LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO

TOMO 6

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

MEDICINA INTERNA CARDIOLOGIA

Prof Dr Ricardo Juan Rey Profesor titular asociado de Medicina Interna Facultad de Medicina de la Fundacin H.A.Barcel Especialista en Medicina Interna y Terapia intensiva Medico gastroenterlogo

COLABORADORES
Sanjurjo Mnica: Especialista en Medicina Interna. Profesora de Medicina Interna Facultad de Medicina de la Fundacin H. A Barcel, Tema: sndromes pericrdicos Lopez Paula Sabrina: Alumna del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A Barcelo. Colabor en el tema: arritmias.ventriculares Beilis Lorena: Alumna del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A Barcelo. Colabor en el tema: Medicamentos que producen hipertensin arterial Furiase Cintia: Alumna del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A Barcelo. Colabor en el tema: Prolapso de la vlvula mitral Dutra George: Alumno del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A Barcelo. Colabor en el tema: El paciente con vlvula protsica Bodnar Estefana: Alumna del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A Barcelo. Colabor en los temas: Pericarditis constrictiva, El paciente con angiopata periferica (arterial, venosa o linftica) Accorso Ezequiel Martn: Alumno del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A Barcelo. Colabor en el tema: insuficiencia cardiaca izquierda sistlica Cisneros Manuel: : Alumno del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A Barcelo. Colabor en el tema: Miocardiopata dilatada Fausto, Sergio Adrian: Alumno del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A Barcelo. Colabor en el tema: Sindromes de preexcitacin Dedola Pablo: Alumno del Internado Rotatorio de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A Barcelo. Colabor en el tema: El paciente con masa intracardaca.

PROLOGO
Es para nosotros una gran alegra entregar a los alumnos y a la opinin pblica el texto de este tomo de nuestra obra Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo en Medicina Interna dedicado a las enfermedades cardiolgicas. Hemos confeccionado este tomo tomando como referencia a las clases de Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A. Barcel desde hace ms de 10 aos. Mantenemos el criterio expuesto ya en otros tomos de esta obra de mantener un equilibrio entre la descripcin clnica y el tratamiento mdico actualizado de las patologas. Incluimos como siempre los captulos que corresponden a las drogas de uso frecuente en la especialidad. Mantenemos el criterio de innovar en la pedagoga sobre todo en temas que habitualmente son complejos para los alumnos (como el tromboembolismo pulmonar, dividido en comn y masivo o en la endocarditis. Hemos dedicado esfuerzo en la descripcin de los principales mtodos de estudio y tratamiento cardiolgico como la coronariografa y la angioplastia. Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisin de dividir a las patologas en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas en los consultorios), las patologas agudas o graves (de las guardias y servicios de emergentologa y terapia intensiva) y las patologas complejas (raras o de difcil diagnstico). Deseamos expresar nuestro ms profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Hctor A. Barcel por su apoyo a la innovacin didctica y por su ayuda en la concrecin de esta obra. Nuestro agradecimiento tambin al Sr Decano Prof Dr Flix P. Etchegoyen por su permanente vocacin docente y su prdica por lograr una enseanza mdica de avanzada en nuestro pas. Esperamos que el libro sea una herramienta til, sobre todo para los alumnos y los mdicos residentes.

LO COTIDIANO EN CARDIOLOGIA

CAPITULO 1 EL PACIENTE CON ANGOR O ANGINA DE PECHO

Se define al angor como a un dolor isqumico de origen cardaco que ocurre como consecuencia de una disbalance entre la demanda de oxgeno del miocardio y el aporte de oxgeno que le llega al miocardio a travs de las coronarias. La causa ms comn (95% de los casos) es la oclusin coronaria por ateromas. Estos ateromas pueden ocluir la luz coronaria por 3 razones: --por crecimiento progresivo del tamao del ateroma hasta tapar totalmente la luz coronaria. -- por la produccin de un accidente de placa en el ateroma, en el cual se produce una fisura en la pared del ateroma y su contenido graso queda expuesto a la circulacin desencadenando la activacin de la cascada de coagulacin y formando un trombo que termina de ocluir a la arteria coronaria -- Es menos frecuente que ocurra un hematoma en el interior de la placa de ateroma por la ruptura de un pequeo vaso de neoformacin cercano a la placa. En 5% de los casos la oclusin coronaria no se debe a ateromas , y en estos casos las causas posibles son : --Vasculitis que comprometen las coronarias, ya sean vasculitis puras o secundarias a colagenopatas -- Embolias en las coronarias secundarias a mbolos provenientes de las cavidades cardacas izquierdas (pueden producirse por fibrilacin auricular y trombos en la aurcula izquierda o por miocardiopata dilatada o infarto con trombos en el ventrculo izquierdo) -- Sndrome coronario X ocurre con coronarias sanas por una oclusin de la microcirculacin cardaca de causa desconocida, es ms comn en la mujer -- Diseccin coronaria espontnea: ocurre en pacientes portadores de anomalias del colgeno o durante el embarazo. -- Diseccin coronaria al efectuar angioplastia o colocar stent -- Malformaciones congnitas del origen o de la distribucion de las arterias coronarias -- Espasmo coronario: se conoce con el nombre de angina de Prinzmetal. Puede ser desendenado por el frio, el stress o el tabaquismo. Puede ocurrir sobre una coronaria sana o sobre una zona coronaria con ateromas (estos ltimos tienen mal pronstico con mayor riesgo de infarto agudo de miocardio). --- Puede ocurrir angor con coronarias sanas en general por un aumento exagerado del consumo de oxgeno del miocardio como es el caso de la hipertrofia del ventrculo izquierdo, la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica y las taquiarrimias muy severas. Hay factores concomitantes que al disminuir el aporte de oxgeno al miocardio facilitan la aparicin de angor como ocurre con la anemia, la hipoxemia y la hipotensin severa. Tambin aumenta el riesgo con los factores que aumenta el consumo de oxgeno del miocardio como el ejercicio, el fro, la administracin de drogas taquicardizantes (cocana, anfetaminas, xtasis)

CARACTERISTICAS DEL DOLOR ANGINOSO

Es un dolor opresivo que se ubica por lo general en el centro del pecho en la zona de la corbata. Dura algunos minutos. El dolor irradia a la mandbula, brazo izquierdo, antebrazo izquierdo, mano izquierda, y menos comnmente a hombro y brazo derecho. Puede irradiar al

cuello con manifestacin opresiva y compresiva. A veces el paciente no presenta dolor torcido y slo tiene manifestaciones anginosas circunscripta a las zonas de irradiacin del dolor haciendo que el diagnstico sea ms difcil (le suele slo el hombro o el cuello o la mandbula). En el infarto de la cara inferior el dolor isquemico puede afectar al epigastro (todo paciente que concurra a la guardia con dolor epigstrico obliga a descartar un infarto de cara inferior. En el infarto agudo de miocardio de cara posterior, el dolor puede irradiar a la espalda. Los desendenantes del dolor son el esfuerzo fsico, el fumar cigarrillos, la administracin de drogas taquicardizantes, el fro, el stress, la anemia aguda, la hipotensin severa. Los sntomas acompaantes son sudoracin, astenia, pesadez de la cabeza, palpitaciones (arritmias ventriculares) disnea (por claudicacin transitoria del ventrculo izquierdo, se la denomina disnea como equivalente anginoso) confusion mental, nuseas, vmitos, dispepsia, a veces sncope y sensacin de muerte inminente.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DEL ANGOR

--Pericarditis aguda: suele acompaarse de un cuadro viral, el dolor empeora con el decbito y se alivia al sentarse e inclinarse hacia delante. -- Miocarditis: cursa con cuadro viral -- Diseccin artica: comienza con dolor anginoso brusco, desgarrante y muy intenso, que rpidamente irradia hacia la espalda. Hay dficit de pulso en alguno de los miembros superiores y en el 50% de los casos soplo de insuficiencia artica. --- Tromboembolismo pulmonar: se presenta con disnea sbita a veces tienen angor por la brusca sobrecarga del corazn derecho. --- Patologa esofgica: las esofagitis, el reflujo gastroesofgico severo (cursa con acidez y pirosis) y el espasmo esofgico difuso (calma con nitratos y con bloqueantes calcicos) la ruptura espontanea del esfago son diagnsticos diferenciales del angor. --- Gastritis y lcera gastroduodenal: hay dolor en epigastrio con nuseas, vmitos, acidez, historia previa de ingesta de Aines o corticoides. --- Pancreatitis aguda: el dolor en muy intenso en epigastrio con nuseas y vmitos e irradia en cinturn --- Colecistitis aguda: dolor en hipocondrio derecho, defensa en hipocondrio derecho, fiebre, nuseas y vmitos, signo de Murphy positivo. --- Fractura costal, neuritis intercostal, desgarro de msculo intercostal. --- Ataque de pnico, crisis de angustia --- Herpes zster que afecta dermatoma torcico --- Derrame pleural, pleuritis seca y neumona ---- Costocondritis. Se calcula que 3 al 10% de los pacientes que concurren a la guardia por angor de causa coronaria son desestimados por mala evaluacin mdica.

EVALUACION EN LA GUARDIA DEL PACIENTE CON ANGOR

Evaluar factores de riesgo coronario Antecedentes de cardiopata isqumica Consumo de drogas taquicardizantes Evaluacin de los diagnsticos diferenciales ECG de 12 derivaciones : recordar que un tercio de los pacientes con angor inestable puede tener un ECG de ingreso normal.

Comparar en lo posible el ECG con ECG previos Solicitar al laboratorio dosaje de marcadores serolgicos de necrosis miocrdica como la CPK-MB seriada cada 6 hs (92% sensibilidad y 98% especificidad) y dosaje de troponina T e I . Ecocardiograma bidimensional: permite detectar hipoquinesia, o aquinesia de zonas miocrdicas isquemicas tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 78%. Gammagrafa con Talio 201: las zonas isqumicas o necrticas tienen una perfusin reducida o ausente. No diferencia entre lesiones histricas y nuevas y requiere mas de 6 hs de evolucin para poder ver las lesiones. Gammagrafa con Tc 99m sestamaibi tiene alta sensibiidad para detectar las zonas isqumicas.

CAPITULO 2 El PACIENTE CON PALPITACIONES Y TAQUICARDIA

Se dice que un paciente tiene palpitaciones cuando hay una toma de consciencia incrementada o anormal del latido cardaco. En 85% de los casos se puede determinar la etiologa, 45% son de causa cardaca y 30% por episodios de ansiedad o pnico, 6% dependen de drogas de adiccin o medicamentos. En muchos casos las palpitaciones se correlacionan con la presencia de taquicardia con frecuencias cardacas superiores a 100 por minuto Causas cardacas: arritmias Fibrilacin auricular Flutter auricular Taquicardia atrial mulfifocal Extrasstoles auriculares Taquicardia sinusal Taquicardia ventricular Wolf Parkinson White Taquicardia supraventricular paroxstica. Causas cardacas no arrtmicas CIA o CIV Miocardiopata Cardiopatas congnitas Insuficiencia cardaca congestiva Prolapso vlvula mitral Paciente con marcapaso Pericarditis Estenosis o insuficiencias de vlvula artica o mitral Causas Psiquitricas Ataque de pnico Crisis de angustia Drogas y medicamentos caf, alcohol, cocana, tabaco, digital, fenotiazinas, cafena, teofilina, beta mimticos, gotas nasales.

Otras causas Anemia Feocromocitoma Sndrome vasovagal Enfermedad pulmonar Hipovolemia Hipoglucemia Hipertiroidismo Fiebre Trastornos hidroelectrolticos.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Examen cardaco, en reposo y luego de ejercicio Electrocardiograma Rutina + T3 T4 TSH Ecocardiograma bidimensional o ecodoppler Holter de 24 hs Monitoreo transtelefonico: es accionado manualmente por el paciente y transmite a travs del telfono a una central de monitoreo. Tiene mayor eficacia que el holter de 24 hs. Estudio electrofisiolgico.

CAPITULO 3 ECOCARDIOGRAFIA
Actualmente se efectan estudios ecocardiogrficos bidimensionales transtorcicos como un estudio cadiolgico habitual. En este estudio se coloca un transductor de sonido que explora diferentes ventanas torcicas: La ventana para-esternal permite ver el tracto de entrada y salida de ventrculo derecho. La ventana apical permite obtener la imagen de las 4 cmaras cardacas, y permite visualizar la aorta y el seno coronario. La ventana subcostal (subxifoidea), permite ver el septum interauricular, la vlvula tricuspdea, la vena cava inferior y la aorta descendente. La ventana supraesternal permite ver el cayado artico. La ventana para-external derecha permite ver al aorta ascendente y el tabique interauricular. La ventana paraespinal con el paciente boca abajo en la camilla permite ver la aorta descendente y la presencia de derrame pericrdico o pleural. Se miden los siguientes parmetros: 1Dimetro tele-diastlico del ventrculo izquierdo mayor y menor 2Dimetro tele-sistlico del ventrculo izquierdo menor 3Dimetro del ventrculo derecho mayor/menor 4Dimetro tele diastlico del ventrculo derecho 5Raz artica 6Aurcula izquierda (telesistlica) 7Septo telediastlico 8Pared posterior ventrculo izquierdo telediastlico 9Fraccion de eyeccin _Vol fin distole - vol fin sstole

Vol fin distole x 100 10Fraccin de acortamiento Diam interno telediast - Diam intern telesistlico x 100 Diam interno telediast Su valor normal es entre 25-45% 11dP/dT es anormal si es menor de 1000 Implica deterioro en la contratilidad. Las indicaciones habituales para solicitar un ecocardiograma bidimensional transtorcico son: Valvulopatas Endocarditis para detectar vegetaciones y abscesos Defectos de los tabiques auricular y ventricular Insuficiencia cardiaca: permite medir la dilatacin de las cavidades y evaluar la motilidad parietal y medir la fraccin de acortamiento y eyeccin. Enfermedad del pericardio: detectar derrame pericrdico y pericarditis constrictiva, confirmar el diagnstico de taponamiento cardaco. Deteccin de patologia de la aorta: aneurismas, ateromas, hematoma intramural y aneurisma disecante. Hipertensin pulmonar: funcin de ventrculo derecho, funcin de las vlvulas derechas Hipertensin arterial: deteccin de la hipertrofia ventricular izquierda, coartacin de la aorta Masas intracardacas: deteccin de trombos en aurcula o ventrculo, mixomas y otros tumores cardacos Fibrilacin auricular: permite medir el tamao de la aurcula y detectar la presencia de trombos en la aurcula. Sincope: detectar estenosis valvulares, y obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. Trauma cardaco: deteccin de aorta disecada y taponamiento cardiaco.

a) b) c) d)

e) f) g) h) i) j) k) l)

Ecocardiograma modo M: es la ecografa monodimensional se obtiene una imagen como una grfica. Es til en la evaluacin del movimiento sistlico anterior de la vlvula mitral, el colapso diastlico del ventrculo derecho y medicin del jet regurgitante en insuficiencia artica. Ecocardio con contraste: se inyecta por via intravenosa en forma rpida 10 ml de suelo salino agitado en una vena del brazo. La agitacin se consigue mediante el paso del suero entre dos jeringas conectadas mediante una llave de 3 vas. Ello provoca burbujas pequeas y permite diagnosticar una comunicacin interauricular anormal si la burbujas aparecen luego de 3 latidos en la aurcula izquierda. Ecodoppler: el principio doppler se basa en que la frecuencia del sonido aumenta si se desplaza hacia el observador y disminuye si se aleja de l. En general, se explora con imgenes color, rojo es el flujo que se acerca al transductor, azul el que se aleja. Permite medir los gradientes transvalvulares y cuantificar el flujo en las estenosis y regurgitaciones valvulares, y en las comunicaciones anormales, permite tambin medir la presin de la arteria pulmonar.

Ecocardio transesofgico
Consiste en una ecografia que emplea un transductor en el interior del esfago que por la cercania con las estructuras cardacas permite obtener imgenes ms fidedignas. Se puede utilizar para: a) en pacientes con imgenes defectuosas en un eco transtorcico como obesos, EPOC o deformidades del trax. b) Estudio del paciente con valvulopata c) Estudios de funcionamiento de vlvulas protsicas (deteccin de la dehiscencia de la prtesis, abscesos y vegetaciones) d) Endocarditis (vegetaciones) e) Enfermedad aorta: diseccin aorta, aneurisma, hematoma intramural, ateromas. f) Auriculas: deteccin de trombos y masas intracardacas g) Pericardio: deteccin derrame pericrdico y pericarditis constrictiva. h) Deteccin de CIA y CIV i) Infarto agudo de miocardio: deteccin de la comunicacin interventricular, ruptura del msculo papilar, insuficiencia mitral aguda, aneurisma y pseudoaneurisma ventricular. j) Coartacin de aorta k) Durante la ciruga cardiaca: permite valorar la funcion del ventriculo izquierdo l) Para guiar el catter al hacer una valvuplasta m) Para guiar el cierre percutneo de una CIA CONTRAINDICACION a) estenosis farngea o esofgica b) hemorragia digestiva activa c) inestabilidad de la columna cervical d) presencia de vrices esofgicas e) sospecha de divertculo esofgico (relativa) f) paciente que no coopera g) severos transtorno de la coagulacin h) Radioterapia previa cervical o mediastinal. El paciente debe tener un ayuno de 4 hs por lo menos. El estudio se efecta con saturmetro, monitoreo electrocardiogrfico, con manguito de tension arterial colocado en el brazo, con anestesia local de la gargante con lidocana al 2%, en decbito lateral izquierdo, con sedacin leve con midazolam. Se obtienen imgenes en planos transgstrico proximal y profundo, y esofgico superior, medio y bajo. El paciente luego del estudio permanece en ayunas hasta recuperar el reflejo nauseoso.

Complicaciones
a) b) c) d) e) f) g) perforacin esofgica arritmias insuficiencia cardaca aspiracin pulmonar Hipotensin o hipertensin Hipoxia Laringoespasmo.

CAPITULO 4 EL PACIENTE CON EDEMAS

El edema es un incremento clnicamente manifesto del volumen del lquido intersticial. Si es masivo se denomina anasarca. El lquido de edema se acumula en miembros inferiores si el paciente deambula y en la zona sacra si el paciente est en cama. La zona edematosa presenta signo de Godet positivo, al quedar la marca del dedo que presiona en la zona edematosa. Los pacientes con estados de anasarca presentan quemosis (edema conjuntival) edema escrotal y de labios mayores, derrame pleural, y ascitis. El edema puede ser generalizado o localizado. Para comprender la fisiopatologa del edema debemos conocer que el lquido permanece en los vasos porque la presin onctica de la albmina compensa a la presin hidrosttica que tiende a la salida del lquido de los vasos. El lquido suele volver del intersticio al espacio vascular en el extremo venoso de los capilares y a travs de los linfticos. Fisiopatologicamente podemos tener edema por: a) Obstruccin venosa b) Aumento de la presin hidrosttica por aumento del sistema renina angiotensina aldosterona y mayor retencin de sodio y de agua. (insuficiencia cardiaca izquierda y congestiva, hipertensin portal) c) Disminucin de la presin onctica del plasma: por desnutricin, insuficiencia heptica que impide sintetizar albmina o enteropata perdedora de protenas o sndrome nefrtico d) Aumento de la permeabilidad capilar: ella ocurre en las zonas con inflamacin, con reacciones de hipersensibilidad inmune, por trauma trmico o mecnico, por efecto de frmacos o por infecciones virales o bacterianas. e) Obstruccin linftica. Las causas ms comunes de edemas son: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) Obstruccin venosa Obstruccin linftica Insuficiencia cardaca izquierda Insuficiencia cardaca derecha y global Sndrome nefrtico Insuficiencia heptica Hipertensin portal Cirrosis Sndrome nefrtico Desnutricin Enteropata perdedora de protenas Mixedema: en hipotiroideos pretibial y periorbitario Triquinosis: produce edema facial Parlisis y plejias: por disminucin del drenaje venoso y linftico del lado afectado. o) Por frmacos p) Edema femenino idioptico q) Edema en esclavina: se observa en el sndrome de vena cava superior.

Edema por frmacos: ha sido descrito por minoxidil, amlodipina, hidralazina, alfa metil dopa, clonidina, bloqueantes clcicos taquicardizantes, antagonistas alfa adrenrgicos, glucocorticoides, anablicos, estrgenos y progestgenos, ciclosporina, hormona de crecimiento, IL-2, anticuerpos monoclonales OKT3. Edema idioptico femenino: episodios reiterados de edema con distensin abdominal y aumento del peso, se agrava con el calor. Muchas veces son mujeres que abusan de diurticos y tendran tendencia a la hiperreninemia. Se los trata disminuyendo la ingesta de sal, con medias elsticas, progestgenos, agonistas dopaminrgicos como la bromoergocriptina, o dextroanfetaminas. Estas pacientes tendran una disminucin de la produccin de dopamina.

CAPITULO 5 EL PACIENTE CON HIPOTENSIN CRNICA

La hipotensin arterial es usual en pacientes con caractersticas vagotnicas. Puede presentarse durante el embarazo por el robo de flujo producido por la circulacin placentaria. En otros casos la presencia de hipotensin crnica es indicador de alguna enfermedad subyacente y debe ser investigada, por ejemplo La enfermedad de Addison puede cursar con hipotensin arterial debido al dficit de mineralocorticoides y glucocorticoides. La mastocitosis sistmica cursa con hipotensin arterial por excesiva produccin de histamina. La cirrosis tiene una tendencia a la hipotensin por la mayor concentracin sangunea de xido ntrico por su falla heptica. Los pacientes con compromiso del sistema nervioso autnomo pueden presentarse con severa hipotensin como en la enfermedad de Parkinson, el sindrome de Shy-Dragger, la neuropata autonmica en la diabetes mellitus, el sindrome de Guillain-Barr, la amiloidosis y en la neuropata alcohlica. Las fallas autonmicas primarias como ocurre en el sindrome de BradburyEggleston, en o en la disautonoma familiar pueden presentarla. Se deber descartar en todos los casos la hipotensin inducida por drogas. Las que ms frecuentemente la produce son: los diurticos, los antagonistas adrenrgicos, los bloqueantes clcicos, los nitratos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II, los antagonistas del receptor de la angiotensina tipo II, las fenotiazinas, los antidepresivos tricclicos, y la levodopa.

Consejos higinico-dietticos en la hipotensin crnica

Se le aconsejar al paciente: a) Evitar el calor excesivo y los ejercicios muy vigorosos b) Evitar descansar con la cabeza en posicin plana, elevar la cabecera de la cama 10 a 15 cm. c) El paciente debe sentarse en la cama durante algunos minutos antes de incorporarse d) Se aconseja el uso de medias elsticas

e) Se aconseja la ingesta de 2,5 litros de agua por da y aumentar la ingesta de sal a 10 a 20 g por da. Pueden utilizarse para ello pastillas de sal como suplemento dietario. Se aconseja agregar sal a los jugos de frutas. f) Se aconsejar comer varias veces en el da cantidades menores para evitar la hipotensin postprandial. g) Se evitar el exceso de caf y alcohol por sus efectos vasodilatadores. h) Si hay sntomas de mareo o pre-lipotimia se debe instruir al paciente para que cruce las piernas, baje la cabeza entre sus piernas, se incline hacia delante, se siente en cuclillas o con las rodillas contra el pecho. Todas estas maniobras aumentan el pasaje de sangre del lecho esplcnico a la regin torcica.

Simpaticomimticos en el tratamiento de la hipotensin crnica

Estas drogas pueden utilizarse en comprimidos o gotas para aumentar la tensin arterial aprovechando su estimulacin sobre los receptores alfa 1 de las catecolaminas. Se utilizan: -fenilefrina 12,5 mg, dos o tres veces por da puede aumentarse la dosis a 25 mg tres veces por da -fenilpropanolamina 12,5 a 25 mg, tres veces por da puede aumentarse hasta 75 mg tres veces por da Lamentablemente estas drogas suelen perder su eficacia a medida que pasa el tiempo por taquifilaxia. En algunos pacientes pueden provocar respuestas hipertensivas por supersensibilidad. El midodrine es una prodroga que se metaboliza en el hgado a desglimidodrine que es un potente agonista alfa 2 que acta en venas y arterias produciendo vasoconstriccin. Alcanza su pico plasmtico en 30 minutos y su metabolito tiene una vida media de 3 horas. No tiene efectos cardacos ni centrales. La dosis es de 2,5 mg antes del desayuno y almuerzo y se aumenta en forma progresiva hasta llegar a una dosis de 30 a 40 mg por da. No debe ser usada por la noche ya que hay riesgo de hipertensin con la posicin supina. Puede provocar piloereccin, parestesias en el cuero cabelludo y prurito.

Mineralocorticoides en el tratamiento de la hipotensin crnica

Se puede utilizar la fluorcortisona, que es un mineralocorticoide casi puro. A dosis bajas sensibiliza a los vasos sanguneos a los efectos de las catecolaminas, y a dosis ms elevadas retiene agua y sal a nivel tubular renal. Su efecto mayor tarda unas dos semanas en valorarse. Se comienza con una dosis de 0,1 mg/da por la maana y dicha dosis se aumenta hasta 0,4 mg por da, a lo largo de un mes. Es ms eficaz si se lo consume en dos tomas diarias. Las complicaciones son: una excesiva expansin de volumen con insuficiencia cardaca e hipertensin supina, hipokalemia en el 50% de los casos e hipomagnesemia en 5% de los casos, puede producir cefaleas. La droga reduce los efectos de la warfarina.

Otras drogas en el tratamiento de la hipotensin crnica

Se puede utilizar: a) ibuprofeno 400 a 800 mg por da, la droga inhibe a las prostaglandinas aumentando la sensibilidad a las catecolaminas y a la angiotensina tipo II. b) ergotamina se comienza con 1 mg oral dos veces por da. La dosis mxima es de 2 mg dos veces por da. El riesgo es la aparicin de ergotismo.

c) beta bloqueantes como el propanolol 10 mg cuatro veces por da o el pindolol 2,5 a 5 mg tres veces por da. Al producir beta bloqueo, permiten una accin alfa no antagonizada sobre los vasos sanguneos. d) clonidina: es til slo en pacientes en los cuales la falla autonmica es debida a lesiones postganglionares con suprasensibilidad de los receptores alfa 1 adrenrgicos. La dosis es de 0,1 a 0,8 mg dos veces por da. e) si hay anemia asociada a la falla autonmica se puede administrar eritropoyetina 25 a 75 U /kg subcutnea dos o tres veces por semana. El aumento de la masa globular roja se acompaa de un aumento de la tensin arterial. f) octeotride: se usa una dosis de 5 a 50 g, evita la hipotensin postprandial inducida por la liberacin de hormonas digestivas y produce vasoconstriccin en forma directa.

CAPITULO 6 EL MEDICO DE FAMILIA FRENTE AL PACIENTE CON LIPOTIMIA O SINCOPE

El sncope es la prdida brusca y transitoria del conocimiento de varios minutos de duracin, acompaada de prdida del tono postural, lo que provoca la cada al piso del paciente. Luego de algunos minutos los enfermos recuperan el sensorio y no tienen lesiones residuales. En la lipotima hay una prdida brusca y transitoria de la conciencia que slo dura unos segundos, por ello rara vez el paciente se desploma al suelo ya que suele recuperarse tan rpido que alcanza a tomarse de algn objeto o persona para evitar la cada. Pueden verse a veces movimientos tonico-clnicos en pacientes con sncope, por lo cual no deben ser ese el nico elemento para diferenciar entre convulsiones y sncope. Tanto en el sncope como en la lipotimia el cuadro es producido por un hipoflujo que afecta al tronco enceflico donde se encuentra el sistema reticular activador ascendente responsable de nuestro estado de conciencia. Ello explica la prdida transitoria de ella en los pacientes con sncope o lipotimia. Tres tipos diferentes de mecanismos producen una sbita disminucin del flujo sanguneo cerebral : 1.- Inestabilidad vasomotora asociada con una disminucin en la resistencia vascular sistmica, en el retorno venoso, o en ambos. 2.- Reduccin crtica del gasto cardaco por obstruccin del flujo dentro del corazn o de la circulacin pulmonar, o provocado por arritmias. 3.- Disminucin generalizada o focal de la perfusin cerebral produciendo isquemia transitoria debida a enfermedad cerebrovascular. Puede tambin producirse alteracion de la conciencia cuando hay una falta de nutrientes esenciales para el metabolismo cerebral ( hipoglicemia, hipoxemia) sin embargo en estas circunstancias el flujo cerebral es normal o est aumentado.

La prdida de conocimiento en adultos jvenes se sita entre el 12 % al 48% en algunas series . Un tercio de estos casos estn relacionados con traumatismos o ingestin alcohlica, siendo los 2/3 restantes sncopes propiamente dichos. En individuos mayores de 65 aos la incidencia anual de sncope es de un 6% , habiendo experimentado algn episodio sincopal a lo largo de su vida el 23%. Se estima que en el 25% de los casos de sincope la etiologa queda sin determinar El sncope esta asociado con una alta mortalidad y morbilidad . La variedad de lesiones que pueden producirse por un sncope, varan desde pequeas contusiones y heridas, a lesiones importantes como contusin cerebral, hematoma subdural, o fracturas de cadera . La recurrencia del sncope de igual forma, constituye un problema muy importante, por su posible asociacin a fracturas, hematoma subdural, y accidentes de automvil. A veces el cuadro sincopal puede estar precedido por debilidad generalizada y sensacin de prdida inminente del estado de conciencia (presncope). Los cuadros secundarios a disminucin del oxgeno o de la glucosa suelen dar frecuentemente manifestaciones presncopales. El pronstico depende de la causa que lo provoca. El sncope de origen cardaco tiene el peor pronstico y la mayor parte de la evaluacin diagnstica va encaminada a descartar arrtmia ventricular. Estos pacientes con arritmia ventricular son candidatos a la muerte sbita. La causa ms frecuente de sncope sigue siendo el sncope vasovagal ( 29%), sincope situacional (1 - 8 %), hipotensin ortosttica (4-12 %), y sincope inducido por drogas (2-9%). Las enfermedades orgnicas cardiacas constituyen del 3 al 11 %, y las arritmias del 5 al 30 % de las causas de sincope. El resto de las causas se encuentra en menos del 5% de los pacientes.

CAUSAS DE SINCOPE
Vasovagal 20% Causa psiquiatrica 20% Cardiaco 20% (estenosis valvulares crticas sobre todo de la vlvula artica, arritmias rpidas ventriculares y supraventriculares, sindrome de preexcitacin, bradicardias, enfermedad del nodo sinusal, bloqueos A-V de segundo y tercer grado, hipertensin pulmonar y miocardiopata hipertrfica Infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar y diseccin artica Hemorragia digestiva Hipoglucemia Neurolgico 10% Hipotensin ortosttica 8% Medicamentos 3% Causas raras de sincope: mixoma auricular, sindrome de robo de la subclavia, asociado a migraas severas, sindrome del seno carotdeo, neuralgia del trigmino o del glosofarngeo, mastocitosis sistmica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Crisis epilptica: es un diagnostico diferencial complejo, en general el paciente epilptico suele tener auras antes del ataque, cae al piso, pierde el control de los esfnteres, larga espuma por la boca, es comn que se muerda la lengua y presenta movimientos tnico-clnicos. Al recuperarse el paciente est muy cansado y algo confuso durante algunos minutos a horas. El mejor hallazgo discriminatorio entre el sincope y la crisis epilptica es la desorientacin tras el episodio, la cual es mucho ms frecuente en pacientes con epilepsia que con sncope. Es importante recordar que la actividad motora tnica o clnica atpica, puede acompaar al sncope verdadero debido a taquicardia o fibrilacin ventricular, complicando entonces la distincin clnica entre sncope y crisis epilptica., En estos casos o en pacientes con sncope recurrente puede ser de gran utilidad un EEG (Electroencefalograma) si bien hay que recordar que el estudio puede ser negativo en las intercrisis en el 50% de los pacientes con convulsiones (los registros con deprivacin de sueo y electrodos nasofarngeos pueden facilitar la deteccin de un foco temporal sospechoso). Accidente isqumico transitorio: el paciente presenta signos de foco neurolgico, paresias, plejias, afasias que pueden durar de minutos a menos de 24 horas. Sncope Histrico o por ataque de angustia: hay una situacin de estrs psquico desencadenante. El paciente cae al piso o sobre una cama pero no hay lesiones corporales por la caida. La crisis slo ocurre frente a testigos, a los cuales est dirigido el cuadro. Es comun la hiperventilacin.

INTERROGATORIO DELSNCOPE
El interrogatorio del paciente y de su acompaante (que presenci el episodio) es lo ms importante para tratar de determinar la causa del mismo. Se recabarn los antecedentes generales y cardiolgicos del paciente con mucho cuidado. Son muy importantes los antecedentes de valvulopata artica y de infartos previos (la cardiopata isqumica predispone a las arritmias). Es relevante recabar antecendentes familiares de muerte sbita (miocardiopatia hipertrfica y sndromes de QT largo congnitos). Es relevante preguntarle al paciente a) qu estaba haciendo cuando comenz el sncope b) en qu posicin ocurri el sincope (parado, acostado, sentado), c) si hubo alguna circunstancia desencadenante del sncope, d) si hubo sntomas acompaantes (cefaleas, angor, disnea, vmitos, melena) e) cuanto dur la prdida de consciencia y que ocurri cuando el paciente despert. Es muy importante preguntar al paciente que estaba haciendo en el momento de sufrir el sincope. Los que ocurren durante un ataque de tos, durante la miccion, la defecacin o la ingesta son sncopes de causa vagal. Son comunes los sncopes vagales de causa emocional (como los que ocurren en velorios) y los que ocurren en grandes aglomeraciones. La mayora de las personas con episodios sincopales vasovagales tienen sntomas premonitorios antes de perder la conciencia, secundarios a la hiperreactividad simptica , como son palidez, sudoracin , nuseas, taquipnea, acfenos, taquicardia inicial, borrosidad visual , incapacidad para mantener el tono postural, y cefalea ligera. El sncope que ocurre al afeitarse o al girar el cuello y comprimirlo contra el cuello de la camisa se debe a hipersensibilidad del seno carotdeo.

El sncope que ocurre al realizar un esfuerzo (como empujar el automvil, o un mueble) se observa en la estenosis artica y en la miocardiopata hipertrfica. Tambin puede ocurrir en la enfermedad coronaria, arritmias, emergencia hipertensiva, prolapso mitral, mixoma auricular, hipertensin pulmonar y taponamiento cardaco. El sncope que ocurre al ejercitar el brazo izquierdo puede deberse a sndrome de robo de la subclavia. El sncope por bloqueo A-.V completo provoca el llamado drop attack (ataque de cada) en el cual el paciente se desploma al piso cayendo sobre sus rodillas. El sncope puede deberse a hipotensin ortosttica (cuando el paciente se incorpora la tensin arterial sistlica cae ms de 20 mmHg). Dicho ortostatismo puede deberse a hipovolemia, enfermedad cardaca con bajo volumen minuto, frmacos, disfuncin autonmica (diabetes, parkinson, parkinsonismos, disautonomas primarias) El sncope que se presenta junto a dolor torcico, disnea o palpitaciones, es sugerentes de : valvulopata artica, miocardiopata hipertrfica, enfermedad coronaria, tromboembolismo pulmonar, diseccin artica. La evidencia de deposiciones tpicamente melnicas, nos indica la posible existencia de hemorragia digestiva . Un sncope que aparece tpicamente despus de la comida nos debe hacer pensar en hipoglucemia reactiva. La hipoglucemia puede deberse a uso de insulina, consumo de sulfonilureas o presencia de insulinoma Desmayos con bochorno y prurito nos pueden sealar la existencia de mastocitosis sistmica.

FARMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR SINCOPE

Hay muchos medicamentos que pueden producir sncope, la mayora por inducir hipotensin o hipotensin ortosttica como los antihipertensivos, los beta bloqueantes, los nitratos, los diurticos, los bloqueantes clcicos, las antihipertensivos vasodilatadores (como la hidralazina), los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la monoamino-oxidasa, los antipsicticos, los antiarritmicos (por su efecto proarritmico), el digital (por producir arritmias ventriculares), la insulina (provoca hipoglucemia), el sildenafil y sus derivados por sus efectos vasodilatadores. Las drogas que prolongan el QT pueden inducir sincope por producir arritmia ventricular tipo torsin de la punta. En lo que respecta a las drogas de adiccin se han descrito sincopes con cocana, marihuana y alcohol. La fluoxetina ha sido implicada en el desarrollo de sncope por inducir bradicardia. El mecanismo productor de dicha bradicardia en estos casos parece ser un efecto directo sobre el sistema nervioso central provocado por el incremento de serotonina .

EXAMEN FSICO DEL PACIENTE CON SINCOPE

Se efectuar la toma de tensin arterial en ambos brazos en posicin acostado, y luego se pedir al paciente que se incorpore y se repertir en posicin de pie para detectar si hay hipotensin ortosttica. Se efectuar tacto rectal para descartar melena

Se efectuar una prolija auscultacin cardiaca y evaluacin del pulso y de la frecuencia cardaca. Se observar si hay disminucin de pulso de un miembro superior respecto del otro (indica aneurisma artico disecante). Se explorar el latido carotdeo bilateral y se auscultarn ambas carticas.

METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON SINCOPE

Se solicitar un ECG en todo paciente con sncope. En l podemos detectar bradicardia, bloqueo A-V completo, taquicardia supraventricular, taquicardia o extrasstoles ventriculares, hipertrofia ventricular izquierda (predispone a las arritimias, puede deberse a estenosis artica). Se evaluar si hay un sndrome de Wolf Parkinson White. Se medir el QT para detectar a los pacientes con sndrome de QT largo. Se evaluar en el ECG si hay signos de cardiopata isqumica. Ecocardiograma bidimensional con doppler: permite detectar la hipertrofia del ventrculo izquierdo y derecho, las valvulopatas con medicin de su gradiente transvalvular para evaluar su gravedad, permite detectar derrame pericrdico. Permite la medicin de las presiones en la arteria pulmonar. Permite adems diagnosticar un prolapso de la vlvula mitral, y miocardiopata dilatada e hipertrfica. En las arritmias puede ocurrir que un ECG aislado sea normal, en ese caso se solicitar un Holter o registro ECG de 24 horas. Permite registrar la presencia de arritmias supraventriculares, arritmias ventriculares, bloqueo A-V completo o tipo 2, y episodios de bradicardia sinusal. Durante el registro Holter el paciente debe anotar sus actividades a lo largo del da y qu sntomas percibe en diferentes momentos del da, para ver si ello se correlaciona con el momento de aparicin de la arritmia. Otro punto de discusin es si la prolongacin del monitoreo durante varios das podra aumentar la posibilidad de deteccin de arritmias. Extender el estudio a un segundo da permite detectar un 11 % ms y al tercer da un 4,2% adicional El grabador de ECG continuo cardiaco (loop-recorder) parece til en pacientes con sincope recurrente. Dichos registradores al igual que la transmisin transtelefnica del registro electrocardiogrfico pueden ser tiles en determinados subgrupos de pacientes. En este caso el dispositivo es activado por los familiares del paciente en el momento en que ocurre el sincope. Los registradores de ECG porttiles pueden llevarse durante meses al ser pequeos, y pueden activarse cuando aparecen sntomas o durante el periodo sincopal por el paciente o por un familiar. El sistema est equipado con ciclos de memoria que permiten 4 minutos de monitorizacin retrgrada. Promediado de seales del ECG de alta resolucin: en pacientes propensos a presentar taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular se ha descrito la presencia de unos potenciales de bajo voltaje y alta frecuencia que se registran continuamente en el complejo QRS y a veces dentro del segmento ST los que fueron denominados potenciales tardos. Aparentemente se originan en zonas de isquemia miocrdica con conduccin lenta y requieren para ser detectados de un procesamiento especial del ECG. Globalmente los resultados de los estudios en pacientes con sncope demuestran que el ECG de seal promediada es un test diagnstico sensible, con un valor predictivo positivo entre el 40-83% , y un valor predictivo negativo cercano al 90% con respecto a la posibilidad de que el paciente sufra taquicardia ventricular. Permite evitar la realizacin de un estudio electrofisiolgico, en un paciente con enfermedad isqumica cardaca y

sncope, en quin la sospecha de arritmia ventricular es baja, y presenta un ECG de seal promediada normal. Estudio electrofisiolgico : este estudio a veces es til en la evaluacin de pacientes con sncope. En la deteccin de las arritimias ventriculares como causa de sncope es el test ms importante. Durante la prueba mediante un catter de estimulacin se provocan extra-estmulos ventriculares en el ventrculo derecho. Si un circuito de reentrada est presente, un estmulo puede inducir una taquicardia ventricular. Entre el 16 y el 44% de los pacientes con sncope de origen no conocido tienen taquicardia ventricular inducible con el estudio electrofisiolgico. La capacidad de inducir taquicardia ventricular sostenida en un paciente que se presenta con sncope es un fuerte indicador de que la taquicardia ventricular es la responsable del episodio, y que sin el tratamiento adecuado el riesgo de muerte sbita del paciente es alto. De forma contraria , la incapacidad de inducir una arritmia ventricular es un excelente marcador de bajo riesgo de muerte sbita. En el estudio electrofisiolgico se estudia adems el automatismo del ndulo sinusal, la conduccin intraauricular hacia el nodo A-V (lo que permite la deteccin de haces anmalos) y la conduccin en el haz de His. Si una taquicardia ventricular es inducible, el estudio electrofisiolgico permite al mdico estudiar las respuestas de la taquicardia del paciente a diversos tratamientos para elegir el ms apropiado con el objeto de prevenir la muerte sbita y el sncope. Actualmente los tratamientos varan entre frmacos, ablacin quirrgica o por catter del circuito de reentrada, o la colocacin de un cardioversor-desfibrilador. Una mortalidad a los 3 aos de un 61 % y muerte sbita del 48% ha sido encontrada en pacientes con estudio electrofisiolgico positivo, comparado con el 15% y 9% respectivamente en el grupo con estudio electrofisiolgico negativo. Test de la mesa inclinada (TILT TABLE TEST) : es la nica prueba diagnstica para aseverar que el sncope en estudio es vaso-vagal. Consiste en colocar al paciente en una mesa que tiene un apoyo para los pis e inclinarla durante un cierto tiempo y a una cierta angulacin en un esfuerzo por inducir una reaccin tipo vasovagal. Cundo una persona pasa de posicin supina a posicin vertical entre 300cc y 800 cc de sangre pasan desde el trax a las extremidades inferiores, lo que provoca a una disminucin del retorno venoso con una cada del volumen ventricular izquierdo. Un individuo normal no se desploma porque existe una respuesta de compensacin normal que produce taquicardia refleja, aumento de la contraccin ventricular y vasoconstriccin. En individuos susceptibles de sncope vasovagal ante dicho estmulo ocurre una respuesta anormal que consiste en aumento de la fuerza de contraccin en el marco de un ventrculo relativamente vaco, con activacin de los mecanoreceptores disparndose el reflejo de bradicardia y/o hipotensin. La liberacin de catecolaminas (como sucede en las situaciones de ansiedad, miedo, y pnico) al incrementar bruscamente la fuerza de contraccin cardaca pueden tambin activar las terminaciones nerviosas responsables de disparar este reflejo. Este reflejo anormal estara mediado por receptores situados en la pared inferior y posterior del ventrculo izquierdo ( mecanoreceptores), los cuales al ser estimulados producen una descarga sobre el centro vasomotor medular provocando un aumento de actividad parasimptica y una disminucin del tono simptico.

El paciente cuando tiene una respuesta positiva al tilt test puede presentar sntomas presincopales como mareos, nuseas, sudoracin, palidez marcada. La tabla debe ser colocada en una angulacin entre 60 y 80 grados. Se puede sensibilizar el test administrando previamente al mismo una dosis de carga de isoproterenol. Se inicia una infusin de isoproterenol a dosis de 1 microgramo / min, y tras un perodo de reequilibrio de 10 minutos , el paciente es inclinado mantenindose la perfusin de isoproterenol. Si el resultado del test es negativo, se vuelve a colocar al paciente en posicin supina y se aumenta la dosis (entre 3 y 5 microgramos/minuto) La prueba se hace en ayunas por la maana. Con respecto a la necesidad de que un mdico est presente durante el procedimiento, se lo considera conveniente ya que han sido publicadas asistolias prolongadas, bradicardias e hipotensiones que requirieron maniobras de reanimacin, tambien se han descrito taquiarritmias. Actualmente es considerada como positiva la respuesta de un tilt-test para sncope vasovagal, si los sntomas sincopales son reproducidos por la provocacin de bradicardia o hipotensin o ambos, como resultado del procedimiento. El tilt test est contraindicado en las siguientes situaciones clinicas: --Sncope con obstruccin severa al tracto de salida del ventrculo izquierdo --Sincope en presencia de estenosis mitral crtica. --Sncope en el marco de estenosis coronaria proximal crtica conocida. --Sncope en conjuncin con conocida estenosis cerebrovascular. La sensibilidad del tilt test para diagnosticar sincope vasovagal se mueve en un rango entre 30 al 80%. Muchos estudios sugieren que la reproductibilidad del test se sita entre el 65% si se realiza en el mismo da (a corto plazo) y 85% si se efecta varios das despus ( reproductilibilidad a largo plazo).

ALGUNOS TIPOS ESPECIALES DE SINCOPE

Sncope por sindrome del seno carotdeo
Se produce por actividades que implican estiramiento del cuello , tales como el afeitado, mirar hacia atrs por encima del hombro, anudarse la corbata con fuerza; lo que origina presin sobre los baroreceptores carotdeos. Est asociado con hipertensin , cardiopata isqumica , sexo masculino, y medicacin como : digoxina, alfametildopa y betabloqueantes. La hipersensibilidad del seno carotdeo por otro lado, ha sido asociada con diversas anormalidades patolgicas del cuello tales como: tumores del glomus carotdeo, partida , tiroides, y otros tumores de cabeza y cuello ; cicatrices en dicha zona y linfadenopatas. La hipersensibilidad del seno carotdeo es diagnosticada por el masaje del seno carotdeo, el cual debe de realizarse a la cabecera de la cama del paciente, debiendo estar monitorizado el ECG y la TA, y con una va venosa y atropina cargada por si fuera necesario. Previamente a realizar el masaje se deben auscultar las cartidas para descartar soplos siendo una contraindicacin relativa la presencia de los mismos, al igual que la existencia de severa afeccin cerebrovascular. La arteria debe ser comprimida a nivel de la bifurcacin, en la porcin alta de cuello. El tiempo de masaje no debe

superar los 5 segundos .La presin aplicada debe de ser insuficiente para ocluir la arteria completamente Debe de dejarse siempre un periodo de 15 segundos entre el masaje de un lado y el del otro dada la posibilidad de provocar una cada de flujo cerebrovascular. Nunca se realizar masaje carotdeo simultneo en ambas cartidas. Tipos de respuesta : a) Respuesta cardioinhibidora: Asstolia cardaca superior a 3 segundos. b) Respuesta vasodepresora: Cada mayor o igual a 50 mmHg de la tensin arterial la cual no est asociada con bradicardia o despus de que la bradicardia fuera abolida con atropina. El test debe de repetirse en posicin de pie y sentado si se sospecha respuesta vasodepresora y en supino si el test es negativo. El sncope del seno carotdeo es frecuentemente difcil de diagnosticar aunque la hipersensibilidad del seno carotdeo est bien establecida.

Sncope por Neuralgia del Glosofarngeo

Se manifiesta clnicamente por paroxismos de dolor brusco, generalmente unilateral, farngeo o auricular, desencadenado por estmulos locales , como la deglucin. Se han realizado tratamientos de tipo conservador con anticonvulsivantes, o quirrgicos, bien por seccin o por descompresin microvascular sin seccin de la races nerviosas . La teora ms aceptada sugiere que la aferencia dolorosa a travs del glosofarngeo estimulara los ncleos ambiguo y dorsal del vago, dando lugar a bradiarritmias aboliendo el tono simptico con una acusada hipotensin .

Sndrome de robo de la subclavia

El sndrome de robo de la subclavia se produce cuando hay una enfermedad estentica o oclusiva de la subclavia antes del origen de la arteria vertebral, ello provoca un dficit de flujo en el miembro superior que puede producir dolor isqumico y claudicacin del miembro superior. Para evitarlo se produce un dficit de flujo de la arteria vertebral, cuya sangre se desva hacia el brazo cuando el paciente hace ejercicio con el mismo. La disminucin del flujo vertebral provoca menor flujo en la arteria basilar con riesgo de isquemia, sincope, accidente vascular isqumico transitorio y accidente vascular isqumico establecido en el tronco cerebral. Adems disminuye el aflujo de sangre al poligono de Willis, y en caso de otros oclusiones carotdeas mayor riesgo de accidente vascular isqumico cerebral. El diagstico se confirma con ecodoppler de las arterias vertebrales y cartidas (ecodoppler de vasos de cuello). Hemodinamicamente se clasifica en tres estados: Estado I: disminucin del flujo anterogrado vertebral Estado II: reversin del flujo de la arteria vertebral cuando se efecta ejercicio con el brazo Estado III: Flujo retrgrado vertebral permanente. La incidencia de la afeccin es de 1,3 cada 100 ecodoppler de vasos de cuello, y de ellos el 5% tiene sntomas. Las causas que pueden provocar este cuadro son: 1234Aterosclerosis de la subclavia Enfermedad de Takayasu Arteritis de la temporal Embolia en territorio de la subclavia

5- Compresin de la arteria subclavia por trauma 6- Colocacin de stent en la aorta por diseccin torcica con oclusin de la subclavia. La enfermedad es 4 veces a 1 ms comn del lado izquierdo. El diagnstico se confirma con ecodoppler de vasos de cuello Se puede solicitar adems una tomografa con tcnica de reconstruccin de 3 dimensiones, que permite visualizar las lesiones calcificadas y las comunes si se administra previamente contraste intravascular Se puede diagnosticar adems con resonancia magntica nuclear con gadolinio La angiografa convencional o la angiografa por sustracin de imgenes es el gold Standard para el diagnstico. Se observa la oclusion de la subclavia y el llenado enlentecido de la arteria vertebral.

Tratamiento
--Revascularizacin percutnea con angioplasta con colocacin de stent Se debe evitar durante el procedimiento que se produzca embolizacin distal de fragmentos del ateroma por riesgo de stroke. Ciruga de revascularizacin con by pass cartido-subclavio, con vena safena o con material protsico.

Sincope por hipotensin ortosttica

Cundo un persona se pone de pie, se produce un estancamiento de la sangre en las venas de los miembros inferiores lo que provoca una disminucin del retorno venoso al corazn con disminucin del gasto cardaco y cada de la presin arterial Sin embargo, una persona normal no se desploma porque se gatilla una respuesta refleja que induce taquicardia refleja y vasoconstriccin mediadas por la estimulacin simptica .Cundo estos mecanismos estn intactos hay usualmente slo una transitoria cada de la presin arterial sistlica de 5 a 15 mmHg mientras la presin diastlica tiende a aumentar. Para poder diagnosticar a un paciente de hipotensin ortosttica es necesario tomar la tensin arterial (TA) y la frecuencia cardaca en posicin acostado durante al menos cinco minutos. Posteriormente se le pide al paciente que se incorpore, se aguardan 3 minutos y se vuelve a tomar la tensin arterial y la frecuencia cardiaca (si el paciente no puede ponerse de pie, se lo puede sentar en la camilla) La cada de la presin arterial sistlica superior o igual a 20 mmHg es diagnstica de hipotensin ortosttica. Una causa comn de hipotensin ortosttica es la diabetes tipo I o tipo II cuando presenta neuropata diabtica autonmica. Puede ser una causa de severa invalidez ya que el paciente se marea y se desploma fcilmente cada vez que intenta ponerse de pie bruscamente. Otras causas de hipotensin ortostatica son : la amiloidosis por compromiso de los nervios autonmicos, y las disautonomas genticas o adquiridas. Los pacientes con enfermedad de Parkinson y con parkinsonismos tienen frecuentemente sncope por compromiso autonmico de su enfermedad y por efecto colateral de la levodopa utilizada en el tratamiento. El sndrome de Shy Dragger es un sndrome parkinson-plus con severo compromiso autonmico que produce sncope por hipotensin ortosttica.

La hipotensin ortosttica puede ser adems provocada por frmacos (ver lista de frmacos que inducen sncope, muchos de ellos lo hacen a travs de este mecanismo) La hemorragia digestiva o la hemorragia interna masiva pueden cursar con hipotensin ortosttica por la hipovolemia. A los pacientes con hipotensin ortosttica crnica se les aconsejar que eleven la cabecera de la cama. Cuando se levantan de la cama o de una silla deben hacerlo en forma muy lenta y evitar prolongadas estancias en pie. Puede ser til que usen medias elsticas hasta el nivel del muslo. Se recomendar una ingesta de sal generosa y a veces es til el agregado de fludrocortisona ( 0.1 a 1 mgr da), para aumentar su volemia. Diversos agentes adrenrgicos han sido usados en estos enfermos como la efedrina y la fenilefrina .

SINCOPE POR HIPOTENSIN POSTPRANDIAL

Se la considera una entidad distinta y probablemente ms frecuente que la hipotensin ortosttica. Se define en la literatura como una disminucin en la TAS de 20 mmHg o ms dentro de las dos horas de la ingesta, y puede ocasionar sincope, angina de pecho, infarto cerebral, vrtigo, debilidad e hipotona. Es ms frecuente en ancianos, hasta el 8% de los episodios sincopales en ancianos esta en relaccin con hipotensin postprandrial. Los datos actuales apuntan al tratamiento con octetrido como droga ms efectiva en esta patologa.

CAPITULO 7 EL MEDICO DE FAMILIA FRENTE AL SINCOPE DE PROBABLE CAUSA CARDIACA

La mortalidad a un ao de los pacientes con sncope de causa cardiaca sigue siendo alta y se sita en un rango entre el 18 y 33%. La mortalidad es ms baja tanto en el grupo de sncope de causa no cardiaca ( 0-12 %), como en el grupo de causa desconocida ( 6%). La incidencia de muerte sbita en un ao fue del 24% en pacientes con causa cardiaca de sncope. Es muy importante detectar las causas cardacas de sincope para evitar la muerte sbita.

SINCOPE ASOCIADO A BRADIARRITMIAS

Se consideran actualmente como responsables de menos del 5% de los episodios sincopales. Son una causa con un tratamiento eficaz. Puede deberse: 1- al uso aislado o asociado de drogas bradicardizantes como digital, amiodarona, bloqueantes clcicos bradicardizantes (verapamilo y diltiazem) y beta bloqueantes. 2- Enfermedad del nodo sinusal (enfermedad taquicardia-bradicardia) 3- Bloqueo AV completo o de 2 grado. El bloqueo puede ser intermitente por lo cual puede no detectarse en el ECG. En el momento del bloqueo el

ventrculo late desconectado de la aurcula a 40 veces por minuto. Suelen tener un sncope con cada sobre sus propias rodillas (drop attack o sndrome de Stockes Adams).

SINCOPE ASOCIADO A TAQUIARRITMIAS

Taquicardias supraventriculares paroxistica: es raro que produzca sincope ya que afecta a gente joven y suelen tolerar las frecuencias elevadas con poca sintomatologa. Flutter y fibrilacin auricular Sndromes de preexcitacin. Miocardiopata hipertrfica Taquiarritmias ventriculares: el sincope es ms frecuente en la taquicardia ventricular sostenida. El sncope es habitualmente sbito y sin prdromo alguno, aunque se ha descrito en casos de taquicardia ventricular sostenida sensacin previa de palpitaciones. La gran mayora de las taquiarritmias ventriculares responsables de sncope poseen un circuito de reentrada fijo. Sndrome del QT largo: El QT prolongado puede ser congnito o puede ser secundario a drogas , disturbios hidroelectrolticos, enfermedades del Sistema Nervioso Central o isquemia miocrdica. Displasia de ventrculo derecho. Sndrome de Brugada Taquicardia ventricular inducida por el ejercicio: es una taquicardia ventricular poco frecuente y dependiente de las catecolaminas que aparece en pacientes jvenes con funcon cardaca normal. El sncope usualmente ocurre durante el ejercicio o en periodos de stress y el test con cinta rodante habitualmente reproduce la arritmia responsable del sncope. Los betabloqueantes y el verapamilo se consideran el tratamiento de eleccin.

VALVULOPATIAS ASOCIADAS A SINCOPE

Prolapso de la vlvula mitral: puede producir sncope porque en raras ocasiones se asocia a taquicardia ventricular. Estenosis artica: estos pacientes suelen presentar sncope asociado al esfuerzo. Estenosis valvular mitral crtica

CAPITULO 8 EL MEDICO DE FAMILIA Y EL PACIENTE CON SINCOPE VASOVAGAL.

Es un sncope producido por un fallo sbito del control autonmico cardiovascular. Tambin se lo llama neuralmente mediado. En los pacientes

con sncope vasovagal la hipotensin es un suceso agudo y autolimitado, causado por una disfuncin paroxstica de la funcin barorefleja. Se produce un incremento parasimptico el cual produce bradicardia y una inhibicin simptica que provoca vasodilatacin arterial. Tanto la presin arterial como el flujo sanguneo cerebral caen y se produce la prdida de conciencia. Las causas usuales que pueden provocarlo son: 123456789Sincope por defecacin por maniobra de Valsalva Sincope tusgeno Sincope miccional Sincope por coito anal violento Sincope de causa emocional Sincope en aglomeraciones Compresin del seno carotdeo Por estimulacin laberntica intensa Sincope inducido por maniobras invasivas mdicas

Hay una serie de maniobras mdicas invasivas que pueden provocar sncope como por ejemplo colocacin de sonda nasogstrica, endoscopa digestiva alta y baja, endoscopa respiratoria, laringoscopa, puncin de derrame pleural, puncin del lquido asctico, puncin de derrame pericrdico, vaciamiento brusco de la vejiga con sonda vesical, citoscopa.. Antes de efectuar estas maniobras se aconseja administrar por via intramuscular media ampolla de atropina, que tiene un efecto taquicardizante a los 3 minutos de su aplicacin y protege de la aparicin del sincope vagal Hay factores precipitantes o situaciones favorecedoras de la aparicin de un sncope vaso-vagal como: prolongada permanencia en pie, comidas abundantes, puncin venosa, tomar prolongadamente el sol, baos calientes, miedo dolor, instrumentacin mdica, emociones fuertes. El sncope vaso-vagal suele estar precedido de sntomas previos como nusea debilidad, sudoracin, mareo, vision de luces, sudoracin , visin borrosa, cefalea, sensacin de calor o de fro. Se puede apreciar antes del sincope: palidez facial, bostezos, dilatacin pupilar, nerviosismo A veces se presenta no precedido de sntomas sobre todo en ancianos o en jvenes con sncope recurrente. (sincope vasovagal maligno) La bradicardia durante el sincope depende del estimulo parasimptico. Actualmente no estn claros cuales son los mecanismos responsables de la vasodilatacin. Se cree que la liberacin de acetilcolina podra estimular la sntesis endotelial de xido ntrico que sera el responsable de la vasodilatacin. De hecho en los pacientes con sincope vagal los niveles de GMPc estn incrementados durante el episodio. En los pacientes con sncope neuralmente mediado, los niveles de noradrenalina se incrementan inicialmente durante el tilt-test para posteriormente caer junto con la cada de la presin arterial. TRATAMIENTO DEL SINCOPE VASOVAGAL Lo primero es tranquilizar al paciente explicndole que sus sntomas son benignos y que el pronstico a largo plazo es bueno, siempre que el sncope sea aislado y no haya cardiopatas de base.

Se debe instruir al paciente para que evite las aglomeraciones, el calor excesivo y la deshidratacin. Debe prohibirse la ingesta de alcohol y otros vasodilatadores. Se debe instruir al paciente acerca de que se acueste en el piso si tiene prdromos o que incline la cabeza entre sus piernas. Se debe indicar que aumente la ingesta de sal y ensearle a contraer voluntariamente los brazos y las piernas. Se puede indicar fludrocortisona que sera eficaz porque a) produce expansin del volumen plasmtico b) provoca un aumento de sensibilizacin de los receptores de los receptores adrenrgicos vasculares a la noradrenalina, lo que aumenta las posibilidades de evitar el sncope. La tensin arterial debe de ser chequeada peridicamente dado que por ser un mineralcorticoide puede inducir hipertensin. El uso de los beta-bloqueantes en la prevencin del sincope vasovagal es controvertido. Aquellos que estn a favor de su uso afirman que a) previenen la excesiva estimulacin de los mecanoreceptores cardacos disminuyendo la fuerza de contraccin ventricular. b) pueden tener un efecto directo en los mecanoreceptores y fibras C reduciendo su activacin. c) pueden prevenir la vasodilatacin a travs del bloqueo de los receptores beta 2. Se usa el atenolol 50 mg por da. Los investigadores que se oponen a su uso afirman que o son ineficientes o que en caso de que ocurra un sincope al ser bradicardizantes podran retardar la respuesta taquicardizante que saque al paciente del sincope. Se ha utilizado la teofilina a dosis bajas como 6-12 mg/kg/da , pero el mecanismo de accin de este agente en el tratamiento del sncope vasovagal es poco conocido, aunque puede estar en relacin con el bloqueo de los efectos vasodilatadores de la adenosina. Se puede usar el midrodrine: es un agonista alfa 1 y vasoconstrictor 5 mg 3 veces por da En pequeos ensayos clinicos la fluoxetina parece ser efectiva en dosis de 10 a 20 mg por da. El metilfenidato, un estimulante del sistema nervioso central y vasoconstrictor perifrico a dosis de 10 mgr oral 3 veces al da se ha mostrado til en pacientes con sncope neuralmente mediado resistente a otras formas de tratamiento habituales . Los pacientes que experimentan seales de peligro antes de un episodio, son de bajo riesgo de lesin; sin embargo los pacientes que experimentan sncope de forma muy sbita y sin prdromos previos, o estos son muy breves, deberan de evitar actividades de alto riesgo. En el primer grupo ensear a los pacientes a adoptar una posicin en decbito supino , y /o toser enrgicamente puede evitar el episodio sincopal. Otro tema controversial es si permitir que manejen automviles o maquinarias peligrosas pacientes con sincope vasovagal. En aquellos que tienen formas malignas, sin prodromos con ataques reiterados se les debe recomendar que no realicen dichas tareas. En casos reiterados y severos,se ha considerado la positbilidad de implantacin de marcapasos definitivos (slo si se constata asistolia o bradicardia severa durante el episodio sincopal)

CAPITULO 9 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS EN LA

HIPERTENSIN ARTERIAL
En pases con estadsticas fiables como los EEUU se calcula que la cifra de hipertensos alcanza al 30% de la poblacin, siendo la hipertensin el principal motivo de consulta ambulatorio en los consultorios de atencin primaria de la salud y adems el tratamiento antihipertensivo representa el mayor nmero de drogas prescriptas para una dolencia en dicho pas. Si consideramos la poblacin de ms de 60 aos es probable que dichas cifras se acerquen al 45%, debido al incremento usual con la edad de los niveles de tensin arterial. La epidemia de obesidad y diabetes tipo II en el mundo desarrollado no ha hecho ms que agravar estas cifras ya que se calcula que entre los portadores del sindrome metablico X aproximadamente el 30% tiene hipertensin arterial. A pesar de contar con frmacos eficaces, un nmero muy importante de hipertensos ignoran que lo son, o lo saben y estn sin tratamiento. Entre los tratados muchos estn tratados incorrectamente o insuficientemente. Se calcula que del total de hipertensos slo el 30% recibe un tratamiento adecuado. La Organizacin Panamericana de la Salud estim que en el transcurso de los prximos diez aos unas 2.4 millones de muertes sern atribuibles a la hipertensin arterial, en la regin de Amrica. Tanto la presin arterial sistlica como la diastlica han sido identificadas como factores de riesgo independientes para patologa vascular. La presin arterial diastlica mayor de 100 mm Hg se asocia con un riesgo 10 veces mayor para accidente vascular cerebral y 5 veces mayor para eventos coronarios. Cifras de presin arterial sistlica mayores de 160 mmHg han sido relacionadas con un riesgo relativo mayor para cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad renal y mortalidad general El incremento en el riesgo para eventos cardiovasculares asociado con la hipertensin aumenta considerablemente cuando el paciente tambin presenta otros factores de riesgo como el tabaquismo, las elevadas concentraciones sricas de colesterol, obesidad y diabetes.

Valores Normales y elevados de Tensin Arterial

Se consideran normales valores de tensin arterial sistlica menores de 120 mm de Hg y diastlicas menores de 80 mmHg Se habla de pre-hipertensin cuando la sistlica se ubica entre 120 a 139 mmHg y la diastlica entre 80 a 89 mmHg. Se considera que el paciente tiene hipertensin grado 1 cuando la tensin arterial sistlica se ubica entre 140 a 159 mmHg y la diastlica entre 90 y 99 mmHg Se considera que el paciente tiene hipertensin grado II cuando la sistlica es igual o mayor a 160 mmHg y la diastlica es igual o mayor de 100 mmHg Puede haber pacientes con hipertensin sistlica aislada y diastlicas normales y puede haber pacientes con sistlicas normales que slo tienen elevadas las presiones diastlicas. Si hay disparidad de la categoria de pertenencia con respecto a las presiones sistlica y diastlica, el valor ms elevado determina la severidad de la hipertensin. Se tendr en cuenta que en mayores de 50 aos es la presin sistlica el mayor predictor de riesgo. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

La prevalencia de la HTA en la poblacin general tiene variaciones segn factores como la herencia gentica, la edad, el sexo, la raza, la obesidad, el ejercicio, los hbitos de consumo, la personalidad del individuo. Herencia gentica: Los hijos de padres hipertensos suelen tener cifras de tensin ms elevadas que los hijos de padres normotensos, lo cual no ocurre con los hijos adoptados. Adems, en los gemelos univitelinos existe una mayor correlacin entre la presin arterial sistlica y diastlica que en los bivitelinos. Raza: La hipertensin arterial es ms frecuente en individuos de raza negra (32%), produciendo por ello mayor mortalidad por accidente vascular cerebral e infarto de miocardio. Obesidad: La HTA es 6 veces ms frecuente en hombres y mujeres obesos con respecto a los no obesos y el riesgo de hacerse hipertenso aumenta a medida que lo hace el exceso de peso. Adems, la prdida de 9 kg de peso en pacientes con hipertensin leve determina una disminucin de la tensin de 26 /20 mmHg. Consumo de sal: hay ms hipertensos en zonas con abundante ingesta de sal. La reduccin de la ingesta de sal facilita en gran medida el control de la tensin arterial. Consumo de alcohol: A mayor ingesta de alcohol mayores son las cifras tensionales y mayor prevalencia de HTA. Este efecto, que podra estar explicado por alteraciones hormonales producidas por el alcohol as como un aumento de la frecuencia cardaca. Dicho aumento es reversible si cesa el consumo. Ejercicio fsico: La presin sistlica disminuye en los hipertensos sometidos a un programa de ejercicio ya que disminuyen las resistencias perifricas, adems de disminuir el sobrepeso y las cifras de colesterol, triglicridos e insulina. Personalidad: La tendencia a la ansiedad y la depresin, los conflictos de autoridad, el perfeccionismo, la tensin contenida, la suspicacia y la agresividad son factores habituales en los pacientes hipertensos. Factores ambientales: Inducen un mayor riesgo de HTA actividades profesionales que conlleven estrs o un ambiente laboral hostil.

ETIOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

HIPERTENSIN SECUNDARIA La hipertensin secundaria es aquella en la cul se puede determinar con exactitud la causa de la hipertensin arterial y puede suprimirse con el tratamiento eficaz. Representan entre 5 al 10% de los casos de hipertensin arterial. Dentro de este grupo consideramos a la hipertensin de causa renal, a la de causa endocrina, a la producida por frmacos y otras causas adicionales. Debe buscarse preferentemente en : Pacientes hipertensos menores de 30 aos Pacientes que comienzan su hipertensin ms all de los 55 aos Hipertensos refractarios al tratamiento Hipertensin arterial de aparicin brusca Hipertensin arterial de grado importante Hipertensin maligna

Deterioro severo del control de la tensin arterial en un hipertenso conocido y hasta ese momento bien controlado. Hallazgos clinicos no explicados por una hipertensin esencial CAUSAS DE HIPERTENSIN SECUNDARIA a) CON AUMENTO DE LA TA SISTOLICA Y DIASTOLICA RENAL Enfermedad renal parenquimatosa: Glomerulonefritis aguda y crnica, enfermedad poliqustica, nefropata diabtica, hidronefrosis, pielonefritis crnica. Enfermedad vascular renal: Estenosis de arteria renal, de origen ateromatoso o displasia fibromuscular, vasculitis, crisis renal esclerodrmica Tumor productor de renina. Insuficiencia renal crnica: por exceso de volumen circulante Retencin primaria de sodio: Sndrome de Liddle, sndrome de Gordon. ENDOCRINA Enfermedades suprarrenales: sndrome de Cushing, Aldosteronismo primario, hiperplasia adrenal congnita, Feocromocitoma. Tumores cromafines extraadrenales. Hiperparatiroidismo. Hiper e hipotiroidismo. Carcinoides. Acromegalia. Tratamiento con hormonas exgenas: Estrgenos, glucocorticoides, mineralcorticoides, simpaticomimticos, eritropoyetina. MEDICAMENTOS Y DROGAS Cocaina, anfetaminas, IMAO, antidepresivos triciclicos, gotas nasales con vasoconstrictores adrenrgicos, ciclosporina, tacrolimus, AINEs. MISCELNEA Crisis porfirica Coartacin de aorta . Eclampsia Apnea del sueo Hipertensin endocraneana Intoxicacin por plomo Disautonoma familiar Ttanos Guillain Barr Estrs agudo: Hiperventilacin psicgena, hipoglucemia, quemaduras, dolor perioperatorio. Alcohol y abstinencia de alcohol . B) CON HIPERTENSIN SISTOLICA AISLADA Insuficiencia valvular artica Fstula arteriovenosa El estudio etiolgico de la HTA tiene un rendimiento y un costo. El rendimiento

es encontrar una enfermedad tratable. El costo va desde el valor del exmen a sus riesgos, pasando por sus molestias y tiempo utilizado. Por tanto deben ser seleccionados mediante la clnica, los enfermos que van a estudios ms complejos. Ella permite separar la poblacin con mayores posibilidades de tener una HTA secundaria, (altas probabilidades pre test). Una buena anamnesis, examen fsico completo y laboratorio general, entregan claves clnicas, que indican qu enfermos tienen alta probabilidad pre test de presentarla HIPERTENSION DEL ANCIANO La hipertensin del anciano se define como aquella que aparece en pacientes mayores de 60 aos de edad, con aumento aislado de la presin arterial sistlica. Se produce por la prdida con el correr de los aos de la normal elasticidad vascular de las arterias, provocando una mayor resistencia a la onda de pulso. Se debe medicar cuando las presiones sistlicas superan los 160 mmHg por su mayor incidencia de accidente cerebrovascular isqumico y hemorrgico. En estos pacientes el objetivo teraputico es solamente llevar su tensin arterial sistlica a niveles menores de 150 mmHg mediante hidroclorotiazida o bloqueantes clcicos taquicardizantes o combinando ambas drogas. No se debe reducir en forma salvaje la tensin arterial en los gerentes ya se recordar que es normal que la tensin sistlica aumente con la edad, y hay riesgo de provocar hipoflujo cerebral. HIPERTENSION DEL SINDROME METABLICO Se calcula que el 30% de los pacientes con sindrome metablico (obesos con resistencia a la insulina, y luego diabetes) tienen hipertensin arterial, ver el captulo respectivo

HIPERTENSION ESENCIAL Son un grupo importante de pacientes en los cuales desconocemos porqu se produce su tensin arterial. Llama la atencin de que a pesar de su alta frecuencia y alto nmero de pacientes tratados no tengamos an claras las causas etiolgicas de la hipertensin esencial. Hay varias hiptesis: a) Un grupo de pacientes tendra hipertensin de causa gentica (de hecho se han aislado ya algunos genes especficos que favorecen la aparicin de hipertensin arterial familiar). b) Un grupo de pacientes tendra renina baja, aumento de la actividad de la angiotensina II y cierto exceso de efecto mineralocorticoide. c) Un grupo de paciente tendria una excesiva descarga simptica crnica a nivel de los ncleos simpticos hipotalmicos, relacionados con problemas emocionales (hiptesis hipotalmica-psicolgica) d) Un grupo de pacientes tendra un desencadenante renal, con un masa global de nefronas disminuido respecto del normal que podria deberse a factores de desarrollo intrauterino o deterioro de la funcin renal a lo largo de la vida.

