Taller de Psique-Uned de Rehabilitacin Psicosocial del Enfermo Mental Crnico

Por Hctor Ral Padilla Soldado

REHABILITACIN PSICOSOCIAL DEL ENFERMO MENTAL CRNICO

. Definiciones de la Cronicidad y del Enfermo Mental Crnico . Concepciones implcitas inadecuadas en rehabilitacin . La enfermedad crnica . Modelo de rehabilitacin en la discapacidad psiquitrica de Liberman . Intervencin en discapacidades . Rehabilitacin psicosocial . Evaluacin funcional y planificacin de la intervencin en rehabilitacin psicosocial

DEFINICIONES DE CRONICIDAD Y DE ENFERMO MENTAL CRNICO

DEFINICIN DE CRONICIDAD
CRONICIDAD: de Kronos, tiempo Se puede definir cronicidad como el proceso morboso que progresa o persiste durante un periodo de tiempo prolongado, en general toda la vida. Crnico se contrapone a Agudo y se relaciona con la imposibilidad de curacin Si los trastornos se cronifican erosionan o impiden el desarrollo de una serie de capacidades. Se deterioran 3 o ms de estos aspectos primarios segn Blanco y Pastor (1995): - Higiene personal y autocuidado - Autonoma - Relaciones interpersonales - Transacciones sociales - Aprendizaje - Ocio Adems se menoscaba o impide el desarrollo de la propia Autosuficiencia econmica.

DEFINICIN DE ENFERMO MENTAL CRNICO

Son personas que sufren trastornos mentales o emocionales - Sndromes cerebrales orgnicos - Esquizofrenia - Trastornos depresivos y bipolares recurrentes - Trastornos paranoides - Otras Segn el DSM IV (1994), se consideran crnicas aquellas personas que padecen: - Esquizofrenia y otros trastornos psicticos - Incapacidades de larga duracin - Necesidad de dependencia externa - Alta sensibilidad al estrs - Dificultades para afrontar las necesidades de la vida diaria Una definicin operativa del enfermo mental crnico acorde con las pautas establecidas en el Congreso Nacional de la APA (1978) podra ser: son aquellas personas que sufren ciertos trastornos psiquitricos graves que dificultan o impiden el desarrollo de sus capacidades, y que adems dificultan el desarrollo y mantenimiento de su autosuficiencia econmica. Hay otra forma de definir a los enfermos mentales crnicos, partiendo de tres dimensiones segn Goldman y cols. (1981): a) diagnstico, b) incapacidad y c) duracin, que ofrecen un punto de partida a la hora de estimar la poblacin mental crnica en nuestra sociedad. a) Quines son los enfermos mentales severos. Hallados mediante diagnstico. b) Quines son incapacitados psicosociales. Hallados por su nivel de funcionamiento psicosocial. c) Quines son crnicamente incapacitados. Medido por la duracin de sntomas, incapacidad, y el nmero de hospitalizaciones Las tres dimensiones de Goldman, Gatozzi y Taube (1981)

DIAGNSTICO Trastorno mental grave (3 millones en EEUU)

INCAPACIDAD Incapacidad moderada o severa (2,4 millones en EEUU)

DURACIN Incapacidad severa prolongada (1,7 millones en EEUU) Enfermos mentales crnicos POBLACIN OBJETIVO

CUATRO PATRONES DE EXPRESIN DE LA CRONICIDAD O TIPOS DE PACIENTES CRNICOS

1. Remanente manicomial o ncleo duro .
Son aquellos pacientes que han residido durante largos aos y deben seguir residiendo en un medio protegido. Su desinstitucionalizacin es imposible. Pese a ello necesitan condiciones dignas de calidad de vida. Suelen tener diagnstico de alteracin cerebral o psicosndrome, trastornos de conducta (psicopatas. drogodependencias o alcoholismo), esquizofrenias muy deterioradas o deterioros fsicos de origen psquico (epilepsa, subnormalidad...)

2. Crnicos externalizados .
Son las principales vctimas de las polticas de reduccin de camas en los hospitales. Son pacientes que han sido sacados del manicomio pero que malviven rotando por los servicios asistenciales con una historia negativa de ingresos y problemtica social. Se les reintegr a la comunidad con la esperanza, aceptada porque no costaba dinero, de que la desinstitucionalizacin curaba por s misma. Su perfil es de varn, de 40 aos, sin trabajo cualificado, con ms de 6 ingresos, sin familia directa, diagnstico de psicosis con otros trastornos, no adaptados socialmente. Es precisamente por este grupo por el que surge la crtica a la rehabilitacin comunitaria, considerando a este grupo como representante de todos los pacientes crnicos.

