CRECIMIENTO Y EVALUACION NUTRICIONAL Los R.

Nacidos son clasificados segn la relacin del peso al nacer con la edad gestacional, en adecuados (AEG) si su peso est entre los percentiles 10 y 90; grandes (GEG) si su peso es mayor al percentil 90 para edad gestacional y pequeos (PEG) si el peso es menor al percentil 10 para dicha edad. En el perodo neonatal se debe determinar Edad Gestacional con Fecha de ltima menstruacin (FUR) confiable o Ultrasonografa precoz cuando son concordantes con Evaluacin Clnica (Duvowitz-Ballard y New Ballard: J Pediatric 1991; 119: 417-423). La adecuacin PN con EG se hace con Curva Dra Juez (Rev. Chil.Ped. 1989; 60;198- 202). Para evaluar el crecimiento al nacer se emplea actualmente la Curvas de Juez, para aplicar ms tarde las del Centro Estadounidense de Estadsticas de salud (NCHS) corrigiendo la edad segn las semanas de prematurez lo cual se realiza segn la siguiente frmula: EC (edad corregida) = Edad cronolgica (40 semana Semanas de EG al nacer). El crecimiento inicial en los r. Nacidos pretrmino tiene como patrn de referencia la curva normal de crecimiento intrauterino.El patrn de crecimiento postnatal se evala segn la relacin de peso para edad gestacional de acuerdo a la tabla de Juez. El crecimiento y estado nutricional se evalan cotejando la edad corregida con los estndares de las curvas del NCHS y las Normas del Ministerio de Salud de Chile. Es posible tambien emplear otros 2 ndices: + Indice ponderal (IP): se define como peso (en gramos) multiplicado por 100 dividido por talla (en cm) elevada al cubo. Se usa para evaluar el crecimiento intrauterino asimtrico. + Score Z para peso y talla: se usa la frmula : Medida observada medida promedio NCHS Z = ---------------------------------------------------------1 desviacin standard de NCHS Este puntaje corresponde a la magnitud de la desviacin del promedio obtenido con respecto al promedio esperado para la edad , por lo tanto Z = 0 si la medida registrada es idntica al promedio correspondiente y Z=1 seala que la diferencia entre la medida observada y el promedio de referencia es mayor en una desviacin standard con respecto a dicho promedio.

Crecimiento Intrauterino en RN chilenos . Talla de Nacimiento (cm)

EG 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 -77-

P90 37.06 38.70 40.33 41.93 43.48 44.96 46.37 47.68 48.87 49.94 50.86 51.61 52.19 52.57 52.74 52.67

P50 36.23 37.27 38.44 39.70 41.03 42.38 43.73 45.04 46.29 47.43 48.45 4 9.30 49.96 50.39 50.57 50.45

P10 35.17 35.74 36.54 37.51 38.62 39.82 41.08 42.36 43.60 44.78 45.85 46.77 47.50 48.00 48.23 48.15

Crecimiento Intrauterino en RN chilenos . Circunferencia craneana (cm)

EG

P90

P50

P10

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

25.43 26.98 28.41 29.72 30.92 32.00 32.97 33.83 34.57 35.20 35.73 36.14 36.44 36.63 36.72 36.70

24.53 25.87 27.12 28.28 29.36 30.34 31.23 32.04 32.75 33.38 33.92 34.38 34.75 35.04 35.24 35.36

23.85 24.88 25.90 26.89 27.85 28.77 29.63 30.44 31.18 31.84 32.42 32.91 33.29 33.56 33.71 33.74

Crecimiento Intrauterino en RN chilenos . Indice Ponderal

EG

P90

P50

P10

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

2.30 2.40 2.50 2.50 2.60 2.70 2.80 2.80 2.90 2.90 3.00 3.00 3.10 3.10 3.10 3.10

2.13 2.21 2.28 2.34 2.40 2.46 2.50 2.55 2.59 2.63 2.66 2.69 2.72 2.74 2.77 2.79

1.85 1.89 1.94 2.00 2.06 2.12 2.19 2.25 2.32 2.38 2.43 2.47 2.50 2.52 2.52 2.51

Crecimiento postnatal segn edad gestacional

+ RN trmino AEG : en el perodo postnatal inmediato se produce una fase de prdida de peso . Despus de una fase de estabilizacin del peso se reinicia el crecimiento y se entra a una fase de crecimiento para ubicarse en su canal de crecimiento. El descenso ponderal inicial es cercano al 10% del peso de nacimiento y estos nios recuperan su peso a los 10 das de vida.

