Enfermedades del tejido conectivo

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ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

Dra. Margarita Prez Hernndez y Dr. Jorge L. Navarro Domnguez

Pese al gran nmero de investigaciones efectuadas en los ltimos 20 aos, no existe todava un nombre exacto para este importante grupo de enfermedades. ltimamente se ha venido utilizando con frecuencia el trmino enfermedad del tejido conectivo, pero mientras unos investigadores lo igualan al trmino ms antiguo, enfermedades del colgeno, otros lo aplican a todas las enfermedades, tanto hereditarias como adquiridas, del tejido conjuntivo, por tal razn se prefiere utilizar el trmino enfermedades del tejido conectivo para designarlas. El nfasis creciente sobre las anomalas inmunolgicas en este tipo de proceso ha hecho que cobre cierta popularidad denominarlas enfermedades autoinmunes y enfermedades inmunolgicas. Hasta ahora ha existido la costumbre, basada en la presencia de cierto grado de superposicin clnica, anatomopatolgica e inmunolgica, de agrupar conjuntamente al lupus eritematoso cutneo y sistmico, la esclerodermia sistmica, la morfea localizada y generalizada, la poliarteritis nudosa, la enfermedad de Wegener, la artritis reumatoidea, la dermatomiositis, el sndrome de Sjgren, y otros sndromes muy relacionados entre s, como el sndrome de solapamiento y el sndrome antifosfolpido. Este grupo de enfermedades precisan, de modo urgente, unos criterios diagnsticos adecuados y tcnicas de estudios modernos que, al ser aplicados, se haga evidente que cada enfermedad pueda distinguirse como una entidad independiente. En este captulo nos referiremos al lupus eritematoso, la dermatomiositis, la esclerodermia, y los sndromes de Sjgren, solapamiento y antifosfolpido.

LUPUS ERITEMATOSO (LE)

El LE se manifiesta de mltiples maneras y puede afectar cualquier rgano corporal. Era habitual considerar que

existan 2 formas: el lupus eritematoso de la piel y el lupus eritematoso sistmico, en el que predominan los sntomas constitucionales y las lesiones viscerales, pero en el que a menudo existen tambin lesiones cutneas. En 1970, Provost, Sontheimer y colaboradores describieron una subclase intermedia entre el lupus eritematoso cutneo o discoide (LED) y el lupus eritematoso sistmico (LES), que denominaron lupus eritematoso cutneo subagudo (LECS), con caractersticas clnicas e inmunolgicas que la diferencian de las otras 2 formas clnicas. Etiologa y patogenia. Aunque la causa del LE es desconocida, se ha postulado que en la patogenia de la enfermedad estn implicados numerosos factores que se le invocan en su produccin, entre los cuales se plantean los genticos, endocrinos, inmunolgicos y ambientales. El factor gentico est dado porque se ha comprobado que del 10 al 12 % de los familiares de pacientes con LES padecen la enfermedad y un tanto por ciento mayor presenta hipergammaglobulinemia, anticuerpos antinucleares y serologa falsamente reactiva. La enfermedad se asocia tambin a algunos antgenos de histocompatibilidad que se encuentran con frecuencia superior a la media, como el HLA-B8, HLA-DRW2, HLA-DRW3 y ciertos haloantgenos de las clulas B. Se han encontrado deficiencias hereditarias de varios componentes del complemento en el LES, entre ellos el C1R, C1Q, C2, C4, C5, C7 y C8, y se ha podido determinar que el 41 % corresponde al dficit selectivo de uno de los primeros (C1, C4 y C2) y el 7 % se presenta en el resto. En relacin con los factores endocrinos se ha demostrado que hay una tendencia a la exacerbacin de la enfermedad durante el embarazo y el posparto inmediato, as como por el uso de anticonceptivos orales, lo que hace pensar en el efecto nocivo de los estrgenos. En cuanto a los factores inmunolgicos cabe sealar que el LES puede presentar una gran variedad de anticuerpos con diferentes especificidades contra diversos antgenos propios. En el suero de estos pacientes pueden detectarse anticuerpos contra eritrocitos, plaquetas, factores de la coa-

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Dermatologa sin y exacerbacin; afecta piel, mucosas, articulaciones, riones, sistema nervioso, serosas y otros rganos de la economa, en mayor o menor intensidad. Las manifestaciones clnicas del LES son muy variables y van desde el tpico cuadro de erupcin facial y la fotosensibilidad hasta un cuadro fulminante que puede poner en peligro la vida del paciente. En relacin con la edad se observa con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta dcadas de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad. El sexo femenino tiene un riesgo superior al masculino, en una relacin 11:1, sobre todo si se encuentra en edad frtil. Manifestaciones clnicas. El cuadro clnico se caracteriza por: 1. Manifestaciones generales. La fiebre puede estar presente en el 80 % de los casos; la astenia, anorexia y prdida de peso la presentan alrededor de las 2/3 partes de los pacientes. 2. Manifestaciones articulares. Estn presentes en ms del 90 % de los casos. Las artralgias las presentan prcticamente todos los pacientes. La artritis puede ser simtrica y afecta comnmente a las pequeas articulaciones. A diferencia de la artritis reumatoide, la artritis del LES suele ser transitoria, de escasa duracin y no se acompaa de erosiones articulares. 3. Manifestaciones cardiovasculares. Aparecen en el 40 % de los pacientes y pueden estar tomadas las 3 capas, pero la manifestacin ms comn es la pericarditis; la miocarditis excepcionalmente da expresin clnica y solo se manifiesta con alteraciones de la conduccin en el electrocardiograma; la endocarditis de Libman-Sacks es un hallazgo necrpsico con escasa traduccin clnica y ausencia de repercusin hemodinmica. 4. Manifestaciones renales. La afectacin renal en el curso de la enfermedad lpica reviste un triple inters: 1) prctico, ya que la localizacin renal es frecuente; 2) pronstico, pues constituye, aun en la actualidad, una causa mayor de mortalidad en el LES y 3) fisiopatolgico, al permitir el estudio privilegiado de las lesiones provocadas por los complejos inmunes que se depositan o se forman en los glomrulos. 5. Manifestaciones pleuropulmonares. Entre el 50 y el 60 % de los pacientes desarrollan pleuritis que puede ser la manifestacin inicial de la enfermedad. 6. Manifestaciones neurolgicas. La epilepsia seguida de la hemiplejia, paraplejia y parlisis transitoria de los nervios craneales III, IV y VI son las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes. Tambin pueden aparecer cuadros depresivos y trastornos de la conducta. Ocasionalmente se pueden hallar alucinaciones, delirio e incluso cuadros sugestivos de esquizofrenia. No obstante, en estos pacientes debe descartarse la psicosis esteroidea. 7. Manifestaciones cutneas, de mucosas y anejos. En el 80 % de los casos pueden presentarse lesiones cutneas. Entre las lesiones que se observan con mayor fre-

