PROTOCOLO PARA ANESTESIA EN CIRUGIA DE RAQUIS: PATOLOGIA CRNICA.

Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Neuro Anestesia Dr. Maria Vila Montas

1) Introduccin. 2) Manejo anestesico. 9 Estudio preoperatorio. 9 Tecnica anestsica. 9 Monitorizacin mdula espinal. 9 Cuidados postoperatorio. 3) Patologa degenerativa de raquis: 9 Hernia discal. 9 Estenosis de canal. 4) Manejo anestsico de tcnicas minimamente invasivas.

INTRODUCCIN:
La ciruga de raquis presenta actualmente un espectro de actuacin muy amplio. Existe gran diversidad en cuanto al tipo de procedimiento quirrgico, invasividad de la tcnica quirrgica, pacientes tanto peditricos como adultos y patologa asociada. As, en general, los pacientes sometidos a ciruga de columna vertebral presenta una de esta cinco patologas: trauma agudo; infeccin (absceso vertebral); neoplasia (neo primaria o metastsica); congnita/idioptica (escoliosis)y degenerativa (estenosis de canal/hernia discal). Esta gran diversidad de procedimientos constituye un reto importante para el anestesilogo. Los objetivos fundamentales desde el punto de vista del manejo anestsico son: 1) Favorecer ptimas condiciones campo quirrgico (medidas que minimicen el sangrado),2) Asegurar correcta oxigenacin cerebral, y de forma especfica 3)Asegurar una correcta oxigenacin mdula espinal mediante la utilizacin y el conocimiento de los sistemas de monitorizacin medular especficos.

MANEJO ANESTSICO ESTUDIO PREOPERATORIO

Durante la visita preanestsica es necesario conocer y evaluar de forma especfica las caractersticas clnicas de la enfermedad de base causante, en muchas ocasiones, del dficit susceptible de ciruga. De esta forma se describen posteriormente las particularidades de algunas de estas patologas. 1) MANEJO VIA AREA 2) EXAMEN FUNCIN RESPIRATORIA. 3) EXAMEN CARDIOVASCULAR. 4) EXAMEN NEUROLGICO

1) Manejo de la va area: - Considerar posible via area difcil en todos aquellos casos de ciruga sobre columna cervical y torcica alta. - Valorar restriccin de movilidad cervical durante el examen fsico. - Valorar la posible inestabilidad columna cervical: La estabilidad cervical debe ser valorada mediante criterios clnicos (la presencia de dolor o dficit neurolgico) y criterios radiolgicos (Rx lateral/flexoextensin). La estabilidad de la columna cervical depende de la integridad de estructuras osteoligamentosas, por lo tanto puede ser necesario otras pruebas de imagen complementarias (TAC/RM). DEBAJO DE C2 1)Todos elementos ligamentosos anteriores o posteriores estn destruidos. 2)Existe >3,5mm de desplazamiento horizontal entre una vertebra y la adyacente en Rx lateral. 3)Existe >10 de rotacin entre una vertebra y la adyacente ENCIMA DE C2 1)Seccin ligamento transverso del atlas 2)Interrupcin de los ligamentos tentorial y alar, fracturas condilares si es conminuta o existe avulsin. 3)Fracturas de Jefferson del atlas.