+ RN Pretrmino AEG : se produce una fase de prdida de peso que es proporcionalmente mayor mientras menor sea la edad gestacional y el peso al nacer. Despus de una fase de estabilizacin del peso se reinicia el crecimiento y se entra a una fase de crecimiento acelerado o de recuperacin para luego entrar a una fase de crecimiento a velocidad similar a la los RN normales en que el RNpTAEG se ubica en su propio canal de crecimiento.

- RNpTAEG de bajo peso al nacer (1500-2499 grs) el descenso ponderal inicial es cercano al 10% del peso de nacimiento; el peso mnimo se alcanza al quinto o sexto da y luego se observa un ascenso ponderal de 20-25 grs diarios. Estos nios recuperan su peso entre los 15-20 das, lo duplican a los 3-4 meses y lo triplican a los 6-7 meses.

- RNpTAEG MBPN (PN<1500 grs) : Los RNMBPN (< 1500 grs) constituyen 0.8-1.5 % de RNV pero mayor morbimortalidad por lo que se requiere seguimiento prospectivo del Crecimiento, Desarrollo neurosensorial y Morbilidad hasta 2 aos de Edad Corregida.la prdida inicial de peso es proporcionalmente mayor (12-15%). El peso de nacimiento se recupera ms tardamente ( a los 20-25 das) pero se duplica y triplica ms rpidamente que en el grupo anterior.

El RNpTAEG si no presenta patologa intercurrente seria o muy frecuente y recibe un aporte nutricional adecuado tiene un incremento de peso superior al RN normal, lo que les permite acercarse o alcanzar los promedios de peso normales para la edad entre los 12-24 meses de edad postnatal. El dficit P/E ser mayor y se mantendr por un perodo ms prolongado mientras menor sea la EG y el PN. As el dficit puede ser permanente en el MBPN. En el RNpTAEG el incremento en talla y CC es lineal y paralelo desde el nacimiento de tal manera que el 50% de estos nios alcanza valores dentro de lo normal para estos indicadores a los 6 meses de vida y solo aquellos de muy baja EG y PN no han alcanzado valores normales al ao de edad.

Edad Gestacional 33 sems Leche Materna (%) 96 A.Parenteral 48 (%)

26 sems

27-28 sems

29-30 sems

31-32 sems

78 100 16 20 21.4 13.1 5

91 84 14 18 19.5 12.5 4

97 73 12 17 19.2 9.6 3

96 51 10 14 15.9 6.8 3

Duracin ALPAR (das promedio) 9 Edad AOE (das prom) 13 Edad RPN (das) 11.6 Prdida peso (%) 3.9 Edad C 15 (semana) 3

AOE= alimentacin oral exclusiva

RPN= recuperacin peso nacimiento

C 15 = crecimiento de 15 gr/kg/da (comparable con Crecimiento Intrauterino)

Incremento (promedio) diario de peso (gr/kg/da) en cada semana RNMBPN: El incremento de peso se expresa en gr/kg/da dividiendo la diferencia semanal de peso en gramos por el nmero de das y por peso en kilos al inicio de la semana. IP = Peso registrado - Peso anterior Das transcurridos x Peso anterior

Edad Postnatal 33 sems Semana

26 sems

27-28 sems

29-30 sems

31-32 sems

1 2 11.8 3 17.1 4 20.2 5 20.6

- 18.4 9.9 9.4 11.5 18.1

- 18.0 10.8 12.0 16.8 16.3

- 13.9

- 9.8 7.9 16.7 17.4 17.5

- 6.0 11.1 20.1 19.1 19.9

Crecimiento Ponderal:El nmero de prematuros que egresan bajo el P 10 duplica el nmero que nace bajo dicho percentil . A las 40 semanas de Edad Corregida el 71.5 % de los nios est bajo el P 10 de Juez (3.033 grs). Esto plantea el desafo de lograr una mejor nutricin de estos nios. Crecimiento lineal: es una referencia importante pero muy difcil de registrar de manera confiable. Crecimiento Permetro Craneano: en relacin a la talla el permetro ceflico se encuentra sobre 2 desviaciones standard , lo que se ha llamado macrocefalia del prematuro y que se considera como indicador de buen pronstico de desarrollo.

