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Ramires, Irene Manual: Flor e Fluoretao da gua de Abastecimento Pblico / Irene Ramires, Marlia Afonso Rabelo Buzalaf Bauru, 2005. 155 p.: il; 30 cm. 1.Fluoretos. I.A. II.T. III.Buzalaf, Marlia Afonso Rabelo.

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta dissertao/tese, por processos fotocopiadores e outros meios eletrnicos. Assinatura do autor: Data: 02/04/2005.

PREFCIO

A literatura disponvel a respeito do emprego do flor no controle da crie dentria, bem como da fluoretao da gua de abastecimento pblico, como uma das medidas mais importantes na utilizao do flor, muito vasta. A elaborao deste manual teve por objetivo abordar desde a descoberta do flor presente na gua como elemento capaz de interferir nas condies de sade bucal, sua ao no controle da crie, legislao que regulamenta e mtodos padronizam que o seu uso na gua de

abastecimento pblico, at a fluoretao em Bauru, sem ter a pretenso de esgotar o assunto, mas dar uma ordenao que facilite seu entendimento e tambm despestar o interesse por parte dos leitores em se aprofundar no assunto, podendo consultar os trabalhos referenciados.

Bauru, abril de 2005. Irene Ramires

SUMRIO

1. HISTRICO DO FLOR NO CONTROLE DA CRIE DENTRIA ......................... 2. METABOLISMO DO FLOR ......................................................................... 3. MECANISMO DE AO DO FLOR NO CONTROLE DA CRIE DENTRIA ......... 4. TOXICIDADE DO FLOR ............................................................................ 4.1 Toxicidade Aguda do Flor ............................................................ 4.2 Toxicidade Crnica do Flor .......................................................... 5. ASPECTOS GERAIS DA FLUORETAO DA GUA ........................................ 6. LEGISLAO DA FLUORETAO DA GUA .................................................. 7. A FLUORETAO DA GUA DE ABASTECIMENTO PBLICO NO MUNDO ..........

1 11 23 40 43 47 54 74 79

8. A FLUORETAO DA GUA DE ABASTECIMENTO PBLICO NO BRASIL .......... 92 8.1 A Fluoretao no Pas .................................................................... 93 8.2 A Fluoretao nas Regies do Pas ............................................... 106 8.3 A Fluoretao em Bauru ................................................................ 122 9. CONSIDERAES FINAIS .......................................................................... 134 REFERNCIAS ......................................................................................... 136

CAPTULO 1

Histrico

HISTRICO DO FLOR NO CONTROLE DA CRIE DENTRIA

As propriedades preventivas do flor1* foram descobertas a partir de investigaes sobre o seu efeito txico no esmalte dentrio em desenvolvimento, resultante da sua ingesto. A constatao da fluorose dentria precedeu a adoo da fluoretao da gua de abastecimento pblico como medida benfica sade bucal. Mediante a observao de tais efeitos e o desejo de investig-los, desencadeou-se uma srie estudos, que resultaram na descoberta da fluoretao da gua de abastecimento pblico como medida de controle de crie dentria (THYLSTRUP, 1990). A histria da fluoretao pode ser dividida em trs perodos: entre 1803-1933; 19331945 e a partir de 1945 (BUZALAF, 2002). EAGER, em 1901, um mdico da marinha norte-americana, verificou em Npoles, na Itlia, modificaes no esmalte dentrio de moradores de uma regio geograficamente rica em vulces, onde a gua de consumo apresentava uma alta concentrao de hmus vulcnico. A populao apresentava afeces endmicas que se caracterizavam por

manchas escuras no esmalte dentrio, descritas como uma alterao dentria conhecida na regio como dente de chiaie. Estas j haviam sido observadas por MORICHINI (Chiaie), tambm na Itlia, em 1803, o que ______________________
1*

Termo genrico para definir as formas qumicas inicas (on flor ou fluoreto)

e inonizvel (inica ou cavalente) do elemento flor.

Histrico

resultou a denominao de "denti de Chiaie" (EAGER, 1902 apud PEREIRA, 2003). No ano de 1888, em Durango, no Mxico, foi descrita a constatao de alteraes morfolgicas do esmalte dentrio (KUHNS, 1888). Por volta de 1911, MCKAY, observou que era relativamente freqente a ocorrncia de um determinado grau de opacidade no esmalte dentrio entre os moradores de Colorado Springs, nos Estados Unidos da Amrica. Esta alterao dentria era localmente denominada de "Mancha Amarronzada do Colorado". Apesar de ser alta a prevalncia da mancha nos dentes dos moradores, verificou-se tambm que, ocorria apenas entre os nascidos ou aqueles que se mudaram para o local ainda bebs (BURT; FEJERSKOV, 1996). MCKAY e BLACK, em 1916, no conseguiram estabelecer correlao entre a ocorrncia das Manchas de Colorado com a idade, sexo ou raa, doenas infecciosas ou fatores socioeconmicos e nutricionais da populao local. Entretanto, estabeleceram uma relao direta entre o defeito estrutural do esmalte e a presena de alguma substncia na gua de abastecimento pblico. Ao ser constatado que a populao residente na rea urbana, abastecida pela gua de Colorado Springs, desde bebs, ou seja, desde o perodo de formao dentria, apresentava o manchamento do esmalte e os moradores da rea rural no, estabeleceu-se a relao com a gua. Outra constatao importante foi que as crianas desta rea apresentavam uma menor prevalncia de crie (MCKAY; BLACK, 1916 apud PEREIRA, 2003; BLACK; MCKAY, 1916 apud FEJERSKOV; EKSTRANT; BURT, 1996). BLACK e MCKAY quando descreveram a ocorrncia utilizaram o termo mottled enamel (esmalte mosqueado) e associaram tal
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Histrico

alterao ao tipo de gua consumida. Mais tarde, em 1928, MCKAY sugeriu que a substncia presente na gua, responsvel pelo manchamento dos dentes, tambm seria capaz de reduzir a experincia de crie das crianas (MCKAY, 1928 apud BURT; FEJERSKOV,1996). Em 1931, PETREY descobriu, acidentalmente, que a gua utilizada em Bauxite, uma das cidades americanas em que o esmalte mosqueado tornou-se endmico, possua 13,7 mg F/L. Assim, foram sendo reunidos os dados sobre a presena de flor na gua e foi se tornando claro que o grau de severidade das manchas dentrias era proporcional maior quantidade de flor na gua, e a afeco do esmalte mosqueado passou a ser chamada de fluorose. Paralelamente a isto, tambm se percebeu que a fluorose ocorria durante o perodo de calcificao dos dentes (MCKAY, 1928 apud BURT; FEJERSKOV, 1996). Com novos mtodos de anlise espectrogrfica, em 1931, foi possvel a identificao do flor presente na gua potvel das reas previamente identificadas com ocorrncia de fluorose endmica, uma descoberta que ocorreu praticamente ao mesmo tempo, em trs lugares, com as pesquisas de CHURCHILL (1931), SMITH, LANTZ e SMITH (1931), VELU e BALOZET (1931). Com a identificao da causa das alteraes no esmalte dentrio, registradas at ento sem explicao, o Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos designou H. TRENDLEY DEAN para estudar o problema (BURT; FEJERSKOV, 1996). Na segunda etapa da histria da fluoretao (1933-1945), DEAN, atravs de vrios estudos epidemiolgicos, estabeleceu inicialmente um ndice de fluorose em uma escala ordinal de sete pontos, baseado no grau
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Histrico

de severidade, que posteriormente foi por ele mesmo modificado para uma escala de seis pontos pela combinao das categorias de moderadamente severa e severa. Confirmou a hiptese proposta por MCKAY, de que a concentrao de flor na gua que provocava o manchamento dos dentes, seria tambm responsvel por uma ao preventiva na reduo da crie dentria. At meados dos anos 30, foram realizados estudos com extensas anlises de gua, quando foi encontrada fluorose leve ou muito leve em cerca de 12% das populaes abastecidas de gua com concentrao de flor de 1,0 mg F/L. Em 1933, MCKAY observou que os habitantes de Colorado Springs apresentavam os dentes manchados, porm com alta resistncia crie, apesar de apresentarem o esmalte dentrio hipoplsico (BURT; FEJERSKOV, 1996). Considerado como o estudo epidemiolgico de maior relevncia realizado por DEAN e um marco na epidemiologia, a partir de 1942, desenvolveu-se o "Estudo das 21 Cidades", que procurou estabelecer a concentrao de flor na gua que provocava o manchamento dentrio, ao mesmo tempo em que se buscou descobrir as concentraes capazes de uma ao preventiva e eficaz na reduo da crie dentria. Para tanto, foi analisada a experincia de crie em crianas de 12 a 14 anos de idade, nascidas e residentes em 21 cidades de quatro estados com diferentes concentraes de flor na gua de abastecimento, variando de 0,1 a 2,5 mg/L. Os resultados mostraram que numa concentrao de 0,6 mg F/L a reduo na experincia de crie dentria era de 50%, quando comparados com os observados onde a concentrao de flor na gua era de 0,2 mg/L. Verificou-se ainda uma reduo de 60% em concentraes de 1,2 mg F/L, e
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Histrico

uma reduo ainda maior em locais com 1,8 mg F/L. No entanto, era acompanhada por um nvel inaceitvel de fluorose, reforando a tese da possibilidade do controle da crie por meio da fluoretao controlada, com nveis adequados de flor na gua de abastecimento (BURT; FEJERSKOV, 1996; KOZLOWSKI; PEREIRA, 2003). Ainda em 1942, concluiu-se que havia uma importante correlao diretamente proporcional entre prevalncia de fluorose dentria e

concentrao de on flor na gua de consumo e, tambm, uma importante correlao e, esta inversamente proporcional, entre a presena de on flor e a prevalncia de crie dentria. Desde ento ficou estabelecido que o flor presente na gua de abastecimento pblico em uma concentrao em torno de 1 mg/L, promoveria a mxima reduo no ndice CPO-D, e que quando o teor excedia 1,5 mg/L, no havia melhora significativa no ndice. No entanto, havia uma predisposio a um aumento na ocorrncia e severidade de

fluorose dentria (BURT; FEJERSKOV, 1996; KOZLOWSKI; PEREIRA, 2003). A terceira etapa da histria da fluoretao tem seu incio por volta de 1945, a partir dos resultados obtidos com os estudos de DEAN e com os primeiros estudos experimentais a respeito da fluoretao da gua de abastecimento com concentraes em torno de 1 mg F/L. O objetivo era o de testar a hiptese de que a adio controlada de flor gua de

abastecimento pblico, naturalmente com baixas concentraes, reduziria a experincia de crie da populao (BURT; FEJERSKOV, 1996;

KOZLOWSKI; PEREIRA, 2003).

Histrico

Grand Rapids, no Estado de Michigan, em 25 de janeiro de 1945, tornou-se a primeira cidade do mundo a ajustar o teor de flor da gua de abastecimento para 1 mg/L, tendo como controle negativo a cidade de Muskegon (Michigan) onde a concentrao era de 0,1mg F/L e controle positivo, Aurora (Illinois), onde a concentrao de flor natural na gua era de 1,2 mg/L. Em maio do mesmo ano, no Estado de Nova York, a cidade de Newburgh tem sua gua fluoretada na concentrao de 1 mg F/L , onde o controle negativo, foi a cidade de Kingston, do mesmo Estado e com concentrao de 0,1 mg F/L. Em junho, de 1946, Brandford, no Canad, fluoreta sua gua com 1,2 mg F/L, tendo Sarnia como controle negativo, com 0,1 mg F/L e, Stratford, onde a concentrao de flor natural na gua era 1,3 mg F/L, como controle positivo, ambas no Canad (BURT; FEJERSKOV, 1996; KOZLOWSKI; PEREIRA, 2003).

TABELA 1 - Aps 5 anos de fluoretao, com o levantamento epidemiolgico realizado em diferentes datas, o ndice CPO-D mdio de crianas de 5 a 16 anos de idade, em Grand Rapids, Aurora e Muskegon
GRAND RAPIDS AURORA MUSKEGON

Idade 1945 1950 1946 1945 1950 5 0,11 0,03 0,06 0,06 0,14 8 2,94 2,16 1,04 2,81 2,58 10 4,92 3,56 2,02 4,91 4,44 12 8,07 7,02 2,95 8,66 7,21 15 12,48 11,80 4,54 12,86 10,32 16 13,50 11,83 5,19 14,07 12,51 Fonte: Dean, H.T. et al., 1950 apud Bastos; Lopes; Ramires, 2001b.

Com os resultados (TABELA 1) foi possvel concluir que no havia diferena entre a ingesto de gua natural ou artificialmente fluoretada. No
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Histrico

entanto, as concluses que indicavam a concentrao ideal de flor em torno de 1 mg/L tinham como referncia reas geogrficas definidas, aparentemente no considerando que a concentrao ideal de flor poderia variar de acordo com as diferenas climticas (KOZLOWSKI; PEREIRA, 2003). Posteriormente, esta varivel foi estudada por HODGE (1950), GALAGAN e LAMSON (1953) e por GALAGAN e VERMILLION (1957), que associaram a quantidade de flor ingerido temperatura mdia anual de uma determinada regio, uma vez que quanto maior a temperatura maior seria a quantidade de gua ingerida e, conseqentemente, maior a quantidade de flor (GALAGAN; VERMILLION, 1957). Desta forma, para que se alcanasse o controle da crie sem o aumento na incidncia de fluorose, passou-se a recomendar que as concentraes consideradas timas de flor, presentes na gua de abastecimento pblico, deveriam variar entre 0,7 e 1,2 mg F/L, de acordo com a temperatura local (BURT; FEJERSKOV, 1996; KOZLOWSKI; PEREIRA, 2003). A temperatura o fator ambiental de maior importncia a ser considerado para a determinao da concentrao de flor na gua, pois o consumo de gua est diretamente relacionado temperatura. Sendo assim, em pases tropicais, a concentrao ideal recomendada de 0,7 mg F/L (ANGMAR-MANSSON; WHITFORD, 1990; FEJERSKOV et al., 1994; ASSIS et al., 1999). A Organizao Mundial da Sade, em 1958, reconheceu a importncia da fluoretao e instituiu um Comit de Peritos em fluoretao da gua, que em seu primeiro relatrio deu parecer favorvel fluoretao indicando-a como uma medida de sade pblica. O mesmo Comit sugeriu
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Histrico

que pesquisas de outros mtodos e veculos de aplicao tpica de flor fossem desenvolvidas, a fim de permitir o uso do composto em locais onde a fluoretao no pudesse ser implantada. Durante a 22 Assemblia Mundial de Sade, em 1966, a mesma recomendao foi feita aos Estados Membros (VIEGAS et al., 1987). Assim, em 1962, o Servio de Sade Pblica dos EUA estabeleceu limites para a adio de flor nas diversas zonas climticas da Amrica do Norte, que foram consideradas determinantes para graduar as concentraes em funo da temperatura mdia anual (18C=1,2 mg F/L; 19-26C=0,9 mg F/L; 27C ou mais=0,7 mg F/L). Estes limites tambm foram adotados na Amrica Central e do Sul como base para determinar as concentraes de flor na gua. A concentrao tima de flor na gua de abastecimento deve possuir um nvel que oferea o mnimo de risco de fluorose dentria e melhore significativamente o controle da crie, ou seja, proporcionar o maior benefcio com o menor risco (MURRAY, 1992). O Public Health Service Drinking Water Standards dos Estados Unidos recomenda nveis timos de flor de 0,7; 0,8; 0,9; 1,0; 1,1 e 1,2 mg F/L para temperaturas mdias anuais, em C, de 26,3 a 32,5; 21,5 a 26,2; 17,8 a 21,4; 14,7 a 17,7; 12,2 a 14,6; e 10,0 a 12,1; respectivamente (MURRAY, 1992). A Organizao Mundial da Sade, desenvolveu um programa para a promoo da fluoretao de gua de abastecimento de comunidades, apresentado na 25 Assemblia Mundial de Sade, em 1975. Ressaltando que o problema da crie dentria no seria resolvido por meio de procedimentos curativos, a Assemblia aprovou o programa e, ainda,
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Histrico

enfatizou a importncia de se utilizar o flor nas concentraes adequadas na gua de abastecimento. O programa obteve aprovao por unanimidade dos 148 pases-membros, incluindo os pases que adotam outros mtodos sistmicos (Sucia, Holanda, ustria, Blgica, Dinamarca, Itlia, Sua e outros) (VIEGAS et al., 1987). A Federao Dentria Internacional (FDI), Fundao Kellogg (FK) e a Organizao Mundial da Sade (OMS), realizaram em 1982, a Conferncia sobre Fluoretos, onde seus participantes concluram que a

fluoretao da gua de abastecimento pblico uma medida ideal de sade pblica para o controle da crie dentria em pases onde existem servios de tratamento de gua. Considerando que a fluoretao cientificamente comprovada como uma medida teraputica, eficiente e segura, reafirmou-se que esta medida alm de implantada deve ser mantida (VIEGAS et al., 1987).

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CAPTULO 2

Metabolismo

METABOLISMO DO FLOR

O metabolismo do flor depende da sua ingesto, sendo que, independente da quantidade de flor que colocada na cavidade bucal, uma poro reage quimicamente com as estruturas dentrias, uma ingerida e outra pequena absorvida diretamente e passa para a corrente sanginea, atravs da mucosa bucal. So muitas as fontes de ingesto de flor (SILVA, 1997). A gua de abastecimento pblico, a gua engarrafada (RAMIRES et al., 2004; TABELA 2), os dentifrcios, os produtos odontolgicos fluoretados, alm dos alimentos e bebidas produzidos com gua fluoretada (BUZALAF et al., 2001b; BUZALAF et al., 2004b; TABELAS 3 e 4), so considerados como importantes fontes de ingesto de flor para indivduos acima de 1 ano de idade, sendo que a gua de abastecimento e os dentifrcios so as de maior impacto (BURT, 1992; WHITFORD, 1994a; SILVA; REYNOLDS, 1996; EKSTRAND, 1996; EKSTRAND; OLIVEBY, 1999; FOMON; EKSTRAND; ZIEGLER, 2000; BASTOS et al., 2001a; LIMA; CURY, 2001). Portanto, ao se considerar alimentos industrializados, a gua fluoretada tem um impacto maior na prevalncia de fluorose, indiretamente, quando usada no processamento de leites e outros alimentos, alm das bebidas (BURT, 1992; BUZALAF et al., 2001b; BUZALAF et al., 2004b).

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Metabolismo

TABELA 2 - Concentrao de flor em guas engarrafadas comercializadas em Bauru, 2003 Marcas de gua
BIOLEVE - Fonte Jatob CRISTAL DA ESTNCIA - Fonte Santa Brbara CRISTALINS - Fonte Floresta IBIR - Fonte Ibir MINERATTA PREMIUM - Fonte So Jos MEGA - Fonte So Vtor PRATNIA - Fonte Vida Nova SERRA NEGRA - Fonte Vernica SOFT - Fonte So Salvador

n
7 31 4 3 35 7 42 3 5

F rtulo Min F
0,010 --0,059 0,550 0,025 0,050 0,220 0,034 0,020 0,061 0,065 0,099 0,460 0,049 0,079 0,075 0,080 0,051

Mx F
0,083 0,924 0,140 0,640 1,008 0,517 1,515 0,092 1,021

Fonte: Ramires et al., 2004.

TABELA 3 - Flor presente (mg/L) nas frmulas preparadas com diferentes marcas de gua engarrafada
Water Deionized Dannon Formulas (0.016) * Enfamil 0,214 0,230 0,249 0,240 lacto free Soy infant 0,076 0,092 0,111 0,102 formula Enfamil 0,199 0,215 0,234 0,225 Prosobee Prosobee 0,170 0,186 0,205 0,196 (RTF) * Concentrao de flor em guas engarrafadas (mg/L). Fonte: Buzalaf et al., 2004b. Crystal Geyser (0.035) * Pure American (0.026) * Ice Mountain (0.839) * 1,053 0,915 1,038 1,009 Nursery water (0.623) * 0,837 0,699 0,822 0,793

TABELA 4 - Ingesto diria de flor estimada a partir do consumo de frmulas fluoretadas.

Consumo estimado de F a partir da frmula fluoretada (mg/kg/dia) 1 ms (4 kg) 6 meses (8 kg) 12 meses (10 kg) Deionizada Abastecimento Deionizada Abastecimento Deionizada Abastecimento Scabra 0,010 0,145 0,008 0,116 0,007 0,104 Great Value 0,007 0,142 0,006 0,114 0,005 0,102 Ninho 0,001 0,135 0,001 0,108 0,001 0,097 Nan 1 0,015 0,150 0,012 0,120 0,010 0,108 Glria 0,001 0,136 0,001 0,109 0,001 0,098 Bebelac 0,012 0,147 0,009 0,117 0,008 0,105 Nestogeno 0,003 0,138 0,002 0,110 0,002 0,099 Nestl Soy 0,112 0,247 0,090 0,198 0,081 0,178 Pelargon 0,042 0,177 0,033 0,141 0,030 0,127 Itamb 0,001 0,136 0,001 0,109 0,001 0,098 Fonte: Buzalaf et al., 2001b. Frmula 13

Metabolismo

A quantidade de ingesto diria de flor, normalmente aceita como ideal para o controle da crie e segura para a preveno de fluorose, de 0,05 a 0,07 mg de F/Kg da massa corporal (BURT, 1992; BUZALAF; CURY; WHITFORD, 2001). As concentraes de flor presentes nas bebidas, entre as quais se incluem sucos de frutas, chs, refrigerantes, entre outros, so decorrentes daquelas encontradas na gua usada para o seu preparo. Estas concentraes, normalmente variam entre 0,1 a 1,4 mg/L, exceto para os chs, onde podem chegar a 7 mg F/L (CURY, 1981; CLOVIS; HARGREAVES, 1988; PANG; PHILIPPS; BAWDEN, 1992). No entanto, um estudo conduzido por BUZALAF, com alguns alimentos industrializados, comumente consumidos por crianas brasileiras, e, produzidos em diferentes regies do pas, com gua fluoretada ou no, foram constatadas concentraes elevadas de flor. Foram analisados trs lotes dos cereais Mucilon e Neston e de um achocolatado lquido, o Toddynho, entre

outros alimentos. Mas, especificamente, estes trs alimentos apresentaram uma concentrao de flor de 2,43 g/g, 6,16 g/g e 1,18 mg/L, respectivamente (TABELAS 5 e 6).

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Metabolismo

TABELA 5 - Alimentos e bebidas analisadas

Tipos de comidas e bebidas Nome do produto Indstria Nestl Nestl Nestl Nestl Nestl Nestl Cidade em que produzido So Jos do Rio Pardo So Jos do Rio Pardo So Jos do Rio Pardo So Jos do Rio Pardo So Jos do Rio Pardo So Jos do Rio Pardo Concentrao de flor na gua* (ppm) 0 0 0 0 0 0 0,7 0,8 0,7 0,7 Estao de

Farinha Lctea Cereais Mucilon Neston Meat and vegetables Chicken and Sopas (creme) vegetables Chicken, vegetables and greens Yopa Outros Danoninho Produtos Toddynho Nescau *Concentrao de flor na gua de Tratamento. Fonte: Buzalaf et al., 2002

Nestl Jacarepagu Danone Poos de Caldas Quaker Guarulhos Nestl Araras abastecimento pblico foi informada pela

TABELA 6 - Flor presente em alimentos e bebidas infantis

Tipos de comida e bebidas Produtos Farinha Lctea Cereais Mucilon Neston Meat and 0,026 0,028 0,029 vegetables Chicken and Sopas (creme) 0,038 0,067 0,039 vegetables Chicken, 0,100 0,120 0,110 vegetables and greens 0,120 0,070 0,060 Yopa Outros Danoninho 0,360 0,350 0,260 Produtos Toddynho 1,280 1,080 1,200 Nescau 0,230 0,150 0,270 Todos os cereais e sopas foram manufaturados com gua no fluoretada e os outros produtos com gua fluoretada. A concentrao de flor no Toddynho e Nescau est indicada em ppm e dos outos produtos em g/g . Fonte:Buzalaf et al., 2002 Concentrao de flor e em trs difertentes datas 0,470 0,430 0,450 2,070 2,730 2,510 6,640 6,430 5,420

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Metabolismo

Considerando que a ingesto "tima de flor" em torno de 0,05 a 0,07 mg/kg peso corporal/dia, estes alimentos podem ser considerados como importantes fatores de risco para fluorose dentria, especialmente quando associados a outras fontes de ingesto de flor. Tomando como exemplo, uma criana de 2 anos de idade, pesando aproximadamente 12 kg, 36% do limite mximo de sua ingesto diria recomendada (0,07 mg F/kg peso corporal), seria alcanado quando estes alimentos so consumidos apenas uma vez ao dia (BURT, 1992; BUZALAF et al., 2002). Dados recentes mostram a ocorrncia de fluorose dentria com ingesto de flor de menos de 0,04 mg/kg peso corporal/dia (BAELUM et al., 1987; FEJERSKOV; BAELUM; RICHARDS, 1996). Vrios estudos tm sido realizados com a finalidade de estimar a ingesto diria de flor por crianas (WHITFORD, 1987; BURT, 1992; LEVY; KIRITSY; WARREN, 1995; FEJERSKOV, BAELUM; RICHARDS, 1996; GUHA-CHOWDHURY;

DRUMMOND; SMILIE, 1996; RICHARDS; BANTING, 1996; LEVY; GUHACHOWDHURY, 1999; LIMA; CURY, 2001; BUZALAF, 2002; PESSAN et al., 2003). Nas TABELAS 7 e 8 est representada parte dos resultados obtidos por PESSAN et al., em 2003. O nvel "timo" de ingesto sistmica de flor adequado para o controle da crie dentria, sem o risco de desencadear leses de fluorose clinicamente inaceitveis, ainda no precisamente conhecido (GUHACHOWDHURY; DRUMMOND; SMILLIE, 1996; BUZALAF, 2002).

