Hidroterapia

R.Meijide Fo!de, J. L. Rodrguez-Vil1omil Fernndez y J. Teijeiro Vido!

INTRODUCCiN

Lahidroterapia.o empleo del agua con fines teraputide los mtodos ms antiguos utilizados en eltratamiento de las disfunciones fsicas Las ovilizaones antiguas de Egipto. Grecia y -sobre todo- Roma utililaron. desarrollaron y difundieron la hidroterapia como mtodo terapuco. y nos dejaron abundantes :esumor.ios de ello. T!Osla poca romana y hasta el Renacimiento, su uso se abandona paulatinamente, para conocer un nuevo perodo de gran desai rollo en el siglo XIX,poca en la que comienza su perodo cientifico.Pero no ser hasta despus de la Segunda Guerra Mundial cuando se racionalice su uso y adquiera un lugar Importante en la medicina rehabilitad ora .especalmente en el tratamiento de los grandes decit neurorogrcos, particularmente la poliomielins. La hdroterap.a ha Ido desarrollndose y adquiriendo cayor auge debido al reconocimiento de, agua como verdadero mtodo teraputico en sus mltiples carnposde aplicacin: rehabilitacin ortopdica, reurnatolgica, neurolgica, deportiva, etc. Aunque en un sentido amplio todo es hidroterapa, vamos a diferenciarla del empleo de las aguas mineromedicinales (hidrologa mdica o crenoterapia)y del agua del mar (ra:asoterapia). que son oojeto ce estudio en otros captulos. Con e: termino hidroterapa. nos referimos al empleo tpiCOo externo de: agua como vector de acciones fisicas (mecnicas o trmicas), sin considerar los posibles efectos derivados de su absorcin o de preparados medicinales que puedan aadirse al agua. Aunque el agua. como vehculo de presin y temo peratura, presente gran diversidad de aplicaciones
COS, es uno

teraputicas y se use en diversos mbitos, en este captulo nos centraremos, esencialmente, en su ernpleo en medicina fsica y rehabitacin. tn este campo la hidroterapia se utiliza por los efectos fsicos derivados de la aplicacin de ca.or superficial o fno sobre el orgamsmo. y por sus efectos mecamcos. producidos por la flotaon y por la proyeccion ce agua a presin sobre la superficie corporal E.xJseuna gran variedad ce tcnicas hidroterapicasoque van desde aplicaciones parciales (masaje con hielo, compresas.ablucin, bao parcial.. ) hasta generales (bao, inmersin en piscina. ducha escocesa ...), pasando por una amplia gama de aplicaciones -ms o menos amplias- sobre la superfiae corporal, todas ellas a diferentes temperatura. presion y uempo de aplicac.n. Utilizaremos unas tcnicas ~ otras segn los objenvos teraputicos previamente establecidos El uso de la hidroterapia no esta exento de riesgos. y cuando el uatamiento no est bien prescrito o bien ejecutado, puede tener efectos adversos. En este captulo realizaremos. en primer lugar, un anlisis de los principios fsicos de la hidroterapia y sus aplicaoones teraputicas: en segundo lugar. revisaremos sus indicaciones y contraindicaciones

generales
PRINCIPIOS FlslCOS

La hidroterapia consigue sus efectos teraputicos mediante las propiedades fsicas del agua, que van a aportar energra mecnica o trmica a la superficie corporal. y mediante.os principios fisicos derivados de la inmersin.

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Manual de Medicina

Ffsica

Elagua. bajo la aparente sencillez de su constitucin molecular (dos tomos de hidrgeno y uno de oxgeno). esconde una complejsima estructura molecular Esta complejidad es la base de los comportamientos aparentemente anmalos de muchas de sus propiedades fsicas, Una comprensin bastea de estos principios fsicos va a servimos de fundamento para el adecuado uso teraputico de la hidroterapia, Presentaremos, brevemente, las propiedades fsicas del agua y los principios fsicos de mayor inters en hidroterapia, que dividiremos en mecnicos y trmICOSp,ara facilitar su estudio
1, Principios mecnicos

Elhombre, cuando se sumerge en el medio acutico, experimenta la accin de nuevas leyes fsicas, que van a modificar su comportamiento, Estas leyes de la inmersin y las nuevas fuerzas fsicas que actan sobre el cuerpo sumergido son el fundamento del uso de la hidroterapia en el tratamiento de diversas disfunciones fisicas SOn,por lo tanto, las responsables de los efectos mecnicos producidos por la hidroterapia, En medicina fsica, y sin considerar el efecto trmico que desarrollaremos en profundidad ms adelante, la inmersin en piscina se utiliza -fundamentalmente- cuando se precisa la ejecucin de ejercicios asistidos de las extremidades. ya que reduce el estrs sobre articulaciones y msculos
INMERSiN

en el agua que en el aire. y existe una mayor facilidad para realizar ejercicios, Lapresinhidrostticao presin ejercida por unl, quido sobre un cuerpo sumergido es igual a la presin ejercida por una columna del mismo lquido.de altura igual a la distancia entre el nivel del pun:D considerado y la superficie del liqUIdo As.e! pesoo presin que ejerce el agua en una superficie de 1en' situada a SO cm de profundidad es de SO g Yla presin hidrosttica es de SO g/cm' La presin hidrosttica es directamente proporcional a: - la densidad del lquido y - la profundidad de la inmersin. De este modo, todos los puntos de un mismo pla no horizontal estn sometidos a la misma presin hidrosttica, pero sta aumenta con la profundidad, la diferencia de presin hidrosttica emre dos pun, tos situados a distinta profundidad, en el seno deun lquido. ser igual al peso de una columna de eseU quido, cuya seccin sea la unidad y cuya altura sea~ distancia entre los planos horizontales que pasar. por dichos puntos. ste es el principio fundamental de la hidrosttica, base del principio de notacin ode Arqumedes, El prinCIpiode flotacin o de Arquimedesestablece que un cuerpo sumergido en un liquido experimenta un empuje vertical de abajo hacia arriba igualal peso del volumen de lquido desalojado. La fnnula que define este principio es:
F=p' V

En el agua, la suma de todas las fuerzas fisicas inherentes a la inmersin (factores hidrostticos y factores hidrodinmicos) va a dar como resultado un medio fsico apropiado para realizar ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades, minimizando la carga sobre articulaciones y msculos, base del ejercicio teraputico en el agua o hidrocinesiterapia,
FACTORES HlDROSTTICOS

De todos los factores fSICOiS mplicados en la inmer-

sin que desempean un papel importante en los efectos producidos en el organismo por la hidroterapia, el ms importante es la presin hidrosttica, base del principio de notacin o de Arqumedes, Gracias a este principio, el cuerpo parece pesar menos

(F = empuje; p = densidad del lquido: V = volumen del lquido desalojado), Por lo tanto, cuando un cuerpo se sumerge en el agua, se encuentra sometido a dos fuerzas: una dirigida hacia abajo, su peso (fuerza de gravedad), y otra dirigida hacia arriba, el empuje. Como ambas fuerzas son de la misma direccin y de sentido contrario, segn sea la predominante. se producir la notacin o el hundimiento, y se mantendr esttico en el nivel en que ambas fuerzas se equilibren Estas dos fuerzas tienen sus respectivos puntos de aplicacin y no actuarn sobre el mismo punto, salvo en el caso de un slido homogneo y simtrico (que no es el caso del cuerpo humano), en el que el centro de gravedad

Hidroterapia

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-7,5% en inmersin hasta el cuello. - 20% en inmersin hasta las axilas.

y el empuje coinciden. Sila fuerza de gravedad aplicada al centro de gravedad del cuerpo es superior a la fuerza de empuje. el cuerpo se hunde. Si. por el contrario, es superior o igual, el cuerpo permanece en la superficie ms o menos sumergido (fig.26.1). Laflotabilidadde un cuerpo en el agua est determinada por las densidades relativas del medio y del individuo,de [al modo que la fraccin de volumen delobjeto que est sumergido ser igual al cociente dela densidad del objeto por la densidad del lquido. Dadoque la densidad del agua es la unidad, los cuero pos con densidad o peso especfico superior a 1 se hundirn, si es igual a la unidad permanecern semisumergidos y si es inferior flotarn. Ladensidad del cuerpo humano, que se calcula por la razn entre su peso y su volumen, tiene un valor muyprximo a la unidad. En inmersin total, cuando el individuono toca el fondocon los pies,su peso real ser neutralizado totalmente por la fuerza de flotacin,dado que tanto la densidad media del cuerpo humano como la del agua son, aproximadamente, iguala la unidad. De igual modo,cuando la densidad delagua sea mayor (agua del mar, p. ej.), el empuje sersuperior y la flotacin ms fcil (fig.26.2). Ladiferencia entre el empuje recibido y el peso propiodel cuerpo recibe el nombre de peso aparente. Elpeso aparente se ha medido experimentalmente y dependedel nivel de inmersin. Aunque existen ligeras variaciones entre los diversos autores, en inrnersinparcial, el peso aparente presenta los siguientes valores:

- 33%en inmersin hasta el pecho. - 50% en inmersin a nivel umbilical. - 66%en inmersin a nivel trocantreo. - 90% en inmersin hasta las rodillas. Elloimplica que el peso aparente de una persona de 70 kg sumergida hasta las axilases de 14kg.Elpeso aparente varia con la respiracin, de tal modo que en espiracin forzada todos los seres humanos se huno den, mientras que en inspiracin mxima la mayora flotan; el equilibrio se alcanza en posicin vertical. Existenvariacionesinterindividualesdel pesoaparente y, por tanto,de la flotabilidadpara el mismo nivelde inmersin. La variabilidad depende del sexo, la edad (un adolescente flotamejor que una persona de edad), la capacidad vital (un individuo flotar mejor si su capacidad inspiratoria es mayor)y la densidad corporal (flotarn peor los individuos ms densos). Para el cuerpo humano, que es una estructura de formable y heterognea, las masas densas tienen tendencia a hundirse (miembros inferiores, miembros superiores, cabeza), mientras que las masas poco densas tienen tendencia a flotar (caja torcica). De este modo, si estudiamos el cuerpo humano sumergido en el agua en una posicin de equilibrio horizontal esttico, si el individuo est pasivo, fuerzas de enderezamiento van a llevarlo progresivamenteal equilibrio casi vertical (fig.26.3). Por lo tanto, en una piscina. el hombre no tiene dificultad para mantenerse en pie. Sin embargo, la

Figura 26.1. Principia de Arqumedes. Fuerzassobre un bloque sumet'gidoen un lquido. Equilibrio de un cuerpo en el aguo: l. posicin de desequllbrlo. 2, posicin de equiliblio (fb: peso; Fo: empuje; G. cenuo de glavedad; A: eenlro del empuje'.

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Manual do Medicina Ffsica

Iaoiuacion

resistencia al movimiento er. su seno

der.uodel agua. sufre por parte de sta una res:sre: cia que se opone a su avance. Varios factores SO!!les responsables de la resistencia al movim:entodentt: del agua la resistencia R al movimiento en el se~o del agua se expresa por:
R=K$senaY

('l'SISleroClQ hldrodinamica). Un cuerpo en movimie~w.

F'gvro 26.2 FI,>Iob,iad tf., eOOfpo homono "" eq",I,oroo

ver: col

bsqueda de un equilibrio horizontal, fundamental para el nadador y til en rehabilitacin, ser mucho ms complicada. El equilibrio horizontal del hombre en el agua podr conseguirse mediante movimientos voluntarios especficos o por medio de ayudas tcnicaso como flotadores
FAOORES HIOROOINMlICOS

Entre los ractores .mportantes que I:ay que considerar en hidroterapia, estn los responsab.es de ta

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Figuro 26.3 E CI pohomono,vme<goo ,,'oodoer po

KinhotllOnlO. '1I(oysinFTlOY1m~OC1lY06 es ~

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K es una consta me dependiente de la naturaleza del medio. S - superficie del cuerpo. (1 = ngulo de ataque o incidencia y - velocidad. De acuerdo con la frmuia anterior. la resls:er.c! hidrodinernica o resistencia al desp'azamientoen a;r. lquido esta relacionada con - la naturaleza del liqUIdo y. en especial. con las p!Opiedades Isicas del agua fuerzas de cohesin intermolecular, tensin supenicial. viSCOSidad y densidad, factores todos ellos constantes en caia lquido para una misma temperatura Ftlerzas de coheson: las molculas de agua tienden a au ael se unas a otras, debido a una elevada fuerza de cohesin ode atraccin entre ellas Ello trae consigo un inctementc de la resistencia al movimiento en su seno TenSinsuperfiClal:en ntima relacin con las fuerzas de cohesin se encuentra la tensin superficial. q1ie se ejerce en e, plano de separacin de un liqUido co.~ un gas o coa: un s.ido, Las molculas situadas en el interior de un lquido estn rodeadas por o:ras moleculas y son a.raicas en todas direcciones Sir.embargo, en las molculas situadas en la superfce, una mitad esta en contacto con otro medio y la atraccn se produce hacia el seno del lquido. dado que, en l. el numero de molculas por unidad de volumen es mucho mas elevado. La mayor atraccin hacia el seno del lquido hace que el agua uenda a contraer se, para as disminuir al mximo posibJe el area de la superficie. Esta contraccin le da a la supei ficie un especial estado de tensin (tensin supei fical), que es la misma en todos los puntos y direcciones de la superficie de, liquido. En el agua.la tensin superficial disminuye con li eievacion de la temperarura. pero su valor medio es

Hidrotoraplll

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- La veioci4ad de desplazamiento. teoricamen:e. es ia

dos veces y medio mas elevado que el calculado. atendiendo al de otros hidruros del grupo VI de la tabla peridica. Este [actor. que es objeto de estudio detallado en la natacin de alta competicin. es un factor de resistencia al movimiento dentro del agua Implica que sea ms fcil movihzar horizontalmen :e un miembro totalmente sumergido que parcia:' mente sumergido. puesto que en este caso es precio so romper esa pelcula de resistencia superficial. VISCOSidad: en ntima relacin con las fuerzas de cohesin.se encuentra tambin la viscosidad. La viscosidad, que es la resistencia de los lquidos a fluir. es exponente de; rozamiento mtermolecular o roza miento mterno de los hquidos; dificulta tanto el deslzamiento de los diferentes estratos de un lqUido en movimiento como el desplazamiento de los cuerpos sumergidos en su seno. La viscosidad es la friccin interna y. por lo tanto. la propiedad de un lquido a resistir el movimiento relativo dentro de l Cuanto ms viscoso es un .quido, mayor resistencia opone a. movimiento en su seno. l)et:sldad la densidad del agua es muy caja en relacin con Ollas sustancias. Aunque. en la mayora de las sustancias. la densidad disminuye con el aumento de temperatura. en el agua presenta un valor mximo de 3.98 'c. y disminuye cuando la temperatura sube o baja de dicho valor. tsta es la razn por la cual el hieJJ Rota en el agua lquida La densidad del agua va a desempear un papel Importante en la fuerza de 110' tacn de los cuerpos sumergidos y. por lo tamo. en la hidrodnesiterapia. Se considera la unidad como valor de la densidad del agua. La densidad del cuerpo humano. aunque con variaciones individuales. es muy similar a la de: agua. con valores deO.97? - OtrOfactor que aumenta o disminuye la resistencia al movimiento es la superJ;e de proyecuoodel C1le'~ que se mueve sobre un plano perpendicular al desplazamiento. y el llgulo de ataque. Cuanto mayor es la superficie que hay que movilizar, mayor ser la resistencia; sta es variable. segn la forma del segmento Si el ngulo de incidencia o ataque es de 90' y. por lo tanto. el seno de a.ta : 1,la resistencia al desplazamiento sera mxima: cualquier inchna cin sobre la horizontal disminuye el seno del ngulo y, con l. la resistencia. Este [actor se utihza tan to para facilitar como para resistir el movimiento.

diferencia de velocidad entre el agua yel cuerpo en desplazamiento. Normalmente. en las piscinas de tratamiento. el agua no est en movimiento y.por lo tanto. se considera la velocidad del segmento del cuerpo que se desp'aza: la resistencia al movimien to es proporoonal al cuadrado de .a velocidad. No obstante. existen piscnas con nabinas para crear corrientes a diferentes velocidades. con el fin de resistir el movimiento. Estas piscinas. de igual modo que el tapiz rodante. permiten graduar la potencia del ejercicio haciendo caminar o nadar a contracorriente. sin que apenas haya desplazamiento del cuerpo Tambin van a pemuumos el uabajo muscurar isomemco Sin movilizacin articular. Por lo tanto.la movilizacin lpida en el agua no es fcil. El enlentecimiento forzado permite una mejor relajacin muscular y la inhibicin de los reflejos de estiramiento de los musculos amago-

nstas.

Movimientos irregulares o turbulencias Cuando un cuerpo se mueve en un lquido, se producen movimientos irregulares o turbulencias. que van a ser variables, segn la viscosidad del liquido. la velocidad de desplazamiento y la morfologa del cuerpo. A consecuencia del desplazam.emo de un obje:o en un .quido, se crea una diferencia de presin. maxima en su parte anterior y mnima en la posterior. tsta ocasiona un flUJO de agua hacia atrs, con un fenmeno de depresin y de aspiracin. con turbulencia que dificulta los cambios de sentido del desplazamiento. y en mayor medida cuanto menos hidrodinmica sea su forma. Por .0 tanto. en el desplazarmento dentro del agua, es preciso vencer ::0 solamente la resistencia hidrodinamica. sino tamo bin la resistencia debida a la inercia de la aspiracin ya las turbulencias En reeducacin. van a aplicarse estos diferentes [actores de resistencia. en los ejercces de avance. o de avance y retroceso (fig 26.4).
FACTORESIroI!OCINrncOS

Independientemente de la temperatura o de la inmersin. el agua puede aplicarse tambin sobre el organismo acompaada de un factor mecnico de presin. Dentro de los [actores hidrodinmicos.

