Gestin de la calidad en la asistencia sanitaria: indicadores errores mdicos

Tema 42 Medicina Preventiva y Salud Pblica Dra. Mara Segu-Gmez

Med Prev y Salud Pblica

Gestin de la calidad en la asistencia sanitaria

Mdulo de Sistema Sanitario (programa terico) Lecturas para el estudio:

Captulo 49 manual y captulos 97 y 98 Pidrola Gil

Mdulo: Sistema Sanitario

Al finalizar esta unidad docente, el alumno deber: Conocer los principios bsicos de la planificacin y gestin sanitarias, as como los mtodos generales de evaluacin. Conocer las caractersticas y cualidades de la organizacin y gestin de la atencin primaria de salud. Conocer los conceptos de continuidad, globalidad, atencin integral, integracin, y polivalencia. Conocer la funcin, composicin y organizacin de los centros de salud. Conocer las caractersticas y funciones de la organizacin hospitalaria, utilizando tcnicas de evaluacin para mejora de su calidad. Conocer los componentes esenciales en todo sistema sanitario, analizando las diferencias entre los modelos. Conocer la distribucin relativa de los recursos del sistema sanitario espaol. Conocer la estructura, organizacin y funciones del sistema nacional de salud espaol Conocer la estructura, organizacin y funciones del Servicio de Salud. Conocer la estructura, organizacin y funciones de los principales organismos internacionales en relacin con la salud, as como el Reglamento Sanitario Internacional

Objetivos
Indicadores de gestin hospitalaria Calidad Hospitalaria Sistemas de calidad Evaluacin Errores mdicos Frecuencia y caractersticas Medidas preventivas

Esquema clase
Antecedentes de la calidad Definicin Errores mdicos Teora del error humano Taxonoma de eventos adversos Monitorizacin de los eventos adversos Anlisis de los eventos adversos

Antecedentes de la Calidad
2 mitad del s. XX
El objetivo de los sistemas sanitarios era ofrecer:
El mayor n de prestaciones posible Al mayor n de miembros de la poblacin (sistemas nacionales de salud)

Hoy en da
El objetivo principal es que estos servicios tengan la mayor calidad posible

Esquema clase
Antecedentes de la calidad Definicin Errores mdicos Teora del error humano Taxonoma de eventos adversos Monitorizacin de los eventos adversos Anlisis de los eventos adversos

Definicin de calidad
Es aquella en la que las actuaciones profesionales y la atencin permanente al enfermo se desarrollan conforme a los ms precisos y actualizados conocimientos cientficos, su correcta aplicacin prctica y con un trato personal considerado.

Divisin de calidad

leccin)

Calidad intrnseca o cientifico-tcnica. Referida a la capacidad de solucionar los problemas de salud mediante el uso de conocimiento y de la prctica. (tema de esta Calidad extrnseca o percibida. Referida a la satisfaccin de los usuarios respecto al servicio recibido y que suele integrar el trato, la formacin recibida, las condiciones ambientales, las instalaciones y la hostelera.

Posibilidad de evaluar
Estructura: qu tenemos disponible. Proceso: qu hacemos y cmo lo hacemos. Resultado: cmo afecta a la salud de los sujetos y a su satisfaccin.

Esquema clase
Antecedentes de la calidad Definicin Errores mdicos Teora del error humano Taxonoma de eventos adversos Monitorizacin de los eventos adversos Anlisis de los eventos adversos

Definicin
Un evento adverso es un dao no intencionado, causado por la atencin de los profesionales sanitarios, no relacionado con la enfermedad, ni con las condiciones subyacentes del paciente.

HOSPITALS ARE THE MOST COMPLEX FORM OF HUMAN ORGANIZATION WE HAVE EVER ATTEMPTED TO MANAGE Peter F. Drucker

Muchos profesionales en un mismo proceso asistencial Complejidad de las organizaciones. Causas de los errores La experiencia variable de los profesionales

Co-morbilidades de los pacientes

Adems

Alta y sofisticada tecnologa

Incorrecta comunicacin entre los profesionales. Cauces de comunicacin inadecuados

Juramento Hipocrtico
El principio primero no hacer dao atribuido a Hipcrates ha sido una gua para profesionales de salud. Sin embargo

Literatura
Se hace dao cada da en las instituciones sanitarias como consecuencia de los errores mdicos y de los eventos adversos segn se desprende de la literatura mdica y de los medios de comunicacin.