3. Usuarios crnicos de servicios ambulatorios .

Enfermos sin ingreso hospitalario alguno. El paciente busca la relacin de contacto, de apoyo y la continuidad de cuidados sine die. Los demandantes tienen retraimiento del nivel de funciones autnomas, de capacidad de relacin y de capacidad de trabajo, con beneficio secundario obtenido de la enfermedaad. Su perfil es de mujer, con un pico de edad entre 45 y 49 aos, clase socioprofesional baja y vivienda en barrios perifricos, que acceden a consulta a peticin propia y presentan un diagnstico de neurosis y depresin neurtica.

4. Pacientes crnicos adultos jvenes .

Son pacientes sin historia de internamientos prolongados. Sus cuadros clnicos suelen ser variables y mixtos, con dficits de adaptacin social severos y con gran capacidad de generar estrs en los servicios por su agresividad, baja tolerancia a la frustracin, comportamiento compulsivo, problemas legales y su gran movilidad en el uso de los servicios. Esta poblacin consume mucha atencin asistencial. Cada vez son ms numerosos debido a factores como la cultura de la droga y el cambio de valores en la sociedad actual
Blanco y de la Calle (1995)

Para concluir
El enfermo mental crnico pasa de tener una enfermedad o de estar enfermo a ser una enfermedad o a ser un enfermo. A veces incluso para los profesionales que le tratan De tener esquizofrenia a ser esquizofrnico slo hay el paso de la cronicidad.

CONCEPCIONES IMPLCITAS INADECUADAS SUBYACENTES EN EL TRABAJO DEL REHABILITADOR

La sintomatologa psiquitrica se correlaciona altamente con las habilidades de una persona

Al margen de las polmicas sobre si incluir o no el diagnstico psiquitrico en la evaluacin en rehabilitacin, el conocer la situacin psicopatolgica de una persona no es un dato pronstico vlido, ni de capacidad de funcionamiento, ni de prediccin en cuanto al futuro ajuste en autonoma e integracin. Se debe realizar necesariamente un anlisis especfico de estos procesos a travs de una evaluacin psicosocial. (Anthony, Cohen y Farkas, 1990)

El seguimiento ptimo de las prescripciones farmacolgicas puede afectar directamente al resultado de la rehabilitacin
Farmacologa y rehabilitacin son intervenciones complementarias, aunque los efectos de la intervencin farmacolgica producen una reduccin de ciertas sintomatologas psiquitricas, no necesariamente producirn un incremento de habilidades. (Anthony, Cohen y Farkas 1990)

Cualquiera que sea la forma de intervencin en rehabilitacin en la comunidad es mejor que cualquiera otra llevada a cabo en el hospital
La localizacin fsica de los programas de tratamiento no determina su efectividad (Paul, 1978). Hay que considerar a la rehabilitacin como un proceso de larga duracin. Debe pretender que el funcionamiento logrado por la persona no se eche a perder, sino que vaya afianzndose con el paso del tiempo, de hecho el programa de rehabilitacin debe empezar en el hospital. (Anthony, Cohen y Farkas, 1990)

Para asegurarse el buen desarrollo del proceso de rehabilitacin, lo fundamental y nico es un buen programa estructurado de entrenamiento a priori
Aunque es necesario no es suficiente. La rehabilitacin psicosocial debe contemplar un variado nmero de elementos que interactan entre s: as, el nmero y calidad de apoyos con los que cuenta la persona en su ambiente, la organizacin en la que debe ponerse en marcha el programa, y la actitud de los profesionales del equipo ante la rehabilitacin y ante el usuario concreto. (Fdez Aguirre, Glez Clases, Fdez Chavero y Eizaguirre, 1995)

La capacidad de una persona para funcionar en un tipo de ambiente puede predecir su capacidad para funcionar en otro tipo de ambiente diferente
Los estudios demuestran que el predictor ms potente y casi nico de cmo va a funcionar una persona en un ambiente concreto es su funcionamiento previo en ese ambiente. No se puede saber el funcionamiento de una persona en, por ejemplo, un piso supervisado a partir de que funcione bien en el hospital. Otro ejemplo sera la incorporacin a un puesto de trabajo.( Anthony, Cohen y Farkas, 1990)