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Manual de Medicina FISlca

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0(_,x,

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cida por unidad de superficie, el tiempo de aplica cin, el plano de incidencia .. Van a ser los efec~ de un masaje sumados a los de la temperatura o inmersin. - Agitacin del agua. La movilizacin del agua del bao, tanque o piscina mediante la inyeccin de aire, o mediante la produccin de corrientes de agua por medio de turbinas, es uno de los mtodos hidroterpicos ms utilizados actualmente. El agua en movimiento, cuya velocidad puede graduarse, produce sobre el cuerpo sumergido un efecto de masaje (hidromasaje) de intensidad graduable, que aade el efecto de presin y masaje a los efectoslfl' micos y mecnicos de la inmersin. La agitacin creada en el bao acta como una fuente de esti mulacin mecnica de los receptores cutneos,lo que explica su accin seda uva y analgsica
EFECTOSSISTMICOS DE lA FLOTACiN Y DE lA PRESiN HIDROSTATICA

#
figuro 26.4. Desplozom,qo", "" el oguo

Los efectos fisiolgicos de la inmersin han sido y son objeto de estudio por parte de mltiples fisi1ogos, debido a los vuelos espaciales. La nmersion en agua reproduce fielmente las condiciones ambientales de desgravitacin del espacio. ErecTos C-'IIOIOORClAAYORIOS y RENALES La presin hidrostrica. determinante de la fuerza de notacin, va a producir importantes efectos sobre la circulacin perifrica, funcin cardaca y funcin respiratoria. Por ello, independientemente de que la aplicacin hidroterpica sea fria o caliente (cuyas repercusiones sistmicas veremos cuando anahcemos los efectos trmicos de la hidroterapia), la inmer sin completa va a provocar cambios importantes en el sistema cardJocirculatorio. Cuando un individuo se sumerge en agua termoindiferente a 35 -c [temperatura a la cual los mecanismos termorreguladores no se activan), la presin hidrosttica acta sobre las diferentes partes del cuerpo humano sumergido y produce una modificacin del reparto sanguneo, que se tradudr en una considerable respuesta renal yen un aumento del retomo venoso, desde la perferia hacia el centro. Desde la entrada en el agua, la compresin hidrostuca modifica la presin transmural venosa, la ca-

d<' un obtelo 0';9 no

A. obrelO hod,odinmico con pocos Iurbule<lCoOsy un RuiO

mes o menos Iomlno. B. obtelo no hrc',od n6m,co; ooa depresin en lo pone posierlor del objeo.

incluiremos los dos factores hidrocinucos ms utilizados en medicina fsica; - Acciones percutorias producidas por la proyeccin de agua sobre una zona corporal. Es el caso de las duchas, en las cuales el factor de presin sobre la superficie acta como un estimulo mecnico que puede graduarse, modificando la presin del chorro de agua, su calibre y su ngulo de incidencia. Los efectos de esta accin percutoria del agua sobre el cuerpo van a venir dados por. la presin ejer-

HidrOlerapia

341

pacidad de las venas, normalmente distendidas, disminuye. Al mismo tiempo, los espacios intersticiales son comprimidos, lo que provoca un desplazamiento inmediato de sangre y un desplazamiento ms lento de lquidos intersticiales. Las venas de las partes blandas de las extremidades inferiores y del abdomen son comprimidas por la presin hidrosttica: ello produce un incremento de la presin venosa y aumenta el aporte venoso a las cavidades derechas. Enun bao completo, la presin ejercida por el agua, mxima en las zonas declives, hace disminuir el permetro torcico de 1 a 3,5 cm, mientras que el permetro abdominal disminuye entre 2,5 y 6,5 cm, De este modo se produce un desplazamiento del volumen sanguneo, lo que provoca una acumulacin en losreservorios intratorcicos. Como consecuencia de ello, aumenta la presin intrauricular y se produce una elevacin del plano flebosttico. Esta brusca elevacin provoca un inmediato incremento de la presin sangunea sistmica, que ir seguida de normalizacin de la tensin, o incluso leve disminucin. Elcorrespondiente incremento de la presin intracarotdea sinusal va a provocar: - Inhibicin del con trol simptico del sistema cardiovascular. Ello producir, en un principio, ligera bradicardia y, posteriormente, normalizacin de la frecuencia cardaca, disminucin de las resistencias vasculares perifricas e inhibicin de la secrecin de renina, con la consiguiente disminucin de la aldosteronemia. - Distensin de la pared auricular, que provocar un aumento en la liberacin de pptido natriurtico atrial (PNA), pptido vasorrelajante, antagonista aldosternico e inhibidor de la renina. Los PNApresentan potentes efectos vasorrelajantes y producen disminucin de las resistencias perifricas e hipotensin. El efecto renal de los PNA se manifiesta provocando un marcado aumento de la diuresis y natriuresis. Este efecto diurtico y natriurtico se acompaa de un aumento menor de la excrecin urinaria de cloruro, potasio, calcio, fosfato y magnesio. la diuresis aumenta significativamente cinco minutos despus de la inmersin, y puede permanecer ms elevada de lo normal hasta la quinta hora. Esta diuresis aumentada durante la inmersin se mantiene no slo debido al

desplazamiento de la masa sangunea y a la consiguiente dilatacin auricular, sino tambin debido a los lquidos intersticiales reabsorbidos por efecto de la presin hidrosttica, que provocan hemodilucin O'Hare, en un estudio ya clsico, mostr los principales cambios hemodinmicos producidos durante la inmersin en agua termoneutra. Cambios cardiovasculares: la inmersin en el agua termoindiferente produce un notable incremento del rendimiento cardaco, de aproximadamente el 50%. Esto ocurre sin elevacin, apenas, de la frecuencia cardaca, lo cual implica un incremento del volumen de eyeccin. La presin sangunea no se modifica de una manera significativa: lo que s se produce es un incremento del flujo sanguneo perifrico, debido a un descenso de las resistencias perifricas. Hemodilucin:la inmersin en agua produce hernodilucin. Se observa, tras la inmersin, un descenso en la concentracin de hemoglobina, el nmero de clulas y la concentracin de albmina. Tambin se observa un descenso de la viscosidad sangunea. La hemodilucin tiene lugar, precozmente, en el curso de la inmersin y va disminuyendo paulatinamente. La razn principal de este movimiento de lquido extracelular es la accin de la presin hidrosttica del agua en los miembros yel abdomen. La disminucin de la viscosidad plasmtica est causada tambin, probablemente, por el desplazamiento de liquidos entre compartimientos. La presin hidrosttica del agua contribuye a la movilizacin del edema y a la mejoria de este sntoma en determinadas enfermedades. Cambios renales: aumento significativo de la diuresis, natriuresis y caliuria. En un principio, se implicaron, como responsables de estos cambios, mecanismos tubulares mediados por hormonas: supresin de la hormona antidiurtica y del sistema renina-angiotensna-aldosterona. Sin embargo, la caliuria asociada con la inmersin indicaba que el incremento de la excrecin de sodio no era debido, ntegramente, a la supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El mecanismo principalmente implicado es la liberacin PNA, como ya hemos expuesto. Tambin han sido implicados la liberacin de prostaglandinas renales y el sistema cinina-calicrena.

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EfECTOS S08RE lA flN:1OtI ~Si'lRAlo-llA La presin hidrostauca sobre el cuerpo humano. de-

Manual do MediCina FSIca

bido a las diferentes resistencias que se oponen a ella. comprime ms el abdomen que el trax El dafragma es impulsado hacia arriba y los musculos respiratorios se ven sometidos a un mayor esfuerzo. Adems, en el bao completo, debido a la presin hidrosttca del agua sobre el tra x, se produce una sobrecarga de los msculos inspiratorios. lo que dificulta la inspiracin y facilita la espiracin. ::ene lugar un aumento de la presin mtratorcica. con modiicacin de la funcin respira tona y disminuCIr. del volumen residual. Esta disminucin ya se aprecia cuando el agua cubre la cintura y se acenta a medida que se aumenta la profundidad de inrnersin En individuos normales, estos cambios pasan inadvertidos, puesto que se compensan fcilmente con los rnovirnierxos voluntarios respiratorios; no ocurre as; en los pacierues con enfermedad respiratoria o cardiaca, con baja capacidad Vltal. en los cuales se prod;c:r disnea y opresin torcica La presin ejercida sobre los vasos perifricos y la musculatura. durante la inmersin. condiciona carnbios metablicos. con tendencia a la disminucin del consumo de oxgeno en relacin con la relajacin muscular y disminucin del tono muscular. El metabolismo general se reduce entre el 5 y el 8%. lo que implica una menor demanda de oxgeno y de sustar.eras energticas Es m;y importante tener presentes todos estos efectos a la hora de prescribir -conrretarnente.la inmersin en piscina-,puesto que pueden tener importantes repercusiones en los pacientes cardiacos y en los individuos con dbil capacidad de adaptacin caro diovascular y respiratoria. Un barro en posicin sernada. con agua hasta la cintura. produce una situacin equiparable a la del decbito fuera del agua Adems. los baos completos pueden reducir la circulacin coronara, simplemente como consecuencia de !a e.evaoon de la presin ntratoraoca. efectos que se acentan en los pacientes con insuficiencia coronaria.
APLICACIONES TERAPUTICAS DE lA INMERSiN EFECTOSTE~U1lCOS DE lA flOTACIN y PRESINHIDROSTATlCA

Gracias a la notacin. la accin ms evidente de la inmersin es la eliminacin o disminucin aparente

del pesa de. cuerpo sumergido El pesa de un indiv: duo en mmersin suprasternal, en posicin vertical, se situa entre el 7 y el 10% del total. y llega a anu'ar se. practicamente. cuando la inmersin es total tStl es la principal razn del uso de la hidroterapia para el ejercicio o la terapia en piscina (o tanque), que combina la notacin con ejercicios teraputicos. La flotacin va a ser utilizada - como asistencia al ejercicio. - como U!l medio de resistencia para mejorar la ber za muscu.ar y - para reducir el estrs sobre .as aruculaciones. a; proporcionar apoyo o asistencia La flotacin puede utilizarse para propornonar ayuda o resistencia al movimiento. El agua facilita o asiste el movimiento activo, factor muy importante cuando existe debilidad muscular La notacin ayudar en cualquier ejercicio, cuando el movimiemose realice en direccin hacia la superficie de! agua Fo! ejemplo. el movimiento de abduccin del hombro bajo el agua en bpedestacion est facilitado y el empuje que experimenta hacia arriba aumenta al acercarse a la horizontal, es decir. a la superficie del agua. Por el contrario, la flotacin producir resistencia, cuando el movimiento se realice en di reccin contraria a la superficie del agua. Esel caso. por ejemplo,de la aduccin del hombro en bipedestacin Es posible variar esta fuerza de empuje, o efecte de la flotacin. mediante varios mtodos (fig 265 - Cambiando el memento de fuerza del movir.rien te, variando la longitud del brazo de palanca De este modo. y siguiendo el ejemplo anterior de la abduccin del hombro, si flexronarnos el codo. el empuje es ms dbil y la abduccin estar menos facilitada - Aadiendo disposuivos o aparatos de flotacin a la extremidad. Si utilizamos un flotador de pulsera alrededor de la mueca, se facilitar an ms la abduccin. pero -por el contrario- resistiremos mas la aduccn. De esta forma. con la unlizacin ce diversos medios. es posible moldear el pnncipie de Arqumedes segn nuestras necesidades. Eluso de flotadores permite facilitar el movimiento, pero tambin permite realizar ejercicios contra resistencia. si lo que se pretende es un fortalecimiento muscular o ganar recorrido articular. La utilizacin de un lastre puede. por el contrario. disminuir los

HidrotorOpta

343 la movilidadde determinado segmento corporal, especialmente miembros inferiores.ms precozmente que en seco. ya que se introduce ms rpidamente una sinergia muscular adaptada a la posicin de bipedestacin. Endefinitiva,se proporciona un entrenamiento para la marcha con menor carga sobre las articulaciones; la carga se aumenta de una manera progresiva, reduciendo el nivel de inmersin. De este modo. la hidrocinesiterapia nos permite salvaguardar la memoria cinestsica. no slo en traumatologa. sino tambin en otros campos, como la reumatologa, donde ejercicios con el mismo esfuerzo o recorrido articular pueden ser practicados sm riesgo para el cartago. La presin hidrosttica, junto con la viscosidad. van a dar origen a estmulos sensoriales que permiten una mejor percepcinde la posicir.de los miembros. Adems,la resistencia al desplazamiento, que podemos incrementar como ya sealamos, aumenta las sensaciones. tanto propioceptivas como exteroceptivas. y permite una mejor apreciacin del esquema corporal Lahidroterapia es un medio para mejorarel eqUlIi brioy la coordinaCinLa presin hidrosttica acta perpendicularmente a la superficiecorporal;es igual en todos los puntos del mismo plano horizontal y aumenta con la profundidad El resultado de esta presin creciente en profundidad y que rodea el cuerpo por todas partes es la facilitacin del mantenimiento del equilibrio esttico y dinmico. Porotro lado. la resistencia del agua frena los desplazamientos del cuerpo. ya sean oscilaciones para intentar mantener el equilibrio o desplazamientos de segmentos de un miembro. De este modo, la inmersin ayuda a mantener el equilibrio, e incluso frena los desplazamientos y oscilacionespara una mejor coordinacin, adems de facilitar la loma de conciencia de una marcha sin alteraciones. Aunque la inmersin facilite el mantenimiento del equilibrio.ste se realiza con nuevas condiciones de equilibrio y desequilibrio (peso aparente, resistencia al desplazamiento, elevacindel centro de gravedad ...). Laadecuada combinacin de estas condiciones va a permitir crear situaciones de desequilibrio (olas.chorros submarinos, tapiz flotante. cambios de posicin...). para -de este modo- reinyectar denuo

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3 4

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Figura 26.5. EfecJQsdel pnnopo de Arquimede, sobre el ~Iazamienro de unm,emb< on Inn,er.,o. NIomenla de fuerza M = F d l. MI. obducc,oo con codo 11e,laner' do. 2. M2 = obducci6n con codaexrend,do. 3. M3 obduccln Can codo exlend da + flotador en mueco .4 MIl = obducc,oo con oodo e><1end,d.a . fIoIodo, en mueca. Aumento del momenlo con ro abdUCCInM . I < M2 < M3<M4ldl < d2 <d3 <d41

efectosde la flotacin;en muchos casos va a ser de gran ayuda para conseguir la bipedestacin en el agua. en pacientes neurolgicos. - Empleando factores de resistencia hidrodinmica para variar la resistencia. tanto para facilitarcomo para resistir el movimiento. As. cuanto ms lento sea un movimiento realizadoen inmersin, menor ser la resistencia que el lquidoopone a su realizacin. La resistencia hidrodinmica puede aumentarse tambin por diversas tcnicas o medios. como son el aumento de la superficie de trabajo o el ngulo de ataque, mediante palas o aletas en los miembros utilizados para reforzar el trabajo muscular. cambiando rpidamente el sentido del desplazamiento crearemos turbulencias que resistirn el movimiento.
EfECTOS D LA INMERSiN SOBRELA PROPIOCEP(IOO, El EOUUBRlO y LA COOROINNJN

La inmersin ayuda a mantener o restaurarla memoria crnestsicaL.a disminucin de peso relativo provoca-

da por la inmersin facilitael movimiento; este efectOes muy evidente cuando existe debilidad muscular. De este modo. podemos utilizar la terapia en pscma en traumatologa y onopedia, para restaurar

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del circuito propioceptivo los estmulos adecuados. Estas situaciones de desequilibrio son la base de la facilitacin neuromuscular y de la reeducacin de los problemas de equilibrio y coordinacin.
OTROS EfECTOS DE lA INMERSIN

- La terapia en piscina ayuda a mejorarelestadopsrolgicoy emocionalde los pacientes. Durante y despus de la inmersin, se observa un sentimiento de euforia, relajacin fsica y psquica. Esta euforia es secundaria, por una parte, al sentimiento de seguridad que se constata durante la inmersin y, por otra, a la mejora de las posibilidades funcionales que experimenta el paciente dentro del agua. A menudo. los pacientes pueden moverse o caminar en el agua, en situaciones en las que no podran sin la ayuda de la flotacin. - La inmersin facilita la circulacinde retornode los miembros inferiores, gracias a la accin de la presin hidrosttica sobre las venas de las extremidades inferiores. La presin hidrosttica se ejerce perpendicularmente a la superficie del cuerpo, y las cavidades corporales son reducidas por esta como presin externa. Con el individuo sumergido en posicin vertical, la compresin hidrosttica -que ser mxima en las partes del cuerpo ms alejadas del nivel libre del agua, es decir, los miembros inferiores- produce una disminucin de los volmenes l-

quidos de las regiones declives, especialmente del edema trasudado resultante del ortostatismo prolongado (fig.26.6).Lecomtey sus colaboradoresestudiaron los efectos producidosen las extremidades inferiores, tras una inmersin en posicin vertical durante 30 minutos, y observaron una disminucin del volumen segmentario de los miembros inferiGres, mximo a la presin de 20 cmHg. - La inmersin prolongada en agua termoindierente produce ligera relajacinmusculary accinon!!es, posmdica.Produce relajacin generalizada y, sise prolonga demasiado, fatiga y cansancio. - La presin hidrosttica tambin puede utilizarse para reeducacin respiraooriaL . a presin sobre elabdomen y el trax ofrece una resistencia a la inspiracin, que puede utilizarse para fortalecer la musculatura respiratoria. - Losfactores hidrocinticos aaden el factor mecnico de la presin actuando sobre la piel;suman,a los efectos trmicos y de la inmersin, los efectod sel masaje. La agitacin del agua, mediante los baos de remolino, se utiliza, adems, en el tratamiento de las heridas, para estimular la circulacin y desbridar los tejidos necrticos.
2. Principios trmicos

Elagua posee determinadas propiedades fsicas,desde el punto de vista trmico, gracias a las cuales es

Pr(."Si6n PA 76 cmHg

hrdrostuca
cmHgl 10cm +0.76

so cm

+3.8

,
.)
)

100 cm +7.6

,
( '40CJn +10.4 Figuro 26.6. Grodienle de pre$i<l en

inmersin.

Hidrolorap;a

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posiblela vida en la tierra. Algunas de estas propiedades sicas, con un componamiento aparentemente anmalo (ca!or especfico,calor latente de fusin. calor latente de vaporizacin, conductividad trmica, puntos de fusin y ebullicin. etc.), hacen del agua un excelente medio para aportar o restar calor al organismo; tambin son imprescindibles para e! mantenimiento de la homeotermia en los marnferos.Las dos propiedades ms importantes. desde el punto de vista de la medicina flsrca,son el calor especficoy la conductividad trmica. la capacidad calorficao calor especficose define romo la cantidad de calor que es necesario aportar a un gramo de masa de un cuerpo para elevar un gradosu temperatura, en relacin con la que es necesariapara que lo haga un gramo de agua. Elcalor especificoes diferente para cada sustancia Un cuerpo con alto calor especfico posee una gran cantidad de calor, por lo que puede almacenarlo en mayor cantidad. En el caso de! agua, el calor especficoes 1 caVg oC, y es superior al de cualquier otrolquido o slidoconocido.con excepcin de! Iiuo. Elcalor especfico vara con la temperatura Elagua presenta un calor especifico mnimo a 35 "C,que aumenta proporcionalmente cuanto ms nos alejamos de esta temperatura. Se toma la unidad como valormedio del calor especfico de! agua entre O OCY 100e. Una de las principales funciones biolgicas de esta propiedad fisicadel agua es proteger a todos los sistemas biolgicos de los cambios bruscos de temo perarura, que modificarian las reacciones quimicas regidasen su velocidad por la temperatura. Esta capacidad calorifica tan elevada implica que elagua mantiene muy bien su temperatura o.lo que eslo mismo, que la pierde con gran dificultad razones por las cuales se utiliza adecuadamente como mtodo termo o crioterpico la conductividadtrmica. al igual que el calor especifico,tambin es caracteristica para cada sustancia. Los metales son los mejores conductores del calor.La conductividad trmica que mide la velocidad de transferencia de calor se define como la cantidad de calor en caloras que pasa en 1 segundo, desde un (ocoque est situado a 1cm. a travs de una lmina de sustancia de rea unidad y espesor umdad, con

un gradiente de temperatura de 1 oC entre ambas caras. La conductividad trmicadel agua lquidaes elevada,1428,62x10 caVcmsegOC(a20oq.porloquese considera buena conductora del calor. La conductividad trmica del hieloes cuatro veces mayorque la del agua lquida, razn por la cual el hielo conduce mucho ms rpidamente el calor que el agua lquida
TRANSFERENCIAT~RMICAEN El AGUA

En el organismo humano existen cuatro modos de propagacin o de perdida de calor.mediante los cuales mantiene la homeotermia en su ncleo central conduccin, conveccin, radiacin y evaporacin. En condiciones de vida normal. en el aire y a presin atmosfrica. las prdidas de calor por ccnduc on son muy escasas, prcticamente insignificantes. comparadas con las que se producen por los otros mecanismos (conveccin,radiacin y evaporacin). Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando una parte importante de la superficie corporal est sumergida y. porJo tamo. entra en contacto con un cuerpo conductor del calor, como es el agua Una muestra de ello es que el ser humano slo es capaz de sobrevivir unas pocas horas a temperaturas de agua inferiores a 15C.no en vano el margen de termorreguladn en el hombre es muy estrecho (2836 oC. aproximadamente). Otro ejemplo es que, en la sauna, se toleran temperaturas de hasta 100C;en cambio,en un bao de vaporJa tolerancia no sobrepasa los 4550oc. Sien la zona fria el escalofrio y la vasoconstriccin cutnea son incapaces de compensar las prdidas por conduccin, en la zona clida la sudacin se muestra lgicamente ineficaz. y la piel adquiere una temo peratura muy cercana a la del agua Cuando el cuerpo est sumergido en el agua, la energa trmica se intercambia mediante dos rnecanismos: conduccin y conveccin En las aplicaciones hidroterpicas locales directas. como envolturas y compresas, el mecanismo principal. aunque no nico. de transferencia trmica es la conduccin tanto por la cesin como por la toma de energa termica: siempre se produce del cuerpo ms ca liente al frio.segn la ley de termodinmica. Encambio,en la inmersin en agua. el mecanismo ms importante de transferencia trmica es la conveccin Es precio

