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Tema 2 EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL ESTRS INTRODUCCIN SELYE, 1936 Introdujo el trmino estrs en el mbito de la salud. Se considera que una persona est en una situacin estresante o bajo un estresor cuando ha de hacer frente a situaciones que conllevan demandas conductuales que le resulta difcil realizar o satisfacer. La sobreactivacin (fisiolgica, cognitiva y conductual) que se da en la respuesta de estrs, es eficaz hasta un cierto lmite, superado el cual tiene un efecto desorganizador del comportamiento. La respuesta de estrs no es en s misma nociva, se trata de una intensa reaccin adaptativa que pone a disposicin del organismo una importante cantidad de recursos excepcionales. Sin embargo, el organismo no puede mantener mucho tiempo un ritmo constante de activacin por encima de sus posibilidades y si se mantienen durante tiempo se producirn deterioros a diferentes niveles. Efectos y costes del estrs
Efectos subjetivos Efectos cognitivos Efectos sobre la salud Efectos conductuales Predisposicin a accidentes Consumo de drogas Explosiones emocionales Comer en exceso Falta de apetito Beber y fumar en exceso Excitabilidad Conductas impulsivas Alteraciones en el habla Risas nerviosas Incapacidad de descansar Temblores Efectos fisiolgicos Efectos en las organizaciones Absentismo Relaciones laborales pobres Mala productividad Altas tasas de accidentes Altas tasas de cambio de trabajo Mal clima en la organizacin Antagonismo con el trabajo Falta de satisfaccin con el desempeo del empleo.

Ansiedad Agresin Apata Aburrimiento Depresin Fatiga Frustracin Sentimientos de culpa Vergenza Irritabilidad Mal genio Tristeza Baja autoestima Tensin Nerviosismo Soledad

Asma Amenorrea Dolor de espalda y Incapacidad de pecho concentrarse Trastornos Olvidos frecuentes coronarios Hipersensibilidad a la Diarrea Mareos crtica desvanecimientos Bloqueos mentales Trastornos gstricos Poliuria Cefaleas y migraas Trastornos neurticos Pesadillas Insomnio Psicosis Trastornos psicosomticos Diabetes Sarpullidos y picores en la piel Perdida del inters sexual Debilidad

Incapacidad de tomar decisiones

niveles de catecolaminas en sangre y orina niveles de corticoesteroides en sangre y orina niveles de azcar en sangre ritmo cardaco presin arterial Sequedad en la boca Sudoracin intensa Dilatacin de pupilas Dificultad para respirar Periodos de calor y fro Nudo en la garganta Adormecimiento y hormigueo en los miembros.

CONDICIONES AMBIENTALES QUE GENERAN ESTRS Tipos y caractersticas de los estmulos o situaciones estresantes Se pueden distinguir dos tipos principales de estresores: a) Estresores psicosociales Son los ms frecuentes. Son situaciones o estmulos que no causan directamente la respuesta de estrs, sino que se convierten en estresores por la interpretacin cognitiva o del significado que la persona les asigna. b) Estresores biolgicos Son estmulos o situaciones que se convierten en estresores por su capacidad para producir en el organismo determinados cambios bioqumicos o elctricos que disparan la respuesta de estrs, con independencia de la interpretacin cognitiva de la situacin (un cigarrillo, exponerse a calor o fro intenso, un pinchazo). Ambos tipos de estresores (psicosociales y biolgicos) pueden: 1. Provenir tanto de estmulos externos a la persona como internos. 2. Ser percibidos como positivos (percibidos como agradables) aversivos o amenazantes (desagradables). Acontecimientos amenazantes, aversivos o desagradables Son mejores predictores de consecuencias negativas para la salud.
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Caractersticas que parecen colaborar a hacer estresante una situacin (al margen del contenido o significado de cada situacin estresante): - Falta de informacin. - Cambio en la situacin o demandas estimulares (es necesario adaptarse a la nueva situacin). - Incertidumbre (no s qu me pasar, lo que ocasiona la sospecha de que puede implicarse cierto peligro). - Ambigedad en algn parmetro de la situacin estimular (intensidad, severidad, duracin o inminencia). - Sobrecarga de los canales de procesamiento (imposibilidad de manejar e integrar toda la informacin que llega). - Alteracin de las condiciones biolgicas del organismo. Fuentes de estrs en el mbito natural La vida cotidiana de una persona (familia, trabajo, etc) determina en gran parte las demandas a las que se ver sometida, facilitando positiva o negativamente la aparicin de situaciones estresantes. Fuentes de estrs Se pueden distinguir distintas fuentes de estrs en el mbito natural: a) Sucesos vitales intensos y extraordinarios Cambios importantes en la vida de las personas (casarse, ser abandonado por la pareja, comenzar a trabajar o ser despedido, sufrir un accidente de coche, perder a un ser querido). Casos extremos Cuando la persona experimenta acontecimientos traumticos que implican la amenaza o la ocurrencia de lesiones graves o muerte, para el propio sujeto o para otros: Trastorno de estrs agudo Primer mes tras el trauma. TEP Diagnosticado una vez transcurrido un mes de la experiencia traumtica. b) Sucesos estresantes cotidianos Se refiere a situaciones que se repiten en el quehacer cotidiano (un atasco, fumar, discutir con la pareja). Demandas irritantes, frustrantes, perturbadoras que caracterizan las interacciones con el ambiente. c) Situaciones de tensin crnica mantenida Son situaciones capaces de generar estrs de forma intensa y que perduran durante periodos de tiempo ms o menos largos (enfermedad prolongada, mal ambiente laboral, estar en paro durante varios meses). Frente a los sucesos vitales intensos, los acontecimientos estresantes cotidianos y las situaciones de tensin crnica mantenida se han mostrado superiores en su capacidad predictiva del funcionamiento psicolgico y somtico de los individuos y de su bienestar. Factores que modulan o mitigan los efectos negativos del estrs Los factores que modulan o mitigan los efectos negativos del estrs en el organismo son: a) Apoyo social Presencia de recursos sociales (pareja, familiares, amigos, vecinos) en el momento de experimentar una situacin estresante. b) Presencia de situaciones de carcter positivo La presencia de situaciones de carcter positivo que acontecen en la vida cotidiana (placer derivado de manifestaciones de amor, or buenas noticias, un buen descanso) actuaran como amortiguadores de los efectos negativos del estrs; aunque sus efectos moduladores distan de estar contrastados inequvocamente. c) Recursos utilitarios Recursos que estn no disponibles en la misma medida para todas las personas (dinero, instrumentacin, acceso a servicios sociales, programas de entrenamiento, personas con recursos econmicos tienen ms fcil acceso a asistencias legales, mdicas, etc que puede facilitar la resolucin de las situaciones estresantes). ASPECTOS PERSONALES IMPLICADOS EN LA RESPUESTA DE ESTRS Los aspectos personales implicados en la respuesta de estrs son: - Aspectos cognitivos. - Aspectos motores. - Aspectos fisiolgicos. Aspectos cognitivos La forma en que el sujeto percibe su medio (filtra y procesa la informacin de ste) evaluando si las situaciones deben ser consideradas como relevantes, irrelevantes, aterrorizantes, inocuas, etc, determinar en gran medida la forma de responder de ese sujeto a esa situacin y el modo en que se ver afectado por el estrs.
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La filtracin y procesamiento de la informacin del medio provoca la respuesta del sujeto a la situacin y el modo en que se ver afectado por el estrs. LABRADOR, 1992 Distingue 4 momentos o actividades diferentes dentro de los aspectos cognitivos: Evaluacin Automtica inicial Consiste en el patrn de respuesta automtica e inespecfica provocado de modo inmediato ante el estmulo. Esta conceptualizacin coincide con el patrn de respuesta de orientacin/defensa (RO/RD) propuesto por SOKOLOV (1963). Patrn de respuesta de orientacin/defensa (RO/RD)
Respuesta de Orientacin (RO) Respuesta de Defensa (RD)