2) Examen funcin respiratoria: Los pacientes sometidos a ciruga de raquis pueden presentar deterioro de la funcin respiratoria. Este es el caso de los pacientes con escoliosis, neoplasia y los pacientes con trauma agudo, que pueden requerir desde la atencin mdica inicial de urgencia intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. Durante la visita preanestsica se debe realizar una exhaustiva valoracin de la funcin respiratoria mediante examen fsico, detallada historia clnica previa, y examen complementario especfico (Pruebas funcionales respiratorias, gasometra arterial. Merece mencin especial en este apartado los pacientes neoplsicos y los pacientes sometidos a ciruga correctora de escoliosis. - Pacientes oncolgicos: Los objetivos de la ciruga de estos pacientes son dos: tratamiento del dolor (frecuentes lesiones osteolticas metastsicas mltiples) y curativo (neo primaria o metstasis nica). Complicaciones respiratorias frecuentes: infecciones recurrentes por inmunosupresin, derrame pleural y toxicidad pulmonar directa por agentes quimioterpicos (Ciclofosfamida, clorambucilo y busulfn). Adems este tipo de pacientes presentan estado nutricional deficitario y una reduccin de la reserva funcional fisiolgica. Dentro del estudio preoperatorio de los pacientes oncolgicos es necesario detectar posibles trastornos metablicos que se presentan en el contexto de una sndrome paraneoplsico, como hipercalcemia y SIADH. -Escoliosis: Se caracteriza por una deformidad lateral y rotacional de la columna. La incidencia en la poblacin es del 4% aproximadamente. La etiologa se considera idioptica en 70% de los casos y en el resto se asocia a enfermedad neuromuscular en un alto porcentaje de casos. Severidad deterioro funcional respiratorio depende del ngulo de escoliosis, nmero de vrtebras afectas, localizacin ceflica de la curva y la prdida de la cifosis torcica fisiolgica. Dficit respiratorio restrictivo: reduccin capacidad vital y capacidad pulmonar total. Valor normal en volumen residual.

Valores gasometra arterial: PO2 disminuida/ PCO2 normal. Trastorno tipo efecto SHUNT porque se generan unidades pulmonares poco ventiladas pero si prefundidas. Existe controversia en la literatura cientfica acerca de si la ciruga correctora de la escoliosis idioptica mejora o empeora el dficit respiratorio. En general existe consenso en cuanto a la relacin de la funcin respiratoria postquirrgica y la va de abordaje quirrgica: Abordaje anterior: Empeoramiento de los parmetros espiromtricos en valoracin 3 meses posterior a la ciruga ( CVF,FEV1,TLC). Sin embargo en evaluacin espiromtrica 2 aos posterior a la ciruga aparece mejoria de los parmetros anteriores con respecto a los niveles del preoperatorio. Abordaje posterior: Mejora de los parmetros espiromtricos a los 3 meses (sin significacin estadstica) y tras evaluacin respiratoria a los 2 aos (estadsticamente significativa).

3) Examen cardiovascular: El compromiso cardiovascular viene determinado, en alguna de las patologas antes citadas, por la enfermedad de base. Recomendado realizacin de estudio preoperatorio convencional, ECG, y realizacin de ecocardiografia en aquellos casos de sospecha de disfuncin de VI y/o Hipertensin pulmonar. Realizacin de ecocardiografia de dobutamina al stress en casos de deterioro cardiolgico y limitacin severa al ejejrcicio. Escoliosis: la disfuncin cardiaca viene determinada por la distorsin mecnica del mediastinoa, existencia de cor pulmonale secundario a hipoxemia crnica e hipertensin pulmonar. Pacientes oncolgicos: puede existir toxicidad miocrdica directa por QT (mitocina, busulfn y ciclofosfamida). PROFILAXIS TROMBOEMBLICA: Altamente recomendado medias de compresin mecnica y botas de compresin neumtica. Alta incidencia de TVP/TEP: cirugas prolongadas, decbito prono, neoplasia.

4) Examen neurolgico: Imprescindible la valoracin preoperatorio del dficit neurolgico preexistente. Determinar deterioro neurolgico previo a maniobras IOT/Posicin paciente. Determinar existencia de afectacin musculatura bulbar en pacientes con enfermedad neuromuscular: aumento riesgo broncoaspiracin. Nivel de dao y el tiempo transcurrido desde lesin son factores predictores afectacion cardiovascular y neurolgica: < 3 semanas posterior al trauma puede existir shock medular. > 3 semanas posterior al trauma aparece disrreflexia autonmica.