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Metabolismo

TABELA 7 - Uso e ingesto de dentifrcios por crianas entre 4 e 7 anos de idade, (Sorriso, 1570 ppm F, MFP)
Crianas Idade (anos) Quantidade de dentifrcio colocada na escova (g) 0,38 0,17 0,48 0,35 0,43 0,28 Quantidade de flor Quantidade de flor colocada na escova ingerida por (g) escovao (g) 0,55 0,26 0,72 0,56 0,63 0,44 0,224 0,182 0,288 0,308 0,257 0,252 % flor ingerida 36,11 22,01 32,25 18,23 34,09 19,70

4-5 Mdia DP 4-5 6-7 Mdia DP 6-7 4-7 Mdia DP 4-7 Fonte: Pessan et al., 2003.

TABELA 8 - Ingesto diria de flor a partir da dieta, dentifrcio e ingesto total por crianas de 4 a 7 anos de idade, residentes em Bauru
Crianas Mdia (DP) Mdia (DP) Mdia (DP) Idade (anos) 4-5 6-7 4-7 Dentifrcio (mg) Dieta (mg) Total (mg) Body weight (kg) F ingerido do Ingeto de F Total de F dentifrcio da dieta ingerido (mg/kg/dia) (mg/kg/dia) (mg/kg/dia) 0,034 (0,027) 0,021 (0,014) 0,055 (0,026) 0,040 (0,046) 0,016 (0,010) 0,057 (0,052) 0,037 (0,038) 0,018 (0,012) 0,056 (0,040)

0,670 (0,540) 0,455 (0,369) 1,125 (0,580) 21,0 (4,1) 0,855 (0,888) 0,346 (0,188) 1,201 (0,963) 23,8 (4,9) 0,767 (0,731) 0,398 (0,287) 1,164 (0,785) 22,4 (4,7)

Fonte: Pessan et al., 2003.

Vrios aspectos do metabolismo do flor so dependentes do pH do meio e da migrao transmembrana do on flor que ocorre na forma de HF. Por isso, grande parte das caractersticas fisiolgicas do flor pode ser explicada pela difusibilidade do HF. A absoro no estmago est diretamente relacionada acidez do mesmo, ao contedo e rapidez do esvaziamento gstrico para o intestino delgado. Portanto, quanto mais baixo for o pH, maior e mais rpida ser a absoro, e o pico de concentrao de flor nos fluidos corporais vai se dar em menos tempo (WHITFORD, 1994a; WHITFORD, 1994b; WHITFORD, 1996).

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Metabolismo

Alm do pH, a quantidade e a composio dos alimentos presentes no estmago no momento da ingesto de alguma fonte de flor, tm grande influncia na absoro do flor. Sendo assim, se no estmago estiverem alimentos aos quais o flor possa se complexar ou j esteja complexado, parte do on ser excretado nas fezes. A presena de clcio e outros ctions bi e trivalentes pode desencadear uma ligao qumica, formando compostos insolveis, pobremente absorvveis. Por isso, a dieta rica em clcio e magnsio est associada a uma baixa absoro de flor. No entanto, se no momento da ingesto o estmago estiver vazio, a absoro poder ser total (FEJERSKOV et al., 1994; ASSIS et al., 1999). Quando passa pelo estmago sem ser absorvido, o flor vai seguir para o intestino delgado, que tem uma grande capacidade de absoro. No intestino delgado proximal a absoro ocorre com facilidade, uma vez que no depende de pH e se d predominantemente na forma de on flor (difuso). Estima-se que aps 2 horas, este seja responsvel por cerca de 80% da absoro total do flor (WHITFORD, 1990; MESSER; OPHAUG, 1993; WHITFORD, 1994b). Uma vez absorvido, o flor rapidamente distribudo pelo corpo. Os nveis plasmticos geralmente comeam a apresentar sinais de aumento 10 minutos aps a ingesto, atingindo o pico mximo entre 20 a 60 minutos, e ento, retornam para os nveis de pr-ingesto depois de 3 a 11 horas, dependendo da dose (WHITFORD, 1996). Aproximadamente 99% do flor retido no organismo esto associados aos tecidos mineralizados,

principalmente ao osso, mas tambm, ao esmalte e dentina (FIGURA 1) (WHITFORD; PASHILEY; REYNOLDS, 1979; WHITFORD, 1994b).
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Metabolismo

FIGURA 1 - Esquema do metabolismo do flor (absoro, distribuio e excreo do flor pelo organismo), superposto a uma curva de concentrao de flor no plasma.
Fonte: Whitford, 1990.

A concentrao de flor de todo o esmalte reflete o nvel de exposio durante o perodo de formao dos dentes, enquanto que as concentraes presentes na dentina e no osso so geralmente proporcionais ingesto ao longo do tempo. O aumento da reteno de flor pelo esqueleto em desenvolvimento parece ser devido quase que inteiramente ao rico suprimento sangneo e maior rea de superfcie dos cristalitos sseos, que so menores, mais desorganizados e mais numerosos, quando comparados com o osso maduro (WHITFORD; PASHILEY; REYNOLDS, 1979; WHITFORD, 1994b). Com relao ao efeito cumulativo do flor nos ossos, em decorrncia da sua incorporao em funo do tempo de exposio,
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Metabolismo

preciso considerar o Limite de Tolerncia Biolgica (LTB) ao flor. Este limite avalia a excreo urinria, que normalmente 4 vezes menor que o limite mximo de 3 mg/L, em condies de normalidade (CURY, 1992; BUENDIA, 1996; BUENDIA, 1997). Depois que aproximadamente 50% de uma dose de flor ingerida foi absorvida, as concentraes plasmticas caem rapidamente, o que se deve excreo renal e incorporao aos tecidos mineralizados. Pelo fato dos rins serem a maior via de excreo do flor, os fatores que alteram o pH urinrio podem afetar sobremaneira o metabolismo do flor. Estes fatores incluem a composio da dieta, determinadas doenas respiratrias ou metablicas, algumas drogas e a altitude de residncia. Em torno de 50% do flor absorvido diariamente pelo trato gastro-intestinal de adultos, excretado pela urina (WHITFORD, 1990). O flor encontrado nas fezes, normalmente corresponde quele que no foi absorvido. O flor tambm pode ser excretado atravs do suor (WHITFORD, 1994b). Um aspecto importante a ser considerado, na excreo do flor pela via renal que existe a possibilidade de reabsoro pelos tbulos renais e, desta forma, o flor voltar para a corrente sangunea. O pH da urina interfere neste processo. Quando o pH neutro praticamente todo o flor presente na urina permanece na sua forma inica, no atravessa as paredes dos tbulos e excretado. Em um pH de 7,4, a relao do on F- para o on H+ de 10.000:1 (WHITFORD, 1990). No entanto, quando a urina se torna cida, com pH em torno de 4,4, esta relao alterada, passando para 10 F- : 1 H+ , ou seja, 1000 vezes maior. Esta mudana gera a sntese de HF, torna permevel a membrana
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Metabolismo

dos tbulos e aumenta a difuso do flor para o fluido intersticial. Sendo assim, ocorre uma reduo na quantidade de flor a ser excretada (FIGURA 2). Cerca de 50% do flor ingerido por um adulto excretado pela via renal (WHITFORD, 1990).

Urina alcalina F-

HF

Urina cida HF-

S a n g u e

FIGURA 2: Influncia da acidez urinria na absoro do flor nos tbulos renais

Fonte: WHITFORD, 1990.

A existncia de um ritmo circadiano para o flor, que j tinha sido sugerida em ces (WHITFORD, 1996), foi recentemente demonstrada em humanos (CARDOSO et al., 2005). Cinco voluntrios receberam uma dieta com baixo contedo de flor durante os cinco dias do estudo, quando foram
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Metabolismo

coletadas amostras de plasma e urina a cada 3 h, das 8:00 s 20:00 h. Tambm foram feitas as anlises de Ca, P e PTH no plasma. O pico da concentrao plasmtica de flor (0,55 0,11 mol/L), ocorreu s 11:00 h, e a
concentrao mais baixa (0,50 0,06 mol/L), entre 17:00 e 20:00 h. As

concentraes plasmticas de flor foram positivamente correlacionadas com a excreo renal de flor e com os nveis sricos de PTH, mas no com os nveis de Ca e P. Os nveis sricos de PTH foram positivamente correlacionados com a excreo urinria de flor (FIGURA 3). Estes resultados mostraram a existncia de um ritmo circadiano fisiologicamente baseado para as concentraes plasmticas de flor, sugerindo que o PTH e o sistema renal estejam envolvidos na sua regulao (CARDOSO, 2004).

0.65

Mean

Mean plasma [F] (umol.L )

-1

0.60

0.55

0.50

0.45

0.40 06 AM

08 AM

10 AM

12 PM

02 PM

04 PM

06 PM

08 PM

10 PM

FIGURA 3: Concentrao mdia de flor no plasma em funo dos horrios de coleta de sangue (n=5).

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CAPTULO 3

Mecanismo de ao

MECANISMO DE AO DO FLOR NO CONTROLE DA CRIE DENTRIA

O flor o elemento mais eletronegativo do grupo dos halgenos, tendo assim, uma grande capacidade de reagir com outros elementos qumicos, formando compostos orgnicos e inorgnicos. Vrios aspectos diferem o flor dos demais elementos do grupo, incluindo o fato de se

combinar reversivelmente com ons de hidrogenio para formar um cido fraco, o HF; de ser um potente inibidor de vrias enzimas; de ter uma velocidade de eliminao dos organismos muitas vezes mais rpida que a dos demais halgenos; afinidade por tecidos calcificados; capacidade de estimular a formao de tecido sseo e, ainda, a sua grande capacidade de inibir e tambm de reverter o processo de formao de leso de crie. Grande parte das propriedades do flor podem ser explicadas com base na capacidade de difuso do HF (FEATHERSTONE et al., 1990;

FEATHERSTONE, 1999; BUZALAF, 2002). O esmalte e a dentina so compostos minerais base de apatita (sais contendo clcio e fosfato), extremamente dinmicos tanto no perodo de desenvolvimento dentrio, quanto aps a sua erupo (CURY, 2001). Este fato justifica porque durante muito tempo permaneceu a teoria de que as propriedades cariostticas do flor fossem decorrentes da sua incorporao ao esmalte. Acreditava-se que atravs do uso sistmico do flor ocorreria uma melhora na estrutura cristalina dos dentes, tornando-os mais resistentes crie, uma vez que incorporado ao dente formaria fluorapatita (FA). Esta, sendo menos solvel que a hidroxiapatita (HA), no
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Mecanismo de ao

s explicaria a menor ocorrncia de crie quando da ingesto de gua fluoretada, como tambm, justificaria o uso de flor sistmico (suplementos) (CURY, 2001; BUZALAF, 2002). No entanto, alguns estudos demonstraram que quando se ingere flor durante a formao dos dentes, ocorre a incorporao de uma quantidade de flor correspondente a no mximo 10% de substituio de hidroxila por flor na apatita. Esta concentrao de flor no torna o esmalte mais resistente aos cidos produzidos pelas bactrias. Para aumentar a resistncia do esmalte seriam necessrios 30.000 ppm F ou cerca de 60% de substituio (OGAARD et al., 1988, OGAARD et al., 1991; TEN CATE, 1997; FEATHERSTONE, 1999; LIMEBACK, 1999). Desta forma, o flor incorporado na estrutura do esmalte tem um efeito inexpressivo ou mesmo inexistente (LIMEBACK, 1999; FEATHERSTONE, 1999). A partir da dcada de 80, o mecanismo de ao do flor foi melhor entendido mediante relevantes observaes feitas por alguns pesquisadores, que foram agrupadas e sitadas por MALTZ e

WANNMACHER, em 1995: crianas que ingeriram gua fluoretada apenas durante o perodo de mineralizao dos dentes, quando adolescentes apresentaram o ndice de crie semelhante ao daquelas que nunca haviam consumido gua fluoretada; crianas que consumiram gua fluoretada durante e aps o perodo de erupo da dentio permanente, apresentaram um ndice de crie cerca de 50% menor, quando comparado ao daquelas que nunca tiveram contato com o flor;
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Mecanismo de ao constatou-se que a concentrao de flor no esmalte muito

inferior encontrada na fluorita (38.000 ppm) e ainda que, se o dente entra em contato com gua fluoretada, em uma concetrao de cerca de 1 ppm, durante o perodo em que est se formando, a superfcie do esmalte apresenta uma concentrao de flor em torno de 3.000 a 3.500 ppm, enquanto que aquele exposto a uma baixa concetrao de flor, apresenta na sua estrutura cerca de 1.000 a 2.000 ppm. Constatou-se tambm a concentrao de flor no esmalte dentrio diminui em direo ao limite amelo-dentinrio; No foi estabelecida relao entre a concentrao de flor no esmalte de dentes decduos e a prevalncia de crie das crianas.

Em 1988 e 1991, estudos realizados in situ desempenharam um papel fundamental no entendimento do mecanismo de ao do flor. Os autores inseriram esmalte do dente de tubaro, e tambm esmalte humano, em aparelhos usados por voluntrios que participavam de seus programas de pesquisa. Estudaram o esmalte, por microrradiografias, aps o perodo experimental de 4 semanas e realizao de vrios tratamentos, como uso de dentifrcios e enxaguatrios, ou no. Os espcimes de esmalte foram recobertos com bandas ortodnticas temporrias para permitir a formao de placa. O esmalte de tubaro um substrato interessante, por ser composto de fluorapatita quase pura. Os resultados mostraram que leses de crie se formaram no s no esmalte humano, mas tambm no esmalte de tubaro, apesar de com menor severidade. Esta observao mostrou que o flor ligado estruturalmente ao esmalte (flor presente na fase slida) no
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Mecanismo de ao

foi muito efetivo em inibir a desmineralizao do esmalte. Outra informao relevante foi obtida a partir dos grupos nos quais os voluntrios realizavam bochechos dirios com soluo de fluoreto de sdio a 0,2%. Este tratamento inibiu significantemente a crie no esmalte humano, quando comparado com o grupo do esmalte de tubaro que no havia recebido nenhum tratamento adicional. A comparao direta entre o flor incorporado no esmalte e o disponvel no ambiente favoreceu o ltimo. Conseqentemente, a

fluoretao do esmalte, com o objetivo de se produzir altos nveis de flor incorporado, no seria um mtodo suficiente para inibir a crie dentria (OGAARD et al., 1988; OGAARD et al., 1991). Considerando que no esmalte dos indivduos que ingerem flor no se forma FA, mas sim, apatita fluoretada (AF), a ingesto de flor como medida indispensvel para o controle da crie deveria ser repensada. No entanto, a exposio ao flor tanto pela ingesto de gua fluoretada quanto pelo uso de dentifrcios fluoretados, propicia a presena constante de flor na saliva, mudando suas propriedades fsico-qumicas com relao ao chamado pH crtico de dissoluo do dente (CURY, 2001). A saliva por apresentar clcio e fosfato, principais minerais componentes da estrutura cristalina dos dentes, protege naturalmente tanto o esmalte quanto a dentina. Essa propriedade biolgica da saliva pHdependente e, assim, variaes de pH, decorrentes da ingesto de alimentos ou da converso de acar em cido pela placa dentria, estabelecero o limite de capacidade da saliva de proteger os dentes (CURY, 2001; BUZALAF, 2002; WHITFORD et al., 2002). Neste aspecto, a dentina mais sensvel s variaes de pH que o esmalte, considerando a
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Mecanismo de ao

sua composio e tambm porque esta naturalmente deveria estar em contato direto com o fluido tecidual e no com a saliva (CURY, 2001). O conceito de pH crtico tem por finalidade definir quando a saliva perde sua capacidade biolgica de proteger a estrutura mineral dos dentes, que aumentada na presena de flor. Sendo assim, quando a gua adequadamente fluoretada ingerida continuamente ou faz-se o uso regular de dentifrcio fluoretado, o pH crtico para o esmalte passa a ser aquele inferior a 4,5. Portanto, h uma "faixa de segurana" entre o pH 4,5 e 5,5, na qual o flor exerce um dos seus efeitos no controle da crie dentria. Na ausncia de flor e quando o pH crtico for menor que 5,5, haver dissoluo de minerais do esmalte dentrio (CURY, 2001). As relaes estabelecidas entre o pH do meio, a presena contnua ou no de flor na saliva e efeito na estrutura mineral dos dentes que determinaro as conseqncias clnicas para o esmalte e dentina. O primeiro aspecto relevante, tendo em vista as implicaes clnicas, que o pH crtico para o esmalte diferente da dentina. Assim, para que a saliva exera sua funo biolgica de proteo do esmalte dentrio o pH deve ser igual ou maior a 5,5, enquanto que para a dentina o pH crtico 6,5. Este aspecto relevante quando se discute a cariogenicidade dos alimentos e orientao quanto dieta para adultos e crianas, uma vez que produtos que a princpio no so considerados cariognicos para o esmalte, podem ser para a dentina radicular (CURY, 2001). A prevalncia de crie radicular inversamente proporcional concentrao de flor na gua de

abastecimento pblico.

O fato da mdia de vida da populao ter

aumentado nos ltimos anos e o nmero de dentes mantidos na cavidade

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Mecanismo de ao

bucal desta populao tambm, faz com que possivelmente a crie radicular passe a merecer mais ateno (BURT; FEJERSKOV, 1996). A partir de 1990, com os resultados de alguns estudos, tornou-se consenso na literatura de que manter um suprimento constante de baixos teores de flor na cavidade bucal, particularmente na interface

placa/saliva/esmalte, o meio mais efetivo de controle de crie dentria. Sendo assim, pode-se afirmar que a atividade dos ons flor no fludo da cavidade bucal mais importante que a alta concentrao de flor no esmalte, uma vez que, potencializa a resposta de menor solubilidade do esmalte frente s atividades bacterianas (FEJERSKOV; THYLSTRUP; LARSEN, 1981; TEN CATE, 1997; FEATHERSTONE, 1999; FUKUSHIMA et al., 2000; WHITFORD et al., 2002). Para melhor entender o processo de remineralizao importante saber como ocorre a desmineralizao, que desencadeia a remineralizao. O contedo mineral do esmalte dentrio constitudo por cristais de hidroxiapatita, que se acham distribudos de modo a formar os prismas de esmalte. Entre os prismas, existem as lacunas denominadas de espaos interprismticos, por onde circula o fluido do esmalte. Esta disposio dos prismas faz com que se formem verdadeiras vias de circulao deste fluido, estabelecendo-se assim uma presso de difuso do esmalte para a saliva e vice-versa. Sempre que houver uma produo de cidos, em especial do cido ltico, resultante do metabolismo bacteriano, ocorrer a sada de ons clcio e fosfato dos cristais de hidroxiapatita (BUZALAF, 1996; ASSIS et al., 1999; CURY, 2001; WHITFORD et al., 2002).

29

Mecanismo de ao

As

bactrias

presentes

na

cavidade

bucal,

capazes

de

metabolizar os carboidratos da dieta, o fazem sintetizando cidos, desencadeando assim a reduo do pH. Quando o pH 5,5 alcanado, os ons de hidrognio esgotam a capacidade tampo dos sais minerais do meio bucal, tornando-o subsaturado em relao hidroxiapatita, principal

componente do esmalte dentrio (FIGURA 4). Desta forma, inicia-se a sada de minerais do esmalte, ou seja, tem-se um aumento das concentraes de clcio e fosfato no fluido do esmalte que se difunde para a saliva. Assim ocorre a desmineralizao (FIGURA 5). Quando termina o desafio cido cariognico, no momento em que a concentrao de clcio e fosfato na saliva for maior que a do fluido do esmalte, o fluxo de ons ocorre no sentido contrrio, da saliva para o esmalte (BUZALAF, 1996; ASSIS et al., 1999; CURY, 2001; WHITFORD et al., 2002).

Leso superficial (Leso Inicial) HA subsaturada FA supersaturada 4,5<pH<5,5

Leso subsuperficial HA subsaturada FA supersaturada 4,5<pH<5,5

Eroso HA subsaturada FA subsaturada pH<4,5

n Streptococcus acidognicos

Pelcula

Prismas de esmalte

Leso de esmalte

Remineralizao do esmalte

FIGURA 4 - Mecanismo de desmineralizao do esmalte em diferentes pH e saturao de minerais

Fonte: Axelsson, 2004. 30

Mecanismo de ao

FIGURA 5 - Desenvolvimento de crie dentria no esmalte, sem cavitao

Fonte: Axelsson, 2004 (modificado a partir de Larsen e Brunn, 1994).

medida em que a saliva flui na placa dentria, seus componentes tampo (bicarbonato, fosfato e peptdeos) neutralizam os cidos produzidos pelas bactrias e o pH retorna normalidade, ao menos enquanto o fluxo salivar normal. Este fenmeno diminui e/ou paralisa a dissoluo do mineral subsuperficial. A presena de flor, alm de proteo frente dissoluo, promove uma acelerao no processo de

remineralizao, ou seja, na superfcie dos cristais parcialmente dissolvida no interior da leso, uma nova superfcie formada sobre os cristais (FEATHERSTONE, 1999; CURY, 2001; BUZALAF, 2002).

31

Mecanismo de ao

Vrios estudos demostraram que o flor em contato com os cristais de apatita muito mais efetivo para inibir a desmineralizao, medida em que a soluo onde est presente, circunda os cristais e o flor se adsorve fortemente superfcie dos cristais de apatita carbonatada (mineral de esmalte), atuando como um potente mecanismo de proteo contra a dissoluo cida da superfcie do cristal. Sendo assim, se o flor est presente no fluido da placa no exato momento em que as bactrias produzem o cido, este vai penetrar com o cido na subsuperfcie do dente, adsorver-se superfcie dos cristais e proteg-los da dissoluo (FEATHERSTONE et al., 1990; TEN CATE; FEATHERSTONE, 1991; WHITFORD et al., 2002). A presena de flor pode aumentar a velocidade da

remineralizao, pois este age no processo quando se adsorve superfcie e atrai ons de clcio. A saliva supersaturada em relao ao clcio e fosfato, dirigindo a fora no sentido de levar os minerais de volta ao dente. Quando o flor presente atrai os ons de clcio, forma uma nova superfcie, que vai captar preferencialmente flor da soluo que circunda os cristais e excluir carbonato. Como conseqncia deste processo forma-se a florhidroxiapatita (TEN CATE; FEATHERSTONE, 1991; WHITFORD et al., 2002). Em baixas concentraes de flor, a hidroxiapatita se dissolve abaixo do seu pH crtico, mas os ons minerais podem se reprecipitar como fluorapatita ou flor-hidroxiapatita. Este mecanismo no s previne a perda de minerais, como tambm aumenta a resistncia superficial dos cristais neoformados, cuja superfcie passar a se comportar como fluorapatita, que
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Mecanismo de ao

mais resistente desmineralizao (FEATHERSTONE, 1999; WHITFORD et al., 2002; BUZALAF, 2002). Quanto inibio das bactrias, no existem dvidas com relao aos efeitos do flor, mas para que estes ocorram necessrio que a concentrao de flor exceda em muito aquela que prevalece na cavidade bucal (TEN CATE, 1999). Sendo assim, do ponto de vista de ao do flor no controle da crie dentria, os efeitos nos processos de desmineralizao e remineralizao so notadamente os mais importantes (BRUNELLE; CARLOS, 1990; HOROWITZ, 1990; THYLSTRUP, 1990; TEN CATE, 1999; WHITFORD et al., 2002). A presena contnua de flor na cavidade bucal promove a remineralizao mais precocemente, sem a necessidade de retorno ao pH acima do nvel crtico para a hidroxiapatita. Este o mecanismo de ao pelo qual o flor em baixas concentraes presente na cavidade bucal continuamente interfere na dinmica do processo de desenvolvimento da doena crie, aps o uso sitmico (BRUNELLE; CARLOS, 1990; HOROWITZ, 1990; THYLSTRUP, 1990; TEN CATE, 1999; WHITFORD et al., 2002). Em suma, h um dinamismo entre a composio dos dentes, suas propriedades fsico-qumicas e o meio bucal (TABELA 9). Os fatores que determinaro o que ocorrer com a estrutura mineral dos dentes so as flutuaes do pH e a presena ou no de flor no meio. Vale lembrar que as variaes de pH, relacionadas com a progresso da crie dentria, dependem da formao de uma placa dentria cariognia e da converso dos carboidratos (acares) em cidos (CURY, 2001; FIGURA 6).