gulacin, mitocondriales, lisosomas, ribosomas y ncleos. De todos ellos, los de mayor importancia resultan ser los anticuerpos antinucleares, sobre todo los anticuerpos antiSM (Smith) que son considerados de alta especificidad diagnstica en la enfermedad y los anticuerpos anti ADN de cadena doble, que son de gran importancia en el diagnstico del LES, pues son patognomnicos de esta entidad. Otros anticuerpos han sido detectados en pacientes con LE como son los anti ARN de doble cadena, que se encuentran junto al anti ADN en el 70 % de los casos; los anticuerpos antihistonas, en el 30-40 %; los anticuerpos anti RNP (ribonucleoprotena) que se encuentran a ttulos bajos en el LES y el anticuerpo Ro (SSA). Se ha demostrado, adems, una disminucin de las clulas T supresoras (CD8) en los pacientes con LES y un aumento de las clulas B. El factor ambiental que influye directamente en el LE es la luz solar. Aproximadamente, el 40 % de los pacientes sufre exacerbaciones de las lesiones durante el verano; tambin se conoce que la exposicin a la luz ultravioleta (UVB 290-320 nm) es capaz de afectar nocivamente la respuesta inmune y esto explica la aparicin o exacerbacin de las lesiones despus de una exposicin a la misma, as como la aparicin de las lesiones en sitios expuestos. Tambin se ha reportado la presencia de lesiones despus de la exposicin al fro, el viento, los traumatismos y las quemaduras solares. De modo ocasional es posible que algunos medicamentos puedan inducir un sndrome clnico similar al LES. Se ha comprobado que el sndrome lpico, inducido por frmacos, presenta ciertas caractersticas diferentes del LES clsico. Se ha demostrado que entre los frmacos que ms frecuentemente inducen un LES se encuentran la procainamida y la hidralacina, y entre los menos frecuentes se encuentran la isoniacida y la clorpromacina. Se plantea que la fenitona, carbamacepina, penicilamina, sulfasalacina, carbonato de litio, betabloqueadores y el captopril son medicamentos con probabilidades de producir el cuadro. Formas clnicas. Podemos clasificar el LE en 3 formas clnicas con sus variantes: 1. LES: a) Eritema malar. b) Eritema papular diseminado. c) Eritema ampollar tipo eritema multiforme o necrlisis txica. 2. LECS: a) Papuloescamoso de aspecto psoriasiforme. b) Anular policclico ocasionalmente vesiculoso. 3. LED: a) Localizado. b) Generalizado. c) Discoide hipertrfico. d) Lupus profundo. LES. Es una enfermedad autoinmune, crnica, inflamatoria y multisistmica, que evoluciona con perodos de remi-

Enfermedades del tejido conectivo cuencia estn las eritematoinfiltradas, localizadas en las mejillas, que dan un aspecto en alas de mariposa, as como las eritematopapulosas (Fig. 10.1) y eritematoinfiltradas, localizadas en la cara, V del cuello, parte superior de la espalda (Fig. 10.2) y superficie de extensin de miembros superiores, aunque pueden estar localizadas en cualquier parte de la superficie cutnea; tambin pueden observarse lesiones con atrofia central, iguales a las que se presentan en el LED (Figs. 10.3 y 10.4), lesiones ampollares, nodulares, ronchas o lesiones hiperqueratsicas.

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Fig. 10.3. Lupus eritematoso sistmico.

Fig. 10.1. Lupus eritematoso sistmico.

Fig. 10.4. Lupus eritematoso sistmico.

Las lesiones de mucosa aparecen en el 20 % de los pacientes y estn dadas por ulceraciones superficiales dolorosas en mucosa oral o genital. En estos enfermos puede observarse alopecia difusa del cuero cabelludo, que casi siempre es reversible, aunque pudiera ser una alopecia cicatricial. Diagnstico. Deben comprobarse los 11 criterios propuestos por la American College of Rheumatology (antes American Rheumatism Association [ARA)]: 1. 2. 3. 4. 5. Eritema malar. Exantema discoide. Fotosensibilidad. lceras bucales. Artritis.

Fig. 10.2. Lupus eritematoso sistmico.

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6. 7. 8. 9. 10.

Dermatologa b) Anemia hemoltica. c) Prpura trombtica trombocitopnica. d) Prpura trombocitopnica ideoptica. e) Prpura de Schonlein-Henoch. 3. Enfermedades infecciosas: a) Brucelosis. b) Tuberculosis. c) Sfilis. d) Endocarditis bacteriana. e) SIDA. 4. Enfermedades neurolgicas y psiquitricas: a) Esclerosis mltiple. b) Epilepsia. c) Psicosis aguda. d) Esquizofrenia. e) Accidente vascular cerebral. f) Miastenia grave. 5. Tumores: a) Leucemia. b) Linfoma. 6. Otros a) Sarcoidosis. b) Porfiria. c) Enfermedad del suero. d) Reaccin alrgica medicamentosa. Tratamiento. Los antipaldicos de sntesis son tiles, especialmente cuando las manifestaciones articulares y ctaneas son importantes, y se pueden utilizar: 1. Hidroxicloroquina 200 mg/da. 2. Cloroquina 250 mg/da. 3. Quinacrina (mepracina) 50 a 100 mg/da. Los esteroides se utilizan en una dosis que vara entre 20-60 mg/da, en dependencia de la manifestacin especfica, solos o combinados con azatioprina (Imuran), a razn de 50 a 150 mg/da, o la ciclofosfamida de 1a 2 mg/kg/da. Una vez controlada la enfermedad deben buscarse dosis mnimas de mantenimiento. La plasmafresis en combinacin con esteroides y/o inmunosupresores puede ser usada en casos refractarios. LECS. Se considera como una forma clnica que asume una posicin intermedia entre el LES y el LED, con caractersticas clnicas e inmunolgicas que la diferencian de las otras 2 formas. El cuadro del LECS se caracteriza por lesiones papulosas o papuloescamosas, de aspecto psoriasiforme, as como lesiones eritematosas de configuracin anular, policclicas, que se localizan con preferencia en la cara, el cuello, la parte superior del tronco (Fig. 10.5), la parte inferior de la espalda, los hombros y la superficie de extensin de los miembros superiores. Las lesiones son simtricas y no presentan la atrofia ni la formacin de cicatrices del LED, por lo que pueden dejar pigmentaciones en las lesiones antiguas. Pueden presentarse paniculitis, vasculitis y ronchas; en el 40 % de los pacientes se observan lesiones de mucosas y en ocasiones hay alopecia difusa no cicatricial.