CAPITULO 10 HIPERTENSION ARTERIAL Y RESISTENCIA A LA INSULINA

En los ltimos aos se ha generado mucho inters en la hiptesis de que la resistencia insulnica y la hiperinsulinemia podran contribuir a la patognesis de la hipertensin arterial. Los efectos hipertensores de la insulina pueden deberse a: a. Estimulacin del sistema nervioso simptico La hiper insulinemia aumenta la actividad del sistema nervioso simptico en forma indirecta por producir hipoglucemia y por mecanismos independientes de la glucemia. La infusin de la hormona en humanos aumenta los niveles plasmticos de noradrenalina aumentando la frecuencia cardaca y la presin arterial. b. Aumento de la retencin renal de sodio Estudios en humanos, perros y ratas han demostrado una accin antinatriurtica de la insulina. El aumento en el Na+ corporal total, debido a la retencin renal de Na+ generada por la insulina, conducira a hipertensin arterial por expansin del volumen intravascular. c. Hipertrofia del msculo liso vascular La insulina es un potente mitgeno y factor de crecimiento al actuar tanto en forma directa como a travs de la estimulacin de receptores del factor de crecimiento IGF-I. El aumento de la capa ntima y media de los vasos por la hiperinsulinemia prolongada disminuira la luz del vaso produciendo hipertensin por aumento de la resistencia vascular. Se postula que este mecanismo, junto con la aceleracin de la aterognesis y de la glicosilacin de protenas de la pared vascular, son factores importantes en la generacin de hipertensin en los pacientes con diabetes de tipo II. d. Efectos sobre el intercambio Na+/H+ La insulina estimula la actividad del intercambiador Na+/H+. Como resultado de este efecto se produce alcalinizacin y aumento del Na+ intracelular. La alcalinizacin promueve el crecimiento celular y puede conducir a aumento de la capa de msculo liso de los vasos. El aumento del Na+ intracelular disminuye la extrusin de Ca++ por va del intercambiador Na+/Ca++ y aumenta el Ca++ citoslico en las clulas de msculo liso vascular. Ambos efectos, engrosamiento de la pared vascular y elevacin del Ca++ en los miocitos de la misma aumentan la resistencia vascular. Por otra parte el aumento del Na+ en el citosol de las clulas del msculo liso vascular lo sensibiliza a agentes presores como noradrenalina y angiotensina II. A nivel de los tbulos renales el aumento de la actividad del intercambiador Na+/H+ generara una mayor retencin de Na+, otro factor ms para aumentar la presin arterial. e. Efectos sobre el endotelio La insulina aumenta la liberacin de endotelina por clulas endoteliales adems de incrementar la respuesta vasoconstrictora a endotelina de clulas musculares lisas en cultivo. Ambos efectos convergen para aumentar el tono vascular. f. Inhibicin de la estimulacin de la Na+/K+-ATPasa:

Se sabe que la insulina estimula la actividad de la bomba de Na+ y K+ en varios tejidos . El aumento de actividad de esta bomba produce relajacin del msculo ya que por un lado lo hiperpolariza al hacer entrar menos cargas positivas (2K+) que las que saca (3NA+) y, por otro lado, al disminuir el Na+ intracelular estimula la extrusin del Ca++ citoslico por va del intercambiador Na+/Ca++. Ambos efectos favorecen la relajacin vascular. Blaustein, ha propuesto una disminucin en la actividad de la Na+/K+-ATPasa como mecanismo generador de hipertensin. La resistencia insulnica podran conducir a la supresin de su efecto estimulante sobre la Na+/K+-ATPasa. En este sentido se demostr en ratas diabticas una disminucin tanto en la expresin de la bomba (medida como cantidad de su ARNm) como en su actividad. g- Activacin de Ca++-ATPasas La actividad de las bombas Ca++-ATPasa disminuye la concentracin de Ca++ en el citosol, la de membrana expulsando el Ca++ fuera de la clula y la de retculo sarcoplsmico acumulndolo en su interior. La insulina aumenta la expresin de las dos Ca++-ATPasas; pero en estados de resistencia insulnica hay una disminucin de la actividad de la Ca++-ATPasa de membrana. h- La presencia concomitante de apnea del sueo puede ser otro factor que gatille hipertensin arterial en pacientes obesos y diabticos tipo II. i- Va de la leptina y melanocortina: el aumento de la leptina puede incrementar la actividad simptica, y los receptores de la melacortina se cree que participan tambin en la regulacin de la tensin arterial. j- Numerosos estudios han descripto que la infusin de insulina en humanos produce vasodilatacin manifestada por un aumento del flujo sanguneo en el msculo esqueltico, y se ha reportado que aproximadamente un 40% de este aumento es dependiente de xido ntrico (NO). En individuos obesos hay una disminucin de este efecto vasodilatador, y las curvas dosis-respuesta para el flujo sanguneo de los miembros en funcin de la concentracin de insulina administrada se encuentran corridas hacia la derecha (valores mayores de insulina) en el caso de estos pacientes, as como tambin en pacientes con diabetes tipo II, indicando que hay una disminucin de la respuesta vasodilatadora a la insulina en casos de resistencia insulnica. La disminucin de esta respuesta tambin se ha visto en pacientes con hipertensin, enfermedad que podra estar asociada a insulinorresistencia. Tambin se han reportado resultados en los que no se ha podido comprobar vasodilatacin en respuesta a la insulina y casos en los cuales se obtuvo mayor aumento en el flujo del antebrazo en pacientes hipertensos obesos que en normotensos magros. La asociacin de niveles altos de insulina y/o resistencia insulnica con hipertensin arterial est avalada por estudios epidemiolgicos y experimentales in vivo o in vitro. Pero no se presenta en todos los pacientes sino slo en el 30% de los que padecen sindrome metablico. Por ello, se cree que en el hombre, la hiperinsulinemia aislada no es suficiente para inducir hipertensin arterial y requiere de otros factores asociados a raza, y/o predisposiciones a obesidad, resistencia insulnica, o herencia de patologa hipertensiva para jugar un rol determinante en la elevacin de la presin arterial.

CAPITULO 11 MEDICAMENTOS QUE PRODUCEN HIPERTENSIN ARTERIAL

GLUCOCORTICOIDES La Hipertensin Arterial inducida por Glucocorticoides se presenta en aproximadamente el 20 % de los casos, y por lo general es de grado leve. Se produce por retencin renal de agua y sodio por los efectos mineralocorticoides que tienen todos los glucocorticoides. MINERALOCORTICOIDES En dosis elevadas regaliz, fludrocortisona, carbenoxolona, 9 Alfa fluoroprednisolona y 9 Alfa Fluorocortisol pueden producir hipertensin arterial por su actividad mineralocorticoide. Ello produce un incremento en la reabsorcin de sodio y agua en los tbulos distales, expansin del volumen plasmtico, hipokalemia con alcalosis metablica y supresin de la renina plasmtica y de la aldosterona. ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA La Hipertensin Arterial ocurre entre las 2 semanas y las 16 semanas de iniciado el tratamiento, y se presenta entre el 30 % y el 35 % de los casos. Esta relacionada con la dosis utilizada y el aumento del Hematocrito. Se produce por aumento de la resistencia perifrica. Puede requerir 1) Reducin de la dosis o suspensin de la droga 2) Uso de bloqueadores de los Canales de Calcio o Bloqueantes Alfa adrenrgicos 3) Dilisis para eliminar la droga 4) Flebotoma con extraccin de 500 cc de sangre CICLOSPORINA La Hipertensin Arterial inducida por el uso de Ciclosporina en receptores de transplantes oscila entre el 50 % y el 70 %, y se ha comunicado una incidencia de Hipertensin Arterial del 20 % en sujetos tratados por enfermedades autonimnes. Se produce por una vasoconstriccin de la arteriola renal aferente lo que disminuye el flujo plasmtico renal y la fraccin de filtracin glomerular, producindose retencin renal de sodio, y consiguientemente expansin volumtrica con supresin del sistema renina - angiotensina - aldosterona. Luego se desarrolla una nefroesclerosis irreversible. Puede requerir : 1) Reducir la dosis de Ciclosporina. 2) Bloqueantes de los Canales de Calcio (dilatacin de la arteriola aferente), Alfa y Beta Bloqueadores combinados (Labetalol), o Agentes Alfa Bloqueantes Adrenrgicos Centrales. Se debe tener en cuenta que los bloqueantes de los canales de calcio elevan las concentraciones plasmticas de Ciclosporina. 3) Si no se logra controlar la Presin Arterial puede ser necesario suspender la Ciclosporina y reemplazarla por Azatioprina.

DROGAS QUE ESTIMULAN EL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO

Agentes simpaticomimeticos La fenilefrina se puede encontrar en soluciones oftlmicas. La pseudoefedrina y oximetazolina son componentes de descongestivos nasales. La fenilpropanolamina, efedrina y pseudoefedrina participan en los compuestos anorexgenos. La Dipivalil Adrenalina se utiliza en el tratamiento tpico del Glaucoma Crnico Simple. Agentes antidopaminrgicos La Metoclopramida utilizada como droga antihemtica asociada al Cisplatino puede producir Hipertensin Arterial. Se deben considerar en este subgrupo tambin al Alizapride y la Proclorperazina. Antagonistas de los Receptores Alfa 2 Adrenrgicos El Hidrocloruro de Yohimbina utilizado en el tratamiento de la impotencia sexual puede incrementar las cifras de presin arterial en individuos hipertensos previos, o puede desencadenar Hipertensin Arterial en sujetos que concomitantemente consumen antidepresivos tricclicos. Anestsicos y Antagonistas Narcticos El Hidrocloruro de Ketamina, el Desflurano y la Naloxona, que es un antagonista opiceo, pueden producir Hipertensin Arterial. El tratamiento se debe iniciar con Bloqueadores Alfa Adrenrgicos, siendo la Clonidina de eleccin en los casos agudos y ms severos. Sobreactivacin Adrenrgica La cocana y sus derivados pueden producir hipertensin arterial, en caso de necesitar tratamiento usar bloqueadores Alfa Adrenrgicos. Inhibidores de la Monoaminooxidasa ( IMAO ) Pueden producir Hipertensin Arterial cuando interaccionan con alimentos que contienen Tiramina (pickles, quesos) Esta hipertensin puede ser tratada con bloqueadores alfa adrenrgicos. Antidepresivos Tricclicos Inhiben la recaptacin neuronal de los neurotransmisores en las sinpsis del Sistema Nervioso Central. El tratamiento es con Bloqueadores Alfa Adrenrgicos. Antiserotoninrgicos La Buspirona es un alfa agonista serotoninrgico del receptor tipo 1, y aumentara la presin arterial a travs de su metabolito el 1,2 - pirimidil piperazina, que es un antagonista de los receptores alfa2 adrenrgicos. Por lo tanto, no se debe asociar a IMAO. El tratamiento es con Bloqueadores Alfa Adrenrgicos. ANTICONCEPTIVOS ORALES La Hipertensin Arterial que producen estos compuestos es generalmente leve y depende de las concentraciones de estrgenos. Dosis altas de estrona o de estradiol han provocado entre el 5 % y el 18 % de incidencia de hipertensin arterial, en cambio cuando las dosis de estrgenos diarios oscilan entre 50 ng y 100 ng se reduce a menos del 5 % de los casos, y cuando la dosis diaria de estradiol es menor a 50 ng es excepcional la hipertensin arterial. Los estrgenos estimulan la sntesis heptica de angiotensingeno induciendo la expresin del RNA mensajero de Angiotensingeno. Este

incremento del Angiotensingeno se acompaa de aumento de la actividad de renina plasmtica. La estimulacin del sistema Renina - Angiotensina Aldosterona determina retencin de sodio y agua, elevacin del volumen plasmtico. Se ha podido observar tambin un aumento de la actividad de la dopamina hidroxilasa que podra producir activacin del sistema nervioso simptico; as mismo, han sido objetivados efectos vasculares directos de los estrgenos, y adems se ha demostrado que dosis de 30 mg a 40 mg de Etinil Estradiol inducen resistencia insulnica. Es ms comun en pacientes que tienen los siguientes factores predisponentes: 1- historia de Hipertensin Arterial Gestacional; 2- historia familiar de Hipertensin Arterial; 3- raza negra; 4- Diabetes Mellitus; 5- edad mayor a 35 aos; 6- obesidad; 7- antecedentes de enfermedad o insuficiencia renal.

Tratamiento: 1) Discontinuacin de los anticonceptivos orales (normalmente la presin arterial se normaliza entre 1 a 3 meses) 2) Si no fuera posible la suspensin, iniciar diurticos Recomendaciones: 1- Utilizar anticonceptivos orales con bajas dosis de estrgenos y progestgenos. 2- Controlar peridicamente las cifras tensionales 3- Suspender los anticonceptivos orales si la TA se eleva en forma significativa 4- Si otras alternativas de contracepcin no son viables iniciar terapia antihipertensiva apropiada.

CAPITULO 13 HIPERTENSIN SECUNDARIA DE CAUSA RENAL

NEFROPATAS CRNICAS Incluimos dentro de las nefropatias que producen hipertensin arterial al rin poliqustico, el sndrome nefrtico, la insuficiencia renal con tendencia a la oliguria, la pielonefritis, la nefritis intersticial crnica. En el Laboratorio general son importantes la uremia y la Creatininemia para investigar la presencia de Insuficiencia Renal Crnica. El examen de orina es altamente especfico como marcador de una Glomerulopata, en especial cuando hay proteinuria masiva, hematuria con cilindros hemticos o grasa. El antecedente de ingesta de Aines crnica es importante para pensar en una insuficiencia renal por nefritis intersticial crnica. La pielonefritis puede producir insuficiencia renal e hipertensin arterial A su vez, la presencia de hipertensin puede acelerar el curso de la nefropata hacia la insuficiencia renal terminal y su tratamiento es esencial para lentificar o incluso mejorar algo el funcionalismo renal. A menudo es difcil, si no imposible, saber si la nefropata antecede a la hipertensin o la relacin temporal es a la inversa, una hipertensin crnica que conduce a una nefropata (nefroangiosclerosis). La esclerodermia, la poliarteritis nudosa y el

lupus eritematoso se asocian a menudo a hipertensin. Los tumores renales (nefroblastoma) pueden ser responsables de hipertensin. HIPERTENSIN RENOVASCULAR El estrechamiento de una arteria renal principal o de una de sus ramas en el 50% o ms de su luz es responsable del 3-5% de las hipertensiones secundarias. Las dos causas principales que la provocan son: a) estenosis ateromatosa, ms frecuente en varones, que afecta predominantemente el tercio proximal de la arteria, suelen ser aosos, panvasculares con mltiples factores de riesgo cardiovascular. b) displasia fibromuscular, que comprende engrosamientos fibrosos o fibromusculares que afectan la ntima, la media o la regin adventicia de la arteria. Predomina en las mujeres, sobre todo menores de 30 aos; tiene mayor extensin y con frecuencia es bilateral. A menudo se asocia a ptosis renal. c) Otras patologas causantes de estenosis de la arteria renal son las vasculitis, como la arteritis de Takayasu, o la poliarteritis nodosa; tumores como el hipernefroma o los carcinomas adrenales; y la diseccin de la arteria renal en el contexto del sndrome de Marfn o de Ehlers-Danls. Los hechos ms significativos que en una evaluacin general sugieren una Hipertensin Renovascular son:

1) Soplo Abdominal por estenosis de la arteria renal. 2) Aparicin de HTA en menor de 35 aos en mayor de 55 aos 3) HTA Maligna sin etiologa conocida. 4) HTA refractaria a la terapia. 5) HTA que presenta un deterioro de la funcin renal al recibir Inhibidores de la Enzima Convertidora. 6) HTA en un paciente con ateromatosis mltiple. Diferentes estudios han observado que entre un 12% y 14% de pacientes que se presentan con insuficiencia renal crnica avanzada, sin otra causa identificable de enfermedad renal primaria, podran ser portadores de estenosis renal bilateral oculta. METODOLOGIA DIAGNSTICA Prueba de captopril: En la estenosis de la arteria renal la mayor produccin de renina est provocada por la hipoperfusin renal, por ello el rin isqumico contina produciendo renina a pesar del beta bloqueo, dieta con sal y supresin de diurticos y vasodilatadores. La diferencia entre la actividad reninica del plasma basal y post captopril es mnima en la hipertensin esencial y muy significativa en la estenosis de la arteria renal, especialmente si es unilateral y sin nefroesclerosis en el rin sano. La prueba es altamente sugerente cuando: a) La actividad reninica del plasma post captopril es 1,5 ms veces mayor que la basal. Si esta ltima es < 3 ng/ml/h la actividad reninica plasmtica post captopril debe ser 4 ms veces mayor que la basal. b) Actividad reninica del plasma post captopril mayor de 12 ng/ml/hora. Este examen tiene una sensibilidad del 35% y una especificidad entre 72 y 100%.

Radiorrenograma con DTPA-99 sensibilizado con captopril: Se administra un radiosistopo que se elimina por filtrado glomerular. Al comparar un renograma basal con otro una hora post Captopril, el rin hipoperfundido tendr en el renograma una menor excrecin de istopo y un retardo en el tiempo de actividad pico. La sensibilidad del examen a 0,93 y su especificidad a 0,95 en pacientes con funcin renal normal. La sensibilidad de la prueba se incrementa con la administracin de captopril, el cual disminuye el filtrado glomerular del rin afectado por la estenosis. Eco-Doppler color: La ultrasonografa Doppler color es til para detectar la arteria ocluda y sus caractersticas, as como las condiciones hemodinmicas que se desarrollan en su territorio de irrigacin. Resulta de gran utilidad para la seleccin inicial de pacientes para la indicacin de angiografa renal. Su utilidad es menor en caso de obstrucciones distales, intrarrenales, arterias polares o en condiciones que dificultan el examen ecogrfico abdominal. Su sensibilidad y especificidad son comparables a la de otras tcnicas, pero requiere de un operador experimentado para su correcta realizacin. Una relacin de velocidad pico en la aorta/ arteria renal >3,5 tiene una sensibilidad de 0,91 y especificidad de 0,95 para predecir estenosis de la arteria renal mayor del 60%. Las sensibilidades y especificidades comunicadas van entre 0,9 y 0,6. Angiorresonancia magntica nuclear: El empleo de resonancia magntica est ms indicado para el caso de arterias grandes y proximales, ya que las ms pequeas pueden pasar desapercibidas. Tcnica de reciente adquisicin y creciente aceptacin en razn de tratarse de un mtodo no invasivo y el no requerir medios de contraste. Se ha descripto una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, aunque tiende a sobreestimar la severidad de la estenosis. Arteriografa renal selectiva: La arteriografa renal suele ser el estndar de referencia para la identificacin y confirmacin de las enfermedades arteriales renales. Se trata de un medio invasivo que puede ocasionar nefrotoxicidad y trastornos tromboemblicos. La elevacin de la creatinina retrograda en pocos das, salvo en sujetos con insuficiencia renal ya instalada, en los que puede generar la necesidad de dilisis, sobre todo tratndose de diabticos y sujetos con mieloma mltiple. Es el mtodo de referencia para el diagnstico de enfermedad renovascular. Se considera que una lesin es significativa cuando existe una obstruccin superior al 50% con un gradiente mayor a 40 mmHg. TRATAMIENTO El tratamiento de la hipertensin vasculorrenal se basa en restablecer el flujo sanguneo mediante una intervencin quirrgica o angioplasta. En general, cuando la estenosis se debe a displasia fibromuscular, curan alrededor del 90% de los pacientes, quiz como reflejo de la mayor juventud y menor tiempo de evolucin de la hipertensin. Por el contrario, en la estenosis ateromatosa el fracaso es superior al 25% y recidiva con frecuencia. La angioplastia con stent es el tratamiento de eleccin en la actualidad, a excepcin de aquellos pacientes en los que, por la naturaleza y/o etiologa de la lesin, est indicada la revascularizacin quirrgica. Es ms efectiva en pacientes con fibrodisplasia o lesiones aterosclerticas localizadas, mientras que la efectividad disminuye en lesiones oclusivas, ostiales o bilaterales. Se

ha comunicado un xito del 60% a largo plazo en pacientes con displasia fibromuscular y de un 30% en pacientes con aterosclerosis. Tratamiento quirrgico: Los procedimientos ms utilizados son el by-pass autlogo y el heterlogo. En casos especiales pueden realizarse tcnicas como la endarterectoma, by-pass aorto-renal, espleno-renal o hepato-renal, y nefrectoma (en pacientes con rin atrfico con funcin residual menor al 15%). Tratamiento mdico: Se indica siempre en primera instancia (como paso previo a teraputicas invasivas), y como tratamiento definitivo en pacientes que no aceptan otras medidas teraputicas o cuyo estado de salud las contraindica y en aquellos cuya tensin arterial no se normaliza luego de la ciruga o angioplasta. En pacientes con estenosis unilateral las drogas de eleccin son los IECA y en segundo trmino los calcioantagonistas y los alfabloqueantes. En presencia de estenosis bilateral o unilateral en rin nico, el uso de IECA est contraindicado, ya que en estos pacientes la indemnidad del sistema renina-angiotensina es esencial para mantener una funcin renal adecuada. La respuesta favorable de la tensin arterial al tratamiento con estas drogas es un buen predictor de la respuesta quirrgica.

CAPITULO 12 CAUSAS ENDOCRINAS DE HIPERTENSIN SECUNDARIA

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (SINDROME DE CONN) Se produce por una secrecin excesiva de aldosterona, el 75% de los casos se debe a adenomas suprarrenales, los restantes a hiperplasia suprarrenal. La incidencia es del 0,5% de todos los hipertensos, es ms comn entre los 30 y 40 aos con un ligero predominio en mujeres. La aldosterona produce retencin de sodio, lo que explica la hipertensin arterial y disminucin de potasio. La hipopotasemia explica la aparicin de debilidad muscular generalizada , calambres, y poliuria por prdida de la capacidad tubular de concentrar la orina. La hipopotasemia provoca alcalosis metablica con disminucin de las fracciones inicas de calcio lo que puede producir tetania. La hipertensin puede ser acusada y no es infrecuente encontrar repercusin sistmica, ya sea en el rin (insuficiencia renal) o en el corazn (hipertrofia ventricular izquierda). Incluso se han descrito casos de hipertensin maligna. (El tema ser desarrollado en el tomo de Endocrinologa) FEOCROMOCITOMA Son tumores en general benignos (90% de los casos) que se ubican en general en una glndula suprarrenal (slo 10% pueden tener otra ubicacin en ganglios simpticos o en vejiga, y slo 10% son bilaterales) que fabrican catecolaminas, adrenalina y noradrenalina. Se sospecha su presencia en pacientes con frecuentes y severas crisis hipertensivas acompaadas de sudoracin profusa, palpitaciones, palidez o rubicundez facial, piloereccin o estados de hipertensin continua acompaados por hiperactividad simptica. (El tema se desarrollar en el tomo de Endocrinologa). SINDROME DE CUSHING (Ser tratada en el tomo de enfermedades endcrinas) En cuanto a la HTA en

el contexto de la enfermedad cabe resear: Est presente en el 85% de los casos. Tienen elevada prevalencia de HVI (>50%). Pueden tener hipertensin nocturna. Su principal causa es la retencin hidrosalina renal porque los corticosteroides tienen cierto efecto mineralocorticoideo, adems hay hiperinsulinemia lo que contribuye a su aparicin. ACROMEGALIA Cursa con HTA en el 35% de los casos. Se producira por la resistencia perifrica a la accin de la insulina debido a los efectos hiperglucemiantes de la hormona de crecimiento. HIPERPARATIROIDISMO Cursa con HTA en el 25-50% de los casos. La causa sera el exceso de calcio en la pared vascular lo que produce vasoconstriccin. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA. Son pacientes que se presentan con dficit de 11hidroxilasa, o con dficit de 17-hidroxilasa a nivel suprarrenal pueden presentarse con ambigedad genital e hipertensin arterial. La hipertensin se produce por trastornos en la sntesis de cortisol y aldosterona con aumento de la produccin de mineralocorticoides que producen retencin de agua y sal a nivel renal. HIPOTIROIDISMO Aparece HTA en el 30% de los casos, siendo el predominio diastlico, dependiente de un aumento de las resistencias perifricas y de la respuesta exagerada de los receptores alfa-adrenrgicos. Suele controlarse bien administrando hormona tiroidea. HIPERTIROIDISMO La hipertensin arterial aparece en el contexto de la hiperactividad adrenrgica que caracteriza al cuadro. CAUSAS SECUNDARIAS RARAS DE HIPERTENSIN ARTERIAL Tumor de la fosa posterior Tumor del plexo coroideo Epilepsia autonmica Compresin del rea ventrolateral del bulbo Hiperreflexia autonmica Ttanos Guillain Barr Porfiria intermitente aguda Sindrome de Riley Day (Disautonoma familiar) Sindrome de Page Sindrome de Liddle Hemangioendotelioma maligno de cuero cabelludo Gran quemado Intoxicacin con plomo, bario, talio, paratin Intoxicacin con regaliz Hipertensin por drogas: corticoides, tacrolimus, ciclosporina, carbenoxolona, gotas nasales con alfa mimticos, eritropoyetina, anablicos, AINEs, anfetaminas, ritalina, cocana. Picadura de escorpin o Lactrodectus Vasculitis

Sindrome de la aorta media

Hiperreflexia autonmica: se produce en parapljicos o cuadripljicos por una gran descarga simptica por la manipulacin de la vejiga, recto o uretra, se asocia a vasoconstriccin perifrica, rubor facial, sudoracin profusa, bradicardia refleja. Sindrome de Page: son crisis sbitas de hipertensin con nuseas, poliuria y rubor facial por descargas sbitas de dopamina. Sindrome de Liddle: es un trastorno caracterizado por un aumento de la reabsorcin de Na+ en el tbulo distal. Se hereda en forma autosmica y dominante. Simula un hiperaldosteronismo primario ya que presentan hipertensin e hipokalemia, pero con niveles indetectables de aldosterona en plasma. Tienen expansin de volumen con atrofia por inhibicin crnica del aparato yuxtaglomerular, se trata con triamtirene o amiloride. Sindrome de la aorta media: son lesiones fibrticas de la parte media de la aorta a nivel del nacimiento de las arterias renales, tronco celaco o arterias mesentricas.

CAPITULO 13 METODOLOGIA DE MEDICION DE LA TENSION ARTERIAL MONITOREO AMBULATORIO DE LA TENSIN ARTERIAL

METODOLOGIA DE MEDICION
Si una persona tiene presiones arteriales normales se recomienda que se la controle cada dos aos, y que dichos controles se incrementen cuando tiene ms de 50 aos. Si una persona tiene cifras pre-hipertensivas se recomiendan controles de tensin arterial cada 6 meses. En ausencia de lesin de rgano blanco, para decir que un paciente sufre de tensin arterial se requiren de tres a seis visitas al mdico o mediciones efectuadas fuera del consultorio pero que sean fiables (enfermera o farmacutico). Aproximadamente 20% de los pacientes puede tener hipertensin de guardapolvo blanco, son pacientes que se asustan por la presencia del mdico y tienen entonces cifras hipertensivas en los controles de tensin arterial en el consultorio, pero fuera de l su tensin arterial es normal. Muchas veces si tomamos la presin arterial al comenzar la entrevista est elevada pero si la tomamos nuevamente antes de terminarla, como el paciente ha ido adquiriendo confianza en el mdico puede tener ya cifras normales. A veces es necesario el monitoreo ambulatorio de la tensin arterial para su confirmacin.

TECNICA DE LA MEDICIN DE LA TA
La tensin arterial debe medirse con el paciente tranquilo en situacin basal, no se consideran vlidas para aseverar que el paciente es hipertenso las mediciones efectuadas durante una situacin inusual de stress (como el

fallecimiento de un familiar por ejemplo). El paciente no debe haber consumido caf ni drogas ilcitas las dos horas antes de la medicin. La medicin se efecta con el brazo descubierto y sin que la ropa comprima el brazo en forma excesiva. El paciente debe estar acostado con el brazo apoyado en la camilla o sentado con el brazo apoyado en el escritorio, las mediciones con el brazo colgando aumentan artificialmente las cifras de tensin arterial. Se tomar siempre la tensin arterial en ambos brazos, muchos pacientes tienen discrepancia en las cifras, en cuyo caso se tomar por convencin las cifras del brazo que tiene presiones ms altas. Los manmetros de mercurio de pie suelen ser los ms precisos, pero han sido reemplazados por el problema de la toxicidad del mercurio por los tensimetros aneroides, se tendr en cuenta que estos pueden descalibrarse con el tiempo. Muchos aparatos de medicin que puede utilizar el paciente en su domicilio registran la tensin arterial en la mueca. Otro error tcnico frecuente es colocar el cabezal del estetoscopio por debajo del manguito de presin, ello es incorrecto ya que el cabezal del estetoscopio debe estar un centmetro por debajo y por fuera del manguito utilizado para tomar la tensin arterial. En pacientes muy obesos es necesario utilizar manguitos de tensin arterial especiales ms anchos y ms largos, ya que sino las tensiones obtenidas no son fiables. Estos manguitos ms largos se utilizan para tomar la tensin arterial en miembros inferiores en el hueco poplteo (lo que es importante en caso de sospechar una coartacin de aorta). Se debe elevar mediante el inflado del manguito la tensin arterial hasta por lo menos 240 mmHg y luego proceder a desinflar lentamente el manguito. Hay pacientes con tensiones arteriales muy altas que pueden presentar una zona de silencio auscultatorio de tensin arterial que podra pasar inadvertida si no inflamos el manguito hasta presiones muy elevadas. Lo ideal es confirmar la tensin arterial sistlica con el sonido de los ruidos y con la palpacin del pulso radial simultneamente. La tensin arterial diastlica es aquella que coincide con la desaparicin de los ruidos ascultados. En pacientes con insuficiencia artica puede haber tensiones diastlicas muy bajas y an llegar a cero y seguir escuchando los ruidos cardiacos (se consignar como tensin distlica cero)

MONITOREO AMBULATORIO
Los monitores disponibles ambulatorios de la tensin arterial registran las variaciones de la tensin arterial durante 24 o ms horas. Pesan unos 2 kg. Se colocan en el cinturn y estn conectados con un manguito de medicin de tensin arterial colocado en el brazo. Se indica al paciente que mantenga el brazo quieto cuando el manguito se est insuflando y que no realice ejercicio excesivo con el manguito puesto. Las lecturas se efectan cada 15 a 30 minutos tanto de da como de noche. Luego son ledas por una computadora, se considera como limite superior de normalidad una tensin arterial de 135-85 mmHg. Las personas normales tienen una cada de la tensin arterial durante las primeras horas del sueo con una marcada elevacin de la tensin arterial en horas de la maana (10 al 20% de diferencia entre los valores dormido y despierto) Existen pacientes en los cuales la cada nocturna de la tensin arterial es menor del 10% (patrn non dipping), siendo esto ms comn en pacientes de raza negra y an hay pacientes que tienen registros hipertensivos nocturnos. Se cree que estos casos tienen mayor riesgo cardiovascular.

Las personas con picos matinales excesivos tambin tendran un riesgo cardaco aumentado.

Indicaciones del monitoreo ambulatorio de tensin arterial

a) Hipertensin de guardapolvo blanco: se define como una tensin arterial de 140/90 o mayor en por lo menos tres ocasiones en ambientes clnicos, con por lo menos dos determinaciones menores a 140/90 fuera del mbito clnico. Estos enfermos no requieren tratamiento pero si control y seguimiento ya que algunos de ellos pueden desarrollar tensin arterial elevada a lo largo de los aos. b) Hipertensin lbil por ataques de pnico c) Hipertensin refractaria al tratamiento. d) Hipertensin enmascarada: son pacientes con tensiones arteriales normales en el consultorio, pero hipertensos en el monitoreo ambulatorio, tienen mayor riesgo de dao de rganos blanco y representan el 10% de los hipertensos. A veces slo estn hipertensos cuando estn en su trabajo. e) Pacientes aosos con hipertensin postural: son ancianos que tienen mareos si permanecen parados largo tiempo y an pueden tener sncopes. Al acostarse suelen tener presiones muy altas, sobre todo durante la noche.

CAPITULO 14 METODOLOGA DE ESTUDIO Y COMPROMISO ORGNICO EN LA HIPERTENSION ARTERIAL

SINTOMAS HIPERTENSIVOS Son pocos los pacientes que presentan sntomas atribuibles a su hipertensin arterial. Es por ello que la hipertensin ha sido considerada un asesino silencioso. Solo un 10% de los pacientes presentan con sus picos hipertensivos cefalea, epistaxis o derrames oculares. Algunos se ponen irritables y agresivos durante el pico de hipertensin arterial . CARDIOPATIA HIPERTENSIVA La presencia de una hipertensin arterial no controlada a lo largo del tiempo provoca una sobrecarga de trabajo al ventrculo izquierdo que genera hipertrofia ventricular izquierda. Ella predispone a la aparicin de arritmias venticulares con riesgo de muerte sbita. Tambin puede producir angor an con coronarias normales porque la hipertrofia de la pared ventricular aumenta el consumo de oxgeno del miocardio. Con el correr del tiempo si la hipertensin no mejora el ventrculo izquierdo tiende a la dilatacin y aparece una insuficiencia cardaca izquierda. REPERCUSION VASCULAR La hipertensin moderada a severa no controlada es un factor de riesgo de aterosclerosis, se cree que ello se debe a un dao en la pared vascular por las presiones excesivas lo que favorece el depsito de lpidos en la pared de la arteria. Ello puede provocar oclusiones vasculares en miembros inferiores y en las cartidas y otras arterias del organismo. En la aorta las cifras elevadas de tensin arterial predisponen por debilitamiento de la pared de la aorta a la aparicin de aneurismas y de diseccin artica.

REPERCUSION CEREBRAL La hipertensin predispone al espasmo de los vasos cerebrales y a las lesiones trombticas de los vasos cerebrales lo que provoca accidente vascular isqumico. A veces estos accidentes adoptan la forma de accidentes isqumicos lacunares salpicando al encfalo de lesiones isqumicas. Ello favorece la aparicin de demencia de causa vascular. La hipertensin moderada a severa no controlada puede provocar hemorragias cerebrales con severas secuelas neurolgicas o muerte. NEFROPATIA HIPERTENSIVA La conviviencia durante muchos aos con cifras de tensin arterial descontroladas y elevadas provoca una nefroesclerosis que afecta a los pequeos vasos de los glomrulos provocando una insuficiencia renal crnica que termina requiriendo tratamiento dialtico (glomerulo-esclerosis). Un tercio de los pacientes en dilisis llegan a dicha situacin por mal control hipertensivo. RETINOPATIA HIPERTENSIVA En todo paciente hipertenso es esencial que el mdico de familia le practique un fondo de ojo, dentro de su evaluacin habitual. La presencia de retinopata es una indicacin de comenzar tratamiento antihipertensivo, an en pacientes con hipertensin estadio 1 sin otra evidencia de dao de organo blanco. Su incidencia es de 6 al 10% de los hipertensos. Clasificacin de la retinopata hipertensiva Leve: estos pacientes tienen angostamiento arteriolar generalizado, junto con arterias en hilo de cobre (de color amarillo cobrizo) y cruces arteriovenosos patolgicos con compresin venular. Presentan vasoespasmo por aumento del tono arteriolar en la retina. Si dicho vasoespasmo persiste produce engrosamiento de la pared con hiperplasia de la capa media seguida de degeneracin esclertica hialina, lo que produce las arterias en hilo de cobre. En retina hay normalente zonas donde se entrecruzan arterias y venas. Las arterias pasan por encima de las venas. En los hipertensos, el aumento de grosor de la pared arterial provoca que la vena que est por debajo se comprima en la zona del cruce generando los cruces arteriovenosos patolgicos. Estos pacientes tienen un aumento modesto del riesgo de accidente cerebral vascular y de accidente vascular cerebral transitorio , de enfermedad coronaria y de muerte. Moderada: presentan hemorragias en llama, microaneurismas, manchas algodonosas y exudados duros. Es un estado exudativo por disrupcin de la barrera hemato-retiniana con necrosis de las clulas musculares lisas y de las clulas endoteliales, con exudados de sangre y de lpidos e isquemia retiniana. Se aconseja en estos pacientes documentar con retinofluoresceinografa el dao , para luego evaluarlo nuevamente con el tratamiento. Estos pacintes tienen mayor riesgos de lesion en la sustancia blanca cerebral y de atrofia cortical, tienen riesgo elevado de accidente vascular establecido o transitorio, mayor riesgo de muerte cardaca y de declinacin cognitiva.

Maligna: es igual a la anterior pero se agrega edema de papila, tienen alta asociacin con muerte de causa cardiovascular.

CAPITULO 15 EL MEDICO GENERAL Y EL USO DE LOS BETA BLOQUEANTES

Los beta-bloqueantes son un conjunto de frmacos antagonistas de los receptores beta adrenrgicos que reducen o suprimen los efectos que producen las catecolaminas al actuar sobre dichos receptores. Normalmente la estimulacin del receptor beta produce a nivel intracelular la activacin de la adenilciclasa y un aumento de los niveles de AMPc. El vnculo entre el receptor y la adenilciclasa esta mediado por un sistema G de protenas que requieren estar en forma activada para ejercer sus efectos sobre la adenilciclasa. El enlace se interrumpe cuando la protena G adopta la conformacin inhibitoria como consecuencia de la estimulacin vagal muscarnica. En el corazn, el aumento intracelular del AMPc provoca la apertura de los canales de Ca++ aumentando sus niveles intracelulares lo que provoca un aumento de la contractilidad, acelerando la frecuencia cardaca y aumentando el consumo de oxgeno. Adems, el estmulo catecolamnico beta produce cambios en los canales celulares de potasio provocando mayor excitabilidad y conductividad del tejido cardaco favoreciendo la aparicin de arritmias. En la mcula densa, el estmulo beta 1 adrenrgico estimula la secrecin de renina activando as al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Distinguimos tres tipos de receptores beta: el tipo beta 1 est formado por 447 aminocidos, es ms sensible a la noradrenalina que a la adrenalina. Los efectos mediados por este receptor son los efectos inotrpicos y de aumento de la contractilidad y conductancia a nivel miocrdico. El receptor beta 2 tiene 423 aminocidos. Es ms sensible a la adrenalina que a la noradrenalina. Su estimulacin provoca vasodilatacin coronaria, vasodilatacin de los vasos pulmonares y de las vsceras abdominales y de las venas sistmicas. En el nodo sinusal induce taquicardia. El receptor beta 3 tiene 402 aminocidos y no ejerce acciones cardiovasculares.

Fenmeno de downregulation del receptor beta

Ante una estimulacin beta prolongada el receptor beta responde con internalizacin celular, por lo que a la postre la respuesta beta adrenrgica es menor. Este es un fenmeno celular protector para que la clula no sea expuesta a cantidades txicas de Ca++. Luego de su internalizacin, y si el estmulo beta adrenrgico contina, el receptor puede sufrir destruccin lisosomal lo que disminuira el nmero verdadero de receptores disponibles. Si el estmulo beta adrenrgico cesa, el receptor puede nuevamente exponerse a la superficie celular. Este fenmeno tiene importancia clnica en pacientes que reciben una infusin continua de drogas adrenrgicas como la dobutamina o la dopamina durante varios das, en los que aparece taquifilaxia, requiriendo dosis cada vez ms elevadas para lograr los mismos efectos clnicos.

Fenmeno de up-regulation de los receptores beta

Cuando los receptores beta son bloqueados con beta bloqueantes en forma crnica, el nmero de receptores beta se incrementa. Por ello, si se suspende bruscamente el beta bloqueante se puede producir una respuesta adrenrgica exagerada con angor, arritmias o picos hipertensivos.

Clasificacin de los beta bloqueantes

-BB cardioselectivos: esmolol, metoprolol acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol,

-BB no cardioselectivos: carteolol, carvedilol, nadolol, propanolol, sotalol, timolol, labetalol, pindolol

Farmacocintica de los beta bloqueantes

Existe un grupo de beta bloqueantes con alta metabolizacin en su primer paso heptico, que incluye al propanolol, al metoprolol, al labetalol, al acebutolol y al betaxolol. Estos produciran metabolitos luego de su primer paso heptico que seran los responsables de sus efectos. El timolol y el benantolol son metabolizados en el primer paso heptico en un 20%. El pindolol y el carvedilol tienen una metabolizacin heptica del 40%. El bisoprolol, y penbutol, y los metabolitos del acebutalol se metabolizan a nivel heptico en un 60%. El atenolol, el nadolol, el sotalol y el carteolol son eliminados y metabolizados por el rin, son hidroflicos, no solubles en lpidos y tienen baja penetrancia a sistema nervioso central. El propanolol, el pindolol, el labetalol y el bisoprolol tiene alta unin a protenas.

Interacciones farmacolgicas de los beta bloqueantes

Ellos interactan con otros agentes bradicardizantes como digital, amiodarona, verapamilo y diltiazem pudiendo producir bradicardias severas y bloqueos A-V. La cimetidina, y el verapamilo compiten por la metabolizacin heptica. Al disminuir el flujo sanguneo heptico, aumentan los niveles circulantes de lidocana, con mayor riesgo de intoxicacin con esta droga.

Efectos adversos de los beta bloqueantes

a) Producen broncoespasmo por lo que estn contraindicados en el asma y en el paciente con EPOC. b) Producen bradicardia y bloqueo A-V c) Disminuyen el flujo sanguneo a los miembros provocando frialdad en las extremidades y claudicacin intermitente. d) Pueden agravar o desencadenar una insuficiencia cardaca por su efecto inotrpico negativo. e) Producen insomnio y depresin, lo que dependera de la capacidad de atravesar la barrera hematoenceflica por ello esto es ms ostensible en los beta bloqueantes solubles en lpidos. f) Durante el ejercicio reducen el trabajo total posible en un 15%, incrementando la sensacin de fatiga. La excepcin a ello seran los beta bloqueantes vasodilatadores. g) Producen impotencia en el 11% de los pacientes masculinos que los consumen.

h) Su suprensin brusca puede producir arritmias, picos hipertensivos y angor. i) Los beta bloqueantes no selectivos aumentan los triglicridos y disminuyen el colesterol HDL, los beta bloqueantes con actividad simptica intrnseca interfieren menos con el metabolismo lipdico. j) En diabticos pueden producir leves aumentos de las glucemias, e interfieren con la sensibilidad a la insulina. El riesgo en estos pacientes es que pueden enmascarar los sntomas adrenrgicos de la hipoglucemia.

Contraindicaciones para el uso de beta bloqueantes

a) b) c) d) e) Bradicardia severa y bloqueos de alto grado Broncoespasmo, asma o EPOC Depresin severa Enfermedad vascular perifrica severa Insuficiencia cardaca descompensada (por riesgo de agravamiento) f) Fenmeno de Raynaud g) En la insuficiencia heptica: evitar los que tienen clearence heptico h) En la insuficiencia renal: hay que disminuir las dosis de aquellos que poseen metabolismo renal. En la embarazada se han utilizado sobre todo el labetalol y el atenolol para controlar la hipertensin durante el embarazo, pueden producir disminucin del flujo sanguneo placentario con depresin de los signos clnicos del neonato. Se aconseja no utilizarlos en diabticos, salvo situacin de fuerza mayor, ya que enmascaran los sntomas adrenrgicos de las hipoglucemias, dificultando su deteccin.

Intoxicacin aguda con beta bloqueantes

La bradicardia se maneja con atropina intravenosa o con la colocacin de un marcapaso transitorio. El glucagn a una dosis de 2,5 a 7,5 mg por hora se utiliza para estimular la formacin de AMPc intracelular sin actuar sobre el receptor beta. Se pueden administrar dosis elevadas de dobutamina o de isoproterenol para tratar de superar el bloqueo adrenrgico. Se puede infundir amrinona intravenosa ya que al ser un inhibidor de la metabolizacin del AMPc favore su acumulacin intracelular con efecto inotrpico positivo.

Efectos cardiovasculares de los beta bloqueantes

Angor crnico estable: Tienen un efecto bradicardizante e inotrpico negativo, disminuyendo la demanda de oxgeno del miocardio, por ello se utilizan en el paciente anginoso. Slo 20% de los anginosos no se benefician con ellos debido a lesiones coronarias muy severas o por un exceso de efecto inotrpico negativo, lo que reduce el flujo sanguneo subendocrdico. Se los utiliza asociados a nitratos o a bloqueantes clcicos. Cuando se los asocia a bloqueantes clcicos se prefiere los del grupo de las dihidropiridinas (nifedipina, amlodipina) ya que si se asocian a diltiazem o verapamilo hay sumatoria de los efectos bradicardizantes de ambas drogas. Producen

vasodilatacin coronaria y por la bradicardia que generan se alarga el periodo diastlico de llenado coronario lo que mejora la perfusin coronaria. En el angor inestable se los utiliza asociados a la nitroglicerina, la heparina y la aspirina para tratar de estabilizar a pacientes con placas aterosclerticas inestables con riesgo de infarto agudo de miocardio. En el infarto agudo de miocardio temprano se usan las formas farmacolgicas intravenosas del propanolol (0,5 mg iv, no superar los 0,1 mg/kg), del metoprolol (5 mg iv cada 5 minutos hasta un mximo de 15 mg) o del atenolol (5 a 10 mg iv). Tambin se puede utilizar esmolol que por su vida media ultracorta de 9 minutos permite chequear la respuesta del paciente a la droga. Ayudan a controlar el dolor anginoso y disminuyen el riesgo de fibrilacin ventricular temprana. En el postinfarto, a partir de la primera o segunda semana disminuye el riesgo de muerte sbita y de nuevo infarto en un 25% . Aquellos con eficacia documentada para ello son el timolol, el atenolol, el propanolol y el metoprolol. Los efectos benficos son aditivos a los obtenidos con los inhibidores de la enzima convertidora. Como antihipertensivos ya no se los considera drogas de primera lnea y se utilizan sobre todo el atenolol, el acebutolol y el metoprolol. Sus efectos antihipertensivos son complejos: a) son bradicardizantes, disminuyendo el volumen minuto cardaco b) algunos tienen accin vasodilatadora intrnseca c) inhiben a los receptores beta de los terminales sinpticos que facilitan la liberacin de la noradrenalina d) disminuyen el flujo simptico cerebral e) disminuyen la actividad del sistema renina angiotensina ya que la renina es secretada luego de la estimulacin beta 1 a nivel renal o tisular e) Reajustan los barorreceptores perifricos f) Bloqueo de los receptores presinpticos: ello provoca una reduccin del tono alfa adrenrgico vascular favoreciendo la vasodilatacion g) Aumentan los niveles plasmticos y la excrecin renal de las prostaglandinas h) Disminuyen el calcio intracelular en la pared vascular Por sus excesivos efectos adversos no se los usa como drogas de primera lnea. Se pueden usar en pacientes de sexo femenino con hipertensin relacionada a estados emocionales. Se los utiliza poco en el paciente de sexo masculino joven que slo presenta hipertensin arterial, bsicamente por sus efectos indeseados sobre la ereccin peneana, lo que hace que el paciente abandone la medicacin. Pueden ser tiles en mujeres jvenes con hipertensin lbil relacionada con fluctuaciones emocionales. Estan indicados en hipertensos con otras patologias concomitantes en las cuales es esencial usar beta bloqueantes como pacientes que sufrieron infartos o tienen angor crnico estable o angor inestable, o en pacientes con insuficiencia cardaca izquierda o portadores de aneurismas articos. Tienen especial indicacin en la HTA perioperatoria y deben utilizarse con prudencia en la mujer embarazada. Hay evidencias de que no son tan efectivos en pacientes de raza negra, salvo que se los utilice en combinacin con diurticos.

Como antiarrtmicos se utilizan sobre todo el propanolol y el atenolol. Se los clasifica como antiarrtmicos de clase II dentro de la clasificacin de Vaugham-Williams. Se los utiliza sobre todo para limitar la frecuencia cardaca en la taquicardia sinusal y en las taquiarritmias supraventriculares. El sotalol es un beta bloqueante con actividad antiarrtmica perteneciente al grupo III, (ver captulo de antiarrtmicos). En la miocardiopata obstructiva hipertrfica se observa que los beta bloqueantes mejoran la sintomatologa producida por la obstruccin al tracto de salida de la aorta, mejorando la irrigacin miocrdica durante la distole y disminuyendo el umbral arrtmico que poseen estos pacientes.

Los beta bloqueantes puede producir insuficiencia cardiaca por su efecto bradicardizante y por su accin inotrpica negativa. Sin embargo en los ltimos aos se han agregado los beta bloqueantes al arsenal teraputico para el manejo del paciente con insuficiencia cardaca moderada. La racionalidad de tal proceder estriba en que el paciente en falla de bomba tiene un alto incremento del tono simptico en forma crnica y que ello conduce a la down regulation de los receptores beta lo que contribuye a disminuir an ms su inotropismo. En esta indicacin se pueden utilizar el atenolol o el metoprolol con las premisas siguientes: comenzar con una dosis muy baja 12,5 mg por da de atenolol que se ir aumentando cada semana en fracciones muy bajas hasta la dosis que tolere el paciente sin agravar su suficiencia cardaca. La dosis mxima que se utiiza es de 50 mg de atenolol. La respuesta clnica ha demostrado mejor tolerancia al ejercicio y tendencia a la disminucin de la mortalidad.

Indicaciones no cardiolgicas de uso de beta bloqueantes

En la diseccin artica se administran para disminuir el inotropismo cardaco para no agravar la diseccin con un alto volumen minuto. En la hipertensin portal se utiliza el propanolol como preventivo del sangrado de las vrices esofgicas, disminuyendo en un 50% el riesgo de resangrado con una dosis que disminuya la frecuencia cardaca basal en un 25%. En la jaqueca o migraa se los utiliza en la profilaxis de los episodios migraosos para reducir el nmero y la intensidad de los ataques. Se usa propanolol o atenolol, pero se desconoce el mecanismo involucrado que justifica su eficacia. En el hipertiroidismo se los utiliza para controlar los sntomas de hiperactividad adrenrgica y bloquear la conversin perifrica de T4 en T3. En el glaucoma de ngulo abierto se utilizan bajo la forma farmacutica de gotas oftalmicas para controlar la hipertensin ocular, sobre todo el timolol, el carteolol o el betaxolol. En el sindrome de abstinencia alcohlica se los usa para modular los sntomas adrenrgicos que acompaan al delirium tremens. En pacientes con temblor esencial intensional benigno se ha visto que el uso de beta bloqueantes mejora la intensidad del temblor. En los estados de ansiedad, actuaran modulando la intensidad de las manifestaciones adrenrgicas. En el tratamiento de la depresin se utiliza el pindolol como inductor para lograr una mayor potencia antidepresiva de la medicacin.

BETA BLOQUEANTES CARDIOSELECTIVOS ACEBUTOLOL

Sectral, Monitan Comp Es un bloqueante beta-1 adrenrgico cardioselectivo, con ligera actividad simpaticomimtica intrnseca y estabilizadora de membrana. El bloqueo beta le confiere actividad cronotropa e inotropa negativa, base fundamental de sus principales efectos farmacolgicos. Es un frmaco antihipertensivo, antianginoso y antiarrtmico de tipo II. Se administra por va oral. Su biodisponibilidad es del 35-50%, debido a que sufre un importante metabolismo de primer paso, y es absorbido rpidamente. El grado de unin a protenas plasmticas es del 10%. Es metabolizado en el hgado a diacetalol, metabolito con actividad farmacolgica similar al acebutolol, siendo eliminado con las heces el 50-60%, y con la orina el 45%. Su semivida de eliminacin es de 11 h (acebutolol) y 15 h (diacetalol, hasta 25 en insuficiencia renal). Tanto el frmaco como su principal metabolito son eliminables mediante hemodilisis o dilisis peritoneal Las dosis usuales son: - Hipertensin, oral: Dosis inicial de 400 mg/da (con el desayuno), o 200 mg/12 h, incrementando la dosis si fuera necesario despus de 2 semanas, hasta 400 mg/12 h. Dosis mxima: 1.2 g/da repartidos en varias tomas. - Angina de pecho: Dosis inicial de 400 mg/da (con el desayuno), o 200 mg/12 h. En casos graves pueden administrarse 300 mg/8 h. Dosis mxima: 1.2 g/da. - Arritmias: 0.4-1.2 g/da divididos en 2 3 dosis.

BETAXOLOL
Beta-bloqueante de los receptores beta-1 cardioselectivo adrenrgico, sin actividad simpaticomimtica intrnseca. Es uno de los betabloqueantes ms potentes y selectivos. Est indicado en la hipertensin arterial, arritmias cardacas y en la angina de pecho. Tambin se indica para el alivio de la presin intraocular del glaucoma. No se ha establecido el mecanismo exacto de su accin hipotensora ocular, pero al parecer disminuye la presin intraocular reduciendo la produccin de humor acuoso. El betaxolol se administra por va oral, presenta una vida media de 18 horas y eliminacin renal. Los efectos adversos observados son generalmente de intensidad moderada y transitoria. Entre ellos se encuentran: hipotensin arterial, bradicardia, extremidades fras, intensificacin del bloqueo aurculo-ventricular, insuficiencia cardaca. Tambin puede presentar: nuseas, vmitos, diarrea, constipacin, mareos, depresin, fatiga, insomnio, alteraciones visuales, trastornos psquicos (alucinaciones, angustia), y menos frecuentemente rash cutneo y fiebre. Est contraindicado si el paciente presenta insuficiencia cardaca no controlada, hipotensin arterial, bloqueo aurculo-ventricular de 1er grado, bradicardia sinusal. En la diabetes, en mnimo grado puede enmascarar sintomatologa de hipoglucemia (taquicardia y temblores). Precaucin relativa en asma y EPOC, dado que no inhibe la actividad beta-2 adrenrgica. Contraindicado en la insuficiencia renal y ante reacciones alrgicas al medicamento en el pasado. Se debe discontinuar en forma gradual.

CELIPROLOL
El celiprolol es un beta-bloqueante adrenrgico cardioselectivo con actividad beta-2 agonista y dbil efecto alfa-2-bloqueante. Entre sus efectos destaca vasodilatacin perifrica y coronaria por disminucin de las resistencias. Muestra un efecto neutral sobre los receptores beta-2 en el bronquio pulmonar, sin provocar broncoconstriccin y por el contrario, demuestra en algunos estudios un efecto broncodilatador leve y una reduccin de la resistencia pulmonar total, a diferencia del propanolol y el nadolol. Presenta una dbil disminucin de la frecuencia cardaca en reposo. Se usa como antihipertensivo y antianginoso. Se administra por va oral, en dosis de 200 mg una vez al da, preferentemente a la maana, 30 minutos antes o 2 horas despus de las comidas. Su dosis mxima es de 600 mg por da. Despus de su administracin oral se absorbe en un 30%. Su vida media es de 4-6 horas y la concentracin pico en sangre se alcanza entre las 2 y 3 horas. Se une a protenas en un 25 %. A pesar de sus efectos bronquiales se mantiene la observacin de no administrar a asmticos y a pacientes con EPOC.

NEBIVOLOL (NARBIVOLOL)
Lobivon Comp. Es un frmaco antihipertensivo bloqueante selectivo de los receptores cardacos beta-adrenrgicos, que adems parecera tener actividad vasodilatadora. Al igual que el carvedilol y el labetalol, el nebivolol tiene acciones sobre el xido ntrico, potenciando la vasodilatacin. Dicho frmaco reduce el ritmo cardaco y la presin sangunea en reposo y durante el ejercicio, tanto en individuos con presin arterial normal, como en pacientes hipertensos. El efecto antihipertensivo se mantiene durante el tratamiento crnico. Se administra por va oral en dosis de 5 mg, ya sea en forma nica o repetida, preferentemente a la misma hora del da. Pacientes con insuficiencia renal y ancianos menores de 75 aos deben recibir dosis diarias orales de 2,5 mg. A dosis de 10 mg pierde su cardioselectividad y resulta bloqueante tanto de receptores beta-1 como beta-2.

ATENOLOL
Atenolol gador comp. de 50 mg Es uno de los beta bloqueantes ms utilizado, acta con afinidad preferente sobre los receptores cardacos beta 1, aunque tambin tiene afinidad por los receptores vasculares perifricos o bronquiales beta 2, que pueden ser bloqueados a dosis elevadas. Carece de actividad simpaticomimtica intrnseca y de efecto estabilizador de la membrana. Se absorbe el 50% por va oral, su unin a protenas es de slo 10%, el 85% se excreta inalterado por va renal. Su vida media es de 6 a 7 horas. Las dosis suelen ser entre 50 a 100 mg por da. Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal lo mismo que en ancianos.

BETA BLOQUEANTES NO CARDIOSELECTIVOS PROPANOLOL

Es un bloqueante beta-adrenrgico que acta sobre los receptores beta 1 y beta 2. Posee adems una moderada actividad estabilizante de la membrana cardaca. Se absorbe por va oral el 90%, su unin a protenas plasmticas es del 90%, se metaboliza casi totalmente en hgado. Su vida media es de 4 horas. La dosis de inicio es de 40 mg dos veces por da, y se la aumenta lentamente hasta dosis de 180 a 240 mg segn necesidad.

LABETALOL
Antihipertensivo betabloqueante adrenrgico con efecto hipotensor rpido. Antagonista competitivo y selectivo de receptores alfa-1 y beta 2. Disminuye la resistencia vascular perifrica. Presenta dbil accin simpaticomimtica y estabilizante de membrana. La relacin de actividad alfa y beta es de 1:3 por va oral y de 1:7 por va intravenosa. Por sta ltima se obtiene un efecto mximo a los 5 minutos con duracin de 6 a 18 horas. Por va oral muestra un pico plasmtico en 1 a 2 horas, con efecto mximo de 1 a 3 horas. Se lo utiliza en el tratamiento de la hipertensin arterial severa, refractaria a otras terapias, inclusive en insuficiencia renal y en el embarazo. Tambin se usa en emergencias hipertensivas, inclusive eclampsia o pre-eclampsia e hipertensin asociada a IAM o post IAM. Los principales efectos adversos son astenia, mareos, cefaleas, insomnio, depresin, bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardaca e hipotensin ortosttica, alucinaciones, somnolencia, confusin, parestesias, neuropata perifrica, miopata, irritacin ocular, visin borrosa, aumento de anticuerpos antinucleares, broncospasmo, vasoconstriccin perifrica (extremidades fras y disestesias), empeoramiento de arteriopata obstructiva, nuseas, vmitos, diarrea o estreimiento, calambres abdominales, erupciones exantemticas, prurito, alopecia reversible, congestin nasal, disnea, temblor, hepatitis e ictericia, trombocitopenia, agranulocitosis, prpura no trombocitopnica, eosinofilia pasajera, resistencia a la insulina, diabetes, hipoglucemia y enmascaramiento de signos de hipoglucemia. Potencia el efecto hipotensor del halotano. La cimetidina inhibe su metabolismo. Presenta riesgo de la toxicidad por imipramina al ver inhibida su metabolismo.

OXPRENOLOL
Betabloqueante adrenrgico no cardioselectivo, con actividad agonista simpaticomimtica moderada. Se lo utiliza en la hipertensin arterial, angina de pecho, arritmias y sndrome cardaco hipercintico. El oxprenolol se une a protenas en un 92%, y tiene una vida media de 1-2 horas. Los efectos adversos ms comunes son: hipotensin arterial, bradicardia, extremidades fras, intensificacin del bloqueo AV, insuficiencia cardaca, nuseas, vmitos, diarrea, constipacin, broncoespasmo, mareos, depresin, fatiga, insomnio, alteraciones visuales, rash cutneo. En lo que respecta a las interacciones, aumenta la accin de: antagonistas clcicos, antihipertensivos, insulina, hipoglucemiantes orales, anestsicos generales.

PENBUTOLOL
Betabloqueante adrenrgico No cardioselectivo, con moderada actividad simpaticomimtica intrnseca. Disminuye la frecuencia cardaca de manera similar al propanolol, aunque su potencia es cuatro veces mayor. Est

indicado en la hipertensin arterial leve y moderada; slo o asociado con otros antihipertensivos Se administra por va oral, en dosis de 20 mg diarios. Su vida media es de 20 horas y se une a protenas en un 95%. Se metaboliza en el hgado por conjugacin y oxidacin-, pero no sufre un primer paso heptico significativo. Volumen de distribucin: 0.5-0.7 l/kg. Aunque tiene eliminacin renal, no requiere ajuste con insuficiencia renal. Dentro de los efectos adversos puede presentar: bradicardia, broncoespasmo, insuficiencia cardaca, depresin mental, reacciones alrgicas, leucopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidad, confusin, astenia, precordalgias, nuseas, dispepsia, mareos, infeccin del tracto respiratorio superior, sudoracin excesiva, impotencia sexual. Al abandono: arritmias, malestar general, cefaleas y temblores. Est contraindicado en el shock cardiognico, bradicardia sinusal, bloqueo AV de segundo y tercer grado, asma bronquial y en hipersensibilidad a la droga. Las principales interacciones medicamentosas son: con la amiodarona suma de efectos depresivos sobre la conduccin e inotropismo negativo. Anestsicos: depresin de los estmulos reflejos simpticos. Antidiabticos orales e insulina: inadecuado control de glucemia y respuesta frente a hipoglicemia. AINEs: reduccin del efecto antihipertensivo. Otros antihipertensivos: suma de sus efectos. Cimetidina: disminucin del clearance heptico. Con medios de contraste y tests de alergia cutnea los betabloqueantes pueden incrementar el riesgo de anafilaxis. Fenotiazinas: aumento de las concentraciones plasmticas. Fenitona: efecto cardiodepresor aditivo. Xantinas: inhibicin mutua de los efectos.

PINDOLOL
Betabloqueante adrenrgico no cardioselectivo, con actividad agonista considerable. Est indicado en pacientes con hipertensin arterial, angina de pecho o arritmias. El pindolol se administra por va oral, y se absorbe casi por completo a nivel del tracto gastrointestinal con una alta biodisponibilidad. Se metaboliza en un 50% a nivel del hgado, el resto del cual es excretado sin modificaciones en la orina. Los principales efectos adversos son: hipotensin arterial, bradicardia, extremidades fras, intensificacin del bloqueo aurculo-ventricular, insuficiencia cardaca, nuseas, vmitos, diarrea, constipacin, broncoespasmo, mareos, depresin, fatiga, insomnio, alteraciones visuales, rash cutneo. Entre sus interacciones, aumenta la accin de: inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibidores de la recaptacin de serotonina, verapamilo, diltiazem, nifedipina, insulina, hipoglucemiantes orales, anestsicos generales. Clorpromazina aumenta su accin.

CARVEDILOL
Esta droga tiene una accin bloqueante beta no selectiva pero adems tiene actividad bloqueante alfa. Por ello reduce el volumen minuto pero tiene un importante efecto vasodilatador con disminucin de la resistencia perifrica. Reduce la actividad de renina del plasma y aumenta los niveles de factor natriurtico atrial. Se utiliza a una dosis de 6,25 mg dos veces por da, y dicha dosis puede aumentarse hasta un mximo de 25 mg dos veces por da.

CAPITULO 16

DROGAS UTILIZADAS FRECUENTEMENTE EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL BLOQUEANTES CALCICOS

Estas drogas inhiben selectivamente el ingreso de Ca++ cuando se produce la apertura del canal de calcio en las clulas musculares miocrdicas y en las clulas musculares lisas de la pared vascular. Actan sobre los canales clcicos de tipo L. El canal L est conformado por varias subunidades, de ellas la alfa 1 forma el poro del canal. Estas drogas se ubican en el interior del canal clcico bloqueando su entrada. El verapamilo y el gallopamilo bloquean el canal desde el citoplasma celular y son ms afines al estado abierto del canal, en cambio el diltiazem y la dihidropiridinas lo bloquean desde el exterior celular y son ms afines al estado inactivo del canal. Se los clasifica por su estructura qumica en dihidropiridinas (nifedipina,amlodipina, etc), fenilalquilaminas (verapamilo y gallopamilo) , benzotiazepinas (diltiazem) y el bepridil. Sin embargo preferimos una clasificacin clinica que los divide por su accin farmacolgica en bloqueantes clcicos taquicardizantes y bradicardizantes.

BLOQUEANTES CALCICOS TAQUICARDIZANTES

Se unen a la subunidad alfa 1 del canal de calcio. Ejercen un mayor efecto inhibidor sobre el msculo liso vascular que sobre el miocardio (selectividad vascular), produciendo vasodilatacin perifrica y coronaria. Provocan una taquicardia refleja por lo que aumentan el consumo de oxgeno del miocardio. Pueden producir cierto grado de depresin de la funcin miocrdica, en particular si el paciente est beta bloqueado o si tiene antecedentes de enfermedad cardaca previa. Las drogas que forman parte de este grupo son: Nifedipina: fue la droga madre del grupo Amlodipina: es el bloqueante clcico ms utilizado dentro de los taquicardizantes. Nisoldipina ostenta el mayor grado de selectividad vascular. La felodipina, la lacidipina, la nicardipina, la nitrendipina, forman un grupo con selectividad vascular intermedia. NIFEDIPINA Adalat oros (lib. prolongada) comp. 30 mg, Adalat comp. 10 mg Es la droga madre del grupo de las dihidropiridinas. Produce intensa vasodilatacin perifrica la que provoca taquicardia refleja con activacin adrenrgica y activacin del sistema renina-angiotensina- aldosterona. Tiene un cierto efecto depresor del miocardio tanto del inotropismo como del cronotropismo. Por va oral alcanza el pico en sangre en 20 a 45 minutos con una vida media de 3 horas. Es metabolizado por el sistema citocromo P450 heptico con una elevada tasa de metabolizacin en el primer paso heptico. Su accin dura 6 horas. Existen en el mercado compuestos de liberacin prolongada que brindan por 24 hs niveles plasmticos tiles. Se utilizan 30 a 90 mg por da. La dosis debe reducirse en ancianos o en pacientes con hepatopatas severas.

Las principales contraindicaciones son: - Estenosis artica severa - Miocardiopata hipertrfica - Depresin miocrdica severa - Angina inestable con riesgo de infarto -Embarazo. Slo puede usarse cuando los riesgos sean menores que los beneficios. Los efectos adversos ms comunes son: a) Reacciones subjetivas displacenteras que incluyen el enrojecimiento facial, los mareos, cefaleas y palpitaciones (en el 40% de los casos) b) Edema de miembros inferiores c) A veces puede precipitar angina 30 minutos despus de tomada la medicacin debido a taquicardia refleja o disminucin de la perfusin coronaria. d) Por su efecto inotrpico negativo puede inducir severa depresin miocrdica en pacientes con falla cardaca previa. e) En raros casos se han descrito calambres, mialgias, hipokalemia por su efecto diurtico, tumefaccin gingival, hiperglucemia por disminucin de la liberacion de insulina . f) Su interrupcin brusca puede producir angor.

Indicaciones mdicas de la nifedipina

a) Angor: En la angina crnica estable se la suele usar asociada a beta bloqueantes para mitigar su efecto taquicardizante. Se ha observado que tiene menos eficacia en pacientes fumadores. Se la utiliza en la angina precipitada por fro y tipo Prinzmetal. Est contraindicada en la angina inestable y en el infarto reciente. En el postinfarto reciente no ha demostrado efecto profilctico. b) Hipertensin arterial: Se utilizan sobre todo los preparados de liberacin prolongada. En la crisis hipertensiva no se debe administrar por va sublingual con la cpsula previamente perforada, para acelerar su absorcin. Se desaconseja su uso de esta forma ya que puede inducir isquemia miocrdica y an infarto y sncope por su intenso efecto vasodilatador. Si puede usarse por va oral una dosis de 10 mg. c) Hipertensin pulmonar: donde se requieren dosis elevadas con cuidadosos monitoreos. d) Sindrome de Raynaud: Se puede administrar por va oral en forma profilctica o en el momento agudo en el comienzo del ataque. e) Esclerodermia: Para el tratamiento del sindrome de Raynaud y el espasmo coronario. AMLODIPINA Amloc comp. 5 mg y 10 mg Su mayor ventaja es su comienzo de accin ms lento con mayor duracin de la actividad. Presenta una lenta asociacin-disociacin con los receptores. La droga se absorbe lentamente, alcanza su pico entre las 6 y 12 horas de administrada. Su vida media de eliminacin es de 35-48 hs. Los ancianos requieren de una dosis menor. Esta droga es de metabolizacin heptica. En la hipertensin arterial esta droga como monoterapia alcanza una respuesta en el 73% de los pacientes con una dosis diaria entre 5 y 10 mg.

Los efectos adversos son similares a los de la nifedipina, aunque parece producir menos taquicardia y cefaleas. Se la utiliza como monodroga en el tratamiento de la hipertensin sistlica aislada del anciano (cuando superan los 160 mm Hg de tensin sistlica). Tambin como monodroga se la utiliza en la hipertensin arterial esencial leve.

BLOQUEANTES CLCICOS BRADICARDIZANTES

El verapamil y el diltiazem pertenecen a este grupo. Se unen en sitios diferentes a la subunidad alfa 1 del canal clcico. Ambos inhiben al nodo A-V siendo tiles para el tratamiento de taquicardias supraventriculares. Por su accin bradicardizante inhiben la contractilidad cardaca ms que las dihidropiridinas, teniendo menor selectividad vascular. Ello, junto a la vasodilatacin, produce una reduccin sustancial del consumo de oxgeno del miocardio. Como su efecto vasodilatador es menor, producen menos flush facial, cefaleas o edemas en miembros inferiores. La depresin del miocardio es su efecto adverso ms importante, tambin pueden inducir bradicardias, y se deber tener cuidado al asociarlas a otras drogas bradicardizantes (como los beta bloqueantes, el digital, y la amiodarona). VERAPAMILO Desde el punto de vista electrofisiolgico el verapamilo inhibe el potencial de accin de la parte superior y media del nodo AV, donde la despolarizacin es calcio-dependiente. Cortara as la posibilidad de que se establezcan circuitos de reentrada y por ello es efectivo para controlar las taquicardias supraventriculares; tanto en el aleteo como en la fibrilacin auricular la droga disminuye la frecuencia ventricular. Desde el punto de vista hemodinmico, el verapamilo combina la dilatacin arteriolar con un efecto inotrpico negativo directo ello implica que es vasodilatador y bradicardizante. Por ello es muy til en el tratamiento de la hipertensin arterial. En Europa es uno de los antihipertensivos ms utilizados

Farmacocintica del verapamilo

La droga en forma oral alcanza su pico en 3 hs. Los niveles teraputicos en sangre son de 80-400 ng/ml. La vida media de eliminacin es de 4 a 7 hs y se incrementa significativamente en las insuficiencias heptica y renal. La droga tiene una alta metabolizacin por su primer paso por el hgado. El metabolito heptico ms importante es el nor-verapamil. Cuando el verapamil se administra junto a la digoxina hay un incremento de los niveles del digitlico. Esto se debe a una reduccin del clearence renal del digital La dosis usual es de 80-120 mg en tres tomas diarias. Se prefiere menor nmero de dosis con mayores concentraciones de la droga para sufrir menos las variaciones de su metabolizacin. Cada paciente requerir de dosis individualizadas por los diferentes grados de metabolizacin de la droga. Existen preparados farmacuticos de liberacin lenta con dosis de 240-480 mg/da. Debe administrarse una dosis menor que la habitual en pacientes muy aosos o cuando se lo asocia a beta bloqueantes o en casos de falla renal o heptica. El gallopamilo es un compuesto similar al verapamilo que se comercializa en Europa. Tiene menores efectos colaterales, ya que provoca menor constipacin. Su dosis diaria usual es de 150 mg/da.

Efectos adversos del verapamilo

Produce constipacin, la cual puede provocar dificultades, en particular en pacientes aosos. Ello se debe a su accin sobre el msculo liso visceral. En raras ocasiones se han descrito dolor en las encas, dolor facial y epigstrico, hepatotoxicidad y confusin mental transitoria. En pacientes con bloqueo AV o que reciben bloqueantes beta u otras drogas bradicardizantes, puede incluir bradicardia severa y paro cardiaco, en particular si se lo administra en forma iv.

Contraindicaciones para el uso del verapamilo

a) Sindrome del nodo sinusal. b) Enfermedades preexistentes del nodo AV. c) Depresin miocrdica. d) En el sindrome de Wolff-Parkinson-White complicado con fibrilacin auricular no se lo debe administrar por va iv, ya que puede aumentar la conduccin antergrada por el haz anmalo. e) En la taquicardia ventricular, por la depresin que produce. f) Intoxicacin digitlica.

Interacciones medicamentosas del verapamilo

a) Beta bloqueantes: Ya se mencion el riesgo de bradicardias extremas por esta asociacin. Podra existir cierta interaccin farmacolgica en la metabolizacin heptica. Se recomienda asociarlo slo al atenolol y no a beta bloqueantes que requieran mayor metabolizacin heptica, como el propanolol o el metoprolol. b) Digoxina: El verapamil puede elevar los niveles circulantes de la digoxina. Ambas drogas pueden producir bradicardia severa por su efecto sobre el nodo AV. El verapamil esta absolutamente contraindicado en la intoxicacin digitlica, ya que agrava el bloqueo AV. c) Quinidina: El verapamil interacta adversamente con la quinidina actuando sobre los receptores alfa perifricos causando hipotensin y eleva los niveles de la droga d) Disopiramida: Ambas drogas tienen efectos inotrpicos negativos. e) Antiepilpticos y rifampicina: Inducen al sistema heptico de citocromos que metabolizan al verapamil y por ello sus niveles plasmticos caen f) Carbamazepina: El verapamil aumenta sus niveles circulantes elevando el riesgo de toxicidad.