33

Mecanismo de ao

TABELA 9 - Relaes entre o pH do meio, presena ou ausncia de flor na saliva, efeitos fsico-qumicos na estrutura dentria e conseqncias para esta estrutura Efeitos Fsico-qumicos
Dissoluo de Dissoluo Formao Dissoluo minerais mais de HA de FA de FA solveis* e AF 7,0 No No No No No 7,0 Sim No No Sim No <6,5>5,5 No Sim No No No <6,5>5,5 Sim Sim No Sim No <5,5>4,5 No Sim Sim No No <5,5>4,5 Sim Sim Sim Sim No <4,5 Ind** Sim Sim No Sim * Apatita carbonatada e fosfato de clcio amorfo ** Indiferente Smbolos: Re = remineralizao; Re+ = remineralizao ativada; Des = Des- = Desmineralizao reduzida; Des+ = Desmineralizao aumentada. Fonte: Cury, 2001. pH Flor no meio Conseqncias para: Esmalte / Dentina Re Re Re+ Re+ Re Des Re+ DesDes Des+ Des Des Crie aguda / Eroso

desmineralizao;

Bactrias na 1 Saliva
1 7 8

Dente
Placa Dental
2

Perdas Minerais

Remineralizao Esmalte-dentina
6a

Ca P

pH>5,5 pH>6,5

Acar
3

Tempo
5

cido

Desmineralizao
Esmalte=pH<5,5 Dentina=pH<6,5

4a

Ca, P

FIGURA 6 - Diagrama da dinmica do processo da crie dentria

1- Acmulo de bactrias sobre os dentes; 2- Ingesto de acar; 3produo de cido; 4- queda do pH; 4a- com perdas de minerais das estruturas dentrias; 5- retorno do pH normalidade; 6- para esmalte-dentina; 6a- remineralizao; 7- repetio do ciclo; 8manifestao da doena crie. Fonte: Cury, 2001. 34

Mecanismo de ao

A expresso "flor tpico" usada para evidenciar que no necessrio ingerir flor para que este exera seu papel no controle da crie dentria e, no para diferenciar o efeito, se tpico ou sistmico. O efeito de um mtodo tpico de uso do flor se d atravs de dois mecanismos que favorecem a manuteno da concentrao de flor no meio para o controle da crie. O primeiro mecanismo seria decorrente da manuteno da concentrao de flor e o outro decorrente da formao de produtos de reao no esmalte e dentina (CURY, 2001). Desta forma, toda vez que se procede escovao dos dentes com dentifrcio fluoretado, a concentrao de flor na saliva aumenta e permanece elevada por cerca de 30 a 40 minutos e em seguida retorna ao normal. O mesmo ocorre mediante o bochecho com soluo fluoretada ou aplicao tpica de flor por um profissional. Sendo assim, o efeito do flor presente nos dentifrcios poderia ser explicado pela freqncia de aplicao e, portanto, a manuteno da sua concentrao, mas no o efeito do bochecho e aplicao profissional, tendo em vista os intervalos entre uma aplicao e outra (OGAARD et al., 1991; FUKUSHIMA et al., 2000; CURY, 2001). Entretanto, toda vez que feita uma aplicao tpica de flor, ocorre uma reao qumica na estrutura mineral dos dentes, formando produtos que posteriormente agem interferindo na progresso da crie dentria. Destes produtos, o responsvel pelo efeito tpico do flor no controle da crie um mineral tipo fluoreto de clcio ("CaF2") (FIGURAS 7, 8 e 9). Este mineral funciona como um reservatrio, mantendo constante o flor no meio (OGAARD et al., 1988; OGAARD et al., 1991; CURY, 2001).
35

Mecanismo de ao

CaF2

Fosfatos/ protenas

Pelcula

Prismas de esmalte

FIGURA 7 - Superfcie dentria aps tratamento tpico de flor (pH 7,0) com formao de cristais de CaF2 envolvidos por fosfatos/protenas
Fonte: Axelsson, 2004

CaF2

Fosfatos/ protenas

Pelcula

Prismas de Leso de esmalte esmalte

FIGURA 8 - Superfcie dentria durante um desafio cariognico (4,5<pH<5,5): subsaturao para HA; supersaturao para FA
Fonte: Axelsson, 2004

CaF2

Fosfatos/ protenas

Pelcula

Prismas de esmalte

Leso de esmalte

Remineralizao do esmalte

FIGURA 9 -Superfcie dentria aps um desafio cariognico (pH 7,0). Os microporos da superfcie do esmalte foram selados e remineralizados
Fonte: Axelsson, 2004

36

Mecanismo de ao

A formao de "CaF2" depende de uma srie de fatores que podem ter implicao clnica no efeito do flor, dependendo de como o mtodo utilizado (OGAARD et al., 1988; OGAARD et al., 1991; CURY, 2001). Na TABELA 10 esto relacionados os fatores que podem interferir na reao do flor tpico com a estrutura dentria.

TABELA 10 - Fatores relacionados reao do flor tpico com estrutura dentria Fatores/Condies Formao de "CaF2"
1. Concentrao de flor da aplicao 2. pH do meio durante a aplicao 3. Tempo de aplicao 4. Estrutura mineralizada 5. Tempo de erupo 6. Condio dentria 7. Detergente (LSS) Fonte: Cury, 2001. Maior/diretamente proporcional Menor/inversamente proporcional Maior/diretamente proporcional Maior na dentina que no esmalte Maior no dente recm-erupcionado Maior no dente com leso de crie Menor formao

Para um melhor entendimento da ao de cada um dos fatores sobre o efeito do flor tpico, ser feito um comentrio a respeito de cada um (CURY, 2001): 1. A concentrao de flor da aplicao tem implicao proporcional na concentraco de "CaF2", no entanto, a aplicao de flor profissioanl no mais eficiente que o uso de dentifrcio fluoretado. Ao se fazer uma aplicao de flor gel, 12.300 ppm F estariam reagindo com o dente, contra 1000 -1100 ppm F do dentifrcio. Entretanto, independentemente de se formar pouco "CaF2" quando da escovao, este fato compensado pela freqncia em que realizada a escovao em relao aplicao profissional; 2. O pH do meio influencia em uma maior ou menor formao de "CaF2", ou seja, em um pH 3,5 h uma maior formao que em um pH 7,0. O
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Mecanismo de ao

fluorfostato acidulado mais reativo que o neutro, o que poder implio clnica em funo da freqncia com que so utilizados. O pH mnimo deve ser entre 3-4; 3. O tempo de aplicao normalmente influencia na formao de "CaF2" (maior ou menor). Entretanto, no h qualquer repercusso clnica no intervalo de tempo mximo e mnimo estipulados, geralmente entre 1-4 minutos porque no h diferena no efeito obtido; 4. Dependendo da estrutura mineralizada deve haver uma diferena de resultados, em funo da maior ou menor reatividade de cada uma. A dentina, por exemplo, mais reativa que o esmalte devido fonte de disponibilidade de clcio, na forma de apatita carbonatada e fosfato de clcio amorfo. Estes minerais ao serem solubilizados, reagem com o flor e se precipitam como "CaF2". Este fato pode ter repercusso clnica que vai desde uma ao mecnica, reduzindo a sensibilidade dentinria, at paralisao do processo da crie dentria; 5. O dente recm-erupcionado rico em minerais base de carbonato, os quais so dissolvidos pelo flor tpico com formao de "CaF2"; 6. Forma-se mais "CaF2" quando da reao de qualquer tipo de flor tpico no esmalte com leso de crie do que no ntegro. Este aspecto da ao do flor tpico muito importante na paralisao e at reverso de leses inciais de crie, por vezes, imperceptveis clinicamente; 7. O detergente laurilsulfato de sdio (LSS), presente em alguns tipos de enxaguatrios, se adsorve na superfcie do dente, podendo reduzir a reatividadade do flor. Por isso se algum tipo de enxaguatrio for usado previamente escovao, poder ocorrer uma reduo na ao do flor.
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Mecanismo de ao

Neste contexto, a fluoretao da gua de abastecimento pblico (que um mtodo sistmico, uma vez que o flor ingerido) reconhecida como sendo um dos meios mais efetivos para se manter constante a presena do flor na cavidade bucal (CURY, 2001; BUZALAF, 2002; WHITFORD et al., 2002). Alguns estudos demonstraram uma reduo de crie inferior a 50% quando o consumo de gua fluoretada adotado depois dos 4 anos de idade. Nem todas as superfcies dos dentes se beneficiam igualmente da ao do flor. As faces proximais e as outras superfcies lisas so muito mais protegidas que as depresses e sulcos (BRUNELLE; CARLOS, 1990; THYLSTRUP, 1990; MURRAY, 1992). Um estudo logitudinal que ilustra muito bem o mecanismo de ao do flor, principalmente atravs da gua fluoretada, foi realizado nas cidades de Tiel e Culemborg, na Holanda, onde a fluoretao foi implantada em 1953. As crianas entre 7 e 18 anos foram examinadas a cada 2 anos at o ano de 1971, quando a fluoretao foi interrompida em Tiel. No ano de 1988, 15 anos aps a interrupo da fluoretao a experincia de crie na cidade de Culemborg era menor que a de Tiel, apesar do ndice CPO-D em Tiel, naquele ano, ser menor do que em 1968 (BURT; FEJERSKOV, 1996). Quando interrompido o uso do flor, o organismo no dispe de mecanismos para manter constante sua presena. Portanto, quando ocorre a interrupo ou paralisao da fluoretao da gua de abastecimento pblico, a concentrao de flor na saliva no se mantm constante (HOROWITZ, 1990; CURY, 2001).

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CAPTULO 4

Toxicidade

TOXICIDADE

DO FLOR

Os resultados positivos obtidos mediante o uso do flor, no controle da crie dentria, so indiscutveis e reconhecidos cientificamente. No entanto, a ingesto excessiva deste composto no perodo de formao dos dentes pode levar fluorose dentria. A partir da dcada de 80 ocorreu um declnio na prevalncia e incidncia de crie e, simultaneamente, um aumento na prevalncia de fluorose dentria (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1978; FEJERSKOV; THYLSTRUP; LARSEN, 1981; BURT, 1992;

WHITFORD, 1996; BUZALAF; CURY; WHITFORD, 2001). A quantidade de ingesto diria de flor, normalmente aceita como ideal para o controle da crie e segura para a preveno de fluorose, de 0,05 a 0,07 mg de F/Kg massa corporal (BURT, 1992; BUZALAF; CURY; WHITIFORD, 2001), embora ainda sejam necessrios mais estudos para se determinar precisamente esta dose. Embora haja consenso da relao existente entre o uso do flor e a reduo de crie dentria, portanto, o reconhecimento da sua ao teraputica, preciso entender que o flor uma substncia txica e, como tal, pode causar efeitos colaterais quando altas doses so ingeridas agudamente, ou mesmo, baixas doses cronicamente. Estes efeitos podem desencadear desde distrbios gstricos reversveis e reduo temporria da capacidade urinria, fluorose dentria ou esqueltica e, eventualmente, at mesmo a morte, uma vez que, esto diretamente relacionados dose, tempo de ingesto e idade (THYLSTRUP;
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FEJERSKOV,

1978;

Toxicidade

FEJERSKOV; THYLSTRUP; LARSEN, 1981; 1996; BUZALAF; CURY; WHITFORD, 2001).

BURT, 1992; WHITFORD,

A concentrao de flor no sangue de um indivduo em jejum e que consome gua fluoretada, gira em torno de 0,019 mgF/L. Em regies com altas concentraes de flor na gua de abastecimento, so observadas importantes variaes na concentrao plasmtica de flor dos moradores. Em uma concentrao de at 1,2 mgF/L as flutuaes no so muito evidentes (EKSTRAND,1996). A concentrao de flor no plasma e nos fluidos intersticiais deve ser similar e varia entre 0,01 a 0,05 mgF/L, embora outros valores intermedirios j tenham sido relatados (WHITFORD, 1990). Devido grande importncia teraputica e toxicolgica do flor inico, importante avaliar se o flor presente no plasma encontra-se na forma inica ou ligado a outras molculas. A concentrao de flor inico no plasma aumenta com a idade, o que se deve provavelmente ao aumento na reabsoro da estrutura ssea e diminuio da capacidade do esqueleto em remover o flor do sangue que ocorrem com a idade (WHITFORD, 1990). O flor se distribui rapidamente pelo organismo aps a sua ingesto. Os nveis plasmticos geralmente comeam a apresentar sinais de aumento 10 minutos aps a ingesto, o pico mximo atingido entre 20 a 60 minutos, e ento, retornam para os nveis de pr-ingesto depois de 3 a 11 horas, dependendo da dose (WHITFORD, 1996). Uma vez estabelecido que o gradiente de pH entre os meios intra e extracelulares pode ser aumentado ou diminudo pela alterao do pH extracelular, possvel promover a
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entrada ou sada de flor nas clulas. Esta a base para a sugesto de que a alcalinizao dos fluidos corporais seja um bom coadjuvante no tratamento de toxicidade aguda pelo flor (WHITFORD; REYNOLDS; PASHELY, 1979).

Toxicidade aguda do flor Com relao intoxicao aguda pelo flor a dose seguramente tolerada, tambm denominada "dose txica provvel" (DTP) tem sido definida como sendo a dose mnima capaz de provocar sinais e sintomas de intoxicao, incluindo a morte, e que necessita interveno teraputica e/ou hospitalar imediata. A DTP de aproximadamente 5 mg F/kg de peso corporal. A dose certamente letal (DCL), est entre 32 e 64 mg F/kg peso corporal, embora haja casos de morte com doses menores (VIEGAS et al., 1987; WHITFORD, 1996; BUZALAF, 2002). Os sinais e sintomas de uma intoxicao aguda por flor, so os seguintes (HEIFETZ; HOROWITZ, 1984; WHITFORD, 1992; WHITFORD, 1996): Gastrointestinais: nuses, vmitos, diarria, dores abdominais e clicas; Neurolgicos: parestesia, paresia, tetania, depresso do sistema nervoso central e coma; Cardiovasculares: pulso fraco, hipotenso, palidez, choque, irregularidade de batimentos cardacos e, no ltimo estgio, a falha dos batimentos; Bioqumica sangunea: acidose, hipocalcemia e

hipomagnesemia.
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Toxicidade

Os sinais e sintomas esto diretamente relacionados dose ingerida e ao peso (idade) da vtima. As doses de flor capazes de provocar intoxicao aguda, podem ser agrupadas em 3 segmentos: at 4 mg F/kg de peso; entre 5 e 10 mg F/Kg de peso e acima de 10 mg F/Kg de peso (SILVA, 1997; WHITFORD, 1992; WHITFORD, 1996). No primeiro caso (at 4 mg F/Kg de peso) acontecero os primeiros sintomas (nuseas, vmito e dores estomacais), quando os cuidados se restringem ingesto de leite ou de outros alimentos ricos em clcio. Em poucas horas os sintomas desaparecem. Vale ressaltar que alguns cuidados devem ser tomados para que no ocorra a deglutio de flor gel durante a aplicao com moldeiras (posio do paciente, quantidade de gel e uso de sugadores). No caso de ingesto acima de 5 mg F/Kg de peso, as orientaes so: hospitalizao; na ausncia de vmito, fazer lavagem gstrica; monitorao cardaca; verificar a disponibilidade e preparo para intubao endotraqueal para melhorar a respirao e cardioverso direta por corrente eltrica; coletar amostras de sangue para monitorar o clcio e magnsio, potssio e pH; infuso intravenosa de gluconato de clcio e magnsio a fim de restaurar o volume sangneo e os nveis de clcio e magnsio; diurese alcalina pode aumentar a velocidade de excreo do flor (SILVA, 1997; WHITFORD, 1996). A maior parte dos produtos fluoretados, usados em Odontologia, apresentam concentraes que no oferecem risco. Entretanto, alguns so exceo (TABELA 11).

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Toxicidade

TABELA 11 - Fluoretos presentes em produtos usados em Odontologia e a relao com a "dose provavelmente txica" (DPT) para crianas
Concentrao do composto Sal %
Bochecho 0,025 NaF 0,05 NaF 0,20 NaF 0,40 SnF2 Dentifrcio 0,22 NaF 0,76 MFP 1,14 MFP Soluo /Gel 2,00 NaF 2,72 FFA 0,40 SnF2 8,00 SnF2 Vernizes 5,00 NaF 0,70 NaF Comprimidos (cp) --NaF/ F2-0,25mg --0,50 --1,00 Gotas 1,0 NaF Fonte: Whitford, 1992.

Produtos

Flor %
0,001 0,023 0,091 0,097 0,10 0,10 0,15 0,90 1,23 0,097 1,94 2,3 0,31 ------0,45

ppm
115 230 910 970 1.000 1.000 1.500 9.040 12.300 970 19.400 22.600 3.100 ------4.500

Dosagem preconizada e a [ ] de flor

10 mL 10 mL 10 mL 10 mL 1g 1g 1g 5 mL 5 mL 1 mL 1 mL 0,5 mL 0,5 mL 1/dia 1/dia 1/dia --1,15 mg 2,3 mg 9,1 mg 9,7 mg 1,0 mg 1,0 mg 1,5 mg 45,2 mg 61,5 mg 0,97 mg 19,4 mg 11,0 mg 1,55 mg 0,25 mg 0,50 mg 1,00 mg

Dosagem para atingir a DPT 10 Kg

430 mL 215 mL 55 mL 50 mL 50 g 50 g 33 g 5,5 mL 4,0 mL 50,0 mL 2,5 mL 2,0 mL 16,12 mL 200 cp 100 cp 50 cp 200 gt

20 Kg
860 mL 430 mL 110 mL 100 mL 100 g 100g 66 g 11 mL 8 mL 100 mL 5 mL 4 mL 32,25 400 cp 200 cp 100 cp 400 gt

A diferena essencial entre os fluoretos de uso tpico e os de uso sistmico a elevada concentrao de flor dos primeiros. O princpio bsico de uma terapia com flor que, quanto maior a atividade cariognica de um indivduo, mais intenso deve ser o tratamento, portanto, maior ser a concentrao e a freqncia de aplicao do composto fluoretado. Em caso de baixa atividade de crie dentria, o controle obtido atravs da manuteno constante de baixas concentraes de flor com alta freqncia de uso. O mtodo de aplicao tpica mais difundido o uso de dentifrcio fluoretado (MALTZ; WANNMACHER, 1995).

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Toxicidade

Os profissionais que utilizam produtos fluoretados devem ter conhecimento da concentrao de flor, bem como do volume contido na embalagem destes produtos. Ainda com relao ao uso de produtos fluoretados necessrio que estes profissionais saibam tambm a relao entre o volume a ser usado e a Dose Provavelmente Txica (DPT). Estas informaes so importantes no caso de ingesto e a definio da conduta a ser adotada (MALTZ; WANNMACHER, 1995). A partir da dcada de 70, diante da comprovao do efeito benfico do uso do flor no controle da crie dentria, surgiram diferentes possibilidades de emprego do composto. Embora os dentifrcios fluoretados tenham seu uso amplamente difundido em vrios pases, a fluoretao da gua um mtodo largamente utilizado (FIGURA 10), alm de outros (MURRAY, 1992).

1 2 M T O D O S 3 4 5 6

NMERO ESTIMADO DE PESSOAS (MILHES) 1 Produtos tpicos 2 Solues para bochecho 3 Pastilhas/comprimidos 4 Sal fluoretado 5 gua fluoretada 6 Dentifrcios

FIGURA 10 - Nmero estimado de pessoas, no mundo, que fazem uso de flor por diferentes mtodos (Baseado em Murray et al., 1992) Fonte: Axelsson, 2004.
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Toxicidade

Toxicidade crnica do flor

Os efeitos txicos do flor sobre o esmalte dentrio em desenvolvimento so do tipo crnico, e esto associados com sua capacidade de atuao tanto sobre os ameloblastos como sobre o estgio de maturao (mineralizao) da formao do esmalte, portanto, at os 10 anos de idade, considerando os segundos molares (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1978; BURT, 1992; LEWIS; BANTING, 1994; HOROWITZ, 1996; ASSIS et al., 1999). A fluorose resultante de uma hipomineralizao causada pela reteno de protenas (amelogeninas) na matriz do esmalte durante a fase inicial da mineralizao. A presena de altas concentraes de flor desencadeia uma alterao no pH, que fica prximo ao neutro e tambm inibe a ao das enzimas proteolticas, importantes para a remoo de protenas da matriz do esmalte, o que acaba causando a reteno das

mesmas e uma pobre formao de cristais de hidroxiapatita (FEJERSKOV et al., 1994; LIMEBACK, 1994; CURY, 2001). A clula que sintetiza o esmalte, o ameloblasto, primeiro produz uma matriz contendo 25% de protenas. Ao mesmo tempo em que esta matriz reabsorvida, ocorre a mineralizao do esmalte. A estrutura do esmalte normalmente formado apresenta 95% de minerais, 4% de gua e menos de 1% de protenas. Entretanto, quando o flor ingerido em excesso, este interfere no processo de formao do esmalte, inibindo a reabsoro de protenas, desencadeando a formao de um esmalte com maior porcentagem de protenias, consequententemente mais poroso que o
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Toxicidade

esmalte normal. Esta maior porosidade responsvel pela opacidade do esmalte (CURY, 2001). O esmalte normal formado por cristais de hidroxiapatita arranjados em um alto padro de organizao, formando os prismas de esmalte. Os cristais esto unidos de tal forma que os espaos entre eles so muitos pequenos, conferindo a aparncia de translucidez ao esmalte. A superfcie do esmalte normal lisa e brilhante, geralmente de cor branca plida cremosa. A fluorose altera as caractersticas da camada externa do esmalte (FEJERSKOV et al., 1994; LIMEBACK, 1994; CURY, 2001). Os primeiros sinais podem ser vistos como linhas brancas e finas cruzando toda a superfcie do esmalte, que em casos de maior gravidade podem chegar perda da principal parte do esmalte externo, resultando em uma mudana na forma anatmica da superfcie do dente. Um halo cervical de esmalte opaco geralmente notado (BAELUM et al., 1987; FEJERSKOV et al., 1994). Tendo um carter dose-dependente, o aspecto clnico da fluorose est diretamente relacionado interao das concentraes de flor no plasma e o tempo (idade da criana e durao da exposio), podendo variar desde linhas brancas finas at um esmalte opaco e de aspecto calcreo, que pode se fraturar aps a erupo e/ou se pigmentar (FEJERSKOV et al., 1994; FIGURAS 11,12, 13, 14, 15 e 16).

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FIGURAS 11,12, 13, 14, 15 e 16 Figuras que representam os diferentes graus de fluorose dentria.
Fonte: Fejerskov et al., 1994.

