FISIOPATOLOGA CUADRO CLNICO Y COMPLICACIONES DE LA ULCERA PPTICA Fisiopatologa La lcera pptica se define como la prdida de sustancia que ocurre

en aquella parte del tubo digestivo que est bajo la accin del cido y la pepsina. Estos sitios son frecuentemente el estmago y la primera porcin del duodeno, pero puede ocurrir en cualquier lugar del tracto gastrointestinal que por la presencia de mucosa ectoptica gstrica produzcan cido y pepsina, se describen as lceras ppticas en esfago, vas biliares, colon, recto etc. Las lceras ppticas pueden ser agudas y crnicas. Las primeras generalmente son mltiples, las crnicas son nicas con ms frecuencia y tienen la caracterstica de alcanzar la muscularis mucosa. El analizar el tema de la fisiopatologa de la lcera pptica, implica revisar en forma sucinta los factores implicados en la secrecin gstrica con sus mecanismos estimulantes e inhibitorios. Cuadro clnico Las manifestaciones clnicas van a depender de la ubicacin de la lcera. El sntoma ms comn es el dolor. Tpicamente se localiza en el abdomen, parte superior y media, generalmente se lo describe como quemante, corrosivo o sensacin de hambre dolorosa. Se presenta con un ritmo horario, relacionado con las comidas. Es raro que lo haga antes de la hora del desayuno, sino que lo hace 2 a 3 horas posteriores a las comidas y cede con la ingesta de alimentos. El cuadro clnico se prolonga por varias semanas, pudiendo remitir en forma espontnea, para mantenerse sin sntomas durante meses o aos. Tambin pueden manifestar prdida del apetito, con la consiguiente prdida de peso y nauseas y vmitos. En algunos casos, presentan eructos, intolerancia a las grasas y distensin abdominal. Entre las diversas complicaciones que pueden aparecer, podemos destacar las hemorragias digestivas (complicacin ms frecuente); perforacin de la lcera en la pared intestinal y disminucin de la luz intestinal por el proceso inflamatorio

Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes de la lcera pptica son la perforacin y la hemorragia digestiva, las cuales pueden, por distintos mecanismos,

autolimitarse o determinar distintos cuadros clnicos desde moderados a severos, comprometiendo inclusive la vida del enfermo. Una lcera pptica se perfora cuando la lesin se extiende atravesando las capas musculares y la serosa. La perforacin es ms frecuente cuando las lesiones ulcerosas se ubican a nivel de las paredes anteriores o bien de las curvaturas. En tanto, las lceras perforadas de las paredes posteriores pueden penetrar en otras estructuras. La presente imagen muestra una lcera perforada de la pared posterior de la primera porcin del duodeno.

REVISIN FARMACOLGICA DE ANTICIDOS, BLOQUEADORES H2, INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Y GASTROPROTECTORES Los anticidos como el aluminio y magnesio no deben usarse por tiempo prolongado. Se eliminan del estmago en 30 minutos aproximadamente y la magnitud de su absorcin vara. Cuando hay insuficiencia renal, el aluminio absorbido contribuye a la presencia de osteoporosis, encefalopata y miopata proximal. Los anticidos alteran las tasas de disolucin y de absorcin, as como la biodisponibilidad y la eliminacin renal de diversos frmacos. Los compuestos de aluminio y magnesio tienen la propensin a absorber frmacos y formar complejos insolubles que no se absorben. Casi todas las interacciones pueden evitarse al tomar los anticidos dos horas antes o despus de la ingestin de otros medicamentos. Muchas preparaciones incluyen simeticona o dimeticona que puede disminuir la formacin de espuma y por lo tanto, de reflujo esofgico. Los antagonistas de los receptores H2 tienen un efecto prolongado en la supresin cida nocturna. Debe ajustarse la dosis en los pacientes con insuficiencia renal crnica. Los inhibidores de la bomba de protones son los supresores ms eficaces de la secrecin de cido gstrico, son profrmacos que requieren activacin en un ambiente cido. Estos medicamentos deben tomarse con una comida o antes