Indicaciones mdicas del verapamilo

Las principales indicaciones farmacolgicas para su uso son: - Angor: Se lo utiliza en angor crnico estable, en el angor inestable de reposo, en la isquemia miocrdica silente y en la angina de Prinzmetal cuando existe alguna contraindicacin para el uso de beta bloqueantes. Su suspensin brusca puede precipitar un episodio anginoso. -Hipertensin arterial: por su accin vasodilatadora y bradicardizante tiene un excelente efecto antihipertensivo. Est aprobado su uso en hipertensos leves a moderados, logrando un control aceptable como monodroga en un 50% de los pacientes. Logra un mayor control de la HTA que la nifedipina. -Taquicardia supraventricular: Se utiliza por va iv siempre que no haya depresin miocrdica asociada. Se administra un bolo iv de 5-10 mg (0.1-0.5 mg/kg) en 2 minutos, lo que retorna a ritmo sinusal en 10 minutos. Se contina el tratamiento con goteo de mantenimiento de 0.005 mg/kg/min por 30 a 60 minutos, disminuyendo luego en forma progresiva la dosis. -Cardiomiopata hipertrfica: Mejora los sntomas, reduce el gradiente del

tracto de salida, mejora la funcin distolica y aumenta la capacidad de ejercicio. Adems disminuye la isquemia silente, reduce el riesgo de muerte sbita, mejorando la sobrevida a 10 aos. -Proteccin postinfarto: Se usa en pacientes que presentan contraindicaciones para el uso de beta bloqueantes y sin signos de falla de bomba. Decrece el reinfarto y la mortalidad en un 25% en 18 meses. DILTIAZEM Esta droga se absorbe en un 90% por va oral, luego de su primer paso por el hgado su biodisponibilidad es del 45%. Comienza a actuar a los 15-30 minutos de su ingesta con su pico de accin a las 2 horas de administrado. Se excreta en un 65% por el tracto digestivo y el 35% restante por va renal. En el hgado es acetilado a deacetildiltiazem, que conserva un 40% de su actividad. Se metaboliza a travs del citocromo P450 3A3 y 3A4. La dosis usual es de 120-360 mg/da repartido en 4 tomas. Existen preparados de liberacin prolongada que permiten 1 a 2 dosis diarias. Efectos adversos del diltiazem - Un 6 a 10% de los pacientes pueden presentar cefaleas, mareos y edema en miembros inferiores. - A altas dosis puede provocar constipacin. - Puede producir bradicardia o bloqueos AV - Por va endovenosa puede producir bloqueo severo, asistolia e hipotensin grave si hay enfermedad nodal o sinusal preexistente. -En casos espordicos se han descrito rash cutneo y dermatitis exfoliativa. - Puede producir hipertrofia gingival en el 21% de los casos Contraindicaciones para el uso del diltiazem Ellas son similares a las del verapamil. Interacciones medicamentosas del diltiazem -Su asociacin a beta bloqueantes, digitlicos, amiodarona o verapamilo puede provocar una bradicardia severa y bloqueos cardacos -Puede aumentar o disminuir los niveles del litio -Puede aumentar la toxicidad del cisapride, de la cimetidina y de los inhibidores de las proteasas usados en el tratamiento de la infeccin por HIV, de la aminofilina y de la carbamacepina. Indicaciones mdicas para el uso del diltiazem Las principales indicaciones farmacolgicas para su uso son: - Angor: Se lo utiliza en las anginas crnica estable, inestable de reposo y tipo Prinzmetal cuando no se pueden indicar beta bloqueantes. - Postinfarto se lo utiliza en pacientes sin falla de bomba que tienen contraindicado el uso de beta bloqueantes. - Hipertensin arterial: Como monodroga tiene una eficacia del 65%. Logra un buen control en la hipertensin de los ancianos. - Taquicardias supraventriculares: Se administra por va iv 0.25 mg/kg en 2 minutos. De no haber respuesta puede repetirse con una dosis de 0.35 mg/kg. Se contina luego con una infusin de 5-15 mg/hora. Esta droga tendra una mayor actividad inhibidora en el nodo sinusal que en el nodo aurculo-ventricular. OTROS BLOQUEANTES CLCICOS Felodipina: adems de su efecto bloqueante clcico presenta un efecto

inotrpico positivo. Est en estudio si es til en la insuficiencia cardiaca como vasodilatador. Bepridil: es un antagonista clcico que produce adems inhibicin del canal de sodio y un efecto antiarrtmico clase I. Se ha comprobado que inhibe las corrientes de repolarizacin de potasio, prolongando el QT. Esta droga tiene una vida media de eliminacin muy prolongada (42 hs). Se la utiliza en pacientes con angor que fracasan ante el tratamiento convencional. Su efecto adverso ms severo es la prolongacin del QT y las arritmias tipo torsin de punta. Isradipina: es un bloqueante clcico que adems de su el efecto vasodilatador habitual de las dihidropiridinas tiene cierto efecto negativo sobre el nodo sinusal lo que provoca que no aumente la frecuencia cardiaca. No ejerce efectos sobre el nodo AV. Nimodipina: es una dihidropiridina con alta solubilidad en lpidos. Ha sido diseada para producir vasodilatacin en la circulacin cerebral. Es efectiva para tratar el vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea. Se la utiliza en el tratamiento de trastornos vasculares cerebrales en relacin al envejecimiento

CAPITULO 17 DROGAS UTILIZADAS FRECUENTEMENTE EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)
EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Las clulas del aparato yuxtaglomerular sintetizan pro-renina que por accin enzimtica es transformada en renina, una glicoprotena de 340 aminocidos. Su sntesis est sujeta a una triple regulacin: --- La disminucin del flujo de ClNa a travs de la mcula densa (ubicada en la parte gruesa del asa de Henle y adyacente al aparato yuxtaglomerular) estimula la liberacin de renina (el mediador de este efecto seran las prostaglandinas renales). Se ha demostrado que la mcula densa sera dramticamente ms sensible a la disminucin de la concentracin de cloro que a la disminucin del sodio. --- La disminucin de la presin arterial en los vasos preglomerulares aumenta la liberacin de renina, por efecto mediado tambin por las prostaglandinas renales. --- La activacin de los nervios adrenrgicos renales mediante la estimulacin de receptores adrenrgicos estimula la sntesis y la liberacin de renina. Las drogas que incrementan la liberacin de renina son: los diurticos de asa, los inhibidores de la enzima convertidora, y los inhibidores del receptor AT1 de la angiotensina tipo II. Las drogas que inhiben la liberacin de renina son los AINE, los beta bloqueantes y las drogas simpaticolticas. Hay dos mecanismos de retroalimentacin negativo de la liberacin de renina,

uno largo y otro corto. El corto est mediado por la elevacin de los niveles circulantes de angiotensina tipo II, el largo por el aumento de la presin arterial inducido por la propia angiotensina tipo II. La renina acta sobre el angiotensingeno convirtindolo en angiotensina I. El angiotensingeno es una -dos globulina de 452 aminocidos sintetizada en el hgado . Los glucocorticoides, la hormona tiroidea y la angiotensina II estimulan su sntesis. La angiotensina I es convertida en angiotensina II por la accin de la enzima convertidora de angiotensina. La enzima tiene la doble capacidad de 1) degradar a la bradiquinina y a otros pptidos vasodilatadores 2) convertir la angiotensina I circulante en angiotensina tipo II. Esta enzima se encuentra principalmente en el endotelio vascular pulmonar pero puede hallarse en otros endotelios incluso en el de las coronarias. La enzima tiene dos grupos Zinc, de los cuales uno de ellos interacta con los inhibidores de la ECA.

Efectos moleculares de la angiotensina tipo II en su receptor

Los efectos de la angiotensina II se producen por la estimulacin de su receptor AT1 . La Angiotensina II produce a nivel vascular estimulacin de la fosfolipasa C que convierte al fosfatidilinositol bifosfato en inositol trifosfato y diacilglicerol. El inositol trifosfato produce liberacin de calcio del retculo endoplasmtico liso y dicho aumento estimula la contraccin arteriolar produciendo vasoconstriccin. El diacilglicerol activa a una protenquinasa C que actuando a nivel gnico estimula el crecimiento de los miocitos

EFECTOS FISIOLGICOS DE LA ANGIOTENSINA II

A) Aumento de la presin arterial, aumento de la resistencia perifrica Dicho efecto se produce por: --- vasoconstriccin directa de las arteriolas precapilares y en menor medida de las vnulas postcapilares actuando sobre receptores AT1 de la clula muscular lisa de los vasos sanguneos. --- incremento de la liberacin de noradrenalina en las terminales simpticas e inhibicin de la recaptacin de noradrenalina en las sinapsis con aumento de la respuesta vascular a la noradrenalina. --- a nivel cerebral produce incremento del flujo simptico por su efecto sobre el ncleo circumventricular. --- estimula la liberacin de catecolaminas de la mdula adrenal actuando sobre las clulas cromafines B) Aumento de la volemia El aumento de la volemia obedece a diferentes causas: a) La angiotensina II estimula al centro de la sed, lo que lleva al paciente a incrementar la ingesta de agua. b) La angiotensina II aumenta la liberacin de vasopresina de la neurohipfisis incrementando la retencin de agua a nivel del tbulo renal. Ello explicara por qu en la insuficiencia cardaca aunque el paciente tiene edemas tiene sed y contina reteniendo agua libre. c) En el tbulo contorneado proximal aumenta la reabsorcin de Na+, Cl- y bicarbonato.

d) Estimula la liberacin de aldosterona en la corteza suprarrenal. Esta hormona acta en el tbulo distal y colector renal provocando retencin de sodio y agua y prdida de potasio. C) Efectos renales de la angiotensina II a)La angiotensina II disminuye la excrecin de sodio disminuyendo el flujo sanguneo medular renal. b) La angiotensina II produce vasoconstriccin de la arteriola aferente, contraccin de las clulas mesangiales y constriccin de la arteriola eferente. En situaciones de hipotensin predomina el efecto de la angiotensina II sobre la arteriola eferente lo que aumenta el filtrado glomerular. Por esta razn, hay cada del filtrado glomerular y riesgo de insuficiencia renal aguda cuando se usan inhibidores de la enzima convertidora. D) Efectos sobre la remodelacin cardaca y vascular La angiotensina II estimula 1) la migracin, hipertrofia y proliferacin de las clulas musculares lisas 2) la produccin de matriz extracelular a cargo del msculo liso 3) la hipertrofia de los miocitos cardacos y aumento de la matriz extracelular de los fibroblastos cardacos. Este efecto lo producira actuando sobre protooncogenes. Estos oncogenes aumentan la produccin de factor de crecimiento del fibroblasto, factor de crecimiento derivado de las plaquetas y factor de crecimiento beta.

INHIBIDORES DE ANGIOTENSINA

LA

ENZIMA

CONVERTIDORA

DE

Estas drogas inhiben a la enzima convertidora de la angiotensina que convierte a nivel pulmonar la angiotensina I en angiotensina II. El efecto vasodilatador e hipotensor de los inhibidores de la ECA se produce al disminuir la formacin de angiotensina II y al aumentar la cantidad de bradiquinina por inhibirse su degradacin. Los niveles elevados de bradiquinina aumentan las prostaglandinas pudiendo ello explicar parte del efecto vasodilatador de estas drogas. Hay otros efectos muy importantes de estas drogas lo que explica su eficacia: a) Los inhibidores de la ECA produce un incremento de las prostaciclinas y del xido ntrico endotelial produciendo vasodilatacin. b) Estas drogas inducen una reduccin de la aldosterona lo que produce natriuresis y retencin de potasio. Dicha inhibicin no es completa cuando se utiliza a la droga por tiempo prolongado, existiendo cierto fenmeno de escape aldosternico. c) Al bloquear la sntesis de la angiotensina II estas drogas tiene un efecto antiadrenrgico e) Estas drogas tendran cierto efecto vagomimtico que evitara la aparicin de taquicardia, a pesar de su efecto vasodilatador intenso. La retencin de potasio, el efecto vagomimtico y el efecto antiadrenrgico explicaran porqu los inhibidores de la ECA reducen el riesgo de muerte sbita en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda o falla cardaca. f) Los inhibidores de la ECA producen un incremento de la sntesis renal de bradiquinina, la que estimula la formacin de prostaglandina vasodilatadoras.

Clasificacin de los IECA

Se dividen en tres grupos a) Los que contienen un grupo sulfidrilo estructuralmente relacionados con el captopril (droga madre del grupo) Se incluyen entre ellos al fentiapril,

pivalopril, zofenopril, alacepril. Este grupo al metabolizarse produce metabolitos que conservan cierto grado de actividad farmacolgica. b) Los que contiene un grupo carboxilo estructuralmente relacionados con el enalapril (lisinopril, benazepril, quinapril, moexipril, ramipril, spirapril, perindopril, inolapril, pentapril undolapril, cilazapril). Son prodrogas que requieren la conversin heptica en dicidos para ejercer sus efectos farmacolgicos. Al carecer de grupos sulfhidrilo disminuyen sus efectos txicos mediados por el sistema inmune, en particular la neutropenia. c) Los que contienen fosforo : fosinopril. No requieren metabolizacin y se excretan sin cambios a nivel renal. d) El enalaprilat puede utilizarse por va intravenosa para el tratamiento de la emergencia hipertensiva, a una dosis de 0,625 a 1,25 mg en cinco minutos, pudiendo repetirse dicha dosis a las 6 horas.

El enalapril es la droga que ms se utiliza dentro de los inhibidores de la enzima convertidora. Es deesterificada en hgado y rin a su forma activa el enalaprilato. Su vida media de eliminacin es de 5 hs en la hipertensin y 7-8 hs en la insuficiencia cardiaca. Se recomienda comenzar con una dosis baja de 2.5 mg, particularmente en pacientes con deplecin salina o que consumen diurtico, en pacientes aosos o cuando hay sospecha de hipertensin con renina elevada. La dosis habitual es de 10 a 15 mg por da. Dosis mayores de 20 mg/da no mejoran los resultados finales. Con filtrados glomerulares menores de 30 ml /minuto la dosis debe ser reducida. INDICACIONES FARMACOLGICAS DE LOS IECA En pacientes con Insuficiencia cardiaca los inhibidores de la ECA han demostrado disminuir las internaciones, los episodios de disnea y prolongan la vida de los pacientes. La reduccin de la mortalidad en pacientes con IC severa fue del 40% en 6 meses y del 31% en 1 ao. En la IC moderada, en casi 4 aos de tratamiento se comprob una disminucin de la mortalidad en un 20%. En pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo asintomticos en seguimiento por 3 aos hubo un 37% de reduccin en el riesgo de progresin de la insuficiencia cardaca. La droga ha demostrado reducir significativamente la mortalidad en el periodo postinfarto temprano y tardo entre el 10 y 20%. La droga evitara la remodelacin miocrdica postinfarto adversa, en la cual el ventrculo izquierdo se dilata. Se aconseja actualmente su administracin a partir de las 24-48 horas del infarto agudo, siempre que no haya hipotensin arterial. Se comenzar siempre con dosis bajas. En el tratamiento de la hipertensin arterial , los inhibidores de la ECA han demostrado ser efectivos y no alteran la glucemia, ni los niveles de colesterol, no afectan la potencia sexual. En los ltimos aos se ha incrementado su uso en pacientes con hipertensin y diabetes insulinoresistente. Estos pacientes hipersecretores de insulina tendran hipokalemia postprandial debida al efecto de la insulina sobre el potasio. Los inhibidores de la ECA, al retener potasio anulan dicho efecto, mejorando la captacin de glucosa a nivel celular y la sensibilidad a los efectos de la insulina.

Los inhibidores de la ECA son capaces de provocar regresin en la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos disminuyendo el riesgo de muerte sbita. Se utilizan en pacientes con nefropata diabtica, en particular en aquellos casos que presentan proteinuria mayor de 500 mg da y con retinopata. Retrasan la progresin a la muerte, a la dilisis y al transplante renal. La droga reduce la prdida glomerular de protenas, mejorando y evitando la progresin a un sindrome nefrtico. Su efecto beneficioso se debera a la dilatacin de la arteriola aferente glomerular con disminucin de la hipertensin intraglomerular con cada de la presin de filtrado, lo que produce una menor prdida proteica. Hay una atenuacin de la proliferacin mesangial y en la produccin de la matriz extracelular.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS IECA

Tos: La droga produce tos seca, irritativa, intensa y crnica en el 10% de los casos siendo ms comn en mujeres. Se supone que la formacin incrementada de bradiquinina o prostaglandina puede jugar un rol en la aparicin de la tos. La asociacin con nifedipina disminuye la tos (pero se ignora el por qu) En algunos pacientes desaparece espontneamente en 3 a 4 meses. Como la insuficiencia cardaca tambin puede producir tos, pueden producirse confusiones al respecto. Si la tos es incoercible e insoportable se puede cambiar el tratamiento indicando inhibidores del receptor de la angiotensina II como el losartn ya que estas drogas no producen tos. Hipotensin: puede provocar hipotensin y/o hipotensin ortosttica severa en pacientes con insuficiencia cardaca, lo que puede obligar a reducir la dosis o suspender el tratamiento. Los pacientes con mayor riesgo de presentar hipotensin severa son aquellos que presentan cifras de natremia menores de 130 mEq/L , creatininemias de 1.5 a 3 mg% y aquellos con hiperkalemia o uso de diurticos retenedores de potasio, consumidores de diferentes diurticos y pacientes aosos. Insuficiencia renal: Se puede producir por su intenso efecto hipotensor y reductor del filtrado glomerular. Se la observa con mayor frecuencia en pacientes con estenosis renal. Por ello se recomienda siempre efectuar un control previo de uremia, creatininemia y clearence de creatinina antes de comenzar con la droga, comenzar con dosis bajas y efectuar laboratorio de control renal a los tres das y a la semana y luego con frecuencia durante su uso. Comenzar siempre la administracin con dosis bajas (enalapril 2,5 mg cada 24 horas) Hiperkalemia: debido al efecto antialdosternico. Se aconseja no asociar estos compuestos a sales de potasio o diurticos ahorradores de potasio Angioedema: Se lo observa en el 0.1 % de los casos, quizs como efecto secundario al efecto bradiquinnico Teratognesis: La droga podra daar al embrin y est contraindicada en

embarazadas. Su efecto deletreo aparece cuando se usa la droga ms all del tercer mes de embarazo. Produce muerte fetal y neonatal, retardo en el crecimiento y oligoamnios. Neutropenia: Se observa particularmente en pacientes con enfermedades del colgeno. Prdida del gusto, lesiones orales y boca escaldada. Reacciones cutneas CONTRAINDICACIONES DE LOS IECA a) Est contraindicada en la estenosis artica severa y en la cardiopata obstructiva. b) No utilizar en pacientes con marcada tendencia a la hipotensin c) Con mucha cautela si se usa en forma concomitante con ahorradores de potasio. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS IECA a) Los AINE pueden disminuir la respuesta antihipertensiva, al bloquear la sntesis de prostaglandinas. b) Los suplementos de K y los diurticos ahorradores de potasio como el amiloride y la espironolactona aumentan los riesgos de hiperkalemia. c) Aumentan los niveles plasmticos de digoxina y litio d) Aumentan las reacciones adversas al allopurinol e) Los anticidos interfieren con su absorcin

CAPITULO 18 DROGAS UTILIZADAS FRECUENTEMENTE EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AT1 DE LA ANGIOTENSINA II
Se trata de un nuevo grupo de drogas que fueron diseadas para bloquear los efectos de la angiotensina tipo II actuando en el receptor AT1 que media sus efectos. Los receptores AT1 se encuentran en gran cantidad en el msculo liso vascular, en la capa glomerular de la corteza adrenal, el mesangio y las celulas epiteliales tubulares del rin, en el tejido neuronal y en el plexo coroideo. Las drogas que forman parte del grupo son: el losartn (que es la droga madre del grupo), el valsartn, el irbesartn, el candesartn, el eprosartn, y el telmisartn. Los efectos farmacolgicos son similares a los IECA: producen disminucin de la resistencia perifrica y de la tensin arterial. Bloquean a los receptores AT1 de los terminales simpticos con disminucin de la vasoconstriccin mediada por el sistema nervioso simptico. No producen aumento de la frecuencia cardaca y tienen efectos beneficiosos sobre la hipertrofia miocrdica al evitar los efectos proliferativos de la angiotensina II. Tiene un efecto nefroprotector similar a los IECA en pacientes con nefropata diabtica y con proteinuria. Antagonizan la produccin de aldosterona en la corteza adrenal, con mayor prdida de agua y sal a nivel renal. Disminuyen las descargas simpticas hipotlamicas y disminuyen la sed y la liberacin de hormona antidiurtica.

VENTAJAS COMPARATIVAS RESPECTO A LOS IECA

La primera ventaja es que al no inhibir la sntesis de angiotensina tipo II, no se produce un aumento de la bradiquinina como ocurre con los IECA, ello evita dos efectos adversos comunes de estas drogas que son la tos persistente y el edema angioneurtico. La segunda ventaja es que la conversin pulmonar de angiotensina I en angiotensina II no es la nica va metablica de sntesis de la angiotensina tipo II ya que se han descrito en diferentes tejidos vas alternativas que comprometen a la catepsina G, la elastasa, el activador del plasmingeno, la enzima quimostatina sensible y la quimasa. Ello explica que este nuevo grupo de drogas bloquee el efecto de todas las angiotensinas tipo II, independientemente de su origen.

LOSARTAN El losartn potsico fue el primer compuesto de este grupo de drogas. Se absorbe bien por va oral, tiene una biodisponibilidad del 33%, y una vida media corta de 1,5 a 2, 5 horas. Presenta un metabolismo con un primer pasaje heptico siendo metabolizada por los citocromos P450 2C9 y 3A4, produciendo un metabolito activo con una vida media de 6 a 9 horas. La dosis de comienzo es de 50 mg por da, y puede aumentarse hasta un mximo de 100 mg por da. Se aconseja administrarla en dos tomas diarias. La dosis debe disminuirse a 25 mg por da en pacientes con falla heptica o deplecin de volumen intravascular. El fenobarbital aumenta su metabolismo heptico disminuyendo sus niveles en 20%. Es un eficaz antihipertensivo, puede utilizarse slo o asociado a tiazidas. Los efectos antihipertensivos mximos tardan alrededor de tres semanas en visualizarse. Se lo ha utilizado en paciente con insuficiencia cardaca como vasodilatador, en pacientes que no toleran los IECA por tos. El losartn tiene un efecto directo uricosrico por lo que disminuye los niveles de cido rico. Los efectos adversos habituales son: hipotensin, falla renal, mareos, cefalea, hiperkalemia y aumento de la incidencia de infecciones respiratorias. Esta totalmente contraindicado en embarazadas como todas las drogas de este grupo. VALSARTAN Fue la segunda droga de este grupo en ser sintetizada. Slo 10% de la droga es metabolizada en el hgado, el 85% se elimina por va biliar y un 15% por va renal. Se comienza con una dosis de 80 mg por da por va oral y la dosis mxima es de 320 mg por da. No requiere ajuste de dosis por falla heptica o renal. Tiene una vida media de 9 horas. Sus indicaciones farmacolgicas y efectos adversos son similares al losartn. IRBESARTAN Este compuesto tiene una vida media ms prolongada de 11 a 15 horas. Se metaboliza en el hgado por glucorinidacin y oxidacin. Un 20% se excreta sin modificar por rin y un 30% por bilis. Su metabolizacin heptica es a travs del citocromo P450 2C9. Se lo utiliza a una dosis de 150 mg por da, pudiendo duplicarse dicha dosis de ser necesario. No requiere ajuste de dosis por falla renal o heptica. CANDESARTAN Es una prodroga que se expende como candesartan cilexetil y que es

hidrolizada en su metabolito activo candesartn durante su absorcin intestinal. Su vida media es de 9 horas. El 60% se elimina por orina y un 40% por bilis. Se suele comenzar con una dosis de 16 mg por da y se la puede duplicar a 32 mg por da. La droga interacta con el digital aumentando sus niveles plasmticos y con la warfarina, disminuyendo sus niveles plasmticos. EPROSARTAN El eprosartn se elimina el 90% por bilis y 7% por orina. No produce metabolitos activos. Se utiliza una dosis de 200 a 400 mg por da, y la dosis mxima es de 800 mg por da. TELMISARTAN Su biodisponibilidad es dosis dependiente. El 97% se elimina sin cambios por la va biliar. Aumenta los niveles plasmticos de la digoxina un 20 a un 40%. Debe ser usado con precaucin si hay insuficiencia heptica o colestasis. Su mximo efecto antihipertensivo se logra en 4 semanas. La dosis inicial es de 40 mg por da, pudiendo llevarla a 80 mg por da de ser necesario.

Nuevas indicaciones farmacolgicas para estas drogas

Han demostrado similar eficacia que los IECA para prevenir el desarrollo de la nefropata diabtica y para mejorar el sindrome nefrtico en estos pacientes. Hay ensayos clnicos que estn analizando el uso conjunto con inhibidores de la enzima convertidora en pacientes con insuficiencia cardiaca severa.

CAPITULO 19 ANTIHIPERTENSIVOS INHIBIDORES DE LA RENINA

Ha salido al mercado farmacutico el primer inhibidor oral de la accin de la renina, que fue aprobado por la FDA como droga antihipertensiva. Su nombre genrico es aliskiren. Los inhibidores de la renina son drogas que fueron desarrollados en la dcada del o 80, pero eran slo activos por va intravenosa y sus efectos duraban slo pocos minutos. Son anlogos a cierto fragmento del angiotensingeno, por lo que captan la renina circulante neutralizando sus efectos. El aliskiren disminuye la actividad rennica del plasma, disminuye las concentraciones de angiotensina I, y II y mejora la tensin arterial sin inducir taquicardia refleja. Tambin disminuyen las presiones de fin de distole y de fin de sstole en pacientes con insuficiencia cardaca. Se est investigando su uso intravenoso en la emergencia hipertensiva y en el edema agudo pulmonar por insuficiencia cardaca izquierda. La droga contribuye a disminuir la albuminuria en pacientes diabticos, con sndrome nefrtico (propiedad que comparte con los IECA y con los inhibidores AT1) Las dosis oscilan entre 80 a 300 mg por da. Reduce un 50% los niveles plasmticos de aldosterona. La droga puede asociarse a hidroclorotiazida, y a inhibidores AT1 Y IECA. Sus efectos antihipertensivos seran eficaces pero algo menos intensos que con los IECA ya que no aumentan los niveles de bradiquinina circulantes. Podra ser una droga til en hipertensos jvenes ya que suelen tener incrementada la produccin de renina (mucho ms que los aosos), y podra ser una droga alternativa en pacientes que no toleran los IECA.

La droga tiene una biodisponibilidad del 16%, permanece en plasma 23 horas lo que permite una sola toma diaria. Alcanza niveles estables en plasma en una semana. Se excreta por va biliar sin metabolizar, por lo cual no interfiere con otras drogas. Est contraindicada en embarazadas y en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal.

CAPITULO 20 INHIBIDORES DE LA VASOPEPTIDASA

Este grupo de drogas tiene un doble mecanismo de accin: por un lado inhiben a la enzima convertidora de angiotensina y adems inhiben a la endopeptidasa neutra. Esta es una enzima que se ubica en el ribete en cepillo de los tbulos renales, pero se encuentra adems en pulmn, intestino, adrenal, cerebro, corazon y vasos sanguneos. Normalmente esta enzima cataliza la degradacin del factor natriurtico atrial, cerebral y de tipo C y ademas degrada a la adrenomodulina, la urodilatina (una forma renal del factor natriurtico) y a la bradiquinina. Aumenta adems los niveles de xido ntrico y de prostaciclina. La inhibicin de la endopeptidasa neutra provoca un aumento de los niveles circulantes de factor natriurtico, con efectos vasodilatadores, aumento de la diuresis y de la natriuresis y disminucin de la liberacin de aldosterona. Adems provoca inhibicin del sistema nervioso simptico y disminucin de los niveles de renina. Se los ha usado como antihipertensivos y en pacientes con insuficiencia cardaca. Las drogas que forman parte de este grupo son: Omapratilat: est en fase III de investigacin. La dosis es de 75 mg por da. En la insuficiencia cardaca mejora el volumen minuto y disminuye la resistencia perifrica. Tiene un efecto mayor sobre la presin sistlica que sobre la diastlica. Reduce la actividad de la enzima convertidora de angiotensina en un 80%. Sampratilat: se utiliza a una dosis de 200 mg por da. Ha demostrado ser tan efectivo como el lisinopril, pero slo reduce la actividad de la enzima convertidora en 45%. Ha demostrado mayor eficacia en el control de la hipertensin en pacientes de raza negra. Gemoprilat: est recin en fase I-II de experimentacin Fasidotril: se utiliza a una dosis de 100 mg por da, est en fase II de experimentacin. Efectos adversos: se han descrito cefaleas (13%), mareos (10%), tos (7%), aumento de las infecciones respiratorias altas (9%), dolor muscular (7%), flush transitorio (5%), nuseas y vmitos (4%), angioedema en 3% de los casos. No fueron an autorizados por la FDA Podran ser efectivos en el tratamiento de la neuropata diabtica. Mejoran el flujo sanguneo en la mdula espinal, y las velocidades de conduccin nerviosa motora y sensorial, disminuyendo las parestesias y el dolor neuroptico.

CAPITULO 21 DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS DE USO EN HIPERTENSOS REFRACTARIOS A TRATAMIENTOS USUALES O EN SITUACIONES ESPECIALES.
ANTIHIPERTENSIVOS INHIBIDORES ADRENRGICOS CENTRALES
Estas drogas ejercen sus efectos antihipertensivos actuando sobre ncleos del sistema nervioso central que regulan el funcionamiento simptico, ubicados en el hipotlamo y en el tronco cerebral. Se dividen en dos grupos Drogas de primera generacin: son agonistas alfa 2, incluye a la alfa metil dopa, la clonidina y la guanfacina. Drogas de segunda generacin: son agonistas del sitio imidazlico e incluye a la rilmenidina y a la moxonidina. ALFA METIL DOPA Es un derivado alfa metilado de la l-dopa. Es una prodroga que ejerce sus efectos antihipertensivos centrales por conversin a alfa-metilnoradrenalina. Esta actuara como un falso neurotransmisor sobre los receptores 2 adrenrgicos presinpticos en el tronco cerebral y en el cerebro. Ello provocara: a) Reducin de las concentraciones plasmticas de noradrenalina, reduccin de la tensin arterial, disminucin del tono simptico y de la secrecin de renina. Es capaz de revertir la hipertrofia miocardica. b) Reducin la excrecin de agua y sal por lo que se recomienda usarla asociada a un diurtico. c) En la embarazada con preeclampsia e hipertensin reduce la resistencia vascular placentaria. Es droga de eleccin para estos casos.

Farmacocintica de la alfa metil dopa

La droga se puede administrar por va oral o intravenosa. Es absorbida del tubo digestivo por un transportador activo de aminocidos por lo que conviene administrarla lejos de las comidas. Su efecto mximo se consigue a las 6 a 8 horas y la duracin del efecto se prolonga por 24 horas por lo cual se puede administrar en una sola toma diaria. El transporte hacia el SNC es un proceso activo. Atravieza la placenta y es excreta por la leche materna.. Se excreta por orina como sulfato (60%) y 20% sin modificaciones. Se administra en dos tomas diarias. En la falla renal su vida media se prolonga. La dosis inicial es de 250 mg dos veces por da. Dicha dosis puede ir aumentando hasta la dosis mxima de 2 g por da.

Efectos adversos de la alfa metil dopa

a) Sedacin, disminucin de la agudeza mental, trastornos de la memoria. b) Hipotensin ortosttica c) Sequedad bucal y constipacin: se deben a disminucin de la actividad ganglionar parasimptica. d) Congestin nasal. e) Cefalea f) Visin borrosa g) Impotencia, disminucin de la libido h) Diarreas,

i) Parkinsonismo medicamentoso j) Bradicardia k) Bloqueo AV de 1er grado l) Hipersensibilidad del seno carotdeo. m) Depresin n) Hiperprolactinemia y ginecomastia ) Edemas y aumento del peso o) Hepatotoxicidad: se produce luego de su uso crnico, provoca hepatitis y se han descrito casos de hepatitis fulminante. Por ello debe controlarse con hepatogramas los 3 primeros meses de tratamiento. Revierte con la suspensin de la droga. p) Anemia hemoltica Coombs positiva: la reaccin de Coombs se positiviza en 20% de los pacientes que reciben la droga durante un ao, pero solo un 2% presentan anemia hemoltica requiriendo la suspensin de la droga y la administracin de corticoides. q) Fiebre medicamentosa en 3% de los casos. r) Son efectos poco comunes: Erupciones cutaneas, miocarditis, pancreatitis, fibrosis retroperitoneal, leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular, sindrome lupus like.

Interacciones medicamentosas de la alfa metildopa

Disminuyen el efecto de la alfa metil dopa: a) los inductores enzimticos hepticos (difenilhidantona, rifampicina, barbitricos) b) las fenotiazinas c) los antidepresivos tricclicos y los IMAO La alfa metil dopa disminuye la eficacia de la levodopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y en los parkinsonismos al impedir su pasaje al SNC. La alfa metildopa aumenta los efectos txicos del litio y del haloperidol. Contraindicaciones de la alfa metildopa La droga est contraindicada en la insuficiencia heptica y hepatopatas crnicas. Est contraindicada en la enfermedad de Parkinson y en los parkinsonismos.

CLONIDINA
La clonidina es una imidazolina que acta como agonistas 2 adrenrgico central sobre los receptores 2 postsinpticos del hipotlamo y del tronco enceflico. Adems se ha sugerido que: a) Se une a receptores alfa 2 presinpticos inhibitorios inhibiendo al secrecin de noradrenalina. b) A dosis elevadas provoca un estimulo alfa 1 perifrico, que explica que pueden producir al comienzo de su accin cierto efecto hipertensivo. c) Se cree que parte de los efectos de la clonidina se deben a su unin a receptores especficos para imidazolinas, desconocindose an cul es la molcula endgena que ejercera efectos sobre dichos receptores. Se han descrito tres tipos de sitios donde se ejercen efectos imidazlicos: El sitio I1: se ubica en el tronco enceflico en la regin rostro-ventrolateral del bulbo y en el locus coeruleus. Funcionalmente esta zona participa del control de la funcin cardaca y de la presin arterial a travs de descargas simpticas. La activacin del sitio rostroventrolateral del bulbo produce

hipotensin. Se ha descrito adems la presencia de dichos sitios en las clulas del tbulo contorneado proximal, en la camara anterior del ojo, en las plaquetas y en el sistema nervioso central de los pacientes depresivos. El sitio I2 se corresponde con zonas de distribucin de la enzima monoamino-oxidasa. El sitio I3 se ubica en el pncreas y se relaciona con el receptor de las sulfonilureas.

Farmacocintica de la clonidina
Se absorbe bien por boca. Su efecto mximo ocurre entre 1 a 3 horas. La vida media de eliminacin es de 12 horas. La mitad de la dosis se metaboliza en el hgado y el resto se elimina inalterado por orina. Requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal y no se elimina por hemodilisis. Puede administrarse en parches transdrmicos. En la hipertensin arterial se suele comenzar con 0,1 mg oral dos veces por da. La dosis se eleva progresivamente. La dosis mxima es de 2,4 mg por da. Existen comprimidos retard con una dosis diaria de 0,15 a 1,2 mg por da. Puede administrarse en parches transdrmicos, con esta va de administracin disminuyen algunos efectos adversos como la sedacin y la xerostoma.

Efectos adversos de la clonidina

a) Xerostoma y sedacin en el 50% de los pacientes. Este efecto colateral suele disminuir luego de varias semanas de tratamiento y parece ser dependiente de la dosis coincidiendo con los picos plasmticos. b) Impotencia c) Puede producir bradicardias pronunciadas por estmulo central parasimptico, en pacientes con enfermedad del nodo sinusal puede producir paro cardaco. d) Puede provocar efecto rebote con crisis hipertensivas si se suspende bruscamente su administracin. Este rebote puede provocar cefaleas, taquicardia, temblor, dolor abdominal o sudoracin. Ello suele ocurrir entre las 18 y 36 horas de suspensin de tratamiento. e) Constipacin en el 4% de los casos. f) Mareos en 15% de los casos g) Nuseas en 5% de los pacientes h) Se ha descrito adems fatiga, aumento de peso, ginecomastia, prurito, rash, adelgazamiento, impotencia, retencin urinaria, insomnio, pesadillas, ansiedad, depresin, dolor parotdeo, sequedad nasal, edemas. i) Puede provocar elevacin de las enzimas hepticas.

Indicaciones mdicas para el uso de la clonidina

a) Se la utiliza como antihipertensivo, aunque no es una droga de primera eleccin. Puede utilizarse en las crisis hipertensivas por va intravenosa. b) Mejora la diarrea de la neuropata diabtica autonmica aumentando la reabsorcin de sodio y de agua a nivel intestinal por su efecto ganglionar parasimptico. c) Se usa en el tratamiento del sindrome de abstinencia en adictos a narcticos, alcohol y tabaco. Disminuye el deseo de la droga y la reaccin simptica secundaria a la abstinencia. d) Se la utiliza para el diagnstico diferencial del feocromocitoma, ya que en este cuadro clnico no caen las cifras circulantes de noradrenalina como habitualmente ocurre con esta droga. e) En sindromes de insuficiencia autonmica por su efecto vasoconstrictor alfa 2, para el manejo de la hipotensin ortosttica.

f) Se la utiliza en aplicacin epidural o intraventricular cerebral para el manejo del dolor crnico o postoperatorio. La estimulacin de los receptores alfa 2 en el asta posterior de la mdula tiene un efecto analgsico. g) Otras indicaciones: en el tratamiento de los sofocos menopusicos, en el glaucoma, en el sindrome de la Tourette, en la profilaxis de la migraa, en el trastorno con dficit de atencin e hiperactividad, en pacientes con disautonomas. Contraindicaciones de la clonidina La droga est contraindicada en la insuficiencia renal y heptica severa. No debe administrarse en embarazo y lactancia. Est contraindicada en pacientes con enfermedad de Parkinson o en tratamiento con IMAO. No se debe utilizar en pacientes con infartos de miocardio recientes.

RILMENIDINA
Es una droga que ejerce sus efectos antihipertensivos por ser un agonista parcial 2 central reduciendo las descargas simpticas y actuando en la periferia en los receptores 2 presinpticos. ) La droga tiene 2,5 veces mayor afinidad que la clonidina por los sitios I1. Ello estimula en el locus coeruleus un aumento de las descargas simpticas lo que evita la sedacin (ventaja respecto de la clonidina). Actuando a nivel del tbulo contorneado proximal inhibe la reabsorcin de sodio y agua, con efecto diurtico. Disminuye los niveles plasmticos del pptido atrial natriurtico, y revierte a largo plazo la hipertrofia ventricular izquierda. Produce menor bradicardia y reduccin del gasto cardaco que la clonidina. Aumenta el tono parasimptico y reduce poco la actividad rennica del plasma.

Farmacocintica de la rilmenidina
La droga se absorbe muy bien por va oral. Se metaboliza escasamente a nivel heptico y se elimina por va renal. Sus niveles aumentan mucho en caso de insuficiencia renal. Se elimina con hemodilisis.

Efectos adversos de la rilmenidina

Produce dos o tres veces menos xerostoma, constipacin, sedacin, mareos, cefaleas, e hipotensin ortosttica que la clonidina. No produce fenmeno de rebote. Puede producir tos y fotosensibilidad. La droga est contraindicada en embarazo, lactancia e insuficiencia renal severa. Para el tratamiento de la hipertensin arterial se la utiliza a una dosis de 1 mg cada 12 a 24 horas.

MOXONIDINA
Es similar a la rilmenidina. Reduce la resistencia perifrica sin afectar la frecuencia cardaca ni el volumen sistlico. Puede retrogradar la hipertrofia ventricular izquierda luego de 6 meses de tratamiento. Tiene una duracin de accin prolongada por lo que se postula que la droga es retenida en el SNC. Produce como efectos adversos: somnolencia en el 8% de los casos y sequedad bucal en el 9% de los casos, cefaleas, naseas, y reacciones alrgicas en al piel.

ANTIHIPERTENSIVOS VASODILATADORES ARTERIALES

Este grupo se caracteriza por una intensa actividad vasodiladora sobre todo a nivel arteriolar. Est formado por la hidralazina, el minoxidil y el diazxido.

HIDRALAZINA
Es una droga predominantemente vasodilatadora arterial con un estimulador del sistema simptico que provoca taquicardia y un inotrpico positivo con aumento del volumen minuto cardaco. Hay hiptesis para explicar su efecto vasodilatador: a) La hidralazina inducir la generacin de xido ntrico en el endotelio b) La hidralazina interferir con la movilizacin del calcio en el msculo liso vascular efecto efecto varias podra podra

Farmacocintica de la hidralazina
Se absorbe rpidamente alcanzando concentraciones pico en 1 a 2 hs. La vida media es de 2 a 8 hs pero su efecto vasodilatador persiste en el tiempo por ser captada con avidez por la pared arterial. Es acetilada en el hgado. Los acetiladores rpidos deben aumentar la dosis en un 25%. En los acetiladores lentos puede ocurrir un sindrome smil lupus. Se excreta por la orina por lo que en la falla renal puede acumularse. La dosis habitual es de 25 a 100 mg dos veces por da (dosis mximas de 300 mg por da). Por va intramuscular puede usarse a razn de 20 a 40 mg por dosis.

Efectos adversos de la hidralazina

Los principales efectos adversos producidos por la droga son: a) Por la liberacin de renina, produce retencin de lquidos, por lo que requiere asociacin con diurticos. b) Por su accin taquicardizante e inotrpica puede desencadenar angor en pacientes con cardiopata isqumica. c) Sindrome smil lupus: este cuadro se presenta con dosis mayores de 200 mg/da. Se deben chequear con periodicidad los factores antincleo durante el uso de la droga. Suele presentarse con anemia hemoltica, vasculitis y glomerulonefritis. En estos casos la droga debe suspenderse, y puede ser necesario administrar corticoides durante algunos meses. d) Cefaleas, nuseas y dolor abdominal. e) Hipotensin ortosttica. f) Polineuropata que suele responder bien a la piridoxina. g) Fiebre por drogas.

Indicaciones mdicas de la hidralazina

a) En la insuficiencia cardaca crnica severa se la utiliza en general en pacientes que no toleran inhibidores de la ECA o los antagonistas del receptor de angiotensina II. En general se la usa combinada con digital, diurticos y nitratos. b) En la hipertensin severa, si bien es muy efectiva para reducir la tensin arterial, no produce regresin de la hipertrofia ventricular izquierda y se cree que es debido a su efecto inotrpico positivo. c) En la falla de bomba secundaria a cardiociruga se usa por va iv con una dosis inicial de 2.5 a 5 mg y luego una dosis de mantenimiento de 7.5 mg cada 4 a 6 hs. Produce mejora a partir de las 8 hs de tratamiento. d) En la insuficiencia mitral severa disminuye mucho el volumen regurgitado.

MINOXIDIL
El minoxidil es un vasodilatador arteriolar. Dicho efecto se producira al aumentar la permeabilidad de la membrana celular del msculo liso vascular

al K+, lo que provocara una inhibicin al ingreso de Ca++ en dicha clula. El flujo sanguneo en piel, msculo, tracto gastrointestinal y corazn est incrementado. En el corazn se produce un aumento de la contractilidad mediado por el simptico. Mejora la funcin renal en la hipertensin muy severa.

Farmacocintica del minoxidil

Para ejercer sus efectos debe ser metabolizado por la sulfotransferasa heptica dando minoxidil N-O sulfato, que es el compuesto activo y que tiene un perodo de accin ms prolongado. La dosis inicial es de 5 mg por da. Dicha dosis se va incrementando gradualmente hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 40 mg/da en 2 tomas.

Efectos adversos del minoxidil

Sus principales efectos adversos son: a) Produce retencin de agua y sal al reducir la presin de perfusin renal y por la estimulacin refleja de receptores alfa adrenrgicos de los tbulos renales. Debe asociarse siempre a un diurtico de asa. b) Provoca taquicardia por activacin del simptico por ello se recomienda asociarlo a un beta bloqueante. c) Derrame pericrdico d) Hipertricosis. e) Erupciones, ampollas serosanguinolentas, sindrome de Stevens Johnson, f) Alteraciones del laboratorio: en particular intolerancia a la glucosa, anticuerpos antincleos positivos, trombocitopenia.

Usos clnicos del minoxidil

Se lo utiliza en la hipertensin grave y refractaria, que no responde a otra medicacin. Se lo utiliza en lociones capilares para estimular el crecimiento del cabello en uso tpico.

DIAZXIDO
Es un vasodilatador arteriolar. Induce relajacin del msculo liso arteriolar por apertura de los canales de potasio sensibles al ATP. Ello provoca hiperpolarizacin de las clulas musculares lisas impidiendo la entrada de calcio. Produce activacin simptica refleja con retencin de agua y sal, aumento de la frecuencia y contractilidad cardaca, aumento de la renina y angiotensina II, lo que a la larga contrarresta su efecto hipotensor. Se usa por va intravenosa, 40% se elimina por rin, el resto por el hgado. Se administra en bolos intravenosos de 50 a 100 mg cada 15 minutos hasta alcanzar la tensin arterial deseada.

Efectos adversos del diazxido

Los principales efectos adversos son: a) Retencin de agua y sal b) Hiperglucemia por inhibicin de la secrecin de insulina. c) Isquemia cerebral y cardiaca por hipotensin excesiva. d) Relaja el msculo liso uterino e) Hipertricosis. No se debe utilizar en pacientes con coartacin artica o diseccin de la aorta.

Usos clnicos del diazxido

La droga es utilizada en emergencias hipertensivas. Se lo ha usado tambin en el tratamiento de los insulinomas, por su efecto inhibitorio sobre la secrecin de insulina.

CAPITULO 22
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS DE USO INFRECUENTE
DROGAS INHIBIDORAS ADRENRGICAS DE ACCION PREDOMINANTE PERIFRICA
Este grupo incluye: a) Inhibidores perifricos de las neuronas simpticos (simpticopljicos): guanetidina, reserpina y metirosina. c)Los bloqueantes ganglionares: el hexametonio, el trimetafn y la mecamilamina. b) Bloqueantes de los receptores alfa postsinpticos: este grupo incluye a 1) los bloqueantes exclusivos de los receptores alfa 1 y 2) los bloqueantes simultneos de los receptores alfa 1 y alfa 2 que son la fentolamina y la fenoxibenzamina

SIMPATICOPLJICOS GUANETIDINA
Esta droga deprime en forma selectiva a los nervios simpticos postganglionares. Es captada por la neurona a nivel presinptico e interfiere con la recaptacin tipo I (efecto cocanico). En el interior del citoplasma neuronal produce inhibicin de los canales de sodio (efecto estabilizador de la membrana) y se fija a las vesculas de noradrenalina impidiendo su liberacin. Induce deplecin de la noradrenalina neuronal al inhibir el trasportador vesicular de aminas e inhibe parcialmente a la MAO. Por su bloqueo simptico induce venodilatacin e inhibicin del simptico cardaco con cada del volumen minuto. La dosis inicial es de 5 a 10 mg/da. La dosis de mantenimiento 25-50 mg una vez al da. Sus efectos adversos son : Hipotensin ortosttica, descompensacin de la insuficiencia cardaca severa, impotencia y diarrea. Bloquean su accin los antidepresivos tricclicos, la cocana, la clorpromazina y otros neurolpticos, la efedrina y las anfetaminas. Est contraindicado su uso junto a los IMAO ya que produce hipotensin o hipertensin muy marcada Est contraindicada en el feocromocitoma ya que libera noradrenalina al comenzar su accin.

RESERPINA
La reserpina es un alcaloide derivado de la Rawolfia serpentina, arbusto trepador de la India. Se une firmemente a las vesculas de almacenamiento de las neuronas adrenrgicas centrales y perifricas, que son destrudas por su accin, perdiendo la capacidad de concentracin y almacenamiento de

noradrenalina y dopamina. Se utiliza como antihipertensivo por su accin de deplecin simptica central y perifrica. La dosis es de 0.05-0.25 mg/da. Produce sedacin, depresin melanclica con riesgo de suicidio, congestin nasal y exacerbacin de la lcera pptica. No administrarla en pacientes con antecedentes de depresin.

METIROSINA
Es un inhibidor de la tirosina hidroxilasa, enzima limitante para la sntesis de catecolaminas. La dosis usual es de 1 a 4 gr/da. Se la utiliza en el tratamiento del feocromocitoma, ya que reduce la sntesis de catecolaminas en un 60%.

BLOQUEANTES GANGLIONARES
Son agentes antihipertensivos eficaces. Por el bloqueo de los ganglios simpticos producen vasodilatacin e hipotensin. El bloqueo ganglionar produce toda una serie de efectos indeseables como hipotensin ortosttica severa, atona intestinal y vesical, ciclopleja, xerostoma y disminucin de la sudoracin. Por ello han sido reemplazados por las drogas antihipertensivas ms modernas. El trimetafn se utiliza en el tratamiento del aneurisma disecante de la aorta, donde evita la progresin de la diseccin. Se usa como camsilato de trimetafn en una dosis de 0.3-0.5 mg/min por va IV. Puede producir paro respiratorio con dosis superiores a 5 mg/minuto. La mecamilamina es un bloqueante ganglionar que inhibe a la acetilcolina en los ganglios autonmicos, bloquea a los receptores colinrgicos nicotnicos centrales lo que inhibe los efectos de la nicotina, suprimiendo el deseo de fumar. Se la utiliza a una dosis de 2,5 mg dos veces por da con las comidas, y luego de dos das su dosis se incrementa en forma progresiva hasta los 25 mg por da (en tres tomas). Dentro de sus efectos adversos produce: visin borrosa, convulsiones, confusin mental, trastornos sexuales, midriasis, depresin, diarrea o constipacin, temblor y movimientos anormales. Se la utiliza en el tratamiento de la hipertensin severa.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ALFA 1 ADRENRGICO

Es un grupo de drogas formado por el prazosin, el alfuzosin, el doxazosin, el terazosin y el tamsulosin. Actan sobre el receptor postsinptico alfa 1 bloquendolo en arteriolas y venas lo que, produce vasodilatacin. Se ha postulado tambin que ejerceran efectos sobre el sistema nervioso central inhibiendo la liberacin de mediadores adrenrgicos. Otras caractersticas a tener en cuenta son: a) No producen taquicardia refleja ya que los receptores alfa 2 presinapticos no son bloqueados. b) Provocan hipotensin postural ya que deprimen la funcin barorrefleja en los pacientes hipertensos c) La vasodilatacin que provocan es mayor en el lecho visceral, ello provoca secuestro de sangre en las vsceras, lo que junto a la hipotensin postural y la falta de taquicardia refleja explica que provoquen hipotensin postural severa y hasta sncope sobre todo cuando se la administra las primeras veces (fenmeno de la primera dosis). Por ello se aconseja consumir la droga acostado. d) La droga reduce los niveles plasmticos de colesterol total, LDL y

triglicridos y aumenta los niveles de colesterol HDL, por lo cual es un buen antihipertensivo para los pacientes con dislipidemia. e) Se los ha usado en pacientes con falla de bomba grave en casos de intolerancia a los inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de angiotensina II.

PRAZOSIN
Se absorbe bien por va oral, su vida media plasmtica es de 3 a 4 hs pero su accin antihipertensiva es prolongada. Se administra 2 a 3 veces por da, se excreta por materia fecal, no requiere combios en la dosis en casos de falla renal. Tiene una metabolizacin sustancial en su primer pasaje heptico por lo cual debe ser usado con cautela en pacientes con falla heptica. En pacientes hipertensos se comienza con 0,5 a 1 mg, en la insuficiencia cardiaca con 2 mg, por da. La primera dosis debe ser pequea y administrada por la noche en la cama para evitar el sncope por primera dosis. Luego puede administrarse dos a tres veces por da. La dosis mxima es de 20 mg. Deben evitarse los incrementos muy bruscos de dosis porque pueden producir sncope. Existen comprimidos retard para una nica administracin diaria.

Efectos adversos del prazosin

Los efectos adversos ms importantes son: a) Fenmeno de la primera dosis: es una hipotensin ortosttica severa que puede llegar al sncope, y que se presenta en el 50% de los pacientes con la dosis inicial o cuando la dosis es aumentada en forma brusca. Es ms probable en pacientes que reciben beta bloqueantes y diurticos. Se va atenuando con dosis sucesivas y por ello se aconseja consumir las primeras dosis acostado. b) La droga produce taquifilaxia requiriendo ajustes hacia arriba de las dosis para seguir obteniendo los mismos efectos. c) Congestin nasal, sequedad bucal d) Depresin. e) Puede producir la aparicin de factores antincleo positivos. f) Cefaleas g) Menos frecuentemente puede producir: pesadillas, disfuncin sexual, letargo, somnolencia, nerviosismo, constipacin, incontinencia urinaria, priapismo, rash y poliartritis. Usos clnicos del prazosin Hipertensin arterial: se ha renovado el inters en su uso en la hipertensin arterial por su buen perfil lipdico y porque se cree que la estimulacin alfa 1 adrenrgica es uno de los determinantes ms importantes de la hipertrofia del msculo liso vascular. Insuficiencia cardaca: sus efectos al disminuir la pre y postcarga no suelen mantenerse en el tiempo por el desarrollo de taquifilaxia. Hipertrofia benigna de prstata: mejoran el flujo urinario actuando sobre los receptores alfa 1 del trgono vesical y de la uretra, relajando el cuello vesical y la uretra prosttica. Actan sobre el msculo liso de la prostata que constituye ms del 50% del peso total de la glndula hipertrofiada.

DOXAZOCIN
Es similar al prazosin en sus efectos pero tiene una vida media plasmatica de 11 a 13 horas con una actividad ms prolongada. Se lo usa en hipertensin

arterial, en la hipertrofia prosttica y est en investigacin su uso en al insuficiencia cardaca. Tiene un saludable efecto en el metabolismo lipdico, disminuye el colesterol total y LDL y aumenta el colesterol HDL. Se utiliza a una dosis de 1 mg por la noche, para minimizar su efecto hipotensor por la primera dosis. Se puede elevar progresivamente la dosis hasta 16 mg por da. Sus efectos adversos son similares al prazosin. TERAZOSIN- ALFUZOSIN- TAMSULOSIN El terazosin tiene efectos similares al prazosin con una vida media ms prolongada (12 hs) y mayor duracin de sus efectos (18 hs) . Puede tomarse una vez por da. Se usa una dosis de 1-20 mg por da. Se comienza con dosis bajas y por la noche. Se lo usa en el tratamiento de la hipertrofia prosttica benigna. El alfuzosin tiene mayor selectividad prosttica que vascular. El tamsulosin slo tiene efectos prostticos. Por ello ambos se utilizan en el tratamiento de la hipertrofia prosttica benigna. La dosis es de alfuzosin 2,5 mg por da, y de tamsulosin de 0,4 mg por da.

KETANSERINA
Es un antagonista alfa 1 pero qumicamente difieren del grupo anterior. La ketanserina es tambin un agonista H1 y 5HT2a y ejercera todos sus efectos a nivel perifrico produciendo vasodilatacin arterial y venosa. En el tratamiento de la hipertensin arterial se comienza con 20 mg dos veces por da, aumentado de ser necesario luego de un mes a 40 mg dos veces por da. Se metaboliza en el hgado, requiere disminucin de dosis en caso de falla heptica. Tiene baja incidencia de efectos adversos careciendo de efecto de primera dosis, se las recomienda para su uso en ancianos. Puede producir somnolencia, cansancio, mareos, astenia, sequedad bucal, dispepsia y ligero aumento de peso.

UROPIDIL
Es un antagonista 1, pero con diferente composicin qumica que las drogas anteriores. Es adems agonistra 5HT1A y dicho efecto reducira las descargas simpticas centrales. Tiene un efecto vasodilatador arterial y venoso. Se lo utiliza en el tratamiento de la hipertensin arterial y de la crisis hipertensiva.

FENTOLAMINA
La fentolamina es una droga con actividad bloqueante alfa adrenrgica no selectiva. Se la utiliza para manejar las crisis hipertensivas de los pacientes con feocromocitoma, para su diagnstico y en el tratamiento de la crisis hipertensiva por sindrome de tiramina a dosis entre los 2 y 5 mg por va intravenosa. Provoca muchos efectos adversos por ello no se la usa con otros fines. Tiene las mismas contraindicaciones que la clonidina, y similares interacciones.

CAPITULO 23 ALGORRITMO DE MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

MANEJO CLINICO DE LA HIPERTENSION SISTOLICA DEL ANCIANO

Ocurre en paciente aosos por prdida de elasticidad de las arterias ante el envejecimiento lo que dificulta que el arbol arterial tenga capacidad para acomodar el embate de la sangre que se produce durante la sstole ventricular provocando por ello un ascenso de la tensin arterial sistlica exclusivamente. Se ha visto que cuando estos pacientes aosos tienen presiones sistlicas por encima de 160 mmHg es comun la aparicin de accidentes cerebrovasculares isqumicos o hemorrgicos que pueden matar al enfermo o dejarlo con graves secuelas neurolgicas. Por ello se aconseja medicar con el objetivo teraputico de descender las presiones sistlicas por debajo de 150 mmHg. Las drogas que han demostrado ser las ms tiles en estos casos son: 1- Diurticos tiacdicos: actan disminuyendo la volemia y provocando descenso de la tensin arterial sistlica. Se comienza con dosis bajas y an en das altemos 2- Bloqueantes clcicos taquicardizantes como la amlodipina a dosis de 5 mg por da. Se recomienda en estos pacientes ser cautos con los descensos de la presin arterial, no se trata de lIevar a estos enfermos a las tensiones arteriales de su juventud ya que ello provocar hipoflujo cerebral y trastornos cognitivos severos en la poblacin aosa, por ello recomendamos slo tratar de reducir las cifras sistlicas por debajo de 150 mmHg

MANEJO DEL HIPERTENSO ESENCIAL Objetivos del tratamiento antihipertensivo

EI objetivo es disminuir las cifras tensiona!es por debajo de 140/90. En pacientes jvenes el objetivo puede ser an mas exigente, tendiendo a alcanzar cifras de 120 a 130/80 mmHg. En pacientes con insuficiencia renal y proteinurias mayores de 1 g el objetivo es reducir la tensin arterial a cifras de 120/75 mmHg. EI tratamiento de la hipertensin arterial debe comenzar con las indicaciones higinico-dietticas de rutina. Se recomendar ejercicio, dejar de fumar y bajar de peso para reducir los factores de riesgo cardiovascular. Se controlarn las cifras de colesterol total y LDL. Se ha probado que la meditacin promueve el descenso de las cifras tensionales. Manejo de la sal: Entre un 50 y un 60% de los hipertensos son susceptibles al efecto presor de la sal y por ello se benefician con las dietas con menos sal. Se Ie aconseja al paciente disminuir la ingesta de sal en las comidas. Merced a la adecuada medicacin antihipertensiva de que disponemos actualmente suele ser innecesaria una dieta sin sal salvo en paciente con seversimas insuficiencias cardacas. Basta con indicar una dieta con slo 2 g de sal por da. Para ello podemos solicitar al farmacutico que prepare sobres con 2 g de sal y se instruir al paciente para que los alimentos sean cocinados sin sal, y el propio paciente puede usar la sal a su gusto durante el da dentro de la restriccin diaria de los 2 g. Tampoco es necesario el uso de las sales sin sodio que se expenden en las farmacias. Se recomendar la abstencin de comidas con abundante sal (anchoas, papas fritas comerciales)

Manejo alcohol: Se Ie indicar al paciente que limite su ingesta de alcohol, pero no hay inconvenientes de que consuma una copa de vino con cada comida. EI paciente debe consumir menos de 30 g de alcohol por da (menos de 300 ml de vino de mesa, menos de 600 ml por da de cerveza y menos de 60 ml de bebidas destiladas). Si se trata de una mujer dichas restricciones se reducen un 50%.

Manejo farmacolgico del hipertenso

En lo que respecta al aspecto farmacolgico, si con las medidas higinico dietticas citadas no se logra controlar con eficacia la tensin arterial elevada se deber instrumentar el uso de medicacin, siendo el criterio moderno adaptar el tratamiento a las patologas de base y concomitantes que el paciente puede manifestar. En general, se comienza el tratamiento farmacolgico cuando hay en forma persistente cifras diastlicas por encima de 100 mmHg o por encima de 95 mmHg si hay factores de riesgo cardiovascular elevados. Se debera aclarar al enfermo que el hecho de comenzar con tratamiento farmacolgico no implica abandonar la dieta hiposdica que debe mantenerse para aumentar la eficacia de los frmacos. EI tratamiento suele iniciarse con alguno de los siguientes cinco grupos de frmacos a) Diurticos: tienen la ventaja de su bajo costo, son muy eficaces en la hipertensin sistlica aislada (hipertensin senil) y en pacientes de raza negra. b) Bloqueantes clcicos: suelen utilizarse como medicamento inicial en pacientes con hipertensin leve la amlodipina 5 mg a 10 mg por da. c) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: se los considera frmacos de primera eleccin en pacientes con insuficiencia cardaca concomitante, con hipertrofia ventricular izquierda y en pacientes diabticos ya que retrasa la progresin de la nefropata diabtica evitando y mejorando el sindrome nefrtico del diabtico. d) Inhibidores del receptor AT1 de la angiotensina II: su eficacia es similar al grupo anterior pero suelen ser ms caros, se reservan para pacientes con intolerancia a los IECA por tos. e) Inhibidores de la renina: es un nuevo grupo de frmacos que podr utilizarse desde el comienzo para controlar al hipertensin arterial. Cualquiera sea el frmaco que se elija para el inicio del tratamiento antihipertensivo se tendr en cuenta que el organismo pondr en juego factores de compensacin que tienden a mantener la situacin originaria hipertensiva. Por ejemplo, al usar un bloqueante clcico como la amlodipina que produce vasodilatacin arterial, se producira una taquicardia refleja compensadora y una tendencia renal a retener mayor cantidad de sodio que tiende a anular los efectos benficos de la medicacin anithipertensiva. Por ello se tiende en hipertensos moderados al uso de combinaciones de medicamentos con diferentes sitios de accin (a nivel cardaco, a nivel vascular y a nivel renal) para contrarrestar dichos mecanismos compensadores. Se recordar siempre como premisa que es muy dificil controlar satisfactoriamente a un hipertenso moderado, si no tiene diurticos en su tratamiento

HIPERTENSO LEVE En general, puede ser manejado con una sla droga. Se suele usar hidroclorotiazida-amiloride a una dosis de comp de 50 mg da por medio y se va aumentando hasta lograr el control de la tensin arterial. La droga tarda dos semanas en alcanzar el pico de su accin por lo que los ajustes de dosis se deben hacer cada tres semanas. Otra opcin es usar amlodipina a dosis de 5 a 10 mg por da como monodroga. HIPERTENSO MODERADO Cuando el paciente presenta una hipertension moderada ser dificil el control de la tensin arterial si no se recurre a la accion combinada de dos drogas, o a una droga pero con efectos combinados a) Podemos recurrir a un IECA o a un inhibidor del receptor AT1 de la angiotensina II como monodroga, ya que su accin antihipertensiva se ejerce en varios sitios y suele ser intensa. a) Podemos recurrir al verapamilo que por su efecto bradicardizante disminuye la presin sistlica al disminuir la frecuencia cardaca y por su efecto vasodilatador tambin promueve un descenso de la tensin arterial, suele ser necesario su combinacin con hidroclorotiazida amiloride c) Amlodipina asociado a hidroclorotiazida-amiloride d) Inhibidores de la enzima convertidora asociadas a hidroclorotiazida sla. HIPERTENSO SEVERO En caso de hipertensin severa solemos combinar dos drogas de diferente mecanismo de accion junto con un diurtico tipo tiacdico a) Inhibidor de la ECA + bloqueante clcico + tiazida b) Inhibidor del receptor AT1 de la angiotensina 2 + bloqueante clcico + tiazida c) Bloqueante clcico + beta bloqueante + tiacida Podemos utilizar en estas combinaciones tambien la rilmenidina y el prazosin. En casos muy severos se utilizan la hidralazina y el minoxidil. HIPERTENSO REFRACTARIO Consideramos a una hipertension como refractaria cuando el paciente recibe tres drogas, una de ellas diurtico y las otras dos con diferente mecanismo de accin y a pesar de ello contina con escapes hipertensivos. Ante un paciente con estas caractersticas se debe descartar: -- Pseudohipertensin: son ancianos con arterias esclerosadas, el pulso radial continua siendo palpable a pesar de ocluir la arteria braquial con el manguito de presin (signo de Osler),para descartarla requieren medicin intraarterial de la tensin arterial -- Hipertensin de guardapolvo blanco -- No cumplimiento del tratamiento indicado -- Uso de sustancias exgenas que aumentan la tensin arterial: cocana, gotas nasales, anfetaminas, gingsen, yohimbina, anablicos, eritropoyetina, AINEs, exceso de alcohol, alta ingesta de sal. -- Dosis de medicamentos insuficiente, ello es ms comn en obesos. -- Hipertensin secundaria inadvertida -- Hipertensin vsculo-renal.

Tratamiento 1- Aumentar la dosis de diurticos tiazdicos, evaluar agregado de dosis bajas de furosemida 2- Agregar espironolactona 3- Usar bloqueantes con efecto alfa y beta bloqueante como el carvedilol 4- Agregar rilmenidina o clonidina 5- Asociar bloqueantes calcicos bradicardizantes y taquicardizantes 6- Asociar IECA con inhibidores del receptor AT1 de la angiotensina II. 7- Agregar minoxidil o hidralazina.

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO PERSONALIZADO SEGUN PATOLOGIA CONCOMITANTES DEL PACIENTE A) HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA La hipertrofia ventricular es una complicaci6n habitual de los pacientes hipertensos y favorece la aparicin de arritmias ventriculares, muerte sbita, angor y su persistencia crnica favorece la evolucin a la insuficiencia cardaca. Los IECA son los medicamentos de eleccin en estos casos ya que al actuar sobre la remodelacin miocrdica inducen que retrograde la hipertrofia ventricular. B) CARDIOPATIA ISQUEMICA Para controlar la hipertensin arterial en estos pacientes se utilizan los beta bloqueantes y los bloqueantes clcicos bradicardizantes como el diltiazem o el verapamilo. Estas drogas han demostrado disminuir la incidencia de infarto agudo de miocardio, de reinfarto y de muerte sbita. Los IECA han demostrado tambin en estos pacientes reducir la incidencia de reinfarto y muerto sbita. Se utilizarn con cuidado las tiazidas ya que la hipokalemia y la hipomagnesemia que producen pueden inducir arritmias ventriculares. C) BLOQUEOS CARDIACOS Se evitaran en estos pacientes los beta bloqueantes y los bloqueantes clcicos bradicardizantes ya que pueden agravar el grado de bloqueo. D) INSUFICIENCIA CARDIACA Para el control de la hipertensin arterial en estos pacientes los frmacos de eleccin son los IECA asociados a diurticos tiazdicos. E) INSUFICIENCIA VASCULAR CEREBRAL En estos pacientes cuando presentan hipertensin arterial se prefiere para su control a los bloqueantes clcicos taquicardizantes como la amlodipina. En casos ms severos se pueden usar IECA. F) ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA No se deben usar beta bloqueantes en estos pacientes ya que al producir bradicardia disminuyen la presin de perfusin de los miembros inferiores. Tampoco se usarn bloqueantes clcicos bradicardizantes por la misma razn. Se prefieren los bloqueantes taquicardizantes e inhibidores de la ECA. G) INSUFICIENCIA RENAL La hipertensin arterial en estos enfermos muchas veces se produce por la retencin aumentada de sodio y agua que presentan. Se recordar que las

tiazidas son ineficaces para forzar la diuresis si el filtrado glomerular es menor de 30 ml por minuto (cretininemias mayores de 3 mg/dl). Por ello se debera usar como diurtico en estos pacientes a la furosemida. Los frmacos bradicardizantes como los beta bloqueantes, verapamilo y diltiazem pueden provocar disminucin del flujo plasmtico renal y del filtrado glomerular con riesgo de mayor deterioro de la funcin renal. En renales crnicos con hipertensin severa se utiliza el minoxidil. H) SINDROME NEFROTICO Los IECA y los inhibidores del receptor tipo I de la angiotensina reducen la presin intraglomerular provocando una marcada disminucin de la proteinuria. Son ideales en el manejo de pacientes diabticos con microalbuminuria o con sindrome nefrtico ya instalado y en el manejo de sindromes nefrticos de otras etiologas. I) GOTA Se tendra cuidado con los diurticos ya que elevan las cifras circulantes de cido rico y pueden precipitar ataques de gota. EI losartan tiene un efecto uricosrico y puede ser usado en estos pacientes. J) HIPERLIPIDEMIAS Los diurticos tiazdicos y de asa inducen aumento del colesterol total, LDL y de los triglicridos. Los beta bloqueantes no selectivos pueden aumentar los triglicridos, el VLDL colesterol y disminuir el HDL colesterol. Los beta bloqueantes con accion simptica intrnseca, el carvedilol, los antagonistas clcicos, los IECA y los inhibidores del receptor tipo I de la angiotensina II tienen un efecto neutro. Los alfa bloqueantes y los simpaticolticos centrales mejoran el perfil lipdico de los hipertensos. K) DIABETES MELLITUS Los diurticos tiacdicos pueden inducir hiperglucemia e hiperlipidemia en estos pacientes. La nifedipina puede producir hiperglucemia, al evitar el ingreso de calcio en la clula beta y interferir con la excrecin de insulina. Los beta bloqueantes pueden anular los sntomas simpticos de los pacientes en hipoglucemia, haciendo que sea mas difcil su diagnstico por ello se intentar evitarlos en estos pacientes. Los IECA y los inhibidores del receptor AT 1 de la angiotensina II son los frmacos de eleccin en estos enfermos por sus efectos protectores renales. HIPERTENSIN Y EMBARAZO Tanto en el manejo de la hipertensin producida por eclampsia, como en el manejo de la paciente hipertensa crnica que queda embarazada, se utilizan preferentemente las siguientes drogas, que han demostrado ser las menos deletreas para la madre y para el feto: a) Alfa metil dopa: es el farmaco ms utilizado, por su seguridad para el feto avalada por varios estudios. b) Beta bloqueantes: el atenolol y el metoprolol son seguros y eficaces en las etapas gestacionales tardas, pero se comunic retardo del crecimiento fetal cuando se los utiliz en el primer y segundo trimestre del embarazo. Pueden producir bradicardia en el recin nacido. c) Nifedipina 30 mg por da, ha demostrado su eficacia y su seguridad en el embarazo.

d) Labetalol 200 mg por da dividido en 4 tomas diarias, la dosis mxima es de 800 mg por da e) Estan totalmente contraindicados los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ya que pueden producir malformaciones congnitas. En caso de emergencias con presiones superiores a 180-120 mmHg 0 prodromos de eclampsia se puede utilizar con seguridad: a) Hidralazina intravenosa 10 mg lento, pudiendo repetirse la dosis a los diez minutos hasta lIevar la tension arterial por debajo de 160-110. b) Labetalol intravenoso 50 mg, cada 10 minutos, hasta un mximo de 4 dosis hasta disminuir la presin por debajo de 160-110. c) Clonidina intravenosa 0,9 mg en 500 cm3 de Dextrosa al 5%, con microgotero a regular d) Nitroprusiato de sodio: solo se lo utiliza por periodos muy cortos de tiempo. Tiene alto pasaje placentario y la potencial formacin de tiocianatos puede ser txica para el feto. Se lo reserva para situaciones extremas.

CAPITULO 24 EL PACIENTE CON HIPERTENSIN PULMONAR

La tensin arterial normal en la arteria pulmonar es de 25 mmHg de sistlica y 8 mmHg de diastlica con una tensin media de 12 mmHG. Se define a la hipertensin pulmonar como una tensin arterial mayor de 25 mmHg en reposo o mayor de 30 mmHg en el ejercicio, con una presin de enclavamiento capilar pulmonar y una presin de fin de distole ventricular menor de 15 mmHg. La arteria pulmonar es un vaso de baja resistencia, que puede acomodar una cantidad creciente de sangre durante el ejercicio sin aumentar exageradamente su presin. Cuando se produce hipertensin pulmonar el vaso sufre la proliferacin del msculo liso y de la ntima lo que adems favorece cambios aterosclerticos de la pared con mayor angostamiento del lecho vascular. CUADRO CLINICO a) disnea, al comienzo de esfuerzo, luego de reposo. b) angor por disbalance entre el consumo de oxgeno del miocardio y el aporte de oxgeno. (an con coronarias normales) c) sncope durante el ejercicio por la disminucin del contenido de la sangre que llega al corazn izquierdo con cada del volumen minuto. d) En el examen fsico se constata aumento del 2 ruido a expensas del componente pulmonar, angostamiento del desdoblamiento del segundo ruido. Se puede escuchar un click sistlico eyectivo. e) En casos avanzados puede haber insuficiencia de la vlvula tricuspdea y pulmonar. f) Puede aparecer hipertrofia del ventrculo derecho y luego insuficiencia cardaca derecha con muerte en pocos aos. CAUSAS 1- Secundaria a hipoxemia: EPOC; enfermedad intersticial pulmonar, apnea del sueo, sndrome de Pickwick, hipoventilacin alveolar, altura (exposicin crnica)

2- Secundaria a trombosis o embolia: tromboembolismo pulmonar, tromboembolismo tumoral, tromboembolismo por cuerpos extraos, obstruccin proximal o distal de la arteria pulmonar. 3- Hipertensin pulmonar venosa: se produce por aumento en la presin de la aurcula izquierda, y aumento de presin en las venas pulmonares: insuficiencia cardaca izquierda, estenosis mitral 4- Hipertensin pulmonar idioptica y familiar.