Los entrenamientos llevados a cabo en un servicio se generalizan de forma automtica al medio en donde vive el sujeto
La generalizacin no es algo mgico, debe ser planificada paso a paso. Requiere la intervencin y el entrenamiento directo en el medio en el que la persona va a utilizar la habilidad concreta. (Shepherd, 1990)

En un servicio de rehabilitacin hay personal que se dedica a la rehabilitacin y otro que es personal asistencial o de apoyo
En rehabilitacin no se puede diferenciar lo asistencial de lo rehabilitador. Todas las personas de un servicio de rehabilitacin que suelan mantener contacto con los usuarios del servicio son profesionales de dicho servicio, es decir, profesionales rehabilitadores. Deben conocer los objetivos de rehabilitacin que se plantean con cada persona y seguir el mismo tipo de indicaciones. (Anthony, Cohen y Farkas, 1982)

Es mejor un equipo en el que haya gran diversidad de enfoques y conceptuaciones del problema
El equipo de rehabilitacin debe ser necesariamente interprofesional, pero eso no implica diversidad de conceptuaciones sobre un mismo problema. Es necesario que el equipo acuerde una nica forma de ver la rehabilitacin, una nica base filosfica, que le dar un lenguaje comn y una misma direccin para cada una de las intervenciones. (Barter, 1978)

LA ENFERMEDAD CRNICA
Hablaremos de la ms representativa tanto por su prevalencia como por su efecto degenerativo. Segn K. Schneider (1957), en la esquizofrenia hay dos tipos de sntomas: los de primer rango o positivos y los de segundo rango o negativos . En el DSM IV (1994) las psicosis esquizofrnicas aparecen como una enfermedad de curso deteriorante con exacerbaciones agudas (sntomas positivos, como ideas delirantes, alucinaciones e incoherencia del lenguaje) e incremento del deterioro (sntomas negativos) entre cada agudizacin. Los sntomas negativos tambin se han llamado sndrome de deterioro clnico .

Escala de sntomas negativos de Andreasen (1982):

- Pobreza afectiva : Empobrecimiento caracterstico de la expresin emocional, de la reactividad y del sentimiento - Expresin facial inmutable - Movimientos espontneos disminuidos - Escasez de ademanes expresivos - Escaso contacto visual - Ausencia de respuesta afectiva - Incongruencia afectiva - Ausencia de inflexiones vocales - Aloga: Empobrecimiento del pensamiento y de la cognicin - Pobreza de lenguaje y de su contenido - Bloqueo - Latencia de respuesta incrementada - Abulia/apata : Falta de energa de impulso y de inters - Aseo e higiene - Falta de persistencia en el trabajo o escuela - Anergia fsica - Ahedona/insociabilidad : Dificultades para experimentar inters o placer - Intereses o actividades recreativas - Actividad o inters sexual - Capacidad para sentir intimidad y proximidad - Relaciones con amigos y semejantes - Atencin : Problemas para concentrar la atencin o capacidad para concentrarla slo espordica o errticamente - Distraccin social - Falta de atencin El curso de la enfermedad crnica se define como la aparicin un sndrome agudo con eclosin repentina de sntomas predominantemente positivos que remite con el tratamiento, quedando posteriormente el deterioro esquizofrnico. Empricamente se distinguen dos patrones de acceso y curso crnico: - Inicio claramente determinado, sin crisis evidentes ni sintomatologa positiva clara, con predominio de sntomas negativos. Se observa un nivel premrbido deficitario y pueden no tener hospitalizaciones. El curso est marcado claramente por el deterioro y la falta de habilidades en general y de competencia personal el especial. - Inicio recortado en el tiempo , con crisis evidentes con sintomatologa positiva florida, alteraciones de pensamiento y percepcin. El nivel premrbido suele ser normal hasta la crisis, o con un ligero aislamiento; sin defecto claro y si acaso deterioro sucesivo y progresivo tras cada crisis, que son progresivamente ms frecuentes, y que hacen necesarias mltiples hospitalizaciones.