Tratando-se de um distrbio sistmico, que ocorre durante o desenvolvimento do dente, sempre h simetria no grau de fluorose entre os dentes homlogos afetados. Nem todos os dentes so acometidos por fluorose dentria, e o grau de fluorose diferente de um grupo de dentes para outro em funo dos diferentes perodos de formao de cada grupo dentrio. Esta constatao ressalta a importncia da idade da populao examinada, garantindo a verificao do real ndice de ocorrncia de fluorose (BAELUM et al., 1987; FEJERSKOV et al., 1994). A ocorrncia e a gravidade da fluorose dentria podem variar entre os diferentes indivduos e populaes, devido influncia de fatores ambientais (temperatura e altitude),
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fisiolgicos

(jejum,

distrbios

Toxicidade

metablicos, desnutrio) e gentico, bem como maior exposio e disponibilidade a diferentes fontes de ingesto de flor. Estes fatores, mesmo em comunidades onde a gua de abastecimento pblico no fluoretada, podem resultar em concentraes aumentadas de flor nos fludos corporais e alteraes nas manifestaes aos efeitos txicos do flor em tecido mineralizados com respostas individuais. Entretanto, h uma relao direta entre o aumento da quantidade de flor ingerido por um indivduo e a subseqente incidncia e gravidade da fluorose (FEJERSKOV et al., 1994; WHITFORD, 1994a; WHITFORD, 1994b; DO CARMO et al., 1995; FEJERSKOV; BAELUM; RICHARDS, 1996; WHITFORD, 1996;

BUZALAF; CURY; WHITIFORD, 2001; CURY, 2001; PEREIRA, 2001). A partir de 6 meses de idade, inicia-se o processo de erupo dos primeiros dentes da criana. Uma vez que a fluorose um distrbio na formao do dente, em decorrncia da ingesto excessiva de flor durante o seu perodo de desenvolvimento, a preveno deve se concentrar em crianas com menos de 6 anos de idade (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1978; ANGMAR-MNSSON; WHITFORD, 1990; BURT, 1992; LEWIS; BANTING, 1994; FEJERSKOV et al., 1994; HOROWITZ, 1996; ASSIS et al., 1999; BUZALAF; CURY; WHITIFORD, 2001). EVANS e DARVELL, em 1995, sugeriram que o perodo de risco para a fluorose dos incisivos centrais superiores compreende-se entre 15 e 24 meses para os meninos e, entre 21 e 30 meses para as meninas. Recentemente questionou-se este perodo para os incisivos centrais superiores (BARDSEN, 1999). Em geral, os dentes posteriores so os mais afetados em regies com alta concentrao de flor,

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Toxicidade

sendo os pr-molares e os segundos molares os mais afetados (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1978). Embora a gua seja uma importante fonte de ingesto de flor, outras fontes esto disponveis, como os dentifrcios, gis, solues para bochecho, bem como sucos, bebidas, alimentos e frmulas infantis, preparados com a gua fluoretada. At a dcada de 70, a nica fonte de exposio sistmica coletiva ao flor era a gua fluoretada, no entanto, a partir da dcada de 90, o dentifrcio fluoretado passou a ter uma importante participao, tendo em vista sua ingesto por crianas durante a escovao (LIMA; CURY, 2001). Para os profissionais de sade importante uma avaliao do consumo total de flor, bem como dos fatores ambientais que podem influenciar na sua absoro e excreo (BURT, 1992; ASSIS et al., 1999; BUZALAF; CURY; WHITIFORD, 2001; BUZALAF et al., 2002). A fluorose dentria no um efeito colateral decorrente da fluoretao da gua em concentrao tima. A fluoretao no um importante fator de risco para a fluorose dentria (CURY, 2001; PEREIRA et al., 2001; BUZALAF et al., 2004). Portanto, com relao a riscos sade, a fluoretao da gua de abastecimento pblico um mtodo seguro. Um dos parmetros de segurana a avaliao da excreo urinria de flor. Assim, de acordo com a Portaria N 12 do Ministrio do Trabalho do Brasil, 3,0 mg F/L o Limite de Tolerncia Biolgica (LTB) estabelecida para a avaliao de exposio ocupacional. Sendo assim, o indivduo adulto que excreta at este valor est num ambiente seguro em termos de sade geral. Em uma populao
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Toxicidade

ingerindo gua fluoretada numa concentrao de 0,7 mg F/L, a excreo urinria normalmente dever estar em torno do mesmo valor. Portanto, a quantidade excretada no mnimo 4 vezes inferior ao LTB (CURY, 1992). Considerando a relao direta entre a quantidade de flor ingerido atravs da gua e a sua excreo pela urina e ainda, que o efeito cumulativo em termos de concentrao ssea decorrente da dose ingerida, para se observar algum efeito colateral no esqueleto humano esperado para uma ingesto de 3 mg F/L, numa populao que ingere gua fluoretada a 0,7 mg/L, seria necessrio que esta populao atingisse 260 anos de idade (CURY, 1992). Assim, para que o efeito de 0,7 mg F/L corresponda ao de 3,0 mg F/L seria necessrio ingerir flor por um perodo de tempo correspondente a relao de 3 para 0,7 que de 4 vezes mais. Para o indivduo de 260 anos, o esqueleto comearia a apresentar os primeiros efeitos colaterais do flor, para a sade geral, com significado clnico semelhante ao da fluorose dentria quando ingerido na concentrao tima (CURY, 1992; BUENDIA, 1997). Ainda com relao a possveis efeitos colaterais do flor, de acordo com a American Dental Association (ADA), nenhum dos estudos j realizados permite supor que a fluoretao est associada a um aumento na ocorrncia ou na mortalidade por cncer (PINTO, 1993). Segundo a Federation Dental International (FDI), aps 9 meses de pesquisa um Comit de Especialistas do Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos, concluiuse que a fluoretao da gua no carcinognica e que esta medida segura e eficaz no controle da crie dentria (VIEGAS et al., 1987; PINTO, 1993; CURY, 2001).
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CAPTULO 5

Aspectos Gerais

ASPECTOS GERAIS DA FLUORETAO DA GUA

A fluoretao da gua de abastecimento pblico a adio controlada de um composto de flor gua, com a finalidade de elevar a concentrao do mesmo a um teor predeterminado, e desta forma, atuar no controle da crie dentria (BRASIL, 1975a; CDC, 1995; BURT;

FEJERSKOV, 1996). Esta medida deve ser considerada como uma atividade de carter multiprofissional, da qual devem participar dentistas, engenheiros, qumicos, nutricionistas, mdicos e outros profissionais do setor da sade. Embora as principais tarefas de fluoretao fiquem sob a responsabilidade de nutricionistas e engenheiros, extremamente importante que outros grupos participem em todos os aspectos do programa, como promoo, planejamento, financiamento, implementao, funcionamento, manuteno e vigilncia (MURRAY, 1992). O equipamento e os fluoretos que sero utilizados em um programa de fluoretao de gua dependero das circunstncias e caractersticas prprias de cada local. Ao projetar um sistema de fluoretao, antes de se definir o produto qumico de escolha como fonte do on flor deve-se considerar o tipo de equipamento de fluoretao que ser instalado. Por exemplo, com fluoreto de sdio granulado usa-se um saturador, com fluorsilicato ou fluoreto de sdio, um distribuidor seco e, com cido hidrofluossilcico, um distribuidor lquido (MURRAY, 1992).
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Aspectos Gerais

Alm destes aspectos, o teor de flor presente naturalmente na gua deve ser avaliado antes de se estabelecer a quantidade a ser adicionada, quando necessrio para se obter o nvel timo (VIEGAS, 1961; SPEARS, 1991; MURRAY, 1992; CALVO, 1996; SAMPAIO et al., 2000; EKANAYAKE; HOEK, 2002; SANTOS et al., 2003). A concentrao de flor naturalmente presente na gua de abastecimento, a partir da qual se pode verificar algum efeito favorvel sobre a prevalncia de crie, segundo VIEGAS, de 0,4 mg F/L (VIEGAS, 1961), embora CASTELLANOS preconize 0,5 mg F/L (NARVAI, 2001). No Estado de So Paulo, existem registros de 52 municpios que abastecem parte ou toda sua populao com gua naturalmente fluoretada. Nestes municpios o teor de flor natural varia entre 0,4 a 12 mg/L. Os municpios que possuem flor natural em suas guas, dependendo da concentrao, precisam disponibilizar solues tcnicas para a normalizao desta concentrao, dentro dos padres recomendados. Os teores superiores a 1,2 mg/L so ajustados na Estao de Tratamento de gua, exceo do municpio de Pereiras, com 6,5 mg F/L, onde a gua no classificada como potvel, no sendo, assim, recomendada para o consumo pela populao. Portanto, existem municpios em que apenas parte da populao abastecida com gua naturalmente fluoretada, como Araatuba, onde 20% da populao recebe gua com flor natural e o restante com flor adicionado na ETA, durante o processo de tratamento e distribuio de gua. Para os municpios nos quais a gua naturalmente fluoretada abastece a totalidade da populao urbana e rural, o procedimento tcnico

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Aspectos Gerais

simplificado, bastando o monitoramento dos teores de flor de acordo com a sazonalidade da regio (CALVO, 1996). Alm da regio Sudeste, no Brasil, outras regies tambm apresentam importantes concentraes de flor natural na gua (MALTZ; FARIAS,1998; SAMPAIO et al., 2000; SANTOS et al., 2003). Os mesmos aspectos so considerados em outros pases, por exemplo a cidade de Los Angeles, nos EUA, onde 75% da populao abastecida com gua apresentando uma concentrao de flor natural variando entre, 0,4 a 1 mg F/L, com uma mdia de 0,56 mg/L. As variaes ocorrem durante alguns meses do ano e so de curta durao (SPEARS, 1991). Da mesma forma um alto contedo de flor natural, em torno de 5 mg/L, observado em algumas regies do Srilanka, geralmente em reas da zona climtica conhecida como zona seca (EKANAYAKE; HOEK, 2002). O flor naturalmente presente na gua de abastecimento pblico de Bauru-SP, apresenta-se em baixas concentraes (abaixo de 0,4 mg/L) e no apresenta variaes em funo da sazonalidade da regio. Esta influncia, quando ocorre, de fundamental importncia para que se possa calcular a quantidade de flor a ser adicionado gua de abastecimento, observando a concentrao natural de flor. Outro aspecto da sazonalidade o consumo maior ou menor de gua, em funo das altas ou baixas temperaturas (RAMIRES, 2004). O flor constitui 0,08% do crtex terrestre, sendo o 13 elemento por ordem de abundncia e classificado coco elemento trao eletronegativo presente na natureza (BRASIL, 1975b; MURRAY, 1992). Sua presena na atmosfera conseqncia de aes vulcnicas e atravs dos ventos, pode
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Aspectos Gerais

se incorporar ao solo e s guas, o que tambm pode ocorrer por eroso de solo e rochas, quando compostos de fluoreto depositados nas guas dissociam-se e liberam flor (MALTZ; WANNMACHER, 1995). Por sua vez, os vegetais e animais, por absoro, podem incorporar o flor presente no solo, gua e ar. Portanto, na cadeia alimentar, o flor retorna ao solo pela decomposio animal e vegetal. O flor tambm se faz presente como bioproduto de vrios processos artificiais: na manufatura de compostos metlicos (alumnio e ao), na queima de carvo vegetal e no uso de fertilizantes (MALTZ; WANNMACHER, 1995). Os

fertilizantes contm uma concentrao de 0,58 a 2,43% de flor e, aparentemente, no (SILVA, 1997). O fluoreto de clcio o representante natural mais abundante, presente em minerais como apatita, mica, topzio e criolita. Em funo da sua disponibilidade na natureza o homem o recebe em diferentes quantidades e concentraes, principalmente atravs da ingesto vegetais, animais e bebidas (MALTZ; WANNMACHER, 1995). A forma elementar do flor desconhecida na natureza, sendo que os minerais mais abundantes so o espato-flor (fluorita), a criolita e a apatita. O cido fluordrico um composto formado a partir da fluorita e utilizado para formar outros compostos ou diretamente na fluoretao da gua; contudo, altamente corrosivo e de difcil manipulao. O fluoreto de sdio mais caro, tem alta solubilidade e maior facilidade de manipulao. A partir de compostos de florsilicato so obtidos subprodutos como o cido fluossilcico e o florsilicato de sdio (que podem ser utilizados na
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influenciam na concentrao de flor dos vegetais

Aspectos Gerais

fluoretao das guas) e outros como o florsilicato de amnia e de magnsio. J a criolita no utilizada na fluoretao devido ao seu alto custo (BRASIL, 1975b; MURRAY, 1992). Na Tabela 12 esto alguns dos compotos utilizados na fluoretao da gua de abastecimento pblico.

TABELA 12 - Os compostos de flor mais utilizadados na fluoretao da gua de abastecimento pblico no Brasil
Caractersticas Forma Peso Molecular Pureza Comercial Solubilidade gr/100 (25C) pH da solubilidade saturada on fluoreto em % (100% puro) Fluoreto de Clcio (Fluorita) CaF2 P 78,08 85 a 98 0,0016 6,7 48,8 Fluossilicato de Sdio Na2SiF6 Fluoreto de Sdio NaF cido Fluossilcico H2SiF6 Lquido 144,08 22 a 30 1,2 (soluo 1%) 79,2

P ou cristal fino P ou cristal 188,05 42 98 a 99 90 a 98 0,762 4,05 3,5 7,6 60,7 52,25

Fonte: PORTARIA N 635/BSB, de 26 de dezembro de 1975.

Toda estao de tratamento deve ter um sistema de controle permanente do teor de flor na gua atravs da quantidade de sal gasto, que pode ser realizado atravs do uso de balanas ou alimentadores automticos gravimtricos ou ainda, atravs da verificao do nvel da soluo nos tanques dosadores volumtricos, onde a quantidade de gua fornecida pelo medidor principal da estao. Porm, o mais indicado fazer a verificao direta do teor de flor na gua atravs de amostras coletadas na estao de tratamento, nos depsitos principais e em vrios pontos da rede de distribuio. Para se analisar o teor de flor na gua existem vrios mtodos, sendo que os colorimtricos, onde reagentes apropriados so misturados gua e, dependendo de sua colorao, determinada a quantidade de flor (Mtodo Scott-Sanchis e Mtodo Megregian-Maier), so
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Aspectos Gerais

muito usados. Existem, ainda, medidores eletrnicos que utilizam eletrodos, tendo leitura rpida e precisa (MURRAY, 1992). Para que a eficcia do sistema de fluoretao seja sempre mxima, necessrio observar a manuteno minuciosa do equipamento de fluoretao e controlar a dosificao do produto qumico para manter uma correo uniforme do on flor em todos os momentos e em todas as partes da rede. O controle analtico na estao de tratamento consiste em determinar o contedo de flor na gua quando esta sai da estao e, tambm, da rede de distribuio de gua. Estes controles podem ser feitos utilizando um eletrodo de ionizao especfico. A anlise permanente do contedo de flor da gua essencial para determinar se a fluoretao est sendo realizada na concentrao tima. Toda variao do nvel de flor deve ser prontamente corrigida pelo operador. Recomenda-se que a gua que sai da estao de tratamento seja analisada vrias vezes ao dia e, pelo menos, uma vez ao dia, a gua da rede de distribuio. Deve-se fazer ainda um controle da qualidade das anlises. A cada ms, a autoridade competente deve enviar trs amostras dos lotes previamente analisados, sem identificao, para uma nova anlise, verificando desta forma se h coincidncia dos resultados (MURRAY, 1992). Os procedimentos de fluoretao dependem do composto utilizado. Para o flor silicato de sdio, os dosadores podem ser a seco ou de soluo, sendo que os dosadores a seco podem ser gravimtricos ou volumtricos. No Brasil, os mais utilizados so os volumtricos. A fluorita tem emprego restrito devido sua baixa solubilidade, embora a sua prdissoluo em tanques com sulfato de alumnio possibilite o aumento na
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Aspectos Gerais

velocidade de dissoluo. Ela tambm pode ser utilizada diretamente nos filtros de areia ou fluorita microgranulada como outra alternativa nos sistemas de tratamento de gua (MURRAY, 1992). Recentemente tem-se optado pelo uso do cido fluossilcico, que uma soluo que pode ser dosada atravs de bombas apropriadas por hidro-ejetor ou dosador de nvel constante. Entre as vantagens em se utilizar este composto, est a de evitar os problemas inerentes dosificao, como a obstruo da tubulao e o risco de ps txicos (MURRAY, 1992). A dosagem dos compostos definida de acordo com a vazo do sistema e com a forma (p ou lquido, TABELA 13) que se apresenta o composto empregado na fluoretao da gua (BRASIL, 1975b).

Especificamente em Bauru o composto empregado o cido fluossilcico a 20%, com dosagem por via mida (BASTOS; FREITAS, 1991).

TABELA 13 - Caractersticas da dosagem por via mida com o cido fluossilcico, no Brasil, 2003
Composto qumico Vazo L/s Equipamento requerido Especidficao do produto Manuseio Ponto de Aplicao Cuidados

30 cido Fluossilcico 30

Dosador de soluo Balana cido fortificado Tanque calibrado (pouca slica) em Tanque de mistura tambores ou Misturador bombonas Dosador de soluo Tanque dirio Balana Bomba para Transferncia A granel em vages ou caminhes

despejo ou Sifonamento Medio Misturador Pesagem

Efluente do Filtro Reservatrio de gua Filtrada

corroso vapores Respingos Preparo da soluo corroso vapores Vazamentos

Bombeamento

Fonte: Portaria N 635/BSB, de 26 de dezembro de 1975.

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Aspectos Gerais

A existncia de um sistema centralizado de fornecimento de gua de abastecimento bem estabelecido um requisito essencial para a fluoretao da gua. Embora a gua seja uma das principais fontes de ingesto de fluoretos, deve-se levar em considerao outras fontes (MURRAY, 1992). Alimentos como o ch preto, camaro e peixe contm quantidades considerveis de flor. O ch preto (Camelia sinensis) concentra em suas folhas uma alta concentrao de flor, cerca de 1,65 mg F inico por xcara de ch (MALTZ; WANNMACHER, 1995). No Japo, consome-se muito peixe, chs e algas marinhas, hbitos que influenciaram no ajuste do sistema de fluoretao desse pas para 0,6 mg F/L (MURRAY, 1992). No estudo conduzido por JACKSON et al., em 2002, vrios alimentos foram analisados na sua forma in natura (TABELA 14) .

TABELA 14 - Concentrao de flor de alimentos e bebidas no cozidos e no restitudos

Alimentos n Mdia DP
0.49 0.25 0.25 0.28 0.12 0.21 0.31 0.29 0.36 0.30 0.16 0.03 0.24 0.17 0.29 0.19 0.55 0.26

Concentrao de flor Intervalo de (g/g) Confiana (95%) Mnimo Mximo

0.07 0.003 0.01 0.23 0.03 0.13 0.05 0.07 0.04 1.36 1.93 0.84 1.36 1.41 0.19 0.62 0.60 0.93 0.44, 0.53 0.18, 0.31 0.04, 0.20 0.20, 0.42 0.28, 0.44 0.12, 0.20 0.15, 0.34 0.19, 0.40 0.46, 0.65

129 Gros 78 Vegetais 26 Frutas 30 Derivados de leite 55 Carnes 4 Sementes 14 Gorduras e leos 15 Doces 32 Total Fonte: Jackson et al., 2002.

Alm dos aspectos culturais que interferem nos hbitos de alimentao, o consumo de lquidos est relacionado com a temperatura ambiente, e desta forma o clima tambm exerce influncia na quantidade de fluoretos ingerida diariamente atravs da gua (MURRAY, 1992). Quando se
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Aspectos Gerais

calcula a ingesto total de flor, as quantidades de flor dos alimentos representam apenas estimativas (MALTZ; WANNMACHER, 1995). Alm da temperatura, a definio do nvel timo de flor na gua, depende da pureza e tipo de sal de flor que ser adicionado gua e da quantidade de flor, porventura, j existente na gua (MURRAY, 1992). Nos climas temperados, a concentrao tima de 1 mg F/L. As taxas recomendadas revelam, como valores de segurana e praticidade de adio de flor na gua, a concentrao de 0,7 a 1,2 mg F/L, numa mdia de 0,8 mg F/L, variando com a temperatura do local. A OMS, em 1984, determinou uma concentrao mxima de 1,5 mg F/L na gua para evitar fluorose. Somente quando o flor excede o nvel de 1,6 mg/L que aparecem os primeiros sinais de manchas de fluorose (MURRAY, 1992). A Portaria N 635/BSB, que normatiza a fluoretao de gua no Brasil estabelece os limites mnimos e mximos de flor aceitveis (TABELA 15).

TABELA 15 - Limite recomendados para a concentrao do on fluoreto em funo da mdia das temperaturas mximas dirias
Mdia das temperaturas mximas dirias C 10,0 12,2 14,7 17,8 21,5 26,4 12,1 14,6 17,7 21,4 26,3 32,5 Limites recomendados para a Concentrao de ons flor em mg/L mnimo 0,9 0,8 0,8 0,7 0,7 0,6 Mximo 1,7 1,5 1,3 1,2 1,0 0,8 timo 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7

Fonte: Portaria N 635/BSB, de 26 de dezembro de 1975.

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Aspectos Gerais

Para que um municpio possa introduzir a fluoretao da gua destinada ao abastecimento pblico necessrio que preencha os seguintes requisitos (MURRAY, 1992): Um grau suficiente de desenvolvimento econmico; Existncia de uma rede municipal de abastecimento de gua que alcance um grande nmero de residncias; Ingesto constante por parte da populao da gua da rede municipal e no de poos ou cisternas; Existncia de equipamento indispensvel em uma estao de tratamento e bombeamento; Fornecimento assegurado de um produto qumico de flor de qualidade aceitvel; Existncia de pessoal capacitado na estao de tratamento para manter o sistema e realizar os registros apropriados; Disponibilidade de capital suficiente para os gastos iniciais de instalao e funcionamento; Prevalncia alta ou moderada de crie dentria na coletividade ou indcios claros de que cada vez maior; Legislao adequada que autorize a fluoretao.

Para que a fluoretao da gua seja adequadamente implantada, alm dos requisitos preenchidos, importante que sejam considerados os seguintes aspectos gerais do sistema de fluoretao (MURRAY, 1992):

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Aspectos Gerais

O equipamento de fluoretao deve se adaptar s condies e s necessidades locais da rede de abastecimento de gua; O equipamento deve ser eficaz, seguro e preciso em todas as condies climticas; Dever ser um tipo padronizado, reconhecido como satisfatrio e de fcil manuteno; A escolha do distribuidor deve se basear na quantidade e no tipo do produto portador de flor que ser utilizado; O equipamento dever ser de preciso bem delimitada, ou seja, independentemente da variao de quantidade de gua tratada, no podem ser produzidos erros maiores do que 5% em todo o sistema. Para evitar todo o excesso de dosificao, dever possuir um mecanismo de segurana que detenha automaticamente a adio do flor quando diminuir, bruscamente, a passagem de gua pela estao de tratamento; O ajustamento dos distribuidores deve ser suficientemente fcil e rpido; O aparelhamento deve funcionar entre 20 e 80% de sua capacidade total, medida de segurana que permite uma dosificao mxima de flor de at 5 vezes o nvel timo em caso de defeito grave de funcionamento. Esse nvel considerado incuo por um breve perodo; Em cada sistema de fluoretao convm instalar um mecanismo de ao anti-sifnica nos tubos de distribuio da soluo de flor na gua,

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Aspectos Gerais

para evitar a entrada de uma soluo concentrada no sistema de distribuio.

A fluoretao da gua de abastecimento pblico recomendada e apoiada por mais de 150 organizaes cientficas, sanitrias e polticas. um mtodo indicado para pases com um bom nvel de desenvolvimento econmico, pois s prtico se: existe abastecimento municipal de gua para nmero suficiente de moradias; a populao bebe desta gua, ao invs da gua de poos e cisternas; existe o equipamento adequado em uma estao de tratamento e bombeamento; est assegurado um produto qumico de flor adequado; h operadores capazes de fazer a manuteno do sistema e registros corretos; existem recursos suficientes para a instalao inicial do equipamento (MURRAY, 1992). O Servio de Sade Pblica dos EUA estimou em US$0,35 (trinta e cinco centavos de dlar) o custo da fluoretao por pessoa por ano em 1981. Este custo pode oscilar entre 0,20 e 0,40 dlares, para grandes cidades, enquanto que para pequenas pode variar entre 0,50 a 2,50 dlares. Estes valores, normalmente, superestimam os gastos diretos reais, pois foram obtidos a partir da diviso do custo total do equipamento, das instalaes e do produto qumico utilizado em um ano totalizados pelo nmero de habitantes que recebem a gua de abastecimento fluoretada. O equipamento de fluoretao pode durar de 10 a 15 anos. Quanto maior a populao, menor o custo per capita da fluoretao. Segundo BURT, o custo mdio nos Estados Unidos cerca de US$0,51 (MURRAY,1992).

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Aspectos Gerais

No Brasil, estima-se que o custo per capita/ano da fluoretao da gua, seja em torno de R$1,00. Manter um indivduo beneficiado pela fluoretao de gua, ao longo de toda sua vida, a melhor relao de custobenefcio, dentre todas atividades voltadas para o controle da crie, pois custa o equivalente a uma restaurao dentria (NARVAI, 2001). O efeito da fluoretao da gua de abastecimento pblico tem sido diludo por outras medidas para o controle da doena, e o impacto ("atenuao da fora do mtodo") foi reduzido a valores em torno de 20% com tendncia a continuar decrescendo. Este fato decorrente de dois fenmenos: a diluio e a difuso. O primeiro a aparente reduo dos benefcios resultantes da fluoretao da gua de abastecimento, devido ao aumento de fontes de ingesto de flor (gis, solues para bochecho, dentifrcios, suplementos sistmicos). Este fenmeno tem sido confirmado por estudos onde se constatou uma diferena muito pequena entre os ndices de localidades com fluoretao tima e deficiente (BUZALAF, 1996; HOROWITZ, 1996; CURY, 2001). Portanto, o uso destes produtos reduz a prevalncia de crie em ambas as populaes, reduzindo a diferena existente do ndice de cries entre as cidades com gua fluoretada e no fluoretada. O segundo fenmeno, a difuso corresponde extenso dos benefcios da fluoretao da gua de abastecimento pblico de uma determinada cidade fluoretada, para as residncias de cidades no fluoretadas, como o consumo de produtos industrializados, processados

com gua fluoretada, como bebidas e alimentos (RIPA, 1993; BUZALAF, 1996; HOROWITZ, 1996; CURY, 2001).