TCNICA ANESTSICA
1) Premedicacin: recomendada la administracin preoperatoria Agentes broncodilatadores: optimizar funcin respiratoria en aquellos caso de deterioro respiratorio obstructivo reversible. Agentes colinrgicos: recomendados en dos situaciones clnicas Lesin espinal cervical o torcica alta. IOT bajo fibrobroncoscopia como frmaco antisialogogo. Profilaxis antiemtica: recomendado en casos de trauma reciente, retraso vaciamiento gstrico, administracin reciente opioide. Recomendado: anti-H2 (ranitidina)/inhibidor

bomba de protones (omeprazol)+ citrato sdico.

2) Induccin anestsica La eleccin de tcnica inhalatoria o intravenosa para la induccin anestsica depende de las condiciones del paciente y la maniobra de intubacin orotraqueal planeada. Preoxigenacin es proritaria. Succinil-Co no ests recomendado su uso en pacientes con distrofias musculares por la alta incidencia de hiperkalemia, y tras lesin medular con denervacin post-48 horas. Los anestsicos inhalatorios reducen la respuesta de PEM ms que los anestsicos intravenosos. Sin embargo no existen estudios relevantes que comparen ambas tcnicas durante la induccin anestsica. 3) Intubacin orotraqueal La decisin en la maniobra de intubacin esta entre IOT paciente dormido o despierto,y entre laringoscopia directa y fibrolaringoscopio. Indicaciones IOT paciente despierto: Retraso vaciamiento gstrico/estomago lleno; necesidad examen neurolgico postintubacin; presencia de sistema de estabilizacin cervical(halo craneal). Indicaciones IOT bajo fibroscopio: Presencia de sistemas de estabilizacin cervical que hacen imposible laringoscopia directa; IOT dificultosa.

Algoritmo de IOT en ciruga cervical/torcica alta propuesto por Anaesthesia for spinal surgery in adults.BJA 2003.

4)Posicin paciente: La seguridad del paciente y las complicaciones derivadas de la posicin en la mesa quirrgica es una responsabilidad compartida entre cirujano y anestesiologo. En este tipo de cirugas la posicin depende del tipo de abordaje a realizar, puede ser necesario en un mismo acto quirrgico recolocaciones del paciente, resulta prioritario asegurar correcta proteccin de zonas de decbito como regin ocular y nervios perifricos. Abordaje lumbar: Decbito prono: complicaciones propias: exudacin accidental; lesiones oculares (erosin corneal, lesin nervio ptico, isquemia de la retina); obstruccin linftica por alteracin colocacin del cuello; embolismo areo. Decbito prono modificado: posicin en navaja utilizada para ciruga de hernia lumbar ya que permite la horinzontalizacin columna lumbar y acceso vertical a los discos intervertebrales.

IMP: En decbito prono es imprescindible mantener abdomen libre con objeto de

reducir la Presin venosa abdominal y asi evitar el estasis sanguneo del sistema venoso epidural. Est demostrado que mantener presin venosa epidural en nivel bajo reduce hasta un 50% el sangrado quirrgico mejorando las condiciones del campo y reduciendo necesidad transfusional. Abordaje torcico: Decbito lateral: puede ser necesario intubacin orotraqueal con tubo de doble luz para asegurar colapso pulmonar. Recomendado uso fibroscopio para comprobar la correcta colocacin del TDL. Abordaje cervical anterior: Decbito supino Tubo endotraqueal reforzado Necesidad traccin cervical fijacin cuello: Mayfield Posicin anti-trendelemburg: minimiza sangrado. Abordaje cervical posterior: Decbito prono fijacin cabeza: Mayfield Riesgo de lesin isqumica en nervio orbitario superior y piel cercan al maxilar. Asegurar TET y circuitos respiratorios. Riesgo embolismo areo.