de la misma. La administracin concomitante de otros frmacos que suprimen el cido pueden inhibir la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones. La unin a la bomba de protones es irreversible, por esto su efecto se prolonga ms all de su vida media plasmtica; su metabolismo es heptico, por el sistema de citocromo P450, por lo que pueden interferir en el metabolismo de otros medicamentos en pacientes con hepatopata grave. Los inhibidores de la bomba de protones no se han relacionado con riesgo teratognico importante cuando se usa en el primer trimestre del embarazo, an as est justificado tener precaucin. Gastroprotectores Alginatos Forman una balsa flotante sobre el contenido del estmago, por lo que reducen el reflujo y protegen la mucosa gstrica. Se usan para los sntomas leves de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Especialidades compuestas con alginatos. Nombres comerciales: Edigastrol: lcera duodenal o gstrica. Gelodrox: lcera gastroduedenal y otras patologas asociadas a la hiperacidez gstrica. Hectonona. Mabogastrol Secrepat reforzado: molestias gstricas asociadas a la hiperacidez Bicarbonato de sodio. Se usa en casos de hiperacidez gstrica. Debe usarse con precaucin en casos de insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, alcalosis metablica o respiratoria.

MANEJO TERAPUTICO DE LA LCERA PPTICA Es reconocida la necesidad de tratar a todos los ulcerosos H. p+ con una medicacin efectiva en la erradicacin de la bacteria. Hay estudios reiterativos que demuestran que la eliminacin del H. p impide la recurrencia de UP (rango

0-22%, mediana 0), mientras que con la persistencia de la bacteria presenta recurrencia de UP de 20-100% con una mediana de 71%. Guido Tytgat de Amsterdam, Holanda en su revisin de tratamiento de la UP, sugiere tratar al paciente por el tiempo necesario y suficiente para eliminar al H. p. Recomienda de acuerdo a los principales estudios esquemas de tratamiento que considera "Estndar de oro". Ya mencionaremos lneas abajo aspectos que se podra considerar diferenciables entre pases desarrollados y pases en desarrollo. Los tratamientos "estndar de oro" son de una semana y de acuerdo a estos estudios, en ausencia de sntomas gastrointestinales, no sera necesario prolongar el tratamiento ms all del periodo de sintomatologa de la UP. Se considera que controlado el proceso inflamatorio, controlado adicionalmente la produccin cida, los mecanismos normales de reparacin tisular repararn la zona ulcerada y ocurrir la cicatrizacin de la lcera.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR HELICOBACTER PILORI La evidencia disponible hasta la fecha, revela que los esquemas de tratamiento con los que se obtienen mayores porcentajes de erradicacin son los triples, y entre ellos la com- binacin de claritromicina + amoxicilina + omeprazol es el que tiene menor nmero de efectos secundarios, es ms simple de administrar, y proporciona elevados porcentajes de

erradicacin. Sin embargo, la duracin del tratamiento no est bien definida. Se han evaluado esquemas de 7, 10 y 14 das con resultados diversos (46). En el Per el esquema de 14 dias de tratamiento ha sido estudiado en un importante nmero de pacientes con un porcentaje de erradicacin de 93% (7). Merece remarcarse que si no se usan tcnicas moleculares, no

se puede diferenciar las recurrencias de las reinfecciones luego del tratamiento, lo cual tiene importantes implicancias clnicas y de salud pblica, ya que para los pacientes que sufren recurrencias sera recomendable cambiar el esquema de antibiticos utilizados, basado en un anlisis de susceptibilidad antimicrobiana, mientras que para los casos

con reinfecciones se puede utilizar el esquema inicial. En cuanto al contexto de la salud pblica, las recurrencias indican factores asociados a resistencia bacteriana o uso irracional de antibiticos, mientras que las reinfecciones apuntan a una fuente continua de infeccin, considerando que en nuestro pas las principales vas de transmisin son la fecal-oral y a travs del agua. Considerando los aspectos anteriormente presentados, cremos

pertinente realizar este estudio, con el objeto de pre- sentar nuestra experiencia al comparar la eficacia y el perfil de reacciones adversas de un esquema triple aplicado en pe- rodos de tratamiento de 7 y 10 das. Las combinaciones que han utilizado pantoprazol en estas terapias triples han alcanzado los siguientes resultados 88,7% (con claritromicina y un

nitroimidazol), 80,4% (con claritromicina y amoxicilina) y 79,9% (con amoxicilina y un nitroimidazol); estas cifras son semejantes a las descritas al emplear omeprazol como IBP. Por otra parte, diversos estudios aleatorizados que comparan omeprazol frente a lansoprazol junto con dos antibiticos han demostrado que ambos son igual de eficaces. En resumen, en respuesta a esta primera pregunta podra afirmarse que puede utilizarse indistintamente omeprazol o lansoprazol dentro de las terapias triples con dos antibiticos durante una semana.