Causas raras de hipertensin pulmonar

Colagenopatas: lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica progresiva, CREST, artritis reumatoidea y enfermedad mixta del tejido conectivo Cardiopatas congnitas Hipertensin portal, 3 a 8% de los cirrticos la presentan En pacientes HIV positivos Por drogas o txicos: l-triptofano, cocana, anorexgenos, anfetaminas. Enfermedad tiroidea Enfermedad por almacenamiento de glucgeno Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Rendu Osler en 15% de los casos Hemoglobinopatas. Es frecuente en la talasemia y en la drepanocitosis. Trastornos mieloproliferativos con trombocitosis Esplenectoma Enfermedad venooclusiva pulmonar Hemangiomatosis capilar pulmonar Histiocitosis Sarcoidosis Linfangioleiomiomatosis Fibrosis mediastinal Compresin extrinseca de los vasos pulmonares Sndrome antifosfolipdico. Los hallazgos anatomopatlgicos de estos pacientes son: Vasoconstriccin, proliferacin del msculo liso y del endotelio, trombosis y aparicin de lesiones plexiformes. Fisiopatlogicamente tendran: disminucin de prostaciclinas y aumento del tromboxano, aumento de la endotelina tipo 1 que estimula la proliferacin de las clulas musculares lisas, disminucin del xido ntrico, aumento de la serotonina que aumenta la hipertrofia y la hiperplasia de las celulas musculares lisas (seria la causa en los pacientes con trombocitosis), disminucin del VIP que normalmente disminuye la tension arterial pulmonar, aumento del factor de crecimiento vascular endotelial que seria responsable de la proliferacin vascular y de la aparicin de las lesiones plexiformes.

Metodologa de estudio
ECG: hipertrofia del ventrculo derecho, eje desviado a la derecha, hipertrofia de la aurcula derecha, P pulmonares.

Radiologa pulmonar: dilatacin de la arteria pulmonar en los hilios. Silueta cardiaca agrandada a predominio del ventrculo derecho (corazn con forma de zueco). Agrandamiento de la aurcula derecha. Ecodoppler: se oberva agrandamiento con hipertrofia del ventrculo derecho, movimiento paradojal el septum interventricular. Se puede medir la presin de la arteria pulmonar. Centellograma de ventilacin perfusin: permite descartar al tromboembolismo pulmonar crnico como causa

Tratamiento de la hipertensin pulmonar primaria

Es una hipertensin pulmonar de causa desconocida que afecta a adultos jvenes con una esperanza de vida entre 3 a 5 aos. Fisiopatolgicamente presentan 1) vasoconstriccin (por carencia de sustancias vasodilatadoreas o por aumento de sustancias vasoconstrictoras) 2) dao pared vascular 3) trombosis Las sustancias vasodilatadoreas identificadas son el xido ntrico, el factor hiperpolarizante del endotelio, y la prostaciclinas fabricadas por el endotelio. Dentro de las sustancias vasoconstrictoras est la endotelina. El tratamiento consiste en: 1- Nifedipina: produce mejora en el 30% de los casos, en dosis de 30 a 200 mg por da. Disminuye la tensin arterial en la arteria pulmonar por sus efectos vasodilatadores. 2- Anticoagulacin con dicumarnicos 3- Diurticos para disminuir los edemas por la insuficiencia cardaca derecha 4- Epoprostenol intravenoso por bomba de infusin conectada a una via central permanente 2 ng/kg/min. Tiene una vida media de 4 minutos. La droga es prostaciclina y produce vasodilatacin con inhibicin de la agregacin plaquetaria. 5- Iloprost es similar al anterior pero con una vida media ms prolongada y se usa en forma inhalatoria. 6- Adenosina 50 g/kg/ min en infusin intravenosa. Produce vasodilatacin de la arteria pulmonar 7- Bolsentan es un antagonista de los receptores A y B de la endotelina tipo 1, se usa un comprimido dos veces por dia. 8- Evitar el embarazo pero sin usar anticonceptivos, el embarazo empeora el curso de la enfermedad lo mismo que los anticonceptivos. 9- Se ha utilizada el sildenafil y sus derivados por sus efectos vasodilatadores aumentan el nivel de xido ntrico vascular 10- Cuando hay insuficiencia cardaca derecha severa y la sangre no llega al ventrculo izquierdo se ha efectuado la perforacin del septum atrial para provocar una derivacin derecha-izquierda para mejorar la llegada de sangre al corazn izquierdo. 11- Transplante corazn pulmn La supervivencia de la enfermedad es de 3 a 5 aos. Mueren de insuficiencia cardiaca derecha y un 7% de muerte sbita.

CAPITULO 25 GENERALIDADES DE LOS DIURETICOS Y DIURTICOS DE ASA

Los diurticos son drogas que aumentan el volumen urinario actuando sobre el nefrn. En general ejercen sus efectos inhibiendo la reabsorcin tubular de sodio y agua por diversos mecanismos. CLASIFICACIN DE LOS DIURTICOS ABCDEdiurticos de asa o de techo alto diurticos tiazdicos y sus compuestos relacionados diurticos ahorradores de potasio inhibidores de la anhidrasa carbnica diurticos osmticos

DIURTICOS DE ASA O DE TECHO ALTO Son un grupo de diurticos que tienen en comn la capacidad de bloquear al co-transportador Na+-K+-2Cl- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. El bloqueo del co-transportador se realiza desde la luz tubular, por ello es necesario que haya filtrado el diurtico a nivel glomerular para que ejerzan sus efectos. El cotransportador Na+-K+-2Cl- es una protena que se ubica en la membrana apical del epitelio tubular renal. Se cree que el transporte de cloro a travs de la membrana basolateral de la clula tubular renal mediante canales crea un potencial elctrico transepitelial negativo que sera la fuerza impulsora de la reabsorcin tubular de sodio, calcio y magnesio. Estos diurticos actan sobre el cotransportador y afectaran en particular al sitio de unin con el cloro. Ello provoca que permanezca en la luz tubular una carga inica que genera un ambiente hiperosmolar que retiene agua, provocando as su efecto diurtico y natriurtico. El bloqueo del cotransportador se realiza desde la luz tubular. La droga madre del grupo es la furosemida, y su potencia se considera por convencin 1. Las otras drogas se exponen a continuacin: Droga Furosemida Bumetanida Acido etacrnico Torsemida Piretanida Potencia 1 40 0,7 3 3

Pertenecen tambin a este grupo la azosemida, el muzolimine y la tripanida

Efectos farmacolgicos de los diurticos de asa

a) Interfieren con los mecanismos de dilucin y concentracin de la orina: producen disminucin de la resistencia vascular renal y aumento de la capacitancia venosa lo que aumenta el flujo sanguneo a la mdula renal lo que disminuye su hipertonicidad.. Este efecto se producira por inhibicin de la prostaglandin-deshidrogenasa, lo que genera un aumento de las

concentraciones renales de pgE2. b) Marcado aumento de la excrecin urinaria de Na+ y Cl- (aproximadamente el 25% de la carga filtrado). Pueden producir hiponatremia c) Marcado aumento de la excrecin urinaria de Ca++ y Mg++. Se excretan alrededor del 20% de la carga de calcio filtrado y del 50% del magnesio filtrado. Por esta razn pueden utilizarse en el tratamiento de la hipercalcemia. La prdida de magnesio puede producir calambres. d) Aumenta la excrecin urinaria de K +. Se debe al mayor aporte de sodio al sitio intercambiador Na+-K+ ubicado en el tbulo contorneado distal. Producen hipopotasemia (riesgo de arritmias, mayor riesgo de intoxicacin con digital, calambres y debilidad muscular). Produce alcalosis metablica. e) La administracin crnica aumenta el cido rico al disminuir su secrecin en el tbulo contorneado proximal f) Antagonizan a las clulas tubulares de la mcula densa, impidiendo que ella mensure adecuadamente las concentraciones inicas tubulares, interfiriendo con la secrecin de renina, y bloqueando el balance tbulo-glomerular. g) La furosemida tiene un efecto agudo vasodilatador mediado por prostaglandinas. Ello avalara su uso en el edema agudo pulmonar para disminuir la precarga.

FUROSEMIDA Farmacocintica de la furosemida

La furosemida tiene una vida media plasmtica de 90 minutos. Su efecto dura de 4 a 6 horas. La diuresis comienza a los 15 minutos de su administracin por va endovenosa y a los 75 minutos si es administrada por va oral. Tiene un alto porcentaje de unin a las protenas plasmticas. Se metaboliza el 40% en el hgado por conjugacin. La parte que no se metaboliza se elimina por orina, siendo excretado por el tbulo proximal, lo que le permite arribar a su sitio de accin en el asa de Henle. La dosis intravenosa inicial es de 40 mg, pudiendo duplicarse en una hora si no hay respuesta. Se han usado dosis muy elevadas para forzar la diuresis en pacientes con insuficiencia renal aguda. (200 a 250 mg). Para su uso por va oral la dosis de carga es de 1 comprimidos por da y la de mantenimiento es de 1/2 comprimido a 1 comprimido por da. En general se lo administra por la maana para evitarle al paciente la nicturia. Cuando se utiliza un diurtico de vida media corta, como la furosemida, la excrecin de Na+ aumenta con respecto a los valores basales, durante el perodo de 6 horas, en que el diurtico est actuando, pero luego cae durante el resto del da, debido a que la deplecin de volumen, activa mecanismos de retencin de Na+, como ser el aumento de los niveles de angiotensina ll, aldosterona y norepinefrina. El resultado final, en pacientes que ingieren dieta rica en Na+ (270 mEq/da), es que no hay aumento de la diuresis. Para mantener un balance negativo de agua y Na+ debera: a- aumentarse la dosis del diurtico, b- administrar el diurtico 2 veces al da o c- disminuir la ingesta de Na+ a menos de 100 mEq/da. La furosemida oral e intravenosa producen efectos equivalentes, a pesar de que slo la mitad de la droga administrada por va oral se absorbe en el aparato digestivo. Esto se debe a que la furosemida administrada en forma intravenosa, llega rpidamente a la luz tubular, en concentraciones superiores a las necesarias para inhibir completamente al cotransportador, perdindose el resto por la orina. Esto no ocurre as en pacientes con enfermedad renal primaria, insuficiencia cardaca o cirrosis heptica, en los que la perfusin renal esta disminuda, la excrecin de la droga administrada por va EV es

ms lenta, y por lo tanto toda se utiliza para el bloqueo del cotransportador. En estos casos la dosis de furosemida oral debe ser el doble de la que se administra por va intravenosa, para obtener un efecto equivalente. Si un paciente no responde a 40 mg de furosemida por va oral administrada en la maana, es preferible aumentar la dosis a 60 o 80 mg en dosis nica que administrar 40 mg 2 veces al da. Los pacientes con marcado edema debido a insuficiencia cardaca o cirrosis heptica, requieren la administracin intravenosa debido al edema de la pared intestinal que dificulta la absorcin de la droga.

Efectos adversos de la furosemida

a) Hipokalemia b) Hipovolemia y deshidratacin c) Hiperglucemia (la hipokalemia disminuye la liberacin de insulina a nivel pancretico). d) Hiperlipidemia, aumenta el LDL colesterol y los triglicridos, disminuye el HDL colesterol. e) Hiperuricemia. f) Ototoxicidad por disturbios electrolticos en el sistema endolinftico del odo. Puede producir vrtigo, zumbido de odos, sensacin de odo ocupado, y disminucin de la audicin. Es ms frecuente con la administracin intravenosa. g) Al pasar a la leche materna puede retrasar el cierre del ductus en el neonato. h) Hipomagnesemia: interfieren con la reabsorcin de magnesio en el tbulo contorneado proximal. i) Hipocalcemia: slo se pone de manifiesto en pacientes con hipoparatiroidismo. j) Alcalosis metablica (se produce por la contraccin volumtrica y por la hipokalemia). k) Rash cutneo, Fotosensibilidad. Puede precipitar o empeorar al lupus eritematoso sistmico. l) Depresin de la medula osea (rara) m) Parestesias (rara) n)Trastornos gastrointestinales (raro) ) Hiponatremia por su intenso efecto expoliador de sodio.

Interacciones medicamentosas de la furosemida

Las principales interacciones medicamentosas son: a) Los antiinflamatorios no esteroides al interferir con la sntesis de prostaglandinas producen prdida de la respuesta renal a los diurticos de asa. b) Salicilatos: La furosemida inhibe su excrecin favoreciendo su toxicidad. c) Con los aminoglucsidos : por ser ambas drogas ototxicas d) Con los anticoagulantes orales y el propanolol : los niveles en sangre de estas drogas aumentan ya que la furosemida los desplaza de su unin a las protenas plasmticas. e) Con la digital : la hipokalemia puede inducir arritmias f) Con el litio : aumenta sus niveles plasmticos g) Con el cisplatino : aumenta el riesgo de ototoxicidad h) Con el probenecid : disminuye la respuesta diurtica i) Con el propanolol : aumenta sus niveles en sangre. j) Con los antibiticos beta lactmicos: compiten por el sitio de excrecin

renal.

Indicaciones farmacolgicas de los diurticos de asa

a) Se los usa para forzar la diuresis en pacientes con insuficiencia renal aguda b) Se los usa como diurticos en la insuficiencia renal crnica, ya que con clearence bajos las tiacidas son ineficaces. c) En el edema agudo de pulmn la furosemida disminuye la precarga por su efecto diurtico y vasodilatador venoso d) En hipertensos con poca respuesta a diurticos ms moderados e) En el tratamiento de los sindromes asctico-edematosos (cirrosis, sindrome nefrtico, insuficiencia cardaca izquierda, derecha y congestiva) f) En el tratamiento de las hiponatremias dilucionales graves para inducir prdida acuosa. g) En el tratamiento de las hipercalcemias agudas: debido a su efecto hipercalcirico g) En intoxicaciones para forzar la diuresis.

BUMETANIDA
Su sitio de accin y efectos son similares a los de la furosemida. La equivalencia es de 1 mg de bumetanida cada 40 mg de furosemida. Se usan dosis en agudo de de 1 a 3 mg con una dosis de mantenimiento de 0.5 a 1.5 mg. Es ms nefrotxica que la furosemida. Deber evitarse su asociacin con otras drogas nefrotxicas. Presenta menor ototoxicidad y menores efectos adversos alrgicos que la furosemida. RESISTENCIA AL EFECTO DIURTICO Algunos pacientes son resistentes a las dosis convencionales de los diurticos de asa. Esto puede ocurrir por dos motivos: el primero es la disminucin de la excrecin del diurtico, como sucede en la insuficiencia cardaca, la cirrosis heptica o la insuficiencia renal, por disminucin de la perfusin renal pero tambin por la hipoalbuminemia o por la acumulacin de productos txicos del tipo de los aniones o cationes orgnicos que compiten por la secrecin tubular. La solucin a este problema es aumentar la dosis del diurtico en toma nica, para aumentar su concentracin en biofase. El segundo mecanismo de resistencia a los diurticos estara dado, a pesar de la adecuada concentracin del mismo en la biofase a algunas de las siguientes circunstancias: a- aumento de los niveles de angiotensina ll, aldosterona y noradrenalina en la insuficiencia cardaca o cirrosis heptica que aumentan la reabsorcin de Na+ en el TCP y TC. b- hipertrofia flujo dependiente del TCD, con mayor reabsorcin de Na+ a ese nivel. La eliminacin adecuada de lquidos requera en estos casos la administracin del diurtico dos o tres veces diarias.

CAPITULO 26 DIURETICOS TIAZDICOS

La principal tiacida es la hidroclorotiazida, las otras tiacidas se utilizan poco en Argentina. Dentro de este grupo de frmacos se estudia a las quinazolinonas siendo las principales la clortalidona, la indapamida, y la metolazona si bien su estructura qumica es diferente su mecanismo de accin es similar.

Droga Hidroclorotiazida Clortalidona

Dosis 12.5-25 mg 12,5-50 mg

Duracin 8 hs 48-72 hs

Potencia 1 1

Mecanismo de accin de las tiacidas

Inhiben la reabsorcin de sodio y cloro a nivel del tbulo contorneado distal a travs de la inhibicin del cotransportador Na+Cl- compitiendo por el sitio de unin del cloro. El bloqueo de este simporte se realiza desde la luz tubular. Dado que son cidos orgnicos, deben ser previamente secretadas por transporte activo a nivel del tbulo contorneado proximal para alcanzar el sitio de accin farmacolgica que se encuentra en la superficie luminal de las clulas tubulares. Por su accin se genera en la luz tubular un contenido hiperosmolar que arrastra agua y sal. Dado que en el tbulo distal se reabsorbe normalmente slo el 5% del Na+ filtrado, la tasa mxima de excrecin de Na+ inducido por tiazidas es moderada con relacin a la que puede lograrse con otros diurticos. Se han postulado otros efectos accesorios como la inhibicin de la anhidrasa carbnica proximal y distal, la inhibicin del simporte Na+Cl- en la parte final del tbulo contorneado proximal, la inhibicin de la fosfodiesterasa, la inhibicin del consumo de oxgeno mitocondrial e inhibicin de la captacin renal de cidos grasos.

Efectos farmacolgicos de las tiacidas

a) Incrementan la excrecin de sodio y agua renal en un 5%. Se los considera diurticos ms dbiles que la furosemida. No alteran la osmolaridad medular ni la hemodinamia renal. b) Incrementan la excrecin renal de potasio, este efecto kaliurtico se debe a un fenmeno de arrastre por la excrecin aumentada de sodio y agua, impidiendo la accin aldosternica habitual en el tbulo distal y colector. La hipopotasemia favorece la aparicin de calambres, debilidad muscular, arritmias, intoxicacin digitlica y alcalosis metablica c) Algunas tiazidas tiene un dbil efecto inhibidor de la anhidrasa carbnica, aumentando la excrecin de bicarbonato y fosfafos d) Reducen la excrecin de cido rico, pueden precipitar ataques de gota e) Con su uso crnico, disminuyen la excrecin de calcio, aumentando su reabsorcin proximal y distal. Ello se produce por inhibicin con un intercambiador 3Na+Ca++ inducible por parathormona en el tbulo distal. Se los utiliza por ello en el tratamiento de la osteoporosis. f) Aumentan la excrecin de magnesio, lo que puede producir calambres. En la hipertensin arterial se consideran de uso imprescindible para controlar la tension arterial elevada en hipertensos moderados. La tendencia moderna es a usar dosis ms bajas y an no todos los das, ya se ha mostrado que conservan su eficacia al usarlas de esta forma. En algunos subgrupos como ser la hipertensin arterial del anciano y la hipertensin en pacientes de raza negra los diurticos tiazdicos muestran especial eficacia. Estas drogas disminuyen la tensin arterial en forma aguda a travs de la disminucin de la volemia lo cual lleva a una disminucin de la precarga y por lo tanto a una disminucin del volumen minuto; pero estas acciones son transitorias y con el

uso prolongado de estos diurticos tanto el volumen plasmtico como el volumen minuto tienden a normalizarse, siendo con el tratamiento crnico la disminucin en la resistencia perifrica el principal mecanismo de accin antihipertensiva.

Farmacocintica de las tiacidas

Por va oral inducen diuresis en 1 a 2 horas, su efecto suele ser prolongado. En general la mxima accin diurtica se consigue con dosis no elevadas. No actan con creatininas mayores a 2 mg% o filtrados glomerulares menores de 15 a 20 ml/min. A nivel renal se eliminan por el mecanismo proximal de secrecin de cidos. La hidroclorotiazida y la clortalidona se excretan sin metabolizar por el rin.

Efectos adversos de las tiacidas

a) Hipokalemia: La hipokalemia aumenta el riesgo de aparicin de arritmias espontneas y secundarias a antiarrtmicos y favorece la intoxicacin digitlica. Antiguamente se utilizaban sales orales de potasio para su compensacin pero eran muy irritantes digestivas. Actualmente, se prefiere para evitarla combinar la tiacida con diurticos ahorradores de potasio (hidroclorotiazida + amiloride). Cuando la hidroclorotiacida se usa combinada con inhibidores de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina) o con inhibidores AT1 se debe usar sola y (sin suplementos de potasio ni asociada a diurticos ahorradores de potasio) ya que estas drogas tienen un efecto retenedor de potasio per se. La prdida de potasio (K+) producida por los diurticos tiazdicos se debe al aumento del aporte de Na+ al nefrn distal, donde la aldosterona tiende a retenerlo a expensas de un aumento de la secrecin de K+. La prdida de K+ es parcialmente compensada con el tiempo y disminuye a los pocos meses de tratamiento contnuo. Esto se debera a una disminucin de la secrecin de K+ despus de una prdida importante inicial. La prdida de K+ es mayor cuanto mayor es la dosis del diurtico, cuanto mayor es la ingesta de Na+ y son ms susceptibles a la hipokalemia los ancianos, que tienen un menor K+ corporal total. Como consecuencia de la hipokalemia puede producirse debilidad muscular, poliuria y propensin a padecer arritmias cardacas, especialmente extrasistolia ventricular que a su vez pueden favorecer la aparicin de arritmias ventriculares ms graves; esto se debera a que la concentracin de K+ extracelular disminuira ms que la de K+ intracelular, provocando la hiperpolarizacin de la membrana de los miocitos y aumentando as el umbral de excitabilidad; esto puede a su vez disminuir el umbral fibrilatorio por retardo en la velocidad de conduccin y prolongacin de la duracin del potencial de accin; drogas que prolongan el intervalo QT (fenotiazinas, antiarrtmicos, probucol) favorecen estos efectos. Las arritmias son ms frecuentes tambin en situaciones de stress o descarga catecolamnica ya que la activacin de los receptores W-2 provoca activacin de la ATPasa Na+/K+ y entrada de K+ a la clula, con la consiguiente hipokalemia. Esto explicara las acciones protectoras de los beta-bloqueantes en los pacientes que han padecido un infarto de miocardio. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI), dada la frecuente asociacin con arritmias ventriculares puede aumentar estos efectos txicos de los diurticos. La intoxicacin digitlica es ms frecuente en estos pacientes, ya que ambos (digital e hipokalemia) inhiben la ATP asa Na+/K+

La prevencin de la hipokalemia se logra a travs de disminuir la ingesta de Na+, aumentar la ingesta de K+ y utilizar la menor dosis de diurtico posible. Puede ser necesario agregar un diurtico ahorrador de K+ b) Hipomagnesemia: Se le atribuye el riesgo de aparicin de arritmias por QT prolongado. Es comn la aparicin de calambres y mialgias. En animales se ha hecho experimentacin que sugiere que el uso de combinaciones con amiloride evita la hipomagnesemia. Se prefiere esta solucin al agregado oral de sales de magnesio. c) Hiperglucemia: Al provocar hipokalemia en sujetos prediabticos pueden interferir con la sntesis de insulina precipitando una diabetes. d) Hiperuricemia: Se produce por la interferencia de la tiazida con la excrecin renal del cido rico, puede provocar gota en pacientes predispuestos. e) Hiperlipidemia: Las tiazidas elevan el colesterol total 15-20 mg/dl por encima de las cifras normales en una forma dosis dependiente, incrementan tambin el LDL colesterol y los triglicridos. f) Hipercalcemia: Retienen calcio por incremento de la reabsorcin tubular proximal; dicha hipercalcemia puede ser grave en pacientes con hiperparatiroidismo. El tratamiento crnico con tiazidas aumenta la reabsorcin renal de calcio y la excrecin renal disminuye un 40-50%. Es usual un aumento de la calcemia de 0.1 a 0.2 mg/dl, pero puede producirse hipercalcemia en pacientes hiperparatiroideos que estn recibiendo vitamina D. Las tiazidas se utilizan para el tratamiento de la litiasis clcica renal provocada por hipercalciuria secundaria al aumento de la absorcin intestinal de calcio, y en el tratamiento de la osteoporosis. g) Impotencia sexual y disminucin de la libido: Se produce cuando se utilizan tiazidas a dosis elevadas. La frecuencia de aparicin de esta reaccin adversa es mayor que con otras drogas antihipertensivas incluyendo los bloqueantes. h) Hiponatremia: es ms frecuente cuando se utilizan los diurticos tiazidicos para el tratamiento del edema que cuando se utilizan en bajas dosis para el tratamiento de la HTA, sin embargo puede tambin ocurrir, sobretodo en mujeres ancianas. i) Deshidratacin e hipovolemia con alcalosis metablica. j) Sobre el sistema nervioso central pueden producir vrtigo, cefalea y parestesias (raro) k) Sobre el aparato gastrointestinal pueden producir anorexia, nuseas,vomitos, dolor abdominal, diarrea y constipacin, colecistitis y pancreatitis. l) Discracias sanguneas (raro) m) Fotosensibilidad y rash cutneo (raro) Otras reacciones adversas: se ha observado aunque raramente fiebre, escalofros, vasculitis necrotizante, nefritis intersticial aguda, edema pulmonar no cardiognico.

Contraindicaciones de las tiacidas

a) Insuficiencia renal b) Hipokalemia c) Arritmias graves d) Hipertensin del embarazo, ya que disminuyen an ms la volemia, baja per se en la eclampsia. Adems pueden cruzar la placenta y producir ictericia en el neonato.

Interacciones medicamentosas de las tiacidas

a) Los esteroides, los anticonceptivos orales y los estrgenos pueden producir retencin hdrica y contrarrestar los efectos del diurtico. b) Los aminoglucsidos pueden potenciar su nefro y ototoxicidad. c) El litio puede bloquear la excrecin renal de las tiazidas. Las tiazidas impiden la eliminacin renal del litio aumentando el riesgo de intoxicacin por el mismo. d) Pueden disminuir los efectos de anticoagulantes, uricosricos, sulfonilureas, e insulina. e) Pueden aumentar los efectos de anestsicos, diazxido, digital, litio, diurticos de asa y vitamina D f) La alcalinizacin de la orina con metanaminas puede disminuir sus efectos.

Indicaciones mdicas para el uso de tiacidas

a) Hipertensin arterial. Se los sigue considerando drogas para iniciar el tratamiento en hipertensos leves y moderados, en particular de raza negra y en ancianos. El efecto mximo a lograr puede tardar hasta 3 meses, por ello se recomienda no incrementar las dosis en forma precipitada. b) Insuficiencia cardaca. Se consideran dosis mximas de hidroclorotiazida los 50-100 mg. c)En el tratamiento de la osteoporosis y en las nefrolitiasis clcicas por hipercalciuria idioptica se las utiliza por sus efectos disminuyendo la excrecin urinaria de calcio. d)En la diabetes insipida nefrognica, mejorando la sintomatologa e)En los estados ascticos edematosos

INDAPAMIDA
Aunque su estructura qumica difiere de las tiacidas, la indapamida ejerce su efecto diurtico actuando sobre la porcin inicial del tbulo contorneado distal siendo su dosis diurtica de 5 mg por da. La droga a dosis an menores de 2,5 mg por da tiene efectos vasodilatadores actuando en forma directa sobre la pared vascular estimulando la produccin de prostaciclinas e inhibiendo la sntesis de tromboxano A2, y produciendo cierto efecto enlentecedor de la captacin de calcio por parte de la clula muscular lisa de los vasos sanguneos. Se la utiliza por ello en el tratamiento de la hipertensin arterial. Se debe tener en cuenta de que su efecto antihipertensivo es de aparicin gradual y al mes recin se logra entre un 50 y un 80% del efecto mximo. Logra una disminucin mayor y ms rpida de la presin sistlica que de la diastlica. Produce regresin de la hipertrofia cardaca con 6 meses de tratamiento. La indapamida disminuye la resistencia perifrica y tiene propiedades antioxidantes, disminuyendo la degradacin de xido ntrico y la produccin de radicales libres oxigenados. La droga no altera los niveles de lpidos. No aumenta la glucemia por lo cual se la prefiere en los pacientes diabticos. No interacta con los niveles de magnesio. Puede producir aumento del cido rico y retencin de calcio. Puede provocar hipopotasemia en los primeros meses de su uso. Los AINE pueden bloquear su eficacia antihipertensiva al inhibir la sntesis de prostaciclinas.

CAPITULO 27

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Se los clasifica en: A) Inhibidores de los canales de sodio Amiloride Triamtirene B) Antagonistas del receptor de la aldosterona Espironolactona Canrenona Canrenoato potsico Eplerenona AMILORIDE Y TRIAMTIRENE Ambas drogas inhiben el intercambio de sodio y potasio en los tbulos distales y colectores renales, disminuyendo la prdida urinaria de potasio. Bloquean a los canales de Na+ de la superficie luminal de las clulas del tbulo contorneado distal y colector, evitando la aparicin de una luz tubular electronegativa que atraiga al potasio. Producen adems: 1) un dbil efecto excretor de Na+ y H2O (2% de la carga filtrada de Na+) 2) disminuyen la excrecin de Ca++ y Mg++ e H+ El amiloride es eliminado por excrecin urinaria. El triamtireno es metabolizado a 4OH triamtireno-sulfato en el hgado y luego eliminado por orina.

Efectos adversos del amiloride y del triamtirene

a) Hiperkalemia (contraindicados en paciente con hiperkalemia o con falla renal, riesgo alto en consumidores de inhibidores de la ECA, inhibidores AT1 y pacientes que reciben suplementos de K+, Los AINE aumentan el riesgo de hiperkalemia por estas drogas). b) El triamtireno es un dbil antagonista del cido flico, pudiendo favorecer la aparicin de anemias megaloblsticas. c) El triamtirene puede producir disminucin de la tolerancia a la glucosa, fotosensibilizacin, nefritis intersticial y litiasis urinaria, nuseas, vmitos, diarreas, calambres y mareos.

Indicaciones mdicas del amiloride y del triamtirene

a) Se usan asociados a las tiacidas o a los diurticos de asa para contrarrestar la hipokalemia inducida por estas drogas b) Se usa el amiloride para fluidificar las secreciones respiratorias en pacientes con fibrosis qustica c) Se usa amiloride en el tratamiento de la diabetes inspida nefrognica inducida por litio. ESPIRONOLACTONA Es un inhibidor competitivo del receptor renal de la aldosterona ubicado en el tbulo contorneado distal y en el tbulo colector. Evitan que aparezcan los efectos aldosternicos habituales : retencin de sodio y agua y eliminacin de potasio, Producen eliminacion de sodio y agua y

retienen potasio.

Farmacocintica de la espironolactona
La espironolactona se absorbe un 70% por va oral, es metabolizada en el hgado con un circuito de recirculacin enteroheptica. Se une intensamente a las protenas, y tiene una vida media corta. Su metabolito activo es la canrenona con una vida media de 16 horas. Estos diurticos no requieren acceso a la luz renal para ejercer sus efectos. La dosis de espironolactona es de 100 a 300 mg por da, comenzar con dosis de 100 mg, aguardar 5 a 6 das antes de aumentar las dosis.

Efectos adversos de la espironolactona

a) Hiperkalemia (valen iguales consideraciones que en el grupo anterior) b) Acidosis metablica c) A concentraciones elevadas puede interferir con la sntesis de esteroides inhibiendo a la 11beta, 18, 21, y 17 alfa hidroxilasas. Pueden producir ginecomastia, impotencia, disminucin de la libido, hirsutismo, cambios en la voz e irregularidad menstrual. d) Diarrea, gastritis, hemorragia digestiva y lcera pptica. e) Letargia, somnolencia, ataxia, confusin, cefalea f) Rash cutneo g) Discracias sanguneas Indicaciones mdicas para el uso de la espironolactona a) Se la utiliza asociada a tiacidas o diurticos de asa como ahorrador de potasio, para evitar la hipokalemia producida por estas drogas. b) En el tratamiento del sindrome de Conn producido por hiperplasia suprarrenal (hiperaldosteronismo primario) a dosis altas 300 mg por da, para contrarrestar la prdida renal de potasio. c) En los sindromes ascticos-edematosos como antialdosternicos. d)En los pacientes con insuficiencia cardaca en fases avanzadas puede agregarse para aumentar el efecto antialdosternico de los inhibidores de la enzima convertidora. Deben usarse a dosis bajas y con cautela ya que ambas drogas producen retencin de potasio y por ello hay riesgo de hiperkalemia. El Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators (RALES), ha demostrado en pacientes con insuficiencia cardaca clase lll-lV de la New York Heart Association, que adems reciban tratamiento con diurticos e inhibidores de la enzima de conversin y que tenan una fraccin de eyeccin no mayor del 35%, que la administracin de espironolactona en dosis de 25 mg por da, durante una media de 24 meses, provocaba una disminucin de la mortalidad del 30%. Esta disminucin de la mortalidad se debi a una disminucin de la progresin de la insuficiencia cardaca y al descenso en la incidencia de muerte sbita en el grupo tratado. Hubo tambin en el grupo tratado un 30% de disminucin del riesgo de internacin por causas cardacas. EPLERENONA Es un bloqueante selectivo de los receptores de aldosterona. Se expende en comprimidos de 25 y 50 mg. El nombre comercial es Inspra (en los EEUU). Se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardaca severa a una dosis inicial de 25 mg por da, luego de 4 semanas se puede evaluar aumentar la

dosis a 50 mg. Ello debe realizarse con cautela y chequeando los niveles plasmticos de K+, sobre todo en el paciente que est tratado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes AT1 del receptor de la angiotensina ya que estas drogas per se producen hiperkalemia. Se puede usar en el tratamiento de la hipertensin arterial a una dosis de 50 mg por da hasta un mximo de 100 mg por da, (chequeando siempre los valores de la kalemia) En lo que respecta a su farmacocintica: la droga se metaboliza en el higado a travs del citocromo 3 A4. Tarda unas 4 semanas en alcanzar su mximo efecto No se usar en pacientes con falla renal por el riesgo de agravar la hiperkalemia propia de la enfermedad. No se usar en pacientes con insuficiencia heptica severa. No se usar en pacientes diabticos con microalbuminuria o falla renal

Efectos adversos de la eplerenona

1- Puede producir dolor mamario, ginecomastia 2- Puede producir hiperpotasemia 3- Puede producir diarrea y dolor abdominal 4- Mareos y fatiga 5- Hiponatremia 6- Hipercolesterolemia 7- Albuminuria 8- Tos y sntomas gripales 9- Puede alterar las pruebas de funcin renal y el hepatograma

Interacciones medicamentosas de la eplerenona

Disminuyen sus niveles plasmticos: fenobarbital, drogas antiepilpticas y la rifampicina. Aumentan sus niveles plasmticos: los inhibidores del citocromo 3 A4 como el ketoconazol, los macrlidos, la isoniacida, la quinidina, el verapamilo, la ciprofloxacina, el diclofenac, y los inhibidores de las proteasas. El jugo de uvas aumenta sus niveles plasmticos La hierba de San Juan disminuye sus niveles plasmticos. COMBINACIONES DE DIURTICOS Existen en el mercado estas combinaciones de diurticos con diurticos ahorradores de potasio:

Hidroclorotiazida-triamtirene 25+50 mg / 50+75 mg/ 25+37.5 mg Hidroclorotiazida-amiloride 50+5 mg Hidroclorotiazida-espironolactona 25+25 mg Furosemida-amiloride 40+5 mg

CAPITULO 28 DIURETICOS QUE INHIBEN A LA CARBNICA Y DIURTICOS OSMTICOS

ANHIDRASA

DIURETICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA

La acetazolamida es el compuesto madre del grupo (se lo considera de potencia tipo 1), tambin forman parte de l la diclorfenamida (potencia 30) y la metazolamida (con potencia entre 1 y 10) Actan inhibiendo a la enzima anhidrasa carbnica tanto a la unida a la membrana como a su forma citoplsmica, provocando una abolicin casi completa de la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo contorneado proximal. En el tbulo colector actan inhibiendo la secrecin de cido, Estos efectos producen un aumento del bicarbonato en orina del 35% y un aumento del pH urinario a 8 con desarrollo de acidosis metablica. La droga interfiere con la absorcin proximal de sodio y produce un aumento de la excrecin de Na+ del 5% de la carga filtrada. La llegada de mayor concentracin de Na+ al nefrn distal se acompaa de prdida de potasio y fosfatos. Con su uso crnico, se activaran los mecanismos renales de retencin de bicarbonato no dependientes de la anhidrasa carbnica que compensan, a largo plazo, la acidosis metablica. Al inhibir la reabsorcin tubular, por feedback tubuloglomerular se reduce el flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular. La droga inhibe la formacin de humor acuoso, disminuyendo la presin intraocular. La droga tiene efectos antiepilpticos.

Efectos adversos de los inhibidores de la anhidrasa carbnica

a) Por ser derivados de las sulfas pueden producir depresin de la mdula sea, toxicidad en la piel, lesiones renales. b) Est contraindicada en la insuficiencia heptica por inducir encefalopata heptica. c) Puede inducir la formacin de clculos urinarios de fosfato de calcio. d) Reduce la excrecin urinaria de bases dbiles. e) En el EPOC con acidosis respiratoria est contraindicada ya que puede aumentar el grado de acidosis.

Indicaciones mdicas de los inhibidores de la anhidrasa carbnica

a) Glaucoma: se los utiliza para disminuir la presin ocular al interferir con la formacin de humor acuoso. b) Epilepsia: tienen efectos antiepilpticos que se analizarn al discutir dicho tema desde el punto de vista farmacolgico c) Se la utiliza en la profilaxis del mal de montaa d) En la correcin de la alcalosis metablica severa, por su capacidad de producir acidosis.

DIURETICOS OSMTICOS
Los diurticos osmticos son el manitol, el glicerol, y la urea. Actan por su efecto osmtico a nivel tubular renal evitando 1) la reabsorcin de Na+ y agua sobre todo a nivel del asa de Henle 2) extraeran agua del compartimento intracelular, expandiendo el volumen extracelular e intravascular, disminuyendo la viscosidad sangunea 3) Producen un

fenomeno de wash-out de la mdula renal 4) en menor escala, disminuyen la reabsorcin proximal de Na+ y agua Aumentan la excrecin de todos los electrolitos, Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, bicarbonato y fosfato. Aumentan el filtrado glomerular al aumentar el lquido intravascular.

Indicaciones mdicas para el uso de diurticos osmticos

El manitol se utiliza para forzar la diuresis en la falla renal y como profilaxis para mantener el filtrado glomerular en el paciente con riesgo de necrosis tubular aguda. El manitol se puede usar en el tratamiento del sindrome de desequilibrio dialtico Se puede usar en el glaucoma agudo para disminuir la presin intraocular En el tratamiento del edema cerebral

Efectos adversos de los diurticos osmticos

a) La expansin intravascular que producen puede descompensar una insuficiencia cardaca produciendo edema pulmonar. b) Pueden producir deshidratacin e hipovolemia. c) Hipo o hipernatremia (dependiendo si se perdi ms agua o sal) d) Contraindicados en los paciente anricos, ya que pueden aumentar la volemia y precipitar un edema agudo pulmonar. e) La urea puede producir trombosis y dolor si se extravasa. No debe administrarse a pacientes con falla heptica ya que puede precipitar una encefalopata. f) El manitol y la urea estn contraindicados si hay hemorragia cerebral g) La glicerina se metaboliza y puede producir hiperglucemia.

MANITOL
El manitol es el agente ms difundido. Su principal indicacin es la profilaxis de insuficiencia renal aguda, en situaciones como cirugas cardiovasculares, injurias traumticas severas, operaciones en presencia de ictericia severa y tratamiento de transfusin incompatible con hemlisis. Otras indicaciones son para la reduccin de la presin y el volumen de lquido cefalorraqudeo y para la reduccin a corto plazo de la presin intraocular, especialmente en el pre y postoperatorio de pacientes que requieren ciruga ocular. La dosis para promover diuresis es de 50 a 200 mg, durante una infusin de 24 hs, ajustable para mantener un flujo urinario de por lo menos 30 a 50 ml por hora. Se recomienda una dosis previa de prueba de 200 mg/kg, infundida durante 2 a 3 hs, en pacientes con marcada oliguria o insuficiencia renal dudosa. Tambin debe evaluarse el volumen plasmtico a travs de la presin venosa central o la presin en la arteria pulmonar, ya que la correccin de estos parmetros debe preceder o acompaar al uso de estos agentes en caso de oliguria. Entre las reacciones adversas tenemos la expansin aguda del lquido extracelular, que puede ser riesgosa en pacientes con insuficiencia cardaca; pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad, cefaleas, nuseas y vmitos.

CAPITULO 29 EL PACIENTE CON ANOMALIAS DEL PULSO ARTERIAL

Para evaluar las caractersticas de la onda del pulso arterial se utiliza la arteria cartida o la humeral. La rama ascendente de la onda del pulso arterial muestra una muesca anacrtica que la divide en una parte inicial u onda de percusin y una distal u onda de distribucin. La rama descendente est tambin interrumpida por una muesca llamada muesca dicrtica. La onda de percusin se produce por el pasaje de la sangre hacia la aorta mientras que la onda de distribucin refleja el movimiento de la sangre de la aorta central a la periferia.

Caractersticas normales del pulso Se debe evaluar: a) La frecuencia del pulso (normal, acelerado o disminuido) b) El ritmo (regular o irregular) c) La amplitud (es la magnitud del movimiento de expansin de la pared arterial, puede ser pequeo o parvus o grande o magnus d) La cualidad: puede ser sostenido o tardus, celer o saltn, o bisferiens, o dicroto. e) Tension: se detecta por el grado de presin que hay que ejercer sobre una arteria para interrumpir la transmisin de la onda pulsatil. Si se requiere mucha tensin se dice que el pulso es durus, si se requiere poca tensin se dice que el blando, depresible o mollis. f) Igualdad: se refiere al hecho de si la sucesin de latidos individuales es igua entre si. El pulso alternante y el paradojal son ejemplos de pulsos desiguales.

Pulso magnus: es un pulso con rpido ascenso inicial. Podemos observarlo en pacientes con hiperquinesia cardaca (hipertiroidismo, beri-beri, anemia,) y en la insuficiencia artica. En ella el pulso es magnus y celer ya que tiene un rpido ascenso inicial seguido de un brusco descenso con motivo de la disminucin de la sangre que llega a la periferia por la regurgitacin hacia el ventrculo por la insuficiencia valvular. Dficit de pulso: es un latido cardiaco audible en el precordio en ausencia de pulso arterial palpable, se lo observa en la fibrilacion auricular y se lo mide en pulsos perdidos por minuto. Pulso paradjico: se produce por la cada del volumen sistlico en inspiracin mientras el paciente respira tranquilo, se lo observa en el asma, el enfisema, la obesidad morbida, el taponamiento cardiaco, la insuficiencia cardiaca consgestiva y la pericarditis constrictiva. Se lo detecta mejor en la arteria radial. Pulso alternante: se lo detecta mejor en la arteria radial, hay alternancia de un pulso intenso y uno dbil, se ve en la insuficiencia cardaca izquierda severa.

Pulso bisferiens: es un pulso arterial con dos picos palpables en sstole, de igual magnitud. Se lo observa en la insuficiencia artica cuando est acompaada de estenosis artica y en estados de alto volumen minuto. Pulso dicrtico: tiene dos picos , pero el segundo de ellos ocurre durante la distole, en paciente menores de 45 aos, indica bajo volumen minuto, taponamiento cardiaco o miocardiopatia congestiva severa. Pulso parvus: es un pulso de pequea amplitud, se ve en la estenosis aortica, estenosis mitral y en la miocardiopatia congestiva severa. Pulso parvus et tardus: es tipico de la estenosis artica ya que el ventrculo izquierdo se vaca con dificultad durante un tiempo ms prolongado del habitual. Pulso anacrtico: es un pulso que se observa en la estenosis artica, en el cual la muesca anacrtica ocurre ms precozmente en la rama ascendente de la onda del pulso. Pulso durus: es un pulso muy difcil de comprimir por la arteriosclerosis de las arterias, cuanto mayor es la fuerza necesaria para comprimirlo ms alta es la tensin arterial sistlica. Pulso filiforme: es un pulso muy acelerado y dbil casi imperceptible, como un hilo que se observa en pacientes en shock. Pulso irregular y desigual: es el pulso tpico de la fibrilacin auricular.

CAPITULO 30 EL PACIENTE CON ANOMALIAS DEL PULSO VENOSO

El exmen del pulso venoso se efectua colocndose el observador del lado izquierdo del paciente observando el lado derecho del cuello tangencialmente. El pulso se visible pero no palpable. La cama debe estar a 30. Y en pacientes con presicn venosa central elevada puede ser necesario colocar la cabecera de la cama a 45. La observacin es muy difcil en pacientes con bajo volumen minuto, en grandes obesos o en pacientes en asistencia respiratoria mecnica o durante la crisis asmtica. La vena que se evalua es la yugular interna. A diferencia del pulso carotdeo el pulso venoso a) no se palpa b) desciende con la inspiracin c) asciende al comprimirse en abdomen.

ONDAS NORMALES DEL PULSO VENOSO

Onda a: es producida por la contraccin auricular, sigue a la onda p del ECG y coincide con el 4to ruido. Valle x: es producido por la relajacin de la aurcula derecha, ocurre entre el 1R y el 2R durante la sstole. Onda v: ocurre al final de la sstole ventricular y en la distole temprana. Se produce por el llenado auricular

Valle Y: se produce por la apertura de la vlvula tricuspdea y el vaciamiento precoz de la aurcula derecha.

ONDAS PATOLGICAS DEL PULSO VENOSO

Onda a gigante: es observa en la estenosis tricuspdea, estenosis pulmonar, hipertensin pulmonar, tromboembolismo pulmonar, tambin cuando hay gran hipertrofia del ventrculo izquierdo lo que dificulta el llenado del ventrculo derecho (efecto Bernheim). Ondas a can: se observan en el bloqueo a-V de 3er grado, la aurcula se contrae contra una vlvula tricuspdea cerrada, tambin se puede ver en la taquicardia ventricular. Ondas a ausentes: se observa en la fibrilacin auricular Valle x ms profundo de lo habitual: en el taponamiento cardaco y en la sobrecarga del ventrculo derecho. Valle x ausente: insuficiencia tricuspdea. Onda v prominente: se ve en la insuficiencia tricuspdea, puede hasta provocar el latido del pabelln auricular. Queda eliminado el valle x y se observa la fusin a-v, est presente slo en 40% de los casos. Valle y ms profundo: pericarditis constrictiva, asociado a un R3 (signo de Friedreich) Valle y menos profunda: taponamiento cardiaco, estenosis tricuspdea. Onda a y v iguales: comunicacin interauricular Valles x e Y muy profundos: pericarditis constrictiva y miocardiopata restrictiva. ESTIMACION DE LA PRESION VENOSA YUGULAR Se mide en cm la distancia vertical entre el ngulo de Louis hasta el tope de la pulsacin yugular. La presin venosa central es igual a la presin venosa yugular + cinco (ya que 5 cm es la distancia entre la aurcula derecha y el ngulo de Louis). Puede ser necesario aumentar o disminuir la inclinacin de la cabecera de la cama para lograr su medicin. Tiene una especificidad del 70% en una persona entrenada. La presin venosa yugular est elevada en: Hipervolemia, insuficiencia cardaca derecha, hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar, taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, estenosis tricuspdea, mixoma derecho, insuficiencia tricuspdea, obstruccin de la vena cava superior, insuficiencia cardaca congestiva. La presin venosa yugular est disminuida en : hipovolemia y hemorragias.

REFLUJO HEPATOYUGULAR O ABDOMINO YUGULAR

La presin ejercida sobre el abdomen o sobre el hgado aumenta el retorno venoso al trax y a la aurcula derecha, si el ventrculo derecho no puede manejar esta sobrecarga se produce un aumento de la presin venosa yugular. Se lo investiga con la cabecera de la cama a 30. El paciente no debe retener el aire durane la maniobra, se lo considera positivo si la presin venosa yugular aumenta ms de 4 cm y si dicho aumento es sostenido durante algunos minutos. Revela que el ventrculo derecho tiene dificultad para manejar una sobrecarga de volumen. Es positivo en paciente con insuficiencia cardaca derecha, insuficiencia tricuspdea, estenosis tricuspdea, pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco obstruccin de la vena cava inferior e hipervolemia. Permite diferenciar a la insuficiencia tricuspdea de la mitral con 66% sensibilidad y 100% de especificidad. La presin a aplicar en el abdomen es slo durante 20 segundos. En la insuficiencia tricuspdea se puede palpar la pulsacin del reborde heptico.

SIGNO DE KUSSMAUL
Es un aumento de la presin venosa yugular en la inspiracin, cuando normalmente debera disminuir durante la misma. Se lo encuentra en: Insuficiencia cardaca derecha Pericarditis constrictiva severa (slo en 30% de los casos) Miocardiopata restrictiva Estenosis tricuspdea Sndrome de la vena cava superior Infarto de ventrculo derecho.

CAPITULO 31 EL MEDICO GENERAL Y LA PALPACION Y LA PERCUSIN DEL PRECORDIO

Dentro de la palpacin del precordio el mdico general debe tener en cuenta:

PALPACION DEL CHOQUE DE LA PUNTA

Es la palpacion del impulso sistlico en la punta del corazn, se inspecciona con el paciente en decbito dorsal , en el 4to o 5to espacio intercostal en la lnea medio clavicular, en un rea que no excede los 3 cm2. Si no se palpa se puede colocar al paciente en decbito lateral izquierdo y se intenta palparlo mientras el paciente retiene la respiracin. Su desplazamiento hacia abajo, hacia fuera y hacia atrs es un signo de agrandamiento del ventrculo izquierdo. En este caso el choque de la punta suele ser ms extenso e intenso se lo denomina choque en golpe de bola de billar o en cpula de Bard. En el agrandamiento del ventrculo derecho se puede percibir en la punta la propulsin sistlica de ambos ventrculos (choque de la punta con doble latido)

El choque de la punta puede tambin estar desplazado hacia fuera en pacientes con pectus excavatum, en pacientes con gran derrame pleural, atelectasia o neumotorax hipertensivo. La intensidad del choque de la punta puede estar aumentada en pacientes con anemia, hipertiroidismo, o estados adrenrgicos. El choque de la punta puede no palparse en obesos, enfisematosos o en ancianos. En la estenosis mitral se puede percibir en la punta la palpacin del intenso primer ruido tpico de esta afeccin.

LATIDOS PATOLGICOS LOCALIZADOS

DEL

TORAX

SISTOLICOS

--- En el segundo espacio intercostal izquierdo: dos centmetros por fuera del esternn en pacientes con hipertensin pulmonar o dilatacin del infundbulo pulmonar. --- Supraesternal: en aneurismas de la aorta torcica o en ancianos con aortas desenrolladas y dilatadas --- En el segundo espacio intercostal derecho: por dilatacin de la porcin ascendente de la aorta en aneurismas de la aorta torcica.

LATIDOS PATOLGICOS DEL TORAX GENERALIZADOS

LATIDO SAGITAL: hay una propulsin anterior del precordio en la zona paraesternal inferior izquierda. Se lo percibe apoyando el taln de la mano en la zona, se percibe el llamado signo de Dressler positivo, que indica agrandamiento del ventrculo derecho.

LATIDO DIAGONAL: hay una sobreelevacin sistlica de la punta del corazn seguida de una depresin en la zona paraesternal derecha superior. Se ve en la insuficiencia artica severa con gran dilatacin del ventrculo izquierdo. LATIDO DIAGONAL INVERTIDO: es al revs que el anterior, se lo observa en los aneurismas de la aorta ascendente y en la insuficiencia mitral crnica. LATIDO TRANSVERSAL: es un latido sistlico que levanta al hipocondrio derecho mientras deprime al epigastrio y el hipocondrio izquierdo. Se ve en la insuficiencia tricuspdea acompaado por un pulso heptico positivo. RETRACCIN SISTLICA DE LA PUNTA: ocurre en cada sstole, es el signo de Broadbent, tpico de la pericarditis constrictiva. LATIDOS EPIGSTRICOS: se coloca la mano en epigastrio con los dedos dirigidos hacia arriba, hacia el esternn. Si se percibe en los dedos es por agrandamiento del ventrculo derecho, si se lo percibe en la palma de la mano en por aneurisma de la aorta abdominal.

FREMITOS
Un frmito es la expresin palpable de un soplo intenso.

Estenosis artica: se lo percibe enla zona artica, en el borde esternal izquierdo y sobre las cartidas. Estenosis mitral: en distole, en el 4to espacio intercostal izquierdo en la lnea hemiclavicular, en decbito lateral izquierdo Estenosis pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo, dos dedos por fuera del esternn. Ductus persistente: igual al anterior pero se propaga la fosa infraclavicular Comunicacin interventricular: frmito sistlico en el 3er o 4to espacio intercostal izquierdo paraesternal.

CAPITULO 32 EL PACIENTE CON ANOMALIAS DE LOS RUIDOS CARDIACOS

PRIMER RUIDO
El 1er ruido se ausculta mejor en el rea mitral (donde se escucha mejor su componente mitral) y en la zona epigstrica o subxifoidea donde se ausculta el componente tricuspdeo. Se debe auscultar el corazn y al mismo tiempo tomar el pulso carotdeo, el R1 es el ruido cardaco que coincide con el pulso carotdeo. Se genera por el cierre de las vlvulas auriculoventriculares. Se cierra primera la mitral y luego la tricspide. 1er ruido aumentado Engrosamiento de las vlvulas mitral o tricspide Estenosis mitral o tricuspdea PR corto Corazn hiperquintico (anemia, hipertiroidismo, beri-beri) Mixoma auricular 1er ruido disminuido Rigidez y fijeza de las vlvulas mitral y tricuspdea. Insuficiencia mitral y tricuspdea Insuficiencia cardaca congestiva Insuficiencia artica aguda Bloqueo rama izquierda PR largo (bloqueo a-v 1er grado) R 1 variable Bloqueo a-v 2do grado Mobitz 1 con fenmeno de Wenckeback Bloqueo a-v de 3er grado Fibrilacin auricular Desdoblamiento del 1er ruido Se auscultan ambos componentes del 1er ruido en el borde esternal inferior izquierdo. Si es amplio sospechar bloqueo complejo rama derecha.

SEGUNDO RUIDO

El segundo ruido cardaco se ausculta mejor en rea artica, rea pulmonar. Su componente artico se ausculta mejor en el 2do a 3er espacio intercostal derecho y el pulmonar en igual zona del lado izquierdo, ambos paraesternales. Se produce por el cierre de las vlvulas artica y pulmonar en ese orden. El componente pulmonar slo se ausculta normalmente en el rea pulmonar, es en dicha zona donde se puede apreciar el desdoblamiento fisiolgico del 2do ruido. 2do ruido aumentado Hipertensin arterial Hipertensin pulmonar Coartacin aorta Corazon hiperdinmico Insuficiencia artica 2do ruido disminuido Bajo volumen minuto Calcificacin o estenosis de la vlvula artica o pulmonar R2 tambor Es un R2 intenso y sonoro que simula el redoble de un tambor. Indica dilatacin de la raz artica (sndrome de Marfan, sfilis, aneurisma disecante y aneurisma aorta) Desdoblamiento fisiolgico del 2do ruido Ocurre durante la inspiracin por el mayor aflujo venoso al corazn derecho por la presin negativa intratorcica y disminucin del retorno venoso al corazn izquierdo. Se lo escucha en 50% de los adultos jvenes, pero slo en 35% de los mayores de 50 aos. Disminuye si el paciente se sienta o se pone de pie. Si el desdoblamiento persiste en espiracion o en la posicin de pie puede deberse a a) Amplio desdoblamiento del segundo ruido : puede ser por retardo en el componente pulmonar (bloqueo de raama derecha, estenosis pulmonar, hipertensin pulmonar, tromboembolismo pulmonar masivo) o por prematuro cierre de la vlvula artica (insuficiencia mitral severa, defecto del septum ventricular, insuficiencia cardaca congestiva, taponamiento cardaco). b) Desdoblamiento fijo del 2do ruido: se produce tanto en inspiracin como en espiracin en posicin supina y de pie se observa en CIA, CIV, estenosis pulmonar, hipertensin pulmonar y tromboembolismo pulmonar masivo. c) Desdoblamiento paradojal del 2do ruido: ocurre el desdoblamiento slo en espiracin, se produce por retraso del componente artico del 2do ruido. Las causas son el bloqueo de rama izquierda (84% de los casos), hipertensin, estenosis artica, coartacin artica, infarto con insuficiencia cardaca, miocardiopatas, insuficiencia tricuspdea, mixoma de aurcula derecha. d) R 2 nico: en mayores de 60 aos, hipertensin pulmonar, enfisema y fibrosis valvular.

RUIDOS CARDIACO AGREGADOS

CHASQUIDO DE APERTURA DE LA MITRAL Se produce poco despus del segundo ruido, cuando la vlvula estenosada con sus valvas fusionadas es proyectada bruscamente hacia la cavidad ventricular. Va seguido del soplo diastlico mitral tpico de la estenosis mitral. Es un sonido breve y agudo, de tono alto. Se escucha mejor en espiracin, en la punta del corazn pero puede transmitirse a todo el precordio. Es patognomnico de la estenosis mitral. Cuanto ms severa es la estenosis, ms cercano al 2do ruido se presenta el chasquido. El chasquido desaparece cuando por calcificacin la vlvula se inmoviliza. CHASQUIDO DE APERTURA DE LA TRICUSPIDE Ocurre en la estenosis tricuspdea. Es un sonido breve y seco de tono ms alto que el chasquido mitral. Se escucha exclusivamente en el rea tricuspdea, aumenta en la inspiracin. CLIC ARTICO El clic artico es un ruido de timbre metlico, aparece luego del 1er ruido, y coincide con la iniciacin del pulso carotdeo. Se presenta en la hipertensin arterial, la estenosis artica, la insuficiencia artica, ateromas articos y coartacin de la aorta. Se ausculta mejor en el rea artica, rea de Erb, foco tricuspdeo y mitral. (se dice que se percibe paradjicamente mejor en la punta del corazn) CLIC PULMONAR Su rea de auscultacin se limita al rea pulmonar. Se palpa con facilidad y disminuye hasta desaparecer con la inspiracin. Se lo ausculta en la hipertensin pulmonar, en la estenosis de la pulmonar leve o moderada, en la comunicacin interauricular y en la dilatacin idioptica de la arteria pulmonar.

TERCER RUIDO
Es un ruido de tono bajo diastlico, descrito por Potain. Se ausculta mejor en el rea mitral con campana, su auscultacin mejora al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, con elevacin de los miembros inferiores, con compresin abdominal, con handgrip o en espiracin. No hay que efectuar gran presin con la campana ya que puede desaparecer. Puede ser palpable en decubito lateral izquierdo. El sitio de mximo impulso apical suele ser el lugar en el cual se ausculta mejor. El ruido es producido por la brusca desaceleracin de la sangre cuando entra en el ventrculo cuando est aumentada la presin de fin de distole por insuficiencia cardaca. El tercer ruido es fisiolgico en nios y en adultos jvenes, y en atletas jvenes, en estos casos desaparece con la posicin de pie. Todo 3er ruido en paciente mayores de 45 aos es patolgico. Puede aparecer adems cuando hay taquicardia, tirotoxicosis, anemia, fiebre, embarazo, crisis de angustia por gran descarga de catecolaminas y alto volumen minuto. El tercer ruido indica a) sobrecarga diastlica b) disminucin de la contractilidad miocrdica c) con bajo volumen minuto, indica una presin de llenado de VI mayor de 25 mmHg. La insuficiencia mitral se asocia con frecuencia al 3er ruido. El tercer ruido derecho se ausculta en el rea tricuspidea e indica insuficiencia cardaca derecha o insuficiencia tricuspdea, se ausculta mejor en inspiracin.

CUARTO RUIDO
Es un ruido de tono bajo, diastlico. Mucho ms comn que el 3er ruido. Se ausculta mejor en el rea mitral con campana, en decbito lateral izquierdo, ocurre en la distole tarda. Se relaciona con la contraccin auricular y la tensin que la pared ventricular impone al vaciado de la aurcula, desaparece en la fibrilacin auricular o en el flutter auricular. Indica la presencia de un ventrculo izquierdo hipertrfico, poco complaciente a la distensin. Son pacientes con aumento de la presin diastlica ventricular. Las causas que lo producen son : hipertensin arterial, estenosis artica (indica un gradiente mayor de 70 mmHg), coartacin de la aorta, miocardiopata hipertrfica, infarto agudo de miocardio (90% de los casos), PR prolongado. El R4 aumenta al elevar las piernas, al exhalar, con el ejercicio, o al comprimir el abdomen, pero disminuye al pararse. Puede palparse en decubito lateral izquierdo. El R4 derecho se ausculta en el area tricuspidea, disminuye en inspiracin.

CAPITULO 33 EL PACIENTE CON SOPLO CARDIACO

Los soplos cardacos son vibraciones generadas por el flujo sanguneo turbulento, cuando ocurre un brusco aumento de la velocidad de la circulacin. Aparecen en las estenosis y en las insuficiencias valvulares, pero puede auscultarse adems cuando hay comunicaciones anormales entre las cavidades cardacas o vasos estenosados. Siempre que hay un soplo se deber describir con minuciosidad. Para ello, se tendr en cuenta.: a) La zona de mxima auscultacin del soplo b) La zona hacia la cual irradia el soplo, en general se cumple la regla de que los soplos articos irradian al cuello y los mitrales a la axila. c) La intensidad del soplo, se la clasifica en seis grados 1/6 de dudosa existencia, no es auscultado por todos 2/6 leve pero todos lo auscultan 3/6 intenso sin frmito 4/6 intenso con frmito 5/6 muy intenso, con fremito, se ausculta apenas al apoyar el estetoscopio en el trax 6/6 intensisimo, se sigue auscultando aunque se separe algunos milmetros el estetoscopio del trax. d) De acuerdo a su localizacin en el ciclo cardaco se los clasifica en sistlicos o diastlicos. Se debe aclarar que dicha clasificacin en diastolico o sistolico es respecto a la sstole o distole del ventrculo izquierdo. De acuerdo a su duracin pueden ser proto, meso o tele sistlicos o diastlicos. e) De acuerdo a su timbre se los clasifica en eyectivos (ocurren en el sentido de la circulacin) o regurgitativos (aspirativos, ms suaves, ocurren en sentido contrario al que circula la sangre).

f) Modificacin con la respiracin: se cumple la regla de Rivero Carballo, los fenmenos auscultatorios de las cavidades derechas aumentan con la inspiracin. g) Modificacin con diferentes maniobras: inclinarse hacia delante, posicin en cuclillas, elevar los miembros inferiores, por ejemplo.

CARACTERSTICAS DE LOS PRINCIPALES SOPLOS

SOPLO ESTENOSIS AORTICA: es un soplo eyectivo, sistlico. Se ausculta en el rea artica, area de Erb irradia a cuello y en 30% a la punta del corazn lo que se conoce como fenmeno de Gallabardin. No se modifica con la inspiracin. Tiene forma romboidal, o en diamante (in crescendo-in decrescendo), es de timbre spero y rudo. SOPLO DE LA INSUFICIENCIA ARTICA: es un soplo diastlico regurgitativo. Se ausculta mejor en el rea de Erb, es aspirativo, se ausculta mejor con el paciente sentado o inclinado hacia delante en espriacin profunda. El soplo disminuye progresivamente a partir del 2do ruido. No se modifica con la respiracin. SOPLO DE LA ESTENOSIS MITRAL: es un soplo diastlico eyectivo. Es aspero, sordo y retumbante. Suele ir precedido por un chasquido de apertura. Es bastante intenso y se acompaa de un thrill palpable. Se ausculta mejor en la punta del corazn y an mejor con el paciente en decbito lateral izquierdo. Cuanto ms largo el soplo, mas severa la estenosis. Se ausculta mejor con campana y a veces en un rea muy pequea por lo cual debe explorarse con minuciosidad. No se modifica con la inspiracin. SOPLO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL: es un soplo regurgitativo, sistlico. Tiene una forma en banda. Se ausculta mejor en el rea mitral. Se propaga a la axila. Es de tonalidad elevada y a veces es piante. No se modifica con la inspiracin. SOPLO DE LA ESTENOSIS PULMONAR: es un soplo eyectivo y sistlico, se ausculta en el rea pulmonar, se modifica con la inspiracin. SOPLO DE LA INSUFICIENCIA PULMONAR: es un soplo regurgitativo y diastlico, se ausculta en el rea pulmonar y se modifica con la inspiracin. Si es secundario a hipertensin pulmonar se denomina de Graham Steell. SOPLO DE ESTENOSIS TRICUSPIDEA: es un soplo mesodiastlico eyectivo de frecuencia ms alta que se ausculta en el foco tricuspdeo y aumenta con la inspiracin. Tiene una forma romboidal con un crescendo breve y un decrescendo largo. SOPLO DE LA INSUFICIENCIA TRICUSPDEA: es un soplo regurgitativo y sistlico, se ausculta en el rea tricuspdea y aumenta con la inspiracin. Es pansistlico SOPLO CONTINUO El ms comn es el generado por la persistencia del conducto arterioso. Se lo denomina sisto-diastlico o en maquina de vapor y fue descrito por Gibson . Es muy intenso 4/6 a 6/6 y se acompaa de frmito continuo. Se ubica en el foco pulmonar y se propaga a la zona infraclavicular izquierda.

Otras causas de soplo continuo son : la ventana aortopulmonar, presencia de aneurismas del seno de Valsalva y fstulas arteriovenosas coronarias y pulmonares. SOPLOS INOCENTES Es comn encontrar en nios y en adolescentes soplos sistlicos en rea pulmonar y artica, mesocardio o en rea mitral no acompaados de fremitos y de intensidad leve a moderada. Se atenan con la posicin de pie. Hoy en da se aconseja establecer su origen mediante el ecocardiograma con doppler. Pueden tener soplos benignos pacientes con descargas adrenrgicos (emocin, fiebre, distonas nerviosas, anemias crnicas,, e hipertiroidismo. El sindrome de la espalda recta y el pectus excavatum pueden ocasionar soplos funcionales ms o menos transitorios.

CAPITULO 34 PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL

El prolapso de la vlvula mitral (enfermedad de Barlow) es una afeccin en la cual se produce el prolapso de los velos valvulares mitrales hacia la aurcula izquerda durante la sistole, desplazandose el plano de coaptacin de las valvas por encima del anillo valvular. Se presenta en 4% de la poblacin, con una relacin 2:1 favorable a las mujeres. Est causado por degeneracin mixomatosa progresiva de la valvula mitral con elongacin de las cuerdas tendinosas y dilatacin del anillo mitral. Ello provoca la aparicin de una insuficiencia mitral de grado variable (en la mayora de los casos leve pero puede haber casos con insuficiencia severa). A veces puede encontrarse un chasquido de apertura de la valvula mitral junto a un soplo telesistolico de insuficiencia mitral. La enfermedad puede encontrarse en pacientes con sindrome de Marfn, Ehlers Danlos,distrofia miotnica o pseudoxantoma elstico. El grado de regurgitacin mitral empeora con el tiempo, siendo ello ms comn en varones y con alta frecuencia de ruptura ulterior de las cuerdas tendinosas con insuficiencia mitral aguda. Los sintomas de presentacin pueden ser: 1- dolor percordial atipico hasta la presencia de angor. Se debera a una tensin anormal de los msculos papilares y una disfuncin del tono autonmico. Puede haber mareos posturales, fatiga precoz y palpitaciones. 2- Pueden tener taquiarritmias o bradiarritmias con mayor incidencia de vas anmalas entre auricula y ventrculo. 3- Algunos autores refieren mayor proporcion de cuadros de ansiedad. 4- Tienen una mayor incidencia de pectus excavatum, espalda recta y escolioisis, suelen ser de bajo peso y tendencia a la hipotensin. 5- En la auscultacin tienen un clic mesosistlico seguido de soplo

telesistlico o mesotelesistlico. Con la maniobra de Valsalva el clic es ms precoz y la duracin del soplo mayor. Lo contrario ocurre al auscultar al paciente en cuclillas El ecocardiograma permite confirmar el diagnstico El prolapso de vlvula mitral es un proceso, generalmente benigno, pero pueden producir graves complicaciones tales como: regurgitacin mitral progresiva que requiere intervencin quirrgica, ruptura de cuerdas tendinosas, endocarditis infecciosa, complicaciones tromboemblicas, muerte sbita, e importantes arritmias cardacas. Las complicaciones son de 2 a 3 veces ms frecuentes en hombres que en mujeres y aparecen por lo general luego de los 50 aos. La endocarditis infecciosa es 5 veces ms frecuente en pacientes con prolapso de vlvula mitrtal que en la poblacin general. El prolapso de la vlvula mitral puede complicarse con embolismo sistmico, con riesgo de accidente cerebrovascular isqumico. Ello se produce por embolizacin de trombos depositados en la vlvula anormal por prdida de la continuidad del endotelio que cubre la vlvula mixomatosa. Las extrasstoles ventriculares y la taquicardia ventricular son ms frecuentes en pacientes con prolapso de la vlvula mitral. La prolongacin del intervalo QT es mayor en pacientes con prolapso de la vlvula mitral con arritmias ventriculares. Puede ocurrir muerte sbita pero es poco frecuente (en menos del 1 % de los casos). Est en discusin si la enfermedad predispone a la taquicardia auricular paroxistica.

CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES SEGN SU RIESGO

Bajo riesgo Asintomtico o slo con ansiedad. Con clic sistlico o sin l. Sin arritmias documentadas. Riesgo intermedio Sintomtico moderado. Arritmias cardacas documentadas. Soplo meso-telesistlico o intermitente con clic sistlico o sin l. Insuficiencia mitral ligera o moderada. Riesgo alto Francamente sintomtico. Soplo holosistlico. Antecedentes de complicaciones. Insuficiencia mitral severa. Aurcula izquierda dilatada. Engrosamiento de la vlvula mitral. Anillo mitral dilatado y valva redundante con desplazamiento marcado. Arritmias ventriculares complejas. Prolongacin del QT corregido.

TRATAMIENTO
Los pacientes de bajo riesgo deben controlarse cada 3 aos con

ecocardiograma doppler para ver la progresin de la afeccin. No requieren profilaxis antibiotica. En los pacientes de riesgo intermedio se realiza un electrocardiograma ambulatorio (24 h) y prueba de esfuerzo. Un bloqueador de los receptores beta-adrenrgicos, est indicado si presentan arritmias o dolor precordial. Antes de procedimientos invasivos se recomienda profilaxis antibitica. Los pacientes de alto riesgo siempre requieren tratamiento profilctico para la endocarditis infecciosa ante cualquier intervencion que produzca bacteremia. Pueden requerir tratamiento de la insuficiencia cardaca secundaria a la insuficiencia mitral.. El objetivo del tratamiento es reducir la poscarga, ya que ello aumenta el volumen de sangre hacia la aorta y se reduce el volumen de sangre que refluye a la aurcula izquierda, y por tanto, disminuye la presin de sta; tambin disminuye el volumen del ventrculo izquierdo, el tamao del anillo mitral y por tanto el orificio insuficiente. Se emplea para lograr dicho objetivo los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o la hidralazina por va oral. El reemplazo valvular est indicado cuando el paciente presenta una capacidad funcional grado II o mayor, segn la New York Heart Association (NYHA) o cuando la funcin sistlica del ventrculo izquierdo cae por debajo del lmite normal en ausencia de sntomas. La operacin en pacientes sintomticos con funcin ventricular normal se asocia relativamente, a bajo riesgo preoperatorio y buenos resultados a largo plazo mientras que la disfuncin ventricular antes de la operacin pronostica una supervivencia posoperatoria corta. La muerte sbita relacionada con arritmias ventriculares en pacientes con prolapso de vlvula mitral es realmente muy rara. Se detectarn los pacientes con dicho riesgo mediante la prueba de esfuerzo, monitoreo ambulatorio electrocardiogrfico de 24 horas y estudio electrofisiolgico. Se deben tratar los pacientes con alto riesgo con arritmias ventriculares o con arritmias supraventriculares sintomticas. Comenzar el tratamiento con betabloqueadores si no hay contraindicaciones y evaluar la efectividad de ste por la prueba de esfuerzo, electrocardiograma ambulatorio o estudio electrofisiolgico. En caso de no alcanzarse un buen control con los betabloqueadores, o de que existan contraindicaciones o intolerancia a ellos, se recomienda usar los antiarrtmicos clase I como alternativa. El prolapso de vlvula mitral no aumenta el riesgo de sufrir un ictus Otra complicacion es la ruptura de cuerda tendinosa con la aparicin de insuficiencia mitral aguda.