5)Tcnicas de ahorro de sangre La prdida de sangre suele ser considerable sobretodo en ciruga espinal extensa que comprende mltiples niveles vertebrales (sangrado tpico alrededor de 10-30ml/Kg). El volumen del sangrado depende nmero de vrtebras fusionadas, peso del paciente, ciruga tumoral, aumento de la presin abdominal por decbito prono, y la asociacin de distrofia muscular. La prdida sangunea se relaciona directamente con aumento del tiempo quirrgico, infeccin y transfusin alognica. La transfusin alognica debe de minimizarse al mximo con objeto evitar riesgos asociados. Es necesario planear la tcnica de ahorro de sangre adecuada a cada caso.

Medidas reduccin sangrado quirrgico:

Correcta posicin del paciente: La colocacin de soportes especifcos (sistema Relton-hall/ Wilson) que permiten mantener al abdomen libre en la posicin de decbito prono, reducen sangrado quirrgico y la presin venosa abdominal. Hipotensin controlada: Tcnica utilizada ampliamente que consiste en reducir la Presin arterial media a niveles cercanos a 60mmHg. Estos niveles de PAM se relacionan directamente con reduccin del sangrado quirrgico y disminucin requerimientos de transfusin alognica. Para instauracin de hipotensin controlada se ha utilizado: agentes inhalatorios a dosis alta, perfusin continua derivados opioides y agentes vasodilatadores directos (nitroglicerina o nitroprusiato). Sin embargo esta tcnica tine limitaciones importantes, ya que la combinacin de hipotensin e hipovolemia se ha relacionado, en estudios recientes, con riesgo de disminucin presin de perfusin SNC. Se considera contraindicacin absoluta al empleo de

esta tcnica la situaciones de riesgo isqumico medular determinadas por alteraciones en el registro de los sistemas de monitorizacin medular (descenso en amplitud o aumento de latencia en PEM). Agentes fibrinolticos: utilizados para contrarrestrar el incremento de la fibrinolisis demostrado en desperiostizacin del hueso. En estudio realizado por Urban et al. demostr eficacia de la aprotinina en reduccin del sangrado quirrgico frente al grupo placebo y el grupo tratado con acido aminocaproico.Tambin ha sido empleada con xito la desmopresina en pacientes con alteraciones funcin plaquetar.

Provisin de sangre antloga:

Puede realizarse obtencin de sangre antloga por tres mtodos: predepsito, hemodilucin normovolmica y sistemas de recuperacin de sangre intraoperatorio. Predepsito de sangre autolga: se realiza mediante extracciones sanguineas repetidas al paciente 2-3 semanas previas a la intervencin quirrgica. Previamente el paciente ha sido preparado, segn protocolo, con tratamiento con Fe y/o Eritropoyetina recombinante. Las limitaciones de esta tcnica son: Edad < 10 aos/<30Kg (actualmente esta contraindicacin debe ser revisada porque el uso de EPO permite niveles Hto preoperatorio cercanos nivel normal), anemia previa y cardiopata isqumica. Hemodilucin normovolmica: minimiza la prdida de masa eritrocitaria en el sangrado pero presenta poca eficacia en la reduccin de transfusin. Sistemas de recuperacin de sangre: la sangre perdida durante la ciruga debe ser recogida y filtrada previamente a ser autotransfundida.Muchos autores recomiendan utilizacin de estos sistemas cuando el sangrado estimado es superior a 15ml/kg.