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Manual de Medicina F(sica

so destacar que. cuando el individuo est sumergido, la disipacin de calor mediante radiacin y evaporacin tiene lugar solamente en las zonas corporales no sumergidas.
CONDUCCIN

Laconduccin es un intercambio de energa trmica en el cual hay contacto fsicoentre dos superficies. Si la temperatura del agua es mayor que la de la piel. el calor ser conducido a la piel y la temperatura as cender, Dadoque la grasa acta ms como un aislante que como un conductor. existe tendencia a contener el calor dentro o a mantenerlo fuera, segn el caso. Es importante tener presente este hecho en hidroterapia, por dos razones: 1. Elefecto del calentamiento superficial por conduccin ser ms reducido cuanto mayor sea la composicin de grasa del cuerpo. Porello.en las personas obesas. el calentamiento superficial en piscina puede no lograr los efectos buscados. De igual modo. cuando se aplica el agua como mtodo crioterpico, el tiempo necesario para enfriar los tejidos de forma eficaz ser menor en una persona delgada, con menor cantidad de tejido graso subcutneo, que en una obesa. 2, Cuanto mayor es el contenido de grasa del cuero po, habr menor capacidad para disipar el calor, lo cual puede causar un incremento en la temo peratura corporal a niveles peligrosos. Es neceo sarioser muy cauto y tomar precauciones cuando se sumerge una gran superficie del cuerpo, puesto que la persona -sobre todo si est afeetada por una enfermedad cardaca o vascular perifrica. y. por lo tanto. los mecanismos fisiolgicos convectivosde disipacin de calor estn alterados- puede no ser capaz de disipar el calor interno y mantener el nivel apropiado de temperatura.
CONVECCIN

La conveccin. que tiene lugar en un lquido en movimiento. es un proceso de cambio de energia trmi-

ca ms rpido que la conduccin. Es el mtodo de transferencia trmica que presentan. especialmente. los liquidos y gases. Consiste en un desplazamiento de las partes del lquido ms calientes. quese ponen

en contacto con las ms fras y les ceden calor;de este modo se forman corrientes convectivas aseendentes y descendentes. En la conveccin libre, el desplazamiento delllquido se debe a la modificacin de la masa de volu men provocada por los intercambios trmicos.Ase ,l agua en contacto con la piel se calienta, su masade volumen disminuye y se eleva, De este modo.barre desde abajo hacia arriba la superficie cutnea y va siendo sustituida localmente por agua ms fria,que -a su vez- es calentada, por lo que prosigue el ciclo. En la conveccin forzada. que se produce cuando existe agitacin del agua o cuando el individuo se mueve, la transferencia trmica es, obviamente, mucho ms rpida, El flujode intercambio trmico por conveccin.es decir, la cantidad de calor que pasa por unidad de tiempo es funcin de: - la diferencia de temperaturas que hay entre la piel yel agua, - la superficie de intercambio trmico y - el coeficiente de conveccin,dependiente de varios factores. entre ellos la velocidadde desplazamiento relativo entre el cuerpo y el agua. Larelacin que describe estos hechos es la misma que rige las transferencias por conveccin en el aire yen los lquidos, El agua tiene un poder de transferencia trmica muy elevado y, por lo tanto, de refrigeracin o de calentamiento, El coeficiente de conveccin en el agua es 25 veces ms elevado que en el aire. Aunque el clculo del coeficiente de conveccines extremadamente difcil, se calcula de una manera emprica que. para un individuo desnudo. inmvil,con el agua en calma. el valor del coeficiente de conveccines 45 W ' m->C1. Perocomo este coeficiente tiene en cuenta tambin la velocidad relativa del cuerpo en relacin con la del agua, todo desplazamiento del cuerpo -como, por ejemplo, la natacin- incrementar sensiblemente la intensidad del intercambio tr mico. la simple friccinsobre un individuo inmvil, con el agua en calma, aumenta el coeficiente de conveccin hasta 60 W .m" Cl. Sisobre estas bases se calcula la prdida trmica de un individuo estndar (superficiecorporal prxima a 2 m'l. inmvil,surnergidoen un agua considerada fresca, se llega a valores

Hidroterapia

347 ca a cualquier tcnica de termoterapia o crioterapia que utilice el agua como mtodo de transferencia trmica La temperatura del agua es de fal graduacin y medida. adems de ser un mtodo teraputico fcil de aplicar y econmico. La hidroterapia constituye un mtodo de termo terapia superficial o de crioterapia que presenta la ventaja. con respecto a otros mtodos. de poder aplicarse a una amplia superficie corporal Aligual que con el resto de los mtodos termoterpicos superficiales y cnoterpicos, la profundidad de penetracin ser pequea y,por lo tanto. sus erectos sern primariamente superficiales. afectarn directamente a los vasos sanguneos y a los receptores nerviesoscutneos. Una de las mayores ventajas que aporta la bidroterapia es. sin duda alguna. la posibilidad de combinar los efectos del calor o el fno con el ejercicio en desgravitacin. Hoy en da.los efectos trmicos de la balneacin son conocidos y muy utilizados en medicina de rehabilitacin De igual modo que. para la descripcin de los efectos mecnicos de la inmersin. hemos prescindido de los efectos trmicos. para evitar factores de error y aportar claridad, expondremos los efectos trmicos de la hidroterapia prescindiendo de los mecnicos. Elestimulo trmico proporcionado por el agua ser tanto mayor cuanto ms alejada se halle su temperatura de la zona de indiferencia. La temperatura de neutralidad trmica o indiferencia en el agua se sita entre 34 y 36 oc. ~sta es la temperatura a la cual nose producen cambios en los mecanismos fisiolgicos termorregu1adores.cuando el individuoest sumergdo. Temperaturas superiores producirn respuestas termolticas por parte del organismo. y temperaturas inferiores provocarn respuestas termognicas. No obstante. estos limites no tienen valor absoluto y dependen tambin de la termosensibilidad individual. Las fibras nerviosas que transmiten los estmulos del dolor responden a temperaturas extremas. Asi. las tcnicas ludroterpicas con temperaturas superiores a 45 "Cestimulan los nociceptores. al igual que 10 hacen a temperaturas inferiores a 10 oc. tn reas corporales pequeas, el nmero de receptores trmicos es escaso. por eso es difcil percibir pequeos cambios de temperatura. En las superficies grandes. los estimulos termicos sufren una

muy elevados de prdida trmica. del orden de 2.000 KJ.es decir. aproximadamente 500 kcal por hora. Elcoeficiente de convecci6n depende tambin de la presin. De este modo. a mayor profundidad de inmersin. es decir. a mayor presin. habr mayor transferencia trmica por conveccin. Laconveccin desempea un importante papel en elcalentamiento o enfriamiento de los tejidos y.por 10 tanto.en el mantenimiento de la homeotermia. lamo aportando como disipando calor al cuerpo. Estemtodo de transferencia trmica no es recomendable cuando el paciente padece una enfermedad cardiaca ovascular perifrica. Eneste caso. el calentamiento o enfriamiento de una extremidad entera o de todo el cuerpo puede crear sobrecalentamientos o enframientos peligrosos,debido a la incapacidad para disipar el calor o el fro del rea tratada y para mantener la temperatura. no slo del tejido. sino tambin del ncleocentral del organismo, a niveles seguros.
EVAPORACIN
La evaporacin es otro de los mecanismos de transo

ferencia trmica que utiliza el organismo para disipar el calor interno. No precisa gradiente de temperatura. Se produce mediante la prdida de lquido del sudor o por el sistema pulmonar durante la respiracin, Si la temperatura y la humedad ambientales estn aumentadas, el cuerpo tendr mayor dificultad para perder calor por evaporacin. Porel conu ario, si la temperatura ambiente fuese demasiado baja y la humedad ambiental elevada. la prdida de calor podra ser mayor y causar escalofros y malestar. lo que puede provocar contracturas musculares indeseables. Desde el punto de vista hidroterpico. esto es muy importante a la hora de disear un rea de hidroterapia, en la cual hay que mantener niveles de humedad y temperatura ptimos.
EFECTOS BIOFISICOS TtRMICOS

DE lA HIDROTERAPIA

Eltrmino hidroterapia. por lo general. se asocia con termoterapia Sin embargo. el agua. desde el punto de vista teraputico. se utiliza a muy diversas temperaturas. desde muy fras hasta muy calientes. segn el efecto teraputico buscado. Por lo tanto. el trmino hidroterapia. desde el punto de VIStatrmico. se apli-

348 sumacin y se perdbirn con mayor facilidad. Aunque el umbral trmico y la intensidad de la sensacin son dependientes del rea de estimulacin,la adaptacin sensorial es tambin un Factor condicionante de los efectos producidos. Elorganismo no responde como un todo homogneo a los cambios de temperatura. Las extremidades acusan los cambios con mayor intensidad que el tronco, debido a la menor capacidad de adaptacin circulatoria que presenta ste. De este modo, cuando queremos influir de una manera eficaz sobre la temo peratura corporal. es ms aconsejable actuar sobre el tronco que sobre las extremidades. Si, por ejemplo, intentamos disminuir la temperatura corporal en caso de fiebre con un bailo de agua fra, la intensa vasoconstriccin que se produce en los miembros puede llegar a inhibir casi completamente la cesin de calor Los efectos fisiolgicos locales del calor y el fro del resto de los agentes termoterpicos o crioterpicos, que se han tratado separadamente en OtrOS captulos. pueden aplicarse en la hidroterapia. Resumiremos los principales efectos trmicos de la hidroterapia. En las aplicaciones hidroterpicas, al igual que en los otros mtodos termoterpicos o crioterpicos.la temperatura del agua no es la nica responsable de las modificaciones en la temperatura de los tejidos superficiales y en la intensidad de los efectos locales y sistmicos. En este sentido, intervienen, tambin, de una manera importante: - La superficie de la zona expuesta. En las aplicadones hidroterpicas locales. el estmulo trmico ser mucho menor que en las generales. Por otra parte. la mmersin en agua entraa una serie de importantes cambios hemodinmicos en el organismo, que se sumarn a los producidos por el calor o el rro. - El tiempo de aplicacin. Cuanto mayor es el tiernpo de aplicacin mayor ser el estmulo. - Las ca ractersticas de los tejidos y la sensibilidad individual.
EfECTOSFISIOlGICOS DEL Af:AJA COMO M80DO TERMOTMICO

Manual de MediCina F(sica

lmites no son absolutos. puesto que en presencia de enfermedad cardiovascular o pulmonar, y en pacentes con dficit sensitivos, es preciso adaptar la temo peratura del agua a sus caractersticas particulares. Cuando utilizamos hidroterapia como mtodo ter moterpico, las tcnicas que principalmente empleamos son los baos parciales o totales y los baos de vapor; en la mayora de las ocasiones. aadimos un efecto cintico: creando agitacin en los baos de remolino o mediante hidromasaje. ducha subacutica. diversas modalidades de duchas y chorros ... Los efectos fisiolgicos ms importantes producidos por la hidroterapia, como mtodo termoterpico, son: Analgesia Las tcnicas hidroterpicas calientes y, especialmente.los baos calientes se han utilizado por su efEl:IO analgsico. de una manera emprica, desde hace miles de aos. El calor eleva el umbral de sensibiti dad de los nodceptores y disminuye la velocidad de conduccin nerviosa y la contractura muscular, mediante la disminucin de la descarga de las termmacienes aferentes secundarias del msculo. Adems. acta como contra irritante. al modificar la sensacin dolorosa por el mecanismo de la puerta de entrada. segn la teora de Melzack y Wall. Tambin se ha implicado en la produccin de analgesia, tras los baos hiperterrnales, la liberacin de endorfinas y encefalinas. Estos factores son los responsables de! efecto analgsico producido por las tcnicas de hi droterapa caliemes.La inmersin en un baocalente. al tener una gran superfice de entrada neural. producir un importante efecto analgesico. Cuando al agua caliente se le aade agiwcin, como ocurre en los baos de remolino (whirl)OOlJ o en el hidromasaje, el efecto analgsico es mayor. La agitacin creada en el bao de remolino acta como una fuente de estimulacin mecnica de los receptores cutneos. que puede explicar su gran efecto sedante y analgsico. La agitacin acta como contrairritante y, tambin, como un fuerte estmulo de las aferendas sensitivas, al bloquear la transmisin del dolor. Aumento de la temperatura y vasodilatacin tisular Dos de los efectos fisiolgicos del calor local. que tienen gran valor teraputico en hidroterapia, son los

En general. la temperatura del agua, cuando se utiliza como agente termoterpico. suele oscilar entre 36.5 y 40,5 "C,aunque puede llegar hasta 45 oc. Estos

HIdroterapIa

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derivados del incremento de la temperatura y del flujosanguneo de los tejidos. Las tcnicas hidroterpcas calientes producen vasodilatacin activa de los vasos de resistencia de la piel.mediante mecanismos locales y reflejos. Iras la aplicacin de calor.se observa una elevacin de la temperatura localen la zona tratada. Sila aplicacines suficientemente amplia. como ocurre con la inmersin en un bao. tanque o piscina. la temperatura corporal se elevar entre 0.5 y 3 oCy producir un aumento de todas las funciones orgnicas por sobrecalentamiento. Por esta razn. en las aplicacioneshidroterpicas amplias. es importante extremar las precauciones durante el embarazo. para no superar la temperatura corporal de 38.9oC.que es el lfmitede seguridad para el feto. Latemperatura mxima del agua del bao durante el embarazo no superar. en ningn caso. los 37.8 oc. Esta elevacin de la temperatura. mediante la puesta en marcha de los mecanismos eferentes termorreguladores.provocar una disminucin progresivadel tono de la musculatura vascular y el consiguienteaumento del flujo sanguineo o hiperemia. de Intensidad proporcional a la temperatura. En las aplicaciones hidroterpicas muy calientes (ms de 40OC). la reacdn inicial consiste en una breve vasoconstriccin.seguida inmediatamente de una vasodilatacin progresiva. En cambio. cuando la ternperatura es menor de 38 C.o se aplica de una manera progresiva creciente. no se observa la vasoconsucdn inicial. Lahiperemiaproduce un efecto analgsico y antinflamatorio.incrementa el metabolismo celular y mejorasu nutricin. aumenta la reabsorcin y eliminacin de catabolitos y acelera los procesos de reparacin tisular Se ha demostrado la relacin directa existente entre el incremento del flujo sangumeo superficialy la temperatura del bao emre 37 y42 oc. La reaccinhipermica. consistente en un aumento de la cantdad y velocidadde la sangre circulante. se manfiestaexternamente mediante el enrojecimiento cutneo y una gran reaccin sudoral tras la inmersin. las aplicaciones de calor no slo van a producir dilatacin de arteriolas cutneas. sino que tambin van a provocar venodilatacin.lo que facilitara la perdida de calor y disminuir la velocidad de la san-

gre circulante. Es preciso tener presente esta stuacin en los pacientes con insuficiencia venosa. Cuando ulicemos un mtodo hidroterpico con agitaon, precisaremos menor temperatura del agua para alcanzar el mismo nivel en el incremento del flujo sanguneo. Cohen y sus colaboradores analizaron los efectos de la agitacin del agua sobre el flujo sanguneo y encontraron el mismo nivel de ncremento de flujo sanguneo en miembros sumergidos en una piscina a 38.6 "Csin agitacin que a 37,7oC con agitacin. En cuanto a la profundidada la cual se produce la elevacin de la temperatura tisular y la vasodilataon arteriolar, como norma general. el calenrarniento, al igual que con el resto de los agentes termoterpicos superficiales. se produce fundamentalmente a nivel superficial en epidermis y dermis. y en menor medida en los msculos situados a 1y 2 cm de profundidad. Latemperatura normal se recupera en un plazo de aproximadamente una hora. tras finalizar la aplicacin. Sin embargo, SI utilizamos temperaturas que es tn en el limite de la tolerancia y en zonas con escasez de partes blandas y grasa. como ocurre en las articulaciones de manos. pies o tobillos.se facilita la transmisin de gran cantidad de energa trmica a zonas profundas y podemos obtener niveles de calentamiento muy intenso. De este modo. podemos comprobar cmo la inmersin de un brazo en un bao de agua a 45 C. durante 20 minutos. produce una elevacin de 4.17OCen la temperatura delteji do celular subcutneo. 1.4 'C en los msculos del antebrazo y un aumento del flujo sanguneo en proporcin al aumento de la temperatura de los tejidos. Borretly sus colaboradores confirmaron. en un estudio. el penetrante poder trmico del bao: la inmersin de los dedos de la mano en agua a 38.9OCduo rante 20 minutos aument 4 "Cla temperatura de la cpsula articular del dedo pulgar. Las reacciones vasomotoras no se limitan slo a los vasos pertenecientes a la regin donde se han aplicado los estmulos trmicos hidroterpicos.sino que se extienden a otras zonas ms alejadas del cuerpo. segn la llamada reaccin consensualC . uando sumergimos un miembro en agua caliente o fria. se produce mediante mecanismos reflejos, la misma

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Manual de Mecrtctna Fisica

reaccin de vasodilatacin o vasoconstriccin del miembrocontralateral.l.a reaccin vasomotora consensual siempre ser de menor intensidad que la que se produce en el miembro tratado. Esta reaccin consensual, con mucha frecuencia, se utiliza para producir aumento del flujo sanguneo en un miembro en el que est contraindicada la aplicacin de calor superficial. Las aplicaciones locales, tambin mediante un mecanismo reflejo (reflejo cutneo-visceral), producen variaciones en el calibre de los vasos de losrganos ms profundos (msculos y vsceras). Estas variaciones son en sentido contrario al producido en la piel. Laduracin del tratamientocon hidroterapia caliente variar segn los objetivos teraputicos, la patologa especfica tratada y la tcnica utilizada. Aunque no existe total unanimidad en cuanto al tiempo necesario para elevar la temperatura de los tejidos hasta niveles teraputicos, como norma general, puede establecerse que cuando empleamos la hidroterapia estrictamente como una modalidad termoterpica. y las condiciones mdicas del paciente lo permiten, la duracin usual ser de 20 minutos. Borrelly sus colaboradores demostraron que 20 minutos de aplicacin son suficientes para conseguir un incremento de temperatura en piel, msculo y cpsula articular de las manos y pies. Abramson y sus colaboradores, por su parte. observaron que 20 minutos de aplicacin de calor hmedo producan un incremento del flujo sanguneo a niveles teraputicos, y que exposiciones ms largas, de hasta 2 horas de duracin, no tenan un efecto real de incremento del pico de respuesta obtenido a los 20 minutos, Cuando la hidroterapia es utilizada para otros fines (p,ej., para hacer ejercicio o para desbridar heridas), la duracin del tratamiento es diferente y se adapta siempre a cada caso particular. Tras la aplicacin repetida de estmulos trmicos durante varios das -como sucede, por ejemplo, al practicar una cura hidroterpica-. llega a producirse un cambio progresivo en la reaccin vegetativa del paciente, basado en una adaptacin funcional, por acomodacin o adaptacin al estmulo repetido, En ello se basan las -curas hidroterpicas. de fortalecimiento y aumento de la capacidad de resistencia del

organismo. Es necesario tener presente que, al irse acomodando el organismo humano a un determinado estmulo, la accin de ste se vuelve menos inteasa, por lo que no debe aplicarse indefinidamenteun mismo estimulo. Efecto sedante Elefecto sedativo del bao caliente es uno de losms conocidos y es una de las razones que justificasu uso generalizado en el domicilio, Se debe a la accindel calor sobre las terminaciones nerviosas cutneas, que transmiten sus impulsos al crtex y provocan respuestas de naturaleza psquica. En las aplicadones hidroterpicas amplias, como es la balneacin, sobre todo si la temperatura es prxima a la termoneutra y se aplica durante un largo perodo de tiempo, este efecto trae como consecuencia la relajacin corporal y una sensacin de bienestar generalizado. Tras un bao de agua caliente, la induccin delsueo resulta ms fcil. Sin embargo, si las aplicaciones son muy calientes y de corta duracin, tienen el efecto contrario: prcda cen un efecto excitante sobre las terminaciones nerviosas libres y provocan insomnio, Si las aplicaciones hipertermales son largas, la desagradable sensacin inicial. producida por la alta temperatura, es sustituida por una agradable sensacin de bienestar. Es preciso establecer correctamente la duracin del bao en funcin de los objetivos teraputicos. Si se prolonga demasiado un bao caliente, la sensacin de relajacin y bienestar puede transformarse en sensacin de fatiga y cansancio, que es preciso evitar. Efecto antiespasmdico y relajante muscular Uno de los efectos de las aplicaciones hidroterpicas calientes, que ms justifica su uso en medicina fsica, es la relajacin muscular y el efecto antiespasmdico. Sobre la musculatura, las aplicaciones hidroterpicas calientes se comportan de manera diferente, segn el tiempo de aplicacin. Las aplicaciones coro tas, especialmente si son muy calientes, aumentan el tono muscular y mejoran su rendimiento, mientras que las aplicaciones prolongadas. entre 36 y 38 OC, ejercen un efecto relajante sobre el tono de la mus-