CAPITULO 35 ESTENOSIS MITRAL

El aparato valvular mitral consta de un velo anterior, un velo posterior el anilllo mitral, las cuerdas tendinosas y los msculos papilares. El rea valvular mitral normal es de 4 cm2. a 5 cm2. Cuando el estrechamiento es de 2,0 cm2. menos, se manifiesta la sintomatologa. Definicin: La estenosis mitral es una obstruccin al flujo de sangre que entra al ventrculo izquierdo como resultado de una anormalidad estructural en el aparato valvular mitral.

Anatoma Patolgica: En la Estenosis Mitral, las valvas estn engrosadas en forma difusa por tejido fibroso, o depsitos calcificados. Las comisuras mitrales se fusionan, y acortan las valvas que se vuelven rgidas. Todos estos cambios provocan un estrechamiento del vrtice valvular en forma de Boca de Pez. La calcificacin de la vlvula mitral estentica inmoviliza las valvas y estrecha ms el orificio. Se considera a la estenosis mitral como leve si el area valvular est entre 1,4 a 2 cm2; moderada entre 1 a 1, 4 cm2 y severa menor a 1 cm2. Si bien el ventrculo izquierdo no est afectado se ha descrito que entre el 25% al 30% de los pacientes cursan con depresin de la funcin ventricular izquierda que se atribuye a la severa disminucin de la precarga y al llenado ventricular incompleto. En los casos de estenosis severa el gasto cardaco bajo produce severa hipoperfusin y en forma refleja se produce vasoconstriccin lo que aumenta la postcarga y puede deteriorar el funcionamiento del ventrculo izquierdo.

CAUSAS DE ESTENOSIS MITRAL

Congnitas: Vlvula Mitral en paracadas (un slo msculo papilar que recibe a todas las cuerdas tendinosas) Anomala congnita en la disposicin de lo msculos papilares Persistencia de tejido mitral accesorio Adquiridas: Secuela de Fiebre Reumtica (la ms frecuente) LES Asociada a radiacin Calcificacin valvular Asociada a hemodilisis Sindrome Carcinoide Mucopolisacaridosis Artritis Reumatoidea Sindrome de Lutembacher (asociada a CIV) Amiloidosis Fibrosis endomiocrdica Sindrome hipereosinoflico primario Asociada al uso de ergotamina Pseudoxantoma elstico

Manifestaciones clnicas
El perodo libre de sntomas entre la aparicin de la Fiebre Reumtica y la aparicin de sntomas, suele ser largo. En general 20 aos o ms. Cuando comienzan los sntomas, si no mediase tratamiento la muerte sobreviene en dos a cinco aos. Clsicamente se describe a la enfermedad como disneizante, palpitante, hemoptizante y embolizante Cuando el orificio valvular tiene una estrechez pequea slo aparecen los sntomas cuando hay elevaciones de la presin en la aurcula izquierda, como durante el ejercicio extremo, coito, fibrilacin auricular paroxstica, fiebre, anemia grave o tirotoxicosis. Puede parecer en estos casos disnea y tos.

A medida que progresa la estenosis, con ejercicios menos intensos, aparece disnea. Al comienzo de esfuerzo pero luego disnea paroxstica nocturna y ortopnea que puede evolucionar al edema agudo pulmonar de causa cardaca cuando el orificio est crticamente estrechado. Hay una dilatacin de la aurcula izquierda que el algn momento culmina en la firbrilacin auricular, al perderse la contribucin auricular al llenado ventricular se produce descompensacin con edema agudo de pulmn. La aparicin de fibrilacin auricular puede producir palpitaciones con ritmo cardaco y pulso irregular y desigual. En las mujeres es comn que se inicien los sntomas con el embarazo, por el aumento del volumen circulante y las dificultades para el pasaje por vlvula angostada. La elevada presin en la aurcula izquierda se traslada a las venas pequeas bronquiales produciendo hemoptisis. Si la aurcula izquierda alcanza gran tamao puede comprimir al nervio larngeo recurrente con aparicin de ronquera (signo de Ortner)

Complicaciones usuales
--- Es comn que presenten infecciones pulmonares, bronquitis, bronconeumona y neumona lobar.. --- Puede ocurrir una endocarditis bacteriana en la vlvula afectada modificando las caractersticas del soplo. --- Adems de la afectacin del lecho vascular pulmonar, se produce engrosamiento fibroso de las paredes de los alvolos, y de los capilares pulmonares. Disminuye la capacidad vital, la capacidad pulmonar total y la capacidad inspiratoria mxima. --- Los trombos se forman principalmente en las orejuelas de la aurcula izquierda, cuando hay gran estenosis mitral a partir de dichos trombos puede ocurrir un embolismo sistmico con infartos cerebrales, renales, mesentricos etc. --- Si no se repara la afeccin ocurre una elevacin crnica de la presin en la arteria pulmonar con posterior claudicacin del ventrculo derecho (insuficiencia cardaca congestiva). El aumento de la presin de la arteria pulmonar con hipertrofia del ventriculo derecho puede provocar dolores precordiales anginosos En la exploracin fsica los principales hallazgos son: Algunos pacientes pueden presentar Facies Mitral (rubor malar y cara congestionada y ciantica) En el pulso venoso yugular hay ondas a prominentes por una sstole auricular enrgica en los pacientes con ritmo sinusal, e hipertensin pulmonar. La onda a desaparece si hay fibrilacin auricular. La presin arterial puede ser normal o ligeramente baja. El pulso arterial carotdeo es parvus por el poco volumen que llega al ventrculo izquierdo. En el reborde esternal izquierdo se palpa el ventrculo derecho debido al agrandamiento de ste. (signo de Dressler) En casos avanzados puede haber cianosis perifrica Un frmito diastlico en la zona mitral puede palparse con el paciente en decbito lateral izquierdo. Por lo general, el primer ruido est muy aumentado, tan aumentado que llama m{as la atencin que el soplo (pero se tendr en cuenta que puede ir disminuyendo debido a la calcificacin y la prdida de la movilidad valvular). Se ausculta un chasquido de apertura de la vlvula mitral despus del 2do ruido y antes del soplo (puede desaparecer si la vlvula est calcificada o si

pierde motilidad). El chasquido de apertura de la vlvula mitral se ausculta mejor durante la espiracin en la punta. Luego del chasquido se ausculta un soplo eyectivo y diastlico de baja frecuencia, in crescendo-descrecendo, retumbante, que se ausculta mejor en la punta y que es ms largo cuanto ms severa sea la estenosis. El soplo aumenta al realizar ejercicio. El componente pulmonar del segundo ruido est acentuado, y los dos componentes del segundo ruido estn desdoblados.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Electrocardiografa En la estenosis mitral con ritmo sinusal, al onda P muestra signos de agrandamiento de la aurcula izquierda. Si la hipertensin pulmonar asociada es grave el eje puede estar desviado a la derecha, y hay signos de hipertrofia de ventrculo derecho. Puede haber fibrilacin auricular. Ecocardiografa Es el mtodo no invasor ms sensible y especfico para el diagnstico de estenosis mitral. Para calcular el gradiente transvalvular, tamao del orificio valvular, y la presencia de insuficiencia y gravedad asociada se utiliza la ecografa transtorcica con imgenes Doppler en color. La ecocardiografa, permite valorar el tamao de las cavidades cardacas, calcular la funcin del ventrculo izquierdo, calcular la presin de la arteria pulmonar, y buscar lesiones asociadas. En la ecografia modo M se detecta una mayor ecorrefringencia de la vlvula mitral, con disminucin de la motilidad valvular. Hay una apertura diastlica reducida, desplazamiento anterior del velo posterior El Ecocardiograma transesofgico es de utilidad cuando la imagen transtorcica no es suficiente para el seguimiento. La medicin del gradiente transvalvular mitral permite cuantificar la gravedad, es leve si el gradiente es menor a 5 mmHg, moderada entre 5 a 12 mmHg y severa cuando supera los 12 mmHg. Radiologa La dilatacin de la aurcula izquierda produce el signo del doble contorno en el borde cardaco derecho y el signo de 4to arco en el borde cardaco izquierdo. El bronquio izquierdo est elevado por el agrandamiento de la aurcula izquierda (puede verse en radiografias torcicas muy penetradas). Con contraste oral se puede ver compresin del esfago por al aurcula izquierda agrandada. Las lneas B de Kerley, son lneas finas, densas, opacas y horizontales que se observan en los campos pulmonares inferiores y medios, y estn causadas por la distensin de los tabiques interlobulillares y linfticos por el edema por las presiones elevadas en la aurcula izquierda. Puede haber calcificaciones de la vlvula mitral Cateterismo Cardaco y Angiografa Es de suma utilidad cuando el cuadro clnico y el ecocardiograma no se condicen, y para valorar, si existiesen, lesiones asociadas. La angiografa se utiliza para valorar si hay lesiones obstructivas en las arterias coronarias, y resolverlas en el mismo acto quirrgico en el cual se opera la vlvula.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Insuficiencia mitral. Tambin se acompaa de un soplo en la regin de la punta pero este es sistolico y hay evidencias de agrandamiento del ventrculo izquierdo. Insuficiencia Artica. En este caso se ausculta un soplo mesodiastlico (Soplo de Austin Flint) que puede confundirse con estenosis mitral. Comunicacin Interauricular. En ambas aparecen datos clnicos, radiolgicos, electrocardiogrficos y de laboratorio de agrandamiento ventricular derecho, y trama vascular aumentada. Sin embargo en este caso, no hay signos de agrandamiento del aurcula izquierda, ni lneas B de Kerley. Mixoma de aurcula derecha. Obstruye el vaciamiento de la aurcula izquierda produciendo disnea, soplo diastlico y cambios hemodinmicas similares a la estenosis mitral.

TRATAMIENTO
Tratamiento Mdico Si el paciente est asintomtico slo debe recibir profilaxis con antibiticos ante maniobras o procedimientos con riesgo de bacteremias para evitar las endocarditis. En pacientes con sntomas leves la disminucin de la ingesta de sodio es importante para la disminucin de los sntomas, junto con la administracin de diurticos orales. Los beta bloqueantes puede mejorar la tolerancia al ejercicio en dosis bajas y progresiivas. No se deben usar vasodilatadores arteriales. Si la estenosis mitral se asocia a fibrilacin auricular es til la administracin de digitlicos, para reducir la frecuencia ventricular. El paciente debe ser anticoagulado para reducir su riesgo de embolismo sistmico con un RIN entre 2 y 3.

Tratamiento Invasivo
Se lo indica con una clase funcional de disnea de dos o mayor. La mortalidad aumenta segn progresa la clnica. La existencia de marcada hipertensin pulmonar o fibrilacin auricular suele ser indicacin de procedimientos invasivos sin dudas. Valvuloplastia mitral percutnea Suele ser el tratamiento de primera eleccin. Se coloca una sonda baln en la aurcula izquierda luego de haber atravesado por puncin el septum auricular, y luego de pasar el orificio mitral se infla el baln y se dilata el orificio estrechado. Se suele ganar de 1 a 2 cm2 con el procedimiento . Se lo contraindica en los casos ms severos o en pacientes con trombos auriculares. Un 5% quedan con insuficiencia mitral como secuela. La frecuencia de reestenosis es del 6 al 20%. Si hay mucha calcificacin o mucho compromiso del aparato subvalvular los resultados del procedimiento son ms modestos. Valvulotoma Mitral quirrgica: Est indicada en los pacientes sintomticos con un dimetro del anillo mitral igual o inferior a 1.5 cm. Se visualiza a corazn abierto la vlvula mitral, se debrida el calcio y se separan las comisuras y las cuerdas fusionadas.

Recambiio valvular mitral: puede ser necesario si la fibrosis es extensa, si la calcificacin es severa y si tiene asociada una insuficiencia mitral. Se puede colocar una bioprtesis o una prtesis metlica. La supervivencia a cinco aos es del 85%.

CAPITULO 36 INSUFICIENCIA MITRAL

Etiologa y clasificacin
Podemos encontrar una insuficiencia mitral aguda que ocurre por necrosis de msculo papilar en el contexto de un infarto agudo de miocardio o por ruptura de cuerdas tendinosas en pacientes con enfermedades con colgeno deficiente. Produce un severo edema pulmonar agudo debido al brusco aumento de la presin en la aurcula izquierda pudiendo llevar a la muerte. Si el paciente supera el cuadro agudo puede llegar a evolucionar a una insuficiencia mitral crnica. En caso de insuficiencia mitral crnica la causa ms comn es la secuela de la agresin valvular de una fiebre reumtica que produce rigidez, deformidad, y retraccin de las valvas. Tambin fusin de las comisuras, acortamiento, contraccin, y fusin de las cuerdas tendinosas. A diferencia de la estenosis mitral pura, sta es ms comn en hombres. La insuficiencia mitral congnita que se produce por defecto en los cojines endocrdicos. La insuficiencia mitral por isquemia, como consecuencia de la remodelacin con fibrosis de un msculo papilar en pacientes que han tenido infarto agudo de miocardio, agrandamiento ventricular izquierdo, miocardiopata hipertrfica de cualquier causa, y calcificacin del anillo mitral de etiologa desconocida. La endocarditis puede producir insuficiencia mitral Otras causas menos comunes son los pacientes con anomalas genticas en la produccin de colgeno, la artritis reumatoidea, y la espondiloatropata anquilosante. Finalmente la evolucin de una insuficiencia mitral aguda que sobrevivi al momento critico inicial.

Manifestaciones clnicas
Hay una dilatacin progresiva de la aurcula izquierda que debe albergar un volumen mayor del normal por el aporte regurgitante. Ello provoca la llegada en cada latido de un volumen aumentado al ventrculo izquierdo que se dilata en forma progresiva con una hipertrofia excntrica. Los pacientes permanecen asintomticos por aos, pero mientras tanto la disfuncin ventricular izquierda progresa insidiosamente hasta llegar a una insuficiencia ventricular izquierda con disnea al comienzo de esfuerzo, luego de reposo, disnea paroxstica nocturna y ortopnea. Puede haber sntomas antergrados de insuficiencia cardaca (astenia, palidez) en casos crnicos puede evolucionar a la insuficiencia cardaca congestiva global por claudicacin del ventrculo derecho. Con frecuencia se palpa un frmito sistlico en la punta cardaca, el ventrculo izquierdo es hiperdinmico y presenta un impulso sistlico brusco y una onda palpable de llenado rpido, y el latido apical suele encontrarse desplazado hacia fuera y hacia abajo y es amplio como corresponde a una sobrecarga de volumen. En la zona parasternal izquierda baja puede palparse la aurcula izquierda cuando, al final de la sstole, alcanza su mxima distensin.

Por lo general, el primer ruido cardaco est disminuido. Hay un soplo holosistlico de alta frecuencia soplante que se ausculta mejor en la punta del corazn irradia a la axila y no se modifica con la inspiracin. El soplo aumenta con el ejercicio isomtrico pero disminuye con la mabiobra de Valsalva. En pacientes con insuficiencia mitral grave, la vlvula artica puede cerrarse de forma prematura, esto produce un desdoblamiento amplio de R2. Suele estar presente un R3 pero no indica necesariamente disfuncin ventricular ya que puede deberse a un aumento del flujo diastlico hacia el ventrculo. En pacientes con insuficiencia mitral aguda grave, de reciente instauracin y en ritmo sinusal, suele auscultarse un cuarto ruido. El dato auscultatorio ms caracterstico de insuficiencia mitral grave es un soplo sistlico de alto grado que habitualmente es holosistlico, pero puede adoptar una forma decreciente y cesar al final de la sstole en presencia de insuficiencia mitral aguda grave.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Electrocardiografa En el electrocardiograma puede verse agrandamiento de la aurcula izquierda con ensanchamiento de la onda P en los pacientes que mantienen el ritmo sinusal. Puede haber signos de hipertrofia de ventrculo izquierdo y fibrilacin auricular. Ecocardiografa La ecocardiografa bidimensional resulta de utilidad para valorar la funcin del ventrculo izquierdo a partir de los volmenes telesistlico y telediastlico, y la fraccin de eyeccin La ecocardiografa con Doppler color es ms precisa para detectar y determinar la insuficiencia mitral. Permite clasificarla en 4 estados segn su gravedad. Por lo general, la aurcula izquierda se encuentra aumentada de tamao o muestra un incremento de las pulsaciones, mientras que el ventrculo izquierdo es hiperdinmico. Cuando existe rotura de las cuerdas tendinosas o de una valva, se aprecia un movimiento asincrnico de las valvas afectadas. Se detectan vegetaciones asociadas a endocarditis infecciosa, y calcificacin del anillo, as como insuficiencia mitral por dilatacin ventricular izquierda, o aneurismas Las imgenes transesofgicas dan mayor detalle que las transtorcicas Radiologa Los signos radiolgicos caractersticos son la dilatacin de la aurcula y del ventrculo izquierdos, y, puede haber imgenes de congestin pulmonar, edema intersticial y lneas B de Kerley. A veces se observan congestin venosa pulmonar. En los casos crnicos, la aurcula izquierda se encuentra notablemente dilatada y forma el borde derecho de la silueta cardaca, Los pacientes con insuficiencia mitral y estenosis mitral combinadas y crnicas suelen presentar una notable calcificacin de las valvas mitrales y del anillo de la mitral. Cateterismo Cardaco y Angiografa: permite cuantificar las presiones medias en la aurcula y la presin telediastlica del ventrculo izquierdo. La angiografa permite cuantificar el grado de insuficiencia mitral.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnostico diferencial ms importante es con el prolapso de la vlvula mitral.

TRATAMIENTO
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

Si el paciente mantiene una tensin arterial adecuada se usar nitroglicerina intravenosa o nitroprusiato para disminuir la postcarga, si el paciente est severamente descompensado puede requerir baln de contrapulsacin artico y cirugia valvular de emergencia.
INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA

Tratamiento Mdico: consiste en la restriccin de las actividades fsicas que producen fatiga excesiva y disnea, reduccin de la ingestin de sodio y aumento de su eliminacin diurticos apropiados. Los vasodilatadores y glucsidos digitlicos elevan el gasto antergrado del ventrculo izquierdo insuficiente. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) contribuyen al tratamiento de la insuficiencia mitral crnica. Se tendr en cuenta la profilaxis antibitica para evitar endocarditis. Tratamiento Quirrgico: en la seleccin de pacientes con insuficiencia mitral para intervencin quirrgica se debe tener en cuenta la naturaleza crnica y progresiva de esta enfermedad y los riesgos de la ciruga. Los pacientes asintomticos o que slo tienen limitaciones durante el ejercicio extenuante y cuya funcin del ventrculo izquierdo es normal no se consideran pasibles de tratamiento quirrgico, porque pueden permanecer estable durante aos. Por otra parte, en los pacientes con insuficiencia mitral acentuada, cuando sus limitaciones no les permiten tener un trabajo de tiempo completo o realizar sus actividades diarias a pesar del tratamiento mdico adecuado, deben operarse. La ciruga constituye una opcin en la insuficiencia mitral acentuada incluso en pacientes asintomticos o con sntomas leves cuando la disfuncin ventricular izquierda es progresiva, la fraccin de eyeccin est por debajo de 60%, el diametro telesistlico es mayor de 45 mm, la fraccin de acortamiento es menor del 31% y la relacin dP/dt menor de 1,343. Un ecostress que demuestre pobre capacidad funcional se considera tambin como de indicacin quirrgica. La ciruga correctiva de la consiste, en general, en la implantacin de una prtesis. En los ltimos aos se han obtenido mejores resultados con las tcnicas de reconstruccin de la valvula mitral, tienen una sobrevida a 5 aos del 85% y una necesidad de reoperacin del 10% en ese perodo. La mortalidad es menor que con el reemplazo (slo del 2% contra el 5%) y hay mejor funcin ventricular postoperatoria, con menor riesgo tromboemblico y de endocarditis.

CAPITULO 37 ESTENOSIS TRICUSPDEA

La vlvula tricspide tiene un orificio efectivo de 7 cm2.

La estenosis tricuspdea es una valvulopata infrecuente en la poblacin en general. Por lo general, cuando la causa es reumtica no es una lesin aislada. Se encuentra asociada a estenosis mitral.

CAUSAS
1- Reumtica (90% de los casos) 2- Sindrome carcinoide (suele dar estenosis con insuficiencia asociada, se produce por el exceso de serotonina producida por el tumor carcinoide, que genera una placa fibrosa a ambos lados de la vlvula tricspide. Se observa en tumores carcinoides digestivos con mtstasis hepticas. 3- Endocarditis tricuspdea (en general en adictos a drogas intravenosas) 4- Trombo o tumor en aurcula derecha 5- Enfermedad de Whipple 6- Enfermedad de Fabry 7- Trauma valvular 8- Por frmacos: metisergida, ergotamina, fenfluramina, fenteramina

MANIFESTACIONES CLINICAS
Suelen venir a la consulta por edemas perifricos, fatiga fcil por bajo gasto cardaco, aleteo de las venas del cuello por las ondas a gigantes del pulso venoso y dolor en hipocondrio derecho por la congestin heptica por dilatacin de la capsula heptica. En el examen fsico se observa un aumento de la presin venosa yugular. Hay un soplo diastlico eyectivo que aumenta con la inspiracin y se ausculta mejor en el rea tricuspdea. Se puede escuchar un chasquido de apertura de la tricspide en dicha zona.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Electrocardiografa Si el paciente mantiene el ritmo sinusal se aprecia la dilatacin de la aurcula derecha. El ECG muestra ondas P picudas en las derivaciones DII y positivas V1 en la mayora de los casos, sin embargo, el ritmo de base es una fibrilacin auricular. Ecocardiografa El ecocardiograma de la vlvula tricspide estentica es anlogo al de la estenosis mitral y el examen por Doppler, similar. El cateterismo pone de manifiesto el gradiente diastlico transtricspideo. Por encima de 5 mmHg la estenosis suele ser grave, lo que corresponde a un rea valvular de 1,5 cm 2 o inferior. La vena cava inferior est dilatada.

TRATAMIENTO
Tratamiento Mdico Si bien el tratamiento definitivo de la estenosis tricspide grave es quirrgico es necesaria una estricta restriccin de la sal y tratamiento diurtico. En dicho perodo puede disminuir la congestin heptica y, por tanto, la funcin heptica puede mejorar lo suficiente como para disminuir los riesgos de la ciruga. Ciruga La comisurotoma es la tcnica de eleccin, y suele seguirse de un resultado funcional satisfactorio y es siempre preferible a la sustitucin valvular. Se

practica en el curso de la misma intervencin en que se efecte la reparacin de la lesin mitral. Si este procedimiento no es viable, se sustituir la vlvula tricspide por una prtesis, preferiblemente por una vlvula bioprotsica. Se puede hacer valvuplasta en pacientes con riesgo quirrgico que contraindique la ciruga.

CAPITULO 38 INSUFICIENCIA TRICUSPDEA

Se puede encontrar una leve insuficiencia tricuspdea hasta en el 75% de la poblacin. La insuficiencia tricuspdea es casi siempre funcional y secundaria a una dilatacin notable del ventrculo derecho y del anillo tricspide de cualquier causa.

CAUSAS
1- Enfermedad de Epstein 2- Anomalias congnitas de la vlvula tricspide 3- Sindrome carcinoide 4- Calcificacin anillo de la vlvula tricspide 5- Anomalas genticas del colgeno (Marfn, Ehlers Danlos) 6- Prolapso de vlvula tricspide 7- Infarto de ventrculo derecho 8- Miocardiopatas con compromiso de VD 9- Trauma cardaco 10- Radiacin con afectacin miocrdica 11- Endocarditis en adictos 12- Miocarditis 13- Insuficiencia cardaca congestiva con dilatacin biventricular 14- Hipertensin pulmonar primaria 15- EPOC con hipertensin pulmonar 16- Patologa pulmonar crnica con hipertensin pulmonar 17- Esclerodermia

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas derivan principalmente de la congestin venosa general y de la reduccin del gasto cardaco, suelen superponerse a la enfermedad responsable de la insuficiencia. Cuando los pacientes con hipertensin pulmonar sufren insuficiencia tricuspdea, disminuyen los sntomas de congestin pulmonar, pero se intensifican las manifestaciones clnicas de insuficiencia cardaca derecha. Las manifestaciones clnicas ms comunes son: distensin de las venas del cuello, que muestran una onda v prominente con pulsacin de las venas del cuello, hepatomegalia pulstil con reflujo hepato-yugular, y edemas. Puede presentarse adems ascitis y derrame pleural. Por el bajo volumen minuto hay astenia y fatiga fcil. En la regin paraesternal izquierda se puede observar el latido del ventrculo derecho. A esta altura se ausculta un soplo holosistlico regurgitativo silbante, que puede intensificarse durante la inspiracin y disminuir durante la espiracin o la fase de tensin de la maniobra de Valsalva. Puede haber 3R o 4R derechos Aumenta el componente pulmonar del segundo ruido por la hipertensin pulmonar.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Radiologa La radiografa de trax muestra en general una cardiomegalia con configuracin derecha (forma de zueco del corazn) que incluye el ventrculo y la aurcula derechos; esta ltima es a veces gigante. Electrocardiografa En el ECG, el ritmo de base es una fibrilacin auricular, con una desviacin del eje elctrico a la derecha y, en ocasiones, la reduccin del voltaje en la derivacin V1 con morfologas QS del complejo ventricular. Puede haber hipertrofia acentuada del ventrculo derecho. Bloqueo incompleto de rama derecha. Ecocardiografa El ecocardiograma es caracterstico de la sobrecarga de volumen del ventrculo derecho, al mostrar la dilatacin de esta cavidad y un movimiento paradjico del tabique interventricular. Adems puede mostrar dilatacin del ventrculo derecho y prolapso o flacidez de las valvas tricuspdeas. El diagnstico de insuficiencia tricuspdea se establece con ecocardiografa Doppler que permite mensurar su gravedad. Tambin es de utilidad para calcular la presin de la arteria pulmonar. Permite detectar vegetaciones en las endocarditis. Cateterismo cardaco: permite cuantificar el grado de la insuficiencia tricspidea. TRATAMIENTO Cuando se trata de una insuficiencia tricuspdea aislada sin hipertensin pulmonar, endocarditis infecciosa o traumatismo, el tratamiento es mdico y no requiere intervencin quirrgica. En ocasiones la gravedad de la hipertensin pulmonar, el grado de dilatacin del ventrculo derecho y la magnitud de la insuficiencia tricspide aconsejan su correccin mediante anuloplastia, preferiblemente, o recambio valvular. El tratamiento quirrgico de la insuficiencia tricuspdea est indicado adems para los pacientes con insuficiencia grave secundaria a una deformidad de la vlvula por fiebre reumtica.

CAPITULO 39 EL PACIENTE CON ESTENOSIS AORTICA

La estenosis artica representa el 25% de las valvulopatas y es ms frecuente en los varones que en las mujeres. La estenosis artica congnita se produce debido a un desarrollo inadecuado de la vlvula artica en las primeras 8 semanas de crecimiento fetal. Las anomalas congnitas de la vlvula artica pueden ser: unicspide, bi o tricspide y an cuadricspide. Las vlvulas unicspides producen obstruccin severa en la infancia y son las malformaciones que con ms frecuencia se encuentran en los casos fatales de estenosis artica de nios menores de un ao de edad. Las vlvulas bicspides pueden ser estenticas con fusin de comisuras al nacimiento, pero con mayor frecuencia la estenosis ocurre luego de dcadas, ocluyendose alrededor de los 30 a 40

aos. Vlvulas tricspides anormales pueden producir estenosis por presentar valvas de tamao desigual y algo de fusin en las comisuras. La estenosis secundaria a fiebre reumtica. Esta enfermedad en su cuadro agudo infantil provoca soplos de insuficiencia valvular, pero luego aos el dao valvular es reparado con fibrosis lo que determina primero una fusin de las comisuras y, posteriormente, su calcificacin. Es comn que presenten enfermedad valvular artica (coexistencia de estenosis e insuficiencia artica). La estenosis artica reumtica se asocia con frecuencia a una afectacin de la vlvula mitral. La estenosis artica calcificada del anciano y del adulto mayor se produce por calcificacin progresiva a lo largo de aos de la vlvula en pacientes por lo general mayores de 65 aos. La calcificacin puede afectar tambin al anillo valvular mitral, y al sistema de conduccin provocando defectos de conduccin A-V o intraventriculares. Se cree que esta lesin es una lesion aterosclertica del tejido valvular artico, siendo esencial para lograr su mejor control el tratamiento intensivo de la dislipidemias que favorecen el proceso aterosclertico. El mejor control de la diabetes y de la hiperlipidemia disminuira los casos de esta afeccin. La lesin inicial es un foco de engrosamiento endotelial del lado artico de las valvas que se produce por disrupcin endotelial por el stress mecnico incrementado. Son lesiones con acumulacin de lpidos, con clulas inflamatorias (macrfagos, linfocitos) y una matriz extracelular con calcificacin. Se cree que mediante la remodelacin cardaca la angiotensina II jugara un rol en la progresin de la lesin. En general su repercusin hemodinmica es escasa, pero en ocasiones puede producir una obstruccin significativa. En esta estenosis las valvas estn inmovilizadas por depsitos de calcio a lo largo de sus lneas de flexin en sus bases. Entre las causas poco frecuentes de estenosis artica se encuentran el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoidea, especialmente despus de tratamiento con esteroides; la enfermedad de Fabry y la ocronosis (los productos metablicos de ambas se acumulan en las vlvulas articas); la enfermedad de Paget, la hiperlipoproteinemia de tipo II con hipercolesterolemia en su variante homocigota, la ocupacin del orificio valvular por vegetaciones gigantes de endocarditis infecciosa y las lesiones secundarias a la radioterapia. Se ha descrito tambin en la insuficiencia renal crnica. Otras causas de obstruccin del flujo de salida del ventrculo izquierdo a la aorta son la miocardiopata hipertrfica obstructiva y las estenosis artica supravalvular y subvalvular.La estenosis supravalvular ocurre ms all de la valvula artica y puede ser de tres tipos a) en reloj de arena, b) hipoplsica c) por presencia de una membrana vascular. La estenosis subvalvular ocurre antes de la vlvula y puede ser dinmica como ocurre en la miocardiopata hipertrfica o fija (por presencia de una membrana o de un rodete fibromuscular)

FISIOPATOLOGA
La resistencia a la eyeccin ventricular provocada por la estrechez provoca la aparicin de un gradiente sistlico de presin entre el ventrculo izquierdo y la aorta. La hipertrofia cardaca generada en el curso de los aos por la sobrecarga de presin es el mecanismo de compensacin que mantiene el

gasto cardaco. La hipertrofia determina una disminucin de la distensibilidad ventricular con elevacin de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo. La hipertrofia ventricular izquierda concntrica predispone a la aparicin de arritmias ventriculares y al angor, an con coronarias normales debido al desfasaje entre el consumo exagerado de oxigeno por el miocardio hipertrfico y el aporte de oxgeno a travs de las coronarias. Las arritmias pueden provocar muerte sbita. Es comn la presencia de una insuficiencia cardaca diastlica por la rigidez y la relajacin anmala del ventrculo izquierdo. Con la hipertrofia miocrdica crnica es comn que se desarrolle una fibrosis miocrdica extensa que no revierte luego de corregida la valvulopata. La transmisin retrgrada de las presiones incrementadas de llenado ventricular, provocan hipertrofia de la aurcula izquierda, que puede evolucionar a la dilatacin. El esfuerzo auricular es fundamental para evitar la transmisin del incremento de presin al lecho pulmonar y por ello la aparicin de una fibrilacin auricular con prdida de la contraccin de la aurcula puede ser una complicacin muy grave. La masa muscular incrementada del ventrculo izquierdo explica que haya un disbalance entre el aporte de oxgeno al miocardio y su consumo, lo que puede producir isquemia miocrdica sobre todo subendocrdica. Hay adems una disminucin de la densidad de la red capilar miocrdica y una dificultad creciente para irrigar la zona subendocrdica debido a las altas presiones de fin de distole ventricular. Incluso en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva, se detectan interferencias en el flujo coronario, porque la presin que comprime las arterias coronarias es superior a la presin de perfusin de las mismas, lo que a menudo provoca isquemia, en especial en el subendocardio y durante la taquicardia en presencia o ausencia de estrechamiento coronario. Por todas estas razones pueden tener angor. En estados avanzados aparece disnea por insuficiencia cardaca izquierda sistlica.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad, disnea, sncope de esfuerzo y angor suelen aparecer en la cuarta o la quinta dcadas de la vida. La disnea al comienzo ocurre con el esfuerzo y luego se va haciendo ms intensa con esfuerzos menores lo que reduce la capacidad funcional del enfermo. La reduccin del gasto cardaco y la incapacidad para elevarlo con el esfuerzo explican la aparicin de sncope y presncope relacionado con el esfuerzo (mareos, lipotimia). Su fisiopatologa es la siguiente: durante el ejercicio muscular hay normalmente vasodilatacin, y para que la presin arterial no descienda el corazn debe ser capaz de aumentar el volumen minuto, y ello no es posible en la estenosis artica. Se debe recordar que puede haber adems sncope por arritmias ventriculares facilitadas por la hipertrofia ventricular izquierda. Se ha descrito tambin que las presiones incrementadas de fin de distole en el ventrculo izquierdo podran desencadenar reflejos vasodepresores que podran provocar sncope. Hay angor en dos terciosde los pacientes con estenosis artica severa, y de ellos la mitad tiene enfermedad coronaria. En el resto, el angor ocurre por la severa hipertrofia del ventrculo izquierdo con disbalance entre el aporte de oxgeno al miocardio y su consumo. Se ha descrito la coexistencia frecuente en estos pacientes de estenosis artica con angiodisplasias de colon que pueden provocar proctorragias.

Estos pacientes por su valvulopata tienen un riesgo incrementado de sufrir endocarditis, requieren por ello profilaxis antibitica ante cualquier procedimiento que desencadene bacteremias. Puede ocurrir la embolizacin de fragmentos valvulares calcificados a la circulacin coronaria, cerebral o renal por ejemplo. En el examen fsico de estos pacientes podemos encontrar: El pulso carotdeo muestra un ascenso lento es un pulso pequeo y con duracin incrementada (parvus et tardus). El pulso venoso yugular muestra con frecuencia una onda a prominente, que no indica necesariamente un fallo ventricular derecho, sino que refleja la reduccin de la distensibilidad del ventrculo derecho por la hipertrofia del septum. El latido de la punta es enrgico y puede hallarse desplazado por el crecimiento ventricular, aunque en menor grado que en las sobrecargas de volumen. Por lo comn, se palpa un doble impulso, correspondiendo el primero a la contraccin auricular y el segundo a la eyeccin ventricular. En el foco artico y, a veces, en el hueco supraesternal e incluso sobre las cartidas, suele palparse un frmito sistlico. Para ponerlo de manifiesto es necesario a veces examinar al paciente inclinado hacia delante y en apnea postespiratoria, sobre todo si es obeso o enfisematoso. Su presencia indica que el gradiente es mayor de 50 mmHg El primer ruido es normal o algo apagado. El componente artico del segundo ruido est disminuido o ausente (si la vlvula est calcificada e inmovil) Puede ocurrrir un desdoblamiento paradjico del segundo ruido, que en ausencia de bloqueo de rama izquierda indica una obstruccin grave. El dato auscultatorio ms caracterstico es la presencia de un soplo mesosistlico de eyeccin, rudo e intenso en general de intensidad III-IV y de morfologa romboidal Comienza poco despus de R1, aumenta de intensidad hasta alcanzar un mximo hacia la mitad del perodo expulsivo y finaliza justamente antes del cierre de la vlvula artica. En los casos ms avanzados, cuando el gasto disminuye, el soplo decrece. El foco de mxima intensidad del soplo es el segundo espacio intercostal a la derecha del esternn, desde all irradia a los vasos del cuello. En 30% de los casos puede irradiar al foco mitral lo que se conoce como fenmeno de Galabardin. Frecuentemente se oye un cuarto ruido cardaco en la punta (ruido de galope ventricular), que refleja la presencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo y elevacin de la presin telediastlica ventricular izquierda; por lo general, cuando el ventrculo izquierdo se dilata. El rea artica normal es de 3 a 5 cm2 en adultos y puede medirse con ecodoppler cardiaco; reducciones del 30% o ms dan obstrucciones importantes, de modo que reas menores de 1 cm2 son hemodinamicamente significativas. Un orificio artico menor a 0.75 cm2 corresponde a una estenosis valvular grave. El orificio valvular artico se puede reducir hasta en un 50% antes de que se desarrolle gradiente entre la cavidad ventricular y la aorta. Un gradiente artico que exceda los 50 mm Hg representa una obstruccin severa, cuando el gradiente es de 25 a 50 mm Hg la estenosis es moderada y cuando es menos de 25 mm Hg la obstruccin es ligera.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

Radiologa de trax: se observa una imagen con cardiomegalia a predominio de cavidades izquierdas (parece la figura de un pato). Un signo de utilidad es la presencia de calcificaciones valvulares articas. Electrocardiograma. Hay poca correlacin entre gravedad de la estenosis y los hallazgos elecrocardiogrficos. Lo ms frecuente es encontrar una hipertrofia de ventrculo izquierdo. En la mayora de los casos se observan signos de crecimiento ventricular izquierdo con ondas R altas en las derivaciones DI, aVL y en precordiales izquierdas. En casos avanzados se observa depresin del segmento ST e inversin de la onda T ("sobrecarga de ventrculo izquierdo"). Algunos enfermos desarrollan un bloqueo de rama izquierda. Ecocardiograma con doppler: Revela la hipertrofia de las paredes del ventrculo izquierdo, incluido el tabique. La vlvula artica pierde su configuracin ecocardiogrfica normal, que es reemplazada por ecos densos y mltiples correspondientes a la calcificacin. La excentricidad de la lnea de ecos diastlicos sugiere la existencia de una vlvula bicspide. La dilatacin del ventrculo, que puede medirse con exactitud, se acompaa de una reduccin del movimiento de sus paredes. La tcnica de Doppler permite determinar el gradiente de presin entre el ventrculo izquierdo y la aorta, que se correlaciona satisfactoriamente con el obtenido mediante cateterismo. Cateterismo Cardaco: permite por un lado descartar la coronariopata como causa de angor, y efectuar la medicion del gradiente sistlico transvalvular artico, cuya magnitud depende de la gravedad de la estenosis. A partir de la determinacin del gasto cardaco y de la medicin del gradiente puede calcularse el rea valvular. La inyeccin de material de contraste en el ventrculo izquierdo permite apreciar el tamao de su cavidad, as como el espesor y la dinmica de sus paredes y la posible existencia de una regurgitacin mitral. Pueden observarse adems la deformidad (aspecto en cpula) y la movilidad de las vlvulas sigmoides articas y el tamao de la aorta ascendente, tambin apreciar la existencia de regurgitacin artica asociada y cuantificarla. Puede ocurrir que coexistan lesiones coronarias y estenosis artica.

Tratamiento
Se tendr mucho cuidado con el uso de beta bloqueantes, bloqueantes clcicos, diurticos y vasodilatadores ya que pueden disminuir la tensin arterial y como el paciente tiene un volumen minuto fijo y bajo por la obstruccin puede provocar sncope. Si se pueden usarse digitlicos, que adems contribuyen a evitar la fibrilacin auricular. El paciente con disnea, angor o sncope tiene siempre indicacin quirrgica. Una vez que aparecen los sntomas el paciente fallece en 3 aos en caso de angina o sncope y de 2 aos cuando aparece disnea. Previo a la ciruga siempre se efectuar un cateterismo coronario para detectar si hay oclusiones coronarias ya que en la misma ciruga se puede efectuar el by pass para solucionar dichas lesiones. La estenosis puede manejarse con la colocacin de una prtesis mecnica que requerir anticoagulacin de por vida. Como alternativa pueden usarse prtesis biolgicas que suelen tener una duracin de unos 10 aos pero no requieren anticoagulacin. La mortalidad en pacientes operados en centros de alta

complejidad con entrenamiento adecuado es del 5%, puede aumentar a 15 o 20% si se operan pacientes con mala funcin ventricular. La disfuncin ventricular puede persistir a pesar de una ciruga exitosa. La valvuloplasta artica con catter-baln es eficaz para dilatar la vlvula estentica pero tiene un porcentaje muy alto de reestenosis, por ello slo se la utiliza en pacientes con riesgo cardaco muy elevado. En nios y adolescentes con estenosis artica grave y vlvula no calcificada, la comisurotoma simple tiene un excelente resultado con una mortalidad operatoria inferior al 3%. Pero al cabo de unos aos suele ir a la reestenosis y requerir una nueva ciruga. Tambin se han usado valvuplastas en estos pacientes. Acaba de salir al mercado una prtesis artica que puede ser colocada mediante cateterismo evitando de esa manera la ciruga a corazn abierto. El procedimiento parece ser eficaz, y por ahora se lo destina a pacientes muy aosos o con riesgo quirrgico muy elevado. Si sus resultados son buenos podra reemplazar directamente a la ciruga a corazn abierto. La ciruga slo debe considerarse en pacientes asintomticos si la estenosis artica es severa (rea valvular <1.0 cm2). Se aconseja ajustar el rea valvular a la superficie corporal, siendo entonces el umbral de severidad de <0.6 cm2/m2. Adems de la severidad, los criterios para decidir la intervencin incluyen: Respuesta anormal al ejercicio con desarrollo de sntomas, descenso de la tensin arterial, ascenso inadecuado de la tensin arterial o mala tolerancia al ejercicio Calcificacin moderada o severa de la vlvula, velocidad pico del jet superior a 4 m/s y una tasa acelerada de progresin de la velocidad pico (mayor o igual a 0.3 m/s por ao) Disfuncin del ventrculo izquierdo con una fraccin de eyeccin menor del 50%. Hipertrofia VI severa (>15 mm de grosor de pared), a menos que se deba a hipertensin Arritmias ventriculares severas, para las que no se puede identificar otra causa que la estenosis artica. Se debe desaconsejar el embarazo en pacientes con estenosis artica severa. Si se produce el embarazo, no se debe proceder ni a la ciruga ni a la intervencin percutnea en pacientes asintomticas. Se aconseja que el nio nazca con una cesrea electiva. Cuando decidir la ciruga en el paciente asintomtico? Si la calcificacin de la vlvula es moderada severa y la velocidad pico del jet artico es >4 m/s en la evaluacin inicial, los pacientes deben ser reevaluados cada 6 meses si la velocidad pico del jet artico ha aumentado desde la ltima visita o si aparecieron sintomas o se han deteriorado las pruebas de ejercicio. se debe considerar la ciruga. Si no se han producido cambios y el paciente sigue asintomtico, se debe revisar clnicamente al paciente cada 6 meses y ecocardiogrficamente cada 6-12 meses. La estenosis artica severa tiene una mortalidad del 13% ante una ciruga no cardaca. A veces requieren valvuplasta previa a dicha ciruga para poder tolerarla con un riesgo aceptable.

CAPITULO 40 EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA AORTICA

Se calcula que esta valvulopata puede encontrarse en el 8,5% de las mujeres y en el 13% de los varones al efectuar ecodoppler cardaco.

CAUSAS
La insuficiencia artica puede tener causas agudas o crnicas Causas agudas 1- Endocarditis infecciosa si produce destruccin o perforacin de las valvas articas. 2- Diseccin artica aguda si afecta el tramo de la aorta proximal 3- Disfuncin valvular de vlvula protsica artica 4- Trauma torcico severo. Causas crnicas 1- Aorta bicspide 2- Enfermedades que presentan un tejido conectivo valvular defectuoso como la enfermedad de Marfn, enfermedad de Ehlers Danlos, y la osteognesis imperfecta. 3- La vlvula artica laxa, el prolapso de vlvula artica, el aneurisma del seno de Valsalva, y la fstula anular artica son raras patologias deformativas de la vlvula artica que pueden producirla. 4- La fiebre reumtica (muchas veces asociada a estenosis) 5- La dilatacin de la raz artica por aortitis: se observa en la arteritis de Takayasu, en la sifilis terciaria, en la espondilitis anquilosante, en la artritis reumatoidea y en lupus eritematoso sistmico, en la enfermedad de Behet y en la enfermerdad de Whipple. 6- En la diseccin de la aorta proximal en el 50% de los casos

FISIOPATOLOGA
La sangre retorna al ventrculo durante la distole por la disfuncin valvular siendo impulsada por la contraccin de las fibras elsticas de la aorta proximal. En los pacientes con insuficiencia artica hay un gran aumento de volumen que resulta de la sumatoria del volumen sistlico antergrado efectivo, y el volumen que refluye al ventrculo. Esto representa una sobrecarga de volumen que en la sstole siguiente debe ser eyectado. La dilatacin del ventrculo permite aumentar su volumen de expulsin sin incrementar el acortamiento de cada unidad contrctil. Por ello, una insuficiencia artica grave puede cursar con un volumen latido y una fraccin de eyeccin normales y con un aumento del volumen y de la presin telediastlicos. El incremento de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo (aumento de la precarga) constituye la principal compensacin hemodinmica de la insuficiencia artica. El reflujo de la sangre al ventrculo izquierdo durante la distole aumenta la presin telediastlica del ventriculo izquierdo, ello provoca una hipertrofia excentrica de dicha ventrculo que luego va seguida de una dilatacin ventricular por sobrecarga de volumen. Con el tiempo ello lleva a la

insuficiencia cardaca izquierda con reduccin de la fraccin de eyeccin. La dilatacin se produce por la prdida del esquelto colgeno normal del corazn. Pueden tener cierto grado de isquemia subendocrdica por la hipertrofia de la pared ventricular, y cierta necrosis y fibrosis subendocrdica. Se cree que la angiotensina II tambin jugara un rol en la remodelacin cardaca.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Pueden permanecer asintomticos durante tiempo prolongado. El sntoma precoz es la presencia de palpitaciones en decbito, o con el ejercicio o con las emociones, luego tienen disnea de esfuerzo y despues de un tiempo aparece la ortopnea, la disnea paroxstica nocturna y la sudoracin excesiva. Pueden presentar episodios de angor an con coronarias normales debido a la hipertrofia ventricular y a un disbalance entre consumo y aporte de oxgeno al miocardio. En las insuficiencias agudas puede ocurrir directamente edema agudo de pulmn y shock cardiognico.

El examen fsico de estos pacientes es muy rico para su deteccin:

Pulso en martillo de agua de Corrigan (rpida elevacin y rpida cada). Pulso saltn o pulso magnus et celer Signo de Quincke: oscilacin del lecho capilar subungueal con cada latido Se observa la pulsacin de cada latido en la arteria humeral (normalmente no se observa) En la arteria femoral se puede auscultar un soplo explosivo (soplo en pistoletazo de Traube) Si se comprime la arteria femoral mientras se la ausculta se detecta un soplo sistodiastlico en vaivn de Durozies. Tienen presin sistlica elevada y diastlicas bajas que a veces pueden llegar a 0 mmHg. (Es una causa de hipertensin sistlica aislada) El latido de la punta est desplazado hacia abajo y hacia afuera. Se observa una expansin sistlica y una retraccin diastlica. A veces el pulso carotideo puede ser bisferiens (indica coexistencia de estenosis con insuficiencia artica) Se palpa un frmito en el borde esternal izquierdo y en la horquilla esternal. Hay movimientos de la cabeza hacia arriba y abajo sincrnicos con los latidos cardacos (signo salutatorio de Musset) Hay movimientos de la vula sincrnicos con cada latido. La presin arterial medida en el hueco poplteo excede en 40 mmHg a la medida en el brazo (signo de Hill). El segundo ruido est disminuido de intensidad, y puede haber tercer ruido por insuficiencia cardaca izquierda. Se ausculta un soplo regurgitativo diastlico silbante in decrescendo en el 3er espacio intercostal del lado izquierdo. Cuando ms fuerte y largo es el soplo ms grave es la insuficiencia. Su auscultacin mejora con el paciente sentado hacia delante en espiracin forzada. El elemento auscultatorio caracterstico es un soplo diastlico, aspirativo, intenso, que se ausculta en la base del corazn y se irradia a los vasos carotdeos. En la insuficiencia leve y en las formas agudas es muy breve (no suele prolongarse ms all del primer tercio

de la distole) y a veces slo se puede auscultar con el enfermo incorporado y en apnea postespiratoria, y puede ser potenciado con el ejercicio. En la insuficiencia artica grave el soplo puede ser holodiastlico. En la mayora de los pacientes con insuficiencia artica grave no se ausculta el ruido de cierre de la vlvula (R2). Cuando el chorro regurgitante es intenso puede provocar cierta dificultad para la apertura de la vlvula mitral, provocando el soplo de Austin Flint, es mesodiastlico suave, de baja frecuencia y con carcter de retumbo originado por el desplazamiento diastlico de la valva mitral anterior.(estenosis mitral relativa) Es comn que se ausculte adems por el excesivo volumen sanguneo que pasa a travs de la vlvula artica un soplo eyectivo y sistolico en rea aortica con irradiacin al cuello, sin que exista una verdadera estenosis artica.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Electro cardiograma Hay hipertrofia de ventrculo izquierdo. Puede observarse depresin del ST con inversin de la onda T en D1, AVL, V5 y V6 por la sobrecarga del ventrculo izquierdo. El eje cardaco desviado a la izquierda y el alargamiento del QRS son signos de mal pronstico. Ecocardiograma Los signos ecocardiogrficos de la insuficiencia artica son indirectos. Un signo caracterstico es un aleteo rpido de alta frecuencia de la valva mitral anterior, producido por el impacto del chorro regurgitativo. Es un signo constante e independiente de la importancia de la regurgitacin. En la insuficiencia artica aguda el ecocardiograma muestra, el cierre precoz de la vlvula mitral. El ecocardiograma permite descartar la presencia de vegetaciones valvulalres por endocarditis. El examen Doppler constituye el mtodo diagnstico ms sensible de la insuficiencia artica, pues permite detectar grados menores de regurgitacin, a veces inaudibles, y puede valorar su gravedad. Tambin es til para determinar la causa de la insuficiencia artica y detectar la dilatacin del anillo. Las ecocardiografas bidimensionales repetidas ayudan a valorar la funcin del ventrculo izquierdo y a detectar la disfuncin miocrdica progresiva. Radiologa Cuando la regurgitacin artica es moderada o importante, existe una dilatacin ventricular izquierda, excepto en las formas agudas. En la insuficiencia artica crnica grave la punta est desplazada hacia abajo, y generalmente la silueta cardaca se extiende por debajo del hemidiafragma izquierdo y se puede ver el agrandamiento del ventrculo izquierdo desplazado hacia atrs comprimiendo la columna vertebral. La raz de la aorta aparece dilatada y en el examen fluoroscpico muestra una pulsatilidad amplia opuesta a la del ventrculo.

TRATAMIENTO
El tratamiento mdico de la insuficiencia artica crnica se limita al uso de digitlicos, restriccin salina, diurticos y vasodilatadores, especialmente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Los digitlicos estn indicados tambin en pacientes con insuficiencia valvular grave y dilatacin

del ventrculo izquierdo, aunque sin sntomas manifiestos de insuficiencia cardaca. El uso de vasodilatadores arteriales resulta til pues, al disminuir la poscarga, reduce el grado de regurgitacin de sangre al ventrculo izquierdo durante la distole. Las arritmias deben tratarse siempre, ya que su tolerancia es mala. Es tambin importante la prevencin de la endocarditis con antibiticos. La correccin definitiva de la regurgitacin exige la implantacin de una prtesis valvular. En general, la ciruga se recomienda incluso a los enfermos asintomticos con disfuncin progresiva del ventrculo izquierdo y una fraccin de expulsin <55%, o bien un volumen ventricular izquierdo telesistlico >55 ml/m2 (lo que se denomina la "regla 55/55"). Se considera, en general, que la intervencin ser beneficiosa cuando la fraccin de eyeccin est disminuida (inferior al 50%), el volumen telediastlico aumentado y la fraccin de acortamiento (determinada mediante el ecocardiograma) reducida (inferior al 30%). La mortalidad operatoria total de la sustitucin de la vlvula artica es de 5%. Pero, los pacientes con aumento notable del tamao del corazn y disfuncin ventricular izquierda prolongada sufren mortalidad operatoria de casi 10%, y una mortalidad tarda de casi 5% anual por insuficiencia del ventrculo izquierdo a pesar de que la intervencin resulte tcnicamente satisfactoria. Sin embargo, debido al mal pronstico del tratamiento mdico la intervencin debe valorarse an en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda. Las indicaciones quirrgicas seran las siguientes: Pacientes con funcin sistlica normal con fraccin eyeccin mayor de 0,50 en reposo si tienen sntomas grado III o IV Pacientes con sntomas clase funcional II, III o IV con disfuncin sistlica entre 0,25 a 0,50 En aquellos con disfuncin sistlica con fraccin de eyeccin menor de 0,25 la decisin es dificil ya que tienen alta mortalidad si no se operan y si se operan la mortalidad es mayor al 10% Paciente asintomtico con disfuncin sistlica con fraccin de eyeccin menor del 0,50 Pacientes asintomticos con buena funcin sistlica pero con severa dilatacin ventricular (fin de distole mayor de 75 mm o fin de sstole mayor de 55 mm)

CAPITULO 41 ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR

La estenosis de la vlvula pulmonar se puede observar en : cardiopatas congnitas secuela de fiebre reumtica sindrome carcinoide tumor en el tronco de salida del ventrculo derecho por aneurisma del seno de Valsalva. La estenosis de la vlvula pulmonar va a generar una hipertrofia del ventrculo derecho con aparicin ulterior de signos y sintomas de insuficiencia cardaca derecha y disnea de esfuerzo La hipertrofia del ventrculo derecho puede producir angor o sncope.

Al examen fsico estos pacientes presentan un soplo sistlico eyectivo en el 3er o 4to espacio intercostal izquierdo que disminuye con la inspiracin. Hay disminucin del componente pulmonar del 2do ruido, y signos de insuficiencia cardaca derecha. En la hipertrofia del VD hay Dressler positivo. El diagnstico se confirma con ecocardiografia con doppler que permite observar la vlvula y evaluar la presencia de hipertrofia o insuficiencia del ventrculo derecho. Si el gradiente transvalvular es menor de 40 es leve, de 40 a 80 es moderado y si es mayor de 80 es severo. Se trata con valvuloplasta con baln por cateterismo pero slo en casos severos para evitar que deteriore severamente la funcin del ventrculo derecho. En los casos producidos por sindrome carcinoide se recurre a la ciruga de reemplazo valvular.

CAPITULO 42 INSUFICIENCIA VALVULAR PULMONAR

Las causas de insuficiencia valvular pulmonar son: endocarditis sobre todo en pacientes adictos por secuela de fibre reumtica sindrome carcinoide por sindrome de Marfn por dilatacin de la arteria pulmonar secundario a lesiones por colocacin de catter de Swan Ganz El paciente se presenta con insuficiencia cardaca derecha y disnea de esfuerzo. A la auscultacin hay un soplo diastlico regurgitativo romboidal en el 3er al 4to espacio intercostal izquierdo que aumenta con la inspiracin. Hay un desdoblamiento amplio del segundo ruido con aumento del componente pulmonar el segundo ruido. Puede aparecer un soplo de Graham Steel que es diastlico, rudo de alta frecuencia y in descrescendo indica hipertensin pulmonar mayor de 70 mm Hg por oclusin relativa de la vlvula tricspide. El diagnstico se confirma por ecocardiograma bidimensional con doppler color, que permite medir y cuantificar el jet de regurgitacin y medir la presin en la arteria pulmonar. El tratamiento es la reparacin quirrgica del anillo valvular o el reemplazo valvular.

CAPITULO 43 EL PACIENTE CON VALVULA PROTESICA

Se utilizan dos tipos de prtesis valvulares de reemplazo: las mecnicas y las biolgicas. Las mecnicas tienen una expectativa de duracin de 20 a 30 aos, en contraste con las bioprtesis que tienden a fallar a los 10 aos de su implante. Todos los tipos de vlvulas protsicas cardacas pueden presentar problemas en algn momento a partir de su colocacin. Las complicaciones que aparecen en el curso postoperatorio inmediato estn generalmente relacionadas con la tcnica quirrgica, mientras que las que aparecen despus de esta fase estn en relacin con el tratamiento anticoagulante o con la disfuncin de la prtesis.

La disfuncin tendr su origen en alteraciones peri o intra protsicas que pueden producirse por mltiples mecanismos y que producen estenosis, regurgitacin o ambas, y se acompaa de un cuadro clnico cuya severidad estar en relacin con la sobrecarga hemodinmica que condiciona de manera aguda o subaguda. An con los cuidados adecuados de la prtesis, la incidencia de complicaciones es de aproximadamente 3% por ao. Todas las vlvulas artificiales tienen patrones auscultatorios caractersticos. El fonocardiograma, la cinerradiografa, el ecocardiograma transtorcico, transesofgico, bidimensional, con Doppler continuo, pulsado y codificado en color, son extremadamente tiles para la evaluacin no invasiva del funcionamiento de una vlvula protsica. Vlvulas de jaula/bola diastlicos. Escape diastlico artico. Baja frecuencia de soplos Vlvula tipo Starr-Edwards soplo holosistlico Sonidos protsicos de apertura y cierre alternantes o disminuidos en intensidad Vlvulas de disco mvil sencillo (Bjrk-Shiley, Medtronic-Hall, LilleheiKaster, Omniscience) Disminucin en la intensidad del chasquido de cierre valvular Alta frecuencia de soplo holosistlico. Disminucin en la intensidad del chasquido de cierre valvular Vlvulas bivalva (St. Jude, Duromedics, Carbomedics) Escape diastlico artico. Disminucin en la intensidad del chasquido de cierre valvular Alta frecuencia de soplo holosistlico. Disminucin en la intensidad del chasquido de cierre valvular Bioprtesis heteroinjerto (Hancock, Carpentier-Edwards) Escape diastlico artico Alta frecuencia de soplo holosistlico La ausencia de los sonidos caractersticos de apertura y cierre pueden sugerir trombosis de la vlvula. La aparicin de un soplo indicar disfuncin de la vlvula o fuga paravalvular. Las diferentes prtesis tienen flujos normales caractersticos que pueden identificarse con ecocardiografa bidimensional con Doppler color. Este estudio permite calcular los gradientes de presin mximo y medio, as como el rea funcional de la prtesis. La mayora de las prtesis mitrales se acompaan de mnima regurgitacin, fcilmente identificable con el empleo de Doppler en color y registros transesofgicos, los cuales muestran que el flujo regurgitante se circunscribe a una pequea rea de la aurcula izquierda. Adems, con estas tcnicas se pueden identificar verdaderas fugas paraprotsicas, mismas que pueden presentarse en la porcin central de la prtesis, o en las reas perifricas y que constan de uno o varios jets. La fuga perivalvular se produce en cualquier tipo de prtesis implantada, tanto en mecnicas como biolgicas, y es la causa ms frecuente de disfuncin

protsica en los primeros doce meses de la intervencin, siendo responsable de 15% de las reintervenciones en pacientes con prtesis valvulares. Se produce en estos casos una separacin entre el anillo de la prtesis y el de la vlvula sustituida, en ocasiones secundaria a una tcnica quirrgica incorrecta, o a la mala calidad del anillo de implantacin por calcificacin del mismo o la fragilidad del tejido. En la mayora de los casos es evidente a partir de los primeros das o semanas despus de la intervencin quirrgica; es menos frecuente la aparicin tarda, lo cual har sospechar la presencia de endocarditis, ya que en ocasiones la infeccin puede asentarse sobre el anillo y hacerlo particularmente friable. Clnicamente, la regurgitacin puede ser ligera (1 a 2 mm), hasta severa cuando se desprende una amplia zona, o masiva si se produce la desinsercin total de la prtesis.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES EN LAS VALVULAS PROTESICAS

En las prtesis biolgicas puede ocurrir calcificacin, degeneracin acelerada del tejido protsico en pacientes con insuficiencia renal, o en pacientes jvenes. Otra complicacin es la endocarditis protsica, causando la ruptura de uno o ms de sus velos o frecuentemente, estenosis valvular. La calcificacin de la prtesis es ms evidente en los nios y adolescentes con insuficiencia renal crnica. En el caso de las prtesis mecnicas, son debidas a desgaste y fractura del material de fabricacin. La falla estructural en las prtesis de disco pivotante (Bjrk-Shilley) se presenta slo en 0.02% en posicin artica y 0.06% en posicin mitral, siendo la ms frecuente la rotura del soporte menor del disco, con desprendimiento del mismo, lo cual ocasiona regurgitacin aguda y severa. En las prtesis de hemidiscos tipo St. Jude, se ha descrito el desprendimiento de un hemidisco de manera muy ocasional. . Obstruccin extrnseca Es una causa poco comn de disfuncin protsica y se relaciona con una mala tcnica quirrgica. La obstruccin puede ser debida a una sutura inadecuada o a restos de tejido no escindido, particularmente msculos papilares y cuerdas tendinosas que impiden el correcto movimiento del oclusor, sobre todo en las prtesis de disco pivotante y en las bivalva. Desproporcin de la prtesis Una prtesis artica demasiado grande puede originar una reduccin del orificio terciario y por lo tanto, un aumento del gradiente transvalvular o dificultad en los movimientos de apertura del oclusor. Por otra parte, una prtesis en posicin mitral, demasiado grande, en un ventrculo pequeo, especialmente si es de jaula, puede tambin presentar dificultad para la apertura del oclusor. Adems, la jaula puede protruir en la cmara de salida del ventrculo izquierdo y producir en ella cierto grado de estenosis o bien contactar con la pared ventricular y causar arritmias, defectos de contraccin y ocasionalmente una rotura cardaca. Endocarditis de vlvulas protsicas La endocarditis de prtesis valvulares es un riesgo que llega a presentarse en aproximadamente 1% por ao. Las infecciones en la etapa postoperatoria temprana (dentro de los primeros 60 das del implante), son difciles de tratar y tienen una mortalidad tan elevada como de 85 %. La mortalidad de la infeccin postoperatoria tarda (dos meses o ms del remplazo valvular) es

aproximadamente de 40%, similar a la presentada en la endocarditis de vlvulas nativas. Para los pacientes que no responden al tratamiento mdico o tienen evidencia de insuficiencia cardaca, invasin anular, embolismo sptico, disfuncin protsica, o infeccin por gramnegativos, estafiloccica, por hongos o Serratia, la vlvula infectada deber ser remplazada de inmediato.La importancia de una adecuada terapia antibitica profilctica para la prevencin de endocarditis deber ser enfatizada en todos los pacientes portadores de una prtesis valvular cardaca. La sospecha clnica de endocarditis protsica se basar en la aparicin de un soplo diastlico artico o un soplo sistlico mitral (dependiendo del sitio del implante de la vlvula), as como aquel paciente con vlvula protsica, independientemente del sitio de colocacin, que experimenta un sndrome febril sin causa reconocible, con duracin de diez das o ms. Embolia calcificada La embolizacin de calcio es una complicacin infrecuente. Proviene de una bioprtesis en posicin artica y la embolizacin es hacia la circulacin coronaria, se presentan con un cuadro de infarto agudo del miocardio. Trombosis Todas las prtesis valvulares mecnicas son trombognicas por tratarse de un cuerpo extrao en contacto con el torrente circulatorio. Las prtesis en posicin mitral tienen ms posibilidad de formar trombos que las articas. En general, las prtesis valvulares modifican la hemodinmica provocando zonas de flujo turbulento, que pueden activar la cascada de coagulacin y favorecer la formacin de un trombo. La propia ciruga deja zonas denudadas de endocardio que favorecen la aparicin de fibrosis endocrdica, calcificaciones y adems el propio material de sutura es trombognico. Dicho pannus fibroso favorece la trombosis y puede ser la nica causa de disfuncin protsica hasta en 6% de los casos. Uno de los factores ms importantes en la gnesis de la trombosis valvular protsica es la anticoagulacin insuficiente. Ms de 50% de los enfermos con obstruccin trombtica de la prtesis tienen un nivel subptimo de anticoagulacin. La trombosis adems de las complicaciones locales que dificultan el funcionamiento valvular tienen alto riesgo de embolismo arterial sistmico. Las prtesis mecnicas colocadas en posicin tricuspidea pueden producir embolismo pulmonar y tienen alto riesgo de fenmenos trombticos (20% de los casos). Las localizaciones mitral y aortica tienen una incidencia de 0,6 al 8% aproximadamente. En el caso de las bioprtesis, tambin puede ocurrir obstruccin trombtica, aunque es extremadamente rara y tiene una incidencia aproximada de 0.1 a 0.2% por ao.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA OBSTRUCCIN PROTESICA

La obstruccin protsica por trombo puede presentarse en cualquier momento de su evolucin, con una incidencia mxima entre los 5 a 36 meses despus de su colocacin. Al existir limitacin al movimiento protsico (apertura y/o cierre), la situacin clnica se torna una urgencia. El 65 al 98% de los enfermos estudiados se presentan en clase funcional III-IV (NYHA). Se produce una insuficiencia cardaca izquierda rpidamente progresiva que avanza al edema agudo pulmonar y shock cardiognico llevando a la muerte del paciente hasta en 40% de los casos.

La sospecha clnica deber hacerse por la rpida instauracin del cuadro y la desaparicin o disminucin de la intensidad de los ruidos protsicos o cambio en la intensidad de un latido a otro, que el propio paciente refiere muchas veces, y que se percibe en la auscultacin cardaca. Pueden existir tambin signos de estenosis o insuficiencia protsica con aparicin de nuevos soplos hasta en 50% de los casos. En otros casos, la embolia perifrica puede ser la manifestacin clnica inicial. El lugar ms frecuente de embolizacin es el cerebro seguido por la circulacin coronaria Cuando la obstruccin protsica est localizada en posicin tricuspdea, las manifestaciones pueden evolucionar desde la tromboembolia pulmonar hasta un cuadro de insuficiencia cardaca derecha (60% de los casos), que puede culminar en shock por falla del ventrculo derecho

METODOLOGIA PROTESICA

DIAGNSTICA

EN

LA

OBSTRUCCIN

La ecocardiografa bidimensional ha demostrado su efectividad para la valoracin funcional de las vlvulas protsicas cardacas. El ecodoppler permite localizar el sitio exacto de la falla valvular. La ecografa cardaca transesofgica con doppler sera la que brinda las mejores imgenes y la mejor informacin. Permite detectar trombos y vegetaciones. En los casos de difcil diagnstico, tcnicas radionucleares utilizando plaquetas autlogas marcadas con Indio-111, permiten visualizar el sitio de trombosis an cuando sea de pequeo calibre. Por ltimo, si despus de haber utilizado todos estos recursos no invasivos, no se logra la certeza diagnstica, ser necesario recurrir a tcnicas cruentas como es el cateterismo cardaco y la angiografa, que hoy da solo llegan a ser necesarios en un nmero reducido de pacientes.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN EN PRTESIS VALVULARES

Tratamiento quirrgico Desde hace algunos aos, la ciruga ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la disfuncin protsica aguda, teniendo una indicacin precisa cuando sta se debe a: a) fuga perivalvular, b) alteraciones estructurales de la prtesis, c) endocarditis protsica, d) desproporcin de la prtesis, e) obstruccin extrnseca y f) proliferacin de pannus. En el caso de trombosis, existen dos posibilidades tcnicas: el recambio valvular y la trombectoma. La mortalidad quirrgica actual oscila entre 20 a 80 %, segn diversos estudios. La trombectoma ha sido utilizada por ciertos grupos quirrgicos con el objeto de disminuir la tasa de mortalidad en procedimientos de urgencia. Se efecta una limpieza minuciosa de la prtesis y excisin del tejido fibroso (pannus). El inconveniente principal estriba en la dificultad para alcanzar toda la superficie protsica y la posibilidad de daar sus componentes con mayor probabilidad ulterior de trombosis.. Tratamiento mdico Consiste en la administracin de drogas trombolticas para provocar la disolucin del trombo adherido a la prtesis. Las ms utilizadas son la estreptoquinasa y el activador tisular del plasmingeno recombinante. Tienen todas las contraindicaciones absolutas usuales de los trombolticos como cuando se los usa en el infarto agudo de miocardio. El efecto adverso ms peligroso son las hemorragias, sobre todo las cerebrales. Estreptoquinasa: 250 000 U en bolo , luego 100 000 U/hora por 72 horas

Uroquinasa : 4 500 U/kg en bolo, luego 4 500 U/kg/hora por 24-48 horas Activador tisular del plasmingeno recombinante: 15 mg en bolo Luego, 85 mg en infusin a pasar en 90 minutos

CAPITULO 44 CARDIOPATIAS CONGNITAS DEL ADULTO COMUNICACIN INTERAURICULAR (CIA)

Se produce por una comunicacin anormal entre la aurcula izquierda y la derecha. Hay tres variantes a) por persistencia del ostium secundum (le corresponde el 80% de los casos) Se asocia a prolapso de la vlvula mitral y es 2:1 ms comn en mujeres. b) por persistencia del ostium primum (asociada a anomalas de la vlvula mitral o tricuspdea (le corresponde un 15% de los casos) c) defecto en la parte superior del septum (se asocia a drenaje anmalo de las venas pulmonares en la vena cava superior) es difcil de diagnosticar y le corresponde el 5% de los casos. La comunicacin anormal provoca la dilatacin de la aurcula derecha por sobrecarga de volumen, luego se dilata el ventrculo derecho y ello provoca la llegada de una gran masa sangunea a la arteria pulmonar. El vaso responde al exceso de volumen desarrollando hipertensin pulmonar. La pared de la arteria se torna rgida y ello provoca en forma retrgrada un aumento de las presiones en el ventrculo derecho hasta que se produce la inversin del shunt. (sndrome de Eisenmenger), lo que provoca la aparicin tarda de cianosis.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Disnea de esfuerzo Insuficiencia cardaca Latido pulmonar intenso 2do ruido palpable, ampliamente desdoblado y fijo a la auscultacin Soplo sistlico eyectivo en el 2do o 3er espacio intercostal paraesternal izquierdo. Arritmias supraventriculares (aleteo, fibrilacin auricular)

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el ECG puede haber desviacin del eje a la derecha por la hipertrofia del ventrculo derecho, hipertrofia de la aurcula derecha y bloqueo A-V de 1er grado. Bloqueo incompleto o completo de rama derecha, fibrilacin auricular, aleteo auricular. Radiologa: aumento del dimetro de la arteria pulmonar Aumento de la trama vascular pulmonar, aumento de tamao de la aurcula derecha y ventrculo derecho. Boton artico pequeo. Ecocardiografia bidimensional con Ecodoppler: pueden utilizarse burbujas de gas dentro de un liquido inyectado a nivel venoso para corroborar la comunicacin anormal por la presencia rpida de burbujas en la aurcula izquierda. Puede requerir ecocardio transesofgico. Estudio radioisotpico del flujo cardiaco, permite cuantificar el shunt. Resonancia magntica cardaca para identificar el tipo de defecto.

Arteriografa : en general se la solicita antes de la ciruga o de la reparacin hemodinmica.

COMPLICACIONES
Embolias sistmicas paradjicas: mbolos originados en la circulacin venosa que pasan por el foramen interauricular patolgico hacia la aurcula izquierdo embolizando en forma sistmica a distancia. Puede producirse endocarditis con contaminacin del orificio anormal entre las aurculas.

TRATAMIENTO
Cierre del defecto con colocacin de un parche oclusivo con cateterismo. Se utiliza sobre todo para las anomalas tipo ostium secundum, siempre y cuando el defecto no supere los 15 a 20 mm. En otros casos, hay que efectuar ciruga a corazon abierto, el defecto se repara con parche de pericardio del propio paciente. Si ya se produjo el sndrome de Eisenmenger hay que hacer transplante cardiopulmonar. La mortalidad quirrgica depende de la funcin de bomba del corazn y de la magnitud de la presin en la arteria pulmonar (si es mayor de 60 mmHg hay mal pronstico).

CAPITULO 45 CARDIOPATIAS CONGNITAS DEL ADULTO COMUNICACIN INTERVENTRICULAR

Se produce por un defecto de cierre de la parte alta del tabique interventricular. La mayora son pequeos y un 40% puede cerrar espontneamente al aumentar la edad. Los que son de mayor tamao provocan el pasaje de sangre del ventrculo izquierdo al ventrculo derecho por diferencia de presiones, ello incrementa el flujo pulmonar y la tensin incrementada que sufre la arteria pulmonar provoca fibrosis en su pared. Ello aumenta la presin pulmonar, lo que en forma retrograda aumenta la presin en el ventrculo derecho y cuando ella supera la presin del ventrculo izquierdo se produce la inversin del shunt (sndrome de Eisenmenger) con la aparicin de cianosis.

Tipos
Perimembranosa: 80% de los casos tienen alta posibilidad de cierre espontneo. Muscular o defecto apical: 5 al 20% de los casos con tasa elevada de cierre espontneo CIV de entrada o del canal aurculo-ventricular: 5 al 8% no cierra espontmente y se asocia a anomalas de la vlvula mitral o tricuspdea, comn en el sindrome de Down. Supracristal o subartica: 5-7% interfieren con el cierre de la vlvula artica.

