas de las manos con o sin tenosinovitis. Ms rara vez la artritis se localiza en rodillas, tobillos o codos. Los cristales de oxalato presentan una birrefringencia variable (positiva CURSO 2011/2012 TEMA 1
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dbil o neutra) y una forma caracterstica en sobre aunque con frecuencia son muy polimrficos y su identificacin por microscopa se hace difcil. En la oxalosis secundaria a fallo renal se pueden apreciar en las radiografas calcificaciones periarticulares y en algunos casos intraarticulares (condrocalcinosis) asociadas a calcificacin de los vasos digitales y del tejido subcutneo. El nico tratamiento eficaz en la forma primaria es el trasplante combinado hepatorrenal. La hemodilisis precoz disminuye la sobresaturacin de cristales y limita la extensin de los depsitos de oxalato. Deben evitarse la vitamina C y alimentos ricos en oxalato (t, chocolate, espinacas...). El tratamiento de la artritis aguda es similar al de otras artritis microcristalinas aunque la respuesta al mismo es peor.

5. Artritis por cristales de colesterol

Los cristales de colesterol pueden encontrarse de forma espordica en el lquido sinovial de una gran variedad de artropatas crnicas. No se han establecido cuadros clnicos significativos asociados con el depsito intraarticular de estos cristales.

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