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Aspectos Gerais

De acordo com estudos feitos com critrios fixados pela OMS e pela FDI, a fluoretao tima da gua altamente eficaz, sendo que a reduo mais freqente na prevalncia de crie dos dentes decduos oscila entre 40 e 50% e, dos dentes permanentes, entre 50 e 60%. Foram estabelecidas relaes entre a reduo da crie nas denties temporrias e permanentes com o menor ritmo de progresso das leses causadas por esta afeco, com a diminuio da frequncia com que afetada a polpa dentria e com o nmero crescente de indivduos cuja dentio est isenta de crie. Estes efeitos so observados em todas as populaes que se beneficiam da fluoretao da gua, independentemente de classe social (THYLSTRUP, 1990; MURRAY, 1992). O Centro de Controle e Preveno de Doenas (CDC), dos Estados Unidos, admite que o poder preventivo da gua fluoretada de 40%a 70%, em crianas, dependendo do ndice de prevalncia de crie, reduzindo tambm a perda de dentes em adultos entre 40% a 60% (CDC, 1999). Em virtude da constatao cientfica dos benefcios da fluoretao da gua e levando-se em considerao que o Brasil um pas onde a maioria das cidades das cidades ainda no tm a doena crie controlada, importante o acompanhamento atento e fiscalizador da implementao do mtodo, para que a populao toda possa ser beneficiada pelo efeito teraputico do flor. A populao no uniformemente beneficiada, existe uma proporcionalidade no benefcio recebido, diretamente proporcional necessidade de cada um (NARVAI, 2001). Os efeitos teraputicos sobre a crie dentria, resultantes do uso do flor so especficos de cada indivduo e do tempo de exposio, de
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Aspectos Gerais

forma que no podem ser experimentados por pessoas no diretamente expostas ao flor. Ao contrrio de outros mtodos de preveno de doenas, que resultam na erradicao de algum agente etiolgico, os benefcios do flor no so transmissveis para as geraes futuras. Entretanto, possvel que, se a crie dentria permanecer com ndices baixos ou que estes declinem ainda mais, talvez a necessidade de continuar com a variedade e extenso dos programas de preveno atualmente adotados, seja questionada (BRUNELLE; CARLOS, 1990). Para pases com a maior parte da populao vivendo em cidades com reservatrios de gua de abastecimento pblico, a fluoretao o mtodo mais lgico, tanto do ponto de vista do custo-benefcio e da segurana, quanto do impacto total na preveno da crie dentria (VIEGAS, 1987; HOROWITZ, 1990). A fluoretao seguramente o mtodo com melhor relao custo-benefcio para garantir a exposio tpica dos dentes continuamente desde a erupo e maximizar a colaborao do indivduo (BRUNELLE; CARLOS, 1990). A interrupo definitiva da fluoretao da gua de abastecimento faz cessar os benefcios, a adio de quantidades insuficientes de flor torna a medida incua, enquanto que a adio de quantidades excessivas podem causar fluorose dentria (CHAVES et al., 1953). Todos os esforos devem ser feitos no sentido de que haja permanente controle da fluoretao (NARVAI, 2001). A monitorao constante dos equipamentos de

fluoretao, bem como da manuteno da concentrao de flor dentro dos padres recomendados, um problema constante (HOROWITZ, 1996). A

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Aspectos Gerais

montagem de sistemas de heterocontrole pode contribuir efetivamente para melhorar a qualidade da fluoretao (NARVAI, 2001). O controle da qualidade da gua de abastecimento pblico fornecida pelos rgos ou empresas responsveis pela sua distribuio e fluoretao, realizado, sobretudo por instituies relacionadas sade, tem se revelado de difcil aceitao e implantao (NARVAI, 2001). A manuteno abastecimento da continuidade bem da como aplicao dos de flor na gua de de sua

pblico,

nveis

adequados

concentrao, so fundamentais para que a fluoretao da gua alcance sua eficcia preventiva no controle da crie dentria. Os rgos responsveis pelo saneamento fazem o controle operacional durante a adio de flor gua. No entanto, preciso que alm deste controle sejam montados sistemas de vigilncia baseados no princpio do heterocontrole (NARVAI, 2001; NARVAI, 2002). A necessidade de desenvolver mecanismos de controle da fluoretao fez surgir o conceito do heterocontrole (NARVAI, 2001).

Para NARVAI:

heterocontrole o princpio segundo o qual se um bem ou servio qualquer implica risco ou representa fator de proteo para a sade pblica ento alm do controle do produtor sobre o processo de produo, distribuio e consumo deve haver controle por parte das instituies do Estado (NARVAI, 2000).

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Aspectos Gerais

Em 1996, apenas 32 municpios do Estado de So Paulo realizavam a vigilncia sanitria dos teores de flor na gua de abastecimento pblico, o que corresponde a 44% da populao beneficiada pela fluoretao. Entretanto, esta alta cobertura populacional em detrimento do nmero baixo de municpios, se deve capital do Estado, a cidade de So Paulo que representa cerca de 74% da populao deste grupo (CALVO, 1996). A excluso de So Paulo resulta em uma populao de apenas 8,9% da que abastecida por gua fluoretada no Estado. Os sistemas de vigilncia devem ser ampliados para manter a segurana e garantir o benefcio mximo da medida (CALVO, 1996). O Comit Tcnico-Cientfico de Assessoramento rea Tcnica de Sade Bucal, do Ministrio da Sade do Brasil, com o objetivo de esclarecer seu posicionamento favorvel sobre o mtodo de fluoretao da gua de abastecimento pblico, elaborou um parecer com as seguintes observaes (CTCSB, 2001):

1. "Tal mtodo recomendado por mais de 150 organizaes de cincias e sade, incluindo a Federao Dentria Internacional (FDI), a Associao Internacional de Pesquisa em Odontologia (IADR), a Organizao Mundial da Sade (WHO) e a Organizao PanAmericana de Sade (OPAS); 2. Programas de fluoretao da gua tm sido implementados em aproximadamente 39 pases, atingindo mais de 200 milhes de pessoas. Acrescente-se a isto um adicional estimado de outras 40 milhes que ingerem gua naturalmente fluoretada;
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Aspectos Gerais

3. No Brasil, este mtodo est regulamentado pelo Decreto N 76.872 de 22 de dezembro de 1975 e considerado pelo Ministrio da Sade o Programa Bsico Coletivo para Preveno de Crie no pas. Sua implementao apoiada por todas as Associaes de Classe da Odontologia brasileira: Conselho Federal de Odontologia (CFO), Associao Brasileira de Odontologia (ABO), Federao Nacional dos Odontologistas (FNO), Associao Brasileira de Ensino Odontolgico (ABENO), Academia Brasileira de Odontologia, entre outras; 4. Estima-se que aproximadamente 65 milhes de brasileiros esto sendo atualmente beneficiados pela agregao de flor ao tratamento da gua com resultados comprovados de eficincia do mtodo; 5. A segurana da agregao de flor ao tratamento de gua incontestvel e reconhecida mundialmente. Os nveis de fluorose dental decorrentes de ingesto de gua fluoretada na concentrao tima no tm qualquer significado em termos de sade pblica; 6. A fluoretao da gua um mtodo que beneficia toda a populao e principalmente a de menor nvel scio-econmico; 7. Este mtodo, possibilita a manuteno de concentraes baixas e constantes concentraes de flor na cavidade bucal para controlar o desenvolvimento da crie. Assim, beneficia no s crianas como adultos que continuamente ingerem gua fluoretada durante toda a vida; 8. Embora tenha havido no Brasil uma mudana positiva do quadro epidemiolgico relativo crie dental, os dados mostram padres melhores de Sade Bucal onde a gua fluoretada. Assim, a gua
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Aspectos Gerais

fluoretada ainda um mtodo coletivo indispensvel para o pas. Deve ser destacado que mesmo nos pases onde houve, por outras causas, um significativo declnio de crie nos ltimos anos, gua fluoretada ainda continua sendo utilizada na maioria deles; 9. Para garantir os benefcios deste mtodo com segurana em relao fluorose dental, recomenda-se: a) Oficializar um programa de heterocontrole da

concentrao de flor na gua; b) Controlar as outras fontes de exposio sistmica a flor, principalmente a ingesto de dentifrcios por crianas e o uso inadequado de medicamentos fluoretados; c) Fazer levantamentos epidemiolgicos de crie e

fluorose dental antes e depois da implementao do mtodo.

Assim sendo, ratifica-se o entendimento segundo o qual no fluoretar a gua no Brasil ou interromper sua continuidade deve ser considerada uma atitude juridicamente ilegal, cientificamente insustentvel e socialmente injusta."

Braslia, 24 de agosto de 1999.

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CAPTULO 6

Legislao

LEGISLAO DA FLUORETAO DA GUA

A legislao relativa fluoretao das guas de abastecimento pblico pode ser de dois tipos. Pode ser vinculante, obrigando o Ministrio da Sade ou as coletividades de determinada magnitude fluoretao da gua de abastecimento pblico, se esta pobre em flor. Pode, tambm, limitar-se a permitir ou autorizar o Ministrio da Sade ou ao Governo local prtica da fluoretao (MURRAY, 1992). A legislao que permite ou autoriza, mas no torna obrigatria a implantao da fluoretao, faculta s autoridades nacionais de sade ou aos governos locais o estabelecimento de fluoretao da gua de abastecimento pblico, envolvendo duas classes: uma autoriza a ao dos funcionrios de sade e a outra autoriza a atividade ou atuao dos funcionrios da administrao local. Este tipo de legislao existe na Austrlia, na Repblica Democrtica Alem, em Israel, na Holanda, e em outros pases (MURRAY, 1992). No Brasil, na Bulgria, na Grcia, na Irlanda, em seis estados dos EUA e em Washington foram promulgadas leis que impem a fluoretao da gua de abastecimento pblico pobre em fluoreto. O Brasil foi um dos primeiros pases da Amrica Latina a estabelecer a fluoretao da gua. Desde 1974, o Minstrio da Sade est autorizado a estabelecer normas e critrios nacionais sobre a fluoretao, tendo em conta o contedo natural de fluoretos da gua potvel, o estado de sade buco-dental da populao, entre outros aspectos (MURRAY, 1992).
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Legislao

A partir de 1974, a fluoretao da gua de abastecimento pblico passa a ser obrigatria no Brasil, onde existe Estao de Tratamento de gua (ETA), e regulamentada por meio de legislao. A Lei Federal N 6.050, de 24 de maio de 1974, dispe sobre a fluoretao da gua em sistemas pblicos de abastecimento, sendo devidamente regulamentada pelo Decreto Federal n 76.872, de 22 de dezembro de 1975, que dispe sobre a obrigatoriedade da fluoretao, estabelecendo que "os projetos destinados construo ou ampliao de sistemas pblicos de

abastecimento de gua, onde haja estao de tratamento, devem incluir previses e planos relativos fluoretao de gua" (BRASIL, 1974; BRASIL,1975a). Por sua vez, a operacionalizao da medida tem seus padres definidos pela Portaria do Ministrio da Sade n 635/BSB, de 26 de dezembro de 1975, que aprova e determina normas e padres a serem seguidos, desde a concentrao do on flor a ser utilizado, de acordo com as mdias das temperaturas mximas anuais de cada regio, at os compostos recomendados, para a correta implementao da fluoretao das guas de abastecimento (BRASIL, 1975b). Esta portaria dispe entre outros itens sobre a concentrao de on fluoreto que representa a relao estabelecida entre a massa de on fluoreto dissolvido na gua e a massa da soluo, normalmente expressa em partes por milho (ppm) que representa miligramas de on flor por quilograma de soluo. Para um melhor entendimento desta norma admite-se que 1 litro de gua, pesa 1 quilograma; portanto ppm=1mg/litro (BRASIL, 1975b). No Estado de So Paulo, a Resoluo SS-250/95, de 15/08/95 estabelece que as guas dos municpios do referido Estado devem conter
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Legislao

0,7 miligramas de flor por litro (0,7 ppm) e define como aceitvel, uma variao entre 0,6 a 0,8 mg/L, no teor de flor. De acordo com o documento, teor de flor abaixo ou acima desse intervalo caracteriza gua fora do Padro de Potabilidade, portanto, inaceitvel para o consumo humano do ponto de vista de controle da crie e de preveno da fluorose dentria (SO PAULO, 1995). A mais recente legislao relativa gua de abastecimento dispe que so pertinentes Portaria do Ministrio da Sade n 518, de 25 de maro de 2004, e Decreto n 79.367, de 9 de maro de 2004, os

procedimentos e as responsabilidades relativas ao controle e vigilncia da qualidade da gua para o consumo humano e seu padro de potabilidade (BRASIL, 2004). A Vigilncia Sanitria, de acordo com a Lei Federal, 8.080, de 19/09/1990, definida como "um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade" (BRASIL, 1990). Segundo NARVAI, a Vigilncia Sanitria um dos pilares da Sade Pblica e prope que, na rea da sade bucal coletiva e da rea de atuao odontolgica, suas aes abranjam trs dimenses: "os

estabelecimentos de prestao de servios odontolgicos, os produtos para higiene bucal, e os alimentos e bebidas" (NARVAI, 2001). O Sistema de Vigilncia Sanitria Brasileiro foi reestruturado atravs da Lei n 9.782, de 25/10/1999, quando foi criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), cuja finalidade institucional a de
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Legislao

"promover a proteo da sade da populao por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados" (ANVISA, 2001). Sendo o flor um elemento qumico que est presente em diversos produtos, como gua de abastecimento pblico, gua engarrafada, bebidas, sucos, refrigerantes, em alimentos, em alguns medicamentos e suplementos nutricionais, o controle e a manuteno da sua concentrao adequada, so de interesse da Vigilncia Sanitria (OMS, 1972; MURRAY, 1992; BASTOS; LOPES; FREITAS, 1993; PINTO, 1993; NARVAI, 2001). A oficializao de um sistema de vigilncia sanitria que controle a concentrao do flor na gua, assim como sua freqncia, a adoo de estratgias especficas para quebrar as barreiras da expanso e maior divulgao dos dados epidemiolgicos, comparando cidades fluoretadas com no-fluoretadas, assegurariam argumentos para a sociedade exigir seus direitos com relao fluoretao (CURY, 1992).

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CAPTULO 7

Fluoretao no Mundo

A FLUORETAO DA GUA DE ABASTECIMENTO PBLICO NO MUNDO

Entre os programas que alcanaram maior xito, est o de Hong Kong e Singapura, onde a fluoretao da gua quase geral, na Repblica da Irlanda, onde, aproximadamente, 70% da populao se beneficia da fluoretao da gua de abastecimento, em Porto Rico 63%, nos EUA 51%, na Austrlia 50%, na Nova Zelndia 50%, no Canad 28% e a na GrBretanha 12%. Nos pases da Amrica Central e do Sul, na Austrlia, Nova Zelndia e Malsia, tambm foram realizados progressos com relao fluoretao (MURRAY, 1992). NA AUSTRLIA, a fluoretao da gua uma medida de sade pblica adotada desde 1964. Em 1977, sete de oito capitais de estado implementaram a fluoretao da gua de abastecimento pblico, e por volta de 1984, 65,8% da populao australiana viviam em regies com gua fluoretada. Durante os anos 80, estudos epidemiolgicos mostraram baixa experincia de crie em crianas que consumiram gua fluoretada por toda vida em comparao com aquelas que no o fizeram. Em 1995, buscou-se verificar a relao existente entre experincia de crie em crianas e a exposio ao flor, em dois estados da Austrlia. Em ambos, verificou-se uma reduo no ceos em relao ao tempo de exposio ao flor, concordando com a hiptese de uma relao linear entre experincia de crie dentria e a porcentagem do tempo de vida de exposio gua fluoretada (SLADE et al., 1995).

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Fluoretao no Mundo

NO CANAD, com a finalidade de avaliar a necessidade de fluoretao da gua de abastecimento de Truro, um levantamento epidemiolgico foi planejado estabelecendo uma comparao entre a prevalncia de crie dentria e a de fluorose, entre crianas moradoras de uma cidade fluoretada, Kentville (1,1 mg/L), e de uma cidade no fluoretada, Truro (< 0,1 mg/L). Paralelamente aos exames, os pais responderam a questionrios que investigavam as fontes de gua de beber utilizadas pelas crianas desde o nascimento, a histria de onde residiram, o uso de suplementos fluoretados, de dentifrcios ou de outros produtos fluoretados durante os seis primeiros ano de vida. As diferenas de CPOS no foram consideradas estatisticamente significantes. Entretanto, a fluorose dentria estava presente em 41,5% das crianas residentes na regio no fluoretada e em 69,2% das crianas residentes na regio fluoretada. Os achados deste estudo epidemiolgico e de outros, demonstraram que a relao entre crie dentria e fluoretao de gua no era clara at o ano de 1990, pois ainda no estava estabelecida uma separao entre os efeitos das diversas fontes de ingesto de flor sistmico e tpico. Portanto, h a necessidade de se reavaliar os benefcios da fluoretao da gua como parte de um programa de sade bucal, uma vez que, embora a fuoretao da gua tenha influnciado poisitivamente na reduo da prevalncia de crie dentria entre as crianas de alto risco, as crianas expostas gua fluoretada desde o nascimento, no tiveram uma reduo adicional de crie dentria em funo do flor na gua, quando se considerou a utilizao de dentifrcios fluoretados. Sendo assim, a fluoretao da gua ainda um programa preventivo ideal quando se considera a relao custo-benefcio, entretanto
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Fluoretao no Mundo

pode no ser necessria

em todas as comunidades, especialmente

naquelas onde a prevalncia de crie da comunidade baixa. A efetividade da fluoretao da gua mostrou-se reduzida, considerando as crianas do grupo no fluoretado que j estavam expostas a outras fontes de ingesto de flor. Cerca de 75% do flor ingerido pelas crianas vem de sucos e bebidas e no da gua de beber, e estes produtos constituem fontes adicionais de flor em uma rea fluoretada. A fluoretao da gua deve ser promovida depois de se avaliar a quantidade de flor presente em alimentos e bebidas, o uso de outros produtos fluoretados e, quando a fluoretao da gua indicada, deve-se definir uma concentrao tima de flor na gua de abastecimento pblico, considerando-se estes fatores (ISMAIL et al., 1993). NOS ESTADOS UNIDOS, em 1945, comearam os primeiros estudos de fluoretao artificial da gua e a primeira cidade do mundo a ter suas guas de abastecimento fluoretadas, foi Grand Rapids. O efeito protetor da gua fluoretada contra a crie incontestvel. Exemplo disto a cidade de Antigo, Wisconsin, EUA, que em 1960 interrompeu a fluoretao e o ndice de crie na dentio decdua aumentou em at 112%, em 6 anos. Por isso, em 1965 a comunidade voltou a ser beneficiada por tal mtodo. O advento do dentifrcio fluoretado trouxe uma contribuio significativa, mas a fluoretao da gua continua sendo importante, at em pases

desenvolvidos. No ltimo levantamento nacional, realizado nos Estados Unidos, observou-se que as crianas de regies fluoretadas apresentaram de 18 a 25% menos crie que as residentes em reas no fluoretadas. Tais dados mostram a importncia do mtodo, principalmente num pas com as
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Fluoretao no Mundo

caractersticas como as do Brasil (BRUNELLE; CARLOS, 1990; CURY, 1992). O Centro de Cincias de Sade do Departamento de Odontologia da Universidade do Texas, Houston, coletou amostras de gua de agosto de 1988 a dezembro de 1991, semanalmente, nas torneiras da cidade de Houston. Analisaram a concentrao de flor na gua durante um perodo de trs anos, quando foi constado um declnio na concentrao de flor na gua variando de um mximo de 0,92 mg/L em 1988 para um mnimo de 0,51 mg/L durante os primeiros oito meses de 1991. A menor concentrao encontrada foi de 0,32 mg/L, no ms de agosto de 1991. Quando da realizao da pesquisa, a cidade de Houston tinha 195 poos (a maioria com baixos nveis de flor) que forneciam gua para uma central, onde apenas a gua de superfcie era fluoretada. Estando a gua de superfcie adequadamente fluoretada e monitorada, os nveis de flor na gua que se apresentaram abaixo do nvel timo de 0,7 mg/L, seriam decorrentes provavelmente desta mistura da gua de superfcie fluoretada com a gua provenientes dos poos (no fluoretada). Como os nveis de flor da gua de Houston se mostraram inconstantes, os profissionais de sade (mdicos e odontopediatras) tinham dificuldades na prescrio de uma dosagem adequada de suplementos de flor, pois uma super ou subdosagem pode provocar fluorose ou aumento do risco de crie, respectivamente. Desta forma, se as flutuaes nos nveis de flor na gua de abastecimento observadas neste estudo so uma ocorrncia comum entre outras comunidades com gua fluoretada, faz-se necessrio uma melhoria no equipamento de dosagem de flor, programas de treinamento para os
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operadores das centrais de tratamento de gua e o monitoramento e vigilncia mais rigorosos da fluoretao de gua (CHAN et al., 1993). As metas dos nveis de fluoretao de gua da Califrnia de 1992-1993, foram desenvolvidas baseando-se na Academia Americana de Odontologia Peditrica, que se orienta atravs dos nveis de flor relatados pelas Centrais de Abastecimento de gua. Para comparar o teor de flor de amostras de gua obtidas em 45 residncias em Los Angeles com os nveis de flor relatados pelas Centrais de Abastecimento de gua, foram feitas coletas nas segundas, quartas e sextas-feiras de 11 a 29 de maio de 1992, sendo 9 amostras de cada local. Observou-se uma grande variao nos nveis de flor de 0,27 a 0,72 mg/L, numa mdia de 0,53 mg/L. Os resultados mostraram valores consistentemente mais altos do que os fornecidos pelas Centrais de Abastecimento, sendo que alguns excederam o nvel timo. O conhecimento de todas as fontes de ingesto de flor difcil, ou mesmo impossvel, mas antes de prescrever suplementos de flor, devese considerar todas essas fontes, alm da concentrao de on flor na gua de abastecimento, para evitar a fluorose (DUPERON; JEDRYCHOWSKI; KONG, 1995). A prevalncia de crie e fluorose dentria, foi avaliada em 344 crianas, entre 7 e 14 anos de idade, residentes em comunidades de Indiana, EUA, onde a concentrao de flor natural na gua apresentava variaes entre nveis menores (0,2 mg/L), timos (1,0 mg/L) e quatro vezes a dose ideal (4,0 mg/L). O CPO-D mdio, das crianas na regio no fluoretada foi de 3,68, e, de 3,34 e 2,95 nas regies otimamente fluoretada e superfluoretada, respectivamente. A mdia do CPO-D da regio otimamente
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Fluoretao no Mundo

fluoretada, no apresentou diferena significativa com relao s das outras regies. No entanto, houve uma diferena significante entre a regio sper fluoretada e a no fluoretada. Os resultados sugerem que a ingesto de gua com 1 mg F/L de flor durante o perodo de desenvolvimento dos dentes pode resultar em fluorose dentria, nas suas formas mais leves. As crianas que estavam expostas a 1 mg F/L de flor apresentaram menor risco de crie dentria em relao s que viviam em regies subfluoretadas (JACKSON et al., 1999). Mediante uma interrupo de 11 meses na fluoretao de gua de Durham, Carolina do Norte, EUA, passando de 1 mg F/L de flor, para zero ou concentraes insignificantes, entre setembro de 1990 e agosto de 1991, por razes tcnicas, pesquisou-se o possvel impacto da interrupo da fluoretao no desenvolvimento de crie dentria e fluorose, e ainda, as idades nas quais a fluoretao da gua tem seu mximo efeito. Os grupos de estudo foram estabelecidos de acordo com a idade das crianas no momento da interrupo da fluoretao, variando do nascimento aos 3 anos para crie dentria, e do nascimento at 5 anos, para fluorose. Os resultados demonstraram que a crie estava associada ao nvel educacional das mes. No foi observado efeito da fluoretao na crie, em nenhum dos grupos etrios. No entanto, a prevalncia de fluorose foi de 44%, sendo que a prevalncia constatada nos grupos de 1, 2, 3, 4 e 5 anos foi 39,8%, 32,3%, 33,0%, 62,3% e 57,1%, respectivamente, diferenas estas estatisticamente significantes. Apesar da interrupo causar pequenos efeitos na crie dentria, a fluorose mais sensvel a pequenas alteraes no nvel de flor