To Err is Human
La publicacin del informe To Err is Human supuso un antes y un despus en el reconocimiento de los errores. Reconocer:
Actividad clnica Acto humano

Abre nuevas perspectivas en la atencin

To Err is Human 2
El informe To Err is Human establece que mueren 40.000-90.000/ao en EEUU. Este problema tiene la misma posicin que los accidentes de trfico: 5 causa de muerte para todas las edades y ambos sexos en EEUU y Espaa. Sin embargo: Es solo la punta del iceberg. La incidencia real es desconocida para: Eventos que alcanzan al paciente con dao. Eventos que alcanzan al paciente sin dao. Near misses. La mayora de los errores se producen en hospitales y el coste que se deriva de ellos es considerable

Harvard Medical Practice Study

El primer estudio lo realiz el Harvard Medical Practice Study en 1984 estimando que: el 3,7% de los pacientes sufra un evento adverso (EA) durante su ingreso. Aportan otro dato crucial: Un gran porcentaje de los EA es PREVENIBLE.
1. Brennan TA, Leape Ll, Laird NM et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients. N Engl Med 1991; 324: 370-6. 2. Leape Ll, Brennan TA, Laird NM et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients: results of the Harvard medical practice study II. N Engl Med 1991; 324: 377-84.

Errores mdicos
La calidad y la seguridad como parte de ella constituyen hoy en da un objetivo bsico en las organizaciones sanitarias.
La calidad pasa por la Mejora Continua de las personas y las actividades Crea cultura CONOCER qu es un EA mtodos para detectarlos

es un objetivo que deben tener las organizaciones que quieren mejorar

Errores mdicos 2

Evento adverso . Accidente aeropuerto Los Rodeos (Tenerife): Se pudo haber evitado?

Accidente areo en las pistas del aeropuerto de Los Rodeos, en Santa Cruz de Tenerife, el 27 de marzo de 1977. (National Geographic)
El siniestro, que cost la vida a 583 personas est considerado el ms grave de la historia de la aviacin espaola y europea. Pueden chocar dos aviones en el aire o en las pistas de un aeropuerto? Dos Jumbos 747, uno perteneciente a la compaa holandesa KLM y otro a la ya desaparecida lnea norteamericana PanAm, colisionaron frente a frente en Los Rodeos en el momento que el primero estaba preparndose para despegar y el segundo rodaba por las pistas. Las razones para la tragedia se debieron al parecer a la densa niebla que ese da haba en Los Rodeos, y a una supuesta negligencia del piloto del avin de KLM, que al parecer no verific su permiso para despegar.

Esquema clase
Antecedentes de la calidad Definicin Errores mdicos Teora del error humano Taxonoma de eventos adversos Monitorizacin de los eventos adversos Anlisis de los eventos adversos

Teora del error humano

James Reason del campo de la psicologa aporta diversas teoras para explicar la naturaleza del error humano. Y un enfoque novedoso.... Se debe

No se debe

Considerar el error como un fallo de los sistemas que tiene la institucin

Culpabilizar a las personas aunque tradicionalmente se ha entendido as.

Si los sistemas estn mal diseados ser fcil que las personas cometan errores en su atencin a los pacientes.

Modelo del error humano

Condiciones latentes Procesos en la organizacin + Decisiones a nivel directivo
ERROR
Provoca condiciones para que d el error Crea fragilidades permanentes en la organiz.

Fallos activos Son actos inseguros cometidos por personas clave en directo contacto con el paciente. Los fallos pueden ser debidos a falta de habilidades tcnicas y/o a dficit de conocimiento.

Teora del queso suizo

De acuerdo con este modelo, todos los sistemas tienen barreras que actan como escudos de seguridad a modo de lonchas de queso suizo. Los agujeros en el queso seran los fallos activos y las condiciones latentes que cualquier sistema tiene. Cuando determinados agujeros se alinean (concurren varios fallos de un mismo proceso en un mismo paciente cometidos por distintos profesionales), el error puede producirse.

Fuente: Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

Y ningn sistema es perfecto

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Esquema clase
Antecedentes de la calidad Definicin Errores mdicos Teora del error humano Taxonoma de eventos adversos Monitorizacin de los eventos adversos Anlisis de los eventos adversos

Taxonoma de eventos adversos

El primer estudio del Harvard Medical Practical Study estableci qu se deba considerar un EA en la atencin mdica. La casi totalidad de estudios se basan en l. Aqu se muestra la correspondiente al Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la hospitalizacin (ENEAS) del Ministerio de Sanidad y Consumo espaol.

