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Corso 1

Le ferite in Pronto Soccorso

Programma di Formazione a Distanza in Medicina dUrgenza

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Programma di formazione a distanza reso possibile grazie a un contributo educazionale incondizionato di Abbott SpA 2004 Centro Scientifico Editore S.r.l. via Borgone 57 - 10139 Torino Tel. 011.3853656 Fax 011.3853244 E-mail: cse@cse.it http://www.cse.it TUTTI I DIRITTI RISERVATI vietata la riproduzione di questo Corso o di parte di esso con qualsiasi mezzo, elettronico, meccanico, per mezzo di fotocopie, microfilm, registrazioni o altro, senza lautorizzazione di Centro Scientifico Editore Redazione: In-folio Torino Impaginazione: Kino Torino Stampa: Grafiche Dess Torino

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Responsabile Scientifico
Federico Miglio

Comitato Editoriale
Francesco Coraggio Paolo Cremonesi Carlo Locatelli Ubaldo Mengozzi Aldo Panegrossi

Responsabile del Corso


Fulvio Bussani

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Carlo Giorda
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Sommario

Presentazione del Programma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VII


FEDERICO MIGLIO

Obiettivi formativi ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- IX

LE FERITE IN PRONTO SOCCORSO --------------------------------------------------------------------------------------------------------1


FULVIO BUSSANI

1 Etiologia e meccanismo di azione -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 La riparazione -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 La ferita in Pronto Soccorso ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 Tipi di ferite--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 La dimissione delle ferite dal Pronto Soccorso ---------------------------------------------------------------------------------12 Il trattamento in Pronto Soccorso ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 Trattamento chirurgico (non farmacologico) ------------------------------------------------------------------------------------- 13 Trattamento non chirurgico (farmacologico) ------------------------------------------------------------------------------------- 18 Lanestesia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 20 La sutura ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22 Le ferite difficili in Pronto Soccorso----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 33 Medicazione-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 36
Classificazione
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ASPETTI MEDICO-LEGALI

40 Le norme giuridiche ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 41


Il Consenso Informato
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bibliografia ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 43 Ulteriori letture ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 44 Test di valutazione ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 47

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Presentazione del Programma

La SIMEU (Societ Italiana di Medicina di Emergenza-Urgenza) particolarmente interessata a fornire ai propri soci un programma formativo che consenta di aiutare il maggior numero possibile di medici impegnati nellospedale e sul territorio a fornire, nelle situazioni di emergenza, unassistenza rapida, efficace, appropriata e possibilmente risolutiva. Per i medici che operano nel sistema dellemergenza la problematica di una adeguata formazione divenuta una necessit di fronte alla richiesta sempre pi pressante di unassistenza in emergenza fornita da professionisti qualificati e capaci. La SIMEU vive con sentimenti quasi di angoscia una situazione paradossale per cui a fronte di una richiesta sempre pi urgente di professionisti preparati e qualificati si assiste ad una mancanza totale di adeguati strumenti accademici di formazione. in questo contesto che si inserisce liniziativa di Emergencyform che si propone, attraverso un programma di aggiornamento, di autovalutazione e di educazione continua, di fornire al medico dellurgenza uno strumento in grado di approfondirne ulteriormente le conoscenze in campi specifici e di largo interesse. Il programma si svolge attraverso la pubblicazione di una serie di monografie che avranno per oggetto problemi e situazioni che i colleghi affrontano tutti i giorni in Pronto Soccorso o nelle Medicine dUrgenza. Ogni volume conterr un questionario utile per la autovalutazione e guida allo studio del testo e come strumento di accreditamento con cui sar possibile acquisire crediti nellambito del programma ECM (Educazione Continua in Medicina) del Ministero della Salute al momento dellentrata a regime della Formazione a Distanza (FAD). Tutti i fascicoli conterranno inoltre al termine della trattazione propriamente medica un approfondimento medico legale correlato alla patologia affrontata. Accanto alla versione stampata sar disponibile anche una versione on-line, progettata specificamente per la lettura integrale dei testi e per lerogazione e gestione dellattivit di valutazione e certificazione. Federico Miglio Presidente SIMEU

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Obiettivi formativi

gli elementi di base per un corretto approccio clinico alle ferite in Pronto Fornire Soccorso. le principali modalit tecniche di trattamento chirurgico delle ferite in Pronto Indicare Soccorso.

Presentare i materiali maggiormente indicati nel loro trattamento. Ricordare il trattamento non chirurgico delle ferite in Pronto Soccorso. le strategie comportamentali (decision making) da seguire di fronte a ferite Ricordare particolari. Presentare le responsabilit medico legali proprie dellattivit in Pronto Soccorso.

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Le ferite in Pronto Soccorso


Fulvio Bussani

Direttore S.C. Pronto Soccorso, Accettazione, Astanteria e C.O. 118 Azienda Ospedaliera di Perugia

Agisci in modo da trattare lumanit, nella tua come nellaltrui persona, sempre come un fine, mai come un semplice mezzo. E. Kant La gran parte dei pazienti che si recano presso un Pronto Soccorso ha subito un trauma, pi o meno importante, sovente riconducibile a ferite superficiali. Nella quasi totalit dei casi tali pazienti sono dimissibili dopo un appropriato trattamento, tanto che, come ha evidenziato la Indagine Multicentrica condotta per la Societ Italiana di Pronto Soccorso nel 1994, le ferite sono tuttora una delle patologie preminenti incidendo nelle varie realt italiane da un 18,58% di tutte le prestazioni fornite dal Pronto Soccorso sino a punte del 42-60%, peraltro riscontrabili in periodi estivi in alcune localit balneari. La ferita, lesione dei tessuti con soluzione di continuo recente delle parti molli secondaria a un agente meccanico, viene spesso erroneamente considerata una patologia chirurgica di minore importanza rispetto a lesioni chirurgiche maggiori, quali quelle proprie del politraumatizzato, mentre deve essere tenuto presente come invece proprio le ferite possono assurgere ad essere fonte di complicanze rilevanti. Se la soluzione di continuo interessante la cute, le parti molli e il sottocutaneo non recente, si deve parlare di piaga quando questa non ha tendenza a guarire o di ulcera se invece tende a cronicizzare. Le ferite pi frequenti sono quelle localizzate agli arti conseguenti per la maggior parte ad infortuni del lavoro, seguite da quelle domestiche o del tempo libero. Esse richiedono, a seconda dei casi, trattamenti semplici quali una corretta medicazione per lesioni di modesta entit o anche pi impegnativi quali quelli chirurgici riparativi e/o ricostruttivi di alta specializzazione se associate sono lesioni nervo-vascolari. La valutazione diagnostica di una ferita deve essere perci molto accurata e precisa, in modo da informare linfortunato, prima di iniziare qualsiasi trattamento, sulla gravit del trauma e sulle possibili conseguenze e complicanze anche funzionali ad esso connesse.

Classificazione
Le ferite vengono classificate in rapporto: allapparato e organo interessati; allagente causale; al meccanismo di azione; alla coesistenza di corpi estranei ritenuti o infissi; al tipo di lesione prodotta.
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FERITE

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Le ferite possono distinguersi in ferite di tipo traumatico e chirurgico, inserendo nelle prime quelle secondarie a un evento accidentale e imprevedibile e nelle seconde quelle eseguite dal chirurgo al campo operatorio.

Etiologia e meccanismo di azione


Abrasioni

Soluzioni di continuo recenti con perdita di uno strato superficiale di epitelio con o senza cointeressamento del derma che tendono spontaneamente alla riepitelizzazione e guarigione.
Ferite da taglio

Soluzioni di continuo recenti della cute e strati sottostanti dovute allazione di un corpo tagliente e sottile (rasoio, coltello, forbici, ecc.) che agisce su di unarea ristrettissima della superficie del corpo con unazione di pressione e strusciamento. Si possono presentare come rettilinee, circolari, ellittiche, penetranti, a lembo e, a seconda del coinvolgimento dei soli tessuti superficiali o di organi e tessuti vari pi profondi (muscoli, tendini, vasi e nervi), distinguersi in superficiali e complesse (Figura 1).
Ferite da punta

Lesioni di continuo recenti determinate dalla penetrazione di strumenti acuminati e caratterizzate da una estensione piccola in superficie e notevole in profondit (ferite superficiali e complesse) che a seconda del loro tragitto si distinguono in trapassanti (attraversamento parte-parte di un segmento o arto), penetranti (ingresso in cavit) e transfosse quando attraversano una cavit e fuoriescono dallaltra parte.
Ferite lacero-contuse

Soluzioni di continuo recenti che si verificano quando prevale il meccanismo di strappo e quando vi contusione dei margini. A seconda del loro meccanismo di produzione si distinguono in: ferite lacero-contuse da compressione per lurto perpendicolare di un oggetto sulla superficie cutanea; ferite lacero-contuse da trazione per azione tangenziale sulla cute o per vero strappamento; ferite lacero-contuse per scoppio della cute ai lati di una compressione; e si presentano con caratteristiche fondamentali tipiche quali una soluzione di continuo lineare, curvilinea o stellare a margini irregolari e contu-

Figura 1. Ferita semplice e complessa

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LE FERITE PRONTO SOCCORSO

Tabella 1. Definizione delle ferite in base alla classe di contaminazione

Classe

Definizione

Pulita

Ferita non traumatica, non infetta, che non interessa il tratto digestivo, respiratorio o urogenitale; di solito una ferita chirurgica senza infiammazione che guarisce per prima intenzione e, se necessario, con un drenaggio a sistema chiuso. Ferita contenente flora saprofita. Pu essere una ferita operatoria senza contaminazione anche se interessante il tratto digestivo, respiratorio o urogenitale. Le operazioni che coinvolgono le vie biliari, lappendice, la vagina e loro-faringe sono incluse in questa categoria, a condizione che non ci sia evidenza dinfezione o interruzione nella tecnica asettica. Ferita traumatica aperta recente per lacerazione di tessuti molli, per fratture aperte o per traumi di vario tipo. Vengono incluse le operazioni con interruzione nella tecnica asettica (p. es. massaggio cardiaco) o contaminazione importante con contenuto intestinale (vie biliari). Ferite traumatiche aperte non recenti, con presenza di tessuto devitalizzato per scappamenti, schiacciamenti traumatici comprese le amputazioni o avulsioni maggiori. Vengono incluse le operazioni dove vi sia uninfezione clinica preesistente o su visceri cavi perforati.

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Pulita-contaminata

III Contaminata

IV Sporca-infetta

si, talora retratti; con scollamento della cute dai piani sottostanti; con presenza di ponti e lacerti fibrosi tra i versanti della ferita. Casi particolari di ferite lacero contuse sono: le ferite su cresta ossea che, pur simili a prima vista ad una ferita da taglio, si formano quando la cute viene schiacciata e lacerata allinterno contro una superficie ossea a spigolo; le ferite da esposizione prodotte dalla fuoriuscita verso lesterno di frammenti ossei, per cui ha i caratteri misti di ferita lacera, da punta e da taglio; le ferite da scoppio quando il cuoio capelluto viene schiacciato tra due superfici convesse non congrue, per cui la cute si spacca seguendo il decorso delle fibre elastiche e la fenditura si estende oltre la superficie dimpatto.
Ferite da arma da fuoco

Soluzioni di continuo recenti determinate da proiettili, vale a dire da un corpo estraneo costituito da un metallo molle, pesante (piombo) o talora privo di uno strato metallico durissimo che con forza viva penetra (foro di entrata), rimane incluso o fuoriesce (foro di uscita) attraverso la zona di perforazione, di penetrazione e di esplosione. Negli spari a bruciapelo si accompagnano a lacerazioni e ustioni, mentre tutto intorno vengono proiettati granelli di polvere (tatuaggio della ferita).
Amputazioni

A seconda del tipo di lesione prodotta ogni ferita pu coinvolgere diversi distretti differenziandosi in:
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Lesioni da anello Sono lesioni secondarie allo stiramento o strappamento di un dito portatore di anello per lancoraggio di questo su un punto fisso (un tempo era caratteristica la lesione del 4 dito della mano sinistra dei camionisti che scendendo dal mezzo restavano impigliati con la fede sulla spalletta del camion). Tali lesioni compromettono i vasi e i nervi interdigitali che, seppure riparati con tecnica microchirurgica, fanno residuare deficit funzionali quali il dito da intascamento (nel mettere in tasca la mano il dito si impiglia sullorlo della stessa). A fronte di tali lesioni bene consultare uno specialista e avere il consenso del paziente, viste le conseguenze, sia per lamputazione che per la rivascolarizzazione. Lesioni da sega circolare Proprie del mondo del lavoro, comportano una mortificazione notevole per strappamento e lacerazione dei tessuti, con compromissione anche di pi dita della mano; importante la valutazione clinico-funzionale residua al fine di mantenere un effetto pinza (pollice-dita).

ferita superficiale quando interessa soltanto la cute e il sottocute; ferita profonda quando supera la fascia muscolare; ferita penetrante se raggiunge una cavit naturale (peritoneo, pleura, ecc.); ferita a doccia se il trauma ha scavato un solco superficiale; ferita a fondo cieco se il trauma ha scavato un tunnel con un solo foro di entrata; ferita trapassante se lagente causale ha attraversato un distretto anatomico; ferita transfossa se la lesione ha interessato nel suo tragitto organi cavi; ferita con perdita di sostanza in cui si abbia avuto avulsione di una parte anatomica.

Apparato e organo interessato


Tutti gli organi e apparati escluso losso (in tal caso si parla di frattura) possono subire una lesione da cause esterne tale da interromperne la continuit anatomica, ragione per cui corretto parlare di ferita cutanea, muscolare, tendinea o di organi e apparati (fegato, milza, polmone, cuore, ecc.). Tutte le ferite possono inoltre presentarsi con o senza un corpo estraneo ritenuto o infisso e in Pronto Soccorso non poi raro imbattersi in lesioni che per modalit traumatiche presentano una coesistenza di pi concause e che possono pertanto assumere una dignit nosologica propria come nel caso delle lesioni da anello, o da sega circolare.

La riparazione
Il processo di guarigione di una ferita avviene per riparazione mediante la sostituzione del tessuto mancante con un tessuto neoformato di granulazione che evolvendosi si trasforma in cicatrice e la cicatrizzazione il processo che lo determina. Le modalit fondamentali di guarigione di una ferita sono: per prima intenzione per una riunione spontanea o chirurgica immediata in ferite con margini non diastasati senza formazione palese di tessuto di granulazione; per seconda intenzione quando la ferita ampia e aperta e la sua riparazione avviene per riempimento dello spazio da parte di tessuto di granulazione; per terza intenzione quando dopo una prima fase di granulazione i margini della ferita vengono riaccostati con una sutura al fine di anticipare i tempi di una guarigione per seconda; sotto crosta quando avviene sotto una massa di essudato secco (evaporazione) e di sangue coagulato, come nelle abrasioni ed escoriazioni; sotto coagulo umido propria di organi parenchimatosi molto vascolarizzati (polmone, fegato, rene) dove non possibile unevaporazione. La velocit e il tipo di cicatrizzazione di una ferita possono venire influenzati da molteplici fattori generali quali lo stato nutrizionale (disvitaminosi, ipoproteinemie, ecc.) e quello endocrino (ACTH, cortisone, ecc.) del soggetto, la sua et, lobesit o fattori locali (tipo di tessuto coinvolto) in quanto varia e diversa la capacit di resistenza di alcuni apparati (stomaco, intestino tenue), la loro vascolarizzazione e innervazione rispetto ad altri (cute, annessi).
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Tabella 2. Modalit di guarigione in rapporto al tipo di lesione Lesione Margini Perdita di sostanza Infezione Componente necrotica Tessuto cicatriziale Tempo di guarigione

Prima intenzione superficiale ravvicinati scarsa assente assente scarso breve

Seconda intenzione profonda distanziati abbondante presente presente abbondante prolungato

A. Cicatrizzazione per prima intenzione


La cicatrizzazione per prima intenzione caratteristica delle ferite lineari con margini netti e bordi facilmente riaccostabili con materiali di sutura, come nel caso tipico delle ferite chirurgiche. Essa avviene in breve tempo con una formazione cicatriziale minima e in tre fasi distinte.
Fase 1: fase di risposta acuta infiammatoria

La fase di risposta acuta infiammatoria (litica o catabolica) circostanziabile ai primi 5 giorni. Durante questa fase il sottile spazio fra le due rime della ferita viene riempito da plasma (proteine), da globuli bianchi in numero maggiore dei rossi, da fibrina e macrofagi. I piccoli vasi una volta recisi si restringono e si chiudono per elasticit e contrazione muscolare e dopo un pi o meno lungo tempo di emorragia si occludono con piccoli trombi, mentre a monte la rete vasale si inturgidisce e i margini della ferita diventano tumidi, rossi e caldi. questa la fase infiammatoria caratterizzata da vasodilatazione, essudazione sierosa, diapedesi di elementi sanguigni e con la formazione sin dalle prime 24 ore di un reticolo fibroso. I vasi neoformati permettono lapporto di leucociti, tanto che nelle prime 24-72 ore si ritrova in loco una forte presenza di macrofagi che cominciano a fagocitare i germi che sempre sono presenti anche nelle ferite pi pulite. Dal secondo giorno iniziano a proliferare gli endoteli dei capillari formando gemme che penetrano nel reticolo fibroso, si inosculano coi capillari e si canalizzano accompagnati da cellule reticoloendoteliali e fibroblasti con lorganizzazione di un reticolo e la formazione di ponti per un accostamento dei margini. In tale fase la resistenza della ferita garantita dal solo materiale di sutura, qualsiasi esso sia (filo, cerotto, colla, ecc.).
Fase 2: fase fibroblastica

La fase fibroblastica (proliferativa o anabolica) dura mediamente dal 5 giorno al 14 e durante questa il fibrinogeno si accumula nella ferita con un picco massimo alla sestasettima giornata; in questa fase la forza tensile della ferita aumenta in modo proporzionale al tasso di collagene presente. Mentre il connettivo si rigenera lepitelio di rivestimento prolifera e, scivolando sulla soluzione di continuo, va a ricoprire la superficie di tessuto connettivo neoformato. La produzione di collagene in questo periodo dipende dalla presenza di alcune proteine plasmatiche, in particolare lalbumina, che agisce come agente trasportatore di alcuni aminoacidi, in ispecie quelli solfurei (cisteina); della ceruloplasmina, una glicoproteina presente nel sangue; dello zinco e del rame, che tutti assumono un ruolo importante nella attivit cellulare finalizzata alla formazione di tessuto fibroso.
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Fase 3: fase di maturazione

La fase di maturazione dura dal 14 giorno alla definitiva guarigione; il passaggio dalla fase di fibroplasia a questa pu essere sfumato e la forza tensile di un tessuto pu aumentare nel tempo sino a un anno dopo la cicatrizzazione, modificando la propria colorazione, che da rosso violacea e calda diventa sempre pi chiara man mano che diminuisce il collagene e la vascolarit (Figure 2 e 3).