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na gua, principalmente nas idades de 1 a 3 anos, em relao s idades de 4 e 5 anos (BURT; KEELS; HELLER, 2000). Em 1955, mais de 15% da populao americana tinha acesso gua fluoretada. Em 1965 aumentou em 30%, e em 1970, por volta de 49%. A partir de 1975, o processo tornou-se mais lento. Em 1996,

aproximadamente 10.000 comunidades nos EUA estavam ajustando a concentrao de flor na gua e outras 3.700 possuam gua naturalmente fluoretada em concentrao adequada. As estimativas mais recentes indicaram que 144,2 milhes de pessoas (56% da populao americana) recebem gua fluoretada na concentrao adequada (de 0,7 a 1,2 mg/L, dependendo da temperatura mdia da mxima anual da regio), sendo que 62% da populao vive em regio com central de tratamento de gua. Um dos fatores que explicam o declnio dos benefcios da fluoretao da gua o efeito halo e outro o uso de vrios produtos com flor como gel, vernizes, bochechos e suplementos fluoretados (HOROWITZ, 1996). Nos Estados Unidos, a fluoretao tem encontrado dificuldades, tanto por resistncia na sua adoo quanto por problemas econmicos e polticos. Um dos entraves para o sucesso na fluoretao da gua no futuro o fato da sociedade, alguns cientistas e governantes no verem mais a crie como um grande problema de sade pblica, alm da falta de conhecimento da sociedade sobre os benefcios da fluoretao, do aumento da prevalncia de fluorose dentria e os conceitos mal fundamentados sobre poluio ambiental. Existe ainda um problema de ordem tcnica, o controle e monitoramento do equipamento de fluoretao, fazendo com que em algumas regies a concentrao fique abaixo do ideal. Portanto, h
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Fluoretao no Mundo

necessidade de educao, treinamento e programas de incentivo ao pessoal envolvido neste trabalho (HOROWITZ, 1996). Embora seja considerado o mtodo mais barato e efetivo de controle de crie, aproximadamente 46 mil centrais de abastecimento de gua, servindo mais de 1/3 da populao americana, ainda no fluoretavam suas guas em 1996. Apesar da impresso de haver progressos na fluoretao da gua, a diferena entre a populao que recebe gua fluoretada e no, se mostra significante; ela manteve-se a mesma desde 1980. O Servio de Sade Pblica estabeleceu as metas a serem alcanadas nos anos de 1980 e 1990, sendo que a meta a ser alcanada com a fluoretao foi a de aumentar em 75%, no mnimo, a proporo de pessoas atendidas pelo Sistema de Abastecimento de gua, com nveis timos de flor (baseline: 62% em 1989). A estratgia do CDC definiu a natureza do problema atravs da busca deste objetivo e, uma vez definidas as prioridades do CDC, estabeleceram-se 6 pontos principais para ao: 1) Anlise, avaliao e vigilncia; 2) Consulta; 3) Esforos estaduais e regionais; 4) Educao e envolvimento profissional; 5) Educao da populao; e 6) Monitoramento dos nveis de flor. O detalhamento e a conscientizao da importncia de cada um destes pontos fundamental para se alcanar a meta (REEVES, 1996). NA REPBLICA
DA IRLANDA,

a sugesto de fluoretar a gua de

abastecimento foi dada pelo Dr. Trendley Dean, enquanto participava do Encontro Cientfico Anual do Royal College of Surgeons of Ireland, em Dublin, na metade da dcada de 1950. Em 1958 ficou determinada a concentrao de 1,0 mg/L como sendo a mais adequada. A partir de 1964 a
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Fluoretao no Mundo

gua passou a ser fluoretada, em Dublin (OMULLANE et al., 1996). Durante os anos de 1961 e 1963 um estudo foi conduzido para verificar a prevalncia de crie antes da adoo da fluoretao da gua e determinar o baseline, bem como monitorar a efetividade do mtodo que estava para ser adotado. A pesquisa foi realizada com escolares de 5, 8, 12 e 15 anos. Aps 10 anos, a maioria das comunidades urbanas j recebia o benefcio e, at 1996, 67% da populao da Irlanda recebia gua fluoretada (OMULLANE et al., 1996). Estudos posteriores demonstraram o declnio na prevalncia de crie tanto na populao residente em reas no fluoretadas como fluoretadas, sendo que a reduo foi mais significativa nestas ltimas. Em 1984, 20 anos aps o incio da fluoretao, houve aumento na porcentagem de crianas livres de crie, tanto nas comunidades com gua fluoretada como nas que no possuam este benefcio. Nos anos de 1992, 1993 e 1995 foram realizados levantamentos para verificar o CPO-D nas comunidades fluoretadas e no fluoretadas, bem como estabelecer uma comparao com os dados de 1961-1963 (baseline). A reduo no CPO-D e incremento de indivduos livres de crie foram constatados em todas as idades examinadas (5, 8 e 12 anos de idade). Enquanto que nos exames realizados em adultos com idades entre 16 e mais de 65 anos, observou-se que os residentes em reas fluoretadas apresentaram CPO-D menor, maior nmero de dentes presentes na cavidade bucal, maior porcentagem de indivduos com mais de 20 dentes, menor porcentagem de edentados e menos casos de exposio radicular. Os resultados indicam que, aps 30 anos de fluoretao na Irlanda, houve declnio na prevalncia de crie nas crianas e uma maior conservao de dentes naturais nos adultos. Com o passar dos anos, a
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efetividade do mtodo diminuiu e as condies bucais dos moradores das comunidades no fluoretadas passaram a se assemelhar s da populao com gua fluoretada. Esta constatao esperada uma vez que a fora mxima do mtodo s alcanada quando existe alta prevalncia da doena, e como houve diminuio do CPO-D, aparentemente a efetividade do mtodo diminuiu. Este fato pode ser explicado, por exemplo, pelo consumo de refrigerantes fabricados em regies fluoretadas pela populao que reside nas comunidades no fluoretadas, e pessoas de comunidades no fluoretadas que ocasionalmente passam as frias ou finais de semana em reas fluoretadas. Outro fator importante foi a fluoretao dos dentifrcios a partir de 1970 (OMULLANE et al., 1996). Apesar de ter ocorrido uma reduo significativa na prevalncia de crie na Irlanda ao longo dos anos de fluoretao, a crie continuava a representar um srio problema no pas, principalmente nas comunidades que ainda no so fluoretadas. Nos adultos, os resultados tambm se mostraram favorveis, mas como estava havendo uma maior conservao de dentes naturais na boca, acredita-se que os benefcios do flor na reduo do risco de crie radicular teriam um impacto maior no futuro (OMULLANE et al., 1996). NA NOVA ZELNDIA, assim como em outros pases, tambm se observou um declnio substancial na prevalncia de crie e um aumento no uso de flor. Os nveis de crie diminuram tanto nas comunidades fluoretadas como nas no fluoretadas, embora a diminuio tenha sido 20% maior nas fluoretadas. Esta diferena pequena entre as comunidades se deve variedade de fontes de obteno de flor (CUTRESS et al., 1996).
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NO REINO UNIDO, em Huddersfield, aps 19 anos de fluoretao da gua de abastecimento pblico, determinou-se a interrupo em 31 de outubro de 1989. Para avaliar os benefcios da fluoretao da gua sobre a sade bucal das crianas de 3 anos de idade, no Reino Unido, foi proposto comparar a prevalncia de crie dentria entre crianas de 3 anos de idade que moravam na regio fluoretada de Huddersfield (1 mg/L) com a prevalncia de uma regio no fluoretada, Dewsbury (< 0,3 mg/L). Alm disto, comparou-se a prevalncia de fluorose dentria nestas duas regies. Os resultados obtidos apontaram um ceod mdio de 0,3 em Huddersfield e de 0,74 em Dewsbury. A porcentagem de crianas que tiveram experincia de crie foi, significativamente, mais baixa em Huddersfield. A diferena no ceod deu-se em 59% e, apesar da diferena ser de apenas 0,4 dente, ainda importante em termos de sade pblica j que somente uma criana de Huddersfield apresentou experincia de dor de dente, contra oito em Dewsbury. Os resultados sugerem que a interrupo da fluoretao da gua de Huddersfield fosse suspensa o mais breve possvel (BOOTH et al., 1991). NA SUA, realizou-se um levantamento dos resultados mais importantes das avaliaes feitas sobre os benefcios da gua de abastecimento pblico fluoretada em Basel, publicados em peridicos cientficos ou disponveis em documentos de instituies provedoras de tratamento dentrio. Basel era abastecida com gua fluoretada desde 1962 com a concentrao de flor de 1 mg/L, exceto em julho e agosto, quando se adiciona 0,8 mg/L gua, com uma mdia anual de 0,96 mg/L de flor. A prevalncia de crie em escolares apresentou um declnio, at 1977, correlacionado a fluoretao da gua. No entanto, a partir de 1980, outros
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fatores passaram a interagir com a fluoretao e foram relacionados manuteno do declnio da crie dentria. Os resultados destas avaliaes indicaram que a prevalncia de crie em Basel foi, to baixa quanto naquelas outras regies da Sua onde existiam programas de educao em sade bucal ou programas amplos de fluoretao do sal implementados por muitos anos. A fluoretao da gua tem resultado no benefcio esperado, continua a ser necessria e o desenvolvimento de uma poltica recente sugere que a fluoretao da gua continuar existindo lado a lado fluoretao do sal, a qual realizada fora da regio de Basel pelas cidades vizinhas e pases com a qual fazem fronteira (MARTHALLER, 1996).

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Fluoretao no Brasil

A FLUORETAO DA GUA DE ABASTECIMENTO PBLICO NO BRASIL

A FLUORETAO NO PAS Em 1950, quando j estavam cientificamente confirmados os resultados dos primeiros estudos de fluoretao controlada da gua , que a American Dental Association (ADA) passa a recomendar a fluoretao das guas de abastecimento pblico. A Organizao Mundial da Sade (OMS), a Organizao Pan-americana da Sade (OPAS), o Ministrio da Sade (MS) e todas as entidades nacionais representativas da rea odontolgica no Brasil recomendam a fluoretao das guas de abastecimento pblico nos locais onde h indicao tcnica para aplicar a medida (CHAVES, 1986; BRASIL, 1999). No X Congresso Brasileiro de Higiene, realizado em Belo Horizonte, Minas Gerais, em outubro de 1952, pela primeira vez recomendou-se oficialmente, no Brasil, a adio de flor gua de abastecimento pblico (NARVAI, 2001). Anteriormente a esta data, Rossi e Oliveira, em 1947, ressaltaram que:
"em So Paulo j foi verificada a pequena quantidade de flor nas guas de abastecimento e foi tambm proposto [grifo do autor] o acrscimo de quantidade que perfaam a normalidade.

Infelizmente, verificamos nenhuma providncia das autoridades sobre o assunto e nossas guas continuam apresentando a insignificante proporo de 0,2 a 0,4 ppm de F (...) proporemos a dosagem e controle das quantidades de F no s em So Paulo, mas em todo Brasil." (ROSSI; OLIVEIRA, 1954 apud NARVAI, 2001).
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Fluoretao no Brasil

Aps oito anos de estudos realizados em Grand Rapids, a Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP), do Ministrio da Sade, implantou em 31 de outubro de 1953, o primeiro sistema de fluoretao de guas no Brasil. O primeiro municpio brasileiro a adicionar flor nas guas de abastecimento pblico foi Baixo Guandu, no Esprito Santo. O teor de flor natural da gua era de 0,15 mg/L e teor timo final, foi estabelecido em 0,8 mg F/L (KOZLOWSKI; PEREIRA, 2003). A implantao da fluoretao ocorreu um ano aps a recomendao da mesma no X Congresso Brasileiro de Higiene (CHAVES et al., 1953). Mantido como piloto, foi o pioneiro a comprovar os benefcios obtidos em outros pases na reduo da crie dentria. O ndice CPO-D, das crianas na faixa etria de 6 a 12 anos de idade, em 1967, aps 14 anos de iniciada a fluoretao das guas, apresentou uma reduo de 67% (KOZLOWSKI; PEREIRA, 2003). Vrios outros municpios brasileiros, posteriormente, passaram a adotar a fluoretao das guas de abastecimento pblico. No Estado de So Paulo, em 1956, Marlia iniciou a fluoretao; em 1961, Campinas; em 1971, Piracicaba e Barretos; em 1975, Bauru e Santos; em 1980, Paulnia; em 1981, Birigui; em 1985, So Paulo, capital do Estado de So Paulo. A fluoretao da gua do municpio de So Paulo foi implantada pela Companhia de Saneamento Bsico do Estado de So Paulo (SABESP). O teor adequado de flor para o municpio foi definido em 0,7 mg/L, com uma expectativa de reduo na incidncia de crie de 50%. Esta meta de reduo foi estabelecida levando-se em considerao no submeter a populao a nenhum risco de sade; estipulando ainda que uma variao de 0,1 mg F/L para mais ou para menos em relao concentrao tima de
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Fluoretao no Brasil

0,7 mg F/L seria considerada aceitvel (0,6-0,8 mg/L). A primeira capital de Estado, a fluoretar suas guas foi Curitiba, no Paran, em 1958 (AMARANTE; JITOMIRSKI; AMARANTE, 1993; NARVAI, 2001;

KOZLOWSKI; PEREIRA, 2003). A partir de 1974, a fluoretao das guas de abastecimento pblico passa a ser obrigatria no Brasil, atravs da lei federal n 6.050, de 24 de maio de 1974, que dispe sobre a fluoretao da gua em sistemas pblicos de abastecimento, sendo devidamente regulamentada pelo Decreto Federal n 76.872, de 22 de dezembro de 1975 (BRASIL, 1974; BRASIL,1975a). Diversas medidas legais e aes oficiais tm sustentado a adoo da fluoretao como a principal medida de sade pblica na rea odontolgica a nvel nacional. Aps a lei 6.050, de 1975, foi firmada em 1983 a Exposio de Motivos 216, da Presidncia da Repblica instituindo o Programa Nacional de Fluoretao da gua de Abastecimento Pblico com recursos do FINSOCIAL (US$ 6,7 milhes no 1 ano). At o ano de 1989, foram disponibilizados recursos para a expanso do programa. O Ministrio da Sade, em 1989, ao estabelecer o Programa Nacional de Sade Bucal (Portaria 613/GM), declarou que para o controle da crie dentria h necessidade de fazer concomitantemente uso tpico e sistmico (ingesto), de fluoretos em dosagens adequadas. Ainda segundo o Ministrio, a

fluoretao da gua de abastecimento pblico o mtodo de ingesto indicado. O Programa Nacional de Preveno da Crie Dentria, tambm definiu a fluoretao como mtodo de escolha para o controle em massa da

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Fluoretao no Brasil

crie,

considerando

que

seus

efeitos

tm

sido

sistematicamente

comprovados (PINTO, 1993). A expano da fluoretao deu-se de forma gradual, sendo que em 1972 a populao beneficiada era de apenas 3,3 milhes de habitantes; em 1982, 25,7 milhes; em 1989, 60,4 milhes e em 1996, 68 milhes (PINTO, 1993; BRASIL, 1996; NARVAI; FRAZO; CASTELLANOS, 1999). Segundo o Ministrio da Sade Brasileiro : "estima-se que aproximadamente 65 milhes de brasileiros esto sendo atualmente beneficiados pela agregao de flor ao tratamento da gua com resultados comprovados de eficincia do mtodo" (MINISTRIO DA SADE, 1999). Os benefcios desta medida preventiva j vm sendo observados nos ltimos anos, como relata o Parecer Tcnico elaborado pelo Comit Tcnico-Cientfico de Sade Bucal do Ministrio da Sade, haja visto os resultados observados no Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal Crie Dental, realizado pelo Ministrio da Sade em 1996, quando se verificou uma reduo do ndice CPO-D aos 12 anos da ordem de 54% (BRASIL, 1996). Segundo NARVAI, FRAZO e CASTELLANOS, em 1999, atravs da anlise dos dados de estudos que utilizaram como instrumento de medida de crie, o ndice CPO-D, alm de informaes disponveis no site do Ministrio da Sade na Internet a anlise, verificou-se uma significativa reduo nos valores do ndice CPO-D no perodo 1980-1996. Para a idade de 12 anos, o ndice que em 1980 era de 7,25 ("prevalncia muito alta"), apresentou uma consistente tendncia de queda ao longo do perodo,
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Fluoretao no Brasil

atingindo o valor de 3,06 ("prevalncia moderada"), em 1996. Observou-se tambm uma reduco bastante significativa para as idades entre 7 e 11 anos (TABELA 16). Entre 1980 e 1996 a reduo nos valores do ndice para a idade de 12 anos foi cerca de 57,8% . A prevalncia para a idade de 12 anos mostra diferenas importantes de acordo com as macrorregies do Brasil (FIGURA 17) (NARVAI; FRAZO; CASTELLANOS, 1999).

TABELA 16 - ndice CPO-D mdio segundo a idade em escolares. Brasil, 1980, 1986, 1993, 1996
Idade 7 8 9 10 11 12 CPO-D 1980 2,56 3,39 3,88 4,74 5,92 7,25 CPO-D 1986 2,24 2,84 3,61 4,56 5,8 6,66 CPO-D 1993 1,27 1,83 2,34 2,98 3,71 4,84 CPO-D 1996 0,7 1,16 1,53 1,88 2,39 3,06

Fonte: Narvai; Frazo; Castellanos, 1999.

10 8
6,6 7,5 6,9 5,9 4,3 3,1 3 2,1 2,4 2,8 6,3 8,5

6 4 2 0
BR N NE

SE

CO

Fonte: Narvai; Frazo; Castellanos, 1999.

FIGURA 17 - ndice CPO-D mdio aos 12 anos de idade em 1986 e 1996, segundo macrorregies brasileiras

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Fluoretao no Brasil

Os dados relativos fluoretao da gua de abastecimento pblico no Brasil, disponvies no Ministrio da Sade permitem entender a seu alcance territorial no pas (BRASIL, 1996 ). Com o Levantamento da Situao da Fluoretao de guas de Abastecimento Pblico, realizado pelo Ministrio da Sade no ano de 1996 nas 26 capitais e no Distrito Federal, a rea Tcnica de Sade Bucal teve como objetivo maior apresentar uma viso mais aproximada do quadro atual da fluoretao da gua de abastecimento pblico do pas (TABELAS 17, 18, 19, 20, 21 e 22).

98

Fluoretao no Brasil

TABELA 17 - Percentual da populao beneficiada com gua fluoretada em relao populao total do pas, por Estado. Brasil, 1996
Populao 1.996 483.593 379.459 2.389.279 5.510.849 1.229.306 247.131 1.048.642 11.288.259 2.633.251 12.541.675 6.809.290 5.222.183 3.305.616 7.399.071 2.673.085 2.558.660 1.624.020 44.766.851 1.821.946 4.514.967 2.235.832 1.927.834 10.500.579 2.802.707 16.672.613 13.406.308 34.119.110 67.000.738 9.003.804 9.634.688 4.875.244 23.513.736 157.070.163 Populao gua Fluoretada 148.667 209.150 0 927.432 0 150.000 30.392 1.465.641 204.300 2.329.996 2.020.094 159.607 14.530 173.571 0 120.153 511.157 5.533.408 1.541.385 2.541.569 0 1.073.880 5.156.834 2.145.354 9.512.305 7.502.677 21.594.635 40.754.971 6.643.299 5.448.405 3.031.582 15.123.286 68.034.140

UF Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins Regio Norte Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe Regio Nordeste Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul Regio Centro-Oeste Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo Regio Sudeste Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina Regio Sul Brasil

% 30,74 55,12 0,00 16,83 0,00 60,70 2,90 12,98 7,76 18,58 29,67 3,06 0,44 2,35 0,00 4,70 31,47 12,36 84,60 56,29 0,00 55,70 49,11 76,55 57,05 55,96 63,29 60,83 73,78 56,55 62,18 64,32 43,31

Fonte: Ministrio da Sade. rea Tcnica de Sade Bucal, 1996.

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Fluoretao no Brasil

TABELA 18 - Percentual da populao beneficiada com gua fluoretada em relao populao com gua tratada, por Estado. Brasil, 1996
UF Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins
Regio Norte

Populao 1.996 483.593 379.459 2.389.279 5.510.849 1.229.306 247.131 1.048.642

11.288.259

Populao gua Tratada 214.333 230.570 1.669.988 1.417.420 463.600 238.220 486.211
4.720.342

Populao gua Fluoretada 148.667 209.150 0 927.432 0 150.000 30.392

1.465.641

% 69,36 90,71 0,00 65,43 0,00 62,97 6,25

31,05

Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe
Regio Nordeste

2.633.251 12.541.675 6.809.290 5.222.183 3.305.616 7.399.071 2.673.085 2.558.660 1.624.020

44.766.851

1.615.619 5.880.402 2.969.119 1.399.777 1.983.192 4.748.780 1.117.772 1.534.728 1.367.488

22.616.877

204.300 2.329.996 2.020.094 159.607 14.530 173.571 0 120.153 511.157

5.533.408

12,65 39,62 68,04 11,40 0,73 3,66 0,00 7,83 37,38

24,47

Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul

Regio Centro-Oeste

1.821.946 4.514.967 2.235.832 1.927.834

10.500.579

1.541.385 2.968.016 1.446.501 1.639.668

595.570

1.541.385 2.541.569 0 1.073.880

5.156.834

100,00 85,63 0,00 65,49

67,89

Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo

Regio Sudeste

2.802.707 16.672.613 13.406.308 34.119.110

67.000.738

2.273.797 10.244.454 9.529.562 22.289.872

44.337.685

2.145.354 9.512.305 7.502.677 21.594.635

40.754.971

94,35 92,85 78,73 96,88

91,92

Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina Regio Sul Brasil

9.003.804 9.634.688 4.875.244 23.513.736 157.070.163

6.997.255 5989980 3257938 16.245.173 95.515.647

6.643.299 5.448.405 3.031.582 15.123.286 68.034.140

94,94 90,96 93,05 93,09 71,23

Fonte: Ministrio da Sade. rea Tcnica de Sade Bucal, 1996.

100

Fluoretao no Brasil

TABELA 19 - Percentual da populao beneficiada com gua fluoretada em relao populao total das capitais. Brasil,1996
CAPITAL Rio Branco Macap Manaus Belm Porto Velho Boa Vista Palmas Macei Salvador Fortaleza So Lus Joo Pessoa Recife Teresina Natal Aracaju Braslia Goinia Cuiab Campo Grande Vitria Belo Horizonte Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Porto Alegre Florianpolis Brasil - Capitais Populao Total 1.996 203.891 189.376 1.128.175 1.356.285 320.148 173.981 49.363 688.856 2.239.226 1.893.313 758.982 536.641 1.341.910 653.094 658.298 435.447 256.500 1.136.903 462.739 585.100 310.419 2.106.817 5.645.166 10.142.504 1.384.163 1.308.538 274.774 36.240.609 Populao gua Fluoretada 148.667 169.100 0 905.002 0 150.000 19.203 0 2.017.014 1.644.971 0 0 0 0 0 435.447 256.500 1.007.677 0 450.527 290.796 2.049.012 4.734.149 9.211.000 1.384.163 1.282.367 199.458 26.355.053 % 72,91 89,29 0,00 66,73 0,00 86,22 38,90 0,00 90,08 86,88 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 100,00 100,00 88,63 0,00 77,00 93,68 97,26 83,86 90,82 100,00 98,00 72,59 72,72

Fonte: Ministrio da Sade. rea Tcnica de Sade Bucal, 1996.

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Fluoretao no Brasil

TABELA 20 - Percentual da populao beneficiada com gua fluoretada em relao populao com gua tratada e incio da fluoretao, nas capitais. Brasil, 1996
Populao gua Tratada 162.917 189.376 1.072.555 1.100.185 149.421 150.000 44.660 612.242 2.017.014 1.644.971 758.982 532.623 1.308.744 646.563 588.723 435.447 256.500 1.007.677 462.739 579.459 290.796 2.049.012 5.260.166 9.211.000 1.384.163 1.282.367 199.458 33.397.760 Populao gua Fluoretada 148.667 169.100 0 905.002 0 150.000 19.203 0 2.017.014 1.644.971 0 0 0 0 0 435.447 256.500 1.007.677 0 450.527 290.796 2.049.012 4.734.149 9.211.000 1.384.163 1.282.367 199.458 26.355.053 Incio Fluoretao 1988 1974 1985 1977 1994 1996 1989 1996 1960 1985 1987 1982 1975 1980 1985 1959 1991 1982 -

Capital Rio Branco Macap Manaus Belm Porto Velho Boa Vista Palmas Macei Salvador Fortaleza So Lus Joo Pessoa Recife Teresina Natal Aracaju Braslia Goinia Cuiab Campo Grande Vitria Belo Horizonte Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Porto Alegre Florianpolis Brasil - Capitais

% 91,25 89,29 0,00 82,26 0,00 100,00 43,00 0,00 100,00 100,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 100,00 100,00 100,00 0,00 77,75 100,00 100,00 90,00 100,00 100,00 100,00 100,00 78,91

Fonte: Ministrio da Sade. rea Tcnica de Sade Bucal, 1996.

102

Fluoretao no Brasil

TABELA 21 - Percentual de municpios beneficiados com gua fluoretada em relao ao total de municpios do pas, por Estado. Brasil 1996
Total Municpios 22 15 62 128 40 8 123 398 100 415 184 136 171 178 148 152 75 1.559 15 234 117 77 443 71 756 81 625 1.533 371 427 260 1.058 4.991 Municpios gua Fluoretada 1 2 0 2 0 1 2 8 10 10 16 5 2 8 0 5 3 59 13 96 0 28 137 66 401 12 365 844 319 146 150 615 1.663

UF Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins Regio Norte Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe Regio Nordeste Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul Regio Centro-Oeste Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo Regio Sudeste Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina Regio Sul Brasil

% 4,55 13,33 0,00 1,56 0,00 12,50 1,63 2,01 10,00 2,41 8,70 3,68 1,17 4,49 0,00 3,29 4,00 3,78 86,67 41,03 0,00 36,36 30,93 92,96 53,04 14,81 58,40 55,06 85,98 34,19 57,69 58,13 33,32

Fonte: Ministrio da Sade. rea Tcnica de Sade Bucal, 1996.

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Fluoretao no Brasil

TABELA 22 - Percentual de municpios beneficiados com gua fluoretada em relao ao total de municpios com gua tratada, por Estado. Brasil, 1996
UF Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins Regio Norte Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe Regio Nordeste Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul Regio Centro-Oeste Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo Regio Sudeste Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina Regio Sul Brasil Municpios gua Tratada 14 11 58 22 30 8 82 225 100 415 144 112 171 169 13 135 75 1.334 13 211 92 77 393 71 504 65 395 1.035 371 274 223 868 3.855 Municpios gua Fluoretada 1 2 0 2 0 1 2 8 10 10 16 5 2 8 0 5 3 59 13 96 0 28 137 66 401 12 365 844 319 146 150 615 1.663

% 7,14 18,18 0,00 9,09 0,00 12,50 2,44 3,56 10,00 2,41 11,11 4,46 1,17 4,73 0,00 3,70 4,00 4,42 100,0 45,50 0,00 36,36 34,86 92,96 79,56 18,46 92,41 81,55 85,98 53,28 67,26 70,85 43,14

Fonte: Ministrio da Sade. rea Tcnica de Sade Bucal, 1996.

