Hepatitis virales Epidemiologa y Prevencin

Tema 24 Medicina Preventiva y Salud Pblica Dra. Mara Segu-Gmez

Med Prev y Salud Pblica

Hepatitis virales

Principales Problemas de Salud Pblica (programa terico) Lecturas para el estudio:

Captulo 25 manual y captulo 42 y 47 Pidrola Gil

Mdulo: Principales Problemas Salud Pblica

Al acabar este mdulo, el estudiante deber conocer: La importancia sanitaria de dichas enfermedades. Los componentes de la cadena epidemiolgica de stas. Las tcnicas generales para su vigilancia y control. La importancia del diagnstico precoz y de la declaracin obligatoria. La magnitud, trascendencia y vulnerabilidad de cada una de stas enfermedades. Los patrones epidemiolgicos en la comunidad, identificando factores de riesgo que explican su distribucin y frecuencia. Las oportunidades existentes para la prevencin primaria y la influencia que la educacin sanitaria ejerce en la modificacin de hbitos de comportamiento inadecuados. La interaccin existente entre los mltiples factores de riesgo. Las actuaciones de prevencin y control y su jerarqua. La utilidad de la deteccin precoz en la prevencin secundaria. Las caractersticas fundamentales de sus patrones de mortalidad e incidencia, as como la relacin que guardan con la evolucin demogrfica de una poblacin. Las medidas de control y prevencin generales y especficas, en cada uno de los grupos de enfermedades estudiadas. La influencia que diversos factores y marcadores de riesgo. Los patrones epidemiolgicos en la comunidad.

Objetivos

Hepatitis A: etiologa Epidemiologa descriptiva Prevencin Hepatitis B: etiologa, patogenia, historia natural, cadena epidemiolgica, acciones sobre el reservorio, diagnstico serolgico, medidas preventivas sobre el mecanismo de transmisin, inmunoprofilaxis activa, programas de vacunacin, vacunas combinadas, inmunoprofilaxis pasiva Hepatitis C: etiologa, cadena epidemiolgica, situacin en Espaa, diagnstico clnico y serolgico, prevencin y control Hepatitis D, E y G.

Patologa = Hepatitis

A B C Otras

Patgenos
-

Virus de la hepatitis A (familia Picornavirudae) Virus de la hepatitis B (gen. Hepadnavirus) Virus de la hepatitis C (gn. Flavivirus) Otros
-

Virus de la hepatitis delta Virus de la hepatitis E Virus de la hepatitis G Virus de Epstein Barr Citomegalovirus Varicela-zoster
E

Identicables mediante antigenos/anticuerpos o PCR(DNA)

Esquema clase

Patologa y Patgenos Magnitud del problema

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Vacunas Otras

Factores generales de riesgo

Prevencin Primaria y Secundaria

Magnitud del problema

Ranking de causas muerte por edad (N=371.934). Espaa 2004 <1 1-9
Causas externas

10-19
Causas externas

20-29
Causas externas

30-39
Causas externas

40-49
Tumores

50-59
Tumores

60-69
Tumores

70+
Circulatori o

Todas
Circulatorio

1 3 5 6 7 8 11

Perin

Infecci.

Infecci. Infecci. Infecci. Infecci. Infecci. Infecci. Infecci.

Infecci.

Infecciosas 7,218

Hepatitis 1.114

Fuente: INE

EDO. Espaa
Casos declarados 2004 2005

Hepatitis A Hepatitis B Otras hepatitis

Nmero absoluto Tasa por 100,000 hab Nmero absoluto Tasa por 100,000 hab

838 2,2 751 1,9 870

1.045 2,7 629 1,6 652

Causas de enfermedades crnicas

DETERMINANTES SOCIOECONMICOS CULTURALES, POLTICOS Y DEL ENTORNO SUBYACENTES Globalizacin Urbanizacin Envejecimiento FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Dieta insana Inactividad fsica Tabaco FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES Edad Herencia FACTORES DE RIESGO INTERMEDIOS Presin sangunea alta Nivel Glucosa alto Nivel Lpidos anormal Obesidad/sobrepeso PRINCIPALES ENFERMEDADES CRNICAS Enfermedades cardiacas Apopleja Cncer Enfermedades respiratorias crnicas Diabetes

Fuente: Preventing Chronic Diseases: a vital investment, WHO 2005

Esquema clase

Patologa y Patgenos Magnitud del problema

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Vacunas Otras

Factores generales de riesgo

Prevencin Primaria y Secundaria

Hepatitis A. Espaa
Casos declarados 2004 2005

Hepatitis A

Nmero absoluto Tasa por 100,000 hab

838 2,2

1.045 2,7

Mayoria casos subclnicos o leves Letalidad <1/1.000, pero 27/1.000 en 50 a. y hepatopatas crnicas Marcadores

