Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.

ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,

Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em

revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva 2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva 3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno Obssessivo-Compulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes

6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

dependncia qumica transtornos alimentares organizaes

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m d u l o

TERAPIA COGNITIVA DA DEPENDNCIA QUMICA

Cory Newman, PhD Traduo: Carla Andrea Serra Reviso da Traduo: Ana Maria Serra, PhD
A terapia cognitiva (TC) pode representar uma importante aliada no tratamento de pacientes dependentes, especialmente se habilmente combinada com farmacoterapia e terapia de apoio em grupo. Este estudo focalizar as habilidades adquiridas em TC e os meios pelos quais estas podem ser utilizadas no tratamento do abuso de substncias e da dependncia qumica. O modelo da TC para a dependncia qumica, descrito por Beck, Wright, Newman & Liese (1993), expe sete principais reas potenciais de interveno, que so descritas a seguir.

continuar abstinente. nessa rea que as tcnicas da TC padro para ansiedade e depresso so aplicveis, conforme ilustrado em estudos nos quais a sua aplicao no tratamento da dependncia qumica foi diferencialmente eficaz para pacientes que eram tambm depressivos. Da mesma forma, alguns pacientes tentam aumentar os seus sentimentos positivos com lcool e outras drogas, a fim de celebrar, mas tambm (talvez) para evitar o seu medo de enfrentar sua vulnerabilidade em um estado sbrio.

Crenas disfuncionais sobre drogas, e a respeito de si mesmo em relao a drogas

Terapeutas cognitivos ajudam pacientes a acessar e modificar suas crenas errneas sobre as substncias psicoativas. Algumas dessas crenas mal-adaptativas relacionam-se s prprias substncias, como, por exemplo, quando pacientes acreditam que voc no se torna um alcolatra apenas por tomar cerveja e cocana segura se voc cheir-la e no fum-la. Outras crenas disfuncionais referem-se s relaes do paciente com as drogas, como, por exemplo, se eu parar de tomar drogas, no terei mais amigos. Talvez as crenas mais difceis de abordar so aquelas que so sugestivas de um diagnstico duplo, como, por exemplo, o paciente que acredita eu sou uma m pessoa e no mereo ter uma vida normal, por isso no me importo se estragar a minha vida ou morrer. Intervenes em TC devem focalizar no somente o uso de drogas pelo paciente, mas tambm sua baixa auto-estima, desamparo e tendncia suicida.

Situaes de alto risco, externas e internas

Aos pacientes prescrita a tarefa de avaliar as pessoas, lugares e coisas que eles associam ao seu uso de drogas. Essas so as situaes externas de alto risco, com as quais os pacientes devem tentar limitar o seu contato. Exemplos podem incluir o primo com quem o paciente injetava herona (pessoas); a esquina onde costumava comprar suas plulas (lugar), e o cachimbo especial que costumava utilizar para consumir crack (coisas). Os pacientes so encorajados de forma ativa a estruturar suas vidas, a fim de que possam evitar ao mximo esses estmulos externos de alto risco. Terapeutas cognitivos ensinam seus pacientes a estarem conscientes de seu processo de tomada de decises, a fim de que possam planejar o seu dia de forma deliberada, a fim de maximizar ordem e previsibilidade, e reduzir as chances de contato acidental com altos riscos externos. Entretanto, nem todos estes estmulos so perfeitamente evitveis, e os pacientes tero de aprender habilidades de enfrentamento que os ajudaro a se manterem abstinentes, mesmo se tiverem contato inadvertido com tais estmulos. Os estados de humor do paciente representam suas situaes internas de alto risco. Muitos pacientes so intolerantes a desconfortos e tentaro anestesi-los com lcool e outras drogas, na tentativa de no se sentirem ansiosos, sozinhos, deprimidos, entediados, culpados, envergonhados ou bravos. Esses estados internos precisam ser gerenciados atravs de medidas cognitivas e comportamentais apropriadas, a fim de que o paciente possa maximizar suas chances de

Pensamentos automticos que aumentam a fissura e inteno de utilizar drogas

Esses so os pensamentos e imagens instantneos que os pacientes tm em situaes, nas quais teriam a oportunidade de consumir lcool ou outras drogas. Freqentemente, estes so pensamentos breves e exclamatrios, tais como quem se importa?, ou preciso de algo agora. Tais pensamentos levam a um aumento na ativao do sistema nervoso autnomo do paciente (por exemplo, suor, respirao pesada) e a um aumento na fissura pela substncia qumica. Em TC, os pacientes so ensinados a reconhecer a sua tendncia a esses pensamentos automticos, bem como a preparar respostas para eles, a fim de reduzir a fissura, relaxar e poder refletir com mais cuidado sobre a situao.