Manifestaciones clnicas
El motivo de consulta ms frecuente es la disnea de esfuerzo y el cansancio facil. Hay un aumento del 2do ruido pulmonar. Clnicamente presentan un soplo holosistlico en el lado izquierdo del esternn en el 3 o 4 espacio intercostal, que suele estar acompaado de frmito. Los casos severos pueden tener adems insuficiencia artica con prolapso de sus valvas (5 al 10%).

Metodologa de estudio
En los casos avanzados dilatacin del ventrculo derecho y luego del ventriculo izquierdo que puede revelarse en la radiologia por cardiomegalia. Puede ser puesto de manifiesto con ecocardiograma bidimensional con ecodoppler El cateterismo cardiaco se har en casos de duda diagnstica o ante la sospecha de hipertensin pulmonar asociada. Las complicaciones usuales son : a) Endocarditis del foramen anormal, siendo ms comn en los shunts ms pequeos. Estos pacientes requiere profilaxis antibitica ante cualquier procedimiento con riesgo de bacteremia. b) Insuficiencia cardaca congestiva, es raro que vivan ms de 40 aos c) Sndrome de Eisenmenger el 35% de los casos.

Tratamiento
Se realizar ciruga para cerrar el conducto anormal antes de que aparezca el Eisenmenger. A veces puede intentarse cerrarlos mediante cateterismo cardaco con colocacin de parches Si ya tienen sindrome de Eisenmenger requieren transplante cardiopulmonar.

CAPITULO 46 CARDIOPATIA CONGNITAS DEL ADULTO PERSISTENCIA DEL DUCTUS

El ductus arterioso es un vaso embrionario que comunica la arteria pulmonar con la aorta. En el embrin, lleva la sangre de la arteria pulmonar a la aorta, cuando el nio nace normalmente se produce su cierre a los pocos das del nacimiento al incrementarse las presiones del lado izquierdo. En caso de permanecer abierto y detectarse dicha anomala a los pocos das a semanas se puede administrar indometacina intravenosa 2 mg/kg la cual al inhibir a las prostaglandinas induce el cierre del ductus. Si ello pasa desapercibido, el paciente puede llegar a la adultez con el ductus permeble. Ello provoca que parte del flujo artico se desvia hacia la arteria pulmonar desarrollando con el tiempo fibrosis de la arteria pulmonar e hipertensin pulmonar por el hiperflujo. Ella genera aumento de las presiones del lado derecho del shunt y cuando ella supera a las presiones del lado izquierdo se produce la inversin del shunt (sndrome de Eisenmenger) y la aparicin de cianosis.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Suelen consultar por disnea, y fatiga fcil. Pulso saltn perifrico. Al examen fisico presentan: a) corazn ligeramente agrandado con un impulso apical hiperdinmico b) Disminucin de la tensin diastlica c) Soplo continuo en maquinaria de vapor, con aumento en la sstole tardia en el 1 y 2 espacio intercostal en el borde esternal y que suele presentar frmito.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En la radiografa de trax puede verse aumento de tamao de ambos ventrculos, En el ECG hay hipertrofia del ventrculo izquierdo. El ecodoppler permite ver las cavidades cardacas y el grosor de la pared. La resonancia magntica permite ver la anomalia anatmica. El estudio centellogrfico y la angiografa permiten cuantificar el flujo.

TRATAMIENTO
Se est efectuando el cierre del conducto mediante cateterismo con colocacin de muelles de acero inoxidable elsticos con muy buen resultado En caso de no poderse efectuar lo anterior se puede efectuar la ligadura quirrgica antes de que ocurra el sndrome de Eisenmenger. Si ya desarroll Eisenmenger el tratamiento es el transplante cardiopulmonar.

CAPITULO 47 ENFERMEDAD DE EPSTEIN

Es una malformacin de la vlvula tricspide. Se ha asociado al consumo materno de litio durante el embarazo. En estos pacientes la vlvula tricspide se ubica en una posicin ms baja de lo normal con adherencia de las valvas posterior y septal al miocardio. Ello provoca una atrializacin del ventrculo derecho. (aurcula muy grande y ventrculo pequeo). Se asocia con frecuencia a comunicacin interauricular y estenosis pulmonar. Se asocia tambin frecuentemente a un sindrome de Wolff-Parkinson-White con presencia de vas anomalas de comunicain atrio-ventriculares en 10 al 25% de los casos. Los pacientes consultan por disnea, fatiga fcil, sncope o palpitaciones. Pueden tener arritmias auriculares. Hay un soplo sistlico regurgitativo tricuspdeo con galope derecho, y desdoblamiento amplio del segundo ruido. En la radiografa hay cardiomegalia con una megaauricula derecha y una ventrculo derecho muy pequeo. En el ECG pueden tener PR prolongado, bloqueo de rama derecha. El diagnstico se confirma con ecocardiograma bidimensional con doppler. Tienen mayor riesgo de muerte sbita por arritmias. Tratamiento: ciruga con reparacin de la vlvula o directamente con reemplazo valvular.

CAPITULO 48 COARTACIN DE LA AORTA

Es una anomalia embrionaria de la arteria artica por la cual aparece un tabique impidiendo el normal flujo sanguneo hacia la aorta distal. Se suele localizar justo por debajo del origen de la arteria subclavia izquierda. La enfermedad se diagnostica por lo general en la infancia o en la adolescencia pero puede haber casos que pasen desapercibidos y sean detectados en adultos jvenes. Se sospecha en todo nio, adolescente o adulto joven con severa hipertensin arterial. El paciente se presenta con una tension arterial muy elevada en miembros superiores y una tensin arterial disminuida en miembros inferiores (se mide en el hueco poplteo con un manguito especial). Se desarrollan vasos colaterales que intentan llevar la irrigacin a las zonas distales a la oclusin a traves de las arterias subclavias, intercostales y

tirocervicales. Los pulsos en miembros inferiores estn francamente disminuidos. Se puede auscultar un soplo eyectivo en la espalda y soplos continuos en todo el precordio por el hiperflujo de las arterias intercostales. Pueden tener un soplo de insuficiencia artica ya que se asocia a aorta bicspide. Es frecuente en pacientes con sindrome de Turner. En la radiografa de trax frente se observan muescas en la parte inferior de las costillas por el aumento de grosor de las arterias intercostales. La aorta puede tener en el cayado artico la forma de un nmero 3. En el ecocardiograma se puede ver una vlvula artica bicspide y con el doppler se puede evaluar el flujo en la aorta descendente La resonancia magntica torcica permite ver la zona estenosada de la aorta. El cateterismo cardaco permite valorar el gradiente sistlico en la zona de la coartacin si es mayor de 20 a 30 mmHg se aconseja la intervencin. Se la trata con angioplasta con baln seguida de colocacin de stent. Los casos que recurren o que forman aneurismas en la zona pueden requerir ciruga.

CAPITULO 49 ENDOCARDITIS
La endocarditis es la inflamacin del endocardio que recubre a las vlvulas cardacas. Se la divide en dos grupos: 1- Endocarditis infecciosas: son las ms frecuentes y a ellas se dedica la mayora de este captulo 2- Endocarditis no infecciosas que pueden ser marntica, de causa inmune, o por sindrome de Loeffler en parasitosis. Endocarditis marntica: se produce por la presencia de tejido tumoral que asienta en las vlvulas cardacas, pudiendo a partir de all transformarse en dador secundario de mbolos tumorales a la perifera. Los tumores que ms frecuentemente han sido descritos provocndola son los cnceres de pulmn, pncreas y prstata. Endocarditis inmune: se produce en la fiebre reumtica, en el lupus eritematoso sistmico (endocarditis de Libman Sachs) y en la artritis reumatoidea, rara vez tienen fenmenos emblicos Endocarditis por Loeffler: produce insuficiencia mitral, en un 1/3 de los casos puede evolucionar a la insuficiencia cardaca y producir mbolos

La endocarditis infecciosa es la inflamacin e infeccin del endocardio que recubre las vlvulas cardacas y los orificios anormales de comunicacin cardacos. Se denomina endotelitis a un cuadro similar producto de la infeccin de la pared endotelial de un vaso perifrico como ocurre en las fstulas arteriovenosas espontneas o provocadas para efectuar la hemodilisis (en las endotelitis se encontrarn similares hallazgos spticos pero no los hallazgos cardacos del cuadro) . La endocarditis se ha clasificado por el tipo de germenes implicados en endocarditis sobre vlvula nativa, endocarditis sobre vlvula protsica y la endocarditis en adictos a drogas parenterales. Por su evolucin clinica hablamos de endocarditis aguda (producida sobre todo por el E. aureus) y de endocarditis subaguda, que es la ms comn provocada sobre todo por Estreptococos.

CUADRO CLINICO
Dividimos las manifestaciones clinicas en los siguientes grupos Manifestaciones spticas Manifestaciones cardacas Manifestaciones inmunes Manifestaciones emblicas Las manifestaciones spticas se relacionan con el hecho peculiar de que el foco infeccioso en las endocarditis est en relacin directa y estrecha con la circulacin, lo que facilita el pasaje de grmenes del foco infeccioso valvular a la sangre en forma intermitente provocando cuadros de bacteremia. El paciente refiere fiebre, escalofros, puede tener crisis de broncoespasmo (que puede ser tan severo como para producir cianosis e insuficiencia respiratoria), el paciente se presenta taquicrdico y taquipneico con tendencia a la hipotensin. A veces el cuadro infeccioso puede evolucionar a una sepsis grave. En otros casos el cuadro infeccioso se cronifica provocando fiebre de origen desconocido, malestar general, prdida de peso, anorexia, dedos en palillo de tambor y uas en vidrio de reloj. En el laboratorio las manifestaciones infecciosas sern la leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda de la formula leucocitaria, la eritrosedimentacin muy aumentada (en general por encima de 100 mm en la primera hora) Las manifestaciones cardacas se producen por la presencia del foco infeccioso en la vlvula. Las ms afectadas son la mitral y la artica. Pueden existir endocarditis con afectacin de las vlvulas del lado derecho del corazn, lo que es ms comn en los pacientes adictos. La diseminacin local intracardaca del cuadro infeccioso puede producir varias complicaciones: -- Ruptura de las valvas cardacas con aparicin de insuficiencia cardaca, que puede llegar a ser severa y provocar edema agudo pulmonar. -- Invasin del tabique interventricular del cuadro infeccioso cuando la vlvula afectada es la mitral, ello provoca perforacin del tabique interventricular con aparicin de un soplo continuo sistodiastlico en maquinaria. -- Cmo en el tabique interventricular se encuentra el haz de His se puede producir su ruptura lo que provoca bloqueo A-V completo (la frecuencia cardaca desciende bruscamente a 40 latidos por minuto al quedar el ventrculo desconectado del estmulo elctrico auricular. -- Es raro que el proceso infeccioso se propague a las tres capas del corazn y alcance el pericardio produciendo absceso muscular cardaco y un empiema pericrdico que requiera drenaje quirrgico. Las manifestaciones inmunes se producen por que la permanente siembra de la sangre con grmenes lo que provoca una respuesta inmunolgica con produccin elevada de anticuerpos. Ello explica que haya un nivel elevado de factor reumatoideo detectable con el test del latex o con la medicin directa del factor reumatoideo en 40% de los casos, tambin en los casos producidos por Estafilococo puede haber anticuerpos contra el cido teicoico del Estafilococo. Las manifestaciones clnicas inmunolgicas son :

a) Presencia de artralgias y artritis b) Presencia de glomerulonefritis con sndrome nefrtico, que puede evolucionar a la insuficiencia renal aguda. c) Esplenomegalia d) Manchas de Roth a nivel de la retina en el fondo de ojo

Las manifestaciones emblicas se explican porque la proliferacin bacteriana provoca a nivel valvular la formacin de un tejido friable, formado por fibrina y grmenes llamados vegetaciones. Estas vegetaciones pueden fragmentarse y desprenderse y provocar embolias spticas a distancia. Si la vegetacin se ha formado en una vlvula del lado izquierdo del corazn se producir un embolismo sistmico con llegada del mbolo sptico a diferentes organos: 1- sistema nervioso: all puede producir accidente cerebrovascular isqumico con infarto cerebral que evoluciona al absceso cerebral, puede producir adems meningoencefalitis bacteriana y en algunos casos los mbolos pueden ocurrir en los vasa vasorum de los vasos cerebrales, ello provoca un proceso infeccioso en la propia pared vascular, que queda debilitada y forma un aneurisma que puede sufrir ruptura brusca con una hemorragia cerebral (aneurisma mictico (reciben esta denominacin por su forma similar a un hongo). 2- Piel: producen una serie de fenmenos como los ndulos de Osler y las manchas de Janeway que se localizan en los dedos y hemorragia en astilla en las uas. 3- Pueden embolizar a miembros inferiores, u organos abdominales como bazo, higado, rin, intestino, etc Si se trata de una endocarditis del lado derecho del corazn, la embolizacin ser al pulmn, donde provoca un cuadro indistinguible del tromboembolismo pulmonar con disnea subita, tos, hemoptisis, y luego sobre el infarto pulmonar constituido se produce la infeccion provocando la aparicin de abscesos pulmonares. Las manifestaciones neurolgicas proteiformes: las manifestaciones neurolgicas de las endocarditis pueden ser causa de dificultad diagnstica en muchos casos. El paciente puede presentarse con: a) b) c) d) e) f) cefalea pura encefalopata foco neurolgico meningitis convulsiones coma.

A nivel anatomo-patolgico se pueden encontrar: a) b) c) d) e) f) infartos enceflicos hematomas intracerebrales hematomas subdurales hemorragias subaracnoideas abscesos cerebrales meningoencefalitis

Un 15% de las endocarditis pueden debutar como accidente cerebrovascular isqumico por mbolos spticos que pueden desarrollar abscesos cerebrales. Si stos son menores de 1 cm no suelen verse en la tomografa axial computada. La encefalopata difusa puede aparecer en el 15% de los casos de endocarditis, por una isquemia multifocal y progresiva debido a mltiples embolias spticas, que a veces son visibles slo en la resonancia magntica. El 3 al 7% de las endocarditis tienen hemorragia intracraneana, ya sea por transformacin hemorrgica de un infarto o por ruptura de un aneurisma mictico. Los aneurismas micticos aparecen en el 75% de los casos en la arteria cerebral media y un 20% ocurren en ramificaciones vasculares pequeas y lejanas. Cuando hay una pleocitosis en el LCR que supera los 100 neutrfilos y en la resonancia hay evidencias de mbolos es comn que haya aneurismas micticos presentes.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se solicitar una rutina completa con examen de orina y sedimento urinario. En ella se puede detectar la eritrosedimentacin elevada por encima de 100 mm en la primera hora, leucocitosis, neutrofilia y desviacin a la izquierda. En el examen de orina un sedimento patolgico con cilindros leucocitarios y hematicos por el sindrome nefrtico producido por la glomerulonefritis inmune. Se tomarn 3 muestras al menos de hemocultivo con 30 minutos de intervalo en los cuadros agudos y con intervalos ms prolongados tratando que coincida con las bacteremias en los cuadros subagudos. Dichas muestras se envan a bacteriologa para detectar el germen, analizar su resistencia bacteriana y calcular la concentracin inhibitoria mnima y el poder bactericida del suero. Se solicitar un ecocardiograma transesofgico lo que permite una mejor visualizacin de las vegetaciones. Si no se posee un equipo de estas caracteristicas se efectuar un ecocardiograma bidemensional convencional o ecodoppler cardaco. Recordar que las vegetaciones pueden no verse porque pueden no haberse formado an, o porque se hayan desprendido y embolizado. En 25% de los pacientes con endocarditis no son visualizables pero ello no invalida el diagnstico.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la endocarditis requiere 4 a 6 semanas de administracin endovenosa de uno o ms antibiticos bactericidas para el microorganismo infectante. Debemos emplear frmacos bactericidas, por va parenteral, a dosis lo bastante altas y por tiempo lo bastante prolongado para conseguir la esterilizacin de las vegetaciones, para evitar las recidivas y erradicar los posibles focos infecciosos metastsicos. Como el tratamiento debe comenzar antes de tener los resultados de los cultivos y la informacin de los germenes causales, se elegir una antibioticoterapia emprica, que tiende a cubrir los germenes causales habituales. Las endocarditis siempre se tratan con antibiticos intravenosos durante 4 a 6 semanas. En aquellos casos en que se usan aminoglucsidos, se administran durante 2 semanas, completandose con los otros antibiticos las dos semanas restantes. Si se trata de una endocarditis aguda el presunto agente causal es el Estafilococo aureus. Suelen ser cuadros muy agresivos, con metstasis infecciosas frecuentes y compromiso cardaca severo por ello se utilizar como terapia emprica

Vancomicina 2 g por dia + Rifampicina 300 mg cada 12 hs Si se trata en cambio de un cuadro subagudo, el agente causal ms comn es el Estrptococo viridans proveniente de la boca del paciente (de all la importancia de preguntarle si han sufrido de procesos infecciosos dentarios o tratamientos odontolgicos los ltimos meses) En este caso el plan empirico usual es: Penicilina 16000000 U por dia + Gentamicina 80 mg cada 8 hs. Si se trata de un paciente con valvula protsica , en casos de endocarditis precoz (prtesis con menos de 2 meses de implantacin) los grmenes prevalentes son el Estafilcoco aureus y epidermidis y en un porcentaje menor los gram negativos por ello se utiliza Vancomicina 2 g por dia + gentamicina 80mg cada 8 hs + rifampicina 300 mg cada 12 hs En los casos de endocarditis tardas (>2 meses de implantacin) antes se preconizaba el tratamiento antibitico igual que para las endocarditis sobre vlvulas nativas, pero con la aparicin cada vez ms frecuentes de estafilococos resistentes se aconseja el mismo tratamiento emprico como si se tratara de una endocarditis protsica precoz Si se trata de una endocarditis por un Estreptococo resistente al tratamiento usual se usa como segunda eleccin la vancomicina 2 g por da. La endocarditis a Enterococo (Estreptococo faecalis) tiene un tratamiento peculiar, usualmente empleamos ampicilina 14 g por da + amikacina 500 mg cada 12 hs. Si se trata de un Enterococo resistente, la segunda eleccin es la vancomicina 2 g por da. Si se trata de una endocarditis por Estafilococo epidermidis suelen ser metilicino resistentes por lo cual se tratan con vancomicina 2 g por dia + rifampicina 300 mg cada 12 hs. En las endocarditis por grmenes gram negativos se utiliza ceftazidime 1 g cada 8 hs + amikacina 500 mg cada 12 horas. La endocarditis a Pseudomona aeruginosa es particularmente virulenta y destructiva de la vlvula por lo cual se la considera siempre quirrgica. Para las especies de Corynebacterium, se usa vancomicina 2 gr / 24, a veces asociada a gentamicina 80 mg cada 8 horas la primera semana del tratamiento. Las endocarditis causadas por Brucellas sp, es la causa de muerte ms frecuente por brucelosis, predomina en varones y sobre la vlvula artica, provoca vegetaciones voluminosas y ulceradas, acompaandose con frecuencia de insuficiencia cardiaca y embolias arteriales. Se considera tratamiento de eleccin la doxicilina 100 mg VO cada /12 horas durante 3-6 semanas ms estreptomicina 15 mg/Kg IM cada / 12 horas o gentamicina 2 mg/Kg IV cada / 8 horas durante las 2 primeras semanas y rimfampicina 600900 mg diarios VO, aunque casi siempre requiere el recambio valvular para lograr la curacin. El tratamiento debe mantenerse por un tiempo mnimo de dos meses despus de la intervencin quirrgica. Para el tratamiento de la endocarditis por Coxiella burnetti se aconseja la administracin de tetraciclinas (doxiciclina) asociadas a rinfampicina o quinolnas (ofloxacino) durante un mnimo de 3 aos, recomendndose el

recambio valvular cuando exista fracaso hemodinmico La endocarditis por Clamidia. psittaci tambin suelen precisar recambio valvular y tratamiento prolongado con tetraciclinas

MANEJO MICROBIOLOGICO DE LAS ENDOCARDITIS

Se consideran indicadores de buena evolucin, la mejora sintomtica, negativizacin de los hemocultivos y desaparicin de la fiebre. La curacin, sin embargo, es difcil de obtener, debido a que en el interior de las vegetaciones existe una gran poblacin bacteriana (del orden de 108-1010 microorganismos por gramo de tejido) protegida de las clulas fagocticas por los acmulos de plaquetas y fibrina ello explica porqu el tratamiento debe ser prolongado en el tiempo. Una vez aislado en germen causal en los cultivos se debern efectuar pruebas de sensibilidad para los antibiticos y se medir en todos los casos la concentracin bactericida mnima (CBM) y la concentracin inhibitoria mnima (CIM) para los antibiticos empleados . La CIM es la concentracin mnima que inhibe el crecimiento de un bacteria In vitro y la CBM es la concentracin mnima que produce una reduccin del 99,9% del germen en un perodo de 24 horas. Una forma indirecta de medir la actividad del antibitico en la vegetacin es determinar el poder bactericida del suero (PBS), que en gran parte depende de la concentracin plasmtica del antibitico. Se entiende por PBS la mxima dilucin en que el suero del paciente, obtenido tras la administracin del antibitico (pico), destruye la bacteria in Vitro. La persistencia de la fiebre, a pesar de un correcto tratamiento antimicrobiano, pueda ser debida a embolismo sistmico o pulmonar o por hipersensibilidad al antibitico, la causa ms frecuente es la extensin del proceso infeccioso hacia el anillo valvular o estructuras adyacentes . La causa ms frecuente de hemocultivos negativos en la endocarditis es la administracin previa de antibiticos, otras causas incluyen organismos que requieren medios de cultivo especiales (Brucella y Legionella), u organismos intracelulares (Chlamydia y Coxiella) y hongos . El porcentaje de endocarditis con hemocultivo negativo oscila en alrededor del 10%. Otras causas de endocarditis a cultivo negativo son: a) recepcin previa de antibiticos (tratamiento incompleto) b) bacterias que sufren procesos de conversin a formas L c) grmenes de crecimiento lento o dificil o que requieren medios de cultivo especiales d) endocarditis producida por organismos intracelulares obligados e) endocarditis por hongos f) endocarditis no infecciosas g) la presencia de endocarditis no valvulares sino murales o la presencia de endotelitis que pueden comportarse de manera similar a una endocarditis clinicamente. h) la presencia de endocarditis derechas i) la uremia ya que dificulta la recoleccin de grmenes causales. Los grmenes que ms frecuentemente producen endocarditis con hemocultivo negativo son: Estreptococos defectivos como el St. adyacens, Estreptococos microaerfilos o anaerobios, Bacteroides y Bacteroides fragilis,

hongos (Cndida, Aspergilus), Neisserias, Corynebacterium, Erisipelotrix rhusopathiae, Listeria monociytogenes, Legionella, Nocardias, Coxiella burnetti, Chlamidias, Pasterurella multoccocida, Brucella, Bartonellas. Las bacterias del grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella) forman parte de la flora bucofarngea. Producen una endocarditis del tipo subagudo con vegetaciones muy grandes, y son de difcil aislamiento en sangre, requeriendo una incubacin prolongada. El Haemophilus produce aproximadamente el 5% de las endocarditis, de evolucin similar a la producida por los estreptococos del grupo viridans, son predisponentes las valvulopatias, drogadiccin por va venosa y las prtesis valvulares. El Actinobacillus actinomycetemcomitans produce en alguna ocasin endocarditis, especialmente sobre vlvulas daadas o protsicas. El Cardiobacterium hominis es un pequeo bacilo gramnegativo, asociado a endocarditis sobre vlvulas daadas o protsicas, siguen un curso insidioso y los enfermos presentan esplenomegalia, anemia y hematuria que indica una infeccin prolongada previa al diagnstico. Eikenella corrodens es un bacilo anaerobio facultativo, gram negativo que en raras ocasiones se asocia a endocarditis. El gnero Kingella se compone de tres especies: K. kingae, K. indologenes y K. dentrificans, productoras de infecciones en mucosas, articulaciones, huesos y vlvulas cardacas. El tratamiento de este grupo HACEK consiste en ampicilina 2 gr IV cada / 4 horas o una cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona 1 gr IV o IM cada /12 horas) ms gentamicina 1,7 mg/Kg IV o IM cada 8 horas durante 4 semanas.

Endocarditis por Hongos

La endocarditis por hongos ocurre principalmente despus de ciruga cardaca, despus de tratamiento prolongado con antibiticos de gran espectro y en pacientes inmunocomprometidos. El hongo que ms frecuentemente la produce es la Candida. Plantea dificultades especiales, porque las vegetaciones suelen adquirir gran tamao y la concentracin del antifngico en su interior es baja. Por otra parte, estos grmenes poseen un margen teraputico muy estrecho, por lo que no es posible aumentar dosis. Cuando el diagnstico de endocarditis fngica es establecido, el tratamiento con anfotericia B debe ser prontamente iniciado, despus de 1-2 semanas, aproximadamente, de iniciado el tratamiento antifgico, ser necesario el tratamiento quirrgico, continuando el tratamiento durante 6-8 semanas . Las dosis de anfotericina B son de 1-1,5 mg/Kg/da IV, se inicia con 0,25 mg/kg incrementandose 0,25 mg/Kg cada da hasta alcanzar una dosis de 11,5mg/Kg da, tambin puede administrarse 1 mg IV el primer da y 5 mg el segundo da, seguidos por un incremento diario de 5-10 mg hasta alcanzar 11,5 mg/Kg da, durante 6-8 semanas. Para potenciar a la anfotericina B se puede aadir flucitosina 150 mg/Kg/da VO repartidos en 6 dosis durante 6-8 semanas . Finalizado el tratamiento, es necesario controlar al paciente durante un periodo muy prolongado ya que se ha observado recidivas hasta 20 meses despus.

Se puede adems aadir o usar como alternativa al tratamiento, fluconazol.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
En estos momentos se consideran indicaciones de ciruga en la fase activa de la infeccin, la aparicin de uno de los siguientes criterios mayores -- Insuficiencia cardaca progresiva o grave es la indicacin ms frecuente para la ciruga (60%) . Ella ocurre en ms del 50% de los casos de endocarditis infecciosa en vlvula protsica. -- En endocarditis articas y endocarditis protsicas, la aparicin de regurgitacin significativa, con signos clnicos o ecocardiogrficos de sobrecarga ventricular izquierda, puede ser indicacin de ciruga, incluso en ausencia de signos clnicos o sntomas de insuficiencia cardaca porque la precocidad en el tratamiento quirrgico, antes de que presenten signos graves, es un factor determinante en el pronstico . --- Infeccin por grmenes difciles de tratar o sepsis incontrolada (19%) . Cuando no se dispone de un tratamiento microbicida apropiado (hongos, Brucellas sp, C. burnetti o C. psittaci) y/o los hemocultivos siguen siendo positivos a pesar del tratamiento, o se produce una recada despus del tratamiento correcto, debe de procederse al recambio valvular. En estos casos se aconseja de ser posible instaurar un perodo de tratamiento antifngico o antibitico antes de realizar el recambio valvular, para evitar la infeccin de la prtesis colocada. --- Otra posible indicacin de tratamiento quirrgico seria la infeccin por grmenes muy virulentos: S. pneumoniae, Pseudomonas sp o S. aureus, en estos casos en ausencia de una respuesta clnica claramente favorable y rpida, lo ms aconsejable es proceder la recambio valvular. Esta recomendacin es absoluta cuando dicha infeccin ocurre en portadores de prtesis valvulares. --- .Abscesos u otras complicaciones supurativas intracardiacas.- los pacientes que con mayor frecuencia presentan este tipo de complicacin suelen tener afectacin valvular artica e infecciones por grmenes virulentos. La invasin miocrdica es frecuente en vlvulas protsicas y se sospechan por fiebre continua tras 10 das de tratamiento, un nuevo soplo regurgitante y un trastorno de la conduccin aurculo- ventricular. ---Mltiples episodios emblicos.- junto con la presencia de vegetaciones de gran tamao ---Dehiscencia u obstruccin de vlvula protsica. La mortalidad operatoria est sobre el 26%, los factores de riesgo de mortalidad ms importante son: la presencia de un absceso miocrdico y el fracaso renal La supervivencia a los 5 aos entre los pacientes intervenidos dados de alta es del 71% y a los 10 aos del 60%, siendo el riesgo de reintervencin a los 5 y 10 aos del 23% y 36%, respectivamente

CAPITULO 50 EL PACIENTE CON PATOLOGIA PERICRDICA

Se denomina pericarditis a la inflamacin del pericardio, sea de la etiologa que sea, y tenga asociado o no aumento del lquido pericrdico (derrame pericrdico).

Las pericarditis pueden clasificarse atendiendo a su presentacin clnica o de acuerdo a las distintas formas etiolgicas especficas que la provocan. De acuerdo a la presentacin clnica, clsicamente se distinguen varios tipos: A). PERICARDITIS AGUDAS (< 6 semanas): Pericarditis Agudas Secas o sin derrame. Pericarditis Agudas con derrame: Ps.Ags. con derrame no masivo. Ps.Ags. con derrame masivo o Taponamiento Cardaco.

B). PERICARDITIS CRNICAS (> 6 meses): Pericarditis Constrictiva. Pericarditis Crnica con derrame. Pericarditis Constrictiva con derrame o Mixta. De acuerdo a su etiologa, clasicamente se establecen 3 grandes grupos: Pericarditis Infecciosas. Pericarditis no infecciosas. Pericarditis de causa autoinmunitaria o por hipersensibilidad.

CAUSAS IDIOPATICA AGUDA o NO ESPECIFICA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SINDROME POSTINFARTO DE MIOCARDIO (SINDROME DE DRESSLER) TRAUMATICA (PENETRANTE o NO PENETRANTE), includas por insercin de marcapasos y por procedimientos diagnsticos cardiolgicos invasivos SINDROME POSTTORACOTOMIA o SINDROME POSTCARDIOTOMIA ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO: Artritis Reumatoide, Fiebre reumtica, Lupus Eritematoso Diseminado, Esclerodermia, Arteritis de Takayasu, Poliarteritis nodosa, Granulomatosis de Wegener, etc. INFECCIONES ESPECIFICAS: Infecciones bacterianas. Endocarditis infecciosas. Tuberculosis Infecciones por hongos: Histoplasmosis, Nocardiosis, Blastomicosis, Candida,Coccidiomicosis, Toxoplasma, etc Virales: Coxsackie B, Influenza, ECHO, etc. Amebiasis Toxoplasmosis Enfermedad meningoccica. Enfermedad gonoccica. NEOPLASIAS PRIMARIAS o METASTASICAS (cncer de mama y de pulmn, mesotelioma, melanoma, sarcoma, carcinoma ovrico, etc.), incluyendo LINFOMAS y LEUCEMIAS RADIACIONES

ANEURISMA AORTICOS: Ruptura o fisura de Aneurismas disecantes o no disecantes dentro del saco pericrdico INDUCIDAS POR DROGAS: Hidralazina, procainamida, quinidina, daunarobicina, terapia anticoagulante, isoniazida, estreptomicina, penicilina, fenilbutazona, dantrolene, difenilhidantona, doxorubicina etc. QUILOPERICARDIO primario o secundario. UREMIA y en asociacin con hemodialisis. MISCELANEA: Sarcoidosis, Hipotiroidismo, Enfermedad Amiloide, Mieloma Mltiple, Talasemia, Enfermedad inflamatoria intestinal, Arteritis temporal, Enfermedad de Whipple, etc.

La mayora de las pericarditis agudas son probablemente de origen viral, si bien una gran proporcin de ellas sern catalogadas despus de un intenso estudio etiolgico como pericarditis idiopticas, cuando probablemente en realidad son de origen viral no detectado. As mismo la mayora de ellas son de la forma fibrinosa, aunque un seguimiento mediante ecocardiograma seriado confirma que gran parte de estas pericarditis fibrinosas son en realidad serofibrinosas, pudiendo evolucionar ocasionalmente a taponamiento cardaco.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA PERICARDITIS AGUDA

Habitualmente el dolor pericrdico es un dolor de comienzo sbito y tiene caractersticas pleurticas aumenta al rotar el tronco, con la deglucin, con la respiracin profunda y tos, aumenta en decbito supino y desaparece o se atena al contener la respiracin o con la respiracin superficial y al sentarse y/o inclinarse hacia adelante, por lo que el individuo prefiere permanecer sentado mejor que acostado. Generalmente se ubica en la zona media del trax (no exactamente retroesternal, como suele ocurrir en el dolor de origen isqumico), pudiendo quedar en dicha zona o emigrar hacia otras partes del trax (hemitorax derecho o izquierdo). Habitualmente el enfermo presenta adems fiebre y sntomas de virosis aguda, o los tuvo das antes, as como otros sntomas en relacin con la enfermedad de base, que analizaremos ms adelante. El hallazgo exploratorio patognomnico de pericarditis aguda es la auscultacin de un frote pericrdico, si bien su ausencia no permite descartar la existencia de pericarditis aguda, ya que ste puede dejar de orse de un momento a otro, variar de intensidad en pocos minutos dentro de un mismo da, o slo auscultarse en determinadas posiciones, etc. Est originado por el rozamiento de las dos capas del pericardio. Se oye con facilidad utilizando la membrana del estetoscopio colocada firmemente sobre la piel, en la zona paraesternal izquierda (parte ms inferior), apex y mesocardio, mientras que prcticamente nunca puede ser odo a la derecha del esternn. Es clave auscultar al paciente conteniendo la respiracin (espiracin) y respirando, para conocer si se relaciona con la actividad cardaca y/o la respiracin, pudiendo en algunas ocasiones encontrarse que el frote se acenta durante la inspiracin, lo que se conoce como frote pleuropericardico. Igualmente debe auscultarse al paciente en diversas posiciones, siendo relativamente frecuente que no se ausculte en decbito supino y s cuando el individuo est sentado e inclinado hacia adelante o al hacerle elevar ambos brazos por encima de la cabeza.

Clsicamente se describe como un ruido trifsico, es decir, con tres componentes, que ocurren de forma sincrnica con la sstole auricular, con la sstole ventricular y con la distole.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En la pericarditis aguda viral o idioptica, las pruebas de laboratorio suelen mostrar alteracin de los tests no especficios de inflamacin. Es frecuente la existencia de aumento de la velocidad de sedimentacin globular, as como leucocitosis, que con frecuencia pasa a ser linfocitosis. Estos hallazgos son de ayuda en el diagnstico diferencial con la pericarditis que aparece como complicacin del Lupus Eritematoso Diseminado (LED), en el cual suele aparecer leucopenia. Aunque las enzimas cardacas no deben ni suelen estar aumentadas en caso de pericarditis aguda no complicada, es relativamente frecuente encontrar ligera elevacin de las cifras de enzimas cardacas, incluso de aquellas ms especficas (CPK-MB, Troponina, etc.), probablemente en relacin con afectacin pericrdica inflamatoria. ECG Los cambios de ECG, presentes habitualmente en el 90 % de los pacientes con pericarditis, pueden aparecer desde varias horas despus de inicio del dolor pericrdico, hasta varios das despus. Estadio I: Cambios muy precoces de T (poco vistos y muy fugaces) y fundamentalmente, cambios de ST-T: Elevacin de ST en "guirnalda" en todas las derivaciones menos en aVR y V1, con T positiva en las derivaciones en que ST est elevado. Ocurre en primera horas y suele durar algunos das y, su identificacin hace prcticamente seguro el diagnstico de pericarditis. Puede verse depresin de PR ya en este primer estadio. Estadio II: Normalizacin de ST y punto J, con aplanamiento de T. Ocurre diversos das despus del comienzo del dolor y constituye la fase denominada de "normalizacin". Habitualmente el descenso de PR suele ocurrir en esta fase en la mayora de los casos. Esta fase II suele ser la ms rpida de todas, pudiendo durar desde unas horas a pocos das (muy raramente semanas). Estadio III: Caracterizado por inversin de las ondas T en la mayora de las derivaciones en que previamente estuvo elevado ST. No existe disminucin de R ni ondas Q nuevas. En esta fase muy raramente ocurre descenso de PR (habitualmente en estadio II y ms raramente en estadio I). Algunos autores consideran que esta fase en realidad es debida a la afectacin del miocardio subyacente (miocarditis)45, por lo que no es evidente en todos los casos. Estadio IV: Consiste en la normalizacin de las ondas T. La evolucin del estadio III a IV es la ms lenta de todas las fases. Puede ocurrir semanas o meses despus del inicio del dolor, pudiendo persistir indefinidamente, siendo relativamente frecuente si se cronifica la inflamacin pericrdica o en pacientes con pericarditis tuberculosa, urmica y neoplsica. Ecocardiograma de las Pericarditis Agudas: El ecocardiograma ha constituido el ms importante avance en el diagnstico de las afecciones pericrdicas sobretodo cuando existe derrame pericrdico. Radiologa de las Pericarditis Agudas:

La radiologa de trax, aunque es de escaso valor en cuanto a sus posibilidades diagnsticas en las pericarditis agudas no complicadas, mantiene todo su inters, no solo como control evolutivo (deteccin de aumento de la silueta cardaca de un da a otro), sino porque puede mostrar signos de la enfermedad subyacente causante de la pericarditis, lo que puede orientar hacia un tratamiento especfico. As, pueden encontrarse signos radiolgicos de tuberculosis pulmonar, cncer de pulmn, etc.

TRATAMIENTO
En la mayora de los casos de pericarditis aguda, los sntomas ceden sin problema con la administracin de cido acetil saliclico a altas dosis (500-650 mg orales cada 4-6 horas) o algn antiinflamatorio no esteroideo (indometacina a dosis de 25-50 mg orales cada 6-8 horas o 50-100 mg por va rectal cada 6 horas, o ibuprofeno a dosis de 400 mg cada 6 horas). Se aconseja la proteccin gstrica con ranitidina. En caso de que con esta pauta descrita no ceda el dolor en 1-2 dias (lo que es habitual en casos de pericarditis de origen autoinmune y/o secundaria a enfermedades sistmicas), pueden utilizarse corticoides (meprednisona 20 mg cada 6-8 horas u otro corticoide a dosis equivalente) durante 5-6 das.

DERRAME PERICRDICO
Se entiende por derrame pericrdico una acumulacin excesiva de lquido en el saco pericrdico. En condiciones normales, el pericardio contiene hasta 50 ml de lquido seroso. Etiologa 1.Infecciosa. a.Bacteriana b.Tuberculosa c.Virsica d.Mictica o parasitaria 2.Metablica. a.Urmica b.Colesterol c.Hipotiroidismo 3.Neoplsica. 4.Infarto miocrdico agudo. 5.Traumtica. 6.Fiebre reumtica, Colagenopatas, enfermedad del suero. 7- Sindrome postcardiotoma. 8.Idioptica Las causas ms frecuentes de pericarditis en nuestro medio estn dadas por las virales, seguidas de las idiopticas. El diagnstico etiolgico sigue siendo difcil, pues requiere generalmente, de procederes invasivos como la pericardiocentesis para su confirmacin. CAUSAS RARAS DE DERRAME PERICARDICO 1) Pericarditis por enfermedad mixta del tejido conectivo

2) Dermatomiositis (11% de los casos) 3) Sarcoidosis 4) Sjgren 5) Espondilitis anquilosante 6) Granulomatosis de Wegener 7) Enfermedad de Reiter 8) Enfermedad del suero severa 9) Artritis reumatoidea 10) Vasculitis 11) Enfermedad de Whipple 12) Enfermedad celaca 13) Fasceitis eosinoflica 14) Amiloidosis 15) Enfermedad de Castleman 16) Miastenia gravis 17) Por drogas 18) Sindrome de Dressler 19) Sindrome postpericardiotoma 20) Hipotiroidismo 21) Pericarditis por colesterol 22) Quilopericardio 23) Pericarditis postirradiacin Sindrome de Dressler: es una pericarditis y pleuritis que ocurre entre las dos a tres semanas de ocurrido un infarto agudo de miocardio, hasta varios meses despus. Se ha reportado tambin luego de un infarto de pulmn. El paciente presenta deterioro general, con fiebre, dolor torcico y pleural con VSG elevada y leucocitosis. Puede provocar un pequeo aumento de la CPK. Puede producir taponamiento cardaco y evolucionar a la pericarditis constrictiva. No deben recibir anticoagulantes por el riesgo de sangrado y muerte por taponamiento cardaco Sindrome postpericardiotoma: es la aparicin de fiebre, pericarditis y pleuritis luego de una semana de una ciruga cardaca en la cual el pericardio fue abierto y manipulado. Hay un aumento de los anticuerpos antimiocardio en estos pacientes, pudiendo existir una virosis como gatillo. Las efusiones pericrdicas pueden ser serosanguinolentas o francamente hemorrgicas con protenas mayores de 4,5 g/dl y un recuento de blancos entre 3000 a 8000. Tiene VSG elevada con leucocitosis. Slo el 1% puede presentar taponamiento cardiaco y evolucionar a una pericarditis constrictiva. Hipotiroidismo: un tercio de los casos se producira por retencin acuosa y lento drenaje linftico. El lquido pericrdico es de color pajizo o claro con protenas y colesterol elevado. Se puede acumular hasta 5 a 6 litros a veces parece una jalea viscosa y los pacientes en general estn asintomticos. Pericarditis por depsito de colesterol: se observa en pericarditis por TBC, por AR, por hipotiroidismo, y en hipercolesterolemias. Hay formas idiopticas. Quilopericardio: se produce por ruptura del conducto torcico o por su oclusin por tumor, TBC o linfangioleiomiomatosis congnita.

Clasificacin de la pericarditis segn el lquido extrado:

1.Serosa. 2.Serofibrinosa. 3.Fibrinosa. 4.Supurada. 5.Hemorrgica. Pericarditis serosa: Ocurre inflamacin de las superficies epicrdicas y pericrdicas con leucocitos polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos. Su volumen oscila entre 50-200 ml Instalacin lenta pues se trata de un fenmeno exudativo puro, que rara vez trastorna la funcin cardiaca. Rara vez hay organizacin o adherencias. Producida por inflamaciones no bacterianas, aunque puede encontrarse en los periodos iniciales de cualquier pericarditis bacteriana y hasta en la tuberculosa. Las pericarditis serosas idiopticas en ocasiones tienen como causa una infeccin vrica por Coxsackie y ECHO. Pericarditis fibrinosa o serofibrinosa: Produce un exudado inflamatorio y ambas corresponden a procesos semejantes donde el lquido exudado esta mezclado con lquido seroso mas o menos abundante. Causas: Fiebre reumtica, infarto miocrdico, bacterias o virus, uremia, neumona o pleuresas supuradas graves, mediastinitis. La fibrina puede experimentar digestin con resolucin del exudado o bien organizarse. Esto puede causar organizacin y adherencias por fibrosis que a veces obliteran por completo el saco pericrdico (pericarditis adhesiva). Clnicamente la manifestacin mas relevante es el frote pericrdico, que se acompaa de fiebre, dolor y signos que hacen pensar en insuficiencia cardiaca. Rara vez tiene secuelas graves. Pericarditis purulenta o supurada: Se debe casi siempre a invasin bacteriana, mictica o parasitaria. Mas frecuente en varones jvenes (3/1) entre 10-40 aos de edad. La invasin de la cavidad pericrdica ocurre por tres mecanismos:
o

o o

extensin directa de inflamaciones vecinas (empiema pleural, neumona lobar, infecciones mediastnicas, invasin bacteriana a travs del epicardio) diseminacin hematgena diseminacin linftica (infeccin tuberculosa a partir de un ganglio mediastnico)

El liquido puede ser acuoso y turbio, pus cremoso, o exudado espeso, caseoso como en el caso de la tuberculosis, el volumen vara desde una sola capa sobre las superficies expuestas hasta acumulacin de pus que puede alcanzar hasta 500ml. Inicialmente no hay alteraciones de la serosa pero mas tarde pueden aparecer granulaciones y congestin de la misma. Hay reaccin inflamatoria intensa que se extiende profundamente pudiendo alcanzar las capas superficiales del miocardio. Puede extenderse al tejido mediastnico vecino, en ocasiones hasta el diafragma (mediastino pericarditis).

Clnicamente predominan los signos de infeccin generalizada (fiebre en agujas, escalofros y otros). El proceso tiende a organizarse, produciendo adherencias compactas que en ocasiones se calcifican (concretio cordis) Pericarditis hemorrgica: Exudado compuesto por sangre mezclada con derrame fibrinoso o pus (tuberculosis, invasin neoplsica maligna, infecciones bacterianas o en las provocadas por trastornos de la coagulacin (ditesis hemorrgicas) Si la causa subyacente es la neoplasia pueden verse clulas neoplsicas en los tejidos. La pericarditis hemorrgica puede evolucionar a la resolucin, u organizacin con o sin calcificacin. Pericarditis crnica o curada. Es la etapa curada de cualquiera de las formas de inflamacin ya explicadas. Se observan fundamentalmente tres formas : Placas epicrdicas: semejantes a perlas, engrosadas, y no adherentes, o placas delicadas y delgadas adherentes (pericarditis obliterante difusa o focal) Mediastinopericarditis adhesiva: el saco pericardio esta obliterado, adherencia de la superficie externa del pericardio a tejidos vecinos, Clnicamente hay retraccin sistlica de la jaula torcica, diafragma, pulso paradjico. Ocurre hipertrofia y dilatacin cardiaca que pueden ser masivos en los casos mas graves Pericarditis constrictiva: la causa mas frecuente son los estafilococos pigenos y el bacilo tuberculoso. La cavidad pericrdica esta borrada y se transforma en una capa calcificada de tejido cicatrizal de 0.5-1cm de espesor, difcil de disecar con aspecto de molde de yeso (concretio cordis). Clnicamente el corazn presenta manifestaciones de insuficiencia cardiaca pero no pude dilatarse ni hipertrofiarse pues esta rodeado de una cicatriz compacta, el corazn es pequeo tranquilo, con disminucin del gasto cardiaco y de la presin de pulso. Hay bloqueo del retorno venoso al corazn derecho. La combinacin de pericarditis constrictiva con compresin de las cavas se denomina Sndrome de Pick, cursa con congestin heptica (cirrosis cardiaca) esplenomegalia y ascitis. Pericarditis de causa tumoral. Los tumores del pericardio : Primarios: sumamente raros. Pueden ser benignos (lipomas, hemangiomas, mas raramente fibromas, neuromas, fibromas, mixomas) y malignos (sarcomas originados en los tejidos mesoteliales o tejido fibroadiposo adyacente). Secundarios: A menudo por invasin de tumores linfticos procedentes de los ganglios mediastnicos o traqueobronquiales, carcinoma broncgeno del pulmn y de la mucosa esofgica. Las metstasis a distancia por va sangunea o linftica pueden proceder de cualquier rgano del cuerpo.

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL DERRAME PERICRDICO

El dolor puede estar ausente o ser intenso, precordial, limitar los movimientos respiratorios y acompaarse de cierto grado de disnea, puede simular un dolor coronario agudo, con irradiacin a la mandbula, al brazo izquierdo y regin epigstrica, el dolor puede exacerbarse con los golpes de tos. La disnea es en ocasiones el sntoma mas precoz, es frecuente y muy intensa en casos extremos el paciente puede adoptar la posicin en ortopnea y de plegaria mahometana . Al examen fisico, la presencia de un frote pericrdico, audible y palpable a la izquierda del esternn en su porcin mas baja, mas audible cuando el paciente se inclina hacia delante. Los ruidos cardacos no se auscultan o son muy dbiles. El choque de la punta puede no palparse, o a veces permanece palpable pero en una posicin medial respecto del borde izquierdo de la matidez cardaca. La base del pulmn izquierdo puede resultar comprimida por el lquido pericrdico produciendo el signo de Ewart, una zona de matidez por debajo del ngulo de la escpula izquierda.

METODOLOGIA DIAGNSTICA
Radiologa de trax: se aprecia el agrandamiento masivo de la silueta cardaca con forma de botelln o cantimplora En el electrocardiograma se puede ver complejos QRS de bajo voltaje y alternancia elctrica (cambios en el QRS en la misma derivacin porque el corazn flota y oscila en el saco pericrdico lleno de lquido). La ecocardiografia bi-dimensional y el ecodoppler son mtodos de eleccin en la evaluacin del derrame pericrdico. Cuando el derrame pericrdico es pequeo se detecta en la pared posterior del pericardio, si es moderado se encuentra en la pared posterior y en la pared anterior del pericardio La pericardiocentesis o puncin pericrdica puede tener un fin diagnstico y teraputico. Se reserva sobre todo a los casos en los cuales la evolucin es trpida con deterioro progresivo y compromiso hemodinmica o cuando la causa es rara y se requiere su dilucidacin. La pericardiocentesis se efecta con la cama del paciente a 30 y bajo control ecogrfico, Se introduce la aguja por la punta del esternn dirigida hacia el hombro izquierdo. Se extrae el lquido para fsico qumico, bacteriolgico y anatomopatologa y luego se coloca un catter para drenaje del todo el contenido del pericardio.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA
La pericarditis constrictiva es una enfermedad poco frecuente consistente en un engrosamiento del pericardio visceral, parietal o de ambos (VN: 1 - 2 mm patolgicamente puede llegar a medir 1 2 cm), caracterizado por un proceso inflamatorio o autoinmunitario que puede evolucionar a la fibrosis y/o calcificacin; generalmente es de instauracin lenta (crnica). El resultado es una coraza pericrdica limitante que impide el adecuado llenado de las cavidades cardacas en la etapa de la distole tarda.

ETIOLOGIA
Si bien en la mayora de los pacientes con pericarditis constrictiva no se puede determinar la etiologa, en los pases en vas de desarrollo la causa

ms frecuente es la tuberculosis, aunque tambin se ha relacionado con neoplasias, procesos autoinmunes y derrames purulentos. * Infecciosos: Virus, Bacterias piognicas, Tuberculosis, Hongos, Parsitos (Entamoeba, Equinococo). * Inmunes: FR, LES, Esclerodermia, Sarcoidosis, Poscardiotoma, Dermatomiositis, Sdme. De Dressler (postinfarto de miocardio), Hipersensibilidad a frmacos (Hidralazina, Procainamida, Isoniazida, Penicilina). * Miscelnea (causas de distinto origen): IAM, Uremia crnica, Post Ciruga Cardaca, Hipotiroidismo, Neoplasias (cardacas o metastsicas: pulmn, mama, melanoma, leucemia, linfoma), Traumatismos contusos o penetrantes torcicos, Radiacin mediastnica.

FISIOPATOLOGA
El engrosamiento del pericardio provoca la compresin cardaca afectando su normal distensibilidad, con la consecuente dificultad para el llenado ventricular. En la pericarditis constrictiva la protodistole (primera fase de la distole cardaca, luego del 2do ruido) est poco o nada afectada, manteniendo valores normales de presin (cercanos a 0 mm Hg), lo que se traduce en un colapso y profundo en el flebograma yugular o en la curva de presin auricular, caracterstico del cuadro; al llegar el volumen de sangre a la mesodistole y debido a que la distensibilidad se encuentra reducida, la presin pasa con rapidez de 0 a 15-25 mm Hg, lo que se grafica en la curva de presin diastlica como signo de la raz cuadrada o dip-pleateau (este patrn de colapso-meseta puede hallarse tambin en la miocardiopata restrictiva).

MANIFESTACIONES CLINICAS
La sintomatologa de la pericarditis constrictiva crnica es de instauracin insidiosa, de inicio lento: . Los sntomas generales suelen ser: Dolor torcico (ocasionado por el rozamiento del pericardio que mejora en posicin de plegaria mahometana) Disnea y ortopnea Tos seca Ingurgitacin yugular intensa que no mejora con los diurticos. La presin venosa no disminuye con la inspiracin (signo de Kussmaul). Pulso paradjico en 33% de los casos Hepatomegalia congestiva con anorexia, molestias en hipocondrio derecho, sensacin nauseosa y prdida de apetito y de peso. Ascitis marcada con abdomen prominente Bazo palpable por la hipertensin portal Edemas en miembros inferiores. A veces pueden presentar enteropata perdedora de protenas o sindrome nefrtico. Al exmen fsico se observa: Choque de la puntqa de intensidad reducida, se retrae en la sstole y protruye en la distole ventricular. Ruidos cardacos apagados, se puede auscultar un tercer tono precoz que corresponde al llamado knock pericrdico que aparece poco despus del cierre de la vlvula artica.

En todo paciente que parezca tener una cirrosis pero que presente venas del cuello muy distendidas hay que descartar mediante radiografa, ecocardiografia y tomografa que no haya calcificaciones del pericardio ya que puede corresponder a una pericarditis constrictiva.

METODOLOGIA DIAGNSTICA
ECG: Cambios inespecficos como ondas T aplanadas o negativas, fibrilacin auricular o flutter, QRS de bajo voltaje, Radiografa de trax: en el 50% de los casos se pueden hallar extensas calcificaciones pericrdicas (anillos de opacidad clcica), mejor apreciadas en la toma de perfil. Si la evolucin de la enfermedad es de larga data, podr encontrarse cardiomegalia en ms de la mitad de los casos. Frecuentemente puede encontrarse derrame pleural bilateral o izquierdo. La sombra vascular correspondiente a la vena cava superior frecuentemente est ensanchada debido a la congestin. Ocasionalmente pueden visualizarse signos de hipertensin pulmonar. La utilidad de la RMN y la TAC torcica es similar a la radiografa, aunque con mayor precisin: Podr verse con claridad el pericardio engrosado (con una sensibilidad del 80 %) Ecocardiograma transesofgico: Podrn encontrarse signos sugestivos de constriccin pericrdica. Ecocardiografa doppler: Puede hallarse movimiento paradjico del septum interventricular, engrosamiento pericrdico, efusin pericrdica y distensin de las venas hepticas. Este estudio establece el diagnstico diferencial con cardiomiopata restrictiva. Pericardiocentesis. Cultivo del lquido pericrdico. Laboratorio: Rara vez aportan datos significativos para el diagnstico sindrmico o etiolgico. Suelen practicarse Hemocultivos. La alteracin de las enzimas hepticas que suele aparecer en esta enfermedad debido al estasis venoso pueden atribuirse errneamente a afecciones hepticas como la cirrosis. Cateterismo cardaco: Muestra un patrn hemodinmica propio de la pericarditis constrictiva, con elevacin de las presiones diastlicas biventriculares, biauriculares y pulmonares, tendencia a la igualacin de las presiones de ambos ventrculos, presiones normales durante la protodistole que se disparan en el resto de la distole (signo de la raz cuadrada, dippleateau o colapso-meseta), la curva de presin auricular derecha muestra un colapso traducido como una y profunda, coincidente con el colapso protodiastlico ventricular o dip. La fraccin de eyeccin ventricular se encontrar normal, a pesar de una reduccin en los volmenes ventriculares.

COMPLICACIONES:
Calcificacin pericrdica extensa Arritmias Shock cardiognico Adherencias con o sin calcificaciones (concretio cordis) Infiltracin clcica miocrdica. Excepcionalmente puede provocar edema agudo pulmonar DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cirrosis heptica (no presenta ingurgitacin yugular) ICC Miocardiopata restrictiva (marcada hipertensin en el VD) Miocardiopata dilatada

Miocardiopata isqumica Estenosis mitral Tumor de aurcula derecha Cor pulmonale crnico Sndrome de la vena cava superior

TRATAMIENTO
La Pericarditis Constrictiva es una patologa que conlleva una morbilidad significativa. El manejo definitivo requiere Pericardiectoma (decortificacin del pericardio). El xito de la ciruga es inversamente proporcional al tiempo de evolucin. En lneas generales el riesgo quirrgico es del 10% (por las frecuentes infiltraciones clcicas miocrdicas que dificultan la decortificacin) Diurticos: slo estn indicados en las formas que cursan con hipertensin venosa que no puedan someterse a ciruga, por ejemplo, cuando existen calcificaciones extendidas al miocardio o adherencias entre el pericardio y el epicardio. Corticosteroides: Algunos estudios demostraron que existe una disminucin en la frecuencia de constriccin cardaca en pacientes con pericarditis tuberculosa bajo tratamiento esteroideo.

PRONSTICO
El pronstico est directamente relacionado con la facilidad de la decortificacin del pericardio (segn las adherencias que se formen) y la extensin de la misma. La mortalidad de la pericardiectoma vara de un 5 a un 15 % y la remisin de los sntomas en general es del 80 al 90 %. La supervivencia ronda el 70% a 5 aos y el 50 % a 10 aos. El pronstico es malo para quienes no reciben tratamiento quirrgico, para los pacientes de edad avanzada y para aquellos que sufren pericarditis posradiacin.

CAPITULO 51 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Las venas de las extremidades pueden clasificarse, a grandes rasgos, en superficiales y profundas. En las extremidades inferiores, el sistema venoso superficial comprende las venas safenas mayor (interna) y menor (externa) y sus tributarias. Las venas profundas de la pierna acompaan a las arterias principales. Las venas perforantes conectan los sistemas superficial y profundo en mltiples puntos. La trombosis venosa profunda es muy comn en pacientes hospitalizados suele estar limitada a los vasos de la pantorrilla pero cuando progresa al sistema venoso proximal, como la vena popltea, o incluso ms proximal, como la vena femoral o ilaca, puede producir hasta un 10 % de embolias pulmonares.

FISIOPATOLOGIA
La presencia de un trombo en una vena superficial o profunda y la respuesta inflamatoria que la acompaa se denomina trombosis venosa o tromboflebitis. Inicialmente, el trombo est formado sobre todo por plaquetas y fibrina. Los hemates se entremezclan con la fibrina y el trombo tiende a propagarse en direccin del flujo sanguneo. La respuesta inflamatoria en la pared vascular puede ser mnima o caracterizarse por inflamacin granulocitaria, prdida del endotelio y edema. Los factores que predisponen a la trombosis venosa

fueron descritos inicialmente por Virchow en 1856 y comprenden estasis, dao vascular e hipercoagulabilidad.

CAUSAS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

La trombosis venosa puede aparecer en ms de 50% de los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos ortopdicos, especialmente los de la cadera y rodilla, y en 10 a 40% de los enfermos sometidos a ciruga abdominal o torcica. La prevalencia de trombosis venosa es particularmente elevada en pacientes con cncer de pncreas, pulmn, vas urinarias, estmago y de mama. Aproximadamente 10 a 20% de los pacientes con trombosis venosa profunda idioptica tiene un cncer. Otras causas que se asocian a trombosis venosa profunda son: Traumatismos: Fracturas de columna, pelvis, fmur, tibia; lesiones de la mdula espinal Inmovilizacin Infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, ictus, convalecencia posoperatoria Embarazo Tratamiento con estrgenos (tratamiento hormonal sustitutivo o anticoncepcin) Estados de hipercoagulabilidad Resistencia a la protena C activada; dficit de antitrombina III, protena C o protena S; anticuerpos antifosfolpidos; enfermedades mieloproliferativas; disfibrinogenemia; coagulacin intravascular diseminada Venulitis Tromboangitis obliterante, enfermedad de Behet, homocistinuria Trombosis venosas profundas previas

MANIFESTACIONES CLINICAS
A) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Clnicamente se presenta con una caracterstica que es el aumento del grosor o de la circunferencia unilateral del miembro inferior, de aparicin ms o menos sbita. Se prestar particular atencin a cualquier grado de tumefaccin asimtrica de la pantorrilla o del muslo (puede ser necesario para ello medir la circunsferencia de ambos miembros y compararla). Puede haber dolor en el miembro afectado que puede estar acompaado de frialdad o aumento de temperatura del miembro. Al deslizar la mano por la pantorrilla se puede palpar a veces el trayecto indurado de las venas trombosadas. Se deber efectuar todos los das en todo paciente encamado la prueba de Homans que consiste en flexionar el muslo y la pierna y producir una dorsiflexin del pie que provocar dolor en la zona de la pantorrilla. La localizacin anatmica de la trombosis determina el cuadro clnico. Cuando se ubica en los plexos soleos (lo ms frecuente) el edema y dolor en las masas gemelares es la combinacin sintomtica ms frecuente. Contrariamente, la trombosis de vena femoral comn, ilaca o cava, presenta clnica de edema de toda la extremidad y dolor localizado en muslo o ingle. El cuadro se instala en pocos das. Los cambios de coloracin (eritema), con piel distendida y brillante, sensibilidad en el trayecto venoso profundo y dilatacin

de venas superficiales, son otros signos sugestivos de trombosis venosa profunda . B) TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Anteriormente llamadas tromboflebitis o flebitis, pueden producirse en una vena varicosa (varicoflebitis) o en una vena sana. Su clnica consiste en la palpacin de un cordn venoso doloroso, indurado, con enrojecimiento y pigmentacin marrn de la piel que cubre a la vena y aumento local de la temperatura. En ocasiones se manifiesta en forma de ndulos dolorosos. Puede ser secundaria a la colocacin de vas perifricas o primaria idioptica, en ese caso debe buscarse una trombofilia subyacente, un sndrome de Behet, enfermedad de Buerger o una neoplasia (sndrome de Trousseau), sobre todo cuando es recurrente y afecta distintos trayectos venosos. Siempre debe realizarse estudio eco-Doppler, para descartar afeccin concomitante del sistema venoso profundo. FLEGMASIA Constituye la forma ms grave de la enfermedad y es la consecuencia de obstrucciones extensas del sector iliofemoral. Dependiendo del color que adquiere la extremidad se ha distinguido entre: Flegmasa alba: Se presenta con palidez del miembro. El aumento rpido del tamao de la pierna es debido a una veloz formacin de edema, que a su vez determina palidez cutnea, a su vez se acompaa de edematizacin en el trayecto venoso comprometido. Presenta dolor difuso. Flegmasa cerulea dolens: el miembro es de color ciantico y se manifiesta un dolor intenso en toda la extremidad. Esto se debe a un espasmo reflejo de las arterias ilacas y femoral correspondientes, por lo que desaparecen de manera transitoria los pulsos arteriales del miembro afectado. Los pulsos reaparecen en pocas horas, y con ello se produce la desaparicin de la cianosis, pero en los primeros momentos se la puede confundir con una embolia o trombosis arterial. La ausencia de edema en estas ltimas es lo que permite diferenciarlas En la fregmasia cerulea dolens existe riesgo de amputacin por la isquemia aguda concomitante, por lo que constituye una urgencia mdica. Es de instauracin rpida, desarrollndose un edema masivo con posteriores cambios cianticos cutneos y en ocasiones flictenas. Finalmente aparecen los sntomas isqumicos y la gangrena. Se acompaa de dolor intenso y dificultad en la palpacin de pulsos distales. Tiene una mortalidad del 20%.

METODOLOGIA DIAGNSTICA
Determinacin de dmero-D: es un fragmento del entrelazado de fibrina que en forma indirecta indica que esta se ha formado un trombo en algn punto del torrente circulatorio. Valores normales permiten excluir la existencia de una trombosis venosa profunda , es sumamente sensible, pero poco especifico. Ultrasonografa con doppler: esta tcnica tiene una alta sensibilidad (97%) y especificidad (98%) en la exploracin de las venas proximales de las extremidades. Si la prueba es negativa en un paciente con estadificacion clnica probable, debe repetirse la exploracin a la semana o realizarse una flebografa. La sensibilidad de la ultrasonografa disminuye cuando se evalan venas distales o se realiza en pacientes post operados. La combinacin de la exploracin en modo-B con el Doppler pulsado permite auscultar (dplex Doppler) o visualizar (dplex Doppler color) el flujo sanguneo, lo que aumenta la sensibilidad de esta exploracin.

Flebografa convencional: constituye el estndar de referencia en el diagnstico de la trombosis venosa profunda, pero es una tcnica invasiva, con morbilidad asociada, es cara, por lo cual se reserva a situaciones en las que el Doppler tiene baja sensibilidad. Otros mtodos diagnsticos: La angiotomografa con contraste permite evaluar trombos venosos desde la cava hasta la popltea y como ventaja permite descartar las trombosis por compresiones extrnsecas. Otro mtodo es la angio-resonancia que se realiza mediante contraste con gadolinio que tiene menor sensibilidad y especificidad que la angio-TC adems de que es una tcnica ms cara. Estudio hematolgico de la coagulacin, para descartar trombofilias

TRATAMIENTO
La finalidad del tratamiento de la trombosis venosa profunda consiste en prevenir la embolia pulmonar y las recidivas trombticas. El tratamiento debe iniciarse siempre con heparina sdica. La dosis de heparina para anticoagular es de 30.000 U por da, las cuales pueden administrarse mediante un bolo intravenoso 10000 U seguido de infusin continua intravenosa del resto de la dosis, a pasar en 24 hs. Se controlar la eficacia de la anticoagulacin con el KPTT (que deber llevarse a un valor de entre 1,5 a 2,5 veces el valor normal de 27 a 41 seg). Los controles con KPTT se efectuarn cada 8 horas los dos primeros das de la administracin de la heparina y luego una vez por da. Al da siguiente de comenzar con la heparina se comienza simultneamente con anticoagulantes orales, siendo el acenocumarol el que ms se utiliza en Argentina, un comprimido por da de 4 mg y se controla su eficacia con el tiempo de Quick (valor normal 12 seg) que debe ser llevado dos a tres veces por encima de su valor normal. En general, el rango de anticoagulacin oral se logra luego de tres a cuatro das de tratamiento. Una vez que el anticoagulante oral ha hecho efecto se puede suspender la heparina. El tratamiento anticoagulante se mantiene durante 6 meses, pero si la causa de la trombosis venosa es persistente (por ejemplo un tumor) se mantendr al paciente anticoagulado de por vida. Durante la ltima dcada, mltiples estudios confirman que el uso de heparina de bajo peso molecular aplicada en forma subcutnea una o dos veces al da, es tan eficaz como el uso de la heparina sdica. La ventaja es que esta heparina no requiere controles de coagulacin, y puede aplicarse en el hogar del paciente evitndole la internacin. La desventaja es su costo, ya que es ms cara.que la heparina sdica. Las heparinas de bajo peso molecular producen una incidencia menor en efectos adversos trombticos y hemorrgicos y a su vez es menos antignica. El tratamiento de las flegmasas debe iniciarse mediante la administracin de sueros endovenosos para expandir al paciente a fin de combatir el shock, y elevar la extremidad para reducir la presin hidrosttica y el edema. La perfusin de heparina debe administrarse de inmediato. En casos ms graves se recomienda la tromblisis o la trombectoma venosa. En el caso de una trombosis venosa superficial el tratamiento es fundamentalmente de sostn. Al principio se debe indicar reposo en cama, con elevacin de la pierna y aplicacin de compresas calientes. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden proporcionar analgesia, pero tambin pueden enmascarar los signos clnicos de la propagacin del trombo. Si aparece trombosis en la vena safena mayor a la altura del muslo y se extiende a la unin venosa safenofemoral est indicado el tratamiento anticoagulante para evitar la extensin del trombo al sistema profundo y la

posible embolia pulmonar, en este caso el tratamiento consiste en administrar heparina de bajo peso molecular a mitad de la dosis de anticoagulacin durante 1 mes. Tratamiento quirrgico Trombectoma mecnica percutnea: consiste en disolver, fragmentar y aspirar el trombo mediante mtodos mecnicos. Conlleva riesgo de embolizacin y lesin de vlvulas venosas. Se reserva para pacientes con riesgo de gangrena. Trombectoma quirrgica convencional: a pesar de producir repermeabilizacin en un 80% de los casos, se acompaa de un alto ndice de trombosis y secuelas post trombticas, se utiliza en pacientes con trombosis femoro-iliaca-cava en los que se halle contraindicado el tratamiento anticoagulante.. Filtro de cava: cuando existe contraindicacin a los anticoagulantes se coloca para evitar la embolia pulmonar (ver capitulo de tromboembolismo pulmonar)

PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Debe considerarse la profilaxis en las situaciones clnicas en las que existe un gran riesgo de trombosis de las venas profundas. Se tratar que en los postoperatorios y cesreas el paciente dembule precozmente. Se indicarn ejercicios de movilizacin de miembros inferiores en los pacientes que viajan en avin o en micro durante muchas horas. En todo paciente internado se le indica que efecte movimientos de flexoextensin del pie varias veces en el da. Se pueden indicar medias elsticas en los pacientes con territorio varicoso importante. Se puede indicar la colocacin de compresin neumtica externa en los pacientes en quirfano o que permanecen muchos das en cama. Son tiles las dosis bajas de heparina subcutnea (5 000 U cada 8 a 12 h dependiendo del peso del paciente) para evitar la trombosis venosa profunda. La heparina en dosis bajas reduce el riesgo de trombosis venosa profunda asociada a ciruga torcica y abdominal, as como en pacientes sometidos a reposo en cama prolongado. Se ha demostrado que las heparinas de bajo peso molecular subcutnea previenen la trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a ciruga general u ortopdica y en pacientes con enfermedades en estado agudo. Ver las condiciones y dosis de su administracin en el tomo de enfermedades hematologicas.

CAPITULO 52 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR COMUN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) se produce por la obstruccin de la circulacin de una o ms arterias pulmonares, ya sea principales o perifricas, producida por un mbolo, que en la gran mayora de las veces (95%) se forman en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia en las plvicas.

Son una fuente embolgena menos frecuente la trombosis de la vena cava, la aurcula derecha con fibrilacin auricular, las endocarditis de vlvulas cardacas derechas (sobre todo en adictos), trombos del ventrculo derecho secundarios a infarto de dicho ventrculo y trombosis de subclavia o miembros superiores. Se ha descrito en un captulo en el tomo de Medicina Interna pulmonar las embolias pulmonares de otro origen: parasitarias, tumorales, gaseosas, grasa, de lquido amnitico o de cuerpos extraos. EPIDEMIOLOGA Se presenta con una frecuencia de 1 a 1.8 por 1000 habitantes, siendo la primer causa de muerte cardiovascular en pacientes hospitalizados, tras un prolongado perodo de reposo post-quirrgico. La mortalidad del TEP sin tratamiento es del 25% al 30%, que se reduce al 2-8% con una adecuada anticoagulacin. Sin embargo, presenta una altsima recurrencia durante las primeras 4 a 6 semanas, especialmente en ausencia de anticoagulacin. FACTORES PREDISPONENTES A SU APARICIN

Viajes areos o en micros prolongados Inmobilizacin mayor a 4 das Obesidad Embarazo Puerperio Postquirrgico (abdominal, plvica y ortopdica mayor) Catteres venosos centrales Traumatismos, fracturas en miembros Edad avanzada Tabaquismo Terapia de reemplazo hormonal en la menopausia Anticonceptivos orales Insuficiencia venosa crnica Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos Neoplasias (sobre todo adenocarcinomas), quimioterapia Colitis ulcerosa Sndrome nefrtico Plejas o paresias recientes Macroglobulinemia de Waldestrom Policitemia verdadera Trombocitosis esencial Deficit de antitrombina III Deficit de protenas C y S de la coagulacin. Hiperhomocisteinemia Enfermedad de Behet Sindrome de Budd Chiari Disfibrinogenemias

Los factores predisponentes congnitos no son muy frecuentes, pero deben ser considerados especialmente en pacientes menores de 40 aos, episodios recurrentes y con historia familiar previa. El TEP se incrementa con la edad y la mayora ocurre despus de los 60 aos, favorecido por comorbilidades como el cncer.