IgM = infeccin activa IgG = infeccin pasada o vacuna

Poblacin inmune frente a hepatitis A

%
100 80 60 40 20
2 1,7 3 4,5 9,3 3,5 8,8 34,3 19,6 5,5

1993 1999

96,4 79,6

56,3

0 2-5 6-10 11-15 16-20 Edad (aos)

Fuente: encuestas seroepidemiolgicas de la Comunidad de Madrid.

21-30

31-40

41-60

Hepatitis A

Fuente: CDC

Esquema clase

Patologa y Patgenos Magnitud del problema

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Vacunas Otras

Factores generales de riesgo

Prevencin Primaria y Secundaria

Hepatitis B. Espaa
Casos declarados 2004 2005

Hepatitis B

Nmero absoluto

751

629

Tasa por 100,000 hab

1,9

1,6

5-10% enfermos cronifican la infeccin; 90% en recin nacidos >1% de la poblacin no vacunada tiene HBs Ag+ Virus delta (co-infeccion/sobreinfeccin) agrava curso clnico

Marcadores serolgicos de la hepatitis B

AgHBs + + + AcHBs + + AcHBc IgM IgG IgG IgM IgG IgG AgHBe + + +/AcHBe + +/+/+/-

DNA testing?

Marcadores serolgicos de la hepatitis B

AgHBs + + + AcHBs + + AcHBc IgM IgG IgG IgM IgG IgG AgHBe + + +/AcHBe + +/+/+/Interpretacin
Infeccin aguda muy contagiosa Infeccin crnica muy contagiosa Infeccin crnica o aguda tarda poco contagiosa Infeccin aguda en periodo ventana Portador a baja concentracin o infeccin muy antigua Infeccin pasada Estado post-vacunal

Marcadores serolgicos de la hepatitis B

AgHBs + + + AcHBs + + AcHBc IgM IgG IgG IgM IgG IgG AgHBe + + +/AcHBe + +/+/+/Interpretacin
Infeccin aguda muy contagiosa Infeccin crnica muy contagiosa Infeccin crnica o aguda tarda poco contagiosa Infeccin aguda en periodo ventana Portador a baja concentracin o infeccin muy antigua Infeccin pasada Estado post-vacunal

Marcadores del VHB, 1996 .

%
12 10 8 6 4 2
0 0 0,3 0 0,6 1,3 0,3 0,4 1 1 3,7 1,9

Anti-HBc+ AgHBs+
7,4

9,8

0 2-5

6-9

10-14

15-19 Edad (aos)

20-24

25-29

30-39

Fuente: encuesta seroepidemiolgica en la poblacin espaola, 1996.

Hepatitis B

350 millones de portadores Anualmente 50 millones nuevas infecciones 2 millones de muertes.

Fuente: CDC

Esquema clase

Patologa y Patgenos Magnitud del problema

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Vacunas Otras

Factores generales de riesgo

Prevencin Primaria y Secundaria

Hepatitis C. Espaa
Casos declarados 2004 2005

Otras hepatitis (incluye C)

870

652

Prevalencia 300.000-800.000 personas infectadas; 50.000 coinfectadas por VIH Prevalencia de anti-VHC: 1,6% entre 2 y 60 aos, 3% entre 31 y 40 aos (CA Madrid, 1999). La fase aguda es sintomtica <25%, 80% progresa a hepatitis crnica, cirrosis y, ocasionalmente, a hepatocarcinoma. Causa frecuente transplante heptico Causa del 20-30% de hepatitis crnicas y del 70% de hepatocarcinomas. La coinfeccin por el VIH acelera la progresin Marcador: RNA-VHC (ms sensible)

Prevalencia de serologa del VHC+ en distintas poblaciones

VHC Poblacin de 18-40 aos Prostitutas no UDVP Homosexuales no UDVP UDVP 2,1% 1,2% 0,9% 85% VHC+VIH -0% 0,2% 44%

180 millones de portadores

Hepatitis C

Interaccion Hep B y C Ca. Hgado (metaanlisis)

Fuente: Donato et al, Int J. Cancer, 1998

Esquema clase

Patologa y Patgenos Magnitud del problema

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Vacunas Otras

Factores generales de riesgo

Prevencin Primaria y Secundaria

El Modelo Epidemiolgico. Hep. A

Virus A

Fte. Contagio: enfermo (incluso subclnico) Reservorio:hombre, alimentos, agua

Va fecal-oral Va hdrica Husped

Incubacin 4 sem + susceptibles: nios, cuidadores nios, viajeros UDVP, homosexuales