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Fluoretao no Brasil

No ano 2000, o Ministrio da Sade iniciou a discusso sobre a realizao de um amplo projeto de levantamento epidemiolgico que avaliasse os principais agravos em diferentes grupos etrios e que inclusse tanto populao urbana como rural do Brasil. No Levantamento

Epidemiolgico de Sade Bucal foi aplicada uma tcnica de amostragem probabilstica por conglomerados em trs estgios, que permitiu a produo de inferncias para cada uma das macrorregies brasileiras, por porte do municpio e para cada idade ou grupo etrio. A primeira pr-estratificao referiu-se s 5 macrorregies (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e CentroOeste). O segundo nvel levou em considerao o porte do municpio, dividindo-os em 5 categorias (1 estrato: at 5.000 habitantes; 2 estrato: de 5.001 a 10.000 habitantes; 3 estrato: de 10.001 a 50.000 habitantes; 4 estrato: de 50.001 a 100.000 habitantes; e 5 estrato: mais de 100.000 habitantes). De cada macrorregio foram includos 50 municpios, por sorteio, perfazendo um total de 250 municpios participantes da amostra. Foram examinados os seguintes grupos etrios: 18 a 36 meses, 5 anos, 12 anos, 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 65 a 74 anos. Os critrios adotados tomaram por base as recomendaes da Organizao Mundial da Sade (1997). Da amostra, 12.117 tinham idade entre 18 e 36 meses, 26.641 a idade de 5 anos, 34.550 a idade de 12 anos, 16.833 a faixa etria de 15 a 19 anos, 13.431 a faixa etria de 35 a 44 anos e 5.349 encontravam-se na faixa etria de 65 a 74 anos. Foram identificadas grandes diversidades regionais em todas as idades. Na faixa etria de 18 a 36 meses, idades de 5 e 12 anos e faixa etria de 15 a 19 anos, os percentuais de CPO-D/ceod igual a 0 foram sempre inferiores nas regies Norte e Nordeste quando comparados
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Fluoretao no Brasil

com os das regies Sul e Sudeste. Quanto crie dentria na dentio permanente, quase 70% das crianas brasileiras de 12 anos apresentaram pelo menos um dente permanente com experincia de crie dentria. Para esta idade-ndice, 31,08% apresentaram CPO-D igual a zero e, em mdia 2,78 dentes com experincia de crie dentria, tendo variado regionalmente: 3,13 (Norte), 3,19 (Nordeste), 2,30 (Sudeste), 2,31 (Sul) e 3,16 (CentroOeste). A composio percentual do ndice CPO-D foi de 60,79% dentes cariados, 32,73% restaurados e 6,47% perdidos. Embora as crianas de 12 anos de idade tenham apresentado valores de prevalncia de crie semelhantes aos padres recomendados pela OMS para o ano 2000, foi relevante a variabilidade da distribuio dos valores e a existncia de uma proporo significativa de crianas nesta idade com valores muito elevados (BRASIL, 2003).

A FLUORETAO NAS REGIES DO PAS Alguns estudos possibilitam um conhecimento mais detalhado das condies em que se d a fluoretao da gua de abastecimento pblico nos diferentes pontos do pas. A implantao da fluoretao da gua de abastecimento no Brasil, deu-se a partir da Regio Sudeste do pas, mais especificamente da cidade de Baixo Guandu, no Estado do Esprito Santo, em 1953 (FREIRE, 1962; FREIRE, 1974). Na capital do Estado, Vitria, a fluoretao das guas somente teve incio em 1982. Para a regio, o teor timo de flor foi estabelecido em 0,7 mg/L. Antes da implantao da fluoretao, em 1982 realizou-se um levantamento epidemiolgico, quando o ndice CPO-D
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Fluoretao no Brasil

registrado foi 9,3 aos 12 anos de idade. Aps 14 anos, em 1996, no levantamento realizado pelo Ministrio da Sade, nas capitais brasileiras, o CPO-D de Vitria foi 1,47 aos 12 anos. A cidade j havia atingido a meta proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS) para o ano de 2000, que era a de atingir um ndice CPO-D menor ou igual a 3, aos 12 anos de idade (FERREIRA et al., 1999). Devido ao aumento da prevalncia e do grau de severidade da fluorose, em 1997, buscou-se verificar a incidncia e o grau de fluorose em crianas de 12, 13 e 14 anos que haviam nascido e crescido morando na cidade de Vitria. Foi constatado que 70,8% das crianas examinadas apresentavam fluorose, sendo que 46,1% tinham fluorose muito leve; 15,8% leve; 7,2% moderada e 1,7% severa. Atravs de um questionrio aplicado junto aos pais, a causa da fluorose foi atribuda ao bochecho e ao dentifrcio fluoretados (SILVA, 1997). Posteriormente, em 1999, foram coletadas amostras de gua do bebedouro de 14 escolas selecionadas aleatoriamente, localizadas em 7 microrregies do municpio de Vitria. As coletas foram realizadas duas vezes, com intervalo de um ms. Os resultados mostraram um teor mdio de flor de 0,40 mg/L na primeira coleta e 0,42 mg/L na segunda, com uma variao de 0,25 a 0,65 mg/L entre as diferentes regies. Portanto, todas as escolas eram abastecidas com gua com uma concentrao abaixo da considerada tima para a regio (0,7 mg F/L). Os resultados, foram divergentes dos registrados no mesmo perodo pela companhia responsvel pelo tratamento e fluoretao da gua, sendo 0,78 mg F/L a concentrao mdia diria, com uma oscilao grande, que variou de 0 a 1,5 mg F/L. Em Vitria, no perodo de 10 anos, constatou-se que a temperatura mdia anual aumentou 5
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Fluoretao no Brasil

dcimos. Este fato, aliado exposio s mltiplas fontes de ingesto de flor e alta prevalncia e severidade da fluorose, justificaria o desenvolvimento de um estudo para verificar qual seria a nova concentrao tima de flor para a gua de abastecimento pblico local. O ajuste na concentrao de flor possibilita a manuteno dos benefcios na reduo da prevalncia de crie e da severidade da fluorose dentria. As diferenas no ndice CPO-D entre cidades fluoretadas e no fluoretadas vm diminuindo devido s mltiplas fontes de ingesto de flor disponveis (dentifrcio, gua de abastecimento, bochechos, aplicao tpica de flor, efeito halo, ...) (FERREIRA et al., 1999). Em contrapartida, o ndice de fluorose aumenta cada vez mais, sendo que, a gua de abastecimento tem sido responsabilizada por 40% deste quadro epidemiolgico de fluorose, sendo os outros 60% atribudos s outras fontes de flor (LEWIS; BANTING, 1994). A fluoretao de gua de abastecimento da cidade de Belo Horizonte iniciou-se em 1975, no havendo desde ento nenhum relato de perodos de interrupo neste sistema. Embora o nvel ideal de 0,74 mg F/L no tenha sido uma constante, a oscilao da concentrao de flor esteve dentro da faixa de 0,6 a 0,8 mg/L, considerada como aceitvel. Com o objetivo de avaliar o benefcio da fluoretao da gua na cidade de Belo Horizonte, durante 18 anos foi analisada a evoluo no ndice CPO-D dos escolares de 6 a 12 anos de idade, comparando os ndices epidemiolgicos de crie dentria. Verificou-se uma reduo mdia do CPO-D de 44,46%. Constatou-se ainda um aumento de crianas livres de crie em 25,60%, sendo que para 6 anos de idade este aumento foi de 52% e para 12 anos,
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Fluoretao no Brasil

de 12%. De acordo com os resultados obtidos, o percentual de reduo observado, nos 18 anos de implantao de fluoretao de gua na cidade de Belo Horizonte, alcanou o mximo de 47%, aproximadamente no ano de 1986. Esse resultado inferior aos observados na literatura, que registra uma reduo de at 60% em mdia aps 10 anos de fluoretao da gua de abastecimento pblico. Apesar da reduo de crie ter sido inferior ao esperado, o mtodo pode ser considerado benfico para as regies de alta prevalncia de crie (OLIVEIRA; ASSIS; FERREIRA, 1995). Na cidade do Rio de Janeiro, em 1999, foram avaliadas as condies da fluoretao da gua do municpio, uma vez que dados anteriores, considerando a temperatura da regio, apresentaram nveis subtimos de fluoreto de sdio, deixando dvida quanto sua regularidade. Foram coletadas 60 amostras de gua de diferentes pontos, representando todas as reas programticas em que o municpio estava dividido. Destas amostras, 36 (60%) apresentaram uma concentrao de flor de apenas de 0,10 a 0,19 mg/L; 13 (21,67%) entre 0,20 e 0,29 mg/L; 5 (8,33%) entre 0,30 a 0,39 mg/L; 3 (5%) entre 0,40 e 0,49 mg/L e 3 (5%) entre 0,50 a 0,55mg/L, com uma mdia de 0,22 mg/L variando de 0,10 a 0,55 mg/L. A fluoretao da gua do municpio do Rio de Janeiro estava sendo realizada de maneira inadequada, sendo necessrio adotar medidas para reverter esta situao. Estas medidas devem envolver o Conselho Municipal de Sade e programas de heterocontrole da concentrao de fluoreto na gua. Embora o efeito da fluoretao da gua de abastecimento tenha sido considerado

comprovadamente eficaz na reduo da doena crie dentria em mais de centenas de levantamentos epidemiolgicos realizados em quase todo o
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Fluoretao no Brasil

mundo, incluindo o Brasil, e da agregao do fluoreto ao tratamento da gua ser recomendado por organizaes cientficas e de sade, uma srie de problemas dificulta a manuteno de sua eficincia (MODESTO et al., 1999). Ainda na Regio Sudeste, no Estado de So Paulo, uma das primeiras cidades do pas a adicionar flor gua de abastecimento pblico foi Campinas. Iniciou-se em abril de 1962, com concentrao de 0,7 mg F/L, quando o ndice CPO-D para a idade de 12 anos na cidade era igual a 7,36. Passados 10 anos, em 1972 o ndice passou para 3,63, uma reduo de cerca de 50% (VIEGAS; VIEGAS, 1974). Aps quatorze anos de fluoretao sem interrupo, em 1976, a tendncia de reduo da prevalncia da crie dentria mostrou-se evidente, o CPO-D constatado foi 3,3, para 12 anos. A reduo na prevalncia de crie manteve-se dentro dos padres constatos em outros estudos, ou seja, 57% para a dentio permanente e 49% para a decdua (VIEGAS; VIEGAS, 1985). A cidade de Araraquara passou a fluoretar suas guas a partir de outubro de 1963, com uma concentrao de flor recomendada de 0,8 mg/L. Comparando os ndices de crie para a idade de 12 anos, de 1962 (dados de baseline) e 1982, 19 anos de ingesto de gua fluoretada pela populao, constatou-se reduo na prevalncia de crie, embora menor que a esperada para o perodo. Em 1962 o CPO-D aos 12 anos era 11,7, e em 1982, 6,8, sendo que em 1972 chegou a 5,5. Analisando os dados do mesmo perodo, relativos concentrao de flor na gua, foram identificados problemas na manuteno do teor timo de flor, que esteve oscilando entre 0,5 e 1 mg F/L, com tendncia para subfluoretao. Esta oscilao na concentrao de flor poderia justificar o aumento da
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prevalncia de crie quando comparados os ndices dos anos de 1972 e 1982, com CPO-D 5,5 e 6,8 respectivamente (VERTUAN, 1986). Em 1971 procedeu-se a implantao da fluoretao da gua de abastecimento em Barretos, onde as crianas de 12 anos de idade apresentavam um CPO-D igual a 8,37. Em 1987, portanto 16 anos de fluoretao na cidade, o ndice diminuiu drasticamente, passando para 3,5 para as crianas de 12 anos, muito prximo da meta da OMS para o ano de 2000. Verificou-se ainda que entre as crianas na faixa etria de 5 e 6 anos, 66% eram livres de crie, ultrapassando a meta estabalecida pela OMS para a idade, que de 50% de livres de crie (VIEGAS; VIEGAS, 1988). A gua de abastecimento pblico da cidade de Piracicaba (SP) tambm foi fluoretada a partir de 1971, sendo que, em janeiro de 1987, foi encerrada devido no disponibilidade de florsilicato de sdio. Este fato motivou o desenvolvimento de um estudo com o intuito de relatar a mudana na concentrao de flor na placa dentria aps a interrupo da fluoretao da gua de Piracicaba. Foram coletadas as placas dentrias de 91 crianas de ambos os sexos, de 6 a 8 anos de idade, durante os ltimos 6 meses de fluoretao da gua (0,8 mg F/L) e de 41 participantes aps o encerramento da fluoretao (0,06 mg F/L). As amostras foram transferidas para tubos de ensaio, centrifugadas e secas. O peso seco da placa para ambos os grupos variou de 1,8 a 4,8 mg, sendo que o peso seco mdio foi de 3,3 mg ( 1,5 mg). Atravs dos resultados pde-se observar que a suspenso da fluoretao da gua produziu um acentuado decrscimo de flor na placa, o que pode contribuir para a reduo do efeito cariosttico decorrente da

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ingesto de flor proveniente da gua (NOBRE DOS SANTOS; CURY, 1988). Em 1996, foram analisadas 759 amostras da gua de

abastecimento pblico dos municpios com sistema de fluoretao de gua, na regio de Campinas, pertencentes aos ERSAS (Escritrios Regionais de Sade) de Amparo, Bragana Paulista, Campinas, Casa Branca, Limeira, Mogi Mirim, Piracicaba, Rio Claro e So Joo da Boa Vista para subsidiar as autoridades sanitrias no cumprimento da legislao vigente. O teor timo de flor para a regio avaliada, de 0,7 mg/L, sendo de 0,6 a 1 mg/L os valores mnimo e mximo aceitvies, respectivamente. Verificou-se que dos 76 municpios, apenas 33 (43,4%) fluoretaram com regularidade suas guas de abastecimento, enquanto 9 (11,8%) fluoretaram de modo descontnuo, 30 (39,5%) simplesmente no fluoretaram, e apenas em 4 municpios, no foi possvel obter informaes. Os dados obtidos indicam a necessidade de se incrementar o processo de fluoretao de gua para melhorar os resultados dos programas de sade bucal. Para tanto, necessrio controlar de modo efetivo a fluoretao da gua de abastecimento pblico, realizando levantamentos peridicos do teor de flor na gua de abastecimento em diferentes localidades. Quando estes dados da regio de Campinas so comparados com os dados relativos ao ano de 1991, verifica-se que o nmero de municpios que fluoretavam a gua de abastecimento diminuiu significativamente e estas observaes devem ser estendidas para as demais regies do Estado. A fluoretao controlada da gua considerada a forma de aplicao do flor mais importante em Sade Pblica, reduzindo em mdia 60% a prevalncia de cries a custos relativamente baixos, sem
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qualquer tipo de discriminao dos beneficiados da medida (FREITAS et al., 1996). Ainda na regio de Campinas, em 1995, para verificar a prevalncia de crie dentria, fluorose e opacidades de esmalte de origem no fluortica em localidades com diferentes concentraes de flor na gua de abastecimento pblico, foram examinados 610 escolares de 10 a 14 anos, que haviam nascido e residiam nas seguintes localidades: 200 em Iracempolis-SP (0,1 mg F/L), 211 em Piracicaba-SP (0,7 mg F/L) e 199 em Pereiras-SP (7,0 mg F/L), em alguns poos artesianos. Para o exame de crie utilizou-se o ndice CPO-D; para fluorose, os ndices de Dean e TF; em relao s opacidades de esmalte, foram seguidos os critrios de RUSSEL. As mdias do CPO-D em Piracicaba, Pereiras e Iracempolis foram de 3,4 , 4,0 e 6,7 respectivamente; enquanto que a prevalncia de fluorose foi de 20,4%, 58,8% e 2,0% utilizando o ndice TF e de 20,8%, 58,8%, e 4,5% utilizando o ndice de Dean. Em Iracempolis, onde a concentrao de flor na gua era menor, a porcentagem de opacidades de origem no-fluortica foi maior (24,5%); em relao localidade de maior concentrao de flor na gua, Pereiras, a prevalncia foi baixa (11%). Analisando-se os resultados de prevalncia de crie, pode-se observar que Piracicaba e Pereiras apresentaram mdias moderadas e prximas da meta que a OMS havia proposto para o ano 2000 (CPO-D 3); embora em Iracempolis, a mdia tenha sido alta (CPO-D=6,7) e distante da meta preconizada pela OMS. Em Pereiras, a prevalncia de fluorose foi menor que a esperada, provavelmente pelo hbito, por parte da populao, de consumir gua de outras fontes, que no a de abastecimento pblico. Os resultados indicam que quanto maior a
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concentrao de flor na gua de abastecimento pblico, maior a prevalncia de fluorose dentria e menor a prevalncia de opacidades de esmalte de origem no fluortica; e tambm que em reas com alta, tima e baixa concentrao de flor nas guas de abastecimento pblico, os ndices de Dean e TF comportam-se de maneira semelhante (SOARES et al., 1995). Aps 25 anos de fluoretao da gua de abastecimento pblico de Piracicaba, foi feita uma anlise da prevalncia de crie dentria nos escolares a partir dos dados coletados em 1971. Comparando a prevalncia em escolares de 7 a 12 anos de idade, verificou-se uma reduo do ndice CPO-D de 79%. A evoluo no quadro de declneo da crie das crianas de 10 anos de idade mostrou-se da seguinte forma: em 1971 o ndice CPO-D era 6,17; em 1977 4,09; em 1980 3,52; em 1992, 2,79 e em 1996 1,5. O ndice CPO-D encontrado para a idade de 12 anos, foi 2,0. Os resultados indicam que a adio de flor gua de abastecimento pblico associada a programas preventivos e utilizao de dentifrcios fluoretados, pode levar a uma reduo significante do ndice de crie dentria (BASTING; PEREIRA; MENEGHIM, 1997). Em 1990, foi avaliado o teor de flor presente na gua de abastecimento de 68 cidades da regio de Ribeiro Preto pelo mtodo do eletrodo seletivo. Como os dados disponveis sobre a fluoretao da gua de abastecimento pblico na regio eram incompletos e at mesmo conflitantes, esta avaliao teve como finalidade despertar as autoridades locais para a importncia da fluoretao da gua no controle da crie dentria e a responsabilidade que lhes cabe pela sua rigorosa execuo. Foram encontradas 31 cidades com o teor de flor na gua abaixo de 0,1 mg/L, o
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que representa 45,5% das cidades da regio. Ainda com relao ao total, 17 cidades apresentaram nveis de flor na gua entre 0,1 e 0,5 mg/L, (25%); 13 entre 0,5 e 0,7 mg F/L, (19,1%); 7 entre 0,7 e 1 mg F/L (10,3%). Apenas 29,4% das cidades apresentaram a concentrao de flor de suas guas dentro dos nveis considerados representativos para a proteo crie dentria, considerando-se o temperatura da regio (SPADARO et al., 1990). A fluoretao da gua do municpio de So Paulo, foi implantada no ano de 1985 pela Companhia de Saneamento Bsico do Estado de So Paulo (SABESP). O teor timo de flor para o municpio de 0,7 mg/L. Uma variao de 0,1 mg/L para mais ou para menos em relao concentrao tima considerada como aceitvel (0,6-0,8 mg/L). Foram feitas coletas mensais de gua, de janeiro a dezembro de 1994, no municpio de So Paulo, representando 62 pontos estrategicamente selecionados. De acordo com os resultados, 98% das amostras foram classificadas como aceitveis, ao passo que apenas 2% apresentaram concentrao considerada anormal, com baixos teores de flor. Comparando os resultados com os de anos anteriores, verificou-se que a fluoretao da gua de abastecimento de So Paulo encontrava-se numa situao ideal, pois estava sendo realizado um controle eficaz dos limites mximos e mnimos de flor, a partir de onde se espera uma reduo de 50% na incidncia de crie sem submeter a populao a nenhum risco de sade (ARMONIA et al., 1995). Em So Paulo, no ano de 1990, foi implantado um sistema de vigilncia. Os resultados para o perodo de 1990-1999 foram baseados nos dados apresentados nos relatrios anuais, publicados pela Secretaria Municipal de Sade de So Paulo. Segundo um padro de classificao das
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amostras de gua, de acordo com a concentrao de flor, verificou-se que 80% ou mais das amostras analisadas foram consideradas como aceitveis. Os resultados indicam que a populao esteve exposta a nveis adequados de flor na gua neste perodo. O sistema de vigilncia da fluoretao de gua de abastecimento pblico fundamental para a manuteno dos nveis adequados de flor (NARVAI, 2001). O declnio da crie dentria na cidade de So Paulo entre 1986 e 1996 foi bastante siginificante. Em 1986, as crianas aos 12 anos de idades apresentavam um ndice CPO-D de 6,47, uma prevalncia considerada alta. Desde ento se verificou uma tendncia de declnio, atingindo em 1996, um CPO-D de 2,06 aos 12 anos de idade, o que corresponde a um declnio de 68,2% neste perodo, com cerca de 39,8% de livres de crie. Tal declnio no uma resultante apenas da fluoretao da gua. Estes resultados so decorrentes de mltiplos fatores, entre os quais se identificam a fluoretao da gua de abastecimento pblico, os dentifrcios fluoretados e os

programas preventivos. Entretanto, quando so considerados outros municpios onde houve a interrupo da fluoretao da gua de abastecimento pblico, os valores do ndice CPO-D retornaram aos nveis verificados antes da implantao da fluoretao (Baixo Guandu-ES e Campinas-SP) ou o declnio se deu em porcentagens muito menores do que em So Paulo. Sendo assim, pode-se aceitar a hiptese de que parte significativa do declnio observado deve-se efetivamente fluoretao da gua (NARVAI; CASTELLANOS, 1999; NARVAI; CASTELLANOS; FRAZO, 2000; NARVAI, 2001).

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No Estado de So Paulo, onde a partir dos anos 80 e 90, observou-se grande expanso na utilizao de produtos fluoretados, a gua de abastecimento pblico considerada como o principal veculo para a administrao de flor. Em 1996, 30,7 milhes de paulistas eram beneficiados com essa medida preventiva, o que corresponde a 79,3% da populao do Estado e a 91,8% da populao com acesso rede de abastecimento de gua tratada (CALVO, 1996). Num esforo conjunto entre CROSP, APCD e Secretaria da Sade do Estado, foi firmado um acordo com o Governo do Estado em 10 de maio de 2004, onde o governo firma convnio com 116 municpios a fim de que passem a fluoretar suas guas de abastecimento. A exceo o municpio de Tejub, com previso de participao do convnio, ainda em 2004. Sendo assim, praticamente 100% da populao do Estado passaro a receber o benefcio da fluoretao da gua de abastecimento pblico. Na ocasio em que foi firmado o acordo, o Governador do Estado declarou: "No tem como ter sade se no tiver sade bucal. O fato de ter um dente infeccionado porta de entrada, de doenas...." (CONVNIO, 2004). Nas Regies Centro-Oeste, alguns estudos mostram a

preocupao com a fluoretao. Em Goinia, os resultados de anlises realizadas nas guas de todos os bairros da cidade, em 1999, mostraram grandes e constantes oscilaes nos nveis de flor da gua de abastecimento. As amostras que foram coletadas entre os anos de 1997 e 1999 apresetaram como resultados alguns ndices preocupantes, variando entre 0,11 a 0,92 mg/L. Portanto, neste perodo a cidade no conseguiu

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manter os teores ideais de flor da gua de abastecimento, de maneira contnua (FREIRE et al., 1997; WERNER, 1999). No estado do Paran, em 1958, a cidade de Curitiba, na Regio Sul do pas, foi a primeira capital de Estado e a quarta cidade do pas a adicionar flor na gua de abastecimento pblico. Aps 10 anos de fluoretao observou-se uma reduo no ndice de crie em torno de 39,4% para as idades entre 6 e 12 anos, quando o CPO-D mdio, para a idade de 12 anos foi 5,34. Em 1984 o mesmo ndice estava em torno de 4 para crianas entre 6 e 12 anos de idade (AMARANTE; JITOMIRSKI; AMARANTE, 1993). Em Santa Catarina esto localizadas 40% das reservas brasileiras de fluorita, que um minrio utilizado na indstria de cermica, de alumnio e na fluoretao da gua de abastecimento pblico. O distrito de Cacoal, municpio de Urussanga, encontra-se situado nesta regio rica em fluorita, que compreende principalmente a regio sudeste de Santa Catarina. At o ano de 1978, o abastecimento de gua de Cacoal era feito por meio de fontes superficiais. Com o esgotamento dessas fontes, optou-se por realizar o abastecimento atravs de poo tubular profundo. De acordo com dados obtidos junto Fundao SESP, entre os anos de 1985 e 1988 houve uma variao de 1,2 a 5,6 mg/L na concentrao de on flor na gua de abastecimento, superando a faixa ideal para a regio, que seria de 0,8 a 1,0 mg/L, de acordo com a temperatura local. Devido a isso, procedeu-se a um levantamento epidemiolgico com 338 crianas de 3 a 10 anos, que nasceram e sempre residiram em Cacoal. Utilizando-se o ndice de fluorose de DEAN foi constatado que cerca de 87% das crianas apresentavam
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fluorose moderada (escore 3) e severa (escore 4), e, apenas, 2,4% das crianas eram livres de fluorose. O ndice mdio final de fluorose encontrado foi de 3,2; um resultado preocupante, levando-se em conta que o escore mximo 4. Os resultados indicaram a necessidade das autoridades sanitrias catarinenses promoverem o controle rigoroso do flor na gua de abastecimento em toda regio sudeste do Estado, levando em considerao a presena de reservas naturais de fluorita. Caberia Fundao SESP providncias cabveis com relao populao de Cacoal atingida pela fluorose, sendo o controle tcnico do abastecimento, de sua inteira competncia e responsabilidade (CAPELLA et al., 1989). A primeira cidade brasileira onde se realizou oficialmente um estudo a respeito dos aspectos da fluoretao das guas de abastecimento pblico, foi Porto Alegre, em 1944. O estudo teve por objetivo investigar a fluoretao no Estado do Rio Grande do Sul e seus efeitos sob o controle da crie dentria. Entre os anos de 1957 e 1965, foram implantados 71 sistemas de fluoretao no Rio Grande do Sul, sendo que em 1967, parte destes foi suspenso. Taquara foi a primeira cidade do Estado a fluoretar suas guas, em 1957. Apenas em 1975 que a capital do Estado, Porto Alegre inciou a fluoretao, sem um levantamento epidemiolgico prvio das condies de sade bucal da populao. Desde ento as informaes a respeito dos benefcios obtidos com a medida no foram sistematizadas. Foram observadas variaes bastante siginificativas quando observados os dados da anlise da concentrao de flor na gua do municpio. No ms de agosto de 1976, verificou-se uma concentrao de 0,62 mg F/L num dado ponto de coleta, sendo que, o mesmo ponto no ms de setembro
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apresentrou uma concentrao de 3,10 mg F/L, seguida por 2,80 mg F/L, 2,40 mg F/L, 2,30 mg F/L nos meses de outubro, novembro e dezembro respectivamente. Em 1987, quando avaliada a concentrao de flor de outro ponto de coleta observaram-se variaes entre 0,39 e 0,49 mg F/L. Estes resultados indicam que a populao no recebeu o benefcio da fluoretao como recomendado (BARROS; TOVO; SCAPINI, 1990;