Crecimiento postnatal del RN pequeo para la edad gestacional (PEG)Ver seccin 45: El PEG o desnutrido fetal es aquel cuyo PN est por debajo del percentil 10 del correspondiente a su edad gestacional. Frecuentemente en los PEG no se observa la fase inicial de prdida ponderal o sta es relativamente menor. El crecimiento se inicia en forma precoz despus del nacimiento.El crecimiento de recuperacin se observa tan solo en algunos de los RN PEG siendo mayor en los 3 primeros meses de vida postnatal y extendindose hasta los 6 meses. La velocidad de crecimiento de recuperacin en Peso y Talla puede ser superior a la observada en los RNpTAEG. Esta mayor velocidad de crecimiento requiere de un aporte calrico mayor que para el RN AEG debido a la falta de reservas energticas tisulares. El aporte nutricional y la patologa intercurrente son factores determinantes principales en la velocidad de crecimiento de los RNpT PEG.

Evaluacin nutricional del lactante con bajo peso al nacer:

1.- Si se dispone de los antecedentes de Peso de Nacimiento y Edad Gestacional : a) RN pT AEG : corregir edad cronolgica (EC) por edad gestacional (EG) : (EC) (40-EG) = Edad Cronolgica corregida (ECC) EC y EG se expresan en semanas de vida postnatal y gestacional respectivamente. La ECC se usa para hacer la evaluacin nutricional por P/E (No para T/E , P/T o CC) utilizando las tablas NCHS hasta los 12 meses para los RNpT con PN entre 15002499 grs y hasta los 24 meses para los RNpT con PN inferior a los 1500 grs. Pasado estos perodos la evaluacin se hace utilizando la edad cronolgica.

Ejemplos: EC = 24 semanas (6 meses) EG = 35 semanas

ECC = 24 (40-35) = 19 semanas = 4.5 meses EC = 48 semanas EG = 30 semanas

ECC = 48 (40-30) = 38 semanas = 9 meses. En nios de poca edad gestacional que se evalan en los primeros meses de vida el clculo de ECC da valores negativos. Este valor negativo se suma a 40 semanas y la

edad obtenida (inferior a 40 semanas) se utiliza para determinar el estado nutricional utilizando las tablas de crecimiento intrauterino. Ejemplos : EC = 4 semanas EG 30 semanas ECC = 4 (40-30) = - 6 + 40 = 34 semanas (valor que se usa en tabla de crecimiento intrauterino)

EC = 2 semanas

EG = 35 semanas

ECC = 2 (40-35) = - 3 + 40 = 37 semanas

b) RN PEG : por el anlisis conjunto de peso, talla y permetro craneano al nacimiento puede sospecharse que se trata de un PEG de causa fetal (hipoplsico o proporcionado). Esta sospecha puede reafirmarse por el examen fsico (presencia de malformaciones) y por la historia clnica (Antecedentes familiares). Los PEG que no pertenecen al grupo anterior pueden ser de trmino o pretrmino. Se evalan de acuerdo a los patrones NCHS haciendo la correccin por EG en los pretrmino. Estos nios pasan a integrar el grupo de desnutridos.

2.- Si se dispone solo del PN sin la EG :

Se adjudica al nio la EG cuya mediana de Peso corresponde al Peso de nacimiento. Con esta EG se corrige la edad cronolgica y se evala el estado nutricional por la relacin P/E en la misma forma que para el RNpTAEG.

Evaluacion nutricional del nio con lactancia materna exclusiva: El crecimiento de los nios amamantados difiere del de los alimentados con frmula por lo que hay que ser cuidadosos para tomar decisiones sobre falla del crecimiento en nios