MONITORIZACIN MDULA ESPINAL

La importancia del conocimiento de las bases fisiolgicas y la interpretacin de los sistemas de monitorizacin espinal viene determinada porque su utilizacin en ciruga de manipulacin vertebral reduce considerablemente la incidencia de lesiones neurolgicas graves y parapleja en el postoperatorio. Previa a su utilizacin la incidencia de dichas lesiones era ~ 6,5%; y con el uso estandarizado de sistemas de monitorizacin medular la incidencia desciende hasta 0,5%. Actualmente la monitorizacin neurofisiolgica intraoperatoria (MIO) se considera imprescindible en el manejo quirrgico de estos pacientes. La MIO detecta alteraciones en la funcin de la mdula espinal de forma precoz, permitiendo al cirujano realizar las correcciones quirrgicas oportunas antes de que la lesin resulte irreversible. A continuacin se describen los sistemas de MIO ms utilizados en nuestro medio: Potenciales evocados somatosensoriales y Potenciales evocados motores

1)Potenciales evocados somatosensoriales Esta tcnica se basa en la creacin de un estmulo sensitivo perifrico con su correspondiente registro electroencefalogrfico de respuesta en la mdula espinal y en la corteza cerebral. El estmulo se aplica con un neuroestimulador en el nervio perifrico que suelen ser ambos nervios tibiales posteriores, con electrodos receptores en la mdula espinal lumbar, y uno o ms electrodos de superficie cortical. El trazado obtenido del promedio de estos estmulos mltiples se elabora con la extensin de la seal como eje vertical (amplitud en mvoltios) y el tiempo en milisegundos como eje horizontal (latencia).Se considera ms representativo los cambios producidos en registros consecutivos que los valores absolutos de amplitud y latencia, cualquier incremento de la latencia>10% o descenso de la amplitud>50% debe ser estudiado como posible lesin medular.

Desde el punto de vista del anestesilogo es fundamental conocer como altera el registro de MIO los agentes anestsicos utilizados: Anestesicos inhalatorios / Oxido nitroso producen disminucin amplitud y aumento de latencia ( DOSIS DEP).No existe alteracin PESS cuando se utiliza xido nitroso con concentracin<60% e ISOFLURANO ~ 0,5 CAM. Anestsicos intravenosos producen menor afectacin PESS que los agentes inhalatorios, sin embargo la respuesta a nivel cortical es ms susceptible de ser alterada. Propofol/midazolam no afectan amplitud respuesta, pero la asociacin de propofol y xido nitroso producen una disminucin significativa de la amplitud de la respuesta. Los agentes opioides intravenosos producen reduccin minima de amplitud y aumento latencia PESS. Por otra parte la administracin intratecal de los mismos no produce afectacin PESS. Otros factores que pueden alterar registro de PESS: Hipotensin controlada: Puede producir una reduccin amplitud PESS y ser causa FALSOS +. Para evitarlo no deben de permitirse valores PAM<60mmHg. Cualquier cambio en PESS debe ser considerado a valorar. Temperatura: Disminucin amplitud 7% + Aumento de la latencia 3% por cada C de disminucin de la temperatura. EFICACIA DE MONITORIZACIN PESS Somatosensory evoked potential monitoring reduces neurological deficits after scoliosis surgery:large multicenter study.E Clin Neurophyl 1995. Estudio restrospectivo con 51000 casos CONCLUSIN: Sensibilidad 92% / Especificidad 98,9% 2)Potenciales evocados motores: Utilizados para el control de la integridad de la mdula espinal anterior. Las tcnicas de monitorizacin se subdividen segn lugar de estimulacin (crtex motor, mdula espinal); el mtodo de estimulacin (potencial elctrico, campo magntico) y lugar de registro (mdula espinal,nervio perifrico y msculo). El principio es el mismo: La estimulacin crtex motor genera respuesta prodrmica de los tractos motores de mdula espinal que se transmite al nervio perifrico y posteriormente al msculo.

Efecto de agentes anestsicos: Anestsicos intravenosos Propofol: importante supresor respuesta PEM dosis-dependiente.Dosis 2mg/Kg: existe una abolicin respuesta. Midazolam/Etomidato:Reduccion de amplitud respuesta. 2)Anestesicos inhalatorios: producen supresin respuesta PEM. Existe una abolicin respuesta con utilizacin del isoflurano >0,87 CAM. 3)Bloqueantes neuromusculares despolarizantes: Recomendado su administracin en infusin intravenosa continua. Monitorizacion respuesta TOF 10-20% control. Opiodes: existe controversia en la bibliografa acerca del efecto de agentes opiodes sobre PEM existiendo artculos con resultados contradictorios.