B. Cicatrizzazione per seconda intenzione


tipica delle ferite lacero-contuse che si presentano con margini frastagliati, necrotici, ecchimotici mortificati per azione dellagente causale, talora con perdite di sostanza, complicate o meno da suppurazioni o ematomi. La cicatrizzazione non differisce da quella di prima intenzione con la sola maggiore presenza di una importante essudazione; la guarigione inizia dal profondo della ferita alla superficie in modo pi lento con passaggio di plasma, leucociti e con una ricca proliferazione di vasi sanguigni e attivit fibroblastica imponente, tanto che la ferita pu assumere la caratteristica di una piaga (ferita a guarigione lenta). La ferita pertanto pu esser lasciata aperta senza accostarne i margini e il tessuto di granulazione che vi compare risulta essere simile al connettivo embrionale: rosso vivo per la ricchezza dei vasi sanguigni e di cellule con capacit fagocitaria. La guarigione molto lenta e dipende dallestensione della ferita e dallo stato generale del soggetto, necessitando di un nursing periodico, meticoloso, puntuale finalizzato alla rimozione del materiale necrotico e degli essudati. La cicatrice che ne consegue di solito non esteticamente una bella cicatrice potendosi anche complicare in un cheloide.

C. Cicatrizzazione per terza intenzione


Quando due superfici in fase di granulazione vengono tenute insieme da una sutura si parla di cicatrizzazione per terza intenzione o per prima ritardata. Dopo una prima rimozione dei tessuti necrotici la ferita viene lasciata aperta sino a che non abbia assunto una buona resistenza allinfezione tale da permetterne la chiusura dopo 4-6 giorni quando la concentrazione batterica risulta <100.000/g di tessuto, ma ovvio che nella pratica clinica tale decisione quasi sempre subordinata solo allesame obiettivo.

Figura 2. Cronologia delle fasi di cicatrizzazione (Palmier B, 1990)

lesione

infiammazione migrazione epiteliale proliferazione epiteliale migrazione fibroblastica proliferazione fibroblastica maturazione

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28 giorni

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Figura 3. Sequenza della comparsa delle cellule infiammatorie in sede di lesione (Micali G, 1988)

macrofagi neutrofili

linfociti

0 ferita

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questo il metodo pi sicuro per il trattamento delle ferite contaminate e sporche, cos come in quelle traumatiche altamente infette con una sua utilizzazione particolarmente nellinfortunistica agricola, nellincidentistica stradale, in guerra o nelle lesioni da arma da fuoco.
Fattori influenti e condizionanti la cicatrizzazione

Tutti i processi di cicatrizzazione, come gi accennato, possono essere influenzati, ancorch fortemente condizionati, da fattori generali e individuali. Fattori generali esterni Umidit: le ferite lasciate scoperte presentano tempi di guarigione maggiori rispetto a quelle chiuse in quanto le cellule in presenza di una basso tasso di umidit non sopravvivono a lungo e migrano sotto crosta rallentando la riepitelizzazione, mentre nelle ferite con medicazioni chiuse, essendo il gradiente di umidit pi alto e costante, la migrazione di dette cellule risulta essere pi rapida. Una medicazione ermeticamente chiusa pu esser fonte di infezione per il favorire un pabulum infettivo in ambiente caldo umido e queste considerazioni devono condizionare la scelta di una medicazione che dovrebbe essere tale da garantire gli scambi di gas e vapore acqueo con lesterno. Temperatura: anche la temperatura incide direttamente sulla cicatrizzazione in quanto in condizioni di ipotermia si osserva una rallentata epitelizzazione. Ossigenazione: buoni livelli di ossigeno favoriscono la cicatrizzazione e lossigeno arriva alla ferita trasportato nel letto vascolare esistente o da quello ricostituitosi. Fattori individuali lo stato nutrizionale e la presenza di avitaminosi, in particolare la carenza di vitamina C; let, con particolare riguardo allet pediatrica e a quella senile: lobesit, che incide localmente per un aumento di trazione dei margini della ferita e in senso generale per la sua concomitanza a frequenti altre malattie quali il diabete, larteriosclerosi, lipertensione: le situazioni ormonali secondarie ad assunzione di cortisone che, inibendo la flogosi e i fibroblasti, riduce la produzione di collagene provocando un ritardo nel processo cicatriziale.
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Le complicanze e gli esiti della cicatrizzazione sono riscontrabili in una variabile percentuale di pazienti e i pi importanti sono: le infezioni locali della ferita, post-operatorie o post-trattamento, indicative per un brush del materiale presente (sieroso o corpuscolato) e, una volta determinata lidentificazione degli organismi rinvenuti, per una terapia antibiotica mirata per lo pi verso batteri misti, aerobi e anaerobi Gram positivi e negativi; lincidenza di tali infezioni oggi in aumento ed per lo pi legata alle condizioni generali del soggetto; le guarigioni ipertrofiche con cicatrici formatesi per un eccesso di tessuto di granulazione e una esuberante presenza di collagene, dovuta a eccessive tensioni locali dei margini, a un non corretto allineamento degli stessi e alluso di materiali di sutura con alta reazione tissutale; la cicatrice ipertrofica di solito si presenta dura, sollevata, arrossata; il cheloide, forma pi grave della cicatrice ipertrofica, si estende, a differenza di questultima, oltre la zona del trauma sino a cute sana specie con ramificazioni laterali superficiali e profonde di solito su ferite perpendicolari alle linee di tensione e in distretti anatomici particolari (sterno, collo, regione deltoidea); il cheloide, di colore rosso perch ricco di fibre, vasi e linfatici, tende nel tempo a una colorazione pi chiara sino a diventare, in periodo di quiescenza, biancastro; le granulazioni esuberanti che, per una eccessiva proliferazione di tessuto granulomatoso, si presentano come escrescenze alte che sporgono al di sopra della lesione; le guarigioni atrofiche che compaiono in soggetti anemici o immunodepressi con la possibilit, al minimo sforzo, di una deiscenza della ferita; di solito presenti dopo una chirurgia operatoria piuttosto che non nel trattamento delle ferite superficiali risultano essere sovente legate alla rigidit dei muscoli e delle fasce sottostanti.

La ferita in Pronto Soccorso


Nel trattamento di una ferita necessario rispettare alcuni principi fondamentali che hanno lo scopo di permettere il conseguimento dei migliori risultati: controllare lemorragia; ottenere, per quanto possibile, una guarigione per prima intenzione; prevenire la comparsa di uninfezione; riparare eventuali perdite di sostanza; eseguire la profilassi antitetanica ed eventualmente antigangrenosa. La maggior parte dei pazienti oggi arriva nei Pronto Soccorso trasportati dal 118 e quindi con una diagnosi spesso ben precisa, per cui laccettazione degli stessi in sala triage non pu prescindere dalla verifica dello stato generale del paziente e delleventuale esistenza o coesistenza di quadri clinici concomitanti tali da mettere in pericolo il paziente o di richiedere un trattamento prioritario, specie se si tratta di paziente politraumatizzato.

Laccettazione delle ferite in Pronto Soccorso


Nella quotidiana attivit di triage di bancone in sala di attesa del Pronto Soccorso viene dunque individuata la priorit clinica, vale a dire capire se la ferita la sola e unica causa traumatica che ha condotto il paziente alla struttura o se invece larrivo alla struttura la conseguenza di altri stati sintomatologici (lipotimie, sincopi, ecc.) o patologie associate, riconoscere il tipo di emorragia (venosa o arteriosa) e valutarne limpatto sulla volemia.
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Lattribuzione di un codice colore alla ferita viene fatta secondo la riconosciuta gravit della stessa, per cui verr attribuito: un codice rosso: ferite penetranti del collo, torace, addome, testa; un codice giallo: ferite estese lacero-contuse (anche associate a fratture) con sanguinamento arterioso e venoso in atto; un codice verde: ferite non sanguinanti; un codice bianco: ferita superficiale unica di piccola entit o databile a pi di 24 ore. Lo scopo dellattribuzione del codice colore quello di stabilire le priorit per laccesso in sala chirurgica, anche se consigliabile fare passare in ambiente sanitario quanto prima possibile tutte le ferite. Lesame clinico della ferita si svolge attraverso due fasi essenziali, quali la valutazione (esame clinico) e la preparazione della stessa. La valutazione deve far esaminare la sede e considerare il tipo di danno presente con unaccurata ispezione della lesione e delle aree circostanti alla ricerca di: segni di compromissione vascolare (ricerca dei polsi periferici specie nelle ferite degli arti); segni di compromissione di strutture nervose (parestesie, anestesie, paresi o paralisi); segni di compromissione di strutture muscolari; segni di fratture o lussazioni che se sospettabili o presenti obbligano a un accertamento radiologico; una valutazione della vitalit dei tessuti e della presenza di corpi estranei; una determinazione del tempo trascorso dal ferimento e dal meccanismo traumatico; un accertamento dello stato di immunizzazione antitetanica del paziente; una coesistenza di fattori che possano interferire sulla guarigione della ferita: difetti della coagulazione, diabete, alterazioni immunitarie, malattie renali o epatiche, alterazioni circolatorie periferiche, assunzione di corticosteroidi al fine, se possibile e se la struttura in grado di farlo, di perseguire il principio che nelle ferite traumatiche opportuno fare tutto e subito. La preparazione della ferita deve essere accurata per due ordini di motivi: al fine di evitare il rischio di uninfezione e di permettere una buona riparazione della ferita con una serie di manovre che dovranno essere svolte con accuratezza e precisione quali: la rimozione degli indumenti e lesposizione della ferita e della regione anatomica interessata; la ripulitura e lasportazione delle sostanze estranee e di corpi ritenuti (debridement) meccanica inizialmente e poi idrodinamica; la preparazione del campo operatorio praticando lantisepsi della cute e dei bordi della ferita con manovre che vadano dal centro verso lesterno; lirrigazione del campo operatorio; una esposizione sufficiente per una buona esplorazione; lanestesia loco-regionale; lemostasi; la riparazione chirurgica; la medicazione; il trattamento medico.

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Tipi di ferite
Ferite superficiali
Interessano solo lepidermide e una porzione del derma; guariscono di solito per seconda intenzione entro 1-2 settimane con risultati funzionali ed estetici uguali o migliori di quelli raggiunti con una guarigione per prima o terza intenzione. Nel caso di ferite strette e profonde (punture) preferibile una guarigione per seconda intenzione, in quanto, cos facendo, si hanno minori probabilit di insorgenza di uninfezione indotta da accumulo e intrappolamento di fluidi nelle porzioni pi declivi. Una guarigione per seconda produce risultati estetici eccellenti anche nel caso di ferite localizzate su superfici concave come la regione naso-labiale.

Ferite complesse
Necessitano di unattenta esplorazione chirurgica specie se si tratta di ferite lacero-contuse (debridement, corpi estranei) al fine di valutare le strutture cointeressate e di constatarne un loro coinvolgimento funzionale (muscoli, tendini nervi) motorio e sensitivo.

Ferite da punta
Si tratta di ferite quasi mai dolenti, con segni di emorragia scarsa o assente, senza turbe funzionali a meno di un interessamento diretto a qualche tronco nervoso (sensitivo o motorio) con alte probabilit di infezione. Tutte le ferite da punta, e in particolare quelle che con oggetti abbiano penetrato nellosso, vanno esplorate, anche con una valutazione radiologica, quando sia fondato il sospetto di una ritenzione di un corpo estraneo che pu essere rimosso con una pinza (mosquito) o forbice. Nel caso di evidenza macroscopica di infezione, il tratto esplorato va messo a piatto rimuovendo il corpo estraneo con una escissione di 2-3 mm di tessuto sano circostante; un trattamento simile va praticato nella ritenzione di oggetti penetranti maggiori di 4-5 mm di diametro in quanto in grado di provocare un nido di infezione, facendo guarire, in tali casi, la ferita per seconda intenzione.1 La profondit e la localizzazione del corpo estraneo possono essere valutate con la tecnica della triangolazione, che consiste nel delimitare il corpo estraneo mediante linfissione di due o tre aghi in modo a da farlo cadere entro larea costituita da questi aghi visualizzando sulla radiografia i rapporti esistenti tra corpo estraneo e i reperi.

Ferite sanguinanti
Lemorragia pu essere rapidamente controllata nella maggior parte delle ferite mediante: la compressione a livello del punto di sanguinamento se di tipo venoso o a monte in caso di una emorragia sicuramente di tipo arterioso; la cauterizzazione o la legatura dei vasi. Talora, per, in pazienti con patologie emo-coagulative, la chiusura della ferita non pu essere perseguita a causa di uninadeguata emostasi; necessario pertanto zaffare o fasciare strettamente la ferita (se la posizione anatomica lo consente) e rivederla entro 48 ore per verificarne lavvenuta emostasi.
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Ferite da schiacciamento
La fasciotomia latto chirurgico che mette a piatto (in sala operatoria e in presenza dellanestesista) con ampie incisioni cutanee e fasciali una zona anatomica unitamente alla apposizione di drenaggi, ad una antibioticoterapia ed eventuale ossigenoterapia iperbarica. La fasciotomia trova la sua indicazione di fronte a infezione acuta del sottocute diffusa lungo i piani sottocutanei profondi con cute apparentemente risparmiata (fascite necrotizzante) il cui periodo di incubazione varia dalle 6 alle 72 ore ed inizialmente caratterizzato da parestesie, perdita della funzionalit motoria, dolore tensivo locale.

Un altro tipo di ferita in cui la severit del danno non pu essere stimata immediatamente quella secondaria a uno schiacciamento in cui pu non esservi una lesione esterna anche in presenza di unimportante compromissione dei tessuti sottostanti: in questi casi deve sempre venire stabilito se il danno muscolare allinterno dei compartimenti fasciali tale da comprimere le stesse strutture vascolari muscolari: se i polsi periferici sono ipo-asfigmici e/o compaiono parestesie, ci significa che la pressione allinterno del compartimento fasciale eccessiva e in tali casi indicata la fasciotomia; se, in caso contrario, il danno non eclatante, la parte lesa pu semplicemente essere sollevata e fasciata con una compressione moderata per ridurre ledema nel sospetto di una crush syndrom. In tutti i casi si deve anche sempre valutare la possibilit di un danno renale da rabdomiolisi ricorrendo, se le urine contengono mioglobina, ad una diuresi forzata e allalcalinizzazione delle urine.

Ferite plantari
Le ferite localizzate alla pianta del piede sono, in genere, fra quelle a pi alto rischio, in caso di ritenzione di corpi estranei, di celluliti o osteomieliti (quasi sempre sostenute da Pseudomonas) tanto che in una loro discreta percentuale (6-15%) possono infettarsi2,3 e in un 25% di queste si complicano con gravi conseguenze generali se non trattate entro 24 ore.4

Ferite da morso
Di solito sono la combinazione di una ferita da punta e lacera provocata da morso animale o umano localizzata pi frequentemente allavambraccio, alle mani e alla caviglia. Il rilievo di piccole lacerazioni trasversali a pochi millimetri di distanza luna dallaltra debbono fare sospettare il morso umano al di l delle dichiarazioni rese dallinteressato. La principale preoccupazione del medico quella di accertarsi della vera storia per prevenire la loro principale complicanza, linfezione da anaerobi. Unaccurata recentazione e il drenaggio sono i provvedimenti da seguire in questi casi, spesso non provvedendo alla loro sutura in quanto i morsi umani e da gatto sono predisponenti per infezioni miste (anaerobi, aerobi, spirochete). Tutte le ferite da morso prevedono la profilassi antitetanica e la denuncia agli uffici di competenza.