Respuesta emitida ante:

Estmulos novedosos o cambios Estimulacin intensa o estmulos considerados no nocivos por el sujeto emocionalmente intensos (araa, para un sujeto fbico) Reacciones fisiolgicas, cognitivas y Reacciones motoras motoras fisiolgicas, cognitivas y

Consiste en:

Funcin:

Facilita el procesamiento central Proteccin del organismo de la controlado por estmulos, propiciando el estimulacin excesiva y potencialmente acercamiento a stos nociva, preparndolo para actuar en consecuencia

Punto de vista fisiolgico Ambas respuestas presentan semejanzas y diferencias: Semejanzas entre RO y RD Ambas respuestas comparten componentes (activacin dermoelctrica, vasoconstriccin perifrica, incremento del tono muscular). Diferencia entre RO y RD La principal diferencia reside en la respuesta vasomotora central y en el ritmo cardaco: - Respuesta de Orientacin (RO) Implica vasodilatacin y enlentecimiento del ritmo cardaco. - Respuesta de Defensa (RD) Implica vasoconstriccin y aceleracin del ritmo cardaco. Una alteracin de este patrn, de forma que la persona interprete como amenazantes (RD) estmulos que en s mismos no deberan serlo, facilitar una aparicin ms frecuente de respuestas de estrs. Diversos trabajos han
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relacionado la aparicin de la RD ante situaciones o estmulos neutros con diversos trastornos psicofisiolgicos (cefaleas e hipertensin). RESPUESTA DE ORIENTACIN Rpida Constriccin Dilatacin Incremento Disminucin Aumento Disminucin Aumento Aumento Disminucin Disminucin Aproximacin RESPUESTA DE DEFENSA No habituacin Constriccin Constriccin Incremento Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Disminucin Alejamiento

CARACTERSTICAS Habituacin R vasomotora perifrica R vasomotora ceflica R electrodrmica Tasa cardaca Respiracin (amplitud) Respiracin (frecuencia) Tono muscular EEG (rapidez ondas) EEG (voltaje) Actividad motriz irrelevante Movimiento hacia el estmulo

Evaluacin Primaria (valoracin de las demandas de la situacin) Implica un procesamiento controlado de la informacin (no automtico), que acta con posteridad. Los cambios en el organismo son consecuentes a la evaluacin de la situacin. La forma en que se valore el medio determinar la posterior respuesta de afrontamiento del organismo. LAZARUS y FOLKMAN, 1984 Se distinguen tres tipos bsicos de valoracin del medio y sus demandas: a) Irrelevante. b) Benigno-positiva. c) Estresante Las evaluaciones estresantes pueden ser de tres tipos: Dao o prdida El individuo ha percibido ya un perjuicio (lesin, prdida de un ser querido). Amenaza Casos en los que se prevn daos o prdidas, aunque todava no han ocurrido y se puede tratar de solucionar o afrontar la situacin de forma anticipada. Desafo Implica la previsin anticipada de dao o prdida, pero con la valoracin de que existe fuerzas o habilidades suficientes para afrontarlas con xito y pueden obtenerse ganancias.
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Sin embargo, la mayora de los estudios optan por la valoracin de dimensiones bsicas de la evaluacin de la situacin potencialmente estresante (grado de control sobre el suceso estresante, severidad, significacin o intensidad percibida del suceso, grado de anticipacin o predecibilidad de su ocurrencia o aparicin, grado de amenaza que representa el suceso para la propia autoestima, etc) en vez de una consideracin categorial (como en el caso de Lazarus). Evaluacin Secundaria (valoracin de las habilidades para hacer frente a la situacin) Valoracin de lo que puede hacer el individuo en una situacin determinada (propias habilidades, capacidades, recursos) estimando qu debe hacerse y hasta qu punto dispone de los recursos necesarios para llevarlo a cabo. El resultado de esta valoracin est muy determinado por la evaluacin primaria, de forma que en la prctica es difcil una diferenciacin clara entre ambos tipos de evaluacin. Seleccin de la respuesta La seleccin de la respuesta depender de: - Las valoraciones anteriores (evaluacin automtica y primaria). - De la percepcin de las estrategias o habilidades para hacerles frente (evaluacin secundaria). Las respuestas pueden ser especficas para una situacin concreta o generales para una amplia gama de situaciones. En algunos casos, es posible que el sujeto no disponga de ninguna respuesta y deba valorar el tipo de respuesta a realizar. De todos los aspectos cognitivos depender la manera en que una situacin de estrs afecte al organismo. Aspectos motores Las respuestas motrices bsicas ante situaciones de estrs pueden ser: Enfrentamiento (ataque). Huda o evitacin.