Hidroterapia

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culatura esqueltica. combaten la contractura y la fatiga muscular Losmecanismos Implicados no estan del todo claros, pero se cree que el mecanismo fisiolgicopor el cual el calor relaja el msculo es por disminucin de la descarga de la motoneurona alfa, como consecuencia de la disminucin simultnea de ladescarga de las fibras aferentes de los husos musculares (fibras la) y de la frecuencia de descarga eferente gamma. Sin embargo, y debido a que el estimulo hidroterpico -en la mayora de las ocasionesno produce calentamiento en profundidad de los msculos,se sospecha la existencia de otro mecanismo,que acta de una manera refleja y produce efecto antiespasmdico y relajacin muscular. Este efecto antiespasmdico se observa no slo en la musculatura estriada. sino tambin, y actuando de una manera refleja, sobre la musculatura lisa de los rganos y vsceras internas. Al aplicar calor sobre el abdomen, se produce una gran disminucin o incluso desaparicin de la peristalsis en el estmago, vescula biliar, intestino delgado y colon. De ahi que las tcnicas hidroterpicas calientes en abdomen se utilicen para disminuir los clicos abdominales. En la reginurinaria y uterina tambin se aprecia este efecto antiespasmdico. Laaplicacin de calor mediante compresas o baos de asiento calientes produce relajadn del esfnter vesical, as como relajacin ureteral. Estos efectos se aprecian, en mayor medida, cuando existe aumento de la peristalsis, accin muy evidente durante los clicos menstruales. Laaplicacinde calor en abdomen disminuye el flujo sanguneo en la mucosa gstrica y reduce la secredn cida. Efectos sobre el tejido conjuntivo Elcalor produce aumento de la elasticidad y disminucinde la viscosidad del tejido conjuntivo. Porlo tanto,resulta muy til para disminuir las rigideces articulares y periarticulares producidas en determinados procesos reumticos, especiaImente en las articulaoones con escaso recubrimiento de tejidos blandos. Efectos del ejercicio en agua caliente Laterapia en piscina,combinando accin mecnica y trmica con el ejercicioteraputico, es un mtodo til para el tratamiento de muchas enfermedades La deesin teraputica del uso del ejercicioen agua calien-

te depende ms del efecto fiSiolgicobuscado que de la etiologade la enfermedad. Poresta razn,el uso del ejercicioen el agua y de las distintas tcnicas hdrcterapicas se recomienda en muchas y diferentes afecciones neurolgicas y del aparato locomotor. Los principales efectos teraputicos del ejercicio en el agua son los siguientes: - Relajacin del paciente. - Disminucin del dolor y el espasmo muscular. - Aumento de la circulacin. - Mantenimiento o incremento de la movilidad articular. - Reeducacin muscular, desarrollando su potencia y resistencia. - Entrenamiento precoz para la marcha. con disminucin de la carga articular y muscular, - Mejoradel estado psicolgicoy emocional
ErECTOS asooccos CRlOTERPlCO OELAGJA COMO METOOO

Dado que la crioterapia es objeto de un captulo especifico.solamente citaremos los principaies efectos de las tcnicas hidroterpicas frias. Las aplicaciones de agua fria producen efectos sobre el organismo ms o menos intensos, segn la temperatura, la superficie expuesta y el tiempo de aplicacin. La aplicacin de agua fra localmente se realiza mediante una gran variedad de tcnicas (compresas,envolturas, abluciones, duchas parciales y generales, baos parciales y generales) y es la base principal de un tipo especial de terapia (cura de Kneipp),muy utilizada en Europacentral, basada en el estmulo del sistema vascular del organismo mediante aplicaciones hidroterpicas, generalmente fras y de corta duracin. En medicina fisica, el agua como mtodo crioterpico se emplea fundamentalmente mediante tcnicas locales, y con frecuencia se utiliza alternando con agua caliente, mediante baos de contraste. Los principales efectos de la hidroterapia, como mtodo cnoterpico, son: Disminucin de la temperatura. vasoccnstriccn tisular. Escalofro trmico Los efectos fisiolgicosdel fro son, en su mayor parte, opuestos a los del calor. La aplicacin de hielo

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Manual de Medicina

Flsica

sobre la piel produce una sensacin desagradable de fro, que va seguida de punzadas o quemazn, para dar paso a una sensacin dolorosa y,finalmente, entumecimiento. Elefecto primario de una aplicacin hidroterpica con agua fra (hasta 15-20 "C],y tambin con hielo, consiste en un descenso de la temperatura local de la piel y de los tejidos subyacentes. La aplicacin de fro estimula los termorreceptores que captan los estmulos y los transmiten al hipotlamo posterior. ste, mediante mecanismos efectores nerviosos y humorales, produce vasoconstriccin cutnea, al mismo tiempo que se produce piloereccin. La respuesta vasoconstrictora tiende a disminuir las prdidas de calor y se manifiesta por la palidez de la piel. En esta primera fase, la sensacin de fro puede llegar a ser dolorosa. Si la aplicacin es muy prolongada o la temperatura del agua muy baja, se produce coloracin azulada de la piel, debido a la disminucin del drenaje venoso. Cuando las aplicaciones fras son de corta duracin y el organismo se encontraba, previamente a la aplicacin hidroterpica, en una situacin de confor trmico, la vasoconstriccin cutnea suele dar paso a una gran vasodilatacin reaccional, con sensacin de calor y bienestar. Por otra parte, si la temperatura local disminuye considerablemente durante un largo perodo de tiempo, cada 20-30 minutos se producirn fases intermitentes de vasodilatacin arteriolar, que duran entre 4 y 6 minutos. Este fenmeno -conocido como respuesta de secuestro.- es un mecanismo de defensa para evitar la lesin por fro de los tejidos. Sin embargo, existe cierta controversia en cuanto a esta respuesta de secuestro durante las aplicaciones prolongadas de fro, ya que se observa un aumento en la temperatura cutnea, pero no variaciones en el flujo sanguneo. Existen determinadas patologas vasculares en las que est contraindicado el uso de fro, debido a la falta de capacidad reaccional de sus vasos sanguneos. Cuando las aplicaciones son de escasa intensidad, en cuanto a temperatura o duracin, la respuesta vasoconstrictora puede ser suficiente. Si son de mayor intensidad, se pone en marcha un mecanismo compensador que trata de mantener la homeoter-

mia: aumento del tono muscular y, posteriormente, contracciones musculares involuntarias (tiritonaso escalofrios). Elescalo fria trmicoest constituido por una sucesin de sacudidas clnicas de la musculatura estriada, que se inicia en los maseteros. se intensifica durante la inspiracin, se extiende y acaba por generalizarse. Losmsculos esquelticos afectados por el escalofro obedecen las rdenes de las vas motrices extrapiramidales. 1l'adicionalmeme, se aceptaba que la exposicin al fro en el hombre iba acompaada de aurnentode la actividad metablica de los tejidos; sin embargo, diversos fisilogos sealan que el escalofro trmico es la nica respuesta termognica que aumenta la produccin de calor en el ser humano. Determinados animales endotermos, que carecen de esta respuesta termorreguladora, son capaces de aumentar su termognesis elevando la actividad metablica de sus tejidos, en particular del hgado y los msculos. En la especie humana, en cambio. es dudosa la existencia de una respuesta termognica, aparte del escalofro. El escalofro trmico aumenta la temperatura central, como resultado de un aumento de la produccin de calor. La produccin de calor durante un escalofro generalizado puede ser hasta 5 veces superior al gasto basal. Este mecanismo, sin embargo,se agota rpidamente y apenas pueden mantenerse los escalofros ms de 3-5 horas. Si un individuo est inmvil, sumergido en agua a 20 "C, el aumentode metabolismo basal que se produce solamente conel escalofro trmico (delorden de 3-4 veces con respec to al basal) es suficiente para mantener el equilibrio trmico mediante su regulacin refleja. Sin embar go, cuando la temperatura del agua es inferior a 16-18"C,el equilibrio trmico del organismo es imposible de mantener, es decir, la prdida es superior a la produccin, y el organismo comienza progresivamente a enfriarse. Cuanto ms prolongado es el tiempo de inmersin, mayor prdida de calor se produce (una inmersin de 4 horas en agua a 10 'C es mortal. y una inmersin de 30 minutos a O"Ces mortal en el 50%de los casos). La temperatura del agua a la cual se produce la mxima vasoconstriccin cutnea con vitalidad tisular normal es a 15 oc. sta es la razn por la cual

Hidrotorapla

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losqueltico, demostra ron que las personas delgadas requeran perodos ms cortos de aplicacin y que la respuesta era mayor En los pacientes con abundante tejido subcutneo es necesario prolongar la aplicacin para producir un descenso significativo de la temperatura intramuscular. En general, el tiempo recomendado de tratamiento para obtener un enfriamiento adecuado vara entre 5 y 4S minutos de contacto directo. Como norma general, para produ-

la inmersin en agua a 30C produce una prdida de calor S veces mayor que a 15 oc. Por debajo de esta temperatura, las prdidas aumentan proporcionalmente al descenso de sta, ya que el tejido pierde su capacidad compensadora y se hace invariable su conductividad. Una de las principales aplicaciones del frio es en la fase aguda de la lesin traumatolgica, y especialmente de la deporuva, Tradicionalmente se atribuye a la vasoconstriccin local, producida por la aplicacin de frio tras un traumatismo. el efecto de prevencin de la formacin de edema: de este modo. tras la aplicacin prolongada de frio tras un traumatismo, se observa un descenso de la permeabilidad celular y de la acumulacin de edema Sin embargo, existe cierta controversia con respecto a este efecto, puestoque varios autores que analizaron los efectos de la aplicacin de agua fra (a 10 'q Y hielo, tras ciruga, traumatismo, reacciones inflamatorias .... no siempre encontraron cambios significativos en la disminucin de edema En muchos casos, sobre todo tras la inyeccin de determinadas molculas para produor reacciones inflamatorias experimentales, el edema fue superior en el grupo tratado con fro que en el grupo control la vasoconstriccin y la disminucin del flujo sanguneo son las responsables de la accin hemosttica de las aplicaciones de frio. En general, se admite que, en las aplicaciones crioterpicas, el frio alcanza mayor profundidadque el calor en las tcnicas de termoterapia superficial El fro aplicado a la piel es capaz de disminuir significativamente la temperatura de los tejidos en una profundidad considerable. La profundidad est relacionada con la intensidad y la duracin de la aplicacin de :ro, y tambin con la respuesta circulatoria del segmento corporal expuesto. Sell y Lehmann midieron la temperatura de la piel y del msculo durante la aplicacin de hielo, y encontraron que la temperatura de la piel disrnmua por trmino medio 18,4C,y en el msculo 12.1 oc. El riempo de tralamiento necesario para enfriar el tejido de forma eficaz depende de las diferencias en el espesor del tejido graso subcutneo, Diversos estudios, en los cuales se utiliz el frio en el tratamiento de lesiones agudas y crnicas del sistema muscu-

cir un efecto analgsico se necesitan por lo menos lS

minutos de aplicacin Se ha demostrado que el uso de frio durante demasiado tiempo retrasa el proceso de cicatrizacin en los traumaUsmos. La inmersin en agua fra no permite un trabajo confortable. Sin embargo, la sucesin de baos de agua caliente y fra (baos de contraste), por la alternancia de vasodilatacin!vasoconstTccin. se utiliza por su marcada accin vascular. y se tolera mejor Is necesario observar la respuesta al fro, puesto que, si el individuo no presenta respuestas vasculares normales -como ocurre en determinadas patologas, en las que se ve afectado el aporte arterial o el venoso (diabetes, Raynaud, patologa arteriosclertica. insuficiencia venosa ... ), o en personas con un sistema vascular poco habituado a los cambios trmicos-, el fro va a provocar en unos casos espasmo vascular y en otros estancamiento venoso, que contraindican el uso del fro. Tambin es imprescindible, para la aplicacin de fro, que la persona se encuentre en un estado de confort trmico, por lo que nunca se realizar una aplicacin fria a un paciente que tenga frio. Analgesia y relajacin muscular El fro en medicina fisica se utiliza, en gran medida. por su efecto analgsico y antiespasmdico muscular Se observa que la espasticidad y el clonus muscular que presentan los pacientes hemipljicos, parapljicos y con esclerosis mltiple se reducen. aunque de forma temporal, con la aplicacin de hielo. El fro presenta efectos analgsicos. debido a que reduce la excitabilidad de las terminaciones nerviosas libres, aumenta el umbral del dolor y reduce el espasmo muscular. La velocidad de conduccin de los nervios motores desciende linealmente 1,84 mis! OCentre 36 y 23C. Tambin se sabe que las fibras nerviosas

354 cesan su conduccin con temperaturas iguales o inferiores a 4 oc. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual el fro produce reduccin de la espasticidad, pero se cree que, por una parte, aumenta el umbral de estimulacin de los husos musculares y, por otra, provoca, mediante un mecanismo de hiperestimulacin, una gran cantidad de impulsos de fro, que modifican el estado excita torio cortical y bloquean la fuente de impulsos dolorosos del msculo. No obstante. una aplicacin fra de corta duracin acta de forma estimulante y eleva el tono muscular. El escalofro trmico. al que nos hemos referido anteriormente. es uno de los efectos que debemos evitar cuando utilizamos el frio para reducir el espasmo muscular. Es un hecho demostrado que la aplicacin de fro local manteniendo la temperatura corporal elevada. para evitar escalofros y -por lo tanto- aumento del tono muscular. es mucho ms efectiva en el tratamiento del espasmo muscular que el uso del frio o del calor aisladamente. las aplicaciones hidroterpicas fras, de una manera refleja, actan sobre la musculatura lisa de los rganos situados profundamente, por lo que producen efectos contrarios a las calientes. As.las aplicaciones fras sobre el abdomen proclucen un marcado incremento en la peristalsis del estmago, intestino delgado y colon, adems de producir un aumento del flujo sanguneo de la mucosa y de la secrecin cida gstrica.
REACCIONES GENERALESANTE ESTIMULaS TRMICOS HIDROTEWICOS

Manual de Medicina

Frsica

la exposicin del cuerpo a estmulos hidroterpicos a diferentes temperaturas no slo tiene efectos locales. sino tambin sistmicos. sobre diversos rganos. y especialmente sobre el sistema cardiovascular. Cuanto mayores la diferencia de temperatura entre el agua y la piel. y mayor el tiempo de aplicacin, ms intensa ser la reaccin. Estos efectos generales sern tanto ms importantes cuanto mayor sea la superficie corporal sumergida. El uso de la hidroterapia como mtodo termoterpico y crioterpico provoca importantes desplazamientos de volmenes de sangre, que requieren un aparato cardiocirculatorio sano y en perfectas condiciones de adaptacin. Por

ello, cuando la superficie de aplicacin es muy amplia. o el tiempo de aplicacin es demasiado largo.el sistema cardiovascular se somete a una sobrecarga. que ha de evitarse en pacientes con insuficiencia cardaca o vascular perifrica. Las aplicaciones hidroterpicas calientes generales producen un incremento inicial de la tensin arterial. seguido de una disminucin. como rssultadode la vasoclilatacin perifrica. Se producir un incremento de la frecuencia cardiaca y una elevacin del volumen minuto. El aumento inicial de la tensin arterial puede ser mantenido y prolongado. si la temperatura del bao es igualo superior a 40 oc. nas la inmersin se produce un incremento de la frecuencia respiratoria. tanto con aplicaciones frias como calientes generales. pero este incremento es menos marcado con la aplicacin de calor. Dawson y sus colaboradores han investigado los efectos de la inmersin hasta la cadera en agua a 40 "C durante 20 minutos, en pacientes sentados y acostados. y han obtenido los siguientes resultados: - Aumento leve del rendimiento cardiaco y del consumo de oxgeno. - Incremento de la frecuencia cardaca 1.3 veces en individuos sentados y 1,5 veces en individuos en decbito. - Aumento de la presin arteriall.1 veces en los pacientes en decbito. - Incremento de la sudacin y de la diuresis. Cuando las aplicaciones de agua abarcan todo el cuerpo, el calentamiento de toda la superficie corporal hace que la casi totalidad de los vasos cutneos se dilaten. A medida que aumenta la temperatura y el tiempo de aplicacin del agua caliente sobre la superficie cutnea, aumenta la cantidad de sangre que pasa de los depsitos internos hacia los vasos cutneos. Se podra pensar que la intensa vasodilatacin perifrica que se produce con las aplicaciones de calor y. muy especialmente, con la inmersin en baos hipertrmicos producira una disminucin del volumen sanguneo. Sin embargo. en condiciones normales esto no ocurre, puesto que la vasodilatacin perifrica produce vasoconstriccin interna por va refleja, por lo que provoca una movilizacin de la sangre desde los rganos internos. especialmente del rea esplcnica, hasta la periferia. manteniendo es-

Hidroterapia

355 dirige la sangre desde las partes superficiales (piel) hasta las profundas (msculos). Como ya hemos sealado anteriormente, existe controversia sobre el papel de las hormonas tiroideas; triyodotironina (TI) y tetrayodotironina o tiroxina (T4), tras la exposicin al fro. Estas hormonas, que aumentan la actividad metablica general y, por lo tanto. la produccin de calor, ejercen una accin sinrgica con la de la adrenalina; sin embargo, por lo menos en el ser humano, no es seguro que intervengan en la termorregulacin. en el sentido esmero del trmino. Por lo que parece.lo haran ms bien en la aclimatacin al fro.
ACCIONES INESPECfFICAS DE LOS TRATAMIENTOS HIDROTERPICOS

table el volumen sanguneo. Si no se produce esta vasoconstriccin interna, existe el riesgo de que la presin arterial descienda excesivamente y se produzca un sncope, que con mayor frecuencia se manifiesta inmediatamente tras la salida del bao. Es preciso extremar la vigilancia en la respuesta producida por la balneacin y, en muchos casos, hay que contraindicar los baos completos en decbito supino en los pacientes con enfermedad cardaca o vascular perifrica, que pueden no tolerar esta situacin por la sobrecarga que supone en la dinmica cardaca yen la redistribucin sangunea. Pero no slo en estos pacientes es preciso extremar la vigilancia, sino tambin en pacientes con hipertensin o hipotensin. Las aplicaciones hidroterpicasfrIas generales disminuyen la frecuencia cardaca y alargan la duracin de la distole. Se aumenta el tono del msculo cardaco y aumenta la presin arterial, como resultado de la vasoconstriccin perifrica El incremento de las resistencias perifricas requiere un aumento del trabajo cardaco para mantener un flujo sanguneo adecuado en la periferia. Las aplicaciones fras producen disminucin de la cantidad y la velocidad de sangre circulante, as como disminucin del volumen sistlico y de la frecuencia cardaca, con disminucin del volumen minuto, La presin arterial se eleva, no slo en las aplicaciones generales frias, sino tambin en las locales, acompaadas de estmulos mecnicos (como son las duchas. fricciones, etcj.tos baos a 32 cproducen aumento de la presin sistlica y apenas variacin de la diastlica, por 10que provocan un aumento de la presin diferencial; pero si la temperatura es inferior a 32 C, se invierten los efectos y disminuye la presin diferencial, Las aplicaciones repentinas fras, especialmente en nuca y hombros, actan por va refleja produciendo una inspiracin profunda. Los baos de agua fra de larga duracin provocan una respiracin rpida y superficial; ello aumenta la presin alveolar de carbnico y neva al organismo hacia la acidosis. La exposicin al fro provoca una descarga de adrenalina por parte de la mdula suprarrenal. Esta catecolamina modifica el metabolismo energtico Qiberacin de cidos grasos, glucogen6Iisis ...) y, de una manera especial. altera la distribucin del flujo sanguneo: la vasoconstriccin cutnea provocada