Lesioni della strada


Sono ferite per lo pi dovute allo scivolamento su selciati o strade bitumate e caratterizzate da soluzioni di continuo e abrasioni con ritenzioni di corpi estranei (catrame, vetro, ecc.). Tali lesioni devono venire pulite e sgrassate quanto prima con una rimozione meccanica dei detriti mediante una spazzola (brushing) o lama di bisturi per prevenire tatuaggi permanenti; lasfalto e il catrame possono essere invece rimossi con lapplicazione di olio minerale.5

Ferite da grasso
La ritenzione o penetrazione di sostanze lubrificanti (grassi, oli, vernici, ecc.) quasi sempre espressione di un incidente industriale (pistole spray,
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Classificazione delle ferite da arma da fuoco (sec. Croce Rossa Internazionale) E entry Diametro del foro di entrata X exit Diametro del foro di uscita (X0 nessun foro, X10 foro di 10 cm) C cavity Possibilit di entrare con due dita nel foro C0 no; C1 s F fracture Presenza di fratture associate F0 nessuna frattura; F1 frattura semplice; F2 frattura commnuta V vital structure Compromissione di visceri interni V0 no; V1 s M metallic body Presenza di proiettili o frammenti evidenziabili ai RX M0 no; M1 un solo frammento; M2 pi frammenti GRADO G1 E+X inferiori a 10 cm, C0, F0 o F1 G2 E+X inferiori a 10 cm, C1, F2 G3 E+X superiori a 10 cm, C1, F2

macchinari, ecc.), pu venire fatta per iniezione sottocutanea inavvertita o forzata ad alta pressione; la lesione a prima vista appare estremamente benigna in quanto lunico reperto, oltre ledema, una ferita da punta da cui fuoriesce materiale estraneo. Ciononostante, tali lesioni richiedono un trattamento aggressivo se si vuole evitare una estesa perdita di sostanza: larea deve essere incisa e i corpi estranei devono essere rimossi chirurgicamente (essi occupano spesso estese superfici, per cui sono necessarie ampie incisioni). Spesso sono le mani ad essere interessate e in questo caso preferibile lintervento di un chirurgo della mano. La rimozione pu essere facilitata dal ricorso a surfattanti in grado di far rimuovere e mobilizzare il grasso o mediante detergenti non tossici per i tessuti: comunque mai usando detergenti ionici per il possibile danno che questi provocano ai tessuti e il conseguente incremento di infezioni.5

Ferite da vetro e legno


Il vetro materiale spesso di difficilissima identificazione, specie quando pu essere ritenuto in modo frammentario, per cui, onde evitare danni importanti, si deve esplorare la ferita in anestesia e in terreno esangue (ricorrendo anche al tourniquet): le schegge larghe vanno tolte ampliando la breccia di entrata lungo il loro asse maggiore con unesplorazione, anche formale, nei casi di ritenzioni sottofasciali soprattutto nelle lesioni localizzate alle mani.6

Ferite da arma da fuoco


La ritenzione di schegge metalliche da proiettile o pallini da caccia risulta essere pericolosa sia per il danno provocato che per i componenti fisici: lesioni banali possono nascondere danni pi profondi anche importanti. La rimozione pu essere difficile e indaginosa perch in molti casi si presentano con varie forme, spesso ramificate, anche con danni maggiori da strappamento7 provocati nelle manovre eseguite. Tutte queste ferite vanno attentamente lavate con soluzione salina (150200 ml all1-0,001%) in siringa e successiva disinfezione con povidoneiodio.

La dimissione delle ferite dal Pronto Soccorso


La quasi totalit delle ferite accettate e trattate in Pronto Soccorso non necessitano di un successivo ricovero, ma possono essere dimesse tutte le ferite: a basso rischio di infezione; trattate in modo completo. Lindicazione alla dimissione deve essere fatta consegnando al soggetto un verbale medico completo in cui siano riportate in modo chiaro tutte le prestazioni eseguite; precisate le date di quando il paziente si debba ripresentare per le medicazioni successive; riportati i segni di eventuali infezioni specificando che le ferite possono mantenersi sterili e pulite per 24-48 ore; prescritti gli accorgimenti posturali consigliati. In tema di dimissione in Italia non esiste una legislazione quale quella vigente negli USA (EMTLA-COBRA) che detta le regole e gli screening per la stabilizzazione e la dimissione dei feriti, tanto che, in molti Pronto
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Soccorso e DEA, il follow-up dei feriti non viene seguito neppure dagli stessi operatori che abbiano attuato il loro trattamento. Le ferite per le quali si presuppone il ricovero trovano una valida e giustificata indicazione allo stesso solo in caso di: ferite ad alto rischio perch gravemente contaminate o infette che devono essere controllate con medicazioni frequenti e che abbisognano di una terapia antibiotica parenterale vanno tenute in osservazione continua per non meno di 72 ore; ferite trattate per seconda intenzione in modo da potere eseguire, almeno nei primi giorni, una medicazione due volte al giorno e controllare lo stato di essudato e secrezione; pazienti con severi traumi per i quali si presume un loro successivo intervento a medio-breve termine.

Il trattamento in Pronto Soccorso


Il trattamento delle ferite essenzialmente chirurgico, anche se, nella realt ospedaliera, spesso viene accompagnato da un trattamento non chirurgico di supporto (immunoterapia antitetanica, terapia antibiotica, ecc.).

Trattamento chirurgico (non farmacologico)


Pulizia delle ferite e lavaggio (wash-out)
Tutte le ferite, siano esse contaminate (o sporche) o pulite, dovrebbero giovarsi di questo primo fondamentale atto, in quanto la pulizia della cute serve a eliminare la microflora presente, i dedriti e il sangue. Il caposaldo per una buona pulizia8 rappresentato da un semplice lavaggio abbondante con soluzione salina che riesce a eliminare circa il 90% dei batteri presenti in superficie e nello stesso tempo limita lingresso di ulteriori cariche batteriche significative, tanto che in molte abrasioni risulta essere lunico presidio attuato. Molto discussa, e tuttora non trova un consenso unanime, la tricotomia per il rischio di contaminazione se viene leso linfundibolo del bulbo pilifero ( consigliabile tagliare i peli a 1-2 mm dalla loro emergenza), anche se eseguire una sutura su una zona ricca di peli o capelli pu risultare difficile.

Ferite pulite
Devono anche queste essere sempre lavate, seppure in presenza di una contaminazione minima; il lavaggio con unirrigazione forzata pone il rischio di esser causa prima di infezione per il danno tissutale che pu provocare e quindi in questi casi (ferite non contaminate o pulite) opportuno ricorrere a una irrigazione a bassa pressione anche se in tal modo non si riesce a garantire una diminuzione del numero di piccole particelle o batteri.9

Ferite contaminate
Le ferite contaminate vanno possibilmente sempre lavate mediante unirrigazione a getto con non meno di 150-200 ml di fisiologica utilizzando siringhe di almeno 35 ml con ago di grosso calibro (19 gauge) o un angiocath. Unirrigazione semplice ed efficace pu essere ottenuta inondando la zona
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con ripetuti schizzi (colpi di acqua) della siringa o con unirrigazione continua ad alta pressione (a tale scopo sono stati posti in commercio anche presidi che sotto vuoto irrigano la zona e risucchiano la soluzione) con una pressione approssimativa sovrapponibile per cui i risultati ottenibili da entrambe le metodiche, se attuate con lidentica pressione e con volumi equivalenti, sono sovrapponibili anche se il ricorrere a irrigazioni attuate con flash ripetuti diminuisce i tempi necessari, assicura una erogazione pressoria non dipendente dalloperatore e standardizza la metodica.10,5 La soluzione usata preferibilmente la soluzione a base di povidoneiodio al 10% con un 1% di iodio libero; queste soluzioni possono essere diluite dall1 al 10 con soluzione fisiologica, ben sapendo come la soluzione di povidone-iodio allo 0,001% risulta essere altamente battericida senza provocare significativa irritazione dei tessuti.11 Il lavaggio con antibiotici allo 0,1%-0,001% non ha mostrato alcun significativo beneficio neppure in lavaggi di ferite meno inquinate e con un tempo di intervallo dalla loro instaurazione inferiore a 3 ore.

Preparazione del campo operatorio


La preparazione del campo operatorio deve avvenire in modo corretto e in ambiente pulito (sala chirurgica dedicata), secondo i dettami dellasepsi e antisepsi utilizzando materiale sterile sia per la preparazione del paziente che per loperatore o il suo team. Il campo viene predisposto su teli sterili e lo strumentario preferibilmente preparato in set sterili che possono differenziarsi in set maggiori e minori a seconda della loro composizione e contenuto (numero e tipo di pinze, forbici, portaghi, divaricatori, ecc.) da utilizzare su ferite di diverso impegno.

Esplorazione della ferita


La ferita va esplorata nel suo insieme e nella sua totalit, quasi mai prima di avere eseguito una anestesia, con: visualizzazione dei suoi limiti e della profondit essenziale per escludere o affermare una compromissione dei tendini, dei nervi, dei muscoli o dei fasci vascolo-nervosi; osservazione adeguata e completa (buona luce e visione del campo anatomico, buona emostasi) anche avvalendosi di strumenti di ingrandimento chirurgico (occhiali, lenti, ecc.); valutazione di ematomi o ecchimosi in assenza di soluzioni di continuo al fine di una loro aspirazione o drenaggio; lesame, come nel caso di ferite degli arti superiori (mani, polso) dove le numerose strutture sono superficiali e quindi possono esser lesionate anche da piccoli traumi, anche con lapplicazione di lacci o tourniquet in modo da avere campi quanto pi esangui e potere rilevare lesioni anche minimali di tendini; valutazione delle ferite da punta o di quelle in cui si presuma o si evidenzi la ritenzione di un corpo estraneo.

Scarificazione: produzione di una lesione superficiale cutanea o mucosa a scopo terapeutico o diagnostico attuata passando uno strumento metallico (di solito la lama di un bisturi) sulla parete della ferita producendone un sanguinamento. Debridement: ripulitura e asportazione di sostanze estranee o di tessuti devitalizzati.

Il debridement e i corpi estranei


Le ferite contaminate con margini frammentati, orli sbrindellati o con ritenzione di corpi estranei ivi compresi i tessuti devitalizzati devono venire cruentemente ripulite mediante scarificazione con una lama di bisturi o con le forbici.

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La scelta prioritaria da fare decidere se sia il caso o meno di procedere ad una esplorazione per la ricerca di corpi estranei in Pronto Soccorso o in Sala Operatoria e tale decisione dipende dalla esperienza dei singoli operatori e dal grado di difficolt a cui si pu andare incontro per la posizione e localizzazione del corpo estraneo. sempre consigliabile tentare la prima rimozione in Pronto Soccorso nel caso di un corpo estraneo visibile e se la rimozione non destruente, ritenendo che 30 minuti siano il tempo limite di operativit prima di richiedere un consulto o inviare il paziente alla Sala Operatoria.1 I tessuti necrotici possono essere facilmente identificati e subito rimossi, anche se talora la vitalit di unarea tissutale pu risultare ambigua. I segni che depongono per una conservata vitalit sono i seguenti: colore normale per quel tessuto (a seconda che si tratti di cute o mucosa); sanguinamento di tipo arterioso (rosso vivo); impallidimento dellarea sotto pressione seguito da ritorno capillare alla sospensione della manovra; test alla fluorescina: somministrazione e.v. di 15 mg/kg di fluorescina ed osservazione dopo 10-15 min mediante lampada ultra-violetta; i tessuti vitali risultano fluorescenti tuttavia nella pratica comune tale test non mai usato.
Indicazioni e tempi

Lindicazione alla rimozione di un corpo estraneo si pone sulla sua dislocazione anatomica, sulla sua tipologia e sullo stato generale del paziente, ponendo come indicazione assoluta alla rimozione tutti i casi con: corpi estranei ritenuti nelle dita quando siano diagnosticate lesioni, compressioni e spostamenti di nervi, vasi e tendini; anamnesi che possano confermare lipotesi di contaminazione presupposta o certa; corpi estranei vicini a rime di fratture o intra-articolari. La rimozione di un corpo estraneo va sempre fatta entro 96 ore,12 sulla scorta dellanamnesi e dellesame obiettivo, in tutti i casi con: ritenzione di mercurio per rottura di termometri: corpi estranei localmente o in via generale tossici (schegge, legno, spine, ecc.); corpi estranei grassosi e untuosi; mentre pu essere dilazionata anche a dopo 96 ore13 in pazienti che accusano dolore, febbre e impotenza funzionale. La rimozione meccanica finalizzata a perseguire la: rimozione diretta di macroscopici frammenti; escissione di tessuto in casi selezionati al fine di rendere quanto pi lineare una ferita lacera. Il debridement con resezione in una ferita lacera a minima contaminazione non trova in generale indicazione se la perdita di tessuto diventa molto pi ampia; in particolare va evitato in aree anatomiche dove il tessuto abitualmente scarso o in aree funzionalmente importanti (viso, mani, ecc.) per non avere problemi di ricostruzione. La devitalizzazione leggera dei tessuti da molti considerata come latteggiamento pi garantista per un management di ferite contaminate e la determinazione del limite di demarcazione spesso difficilmente valutabile entro le prime 24 ore; in tali casi la colorazione alla fluorescina in grado di evidenziare i margini in ferite recenti meglio di quanto possa indicare la retrazione muscolare piuttosto che il colore o il sanguinamento
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Dopo la rimozione del corpo estraneo la ferita deve essere lasciata aperta, in caso di grossolana contaminazione o lesioni ossee associate, e medicata frequentemente per procedere successivamente a una sutura ritardata.1,6

La strategia nella chiusura delle ferite


La decisione di procedere ad una riparazione per prima intenzione di una ferita dipende da una serie di molteplici fattori relativi al paziente e al tipo di ferita. Il Golden Period rappresenta il periodo temporale in cui pu essere garantito un trattamento chirurgico appropriato con una valutazione corretta per lesecuzione di una sutura anche se, per disattenzione o per non conoscenza del problema, in molte strutture di Pronto Soccorso questo non viene preso in giusta considerazione da parte di operatori, spesso internisti chiamati a pratiche di carattere chirurgico, tanto che nella indagine multicentrica SIMPS del 1994 veniva preso in esame solo nel 25,5% dei servizi italiani. La valutazione del Golden Period stata indicata in un tempo medio di 6-8 ore dal momento della lesione tenendo conto come localizzazioni anatomiche diverse lo possano condizionare. Il trattamento non simile per tutte le ferite e non sempre si deve ricorrere a una vera e propria sutura chirurgica per garantire una buona cicatrizzazione e riparazione, tanto che largo uso oggi riservato a cerotti, strip, adesivi e colle. La ferita di norma deve venire richiusa chirurgicamente rispettando e ricostruendo una continuit anatomica corretta, per cui la sutura pu essere eseguita: in singolo strato: scelta di preferenza per ferite localizzate alle mani, piedi, al cuoio capelluto e in presenza di fratture o a presumibile basso rischio di infezione e non sotto tensione; a strati multipli: una scelta che deve essere riservata in presenza di cointeressamento del periostio, dello strato muscolare, della fascia o in presenza di presumibile alto rischio di infezione al fine di non lasciare spazi morti limitando al massimo il possibile accumularsi di siero, sangue e susseguenti ematomi. Alcuni principi tecnici informativi, ma basilari, vanno tenuti sempre presenti nel momento di suturare una ferita: nelle ferite lacero-contuse sporche si devono preferibilmente escidere i loro margini mortificati in modo da renderle quanto pi lineari; nelle lacerazioni stellate o nei lembi ischemici si deve fare molta attenzione a evitare strangolamenti superficiali; nelle suture semplici un buon riavvicinamento di tutte le componenti pi profonde garanzia di un buon raccostamento chirurgico e certezza di non lasciar spazi morti; nelle suture troppo serrate si creano necrosi e ischemia tissutale; nella sutura di una ferita obliqua si pu creare, per contrazione dei piani pi profondi, un arrotolamento dei margini per cui conveniente renderla quanto pi perpendicolare (escissione dei margini) a patto di non presumere una perdita considerevole di sostanza (Figura 4). Alla luce di quanto sopra, il trattamento di copertura di una ferita pu avvenire con modalit e medicazioni diverse, quali: una riparazione immediata preferibile nel 90% di tutte le ferite pulite senza
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Figura 4. Le pi frequenti eventualit di errore tecnico

NO
escidere

SI

ematoma e cicatrice depressa

suture troppo strette

suture troppo larghe

suture con troppa stoffa

escidere

complicanze che arrivano allosservazione entro il cosiddetto Golden Period (6-8 ore) con una buona loro pulizia e debridement escluso il viso, che invece pu essere trattato anche entro 24 ore (tempo medio di 10 ore) con una buona guarigione, considerando che le ferite guariscono bene se trattate entro le 19 ore rispetto al 75% delle guarigioni ottenute in quelle chiuse dopo le 19 ore; 14 una riparazione dilazionata o ritardata che va presa in considerazione se la vitalit del tessuto o la sua contaminazione fanno sorgere dubbi, in modo che un trattamento dilazionato possa permettere di verificare la reale formazione e consistenza dei bottoni vascolari e la comparsa di tessuto di granulazione; essa viene indicata in tutte le ferite: altamente infette e infiammate; sporche e non trattate entro le 6 ore, escluse quelle del viso; da arma da fuoco, da crusch; da morso di animale o umano, escluse quelle del viso; contaminate da feci o secreti vaginali; che dopo il debridement lascino perplessit circa una loro buona esecuzione.