- Pasividad o inhibicin (colapso) Es menos frecuente. Tipo de respuesta de afrontamiento Determina la forma de activacin del organismo y, en consecuencia, el tipo de recursos que se utilizarn, estructuras fisiolgicas implicadas y los posibles trastornos psicofisiolgicos que puedan generarse. Eficacia de las respuestas de afrontamiento La eficacia estar determinada por sus efectos sobre el medio y/o consecuencias de acuerdo con las leyes del condicionamiento operante. Enfrentamiento y huida Implican una intensa activacin fisiolgica con una importante liberacin de recursos para que el organismo pueda llevar a cabo intensas conductas motrices. Esta activacin suele tener poca utilidad en el mundo industrializado (seran ms tiles respuestas cognitivas que fsicas), y adems su puesta en marcha presenta el agravante de unir al desgaste del organismo una acumulacin excesiva de productos no utilizados. GIRDANO y EVERLY, 1986 Las estrategias de afrontamiento pueden ser: adaptativas y desadaptativas (dependiendo del tipo de situacin y de las circunstancias en que se aplican). - Estrategias adaptativas Las respuestas adaptativas reducen el estrs al mismo tiempo que promueven estados de salud a largo plazo. El valor adaptativo de una respuesta depende del tipo de situacin y las circunstancias en que se aplica. Ejemplo Centrarse en las emociones y desahogarse puede ser una estrategia de afrontamiento adaptativa para hacer frente a la enfermedad terminal de un ser querido. - Estrategias desadaptativas Las respuestas desadaptativas reducen el estrs a corto plazo pero con importantes deterioros para la salud a largo plazo. Ejemplo Centrarse en las emociones y desahogarse puede ser una estrategia de afrontamiento poco adaptativa ante un despido. Categorizaciones de las estrategias de afrontamiento Existen varias formas de categorizacin; entre ellas: - LAZARUS y FOLKMAN, 1984 Estas categorizaciones se han mostrado poco tiles y operativas. - Categorizacin segn dos polaridades Las estrategias de afrontamiento se agrupan en estrategias fundamentales, con las que se establece la estructura bsica del afrontamiento, configurada en dos polaridades (ms otra): 1. Objeto de los esfuerzos del afrontamiento Hace referencia hacia qu se dirige el afrontamiento. Distingue entre afrontamiento centrado en el problema vs afrontamiento centrado en las emociones.
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2. Cmo se realizan los esfuerzos de afrontamiento Distingue entre afrontamiento-acercamiento vs escape-evitacin. 3. Tipo de esfuerzo realizado o nivel de respuesta Distingue entre respuestas conductuales vs cognitivas. Existen patrones de respuesta especficos que se relacionan con las respuestas de estrs: Patrn de conducta Tipo-A Es un buen predictor del desarrollo de trastornos cardiovasculares que muestra cmo una determinada forma de comportamiento puede facilitar el desarrollo de un trastorno especfico. Diferencias entre Tipo-A y Tipo-B Los sujetos con patrn de conducta Tipo-A presentan diferencias de comportamiento frente a los individuos de Tipo-B: - En la forma de abordar y tratar de superar situaciones de estrs. - En una forma diferente de activacin orgnica; que facilita al Tipo-A, una mayor predisposicin al desarrollo de trastornos vasculares. Conductas motrices que mitigan los efectos nocivos del estrs los denominados hbitos de conducta sanos (no fumar, no beber alcohol, ejercicio, alimentacin equilibrada) propician un estado fsico favorable, haciendo al individuo ms resistente a los efectos negativos del estrs. El ejercicio fsico es destacable por el doble efecto de: mejorar las condiciones del organismo y gastar productos no utilizados movilizados por las respuestas de estrs. Patrn de conducta TIPO-A 1. Expresin general de vigor, energa vigilancia y confianza. 2. Postura firme y caminar rpido 3. Voz fuerte y vigorosa 4. Habla tensa y respuestas concisas 5. Habla entrecortada (fallando en la pronunciacin final de las palabras). 6. Habla rpida y aceleracin final de una frase larga. 7. Habla explosiva que puede contener maldiciones (pronunciando ciertas palabras con una entonacin enfatizada). 8. Frecuentes interrupciones por respuestas rpidas dadas antes de que el interlocutor haya terminado su pregunta. 9. Habla apresurada en la forma de s, s o um, um o por movimientos de cabeza en respuesta al interlocutor. 10.Reacciones vehementes a cuestiones relacionadas con el tiempo. 11. Uso de las manos para enfatizar su conversacin. 12.Frecuentes suspiros especialmente relacionados con cuestiones acerca del trabajo. 13. Hostilidad directa a la entrevista o a tpicos de la entrevista. 14. Frecuentes respuestas con exabruptos y respuestas enfticas con una sola palabra a las preguntas (s, nunca). Patrn de conducta TIPO-B 1. Expresin general de relajacin, calma y atenta quietud. 2. Postura apacible y caminar moderadamente lento. 3. Voz suave usualmente con poco volumen. 4. Respuestas extensas y divagantes 5. Sin evidencia de habla entrecortada. 6. Respuestas verbales moderadamente lentas. Sin aceleracin al final de las frases. 7. Inflexin mnima en el habla general, un poco montona. 8. Raramente interrumpe al interlocutor. 9. Habla no apresurada. 10. Reacciones no vehementes a cuestiones relacionadas con la utilizacin del tiempo. 11. Nunca usa gestos para enfatizar su habla. 12. Raramente suspira a menos que est hiperventilado y ligeramente ansioso. 13. La hostilidad se observa raramente. 14. Ausencia de respuestas enfticas de una sola palabra.