Las distintas tcnicas de hidroterapia producen una serie de estmulos sobre el organismo, que dan lugar a la sene de reacciones inespecificas de tipo neuroendocrino que ya descnbi, en 1934, Reilly.Selye demostr este fenmeno en 1946 y le dio el nombre de sndrome general de adaptacin. Diferentes tipos de agresiones se integran en el sistema nervioso centra 1 (en reas conocidas y reguladoras de la funcin hipofisaria y nerviosa simptica) yse expresan por medio de una serie de respuestas perifricas, consecuencia de la secrecin hipofisaria de una serie de hormonas y de la activacin mxima del sistema nervioso simptico. Esta respuesta endocrino-metablica frente al estrs se caracteriza, en una primera fase, por un aumento de secrecin de ACTH y glucocorucoides. Ms tarde se observa un aumento de la cifra de leucocitos en plasma, aumento de prolactina, disminucin de eosinfi1os, aumento de eliminacin urinaria de 17-cetosteroides y reacciones tisulares de tipo linfohistiocitario. Aunque actualmente la interaccin entre el sistema inmunolgico y el endocrino es objeto de estudio y presenta grandes interrogantes, se sospecha que -como consecuencia del aumento de secrecin de cortisol por parte de la corteza suprarrenal- se produce, tras la aplicacin hidroterpica, al igual que tras la aplicacin de otros estmulos estresantes, una dsminucin del potencial inflamatorio de los tejidos mesen quima les, medante el reclutamiento de clulas con capacidad macrofgica en el foco inflamato-

356 ro, as como una disminucin citos y monocitos. INDICACIONES del nmero de linfo-

Manual de Medicina

Ffsica

Y CONTRAINDICACIONES
DE LA HIDROTERAPIA

GENERALES

Las indicacionesde la hidroterapia han de estar basadas en un correcto diagnstico yen una prescripcin mdica fundamentada en los objetivos teraputicos previamente establecidos. Eladecuado conocimiento y la comprensin de la fisiopatologa de las afecciones que van a ser tratadas y de los efectos bosicos trmicos y mecnicos de la hidroterapia van a ser el fundamento de su correcto uso como tratamiento coadyuvante en mltiples afecciones. El agua -en la cual puede graduarse la temperatura, el tiempo de aplicacin, la superficie de tratamiento y la presin- presenta gran versatilidad y puede adaptarse su uso a una gran variedad de circunstancias patolgicas. La gran variedad de tcnicas hidroterpicas existentes (ms de 140) hace muy difcil generalizar las indicaciones y contraindicaciones de toda la hidroterapia. Por ello, en este apartado se establecen las indicaciones y contraindicaciones generales. para luego. en la descripcin de cada tcnica, exponer sus indicaciones y contraindicaciones especficas. La hidroterapia se utiliza. fundamentalmente, por los efectos fsicos y trmicos derivados de la aplicacin de calor superficial o fro sobre el organismo. y por los efectos mecnicos producidos por la flotacin y por la proyeccin de agua a presin sobre la superficie corporal. As. dentro de un programa teraputico rehabilitador, el uso del agua est indicado: - por sus efectos analgsicos y antintlamatorios. derivados del calentamiento superficial: - por sus efectos vasodilatadores y de aumento del flujo sanguneo cutneo: - por su efecto antiespasmdico y relajante muscular; - para disminuir la rigidez articular; - como medio de calentamiento para favorecer el ejercicio: - en el desbridamiento y tratamiento de heridas y quemaduras:

- en la terapia en piscina. para facilitar el ejercicio; - como mtodo crioterpico en la fase aguda de diversas afecciones musculosquelticas. con el fin de disminuir el dolor. el espasmo muscular. la hemorragia yel edema; - como mtodo crioterpico, para disminuir el espasmo muscular: - como mtodo estimulante del sistema vascular perifrico .. _ De una manera general. su uso est indicado como tratamiento coadyuvante en: - Enfermedad articular degenerativa. Comoanalgsico y antinflamatorio, y para reducir contracturas musculares y rigideces articulares. - Lumbalgias.lumbociticas. - Artropatas inflamatorias. En presencia de sinoeitis inflamatoria subaguda.la hidroterapia tiene la ventaja de aportar calor superficial para disminuir el dolor y la rigidez articular, a lo que se aade la realizacin de ejercicios con un mnimo estrssobre las articulaciones. gracias a la flotacin. - Distrofia simpaticorrefleja. - Epicondilitis. bursitis, tenosinovitis y tenopatas en general. en fase subaguda. - Tras traumatismos o ciruga. Como termoterapia en la fase subaguda, para resolucin del edema, junto con movilizacin articular. En la fase aguda. como mtodo crioterpco, analgsico y antiedematoso. - Todas las indicaciones de la hidrocinesiterapia o terapia en piscina. aprovechando la flotacin junto con los efectos trmicos: traumatologa y ciruga ortopdica. neurologa. reumatologa. Especificaremos estas indicaciones cuando tratemos la terapia en piscina. - Limpieza de heridas (lceras por decbito. heridas abiertas, quemaduras ... l. utilizando agitacin del agua o chorros a presin. - Infecciones superficiales de la piel: foliculitis aislada. fornculos. abscesos. Siempre como tratamiento coadyuvante, Aunque las contraindicacionesal uso de la hidroterapia, de una manera general. son las de la termoterapia superficial o las de la crioterapia, ya tratadas en otros captulos, sin embargo, es preciso destacar que las contraindicaciones generales y absolutas de la

Hidroterapia

357

hidroterapia son raras. Debidoa la gran variedad de tcnicas hidroterpicas disponibles (diversas temperatura, presin. extensin),cada una de ellas con sus riesgos especficos, es preciso hacer un balance de las ventajas y de los riesgos, en todos los casos. Lascontraindicaciones especficasde cada una de las tcnicas se analizarn de una manera individual en cada apartado, Las contraindicaciones generales son las siguientes: - Procesosinfecciosose inflamatorios agudos respiratorios y otorrinolaringolgicos,oculares. hepticos, gastrointestinales, tuberculosis, flebitis. Las enfermedades infecciosas estn contraindicadas por el riesgode contarmnacin del agua y la transo misi6n de la infeccin a otros pacientes, y por el peligro de agravar el estado infeccioso del propio paciente. Cuando no se utilice piscina colectivay la infeccinsea localizada y noafecte al estado general del paciente, la hidroterapia no estar contraindicada. - Insuficiencia coronaria, cardaca e hipertensin arterial mal controlada. Constituyen contraindicaciones clsicas de las aplicaciones generales del agua. Lasrazones son los efectos cardiovasculares de la inmersi6n, del ejerdcio en el agua y de la aplicacin de calor o frio generalizado.Son contraindi-

caciones siempre relativas y, en principio,slo estarn contraindicadas las alteraciones cardacas o pulmonares graves.en periodosde inestabilidad o no controladas. Insuficiencias orgnicas graves o en periodos de descompensaci6n. Diabetesgrave y mal controlada, etc Malestado general. enfermos terminales.Engeneral. pacientes cuyo estado general desaconseje cualquier tipo de estimulo Insuficiencia circulatoria de retorno y varices de miembros inferiores. Se consideran una contraindicacin relativa Sibien el uso del agua caliente est contraindicado, la inmersin en piscina,debido a la presin hidrosttica que se ejerce sobre los tejidos, tiene un efecto beneficioso sobre la circulacin venosa de retomo. Procesosreumticos inflamatorios en fase agudao subaguda. Estos procesos tambin se consideran. tradicionalmente, una contraindicacin. Sin embargo, hay que valorar individualmente cada caso. As. en una espondilitis anquilosante o en una aro tritis reumatoide en fase subaguda. el uso de la hidroterapia caliente ayuda a disminuir el dolor y permite la movilidad articular, sin apenas sobrecarga articular.

Capl'ulo 27 Tcnicas hidroterpicas

R. Meijide Falde, J. L. Rodrguez-Villamil Fernndez y J. Teijeiro Vidal

INSTALACIONES

HIDROTERPICAS

Un rea de hidroterapia ha de ser diseada de acuerdo a las necesidades que deba atender. Ello quiere decir que depende de la finalidad que vaya a tener. y del tipo y nmero de enfermos que vayan a tratarse. En funcin de estos criterios, habr claras diferencias en las instalaciones de las diferentes unidades de hidroterapia. El rea de hidroterapia estar mejor diseada y utilizada si se coloca separada de las otras reas de tratamiento del servicio de rehabilitacin. No obstante, como la mayora de los pacientes que reciben hidroterapia precisan. adems, otros tratamientos ~si~os, es conveniente que el rea de hidroterapia se situ cerca de las otras reas de tratamiento. La temo peratura de las dependencias del rea de hidroterapia debe ser ms alta que en las otras reas; es importante la existencia de una zona intermedia antes de entrar, para evitar desplazamientos de masas de aire. Se recomienda una temperatura ambiente de 20 a 24 "C, con una humedad relativa del 50 al 60%. Debe existir una zona de reposo para la relajacin tras el tratamiento hidroterpico, adems de una zona para aseo personal. Elrea debe estar adecuadamente ventilada, para prevenir la condensacin de humedad en paredes. techos y apara taje, y para eliminar los aerosoles del agua y aditivos producidos por las turbulencias del agua de tanques y piscinas. Aun en caso de que exista buena ventilacin, en la mayora de las ocasiones es preciso utilizar dispositivos para evitar dicha condensacin.

los materia les de las paredes y suelos han de ser antideslizantes y de fcil limpieza. La higiene es uno de los principales aspectos que hay que tener en cuenta en el mantenimiento y diseo del rea de hidroterapia, para evitar contaminaciones.
CLASIFICACiN DE LAS TCNICAS HIDROTERPICAS

Existen numerosas tcnicas hidroterpicas y se han realizadomltiples clasificaciones de ellas. Siguiendo la clasificacin de San Martn y Atrnijo, las dividremos en: - Tcnicas sin presin: lavados, a fusiones. envolturas, compresas y fomentos, y baos. - Tcnicas con presin: duchas y chorros, baos de remolino y masaje subacutico. - Tratamiento en piscina: tanques, piscinas y natacin. Cada una de ellas puede clasificarse a su vez se gn los siguientes factores: ' , 1. Temperatura del agua: existe gran diversidad de clasificaciones de la temperatura del agua. Tomando el punto de neutralidad trmica como referencia, recogemos una de las clasificaciones de las tcnicas hidroterpicas, segn la temperatura del agua: Muy fra Fra Fresca Tibia Temperatura del agua ('q 110
1120

21-30 3133

Tcnicas

hidroterpicas

359

Neutra Caliente Muycaliente

34-36 37-39

tcnicas con presin y del tratamiento en piscina e hidrocinesiterapia.

LAVADOS O ABLUCIONES

Ms de 40 El lavado o ablucin consiste en la aplicacin directa de agua sobre la superficie corporal, mediante un guante. esponja o. mejor, un pao mojado en agua y posteriormente bien escurrido. Laaplicacin se realizar con agua fra o fresca, segn se quiera obtener una reaccin trmica ms o menos intensa. Elpao se mojar las veces que sea necesario, para evitar que se caliente en contacto con la piel.Laaplicacin se efectuar con el paciente de pie o en decbito. y siempre con la mayor rapidez posible,para evitar un enfriamiento excesivo del individuo. Loslavados pueden ser locales, regionales o generales; cada uno de ellos tiene una tcnica de aplicacin distinta. Como norma general, se aplican de una manera centripeta. Loslavados ms usuales son: - lavados de la parte superior del cuerpo; - lavados de la parte inferior,y - lavado total del cuerpo. Tras el lavado. el cuerpo no se seca, sino que se arropa convenientemente y se tapa con mantas en la cama. De esta forma, al cabo de algn tiempo (15-30minutos), y en condiciones normales, aparece una vasodilatacin reactiva, con eliminacin de calor y sensacin de bienestar. Como norma general, en todas las aplicacionesde agua fra, el cuerpo debe estar caliente antes y despus de la aplicacin. Esto significa que: - nunca se har una aplicacin fra en pacientes con escalofros o con los pies frias. o en habitaciones fras. En estos casos, siempre se realizarn aplicaciones calientes; - tras la aplicacin. se abriga bien al paciente; ste permanecer en reposo el tiempo que precisepara recuperar su temperatura normal o para conseguir vasodilatacin reacciona!.
Indicaciones

2. rea de aplicacin: regional, local o general. 3. Duracin de la aplicacin: En las tcnms hidroterpicassin presin,el agua se

utiliza nicamente como mtodo de transferencia trmica, tanto termoterpico superficial como crioterpico. Elestimulo trmico ser proporcional a la diferencia de temperatura entre el agua y la piel,a la superficie tratada y a la duracin de la aplicacin. Estas tcnicas hidroterpicas, generalmente aplicadas con agua fra, de corta duracin y que producen estmulos breves, son muy utilizadas en medicina naturista. Siguiendolas prescripciones de Priessnitz y S. Kneipp,se emplean como antipirticas, sedantes, reguladoras en las distonas neurovegetativas,relajantes musculares y -desde el punto de vista preventivo- como estimulantes del sistema vascular perifrico.Sin embargo. no deberan ser exclusivas de las prcticas naturistas, porque -aunque muchas de las indicaciones de estas tcnicas no se incluyen dentro de la medicina fsica- el conocimiento de sus efectos fisolgcos hace que puedan ser perfectamente utilizadas en medicina comocomplementodeotras medidas teraputicas. ya sean fsicas o medicamentosas. En las tcnicascon presin, se asocia al efecto trmico el factor hidrocintico producido,bien por la accin percutoria de la proyeccindel agua a presin sobre la superficiecorporal,bien por la agitacindel aguadel bao, Enestas tcnicas, adems de los tres factoresanteriores (temperatura, rea de aplicacin y duracin). es necesario aadir la mayor o menor presin que produce el agua en movimiento y que modifica los efectos de la aplicacin. En el tratamientoen piscina,no es el efecto trmico de la temperatura del agua el principal factor (de hecho, suele utilizarse la temperatura termoindiferente). Son los efectos de la inmersin los que van a permitirnos la realizacin de ejercicios teraputicos en el agua, principal razn del uso de la hidroterapia en medicina fisica Describiremos, brevemente. las tcnicas sin presin,para efectuar una revisin ms detallada de las

Aunque el efecto producido por los lavados y abluciones depende de la temperatura del agua, el tiempo de aplicacin y la extensin de la zona tratada,en general se considera una forma moderada o suave de

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hidroterapia. con escasas contraindicaciones. Los lavados y abluciones tienen una ligera accin estimulante del sistema cardiocirculatorio y ejercen un suave efecto tranquilizante o sedante. Sus principales indicaciones son - Estimulantesuave de la capacidad reactiva vascular del organismo. - Mtodo antipirtico. Los lavados son tiles en procesos febriles. En estos casos. se utilizarn los lavados.imcialmerue. con agua templada y despus fria. cada veinte minutos o media hora. mientras dure la fiebre. Tras la aplicacin. se tapar al paciente hasta que comience la vasodilatacin reacdonal y la sudacin. - Insomnio y estados de ansiedad
AFUSIONES

Manuol

do Medicina

FiSica

La afusin consiste en el vertido de un haz de agua laminar. prcticamente sin presin. sobre todo el cuerpo o sobre partes especficas Lavariedad de modalidades de afusin es tal que existen libros monogrficos dedicados exclusivamente a esta tcnica hidroterpica. que puede considerarse la precursora de la ducha. Las afusiones se aplican con un tubo de goma. a una distancia de la superficie corporal de 10 cm. y siempre orientado hada abajo. sobre el paciente de pie. sentado. indinado hacia delante o acostado. segn la zona que haya que tratar La temperatura d..l agua en las afusiones puede variar desde muy fra hasta muy caliente No obstante,las afusiones ms frecuentes son las fras. con temperatura inferior a 20 "e. Ylas de temperatura alternante (38-42 "C Y 10-16 "e). En la afusin de temperatura alterna. se efecta primero una aplicacin caliente y despus otra fria Normalmente. se cambia en dos o tres ocasiones. comenzando siempre por la caliente y terminando siempre con la fria En las aplicaciones calientes. se comienza con temperatura indiferente; sta se aumenta poco a poco hasta que se alcanza el lmite de tolerancia (alrededor de 45 "e). temperatura que se mantiene durante pocos minutos. No existe una regla fija sobre la duracin del tratamiento. pero, como norma general: las afusiones fras se aplican alrededor de 1 minuto; las afusiones

alternas. 1-2 minutos la aplicaon caliente y 20 segundos la fra, y las afusiones calientes. entre 3-5 minutos. Una vez terminada la aplicacin. se elimina con las manos el agua que queda sobre la superficie coro peral, de forma que sta quede slo hmeda.y se procede. en algunas ocasiones. a practicar ejercido fisico: en otras ocasiones. la aplicacin ir seguidade un masaje o frotacin enrgica, que se completar con reposo en cama o tumbona. debidamente abrigado. durante 30-60 minutos. hasta la vasodilatacin reacciona!. Las afusiones empleadas ms frecuentememe son: - Afusin de rodillas fra o de temperatura altema - Afusin de muslos fra o de temperatura alterna. - Afusin inferior fra o de temperatura alterna - Afusin dorsal fra o de temperatura alterna. - Afusin completa fra o de temperatura alterna - Afusin de brazos fria o de temperatura alterna. - Afusin superior fria o de temperatura alterna. - Afusin fria de la cara. - Afusin caliente de la nuca o lumbar. Indicaciones Losefectos de las afusiones son similares a los de las abluciones. pero algo ms intensos. debido a que el estmulo trmico es superior. especialmente e~de temperaturas alternas. Las afusiones, aparte de los efectos locales sobre la circulacin cutnea, producen. mediante mecanismos reflejos, acoones generales derivadas de la aplicacin de fro o calor sobre una amplia zona corporal. Las principales indicaciones son los procesos que req uieran una estimulacin del sistema vascular.
ENVOLTURAS

Las envolturas son grandes piezas de tela con las que se envuelve el cuerpo o parte de l (lig. 27.1). Las envolturas pueden ser secas o hmedas, calientes o fras. parciales o completas. Una envoltura consta de los siguientes tejidos superpuestos 1. En contacto con el cuerpo. tela de lino porosa de grano grueso, previamente humedecida. 2. A continuacin. tela de lino fina y porosa 3 Man-

TCnicos

hidroterpicaS

361

figuro 27.1. Envohuro ce eooco

para mantener la temperatura de la envoltura. Si lo que se pretende es conseguir una gran reaccin sudoral. se envolverel cuerpo por encima de las tres capas de la envoltura con una tela impermeable. Las envolturascalientes(entre 40 y 45 oC) generales producen elevacin de la temperatura corporal, vasodilatacin perifrica, gran sudacin, sedacin. relajacin muscular ... Debido a su rpido enfriamiento, deben renovarse con frecuencia. por lo que su uso no es frecuente. Las envolturas calientes parciales s son utilizadas con mayor frecuencia: envoltura de cuello, abdominal o lumbar. y de pantorrillas
lndlceclones y contrelndlceclones Las principales indicaciones de las envolturas fras generales son los estados hiperpirticos yen insomnio.Las envolturas locales con hielo se recomiendan en contusiones, hematomas y esguinces. Las envolturas calientes se utilizan para reducir la rigidez articular en reumatismos crnicos degenerativos o inflamatorios. y como mtodos antiespasmdicos en clicos intestinales, uterinos, biliares y de vas urinanas. Lascontraindicaciones son las de la termoterapia superficial: insuficiencia cardaca, mala regulacin trmica, arteriosclerosis e insuficiencias vasculares (diabetes, microangiopaas ...), reas de malignidad, edema ... COMPRESAS y FOMENTOS

ta de lana o franela. En todos los casos, las envolturas deben hacerse con el paciente en decbito; la primeracapa se coloca directamente sobre la piel y se ajusta bien al cuerpo, para evitar la formacin de bolsasde aire.No se utilizarn tejidos impermeables. Elpaciente permanece en reposo durante un tiempo variable,segn el momento en que se produzca la sudacin:oscila entre 30 y 120 minutos en las fras, y algomenos en las calientes. Al finalizar la aplicacin,si el paciente todava est sudando, se efecta un lavado, tras el cual debe ser secado y abrigado fara que guarde reposo durante 3060 minutos. En algunoscasos, se aade a la envoltura un preparado :nedicinalo hielo. Latemperatura del agua de la envoltura dependerde los efectos buscados. Las envolturas fras (entre :Oy20cq provocan respuestas termognicas intensaspor parte del organismo, debido a la aplicacin delfro sobre toda la superficie corporal. Producen vasoconstricciny posterior escalofro trmico, taqUlpneaa,umento de la frecuencia cardiaca... transcmdos unos minutos, se produce una reaccin por ;anedel organismo, con vasodilatacin perifrica. La capa de aire caliente y hmedo que se crea alrededorde todo el cuerpo, entre la piel y la envoltura, desencadenauna reaccin termoltica por parte del CI&mismco o,n abundante sudacin, descenso de la :emperaturacentral, relajacin muscular y sedacin. Si utilizamosla envoltura fra como mtodo antipirtico,el lienzo en contacto con el cuerpo estar '!'.Ojadyomuy poco escurrido. para que el efecto sea lT.as persistente. y se renovar cada 15-30 minutos.