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La riparazione secondaria va tecnicamente eseguita15 dopo un periodo iniziale di 3-4 giorni durante la quale si pratica unaccurata pulizia della ferita, si eseguono medicazioni chiuse e debridement anche ripetuti mantenendo i margini della ferita separati e scostati con linterposizione di una garza o di drenaggi per poi procedere alla loro sutura (fra la 4a e la 7a giornata) se non saranno subentrati fenomeni di infezione o necrosi tissutale: il drenaggio che di principio in una ferita in Pronto Soccorso non viene quasi mai posizionato in quanto rappresenta comunque sempre un corpo estraneo; nel caso lo si debba posizionare in ferite sporche e contaminate o ad alto rischio di infezione dovr essere in aspirazione chiusa piuttosto che a caduta libera. lossigenoterapia che pu risultare terapia fondamentale nelle ferite altamente ischemiche e due ore di ossigeno iperbarico a 2 atm aumenta le aspettative di guarigione del 30% trovando la sua massima indicazione: nelle ferite con importanti sanguinamenti e con il paziente che rifiuta una trasfusione; in una abbassata ossigenazione locale e/o in presenza di tessuti avascolari (lembi antifisiologici, ecc.).

Trattamento non chirurgico (farmacologico)


La profilassi antibiotica
La terapia e la profilassi antibiotica delle ferite in Pronto Soccorso sono state materia di ampio dibattito clinico e, pur in assenza di evidenze scientifiche che supportino la loro validit, i medici spesso le praticano anche in modo empirico quando riscontrano situazioni cliniche che possano far presumere complicanze infettive.16,17,18 Le situazioni ad alto rischio con cui una ferita si presenta allattenzione del Pronto Soccorso sono rappresentate da: ferite giunte alla osservazione dopo 12 ora dalla loro insorgenza, in particolare se localizzate alle mani; ferite da compressione o lacerazione in cui siano presumibili situazioni ischemiche prolungate; ferite che interessino spazi morti, tendini o ossa se associati a fratture; ferite contaminate da morsi di animali o umani; ferite significativamente contaminate in pazienti portatori di valvulopatie o immunodepressi; ferite su tessuti linfoedematosi, con insufficienze venose (varici arti inferiori) o su tessuti particolari (mammella). In questi casi la profilassi ottimale deve essere praticata con la somministrazione di una dose iniziale di antibiotico (preferibilmente entro 3 ore dal trauma) e di 3-5 dosi successive per via orale scegliendo un farmaco capace di agire contro i pi comuni patogeni della cute (S. aureus, S. epidermidis presenti nel 75% dei casi e stafilococco).16 La scelta dellantibiotico deve essere posta in maniera ragionata tenendo conto: della concentrazione che lantibiotico ha per i tessuti molli interessati (antibiotici tissutali); della tempestivit con cui si inizia la terapia sapendo come il massimo rischio di infezione sia rapportabile al momento del trauma; della preferenza per i beta lattamici o dei macrolidi (claritromicina).

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La profilassi antitetanica
Limmunoprofilassi antitetanica, sia attiva che passiva o combinata, rientra tra le buone pratiche cliniche da seguire nel trattamento dei traumatizzati e in generale in occasione di interventi in Pronto Soccorso. indicata in tutti i soggetti che abbiano riportato una ferita da punta, lacero-contusa o da morso e in pratica in tutte quelle sporche o pulito contaminate (terra, sporcizia), mentre non indispensabile, solitamente, nelle ferite da taglio. Unaccurata toilette chirurgica, associata ad una eventuale copertura antibiotica, si impone sempre e qualunque sia lo stato vaccinale del soggetto si deve praticare limmunoprofilassi secondo le raccomandazioni anche di recente ricordate con apposita circolare del Ministero della Salute: nei soggetti che abbiano avuto un ciclo completo vaccinale (tre dosi) e una o pi dosi di richiamo non sono necessari, a meno di un rischio di infezione altamente significativo (ustioni, grandi traumatismi, ecc.), di ulteriori trattamenti profilattici se sono trascorsi meno di 5 anni dallultima dose; nei soggetti che abbiano ricevuto lultima dose da pi di 5 anni raccomandata la somministrazione contemporanea di una dose di Td (vaccino antitetanico-difterico con formulazione adulti) o DT (vaccino antitetanico in associazione con vaccino antidifterico) e immunoglobuline specifiche; nei soggetti incompletamente vaccinati, o che abbiano avuto lultima dose di vaccino da pi di 10 anni, raccomandata la contemporanea somministrazione, in siti di inoculo diversi e con diverse siringhe, di immunoglobulina specifica e di una dose di Td o DT. Le dosi di immunoglobuline da somministrare sono: 250 UI per gli adulti se losservazione avviene entro le 24 ore; 500 UI se losservazione avviene dopo le 24 ore negli adulti; 7 UI/kg nei bambini, sino a un massimo di 25 UI; prevedendo sempre, a norma delle disposizioni del Ministero della Salute, di acquisire prima il consenso informato da parte del ricevente, trattandosi di un emoderivato (Tabella 3). Una valutazione dello stato immunitario del soggetto pu essere fatta con i test in vitro di emoglutinazione passiva (HA), ELISA, EIA e RIA, relativa-

Tabella 3. Profilassi antitetanica

Stato vaccinale Assenza di vaccinazione

Ferite superficiali pulite Inizio vaccinazione con Td o DT

Tutte le altre Inizio vaccinazione contemporanea a immunoglobuline antitetaniche Inizio vaccinazione contemporanea a immunoglobuline antitetaniche 1 dose di richiamo non immunoglobuline 1 dose di richiamo in caso di alto rischio non immunoglobuline

Ultima somministrazione o dose richiamo pi di 10 anni Ultima somministrazione ciclo base o dose richiamo tra 5-10 anni Ultima somministrazione ciclo base o dose richiamo da meno di 5 anni

1 dose richiamo Td o DT

1 dose richiamo Td o DT Nessun trattamento

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mente semplici e sufficientemente sensibili, considerando come protettivo un titolo anticorpale pari a 0,1 UI/ml. Tutte le vaccinazioni eseguite vanno registrate su un apposito documento da conservare a cura del vaccinato e riportate sui registri delle Aziende Sanitarie Locali.

Lanestesia
Un trattamento chirurgico della ferita, anche in emergenza, non pu essere eseguito senza un contestuale trattamento anestetico preoperatorio per rispondere a due esigenze in modo da consentire da un lato al chirurgo di agire in tranquillit e dallaltro al paziente, gi di per se stesso preoccupato, di non aumentare il sintomo dolore, peraltro gi presente; generalmente nellattivit di Pronto Soccorso non necessaria unanestesia generale e quasi sempre neppure loco-regionale, ma il pi delle volte sufficiente una semplice anestesia locale. Preliminare di ogni tipo di infiltrazione anestetica laccertamento, diretto dal paziente e indiretto dai congiunti, circa eventuali intolleranze o precedenti (lallergia a tali farmaci rara e in letteratura non si ritiene utile eseguire un test dose), accertandosi se mai in passato fossero state effettuate prestazioni in anestesia locale e a tal proposito un riferimento importante pu essere lanestesia odontoiatrica, spesso dimenticata, e quali eventuali conseguenze essa abbia causato: collassi, depressioni e difficolt respiratorie, allergie cutanee. Gli anestetici locali agiscono per infiltrazione diretta del farmaco localmente o per via epicutanea, con raffreddamento della zona per aspersione, spesso primo passo per una infiltrazione successiva.

Lanestesia epicutanea-locale
La maggior indicazione a ricorrere a tale tipo di anestesia dettata da un lato dallet dei pazienti (bambini) e dallaltro dalla localizzazione anatomica (viso, cuoio capelluto). Lanestesia per raffreddamento si effettua aspergendo la zona con il cloruro di etile in modo diretto o indiretto con linterposizione di una garza o di un batuffolo di ovatta, onde contenere leffetto volatile del farmaco che, una volta giunto a contatto con la cute, la rende pallida, consistente.

Lanestesia per infiltrazione


Lanestesia locale o regionale (blocco del nervo) provvede in modo soddisfacente alle esigenze sia per una esplorazione della maggior parte delle ferite che per il suo successivo trattamento e attualmente la preferenza va a due anestetici principali: la lidocaina all1% e la bupivacaina allo 0,5%, che si presentano con tempi di attacco comparabili (5-10 minuti) anche se con tempi successivi di mantenimento diversi (bupivacaina 5 ore vs lidocaina 2 ore).19 La somministrazione di anestetici a concentrazioni pi alte di altri non ha alcun effetto sul sintomo dolore, ma soltanto pu incidere sulla rapidit di assorbimento del farmaco. Gli anestetici pi usati in urgenza sono: Lidocaina Anestetico locale affidabile e sicuro che viene utilizzato per infiltrazione

Luso di anestetici con vasocostrittore da proscrivere, soprattutto in ferite molto distali degli arti, per il rischio di indurre un vasospasmo e conseguenti fenomeni ischemici; per le stesse motivazioni non va usato il laccio emostatico o praticate manovre ischemizzanti pre o intraoperatorie.

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Tabella 4. Agente Lidocaina Bupivacaina Mepivacaina Insorgenza 3-5 min 5-15 min 5-10 min Durata 30-120 min 4-6 h 60-180 min

D. Max Piena mg x kg 4,50 2,50 5

D. Max Epin Mg x kg 7 3 5

Struttura Amido Amido Amido

locale alla concentrazione dell1% con unazione di durata ottimale di circa 60 minuti; se associato alla epinefrina prolunga il suo periodo di anestesia sino a 3 ore. Bupivacaina lanestetico di elezione specie in anestesia tronculare e plessica per la sua durata di azione che va sino alle 8 ore. Mepivacaina Anestetico molto simile alla lidocaina con una durata superiore a questa e una insorgenza molto rapida (5 minuti) che lo rendono molto interessante in Pronto Soccorso. In genere gli anestetici causano vasodilatazione dei vasi, delle arteriole e venule, per cui possono ritardare lemostasi della ferita con un aumento del suo sanguinamento. Per tale motivo si pu ricorrere anche, in casi particolari, ad anestetici a cui associato un vasocostrittore, in genere lepinefrina, per garantire un aumento dellefficacia dellanestetico con un suo utilizzo in zone particolarmente irrorate da un punto di vista arterioso (pinna nasale, pene, ecc.) tenendo presente quanto possa essere pericoloso un rapido riassorbimento del vasocostrittore per le conseguenze possibili sul ritmo cardiaco per lo pi legate alla comparsa di extrasistoli (praticare subito un betabloccante), di fibrillazione ventricolare o di unasistolia con conseguenze anche mortali.
La tecnica

La infiltrazione sottodermica non indolore, ancora oggi non esistono forme di anestesia indolore, e la dolorabilit di uninfiltrazione legata alla distensione delle terminazioni nervose sensitive proprie del derma, piuttosto che allintroduzione dellago, che pu essere alleviata associandovi unanestesia epicutanea, anche se in caso di ferita uninfiltrazione diretta della stessa lungo i suoi bordi e direttamente dal suo interno sempre completamente indolore. Uninfiltrazione locale eseguita con un ago 25-27 G su una siringa da 10 ml a piccole dosi e con tempi e ritmi di infiltrazione lenti senza provocare una distensione acuta dei tessuti risponde pienamente al sintomo dolore da infiltrazione infiggendo lago e approfondendo lo stesso in varie direzioni di penetrazione in modo da non creare un grosso deposito localizzato di anestetico sottocutaneo e senza infiltrare il derma sede degli organuli nocirecettori (Figura 5). Il raggiungimento di una buona infiltrazione si appalesa con la comparsa, per dilatazione dei follicoli, della cute a buccia di arancia e la distensione dei tessuti causata da infiltrazioni massive pu far perdere i rapporti anatomici, specie in distretti dove i tessuti sono scarsi (faccia). I blocchi nervosi trovano indicazione maggiore soprattutto nella riparazione di lesioni delle dita e il farmaco pi usato in Pronto Soccorso la bupivacaina.
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Figura 5. Tecnica di infiltrazione

Le complicanze
Numerose sono le complicanze che si possono osservare nella pratica di una anestesia periferica: dalle meno temibili reazioni locali alle gravi manifestazioni sistemiche.
Complicanze locali

ematomi per lesione da ago di un capillare; edema con arrossamento locale per soluzioni spesso rimaste a contatto prolungato con suppellettili metalliche da cui possono liberare ioni irritanti (rame, zinco, nichel, ecc.); ischemia, necrosi, gangrena per azione diretta del vasocostrittore venuto a contatto con arteriole terminali; lesioni nervose per compressione di terminazioni nervose su parti ossee da parte del farmaco.
Complicanze sistemiche

reazioni allergiche generalizzate: dalla semplice orticaria con prurito e rash cutaneo sino a crisi asmatiche, edema della glottide, collasso circolatorio con shock anafilattico; reazioni psicotiche da parte del paziente che alla vista dellago, del dolore e della iniezione presenta una crisi isterica sino a sintomatologie vagali che possono sfociare nello shock neurogeno.

La sutura
La sutura laccostamento di tessuti (sintesi) che vengono ad esser consolidati tra di loro mediante materiale estraneo, di solito un filo di vario materiale. Il lino, come riporta il papiro di Edwin Smith (4000 a.C.), stato il primo materiale usato, anche se poi sono subentrati il kitgut (dallarabo kit, violino e kitstrings, corde fatte di budello di pecora) che Rhazes dArabia
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utilizz nel 900 d.C., per arrivare al Sette-Ottocento, quando, riprendendo slancio la chirurgia, Hallowell esegu la prima sutura arteriosa (1759) e successivamente Gluck applic la prima clip in avorio (1883). La sutura ideale probabilmente non esiste, anche se Postelwhait la definisce come quella che deve essere costituita da materiale adatto a qualunque tipo di intervento con lunica variante del calibro, che deve essere scelto in funzione alla resistenza del tessuto; la reazione indotta deve essere minima e non favorire la crescita di batteri; il nodo deve essere saldo e di piccole dimensioni senza sfilacciamenti e senza segnare il tessuto; il materiale deve esser sterile, non idroelettrolitico, capillare, n allergizzante o trombogenico, infine riassorbibile con una minima reazione tissutale nel pi breve tempo possibile. La sutura quindi, quale tecnica chirurgica con cui si attua la riparazione di un tessuto, organo o apparato, dipende da molteplici fattori: lo spessore della cute; la tensione a cui sottoposta da parte dei tessuti circostanti e interessati; leversione dei margini della ferita; i costi; lesperienza e preferenza personale delloperatore. I criteri di scelta di una sutura sono vari e il chirurgo deve conoscerne tutte le possibilit, avendo note le caratteristiche dei materiali in commercio, delle resistenze biologiche agli stessi e dellinterazione che si viene a creare fra sutura e tessuti. Ma fondamentalmente si deve sempre tener presente che per ottenere un buon risultato si devono seguire alcuni principi generali: evitare di provocare delle cicatrici da sutura della cute, i cui segni permanenti dipendono da molti fattori, quali il tempo di permanenza, la tensione con cui si annodato il filo (evitare le ischemie), il rapporto con i margini, la regione anatomica dove si opera, linfezione; ricercare lestroflessione dei margini con punti di Donati o ad U, in modo da ottenere a distanza una cicatrice piana; preoccuparsi che la ferita abbia i bordi di uguale spessore anche quando diversi, egualizzandoli alla stessa profondit rispetto al sottocute. necessario altres che loperatore tenga sempre presente che: 1. una sutura non ha ragione di essere tutte le volte che una ferita abbia raggiunto la sua massima resistenza e pertanto: i tessuti a lenta guarigione (cute, fascia, tendini) devono esser chiusi con materiali a rapida perdita di resistenza; i tessuti a rapida guarigione (mucose intestinali, vescica, peritoneo) vanno suturati con materiali assorbibili preferibilmente di origine sintetica; 2. i materiali di sutura possono comportarsi come corpi estranei e diventare foci di contaminazione, ragione per cui si deve evitare di utilizzare i multifilamenti nelle ferite contaminate e piuttosto utilizzare monofilamenti assorbibili per idrolisi; 3. per raggiungere un risultato estetico si devono usare suture monofilamento con fili di piccolo calibro e possibilmente inerti (nylon, polipropilene) evitando di suturare il sottocute e associando luso di cerotti; 4. a seconda del tipo di ferita si deve scegliere il tipo di sutura.

La legatura
La legatura una sutura particolare che non riguarda laccostamento dei tessuti per favorirne la cicatrizzazione, ma lannodamento di un filo intor23

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no a una struttura, per lo pi un vaso arterioso o venoso, al fine di occluderlo o per interrompere un sanguinamento in atto con un: fissaggio libero del filo che viene legato sulla struttura passando lo stesso intorno ad una pinza emostatica e stringendo il nodo in modo manuale; fissaggio bloccato, chiamato anche sutura di legamento, con lapposizione di un punto trasfisso (di solito un punto ad X) nel tessuto circostante il vaso e poi stringendone il nodo.