Relacionados con el diagnstico o pruebas diagnsticas

Error en el diagnstico clnico (incluye Urgencias). Retraso en el diagnstico por falta de pruebas pertinentes. Falta de atencin a la anamnesis. Error de identificacin del paciente. Error de etiquetas identificativas en los tubos de hemograma. Transmisin incorrecta de los resultados de microbiologa. Contaminacin de la sangre en el laboratorio. Reactivos caducados. Suspensin de la exploracin por insuficiente preparacin del paciente (ayuno). Equipos mal calibrados.

Relacionados con una valoracin del estado general del paciente:

Deficiente valoracin del estado del enfermo por prestar poca atencin a las notas de la historia clnica. Demora peligrosa en la atencin en Urgencias. Alta prematura. Suicidio. Reagudizacin de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) durante el ingreso. Falta de apoyo psicolgico durante la hospitalizacin.

Relacionados con la monitorizacin del paciente o los cuidados que necesita

Escaras No confirmacin de rdenes raras. Catteres mal insertados. Aspiracin broncopulmonar de anciano demenciado. Flebitis. Hematuria por arrancamiento de sonda. Deterioro cognitivo del paciente. No programacin de ejercicios de fisioterapia respiratoria. Dficit neurolgico de reciente aparicin. Fallo en el mecanismo

Relacionadas con infeccin nosocomial

Infeccin del lugar quirrgico ITU (infeccin del tracto urinario) en paciente sondado. Bacteriemia asociada a catter. Sepsis. Neumona. Infeccin de prtesis. Conjuntivitis. Toxiinfeccin alimentaria. Diarrea por clostridium dificile. Legionela nosocomial.

Relacionados con procedimientos o intervencin quirrgica

Complicaciones anestsicas Hemorragias y hematomas durante el procedimiento. Ciruga de sitio equivocado. Dehiscencia de sutura. Cuerpo extrao tras intervencin quirrgica. Hipocalcemia postoperatoria. Lesin del urter. Fstula intestinal. Salida de lquido hemtico tras puncin lumbar. Quemaduras quirrgicas Modificacin de la programacin quirrgica (retraso) Reintervencin quirrgica. Trauma obstrtico. Hematuria tras sondaje vesical. Suspensin de un procedimiento por insuficiente preparacin del paciente

Relacionados con medicamento o balance hdrico

Retrasos en el tratamiento. Sobretratamiento con antibiticos. Reaccin adversa medicamentosa. Retencin urinaria tras anestesia epidural. Intoxicacin digitlica Insuficiencia renal. Omisin de profilaxis con protector gstrico. Infarto agudo de miocardio, accidente cerebro vascular o tromboembolismo pulmonar por control indecuado de anticoagulantes. Glucemia no controlada durante la hospitalizacin. Reaccin alrgica (exantema). Intolerancia a frmaco. No administracin de frmaco pautado y necesario. Administracin de frmaco contraindicado. Mal abordaje del dolor. Diarrea por clostridium dificile.

Relacionados con maniobras de reanimacin y otros

Quemaduras con maniobras de reanimacin. El desfibrilador no se encontraba disponible y se retrasa la reanimacin 5 minutos. Exitus por paro cardaco atendido en urgencias por un residente sin supervisin. Cada casual en paciente vulnerable. Confusin en la historia clnica. Ruptura de la confidencialidad. Letra ilegible en el informe de alta. Deficiente informacin sobre tratamiento post-alta. Litigios y reclamaciones.

Esquema clase
Antecedentes de la calidad Definicin Errores mdicos Teora del error humano Taxonoma de eventos adversos Monitorizacin de los eventos adversos Anlisis de los eventos adversos

Monitorizacin y deteccin de los efectos adversos

Los EAs requieren una monitorizacin constante a travs de distintos mtodos. Ningn mtodo es perfecto en s mismo. Son complementarios ya que dan una visin real de los EAs de una institucin. Se mostrarn:

Indicadores Revisin de Hs Clnicas Notificacin de incidentes Observacin directa Sesiones de morbi-mortalidad

Indicadores: definicin
Un indicador es la expresin de la medida de un suceso medible, objetivo, aceptable, relevante y basado en la evidencia. Mide y evala de forma peridica y planificada los aspectos relevantes de la asistencia.