Serositis. Nefropata. Leucopenia, linfopenia, trombopenia o anemia hemoltica. Alteraciones neurolgicas. Clulas LE positivas o anticuerpos antiADN o antiSM positivos o un VDRL falsopositivo. 11. Ttulos elevados de anticuerpos antinucleares. Si concurren 4 de ellos, ya sea consecutiva o simultneamente, puede asegurarse el diagntico de LES. Datos de laboratorio. Los hallazgos ms frecuentes en la orina son: albmina, glbulos rojos y cilindros. Puede haber anemia hemoltica, trombopenia, leucopenia o linfopenia. La prueba de Coombs puede ser positiva y en el 20 % de los casos existe una prueba biolgica falsopositiva para la sfilis. La eritrosedimentacin est acelerada. Es posible la presencia del factor reumatoideo. En la electroforesis de protenas y en la cuantificacin de inmunoglobulinas se descubren niveles de IgG, a menudo superiores a los 2 000 mg %. La relacin albmina/globulina puede estar invertida. La seroglobulina est aumentada, principalmente la gammaglobulina o la fraccin alfa 2. Hallazgos inmunolgicos: 1. Prueba de ANA. Positiva en el 95 % de los pacientes. 2. Clulas LE. Especfica, pero no muy sensible. 3. Anti ADN de doble filamento. Especfica, pero no muy sensible. Indica un alto riesgo de enfermedad renal. 4. Anticuerpo anti SM. Sensibilidad en el 20-40 %, pero posee ms especificidad que otra prueba. 5. Anticuerpo anti Ro. Hallado en la cuarta parte de los casos de LES. 6. Complemento srico. Los niveles bajos indican actividad de la enfermedad. La inmunodifusin para C3 y C4 es muy til para el seguimiento de los pacientes. 7. Prueba de la banda lpica. En la inmunofluorescencia directa (IFD) se observan depsitos de inmunoglobulinas IgG e IgM fundamentalmente y complemento en la unin dermoepidrmica en ms del 75 % de la piel lesionada, tanto de LES como de LED; y en la piel normal expuesta solo se observa en el LES. Diagnstico diferencial. El LES simula muchas enfermedades, de hecho se denomina el gran imitador, por lo que su diagnstico diferencial debe establecerse con: 1. Enfermedades autoinmunes: a) Fiebre reumtica. b) Artritis reumatoidea. c) Enfermedad de Still. d) Sndrome de Felty. e) Esclerodermia. f) Vasculitis. g) Polimiositis. 2. Enfermedades hematolgicas: a) Neutropenia autoinmune.

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Fig. 10.5. Lupus eritematoso subagudo.

Fig. 10.6. Lupus eritematoso cutneo o discoide.

Las manifestaciones sistmicas que aparecen en la evolucin de la enfermedad son fiebre, malestar general, artralgias y artritis; el anticuerpo antinuclear (ANA) puede ser positivo en el 80 % de los casos. A pesar de que en el LECS se cumplen algunos de los criterios de la ARA para el LES, la enfermedad sigue un curso leve y son raras las complicaciones renales, vasculares o del sistema nervioso central. Histologa. Las alteraciones histolgicas son similares a las que se observan en el LED, excepto que el taponamiento folicular, la hiperqueratosis y la infiltracin linfocitaria son menos acentuados. La IFD es positiva en el 60 % de la piel lesionada. Tratamiento. Se basa principalmente en el uso de los antipaldicos de sntesis. Son tiles los esteroides sistmicos en dosis bajas y la fotoproteccin. LED. Las lesiones cutneas se caracterizan por la presencia de mculas eritematosas, con escamas adheridas, folculos distendidos, telangiectasias y atrofia (Figs. 10.6-10.8). Las mculas pueden tener 1 cm o ms de dimetro. Si se retiran las escamas puede observarse la presencia de tapones crneos que llenan los folculos con aspecto de clavo de tapicero. Las placas tienden a curar primero por el centro, con atrofia, cicatrizacin, despigmentacin y telangiectasias. Algunas lesiones son muy superficiales y se semejan a la dermatitis seborreica; otras son muy eritematosas o incluso urticariformes y hacen pensar en una dermatitis debida a frmacos, sin embargo, es posible que el eritema sea mnimo y las placas tengan un aspecto hiperqueratsico, de color gris oscuro, con una depresin central que recuerda la lesin solitaria del liquen plano o de un carcinoma. De hecho, las lesiones muy pequeas del LED se confunden con facilidad, tanto clnica como histolgicamente, con las queratosis actnicas.

Fig. 10.7. Lupus eritematoso cutneo o discoide.

Fig. 10.8. Lupus eritematoso cutneo o discoide.

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El curso del LED es variable, pero el 95 % de los casos que de inicio estn limitados a la piel, permanecen as. Es poco frecuente la progresin desde el LED hasta el LES. La aparicin de fiebre puede sealar este hecho, pero las pruebas de laboratorio (elevacin del ANA, leucopenia, hematuria o albuminuria) son indicadores ms sensibles. Si no se encuentran alteraciones de este tipo, se debe tranquilizar al paciente; si estn presentes 2 o 3 criterios de la ARA, deben realizarse cuidadosas valoraciones peridicas y mantener al paciente en estrecha vigilancia. Si existen 4 o ms criterios del LES, se puede confirmar este diagnstico. Variedades clnicas: 1. LED localizado. Los pacientes presentan lesiones discoides, localizadas por encima del cuello. Los lugares predilectos son el puente de la nariz, las zonas malares, el labio inferior y los pabellones auriculares. En el cuero cabelludo las cicatrices son ms esclerticas y deprimidas que en otras regiones, adems, se observan alopecias (Figs. 10.9 y 10.10). Los folculos pilosos estn dilatados, con tapones crneos o sin ellos. El prurito puede ser ocasional. En los labios y la boca, las placas son hiperqueratsicas y de color grisceo; pueden mostrarse erosionadas y por lo general se encuentran rodeadas por una estrecha zona inflamatoria. 2. LED generalizado. Habitualmente se trata de lesiones que se han superpuesto en un caso de discoide localizado y que pueden presentar cualquier grado de intensidad y afectan, adems de los sitios habituales del LED, el trax y las extremidades superiores. Las lesiones alopcicas en cuero cabelludo son ms extensas. 3. LED hipertrfico. En algunos casos de LED localizado en la cara pueden aparecer lesiones papulonodulares, hiperquetsicas, no pruriginosas, sobre los brazos y las manos, que semejan al queratoacantoma o al liquen plano hipertrfico, pero con un cuadro histolgico similar al del LED. El tratamiento con inyecciones intralesionales con acetnido de triamcinolona generalmente es exitoso. Recientemente se han reportado resultados favorables con isotretinona, sola o combinada con hidroxicloroquina. 4. LED panicultico (LED profundo). En este tipo de LED existen ndulos profundos drmicos o incluso subcutneos, con 1 a 4 cm de dimetro, y consistencia firme, bien definidos e indoloros. Se localizan, por lo general, por debajo de la piel normal de la cabeza, la cara o los miembros superiores, aunque pueden afectarse el trax, la regin gltea y los muslos. En la mayor parte de los casos existen lesiones de LED en otras localizaciones o menos tpicamente en la piel subyacente. Estas lesiones, al curar, dejan en la piel depresiones profundas debido a la prdida del panculo adiposo. El curso de esta forma de LE es crnico y se observa sobre todo en mujeres entre 20 y 45 aos de edad.

Fig. 10.9. Lupus eritematoso discoide (alopecia circunscrita cicatrizal).

Fig. 10.10. Lupus eritematoso discoide (alopecia circunscrita cicatrizal).