La sutura
Abitualmente in Pronto Soccorso vengono eseguite prevalentemente le cosiddette suture primarie (le suture secondarie, le suture di ritenzione e dei piani profondi sono in genere suture eseguite per rafforzare la sutura primaria, per fissare organi allinterno del peritoneo, per consolidare le fasce), vale a dire quelle che attendono allaccostamento dei margini e rendono una guarigione per prima intenzione. Il ripristino della continuit dei tessuti e il raccostamento dei margini definisce la linea di sutura, che pu essere ottenuta utilizzando un filo continuo di sutura o una sequela di punti staccati fra di loro, seppure con tecniche e materiali vari. Il posizionamento dei punti solitamente compreso in un tratto variabile fra 1 e 3 cm dal margine della ferita, con una distanza fra un punto e laltro pari alla distanza del punto di ingresso dellago e il margine della ferita stessa. Numerosi sono i tipi di sutura e la loro confezione pu dipendere talora da situazioni anatomiche e dal tipo di ferita, ma anche dallesperienza dei singoli.
Sutura semplice a punti staccati

costituita da una serie di punti che affrontano i margini della ferita in modo perpendicolare alla stessa. la sutura di pi largo impiego e universalmente accettata, poich offre la possibilit di individuare e aggiustare la tensione di ciascuna punto, di mantenere la sutura nelleventualit che un punto dovesse cedere. Presenta poche controindicazioni, potendo trovare massima indicazione sulla cute e sottocute e nelle ferite stellate o in quelle a direzioni multiple e irregolari. Ciascun punto viene stretto e annodato lateralmente alla linea di sutura, tagliando il filo dopo il passaggio, usando di solito aghi a 3/8 di cerchio e ponendo i punti a distanza non superiore a 0,5 cm (ottimale 2-3 mm) uno dallaltro. La sutura pu essere anche portata a termine con punti ad U verticale (Donati) o orizzontale, nei quali la doppia trasfissione dei margini cutanei su ogni lato permette di ottenere un accuratissimo e perfetto accostamento degli stessi con una linea di sutura sottile. Lunico svantaggio che presenta tale sutura dato dal fatto di essere una sutura lenta e noiosa per loperatore, oltre che costosa per un utilizzo maggiore di filo rispetto ad altre.
Sutura continua

In questa sutura vengono dati una serie di punti utilizzando uno stesso filo che viene annodato ai due estremi della ferita. Questa sutura risulta essere robusta, in quanto capace di mantenere una tensione equamente distribuita che non strangola il tessuto e che lascia meno materiali estranei allinterno, ma che tutta ne risente se si rompe o interrompe in un punto.
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Figura 6. Le pi comuni suture (da Manuale delle suture, Ethicon 1995)

punti staccati

materassaio verticale

materassaio orizzontale

continua a materassaio

continua a sopraggitto

continua sottocutanea

Per tale sutura preferibile utilizzare un filo scorrevole e inerte, specie in presenza di possibili infezioni (monofilamento), con un vantaggio operativo trattandosi di una sutura pi veloce e rapida ad eseguirsi rispetto alla precedente.
Sutura incavigliata

Ottima metodica per suturare e garantire unemostasi in tessuti molto vascolari, tanto che trova indicazione massima nelle ferite a scalpo del cuoio capelluto (scalpi). La sua rimozione pu essere talvolta difficoltosa, specie in zone di strangolamento, peraltro non infrequenti.
Sutura a materassaio

una sutura che assicura leversione dei margini e che ottimizza laccostamento dei singoli strati con un buon controllo della loro tensione; il filo pu essere fatto passare sia in modo verticale che orizzontale.
Sutura sottocutanea intradermica

una sutura estetica che di norma viene attuata nel tessuto sottocutaneo subito al di sotto dello strato epiteliale ancorando alle due estremit il filo con un nodo convenzionale o con una pallina di piombo bucato (oggi nei set dei fili si possono avere bottoni sterili in plastica) che non lascia i segni esterni alla ferita e permette unottima eversione dei margini. Va eseguita con fili riassorbibili e non incrementa particolari reazioni infiammatorie nelle ferite pulite20 (Figura 6).

I nodi
Sono stati calcolati 14000 modi di annodare un filo (annodamento), come riporta lenciclopedia dei nodi, ma soltanto alcuni di essi sono di pi largo
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e comune impiego, riconoscendo al nodo di essere il fulcro per garantire la tenuta di una sutura. Il nodo condizionato dal tipo di filo, dal luogo e dalla zona anatomica dove viene applicato e in ogni modo deve essere stretto in maniera tale da mantenere la propria principale funzione di tenuta senza sciogliersi. Fra i principi generali che riguardano lannodamento, e senza alcun riferimento ai materiali va tenuto presente che: la stabilit e la fermezza del nodo deve garantire che non sia possibile un suo scioglimento; il nodo semplice in tal senso il pi vantaggioso e sicuro; il nodo non cutaneo deve essere piccolo e le estremit del filo tagliate corte per minimizzare uneventuale reazione da corpo estraneo; lesecuzione di un movimento di avanti e indietro mentre si esegue il nodo pu invalidare e indebolire il tessuto; dopo avere eseguito il primo nodo buona norma, per mantenere la trazione, eseguirne un altro, anche se un nodo extra non aumenta la resistenza ma contribuisce a fare volume e a scatenare possibili maggiori reazioni da corpo estraneo. I nodi pi comunemente eseguiti in campo chirurgico sono quattro: 1. il nodo semplice Si distingue in un nodo simmetrico (nodo semplice) in cui i capi vengono avvolti e posizionati in modo uguale rispetto allasse mediano (linea di sutura) e stretti dalloperatore con la stessa forza e in un nodo asimmetrico in cui uno dei due fili viene mantenuto perpendicolare allaltro e fatto scivolare attorno tirando verso di s il filo verticale. Entrambi questi nodi non sono affidabili perch facilmente scioglibili. 2. il nodo quadrato o piatto un nodo composto da due seminodi con una inversione di lato dei due fili nella sua esecuzione. Nella pratica chirurgica il pi conosciuto e usato e, al di l del numero di nodi eseguiti, loperatore deve fare attenzione a mantenere la trazione del primo nodo in modo da non farlo allentare e di non serrarlo troppo per evitare sia leffetto sega sulle proprie mani sia leccessivo trauma sui due lembi della ferita. 3. il nodo di traverso (o di vacca) un nodo composto da due seminodi che cambiano di lato dopo lesecuzione del secondo nodo. un nodo cattivo perch facilmente gira sul proprio asse e quindi diventa instabile.
Figura 7. I nodi chirurgici: A nodo semplice (o incompleto); B nodo semplice a semichiave; C nodo quadrato o piatto; D nodo di vacca o traverso; E nodo chirurgico (di attrito) o della marina (da Manuale delle suture, Ethicon 1995)

B A

C D E

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4. il nodo chirurgico o di marina un nodo formato da un doppio o anche triplice avvolgimento dei fili e successivo contronodo. un nodo buono perch in grado di mantenere le suture in tensione e di non sciogliersi, soprattutto quando si usano materiali sintetici (Figura 7). Il taglio del filo deve cadere allaltezza voluta sia nella legatura che nella sutura, facendo scorrere la punta della forbice lungo il filo fino al nodo per poi tagliarlo, visualizzando sempre la punta della forbice in modo da non ledere o tagliare il tessuto vicino. Si lascia una coda di circa 6 mm nel caso di materiali riassorbibili e di 3 mm in quelli non riassorbibili.

La rimozione della sutura


La rimozione di una qualsiasi sutura riguarda solo il materiale non riassorbibile e unicamente la cute, con una regola generale che ne determina i tempi di rimozione, facendo attenzione a prevenire formazioni di cicatrici non estetiche in parti esposte (viso, ecc.) o che impegnino superfici funzionali (articolazioni) senza avere rischi di deiscenze.21,5 La rimozione va attuata prima della trasmigrazione dellepitelio verso le parti pi profonde del derma e deve prevedere una tecnica sterile simile a quella praticata nel momento di confezionare la sutura con: pulizia della zona anatomica con antisettico con visualizzazione e valutazione della rima di sutura previa rimozione delle incrostazioni di siero eventualmente presenti; sollevamento e modica trazione dellestremit di un filo con pinza anatomica e taglio della sutura il pi vicino possibile alla cute subito al di sotto del nodo, in modo che nel tirare via il punto nessun tratto esterno del filo passi allinterno del tragitto dello stesso.
Tabella 5. Tempi di rimozione dei punti di sutura

Localizzazione Cuoio capelluto Pinne nasali (orecchio) Palpebra Labbra Faccia Collo Tronco Braccia (non articolazioni) Gambe (non articolazioni) Articolazioni: parte estensoria parte flessoria Mano-Piede: parte dorsale parte palmare

Adulti 7-12 5-7 4-6 5-7 4-6 5-7 7-10 7-10 8-10 8-14 8-10 7-9 7-12

Bambini (GG) 5-6 4-6 3-5 3-5 3-5 4-6 6-8 5-9 6-8 7-12 6-8 5-7 7-10

La sutura non sutura


La sutura delle ferite senza ricorrere alla sutura chirurgica si basa sullapplicazione di cerotti o sullutilizzo di materiali adesivi che comunque siano in grado di garantire la cicatrizzazione e una buona riparazione della lesione.
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I cerotti

I cerotti usati (skin-tape; steri-strip) sono costituiti da fibre di rayon, microporose, che aderendo alla superficie cutanea intorno alla ferita ne favoriscano una buona chiusura, anche se in caso di ferite profonde indispensabile suturare i piani interessati al fine di non lasciare spazi morti. Sono indicati sia nel caso di ferite lineari che in situazioni in cui le linee di tensione risultino essere deboli e adinamiche, come ad esempio in zone particolarmente superficiali (viso, orbita, zigomi, ecc.) non distensibili da edemi e non eccessivamente esposte a trazioni. La loro applicazione deve essere fatta su cute ben lavata, sgrassata e asciugata con un loro posizionamento perpendicolare alla rima di ferita mantenendoli in situ per 1-2 settimane. La chiusura con cerotti meno costosa di una sutura su filo, pi facile e associata a una minore incidenza di infezioni rispetto alla sutura tradizionale.22,21
I materiali adesivi

Lattuale uso di adesivi sintetici fondamentalmente da riferire al gruppo dei cianoacrilati, monomeri di un alfa-cianoacrilato, che si polimerizzano in presenza di alcuni solventi (acqua, alcool) e che in commercio si differenziano a seconda della posizione del radicale R in metil, etil, butil, octilcianoacrilati. Gli octilcianoacrilati presentano in genere una buona biocompatibilit per polimerizzare in tempi abbastanza lunghi (40-50 sec), per una loro elevata resistenza tensile anche in ferite sino ai 6-8 cm di lunghezza e per una buona persistenza della pellicola adesiva sino a 7-10 giorni. Le indicazioni al loro uso sono rivolte soprattutto nelle ferite del volto e delle estremit, non sotto tensione (ferite con una distanza fra i due margini inferiore a 0,5 cm), lineari o moderatamente curvilinee, pulite, anche in associazione con suture sottocutanee23,24,25 e soprattutto nei bambini, mentre una controindicazione al loro uso da riservare a ferite sporche e a superfici mucose o mucocutanee. Nella loro applicazione si presentano con alcuni vantaggi, quali la facilit e rapidit di esecuzione, la mancata rimozione dei punti, il basso rischio di infezioni, a patto che vengano comunque seguiti26 ed attuati alcuni accorgimenti, quali: ottenere una accurata emostasi e una buona disinfezione; stirare le rime della ferita in modo da minimizzare la quantit di adesivo che viene applicato con un dolce movimento di spazzolatura per alcuni secondi ed eventualmente ricoprire il primo strato con un secondo facendo attenzione a non usare guanti in vinile e strumenti chirurgici per non correre rischi adesivi con gli stessi; non ricoprire la ferita con alcuna medicazione, sebbene questa sia consigliabile almeno nei giovani pazienti con alta accettabilit e comfort da parte del paziente (sutura gentile); attendere e controllare il dissolvimento della pellicola nellarco di 5-10 giorni Lincidenza di infezioni inferiore al 2%, avendo ladesivo buone propriet battericide e batteriostatiche verso E. coli, S. aureus, Bacteroides fragilis.27 Il risultato cosmetico a tre mesi simile a quello di una sutura specialmente al volto se applicato secondo le linee di Langers, mentre per ferite incidenti perpendicolarmente su queste sicuramente la sutura tradizionale offre migliori risultati.

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I fili di sutura
Tutti i fili di sutura sono e si comportano come dei corpi estranei, alcuni pi inerti di altri, e il chirurgo deve condizionare la propria scelta a seconda dei tessuti dove opera, delle loro condizioni locali nonch delle condizioni generali del paziente. I materiali di sutura si comportano quindi come corpi estranei che per essere rimossi vengono attaccati da enzimi e cos si definisce come: assorbibile ogni materiale che viene digerito o disciolto; non assorbibile quello che non viene lisato, assorbito o digerito; identificando nei primi le suture temporanee e nei secondi quelle permanenti. Tutti i materiali possono esser formati da un solo filo (monofilamenti) o da pi fili intrecciati fra loro (plurifilamenti), riconoscendo ai primi la capacit di non essere un alto ricettacolo di germi e di non essere traumatici, mentre i secondi risultano essere pi maneggevoli e pi facilmente annodabili; tutti infine possono essere organici o sintetici. Fra i loro requisiti generali sono particolarmente importanti: linerzia biologica, caratterizzata dalla bassa reazione tissutale, elettrica e chimica; luniformit del calibro; lassenza di azione carcinogenetica; la sterilit e leconomicit; la resistenza; la resistenza tensile di un filo, intesa, secondo quanto stabilito nella farmacopea USA ed europea, come la capacit di un materiale ad essere resistente quanto i tessuti attraversati tenendo presente come al di sopra del limite di resistenza di un tessuto non vi sia vantaggio alcuno a utilizzare materiali pi grossi e come il rapporto tra la perdita di resistenza del materiale e laumento della resistenza della cicatrice sia il motivo prioritario per la scelta di un filo a massima resistenza e minimo calibro; la maneggevolezza di un filo che definisce le caratteristiche proprie del filo, vale a dire la sua flessibilit, morbidezza, scorrevolezza, efficienza e facilit di annodamento; lassorbimento che la caratteristica per cui il filo viene influenzato dalle condizioni biologiche del soggetto (febbre, infezioni, disprotidemie, ecc.) e che per lo pi avviene con un processo di idrolisi o enzimatico direttamente proporzionale alla sua perdita di resistenza.
A. I fili riassorbibili organici o naturali (catgut)

Sono suture naturali monofilamentose assorbibili ad alto contenuto di collagene ricavate dalla sottomucosa dellintestino di ovini o dalla sierosa dellintestino di bovini; di colore ambra, vengono sterilizzati mediante raggi gamma. Lassorbimento avviene per via enzimatica (proteasi) entro 70 gg (il cromico in 90 gg) e la resistenza tensile in vivo scompare a seconda delle condizioni generali in 7-10 gg, con una reazione tissutale elevata per le manifestazioni di flogosi da corpo estraneo e per la possibilit di infezione ad essi legate. Trovano la massima indicazione duso in tessuti che cicatrizzano rapidamente e che sono sottoposti a minime tensioni.
B. I fili riassorbibili sintetici

Meno reattivi dei naturali, producono minor rischio di infiammazione con maggiore sicurezza di forza tensile e facile annodamento.
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Acido poliglicolico Prima sutura plurifilamentosa ottenuta dalla polimerizzazione dellacido glicolico per estrusione a caldo; di colore marrone, viene sterilizzato ad ossido di etilene. Lassorbimento inizia dopo 40 gg per fagocitosi e si dimezza al 50% a 90 gg, con residui sino a 120 gg; le reazioni tissutali sono pressoch assenti e lannodamento avviene con due nodi a lunghezza residua di 5 mm. Poliglactin 910 Sutura intrecciata plurifilamentosa ottenuta per depolimerizzazione dellacido glicolico (90%) e dellacido lattico (10%) per estrusione a caldo; di colore naturale o viola, si sterilizza con lossido di etilene. Lassorbimento avviene per lenta idrolisi tra i 30 e i 50-70 gg; lannodamento e la scorrevolezza sono 8 volte maggiori e pi uniformi di altri. indicato in tessuti sotto stress e a lenta cicatrizzazione. La resistenza tensile in vivo del 50-60% a 15 gg con un residuo del 30% a 21 gg, pertanto simile al catgut ma con uninerzia elevatissima per lassenza di reazioni tissutali e pertanto particolarmente indicato a suture sotto gesso. Polidiossanone Sutura sintetica monofilamentosa assorbibile derivata dalla polimerizzazione del monomero polidiossanone; di colore violetto, viene sterilizzato con ossido di etilene. La resistenza tensile maggiore del 70% a 14 gg e del 50% a 30 gg, con un assorbimento con scarse reazioni tissutali minimo fino a 40 gg per completarsi a 180 gg; trova applicazione anche in caso di infezione. Monocryl Sutura sintetica monofilamentosa ottenuta dalla polimerizzazione di glicolide (75%) e ipsilon caprolattone (25%); di colore ambra, si sterilizza in ossido di etilene. La resistenza tensile fra le pi alte dei riassorbibili, essendo pari al 50% a 7 gg, del 20-30% a 14 gg, per scomparire a 21 gg, senza alcun residuo a 90120 gg, con reazioni tissutali pressoch inesistenti.
C. I fili non riassorbibili organici o naturali (seta)

Sutura naturale non riassorbibile intrecciata ricavata dalla secrezione del baco da seta, purificata, selezionata, decolorata, pigmentata, sterilizzata ai raggi gamma. La resistenza tensile diminuisce per la sua permeabilit allacqua del 25% e per i fili non trattati in modo impermeabile (crea, silicone), con una reazione tissutale riportabile a quella di un corpo estraneo specie se applicata su focolai settici.
D. I fili non riassorbibili sintetici

Nylon (daflon, supramid, ecc) Sutura sintetica mono o plurifilamentosa ottenuta dalla polimerizzazione per sintesi chimica di un poliammide e successiva estrusione a caldo; di colore naturale, viene spesso tinto in nero. La resistenza tensile buona e si riduce del 15-20% a un anno con un rapido assorbimento per idrolisi. Le reazioni tissutali sono minime e la sua ela30

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sticit rende una sutura da un lato non traumatizzante e dallaltro obbliga ad un annodamento multiplo (almeno 4 nodi) per evitarne lallentamento. Poliestere (mersilene, neurolon, ethibond, ligalene, ti-cron, monolene, novolene, ecc.) Suture plurifilamentose derivate dalla polimerizzazione del polietilene e dallacido tarftalico; di colore naturale, vengono tinti e ricoperti con polibutilato o silicone al fine di arrestare i fenomeni di capillarit. Sterilizzati ai raggi gamma, presentano resistenza tensile notevole, reazione tissutale scarsa, maneggevolezza, devono essere annodati pi volte. Polipropilene (prolene) Sutura non assorbibile monofilamentosa per polimerizzazione del propilene e successiva estrusione a caldo; incolore o blu, si sterilizza allossido di etilene. La resistenza tensile risulta essere elevata sino a 5 anni, scarsa reazione tissutale, facile scorrevolezza e annodamento. Trova indicazione per la sua pressoch assente aderenza al tessuto in chirurgia vascolare e plastica. Polibustere (novafil) Sutura sintetica monofilamentosa derivata dalla polimerizzazione del polibutilene tareftaleato (84%) e del poltetrametilene-glicole (16%), si sterilizza ai raggi gamma. La resistenza tensile superiore al prolene con reazione tissutale minima.