Las compresas son aplicaciones locales de agua fra o caliente sobre determinadas zonas corporales, mediante paos o lienzos mojados previamente en agua sola, o con sustancias medicamentosas. en cuyo caso reciben el nombre de fomentos. Las compresas son de algodn, franela o lino; previamente mojadas y escurridas, se doblan varias veces y se aplican directamente sobre la piel de la zona que vamos a tratar. Su forma y tamao es variable,segn la regin donde vayan a aplicarse. Por encima de la compresa hmeda se coloca una toalla seca y, por ltimo, una tercera capa de un tejido de lana, de tal forma que todo quede bien ajustado al cuerpo. Se tapar convenientemente al paciente, que deber permanecer en decbito.

362 Las compresas son de fcil aplicacin y pueden colocarse en cualquier zona de la superficie corporal. Prescindiendo de su tamao y lugar de aplicacin, se diferencian segn su temperatura y tiempo de aplicacin calientes y fras; cortas y largas Las compresasfrias se preparan sumergiendo el pao en agua entre 10y 20'C y se aplican sobre la reginque hay que tratar durante 1560 minutos. La compresa, una vez se calienta, hay que renovarla y sustituirla por otra, o empaparla de nuevo en agua fria cada 10 minutos, El agua fra puede sustituirse por una bolsa de hielo. Las compresas calientes se preparan sumergindolas en agua muy caliente (4045'e), escurrindolas ligeramente y aplicndolas sobre la piel. Aligual que las frias, han de cubrirse con las otras dos capas de tejidos.
Indicaciones y contraindicaciones

Manual de Medicina Fsica

Lascompresas frias se utilizan como mtodo crioterpco local, ya sea en la fase aguda de traumatismos musculosquelticos, para produdrvasoconstriccin local y reducir el edema, el dolor, y la hemorragia, o en la fase subaguda. para reducir el dolor y el espasmo muscular, Lascompresas calientes se utilizan como mtodo termoterpico superficial. por sus efectos analgsicos, anunamatorios. antiespasmdicos y relajantes musculares, en todos los procesos en los que la termoterapia superficial est indicada. Las compresas abdominales se utilizan en espasmos intestinales o urinarios. Estn contraindicadas en todos los procesos en los que la terrnoterapla y la crioterapia estn tarnbin contraindicadas.
BAOS

cos y trmicos- actuarn sobre el organismo. Enla baera con hidromasaje, aadimos al efecto trmi, co el derivado de la presin del agua sobre la super ficiecorporal (lig.27.2).Nos centraremos, en escns pacio,en los baos y dejaremos para otro apartado!! estudio de los tanques y las piscinas. TambinexclU: remos los baos de vapor y la sauna, cuyo estudiose (rata dentro del captulo de termoterapa superficial Losbaosregionales ms usuales son: los baosde medio cuerpo, en los que el agua llega hasta la regin umbilical: los baos tres cuartos, en los que el agua alcanza la regin rnarnilar, y los baos de asiento, mediante una baera especial, en la que se sientael paciente sumergiendo la zona hipogstrica (ombligo. pubis). nalgas y parte de los muslos, dejando el resto del cuerpo y las extremidades fuera. LosbarlosparCIalesms frecuentes son' los mani luvios (de miembros superiores) y los pediluvios(de miembros inferiores), Que en medicina fisica se uti

En el bao, todo el cuerpo (bao general) o parte de l (bao regional y parcial) se sumerge en el agua. En los baos generales, que pueden hacerse en bao era, tanque o piscina, el paciente se sumerge hasta el cuello. Cuando utilizamos la baera simple, su reducido espacio condiciona el hecho de que sus acciones predominantes sean las trmicas. En la nmersin en tanques o piscinas, ambos factores -meeni-

figuro 27.2. Booco _conhidromoso,e

Tcnicas

hidrotorpicas

363

l:zansobre todo con temperatura alterna Enlos baosparciales, tanto de miembros superiores como de miembros inferiores, se sumergen los brazos y lasmanos, o las piernas y los pies en unas baeras especiales. Elbao puede utilizarse a diferentes temperaturas,segn los efectos buscados. De este modo,independientemente de si es total, regional o parcial, elbao puede ser: caliente (37-40 "C); muy caliente (40-45 "C); indiferente (34-36"C); fro (15-18"C), o de temperatura alterna (38-440C y 10-18"C) Baos calientes: cuando se utiliza el bao como mtodo termoterpico.la temperatura del agua oscilar entre 37 y 40 oc. si es un bao general. En losbaos parciales, pueden utilizarse temperaturas muy calientes. hasta el lmite de la tolerancia
(45 "C).

Losbaos calientes se utilizan como mtodos :ermoterpicossuperficiales:para aumentar la temperatura y el flujo sanguneo de los tejidos: por su efectoanalgsico y antinflamatorio; por su accin antiespasmdica y relajante muscular; por su efectosedativo: para disminuir la rigidez articular ... Ya hemosexpuesto detalladamente los efectos de la inmersinen agua a diferentes temperaturas. por lo queobviaremos repetirlos. Eltiempo de duracin del bao es variable -oscila entre 5 y 20 minutos- y ha de adaptarse a cada casoparticular, teniendo en cuenta no slo el estmulotrmico que queramos conseguir,sino tambin lascondiciones mdicas del paciente que va a sumergirseen el agua (estado general, tensin arterial, presenciade enfermedad cardaca o vascular,enfermedad respiratoria, etc.). De una manera general. cuantomayor sea la temperatura. menor ser la duracindel bao. Diversosestudios han establecido que.mediante la hidroterapia con baos entre 37 y 39OC2 . 0 minutos es el tiempo mximo necesario paraque se produzca un calentamiento adecuado de lostejidos. Losbaos muy calientes. para evitar la vasoconstriccininicial y la elevacinde la tensin arterial. es conveniente iniciarlos a 37 oC e ir aumentando la temperaturaprogresivamente,del orden de lC cada minuto, hasta llegar a la temperatura escogida :40-45 "C), que se mantendr durante pocosminutos.

nas un bao caliente, se secar al paciente; ste descansar en un lugar tranquilo durante un tiempo variable.que ser de ms o menos una hora, necesario para que cese la sudacin y la vasodilatacinperifrica. Si existe insuficienciavenosa. se recomienda, tras el bao caliente y previamente al secado y reposo, la aplicacin de una afusin fra de corta duracin en extremidades inferiores Baos frios: la temperatura del agua oscila entre 10-18 oc. aunque. si la persona es especialmente sensible al fro. pueden utilizarse temperaturas algo superiores. La introduccin de la parte del cuerpo que hay que tratar en agua fra se har de forma lenta y progresiva, y la duracin del bao ser variable, segn los objetivos teraputicos: 10-20segundos los baos completosy hasta 30segundos los pardales.si el bao frose utiliza como estmulo crioterpico breve: 15-20 minutos si se utiliza como mtodo crioterpico para reducir el dolor,el espasmo muscular y el edema. en aferoones traumticas o neurolgicas. nas el bao, se arropar convenientemente al pacienteyse mantendr en reposodurante 30minutos- hora. Con frecuencia,el bao frosuele repetirse 2 o 3 veces cada 2-3 horas. Sise utiliza como mtodo crioterpico,se realizan estiramientos durante e inmediatamente despus de la aplicacin. Es muy importante realizar precalentamiento mediante ejercicio.antes de introducir el cuerpo o parte de l en un bao fro.Aligual que en cualquier tcnica hidroterpica en la que se utilice agua fra, es imprescindible que la persona se encuentre en un estado de confort trmico. y que la temperatura de la habitacin sea agradable (del orden de los 20 oC) No menos importante es vigilar la respuesta a la aplicacin fria. que se suspender si aparece palidez o enrojecimiento excesivamente prolongado, o un intenso dolor, No se efectuar una aplicacin fria amplia hasta dos horas despus de la ingesta de alimentos. Losefectos trmicos de la inmersin en agua fra dependen, en gran medida, de la extensin de la zona tratada y de la duracin de la aplicacin. Losbaos fros ms comnmente empleadosson: - Losbaos generales.que se utilizan para disminuir la temperatura corporal de forma rpida, en casos

364 de hipertermia o golpe de calor, y como reaccin

Manual de Medicina

Fsica

durante la aplicacin de la sauna.

- Los baos parciales de brazos (lig.27.3),de piernas

y de asiento. cuya principal indicacin es en he morroides. NO obstante, es importante precisar que, en medio cina fsica. cuando se utiliza el agua como mtodo crioterpico, suele hacerse mediante tcnicas parciales. casi siempre con presin (bao de hidromasaje fr[oo con hielo, masaje con hielo). o mediante baos de temperatura alterna . Baos de temperatura alterna o baos de contraste: se trata de una tcnica especial utilizada en el tratamiento de las extremidades. Requiere el uso de dos recipientes. uno con agua a 3844 'C de temperatura y otro a lO-20'C, en los que se introducen las extremidades que hay que tratar alternativamente (lig.27.4).Se comienza sumergiendo la extremidad que se va a tratar en el recipiente con agua caliente. durante 710 minutos; seguidamente, se sumerge en agua fria durante 1 minuto y se vuelve a sumergir en agua caliente durante 4 minutos Elciclo se contina durante 30 minutos y la ltima inmersin se realiza en agua caliente. los cambios han de hacerse con rapidez. Existen diferencias en cuanto a la tcnica. segn los diversos autores consultados. Bsicamente, las diferencias radican en la proporcin de tiempocalorl fro. que vara 3/1 o 4/1, y en la secuencia final del tratamiento, pues la mayora terminan con agua caliente, y otros con agua fra. La tcnica puede modio ficarse para ajustarse a las necesidades especificas, segn el grado de aumento de temperatura deseado.

Figuro27.4. ~poro boc:>. de cxmosoede.., Ixos ",enore$IEnrol NooJusj

Figuro 27.3. Boode Ixazo>

Los baos de contraste provocan respuestas S~ sivas de vasoconstrccin y vasodilatacin cutnea. cuyo resultado es la estimulacn de la circulacllr. local en la extremidad tratada y. en menor grado.el incremento de la circulacin en la extremidad con. tralateral no tratada; algunos autores lo consideran como un entrenamiento de los vasos sanguneos (pasive vascularexercisede los autores anglosajones). Elefecto sobre la circulacin de la extremidad con. tralateral puede resultar de gran valor cuando tra. ternos a un paciente con enfermedad vascular perifrica, en la que el uso del calor o el fro estn conuaindicados. En este caso, la extremidad con tralateral puede tratarse con baos de contraste, lo que provoca un aumento en la circulacin del miembro afectado gracias a la reaccin consensual Para poder aplicar Josbaos de contraste. es irnprescindible que los vasos perifricos conserven la elasticidad suficiente para contraerse y dilatarse. Su uso est contraindicado en la microangiopaua se. cundaria a la diabetes. en la endarteritis arterioso cJertica o enfermedad de Buerger yen la hipersensibilidad al fro. Asimismo, hay que tener mucha precaucin en los pacientes con insuficiencia venosa, si la temperatura del agua es superior a 40 'C. Los baos de contraste estn indicados: - En las fases subagudas de la inflamacin en aro tritis de articulaciones perifricas, esguinces y

Tcnicas hidrotorpicas

365 - los baos fros completos estn contraindicados en enfermedades reumticas, por el aumento de rigidez articular que producen, o cuando exista cistitis, colitis o diarreas. Tambinestn contraindicados en caso de hemorragias intestinales (mediante el reflejo cutaneovisceral, que hemos explicado antenormente, se producirn variaciones en el calibre de los vasos de los rganos ms profundos, vsceras y msculos, en sentido contrario al producido en la piel].
DUCHAS Y CHORROS A PRESiN

estiramientos musculares, para reducir el edema, al mismo tiempo que aprovechamos los efectos del aumento del flujo sanguneo en la zona - Para tratar un mun de amputacin inflexible. - En los estadios iniciales de procesos vasculares perifricos,de notable componente espasmdico, como la enfermedad de Raynaud, y claudicacin intermitente - Enel tratamiento de la distrofia simpaticorrefleja.
Contraindicaciones de los baos

- los efectos generales de la inmersin sobre el sistema cardiovascular, pulmonar, etc, hacen que los baos completos -especialmente los muy calientes o fros, por los efectos aadidos que producen- estn contraindicados, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardaca, insuficiencia pulmonar, hipertensin arterial mal controlada, otras insuficiencias orgnicas en estadios avanzados... En muchos de estos casos, pueden utilizarse los baos de medio cuerpo y tambin los baos tres cuartos. - los baos muy calientes producen no slo vasodilatacin arteriolar,sino tambin dilatacin venosa. porello estn contraindicadosen pacientes con grave insuficiencia venosa Eneste caso, se utilizarn temperaturas prximas a la indiferenciao mtodos termoterpicos locales. tn determinados casos, en que se precise un aumento delllujo sanguneo en un miembro en el que no pueda aplicarse calor, puede utilizarse el efecto de la reaccinconsensual sumergiendo el miembro conrralateral, - los baos calientes estn contraindicados en las fases agudas de lesiones musculosquelticas y de enfermedades reumticas inflamatorias, ya que el calor produce un aumento de la presin venosa capilar y de la permeabilidad celular, lo que provoca una mayor acumulacin de edema. - Durante la inmersin en un bao caliente, la temperatura corporal se eleva entre 0,5 y 3 "C, lo que produce un aumento de todas las funciones orgnicas por sobrecalentamiento. Poresta razn, durante el embarazo, para no superar la ternperatura corporal de 38,9 "C (limite de seguridad para el feto),la temperatura mxima del agua del bao no superar los 37.8 oc.

Enlas duchas y chorros. el agua es proyectada a presin variable sobre la superficie corporal, mediante un dispositivo tubular adecuado. En las duchas con presin, adems del efecto propio de su temperatura de aplicacin, acta el efecto de percusin o masaje, Lapercusin producida por las gotas de agua a presin sobre la piel es una fuente de estimulacin mecnica de los receptores cutneos que, actuando de una manera refleja, van a producir los efectos propios del masaje ms o menos profundo: roce o drenaje longitudinal, masaje transversal, presiones alternas o vibraciones.Estosefectos, que se exponen en el captulo correspondiente, podramos resumirlos en: relajacin muscular, liberacin de adherencias, analgesia, sedacin, drenaje venoso y linftico, aumento delllujo sanguneo. Las duchas se clasifican segn varios criterios: - Forma en que se produce la proyeccin del agua sobre el cuerpo: ducha en lluvia, en abanico, en crculo, en columna o chorro libre, etc. - Zona del organismo sobre la que se aplica: ducha general, parcial. torcica, abdominal, vertebral. de brazos, de piernas, aplicada a cavidades: nasal. farngea, gingival,rectal... - Temperatura: fra o fresca (entre 10 y 25 oC), caliente o muy caliente (38-43oC), tibia, indiferente, alternante o de contraste, o escocesa (3840y 2025"C). - Presin:que oscila desde la afusin (duchasin presin) hasta la ducha filiforme, a una presin de 6-12 atmsferas. - Duchas especiales' ducha-masaje de Vichy,ducha subacuca.