Fissuras fisiolgicas
Essas so sensaes fisiolgicas que geram

uma sensao desconfortvel e no resolvida de ativao ou apetite, motivando o indivduo a alterar seu estado mental atravs do uso de substncias psicoativas (Newman, 2004). Muitos pacientes acreditam que no podem enfrentar sua fissura e que no tm escolha, a no ser satisfazer seu desejo. Esto erroneamente convencidos de que seus desejos iro aumentar perigosamente e atingir o ponto de um breakdown mental ou fsico, em que a nica sada para seu alvio render-se aos desejos e vontade de beber e usar drogas. Os terapeutas cognitivos educam seus pacientes sobre a natureza cclica (no linear) de sua fissura (Newman, 1997), indicando que a fissura alcana um ponto mximo e ento diminui por si mesma. Pacientes podem ajudar-se a si mesmos, enquanto esperam que sua fissura diminua, aprendendo uma tcnica conhecida como distrair e adiar, na qual eles desviam sua ateno a uma lista de tarefas significantes e de alta prioridade (por exemplo, retornar ligaes importantes) ou prazeres pequenos e no-aditivos (ouvir msica), at que os desconfortveis desejos e compulses diminuam naturalmente. Os pacientes aprendem que, cada vez que permitem fissura seguir seu curso natural, sem satisfaz-la com lcool ou outras drogas, eles esto sendo bem sucedidos na reduo da fora mdia de fissuras futuras, atravs de um aumento gradual no domnio sobre elas. Entretanto, os pacientes devem ser alertados de que certas situaes de alto risco ocasionalmente causaro desejos e compulses de, por exemplo, reforar uma bebida com lcool. Nesses casos, devem ter prontamente mo um plano de enfrentamento e podem necessitar estar preparados para contatar seu sistema de apoio de emergncia.

1. s usarei um pouquinho; 2. ningum ficar sabendo dessa vez; 3. tenho-me comportado bem h um bom tempo, portanto agora eu mereo ficar alto (usar drogas); 4. s vou testar-me para ver se agora consigo dominar a vontade de usar essa droga. Essas crenas favorecem o uso da droga e, conseqentemente, atuam como uma grave ameaa sobriedade, mesmo em pacientes que expressam desejar tratamento para abandon-la. Para contra-atacar essas crenas de permisso, pacientes em TC precisaro desenvolver respostas racionais claras, no-ambguas e bem treinadas, que favorecem a abstinncia. Essas respostas podem ser escritas em cartes ou praticadas verbalmente em forma de role-play com o terapeuta. Exemplos de respostas racionais (s crenas disfuncionais acima) so: 1. No existe somente um nico uso. Este levar a mais usos, que significaro problemas. 2. Saberei que usei e isso me perturbar e outros descobriro de qualquer forma. 3. Necessito manter minha sobriedade. Mereo uma vida melhor e no retornar a usar drogas. 4. Testar-me uma armadilha para o fracasso. O verdadeiro teste continuar nesta linha, que j completa 35 dias.

Rituais e estratgias comportamentais generalizadas, associadas ao uso de drogas

Quando terapeutas formulam uma conceituao cognitiva do caso de seus pacientes dependentes, eles tambm avaliam os rituais comportamentais nos quais os pacientes se envolvem, associados ao seu uso de lcool e outras drogas. Esses comportamentos podem ocorrer no mbito social (por exemplo, ir a um bar especfico em um certo horrio da noite), e/ou no mbito individual ( montar sua parafernlia para uso da droga no banheiro, com o chuveiro ligado e a porta fechada). As intervenes nessa rea tm como objetivo evitar, abortar, interromper ou contra-atacar o progresso de tais rituais. Isto tipicamente envolve uma grande dose de motivao, a fim de re-estruturar suas rotinas, a fim de que as aquisies de lcool e outras drogas se tornem o mais inconveniente possvel. Por exemplo, os pacientes podem comprometer-se a esvaziar suas casas de lcool, drogas e equipamentos relacionados a drogas; a estruturar sua rotina diria para que estejam em companhia de pessoas sbrias; e a estar sempre em contato com outros, comunicando onde esto.