Gli aghi chirurgici


Lago il mezzo, e deve avere solo questo fine, per far passare il filo di sutura nei tessuti. La sua scelta risulta di fondamentale importanza per le sue caratteristiche di atraumaticit, resistenza e duttilit a piegarsi, rompersi sotto una certa pressione (il cosiddetto carico) unitamente alla manualit delloperatore. Presenta alcune caratteristiche nelle sue parti strutturali: la cruna oggi non esiste pi per la ormai codificata commercializzazione di aghi atraumatici o per essere stata sostituita o da una scalmanatura o da una perforazione oggi ottenuta con il laser in cui viene infilato il filo ottenendo di fatto un ago di minore spessore e con ridotta azione traumatica al suo passaggio; il corpo pu essere di varia forma (retto, mezzo curvo, a vari segmenti di cerchio, a curvatura variabile) e pu condizionare il movimento del polso delloperatore; ed il 1/2 cerchio e o il 3/8 di cerchio quello di maggiore impiego nelle ferite superficiali; la punta a varia forma quali quelle taglienti a dorso interno o esterno ideali per la cute e per avere la capacit di oltrepassare il derma facilmente; la caratteristica di essere taglienti a dorso interno o esterno importante in quanto le prime penetrando con la parte piatta (meno lacerante) verso la parte pi vicina alla rima di sutura creano minori lacerazioni dei tessuti vicini lasciando unampia parte per lannodamento. la corda: distanza (2 mm-51 mm) che intercorre tra la punta dellago e lattacco del filo; la lunghezza: distanza misurata lungo il margine esterno dalla punta allattacco del filo; varia negli aghi retti da 2 mm a 89 mm, mentre in quelli curvi oscilla da 2,5 mm a 95 mm; il raggio: distanza pari a quella del raggio di un ipotetico cerchio; il diametro: il calibro (spessore) dellago che misura da 30 micron a 56 mil (1,4 mm) (Figure 8-9).
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Figura 8. Tipi di punte e corpi di maggior impiego in Pronto Soccorso (da Manuale delle suture, Ethicon 1995)

Punta Dorso tagliente interno Corpo

Punta Corpo

Dorso tagliente esterno Punta

MICRO POINT Dorso tagliente esterno

Corpo

Aghi a punta di precisione

Punta Punta

Corpo

Aghi a spatola con bordo tagliente

Punta Corpo

Punta

Figura 9. Nomenclatura dellago chirurgico (da Manuale delle suture, Ethicon 1995)

punta

corda attacco
ra gg io

lunghezza corpo dellago

spessore

La punta di precisione la caratteristica di un ago che si presenta con una penetrazione ottimale favorita da un corpo pi sottile, con un diametro del filo utile in tutta la chirurgia cosmetica in particolare in quella facciale posttraumatica.
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Le confezioni
Il confezionamento commerciale di una sutura deve garantire il mantenimento della sterilit di tutti i suoi componenti, rispondendo a principi generali quali: una protezione e conservazione della sterilit da inquinamenti esterni; una possibilit di un sicuro passaggio dalla confezione al campo operatorio, che avviene di solito con la tecnica della apertura e della successiva presa. Il modo con cui la sutura viene confezionata e preparata dai costruttori importante, specie nella pratica quotidiana del Pronto Soccorso dove gli operatori sono spesso non coadiuvati al campo operatorio in modo diretto e quindi lestrazione della sutura dal suo pack deve essere facile; il filo non deve presentarsi dopo la sua estrazione eccessivamente arrotolato con unottimizzazione della memoria su stampi di cartone o di polipropilene; deve essere scorrevole.

Le ferite difficili in Pronto Soccorso


Le ferite della faccia
Il trattamento delle ferite della faccia generalmente simile a quello delle altri parti del corpo, anche se vanno osservate alcune attenzioni particolari per la sua funzione, morfologia e importanza estetica. Daltra parte la sua ricca irrorazione, sostenuta in gran parte dallarteria carotide esterna, non solo della cute, ma anche della muscolatura, delle ossa e delle cartilagini, garantisce: unevoluzione alla guarigione pi rapida rispetto ad altri distretti anatomici e una rimozione precoce dei punti di sutura, specie se la riparazione si fa subito piuttosto che tardi; una maggiore difesa contro infezioni da microrganismi esterni; una buona possibilit di sopravvivenza dei lembi nel caso di ferite con tali caratteristiche; una qualit della cicatrice che ne residua, soprattutto se coincidente con le linee di Langers (linee di espressione): le ferite parallele a queste guariscono con cicatrici meno evidenti di quelle incidenti perpendicolarmente alle stesse (Figura 10).

Figura 10. Rapporti tra linee di Langers e punti di sutura

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Il trattamento deve essere preceduto da un accurato esame clinico e dal riconoscimento di una diagnosi precisa; infatti linesperienza e la superficialit delloperatore si focalizzano, talora, sul solo danno delle parti molli, senza prendere in considerazione possibili lesioni eventuali a carico: del nervo facciale e delle sue diramazioni; del dotto di Stenone e dei canalicoli lacrimali; del massiccio facciale (fratture ossee), sempre da sospettare in presenza di ecchimosi, edema, dolorabilit e deformazioni. Accertata la reale entit del danno, si deve procedere con tecnica precisa utilizzando strumenti adeguati e non traumatizzanti, garantendosi unaccurata emostasi, quasi sempre raggiungibile con una compressione manuale per 3-4 minuti. La sutura, possibilmente intradermica, deve essere eseguita con fili sottili (4/0-6/0), poco irritanti (nylon), in modo da non lasciare il segno dei punti e, quando possibile, deve essere associata alla contenzione dei bordi su cerotti, in modo da ridurre al minimo la quantit di tessuto cicatriziale.
Palpebre

Le ferite superficiali parallele al margine della palpebra non necessitano di sutura se allineate alla piega, mentre le lacerazioni non allineate devono venire chiuse con una sutura sottocutanea continua non riassorbibile. Le lacerazioni della palpebra con cointeressamento del muscolo orbicolare vanno riparate in triplice strato (parte palpebrale, lacrimale e orbitaria) accostando la congiuntiva, la pars muscolaris e la cute della palpebra; quelle del bordo libero devono essere perfettamente riaccostate in modo da evitare successive deformazioni (entropion o ectropion). Tutte le altre lesioni vanno inviate a uno specialista.
Naso, labbra e orecchio

Nelle ferite a tutto spessore del naso, delle labbra e dellorecchio vanno evitate le irregolarit di allineamento per cui il primo punto deve essere fissato, quale repere chirurgico, sulla linea cutaneo-mucosa nel labbro, sulle parti prominenti del naso e del padiglione auricolare.
Lingua e mucosa orale

Le piccole lacerazioni non necessitano di alcun trattamento, mentre le lacerazioni trasversali richiedono un accurato accostamento del muscolo (cromico 4-0), una sutura della mucosa orale (catgut 4-0) e infine della cute (nylon 6-0), raccomandando al paziente di eseguire frequenti lavaggi con perossido di H al 3% al fine di prevenire incrostazioni e raccolte.

Le ferite della mano


I traumi della mano rappresentano una frequente evenienza in Pronto Soccorso, assommando da soli a un terzo degli incidenti sul lavoro e a una gran parte di quelli domestici e del tempo libero. Troppo spesso le ferite della mano vengono trascurate ed esaminate in modo superficiale, anche se le ferite cutanee, reputate minori, presentano talora sequele a distanza di non scarsa rilevanza, che obbligano il paziente a interventi secondari di maggior impegno di quanto avrebbe potuto essere al momento dellevento. Lesame clinico della mano un esame difficile, ma che deve permettere di rilevare la presenza di eventuali lesioni: vascolari e la conseguente ischemia dei tessuti;
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tendinee evidenti nel caso dei tendini flessori, ma pi difficili se isolate agli estensori; nervose rilevabili da un danno sensitivo; scheletriche e muscolo-tendinee. Il bilancio di una valutazione clinica che evidenzia tali lesioni indica la scelta terapeutica e la successiva strategia operatoria. Attualmente stata abbandonata la tendenza al trattamento urgente con intervento differito, preferendo un trattamento urgente vero che, con lapporto di tecniche microchirurgiche, permette di ridurre i tempi di incapacit funzionale dellindividuo e abbassa di fatto i reinterventi del 30%. I principali compiti che il medico di Pronto Soccorso deve ottemperare, se inizia un trattamento, riguardano: la stabilizzazione delle fratture scheletriche; la vascolarizzazione dei tessuti; la copertura cutanea. Non risolvere uno solo di questi significa esporre il paziente a possibili gravi complicanze. La classificazione delle ferite della mano non facile, data la loro variabilit e molteplicit, e pertanto si devono differenziare in: ferite nette (da punta e da taglio) che interessano i soli tegumenti (ferite semplici) o si associano a lesioni scheletriche, vascolo-nervose e muscolotendinee (ferite complesse); ferite contuse che implicano un cointeressamento da schiacciamento, strappamento o lacerazione. Lanamnesi deve mirare a raccogliere informazioni inerenti il meccanismo traumatico, stabilirne lintervallo temporale, definire la sede di lesione e valutare lattivit lavorativa del soggetto, una eventuale contaminazione, mentre lesame obiettivo volto soprattutto a trarre un bilancio clinico locale con: la rilevazione del sintomo dolore e della sua localizzazione; la ricerca della motilit funzionale, attiva e passiva, facendo riprodurre una serie di movimenti al paziente per capire se sono cointeressate lesioni nervose o tendinee mediante lavvicinamento del pollice alle dita, labduzione e adduzione delle dita estese e la flessione del polso; la mappatura delle zone interessate da unipo-anestesia, valutandone la percezione normale, il pizzicamento sulla punta palmare di ciascun dito e sulla superficie dorsale del tessuto tra pollice e indice: in genere il test di discriminazione ai due punti sufficiente per una valutazione del sistema nervoso periferico; losservazione della rete superficiale perforante che, specie nei traumi tangenziali, viene danneggiata, con successiva formazione di ematoma sottocutaneo e di lembi cutanei sofferenti e losservazione della vitalit dei tessuti, confrontando la velocit di ricolorizzazione del letto ungueale e del riempimento dei polpastrelli alla digitopressione, il circolo collaterale, il colore, la temperatura della mano controlaterale; la valutazione della ferita, se semplice o complessa, se pulita o sporca, se da punta o da taglio, se con corpi estranei ritenuti o senza, se sanguinante o meno. Terminato lesame clinico, che richiede alta professionalit, vanno comunicati al paziente, in modo chiaro, la situazione riscontrata e il trattamento da seguire, sia esso conservativo o demolitivo. In molte realt il primo trattamento viene effettuato nei DEA e il definitivo in reparti specialistici, dopo consulenza, coinvolgendo gli specialisti
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Figura 11. Topografia delle perdite di sostanza o amputazioni distali delle dita

Amputazione Unamputazione pu essere perpendicolare, trasversale o obliqua ricadendo sia sulla parte ulnare che radiale del dito; pu interessare una o pi falangi con o senza protrusione di segmento osseo che, se presente, va sempre regolarizzato e accorciato. Lo scopo chirurgico del trattamento quello di creare un moncone indolore, con un buon strato di parti molli, funzionalmente sensibile e adattabile sia con una regolarizzazione che, in mancanza di tessuto sufficiente per un buon cuscinetto sottocutaneo, con luso di trapianti liberi o peduncolati. Lamputazione parcellare del pollice importante per una possibile perdita della sensibilit dello stesso, mentre per quella totale si deve recuperare leffetto pinza con interventi complessi e complicati (pollicizzazione dellindice).

della chirurgia della mano, della chirurgia plastica e vascolare o lortopedico. Nelleventualit che in un Pronto Soccorso o Primo Intervento non vi siano le conoscenze e capacit adatte, meglio, fatta una prima medicazione, inviare il paziente al proprio centro di riferimento dopo avere eseguito una toilette della ferita, la sutura cutanea, limmobilizzazione. Il trattamento si basa soprattutto sulla necessit di evitare linfezione, per cui importante ricoprire con cute sana le ferite aperte suturando senza tensione per evitare turbe trofiche a carico dei lembi cutanei, utilizzando materiale inerte (monofilamento come il nylon), rimuovendo i punti non prima della 8a-10a giornata. Le piccole perdite superficiali di sostanza tegumentaria delle dita interessanti il segmento distale della zona 1 e 2 o in amputazioni vicine alla zona 2 (Figura 11) possono essere ricostruite con: cicatrizzazione per seconda intenzione sfruttando levolversi spontaneo della perdita di sostanza sino ad avere una migrazione progressiva della zona cicatriziale ottenibile dopo detersione e lavaggio con una prima medicazione grassa destinata a creare le condizioni di una infiammazione locale che prelude alla granulazione e con successive medicazioni con corticosteroide per arrestare la granulazione e favorire la riepitelizzazione, ottenendo in 3-4 settimane la guarigione; innesti cutanei con cute sottile, spessa o in toto; accorciamento-sutura al fine di perseguire una sutura cutanea semplice dopo regolarizzazione con pinza ossivara di 1-2 mm di osso distale; lembi locali triangolari secondo la tecnica di Atsoy. Le lesioni dei tendini devono essere sospettate in tutte le ferite da punta e con corpi estranei ritenuti e corrette con tecnica chirurgica adeguata ricorrendo di volta in volta alla tenorrafia, alla tendesi, a una trasposizione tendinea o artrodesi.