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Manual

de Medicina

FfSiCI

Aunque duchas y chorros se nombran indisuntamente para referirse a la aplicacin de agua a presin sobre la superficie corporal. en general, se admite que la diferencia bsica entre ducha y chorro es que en la ducha se interpone un pomo agujereado, por el que sale el agua dividida en gotas ms o menos grue sas, mientras que en el chorro el agua sale directamente de la manguera, sin interposicin de ningn tipo de alcachofa, excepto una embocadura. Combinando temperatura, forma, presin, duracin y zona corporal sobre la que se aplica la ducha, vamos a obtener una gran variedad de duchas y chorros, que escogeremos segn las necesidades de cada caso en particular. Los efectos de las duchas vienen dados por la temperatura, duracin, superficie coro poral y presin a la que se apliquen. Cuanto mayor es la presin y la temperatura ms se aleja de la indiferente, mayor estimulo mecnico o trmico, segn el caso, vamos a producir, El chorro general. que se aplica perpendicularmente a la superficie corporal a una presin de 13 aunsferas, mediante una manguera o tubo, ya una distancia del paciente en bipedestacin de 3 metros aproximadamente, es el tipo de ducha ms comnmente utilizado (rig. 27,S). La temperatura y el tiempo de aplicacin es variable, segn la indicacin te raputica y la tolerancia del paciente. los chorros ms empleados son los de temperatura caliente (3740"C)y los de temperatura alternante (3840'C y 20 25 OC), que reciben el nombre de ducha de contraste o escocesa. Para la aplicacin de los chorros se precisa un pupitre de mandos, en el que el terapeuta pueda reguIar la presin y la temperatura de aplicacin, El paciente, durante la aplicacin del chorro, permanecer agarrado a los asideros de las paredes, para vencer la inestabilidad que puede provocar la presin del agua sobre la superficie corporal y evitar, de este modo, posibles cadas Al igual que con las otras tcnicas hidroterpicas, tras la aplicacin de un chorro general el paciente permanecer en reposo, en cama o tumbona, durante 3060 minutos. La duracin del chorro caliente oscila enue 3 y S minutos y siempre se vigilar la respuesta del paciente, Elchorro, al igual que las otras tcnicas hidroterpicas, ha de aplicarse siguiendo una tcnica oro

Figura 27,5. ApllCOcinde cboro gene<olcoleme.

denada, que vara ligeramente de unos autores a otros y depende de las condiciones particulares y d. los objetivos teraputicos de cada paciente. Los chorros calientes se utilizan por los efectos derivados del estmulo trmico y mecnico. Sus principales indicaciones son las afecciones reumticas, especialmente en cervicalgias y lumbalgias, por sus efectos analgsicos y relajantes musculares. Lasccntraindicaciones son las generales de la hidroterapia. Para la ducha de contraste o escocesa se necesitan dos mangueras, una para el agua caliente y otra para el agua fra, que han de manejarse cada una con una mano, para hacer el cambio de temperatura de forma fcil y rpida. Se comienza con una apli cacin caliente, durante 13 minutos, y se sigue con la fra, aplicada durante un tiempo que oscila entre un cuarto a un sexto de) tiempo de la caliente; vuelo ve a aplicarse la caliente, durante 13 minutos, y de nuevo la fria.Se hace el cambio de nuevo y se conduye siempre con la fra. La duracin de la ducha de contraste es variable, segn la tolerancia del pacien-

Tcnicas hidroterpicas

367 nada zona corporal (fig.27.7). La temperatura del chorro puede ser caliente o fra, aunque frecuentemente es 1 o 2 OCms caliente que el agua del bao; la presin del agua es variable, entre 1 y 4 atmsferas. El masaje que se realiza con el chorro puede ser local o general, y manual o automtico. En la actualidad, existe en el mercado gran cantidad y variedad de hUlleras de hidromasajec , on chorros subacutcos incorporados en las paredes de la baera. orientados a las distintas zonas corporales (especialmente articulaciones perifricas y columna); stos permiten programar, de acuerdo a las necesidades teraputicas individuales de cada paciente, la presin, duracin y secuencia de los distintos chorros. As, podemos obtener desde hidromasajes de una articulacin o de un miembro determinados, hasta un hidromasaje completo, en el que puede programarse que incida durante ms tiempo en la columna cervical, por ejemplo, o un masaje centrpeto de miembros inferiores.cuando el objetivosea el drenaje circulatorio de miembros inferiores.

te,y puede llegar hasta 12minutos. Losefectos de la presin y de los bruscos cambios trmicos son los responsables de que el principal efecto producido porla ducha de contraste sea un fuerte estmulo general. Sus principales indicaciones son el estrs, la depresin nerviosa y el insomnio. Son contraindicaciones para su uso: el mal estado general, estados hiperansiosos y todas las insuficiencias orgnicas graves,en general. Elmasaje bajo ducha es una ingeniosa modalidad deducha, consistente en un masaje aplicado bajo una ducha de agua indiferente o caliente a muy baja presin.Existen dos tipos diferentes de masaje bajo ducha,que llevan el nombre del balneario respectivo en elque fueron ideados: de Vchyy de Aix-les-Bains.El masaje bajo ducha consiste en una sesin de masaje manual general, practicado por una o dos personas, con el paciente acostado en una camilla y una ducha que abarca la longitud de su cuerpo situada a 60-80cm sobre el plano horizontal en el que se encuentra acostado (fig.27.6).Esconveniente, antes del tratamiento. un breve periodo de relajacin y una ducha general a 37-38OCA . continuacin, el paciente se sita en la camilla y se aplica el masaje bajo la ducha. durante 3540minutos, para concluir con un perodode reposo de 30-60 minutos. Losefectos son lospropios del masaje de relajacin, acentuados por elefecto trmico del agua caliente. En el chorrosubacutico,el paciente o baista, sumergido en una baera de agua caliente, recibe la accinde un chorro de agua a presin sobre determi-

Figuro 27.6. Sisremcporo oplicocin de mosaie bolo ducho.

Figura 27.7. ApllCocinde chono subocuco.

368 Tambin es frecuente Incorporar chorros subacuticos para masaje subacuuco de columna en las piscinas de tratamiento Las indicadones son las denvadas del efecto del masaje-calor-inmersin. La ducha filifoTme es una modalidad especial de chorros ideada en los balnearios franceses para tralar lesiones dermatolgicas Iiquenificadas, acn y pruritos localizados. En la actualidad, su uso est sistemauzado: se uliza de una manera especfica en el tratamiento de las quemaduras Consiste en proyectar durante 5-10 minutos agua esteril a temperatura indiferente, a travs de un pomo con orificios de 610 milmetros de dimetro, ya una presin de 10-15 atmsferas (fig. 27.8). Los efectos fsicos, derivados de la alta presin utilizada, dependen de la modalidad de aplicacin, presin y distancia del chorro; se emplea mayor o menor presin segn la fase de la quemadura.
BAOS DE REMOLINO

Manual dO Medicina Fisica

agitacin creada en el bao de remolino funcio~l como fuente de estimulacin mecnica en la piel. que actuar como contrairritante y estimulo de las grandes aferencias sensitivas, al bloquear la transmi sin del dolor. Por otra parte, la agitacin incrementar el mecanismo convectivo de propagacin de calor. Cohen y sus colaboradores compararon el in cremento del flujo sanguneo en miembros inferiare; sumergidos en baos cahentes con y sin agitaci6n.y comprobaron que el flujo sanguneo se incrementaba a los mismos niveles con el agua a 38.6 Csinagitaon. que a 37,7 "C con agitacin. Hoyrup y Kjorrell estudiaron los efectos del tanque de remohno soble el dolor y la gama de movimiento en pacientes en fracturas traumticas de la mano y encontraron diferencias significativas en los dos parmetros estudiados.
Caractersticas de los baos de remolino

Los baos de remolino, que en la tenninologa anglosajona se denominan whirpool,consisten en baos cuya agua se mantiene en agitacin constante mediante una turbina. En estos baos, a los efectos trmicos del agua caliente o fra se suman los derivados de la agitacin. Es uno de los mtodos hidroterpicos ms estudiados y utilizados actualmente en el tratamiento de las disfunciones fscas, junto con la piscina. Los efectos de la agitacin del agua del bao sobre los tejidos han sido estudiados por varios autores. La

Figuro 27.8. f,l,larmes

Pomo paro oplicocione.de

duchas

Para aplicar los baos de remolino, se utilizan bsicamente 3 tipos de tanques: tanque de extremidades superiores, tanque de extremidades mferiores y tan que de Ilubbart, que permite la inmersin total del organismo y puede llevar acoplado un sistema doble de turbina para producir agitacin. Estos tanques pueden estar fijos o mviles. - El tanque de extremidades inferiores permite la inmersin de una gran superficie corporal. lo ~ae va a hacer posible la realizacin de ejercicios de miembros mferiores, al rrusmo tiempo que el pacieme permanece sumergido. Para los casos en que el paciente sea incapaz de entrar en el tanque, pueden estar equipados con una silla hidrulica elevadora, para ayudarle a entrar y salir de l. - Para la utilizacin del tanque de extremidades superiores, es necesario que el paciente se siente ro. modamente prximo a l; es conveniente interponer una toalla u otro material acolchado en el borde para evitar constriccin del sistema circulatorio venoso y linftico de las extremidades superiores (fig. 27.9). Este sistema permite, tambin, la realizacin de ejercicios. Uno de los efectos adversos del tanque de extremidades superiores es la produccin de edema, que ha sido objeto de varios estudios para intentar determinar las causas. Se

Tcnicas

hldroterpicas

369

cantidad de aire, mayor grado de turbulencia se crea la turbulencia suele ser mayor en la superficie del agua. - Es importante tener en cuenta la seguridad elctrica. Las turbinas deben tener toma de tierra con interruptor. Nunca se permitir a los pacientes el apagado o encendido de la turbina.
Indicaciones

figuro 27.9. Bao de remoll)ode mIembros superiores IEmalNoolv,).

ha comprobado que la temperatura es la nica responsable en la producdn de edema Magnessy sus colaboradores midieron el volumen de la extremidad superior en voluntarios sanos, ano tes y despus de la inmersin en baos de remolino, entre33,Sy 44,4C,durante 20 minutos. y comprobaronun aumentoen el volumen, relacionado directamente con el incremento de temperatura del agua. 5chultzintent determinar el efecto del ejercicio activoen la formacin de edema, durante la inmersin enbao de remolino, y comprob que no haba diferencia alguna en la produccin de edema, con y sin ejercicio.Walsh estudi el efecto de la elevacin del brazo durante el tratamiento y comprob que tampocoinflua en la produccin de edema. - Todos los tanques requieren un amplio aporte de agua fra y caliente. que pueda mezclarse mediante un control termosttico valvular o manual. Para la aplicacin de baos de hidromasaje fros,es preciso disponer de hielo,que se aadir al agua hasta alcanzar la temperatura deseada (entre 10y 15"C). - los tanques han de tener un sistema de vacopara prevenir la succin del agua del tanque. - El movimiento del aire y del agua se regula mediante una bomba de agua o turbina la turbulencia se crea y controla mediante una vlvula que regula la cantidad de aire que entra. La presin se controla con otra vlvula, que regula la cantidad de agua que se proyecta. Engeneral. cuanta mayor

El bao de remolIno fria (entre 10 y 15 "C) se utiliza como mtodo crioterpico en el periodo agudo y subagudo de lesiones musculosquelticas, en las que se precisa la prctica de ejerciciode la parte lesionada durante la aplicacin de fro. La duracin de un bao de remolino frio oscilar entre 5 y 15 minutos, suficientes para conseguir un enfriamiento ptimo de los tejidos El baode remolino caliente (entre 37 y 42 "C) se utiliza: para estimular la circulacin y eliminar exudados y tejidos necrticos en e: tratamiento de herdas: para producir analgesia y relajacin muscular; para reducir la rigidez articular, y para facilitar el ejercicio.porlo que se utiliza con mucha frecuencia como calentamiento previo a la cinesiterapia. Laduracin del tratamiento en un bao de remolino caliente de extremidades superiores o inferiores es distinta y depende de la patologa especifica tratada. Cuando se utilice como mtodo termoterpico, tanto en el tratamiento de afecciones musculosquelticas como en el tratamiento de cicatrices, y el estado general del paciente lo permita, la duracin usual ser de 20 minutos. Sise utiliza para desbridar tejidos necrticos de heridas, el tiempo ser variable, entre 5 y 20 minutos. segn la cantidad de tejido neertico.Siel fin es practicar ejercicio,la duracin ser entre 10 y 30 minutos, segn el estado general del paciente En presencia de enfermedad cardiovascular, la temperatura no deber exceder los 38 oc.
Bao de remolino en el tratamiento de las heridas los efectos mecnico y trmico del bao de remoli-

no hacen de l un mtodo efectivo en el tratamiento de las heridas abiertas, por lo que se utiliza con gran frecuencia. Elbao de remolino se emplea para desbridar las hendas removiendo el material necr-

370 tico; para estimular la formacin de tejido de granulacin: para ablandar los tejidos: para estimular la circulacin del rea afectada y aumentar. de este modo. la oxigenacin y el aporte de nutrientes a los tejidos. para producir sedacin y analgesia del dolor causado por la herida y por los tejidos circundantes. y para la limpieza de las heridas mediante agentes bactericidas aadidos al agua del bao. Para el tratamiento de heridas. es necesario grao duar de una manera correcta tanto la temperatura como la agitacin, que dependern del tipo y estado de la herida. de los objetivos teraputicos y del estado de los tejidos de los bordes de la herida. Las indicaciones principales del bao de remolino en el tratamiento de las heridas son las siguientes: - Heridas primarias retrasadas. (p.ej..mordedura de perro). - lceras por estasis venosa - Injertos de piel y colgajos de tejidos - lesiones abiertas dolorosas (ulcera isqumica. quemadura). los tanques de remolino. especialmente si se ITa tan heridas abiertas infectadas. exigen la limpieza tanto del tanque como de las turbinas, despus de cada uso. El interior del tanque. despus de su vacado. deber fregarse con un desinfectante comercial que no cause corrosin; a continuacin se aclarar minuciosamente con agua limpia y se secar. Como el fregado solo no es efectivo para erradicar posibles contaminantes en el fondo. bordes. desages. caeo rias, termmetros y agitadores. estas zonas debern desinfectarse mediante varios mtodos: el cloro a 200 ppm es efectivo para erradicar las formas bacterianas ms comunes (Clostridlwn y Pseudomonas)e;l forma tn alcohol. el xido etileno y la betapropiolactona son efectivos contra las bacterias formadoras de esporas. Espreciso efectuar cultivos rutinarios de los tanques para prevenir contaminaciones. Esmuy irnportante adoptar medidas de proteccin con los pacentes VlHpositivos. tanto para evuar contagios a otros pacientes como al personal, muy especialmente cuando se traten heridas abiertas, Aparte de las bao rreras protectoras, como guantes, mscaras. ropas y gafas, tras el tratamiento se utilizar una solucin de hipoclorito sdico en concentraciones de 500 ppm

Manual do Mectclria Ffsica

(diluon 1100). a SJXlOppm (dilucion l'10). suficien tes para inactivar el VlH.
TERAPIA EN PISCINA

la terapia en piscina combina la temperatura del agua y las fuerzas fsicas de la inmersin {flotacf!. presin hidrosttica y factores hidrodinmicos)ron ejercicios teraputicos. Se utiliza, fundamentahrmte, cuando se precisa la ejecucin de ejerciciosasstidos o resistidos de las extremidades, sin cargasobre las articulaciones y msculos. En inmersin, pueden reeducarse la marcha, el equilibrio y la coordinacin, antes de que la fuerza muscular o la consolidacin sea sean completas. La terapia en piscina, al igual que los otros mtodos hidroterpicos, se utiliza integrada dentrode U.1 programa teraputico rehabilitador. Lainmersinen si no es un fin. sino ms bien una etapa que ayudaal paciente a liberarse poco a poco en el medio acu: co, para despus hacerlo fuera del agua. Laverdadra finalidad de la hidrocinesiterapia es, por lo tanto, salir del agua con ms soltura.
MedIos tcnicos: piscinas y tanques

Para la realizacin de ejercicio teraputico en el agua se utilizan los tanques y las piscinas los tanquesuenen una capacidad limitada. por lo que slo permiten el tratamiento de un paciente Existen diversos tipos. pero el tanque teraputico ms utilizado para movilizacin, que permite la inmersin de todoel cuerpo. es el tanque de Hubbart o de trbol las pscinas teraputicas tienen formas y tamaos rnuyvariables. segn las necesidades y los fines a queson destinadas. Se dividen en piscinas colectivas de movilizacin, de marcha y de natacin.
TANQUE DE HUBBARTO DE T~BOl

Este tanque para tratamiento individual permite la inmersin completa de todo el cuerpo. TIene fOl1!'.2 de alas de mariposa ode trbol, para permitir el movimiento de las cuatro extremidades y el accesodeJ terapeuta al paciente (fig. 27.10). Es muy til para tratar a pacientes que necesitan movilizacin en agua caliente. para mantener la gama de rnovirniento y disminuir el dolor.En unos casos. presentan gran

Tcnicas moroteraotcas

371

Figuro 27.11. Piscino poro mov,l,zac,n colocrr.o

Figuro 27. 1O. Tanque de Hubborl o de mouposo IEnrol Nonius)

incapacidadque les impide la deambulac:in(amilis reumatoide en fase de exacerbacin. parlisis de causa neurolgica centraL); y en otros. son pacientes con quemaduras. que precisan la movilizacinen medio estril. o con heridas abiertas o incontinencias.que contraindican el uso de la piscina colectiva. Estostanques estn equipados con un sistema de gra para situar al paciente dentro del agua. Tambin puedeacoplrseles una turbina, para crear turbulenciasy potenciar, as. el efecto del bao caliente.
PISCINAS COLECTIVAS DE MOVILIZACIN

Existenpiscinas colectivas de movilizacin de muy diversas formas y tamaos. en funcin de las neceo sidades y. en muchos casos. del espacio disponible (fig.27.11).Segn San Martn. se considera que una piscina de tratamiento debe tener. como mnimo. 2x 2,5 x 0.6 m (3 m'). para que pueda tratarse a una persona. Debe tener una profundidad media de 0.9 a 1,5m. si se pretende hacer ejercicios de marcha. en cuyocaso su longitud ser por lo menos de 3 m Una piscinade 4 a 7 m de largo y de ancho permite aplicar hidrocinesnerapia a 46 pacientes simultneamente. " pesar de todas las variantes existentes. las caractersticas bsicas de las piscinas de tratamiento son: - Forma rectangular. y parcialmente enterrada. con una pared exterior de 8590 cm de altura para facilitar la intervencin directa del fisioterapeuta La

parte superior de la pared ser plana. para permitir el emplazamiento de aparatos auxiliares, Profundidad de 1.30m con fondo horizontal. Sies una piscina grande y se necesitan zonas de mayor profundidad, se separarn mediante una leve peno diente o escaln bajo, Accesibilidad: el acceso se efectuar por escalera con barandillas. rampas y elevadores hidrulicos. para los casos que precisen ayuda para entrar. sao lir o -incluso- permanecer en camilla dentro de la piscina, Seguridad: al nivel del agua. la pared estar proviso ta de una barra de apoyo a lo largo de toda la pared Lasbarras perpendiculares tambin son tiles, en algunas ocasiones. para agarrarse en medio de la pisana Accesorios: 1. Materiales fijos:tabla inclinada provista de correas de fijacin,aparato de traccin del raquis, taburetes y sillas lastradas, 2, Materialesde flotacin: anillos hinchables para cuello. tronco y extremidades. flotadores de corcho o de espuma. como el pullboy o la tabla. 3. Materialesde lastrado: sandalias de plomo.para mantener el cuerpo vertcal en inmersin cervical o estabilizar un miembro atetsco 4. Materialesque aumenten la resistencia al movimiento: palas de madera. aletas.

PISCINAS DE MARCHA

Las piscinas de marcha se utilizan para el entrenamiento de la marcha mediante la inmersin decreciente, En estas piscinas. el suelo estar escalonado. con peldaos de profundidad decreciente de

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Manual de Medicina

Fsica

aproximadamente 60 cm de ancho por 10cm de altura, separados unos de otros por barras paralelas de apoyo,de 80 cm de altura (fig.27.12).Lospasillos de marcha tendrn, al menos, 3 m de longitud. La profundidad ser decreciente variar desde 1,50m (inmersin estemal media) hasta 0,70 m (inmersin femoral de los ms bajos). Elacceso a la piscina de marcha se efectuar por la zona ms profunda Existenotros tipos de piscinas de marcha, aparte de la escalonada: son los tanques de fondo mvil, en los cuales solamente existe un pasillo de marcha Este tipo de tanque contiene una plataforma en el fondo, que se eleva o se sumerge a la profundidad deseada, para obtener inmersiones de mayor o menor profundidad. Otro tipo de piscina, tambin para el entrenamiento de la marcha, es la piscina en forma de pasillo, en la que, mediante una turbina, se crea una corriente de agua y aire que ayuda o resiste el desplazamiento (fig 27.13).
PISCINAS DE NATACIN

Las piscinas para practicar natacin como medio teraputico son similares. en su concepcin, a las piscinas deportivas. Deben tener, como mnimo, de 12 a 20 m de longitud y 2 o 3 calles. Han de tener la misma accesibilidadque las piscinasde movilizacin y de marcha. Es conveniente que tengan zonas profundas ( 2 m), para poder ejercitar la marcha sin apoyoo natacin vertical.Losaccesorios ms utiliza dos en las piscinas de natacin son tablas de pies, pul/hoyb ,urbuja de corcho y gomas elsticas

Figura 27.13. PiSCtnoporo marcho coovocomeree

Tcnicas de hidroclnesiterapia

Lahidrocinesiterapia permite tcnicas variadaspara una amplia gama de indicaciones teraputicas. Antes de realizar cualquier ejercicio en inmersin profunda. y ms si vamos a utilizar la flotacin,es necesaria una fase previa de acostumbramiento.sobre todo en los pacientes poco familiarizadosconel medio acutico. Sin esta fase previa,en la que el paciente pierde el miedo al agua y se encuentra segu. ro dentro. es imposible obtener relajacin muscular. por lo que la hidrocinesiterapia no ser til. Lastcnicas ms utilizadas son: ejerciciosde mcvilizaoa, entrenamiento de la marcha, reeducacin neuromotriz y natacin, a la que dedicaremos un apartado especial.
EJERCICIOSDE MOVILIZACIN

Figuro 27.12. Pisono potO enllenom,enlo de

lo morcho

- Pasiva,beneficindose de la notacin y del efecto analgsico y relajante muscular que aporta el calor del agua, estos ejerciciospermiten el mantenimiento o mejora de la amplitud articular.