Crenas de permisso que os pacientes utilizam para justificar o uso de drogas

Freqentemente os pacientes lutam contra o conflito psicolgico referente escolha de beber e usar drogas ou de se abster. Eles querem lutar em direo meta da abstinncia, mas tambm querem reduzir a dor da retirada da substncia e voltar a experienciar as alteraes mentais associadas aos efeitos de drogas ilcitas. Uma das formas mal-adaptativas que os pacientes utilizam para resolver esse conflito por meio de suas crenas de permisso, em que eles dizem a si mesmos que no h problema em beber e usar drogas essa vez. Exemplos dessas crenas de permisso so:

Reaes psicolgicas adversas a lapsos e recadas

Caso o paciente recaia no uso de drogas, ele ainda ter a oportunidade de limitar o dano e fazer um novo compromisso de manter a sobriedade. Infelizmente, suas fissuras agora sero mais fortes, suas funes cerebrais executivas estaro afetadas e muitas de suas crenas disfuncionais sero ativadas (por exemplo, sou um fracasso sem esperanas e nunca me recuperarei). A despeito disso, o uso de lcool e drogas compreende muitas decises distintas, qualquer das quais poder referir-se a uma auto-instruo para parar. Conseqentemente, errneo para os pacientes acreditar que eles no podem parar de beber ou de usar drogas, uma vez que tenham comeado; um lapso que os leva a beber e usar drogas no necessariamente se tornar uma completa recada. Os pacientes em TC aprendem a estudar seus lapsos, ao invs de sentir-se desamparados. Eles registram dados a respeito de seus lapsos, o que usaram, quanto, quem os acompanhava, quais foram suas crenas de permisso, como se sentiram etc. Esses dados constituiro uma parte importante da agenda da sesso seguinte, de modo que o paciente possa aprender lies importantes de seu lapso. Os pacientes aprendem que a abstinncia o seu melhor resultado, e que os lapsos no devem ser tratados como uma catstrofe. Ao contrrio, seus efeitos prejudiciais podem ser limitados, desde que o paciente utilize seus recursos de enfrentamento e se comprometa novamente com o programa de tratamento.

TERAPIA COGNITIVA E TRANSTORNOS ALIMENTARES

Ana Maria Serra, PhD
O tema da TC aplicada aos transtornos alimentares (TAs) apresentado em seguida ao tema da TC aplicada dependncia qumica graas a que os modelos cognitivos especficos para ambos os transtornos tm importantes caractersticas em comum. As crenas de permisso, que desempenham um papel decisivo na instalao e manuteno da dependncia qumica, tambm exercem uma forte influncia nos processos cognitivos de tomada de deciso dos portadores de TAs. Os TAs referem-se a severas perturbaes no comportamento alimentar, que podem levar ao emagrecimento extremo ou obesidade. Constituem uma manifestao bio-psico-social, em que a gentica, o estresse, a baixa auto-estima, a presso cultural para a forma corporal magra,

a exposio a comportamentos disfuncionais de pares relativos alimentao, as dificuldades nas relaes interpessoais, e outros aspectos, se conjugam e resultam na instalao e manuteno desse tipo de transtorno. Aspectos comuns s vrias modalidades de TAs referem-se a dietas rigorosas; pensamentos recorrentes sobre comida, sobre forma e peso corporais; perda de controle sobre a alimentao; medo mrbido de engordar, regras rgidas e, eventualmente, transtornos emocionais (depresso, ansiedade) e orgnicos (distrbios hidroeletrolticos, cardiolgicos e dentrios), estes especialmente associados aos comportamentos purgativos e desnutrio, que podem ocasionar at a morte do portador. Os TAs compreendem a anorexia nervosa (AN), a bulimia nervosa (BN) e o transtorno de binge (TB), tambm denominado transtorno de compulso alimentar. Este ltimo tem sido descrito recentemente na literatura, sendo caracterizado por episdios recorrentes de compulso alimentar, durante os quais uma quantidade grande de alimento consumida em tempo curto, no satisfazendo, porm, os critrios de dieta excessiva e preocupao excessiva com forma e peso corporais, caractersticos dos diagnsticos de AN e BN. A obesidade, por sua vez, classificada como um transtorno mdico e no como a manifestao principal de um transtorno psicolgico, o qual, caso se apresente, requer tratamento psicoterpico, semelhana dos demais TAs. Quanto incidncia, os TAs afetam cerca de 3% da populao no Brasil, cerca de 8 milhes de americanos e aproximadamente 70 milhes de pessoas ao redor do mundo. 90% dos portadores de algum tipo de TA so mulheres entre 12 e 25 anos. Cerca de 30% dos adultos obesos sofrem de transtorno de compulso alimentar. A ocorrncia de TAs entre homens vem aumentando, afetando hoje cerca de 1% da populao masculina nos EUA. Estimativas de ocorrncia de alguma forma de TAs entre atletas so particularmente preocupantes e indicam uma taxa de incidncia que varia entre 15 e 60%. A taxa de mortalidade para portadores de transtornos alimentares maior do que para qualquer outro transtorno psicolgico. Com relao a comorbidades, alm de quadros associados de depresso, ansiedade e dependncia qumica, um tero dos anorxicos tem transtornos de personalidade evitativa e 40% dos bulmicos tm personalidades borderline. O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) apresenta-se associado a 60% dos casos de AN e a 33% dos casos de BN, e