MANTENIMIENTO ANESTSICO PROPUESTO Perfusin continua Propofol + Fentanilo/Remifentanilo + Relajante ms no despolarizante

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Los pacientes sometidos a ciruga espinal suelen presentar comorbilidad en postoperatorio. Las complicaciones ms frecuentes en el postoperatorio inmediato son: prdida sanguinea abundante, anestesia prolongada, y dificultades manejo del dolor. Es importante asegurar que el paciente post-quirrgico es capaz de expectorar de forma eficaz e iniciar la fisioterapia respiratoria cuanto antes. 1)Recomendaciones de ventilacin mecnica en el postoperatorio: Factores dependientes del paciente Enfermedad neuromuscular previa. Disfuncin pulmonar restrictiva severa (Capacidad vital preop<35 % valor predicho) Anormalidad congnita cardiaca. Fallo ventriculo derecho. Obesidad morbida?. Factores dependientes ciruga Ciruga prolongada. Invasin quirrgica cavidad torcica. Perdida sanguinea > 30ml/Kg. 2)Analgesia postoperatoria: el manejo del dolor en pacientes sometidos a ciruga de raquis constituye un reto complicado para el anestesilogo. La dificultad del control del dolor radica en: abordaje extensos con apartura cavidad torcica, presencia de dolor crnico previo y posibles tolerancia a frmacos analgsicos utilizados habitualmente. Se recomienda la administracin sinrgica de distintos grupos farmacolgicos. Opiceos parenterales: ms utilizados y eficaces sobretodo la morfina en perfusin intravenosa continua controlada por el paciente. Anti-inflamatorios no esteroideos: Precaucion uso intraoperatorio ya que incrementan el tiempo de sangrado~35%/, tambin resulta aumentado riesgo de fallo renal agudo en presencia de hipotensin e hipovolemia. Analgesia regional: Analgesia epidural: colocacin de cateter epidural por el cirujano. No existe evidencia cientfica que este tipo de analgesia sea ms efectiva que la perfusin continua de morfina controlada por el paciente (PCA). Analgesia raqudea: Consiste administracin intradural de morfina. Utilizada ampliamente en ciruga de raquis en nios. Produce una analgesia eficaz durante 24 horas, por lo que resulta necesario complementarla con la analgesia intravenosa. Los pacientes deben de permanecer unidad vigilada por el riesgo de depresin respiratoria secundario a la

administracin intratecal de morfina. Las dosis recomendadas son morfina 2-5 g/kg peso.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DE RAQUIS