Indicadores: frmula
Se suele expresar como una razn
N de pacientes a los que les ocurre un evento X 100 N de pacientes que estn a riesgo

Indicadores: pasos para su elaboracin

Identificar los pasos ms relevantes de la atencin Establecer estndares sobre lo que sera aceptable Recoger la informacin y tabularla Comparar la informacin con el estndar que hemos establecido de antemano Si el resultado del indicador no se ajusta con el estndar, buscar las causas del problema u oportunidades de mejora. Identificar y poner las medidas correctoras

Indicadores: tipos
De estructura: Miden recursos y organizacin de la atencin

De proceso: Cmo se hace al atencin

De resultado Consecucin de los objetivos

Indicadores centinela
Los indicadores centinela miden un suceso indeseable y casi siempre evitable. Son eventos que no debe ocurrir NUNCA. Su estndar debe ser CERO CASOS. Ejemplos: Cuerpo extrao olvidado en Ciruga, errores en la transfusin sangunea. Si se produce exige un anlisis inmediato mediante un Root Cause Anlysis.

Indicadores de seguridad del paciente

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Cuerpo extrao olvidado en ciruga Neumotorax iatrognico Infecciones nosocomiales Fractura de cadera postquirrgica Hemorragia o hematoma post quirrgico Trastorno mental o metablico post quirrgico Fallo respiratorio postquirrgico Embolia pulmonar o trombosis venosa profunda postquirrgica Sepsis postquirrgica Dehiscencia de herida postquirrgica Laceracin o pinchazo accidental Reaccin a transfusin Trauma al nacer- Lesin neonato Traumatismo obstrtico (.....)

Revisin de historias clnicas

Es considerada como el estndar de referencia La revisin se realiza con un protocolo previamente establecido. El protocolo contiene palabras trigger (signos, sntomas o situaciones del paciente) que apuntan a un EA. Ej:
(Trigger)

Infeccin CVC

Infeccin nosocomial

Se realiza por fases: 1 De cribado y la realiza una enfermera. Si cumple los criterios de EA 2 La revisin se hace por un especialista. Por imposibilidad de acceder a todas las historias, muestras al azar para evitar sesgos.

Revisin de Historias Clnicas a travs de bases de datos administrativas

A travs del informe de alta

GRD (Grupos relacionados con el diagnstico) ICD 9 CM (Clasificacin Internacional de enfermedades)

Ventaja: Se puede acceder a toda la poblacin si el informe de alta con la codificacin o la codificacin de una poblacin se acceda electrnicamente.

Notificacin de incidentes

Caractersticas y ventajas

Los sistemas de registro y notificacin recoge informacin en tiempo real y puede guiar acciones inmediatas. Generalmente es annimo y confidencial. Necesita de una cultura de transparencia en la organizacin. Para que sea eficaz los profesionales que notifican deben ver la mejora que se lleva a cabo a travs de la notificacin. La notificacin puede contener imperfecciones y puede subestimar los eventos que no producen dao y los near misses. Se estima que el 95% de los eventos no se documenta por lo que solo conocemos la punta del iceberg de los que ocurre en las instituciones.

Desventajas

Principales causas de no notificacin

Falta de conciencia de que ha ocurrido un error Desconocimiento de lo que se debe documentar Percepcin de que el paciente es indemne al error Miedo a acciones disciplinarias Los profesionales creen que estn demasiado ocupados para documentar Falta de feed-back

Ejemplo de registro de notificacin de errores de medicacin de Clnica Universitaria de Navarra

Notificacin de incidentes
Los datos extrados de la notificacin sirven para su anlisis y para la introduccin de mejoras en la organizacin

Observacin directa. Ventajas

Est indicada en situaciones que no permiten el uso de otros mtodos (por ej. Adhesin de los profesionales a un determinado protocolo, calidad y frecuencia del lavado de manos) Ventajas El observador identifica desviaciones de la prctica que los propios profesionales son incapaces de detectar. El observador puede preguntar a los profesionales sobre actitudes y opiniones de un determinado hecho. Se encuentran una mayor incidencia de EA potenciales y reales que en la revisin de HC y reporte de incidentes.

Observacin directa. Desventajas

Es un consumo de tiempo y de recursos. Solo se puede llevar a cabo una vez. Los sujetos observados pueden cambiar su comportamiento cuando conocen que estn bajo observacin. A veces puede exigir una observacin a ciegas.

Sesiones de morbimortalidad (SMM)

Son reuniones clnicas de un departamento donde se presentan casos de morbimortalidad inesperada o EA surgidos durante la atencin al paciente. Tiene un finalidad docente y de mejora. Su implantacin en un departamento es un indicador de calidad. Ayudan a desarrollar una actitud reflexiva y constructiva sobre la propia actuacin profesional.

Sesiones de morbimortalidad (SMM)

NO SON:

Una amenaza profesional, legal o emocional. No tiene carcter punitivo ni culpabilizador.