estudos reportam transtornos de personalidade narcisista e evitativo entre os portadores de TAs.

Modelo cognitivo dos TAs

Distores cognitivas refletem uma caracterstica proeminente nos TAs, sendo consideradas, pela TC, como a caracterstica central dessa forma de psicopatologia. Para a TC, especialmente a AN e a BN so consideradas transtornos cognitivos. As distores cognitivas apresentam-se freqentemente associadas ao perfeccionismo e pensamento dicotmico, que resultam em: foco excessivo em alimentos e dietas; rigidez e dietas muito restritivas; idias radicais de que pequenas transgresses em regras e dietas auto-impostas so interpretadas como graves violaes, ou seja, qualquer coisa aqum de controle perfeito no tem valor. O modelo cognitivo enfatiza o papel das crenas disfuncionais do paciente sobre si, sobre peso e forma corporais, sobre o papel desses aspectos na determinao do valor pessoal do indivduo, sobre alimentos, sobre autocontrole e disciplina, sobre expectativas culturais e sociais etc., que resultam em estratgias compensatrias tais como perfeccionismo, rigidez, monitoramento constante e controle excessivo. Conforme dito acima, as crenas de permisso (por exemplo, estou triste, portanto mereo comer, comerei hoje, mas amanh retomarei uma dieta ainda mais rigorosa, portei-me to bem por uma semana que posso comer o que quiser hoje etc.) tm um papel fundamental na manuteno dos quadros de TAs. O paciente resolve o conflito entre, por exemplo, iniciar ou no um episdio de binge atravs de uma permisso para prosseguir, a qual atua como uma desculpa temporria. A permisso resulta de uma avaliao de fatores a favor e contra a deciso de comer compulsivamente, avaliao que enfatiza metas de curto prazo em detrimento de metas de mdio e longo prazo, conduzindo a sentimentos posteriores de culpa e fracasso, que exacerbam o afeto negativo e perpetuam o quadro de transtorno. O afeto negativo, freqentemente associado aos TAs, e resultante das distores cognitivas e da ativao das crenas disfuncionais, garante perpetuao do quadro atravs de dois crculos viciosos. No caso da BN e da TB, o primeiro crculo refere-se queda de humor, que encoraja o episdio de compulso alimentar, o qual, por sua vez, favorece cognies que denotam arrependimento, desgosto consigo e medo redobrado de ganhar peso, exacerbando o humor negativo. No segundo crculo vicioso, comportamentos pugativos compensam o binge ou episdio de hiperfagia,

mas no proporcionam o alvio do afeto negativo; ao contrrio, o agravam, resultando na manuteno dos transtornos. No caso da AN, o foco excessivo em forma e peso, bem como a insatisfao continuada decorrente, esto associados tambm ao afeto negativo como causa e efeito. Porm, no caso da AN, a psicopatologia cognitiva e os efeitos da desnutrio so vistos como realizao e no como um problema, o que igualmente perpetua o quadro. Em conseqncia, enquanto que os portadores de BN e TB apresentam-se motivados para a terapia, os portadores de AN no reconhecem sua necessidade de tratamento, resultando em que o foco sobre a promoo da motivao para a terapia torna-se com freqncia a primeira meta teraputica. Trataremos, abaixo, de aspectos cognitivos e gerais referentes a cada modalidade dos TAs.