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Aspectos fisiolgicos Inicialmente (SELYE, 1956) se crea que la activacin fisiolgica en condiciones de estrs era genrica e indiferenciada; en la actualidad la especifidad de las respuestas psicofisiolgicas es evidente. Se pueden distinguir tres ejes de actuacin en la respuesta de estrs a nivel fisiolgico: - Eje Neural (eje I). - Eje Neuroendocrino (eje II). - Eje Endocrino (eje III). EJE NEURAL (Eje I) Se activa de manera inmediata en todos los casos, provocando: - Una activacin del SNA simptico (en casos excepcionales, tambin parasimptico). - Incremento en la activacin del SN Somtico. Trastornos Su actuacin no suele provocar trastornos psicofisiolgicos . Los nicos problemas pueden deberse a un mantenimiento excesivo de la tensin muscular por activacin del Sistema Nervioso Somtico. En ocasiones excepcionales, una activacin simptica inicial excesivamente intensa y/o el estado precario de alguno de los rganos podra producir algn trastorno (alteracin vascular) pero siempre con carcter excepcional y frecuencia muy escasa. EJE NEUROENDOCRINO (Eje II) Es ms lento en su activacin y necesita unas condiciones de estrs mantenidas. Implica la activacin de la mdula de las glndulas suprarrenales, con secrecin de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), que ayuda a aumentar y a mantener la actividad adrenrgica, con efectos similares a los producidos por la activacin simptica (aunque con un efecto ms lento y duradero). La activacin del eje neuroendocrino prepara al organismo para una intensa actividad corporal con la que poder responder a cualquier amenaza externa, hacindole frente (luchando) o escapando de ella. El disparo de este eje se asocia a la respuesta de lucha o huida; relacionndose con la percepcin de que la persona puede hacer algo para controlar la situacin estresante (luchar, escapar o evitar). Se considera el eje ms directamente relacionado con las conductas motrices de afrontamiento a las demandas del medio siempre que este afrontamiento implique alguna actividad. Trastornos La activacin mantenida del eje neuroendocrino facilita especialmente la aparicin de problemas cardiovasculares. Est relacionado con el Patrn de Conducta Tipo-A. EJE ENDOCRINO (Eje III) El disparo del eje endocrino es ms lento que los anteriores y sus efectos son ms duraderos. Necesita una situacin de estrs ms mantenida. Este eje se activa selectivamente cuando la persona no dispone de estrategias de afrontamiento (coping), es decir, cuando slo le queda resistir o soportar el estrs. Trastornos Los efectos ms importantes estn relacionados con la depresin, indefensin, pasividad, no percepcin de control, inmunosupresin y sintomatologa gastrointestinal. Uno de los rganos activados especficamente por el disparo del eje endocrino es el propio cerebro, facilitando patologas o trastornos de corte predominantemente psicolgico (depresin, ansiedad, miedo). El eje endocrino puede subdividirse en 4 subejes: a) Eje adrenal-hipofisario Provoca la liberacin de: - Corteza de la glndula suprarrenal Libera glucocorticoides (cortisol y corticosterona) y mineralocorticoides (aldosterona y desoxicorticosterona). Problemas Un exceso de su liberacin facilita la retencin de sal por los riones con la consecuente retencin de lquido y un incremento de los depsitos de glucgeno en el hgado. Muy relacionados con la hipertensin, el sndrome de Cushing o las necrosis de miocardio. - Hipfisis anterior Libera opiceos endgenos. Incrementan la tolerancia al dolor en situaciones de estrs. b) Otros 3 subejes Provocan la liberacin de: - Hormonas tiroideas (hipfisis anterior) Libera tiroxina. Aumenta el metabolismo y, en consecuencia, el desgaste general. - Vasopresina (hipfisis posterior) Altera el funcionamiento de los riones, produciendo un incremento en la retencin de lquidos (colaboracin en el desarrollo de la hipertensin).
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EJE NEURAL Dilatacin pupilar Secrecin salivar escasa y espesa Sudoracin copiosa tasa cardaca contractilidad del corazn rapidez del impulso cardaco en el corazn Vasoconstriccin de los vasos cerebrales y de la piel Vasodilatacin de los vasos de los msculos Dilatacin de los bronquios Glucognesis en el hgado contraccin del bazo excrecin de orina Inhibicin de la vejiga urinaria Excitacin del esfnter Inhibicin de la digestin peristalsis y tono gastrointestinal Piloereccin Eyaculacin Aumento del metabolismo basal

EJE NEURORENDOCRINO presin arterial aporte sanguneo al cerebro (moderado) tasa cardiaca estimulacin de los msculos estriados cidos grasos, triglicridos y colesterol en sangre secrecin de opiceos endgenos riego sanguneo a los riones riego sanguneo al sistema gastrointestinal riego sanguneo a la piel

EJE ENDOCRINO produccin de glucosa (glucognesis) irritacin gstrica produccin de urea liberacin cidos grasos libres en sangre Supresin de los mecanismos inmunolgicos produccin cuerpos cetnicos Exacerbacin de Herpes simplex Supresin del apetito Desarrollo de sentimientos asociados a depresin, indefensin, desesperanza y prdida de control Interferencia en la fabricacin de protenas. Prdida de fosfatos y calcio en el rin. azcar en sangre Bloqueo de respuestas inflamatorias Retencin de lquidos en el rin depsitos de glucgeno en el hgado eosinfilos en circulacin