Histopatologa. El diagnstico se establece sobre la base de la relacin existente entre las siguientes alteraciones en la piel: 1. 2. 3. 4. Hiperqueratosis con tapones foliculares. Atrofia del estrato de Malpighi. Degeneracin hidrpica de la capa basal. Infiltrado inflamatorio focal a clulas linfocticas que tiende a agruparse alrededor de los anejos cutneos. 5. Edema, vasodilatacin y a menudo presencia de mucina en la dermis superficial. Inmunofluorescencia directa (IFD). La IFD de piel lesionada es positiva en el 60-80 % de los pacientes. Se observa la presencia de inmunoglobulinas y complementos a lo largo de la unin dermoepidrmica (banda lpica). Las inmunoglobulinas ms frecuentemente encontradas son IgG e IgM, as como el complemento C3; la piel no afectada muestra resultados negativos. En el LED las pruebas de laboratorio no sufren alteraciones.

Enfermedades del tejido conectivo Diagnstico diferencial. El LED debe diferenciarse con: 1. Dermatitis seborreica. No hay atrofia, alopecia ni dilatacin folicular y existen escamas grasosas sin taponamiento folicular, localizadas en sitios seborreicos (cejas, prpados, ngulo nasolabial, orejas, regin esternal, axilas y pubis). 2. Roscea. Es de fondo congestivo con papulopstulas caractersticas con poca infiltracin y sin hiperqueratosis ni descamacin. 3. Lupus vulgar. Se presenta en una o varias placas de tamao variable, redondeadas, de tinte rojizo o amarillentas, y a la vitropresin se demuestra la presencia de ndulos con aspecto de jalea de manzana. 4. Sfilis terciaria. Las lesiones de forma circinada, los antecedentes de la enfermedad y la prueba de FTA-ABS aclaran el diagnstico. 5. Erupcin polimorfa solar. Brinda grandes dificultades, pero la biopsia y la IFD pueden aclarar el diagnstico. Cuando las lesiones se presentan en el cuero cabelludo, el diagnstico diferencial se plantea con: 1. Seudopelada de Brocq. En esta afeccin se observan las placas alopcicas de contornos irregulares con atrofia folicular. 2. Pelada. La ausencia de cicatriz, el color marfilino y la presencia de pelos en punto de admiracin son datos diferenciales. Tratamiento Medidas generales. El paciente debe evitar la exposicin a la luz solar y a las temperaturas extremas. Medidas locales. Es conveniente el uso de lociones con filtros solares (con fotoproteccin 15 o ms). La aplicacin de cremas y pomadas de corticosteroides es eficaz. Tratamiento sistmico. El tratamiento sistmico ms inocuo y efectivo con que se cuenta son los antipaldicos, entre ellos: 1. Hidroxicloroquina, en dosis de 200 mg, l o 2 veces/da. 2. Cloroquina, en dosis de 250 mg, 2 veces/da, en ciclos de un mes, y descansar 15 das entre los ciclos. Durante el uso de los antipaldicos debe vigilarse estrechamente a los pacientes con hemogramas y pruebas de funcionamiento heptico, adems de chequeos oftalmolgicos que deben realizarse antes de comenzar el tratamiento y luego en intervalos de 6 meses durante el mismo, a fin de detectar cualquier signo de toxicidad ocular debida al medicamento. Los corticosteroides sistmicos son eficaces para tratar lesiones diseminadas o desfigurantes, o en pacientes en los que est contraindicado el uso de antipaldicos. Si la respuesta a los antipaldicos es insatisfactoria puede utilizarse la azatioprina, 50-100 mg/da; dicha dosis

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disminuir a 25-50 mg/da, una vez obtenida una respuesta satisfactoria. Se han observado efectos favorables sobre el LED con el empleo de sulfonas, clofacimina, acetricina, auranofina (oro por va oral) y la isotretinona. Sin embargo, estos frmacos no se usan de forma generalizada y deben considerarse todava como de tipo experimental.

ESCLERODERMIA
La esclerodermia es una enfermedad crnica y progresiva, caracterizada por un engrosamiento circunscrito o difuso de la piel, que en su forma sistmica afecta los msculos y a la mayor parte de los rganos internos. La esclerodermia puede ser sistmica o localizada, por lo que se describen las formas clnicas siguientes: 1. Esclerodermia sistmica: a) Esclerosis sistmica progresiva (ESP). b) Sndrome de Thibierge-Wessembach (sndrome de CREST). 2. Esclerodermia localizada (morfea): a) En gotas. b) Generalizada. c) Panesclertica infantil. d) Lineal. Esclerosis sistmica progresiva (ESP). Se trata de un trastorno generalizado del tejido conjuntivo, en el que existe un engrosamiento fibroso de la piel y anomalas vasculares en ciertos rganos internos. Los cambios en la esclerodermia sistmica pasan por 3 estadios: fase edematosa, fase esclertica y fase atrfica. En la primera fase las zonas afectadas se hallan eritematosas y tumefactas, pero pronto sobreviene una esclerosis. La piel aparece lisa, amarillenta y se retrae. Las primeras manifestaciones se producen, a menudo, sobre la cara y las manos; en las fases avanzadas estas zonas se endurecen, de modo que la cara queda sin expresin y las manos adquieren el aspecto de garra (esclerodactilia). La piel de la cara aparece retrada, estirada y tirante, y existe dificultad para abrir la boca; los labios son delgados, contrados y con arrugas radiales; la nariz, afilada y aplastada, y el mentn fruncido. Se acompaa casi siempre de trastornos vasomotores y el fenmeno de Raynaud, que representa con frecuencia la primera manifestacin de la enfermedad. Los cambios pigmentarios en la piel son frecuentes y es ms comn observar hiperpigmentacin que hipopigmentacin; tambin se pueden presentar telangiectasias, calcinosis cutis (depsitos de calcio en la piel) y lceras. La musculatura esqueltica est invariablemente afectada con debilitamiento y atrofia. Pueden presentarse, frecuentemente, alteraciones a nivel del esfago, que produ-

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cen disfuncin esofgica, por lo general asintomtica hasta la etapa tarda de la enfermedad en que aparecen trastornos de la deglucin. Algunas veces se presentan cambios esclerticos en los pulmones, los que pueden o no producir sntomas. El estudio de la funcin respiratoria evidencia una hipoxia arterial sin obstruccin ventilatoria. Estas manifestaciones pulmonares pueden repercutir sobre el aparato cardiovascular y producir un corpulmonale crnico. Raramente afecta los riones, pero cuando esto ocurre, se produce la clsica enfermedad renal, constituida por una insuficiencia renal aguda con azotemia, hipertensin maligna, proteinuria, cilindruria y muerte rpida. Sndrome de CREST. La esclerosis sistmica puede estar limitada a las manos o en algunas ocasiones a las manos y la cara. Si se asocia con calcinosis cutis, fenmeno de Raynaud (Fig. 10.11), trastornos de la motilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasias, recibe el nombre de sndrome de CREST. Esta forma de esclerodermia no es tan grave como la ESP.

Fig. 10.12. Morfea.

Fig. 10.13. Morfea.

Fig. 10.11. Fenmeno de Raynaud.