Infeccin->Enfermedad

Hepatitis AEEUU 1990-2000

Sexual/household 14% Viajes internacionales 5% MSM 10% ADVP 6% Guardera 2% Brote epidmico 4%
Fuente: NNDSS/VHSP

Desconocido 45%

Otros 8%

DC contact 6%

Fuente: CDC 2004

Hepatitis AEE.UU., 1966-2002

70000 60000
Casos declarados

Vacuna Vaccine aprobada

Licensed

50000 40000 30000 20000 10000

0 1966 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002

Fuente: CDC 2004

Esquema clase

Patologa y Patgenos Magnitud del problema

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Vacunas Otras

Factores generales de riesgo

Prevencin Primaria y Secundaria

El Modelo Epidemiolgico: Hep B y C

Fte. Contagio: enfermos Reservorio: enfermos/Infectados

Virus B/C

Va sexual (B), secreciones (transfusiones, donaciones), Perinatal, Parenteral (C),

tatuajes

Husped

Incubacin 15 das-6 meses Separar B/C + susceptibles: nios, cuidadores nios, viajeros UDVP, Homosexuales, ITS, VIH

Infeccin->Enfermedad

Factores de riesgo- Hepatitis B

Otros 23% Multiples parejas 24%

Convivientes 3% Contacto sexual 13%

MSM 17%

UDVP 20%
Fuente: CDC 2004

CDC Sentinel Sites. 2001 data.

Hepatitis B y Duracin comportamiento de riesgo

UDVP Hombres Homosexuales HCWs Heterosexual

100 % infectados 80 60 40 20 0 0 3 6 9 Aos a riesgo 12 15

Fuente: CDC 2004

Esquema clase

Patologa y Patgenos Magnitud del problema

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Vacunas Otras

Factores generales de riesgo

Prevencin Primaria y Secundaria

Vacuna Hepatitis A
Una dosis consigue eficacia protectora del 95% en 3-4 sem. Segunda dosis a los 6-12 meses, proteccin del 99%. Dosis doble inicial proporciona proteccin desde los 14 das. Indicaciones:
Viajeros a reas endmicas. Nios >2 aos en reas con tasas altas. Homosexuales, UDVP. Personas con enfermedad heptica crnica. Personal militar, sanitario, trabajadores de guarderas o con deficientes mentales. Postexposicin: en primeras 2 semanas junto con Ig.

No incluida en el calendario vacunal, salvo en Catalua (12 aos), Ceuta y Melilla (24 m y 13 aos) Vacuna combinada frente al VHA y VHB

Vacuna Hepatitis B

Vacuna recombinante desde 1987, obtenida por ingeniera gentica (partculas de AgHBs no glicosiladas). Pauta 0, 1, 6 meses, consiguen una proteccin >90%. Administracin i.m. en deltoides y en nios pequeos en el muslo. Indicaciones

En calendario vacunal desde 1991-95 para preadolescentes y recin nacidos. Personal sanitario. Poblaciones de riesgo: UDVP, homosexuales, personas promiscuas o con ETS, internos o trabajadores de prisiones y centros de discapacitados mentales, convivientes y parejas de personas portadoras del VHB, pacientes en dilisis, personas con trastornos hemticos que reciben hemoderivados, personas que van a estar ms de 6 meses en lugares con alta prevalencia (>2%).

US Task Force- CDCs Advisory Committee on Imnunization Practices

US Task Force- CDCs Advisory Committee on Imnunization Practices

Pases con vacunacin infantil Hepatitis B

Tendencia % poblacin cubierta

Objetivo: 100% para 2005 (global Alliance for vaccines and inmuniz

Fuente: OMS, Vaccine preventable diseases-monitoring system 2006

Cobertura poblacional. Espaa

Poblacin inmune al VHB
%
100

Cohortes vacunadas
0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 Edad (aos) 60-

Cobertura vacunal alta en nios y jvenes hasta 21-26 aos, pero baja en adultos de alto riesgo e inmigrantes

Esquema clase

Patologa y Patgenos Magnitud del problema

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Vacunas Otras

Factores generales de riesgo

Prevencin Primaria y Secundaria

Prevencin primaria. Hep. A

1. Mejora de las condiciones generales de higiene 2. Diagnstico de los casos. Precauciones entricas en las dos primeras semanas de enfermedad 4. Inmunoglobulina inespecfica preexposicin o postexposicin (Proporciona proteccin inmediata que dura 1-2 meses)
Profilaxis preexposicin:
Viajes a reas de alta endemia imprevistos personas con alergia a componentes de la vacuna nios <2 aos.