Relacin entre los diferentes aspectos implicados en la respuesta de estrs Dado que el organismo funciona como un todo, es necesario integrar los distintos ejes: Eje neural (eje I) Se produce una activacin de patrones de reactivacin fisiolgica diferentes en funcin de si los individuos disponen o de si intentan respuestas de confrontacin o no ante la situacin estresante. - Cuando se intentan respuestas de confrontacin Se incrementa la actividad muscular estriada, vasodilatacin en los msculos esqueletales gasto cardaco y presin arterial. - Cuando no se dispone de respuestas de confrontacin Aumento de la vigilancia, de la resistencia perifrica local y de la presin arterial, disminucin del movimiento esqueletal y de la tasa cardaca. Eje neuroendocrino (eje II) Depende de la percepcin de la situacin estresante (evaluacin primaria) y de la capacidad de la persona para hacerle frente (evaluacin secundaria). Pueden darse dos posibles situaciones: 1. Activacin del eje II Si el individuo percibe que puede hacer algo para controlar la situacin estresora.
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2. Activacin del eje III Si el individuo percibe que no puede hacer nada para controlar la situacin estresora (slo soportarla pasivamente hasta que termine). Eje endocrino (eje III) Se activa cuando la persona no dispone de estrategias de afrontamiento (coping) en situaciones de estrs. La activacin de las respuestas fisiolgicas y los rganos implicados est en funcin de: - El tipo de estmulo estresor. - La valoracin que del estmulo estresor hace la persona. El mantenimiento de la respuesta de estrs depende de: - Si el sujeto sigue percibiendo la situacin como estresante. - La bsqueda de una solucin. CONSECUENCIAS DE LA RESPUESTA DE ESTRS La adecuacin de las conductas depender de sus consecuencias (leyes del condicionamiento instrumental). Las consecuencias determinan si las conductas volvern a utilizarse o no en ocasiones posteriores. Es importante contemplar las consecuencias a corto y largo plazo de las conductas del afrontamiento del estrs para poder explicar su presencia, mantenimiento o extincin. En una persona con patrn de conducta Tipo-A con niveles elevados de presin arterial y colesterol, sera ms adaptativo pasar a desarrollar conductas prximas al Tipo-B; stas disminuiran el riesgo de trastornos cardiovasculares. Sin embargo, este cambio de tipo de conducta es muy difcil debido a que las conductas Tipo-A son muy reforzadas por el medio. EL DESARROLLO DE TRASTORNOS PSICOFISIOLOGICOS: UN MODELO EXPLICATIVO El desarrollo de un trastorno psicofisiolgico depende de las respuestas fisiolgicas activadas y los rganos implicados. Si la respuesta de estrs provoca una activacin fisiolgica excesiva, los rganos diana se desgastan demasiado y no tienen tiempo de recuperarse, producindose agotamiento de los recursos y la aparicin de algn trastorno psicofisiolgico. - Trastorno nico Cuando slo se deteriora un nico rgano diana. Si el cerebro es el rgano afectado el trastorno ser muy generalizado (los problemas depresivos implican la alteracin de un importante nmero de conductas). - Trastorno mltiple Cuando se deteriora ms de un rgano diana. El desarrollo de un trastorno ser ms probable cuanto mayor sea la frecuencia, intensidad y duracin de la respuesta de estrs, excepto si las persona dispone de estrategias eficaces de afrontamiento. Dos factores importantes: a) Patrn de esterotipia de la respuesta de estrs Cuanto ms similar sea la respuesta de activacin ante las distintas situaciones de estrs, ms fcil es que se produzca algn deterioro en los rganos implicados en sta. b) Predisposicin psicobiolgica Predisposicin gentica o aprendida a desarrollar cierto trastorno. EVALUACIN DEL ESTRES La evaluacin del estrs debe implicar los distintos componentes implicados: situaciones, nivel cognitivo, motor, fisiolgico, causas de las respuestas de estrs. Evaluacin de los aspectos situacionales Cuestionarios e inventarios - Escalas de acontecimientos vitales (life-events) Identificacin y cuantificacin de las situaciones estresantes a las que se ha expuesto la persona en un periodo de tiempo (6-24 meses). Escalas: Schedule of Recent Experience (SER) Social Readjusment Rating Scale (SRRS) Life Experience Survey (LES)
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Sucesos estresantes cotidianos Escala de acontecimientos molestos cotidianos (KANNER y col, 1981) Items referidos a acontecimientos habituales (7 reas trabajo, salud, familia, amigos, ambiente, etc). Crticas Es una medida contaminada (sntomas mentales y somticos); puntuacin afectada por la valoracin subjetiva de las situaciones. Otras escalas: Everyday Problem Scale Survey of Recent Life Experiencies (SRLE)

Situaciones de tensin crtica mantenida No existen cuestionarios estandarizados, pero s para evaluar situaciones concretas (conflictos de pareja, familiares, etc). Autorregistros Procedimiento ptimo para la evaluacin de acontecimientos diarios: informacin sobre frecuencia, intensidad, interpretacin del suceso, estrategias utilizadas. Permite comparaciones intrasujeto. Observacin Rara vez se utiliza ya que es un procedimiento muy costoso en tiempo y esfuerzo. La observacin realizada en medio natural permite la evaluacin de acontecimientos diarios menores y situaciones de tensin crnica mantenida, conductas de afrontamiento. Entrevista Es el mejor medio de obtencin de informacin sobre eventos estresores. Existen guas de entrevista estructurada. Variables ambientales moduladoras del estrs: apoyo social Existen diversos tipos de cuestionarios: - Inventory of Social Supportive Behaviours (ISSB) 4 tipos de apoyo social: emocional, instrumental, informacin y socializacin. Social Support Questionnaire (SSQ) Disponibilidad y satisfaccin del apoyo social. - Perceveid Social Support from Family (PSS-Fr) and Friends (PSS-Fa) Apoyo familiar y de los amigos. Guas de entrevista: - Interview Schedule for Social Interaction (ISSI) Integracin social y vinculacin afectiva. - Arizona Social Support Interview Schedule (ASSIS) Tamao total de la red social, grado de satisfaccin y de conflicto, satisfaccin con el apoyo y la necesidad de ste por parte del sujeto. - Social Relationship Scale (SRS) Fuentes de apoyo, contenido, disponibilidad, reciprocidad y grado de satisfaccin de ste. Evaluacin de los aspectos cognitivos Evaluacin automtica inicial Estudio del patrn de respuesta de Orientacin / Defensa (RO / RD). Presentacin de estmulos fsicos a los que el sujeto debe prestar atencin Evaluacin de los cambios en la tasa cardaca: - Aceleraciones de la tasa cardaca RD. - Deceleraciones de la tasa cardaca RO. Evaluacin del Procesamiento Central Controlado Parte menos investigada. Destacan los trabajos de LAZARUS y FOLKMAN. Cuestionarios: - Elaborados por LAZARUS y FOLKMAN para la evaluacin primaria y secundaria. - Perceived Stress Scale (PSS) Percepcin del grado de vidas imprevisibles, incontrolables y con sobrecarga. - Social Problem-Solving Inventory (SPSI) Forma de seleccionar las respuestas de afrontamiento. Entrevista y autorregistro No existen modelos especficos. Son de especial utilidad los autorregistros en relacin a los eventos y respuestas de estrs.
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Evaluacin en el laboratorio Presentacin de situaciones (role-playing, video-juegos, etc). Es una estrategia poco utilizada. Evaluacin de los aspectos motores Conductas generales de afrontamiento o coping Cuestionarios Criterios bsicos para describir el afrontamiento (LAZARUS, 1986): 1. Debe haber un contexto especfico. 2. Deben observarse los cambios temporales en diferentes ocasiones. 3. Debe adoptarse un enfoque longitudinal para estudiar los cambios. Wais of Coping Inventory (WOC) (Lazarus y Folkman, 1980). Cuestionario de Estimacin del Afrontamiento (COPE). Coping Strategy Indicator (CSI). Coping Inventory for Stressful Situations (CISS). En general, muchos de estos instrumentos evalan no slo estrategias de afrontamiento concretas, sino tambin el estilo habitual de afrontamiento (rasgos de personalidad). Autorregistros, observacin y entrevista: no especficos. Conductas especficas Mayor investigacin en relacin con el patrn de conducta Tipo-A (entrevistas estructuradas, cuestionarios como la Escala de Jenkin, la escala Tipo-A, etc).