SSM. Objetivos
Van encaminados a la mejora de la actuacin mdica, la disminucin de los riesgos asociados y muy especialmente a la formacin de los profesionales. De forma general pretenden:
Aprender

de las complicaciones y errores para mejorar el cuidado de los pacientes. Crear un clima de apertura y dar un cauce a la comunicacin y discusin de errores mdicos, para mejorar la seguridad y buscar soluciones a las complicaciones y situaciones de riesgo.

SSM. Seleccin de casos

Puede incluir:

Muertes inexplicables o inesperadas. Algunos servicios pueden decidir presentar todos los pacientes fallecidos. Discrepancia importante entre diagnstico pre y postoperatorio. Discrepancia en el diagnstico clnico-patolgico. Pacientes que han sufrido una complicacin inesperada o evento adverso conocido. En los eventos adversos se incluyen los errores de medicacin. Pacientes en los que se sospecha un error mdico. Algunos servicios pueden predefinir situaciones a revisar: reintervencin, ingreso no previsto en UCI, etc. Pacientes que han tenido un error potencial (near-miss). Tambin se pueden incluir casos complejos, poco corrientes o atpicos con inters docente. Eventos detectados o recogidos a travs de la notificacin de incidentes. Anlisis de las reintervenciones.

Esquema clase
Antecedentes de la calidad Definicin Errores mdicos Teora del error humano Taxonoma de eventos adversos Monitorizacin de los eventos adversos Anlisis de los eventos adversos

Anlisis de los eventos adversos

Es necesario un anlisis de los eventos adversos, errores, defectos de la atencin, teniendo en cuenta no slo aspectos clnicos sino otros aspectos (organizativos, estructurales, de los profesionales etc.) que hayan podido influir para que ocurra.

Anlisis de los eventos adversos

Plantilla para la investigacin de eventos relacionados con la seguridad
(Adaptada del documento Safety Event Investigation Tool cedido por el Johns Hopkins Quality and Safety Research Group. Johns Hopkins University)

Instrucciones:

Intente investigar el evento lo antes posible para comprender por qu se tomaron ciertas decisiones. Forme un grupo de personas multidisciplinar (p.ej. enfermera, mdico, administrador, farmacutico) que est presente en la discusin. Anime a los componentes del grupo a discutir sobre el evento sin culpabilizar y a hacer observaciones para la mejora. Las discusiones deben ser breves: 10-15 minutos. Designe a un moderador. Comparta los elementos clave de aprendizaje dentro de su departamento para promover la mejora.

Anlisis de los eventos adversos

Tipo de evento relacionado con la seguridad:
Infeccin adquirida en el hospital ; Evento significativo de medicacin Evento de riesgo, queja; Defecto operacional; Otro defecto de seguridad 1.Qu pas? 2. Por qu pas? Dnde fallaron los sistemas que permitieron que el evento ocurriera? (Considere las distintas categoras de sistemas que se adjuntan )..... 3.Que haremos para reducir la probabilidad de que el evento suceda otra vez?

_________________________________ Persona responsable___________________________ Fecha de seguimiento___________________________

Accin:

Anlisis de los eventos adversos

4. Cmo sabremos si estos cambios han funcionado?..... 5. Cmo comunicaremos las lecciones aprendidas tras esta investigacin y los cambios introducidos en los procesos?.....

Objetivos
Indicadores de gestin hospitalaria ; Calidad Hospitalaria ; Sistemas de calidad ; Evaluacin ; Errores mdicos ; Frecuencia y caractersticas ; Medidas preventivas
;

En conclusin
Los pacientes en las organizaciones sanitarias padecen EAs y Errores en su atencin. Errar es humano Una organizacin sanitaria debe tener un plan de calidad/ seguridad. Se incluye la monitorizacin de los EAs No hay un nico mtodo de hacerlo sino que todos son complementarios

Para saber ms
MATERIALES
Kohn LT et al (editores). To Err is

DIRECCIONES INTERNET
National Patient Safety Agency (NHS). en www.npsa.nhs.uk Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). en www.ahrq.org Institute for Health Improvement (IHI) en www.ihi.org/ihi

Human. National Academy Press. Washington, 1999. Domnguez Rojas V, Prat Marn A. Gestin de la Calidad Asistencia. En: Pidrola Gil, Medicina Preventiva y Salud Pblica. 10 edicin MASSON SA. Barcelona, 2001 Estudio Nacional sobre los efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2006. Reason J. Human Error. Cambridge University Press. Reino Unido, 1990.

Dudas, aclaraciones?
Horas consulta M 4-6 http://www.dominio.es/mpsp

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