3. Declaracin a la autoridad sanitaria

Profilaxis post-exposicin (
Puede ser eficaz hasta 2 semanas tras la exposicin): convivientes susceptibles nios y personal de guarderas homosexuales expuestos a un caso

Prevencin primaria. Hep. B

1. Control de la transmisin: Materiales desechables o estriles, control de sangre y hemoderivados Desinfeccin y esterilizacin: leja al 1%, glutaraldehdo al 2% 30 min. Precauciones universales: lavado de manos, uso de guantes, bata, proteccin ocular, materiales de un solo uso, recipientes rgidos para recoger utensilios punzantes. Estrategia ABC para prevencin de la transmisin sexual. 2. Inmunizacin del sujeto susceptible: Gammaglobulina hiperinmune. Indicada junto con la vacuna en: Recin nacidos de madres con AgHBs+. Personal sanitario no inmunizado expuesto a fuente AgHBs+ o desconocida Personas no inmunizadas con pareja sexual con AgHBs+.

US Task Force Hepatitis B

Cribado en mujeres embarazadas en su primera visita por Virus B (grado A)

Cribado en poblacin general por Virus B

Hepatitis C. Prevencin

Control de la transmisin:

Precauciones universales en el medio sanitario: lavado de manos, uso de guantes, protector ocular, materiales de un solo uso, recipientes rgidos para recoger los utensilios punzantes usados. Uso de materiales desechables, Desinfeccin y esterilizacin: leja al 1%, glutaraldehdo al 2% 30 min. Control de la sangre y hemoderivados. Riesgo de 1 por 100.000 unidades transfundidas.

No se ha demostrado la eficacia de la inmunoglobulina estndar ni de vacuna.

US Task Force Hepatitis C

Cribado de poblacin general no sintomtica y sin factores de riesgo por Virus C

Cribado de poblacin adulta con factores de riesgo por Virus C

Manejo de una exposicin a sangre en personal sanitario

Lavado inmediato de la herida y piel con agua y jabn, y de las membranas mucosas con chorro de agua Determinar el riesgo (20% hep B, 3% hep C):

Tipo de fluido y exposicin (pinchazo, herida, mordedura..). Fuente de exposicin: marcadores de VIH, VHB, VHC Persona expuesta: estado vacunal, serologa inicial

Declarar el accidente laboral Profilaxis post-exposicin para VHB:

Vacunar si el expuesto no est vacunado IG: si fuente con AgHBs+ y la persona expuesta no est vacunada o tiene el nivel de Ac inadecuado (<10mlU/ml)

Profilaxis post-exposicin para VIH: si fuente VIH+ iniciar PEP lo antes posible con 2-3 antirretrovirales durante 4 semanas No se recomienda profilaxis para VHC

Objetivos
; ; ; ;

Hepatitis A: etiologa Epidemiologa descriptiva Prevencin Hepatitis B: etiologa, patogenia, historia natural, cadena epidemiolgica, acciones sobre el reservorio, diagnstico serolgico, medidas preventivas sobre el mecanismo de transmisin, inmunoprofilaxis activa, programas de vacunacin, vacunas combinadas, inmunoprofilaxis pasiva Hepatitis C: etiologa, cadena epidemiolgica, situacin en Espaa, diagnstico clnico y serolgico, prevencin y control Hepatitis D, E y G.

En conclusin
Causa importante mortalidad prevenible Tendencia al alza Altamente prevenible y curable

Importancia de deteccin pronta y tratamientos profilcticos

Dudas, aclaraciones?
Horas consulta M 4-6 http://www.dominio.es/mpsp

Med Prev y Salud Pblica

Hepatitis delta:

Virus RNA. Coinfecta a personas infectadas por el VHB. En su cubierta se encuentra el AgHBs. No existen portadores sanos. Se transmite por va parenteral. La coinfeccin del VHB y VHD evoluciona generalmente a la curacin, mientras que la sobreinfeccin evoluciona a la cronicidad. Prevencin: profilaxis de la infeccin por el VHB.

Hepatitis E

Virus RNA del gnero Calicivirus. Endmico en pases en desarrollo. Transmisin oral-fecal por agua contaminada. La transmisin persona a persona es mnima. Prevencin: mejorar las condiciones de higiene y de potabilizacin del agua.