Evaluacin de los aspectos fisiolgicos Evaluacin en el laboratorio - Eje neural Respuestas cardiovasculares y electrodrmicas (SNA), respuesta electromiogrfica (SNS). - Eje neuroendocrino Niveles de catecolaminas (NA yA) en la orina. - Eje endocrino ACTH, cortisol, aldosterona, tiroxina, GH en sangre u orina. La situacin en laboratorio exige 2 fases: 1. Periodo de adaptacin. 2. Presentacin de diferentes estresores de tipo activo y pasivo: - Activo El sujeto efecta alguna tarea (clculo mental, tiempo de reaccin, solucin de problemas. - Pasivo El sujeto slo puede aguantar la situacin (ruidos molestos, imgenes desagradables). Evaluacin en el medio natural Mediante instrumentos de registro porttiles (eje neural). Existe una dificultad en el caso de los ejes II y III en el espacio temporal entre estresor y respuesta fisiolgica. Procedimientos de evaluacin indirectos: autorregistros y autoinformes Evaluacin del eje neural (tasa cardaca). Es necesario un periodo de entrenamiento de los sujetos para aumentar su precisin y fiabilidad. Evaluacin de las consecuencias de la respuesta de estrs Los ms utilizados son los instrumentos de DEROGATIS y col: Hopkins Sympton Checklist (HSCL). Sympton Checklist-90-R (SCL-90-R). Brief Sympton Inventory (BSI) Forma abreviada del anterior. Hopkins Psychiatric Rating Scale (HPRS) Personal especializado en pacientes psiquitricos. SCL-90 Analogue Scale Profesionales de la salud no especializados en psicopatologa. Derogatis Stress Profile (DSP) Utilizado tanto como medida predictiva como del resultado para evaluar los efectos de un tratamiento de reduccin de estrs. Est basado en la teora interaccional: - Acontecimientos ambientales. - Respuesta emocional (nivel de ansiedad, depresin y hostilidad). - Mediadores de personalidad. Otros instrumentos (no de DEROGATIS):
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Millon Behavioral Healt Inventory (MBHI) Clara orientacin clnica. Es til para la toma de decisiones en medicina conductual. Seriousness of Illnes Survey Sintomatologa fsica. Everly Stress and Sympton Inventory (ESSI) Nivel de activacin segn sntomas asociados a la activacin del SNA. Cmo se evalan los pacientes? Problemas, necesidades, recursos y dificultades
ASPECTOS INSTRUMENTOS Cuestionarios e inventarios Escalas de acontecimientos vitales sucesos estresantes cotidianos Situaciones de tensin crnica mantenida APOYO SOCIAL Autorregistros Observacin Entrevista Cuestionarios Guas de Entrevista Optimo para evaluar la importancia de los acontecimientos diarios, tambin para tensin crnica til para evaluar acontecimientos diarios menores y tensin crnica mantenida Muy cara en tiempo y esfuerzo Utilizable en todos los casos. El mejor mtodo de obtencin de informacin. CARACTERSTICAS

VARIABLES SITUACIONALES

Evaluacin automtica inicial Evaluacin del Procesamiento Central Controlado Cuestionarios para la evaluacin Primaria y Secundaria Entrevistas y autorregistro Evaluacin en el laboratorio. Cuestionarios ASPECTOS Autorregistros MOTORES Observacin Entrevista Evaluacin en el laboratorio ASPECTOS Evaluacin en el medio natural FISIOLGICOS Autorregistros Autoinformes Cuestionarios. EVALUACION DE HSCL (Derogatis) LAS DPS (Derogatis) Perfil de estrs CONSECUENCIAS ASPECTOS COGNITIVOS

Eje neural, Eje neuroendocrino, Eje endocrino

Pueden utilizarse como medida predictiva o como medida del resultado tras un tratamiento.

PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCION Los trastornos asociados al estrs pueden estar determinados por problemas en uno o varios de los sistemas implicados: - Demandas del medio. - Percepcin y procesamiento de la informacin (nivel cognitivo). - Emisin de respuestas motrices y consiguiente feedback sobre el sistema de percepcin y procesamiento (nivel cognitivo). - Emisin de respuestas fisiolgicas y consiguiente feedback sobre el sistema de percepcin y procesamiento (nivel cognitivo). - Consecuencias del medio sobre la emisin de respuestas motrices y fisiolgicas.
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La identificacin del/los sistema/s problemticos permite una intervencin (o prevencin) mediante tcnicas concretas para el sistema afectado y el tipo de alteracin presente. Terapias multicomponente En la mayor parte de los casos ser necesario utilizar terapias multicomponente, ya que los diferentes aspectos analizados en la respuesta de estrs (cognitivo, motor y fisiolgico) estn ntimamente relacionados. Tratamiento preventivo No es necesario esperar a que se produzca un trastorno para intervenir. Los procedimientos preventivos o tempranos son preferibles a las intervenciones cuando el trastorno ya est consolidado. Declogo contra el estrs (LABRADOR, 1994)
OBJETIVOS Reducir en lo posible demandas excepcionales del medio Modificar la forma de percibir las demandas del medio respiracin relajacin yoga dieta Reducir el consumo de sustancias que provocan automticamente drogas la respuesta de estrs ritmos de ingesta Aprender a controlar la activacin fisiolgica Hacer ejercicio fsico de forma regular Descanso adecuado Aprender a organizar u controlar los pensamientos Planificacin de actividades y administracin de tiempo Aprender habilidades sociales y de relacin Integrarse en grupos sociales Tcnicas de resolucin de problemas Detencin de Pensamientos Tcnicas de planificacin del tiempo (aumentar conductas de ocio y tiempo libre) Tcnicas de habilidades sociales (familia, clubes, sociedades, etc) TECNICAS