amamantados. En los nios alimentados con lactancia materna exclusiva se observa una menor velocidad de crecimiento despus de los 4-6 meses, en relacin al patrn NCHS, el cual es el patrn normal de los nios amamantados. La ingesta energtica de los nios amamantados est bajo las recomendaciones y bajo la ingesta promedio de nios alimentados con frmula an en un ambiente ideal y con suplementos alimentarios en la edad adecuada. Esta ingesta energtica relativamente baja de los nios amamantados no se debe a produccin lctea inadecuada de las madres. La ingesta energtica baja y velocidad lenta de crecimiento de los nios amamantados no estn relacionados con ningn resultado funcional tal como actividad o morbilidad. Considerando lo anterior y mientras no se disponga de curvas y patrones para identificar fallas en el crecimiento de los nios amamantados, debe usarse el patrn NCHS para la evaluacin antropomtrica, teniendo presente lo siguiente: + Los incrementos de peso mensuales en el primer ao de vida en el lactante alimentado al pecho muestran un patrn tpico de mayor velocidad de crecimiento durante el primer trimestre, que desciende progresivamente en coincidencia con el logro de pesos absolutos apropiados en relacin a la edad. + La ganancia de peso en el control peridico del nio debe ser analizada en relacin al peso absoluto y el canal de crecimiento que el nio sigue. + El aplanamiento de la curva de crecimiento despus del 4 mes no debe ser motivo de suspensin de la lactancia materna exclusiva o de decidir la introduccin de suplementos lcteos. Se debe analizar la evolucin de cada caso en particular, considerando el canal de crecimiento y el examen fsico cuidadoso del nio.

Indicadores Antropometricos de desnutricin : P/E ; T/E; P/T

Peso para Edad (P/E) :

+ Este indicador es muy sensible durante el perodo de rpido crecimiento del primer ao de vida pero pierde sensibilidad a medida que la velocidad de crecimiento disminuye y tan

solo una pequea parte de la energa ingerida se utiliza en formacin y depsito de masa corporal. + Los RN de bajo peso al nacer, sin ser desnutridos pueden mantenerse en un canal de crecimiento anormalmente bajo a pesar de estar recibiendo una alimentacin adecuada. El peso corregido por la Edad Gestacional ms la combinacin de P/E con otros parmetros y la observacin de la curva de crecimiento y una adecuada historia clnica sirven como evaluacin del estado nutricional neonatal. El P/E es el indicador ms sensible de desviaciones de la normalidad nutricional en el menor de 1 ao y especialmente durante el primer semestre de la vida extrauterina, cuando la velocidad de aumento de peso, en promedio supera los 15 kg /ao que es el incremento observado a las 32 semanas de gestacin.

Talla para Edad (T/E) : Al igual que en el caso del peso corporal la velocidad mxima de crecimiento en longitud se alcanza durante la vida intrauterina y durante el primer semestre postnatal. A las 32 semanas de gestacin la velocidad de crecimiento en talla es de alrededor de 65 cm/ao en varones. Desciende rpidamente a 42, a 27, a 18 y a 15 en el primer, segundo, tercer y cuarto trimestre del primer ao de vida postnatal. El crecimiento humano es el resultado de la influencia de Factores genticos , paragenticos y Ambientales. El medio ambiente acta a travs de sus componentes bio-psico-sociales, ej; nutricin. El factor paragentico se refiere a la influencia biolgica y psicosocial que ejerce la madre sobre el crecimiento y desarrollo del nio.Por tanto se debe reducir al mximo los perodos de hospitalizacin y liberalizar las visitas de las madres a los hijos hospitalizados para evitar la separacin.

Causas de dficit de crecimiento estatural: + Desnutricin primaria severa + Deficiencias prolongadas de micronutrientes como Zn o algn tipo de aminocidos (carnitina,biotina). + Retraso en el crecimiento intrauterino

P/T : Todo nio con relacin P/T normal no es desnutrido, cualquiera sea su P/E y T/E Todo nio con P/T baja debe considerarse al menos subalimentado.

Todo nio con P/T alta debe considerarse al menos sobrealimentado.

Manejo del nio con Malnutricin:

El nio puede ser catalogado como : Normal, en riesgo de desnutrir, desnutrido, con sobrepeso u obeso.

+ Riesgo de desnutrir: se consideran RD los nios menores de 2 aos cuyo ndice P/E se encuentre entre 1 y 2 desviaciones standard. Aquellos nios con velocidad de

crecimiento normal, con alimentacin adecuada, actividad fsica normal, padres constitucionalmente delgados (o de talla baja) no deben ser considerados RD.

+ Desnutricin: se considera desnutridos aquellos nios menores de 2 aos cuyo ndice P/E se encuentre bajo el punto de corte de 2 desviaciones standard. Si alcanzan una relacin Peso/Talla sobre la mediana se considerarn desnutridos en recuperacin.

+ Sobrepeso: todo nio cuyo ndice P/T se encuentre entre +1 ds y +2 ds independientemente de su edad.

+ Obeso : todo nio cuyo ndice P/T se encuentre sobre el punto de corte de + 2 ds.