FISIOPATOLOGIA
Al desprenderse de su lugar de formacin, los trombos venosos embolizan a la circulacin pulmonar, y de sta manera aumentan de la resistencia vascular pulmonar y de las vas respiratorias, alteran el intercambio gaseoso, reducen la distensibilidad pulmonar y llevan a una hiperventilacin alveolar, debida a la estimulacin refleja de los receptores de irritacin. La presencia concomitante de insuficiencia cardaca derecha se relaciona con un alto ndice de mortalidad, debido a que al aumentar la resistencia vascular pulmonar sube la tensin de la pared ventricular derecha, y perpeta ms la dilatacin y la disfuncin ventricular derecha. Este proceso lleva a la compresin de la arteria coronaria derecha y puede precipitar la isquemia miocrdica y el infarto ventricular derecho.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas del TEP: Disnea de aparicin sbita e inexplicable (84%). Sntoma ms frecuente. Dolor torcico de tipo pleurtico (76%) o no pleurtico (17%). Tos (50%). Dolor en la pantorrilla (39%). Sudoracin, ansiedad (36%). Hemoptisis (28%). Aparece al comienzo o al cabo de 48 horas. No contraindica la anticoagulacin. Palpitaciones (10%). Infarto pulmonar: dolor pleurtico, disnea sbita y hemoptisis (10%). Suele indicar un TEP pequeo, pero particularmente doloroso porque se localiza en la periferia del pulmn, cerca de las ramificaciones nerviosas pleurales sensitivas. Dolor anginoso (1%). Sbito, opresivo. Indica isquemia del ventrculo derecho. Asintomtico. Hasta el 28% de los casos. Signos del TEP: Taquipnea (85%). Signo ms frecuente. La respiracin es superficial. Taquicardia (58%). Sindrome de taquicardia y taquipnea inexplicable (sindrome mnimo de TEP) Aumento del 2 ruido pulmonar (57%). Fiebre (50%). Generalmente de bajo grado. Signos de TVP en miembros inferiores (41%). Roce o frote pleural (18%). Hepatomegalia (10%). Reflujo hepatoyugular (5%). Ritmo de galope derecho, ondas a prominentes en el pulso venoso. Sndrome de derrame pleural. Suele ser un derrame pequeo que puede ser trasudado, exudado o hemorrgico. Si se produjo un infarto de pulmn semiolgica y radiolgicamente puede simular un sndrome de condensacin. Pero en la radiologa tiene forma de cua con vrtice hacia el hilio pulmonar y base en la perifera del pulmn.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Sndrome coronario agudo, angina inestable e IAM

Insuficiencia cardaca congestiva, edema agudo de pulmn Pericarditis aguda, taponamiento pericrdico, miocarditis Shock cardiognico Aneurisma disecante de la aorta Neumona, TBC, bronquitis, exacerbacin del asma y del EPOC Hipertensin pulmonar primaria Pleuritis aguda, neumotrax Carcinoma bronquial Fracturas costales, osteocondritis, alteraciones musculo-esquelticas Sepsis Ansiedad

METODOLOGIA DIAGNSTICA
Laboratorio. La concentracin de dmero D medida mediante la prueba de ELISA est elevada (>500 ng/ml) en ms del 90%, reflejando la degradacin de la fibrina del trombo por la accin de la plasmita. La vida media circulante del dmero D es de 4-6 horas, pero teniendo en cuenta que la lisis de un trombo requiere hasta una semana, se puede detectar en sangre durante ese lapso. Es poco especfico, pero con alto valor predictivo negativo si es negativo descarta TEP-. Indica que en algn lugar del organismo hay un trombo que est siendo lisado. Se observa la presencia de leucocitosis hasta en el 20%, y neutrofilia. Los gases sanguneos arteriales suelen manifestar una alcalosis respiratoria con hipoxemia e hipocapnia por la hiperventilacin. Electrocardiograma. Carece de especificidad y sensibilidad. Presentan arritmias como taquicardia sinusal hallazgo ms frecuente-, fibrilacin o aleteo auricular. El eje cardaco se desva a la derecha (es importante comparar el electrocardiograma luego del episodio, con el ECG de ingreso del paciente si est internado. Se ha descrito un patrn de Mc Ginn-White S1Q3T3 (prominencia de la onda S en la derivacin I y de la onda Q en la III unida a una inversin de la onda T en la III). Este patrn es poco frecuente pero muy especfico, si se lo encuentra es casi con certeza un tromboembolismo pulmonar. Tambin puede observarse P pulmonale, sobrecarga ventricular derecha de V1 a V4, que simula un IAM de cara anterior, y un bloqueo completo de rama derecha. Radiografa de trax. Normal en el 70-90% de los pacientes, lo cual no descarta TEP, pero es til para descartar otras causas de disnea y dolor torcico. Los hallazgos clsicos son: oligoemia focal (signo de Westermarck), densidad homognea perifrica en forma de cua encima del diafragma (joroba de Hampton) o una arteria pulmonar descendente derecha de mayor tamao (signo de Palla), un corte abrupto en la arteria pulmonar descendente derecha. Tambin elevacin del hemidiafragma, infiltrados pulmonares sin infarto, atelectasias planas o laminares de predominio basal (lneas de Fleiscner), derrame pleural, cardiomegalia con dilatacin del ventrculo derecho. El infarto pulmonar puede dar una imagen de condensacin con forma de cua con vrtice hacia el hilio pulmonar y base hacia la perifera del pulmn.

 Ecodoppler venoso de miembros inferiores: . Tcnica no invasiva ms utilizada en la actualidad para confirmar la trombosis venosa profunda. Puede ser negativa si el material trombtico se ha embolicado totalmente.

TRATAMIENTO
Si con los estudios anteriores se tiene una presuncin de la presencia de TEP se debe proceder inmediatamente al tratamiento anticoagulante. (Vale el aforismo: El TEP si lo pens lo trat) Los estudios confirmatorios se encararn en las siguientes 72 horas pero ya con el paciente anticoagulado. Si ulteriormente dichos estudios descartan TEP se procede a suspender la anticoagulacin. Dicha decisin se basa en que una segunda embolia puede ser mortal y debe ser evitada con la anticoagulacin. Anticoagulacin. Se deber evaluar que el paciente no tenga contraindicacin para ser anticoagulado como hemorragia reciente o hematoma cerebral. La piedra angular del manejo del TEP es la heparina, que debe ser administrada a todo paciente con una probabilidad clnica intermedia o alta, mientras se espera un diagnstico definitivo. Con heparina que potencia a la antitrombina III-, se impide la formacin adicional de trombos y se permite que los mecanismos fibrinolticos endgenos lisen el cogulo que ya se ha formado. Pero se tendr en cuenta de que ella no disuelve el mbolo ya alojado en el pulmn. Si se utiliza heparina sdica la dosis suele ser de 30000 U en el da, de las cuales 10000 se administran en bolo intravenoso y las 20000 restantes con bomba de infusin a pasar en 24 hs. La dosis inicial utilizada es de 80 U/ kg en bolo IV y posteriormente 18 U/kg/h IV, ajustndose de acuerdo al KPTT. Se debe controlar que la anticoagulacin sea efectiva con el KPTT que se har las primeras 48 hs cada 6 hs. Su valor normal es de 27 a 41 segundos, y debe llevarse dos a tres veces por encima de su valor normal (60 a 90 segundos). A partir de las 48 hs se comienza simultneamente con un anticoagulante oral, warfarina o acenocumarol. En la Argentina se usa el acenocumarol un comprimido por da, ajustando luego la dosis segn necesidad. Tardan 3 a 4 das en alcanzar su accin anticoagulante antagonizando a la vitamina K. Se controla su eficacia con el tiempo de Quick (su valor normal es de 12 segundos), se debe llevar dos a tres veces por encima de dicha valor normal (24 a 36 segundos). Para standarizar la anticoagulacin en todo el mundo se ha generado un standard de anticoagulacin llamado RIN, debindose llevar el RIN a dos a tres veces por encima del normal. Si se confirma el TEP con los estudios confirmatorios se mantendr la anticoagulacin por seis meses, pero si la patologa que origin los trombos es persistente en el tiempo el paciente puede quedar anticoagulado de por vida. Heparinas de bajo peso molecular Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son una nueva clase de anticoagulantes que estn reemplazando a la heparina no fraccionada El efecto anticoagulante de las HBPM se debe a que a pesar de ser molculas pequeas mantienen su habilidad para unirse a la ATIII, ya que contienen la secuencia de pentasacridos, presente en menos de un tercio de la molcula. La sla unin a la ATIII es suficiente para catalizar la inactivacin del factor Xa. Por esta razn las HBPM tienen relativamente ms actividad anti-Xa que antitrombina y por ello menos efecto en el TTPa. Las dosis ms comnmente utilizadas en el tratamiento de tromboembolia

pulmonar son de 1 mg por kg de peso de enoxaparina subcutnea dos veces por da; en el caso de la nadroparina las dosis utilizadas son de 8 200 U SC en 24 horas en pacientes de menos de 50 kg, de 12 300 U/d en pacientes cuyo peso se encuentra entre 50 y 70 kg y de 18 400 U/d en pacientes con ms de 70 kg de peso. Tienen la desventaja de su mayor costo. El TEP de la mujer embarazada debe manejarse con heparian sdica o heparinas de bajo peso molecular continundose durante todo el embarazo, debido a que los anticoagulantes orales estn totalmente contraindicados en el embarazo. Filtro de vena cava inferior. Se recomienda su colocacin: cuando existe alguna contraindicacin para dar tratamiento anticoagulante como presencia de hemorragia activa o hematoma cerebral para el TEP recurrente a pesar de una adecuada anticoagulacin en el tromboembolismo pulmonar masivo (ver capitulo en lo agudo en cardiologa . El filtro tiene forma de paraguas y se coloca por via subclavia o yugular, por medio de un catter, se desciende a la aurcula derecha y luego a la vena cava inferior colocndose por encima de las venas renales. Una vez colocado, se retira el catter que permiti su alojamiento. El filtro queda en dicha posicin de por vda. Su concavidad tiene pequeos orificios para permitir el pasaje de la sangre pero no de los mbolos provenientes de los miembros inferiores. Se recordar que slo es eficaz para frenar el pasaje de embolos provenientes d elos miembros inferiores pero no sirve si los embolos provienen de las venas pelvianas, de la cava, de las aurculas o de las venas de los miembros superiores. En embolias provenientes de la pelvis se ha recurrido en algunos casos desesperados a la ligadura de la vena cava para evitar que contine la embolizacin. Lamentablemente el costo del filtro es muy caro. Pentasacridos. Un nuevo frmaco, el fondaparinux sdico, es el primero de una clase de anticoagulantes pentasacridos sintticos, inhibidores selectivos del factor Xa, con un peso molecular muy bajo y una vida media larga (14 hs). En estudios de investigacin ha demostrado ser tan eficaz y seguro como la HNF en perfusin IV continua en el tratamiento agudo del TEP. Tratamiento adicional. Como medidas complementarias se encuentran el alivio del dolor con AINEs, los suplementos de oxgeno si presenta hipoxemia. Si presenta arritmias como flutter o fibrilacin auricular, se pueden tratar con digoxina para controlar la respuesta ventricular.

ESTUDIOS QUE CONFIRMAN EL TEP

Gammagrafa pulmonar ventilacin-perfusin (V/Q). Aunque no es el estudio gold-standard, puede considerarse como el ms importante del TEP agudo. El estudio tiene dos partes, por un lado se estudia la ventilacin con un radioisotopo inhalado y se ve como se distribuye en ambos pulmones en imgenes posteriores, anteriores y laterales. Luego se inyecta un agregado de partculas de albmina marcadas con un radionclido emisor gamma, que

quedan atrapadas en el lecho capilar pulmonar lo que permite estudiar la perfusin. Se considera alta sospecha de TEP la presencia de zonas ventiladas y no prefundidas (mistmach o discordancia) Se clasifica como gammagrafa de gran probabilidad de TEP (90% de seguridad) la que tiene dos o ms defectos segmentarios de perfusin en presencia de ventilacin normal. Se clasifica de baja probabilidad cuando presenta: un defecto moderado o varios menores segmentarios con radiografa normal; defectos de perfusin no segmentarios (derramen pleural y cardiomegalia); o defectos de perfusin comprometiendo menos de 4 segmentos de un pulmn y ms de 3 en una regin de cualquier pulmn con defectos correspondientes en ventilacin. Tomografa axial computada helicoidal de trax (TAC). Est superando a la gammagrafa pulmonar como principal mtodo diagnstico. Permite diagnosticar con eficacia mbolos en arterias principales, lobares y segmentarias, e identificar trombos de localizacin perifrica en ramas de quinto orden. Est contraindicada ante la presencia de insuficiencia renal o alergia al contraste. Angiorresonancia magntica nuclear (RMN). Se utiliza como estudio confirmatorio gold standard- si no se cuenta con otros mtodos diagnsticos, ya que no es fcilmente disponible y presenta elevado costo. A diferencia de la TAC, utiliza como contraste al gadolinio -que no es nefrotxico-, y no utiliza radiacin ionizante. Tambin permite valorar la funcin del ventrculo derecho. Ecocardiograma con doppler: permite la medicin de la presin en la arteria pulmonar, que de estar aumentada es una confirmacin indirecta de la presencia de un TEP. Diferencia a los pacientes sumamente graves al evaluar su estado hemodinmico. Se puede hallar el especfico signo de McConnel: hipocinesia de la pared libre del ventrculo derecho con movilidad normal de su porcin apical. Angiografa pulmonar. Es el examen ms especfico del que se dispone para establecer el diagnstico definitivo de TEP, pudiendo detectar mbolos de tan slo 1 a 2 mm. Depende de la visualizacin de un defecto de llenado intraluminal en ms de una proyeccin. Entre los signos secundarios, encontramos la oclusin brusca o corte de los vasos, una fase arterial prolongada con llenado lento, oligoemia o avascularidad segmentarias, o vasos tortuosos con estrechamiento perifrico. En la actualidad est siendo reemplazada por la TAC por ser sta menos invasiva, por lo que se reserva la angiografa para casos donde la gammagrafa, la ecografa y el ecocardiograma no son diagnsticos y persiste la sospecha de TEP; estudios de TAC inadecuados desde el punto de vista tcnicos o efectuados en equipos viejos que no permitieron identificar las arterias pulmonares de cuarto y quinto orden; y para pacientes que se sometern a intervenciones como embolectoma con catter o tromblisis dirigida. Habitualmente con una centellograma V/Q que indique baja probabilidad de TEP o una tomografa helicoidal normal se puede proceder a suspender al anticoagulacin. Pero se deber entonces buscar un diagnstico alternativo valedero para explicar lo que le pas al paciente. Si la sospecha clnica es

muy importante, se puede continuar con la investigacin hasta llegar a la angiografa pulmonar.

CAPITULO 53 FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

Cuando el paciente est en insuficiencia cardaca izquierda el ventrculo izquierdo es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado para satisfacer las demandas metablicas de los organos perifricos. En la forma ms comn de insuficiencia cardiaca izquierda se produce la claudicacin en la capacidad del ventrculo para mantener un adecuado volumen sistlico (insuficiencia cardaca izquierda sistlica). Ello tendr repercusiones antergradas (consecuencia del volumen minuto disminuido en los rganos perifricos) y retrgradas (consecuencia del estancamiento sanguneo debido al fracaso ventricular en la aurcula izquierda y el pulmn).

1-Cules son los factores fisiolgicos que se relacionan con el grado de disfuncin sistlica del ventrculo?
Ellos son: la precarga, la postcarga, la contractilidad ventricular, la curva ndice cardaco/presin capilar pulmonar, la frecuencia cardaca y el consumo de O2 del miocardio.

2-Cmo influye la precarga en la falla de bomba?

La precarga se define como la tensin que se ejerce en la pared del msculo cardaco provocando el estiramiento de la fibra muscular previa a su contraccin muscular. Una precarga aumentada provoca un estiramiento del sarcmero ms all de su distancia ptima de funcionamiento que es de 2,2 . La precarga aumentada se puede estimar por la presin ventricular al final de la distole, y por el diametro o volumen del ventrculo izquierdo al final de la distole, con el ecocardiograma bidimensional.

3-Cmo influye la postcarga en la falla de bomba?

La postcarga se define como la carga adicional a la precarga contra la cual trabaja el ventrculo izquierdo a medida que se contrae. Se la determina con mediciones de la resistencia vascular sistmica. La hipertensin sistmica provoca su aumento.

4-Qu es la contractilidad?
Es la capacidad del miocardio de desarrollar fuerza independientemente de las condiciones de pre y postcarga. A mayor contractilidad, mayor es el volumen sistlico que puede eyectar el ventrculo. Se la mide en forma indirecta a travs de la velocidad media de acortamiento (fraccin de acortamiento), y de la fraccin de eyeccin al efectuar un ecocardiograma bidimensional. Tambin se utiliza la relacin presin/volumen de fin de sstole.

5- Qu es la fraccin de eyeccin?
La fraccin de eyeccin es una relacin entre el volumen sistlico global y el volumen de fin de distole. En un corazn normal es del 60-70% y se puede medir por ecocardiografa bidimensional, por ventriculograma radioisotpico o

durante el cateterismo cardaco al efectuar el ventriculograma con sustancia de contraste. En la insuficiencia cardaca severa suele ser menor del 45%.

6-Cmo influye la frecuencia cardaca en la insuficiencia cardaca? Las bradicardias severas provocan insuficiencia cardaca al
disminuir el volumen minuto. Las taquicardias severas pueden provocar claudicacin ventricular al aumentar mucho el consumo de oxgeno y las exigencias sobre el miocardio. Adems a frecuencias muy altas es difcil que el ventrculo tenga tiempo para llenarse lo que provoca disminucin del volumen sistlico.

7- Cules es la repercusin retrgrada de la insuficiencia ventricular izquierda sobre el propio corazn?

Al disminuir el volumen minuto del corazn izquierdo, se produce remanso de la sangre en el ventrculo izquierdo con dilatacin cardaca y aparicin de cardiomegalia (podemos documentarla radiogrficamente o con ecocardiograma). El remanso sanguneo afectar tambin a la aurcula izquierda que se dilata (podemos documentar dicha dilatacin con radiografias y con ecocardiograma). La dilatacin auricular predispone a la fibrilacin auricular. En la fibrilacin auricular el ndulo sinusal deja de comandar la contraccin cardaca y la aurcula tiene mltiples zonas generadoras de impulsos elctricos. Cuando la aurcula se fibrila, deja de latir (se mueve como una bolsa de gusanos) y se pierde la contribucin auricular al llenado ventricular, lo que provoca una cada adicional del volumen minuto del 30%. La aurcula dilatada y fibrilada conlleva el riesgo de formacin de trombos en su interior: Estos trombos pueden fragmentarse con la aparicin de embolias (embolismo sistmico). Dichas embolias pueden afectar a los vasos del sistema nervioso central (accidente cerebrovascular) o de las vsceras o de los miembros.

8- Cules sern las repercusiones retrgradas de la insuficiencia cardaca izquierda sobre el circuito pulmonar?
El remanso circulatorio afecta a las venas pulmonares y repercute en los capilares pulmonares que aumentan su presin hidrosttica por encima de 15 mmHg. Se produce primero un severo edema intersticial que en los bronquios provoca disminucin de la luz bronquial con aparicin de tos (sntoma tipico de insuficiencia cardaca, es una tos seca y nocturna). Adems, dicho edema bronquial puede angostar la luz del bronquio provocando sibilancias al pasaje del aire (asma cardaco). Cuando las presiones capilares pulmonares continan aumentando se produce el pasaje de lquido al alvolo pulmonar a travs de la membrana alvolo capilar, lo que produce edema alveolar (edema agudo pulmonar de causa cardaca). Dicho edema afecta a los alvolos de las bases pulmonares en primer trmino y provoca la aparicin del sntoma cardinal de la insuficiencia cardaca izquierda que es la disnea (sensacin subjetiva de falta de aire y respiracin dificultosa). Al comienzo de la insuficiencia cardaca dicha disnea ocurre al realizar esfuerzos, pero con el correr de los das se transforma en disnea a esfuerzos mnimos hasta llegar a la disnea de reposo, con ortopnea (disnea al acostarse en posicin horizontal) y disnea paroxstica nocturna (sbitos episodios de falta de aire durante la noche). El paciente para contrarrestarla tiende a dormir con varias almohadas en posicin semisentado. Si el paciente no es tratado el edema alveolar se extiende a todo el pulmn con insuficiencia respiratoria, y el enfermo puede morir

ahogado por ocupacin alveolar. En estos casos el paciente presenta una expectoracin serosa de color salmn.

9- Qu ocurre si se mantienen presiones capilares elevadas en forma crnica?

El mantenimiento de presiones capilares pulmonares elevadas en forma crnica puede terminar provocando hipertensin pulmonar con aparicin de hipertrofia del ventrculo derecho y ulterior insuficiencia cardaca derecha. Decimos entonces que la insuficiencia cardiaca izquierda se ha transformado en una insuficiencia cardaca congestiva o global.

10- A qu denominamos repercusiones antergradas de la insuficiencia cardaca?

Son aquellas manifestaciones clnicas ligadas a la disminucin del volumen minuto. El paciente tiene dficit de irrigacin muscular lo que provoca un intenso cansancio. La merma del volumen minuto provoca hipoperfusin renal con activacin del sistema renina angiotensina aldosterona. El hipoflujo sistmico es un stress que provoca la activacin del sistema adrenrgico lo que provoca taquicardia, y vasoconstriccin con palidez. El enlentecimiento circulatorio sistmico puede provocar aumento de la extraccin de oxgeno a nivel capilar con cianosis perifrica distal. En cuadros de gran deterioro del volumen minuto pueden aparecer signos de isquemia heptica (ictericia con aumento de las transaminasas por necrosis hepatocitaria); de hipoperfusin cerebral (encefalopata por bajo volumen minuto, respiracin de Cheyne Stockes); isquemia renal (insuficiencia renal prerrenal con aumento de la uremia y de la creatininemia).

11- Cmo actan los niveles elevados de catecolaminas en la insuficiencia cardaca?

En el paciente con insuficiencia cardaca, por estimulacin de los barorreceptores ubicados en el sistema vascular y en las aurculas, se detecta rpidamente la merma en el volumen minuto cardaco y ello produce la activacin del sistema adrenrgico hipotalmico con aumento de los niveles plasmticos de noradrenalina y de adrenalina. Por ello, la insuficiencia cardaca produce una respuesta de stress. Dicho aumento es mucho mayor en el ejercicio. Produce taquicardia, y sudoracin. Hay una correlacin neta entre los niveles plasmticos elevados de catecolaminas y la mortalidad por insuficiencia cardaca. En los primeros estados de la insuficiencia cardaca dicho sostn adrenrgico desempea un papel importante al aumentar el volumen minuto por efecto inotrpico y cronotrpico positivo, y provoca vasoconstriccin de ciertos lechos vasculares para adecuarlos a la disminucin del volumen minuto cardaco, desviando el poco volumen minuto hacia los rganos ms importantes para mantener la vida.

12-Qu efectos deletreos sobre el miocardio provoca la estimulacin adrenrgica crnica?

La estimulacin adrenrgica crnica puede producir a nivel miocrdico: a) Necrosis de miocardiocitos por sobrecarga de calcio intracelular por aumento del AMPc. b) Deplecin de noradrenalina del miocardio tanto auricular como ventricular (menor del 10% del normal). Se producira por una alteracin en el ciclo de sntesis de noradrenalina en las terminaciones

simpticas intracardacas por dficit de la tirosina-hidroxilasa. Otros autores lo atribuyen a disminucin de la recaptacin y almacenamiento de noradrenalina en las terminaciones simpticas del miocardio. c) Down regulation de los receptores beta: La estimulacin simptica crnica termina provocando down regulation de los beta receptores, su grado de reduccin se correlaciona con el grado de disfuncin ventricular. Sobre todo los receptores beta 1, pueden estar disminuidos en un 60-70%. d) Fenmeno de uncoupling o incapacidad de acoplamiento con los agonistas beta. Ello provoca menor respuesta al administrarse beta agonistas exgenos como el isoproterenol, la dopamina o la dobutamina. e) En la insuficiencia cardaca la capacidad de los barorreceptores cardacos y vasculares para reducir o suprimir al actividad simptica est alterada en forma significativa, lo que provoca falta de modulacin de la estimulacin simptica con aumento permanente de la renina y de la ADH.

11-Qu rol juega el parasimptico en la insuficiencia cardaca?

En la insuficiencia cardiaca hay una disminucin del tono parasimptico quizs por inhibicin de los centros parasimpticos centrales mediada por la angiotensina tipo II.

12-Por qu se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona en la insuficiencia cardaca?

Al disminuir el volumen minuto en la insuficiencia cardaca izquierda se produce una menor perfusin renal con descenso del filtrado glomerular. Ello provoca una menor llegada de sodio a la mcula densa del tbulo renal, y la mcula densa estimula al aparato yuxtaglomerular para que se produzca un aumento de la sntesis de renina. Adems la intensa actividad simptica es un potente estimulante para la sntesis y la liberacin de renina a travs del receptor beta. La renina liberada provoca la conversin del angiotensingeno (que se sintetiza en el hgado) a angiotensina tipo I. Esta es convertida luego por la enzima convertidora de angiotensina ubicada en el endotelio pulmonar a angiotensina tipo II.

13-Cmo acta la angiotensina II a nivel de los centros simpticos?

Estimula la descarga simptica actuando en el rea postrema, el subfornix y en la eminencia media. Con lo cual agrava la intensa estimulacin simptica que ya sufre el paciente con insuficiencia cardaca.

14-Qu produce la angiotensina II en el corazn?

Induce a los protooncogenes aumentando la sntesis proteica e induciendo hipertrofia cardaca. Induce el crecimiento de los fibroblastos y de los miocitos vasculares, en forma directa e indirectamente a travs de la aldosterona Induce la remodelacin miocrdica Tiene un efecto inotrpico positivo aumentando la entrada de calcio al miocardiocito Produce vasoconstriccin coronaria

Puede provocar arritmias ventriculares por sus efectos coronarios y por su estimulacin simptica.

15- Qu produce la angiotensina II a nivel suprarrenal?

La angiotensina II estimula en la pars glomerular de la corteza suprarrenal la sntesis y la liberacin de aldosterona. Esta hormona ejerce sus efectos en el tbulo colector renal reteniendo agua y sodio y provocando prdida de potasio. Ello explica que el paciente con insuficiencia cardaca izquierda pueda tener edemas en los tobillos y si el paciente est en cama en la zona sacra. Cuando la insuficiencia cardaca es muy severa se pueden producir edemas generalizados con derrame pleural (ms frecuente del lado derecho), ascitis, quemosis (edema conjuntival) y edema escrotal y vulvar. As la insuficiencia cardaca es una causa de sindrome asctico-edematoso. Los niveles de sodio urinario sern muy bajos. El dficit de potasio produce debilidad muscular con cansancio y puede facilitar la aparicin de arritmias.

16-Cuales son los efectos de la angiotensina II a nivel renal?

Produce vasoconstriccin de la arteria renal con disminucin del filtrado glomerular Produce vasocontriccin de la arteriola aferente y eferente del glomrulo: induce la aparicin de microalbuminuria y albuminuria Estimula la contraccin de las clulas mesangiales lo que afecta la relacin glomrulo-capilar. Aumenta de la reabsorcin de sodio a nivel del tubo contorneado proximal por efecto directo por intercambio con H+ y por mayor vasoconstriccin en la mdula renal y por estimulacin de la aldosterona.

17- Qu efectos produce la angiotensina II a nivel vascular?

Produce hipertrofia del msculo liso Produce proliferacin miointimal Estimula la formacin de matriz colgena Estimula la secrecin de endotelina Produce una intensa vasoconstriccin sistmica.

18-Qu rol juega la hormona antidiurtica y la sed en la insuficiencia cardaca?

La angiotensina II estimula a los centros hipotalmicos de la sed y a los ncleos hipotalmicos supraptico y paraventricular responsables de la produccin de hormona antidiurtica. Ello provoca retencin de agua libre a nivel renal y sed aunque el paciente tenga edemas y sobrehidratacin. Obviamente ello contibuye a agravar el exceso de volumen y de lquido que tiene el enfermo. En pacientes con cuadros avanzados y severos la retencion renal de agua libre mediada por la hormona antidiurtica puede provocar cuadros severos de hiponatremia.

19- Cules son los hallazgos en la microscopa ptica que nos indican dao de las fibras musculares cardacas en el paciente con insuficiencia cardaca?
a) Miocardiocitos con ncleos hipertrficos, bizarros o con dos ncleos. b) Vacuolizacin del citoplasma c) Disminucin del nmero de miofibrillas

d) Haces de miocardiocitos atenuados y adelgazados por sufrir elongacin e) Alternancia de miocardiocitos hipertrficos y adelgazados f) Fibrosis del intersticio con presencia de infiltrados inflamatorios g) Engrosamiento del endocardio por adhesin y organizacin de trombos murales.

20- Cules son los hallazgos a la microscopa electrnica que nos indican dao en los miocardiocitos en los pacientes con insuficiencia cardaca?
Ncleos con formas caprichosas Aumento del nmero de mitocondrias, pero stas son de menor tamao Disminucin de la densidad de la matriz mitocondrial con disminucin del nmero de crestas mitocondriales. Amplias reas de citoplasma desprovistas de sarcmeros Dilatacin del retculo sarcoplasmtico que muestra una distribucin anormal Mltiples discos intercalares en la misma clula cardaca Mltiples miocitos con apoptosis

21- Qu rol juega la hiperplasia de los miocardiocitos en la insuficiencia cardaca?

Se ha confirmado que en los corazones con insuficiencia cardaca severa ms del 90% de los ncleos de los miocardiocitos son tetraploides e hipertetraploides, lo que implica un incremento muy significativo del ADN en estas clulas. Muchos miocardiocitos son bi, tri y tetranucleados. Algunos autores postulan que podra haber una divisin amittica o una particin longitudinal de los miocardiocitos cuando alcanzan determinado tamao. En los estadios ms severos de la insuficiencia cardaca habra un agotamiento replicativo de los miocitos lo que conducira a la insuficiencia cardaca de fase terminal

22- Cmo acta el endotelio en la insuficiencia cardaca?

A nivel endotelial, se reduce la produccin del factor de relajacin endotelial y aumenta la secrecin de endotelina tipo 1. La capacidad de vasodilatacin en respuesta a la acetilcolina disminuye a medida que aumenta la severidad de la insuficiencia cardaca. La endotelina induce contraccin vascular actuando en receptores especficos situados en la clula muscular lisa de la pared vascular. Adems estimula la proliferacin de las clulas musculares lisas. La secrecin de endotelina estara estimulada por la adrenalina y la angiotensina tipo II.

23- Qu alteraciones se producen en el msculo esqueltico en la insuficiencia cardaca?

Hay aumento de la resistencia vascular muscular en reposo y disminucin de la proporcin del volumen minuto dirigido a los msculos en el ejercicio. Se ha descrito alteraciones del metabolismo muscular con atrofia y depsito anormal de lpidos, disminucin del nmero de capilares, mayor cantidad de fibras tipo IIb y menor nmero de fibras tipo I, deplecin de fosfatos de alta energa, trastornos mitocondriales que contribuiran a la menor tolerancia al ejercicio que tienen estos pacientes.

24-Qu rol juegan las prostaglandinas en la insuficiencia cardaca?

Se ha detectado aumento de la pgE2 y de la pgI2 sobre todo en pacientes con fases avanzadas de la enfermedad. Las prostaglandinas actuaran a nivel renal contrarrestando los efectos de la angiotensina. Hay que evitar la administracin de AINE ya que pueden bloquear su sntesis y sus efectos benficos.

25-Qu rol juega el factor natriurtico atrial en la insuficiencia cardaca?

En la insuficiencia cardaca los niveles circulantes de factor natriurtico atrial aumentan en forma proporcional a la severidad de la disfuncin cardaca. Existe un factor natriurtico ventricular que aumenta en las fases avanzadas de la insuficiencia cardaca con similares efectos. Con niveles plasmticos mayores de 125 pg/ml la mortalidad al ao es mayor del 40%. El factor natriurtico atrial permanece en la circulacin 3 minutos y acta provocando un aumento del GMPc. Es un vasodilatador arterial y venoso, con efecto hipotensor, inhibe la secrecin de renina, de aldosterona y de la hormona antidiurtica y tendra por efecto directo una accin antagnica simptica. A nivel renal produce aumento el filtrado glomerular al producir vasodilatacin de la arteriola aferente y vasoconstriccin de la eferente con aumento de la fraccin de filtracin. A nivel del tubulo colector inhibe los canales de sodio provocando natriuresis. Los pptidos natriurticos, incluyendo el atrial (ANP) y el pptido natriurtico del cerebro (BNP), circulan en grandes concentraciones en pacientes con insuficiencia cardaca. Ambos son liberados principalmente desde el corazn como respuesta a un aumento de la presin diastlica ventricular o auricular, o por el aumento de las presiones transmurales. Provocan un aumento del filtrado glomerular y de la descarga de sodio filtrado (efecto natriurtico) y adems son inhibidores especficos de la reabsorcin de sodio en el tubo colector. El BNP reduce significativamente la presin en la aurcula derecha y la presin capilar pulmonar en aproximadamente 30% y 40% respectivamente. El BNP tambin disminuy significativamente la resistencia vascular sistmica. Estos efectos del BNP producen un aumento en el ndice cardaco del 28% con ningn cambio en el ritmo cardaco.

26- Como acta la ley de Starling en la insuficiencia cardaca izquierda?.

Segn la ley postulada por Starling, la energa liberada en cada contraccin es proporcional al estiramiento de la fibra muscular cardaca durante la distole y por tanto depende fundamentalmente del volumen telediastlico. En estas circunstancias, un aumento de la precarga conduce a un alargamiento de los sarcmeros con superposicin de los miofilamentos gruesos y delgados, incrementando la contraccin y el trabajo cardaco. El desarrollo primario o secundario de dao miocrdico determina una alteracin de la capacidad de vaciamiento del ventrculo durante la sstole, aumentando por tanto el volumen de sangre al final de la distole con aumento de la tensin de las fibras miocardicas. El ventrculo responde a ese incremento de la tensin diastlica o precarga potenciando su contraccin. Los mecanismos compensadores neurohormonales que se describen posteriormente actan en parte, sinrgicamente, aumentando la precarga y en consecuencia activando el mecanismo de Frank Starling, con una finalidad compensadora.

En el corazn insuficiente, de forma paulatina, aumentos importantes del volumen de llenado se siguen de incrementos menores del volumen de eyeccin, hasta llegar a un lmite, en que el msculo cardaco claudica, y aparecen signos de congestin vascular y el volumen de eyeccin comienza a disminuir. En este momento el corazn dilatado e insuficiente es mucho mas dependiente de la postcarga que de la precarga, lo que determina que pequeos incrementos en la postcarga provoquen un descenso sustancial del gasto cardaco. El mecanismo de Staling tiene a la larga otros efectos que van a resultar adversos. La distensin crnica de la fibra miocardica promueve hipertrofia y remodelado de la pared ventricular. Adems, el incremento de la tensin sistlica y diastlica de la pared determina un aumento de los requerimientos metablicos de oxgeno favoreciendo la isquemia, especialmente subendocrdica. Por tanto, aunque el mecanismo compensador de de Starling es til a corto plazo, en situacin de cronicidad es capaz de facilitar la progresin de la insuficiencia cardaca.

27- Qu rol juega el sistema kalicrena-bradicina en la insuficiencia cardaca izquierda?

Como respuesta a la vasoconstriccin renal se va a producir una activacin del sistema kalicreina-bradicinina renal que actuando sobre los ciningenos dan lugar a la sntesis de cininas. Estas tienen efectos vasodilatadores directos e indirectos a travs de la sntesis de prostaglandinas.

28- Cmo acta la estimulacin de los nervios renales en la insuficiencia cardaca izquierda?
Los nervios renales tambin se activan en la insuficiencia cardaca promoviendo la vasoconstriccin renal, la estimulacin del sistema Renina Angiotensina - Aldosterona, y efectos directos en el tbulo proximal estimulando la reabsorcin de Na+. El aumento de la actividad renal simptica contribuye a la vida retencin de agua y sodio en la insuficiencia cardaca. La constriccin arteriolar eferente inducida por la noradrenalina altera las fuerzas hemodinmicas peritubulares a favor de un aumento en la reabsorcin de sodio tubular.

CAPITULO 54 EL PACIENTE CON IZQUIERDA SISTOLICA

INSUFICIENCIA

CARDIACA

Definimos a la insuficiencia cardaca izquierda como a la incapacidad del corazn para proveer los requerimientos metablicos del organismo y/o la necesidad de mantener unas presiones de llenado anormalmente elevadas para poder producir un gasto cardaco adecuado. Desde un punto de vista puramente hemodinmico la insuficiencia cardaca izquierda se caracteriza por la presencia de una presin elevada en la aurcula izquierda mayor de 12 mm Hg. Segn el tiempo y la rapidez de instauracin se clasifica como aguda o crnica. La insuficiencia cardaca aguda suele presentarse como: 1- Insuficiencia cardaca izquierda descompensada 2- Edema agudo de pulmn: Es la disfuncin ventricular aguda acompaa de edema alveolar severo

que se

3. Shock cardiognico. Es la insuficiencia cardaca aguda, con cada de gasto cardaco y de la presin arterial, ms all de los lmites compatibles con la funcin de los parenquimas vitales en reposo. 3. Taponamiento pericrdico: Es una insuficiencia cardaca aguda debida a la compresin ejercida por un derrame pericrdico. La insuficiencia cardiaca izquierda puede ser sistlica o diastlica de acuerdo a si la contraccin ventricular est deprimida o conservada. El trmino de insuficiencia cardiaca izquierda antergrada indica la presencia de sntomas por disminucin del volumen minuto (debilidad, fatiga, intolerancia al esfuerzo y sntomas de hipoperfusin), mientras que en la insuficiencia cardaca retrgrada predomina el edema pulmonar, el aumento crnico de las presiones capilares pulmonares que termina provocando insuficiencia cardaca derecha secundaria a la insuficiencia cardaca izquierda (insuficiencia cardaca global). Otra forma de clasificacin es: a) insuficiencia cardiaca con bajo gasto: con una disfuncion sistlica ventricular izquierda, que se refleja desde el punto de vista ecogrfico por una fraccin de eyeccin deprimida menor de 45-50 por ciento (Valor normal: 5580%) y hemodinmicamente por una disminucin del gasto cardaco (menor de 2.5 l/min/m2) o bien por un aumento anmalo de la diferencia arteriovenosa de oxgeno (35-50 ml/l en estado basal), en ausencia de cortocircuito perifrico de sangre. b) IC por gasto elevado: se observa fundamentalmente en pacientes con hipertiroidismo, anemia, enfermedad de Paget, fstulas arteriovenos, beri-beri. Son pacientes que mantienen durante meses a aos un volumen minuto mayor del normal, hasta que ello provoca la claudicacin del ventrculo izquierdo. Otra clasificacin habla de insuficiencia cardaca descompensada, e insuficiencia cardaca compensada (es aquella sin sntomas debido a compensacin fisiolgica o mediante el tratamiento farmacolgico). La insuficiencia cardiaca refractaria implica la imposibilidad de controlar los sntomas con tratamiento adecuado. Un trmino de inters en el manejo teraputico es el de disfuncin ventricular asintomtica. En este caso existe una alteracin grave de la funcin ventricular sin sntomas clnicos, en ausencia de tratamiento. Este concepto no es sinnimo de insuficiencia cardaca compensada, ya que previamente el paciente no ha presentado sntomas. Por miocardio hibernado o aturdido se entiende aquella situacin en la que existen alteraciones de la funcin ventricular acompaados o no de sntomas clnicos, que se produce por hipoperfusin miocrdica crnica (miocardio hibernado) o reperfusin miocrdica postisquemia (miocardio aturdido). Estas situaciones son reversibles con el tratamiento de la oclusin coronaria.

Epidemiologa
Alrededor del 1% de la poblacin en pases industrializados presenta insuficiencia cardaca congestiva, y afecta predominantemente a las personas de mayor edad (5-10% entre la personas mayores de 75 aos). En EE.UU. constituye el motivo ms frecuente de hospitalizacin en pacientes mayores de 65 aos. La tasa de ingresos es de 900.000/ao, con una ocupacin del 5% de las camas hospitalarias, una estancia media de 7-11 das y una tasa de reingresos del 30% antes del ao. En Argentina la tasa de ingresos es de alrededor de 75.000 al ao, aumentando de forma paulatina en la ultima dcada. Es responsable

aproximadamente del 3.7% por ciento de los ingresos en pacientes de ms de 45 aos. Representa el 75% de los ingresos en un servicio de Cardiologa y el 6-10% en los servicios de Medicina Interna. El pronstico es malo, ya que la insuficiencia cardiaca sigue siendo una enfermedad incurable de evolucin irreversible, es decir que el paciente morir de insuficiencia cardaca y lo que podemos hacer con el tratamiento es solamente retrasar el momento del deceso. No contamos hasta ahora con tratamientos que detengan la progresin de la enfermedad. Una vez establecido el diagnstico de IC la supervivencia a los 5 aos es del 60 -70% por ciento y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardaca grave llega hasta el 50% en el primer ao. La tasa de mortalidad bruta anual continua alcanzando un 10 % incluso con la terapias mdicas ms avanzada. La causa ms comn de insuficiencia cardaca izquierda actualmente es la hipertensin arterial no tratada, la cardiopata isqumica y la combinacin de estas dos patologas.

Etiologa
Las causas de insuficiencia cardaca izquierda son: 1- Secundaria a infarto agudo de miocardio 2- Secundaria a isquemia miocrdica 3- Secundaria a hipertensin arterial 4- Secundaria a valvulopatas 5- Secundaria a derrame pericrdico masivo 6- Secundaria a pericarditis constrictiva 7- Insuficiencias cardiacas de alto gasto 8- Insuficiencia cardiaca por Chagas. 9- Insuficiencias cardiacas por miocarditis 10- Insuficiencia cardiaca por miocardiopatas 11- Insuficiencia cardiaca periparto. 12- Insuficiencia cardiaca por frmacos 13- Insuficiencia cardiaca 2dria a bradiarritmia 14- Insuficiencia cardiaca 2daria a taquiarritmia 15- Insuficiencia cardiaca por sepsis 16- Insuficiencia cardiaca por cardiopatia congnita 17- Insuficiencia cardiaca por toxicos (alcohol, cocana) 18- Insuficiencia cardiaca por endocarditis 19- Insuficiencia cardiaca por hipotiroidismo crnico 20- Insuficiencia cardiaca por distrofia muscular

Insuficiencia cardaca en el paciente con enfermedad coronaria

Se define como miocardioparta isqumica la presencia de depresin severa de la funcin ventricular (FE < 35 por ciento) debida a enfermedad coronaria arterioesclertica. En el paciente con historia previa de angina y/o infarto de miocardio (habitualmente mltiples) o con alteraciones electrocardiogrficas o ecocardiogrficas sugestivas de infarto el diagnstico es sencillo. Es ms complejo en pacientes sin dicha historia previa que pueden presentar claudicacin intermitente del funcionamiento cardaco por isquemia coronaria en lo que se ha llamado disnea como equivalente anginoso. Muchos de estos pacientes pueden tener lesin severa del tronco coronario. A veces la isquemia crnica provoca una disfuncin del msculo cardaco provocando un miocardio hibernado. Estos pacientes deben someterse a

estudio con pruebas de deteccin de isquemia y viabilidad miocrdica para poder detectar disfuncin ventricular de origen isqumico reversible, con la finalidad ltima de identificar aquellos que pueden beneficiarse con una angioplastia o ciruga de revascularizacin coronaria. En estos casos la mejora de la funcin contractil tras la ciruga puede ser considerable. La tcnica mas idnea para estudiar la viabilidad miocrdica es la tomografa con emisin de positrones (PET). Sin embargo es una tcnica costosa y poco accesible en nuestro medio, por lo que no esta generalizada su uso. En su defecto se utiliza la tcnica del SPECT con talio 201 con protocolo de esfuerzo redistribucin-reinyeccin. En los pacientes que no toleran, por su capacidad funcional, una prueba de esfuerzo se utilizan los test de provocacin de isquemia con dipiridamol, adenosina o dobutamina.(son drogas que inducen un mayor consumo de oxgeno del miocardio) En otras ocasiones, la deteccin de isquemia y viabilidad miocrdica puede hacerse mediante ecocardiografa de esfuerzo o ECO-dobutamina, que detecta la mejora contractil del segmento disquintico (reserva contractil del miocardio) despus de la estimulacin adrenrgica. El diagnstico definitivo de la etiologa isqumica se realiza mediante coronariografa. Est indicado en: a) Pacientes con disfuncin ventricular acompaada de clnica de angina o, en su defecto, de una zona extensa de miocardio isqumico o hibernado demostrado tras estudio no invasivo de isquemia. La mejora de la disfuncin ventricular puede ser considerable (15-20 por ciento) tras ciruga de revascularizacin, incluso en pacientes con disfuncin ventricular grave. b) Pacientes con IC y antecedentes de infarto de miocardio extenso, sin angina, pero con amplias reas de miocardio hibernado. La mejora en estos casos de la funcin ventricular ser proporcional a la extensin de la zona de miocardio isqumico viable. c) Pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria que van a ser sometidos a ciruga no coronaria de moderada complejidad.

Miocadiopatia periparto
Ess una disfuncin del ventriculo izquierdo que aparece en el tercer trimestre del embarazo y hasta los seis meses de postparto sincausa definida. La mayor incidencia ocurre en los dos meses que siguen al parto. Ocurre en 1 cada 8000 nacimientos, los factores de riesgo son la multiparidad, edad mayor de 30 aos, embarazo gemelar, antecedentes en la familia de la afeccin, uso prolongado de tocoliticos en el parto, ms comn en mujeres de origen africano. El 50% se recuperan espontnemente en 6 meses. Las que no se recuperan evolucionan a una miocardiopatia dilatada y mueren si no son trasplantadas.

Insuficiencia cardiaca por toxinas y frmacos

Se ha descrito secudariamente a cloroquina, didanosina, y zidovudina. Tambien con fenotiazinas y litio en todos estos casos por producir miocadiopata. La causa mas comn es la intoxicacin con antraciclinas como la doxorrubicina que se usa como antineoplsico en el tratamiento del cncer hematolgico y mamario, sobre todo aquellos que fueron tratados con dosis acumuladas mayores de 700 mg/m2. Se ha descrito tambin compromiso miocardico por busulfn, bleomicina, cisplatino, metotrexate y vincristina. El alcoholismo crnico provoca miocardiopatia dilatada y lo mismo ocurre con la cocana. La radioterapia en la zona toracica puede afectar al miocardio y producir insuficiencia cardaca.

Insuficiencia cardiaca por hipotiroidismo

Se observa en el hipotiroidismo grave donde por la bradicardia y la presencia de derrame pericardico hay disminucin marcada del volumen minuto.

Insuficiencia cardaca de alto gasto

Se ha descrito en anemias crnicas severas, ya que el estado anmico es compensado con taquicardia y mayor volumen minuto durante aos, hasta que el ventriculo izquierdo claudica. Tambien se presenta en pacientes con fistulas arteriovenosas crnicas espontneas o provocadas quirrgicamente, el mayor retorno venoso crnico de estos pacientes induce taquicardia y volumen minuto elevado hasta que el ventriculo izquierdo claudica. En la enfermedad de Paget hay multiples pequeas fistulas arteriovenosas en el hueso neoformado que explica su aparicin. En el beri beri el dficit crnico de tiamina provoca aumento del gasto cardiaco crnico con taquicardia y evolucin en aos a la insuficiencia cardiaca izquierda. En el hipertiroidismo no tratado durante aos se puede producir por la taquicardia crnica una insuficiencia cardiaca de alto gasto.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los sntomas de la insuficiencia cardaca izquierda se dividen en retrgrados y en antergrados. La claudicacin del ventrculo izquierdo provoca remanso circulatorio en dicho ventrculo con elevacin de las presiones de fin de distole y aumento de las presiones en la aurcula izquierda con dilatacin de la aurcula izquierda y mayor riesgo de aleteo auricular o fibrilacin auricular. La sobrecarga de volumen auricular repercute en la circulacin pulmonar provocando la aparicin de presiones capilares pulmonares elevadas mayores de 15 mmHg con aparicin de edema intersticial que puede provocar broncoespasmo y sibilancias (asma cardiaco) y edema alveolar con crepitantes bibasales. La persistencia crnica de presiones capilares pulmonares elevadas termina generando un aumento de la presin en la arteria pulmonar, y ello provoca hipertrofia del ventriculo derecho y luego insuficiencia cardaca derecha.(insuficiencia cardaca congestiva o global) El sntoma retrgrado ms sugestivo de insuficiencia cardiaca es la presencia de disnea, que al comienzo es ante esfuerzos mayores, luego ante esfuerzos menores, para evolucionar a disnea con las tareas habituales y finalmente disnea ante esfuerzos mnimos y an disnea de reposo. Es tpica la presencia de episodios de disnea paroxstica nocturna (el paciente se levanta por la noche con sed de aire, y abre las ventanas o prende el ventilador, va acompaada de sudoracin y angustia). Suele ceder al sentarse erguido al borde de la cama con los pies colgando y va acompaada de tos y sibilancias (situacin clnica que se define como asma cardaco). Se produce porque con el decbito nocturno, hay un aumento de la precarga por la reabsorcin de los edemas, con una reduccin de la estimulacin adrenrgica y una depresin fisiolgica del centro respiratorio durante el sueo. La ortopnea es la disnea al colocarse en decbito favorecida por la reabsorcin nocturna de los edemas. Es por ello que estos pacientes tienden a dormir con varias almohadas y an en posicin semisentado. La insuficiencia cardiaca izquierda puede tener edemas en miembros inferiores si el paciente deambula. Esos edemas se forman durante el da y desaparecen con el sueo nocturno. Se producen por la activacin del sistema renina angiotensina aldosterona debido a la hipoperfusin renal por el

bajo volumen minuto y por una mayor reabsorcin renal de sodio y agua estimulada por la aldosterona. Si el paciente est en cama los edemas deben buscarse en los flancos y en la zona sacra. En la insuficiencia cardiaca izquierda hay fatigabilidad y debilidad muscular mediada por el bajo gasto cardaco, lo que determina una redistribucin del flujo sanguneo con disminucin de la perfusin del msculo esqueltico. La disminucin del gasto cardaco origina una reduccin del flujo sanguneo cerebral con la consiguiente aparicin de apata, prdida de memoria y dificultad para la concentracin. En las insuficiencia cardiacas muy severas puede haber verdadera encefalopatia por bajo volumen minuto con respiracin irregular tipo Cheyne Stockes. La hipoperfusion renal provocar un aumento de la cifras de uremia y de creatininemia con evolucin a una insuficiencia renal de causa prerrenal. Se observa en las fases crnicas avanzadas una verdadera caquexia cardaca, el paciente presenta anorexia, prdida de peso, anemia, hipoalbuminemia, leucopenia, disminucin del colesterol, con aumento de la eritrosedimentacin, aumento del fibringeno, y de los reactantes de fase aguda. Se producen por el edema intestinal que interfiere con la absorcin de nutrientes y el estado de hipermetabolismo crnico por la estimulacin simptica. Estara mediado por citoquinas. En la insuficiencia cardaca avanzada hay un aumento del 50% de los niveles circulantes de TNFalfa, dicho aumento interfiere con la sntesis de xido ntrico a nivel endotelial, y aumenta el catabolismo muscular induciendo caquexia, con anorexia. Ello aumenta la intolerancia al esfuerzo del paciente. A nivel cardaco tienen efecto inotrpico negativo y produce citotoxicidad y apoptosis. Los hallazgos fsicos anormales que ms respaldan el diagnstico de insuficiencia cardaca izquierda son: 1- desplazamiento lateral del choque de la punta. 2- auscultacin del 3 ruido cardaco, con ritmo de galope y taquicardia 3- estertores crepitantes pulmonares que no desaparecen con la tos, 4- edema en miembros inferiores 5- presencia de pulso alternante, cuando la insuficiencia cardiaca izquierda es severa. 6- presencia de soplo de insuficiencia mitral (por la severa dilatacin del ventrculo izquierdo) Otros signos fsicos que pueden acompaar a la insuficiencia cardiaca izquierda con ya ha pasado a la fase de insuficiencia cardiaca global son la presencia de un derrame pleural tipo trasudado de predominio derecho, ascitis, ictericia secundaria a congestin heptica e hipoxia hepatocelular, dolor en hipocondrio derecho con hepatomegalia congestiva por distensin de la capsula de Glisson (puede evolucionar en cuadros severos y crnicos a la cirrosis cardiaca) y la caquexia cardaca asociada a insuficiencia cardiaca avanzada y grave. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes con un deterioro severo de la funcin ventricular no presentan sntomas de insuficiencia cardiaca . Se calcula que el 20% de los pacientes con una fraccin de eyeccin inferior al 40 por ciento no cumplen criterios diagnsticos de insuficiencia cardiaca . Tambin se encontr que slo el 42% de los pacientes con una fraccin de eyeccin ventricular izquierda inferior al 30 por ciento presentaban disnea de esfuerzo. Para describir a estos pacientes se acuo el trmino de disfuncin

ventricular asintomtica. La causa ms frecuente de la disfuncin ventricular es el infarto agudo de miocardio, por ello se recomienda la determinacin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo mediante ecocardiografa en todo paciente que ha sufrido un infarto. Su deteccin permite su tratamiento precoz, evitando la mayor progresin y disminuyendo los ingresos hospitalarios.

METODOLOGIA DE ESTUDIO EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

Rutina general de laboratorio: la anemia puede agravar a la insuficiencia cardaca, se evaluar las cifras de uremia y creatininemia que estn elevadas en la insuficiencia cardiaca muy severa. En cuadros avanzados puede haber aumento de la bilirrubina a predominio directa y de las transaminasas por congestin heptica. En cuadros avanzados durante las descompensaciones puede haber hiponatremia por ello se solicitar ionograma plasmtico. Radiografia de trax frente y perfil izquierdo: una silueta cardaca normal no descarta la insuficiencia cardaca. Lo habitual es que haya cardiomegalia con indice cardiotorcico aumentado, si la aurcula izquierda est muy agrandada puede observarse en el lado derecho del corazn su saliencia por fuera de la aurcula derecha (signo del doble contorno), y su saliencia por fuera del borde izquierdo produce el signo del IV arco. Puede haber un derrame pleural ms comn del lado derecho, Se puede observar redistribucin del flujo hacia los vrtices pulmonares. Ecocardiogrma bidimensional con ecodoppler: los parmetros que se consideran son el grado de dilatacin de las cavidades, la presencia de valvulopatas, zonas de asinergia contrctil por infartos previos o miocardiopatas, Se miden la fraccin de eyeccin, el acortamiento fraccional del ventrculo izquierdo (menor del 25% es anormal) y la relacin entre la diferencial de la presin ventricular/diferencial de volumen (menor de 1000 implica funcin anormal). Se puede detectar la presencia de derrame pericrdico Electrocardiograma: permite ver hipertrofias ventriculares, detectar infartos antiguos, descartar procesos isqumicos agudos.

VALORACION INVASIVA DIAGNSTICA EN LA IINSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA Estn indicados los estudios diagnsticos invasivos solo: 1) Para descartar la existencia de lesiones coronarias. 2) Realizar toma de muestras de miocardio para el anlisis bipsico en cierto grupo de miocardiopatas. 3) Valorar la reversibilidad de la hipertensin pulmonar previa al trasplante cardaco. Cateterismo-Coronariografa Est indicada la coronariografa en las siguientes situaciones: 1) Sospecha clnica de cardiopata isqumica en presencia de sntoma sugestivos de angina, prueba de esfuerzo positiva, o alteraciones ecocardiogrficas consistentes en alteraciones segmentarias de la contraccin ventricular u otros datos sugestivos de isquemia miocardica. 2) Insuficiencia cardaca de origen incierto, siempre y cuando el paciente

pueda ser candidato a revascularizacin miocrdica. En todo paciente diagnsticado por mtodos no invasivos de miocardipata dilatada es ineludible realizar un estudio coronariogrfico para descartar origen isqumico. 3) En aquellos pacientes con miocardiopata dilatada de origen incierto en ausencia de antecedentes de cardiopata isqumica, la decisin de realizar coronariografa debe basarse en la consideracin de los factores de riesgo de arteriopata coronaria y la probabilidad de etiologas alternativas. Si se decide proceder al despistaje de cardiopata coronaria, las pruebas no invasivas para detectar isquemia (gammagrafa coronaria) deben constituir la primera lnea de accin. Dentro de los estudios no invasivos para detectar isquemia, el procedimiento ms asequible y aceptado es la gammagrafa de perfusin con talio que ofrece imgenes post-estrs de redistribucin y de reinyeccin en reposo. El cateterismo-coronariografa est indicado principalmente en los pacientes con IC, sin contraindicaciones para la revascularizacin, que presenten angina limitante, episodios anginosos frecuentes o recurrencia de edema agudo de pulmn con la finalidad de identificar lesiones coronarias operables. Ergometra con consumo de oxgeno En los ltimos aos ha crecido el inters por cuantificar el grado de incapacidad de los pacientes con insuficiencia cardaca. De todos los mtodos utilizados se destaca la ergometra con consumo de oxgeno. Se ha demostrado que el consumo mximo de oxgeno es un factor pronstico independiente y ayuda a seleccionar a pacientes que requieren trasplante cardaco. Se admite que un consumo de O2 pico menor de 14 ml/kg/mn durante la prueba de esfuerzo es uno de los parmetros ms fiables para identificar a los pacientes candidatos a trasplante cardaco. Estudio electrofisiolgico Est indicado fundamentalmente en aquellos pacientes con insuficiencia cardaca que presentan arritmias ventriculares sintomticas o sostenidas. Biopsia miocrdica Las indicaciones habituales de biopsia miocrdica en la prctica clnica se pueden resumir en: 1) Sospecha de miocarditis por la historia clnica, de causa no filiada, comienzo reciente (menos de 6 meses), curso progresivo, en un paciente joven con historia inicial coincidente con prodromos sugestivos de enfermedad viral. 2) Pacientes con enfermedad sistmica acompaando al curso clnico de miocardiopata, sobre todo en los casos en que la etiologa sospechada pueda beneficiarse de un tratamiento especfico. 3) Diagnstico de rechazo de los pacientes trasplantados. Estudio gentico Est indicado en el diagnstico de algunas miocardiopatas familiares con fondo gentico, ante la posibilidad de poder disponer en un futuro de tcnicas de terapia gnica. As, en algunos casos de miocardiopata dilatada familiar pura, gracias a los estudios de gentica molecular, se han descubierto tres loci cromosmicos a nivel de cromosoma 9q 13-22, 1q 23 y 10q21-. Tambin se han detectados formas autosmicas dominantes acompaadas de transtornos de la conduccin.

CAUSAS PRECIPITANTES O AGRAVANTES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

Las causas precipitantes o agravantes podemos clasificarlas en: a) Relacionadas con el paciente o su enfermedad: Incumplimiento teraputico, ingesta excesiva de alcohol, ingesta excesiva de sal, gran aumento de peso, arritmias, hipertensin arterial, fiebre e infeccin, neumona, TEP, insuficiencia renal, embarazo, temperatura ambiental elevada, anemia, estados carenciales, hipertiroidismo, fstula AV, alteraciones endcrinas. b) Relacionados con el mdico: Pautas teraputicas incorrectas o a dosis ineficaces, sobrecarga de lquidos, intoxicacin digitlica, educacin insuficiente del paciente en relacin a la dieta y el ejercicio. c) Administracin de frmacos: Que producen retencin hdrica o inhiben la sntesis de prostaglandinas (AINES, estrgenos, corticoides, andrgenos, minoxidil) o deprimen la contractilidad miocrdica (B- bloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos.)

Valoracin funcional
Es preciso valorar la capacidad funcional de forma subjetiva, a partir de los datos del interrogatorio, basndonos en la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA). Segn sta, clasificamos a los pacientes con IC en cuatro grados funcionales: Grado I; actividad ordinaria sin sntomas ni limitacin fsica. Grado II; actividad ordinaria, con ligera limitacin fsica. Grado III, actividad inferior a la ordinaria con notable limitacin fsica. Grado IV; sntomas ante mnimos esfuerzos o en reposo, con incapacidad de realizar cualquier actividad fsica. Cuando sea necesario en casos de duda o esta valoracin tenga importancia en la toma de decisiones clnicas (indicacin de trasplante cardaco), se realizar una medicin ms objetiva mediante el estudio ergomtrico con anlisis de gases respiratorios. La gravedad de la disfuncin sistlica se mide segn la importancia de la depresin de la fraccin de eyeccin que se mide mediante el ecocardiograma. Se considera extrema si es menor del 15 por ciento, grave si es inferior al 20-30 por ciento, moderada si es inferior al 35 por ciento y ligera si es superior al 35 por ciento.

Valoracin pronstica
Entre los factores que se han identificado como de mal pronstico en diferentes estudios se destacan: a) Criterios clnicos: edad avanzada, grado funcional, coexistencia con diabetes, historia prolongada de sntomas, rpido deterioro clnico (sobre todo si no se acompaa de factores agravantes o precipitantes), presencia de 3 ruido, etiologa, indice cardiotorcico en la radiologa de trax, arritmias ventriculares y fibrilacin auricular, intolerancia a vasodilatadores. b) Criterios hemodinmicos: Mala fraccin de eyeccin, alteraciones hemodinmicas con elevacin importante de las presiones de llenado ventricular y reduccin del gasto cardaco. c) Criterios de laboratorio: Hiponatremia severa, niveles plasmticos elevados de norepinefrina y dopamina, aldosterona, (en centros especializados) y disminucin del consumo mximo de oxgeno mediante estudios ergomtricos.

Seguimiento clnico del paciente

Durante el seguimiento clnico del paciente que ya tiene diagnstico de insuficiencia cardaca izquierda se pondr nfasis en: a) El interrogatorio debe ir dirigido a la deteccin de ortopnea, disnea paroxstica noctuna, edemas o disnea de esfuerzo. La presencia y severidad de la ortopnea, en concreto, es un criterio muy til de supervisin. b) Debe averiguarse cual es la actividad ms vigorosa que el paciente es capaz de realizar sin desarrollar sntomas significativos, el tipo de actividad que produce sntomas. Se definen en trminos como andar, subir escaleras o realizar actividades de la vida diaria. c) Deben valorarse otros parmetros de calidad de vida como son los patrones del sueo, funcin sexual, salud mental y la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades laborales recreativas o sociales d) En la valoracin de la exploracin fsica es importante determinar cuidadosamente la presin venosa yugular, la presencia de tercer ruido cardaco, estertores crepitantes en la auscultacin pulmonar, reflujo hepatoyugular o edemas. e) La radiografa simple de trax debe repetirse si se sospechan complicaciones adicionales o cambios evolutivos. Los controles analticos (en especial iones y funcin renal) se realizarn al instaurar tratamiento con diurticos o con IECAs, o tras su intensificacin. El ECG se indicar en caso de sospecha de isquemia o trastorno del ritmo cardaco. No deben realizarse de forma rutinaria otras pruebas, como ecocardiografa o pruebas de esfuerzo mximo para controlar la respuesta al tratamiento. Sin embargo la realizacin de un ecocardiograma de control puede ser til en pacientes con deterioro repentino a pesar del cumplimiento teraputico y diettico, ante la presencia de sntomas progresivos o agravacin de la clase funcional, en presencia de IC refractaria y tras la aparicin en la auscultacin de nuevos soplos. Tambin se considera justificada en pacientes con insuficiencia artica o mitral de grado III-IV pendientes de indicacin quirgica y en la miocardiopata dilatada en fases iniciales para valorar la progresin.

Criterios de ingreso hospitalario

Tras la valoracin clnica del paciente con IC est indicado el ingreso hospitalario en las siguientes situaciones: Evidencia clnica o electrocardiogrfica de isquemia miocrdica aguda. Presencia de complicaciones importantes por otras enfermedades mdicas: Anasarca, sncope o hipotensin sintomtica. Edema pulmonar o distress respiratorio grave. Saturacin arterial de oxgeno inferior al 90 por ciento (no debida a enfermedad pulmonar) Insuficiencia cardaca refractaria a tratamiento ambulatorio. Apoyo insuficiente para un tratamiento seguro y eficaz en rgimen ambulatorio. Pacientes en clase funcional III-IV Para estudio de posible indicacin de trasplante cardaco, Pacientes que precisan de forma temporal tratamiento inotrpico positivo de forma intavenosa (dobutamina).

CAPITULO 55 TRATAMIENTO EN CONSULTORIO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

La insuficiencia cardaca izquierda una vez diagnosticada es una enfermedad irreversible, en la cual el paciente ir deteriorando inexorablemente su funcin ventricular a lo largo de los aos. Por ello, el objetivo primordial del tratamiento ser utilizar a las drogas para retardar el desenlace ominoso. En la ltima dcada, gracias a los avances logrados en el control farmacolgico de la hiperactividad neurohormonal de estos pacientes se ha conseguido reducir la mortalidad, fundamentalmente en las muertes por disfuncin ventricular irreversible. Sin embargo, a pesar de los avances realizados en el campo de la electrofisiologa y los resultados prometedores con tcnicas como el desfibrilador automtico implantable, no se han producido cambios en la incidencia de muerte sbita, generalmente producidas por arritmias ventriculares en las etapas avanzadas de este padecer. El otro objetivo del tratamiento farmacologco es mejorar la calidad de vida de los pacientes a travs del control de los sntomas, aumentando la capacidad funcional y permitiendo una mayor integracin en las actividades laborales y sociales, con reduccin del nmero de hospitalizaciones. En el caso de la disfuncin ventricular asintomtica, el objetivo es prolongar al mximo esta fase subclnica, previniendo la aparicin de sntomas y evitando la progresin de la enfermedad.

Tratamiento no farmacolgico
Los pilares bsicos del tratamiento no farmacolgico son control diettico, fomentar el ejercicio fsico aerbico regular y proporcionar una asistencia psicolgica adecuada. a) Reduccin de la ingesta de sal. El uso de diurticos, incluso a altas dosis, no excusa la limitacin diettica de sal. En los pacientes estables se recomienda reducir la ingesta de sal a la mitad, eliminando los alimentos ricos en sal y la sal de la mesa (ingesta 2 gr/da). En pacientes con insuficiencia cardiaca grave, la ingesta de sal debe reducirse a 500mg a 1 g de sal por da siendo recomendable restringir alimentos como la leche, queso, verduras, fiambres o determinados vegetales frescos. La ingesta hdrica no debe restringirse salvo en los casos ms graves de insuficiencia cardaca y slo hasta lograr su compensacin o si la concentracin de sodio es inferior a 130 meq/l. En estos casos la ingesta hdrica diaria no debe superar 1,5 litros/da. b) Otras medidas dietticas. Restriccin de la ingesta de alcohol a menos de 30 gr/da, supresin del tabaco, limitacin de la ingesta de grasas saturadas y reduccin de peso en pacientes obesos. En las etapas avanzadas el paciente puede evolucionar a la caquexia cardiaca requiriendo el mantenimiento de un balance energtico calrico adecuado con la administracin de suplementos dietticos. Puede ser aconsejable la administracin de suplementos vitamnicos en pacientes con tratamiento diurtico a altas dosis, debido a la prdida de vitaminas por la diuresis forzada o derivada de una disminucin de la absorcin intestinal preferentemente en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o global.

En todos los pacientes con insuficiencia cardaca estable en clase funcional IIII debe recomendarse el ejercicio aerbico regular (pasear o andar en bicicleta) durante media hora 3-4 veces a la semana. Si bien el ejercicio no ha demostrado una mejora apreciable de la funcin ventricular, con la realizacin de ejercicio regular se objetiva una mejora de la tolerancia al esfuerzo, proporcionando la percepcin de bienestar y seguridad, y una disminucin de la activacin neurohormonal. El programa de ejercicio debe ser a)supervisado b) con una intensidad inicial moderada, c) con perodos de descanso e d) incrementado en forma gradual. La restriccin de la actividad fsica depender del grado de IC. En pacientes en clase funcional I debe restringirse la actividad deportiva. Si se encuentran en clase funcional II - III se restringir la actividad profesional. La restriccin absoluta de la actividad slo debe recomendarse en paciente en clase funcional IV. Es preciso por ltimo iniciar un programa de educacin y asesoramiento del paciente y de la familia, explicando al paciente el significado de la enfermedad y los sntomas esperables, plan de cuidados generales, la estrategia de tratamiento y las implicaciones pronsticas. Tambin es importante informar sobre la influencia de los medicamentos en la calidad de vida, y los posibles efectos colaterales. Es importante insistir en la importancia del cumplimiento teraputico, ya que una de las causas ms frecuente de recadas y reingresos es la falta de adherencia al mismo. Es necesario recalcar la importancia del seguimiento peridico ambulatorio. Otras medidas a) Contracepcin. En pacientes de sexo femenino con insuficiencia cardaca avanzada en clase funcional III-IV, el riesgo de morbimortalidad materna es alto, por lo que el embarazo debe ser evitado. Por ello es necesario explicar a las pacientes los potenciales efectos adversos del embarazo. En estos casos, los mtodos de contracepcin hormonal son seguros. Se debe recomendar anticonceptivos que combinen dosis bajas de estrgenos con progestgenos de 3 generacin, con la finalidad de reducir el potencial trombognico o la posible aparicin de hipertensin arterial o sobrecarga hdrica. b) Vacunacin. Es conveniente adems recomendar a los pacientes que se vacunen anualmente frente a la gripe y por nica vez contra el Neumococo.

Tratamiento farmacolgico
Los IECAs estn indicados en todos los estadios de IC sintomtica en pacientes con disfuncin sistlica, independientemente de la presencia o ausencia de signos de sobrecarga de volumen. En la actualidad se considera que todo paciente ambulatorio con disfuncin ventricular izquierda (fraccion de eyeccin < 35 por ciento) sintomtico o no (est o no est en IC) debe ser tratado con IECAs, siempre y cuando no estn contraindicados, a las dosis adecuadas, con la finalidad de prolongar la supervivencia. Los IECAs pueden considerarse terapia nica en el subgrupo de pacientes con IC que presentan sntomas de fatiga y disnea ligera de esfuerzo, sin signos de sobrecarga de volumen. Se aadirn diurticos si persisten dichos sntomas. Los IECAs estn indicados en pacientes asintomticos con disfuncin ventricular sistlica izquierda moderada-severa. (fraccin de eyeccin < 35 por ciento) ya que est demostrado que su administracin a largo plazo reduce la progresin a IC y las posibilidades de hospitalizacin comparada con placebo. En pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda sintomtica el tratamiento con IECAs determina alivio de los sntomas, con mejora de la capacidad funcional y la tolerancia al esfuerzo, reduciendo adems las tasas de

hospitalizaciones por fallo cardiaco y la mortalidad. Existen mltiples ensayos clnicos de prevencin o tratamiento de la IC: VHeft II, CONSENSUS, SOLVD (enalapril) SAVE (captopril) AIRE (ramipril), TRACE (trandolapril) que han confirmado que estos frmacos son eficaces en la reduccin de la mortalidad, la prevencin de la dilatacin ventricular (remodelado) prevencin de las recadas y reduccin de la tasa de hospitalizacin por insuficiencia cardaca Cuando se usa un IECA en un paciente con insuficiencia cardaca izquierda es posible la aparicin de "hipotensin de primera dosis"(sobre todo en pacientes con disfuncin sistlica grave o con presin sistolica arterial < 100 mm/Hg. o sodio srico menor de 135 meq/l). En estos casos y en pacientes mayores de 75 aos debe administrarse una sla dosis preferentemente por la noche o en decbito supino al comienzo del tratamiento, titulando posteriormente la dosis en funcin de la tolerancia. Son contraindicaciones especficas: 1) antecedentes de intolerancia o reacciones adversas 2) potasio srico superior a 5.5 mEq/l que no pueda reducirse 3) hipotensin sintomtica 4) estenosis bilateral de la arteria renal 5) antecedentes de angioedema. Es preciso realizar una supervisin estricta en pacientes con cifras de creatinina srica mayor de 3 mg/dl o un aclaramiento estimado de creatinina < de 30 ml/min. Se recomienda comenzar el tratamiento con la mitad de la dosis habitual. Tambin se extremarn las precauciones en pacientes tratados con diurticos ahorradores de potasio, evitndose siempre que sea posible la asociacin de ambas drogas por el riesgo de hiperpotasemia. Deben suspenderse los suplementos de potasio a no ser que el paciente muestre niveles sricos bajos basalmente (< 4 meq/l.). La aparicin de tos como efecto secundario no constituye una contraindicacin absoluta para la suspensin del tratamiento. La decisin se debe tomar de forma individualizada, en funcin de los sntomas y del posible beneficio obtenido por la administracin de la medicacin. En todo caso conviene siempre descartar previamente si la tos es consecuencia de congestin pulmonar. El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas con incremento gradual y supervisado, valorando clnicamente al paciente para descartar depleccin de volumen (hipotensin ortosttica, azotemia prerrenal, alcalosis metablica). Las dosis iniciales deben reajustarse al alza cada 2-3 semanas con el objetivo de alcanzar la dosis diaria utilizada en los ensayos a gran escala que han demostrado el beneficio clnico en estos pacientes. Conviene realizar controles analticos de iones y funcin renal sobre todo al inicio y en pacientes con tratamiento diurtico asociado. Tambin se recomienda la monitorizacin clnica y analtica siempre que se aadan vasodilatadores o se intensifique el tratamiento diurtico. Los datos actuales son insuficientes para recomendar un frmaco especfico sobre otro de la misma familia. Es probable que todos los IECAs sean eficaces para tratar la IC. La eleccin depender de la tolerancia, experiencia y coste econmico. Es recomendable que el inicio del tratamiento con IECAs sea iniciado o supervisado por el especialista en las siguientes situaciones: pacientes con IC de causa desconocida, presin arterial sistlica menor de 100 mm Hg, creatinina srica superior a 3 mg/dl, sodio menor de 130 meq/l, insuficiencia cardaca severa, pacientes con enfermedades valvulares. En pacientes que no toleran los IECAs, se emplean antagonistas del receptor AT1 de angiotensina II ya que han demostrado eficacia en la reduccin de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca. Tambin estn indicados en pacientes con tos intolerable inducida por IECAs.