T ecmcas hidroterpicas

373
lar. aumento de la circulacin, mantemmiento o incremento de la movilidad articular; reeducacin muscular, con desarrollo de su potencia y resistenoa, enuenamiento precoz para la marcha, con disminucin de la carga articular y muscular, y rnejora del estado psicolgico y emocional. - En pacientes neurolgicos, la temperatura del agua de la piscina ser de 34-37 "C (por su efecto analgico y miorrelajante), cuando se traten miopatas, secuelas de poliomielitis, rruelomenngccele o polirradiculoneuritis. Cuando se u:ilice en lesionados medulares para entrenamiento al esfuerzo. la temperatura ser de 28-30 "C. PoI ltimo. ser de 10-15 oC (para reducir la espasticidad), cuando se utilice en pacientes con esclerosis en placas. - En pacientes postraumticos o tras ciruga ortopdica para facilitacin neuromuscular propioceptiva y para reeducacin de la marcha, la temperatura termoneutra (34-36 "C) ser la ms adecuada. - En las piscinas de natacin, debido al mayor trabajo muscular que se realiza, la temperatura media ser de 28-30 OC.
PRECAUCIONES

- Activa, ayudada por la presin hidrosttica, o resiso tida. por los factores de resistencia hidrodinmica. Se utilizan para conservar o recuperar la movilidad articular y para ejercitar los msculos. - Global, que permiten todos los ejercicios intermedios entre el movimiento elemental y la natacin.
ENTRENAMIENTO DE LA MARCHA

Especialmente indicado en las lesiones del sistema muscu!osqueltico de miembros inferiores Utilizando el prinopio de Arqumedes y los esumulos sensoriales producidos por la presin hidrosttica y por los factores de resistencia hidrodinmica, permite el apoyoprecoz y progresivo -se evita, de este modo, perder el esquema de la marcha- y estimula al mximo los receptores propioceptivos, que permitirn resultados funcionales ms rpidos y de mejor calidad.
REEDUCACIN NEUROMOTRlZ.

Los efectos de la inmersin sobre la propiocepcin. el

equilibrio y la coordinacin hacen que el medio hidrico se utilice para: - Facihtacin neuromuscular propioceptiva en rraumatoJoga y ortopedia, y para rehabilitacin de hemipljicos. mediante ejercicios en cadena abierta yen cadena cerrada. - Ejercicios para la reequilibracin esttica y dinmica, y para la mejora de la coordinacin. en casos de patologa del equilibrio, cualquiera que sea su etiologa. Consideracionesdel tratamiento en piscina: duracin y precauciones
DURACIN

El uatamiento en piscina tendr una duracin variable, entre 10 y 30 mmutos, segun el estado general del paciente Es conveniente iniciarlo con 1015 minutos e ir aumentando el tiempo gradualmente, segn la tolerancia. La temperal~ra del agua ser variable. segn la patologa tratada: - Cuandose tratan pacientes reumticos. las temperaturas ms adecuadas son 3638 "C. ya que como binan tanto los efectos trmcos como mecnicos del ejercicio en agua caliente: relajacin del paciente. disminucin del dolor y el espasmo muscu-

La hidroterapia debe considerarse como un tratamiento no exento de riesgos y su prescripcin queda reservada al medico. Es preciso tener presente el aumento de demanda del sistema cardiovascular y resptratorio que se produce con el tratamiento en la piscina Tambien la temperatura corporal aumenta, lo que exige una mayor demanda de disipacin de calor. Por ello,la insuficiencia coronaria y cardaca y la hipertensin arteria I constituyen las clsicas contraindicaciones de la hidrocinesuerapia. Sin embargo, hoy en da, tras el trabajo de Forin y sus colaboradores -estudiaron la frecuencia cardaca de pacientes entre 72 y 88 aos durante sesiones de balneoterapia de 25 minutos de duracin. con ejercicios habnuales de miembros superiores e inferiores. y comprobaron que la frecuencia cardaca se elevaba menos durante las sesiones de balneoterapia que en las actividades de la vida cotidiana o en la marcha en terreno llano- estas contraindicaciones son rela tivas, Los accidentes cardiovasculares son excepcionales, si se respetan las contraindicaciones y se obser-

374 va una progresin prudente. tanto en los ejercicios como en la duracin del tratamiento Por ello.la le rapia en piscina nunca exceder los 1520minutos en pacientes ancianos, hipertensos o con afecciones cardiopulmonares. Espreciso una supervisin constante de los pacientes antes. durante y despus del tratamiento. Como las cadas son relativamente frecuentes, siempre es necesaria la presencia de personal y material adecuado. para atender las posibles complicaciones que puedan surgir. Lainmersin simultnea y prolongada de varios pacientes en agua caliente puede favorecer la comaminacin del agua y la transmisin de enfermedades infecciosas. Las ms frecuentes son: micosis cutneas. verrugas plantares por papilcmavirus, sinusitis y otitis bacterianas o vricas. conjuntivitis y parasitosis digestivas. Para disminuir el riesgo infeccioso.la higiene corporal del paciente antes y despus del tratamiento ha de ser rigurosa. Se contraindicar la piscina colectiva a los pacientes incontinentes o con heridas abiertas o supurantes, en cuyo caso se utilizar tanque individual. la limpieza, desinfeccin y control bacteriolgicoregular de las instalaciones han de ser estrictos. Es preciso tener extrema precaucin con los pacientes VIHpositivos y con hepatitis Bo C. Debidoal incremento de la demanda por parte de la poblacin. actualmente la mayora de los gimnasios incluyen en sus instalaoones baeras de hidromasaje y jocuzzis. Uno de los mayores problemas que presentan. debido al abuso y falta de control higinico, es la infeccin por Pseudomonaoeruginosa,que causa foliculitis.Tambin la infeccin por tegionella es cada vez ms frecuente. Laselevadas temperaturas y la mala higiene, tanto de los baos como de los pacientes, son las responsables del riesgo infeccioso.
Indicaciones de la hidrocinesiterapia

Manuel de Medicina Ffslca

sas. Politraumatizados. Distrofias del crecimiento: escoliosis, cifosis y epifisitis.

REUMATOLOGIA

Lesiones articulares degenerativas perifricas y raqudeas. Enfermedades reumticas inflamatorias: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante.lupus eritematoso sistmico. Espondiloartropatas, polimiositis, esclerosis sistmica progresiva. Reuma:ismos pararticulares: fibromialgia y tendinitis.
NEUROlOGiA

Afecciones perifricas: poliomielitis, polirradicu1oneuritis. mononeuritis. Lesiones centrales: medulares, cerebrales. Esclerosis mltiple. Miopatas.
CAROIOLOGIA y NEUMOLOGIA

Programas de entrenamiento al esfuerzo postinfarto. Asma y bronquitis crnica.lnsufioencia venosa(OO!! temperatura ligeramente inferior a la termor.eutra)
OTRAS

Medicinadeportiva. Sndrome txico. Preparacinal parto. Utilizada como relajacin ...

Contraindicaciones de la hldrocinesiterapia

Lasindicacionesson mltiples y se basan en losefectos fisiolgicosde la hidrocinesiterapia. Las indicaciones ms frecuentes de la terapia en piscina son:
TRAUMATOLOGiA y ORTOPEDIA

Fracturas e intervenciones de ciruga ortopdica, sobre todo de hombro, raquis y miembros inferiores. Esguinces.Desgarros musculares y lesiones tendino-

Laseleccin adecuada de los pacientes para hidroonesuerapia en piscina es muy importante las contramdicaciones sern siempre relativas. segn las caractersticas de cada paciente y las instalaciones disponibles. Elloquiere decir que un paciente inrontinente o con una herida abierta no podr trararseen piscina colectiva. pero s en tanque individual;oque en un paciente con insuficiencia respira toria, si noes muy grave, el ejercicio en el agua puede inclusose! utilizado como una tcnica de reeducacin; o que el cncer no es una contraindicacin absoluta para la inmersin en piscina. Laprincipal contraindicadn la constituye el riesgo de contaminacin del agua En todos los casos habr que hacerun balance de las ventajas y riesgcs Engeneral, se contraindicar la hidrocinesiterapiaen piscina colectiva en cualquier situacin en la que la exposicin al agua caliente o el ejercicio estn contraindicados, especialmente en'

Tcnicas rucroteraprcas

375 bosacra), rodilla y rtula son las regiones ms expuestas a lesiones. Lanatacin es tambin una actividad Hsicaindio cada en medicinade rehabilitacin:en afeccionesde aparato locomotor.que precisan descarga y fortalecimiento globalde la musculatura; en nios con desviaciones del raquis. con miopatas o con asma (el carcter ldico de la natacin la corwrerteen un medio idneo para la rehabilitacin infantil). Existencuatro tipos bsicos de natacin:dos tipos alternos (crol, espalda) y dos simultneos (braza y mariposa). erol: es una modalidad de natacin rpida, alterna, que necesita una perfecta coordinacinbrazos-pernas y movimientos respiratorios. En la brazada se distinguen dos fases:una fase acutica. marcada por una traccin de los miembros superiores, seguida de un tirn en abduccin y rotacin interna de hombro, que involucra a todos los msculos desde la mano hasta la cintura escapular. y una fase area, o fasede recobro en abduccin y rotacin externa del miembro superior. Los miembros inferiores no desempean ms que un papel equilibrador.Los movimientos respiratorios se calculan segn la posicin de la cabeza: inspiracin durante la fase de rotacin de la cabeza, al final de la fase de traccin o acutica; es piracin durante la fase de inmersin de la cara. El erol utiliza. sobre todo, los msculos de la cmtura escapular y tiene una accin indirecta sobre el raquis cervical y dorsal. eral de espaldas:es una natacin alterna, realizada sobre la espalda, cuya brazada tiene dos fases de traccin acutica y de recobro areo. que implican, sobre todo, la articulacin escapulohumeral. El raquis dorsal se coloca en postura de estiramiento y de correccin de la cifosis. tsta es la mejor natacin para los adolescentes con problemas de raquis dolorosos o deformados. Losmiembros inferioresdesempean un papel de estabilizacin de las oscilaciones provocadas por los brazos: ejercen, asimismo, una accin propulsiva moderada. BraZQ e:s una natacin simultaneada, simtrica, realizada en posicinventral. Es tambin una natacin discontinua, cuya fase de traccin entraa una contraccin importante de los msculos aductores del hombro. Esta natacin provocahiper lordosislumbar

- Presencia de heridas abiertas o supurantes. - Procesosinfecciososo inflamatorios agudos: respiratorios y otorrinolaringolgicos,oculares. hepatitis, gastroenteritis, parasitosis intestinales. Hipertensin arterial mal controlada. - Alteraciones cardacas o pulmonares graves en perodos no estables (especialmente con capaodad VItalmenor de 1.500rnl). Insuficiencias orgnicas graves o en perodos de descompensacin. Malestado general, enfermos terminales. - Pacientes con terror al agua y pacientes psicticos o con desorientacin Epilepsia mal controlada Diabetes grave y mal controlada. l\Jberculosis.
o
o o o o o

NATACiN
la natacin es un deporte de base completo. La prctica fsica en desgravitacin yen decbito, la accin armoniosa y globalsobre la musculatura esqueltica y los beneficios sobre los sistemas cardiovascular y pulmonar hacen de la natacin una de las actividades fsicasde base. La natacin, una vez que se domina el medio acutico, aporta diversin, distraccin y armona fsica. Solamente los estilos puros de braza y mariposa pueden desaconsejarse en ciertas patologas raqudeas y femoropatelares La natacin, practicada regulannente como acdvidad ldica, tiene una accin benfica sobre el desarrollo y el modelaje estaturoponderal del nio, as como sobre los aprendizajes motores y la coordinacin motriz, incluso en el adulto. No existen contramdicaciones especficas a la prctica de la natacin aparte de las contraindicaciones generales, relativas y limitadas en el tiempo (oftalmologa,ORL,dermatologa, bronconeumologa). La natacin deportiva de competicin requiere un seguimiento mdico-deportivo, adaptado a la prcuca intensiva y a sus riesgos. De todas las actividades acuticas (natacin deportiva, sincronizada. water-polo), la natacin deportiva es la ms practicada. Este tipo de natacin puede engendrar una patologa especfica de sus diferentes tcnicas: hombro, raquis (en la charnela dorsolumbar y lum-

376

Manual de Medicina

Fisica

y cervical. as como una gran tensin en la articulacin femoropatelar, durante la fase de recobro de la flexin-rotacin externa de rodilla a la extensin para asegurar la propulsin. La braza est contraindicada en muchas afecciones del raquis cervical y lumbar. y sobre todo cuando existen problemas en la articulacin femoropatelar. Mariposao del{lne : s una natacin simultaneada, simtrica, discontinua y ondulante. En la fase de propulsin, el raquis cervical est en hiperextensin y la cintura escapular se halla hipersolicitada. En la fase de recobro, el raquis lumbar est en hiperlordosis, batiendo simultneamente los dos miembros inferiores. Est contraindicada en cervicalgias y lumbalgias. Over o de coscado:no es un estilo en el sentido estreto: es una mezcla de crol y braza, con movimientos muy suaves. La propulsin se efecta sobre un lado del cuerpo, con las fases de propulsin y recobro similares a la braza, pero sin los movimientos tan bruscos de rodilla y hombro. Es muy utilizado para corregir desviaciones laterales del raquis.
Indicaciones de la natacin en medicina fsica

AFECCIONES DELAPARATO LOCOMOTOR

Cada patologa concreta precisa un tipo de natacin o de ejercicios acuticos especficos, por 10que no puede recomendarse la natacin a todos los pacientes. Han de individualizarse, tanto el tipo de natacin, como los ejercicios acuticos ms adecuados para cada uno. Todos los estilos de natacin han de adaptarse y corregirse segn las necesidades de cada patologa y de cada paciente, mediante la supresin del movimiento de brazos o piernas en determinado estilo (un ejemplo puede ser la natacin de braza y de espaldas, que corrige la hiperlordosis lumbar y cervical en pacientes con cervicalgia o lumbalgia) o ayudandonos de flotadores (tabla de pies, pullboyb , urbuja, manguitos), para corregir curvaturas o evitar hipersolicitaciones de determinadas articulaciones. Sin entrar a analizar los efectos beneficiosos del ejercicio fsico en toda la poblacin, tanto sana como enferma, y sin elaborar una lista exhaustiva, a continuacin se enumeran las principales indicaciones de la natacin como mtodo teraputico, en medicina fsica.

- Desviaciones sagitales y laterales del raquis: cifosis. lordosis, escoliosis. Son las indicaciones prir. ceps de la natacin teraputica. En estos casos,la prctica de una natacin y de unos ejercicios teraputicos acuticos adaptados a las necesidadesde cada caso particular es un excelente coadyuvante teraputico. - Patologa discal y degenerativa del raquis, en la que la natacin se utiliza como complemento tera putico. Adems, la prctica de la natacin regular mente (2-3 veces por semana) ayuda a prevenir esta patologa raqudea. - Traumatologa y ortopedia osteoarticular y musculotendinosa de miembros inferiores en deportistas. cuyo estado fsico se deteriora debido a la inmovilidad prolongada. En estos casos, independientemente del uso de la hidrocinesiterapia y del resto de los tratamientos fsicos empleados, la natacin puede asegurar el mantenimiento de la forma fsica del deportista lesionado. - En geriatra, el estmulo que supone el ejerciciode la natacin y los ejercicios subacuticos en grupos. - Losgrandes discapacitados fsicos y mentales pueden encontrar en la natacin no slo un aspecto ldico muy importante que hay que tener en cuenta, sino tambin un medio de sobreponerse a su discapacidad.
AfECCIONES CARDIOVASCULARES y PULMONARES

- En los pacientes con insuficiencia coronaria se indica la natacin como actividad fsica rehabilitadora y,a la vez, preventiva del infarto de miocardio. Enestos casos, el trabajo de los brazos ha de disminuirse en su mayor parte. - El crol y el crol de espalda, sobre todo, por los movimientos de miembros inferiores, estn indicados en los pacientes con insuficiencia venosa. - En los pacientes asmticos, y muy especialmente en nios, la natacin se recomendar como actividad fsica ideal y tambin como entrenamiento al esfuerzo.
AfECCIONES NEUROlGlCAS

- En secuelas de poliomielitis y hemipleja, esderosis en placas, miopatas y parlisis cerebral.

Capl'ulo 28
Hidrologa mdica
J. Son Mortin Socoicoo

INTRODUCCiN. CONCEPTOS

Encualquier diccionarioenciclopdico podemos encontrar que la hidrologa es la parte de las ciencias naturales que trata de las aguas y que la hidrologa mdica estudia las aguas minerales en cuanto pueden ser utilizadas como agente teraputico. Adrmudo este concepto y. por lo lamo. que el fin relevante de la hidrologa mdica es el estudio de las aguas minerales, en cuanto pueden ser favorables para el organismo.ya sea en estado de salud o de enfermedad o minusvala, se justifica que sea considerada una rama de la teraputica o, con mayor amplitud, de la medicina. La denominacin de hidrologa mdica se utiliza preferentemente en Espaa, Italia y Latinoamrica. EnFrancia es ms frecuente el trmino crenologa o crenoterapia (decrenos,fuente o manantial) y en Ale mania y pases bajo su influencia cienfica, el de balneologa o balneoterapia. Con este trmino se pretende recoger,junto al efecto de las aguas minerales,el agregadode factores que integran el lugar de cura, por lo que se consideran conjuntamente las accionesdebidas al agua mineral y a las circunstancias ambientales. Todas estas denominaciones son acertadas y cilmente justificables, pero ello no significaque puedan desplazar la clsica .hidrologa mdica. utilizada ya en el siglo XVII y defendida por hidrlogos relevantes.como RodriguezPinilla,el ingls Simpson yel francs Monet No obstante, nos parece conveniente destacar, ya en este momento. las diferencias existentes entre hidrologa mdica e hidroterapia, toda vez que en aqulla es esencial la utilizacin de
-

las aguas mineromedianales o mmerales. en tamo que en sta el agente teraputico es el agua potable ordinaria. Lahidrologamdica estudia en toda su amplitud las aguas mineromedicinales y sus acciones teraputicas, en tamo que la hidroterapia restringe su inters a las aplicaciones tpicas sobre piel o mucosas de las aguas naturales ordinarias Cuando, con distintos fines. se utilizan las aguas marinas, se entra en el terreno de la talasoterapia (de th!assa,mar y thera peia, curacin).que constituye una nueva rama de la teraputica actual. Desde nuestro punto de vista. interesa concretar que las consideradas aguas mineromedicinales son agentes teraputicos. en tanto que las aguas potables ordinarias son de consumo pblico. aunque tambin sean utilizables en hidroterapia. Las aguas marinas constituyen el sustrato bsico de la talasoterapia en todas sus variantes de tcnicas y vas de administracin.
Aguas mineromedicinales

TIenen por caracterstica esencial haber acreditado oficialmente su eficacia como agente teraputico y haber sido declaradas de utilidad pblica por los organismos estatales pertinentes. previoinforme favorable vinculante deSanidad. Precisamenteesta interpretacin es la imperante entre los hidrlogoslatinos y, naturalmente. entre todos los terapeutas Sin embargo. dado que la accin teraputica es dependiente. en su mayor parte, de las caractersticas de las aguas. se considera indispensable la constancia de stas. Los hidrlogos alemanes conceden la mayor