MODELO DE REHABILITACIN EN LA INCAPACIDAD PSIQUITRICA DE LIBERMAN (1986)

PATOLOGA -------- DETERIORO -------- DISCAPACIDAD -------- MINUSVALA

Patologa es una lesin o anormalidad del SNC causada por los responsables de la etiologa y mantenimiento del trastorno. Deterioro es efecto de la patologa, es la anormalidad en una estructura o funcin psicolgica. Discapacidad es la restriccin o falta de habilidad para desarrollar una determinada actividad, producida por el deterioro. Minusvala es la desventaja con la que cuenta un individuo para el desempeo de un rol normal, ya sea por las discapacidades, ya por la falta de ambientes promovidos socialmente

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El ejemplo prototipo. La esquizofrenia desde el modelo de R. P. Liberman (1986)

PATOLOGA Posibles anormalidades del SNC que producen deficiencias: - En funciones - cognitivas - atencionales - de autonoma - En la regulacin de - El nivel de alerta - El procesamiento de la informacin - Son la patologa activa o estado de enfermedad - La intervencin a este nivel consistira en pruebas radiogrficas, de laboratorio y exploracin neuropsicolgica DETERIOROS Producto de una patologa subyacente - Incluyen - Desorden de pensamiento - Ideas delirantes - extraas - somticas - persecutorias - Alucinaciones auditivas - La intervencin en este nivel consiste en un diagnstico sindrmico, farmacoterapia y hospitalizacin DISCAPACIDAD Aparece cuando las limitaciones impuestas por los deterioros psiquitricos dan como resultado la disminucin de la habilidad para realizar ciertas actividades esperables en situaciones normales, es decir, incapacidad para el cumplimiento del rol.La intervencin a este nivel es la Evaluacin funcional, el entrenamiento en habilidades sociales y el apoyo social. En esquizofrnicos las limitaciones de cumplimiento con el rol incluyen: - Pobre higiene personal (cocinar, lavarse, asearse, cuidarse) - Retraimiento social y reclusin - Abandono de las responsabilidades familiares - Incapacidad familiar El DSM IV ha puesto de manifiesto la importancia de estas limitaciones incluyndolas como criterios para el diagnstico de esquizofrenia y de otras enfermedades. Adems de experimentar los sntomas caractersticos de trastorno de pensamiento, delirios y alucinaciones, para diagnosticar una esquizofrenia el individuo debe manifestar un deterioro del nivel previo de funcionamiento en reas como el trabajo, las relaciones sociales o el autocuidado. MINUSVALA Surge cuando la discapacidad coloca al individuo en desventaja en relacin con otros o cuando la sociedad no proporciona ambientes donde las personas puedan encontrar acomodacin y compensacin para sus deterioros y discapacidades. La intervencin a este nivel seran las polticas nacionales y estatales de rehabilitacin ocupacional y los programas de apoyo comunitario

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INTERVENCIN EN DISCAPACIDADES
Sin desestimar los otros estadios, la labor fundamental del psiclogo rehabilitador se centra en la Intervencin en las Discapacidades. Las discapacidades se pueden clasificar en: - Primarias: Son los sntomas producidos por la enfermedad - Secundarias: Producto de la reaccin adversa del sujeto ante la enfermedad (egodistonia) - Terciarias: Fruto de la reaccin del entorno ante la enfermedad (consecuencias sociales) El paciente crnico experimenta una prdida progresiva de capacidad de desempeo de roles por 2 motivos: - Debido a sus deterioros - Debido a las minusvalas sociales a las que es sometido por sus discapacidades Hablamos de desempeo de roles, no slo de emisin de conductas, ya que el concepto de rol est totalmente relacionado y predeterminado por el ambiente en el que se desarrolla y que demanda su desempeo. Para desempear un rol en una situacin determinada son necesarias 3 cosas: - Habilidad instrumental (saber hacerlo) - Habilidad cognitiva - motivacin (querer hacerlo) - Autoestima (creer que se puede hacer) - Ocasin para hacerlo (poder hacerlo) Muchas veces, la discapacidad no proviene de la falta de destreza o habilidad instrumental, sino de una falta real de motivacin, autoestima o capacidad de afrontamiento del estrs, que les lleva a la inactividad para afrontar situaciones sociales habitualmente generadoras de tensin. Un proceso rehabilitador debe: - Entrenar en la adquisicin o desarrollo de las habilidades instrumentales - Entrenar en el manejo la capacitacin del sujeto en las habilidades cognitivas - Autoestima - Motivacin - Afrontamiento del estrs - Solucin de problemas - Producir ocasiones en las que el individuo pueda ejercitar las habilidades entrenadas