Constituye la patologa ms frecuente de raquis y que mayor nmero de intervenciones quirrgicas genera en nuestro medio. Las entidades ms importante: patologa degenerativa disco intervertebral y estenosis de canal lumbar. 1) Hernia discal: Consiste en la extrusin ncleo pulposo del disco intervertebral por fuera envuelta fibrosa del disco, y compresin raz. La indicacin quirrgica depende sintomatologa neurolgica deficitaria asociada al dolor lumbar y a la intensidad no controlada del dolor lumbar y extremidad inferior. Las tcnicas quirrgicas clsicas son: Laminotoma: Consiste en llegar hasta la raz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay entre las lminas de dos vrtebras yuxtapuestas. Al ampliar el agujero de conjuncin, se descomprime la raz nerviosa. Discectoma: Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral 2) Estenosis de canal: Consiste en el estrechamiento del canal medular en un segmento concreto disminuyendo el espacio disponible para la mdula y la raz espinal. Se asocia al envejecimiento seo. La indicacin de una ciruga descompresiva en esta patologa depende de la valoracin que hace el paciente de su calidad de vida. Las tcnicas quirrgica utilizadas depende del grado de afectacin: Lminas vertebrales y ligamento amarillo :Laminectoma. Hipertrofia facetaria/estenosis lateral: Fusin vertebral. MANEJO ANESTSICO TCNICAS QUIRRGICAS MNIMAMENTE INVASIVAS Son diversas las tcnicas desarrolladas en lo ltimos aos que pretenden abordaje invasivo mnimo en ciruga de raquis. Desde el punto de vista del anestesilogo, es importante conocer dichas tcnicas porque su desarrollo no implica que el manejo anestsico sea menos minucioso y exhaustivo que las tcnicas ms invasivas, ya que la primeras no estn exentas de riesgos. Ls ms frecuentes, que se describen a continuacin, son vertebroplastia, cifoplastia, lordoplastia y discectoma. VERTEBROPLASTIA, CIFOPLASTIA Y LORDOPLASTIA Indicaciones: Fracturas osteoporticas de cuerpo vertebral. Metstasis, lesiones osteolticas. Pacientes jvenes con fracturas traumticas del cuerpo vertebral Contraindicaciones: Infeccin local. Dolor de espalda no relacionado con la enfermedad a tratar. Estenosis de canal (requiere estabilizacin quirrgica). Mala visibilidad con fluoroscopia directa. 1) Vertebroplastia: La tcnica consiste en localizar mediante fluoroscopia el cuerpo vertebral a tratar, posteriormente se avanza a travs de los pedculos vertebrales hasta alcanzar la mitad anterior del cuerpo y en esa localizacin se produce la inyaccin del cemento preparado que consiste en una mezcla de polimetilmetacrilato y sulfato de bario. 2) Cifoplastia: La tcnica es similar a la anterior.Cuando se alcanza la mitad anterior del cuerpo vertebral se realiza un fresado de la cavidad para ampliarla. Posteriormente se introduce y se infla de forma gradual un baln de contenidop radioopaco Con lo que se consigue una reduccin mas precisa de la fractura y restauracin de la altura del cuerpo vertebral.Finalmente se realiza la inyeccin del cemento.

3) Lordoplastia: La tcnica es similar a la verterbroplastia pero se realiza el tratamiento de la vrtebra fracturada asi como de los somas vertebrales adyacentes.De esta forma se consigue mayor correccin de la deformidad vertebral previo a la cementacin. PRECAUCIN COMN A LA INYECCIN CEMENTO 1) MAXIMO 4 A 6 ML EN CADA SOMA VERTEBRAL 2) NUNCA > 6 CUERPOS VERTEBRALES 3) NUNCA > 25 ML EN CADA SESIN

VERTEBROPLASTIA Alivio del dolor

CIFOPLASTIA Alivio del dolor

LORDOPLASTIA Alivio del dolor

Prevencin frente a futuras fx Restauracin; reduccin Restauracin; reduccin o deformidades ms precisa de la fx ms precisa de la fx La ms cara $$$$ Riesgo asociado al uso de cemento Riesgo asociado al uso Riesgo asociado al uso de de cemento cemento

En estas tcnicas existe una reduccin significativa de la incidencia de nuevas fracturas con respecto al tratamiento conservador, sin embargo no existe suficiente evidencia para concluir que tcnica es ms recomendable. PROTOCOLO DE MANEJO ANESTSICO PROPUESTO PARA VERTEBROPLASTIA, CIFOPLASTIA Y LORDOPLASTIA La tcnica anestsica recomendada depende del tipo de ciruga propuesto, del nmero de segmentos vertebrales a tratar y de la comorbilidad del paciente. Resulta necesario individualizar en cada caso en funcin estado clnico del paciente.

AL + SEDACIN

ANESTESIA GENERAL

Vertebroplastia

Cifoplastia y lordoplastia

< 3 segmentos a tratar

> 3 segmentos a tratar

Midazolam Fentanest Lidocaina 1% intraosea

Anestsicos inhalatorios + remifentanilo

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