Esclerodermia localizada (morfea). Esta forma de esclerodermia es 2 veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres. Se presenta con mculas o placas de unos pocos centmetros de dimetro, pero tambin puede hacerlo en forma de bandas o en gotas. Inicialmente aparecen mculas rosadas o violceas, otras veces se comprueba un ligero edema, discreto prurito o una descamacin. Dentro de la placa la piel pierde su elasticidad y aparece rgida al pellizcarla con los dedos. Posteriormente la placa adquiere un color blanquecino, marmreo, rodeada de un halo violceo que constituye un signo de actividad de la enfermedad. Estas lesiones localizadas se pueden diseminar, o bien involucionan de modo espontneo con poca o ninguna secuela o atrofia (Figs. 10.12-10.14). Morfea en gotas. Aparecen mltiples mculas planas o ligeramente deprimidas, de color blanquecino, sobre el trax, cuello, hombros y parte superior de la espalda. No tie-

Fig. 10.14. Morfea.

Enfermedades del tejido conectivo nen consistencia tan firme ni tan esclertica, por lo que es difcil diferenciarlas del liquen escleroso y atrfico. Morfea generalizada. Se caracteriza por una amplia afectacin, ocasionada por placas induradas con hipopigmentacin o hiperpigmentacin y puede acompaarse de atrofia muscular, pero no hay afectacin sistmica. Morfea panesclertica infantil. Esta variedad, descrita por Daz-Prez y colaboradores, se manifiesta por esclerosis en la dermis, el panculo adiposo, la aponeurosis, los msculos y a veces los huesos. Existe una limitacin incapacitante de la movilidad articular. Se denomina tambin morfea profunda. Esclerodermia lineal. Estas lesiones lineales suelen comenzar en las primeras dcadas de la vida; ocurre fundamentalmente en las extremidades y sobre el cuero cabelludo, donde puede extenderse hacia la parte anterior de la frente (en corte de sable). La morfea segmentada afecta la cara y resulta en hemiatrofia. Patogenia. Las teoras se centran en la lesin vascular como trastorno primario y en los mecanismos autoinmunes; ambos pudieran estar relacionados entre s. La isquemia cutnea es una caracterstica destacada de la esclerodermia. Una sustancia txica, quizs algn factor autoinmune, puede facilitar o causar lesiones en las clulas endoteliales. Las clulas T estimuladas y los macrfagos podran liberar entonces linfocinas y monocinas que estimularan a su vez la migracin y proliferacin de los fibroblastos en la sntesis del colgeno. Las clulas B estimuladas podran elaborar anticuerpos contra el centrmero, el centrolo, el nuclolo, la protena Scl-70 y otras protenas inespecficas. Recientemente se ha prestado gran atencin al papel de los mastocitos y de sus enzimas proteolticas en la induccin de la fibrosis. Todas estas afirmaciones no pasan del terreno especulativo, pues an no se han demostrado los mecanismos e interacciones de estos factores. Histopatologa. La esclerodermia generalizada y la morfea, en sus variantes clnicas, muestran un cuadro histolgico similar. La epidermis es normal, excepto por la presencia de un aumento de la pigmentacin. Los haces de colgeno tienen un aspecto edematoso. Existe un infiltrado inflamatorio linfocitario perianexial. Las glndulas ecrinas y sus conductos en ovillo, en vez de localizarse en la unin de la dermis y el tejido subcutneo, estn situados en la parte media de la dermis engrosada. En lesiones ms avanzadas no se observan complejos pilosebceos. Puede haber degeneracin de la grasa hipodrmica por la extensin del infiltrado inflamatorio de la dermis. Con frecuencia, las fibras elsticas aparecen fragmentadas. Diagnstico. El diagnstico resulta fcil cuando la enfermedad est bien constituida. El estudio histopatolgico, la radiografa de trax y del tracto gastrointestinal, y las dems investigaciones, ayudan a completar el diagnstico sospechado por el aspecto clnico del enfermo. Diagnstico diferencial. Debe establecerse con: 1. Mixedema circunscrito. 2. Lepra. 3. Dermatomiositis. 4. Lupus eritematoso. 5. Fascitis eosinoflica. 6. Liquen escleroso y atrfico. 7. Vitligo.

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La variedad difusa de la esclerodermia debe distinguirse de la enfermedad de Raynaud esencial y el mixedema, en que las partes son ms blandas y no hay atrofia. La esclerodactilia puede ser confundida con la siringomielia, la lepra y la enfermedad de Raynaud. La dermatomiositis y el lupus se parecen al tipo general progresivo de la esclerodermia. La fascitis eosinoflica es un cuadro benigno que responde bien a los esteroides y recuerda en algunos aspectos a la esclerodermia, pero la piel est engrosada, edematosa y eritematosa, con aspecto de piel de naranja, y no tirante y esclerosada como en la esclerodermia. La morfea puede parecerse al vitligo, al liquen escleroso y atrfico, a la cicatriz y al epitelioma, pero un examen cuidadoso ayuda a establecer el diagnstico. Tratamiento. El tratamiento es poco satisfactorio en todas las variedades, pero no es rara la curacin espontnea, sobre todo en nios. Con frecuencia se alcanza un punto en la esclerodermia localizada, ms all del cual la enfermedad no progresa. Tratamiento de las formas generalizadas y sistmica: 1. Prednisona. En dosis de 40-60 mg/da durante un mes, y luego disminuir a 20 mg/da, durante 2 meses. Suspender los esteroides despus de 3 meses. Los esteroides pueden utilizarse solos o conjuntamente con plasmafresis. Esta combinacin se utiliza sobre todo en la ESP. 2. Azatioprina. En dosis de 100-200 mg/da ha sido utilizada en la esclerodermia con resultados variables; puede usarse sola o combinada con plasmafresis y/o esteroides. 3. Agentes alquilantes como el clorambucil y la ciclofosfamida tambin se han utilizado en algunos pacientes, con respuesta satisfactoria. 4. D-penicilamina. Puede emplearse en casos de esclerosis ligera comenzando con una dosis de 250 mg/da por un mes y posteriormente aumentando a 500 mg/da otro mes. Tratamiento de la esclerodermia localizada. Se prescribe el uso de cremas esteroideas, aplicadas sobre las reas activas inflamatorias. Tambin pueden utilizarse inyecciones intralesionales con acetnido de triamcinolona. Algunos reportes sugieren el uso de Dilantin, 100 mg, 2 veces al da, hasta alcanzar una dosis mxima de 400 mg/da, con buenos resultados en algunos casos. Los agentes quimioteraputicos y la penicilamina pueden utilizarse en casos severos que no responden a la teraputica antes mencionada.

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Dermatologa

Debe recomendrseles a los pacientes evitar traumatismos locales. Adems, se indicarn masajes diarios con sustancias lubricantes en las zonas esclerosadas y si estas se encuentran localizadas encima de las articulaciones, la fisioterapia ayudar a prevenir las contracturas y prdida de funcin de las mismas.