REHABILITACIN PSICOSOCIAL

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La rehabilitacin psicosocial se suele definir ms como lo que no es que como lo que es, as es usual definirla como aquello que no es ni farmacoterapa ni psicoterapia. Se pretende la Normalizacin, pero ms que una normalizacin del individuo se habla de Normalizacin de las condiciones de vida. El punto de partida de la rehabilitacin parte del Principio de Individualizacin, es decir, lo que define al enfermo mental no es su diagnstico, sino sus capacidades, su historia, sus caractersticas orgnicas y circunstancias sociales nicas. La rehabilitacin psicosocial se basa en una Evaluacin Individual de caractersticas y necesidades, que abarque de forma global todos los aspectos del sujeto y su entorno. Esta Evaluacin se plasma en un PIR, Programa Individualizado de Rehabilitacin, que se desarrolla a travs de intervenciones especficas para cada momento concreto en cada persona concreta. La rehabilitacin se inicia inmediatamente despus de haber logrado la estabilizacin de un periodo agudo o de una exacerbacin de un trastorno psiquitrico, cuya repercusin suele traducirse en una prdida o disminucin de la actividad social y de autonoma. La rehabilitacin psicosocial tiene como meta global ayudar a las personas con discapacidades psiquitricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que puedan mantenerse en su entorno social y familiar en unas condiciones lo ms independientes y normalizadas posibles. Para alcanzar este objetivo, la intervencin se articula a travs de un proceso individualizado que combine, por un lado, el entrenamiento y desarrollo de las habilidades y competencias que cada persona requiere para funcionar de modo efectivo en la comunidad, y, por otro lado, actuaciones sobre el ambiente que incluyen desde psicoeducacin y asesoramiento a las familias, hasta el desarrollo de soportes sociales destinados a ofrecer los apoyos necesarios para compensar o fortalecer el nivel de funcionamiento psicosocial del enfermo mental crnico. As pues, hoy la rehabilitacin es un elemento esencial y central en la organizacin de una atencin comunitaria integral a la poblacin enferma mental crnica. Muchos de los problemas y dificultades generados en el proceso de la reforma y la desinstitucionalizacin tienen que ver con la escasa atencin otorgada a los programas de rehabilitacin y al insuficiente desarrollo de recursos de soporte en la comunidad para atender las necesidades reales de esta poblacin. La cronicidad y discapacidad asociada a la enfermedad mental grave no desaparece con la crtica y la superacin de la institucionalizacin psiquitrica, sino que forman parte del proceso personal y social de la psicosis. La cronicidad y las dificultades de funcionamiento reaparecen en la comunidad o emergen bajo nuevos patrones. Este hecho no ha llamado mucho la atencin. La atencin a la crisis aguda, el control del sntoma, la importancia dada a la enfermedad y la curacin ms que al cuidado continuado y a la mejora del funcionamiento, llevaron a una relativa exclusin del enfermo mental del nuevo modelo asistencial y a descuidar la adecuada cobertura a sus mltiples necesidades, fundamentalmente psicosociales.

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As, las principales reas de carencias psicosociales son: - Autocuidados: Falta de higiene personal, deficiente manejo de su entorno y hbitos no saludables - Autonoma: Deficiente manejo de dinero, falta de autonoma en el manejo de transportes, nula utilizacin del ocio y el tiempo libre, dependencia econmica y mal desempeo laboral, entre otras. - Autocontrol: Incapacidad de manejo de situaciones de estrs y falta de competencia personal. - Relaciones interpersonales: Falta de redes sociales, inadecuado manejo de situaciones sociales y dficits en habilidades sociales. - Ocio y tiempo libre: Aislaamiento, incapacidad de manejaar el ocio, incapacidad de disfrutar y falta de motivacin e inters entre otras. Las necesidades bsicas de los enfermos mentales crnicos en funcin de sus dficits son, segn Kuehnel y cols. (1984): Asistencia para su aseo e higiene personal Apoyo para el control de la medicacin Apoyo para el mantenimiento de la casa Apoyo para el mantenimiento de su trabajo Apoyo para el adecuado manejo de dinero Apoyo para realizar tramitaciones administrativas Apoyo para el manejo del transporte Apoyo para su independencia personal Este es, en la actualidad, uno de los principales retos pendientes y esenciales para el xito de la reforma. Se hace imprescindible potenciar el desarrollo de una adecuada red de servicios comunitarios que permita avanzar en la plena integracin del enfermo mental crnico en la sociedad como ciudadanos de pleno derecho. Un sistema de soporte comunitario adecuado y completo debe ser conformado por los siguientes componentes o mbitos de intervencin: - Identificacin, deteccin y captacin de poblacin enferma mental crnica - Atencin y tratamiento de salud mental - Alojamiento y atencin residencial - Rehabilitacin psicosocial - Rehabilitacin laboral y apoyo a la insercin en el mundo del trabajo - Educacin y apoyo a las familias - Apoyo social: autoayuda y apoyo mutuo - Apoyo econmico - Proteccin legal y defensa de sus derechos - Monitorizacin y seguimiento individualizado en la comunidad Cada uno de estos componentes puede ser desarrollado por diferentes servicios o recursos, y exige una adecuada coordinacin y continuidad de cuidados que los articule como una red o