Medicazione
La medicazione rappresenta unimportante fase del trattamento delle ferite in quanto deve venire considerata come un mezzo e un aiuto condizionante la granulazione. I criteri di scelta per un tipo di medicazione dipendono dal tipo di ferita e dal tipo di necrosi presente (asciutta, fagedenica, settica, gialla) e oggi si intende per: medicazione tradizionale una medicazione attuata con un materiale (garze, ovatta. ecc.) posto direttamente a contatto della ferita e con un supporto di fissaggio; tale medicazione ha come scopo primario quello di
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favorire lassorbimento dei liquidi sino allessiccamento, di facilitare lemostasi (compressione, falde emostatiche), di garantire lantisepsi, di proteggere da nuove infezioni, di chiudere e celare la ferita; medicazione avanzata una medicazione con materiale di copertura che abbia caratteristiche di biocompatibilit, vale a dire una sua propria specifica interazione con un tessuto al fine di provocare una risposta specifica. Una medicazione si prefigura funzionalmente in tre strati diversi: il primo interno di contatto: non aderente, attaccato ai bordi della ferita, con il suo cambio si rimuove parte del materiale presente sulla ferita; il secondo assorbente: attira gli essudati e il sangue dalla ferita e in alcuni prodotti commerciali unito al precedente; il terzo esterno: agisce come un elemento di pressione per tenere fermi gli strati sottostanti in loco. I tipi e le modalit con cui si pu procedere alla medicazione si diversificano in base alle indicazioni, seppure in qualche modo talora le preferenze personali possano condizionarne la scelta: medicazione non occlusiva o aperta: permette levaporazione sia di escare che di essudati proteolitici dalla ferita che trasuda siero e sangue in modo che possano penetrare nella garza componendo un unico insieme per cui, al momento del cambio, nel rimuovere la garza, si asportano i detriti tissutali ma anche lepidermide rigenerata e i vasi neoformati, ritardando di fatto la guarigione sino a 10-14 giorni quando il tasso di collagenasi naturalmente far clivare lescara; questo tipo di medicazione il pi adeguato per quasi tutte le ferite e dovrebbe essere cambiata ogni 48-72 ore per valutare la guarigione; medicazione semiocclusiva: garantisce un buon drenaggio alla ferita senza aderire alla stessa come la precedente trovando ottimale indicazione nelle lacerazioni, nelle ulcere, nelle ustioni e nelle abrasioni. Al di sopra di una medicazione semiocclusiva possono essere applicate sia garze tradizionali che altre medicazioni semiocclusive, cos da rendere questa medicazione una medicazione occlusiva; medicazione occlusiva: una medicazione che non viene rimossa fino al momento di togliere i punti, a meno che non compaiano dolore, arrossamento o rigonfiamento che facciano sospettare uninfezione; mantiene il tessuto sottostante umido prevenendo la formazione di croste e favorendo una rapida riepitelizzazione con una buona protezione dai patogeni; la secrezione di una ferita in trattamento occlusivo presenta a 24 ore unalta predominanza di leucociti polimorfonucleati e a 4-5 giorni di monoliti; pertanto sembra essere la migliore soluzione per le ferite acute e croniche. In caso di una semplice flogosi della ferita e in assenza di unevidente fluttuazione lapplicazione di un impacco caldo umido il trattamento sovente sufficiente a tamponare o a migliorare la situazione, mentre nel caso in cui sia evidente una raccolta sottotensione (di solito purulenta) questa va svuotata e drenata. La medicazione ideale probabilmente non esiste e se esistesse dovrebbe essere quella in grado di creare e garantire nel tempo un ambiente ottimale per il processo di riparazione, avendo le prerogative per: mantenere lambiente umido a contatto della lesione tissutale e a temperatura costante; permettere uno scambio gassoso di ossigeno, anidride carbonica e vapore acqueo con lambiente;
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avere alta capacita di assorbire i microrganismi e detriti; fare barriera ai microrganismi esterni e garantire una protezione meccanica; essere sicura, non tossica n allergizzante; non aderire alla cute lesa ed essere facile nella sua applicazione; essere comoda e non dolorosa; garantire ricambi ampi nel tempo; permettere di monitorare la lesione senza dovere provvedere al suo ricambio; avere un buon rapporto costo-beneficio. La medicazione occlusiva semipermeabile o idrogel (nata per merito di Winter sin dal 1960) quella a cui si deve guardare in quanto rispondente alle caratteristiche gi elencate poich vuole mantenere e rispettare un microambiente umido in modo da agevolare una cicatrizzazione pi rapida, ridurre il numero di complicanze infettive, garantire un elevato assorbimento di essudati e materiale necrotico, mantenere una temperatura costante, permettere una buona permeabilit allossigeno, proteggere dalle infezioni esterne e in pi con presidi maneggevoli, a basso costo, atraumatici e in termini di qualit soggettiva spesso indolori sia in fase di stato che di medicazione. Durante una medicazione il dolore origina dal tessuto sano in quanto il tessuto necrotico indolente e qualsiasi manovra, specie la trazione di tessuti vitali, lo pu determinare, tanto che lo stesso sintomo assurge a indicatore per le manovre operatorie, consigliando dallastenersi sempre da una analgesia locale ma ricorrendo solo a quella sistemica (unora prima della medicazione). La scelta per una medicazione avanzata va fatta in base alla praticit e ai costi, perch lefficacia dei diversi prodotti oggi pressoch comparabile.
Film di poliuretano

Indicazioni: proteggono le ferite infette a spessore parziale. Vantaggi: sono trasparenti, con buona adesivit; sono impermeabili ai liquidi e riducono il dolore. Svantaggi: talora nella loro rimozione viene traumatizzata la cute sana; non sono assorbenti in caso di essudazione e possono favorire linsorgenza di infezione.
Idrocolloidi in fibra

Indicazioni: proteggono le lesioni superficiali e profonde granuleggianti non infette; favoriscono la detersione autolitica delle lesioni non infette. Vantaggi: facili da applicare, sono assorbenti; non aderiscono ai tessuti garantendo una buona barriera; impermeabili, riducono il dolore. Svantaggi: non sono trasparenti; alla rimozione danno cattivo odore e perdite brunastre per lautoliquefazione del materiale.
Idrogel fogli

Indicazioni: proteggono le lesioni superficiali e profonde granuleggianti non infette; favoriscono la detersione autolitica delle lesioni non infette; aumentano la penetrazione dei farmaci topici. Vantaggi: assorbenti non adesivi sono compatibili con le medicazioni topiche; riducono il dolore.
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Svantaggi: sono semitrasparenti; vanno sempre coperti con medicazione presentando uno scarso effetto barriera; vanno sostituiti ogni 68 ore o in base allessudato; possono favorire linsorgenza di infezione.
Polveri, paste, granuli idrofili

Indicazioni: nella detersione delle lesioni con drenaggio e protezione delle lesioni profonde granuleggianti non infette; favoriscono la detersione autolitica delle lesioni non infette. Vantaggi: sono assorbenti, non adesivi; sono compatibili con le medicazioni topiche; riempiono le perdite di sostanza. Svantaggi: vanno sempre coperti con medicazione e sostituiti ogni 6-8 ore o in base allessudato; possono favorire linsorgenza di infezione.
Gel

Indicazioni: proteggono le sole lesioni superficiali granuleggianti non infette; favoriscono la detersione autolitica delle lesioni non infette. Vantaggi: sono adatti per le lesioni rosse. Svantaggi: vanno sempre coperti con medicazione chiusa (cerotto) e sostituiti ogni 6-8 ore o in base allessudato.
Schiume

Indicazioni: proteggono le lesioni deterse con tessuto di granulazione. Vantaggi: non sono aderenti e facili da usare; isolano la lesione con buona barriera. Svantaggi: sono non trasparenti e scarsamente assorbenti; vanno sempre fissate con cerotto e sostituite ogni 24 ore o in base allessudato.
Alginati

Indicazioni: proteggono le lesioni fortemente essudanti. Vantaggi: hanno grande potere assorbente; prevengono i cattivi odori. Svantaggi: non nelle lesioni asciutte; alle medicazioni eseguire sempre una necrosectomia.
Enzimi

Indicazioni: eliminano il tessuto necrotico ricoprente unulcera. Vantaggi: completano la toilette chirurgica. Svantaggi: non nelle lesioni asciutte; necessitano di frequenti medicazioni.
Garze medicate

Indicazioni: proteggono le lesioni rosse superficiali, infette e non. Vantaggi: facili da usare; sono non aderenti. Svantaggi: se si essiccano possono aderire alla ferita, per cui vanno sostituite ogni 24 ore o in base allessudato. In riferimento ai costi, le medicazioni avanzate permettono di eseguire cambi meno frequenti, con un risparmio complessivo del 60% potendo rimanere in sede pi giorni. Tale caratteristica da un lato favorisce la guarigione e dallaltro implica un minore numero di ore/uomo necessarie alla medicazione, minor costo di personale, minor utilizzo di prodotti complementari e minore degenza.

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ASPETTI MEDICO-LEGALI

Il Consenso Informato
Il termine Consenso Informato nasce con laffermazione della inviolabilit della persona umana riconosciuta nel Codice di Norimberga28 (1947) e successivamente nella Dichiarazione di Helsinki,29 in cui si puntualizzava che il consenso, oltre che essere volontario, doveva essere informato al fine di non permettere pi che alcuna ricerca scientifica avesse per oggetto luomo. Nel 1992 al Congresso Nazionale per la Bioetica30 veniva sancito: Al centro della attivit medico-chirurgica si colloca il principio del consenso, il quale esprime una scelta di valore nel concepire il rapporto tra medico e paziente, nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti dei pazienti che sui doveri del medico. Sicch sono da ritenersi illegittimi i trattamenti sanitari extraconsensuali non sussistendo un dovere a curarsi. Il principio del consenso deve venire valorizzato come un miglioramento del rapporto umano fra medico e paziente e non come una conflittualit; un momento collaborativo o di contratto per cui il medico comunica al paziente la strategia da seguire, le eventuali opzioni alternative e i benefici e rischi che ogni scelta pu comportare. Il fondamento che fa giurisprudenza larticolo 22 della Costituzione Italiana: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettivit e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno pu essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non pu in nessun modo violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Per cui, ad oggi, qualsiasi atto effettuato in assenza del consenso espone il sanitario ai reati di violenza privata, sequestro di persona, procurata incapacit di intendere e volere e come reato leffettuazione di interventi medico-chirurgici eseguiti senza il consenso. La legge peraltro non indica come si deve esprimere il consenso, valendo la libert di forma che pu essere scritta, orale in presenza o meno di testimoni, anche se consigliabile riportare nella documentazione medica la menzione dellavvenuta informazione e il relativo consenso. Lurgenza medica potrebbe essere intesa come uneccezione allobbligo del consenso informato in quanto il tutto potrebbe essere affidato alla discrezionalit del medico, ma oggi la giurisprudenza vede solo nellemergenza indifferibile (quando un ritardo pu portare a conseguenze gravi o mortali) o nello stato di incoscienza uneccezione al consenso anche se, prendendo spunto dalla realt statunitense, si affacciano anche in Italia le ipotesi di: medical futility: potere del medico a non prospettare e non praticare un trattamento ritenuto attivo, ma inutile rispetto alla complessiva realt del paziente; do not resuscitate: non intervento concordato per persone che, affette da stati morbosi mortali a breve termine, necessitino di una RCP; living will (testamento di vita): dichiarazioni espresse dal paziente in vita in cui vengono esplicitate le proprie volont (ovviamente il problema sussiste se le volont del paziente sono diverse da quelle mediche);
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accanimento terapeutico. Alla luce di quanto sopra, opportuno e corretto fornire al paziente tutta una serie di informazioni sulla patologia di cui affetto e su quelle che saranno la terapia e lintervento chirurgico; le loro caratteristiche, le prospettive positive e le eventuali complicazioni, tutte prerogative della formazione di un negozio giuridico e nella fattispecie di un contratto di prestazione di opera professionale. In conclusione, il coinvolgimento del singolo in tutti i processi decisionali deve essere espresso dal medico al paziente relazionandosi con questultimo con grande senso professionale, ma anche con lumilt di non ritenersi il solo portavoce della verit. In particolare, nel trattamento delle ferite sono spesso disattese le informazioni, tanto che il tipo di reclami contro i medici di Pronto Soccorso vengono fatti per omissione di: partecipare al paziente le possibili complicazioni (infezioni locali, osteomieliti, lesioni tendinee e nervose, ecc.), motivo del 13% dei reclami totali e del 5% dei pagamenti eseguiti dalle assicurazioni; fornire precise indicazioni sul follow-up postoperatorio e su quali comportamenti debbano essere seguiti a domicilio; precisare come unesposizione al sole possa provocare iperpigmentazione della cicatrice consigliando creme protettive.

Le norme giuridiche
Il medico di Pronto Soccorso nellesercizio delle sue funzioni assume la qualifica di incaricato di pubblico servizio (art. 358 del Codice Penale) o di pubblico ufficiale (art. 357 del Codice Penale) per cui, come tale, comunque tenuto non solo al referto, bens alla denuncia di reato, intendendo con questa espressione un fatto che sia tale da giustificare un sospetto di punibilit.
Referto (articolo 334 del Codice di Procedura Penale) Chi ha lobbligo del referto (365, 384 C. P.) deve farlo pervenire entro 48 ore o, se vi pericolo nel ritardo, immediatamente al Pubblico Ministero o a qualsiasi Ufficiale di Polizia Giudiziaria del luogo in cui ha prestato la propria opera o assistenza ovvero, in loro mancanza, allUfficiale di Polizia Giudiziaria pi vicino. Il referto indica la persona alla quale stata prestata assistenza e, se possibile, le sue generalit, il luogo dove si trova attualmente e quanto altro valga a farla identificare nonch il luogo, il tempo e le altre circostanze del fatto, i mezzi con i quali stato commesso e gli effetti che ha causato o pu causare. Se pi persone hanno prestato la loro assistenza nella medesima occasione, sono tutte obbligate al referto, con facolt di redigere e sottoscrivere un unico atto.

Referto (art. 334 del Codice di Procedura Penale)

latto certificativo con cui chi esercita un servizio di pubblica necessit (qualsiasi medico) informa lautorit giudiziaria in casi in cui siano rilevabili elementi di un reato perseguibile dufficio accertati nel momento in cui ha fornito la propria prestazione, come ad esempio nel caso di lesioni personali volontarie (art. 582 del Codice Penale), la cui prognosi superi i 20 giorni; il referto deve essere presentato entro 48 ore oppure immediatamente, qualora il ritardo possa costituire un pericolo. Lobbligo al referto non illimitato, in quanto, per la tutela del segreto professionale o per ragioni umanitarie, la norma non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale.
Denuncia di reato (art. 331 del Codice di Procedura Penale)

latto certificativo, in passato definito come rapporto, con cui il medico pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio informa lautorit giudiziaria di un reato perseguibile dufficio, del quale venuto a conoscenza nellesercizio o a causa delle sue funzioni, che deve essere presentato, come recita larticolo del codice, senza ritardo. Il medico di Pronto Soccorso pu incorrere nellomissione di referto (art. 361 e 365 del Codice di Procedura Penale) quando, pur sussistendo gli estremi di legge per la sua redazione, intenzionalmente e volutamente non lo abbia fatto; cos come quando ne abbia dato comunicazione in ritardo

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Contenuti di una denuncia di reato (articolo 331 del Codice di Procedura Penale) Esposizione dei fatti essenziali del reato Elementi di prova raccolti Generalit di chi indicato come reo Generalit della persona o delle persone offese dal reato Generalit di eventuali testimoni

Lesione personale (articolo 582 del Codice Penale) Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli articoli 583 e 585, a eccezione di quelle indicate nel n. 1 e nellultima parte dellarticolo 577, il delitto punibile a querela della persona offesa.

intralciando di fatto lattivit giudiziaria che da esso deriva: in entrambi i casi si configura un reato di tipo doloso che viola i doveri inerenti la professione sanitaria, e pertanto pu comportare linterdizione temporanea dalla professione stessa. Il medico di Pronto Soccorso potrebbe essere invitato dal paziente al segreto professionale e la rivelazione di un segreto professionale (art. 622 del Codice Procedura Penale) costituisce reato solo se fatto senza una giusta causa. In pratica il medico di Pronto Soccorso, in quanto pubblico ufficiale, ai sensi dellarticolo 201 del Codice di Procedura Penale, deve astenersi dal relazionare su fatti di cui sia a conoscenza nel corso del suo ufficio, fatti che devono restare segreti (segreto dufficio), salvo i casi in cui sussiste lobbligo di riferire allautorit giudiziaria (art. 331 del Codice di Procedura Penale) e quelli in cui il medico ha gi deposto sugli stessi fatti o li ha in altro modo divulgati (art. 195 del Codice di Procedura Penale), per esempio tramite un certificato medico reso pubblico dallavente diritto.

Certificato medico
Il certificato medico un documento scritto firmato da un medico che attesta lesistenza di fatti e condizioni di natura sanitaria inerenti alla persona. La sua redazione deve essere completa, sia dal punto di vista formale che sostanziale, con indicati la data e il luogo di rilascio, con il nome del paziente e lo scopo per cui viene rilasciato, e con compresi i dati relativi alla prognosi.

Diagnosi medico-legale
Occorre di volta in volta inoltre stabilire se ci si trovi di fronte a lesioni lievissime, con prognosi inferiore ai 20 giorni perseguibili solo a querela di parte, oppure di fronte a lesioni lievi per le quali si presuppone un reato a procedura dufficio. Anche di fronte alle ferite importante poter distinguere tra lobbligo del referto e quello della denuncia: nel primo sufficiente che il caso giunto allosservazione si connoti con le caratteristiche proprie del delitto a procedura dufficio, mentre nel secondo il rapporto giudiziario deve venire fatto solo quando ci si sia accertati della reale esistenza di un reato procedibile dufficio. Le ferite sono accidentali o volontarie e le ferite pi gravi si osservano negli incidenti stradali, nelle precipitazioni, nelle esplosioni e negli schiacciamenti del corpo, spesso con difficolt a identificare il mezzo contundente dal solo esame della ferita. Di fronte ad una ferita con una prognosi superiore ai 20 giorni, se il medico di Pronto Soccorso sospetta, allorigine del taglio, una responsabilit di terzi e non un incidente casuale, ha dunque lobbligo di stilare il referto e in tal caso non importante distinguere tra referto e denuncia piuttosto che consentire un intervento, quanto pi rapido possibile, dellautorit giudiziaria. Se un medico di Pronto Soccorso osserva, durante la sua attivit, una lesione a suo giudizio guaribile con una prognosi inferiore a 20 giorni non deve dunque redigere n il referto n la denuncia, essendo di fronte a lesione personale lievissima non perseguibile dufficio, ma solo a querela di parte, a meno che non si venga a conoscenza che la lesione sia stata prodotta a seguito di unaggressione, motivo per cui, pur dinanzi a una lesione gua42

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ribile in 20 giorni, si configura un reato di lesione personale volontaria (art. 585 del Codice di Procedura Penale). Pertanto qualora il medico di Pronto Soccorso, durante lesercizio delle sue funzioni, nutra anche un minimo sospetto, se non la certezza, di un delitto a procedura dufficio, dovr sempre redigere il referto.