DERMATOMIOSITIS
La dermatomiositis (polimiositis) es una miositis inflamatoria, caracterizada por prdromos vagos, seguidos de edemas, dermatitis e inflamacin y degeneracin muscular mltiples. Puede haber tambin eritema, telangiectasias, pigmentacin y calcinosis intersticial. Se presenta en formas agudas, subagudas y crnicas. La afectacin muscular sin lesiones cutneas se conoce con el nombre de polimiositis. Caractersticas clnicas. La enfermedad suele iniciarse con eritema y edema de la cara y los prpados. Por lo general, estos ltimos son el primer tejido afectado, se presentan edematosos y de color rojo prpura (eritema en heliotropo), y son sensibles al tacto por estar interesados los msculos orbiculares. Esta fase puede durar meses y es reemplazada por alteraciones cutneas ms persistentes que se parecen al LE y se extienden desde la cara hasta el cuello, trax, hombros, brazos y por todo el cuerpo. La cara y las extremidades constituyen localizaciones favoritas para las lesiones cutneas, as como el dolor a la presin profunda. Se produce edema duro, con ligera fvea, especialmente en la cintura escapular, los brazos y el cuello (Figs. 10.15 y 10.16). Los vasos telangiectsicos originan una lnea eritematosa o manchas bajo los pliegues ungueales. Los capilares

Fig. 10.16. Dermatomiositis.

Fig. 10.15. Dermatomiositis.

ingurgitados del pliegue ungueal aparecen como asas en forma de salchichas. Se presenta una erupcin descamativa de color prpura rojiza sobre los nudillos, rodillas y codos. A menudo, sobre los nudillos se observan unas ppulas violceas de superficie plana (signo de Gottron) que se consideran patognomnicas de dermatomiositis. Muchos pacientes presentan ndulos subcutneos calcificados en los estadios finales de la enfermedad, que se localizan con frecuencia en los codos, pero tambin pueden afectar las rodillas y otras regiones acras. Estos ndulos parecen ser ms frecuentes en la dermatomiositis infantil. Los trastornos vasomotores (fenmeno de Raynaud) aparecen en el 30 % de los pacientes. Puede observarse alopecia del cuero cabelludo e hipertricosis corporal. Entre otras lesiones ya menos frecuentes estn la urticaria y el eritema multiforme; en ocasiones puede aparecer fotosensibilidad. Cuando se produce la regresin de la enfermedad, se desarrolla una hiperpigmentacin parecida a la de la enfermedad de Addison. Las telangiectasias y manchas eritematosas de la cara y la parte superior del pecho suelen persistir meses y aos, y son reemplazadas por pigmentaciones. En ms de la mitad de los nios pueden aparecer depsitos calcreos en piel y msculos. En cuanto a los trastornos musculares, en los casos acentuados se produce una debilidad muscular extensa y precoz con tumefaccin aguda y dolor. La debilidad muscular es simtrica y afecta preferentemente a la cintura escapular y en ocasiones la regin plvica y las manos. Los enfermos pueden experimentar dificultad para levantar objetos, inclu-

Enfermedades del tejido conectivo so de poco peso, y ser incapaces de alzar los brazos para peinarse. La dificultad en la deglucin, al hablar y respirar, motivada por la debilidad de los msculos, puede aparecer en una fase temprana de la enfermedad. Los criterios para definir la dermatomiositis/polimiositis son los siguientes: 1. Debilidad simtrica de los msculos proximales de los miembros y de los flexores anteriores. 2. Niveles elevados de creatinfosfocinasa, transaminasas, deshidrogenasa lctica y aldolasa. 3. Electromiografa anormal. 4. Miositis en la biopsia. 5. Signos dermatolgicos tpicos. La suma de 2 de estos criterios (adems de las caractersticas dermatolgicas) hace probable el diagnstico de dermatomiositis; la presencia de 3 lo confirman. Etiologa. La dermatomiositis pertenece al grupo de las enfermedades del tejido conectivo y como tal muestra las caractersticas inmunolgicas tpicas de este grupo. Su relacin con los procesos malignos sugiere, en muchos casos, otro enigmtico mecanismo autoinmune. En ocasiones se ha hallado un dficit de C2. Se est investigando sobre la posible asociacin de esta enfermedad con la toxoplasmosis adquirida. Bowles y colaboradores sugieren otra posible causa: la infeccin por el virus Coxsackie. Histopatologa . Las alteraciones histolgicas de la dermatomiositis son similares a las del LE: adelgazamiento de la epidermis, vacuolizacin de la capa basal, edema de la dermis papilar y presencia de un infiltrado linfocitario perivascular en la dermis superficial. El infiltrado no afecta estructuras anexiales, como lo hace en el LE. Las alteraciones ms caractersticas se observan en los msculos deltoides, trapecio y cudriceps, por lo que constituyen lugares adecuados para realizar la toma de biopsia. Datos de laboratorio. Es frecuente encontrar albuminuria y hematuria. La creatinina est disminuida. En ocasiones se aprecia leucocitosis, anemia con sideremia baja y aumento de la eritrosedimentacin. Los valores sricos de aldolasa y creatinfosfocinasa estn elevados; lo mismo sucede con las globulinas sricas alfa 2 y gamma. El factor reumatoide est presente a menudo. La transaminasa glutmico oxalactica del suero es superior a la normal. La inmunofluorescencia directa muestra depsitos de IgM, IgA y C3 en la parte alta de la dermis. Diagnstico diferencial. La dermatomiositis debe diferenciarse de la erisipela, el LES, el angioedema y el eritema multiforme; adems, puede ser difcil establecer la diferenciacin con la esclerodermia. Otros procesos a considerar son la miastenia grave, la distrofia muscular y la toxoplasmosis. Tratamiento. El reposo absoluto en cama es esencial durante la fase aguda de la enfermedad. La prednisona se administrar en dosis de 60-100 mg/da en adultos y 2 mg/Kg/da en

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nios, hasta que la gravedad muestre tendencia a disminuir, y las enzimas musculares se acerquen a cifras normales; posteriormente se va reduciendo la misma, en dependencia de la respuesta clnica. El uso de agentes citostticos (Imuran o ciclofosfamida), calculados a razn de 1-2 mg/Kg/da, conjuntamente con los esteroides, permiten reducir los requerimientos de estos.