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sistema integral en el que se intercalen y complementen tanto servicios generales que cubran las necesidades comunes al resto de la poblacin, como recursos especializados que atiendan las necesidades especficas de este colectivo. La rehabilitacin es el eje vertebrador de este sistema de soporte comunitario, y su filosofa debe impregnar y traspasar todos los servicios implicados en la atencin comunitaria del enfermo mental crnico. (Fdez Aguirre, Glez Cases, Fdez Chavero y Eizaguirre, 1995)

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EVALUACIN FUNCIONAL Y PLANIFICACIN DE LA INTERVENCIN EN REHABILITACIN PSICOSOCIAL

La rehabilitacin psicosocial es un proceso que dota a las personas con incapacidades de las habilidades fsicas, intelectuales y emocionales necesarias para poder vivir, aprender y trabajar en la comunidad con los menos apoyos posibles de servicios y profesionales. Para poder llevar adelante ese proceso necesitamos conocer al sujeto de rehabilitacin en interaccin con su entorno sociocomunitario. La evaluacin cubre esa necesidad, es el requisito previo e inexcusable. La evaluacin es preliminar a la elaboracin del Plan Individualizado de Rehabilitacin o PIR, siendo la que marca sus diferentes estadios y a partir de ella se programan los objetivos de rehabilitacin, se disean las intervenciones y se controlan sus resultados. Con la evaluacin se pretende recoger informacin exhaustiva acerca de: - Las habilidades individuales que permiten realizar de forma autnoma las actividades cotidianas y, por tanto, tambin las necesidades que tiene la persona de emplearlas en un ambiente especfico - Las incapacidades individuales, dficits y acontecimientos que pueden estar impidiendo la adaptacin de la persona a su entorno comunitario. Para ello es imprescindible identificar las demandas del entorno, reconociendo las posibles incompetencias que pueden impedir a las personas hacerles frente, as como los apoyos que precisa. - Los recursos necesarios para alcanzar una meta de rehabilitacin La rehabilitacin es un proceso multiaxial y sistemtico de recogida de informacin para la propuesta de un PIR. Con este Plan se pretende maximizar la futura adaptacin del individuo al medio. En definitiva, la evaluacin funcional ayuda a identificar las aptitudes, excesos y carencias conductuales que favorecen o dificultan el desempeo de los papeles social y ocupacional de un usuario.

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Contenidos tenidos en cuenta a la hora de evaluar y modo de evaluacin (Fdez Blanco, Caamares y Otero, 1995)
1. Prerrequisitos bsicos. Sern explorados los siguientes:
Comprensin general Seguimiento de instrucciones progresivamente ms complejas Lectura de un texto Criterio de normalidad: realiza correctamente una tarea con 2 negaciones y 2 condiciones Metodologa. Espacio fsico, una habitacin con mueble con cajones y mesa. Instrucciones repetibles pero no modificables. WAIS Criterio de normalidad: Resumir Metodologa. Espacio fsico, verbalmente las ideas principales e habitacin con mesa y texto identificar agentes y pacientes. Se fotocopiado en folio. Tiempo de admite un error a lo sumo. lectura menos de 5 minutos. WAIS Criterio de normalidad: Resolver Metodologa. Espacio fsico, una mentalmente una operacin que habitacin con dos sillas, sin mesa, consta de una resta y una cuadernillo de problemas para multiplicacin en 10 segundos. evaluador. TR 10sg. WAIS Criterio de normalidad: Ser legible, Metodologa. Espacio fsico, organizacin coherente del espacio y habitacin con mesa y silla. Escribir ortografa mnima. una redaccin libre mnimo 30 palabras Criterio de normalidad: Logro del Metodologa: Espacio fsico, una objetivo consensuado de antemano y habitacin con dos sillas, sin mesa, coherencia en la conversacin situacin de role playing. Evaluador con guin Criterio de normalidad: Resolucin de Metodologa. Espacio fsico, un problema de dificultad media (75 habitacin con sillas y mesa. items) en menos de 3 minutos. p.ej, Cuadernillos, sin tiempo lmite, pero contar chinos con instigacin a la brevedad.