Bibliografia
1. Lammers RL, Magill T. Detection and management of foreign bodies in soft tissue. Emerg Med Clin North Am 1992;10:767-781. 2. Inaba AS, Zukin D, Perro M. An update on the evaluation and management of plantar puncture wounds and Pseudomonas osteomyelitis. Pediatr Emerg Care 1992;8:38-44. 3. Weber EJ. Plantar puncture wounds: a survey to determine the incidence of infection. J Accid Emerg Med 1996;13:274-277. 4. Schwab RA, Powers RD. Conservative therapy of plantar puncture wounds. J Emerg Med 1995;13:291-295. 5. Singer AJ, Hollander JE, Quinn JV. Evaluation and management of traumatic lacerations. N Engl J Med 1997;337:1142-1148. 6. Stein F. Foreign body injuries of the hand. Emerg Med Clin North Am 1985;3:383390. 7. Freeman BJC, Ainscow DAP. Nail gun injury: an update. Injury 1994;25:110-111. 8. Chisholm CD, Cordell WH, Rogers K et al. Comparison of a new pressurized saline canister versus syringe irrigation for laceration cleansing in the emergency department. Ann Emerg Med 1992;21:1364-1367. 9. Edlich RF. Tissue adhesives: revisited (editorial). Ann Emerg Med 1998 1995??; 31:106-107. 10. Edlich RF, Thacker JG. Wound irrigation (editorial). Ann Emerg Med 1994;24:88-9 11. Dire DJ, Welsh AP. A comparison of wound irrigation solutions used in the emergency department. Ann Emerg Med 1990;19:704-708. 12. Flom LL, Ellis GL. Radiologic evaluation of foreign bodies. Emerg Med Clin North Am 1992;10:163-177. 13. Smoot EC, Robson MC. Acute management of foreign body injuries of the hand. Ann Emerg Med 1983;12:434-437. 14. Berk WA, Osbourne DD, Taylor DD. Evaluation of the golden period for wound repair: 204 cases from a third world emergency department. Ann Emerg Med 1988;17:496-500. 15. Dimick AR. Delayed wound closure: indications and techniques. Ann Emerg Med 1988;17:1303-1304. 16. Eron LJ. Targeting lurking pathogens in acute traumatic and chronic wounds. J Emerg Med 1999;17:189-195. 17. Cummings P, Del Beccaro MA. Antibiotics to prevent infection of simple wounds: a meta-analysis of randomized studies. Am J Emerg Med 1995;13:396-400. 18. ACEP (American College of Emergency Physicians). Clinical policy for the initial approach to patients presenting with penetrating extremity trauma. Ann Emerg Med May 1994;23:1147-1156. 19. Emslander HC. Local and topical anesthesia for pediatric wound repair: a review of selected aspects. Pediatr Emerg Care 1998;14:123-129. 20. Austin PE, Dunn KA, Eily-Cofield K et al. Subcuticular sutures and the rate of inflammation in noncontaminated wounds. Ann Emerg Med 1995;25:328-330. 21. Markovchick V. Suture materials and mechanical after care. Emerg Med Clin N Am 1992;10:673-689. 22. Rodeheaver GT, Halverson JM, Edlich RF. Mechanical performance of wound closure tapes. Ann Emerg Med 1983;12:203-206. 23. Quinn J. Tissue adhesives (letter). Ann Emerg Med 1998;32:274. 24. Trott AT. Cyanoacrylate tissue adhesives: an advance in wound care (editorial). JAMA 1997;277:1559-1560. 43

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25. Bruns TB, Robinson BS, Smith RJ et al. A new tissue adhesive for laceration repair in children. J Pediatr 1998;132:1067-1070. 26. Yamamoto LG. Preventing adverse events and outcomes encountered using Dermabond (letter). Am J Emerg Med 2000;18:511-515. 27. Howell JM. Current and future trends in wound healing. Emerg Med Clin N Am 1992;10:655-663. 28. The Nurenberg Code 1947. In: Duncan AS, Dustan GR, Welbourn RB. Dictionary of medical ethics. London Darton Longuran and Todd 1981:130-132. 29. The Declaration of Helsinki. In: Duncan AS, Dustan GR, Welbourn RB. Dictionary of medical ethics. London Darton Longuran and Todd 1981:132-135. 30. Informazione e consenso allatto medico del Comitato Nazionale per la Bioetica. 20 giugno 1992:5.

Ulteriori letture
ACEP: American College of Emergency Physicians. Tetanus immunization for adults and children in the emergency department: information paper. March, 2000. Ariyan S. A simple stereotactic method to isolate and remove foreign bodies. Arch Surg 1977;112:857-859. Avner JR, Baker D. Lacerations involving glass: the role of routine roentgenograms. AJDC 1992;146:600-602. Brogan GX Jr, Giarrusso E, Hollander JE et al. Comparison of plain, warmed, and buffered lidocaine for anesthesia of traumatic wounds. Ann Emerg Med 1995;26:121-125. Bussani F, Amenduni M, Capruzzi M, Giovanetti GC. Il Trattamento delle ferite: Studio Multicentrico Nazionale. Atti 1 Congr. Naz. FIMUPS, Alghero 1994. Ed. LAntalogia, Napoli. Bussani F, Giovanetti GC, Capruzzi M, Amenduni M, Tazza D. Studio Multicentrico sui materiali di sutura. Atti 2 Congr. Naz. FIMUPS, Napoli 1995. Ed. LAntologia, Napoli. Bussani F. Limpiego di un nuovo cianocrilato in Pronto Soccorso. Il Pronto Soccorso Nuovo 2-17-1998. Chisholm CD, Schlesser JF. Plantar puncture wounds: controversies and treatment recommendations. Ann Emerg Med 1989;18:1352-1357. Chisholm CD, Wood CO, Chua G et al. Radiographic detection of gravel in soft tissue. Ann Emerg Med 1997;29:725-730. Dire DJ, Hogan DE. Double-blinded comparison of diphenhydramine versus lidocaine as a local anesthetic. Ann Emerg Med 1993;22:1419-1422. Dire DJ, Coppola M, Dwyer DA et al. Prospective evaluation of topical antibiotics for preventing infections in uncomplicated soft-tissue wounds repaired in the ED. Acad Emerg Med 1995;2:4-10. Ernst AA, Marvez-Valls E, Nick TG et al. Comparison trial of four injectable anesthetics for laceration repair. Acad Emerg Med 1996;3:228-233. Gravett A, Sterner S, Clinton JE et al. A trial of povidone-iodine in the prevention of infection in sutured lacerations. Ann Emerg Med 1987;16:167-171. Goldberg HM, Rosenthal SAE, Nemetz JC. Effect of washing closed head and neck wounds on wound healing and infection. Am J Surg 1981;141:358-359. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med 1999;34:356-367. Hollander JE, Singer AJ, for the Stony Brook Octylcyanoacrylate Study Group. Application of tissue adhesives: rapid attainment of proficiency. Acad Emerg Med 1998;5:1012-1017. Hollander JE, Singer AJ, Valentine SM et al. Risk factors for infection in patients with traumatic lacerations. Acad Emerg Med 2001;8:716-720. Kanegaye JT, Vance CW, Chan L et al. Comparison of skin stapling devices and standard sutures for pediatric scalp lacerations: a randomized study of cost and time benefits. J Pediatr 1997;130:808-813. Moscati R, Mayrose J, Fincher L et al. Comparison of normal saline with tap water for wound irrigation. Am J Emerg Med 1998;16:379-381. Orlinsky M, Hudson C, Chan L et al. Pain comparison of unbuffered versus

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buffered lidocaine in local wound infiltration. J Emerg Med 1992;10:411-415. Orlinsky M, Knittel P, Feit T et al. The comparative accuracy of radiolucent foreign body detection using ultrasonography. Am J Emerg Med 2000;18:401-403. Quinn J, Wells G, Sutcliffe T et al. Tissue adhesive versus suture wound repair at 1 year: randomized clinical trial correlating early, 3-month, and 1-year cosmetic outcome. Ann Emerg Med 1998a;32:645-649. Singer AJ, Stark MJ: Pretreatment of lacerations with lidocaine, epinephrine, and tetracaine at triage: a randomized double-blind trial. Acad Emerg Med 2000;7:751756. Singer AJ, Hollander JE, Valentine SM et al. Prospective, randomized, controlled trial of tissue adhesive (2-octylcyanoacrylate) vs standard wound closure techniques for laceration repair. Acad Emerg Med 1998;5:94-99. Spivey WH. A clinical comparison of lidocaine and bupivacaine. Ann Emerg Med 1987;16:752-757. Trelease CC. Cost-effective and time-effective tips for wound care in the emergency department. Top Emerg Med 1989;11:27-30.

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Test di valutazione

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Per un adeguato trattamento di una ferita con ritenzione o penetrazione di sostanze grasse si deve eseguire: A una semplice disinfezione senza medicazione coperta B una medicazione asciutta C un impacco caldo umido D unincisione delle zone vicine alla lesione E una medicazione compressiva Per quali ferite non consigliabile unimmediata dimissione dal Pronto Soccorso, ma preferibile una loro osservazione per almeno 72 ore? A le ferite lineari suturate B le ferite lacero contuse C le ferite in pazienti diabetici D le ferite altamente contaminate e infette E le ferite con un corpo estraneo ritenuto Il wash-out una tecnica di: A disinfezione della ferita B prima medicazione umida C lavaggio D profilassi antibiotica locale E decontaminazione Le ferite contaminate o sporche vengono preferibilmente lavate con: A soluzione fisiologica B soluzione antibiotica C povidone iodio puro D povidone iodio diluito al 10% E alcool Un corpo estraneo infisso o presente nella ferita non deve venire rimosso: A quando esercita compressione su strutture (tendini, vasi, nervi) viciniori B se localizzato o infisso nel periostio o nellosso C nellipotesi di contaminazione presupposta o certa D se grassoso e untuoso E se in assenza di compromissioni funzionali

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Nella valutazione clinica di una ferita il Golden Period sta a significare: A il tempo intercorso fra evento e primo soccorso B il tempo ottimale per eseguire lintervento C la durata dellintervento D il tempo di stazionamento in Pronto Soccorso E il tempo di guarigione chirurgica della ferita Lutilizzo di una colla per una sintesi chimica delle ferita indicato nelle: A ferite sanguinanti B ferite profonde C ferite complesse D ferite lacere D ferite lineari Una ferita sotto tensione una ferita che si presenta con: A una distanza dei margini pari a 1 cm B una distanza dei margini pari a 0,5 cm C una lunghezza di 5 cm D una forma curvilinea E una forma ellittica Il referto allAutorit Giudiziaria deve venire redatto in modo obbligatorio sulla base: A della prognosi B del tipo di lesione (arma da fuoco, arma bianca..) C della richiesta del paziente D della richiesta della Autorit Giudiziaria E del sospetto di reato

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8.

9.

10. Il dolore da infiltrazione di anestetico secondario a: A introduzione dellago B formazione di piccoli stravasi ematici C distensione acuta provocata dallanestetico D tipo di anestetico E infiltrazione del derma 11. Lannodamento di un filo di sutura garantisce la massima sicurezza di tenuta se confezionato con: A il nodo semplice simmetrico B il nodo semplice asimmetrico C il nodo quadrato D il nodo chirurgico E il nodo traverso 12. La cosiddetta cicatrice da sutura si viene a formare per: A estroflessione dei margini B tempo di permanenza dei punti C eccessiva tensione D regione anatomica interessata E tipo di sutura

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TEST
DI VALUTAZIONE

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13. Il consenso informato non ritenuto necessario: A nei codici verdi B nei codici gialli (urgenza) C nei codici rossi indifferibili (emergenza) D in patologie traumatico-chirurgiche E in una visita medica

14. La ferita da cresta ossea una soluzione di continuo attribuibile a: A ferite da taglio B ferite lacero contuse C ferite da compressione D ferite da arma da fuoco (cointeressamento parti osse) E ferite plantari (calcagno) 15. Durante la cicatrizzazione la forza tensile di una ferita aumenta in modo proporzionale: A al tasso di collagene presente B al numero di cellule epiteliali rigenerate C alla presenza di proteine D alla vascolarizzazione E agli aminoacidi 16. Una guarigione che esita in una cicatrice ipertrofica dipendente in modo conseguenziale a: A scarso tessuto di granulazione B assenza di collagene C materiali di sutura con alta reazione tissutale D malattie metaboliche E eccessiva vascolarizzazione 17. Il Golden Period per il trattamento del volto , mediamente, pi lungo di quello di altre parti per: A la scarsit del sottocutaneo B lo spessore della cute C il tipo di vascolarizzazione D la presenza delle linee di Langers E il tipo di innervazione 18. La scelta per una profilassi antibiotica nelle ferite contaminate viene posta sulla scorta: A del tampone della ferita B del tempo di latenza che intercorre far evento e trattamento C della concentrazione dellantibiotico nel sangue D dellalta concentrazione tissutale E delle condizioni generali del paziente 19. Quale materiale riassorbibile (organico o sintetico) non andrebbe scelto nella esecuzione di una sutura cutanea? A acido poliglicolico B poliglactin 910 C catgut D polidiassanone E monocryl
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20. Nella scelta di un ago per suturare una ferita cutanea che si presenti con i margini deboli preferibile usare: A un ago cilindrico B un ago a 3/8 di cerchio C un ago rettilineo D un ago tagliente a dorso interno E un ago tagliente a dorso esterno

21. Limpacco caldo umido viene indicato nel trattamento della ferita in presenza di: A ematoma B trasudato abbondante C segni di semplice flogosi D raccolta fluttuante E granulazione eccessiva 22. La medicazione avanzata viene attuata utilizzando: A garze a diretto contatto della ferita B una compressione C un bendaggio funzionale D materiale biocompatibile E una medicazione grassosa 23. La rimozione dei punti apposti nella sutura di una ferita della faccia (guance, fronte, mento, ecc.) deve essere effettuata: A tra i 7 e i 10 giorni B dopo 3 giorni C tra i 4 e i 6 giorni D dopo 10 giorni E non prima di due settimane 24. Una sutura continua dovrebbe essere preferibilmente confezionata utilizzando un filo di: A catgut B acido poliglicolico C polibustere D seta E poliestere 25. Che tipo di vaccinazione o profilassi antitetanica va fatta in un soggetto che abbia avuto una dose richiamo da meno di 5 anni che si presenta con una ferita pulita superficiale? A 1 dose di immunoglobuline B 1 dose di vaccino Td C 1 dose di vaccino DT D niente E 1 dose di immunoglobuline e 1 dose di DT

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Corso 1

Le ferite in Pronto Soccorso

E.C.M.: EDUCAZIONE CONTINUA in MEDICINA

FORMAZIONE A DISTANZA: Scheda di valutazione


Titolo del programma FAD: Nome del Provider

E mergency form

No. 1 Data

Centro Scientifico Editore S.r.l.

1. Come valuta la rilevanza degli argomenti trattati rispetto alla sua necessit di aggiornamento? Non rilevante Poco rilevante Abbastanza rilevante Rilevante Molto rilevante

2. Come valuta la qualit educativa di questo programma FAD? Scarsa Mediocre Soddisfacente Buona Eccellente

3. Come valuta la efficacia dellevento per la sua formazione continua? Inefficace


(non ho imparato nulla per la mia attivit professionale)

Parzialmente efficace
(mi ha confermato che non ho necessit di modificare la mia attivit professionale)

Abbastanza efficace
(mi ha stimolato a modificare alcuni aspetti dopo aver acquisito ulteriori informazioni)

Efficace
(mi ha stimolato a cambiare alcuni elementi della mia attivit professionale)

Molto efficace
(mi ha stimolato a cambiare in modo rilevante alcuni aspetti della mia attivit professionale)

4. Quanto tempo ha dedicato, rispetto alle 5 ore previste dal programma, ad acquisire le informazioni contenute in questo programma? Un tempo molto inferiore al previsto Un tempo poco inferiore al previsto Un tempo circa uguale al previsto Un tempo Un tempo molto poco superiore superiore al al previsto previsto

5. Questo programma FAD stato preparato con il supporto di Abbott SpA. Ritiene che nel programma ci siano riferimenti, indicazioni e/o informazioni non equilibrate o non corrette per influenza dello sponsor? No S, ma poco rilevanti S, rilevanti* Molte*

* In caso di risposte s rilevanti o molte si prega di indicare qualche esempio.

Se lo ritiene opportuno potr inviare copia di questa scheda, con particolare riferimento al punto 5, a: Centro Scientifico Editore Segreteria ECM Via Borgone, 57 10139 Torino Firma del partecipante

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