SNDROME DE SJGREN (SS)

Es una enfermedad de naturaleza autoinmune y de evolucin crnica, que se caracteriza fundamentalmente por la presencia de sequedad ocular (xeroftalma) y bucal (xerostoma), debido a la lesin de las glndulas lagrimales y salivales, pero en ocasiones puede extenderse a localizaciones extraglandulares. Histricamente, las primeras descripciones de pacientes con sequedad de mucosas se realizaron a finales del siglo pasado, pero no fue hasta 1933 cuando el oftalmlogo Henrik Sjgren englob dichas manifestaciones en un trastorno autoinmune generalizado que presentaba, adems, otros signos de afectacin sistmica como artritis o anemia y con una histopatologa caracterstica. Desde entonces y hasta nuestros das se ha ampliado el estudio clnico, diagnstico, inmunolgico y gentico del SS, hasta el punto de definir un SS primario como enfermedad autoinmune independiente, con unas caractersticas bien definidas, y diferenciarlo del SS secundario a otras enfermedades sistmicas, entre ellas: LES, artritis reumatoide, esclerosis sistmica progresiva, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimiositis-dermatomiositis, enfermedad de Still del adulto, cirrosis biliar primaria, miastenia grave, enfermedad del injerto contra husped, infeccin por el VIH e infeccin por el virus de la hepatitis C. Manifestaciones clnicas. Si bien la sequedad ocular y bucal son los sntomas ms frecuentes en el SS, las manifestaciones clnicas que pueden aparecer en el curso evolutivo de este sndrome son mltiples. En la gran mayora de los casos la infiltracin linfocitaria queda confinada al tejido glandular salival y lagrimal, pero en ocasiones puede extenderse a localizaciones extraglandulares. Entre las manifestaciones clnicas del SS se encuentran las siguientes: 1. Afectacin oral: a) Xerostoma. b) Dificultad para hablar y deglutir. c) Alteracin del gusto. d) Fisuras labiales. e) Infecciones. f) Caries dentales. g) Prdida de piezas dentales. h) Parotidomegalia. 2. Afectacin ocular: a) Xeroftalma.

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Dermatologa sitivo en el 50 % de los pacientes. Se han encontrado anticuerpos anti-Ro en el 44 % y anti-La en el 16 % de los casos. Diagnstico diferencial. Numerosos procesos originan xerostoma, especialmente los frmacos (antidepresivos, atropina, sedantes) que desaparecen al suspenderlos. Los sntomas de sequedad pueden deberse a la neuropata autonmica asociada a procesos como la diabetes mellitus, la esclerosis mltiple o el LES. Tambin pueden originarse sequedad ocular o parotidomegalia en el curso de la sarcoidosis, tumores, cirrosis heptica y malnutricin. Tratamiento. El tratamiento de la afectacin glandular es sintomtico y se basa en la sustitucin de las secreciones ausentes. No existe terapia de fondo que altere el curso evolutivo de la enfermedad. En cuanto a la afectacin extraglandular, el tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores est indicado en aquellos casos graves de afeccin sistmica, en los que predominan los fenmenos vasculticos y neurolgicos, miopatas inflamatorias, y en las fases iniciales de afectacin renal o pulmonar. Se puede iniciar el tratamiento con prednisona (0,5-1 mg/Kg/da). Si no existe respuesta despus de 3 meses de tratamiento, se recomienda sustituir los esteroides por ciclofosfamida oral (100 mg/da).

b) Sensacin de arenilla o cuerpo extrao. c) Escozor. d) Visin borrosa. e) Fotosensibilidad y fotofobia. f) Intolerancia a lentes de contacto. g) Inyeccin pericorneal. 3. Afectacin respiratoria: a) Sequedad nasal. b) Epistaxis. c) Alteracin del olfato. d) Tos seca. 4. Afectacin digestiva: a) Irritacin farngea. b) Disfagia. 5. Afectacin cutnea: a) Xerosis. b) Alopecia. c) Cabello seco y frgil. 6. Afectacin ginecolgica: a) Prurito vaginal. b) Dispareunia. Patogenia. No se conoce la patogenia del SS, aunque se ha propuesto la interrelacin de diversos factores: 1. Terreno gentico predisponente. Se ha demostrado que la frecuencia de los haplotipos B8, DR3, DR2, y especialmente del DRw52, es superior en los pacientes con SS, respecto a la observada en la poblacin general. 2. Factores exgenos (principalmente infecciones vricas). Se sugiere que los virus que muestran un marcado tropismo salival pueden permanecer latentes en la orofaringe bajo el control de la inmunidad local, pero en los individuos genticamente predispuestos, estos virus podran ser capaces de infectar las clulas epiteliales e inducir la presentacin de neoantgenos que iniciaran una respuesta anmala autoinmunitaria. 3. Factores hormonales. Se ha demostrado la produccin aumentada de citocina como la interleucina 1 o el factor de necrosis tumoral en glndulas salivales con sialadenitis, lo que podra ser la causa de la disfuncin glandular, al interferir en la regulacin neurohormonal local. Diagnstico. Dado que la enfermedad sigue un proceso crnico, es posible atender a los pacientes en momentos evolutivos distintos, cuya expresin clnica y afectacin glandular y extraglandular pueden ser variables. Fundamentalmente, una estrategia diagnstica adecuada, ante la sospecha de un SS, sera practicar primero la tincin con rosa de Bengala, seguido posteriormente de la gammagrafa salival y, en ltimo trmino, una biopsia. En ocasiones, el sntoma glandular no es suficientemente manifiesto y el diagnstico debe sospecharse a partir de las manifestaciones clnicas. En relacin con las pruebas inmunolgicas, en los pacientes con SS se detecta una gran variedad de autoanticuerpos, tanto organoespecficos como no organoespecficos, como por ejemplo el ANA, que es positivo en el 60-80 % de los casos. El factor reumatoideo puede ser po-

SNDROMES DE SOLAPAMIENTO
Entre las enfermedades autoinmunes sistmicas existen otros cuadros clnicos de difcil clasificacin y que cubren un espectro de posibilidades. Estas entidades cumpliran ciertas caractersticas clnicas y serolgicas, pero no renen los criterios propuestos para el diagnstico de una enfermedad concreta. El espectro de estos sndromes de solapamiento vara de forma importante. As, existen algunos pacientes que presentan solo escasas manifestaciones clnicas o serolgicas, y otros, en cambio, tienen manifestaciones solapadas de varias enfermedades, si bien en algunos casos el cuadro clnico se encuentra relativamente bien definido, como ocurre en la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Por ltimo, en el extremo del espectro se encuentran ciertos pacientes con cuadros clnicos muy floridos y que cumplen simultneamente, a lo largo de los aos, los criterios clasificatorios de varias enfermedades autoinmunes sistmicas. Clasificacin. Resulta difcil saber la prevalencia exacta, pero existen estimaciones que indican que hasta el 25 % de los pacientes con enfermedades autoinmunes sistmicas presentan algunos de estos cuadros clnicos indiferenciados y de solapamiento. Entre las principales entidades dentro de estos sndromes tenemos: 1. Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo. 2. Enfermedad similar al lupus.