Comprensin lectora

Operaciones aritmticas elementales Solucin de problemas aritmticos progresivamente ms complejos Saber escribir Tener una caligrafa legible

Capacidad verbal suficiente como para mantener una conversacin funcional Mantener la atencin el tiempo suficiente como para realizar tareas cotidianas o afrontar situaciones de interaccin Orientacin espacio-temporal Motricidad gruesa y fina

Adecuacin de la conversacin a un fin preestablecido en situacin de peticin, asertividad positiva y negativa. Solucin de problemas psicotcnicos de resistencia a la fatiga progresivamente ms complejos

2. Historia clnica. Al menos debemos conocer los siguientes datos mediante informes psiquitricos o autoinformes del usuario o familiares
Diagnstico psiquitrico Nmero de ingresos, total de das ingresado y media de das por ingreso Sntomas caractersticos o ms relevantes Caractersticas y frecuencia de las crisis

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Medicacin prescrita

3. Demandas del usuario que est en rehabilitacin y de su familia, y compromiso de ambos con el proceso de rehabilitacin . Debe preguntarse por:
Objetivos que creen deben alcanzarse Ayudas que solicitan Propuestas que hacen Voluntad de asistir a las citas que se les den Voluntad de seguir instrucciones Compromiso de realizar tareas que se les asignen Disponibilidad de horarios Disponibilidad para colaborar con los profesionales que forman el equipo de rehabilitacin Estas preguntas nos permitirn conocer las expectativas que usuario y familia tienen sobre lo que es un proceso de rehabilitacin y lo que puede ofrecerles.

4. Datos biogrficos que nos permiten conocer el antes del deterioro o de la cronificacin y nos ayuden a comprender mejor la problemtica. 5. Medio familiar. Sern explorados mediante entrevista y observacin in vivo aspectos como
Quines componen la familia nuclear Estilo conductual de interaccin de cada miembro de la familia en particular y de toda la familia en general Relaciones de apoyo, entre qu miembros se produce? Con qu miembro o miembros de la familia del usuario se lleva mejor y tiene ms confianza? Existe sobreproteccin o negligencia por parte de los miembros de la familia hacia el usuario? Existe criticismo u hostilidad en las interacciones familiares? De quin hacia quin? Sabe la familia resolver los problemas y tomar decisiones de modo adecuado? Qu miembros de la familia se implican? Se comparte el ocio y el tiempo libre entre los miembros de la familia, tanto dentro como fuera del domicilio? Hasta qu punto la problemtica est afectando a la familia en general y a cada uno de sus miembros en particular? Pierde la familia su red social de apoyo? Vive aislada y satelizada a la problemtica? En una palabra: La familia ha abandonado una vida normalizada llegando a cronificarse? Existen en el ambiente familiar tensiones o estresores significativos?

6. Medicacin. Se trata de explorar si:

Conoce los medicamentos, para qu sirven y la dosis que debe tomar Toma correcta y autnomamente la medicacin Es autnomo para pedir recetas, comprar medicamentos y guardarlos en un lugar adecuado.

7. Autocuidados y vivienda. Sern explorados aspectos como:

Aseo. Se asea adecuadamente, con la suficiente frecuencia y de forma autnoma? Vestido. Se viste y desviste correctamente, sin ayuda y cuando es necesario?

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Hbitos de sueo. Los tiene regulados? Hbitos de alimentacin. Son adecuados y estn regulados? Es autnomo? Vivienda. Lugar en el que est ubicada, caractersticas de la vivienda. Realiza de modo autnomo las tareas domsticas? Tiene riesgos de accidentes en la casa?