Modificacin de Conducta y Terapia Conductual Proporcionan estrategias y tcnicas de intervencin que pueden ser utilizadas tanto en pacientes con un trastorno consolidado como en personas que presentan un alto riesgo por su modo de respuesta ante las demandas ambientales.
Entrenamiento en Inoculacin de Estrs (MEICHENBAUM, 1985) Tcnica que se encuentra incluida dentro de los listados de manuales de tratamiento con apoyo emprico de la Asociacin Psicolgica Americana (APA). El entrenamiento en inoculacin de estrs consiste en entrenamiento en habilidades para hacer frente eficazmente a situaciones que desencadenan respuestas de estrs; por tanto, tiene un importante valor preventivo. Combina aspectos cognitivos y conductuales entres fases. El entrenamiento consta de 3 fases: 1. Fase de conceptualizacin Proporciona al sujeto un marco conceptual. 2. Fase de adquisicin o aprendizaje de habilidades Desarrollo de las habilidades que van a permitir que el sujeto haga frente de manera efectiva a diversas situaciones estresantes. 3. Fase de aplicacin y puesta en prctica Se aplican, en situaciones estresantes, las habilidades y estrategias aprendidas. El sujeto realiza enfrentamientos progresivos con situaciones cada vez ms prximas a Demandas ambientales la situacin problema. Si el sujeto ya dispone de estrategias de afrontamiento, el Los primeros problemas pueden aparecer cuando las demandas ambientales son excesivamente intensas, frecuentes o objetivo es que dicha situacin pierda la inadecuada valoracin de amenaza y que el duraderas. sujeto disponga de respuestas especficas para afrontarla. La intervencin estar estrechamente vinculada al tratamiento del procesamiento y valoracin cognitiva de las situaciones con las que el individuo se encuentra.
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Sin embargo, existen situaciones que en s mismas ya tienen caractersticas que las hacen estresantes. Procedimientos de intervencin El sujeto debe producir un cambio importante en su medio, tratar de abandonarlo o modificar el medio de manera que suponga demandas ms ajustadas a las caractersticas del individuo (Control de estmulos, Tcnicas de autocontrol y Administracin del tiempo para evitar la organizacin inadecuada del tiempo).

Cambiar el medio Situaciones frecuentes o (cuando las ambientales excesivamente duraderas, intensas demandas son intensas,

Es posible cambiar el medio?

Control de Estmulos Autocontrol Administracin del tiempo

Administracin del tiempo La falta de tiempo interfiere de forma importante en la calidad de vida generando un marcado malestar. El sujeto debe aprender a organizar el tiempo tomando decisiones previas sobre a qu tareas o actividades se va a dedicar, basndose en la importancia o valor de cada tarea para la consecucin de los objetivos personales y dejando espacio para el descanso y el ocio. Problemas de percepcin y procesamiento de la informacin (NIVEL COGNITIVO) En la valoracin cognitiva pueden desarrollarse problemas a partir de un fallo en la: - Evaluacin automtica inicial. - Evaluacin primaria. - Evaluacin secundaria. - Seleccin y organizacin de respuestas. Problemas relacionados con la evaluacin automtica inicial La persona valora el medio, de forma automtica y eminentemente afectiva, como amenazante (emite una RD) cuando en realidad no lo es (estimulacin inocua o neutra). Procedimientos de intervencin Tcnicas que permitan modificar el valor de los estmulos o la atencin diferencial que se presta a stos (Inoculacin de estrs, Desensibilizacin sistemtica u otras tcnicas de exposicin).
Percepcin automtica de amenaza (cuando en realidad no lo es) Inoculacin de estrs Desensibilizacin Sistemtica Exposicin

Inoculacin de estrs El sujeto realiza enfrentamientos progresivos con situaciones cada vez ms prximas a la situacin problema. Si el sujeto ya dispone de estrategias de afrontamiento, el objetivo es que dicha situacin pierda la inadecuada valoracin de amenaza y que el sujeto disponga de respuestas especficas para afrontarla. Problemas relacionados con la evaluacin de las demandas de la situacin (evaluacin primaria) La evaluacin de las demandas de la situacin puede conducir a una hipervaloracin o hipovaloracin de las mismas. - Hipervaloracin de las demandas de la situacin La persona identifica como estresantes situaciones que objetivamente no lo son y les otorga un valor excesivo de amenaza respecto a las demandas reales. La hipervaloracin producir una excesiva activacin del organismo y una emisin continua de respuestas de estrs. Procedimientos de intervencin Para modificar la hipervaloracin se aplican tcnicas para disminuir el valor afectivo de los estmulos (DS o exposicin) o tcnicas cognitivas (entrenamiento en solucin de problemas).

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Hipovaloracin de las demandas de la situacin El sujeto no evala como estresantes situaciones que en realidad lo son o cuando tarda en identificar una amenaza; con lo cual, la persona puede someterse a importantes riesgos y su respuesta tiene un valor muy limitado. Procedimientos de intervencin Se utiliza el entrenamiento en solucin de problemas. Se ensea al sujeto a realizar una bsqueda de informacin ms eficaz que posibilita una definicin ms operativa de la situacin y permite generar y analizar una variedad de posibles soluciones a la situacin.

Evaluacin inadecuada de las demandas de la situacin

Hipervaloraci n

DS Exposicin Solucin de problemas Solucin de problemas

Hipovaloraci n

Problemas relacionados con la evaluacin de los propios recursos (evaluacin secundaria) La valoracin de los propios recursos puede verse afectada tanto por la hipervaloracin como por la hipovaloracin de los mismos; producindose importantes incrementos en el nivel de activacin del organismo. - Hipervaloracin de los propios recursos El sujeto percibe que tiene capacidad para hacer frente a todo y se enfrenta con situaciones que claramente le sobrepasan. - Hipovaloracin de los propios recursos El sujeto se considera incapaz de resolver nada, vindose superado por acontecimientos cuya resolucin est a su alcance. Procedimientos de intervencin En ambos casos pueden ser tiles aquellas tcnicas que: Posibiliten la definicin operativa y objetiva de los propios recursos de afrontamiento (Reestructuracin cognitiva o Entrenamiento en solucin de problemas). Eliminen la valoracin afectiva de los propios recursos (Inoculacin de estrs).
Hipervaloraci n Evaluacin inadecuada de los propios recursos Reorganizacin cognitiva Solucin de