BARROS; SCAPINI; TOVO, 1993). Antes do uso dos dentifrcios fluoretados em larga escala no Brasil, em 1987, avaliou-se a prevalncia de fluorose dentria em escolares de cidades brasileiras com e sem flor na gua de abastecimento. Foram examinadas 435 crianas de 8 e 9 anos de idade de 4 cidades localizadas em duas regies com condies climticas distintas: uma com clima subtropical (Porto Alegre - RS e Arroio do Tigre - RS) e outra com clima tropical semi-rido (Braslia - DF e Lusinia - GO), sendo que uma cidade de cada regio tinha gua fluoretada e a outra no. Em ambas as regies foi avaliada a prevalncia de fluorose atravs do ndice TF (THYLSTRUP e FEJERSKOV). Foi observada uma grande variao na concentrao de flor nas guas de abastecimento artificialmente fluoretadas. Em Porto Alegre, os nveis de flor variaram de 0,45 a 0,96 mg/L, alm das interrupes na fluoretao da gua. No ano de 1981 verificou-se o maior perodo de interrupo da fluoretao, 4 meses. Em Braslia, a concentrao de flor na gua variou de 0,32 a 0,72 mg/L. A prevalncia de fluorose dentria foi praticamente nula nas cidades no fluoretadas. No entanto, dentre as fluoretadas, Braslia foi a cidade que apresentou a maior prevalncia, 22,3% das crianas examinadas. Em Porto Alegre a prevalncia foi de 7,7%,
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sugerindo a influncia das condies climticas sobre a prevalncia da fluorose. O grau de fluorose, no entanto, foi baixo, sendo o escore mximo TF2. A prevalncia e severidade da fluorose mostraram-se muito baixas nas duas cidades com gua fluoretada, sugerindo que somente seu consumo, nas concentraes observadas, no causa de alta prevalncia de fluorose dentria, mesmo em cidades com clima tropical semi-rido com altas temperaturas e conseqente elevado consumo de gua na mesma proporo (CAMPOS et al., 1998; MALTZ; FARIAS, 1998). Em 1997/98 observou-se uma importante mudana no quadro epidemiolgico de fluorose dentria de duas destas cidades decorridos 10 anos do incio da fluoretao dos dentifrcios, entre 1987/1997. Neste perodo houve uma interrupo de 8 meses na fluoretao da gua de abastecimento de Porto Alegre e a concentrao de flor entre 1988 e 1996 variou de 0,10 a 1,02 mg/L. Em Arroio do Tigre, sem adio artificial de flor na gua, a percentagem de crianas com fluorose que era de 0% em 1987, passou para 29,7% em 1997, e, em Porto Alegre, de 7,7% para 32,6%. Em 1987, apenas 0,86% das crianas TF2 cerca de 6,84% TF1. No entanto, em 1997/98, 28,1% das crianas apresentavam TF1 e 3,71%, TF2. O aumento da prevalncia e severidade da fluorose de 1987 para 1997/98, provavelmente se deve ao uso intensivo de diferentes mtodos de aplicao tpica combinados, uma vez que, em Arroio do Tigre no h fluoretao da gua de abastecimento. Com relao experincia de crie, embora tenha sido observada semelhana entre as duas cidades quanto ao nmero de livres de crie e dos componentes do ndice CPOS, em Arroio do Tigre observou-se que a velocidade de progresso e severidade era maior.
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Provavelmente este fato se deve falta de flor na gua de abastecimento. A fluorose constatada nesta populao no pode ser considerada como problema de sade pblica, levando-se em conta o nvel dos problemas estticos em relao aos benefcios que o uso do flor traz para a reduo da incidncia de crie (MALTZ et al., 2000). As dificuldades na manuteno dos nveis adequados de flor na gua de abastecimento pblico fazem com que alguns munucpios deixem de fluoretar suas guas. No entanto, a interrupo da fluoretao traz conseqncias diretas no mecanismo primrio de ao do flor no stio da leso em formao. A exposio contnua ao flor permite alcanar um efeito mximo, devido manuteno de uma adequada concentrao de flor nos fluidos orais e placa dentria (NOBRE DOS SANTOS; CURY, 1988; CURY, 2001; BUZALAF, 2002; WHITFORD et al., 2002).

A FLUORETAO EM BAURU A implantao da fluoretao da gua de abastecimento pblico em Bauru, na Estao de Tratamento de gua (ETA), deu-se no dia 10 de outubro de 1975. O Departamento de gua e Esgoto (DAE) do municpio, aps a realizao de estudos e observao dos vrios tipos de fluoretos em outras localidades, optou pelo fluorsilicato de sdio. At agosto de 1981, ocorreram algumas interrupes de ordem tcnica, o que prejudicou a distribuio de gua no nvel proposto. Aps essa data os aparelhos foram substitudos, e com isso passaram a operar em condies normais. Em 1985, cerca de 71,4% da populao da cidade (130 mil habitantes) recebia gua fluoretada, abrangendo as regies da Central de Abastecimento,
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Ncleo Presidente Geisel e Parque Vista Alegre. A Estao de Tratamento de gua (ETA) fornecia gua fluoretada a 110.000 habitantes,

aproximadamente 60,4% da populao abastecida por gua tratada, o que correspondia a 84,6% da populao abastecida por gua fluoretada. O poo do Ncleo Presidente Geisel beneficiava 9.200 habitantes que correspondia a 5,05% da populao que recebia gua tratada, ou seja, 7,07% da populao que era servida por gua fluoretada. O poo do Parque Vista Alegre atingia 10.000 habitantes, sendo 5,49% da populao abastecida por gua tratada e 7,69% da populao que recebia gua fluoretada. Tanto na Estao de Tratamento, quanto no Ncleo Geisel era utilizado o sal fluorsilicato de sdio e, no poo Primavera, localizado no Parque Vista Alegre, era utilizado o cido fluossilcico (DE PRETO et al., 1985). Com a finalidade de obter os dados de baseline para comparaes futuras, foi realizado no incio de 1976, um levantamento epidemiolgico de crie dentria, que registrou um CPO-D mdio, para a idade de 12 anos, igual a 9,89 (1515 exames). Em 1984 foi realizado um segundo levantamento, quando foi constatado um CPO-D bastante inferior ao de 1975, porm ainda alto, 7,01 para a idade de 12 anos (2416 exames). A diminuio na prevalncia de crie observada no perodo de 8 anos, variou de 29% a 36%, de acordo com a faixa etria, sendo que a mdia foi de 33%. Esse resultado foi inferior aos observados na literatura, a qual apresenta uma reduo de at 50% para o mesmo intervalo de tempo de fluoretao da gua de abastecimento pblico. Contudo, vrios fatores podem ter contribudo para este resultado, dentro dos quais, o fato de que vrios setores da cidade, em particular, os bairros perifricos, no eram
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abastecidos com gua fluoretada. possvel que, a despeito das escolas se localizarem em rea fluoretada, uma parte das crianas examinadas, das 2416, no consumiam gua fluoretada. Sendo assim, existe a possibilidade de que as crianas examinadas no faziam parte desta populao beneficiada com gua fluoretada em suas residncias. O hbito da populao de consumir gua de poos artesianos no fluoretados tambm deve ser considerado. Um terceiro fator seria de ordem tcnica, uma vez que ocorreram algumas interrupes no primeiro ano de fluoretao, seguindo normalmente at 1980, quando novamente houve outra interrupo que perdurou at 1981, alm da falta da manuteno de um controle rgido do processo de fluoretao. Embora o declnio de crie dentria tenha ficado aqum do esperado, os resultados obtidos embasaram as discusses para que se ampliasse o sistema de fluoretao para todo o municpio e indicaram a necessidade de que a populao fosse esclarecida sobre os benefcios do consumo de gua fluoretada (DE PRETO et al., 1985). Os resultados obtidos em outras cidades foram muito superiores aos verificados em Bauru, apenas Piracicaba apresentou uma reduo ainda menor no mesmo perdo de tempo (TABELA 23).

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TABELA 23 - ndice CPO-D mdio para a idade de 12 anos em algumas cidades quando iniciada a fluoretao e aps um perodo variando entre 7 a 10 anos de fluoretao da gua de abastecimento pblico
CPO-D Incio da fluoretao 11,7 8,61 8,37 9,89 7,95 7,36 8,36 8,6 6,47 CPO-D at 10 anos 5,5 4,63 3,82 7,01 4,47 3,63 5,34 6,17 2,06

Cidade Araraquara - SP Baixo Guandu - ES Barretos - SP Bauru SP Belo Horizonte - MG Campinas - SP Curitiba - PR Piracicaba - SP So Paulo - SP

Perodo Reduo % 1962/72 1953/60 1971/81 1975/84 1975/86 1961/72 1958/68 1971/80 1986/96 52,99 46,22 54,36 29,12 43,77 50,67 36,12 28,25 68,16

Referncias
Vertuan, 1986 Freire; Freire, 1962 Viegas; Viegas, 1985 De Preto, et al., 1985 Oliveira, et al., 1995 Viegas; Viegas, 1974 Amarante et al., 1993 Basting et al.,1997 Narvai et al., 2000

Aps 15 anos da fluoretao das guas de abastecimento pblico de Bauru, a condio de sade bucal dos escolares entre 7 e 12 anos de idade foi avaliada com a finalidade de estabelecer uma comparao com os dados de 1976, e ainda, identificar o percentual de crianas com CPO-D igual a zero (livres de crie). Verificou-se ento um ndice CPO-D, para a idade de 12 anos igual a 3,97, uma reduo mdia de 60% do ndice de crie, prxima da verificada em outras cidades (TABELA 24). O percentual de livres de crie variou entre 13,83% aos 12 anos de idade e 56,75% aos 7 anos. Segundo o Departamento de gua e Esgoto (DAE), de Bauru, em 1991, 90% da gua fornecida populao estava recebendo flor, atravs da gua fornecida pela ETA e pelos 15 poos em atividade na poca (BASTOS; FREITAS, 1991).

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Fluoretao no Brasil

TABELA 24 - ndice CPO-D mdio para a idade de 12 anos em algumas cidades aps 10 anos de fluoretao da gua de abastecimento pblico
CPO-D CPO-D Incio da Aps 10 anos fluoretao 11,7 6,8 8,61 2,66 8,37 3,54 9,89 3,97 7,95 5,33 7,36 3,30 8,07 3,47 3,4 1,6 8,60 3,47 8,9 5,1 9,3 1,47

Cidade Araraquara - SP Baixo Guandu - ES Barretos - SP Bauru - SP Belo Horizonte - MG Campinas - SP Grand Rapids - USA Paulnea - SP Piracicaba - SP Santos - SP Vitria - ES

Perodo Reduo % 1962/82 41,88 1953/67 69,10 1971/87 57,70 1975/90 59,85 1975/91 32,95 1961/76 55,16 1945/59 57,00 1980/94 52,94 1971/92 44,11 1975/89 42,69 1982/96 84,19

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O inesperado aconteceu. Com o levantamento epidemiolgico realizado em 1993, constatou-se um ndice CPO-D igual a 4,87 para a idade de 12 anos, observando-se ligeiro, porm importante, aumento no ndice de crie dentria. Este resultado foi muito significativo para chamar a ateno das autoridades de Sade Pblica, de que um programa de controle deveria ser implantado e mantido, para que os resultados, uma vez obtidos, fossem mantidos e desta forma as metas estabelecidas pela OMS, alcanadas (POLETTO, 1993). Em 1998 foi realizado o levantamento epidemiolgico das condies de sade bucal da populao do Estado de So Paulo, quando a cidade de Bauru apresentou o CPO-D igual a 3,42, para a idade de 12 anos, apenas ligeiramente menor que em 1990 (LEVANTAMENTO, 1999).

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Fluoretao no Brasil

Em 1997, 59% da gua distribuda na cidade de Bauru, era proveniente da ETA, 29% de poos com bomba dosadora de flor, 12% de poos sem bomba dosadora de flor. Na ETA a fluoretao era feita pelo mtodo de vazo, onde se adicionava uma determinada quantidade de cido hidro-fluossilcico (H2SiF6), proporcional quantidade de gua tratada. Os poos artesianos, alguns eram fluoretados por sistema de bombas injetoras, tipo pisto, e outros, por bombas de diafragma, consideradas mais eficientes. Existiam 29 reservatrios de gua em Bauru no ano de 1997, sendo que destes 7 recebiam gua fluoretada por vazo, diretamente da ETA e os 22 restantes recebiam de poos artesianos. Vale salientar que desses 22 poos artesianos, 14 recebiam fluoretao no local, por bomba dosadora tipo pisto ou diafragma e, os outros 8 poos, no eram fluoretados por problemas tcnicos (contrapresso), bombeando a gua diretamente para a rede de distribuio. Foram realizadas coletas dirias durante 10 dias, em 40 bairros da cidade e na ETA, sendo que em cada bairro foram coletas 2 amostras de gua e na ETA, 1 amostra, perfazendo um total de 810 amostras. A mistura de gua de diferentes origens, pela insuficincia no abastecimento de vrias regies, acabou dificultando um levantamento preciso e exato da eficincia na fluoretao da gua de abastecimento de Bauru. No mesmo ponto de coleta, uma amostra apresentou o nvel de flor baixo e, na coleta seguinte, a concentrao era 10 vezes maior, como pde ser observado no bairro Bauru 22/26. No bairro Vnia Maria, em alguns dias a taxa era de 0,8 a 0,9 mg F/L e em outros caa para 0,2 a 0,3 mg F/L. Por sua vez, a anlise da gua da ETA, mostrou uma concentrao de flor dentro dos limites estabelecidos pela OMS. No
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Fluoretao no Brasil

entanto, a regio abastecida pela ETA corresponde ao centro e bairros mais nobres (Jardim Estoril, Jardim D. Sarah, Aeroporto), ou seja, beneficiava uma populao de nvel scio-econmico elevado. Em contrapartida, uma grande variao na concentrao de flor foi verificada nas regies mais afastadas do centro e, geralmente, as mais pobres. Outro aspecto a ser considerado, alm da diferena do nvel scio-econmico, esta populao tambm estava menos exposta a outras fontes de ingesto de flor. Das amostras coletadas nos 40 bairros, a concentrao de flor de 16 amostras ficou entre 0 e 0,2 mg/L. Apesar da populao receber gua fluoretada, o problema da distribuio irregular fazia com que alguns bairros no usufrussem dos benefcios do flor. A eficincia s foi observada na ETA e em alguns poos. Muitas regies da cidade apresentaram grande deficincia na fluoretao (NAGEM FILHO et al., 1997). O processo de fluoretao das guas de abastecimento pblico de Bauru, em 1997, foi avaliado mediante monitoramento externo, para identificar as reas onde a fluoretao estava sendo regular ou no. Durante 6 meses, de fevereiro a julho, foram coletadas e analisadas 55 amostras de gua por ms, em 49 diferentes reas da cidade. A concentrao mdia de flor, verificada nas 330 amostras de gua, mostrou uma variao de 0,05 a 1,4 mg/L. Considerando o teor timo de flor na gua do municpio entre 0,6 e 0,8 mg/L, apenas 16,36% do total de amostras apresentaram um nvel adequado de flor, ou seja, em apenas 6 dos 49 reas (pontos) de coleta. Um controle rigoroso da quantidade de flor adicionado gua indispensvel, visando assegurar a manuteno do teor adequado de flor na gua de abastecimento pblico (TAVARES; BASTOS, 1999).
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Fluoretao no Brasil

Em 2001, foi confirmada a manuteno da tendncia de queda do ndice CPO-D, uma vez que o CPO-D mdio registrado, para a idade de 12 anos, foi igual a 1,44, uma reduo de aproximadamente 63,7% de 1990 para 2001, portanto, 11 anos depois. O percentual de livres de crie, em 2001, aos 12 anos de idade foi de 38,39% e aos 7 anos de idade, de 56,86%. H que se ressaltar que, para crianas de 7 anos de idade, houve reduo de crie dentria de 94,83% entre 1976 e 2001, e de 85,44% , considerando-se escolares de 12 anos de idade (TABELA 25, FIGURA 18), no mesmo perodo (SALES PERES et al., 2002; RAMIRES et al., 2002; BASTOS et al., 2005). Resultados semelhantes foram observados em Piracicaba, onde aps 25 anos de fluoretao, onde o ndice CPO-D apresentado pelas crianas, aos 12 anos, foi 2,0 (BASTING; PEREIRA; MENEGHIM, 1997). Os resultados constatados em Bauru podem estar relacionados principalmente com a melhor observao por parte do DAE das recomendaes relativas fluoretao da gua de abastecimento, uso de dentifrcios fluoretados e tambm, polticas de sade pblica da Secretaria Municipal de Sade, como por exemplo o Projeto "Sorria Bauru", resultante da ao conjunta dos "esforos organizados da sociedade" (RAMIRES et al., 2002). Considerando que a Organizao Mundial de Sade, fixou dentre outras metas para o ano 2010, um ndice CPO-D menor ou igual a 1,0, aos 12 anos de idade (OMS, 1994; FRAZO, 2003), Bauru est muito prximo de alcanar antecipadamente esta meta. Para que esta tendncia se mantenha fundamental que as medidas de sade pblica adotadas para o

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Fluoretao no Brasil

controle da crie sejam mantidas e ajustadas (SALES PERES et al., 2002; RAMIRES et al., 2002).

TABELA 25 - Reduo de crie em Bauru para ambos os gneros, entre 1976, 1990 e 2001 Idade 07 08 09 10 11 12 1976 3,10 3,98 5,02 5,98 8,16 9,89 1990 0,94 1,48 2,03 2,58 3,27 3,97 2001 0,16 0,42 0,62 0,73 1,16 1,44 Diferena 2,94 3,56 4,40 5,25 7,00 8,45 Reduo % 94,83 89,44 87,65 87,79 85,79 85,44

Fonte: Ramires et al., 2002.

CPO-D

12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

7 8 1976 9 1990 10 2001 11 12

Idade

FIGURA 18 - Reduo de crie em Bauru para ambos os gneros, entre 1976, 1990 e 2001

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Fluoretao no Brasil

Embora os nveis de crie tenham dado mostra de grande declnio, o problema quanto manuteno permanente do teor ideal de flor em 0,7 mg/L, perdura e constatado em 1999, quando foram coletadas 3 amostras por semana, durante 4 semanas, em 20 pontos de distribuio de gua, no perodo de 2 de julho a 23 de agosto. A concentrao de flor variou de 0,01 a 9,35 mg/L. Houve uma grande variabilidade entre as amostras da mesma rea em dias diferentes, e entre reas diferentes. Uma porcentagem de 82% das amostras apresentou uma concentrao de flor abaixo do nvel mnimo aceitvel. Os resultados no apresentaram concordncia com os dados fornecidos pelo Departamento de gua e Esgoto, do mesmo perodo. Curiosamente, na rea onde foi constatada uma concentrao de 9,35 mg/L em um dia, no houve adio de flor nos dias subseqentes. Observou-se uma tendncia de hipofluoretao na maioria das reas analisadas, com grande flutuao no nvel de flor das guas de abastecimento pblico, fato que pode ser decorrente da fluoretao processar-se no local, em cada um dos poos de forma individual. Faz-se necessrio uma melhor informao e treinamento dos funcionrios, tanto na formao tcnica de manuseio e manuteno do sistema, quanto em relao aos possveis danos causados sade pelas irregularidades na fluoretao. Deve haver um monitoramento mais rigoroso da fluoretao da gua, para que apresente nveis satisfatrios e constantes de flor, prximos do ideal (BUZALAF et al., 2002). Novamente em 2003, tem-se a confirmao da falta de manuteno do teor adequado de flor, entre 0,6 e 0,8 mg/L, em Bauru. Com o objetivo de avaliar a gua do setor abastecido pela ETA, que
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Fluoretao no Brasil

corresponde a 44% da populao, foram coletadas amostras de gua em 120 residncias (abrangendo todos os bairros), em um nico dia em outubro de 2002. O procedimento se repetiu em maro de 2003. Constatou-se uma variao no teor de flor entre os bairros abastecidos pela ETA, e tambm, entre as amostras coletadas no mesmo bairro e na mesma residncia, em perodos diferentes. Em outubro de 2002, perodo em que foi coletado o primeiro lote de amostras, 88,33% destas, foram classificadas como inaceitveis, e apenas, 11,67%, como aceitveis, ou seja, com a concentrao de flor variando entre 0,6 0,8 mg/L. Na segunda etapa, em maro de 2003, a concentrao de flor variou de 0,32 a 1,77 mg/L, onde 29,67% das amostras ficaram fora dos limites considerados como aceitveis e 70,33% apresentaram concentrao variando entre 0,6 e 0,8 mg F/L. Esta variao alarmante, uma vez que se esperava uma maior estabilidade no processo de fluoretao realizado na ETA, onde se encontra o laboratrio de anlises qumicas do DAE (LODI; RAMIRES; BASTOS, 2003). Em 2004, avaliou-se a concentrao de flor presente na gua de abastecimento pblico de Bauru, antes e depois dos procedimentos de fluoretao e nas diferentes estaes do ano. Foram coletadas amostras de gua da ETA e dos 27 poos que abastecem a cidade, antes e depois da fluoretao e, de 63 pontos (residncias), estabelecidos a partir do mapa onde esto definidos os 19 setores de abastecimento da cidade. O procedimento de coleta das amostras de gua foi realizado durante trs dias de uma semana, a cada trs meses, durante as quatro estaes do ano. As amostras foram analisadas em duplicata, utilizando-se o eletrodo onsensvel (Orion 9609), acoplado ao potencimetro (Procyon, modelo 720),
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Fluoretao no Brasil

adicionando 1 mL de TISAB II a 1 mL da amostra. A checagem dos resultados da anlise das amostras de gua foi feita atravs de nova leitura de 10% das amostras e com uma reprodutibilidade mnima estabelecida em 90%. No foram observadas variaes na concentrao do flor

naturalmente presente na gua, em funo da sazonalidade, de cada uma das estaes do ano. A concentrao, das 318 amostras analisadas, variou entre 0,05 e 0,15 mg F/L. Entretanto, a mdia das concentraes de flor verificadas nas 297 amostras obtidas na ETA e nos poos aps a fluoretao variou entre 0,26 e 6,23 mg F/L e das 697 amostras das residncias, entre 0,10 e 0,91 mg F/L. A concentrao de flor presente na gua de abastecimento pblico de Bauru, antes da fluoretao, mostrou-se constante, diferente daquela verificada aps a fluoretao, que apresentou grandes variaes, indicando deficincias no sistema de fluoretao, uma vez que a sazonalidade no interfere no processo.Sendo a fluoretao da gua de abastecimento pblico a medida de maior alcance populacional, no controle da crie dentria, merece ateno especial na sua manuteno e perpetuao, dentro dos teores adequados de flor (RAMIRES, 2004).

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CAPTULO 9

Consideraes Finais

CONSIDERAES FINAIS

A importncia do uso do flor para o controle da crie dentria indiscutvel, bem como a fluoretao da gua de abasteciemnto pblico reconhecida como a medida de maior alcance social. Por esta razo, fundamental assegurar de modo permanente o aporte de flor em concentraes timas na gua de abastecimento para o controle da crie dentria. Segundo os resultados de estudos a longo prazo, o efeito anti-crie pode diminuir ou desaparecer por completo se a fluoretao da gua for interrompida. Esta continua sendo uma estratgia de relevante custo-

benefcio para o controle de crie dentria mesmo onde tenha sido observado um acentuado declnio da prevalncia de crie dentria nos ltimos anos. Portanto, alm da manuteno da fluoretao da gua de abasteciemnto pbico, da maior importncia manter a regularidade da concentrao tima de flor na gua, principalmente considerando as particularidades do Brasil, onde parte da populao no tem acesso a outros mtodos de controle da crie dentria.

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