8. Habilidades sociales y red social. Recabaremos informacin relacionada con:

Conversacin Realizar contacto social y ser capaz de tomar la iniciativa Hacer peticiones de modo adecuado y defender los derechos sin crear conflictos Resolver problemas y tomar decisiones correctamente Habilidades para hablar por telfono Expresar emociones (tristeza alegra, desagrado, etc.,) Iniciar, seguir y cerrar conversaciones Criterio de normalidad, uso de la comunicacin verbal y no verbal de modo coherente Insercin en una situacin de Criterio de normalidad, efectivo intercambio social y desenvolvimiento establecimiento de contacto social y en ella tranquilidad manifiesta durante y tras la misma Comprobar el grado de asertividad del Criterio de normalidad, expresin usuario en una situacin de role adecuada de motivos y derechos y playing adecuado manejo de la situacin. Comprobar la adecuacin de la ejecucin del sujeto a la teora general del solucionador de problemas Adecuado uso del telfono en forma, tiempo y tono Reaccin ante la presentacin de una historia claramente emocional Criterio de normalidad, ajuste adecuado de la decisin del sujeto al fin perseguido Criterio de normalidad, brevedad concrecin, tono y volumen medios Criterio de normalidad, adecuado ajuste emocional ante la situacin presentada, en calidad e intensidad Autoinforme o informe de allegados Metodologa, habitacin con mesa y sillas, peridicos e instrucciones sobre el fin del encuentro Metodologa, en el mercado pedir la vez y la cantidad de producto precisado, pagar y despedirse Metodologa, habitacin con mesa y sillas. Situacin simulada de: devolucin de objeto a tienda, sujeto que se cuela en la cola... Metodologa, habitacin con silla y mesa, cuaderno con lminas de historias incompletas. Metodologa, mvil del piso para hacer una llamada al mvil del evaluador Metodologa, habitacin con sillas y mesa, cuaderno con lminas de historias emocionales Autoinforme o informe de allegados

Personas o entidades con las que Autoinforme o informe de allegados realice o pueda realizar distinto tipo de actividades y tenga o pueda tener relaciones de apoyo

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9. Ansiedad. Se tratara de determinar:

En qu situaciones sucede? Ante qu personas o eventos sucede? Ocurre siempre? La situacin se evita o se afronta? El ir acompaado influye en la percepcin de la ansiedad?

10. Integracin comunitaria. Debemos conocer al menos los siguientes datos:

Capacidad para transitar por la ciudad adecuada y autnomamente Conocimiento del entorno urbano, as como de la seguridad vial peatonal Criterio de normalidad, buena orientacin espacial y ubicacin de su domicilio en un radio de 1 Km as como el correcto uso de los pasos de peatones y semforos. Metodologa, salida larga por el barrio con preguntas sobre ubicaciones y observacin no participante del seguimiento de las normas de seguridad

Competencia y autonoma para ir a lugares y ciudades que no conoce Utilizacin apropiada de los recursos comunitarios y los medios de transporte Adecuado manejo y buena administracin del dinero Resolucin de trmites burocrticos

Realizacin de presupuesto de acuerdo con la obtencin de dinero y grado de cumplimiento de objetivos Obtencin de un formulario, relleno de datos y entrega adecuada

Criterio de normalidad, presupuesto equilibrado, calidad de vida acorde al presupuesto, ahorro Criterio de normalidad, adecuada consecucin de la tarea

Metodologa, mesa, silla, papel y lpiz para plasmar los ingresos y gastos de los ltimos 15 das, y presupuesto Metodologa, salida a la biblioteca, solicitud de los carnets

11. Cualificacin acadmica y profesional; experiencia laboral. Debemos conocer los siguientes datos:
Nivel acadmico y formacin profesional Trabajos realizados. Razones que motivaron el cambio de trabajo, si lo hubo Capacidades laborales y productivas Habilidades para buscar empleo y orientacin profesional

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12. Factores de riesgo, factores protectores y prdromos. Sern exploradas:

Situaciones, eventos y acontecimientos que puedan aumentar notablemente el riesgo de crisis o provocar un empeoramiento importante Situaciones, eventos y acontecimientos que protejan ante una posible crisis y favorexcan la estabilidad sintomtica. Seales que precedan habitualmente a una crisis o empeoramiento grave

13. Sexualidad. Se explorarn aspectos como:

Conductas socialmente problemticas Disfunciones que puedan complicar facetas de la integracin adaptada al propio entorno

14. Conductas problemticas. Se recoge informacin sobre:

Conductas suicidas Extravagancias o manierismos muy llamativos Adicciones Agresividad Graves alteraciones en la comunicacin Aislamiento social