CAUSAS Y CUADRO CLNICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Causas Las dos causas ms frecuentes de HDA son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y la secundaria a hipertensin portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos, respectivamente. Otras causas menos frecuentes son: lesiones agudas de mucosa gstrica, angiodisplasias, sndrome de Mallory Weiss, plipos, tumores benignos o malignos de esfago, estmago o duodeno, lesin de Dieulafoy, esofagitis hemorrgicas (pptica, infecciosa), lcera esofgica (idioptica, pptica, virus),

duodenitis hemorrgica, fstula aortoentrica, plipos (gstricos, duodenales o esofgicos), tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales), hemobilia (en ocasiones, como complicacin de una biopsia heptica); hemorragia pospapilotoma (generalmente autolimitada), wirsunorragia y seudoquiste pancretico perforado a estmago. Mucho ms escasas son las hemorragias debidas a enfermedades

hematolgicas: periarteritis nodosa, prpura de Shnlein-Hench y otras vasculitis, seudoxhantoma elasticum y sndrome de Ehler-Danlos, sarcoma de Kaposi y citomegalovirus. Finalmente hay que recordar que en un 5-8 % de los ingresos por HD no logra hallarse la causa de la hemorragia, a pesar de exmenes exhaustivos. Cuadro Clnico En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo crnico o diagnstico casual previo. En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por das al episodio hemorrgico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin sntomas, prodrmicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crnicos o previos a la hemorragia, sta es la primera manifestacin de la enfermedad. Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son: Hematemesis y melena

Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crnica, la causa ms probable sern vrices esofgicas. La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y hemorragia.

Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o ditesis hemorrgicas.

La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de Mallory-Weiss.

Si existe dolor asociado localizado o difuso: * * * lcera aguda o crnica de reflujo. Tipo clico: Diverticulitis, infecciones. Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia. Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con * relacin a la palpacin abdominal:

Descartar perforacin visceral. Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: * Descartar lceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocasiona desgarro heptico. Sntomas sistmicos: Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa. Disminucin de peso. Neoplasia. * Examen Fsico

Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel y mucosas.

Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica tisular.

Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungular.

Hiperactividad simptica: Sudoracin fra. Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo, visin borrosa, zumbido de odos.

MANEJO TERAPEUTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Se presenta una revisin del manejo diagnstico y teraputico de la hemorragia digestiva alta (HDA) en Urgencias. Los pilares del diagnstico sindrmico de la HDA son la anamnesis, la exploracin fsica y los datos de laboratorio. Sus objetivos son determinar que el cuadro clnico de presentacin es realmente una HDA, valorar la repercusin hemodinmica y la indicacin de reposicin de volumen, as como detectar factores precipitantes y agravantes. El diagnstico definitivo del origen de la HDA se establece mediante la endoscopia digestiva alta que adems proporciona datos pronsticos y permite una actuacin teraputica en el control del sangrado. El manejo teraputico incluye medidas generales y medidas hemostticas especficas tanto endoscpicas como farmacolgicas. En este sentido, se comenta el papel de los inhibidores de la bomba de protones, y su reciente utilizacin a altas dosis que se ha comprobado disminuye la tasa de resangrado, y de otros frmacos como la somatostatina y el octretido tanto en la HDA de origen varicoso, como no varicoso. Finalmente, se describen las principales pautas de erradicacin de Helicobacter pylori, incluidas como tratamiento complementario en el manejo del paciente con HDA de origen ulceroso y su eficacia en la disminucin de la recidiva hemorrgica. El artculo aborda tambin los criterios de ingreso del paciente con HDA y comenta los recientes artculos que abogan por el manejo extrahospitalario de este proceso en pacientes bien seleccionados.