Hipovaloraci n

Inoculacin de estrs

Problemas relacionados con la seleccin y organizacin de la respuesta A nivel de procesamiento cognitivo pueden producirse fallos en el momento dela seleccin y organizacin de las respuestas: a) Procesamiento inadecuado del ajuste situacin / recursos Se puede producir un desajuste en la valoracin de las demandas situacionales y los propios recursos para hacerles frente, que se manifiesta por la respuesta a aspectos colaterales o parciales de la situacin o por la capacidad para decidir qu respuesta emitir (problema de toma de decisiones). Procedimientos de intervencin Aquellos que entrenan al sujeto en la solucin de problemas y las que se centran en la reestructuracin cognitiva. b) Supuestos desadaptativos Supuestos desadaptativos subyacentes (creencias, sistemas de valores) y/o del establecimiento de objetivos inadecuados o desadaptados a conseguir con la respuesta seleccionada. Procedimientos de intervencin Se utilizan adaptaciones de las tcnicas de solucin de problemas que entrenan a los sujetos en el establecimiento de objetivos ajustados a sus propias capacidades y circunstancias (Entrenamiento en solucin de problemas y Reestructuracin cognitiva).
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c) Bloqueo por otras respuestas La seleccin de respuestas est bloqueada por la aparicin de respuestas emocionales o cognitivas (pensamientos automticos) que imposibilitan el correcto anlisis de la situacin y/o de los recursos. Procedimientos de intervencin Se utiliza la Inoculacin de estrs (modificacin de respuestas emocionales) y Detencin del pensamiento (modificacin o eliminacin de pensamientos automticos).
Ajuste inadecuado de Reorganizacin Cognitiva Solucin de problemas Reorganizacin cognitiva Solucin problemas Establecimiento de objetivos

Mala seleccin /organizacin de la

Supuestos desadaptados

Bloqueo por otras respuestas

Inoculacin de Estrs Detencin del pensamiento

Conductas de afrontamiento inadecuadas (NIVEL MOTOR) Una vez seleccionada la respuesta a emitir por el sujeto para hacer frente a la situacin estresante pueden producirse problemas en la propia emisin (o no emisin) de las conductas motrices. Se pueden dar 3 casos: a) Faltan conductas adecuadas El sujeto no emite la respuesta debido a que en su repertorio conductual no dispone de las respuestas adecuadas apara enfrentarse a la situacin. Procedimientos de intervencin Se utilizan procedimientos que implican Tcnicas de Modelado (real o encubierto) y/o Modelado (aprendizaje por aproximaciones sucesivas). b) Emisiones de conductas en situaciones inadecuadas El sujeto puede haber aprendido las conductas de afrontamiento, pero de modo inadecuado. El sujeto no pone en marcha las conductas de afrontamiento en el momento o situacin apropiada debido a que: - No identifica los estmulos discriminativos que le deberan indicar cundo realizar las conductas y cundo no. En el pasado cuando puso en marcha esas conductas (adecuadas) no fueron premiadas (extincin) o fueron castigadas. Procedimientos de intervencin Se utilizan Tcnicas de autocontrol y Control de estmulos. - Historia de reforzamiento inadecuado. En situaciones similares la emisin de otras respuestas (inadecuadas) fue recompensada, por lo cual sigue efectuando dichas conductas. Procedimientos de intervencin Tcnicas que permitan reorganizar de antemano las consecuencias (contratos conductuales, control de contingencias por parte de una persona externa). c) Bloqueo por respuestas emocionales El sujeto dispone de respuestas adecuadas pero stas estn inhibidas o bloqueadas por determinadas respuestas emocionales o cognitivas. Procedimientos de intervencin Se dirigen a disminuir las respuestas emocionales (DS, Exposicin, Inoculacin de estrs).
Faltan conductas adecuadas Modelado (real/encubierto) Moldeado (aprox
Control estmulos Autocontrol Control contingencias

Conductas motrices inadecuadas

Emisin conductas en sit. inadecuadas Bloqueo por resp. emocionales

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DS Exposicin Inoculacin de estrs

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Activacin fisiolgica inadecuada (NIVEL FISIOLGICO) La presencia de respuestas fisiolgicas depende directamente de aspectos cognitivos y/o motores. En este caso, es necesario una intervencin tanto en el aspecto fisiolgico como en el aspecto cognitivo/conductual. Procedimientos de intervencin La actuacin debe modificar tanto las respuestas fisiolgicas como sus desencadenantes. Modificacin de las respuestas fisiolgicas en s mismas Se utilizan tcnicas de relajacin (progresiva, autgena), Entrenamiento en respiracin y Biofeedback. Objetivo El objetivo perseguido es doble: a) Reducir el nivel de activacin general del organismo, en especial en aquellos momentos que facilitan el exceso de respuesta. Si el sujeto es capaz de reducir de manera voluntaria su nivel de activacin fisiolgica, los problemas debidos al mantenimiento de niveles de activacin elevados pueden disminuirse. b) Controlar o modificar los niveles de activacin de un determinado rgano diana o de algunas respuestas fisiolgica especfica responsable de un determinado trastorno.

General

Relajacin Control respiracin Biofeedback (activacin general)

Activacin fisiolgica inadecuada Especfic a Relajacin Control respiracin Biofeedback (RR especficas)

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ORIGEN DEL PROBLEMA

TCNICAS

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Demandas ambientales

Pr ob le m as de pe rc ep ci n y pr oc es a m ie nt o de la in fo r m ac i n (NIVEL C O G N IT I V O ) Conductas de af ro nt a m ie nt o in ad ec ua da s (NIVEL MOTOR)

Control de estmulos Tcnicas de autocontrol Tcnicas para la organizacin del tiempo. Inoculacin de Estrs Evaluacin automtica inicial Desensibilizacin Sistemtica Exposicin Hipervaloracin DS Evaluacin de las demandas de Exposicin la situacin Solucin de Problemas Hipovaloracin Solucin de Problemas Hipervaloracin Reorganizacin cognitiva Evaluacin de los propios Solucin de Problemas recursos Hipovaloracin Inoculacin de estrs Toma de decisiones Seleccin y organizacin de la Creencias, sistemas Reorganizacin cognitiva respuesta de valores Solucin de Problemas Pensamientos Establecimiento de automticos objetivos Inoculacin de Estrs Detencin del pensamiento

Modelado Moldeado Control de estmulos Emisin de conductas en situaciones inadecuadas Autocontrol Control de Contingencias Desensibilizacin Bloqueo por respuestas Sistemtica emocionales Exposicin Inoculacin de estrs. Faltan conductas adecuadas

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Activacin

General fis iol Especfica g ic a in ad ec ua da

Relajacin autgena) Respiracin Biofeedback

(progresiva,

(NIVEL FISIOLGICO)

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