Enfermedades del tejido conectivo 3. Coexistencia de varias enfermedades: a) Artritis reumatoide y esclerosis sistmica progresiva. b) Artritis reumatoide y LES. c) Dermatopolimiositis y LES. d) Sndrome de Sjgren y otras enfermedades del tejido conectivo. 4. Entidades clnicas especficas: a) Enfermedad mixta del tejido conectivo. b) LECS. c) Sndrome antifosfolpido. d) Sndrome anti-Jo-1. e) Lupus neonatal y otras asociaciones con anti-Ro (SS-A). Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo. Los pacientes afectos de esta entidad presentan una enfermedad leve del tejido conjuntivo que se caracteriza por la presencia de fenmeno de Raynaud, edema de las manos, mialgias y, en ocasiones, acroesclerosis o artritis. Muchos de estos pacientes evolucionan en el plazo de 2 a 3 aos a una enfermedad sistmica definida. Dada la inespecificidad clnica de este cuadro, resulta imprescindible realizar un cuidadoso diagnstico diferencial para excluir afecciones como la infeccin viral crnica, especialmente debidas al VIH y al virus de Epstein Barr, el sndrome de hiperlaxitud articular, la fibromialgia reumtica o las vasculitis sistmicas. Sndrome similar al lupus (lupus-like). Los pacientes presentan algunas manifestaciones habituales del LES, pero no renen, al menos, 4 criterios de la ARA. Estas manifestaciones suelen ser artritis no erosivas, linfopenia y anticuerpos antinucleares. La mayora de los pacientes desarrollan otras manifestaciones del LES en los aos siguientes, lo cual permitir su clasificacin definitiva. Coexistencia de varias enfermedades. Se trata de pacientes que presentan, de forma consecutiva o simultnea, 2 o ms enfermedades autoinmunes sistmicas. As, se ha descrito la asociacin de LES y artritis reumatoide, de LES y dermatomiositis, de esclerodermia y dermatomiositis, o ms frecuentemente del SS asociado a cualquiera de las otras enfermedades. Tambin, en ocasiones se ha observado en algunos pacientes la transicin de una enfermedad a otra, como un LES que evoluciona a esclerodermia o a una vasculitis sistmica. Entidades clnicas especficas Enfermedad mixta del tejido conectivo. Desde la descripcin inicial de la enfermedad, realizada por Sharp en 1972, que englob a un grupo de pacientes con el fenmeno de Raynaud, edema de las manos, sinovitis, acroes-clerosis y miositis, junto a la presencia de anticuerpos anti--U1-RNP a ttulo elevado, el conocimiento de esta enfermedad ha aumentado de forma considerable. Afecta sobre todo a mujeres (80 %), generalmente al final de la cuarta dcada de la vida, y se han descrito casos de asociacin familiar. Cuadro clnico. El espectro clnico de la enfermedad es muy amplio. El fenmeno de Raynaud es el sntoma ms pre-

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coz y persistente. La manifestacin cutnea ms caracterstica es la esclerodactilia, con tumefaccin de los dedos en forma de salchicha y edema del dorso de la mano. En el 80-90 % de los casos est presente la artritis, que puede ser erosiva y deformante. Ms de la mitad de los pacientes presenta miositis. Pueden manifestarse alteraciones pulmonares, cardiovasculares, renales, neuropsiquitricas, as como anomalas en el tracto digestivo, similares a las de la esclerodermia. Alteraciones de laboratorio. La eritrosedimentacin se eleva en algn estadio de la enfermedad. El 75 % de los pacientes presenta anemia e hipergammaglobulinemia. Los marcadores serolgicos caractersticos son los anticuerpos anti-U1-RNP que se detectan a ttulos elevados y son los responsables del patrn moteado de los anticuerpos antinucleares detectados por inmunofluorescencia indirecta. El factor reumatoideo est presente en una cuarta parte de los casos. Tratamiento. En general requieren el mismo tratamiento de los pacientes que padecen LES o esclerosis sistmica con manifestaciones clnicas similares. La mayora responde a la prednisona, en dosis inicial de 15-30 mg/da; las manifestaciones inflamatorias mejoran, pero no as las esclerodermiformes, que suelen persistir.

SNDROME ANTIFOSFOLPIDO (SAF)

Se caracteriza por la aparicin de trombosis de repeticin (tanto arteriales como venosas, que afecta vasos de cualquier tamao y en cualquier territorio), abortos o prdidas fetales recurrentes y trombocitopenia, asociados a la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (AAF). Los AAF ms estudiados son los anticuerpos anticardiolipina (AAC), el anticuerpo lpico (AL) y los responsables de la serologa lutica falsamente positiva. En un inicio la presencia de estos anticuerpos fue descrita en pacientes con LES, pero posteriormente se han detectado en otras enfermedades autoinmunes, infecciones y neoplasias. No obstante, en estos casos la deteccin de AAF no suele ir acompaada de las manifestaciones clnicas del SAF, y su presencia formara parte del repertorio natural de produccin de autoanticuerpos existentes en estas enfermedades. Tambin pueden detectarse AAF en personas aparentemente sanas (2-5 %). El SAF puede clasificarse como primario o secundario. Se denomina SAF primario cuando aparece en ausencia de manifestaciones clnicas o biolgicas de otra enfermedad. El SAF secundario est asociado fundamentalmente al LES, bien sea en su forma completa (cuando cumplen 4 o ms criterios de la ARA) o incompleta (sndrome de lupus like). En ocasiones, un pequeo nmero de pacientes diagnosticados de SAF primario puede acabar desarrollando un LES florido y esto puede ocurrir 10 aos o ms despus de haber sido diagnosticado el SAF.

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Dermatologa
BERKOW ROBERT; FLETCHER A NDREW J ET AL. El Manual Merck de diagnstico y teraputica. 9na. ed. espaola. Oceno-Centrum, 1994. ESPINOSA G; CERVERA R; FONT J. Sndromes de solapamiento. Medicina Integral 1997; 29(6). FITZPATRICK TB; ALLEN R ET AL. Color Atlas and Synopsis of clinical Dermatology. 3ra ed. Mc Graw Hill, 1997. GUILLEN C; BOTELLA R; SANMARTN O. Manual Janssen de Enfermedades de la piel. 1ra. ed. Masson, 1996. M C K E E P. Pathology of the skin. 1ra. ed. Gower Medical Pyublishing. London, 1990. MIRET C; E SPINOSA G; CERVERA R. Lupus eritematoso sistmico. Medicina Integral. 1997; 29(6). NASEMANN SEVERBREY. Enfermedades cutneas e infecciones venreas. 2da. ed. Editorial Cientfico-Tcnica, 1985. RAMOS M; GARCA-CARRASCO M. Sndrome de Sjgren. Medicina Integral 1997; 29(6). ROOK A; WILKINSON DS ET AL. Tratado de Dermatologa. 4ta. ed. Ediciones Doyma. Barcelona, 1988. TIMOTHY G BERGER; P ETER M Elas et al. Manual of therapy for skin diseases. Churchill Livingstone, New York, 1990.

Adems de las trombosis a repeticin y las complicaciones obsttricas que caracterizan el sndrome, pueden presentarse otras manifestaciones clnicas de probable origen trombtico como corea, epilepsia, migraa, mielitis transversa, sndrome de Guillain-Barr y psicosis. Tambin se han descrito manifestaciones hematolgicas como trombocitopenias, anemia hemoltica y neutropenia.

Bibliografa
ACKERMAN B; NIVEN J ET AL . Diagnstico diferencial en Dermatopatologa. 1ra. ed. espaola. Schering S.A, Barcelona. 1985. ARNOLD HARRY JR ; ODOM RICHARD; JAMES WILLIAM. ANDREWS. Tratado de Dermatologa. 4ta. ed. Ediciones Cientficas y Tcnicas S.A., Barcelona, 1993.