Los datos del estudio ELITE con el losartn demuestran una reduccin de la mortalidad en pacientes con IC de clase funcional II-III (con reduccin del riesgo relativo del 62 por ciento en clase fucional II y del 46 por ciento en pacientes mayores de 65 aos a los 48 meses). Cuando la insuficiencia cardaca ya no puede ser manejada ambulatoriamente slo con IECAs o inhibidores del receptor AT1 de la angiotensina II, se debe considerar el agregado de diurticos. Se usan los diurticos tiacdicos. El elegido usualmente es la hidroclorotiazida usada como droga aislada (no se usa asociada a ahorradores de potasio porque los IECAs o los inhibidores del receptor AT1 de la angiotensina II ya cumplen con dicha funcin). La dosis inicial puede ser de 25 mg en das alternos, para ir incrementandola en forma progresiva segn la necesidad a 25 mg todos los das y luego 50 mg todos los das, siempre por la maana. Cuando la insuficiencia cardaca no puede ya ser manejada con la combinacin diurticos + IECAs se deber contemplar el agregado de beta bloqueantes. Los frmacos beta-bloqueantes deben utilizarse como tratamiento suplementario asociado a diurticos e IECAs (con o sin digoxina) en IC de origen isqumico o portadores de miocardiopata dilatada idioptica en clase funcional II-III en situacin clnica estable (con una presin arterial > de 90 mm/ Hg y una frecuencia > de 70/min y que no han requerido ninguna modificacin en el tratamiento en el ltimo mes, pero que continan sintomticos a pesar del tratamiento estandar) y no existan contraindicaciones para su administracin. En general los betabloqueantes ensayados con xito en el tratamiento de la IC (carvedilol, metoprolol, bisoprolol), aumentan la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo mejoran la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida, enlentecen la progresin de la enfermedad, reducen la tasa de reingresos hospitalarios y disminuyen la mortalidad Son contraindicaciones para el empleo de beta bloqueantes las siguientes situaciones: hipotensin, bradicardia, bloqueos auriculoventriculares avanzados grado II-III, asma o EPOC e insuficiencia vascular perifrica. Por la posibilidad de enmascarar la aparicin de hipoglucemias, debe administrarse con cautela en pacientes con diabetes mellitus. Tambin se consideran contraindicados en pacientes con IC en situacin clnica inestable o en clase funcional IV. Existen dos grupos de frmacos b-bloqueantes que se han ensayado con efectos favorables en pacientes con IC: 1) Bloqueantes b1 selectivos Estudios con metoprolol (MCD trial) y bisoprolol (CIBIS II) han demostrado que la administracin de agente bloqueantes B-1 selectivos disminuyen la morbilidad en pacientes con miocardiopata dilatada idioptica o isqumica. El efecto favorable de estos frmacos se correlaciona con la reduccin del tono simptico cardaco, la disminucin de la frecuencia cardaca y el consecuente alargamiento del periodo diastlico. Se recomienda comenzar el tratamiento con dosis de 5 mg de metoprolol y 1.25 mg de bisoprolol con incrementos progresivos de dosis a lo largo de 8 y 15 semanas respectivamente, hasta alcanzar dosis de 100-150 mg de metoprolol y 10 mg de bisoprolol. En general es recomendable el uso de estos frmacos en pacientes con miocardiopatia dilatada idioptica, fundamentalmente en pacientes con taquicardia basal, situacin clnica en la que existe ms experiencia, siempre bajo control mdico cuidadoso y titulacin peridica de la dosis.

Se debe iniciar el tratamiento en pacientes en situacin estable, y siempre teniendo en cuenta los efectos a nivel del sistema de conduccin, as como la posibilidad de desencadenar episodios de broncoespasmo en pacientes con EPOC o hiperrreactividad bronquial e inducir vasoconstriccin perifrica con empeoramiento clnico de pacientes con insuficiencia arterial crnica. 2) Vasodilatadores beta bloqueantes Se ha demostrado que el empleo de carvedilol (un frmaco beta bloqueante no selectivo con accin bloqueante alfa 1 y potente efecto antioxidante) en pacientes con IC moderada-severa, sea cual sea la etiologa, produce efectos favorables en la reduccin de la morbimortalidad (estudio US carvedilol). Carvedilol puede ser preferible a los bloqueantes b-1 selectivos debido a sus propiedades alfa-vasodilatadoras, sin embargo es preciso esperar a los resultados del ensayo COMET (Carvedilol or metoprolol European Trial) para confirmar estas hipotticas ventajas. El tratamiento debe iniciarse con el paciente estable, generalmente en situacin ambulatoria y a dosis bajas, comenzando en el caso del carvedilol con 6.25 mg/da repartido en dos dosis durante 2 semanas como mnimo, aumentando posteriormente de forma gradual, muy lentamente, con modificacin de dosis cada 2 semanas hasta llegar a una dosis de 25 mg cada 12 h o a la mxima dosis tolerada. Inicialmente se puede producir un empeoramiento clnico debido al efecto depresor. Habitualmente los efectos positivos se objetivan a partir de la 4-6 semanas de tratamiento.

Los digitlicos se han utilizado para tratar la insuficiencia cardaca desde hace ms de doscientos aos. Est especialmente indicada en paciente con IC sintomtica debida a disfuncin sistlica y fibrilacin auricular con respuesta rpida. En pacientes con disfuncin ventricular asintomtica en fibrilacin auricular, los digitlicos se utilizan para controlar la frecuencia cardiaca. Sin embargo su papel en pacientes con IC en ritmo sinusal se ha considerado controvertido. Clsicamente se ha postulado que el efecto favorable viene determinado por su accin inotrpica positiva (a travs de la inhibicin de la enzima ATPasa Na/K acoplada al transporte enzimtico del catin monovalente). Sin embargo recientemente se ha postulado su posible accin a nivel arterial perifrico modulando los baroreceptores del sistema simptico y del eje reninaangiotensina-aldosterona. Basndose en los resultados del estudio DIG, la administracin de digoxina tiene indudables beneficios en pacientes sintomticos en clase funcional III-IV con cardiomegalia (preferentemente en pacientes con miocardiopata dilatada con disfuncin sistlica y fraccin de eyeccin inferior al 25 por ciento). Tambin se objetiva mejora en pacientes en clase funcional II con sntomas moderados y disfuncin sistlica (FE 25-45 por ciento) en ritmo sinusal, y en pacientes con cardiopata isqumica. Este estudio confirm los resultados inicialmente beneficiosos obtenidos en los ensayos RADIANCE y PROVED en trminos de mejora de los sntomas y de la capacidad funcional. Adems se apreci una reduccin en la tasa de hospitalizacin por reagudizacin y prevencin del deterioro clnico sintomtico, sin mejora en la supervivencia. Por tanto, debe aadirse digoxina al tratamiento con diurticos e IECAs (triple terapia) para reforzar la eficacia, cuando la respuesta es subptima en pacientes con IC sistlica. La digoxina en estas situaciones puede mejorar los sntomas y prevenir el deterioro clnico, por lo que debera emplearse de forma rutinaria en pacientes con IC grave y aadirse al tratamiento en pacientes con IC moderada que permanecen sintomticos despus de un

tratamiento ptimo con diurticos e IECAs. . Aunque estn disponibles en el mercado diversos glucsidos cardacos, la digoxina suele considerarse el agente de eleccin. Se administra en dosis de 0.25 mg/da en pacientes con funcin renal normal. Debe de reducirse la dosis, a 0.125 mg/da, en pacientes geritricos y en aquellos con alteraciones de la funcin renal o trastornos de la conduccin. Los niveles teraputicos considerados normales oscilan entre 0.7-1.5 ng/ml. La impregnacin inicial con digoxina se denomina digitalizacin y puede ser efectuada en forma rpida o lenta (ver ms informacin en captulo sobre los digitlicos) Cuando a pesar del tratamiento con IECAs, tiacidas, digitlicos y bloqueantes beta el paciente vuelve a tener signos de descompensacin de su suficiencia cardiaca ha llegado el momento de plantearse la necesidad de utilizar diurticos de accin ms potente como los que actuan en el asa de Henle, siendo el ms utilizado la furosemida. La furosemida es tambien el diurtico de eleccin en los pacientes con una tasa de filtracin glomerular por debajo de 30 ml/mn (ya que en estos casos las tiacidas al no filtrar no llegan al tbulo distal como para ejercer sus efectos). En general no se recomienda la administracin de diurticos ahorradores de potasio concomitante con IECAs por el riesgo de hiperpotasemia. Sin embargo estudios recientes indican que dosis bajas de espironolactona (< 50 mg /da) en combinacin con IECAs y diurticos de asa son seguros y eficaces, no habiendose observado una mayor incidencia de hipercaliemia. Estudios experimentales en animales han mostrado la accin favorable de la espironolactona sobre la hipertrofia y la fibrosis miocrdica, al bloquear los receptores miocrdicos de aldosterona. Basado en estos hechos, se ha postulado que la posible accin favorable no vendra determinada por sus propiedades diurticas, sino por su efecto a nivel neurohormonal. De confirmarse esta hiptesis, cabra plantearse su indicacin incluso en la fase de disfuncin ventricular izquierda asintomtica. Recientemente, el estudio RALES ha demostrado que la asociacin de espironolactona a bajas dosis a pacientes con disfuncin ventricular severa (FE < de 35 por ciento), bajo tratamiento habitual con IECAs, diurticos de asa y digoxina en la mayora de los casos, se asociaba a una reduccin sustancial de la morbimortalidad. Cuando a pesar del tratamiento con las drogas ya nombradas el paciente continua con episodios de descompensacin se puede contemplar el agregado de mononitrato de isosorbide por va oral, un comprimido cada 12 o cada 8 horas. Este nitrato produce vasodilatacin venosa disminuyendo la precarga del ventriculo izquierdo. Tambien en estos casos podemos recurrir a vasodilatadores arteriolares. Se usa sobre todo la hidralazina a una dosis de 25 mg por dia. Su efecto benfico se producira porque produce disminucin de la postcarga.

Cuando el paciente llega a este estado avanzado de la insuficiencia cardaca izquierda ya presenta una severa insuficiencia cardiaca congestiva con una cardiomegalia muy importante y se comporta como una miocardiopatia dilatada. Es frecuente que por la dilatacin de la aurcula izquierda tambin est con fibrilacin auricular. Hay alto riesgo de que en la aurcula dilatada y fibrilada o en el ventriculo dilatado se formen trombos con riesgo de embolismo sistmico. Para disminuir dicho riesgo se aconseja que el paciente est anticoagulado con dicumarnico, sobre todo si su fraccin de eyeccin es menor del 25%.

Se calcula que en estos estados avanzados hasta un tercio de los pacientes con insuficiencia cardiaca global con miocardiopatia dilatada fallecen por muerte subita por arritmia ventricular, por dicha razn se aconseja tratarlos con amiodarona oral, para evitar las arritmias ventriculares.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA REFRACTARIA CON DIFERENTES TCNICAS DE DILISIS

Es bien conocida la eficacia de la dilisis en la insuficiencia cardaca que no responde a los mtodos tradicionales de tratamiento. Hay tres mtodos dialticos que son eficaces en este contexto: la ultrafiltracin; la hemofiltracin; y la hemofiltracion A-V continua). Cada uno de stos mtodos es capaz, sin diferencias importantes de conseguir el objetivo siguiente: deplecin de sodio y agua, correccin de alteraciones hemodinmicas y restablecimiento de la respuesta a la teraputica tradicional. Usando la hemofiltracin y hemofiltracin arteriovenosa continua, ambos mtodos suaves, se obtuvieron valores de deshidratacin absolutos en cada sesin, mayores que con hemofiltracin sola. Trasplante cardaco El trasplante cardaco es en la actualidad una tcnica aceptada e incorporada con xito en el armamentario teraputico de los pacientes con IC grave en la fase terminal. Un anlisis de los resultados globales del trasplante indican una supervivencia del 80 por ciento en el primer ao y del 61 por ciento a los 5 aos, con reincorporacin a las actividades laborales del 60 por ciento de los pacientes transcurrido 1 ao. Por tanto, en la actualidad, se considera indicacin de trasplante cardaco: insuficiencia cardaca grave refractaria tanto al tratamiento mdico como al quirrgico convencional; pacientes en clase funcional IV; en pacientes en clase funcional III, valorando los siguientes datos: ingresos hospitalarios repetidos por progresin de los sntomas; deterioro inicial de la funcin heptica y renal; presencia de factores de riesgo asociados a mortalidad: FE < 25 por ciento, presin en capilar pulmonar > 20 mm Hg, ndice cardaco < 2.5 l/min/m2, arritmias ventriculares malignas, y consumo de O2 mximo < 14 ml/kg/min durante la prueba de esfuerzo Los pacientes candidatos a trasplante se encuentran en IC grave e irreversible con expectativas de vida muy limitadas (mortalidad estimada a 1 ao superior al 50 por ciento), fijndose el lmite de edad en los 65 aos.

Otras medidas en insuficiencia cardaca refractaria y severa

Otras medidas no farmacolgicas de utilidad son la cardiomioplastia y los dispositivos de asistencia circulatoria. La cardiomioplastia consiste en rodear al corazn de un msculo esqueltico (habitualmente dorsal ancho), preparado previamente mediante estimulacin elctrica mantenida para adaptarlo a las caractersticas del msculo cardaco, con el objetivo de que su contraccin, estimulada mediante un marcapasos, ayude a la contraccin ventricular. Los dispositivos de asistencia circulatoria van desde el simple baln de contrapulsacin artica hasta el corazn artificial total. Sin embargo, los ms utilizados y eficaces son los de asistencia univentricular o biventricular. El objetivo de estos ltimos es descargar el ventrculo insuficiente, extrayendo la sangre en la distole y bombendola a la aorta (en el caso del VI) en sstole, con el objetivo habitualmente de mantener temporalmente a un paciente en

situacin crtica como puente al trasplante cardaco.

CAPITULO 56 DIGITALICOS
Los digitlicos son drogas inotrpicas derivadas dos especies botnicas llamadas Digitalis lanata y la Digitalis purpurea. Los dos que se utilizan clnicamente son la digoxina y la digitoxina. Qumicamente son glucsidos formados por un anillo de aglicona, (responsable de la actividad farmacolgica), unido a 1 a 6 molculas de hidratos de carbono. Los hidratos de carbono de su frmula son los que determinan la solubilidad en agua, la penetrabilidad tisular, la potencia y duracin de su accin farmacolgica Ejercen su efecto inhibiendo a la ATPasa Na+/K+ membrana celular del cardiocito. ubicada en la

Dicha inhibicin provoca un aumento en los niveles intracelulares de sodio. El aumento de la concentracin intracelular de Na+ induce un aumento de la entrada de calcio al miocardiocito a travs de un intercambiador Na+/Ca2+ ubicado en la membrana celular. El incremento intracelular del sodio modifica tambin las caractersticas electrofisiolgicas de la clula cardaca, lo que provoca un aumento de la corriente lenta de calcio en la fase 2 del potencial de accin. Ese incremento de calcio intracelular produce a su vez una mayor liberacin del calcio almacenado en el retculo sarcoplsmico. El aumento intracelular del calcio mejora la capacidad contrctil de las fibras cardiacas al mejorar la interaccin de las fibras de actina y miosina. Los digitlicos producen un efecto inotrpico positivo, aumentando la fuerza de contraccin tanto en el msculo auricular como ventricular en el paciente con insuficiencia cardaca. Aumenta la velocidad con la que se genera tensin en cada contraccin cardaca y la propia fuerza o tensin obtenida en cada contraccin, mejorando la curva de la relacin Frank-Starling. A dosis teraputicas los digitlicos acortan la duracin del potencial de accin de la fibra cardaca.

Otros efectos importantes de los digitlicos a) Producen activacin parasimptica, lo que provoca enlentecimiento de la conduccin en los nodos sinusal y A-V (bradicardias y bloqueos como efectos adversos). Los efectos parasimpticos se deben a la estimulacin del centro dorsal del vago, aumento de la sensibilidad del nodo sinoauricular a la acetilcolina, sensibilizacin de los barorreceptores y aumento de la liberacin de acetilcolina de las terminaciones nerviosas cardacas. b) La estimulacin parasimptico explica que produzca nuseas, vmitos y anorexia. c) Producen disminucin de la frecuencia cardaca en el paciente con insuficiencia cardaca por su efecto parasimptico. d) Inhiben la descarga simptica, lo que sera importante en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, ya que en ella la descarga simptica est aumentada. La disminucin de la frecuencia cardaca en presencia de IC, es causada en gran parte por el aumento de los impulsos vagales eferentes, inducidos por la digital, y por una disminucin refleja del tono simptico. El aumento de la actividad vagal causada por la digital es el resultado de efectos

sobre distintos sitios del sistema nervioso. La administracin aguda de dosis teraputicas de un glucsido de la digital reduce la actividad simptica, sin embargo, la actividad simptica es aumentada por las concentraciones txicas de digital, y pueden ser importantes en la produccin de arritmias en la toxicidad digitlica. e) La digoxina inhibe la liberacin renal de renina y disminuye la actividad de la bomba renal de sodio, con un efecto natriurtico. Esto antagonizara su efecto directo vasoconstrictor. f) Debido al aumento intracelular de calcio provoca una ligera vasoconstriccin en venas y arterias perifricas.

ECG del paciente con efecto digitlico

Onda P: a dosis altas produce modificacin en su amplitud y duracin, por cambios en la velocidad de conduccin intraauricular. Intervalo PR: se prolonga, presentando bloqueos AV de 1er grado. Grados mayores de bloqueo se consideran signo de intoxicacin digitlica. Se produce por el enlentecimiento de la conduccin en el nodo AV. QRS: no sufre modificaciones. intervalo QT: se acorta por disminucin de la duracin del potencial de accin en la fibras miocrdicas ventriculares. Intervalo ST: se deprime con concavidad superior, a ello se lo denomina cubeta digitalica y es un signo de impregnacin cardaca con la droga. Onda T: puede aplanarse o invertirse. Los efectos sobre la onda T y el intervalo ST se deben a las modificaciones que induce la droga en las fases 2 y 3 del potencial de accin a nivel ventricular.

DIGOXINA
La digoxina es el compuesto digitlico que ms se utiliza. Se expende en comprimidos de 0,25 mg y en ampollas de 0,25 mg. Las tabletas de digoxina tienen una biodisponibilidad de alrededor del 75%, aunque hay gran variabilidad entre pacientes. Tambin hay diferencias entre distintos productos comerciales. Es recomendable utilizar siempre la misma marca en cada paciente para lograr similar absorcin.

Farmacocintica de la digoxina
a) Vida media srica: 36 hs b) Nivel teraputico en plasma (digoxinemia): 0,5 a 1,5 ng/ml. Se mide a las 4 hs de su administracin IV o a las 6 u 8 hs de su administracin oral. Los niveles txicos son de 2 ng/ml o mayores, por ello su margen teraputico es estrecho. c) La mitad de la droga se fija a receptores del msculo estriado esqueltico, por ello en pacientes aosos al disminuir la masa muscular es ms comn que se produzca intoxicacin digitlica, por ello se usan en los ancianos dosis menores.

La digoxina tiene un alto volumen de distribucin y la fraccin ligada a las protenas es del 25%. Se requieren entre 4 a 8 das de administracin para alcanzar niveles estables. d) El 70% se elimina por va renal sin metabolizar mediante excrecin tubular y filtrado glomerular. Requiere ajuste de la dosis en la falla renal. La digoxina no es removida con eficiencia ni por la dilisis peritoneal ni por la hemodilisis debido a su amplio volumen de distribucin (4-7 l/kg) La eliminacin renal de digoxina es exponencial eliminndose diariamente un 1/3 de la digoxina corporal total. Para evitar la acumulacin tisular de la droga y la aparicin de intoxicacin digitlica se recomienda que el paciente descanse y no ingiera la medicacin dos das a la semana (mircoles y domingo o durante el fin de semana). e) En el 10% de los pacientes la flora intestinal contiene Eubacterium lentum que convierte a la digoxina en sus metabolitos inactivos, y ello puede explicar ciertos casos de resistencia a la digoxina oral.. f) No se debe administrar por via intramuscular ya que su absorcin es errtica y produce disconfort local. g) Los neonatos y los nios tienen mayor tolerancia a la droga y requieren dosis mayores para lograr un efecto equivalente. h) La droga atraviesa la placenta, y se excreta por la leche materna. El embarazo no es una contraindicacin absoluta, pero se los considera droga tipo C (prescripcin con cuidadoso balance de riesgos y beneficios).

DIGITALIZACIN
Se denomina digitalizacin al logro de la impregnacin tisular cardaca necesaria para que se manifiesten sus efectos farmacolgicos benficos. Segn la gravedad del paciente puede lograrse en forma rpida o lenta. En la digitalizacin rpida se busca alcanzar una dosis total acumulada de 1.5 mg de digoxina en 48 hs. Se puede administrar 0.25 mg cada 6 hs, de esta manera en 5 dosis se logra la digitalizacin. El primer y segundo da antes de cada dosis se har un ECG buscando signos de intoxicacin digitlica. Se mantendr un control estricto sobre los niveles sricos de potasio, evitndose la hipokalemia. Para este tipo de digitalizacin pueden usarse la va oral o IV.

La digitalizacin lenta se consigue administrando logrndose la digitalizacin en 5 a 7 das.

0.25

mg/da

Dosis de mantenimiento de la digoxina

La dosis de mantenimiento es de 0.25 mg/da. Como la droga tiende a acumularse ya que cada da se elimina por va renal slo el 33% de la digoxina corporal total , deben intercalarse dos das semanales de descanso (descanso durante el fin de semana o descanso mircolesdomingo).

En pacientes aosos (mayores de 70 aos) se recomienda por su menor masa muscular y por el deterioro renal propio de la edad disminuir la dosis de mantenimiento a la mitad (0,125 mg por da). En pacientes con falla renal se adecuar la dosis de mantenimiento al clearence de creatinina: Clearence de creatinina 10-25 ml/min 26-49 ml/min 50-79 ml/min Dosis 0,125 mg/da 0,1875 mg/da 0,25 mg/da

Indicaciones teraputicas de la digoxina

a) Insuficiencia cardiaca crnica: por su efecto inotrpico se lo utiliza en la insuficiencia cardaca en particular en pacientes con disnea clase funcional II y III. Permite la mejora de los sntomas y mayor tolerancia al esfuerzo, con mejor calidad de vida para el paciente. b) Fibrilacin auricular y aleteo auricular : se la utiliza para frenar estas arritmias por su efecto inhibitorio sobre la conduccin del nodo AV. En situaciones agudas como el shock cardiognico, o el edema agudo pulmonar de causa cardaca debe evitarse su uso porque aumenta el peligro de la produccin de arritmias ventriculares.

Contraindicaciones para el uso de digitlicos

a) Miocardiopata hipertrfica obstructiva: en ella el efecto inotrpico positivo puede empeorar la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. b) Sndrome de Wolff-Parkinson-White: la digitalizacion puede acelerar la conduccin por el tracto anmalo debido al bloqueo que produce sobre el nodo A-V, y ello puede desencadenar una taquicardia ventricular o una fibrilacin ventricular. c) Bloqueo A-V previo significativo d) Insuficiencia cardiaca diastlica: en general responde poco a los digitlicos en cambio tiene buena respuesta a los vasodilatadores en particular a los bloqueantes clcicos.

Contraindicaciones relativas para el uso de los digitlicos

a) Los estados de bajo volumen minuto por estenosis valvulares severas o por pericardio ocupado ya que en ellos es fundamental la taquicardia para mantener el gasto cardaco. b) En la insuficiencia cardaca derecha por EPOC ya que la hipoxemia y la hipercapnia potencian su toxicidad. c) En la fibrilacin auricular debida a hipertiroidismo. d) En los estados metablicos que aumentan el riesgo de intoxicacin digitlica como la hipoxemia, la hipercapnia, la acidosis, la alcalosis severa, el hipotiroidismo, y la hipokalemia. e) En la insuficiencia cardaca aguda (por ejemplo la asociada al infarto agudo) ya que el edema agudo pulmonar cardiognico produce hipoxemia y an acidosis lo que favorece la intoxicacin digitlica. f) En los pacientes con bradicardia o con riesgo de presentar bradicardias como los ancianos con enfermedad del nodo sinusal. Tambin en los pacientes que consumen otras drogas bradicardizantes (beta bloqueantes, verapamilo, diltiazem,

amiodarona) g) En la insuficiencia cardiaca secundaria a miocarditis y miocardiopatas no isqumicas ni hipertensivas, ya que en ellos tiene menor efecto clnico y mayor riesgo de producir arritmias severas. h) En la carditis reumtica aguda ya que aumenta el riesgo de bloqueo AV. i) Las hipercalcemias, ya que aumenta el riesgo de intoxicacin digitlica.

Interacciones medicamentosas de la digoxina

a) La colestiramina, la sulfasalazina, la neomicina, el PAS, los anticidos y la rifampicina pueden interferir con la absorcin de digoxina b) La quinidina duplica los niveles plasmticos del digital, reduciendo su clearence renal y su metabolizacin extrarenal. Por ello se recomienda reducir la dosis de digital a la mitad si se usan ambas drogas en forma combinada. c) La quinina tiene un efecto similar a la quinidina d) El verapamilo y el diltiazem por su efecto bradicardizante actuando en el nodo A-V, asociado a la digoxina pueden provocar bradicardia severa. e) Los beta bloqueantes por su efecto bradicardizante al combinarse con la digoxina pueden inducir bradicardias graves. f) La amiodarona y propafenona son dos antiarrtmicos que elevan los niveles circulantes de digoxina. Se recomienda reducir la dosis del digitlico a la mitad si se usan combinadas con la digoxina. g) Los diurticos al inducir hipokalemia, aumentan el riesgo de intoxicacin digitlica. h) La espironolactona: disminuye la excrecin de digoxina y aumenta su concentracin sangunea en un 30%. i) Los bloqueantes muscarnicos ya que aumentan la biodisponibilidad de la digoxina. j) La tiroxina puede aumentar su volumen de distribucin y su clearence renal, por ello se recomienda monitorear los niveles de la droga en el hipo e hipertiroidismo. k) La eritromisina, el omeprazole, y las tetraciclinas aumentan la absorcin en un 40-100% . Se recomienda en estos casos monitorear los niveles circulantes de la droga. l) El saltamol (albuterol) incrementa el volumen de distribucin disminuyendo un 30% los niveles sanguneos de la droga. m) Se ha descrito que los antagonistas clcicos, el prazosin, y el captopril pueden aumentar las concentraciones sricas de los digitlicos por un mecanismo an no comprendido.

TOXICIDAD DIGITLICA
Los digitlicos son frmacos que pueden inducir toxicidad con facilidad y la misma puede tener repercusiones sistmicas y cardiolgicas muy graves y an producir la muerte. Los mecanismos celulares que explican la toxicidad del digital son: a) La droga produce una sobrecarga intracelular de calcio que predispone a despolarizaciones retardadas dependientes del calcio en la fibra muscular cardaca, lo que desarrolla cierta automaticidad ventricular y riesgo de arritmias ventriculares y muerte sbita. b) La excesiva estimulacin vagal con inhibicin del nodo A-V lo que predispone a la bradicardia sinusal y a los bloqueos A-V c) El efecto depresivo directo del digital sobre el nodo AV d) El aumento de la automaticidad en el haz His-Purkinje. e) en la intoxicacin digitlica, se produce un aumento de la pendiente de la

fase 4 del potencial de accin y un acortamiento ms marcado de la duracin del potencial de accin lo que ocasiona un incremento de la descarga de marcapasos ectpicos y un automatismo anormal. Los factores predisponente a la intoxicacin digitlica son: La hipokalemia, la edad avanzada, la falla renal, la hipomagnesemia y la hipercalcemia, la acidosis, los trastornos tiroideos, la falla renal y la hipoxia. Algunas enfrermedades miocrdicas como las miocardiopatas y las miocarditis favorecen la aparicin de la intoxicacin digitlica. Cerca del 25% de pacientes hospitalizados que reciben digital muestran algunos signos de toxicidad. La causa ms frecuente de intoxicacin es la administracin asociada de diurticos que expolian K+. SINTOMAS Y SIGNOS DE INTOXICACIN DIGITLICA a) Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea. b) Malestar general, astenia. c) Confusin mental, dolor facial, insomnio, depresin, vrtigo, delirio y convulsiones A nivel neurolgico produce cefalea, fatiga, somnolencia, debilidad muscular generalizada. Tambin es probable observar desorientacin, confusin, afasia e incluso delirio y alucinaciones.. d) visin de halos de color amarillo o verdes alrededor de las luces, escotomas visuales. d) rash cutneo, disfuncin sexual,. e) Puede haber dolor abdominal por constriccin vascular intestinal. Se han informado casos de isquemia intestinal grave secundaria al digital. f) Palpitaciones (por arritmias), sncope (por bradicardia y bloqueos) g) Puede producir ginecomastia en el varn y agrandamiento mamario en la mujer. Ello se debe a que su ncleo esteroideo inhibe el metabolismo de los estrgenos. Se han descrito sangrados ginecolgicos en mujeres postmenopusicas. EFECTOS TXICOS CARDIACOS DEL DIGITAL Provoca anormalidades del ritmo cardaco y alteraciones de la conduccin AV, incluyendo el bloqueo A-V completo. No siempre las arritmias se deben asociar con la digital. Los pacientes tratados con digital, frecuentemente tienen enfermedades cardacas graves y con gran tendencia al desarrollo de arritmias y trastornos de la conduccin. Las concentraciones medidas en plasma sirven como una gua til aproximada de la probabilidad de eficacia y toxicidad. La demostracin de que la digital es la causante de la arritmia o anomala de conduccin depende principalmente de ver la respuesta, cuando se suspende la administracin del frmaco. Si bien puede causar cualquier arritmia, ciertas anormalidades son de especial importancia. La digital puede causar bradicardia sinusal notable e inducir un bloqueo sinoauricular completo. Esto se debera a la combinacin de mayor efecto vagal, reduccin de la actividad simptica y efectos directos de la digital. Tambin puede manifestarse la toxicidad por extrasistoles auriculares, taquicardias paroxsticas y no paroxsticas. Las taquicardias nodales son frecuentemente arritmias digitlicas, as como los escapes nodales. La digital puede causar distintos grados de bloqueo A-V llegando al bloqueo completo.

Las arritmias cardiacas rpidas ms frecuentes producidas por la intoxicacin digitlica son la extrasistolia ventricular, la extrasistolia ventricular bigeminada, la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular. A nivel supraventricular produce taquicardia de la unin AV y aleteo o flutter auricular (con bloqueo 2:1) Dentro de las bradiarritmias, bradicardia severa, bloqueos AV de segundo o tercer grado.

El paciente con intoxicacin digitlica puede fallecer debido a: -En la intoxicacin digitlica muy grave, hay una hiperkalemia muy severa por el bloqueo generalizado de la ATPasa Na-K celular. La hiperkalemia puede matar al paciente. -Tambin puede morir de fibrilacin ventricular o bloqueo A-V o bradicardia extrema. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN DIGITLICA a) Suspender la droga. Suspender las drogas que puedan aumentar sus niveles sricos. b) Reposicin de potasio, hasta su nivel normal. La administracin de K+ disminuye la fijacin de digital al miocardio y antagoniza en forma directa ciertos efectos cardiotxicos del glucsido.

c) Las arritmias ventriculares inducidas por el digital se tratan con difenilhidantona 100 mg iv cada 5 minutos (hasta un mximo de 1 gramo). Esta droga disminuye la fijacin del digital a la clula cardaca. Como droga de segunda eleccin se puede utilizar la lidocana a la dosis antiarrtmica habitual para controlar las arritmias ventriculares. d) Recordar que la cardioversin elctrica en el paciente con toxicidad digitalica tiene un riesgo aumentado de inducir severos trastornos del ritmo y debe indicarse con cautela. e) En la bradicardia o el bloqueo A-V pueden utilizarse la atropina o el isoproterenol para aumentar la frecuencia cardaca, si el paciente no responde y est sintomtico puede requerir la colocacin de un marcapaso transitorio. f) Anticuerpos ligadores de la digoxina: se los usa en intoxicaciones graves o masivas, con riesgo de muerte por arritmias ventriculares severas e hiperkalemia grave. Revierten la toxicidad formando un compuesto digoxinaanticuerpo que se elimina rpidamente por va renal. g) Carbn activado 50-100 gramos interfiere con la absorcin gastrointestinal en caso de intoxicacin intencional con altas dosis de digoxina. h) Si el paciente no orina, el digital puede ser eliminado del plasma con plasmafresis. ANTICUERPO LIGADOR DE DIGOXINA Su nombre comercial es el digibind . Se une por reaccin antgenoanticuerpo a las molculas de digoxina y digitoxina inactivndolas y eliminndolas por rin. Se lo utiliza en intoxicacin digitlica grave con

arritmias ventriculares , hiperkalemia o gran ingesta de digital en intento de suicidio o accidental. Como efecto adverso puede producir hipokalemia, edema y enrojecimiento facial, y al eliminar el digital puede empeorar la insuficiencia cardaca o la fibrilacin auricular para la cual fue indicado el digitlico originariamente. La dosis es proporcional a la cantidad de digital ingerida o administrada.

CAPITULO 57 INSUFICIENCIA CARDACA DIASTLICA

Un 30 a 40% de los pacientes con insuficiencia cardaca izquierda tienen una funcin sistlica del ventrculo izquierdo normal, pero presentan una incapacidad cardaca durante la distole. Ello es muy frecuente en ancianos con hipertensin arterial.

EPIDEMIOLOGIA
En la actualidad se considera que aproximadamente el 35-40% de los casos de IC se deben a una disfuncin diastlica prcticamente aislada. En otro tercio de casos existe disfuncin diastlica asociada con disfuncin sistlica manifiesta. La prevalencia de la IC diastlica aumenta claramente con la edad, de manera que entre los pacientes mayores de 70 aos representa ms del 50% de los casos de IC. Adems de la edad, los otros factores que se relacionan con mayor probabilidad de IC por disfuncin diastlica son el sexo femenino, el sobrepeso, la hipertensin, la diabetes y el deterioro de la funcin renal.

CAUSAS
La insuficiencia cardiaca diastlica est producida por: --- Una relajacin anormal del ventrculo izquierdo durante la distole con poco compliance cardaco para acomodar una sobrecarga de volumen --- Presencia de patologa miocrdica restrictiva --- Miocardiopata hipertrfica --- Afectacin de la relajacin cardaca por isquemia miocrdica: la relajacin isovolumtrica del ventriculo es un proceso activo que requiere un consumo de energa y requiere un buen aporte de oxgeno al miocardio. --- Hipertrofia del ventrculo izquierdo: suelen tener alteraciones en el manejo intracelular del calcio --- Compresin cardaca por patologa pericrdica constrictiva. Estos pacientes tienen ingresos repetidos a reas de internacin por presentar edema agudo pulmonar con facilidad. Toleran muy mal cualquier sobrecarga de volumen (por ejemplo transfusiones sanguneas) y puede presentar restricciones al esfuerzo y arritmias ventriculares. Pueden presentarse con disnea de esfuerzo. Si la causa es por miocardiopata restrictiva o por pericardiopata constrictiva predominan los sntomas de claudicacin del ventrculo derecho. Es comn que estos pacientes tengan al comienzo un galope por 4to ruido.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Vasan y Levy propusieron clasificar el diagnstico de ICC diastlica en 3 categoras: definitivo, probable y posible, de acuerdo con lo sealado en la siguiente tabla. Diagnstico definitivo (se precisan de los 3 criterios) Evidencia clnica definitiva de insuficiencia cardiaca. Funcin sistlica VI normal, con fraccin de eyeccin mayor 50%, determinada en las 72 horas siguientes a la descompensacin clnica. Evidencia objetiva de la disfuncin diastlica en el estudio hemodinmica (aumento de la presin telediastlica, con volumen telediastlico normal o reducido). Evidencia clnica definitiva de insuficiencia cardiaca. Funcin sistlica VI normal, con fraccin de eyeccin mayor 50%, determinada en las 72 horas siguientes a la descompensacin clnica. Evidencia clnica definitiva de insuficiencia cardiaca. Funcin sistlica VI normal, con fraccin de eyeccin mayor 50%, pero determinada fuera de las 72 horas siguientes a la descompensacin clnica.

Diagnstico probable (Se precisan de ambos criterios) Diagnstico posible (Se precisa de un solo criterio)

FISIOPATOLOGIA
La distole se inicia con la relajacin ventricular. De hecho, este proceso comienza ya al final de la sstole y requiere consumo energtico. Tras el cierre de las vlvulas sigmoideas y hasta que se abren las vlvulas mitral y tricuspidea, el volumen de sangre no vara (fase de relajacin isovolumtrica). Cuando la presin ventricular es superada por la presin auricular, se abren las vlvulas auriculoventriculares y se inicia la fase de llenado. El llenado ventricular se compone de 3 fases. La fase de llenado rpido comprende, en condiciones normales, la mayor parte del llenado ventricular y consiste en un proceso de relajacin activa que consume energa. Cuando las presiones en aurculas y ventrculos se igualan, el llenado se detiene parcialmente. Posteriormente empieza la fase de llenado lento (distasis), que es un proceso pasivo y depende de la elasticidad del miocardio. Al final de la distole, la contraccin auricular contribuye a forzar el llenado ventricular. As, los mecanismos fundamentales a travs de los que se produce la disfuncin diastlica son: 1. Alteracin de la relajacin. Al tratarse de un proceso activo, requiere consumo energtico, lo que explica el papel de la isquemia en la disfuncin diastlica. La edad, el hipotiroidismo y la hipertrofia ventricular tambin alteran la relajacin. 2. Incremento de la rigidez pasiva. Con la edad, de forma fisiolgica, aumenta la fibrosis miocrdica. La cicatriz o el aneurisma tras un infarto provocan tambin una prdida de elasticidad. Las situaciones de hipertrofia primaria (miocardiopata hipertrfica) o secundarias (hipertensin arterial [HTA], estenosis artica) y las miocardiopatas infiltrativas son otras causas

de aumento de la rigidez. La activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona que acompaa a la IC contribuye a empeorar la disfuncin diastlica, ya que constituye un estmulo para la produccin de mayor hipertrofia y fibrosis ventricular.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el electrocardiograma suele haber una hipertrofia del ventrculo izquierdo. En la radiologa cardaca una cardiomegalia con configuracin izquierda. En el ecodopppler cardaco se detecta hpertrofia de ventrculo izquierdo con funcin sistlica conservada, se puede medir el perodo de relajacin isovolumtrico que si est prolongado indica deterioro de la relajacin ventricular Tambin la disminucin de la relacin entre el flujo transmitral precoz y el flujo luego de la contraccin de la aurcula indica alteracin de la relajacin ventricular. El ecocardio y la resonanciqa permiten diagnosticar la pericarditis constrictiva La biopsia endomiocrdica puede ser necesaria en algunos casos de miocardiopatas restrictivas para llegar al diagnstico definitivo. El cateterismo cardaco es la prueba diagnstica concluyente que mostrara un incremento de las presiones diastlicas de llenado con volmenes normales y funcin sistlica conservada. Sin embargo, sta es una exploracin invasiva, cara y de disponibilidad limitada, que no se puede realizar a todos los enfermos con sospecha de disfuncin diastlica. En los ltimos aos ha cobrado un gran valor para el diagnstico de ICC la determinacin de los pptidos natriurticos cerebrales (BNP y NT-proBNP). Las concentraciones de BNP estn elevadas en pacientes con disfuncin diastlica, aunque algunos estudios han encontrado que los valores de estos pptidos son ms altos en pacientes con disfuncin sistlica y en los casos con disfuncin mixta sistlica y diastlica. Los valores de BNP se correlacionan con la alteracin de los ndices de funcin diastlica.

TRATAMIENTO
Recomendaciones de American College of Cardiology/American Heart Association para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca con funcin sistlica conservada: 1. Control estricto de la hipertensin arterial 2. Control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilacin auricular. 3. Diurticos para mejorar los sntomas congestivos (disnea y edemas). 4. Revascularizacin coronaria en pacientes con enfermedad coronaria en los que se crea que la isquemia influye en el desarrollo de insuficiencia cardaca. 5. Restauracin del ritmo sinusal en pacientes en fibrilacin auricular . 6. Uso de bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II

La combinacin de diurticos, antihipertensivos bradicardizantes (bloqueadores beta o antagonistas del calcio) y antagonistas de la angiotensina parece constituir la mejor estrategia farmacolgica en estos

pacientes, junto con la identificacin y el correcto tratamiento de los procesos causales. Pronstico El pronstico de la ICC con funcin sistlica conservada es ligeramente menos ominoso que el de la ICC con funcin sistlica deprimida; la mortalidad anual de los pacientes con ICC diastlica es del 5 al 8% en comparacin con el 10 al 15% de los pacientes con ICC sistlica. Cuando se excluye a los pacientes con cardiopata isqumica, la mortalidad anual de la ICC diastlica baja al 2-3%.

CAPITULO 58 EL MEDICO GENERAL Y LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

1- Qu es la hipertrofia ventricular izquierda (HVI)?
La hipertrofia del ventrculo izquierdo puede definirse como un proceso adaptativo del corazn en el cual el ventrculo izquierdo incrementa la masa muscular en respuesta a una condicin de carga aumentada. Este proceso se lleva a cabo al comienzo mediante el aumento de la masa de los miocitos sin incremento en su nmero. Por otra parte, las modificaciones de la carga pueden corresponder a aumentos de la poscarga (hipertrofia por sobrecarga de presin), a un aumento de la precarga (hipertrofia por sobrecarga de volumen) o a la combinacin de ambos.

2- Cmo se la clasifica desde el punto de vista morfolgico?

Desde el punto de vista morfolgico la hipertrofia puede ser caracterizada como excntrica o concntrica. Hipertrofia concntrica: se caracteriza por un aumento del peso ventricular y del espesor de la pared ventricular, sin cambios en el volumen de la cmara. Este tipo de hipertrofia se debe a una sobrecarga de presin y las causas ms comunes son la estenosis de la vlvula artica y la hipertensin arterial. Hipertrofia excntrica se caracteriza por un aumento del peso y por la dilatacin ventriculares. Este tipo de hipertrofia se debe a sobrecarga de volumen, como en la insuficiencia mitral o artica. La cardiomegalia es la consecuencia final de los cuadros hipertrficos y puede producirse como consecuencia de: Dilatacin aguda de la cmara ventricular seguida de hipertrofia compensadora. Dilatacin e hipertrofia simultneas. Hipertrofia concntrica previa seguida de dilatacin.

3- Cmo se clasifica a la HVI en funcin del stress parietal?

Se las clasifica en: Hipertrofias con alto stress parietal: Es el estado inicial de la hipertrofia, con una elevada presin intracavitaria y el estrs de la pared del ventrculo

muy aumentado. En general, en estas hipertrofias de reciente comienzo no hubo tiempo para el desarrollo de los mecanismos compensadores a travs de un mayor engrosamiento parietal, o el aumento parietal se acompao de una dilatacin cardaca lo que no permiti mantener el estrs parietal dentro de los niveles normales. Este tipo de hipertrofias son las de peor pronstico porque el alto estrs parietal obliga al corazn a trabajar con un elevado consumo de oxgeno y una disminucin de su reserva contrctil. b) Hipertrofias con bajo stress parietal: A medida de que la hipertrofia progresa (aumento del espesor de la pared) el estrs parietal regresa a niveles normales, debido a que el engrosamiento parietal (por la Ley de Laplace) lo va reduciendo.

4- Qu es la hipertrofia miocrdica fisiolgica?

Ella se caracteriza por mantener la proporcionalidad entre la masa miocrdica, el intersticio del miocardio y su vasculatura. Tiene adems la capacidad de regresin completa una vez que el estimulo que la produjo ha cesado. Su etiologa es el ejercicio fsico, presentando diferencias en los ejercicios aerbicos, anaerbicos y en los aerobios-anaerobios.

5- Qu caractersticas presenta la hipertrofia miocrdica en el ejercicio aerobio?

El ejemplo de ejercicio aerbico son los corredores de largas distancias, presentan un gran aumento de las dimensiones cardacas, con poco cambio en el cociente espesor de la pared / dimetro ventricular. Esto se explica porque el corazn se encuentra con una precarga aumentada, debido al aumento del retorno venoso, lo que conduce a un aumento de los sarcmeros en serie. El resultado neto es un incremento de la masa con dilatacin de la cavidad y engrosamiento parietal que es proporcional al aumento de la cavidad.

6- Qu caractersticas presenta la hipertrofia miocrdica en el ejercicio anaerobio?

El ejemplo de ejercicio anaerbico es el levantamiento de pesas, en estos deportistas no hay una elevacin significativa del gasto cardiaco, lo que determina un gran aumento del espesor parietal con el correspondiente aumento del cociente espesor / dimetro ventricular similar a la hipertrofia por sobrecarga de presin que ocurre en la estenosis artica.

7- Qu caractersticas presenta la hipertrofia miocrdica en el ejercicio anaerobio-anaerbico?

El ejemplo tipico de ejercicio aerbico-anaerbico es la natacin. Se produce un grado de hipertrofia que es intermedio con respecto a los dos anteriores. El aumento del volumen minuto es menor que en los corredores pero mayor que en los pesistas, mientras que el aumento de presin es mayor que en los corredores pero menor que en los pesistas. Estos atletas presentan una hipertrofia fisiolgica semejante a la obtenida con una combinacin de sobrecarga de presin y de volumen, como ocurre en los pacientes hipertensos.

8- Qu cambios ocurren en el intersticio del miocardio en la hipertrofia ventricular?

El intersticio cardaco est compuesto por una variedad de clulas tales como fibroblastos, miofibroblastos, clulas mesenquimticas primitivas, clulas de Anischcow, histiocitos y macrfagos, clulas dendrticas y mastocitos. Adems se encuentran la matriz extracelular, compuesta principalmente por colgeno, fibras elsticas, microfibrillas y proteoglucanos. El colgeno del miocardio (que es de tipo I y III principalmente) tiene una arquitectura muy particular y compleja que aporta estabilidad a la pared de los ventrculos y ayuda a mantener la permeabilidad de los capilares durante el ciclo cardiaco. Se lo puede dividir en : a)El endomisio: consiste en una red de fibrillas colgenas que conectan por medio de trabas a los miocitos entre si y con los capilares. Su funcin es la prevencin del deslizamiento de los miocitos y del colapso de los capilares. b)El perimisio: es una red de fibras colgenas que rodea a los miocitos junto al colgeno que forma el endomisio. Su funcin es evitar el deslizamiento de los haces musculares. c)El epimisio: es una lmina de tejido conectivo que rodea y envuelve a conjuntos de haces de orientacin concordante denominados fascculos. Todo este sistema ha sido denominado colgeno motriz, es el responsable de la organizacin jerrquica de las unidades funcionales musculares y sus funciones son: soporte y alineacin de los miocitos y de los vasos sanguneos prevencin del deslizamiento tanto de las fibras como de los miocitos transmisin de la fuerza generada por los miocitos proteccin de los miocitos contra el estiramiento excesivo soporte en el estiramiento excesivo participacin en la rigidez o consistencia del miocardio en distole. Durante la hipertrofia se produce un incremento tanto del colgeno endomisial como del perimisio y el epimisio, y tanto del colgeno tipo I como del tipo III. El colgeno del miocardio estara regulado en parte por el sistema reninaangiotensina-aldosterona por medio de mecanismos autcrinos o paracrinos. Se ha demostrado en diversos modelos de hipertensin arterial que el colgeno, especialmente el perivascular e intersticial, se incrementa significativamente con niveles altos de aldosterona.

9- Qu se entiende por remodelado cardaco?

El fenmeno de remodelacin cardaca es un proceso activo que lleva al cambio de la forma y el tamao del ventrculo con la consiguiente modificacin de su geometra, ocurre ante circunstancias tales como infarto de miocardio (prdida de la funcin de segmentos de la pared ventricular), miocarditis, miocardiopatas (por prdida brusca o gradual de miocitos) y en la hipertrofia ventricular izquierda severa. Dicho proceso est regulado por las condiciones de carga del corazn, el sistema renina-angiotensinaaldosterona, las catecolaminas , y factores de crecimiento que determinan las modificaciones de la actividad fibroblstica y en la sntesis de colgeno.

10- Qu consecuencias trae la hipertrofia del miocardio en la irrigacin cardaca?

La hipertrofia cardaca produce cambios en la vasculatura del miocardio con un incremento en el dimetro transverso de los capilares pero una

disminucin de la densidad capilar. Por ello, an en ausencia de estenosis de las arterias coronarias epicrdicas, se puede producir una isquemia miocrdica como consecuencia del desequilibrio entre el aporte de oxgeno y el consumo miocrdico de oxgeno. La densidad capilar en la hipertrofia es dependiente de la edad en la cual se inicia. En la hipertrofia por estenosis artica congnita y en la coartacin de aorta se produce un incremento de los capilares proporcional al volumen de miocitos, lo que mantiene la densidad capilar similar a la de los corazones normales. Por el contrario, en los adultos con estenosis artica adquirida hay una densidad capilar disminuida. Por lo tanto, en los nios la hipertrofia debida a sobrecarga de presin demuestra una angiognesis capilar proporcional al incremento de la masa miocrdica, mientras que en los adultos este mecanismo falla y no existe angiognesis compensadora. La hipertensin arterial produce remodelacin vascular cardaca por la accin directa de la hipertensin sobre la vasculatura y por los cambios en ella condicionados por la hipertrofia del ventrculo izquierdo asociada a la hipertensin arterial. La hipertensin arterial per se produce hipertrofia de la tnica media y fibrosis perivascular en los vasos epicrdicos e intramiocrdicos ms grandes, pero no en los ms pequeos; en cambio la hipertrofia del ventrculo izquierdo aislada produce fibrosis perivascular sin hipertrofia de la tnica media en los vasos ms pequeos y no afecta a los vasos de mayor calibre. En ambos casos existe una reduccin de la reserva coronaria.

11- Qu factores pueden influir en la aparicin de hipertrofia miocrdica del ventrculo izquierdo?
Los principales factores que influyen en la aparicin de la hipertrofia son: Hipertensin arterial: existen slidas evidencias de que el aumento de la presin arterial, a travs del incremento del estrs parietal sistlico o poscarga, es el principal determinante de la hipertrofia. De esta manera podemos decir que la presin arterial es un buen predictor de la masa ventricular. Sin embargo no es el nico, ya que en ciertas ocasiones podemos encontrar pacientes con hipertensin de larga duracin con escasa o nula hipertrofia, y obviamente pacientes normotensos con gran hipertrofia. b) Obesidad: el incremento de la masa corporal resultante de un aumento del tejido adiposo requiere un aumento del volumen minuto para mantener la demanda metablica. Por lo tanto, la adaptacin cardiaca a la obesidad resulta de una hipertrofia de tipo excntrico. El Estudio Framingham revel que la hipertrofia es 9 a 10 veces mayor en pacientes obesos. c)Sexo: las mujeres presentan menor masa ventricular que los hombres para cualquier nivel de presin arterial, lo que sugiere que las hormonas sexuales podran influir en la adaptacin cardaca a una carga dada. Los estrgenos poseen un efecto dilatador sobre la vasculatura perifrica (por liberacin de oxido ntrico) que impondra una carga hemodinmica menor al ventrculo. d)Raza: los pacientes negros poseen una mayor incidencia de hipertensin que los blancos y a niveles comparables de presin arterial los negros tienen ms hipertrofia que los blancos. e)Ingesta de Cloruro de Sodio: los estudios realizados en animales han demostrado que una alta ingesta de sodio produce un aumento del peso del corazn que es independiente de la presin arterial, y que a su vez una restriccin de sodio lleva a una reduccin del peso cardaco. La excrecin urinaria de sodio tiene un alto grado de correlacin con la masa ventricular. f)Gentica: factores genticos podran determinar hipertrofia miocrdica como forma de respuesta celular ante condiciones de carga que pueden incluso no ser patolgicas.

12- Cules son los mecanismos moleculares implicados en la hipertrofia miocrdica del ventrculo izquierdo y en el estrs parietal?
Existe cierto grado de controversia acerca de si el estmulo primario para el desarrollo de la hipertrofia del ventrculo izquierdo es puramente un aumento de la tensin parietal o si adems existen factores neurohumorales. Muchos estudios han revelado que la activacin de los receptores adrenrgicos acompaa los estadios iniciales de la hipertrofia inducida por sobrecarga hemodinmica. Sin embargo, existen fuertes evidencias experimentales de que el factor realmente primario en la hipertrofia ventricular es el aumento del estrs parietal. As, se ha demostrado que la sobrecarga de presin induce hipertrofia an en presencia de bloqueo adrenrgico; adems, la sobrecarga mecnica estimula la sntesis de protenas en corazones aislados y por ltimo el estiramiento de miocitos cultivados estimula tambin la sntesis de protenas sin participacin de factores humorales o nerviosos. Se han identificado genes que responden al estrs mecnico y se los ha clasificado en genes de respuesta temprana y de respuesta tarda. Los genes de respuesta temprana tienen una transcripcin que es rpidamente activada por el estrs parietal independientemente de una nueva sntesis proteica. En cambio, los de respuesta lenta inducen la sntesis de nuevas protenas. Se ha probado en corazn de rata con estenosis artica la induccin de protooncogenes de accin temprana, tales como c-fos y c-mic. y se demostr que la induccin de c-fos es proporcional a la magnitud del estrs sistlico mximo. Se ha demostrado que la angiotensina II puede aumentar la expresin de cfos y la incorporacin de fenilalanina en cultivos de miocitos, siendo esta respuesta similar a la que se obtiene cuando el miocito es estirado. La angiotensina II estimula la hipertrofia de los miocardiocitos y el aumento de la matriz extracelular producida por los fibroblastos cardacos. Sus acciones sobre los protooncogenes estimulan la produccin del factor de crecimiento del fibroblasto, del factor de crecimiento derivado de las plaquetas y del factor de crecimiento beta. Por ello sera un factor primordial en la hipertrofia del ventrculo izquierdo y en el remodelado cardaco.

13- Qu efectos hemodinmicos provoca la hipertrofia del ventrculo izquierdo sobre la circulacin coronaria?
En la hipertrofia ventricular hay una mayor vulnerabilidad isqumica debido a la disminucin de la reserva vasodilatadora coronaria. Ella puede definirse como el aumento del flujo coronario que se produce mediante la mxima vasodilatacin, como ocurre en la hiperemia reactiva o la administracin de adenosina o dipirimadol. Esta disminucin es tpica de la hipertrofia y se acenta an ms en la insuficiencia cardiaca. Sabemos que la disminucin del flujo coronario est relacionado con el aumento de la presin telediastlica, tanto en el corazn normal como en el hipertrfico. Pero en la hipertrofia ventricular la reserva de flujo endocrdico se encuentra disminuida (respuesta anormal a la adenosina). En cambio, la reserva vasodilatadora epicrdica de los corazones hipertrofiados es mayor que la de los normales. Si analizamos los mecanismos responsables de esta reserva coronaria endocrdica disminuida veremos que el aumento de la presin diastlica intraventricular y el aumento del estrs parietal de fin de distole es el mecanismo de mayor importancia, si bien no se pueden descartar otros mecanismos posibles, tales como:

a) Prdida selectiva de la capacidad vasodilatadora del endocardio ante estmulos como la adenosina. b) Mayor capacidad de vasodilatacin del epicardio, lo que podra robar sangre al endocardio. c) Aumento moderado de la fibrosis subendocrdica y perivascular. d) Compresin coronaria durante la sstole mayor que la normal, lo que limitara an ms el ya de por s escaso flujo sistlico, y ello no podra compensarse durante la distole. En las hipertrofias de corta duracin existe una disminucin de la densidad capilar y por lo tanto una mayor distancia de difusin desde el capilar hasta los miocitos, debido a que los miocitos aumentan su tamao, sin un crecimiento compensador de los capilares. En cambio en las hipertrofias de larga duracin (suficiente tiempo de desarrollo), se puede normalizar la cantidad de capilares y por ende la densidad capilar. De esta manera, el posible proceso de angiognesis en el proceso de hipertrofia preservara al miocardio de una perfusin insuficiente, por lo menos en condiciones basales. En consecuencia podemos decir que el flujo coronario no se encuentra disminuido y la distribucin del flujo entre el endocardio y el epicardio es la misma que en el corazn normal. Asimismo, la respuesta a la adenosina (incremento del flujo coronario) es normal, si bien en el corazn hipertrfico la capacidad vasodilatadora a nivel endocardico se halla disminuida

14-Qu factores influyen en la hipertrofia de los miocardiocitos?

Los factores que influyen son: la angiotensina tipo II, el estiramiento de las fibras miocrdicas, los factores de crecimiento, las catecolaminas, la endotelina tipo 1, la cardiotrofina tipo 1. El efecto final de estas sustancias se producira a nivel gnico

15- Cmo acta la angiotensina tipo II en la hipertrofia miocrdica?

Interesa no solo la angiotensina tipo II producida a nivel sistmico sino adems la producida por los sistemas renina-angiotensina tisulares ubicados en las aurculas, sistema de conduccin, y subendocardio del ventrculo izquierdo. La angiotensina induce al gen de la alfa actina cardaca, al gen del factor natriurtico atrial, del angiotensingeno y del transforming grow factor tipo beta. El estiramiento del msculo provocara aumento de la sntesis proteica en el miocardiocito por estimulacin de las angiotensinas tisulares.

16-Qu factores de crecimiento influyen en la hipertrofia miocrdica?

Los factores involucrados son: Transforming grow factor tipo beta: regula la miognesis y la morfognesis, y el ciclo celular de los miocardiocitos IGF-1 (factor de crecimiento simil insulina) estimula la sntesis de las cadenas livianas y pesadas de la miosina y la sntesis de troponina tipo 1. Endotelina tipo 1 es sintetizada por las clulas endoteliales y es un estmulo potente para la hipertrofia activando al gen de las cadenas pesadas de miosina. Cardiotrofina tipo 1 es una citoquina que estimula la hipertrofia cardaca.

17- En la hipertrofia miocrdica, qu cambios se producen en la sntesis proteica del miocardiocito?

Hay aumento de la sntesis de miofilamentos con formas proteicas embrionarias anormales con predominio de cadenas pesadas de miosina tipo alfa, que tienen menor velocidad de acortamiento, pero permiten una mejor adaptacin a la sobrecarga cardaca. Tambin hay incremento de la cadena 1 alfa liviana de miosina (que es tambin una isoforma fetal). Pero estas clulas tenderan a envejecer en forma prematura.

18- Qu caractersticas presenta la funcin sistlica en la hipertrofia ventricular por hipertensin arterial?
En este caso, debido a la activacin neurohumoral (adrenrgica- sistema renina-angiotensina-aldosterona), se produce la retencin de lquido y el aumento del volumen minuto de tal manera que, si bien el estmulo original es la sobrecarga de presin, finalmente intervienen variables combinadas de sobrecarga de presin y volumen. Analizaremos primero la hipertrofia secundaria a hipertensin arterial de comienzo reciente que se halla caracterizada por: a) Aumento de la presin arterial media b) Aumento de la presin telediastlica ventricular c) Aumento de los dimetros ventriculares y del estrs parietal de fin de distole y sstole. El agrandamiento de los dimetros puede ser consecuencia del incremento del volumen de sangre circulante o de la poscarga. Esos cambios hemodinmicas se asocian con un significativo aumento de la masa ventricular del 20 al 30%. En este estadio inicial el estrs parietal sistlico se halla elevado, es decir que no ha sido normalizado por el aumento del espesor de la pared. Se observa un aumento en el inotropismo cardiaco, que podra deberse a un aumento de la masa ventricular con mayor fuerza contractil, o a un incremento de los volmenes que obligan a trabajar al corazn en un punto distinto de la curva de Starling generando ms fuerza. Mediante el empleo de bloqueantes beta adrenrgicos o drogas gangliopljicas puede anularse el aumento inotrpico, lo que seala que en el estadio inicial del modelo de hipertrofia por hipertensin la mayor contractilidad obedece preferentemente a la estimulacin simptica. La geometra ventricular es un factor determinante del estrs parietal, el que a su vez influye sobre la funcin ventricular y la demanda energtica del miocardio. En los estadios iniciales de la hipertrofia, la geometra ventricular no se modifica a pesar del aumento de la masa miocrdica; ello se evidencia porque los cocientes eje mayor/ eje menor ventricular y eje menor/ espesor parietal empleados para evaluar cambios en la geometra ventricular permanecen inalterados. En el modelo de hipertrofia secundario a hipertensin encontramos en la etapa precoz aumento del volumen minuto y del volumen latido, sin cambios en la frecuencia cardiaca. El aumento del volumen latido se debe al incremento del estado inotrpico caracterstico de la etapa precoz y al aumento de la precarga, los que a su vez son los determinantes principales de la velocidad de llenado ventricular. Sin embargo, cuando se alcanza la fase de estabilizacin de la hipertensin y la hipertrofia tanto el volumen minuto como el volumen latido y la velocidad de llenado se normalizan.

En los estadios iniciales de la hipertrofia secundaria a hipertensin arterial existe un tono simptico aumentado que es responsable del aumento del estado contrctil; luego, en la fase estable la estimulacin simptica se normaliza, con la posibilidad de aumentar nuevamente en la etapa de descompensacin por insuficiencia cardaca. La respuesta incrementada se acompaa de aumento en la densidad de los receptores beta adrenrgicos y de niveles normales de noradrenalina plasmtica. Esto indica que este tipo de respuesta es producto de aumento en el nmero de receptores adrenrgicos debido a la hipertrofia.

19- Cmo es la funcin ventricular diastlica en la hipertensin arterial?

Se ha comprobado que en la etapa inicial la hipertrofia ventricular secundaria a hipertensin arterial presenta un aumento del estrs de fin de distole con incremento de la velocidad mxima de llenado y de la rigidez miocrdica, y una disminucin de la velocidad de relajacin. Luego al estabilizarse la hipertrofia se comprueba una normalizacin de la velocidad de llenado y de la rigidez miocrdica, aunque persiste la alteracin de la relajacin isovolumtrica. Es interesante mencionar tambin que la rigidez miocrdica aumentada en los primeros estados se normaliza ms tardamente cuando las condiciones de carga vuelven a valores normales, lo que sugiere un papel importante tanto de la precarga como de la poscarga en las alteraciones diastlicas.

20- Qu caractersticas presenta la hipertrofia del VI en la estenosis artica?

Si analizamos ahora el modelo de hipertrofia por estenosis artica, veremos que la situacin es algo diferente ya que la sobrecarga es slo de presin; la activacin neurohumoral no existe, no hay cambios significativos en los volmenes cardiacos, y por lo tanto las condiciones de estrs de fin de distole o precarga se mantienen estables. El estrs sistlico o poscarga permanece dentro de los lmites normales. Esto se debe, en primer lugar a que la presin intraventricular se encuentra elevada desde los primeros momentos y con magnitudes superiores a las del modelo de hipertensin; esto provoca una rpida respuesta de engrosamiento parietal que mantiene el estrs dentro de lmites normales. En segundo lugar y de acuerdo con la ley de Laplace, el estrs parietal se halla influido directamente slo por la presin intraventricular, ya que no hay incremento de los dimetros cardacos; sin embargo, el engrosamiento parietal temprano acta balanceando el estmulo de la presin intraventricular, por lo que el estrs no vara. Si bien existe controversia respecto al inotropismo, en general se acepta que en estos corazones el estado contrctil se encuentra conservado. La hipertrofia concntrica ms severa es la que se encuentra en pacientes portadores de estenosis artica. En estos casos la hipertrofia puede llegar al 70-80% de aumento de la masa ventricular. En general podemos decir que este aumento miocrdico conserva el nivel normal de estrs parietal, lo que permite preservar la funcin sistlica. Es interesante observar que a pesar de grandes aumentos de la masa ventricular estos corazones mantienen los dimetros dentro de los lmites normales y la presin diastlica final apenas levemente aumentada, lo que se refleja en un estrs de fin de distole o precarga prcticamente normales.

21- Cmo es la funcin diastlica en la estenosis artica?

En la estenosis artica la normalizacin del estrs miocrdico por engrosamiento de la pared se acompaa de una rigidez miocrdica dentro de lmites normales. Sin embargo, en la insuficiencia cardaca existe un marcado aumento de la fibrosis intersticial por lo que cabe la posibilidad de que en las hipertrofias severas de larga evolucin y prximas a la descompensacin exista una fibrosis intersticial que incremente la rigidez miocrdica en forma independiente de las condiciones de la carga. La velocidad y duracin de la relajacin isovolumtrica se encuentran disminuidas, lo que evidencia un deterioro de la funcin diastlica. En la etapa precoz de la hipertrofia, cuando el estrs parietal se halla aumentado, el incremento de la poscarga y eventualmente de la precarga es el responsable del enlentecimiento en la relajacin. Sin embargo, en etapas posteriores, cuando el estrs se ha normalizado, las causas del enlentecimiento de la relajacin se debe a alteraciones del retculo sarcoplasmtico inducidas por la hipertrofia.

22- Cul es la respuesta del ventrculo izquierdo hipertrfico ante la taquicardia?

Con un pequeo incremento de la frecuencia cardiaca tanto el estrs diastlico (precarga) como el sistlico (poscarga) se comportan igual que en el ventrculo normal, es decir que se produce un marcado descenso del estrs diastlico y un descenso moderado del estrs sistlico como consecuencia de la disminucin de la presin telediastlica y de las dimensiones ventriculares debido a la menor duracin de la distole y por ende del llenado ventricular . Los ndices eyectivos tales como la fraccin de eyeccin y la velocidad de acortamiento circunferencial no disminuyen, lo que sugiere que la funcin sistlica no se modifica. Sin embargo, cuando el aumento de la frecuencia es mayor se comprueba que el estrs sistlico no vara en relacin con el corazn normal, pero el estrs diastlico aumenta marcadamente y los ndices eyectivos disminuyen.

23- Qu importancia clnica posee la hipertrofia del ventrculo izquierdo?

La importancia clnica est dada por: Predispone a la isquemia miocrdica por disbalance entre las necesidades de oxgeno del miocardio y el aporte de oxgeno que llega a travs de las coronarias. Ello puede producir dolor anginoso aun sin que las coronarias presenten enfermedad coronaria aterosclertica. La isquemia del miocardio predispone a la aparicin de arritmias ventriculares con riesgo de muerte sbita. En los pacientes hipertensos el uso de diurticos para disminuir la presin arterial puede inducir hipokalemia y ello agravar la aparicin de estas arritmias. La hipertrofia es el estadio previo a la instauracin de la insuficiencia cardaca izquierda. La hipertrofia del VI puede ser reversible con medicacin pero cuando se instaura la insuficiencia cardaca el cuadro es irreversible y la enfermedad mortal, slo retrasamos su evolucin con la medicacin que utilizamos. La hipertrofia del VI predispone a la disfuncin diastlica del VI con trastornos en la relajacin ventricular, ello disminuye el compliance del ventrculo para acomodar sobrecargas de volumen y con pequeas sobrecargas volumtricas puede ocurrir un edema agudo pulmonar.

24- Cmo podemos detectar la hipertrofia del ventrculo izquierdo?

Podemos detectarla: -- Mediante la radiologa, ya que produce cardiomegalia con configuracin izquierda -- Mediante el ECG en el cual hay signos especficos de hipertrofia del ventrculo izquierdo (Indice de Sokoloff, si la mayor onda S de V1 o V2, sumada a la mayor onda R de V5 o V6 da ms de 35 mm se considera que el paciente tiene una hipertrofia ventricular izquierda) -- Mediante el ecocardiograma, es el estudio ms prctico ya que nos permite medir el grosor parietal y el dimetro de la cavidad ventricular tanto en sstole como en distole.

25- En la hipertrofia ventricular hipertensiva, qu droga ha demostrado ser ms eficaz para revertir la hipertrofia ventricular izquierda?
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los inhibidores del receptor perifrico AT1 de la angiotensina II han demostrado en estudios multicntricos su capacidad de revertir la hipertrofia ventricular izquierda y evitar las consecuencias nefastas de la remodelacin cardaca y su progresin a la insuficiencia cardaca.

CAPITULO 59 INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA

Se denomina as a la claudicacin del funcionamiento del ventrculo derecho.

ETIOLOGIA
1-Insuficiencia cardaca izquierda cuando se transforma en insuficiencia cardaca global. El aumento crnico de las presiones en los capilares pulmonares por la insuficiencia cardaca izquierda termina provocando hipertensin en la arteria pulmonar, y sta desemboca en la insuficiencia del ventrculo derecho. 2- Cor pulmonar: se denomina de esta forma a la insuficiencia cardaca derecha que ocurre a) secundariamente a EPOC por la hipertensin pulmonar que lo caracteriza. Se la observa en 30% de los pacientes con EPOC. Se correlaciona con la gravedad de la hipoxemia, la hipercapnia y la disminucin del VEF1. b) secundariamente a enfermedades del intersticio pulmonar (EPIC) c) hipertensin pulmonar de cualquier otra causa e idioptica (Ver captulo respectivo) d) Apnea de sueo obstructiva, sindrome de Pickwick se presentan con hipertensin pulmonar en 20% de los casos. 3- Tromboembolismo pulmonar (agudo), y tromboembolismo pulmonar crnico. 4-Causas ms raras Miocardiopata restrictiva Pericarditis constrictiva Obstruccin mitral (estenosis mitral, mixoma, cor triatriatum) Sndrome carcinoide

Infarto del ventrculo derecho (agudo) Compresin de cavidades cardacas (Poliquistosis heptica, mixoma, etc.) Cardiopata congnita (estenosis pulmonar congnita) Valvulopatas derechas Endocarditis derecha.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Disnea de esfuerzo Cansancio, fatiga Sincope de esfuerzo Angor de esfuerzo Se producen por la incapacidad del ventrculo derecho para aumentar el volumen sistlico por su insufiencia durante el ejercicio. Angor de esfuerzo, que puede aparecer en ausencia de enfermedad coronaria. Puede ocurrir por un aumento de la demanda de oxgeno del miocardio hipertrfico del ventrculo derecho. Ms raramente la coronaria izquierda puede ser comprimida por una arteria pulmonar agrandada cuando su dimetro excede los 40 mm. Anorexia y dolor en hipocondrio derecho por la congestin pasiva heptica y la distensin de la cpsula de Glisson. En el exmen fsico, podemos observar: Hay aumento de la intensidad del componente pulmonar del 2do ruido por la lhipertensin pulmonar. El mismo puede adems ser palpable. El signo de Dressler puede ser positivo (se palpa con el taln de la mano la parte inferior del esternn y se percibe el latido del ventrculo derecho aumentado de tamao). Se puede encontrar con soplo holosistolico en la parte inferior izquierda del esternn por insuficiencia tricuspdea. En las formas mas severas puede haber un soplo regurgitativo diastolico de insuficiencia pulmonar. Se puede ver ingurgitacin yugular. Se puede auscultar un 4to ruido y un tercer ruido del lado derecho en foco tricuspdeo. Hay hepatomegalia congestiva, ascitis, reflujo hepatoyugular positivo y edemas marcados en miembros inferiores. El borde heptico puede ser pulstil por la insuficiencia tricuspdea. Los pacientes con estadio terminal o con cor pulmonar agudo por TEP o infarto de ventriculo derecho se presentan en shock cardiognico.

METODOLOGA DIAGNSTICA Radiografa de trax: el corazn tiene en la radiografa frontal imagen en

zueco. Hay agrandamiento de las arterias pulmonares centrales por la hipertensin pulmonar. En el perfil, hay perdida del espacio areo retrocardiaco por el agrandamiento del ventriculo derecho.

Electrocardiograma: puede haber desviacin del eje elctrico a la derecha,

bloqueo de rama derecha, signos de hipertrofia del ventrculo derecho y de agrandamiento de la aurcula derecha con P pulmonar. Los signos de hipertrofia del ventrculo derecho incluyen: ondas R dominantes en V1 y V2 con ondas S prominentes en V5 y V6

Ecocardiograma con doppler: permite visualizar el ventrculo derecho,

las valvulas cardacas derechas, y medir la presin en la arteria pulmonar. Permite evaluar el grosor de la pared y la cavidad del ventrculo derecho y el funcionamiento anormal de las vlvulas.

Cardioresonancia magntica: es superior a la ecocardiograma para

detectar el tamao y la funcin del ventrculo derecho, asi como para aseverar la masa miocrdica y la viabilidad del miocardio.

Estudios espiromtricos pulmonares: espirometra convencional,

difusin de monxido de carbono.

Cateterismo del corazn derecho: permite medir la presion de fin de

distole elevada del ventrculo derecho, medir la presin en la arteria pulmonar y la presin capilar pulmonar.

TRATAMIENTO
1- En aquellos pacientes con insuficiencia cardaca izquierda que pasa a congestiva tratar activamente la insuficiencia cardiaca izquierda. 2- En los pacientes con Cor pulmonar, el mejor vasodilatador de la arteria pulmonar es la administracin crnica de oxgeno domiciliario con cnula nasal. 3- Tratar la apnea obstructiva del sueo o la enfermedad de Pickwick 4- Tratar la hipertensin pulmonar de causa rara o idioptica 5- Uso juicioso de los diurticos: el aumento del tamao del ventriculo derecho desplaza el septum cardaco a la izquierda y comprime el ventrculo izquierdo impidiendo una correcta funcin diastlica al ventrculo izquierdo. Ello puede mejorar con dosis ajustadas de diurticos, no en exceso ya que el volumen minuto del ventrculo derecho insuficiente es muy dependiente de la precarga. 6- Estn en experimentacin el pimobendan, la milrinona, la inamrinona y la enoximona como inotrpicos cardacos orales. 7- En casos que no responden o muy severos se pueden usar dobutamina o amrinona intravenosas