Aspectos gerais e cognitivos da Bulimia Nervosa (BN)

BN, dentre os transtornos alimentares, conta com o maior volume de literatura que aponta para a eficcia de TC, inclusive com a proposio em 1993, por Fairburn, do Oxford Manual para seu tratamento. Os sintomas mais caractersticos da BN incluem: consumir uma quantidade objetivamente excessiva de alimentos em um perodo de tempo limitado, em forma de episdios peridicos compulsivos, mantidos em segredo; preocupao constante e exagerada com comida, forma e peso; condutas inapropriadas para compensar a ingesto excessiva a fim de evitar o aumento de peso, tais como o uso de laxantes e diurticos, vmitos auto-induzidos, jejum ou exerccios fsicos excessivos; culpa e vergonha desses comportamentos, que procuram ocultar. Fatores cognitivos e emocionais podem desencadear um episdio de compulso, tais como: cognies relacionadas a peso, forma do corpo e alimentos; queda de humor; estressores ambientais, especialmente de ordem interpessoal; ou ainda, fome aps um perodo de restrio alimentar ou dieta excessivamente rigorosa. Contudo, o alvio obtido atravs da ingesto alimentar rapidamente substitudo por culpa, queda da auto-estima, autocrtica, e o desamparo decorrente da percepo de auto-controle reduzido ou ausente, e depresso. Magreza e perda de peso so valores idealizados, em cuja busca os pacientes bulmicos se envolvem continuamente. A auto-estima em grande parte baseada em termos de forma e peso, em muitos casos porque esses aspectos do autoconceito so social e facilmente reforados e

parecem aos portadores mais controlveis do que outros aspectos de suas vidas. Os pacientes tm fundamentalmente um autoconceito negativo, que os leva a sentirem-se, sempre, insatisfeitos consigo, o que, por sua vez, incentiva a importncia exagerada devotada aparncia e ao peso, o conseqente uso de estratgias compensatrias para alcan-los, a culpa e auto-recriminao posterior, que implicam em autoconceito ainda mais negativo, em forma de uma espiral descendente em direo depresso. A forma do pensamento do portador de BN rgida e inflexvel, caractersticas que se originam a partir de suas tendncias perfeccionistas (critrios demasiado altos e no realistas de expectativas, e insatisfao profunda quando falham em alcanlos) e dicotmicas (pensamento extremista ou tudo ou nada). Pequenas transgresses a suas rgidas regras alimentares ou dieta, inevitveis dado o carter perfeccionista das mesmas, so vistas como graves, levando a um padro de alternncia entre restries alimentao e episdios de comer compulsivamente. Por fim, comum a associao da BN, especialmente do tipo purgativo, com transtornos de personalidade, especialmente evitativo e borderline.

Aspectos gerais e cognitivos da Anorexia Nervosa (AN)

A AN caracterizada pela busca de um peso corporal abaixo do mnimo aceito como normal, considerados idade e altura, e obtido basicamente atravs da reduo do consumo alimentar e de dietas severas. Mas o portador pode tambm recorrer a mtodos purgativos e ao exerccio fsico excessivo como meio de reduo do peso. Envolve ainda um temor mrbido de ganhar peso; perda intensa de peso em um perodo relativamente curto de tempo; distores na percepo de forma e tamanho corporais, mas sem atingir o nvel de um transtorno dismrfico; sentimento de culpa ou autodepreciao quando come; mudanas de humor, como irritabilidade, tristeza e insnia; e amenorria. A mortalidade a longo prazo, superior a 10%, devido especialmente inanio e desequilbrios hidroeletrolticos, maior do que em qualquer outro quadro de transtorno psicolgico. Certos efeitos psicolgicos e fisiolgicos da desnutrio observados na AN concorrem para a manuteno do quadro: a preocupao excessiva com pensamentos sobre comida e comer exagera preocupaes sobre alimentar-se; a queda do humor intensifica a auto-avaliao negativa e

a exacerbao da dependncia da forma e do peso para a manuteno, mesmo falsa, de uma auto-imagem positiva; o isolamento social eleva a preocupao consigo e intensifica o foco em peso e forma. Alguns indivduos acham que tm um excesso de peso global. Outros percebem que esto magros, mas ainda assim se preocupam com o fato de certas partes de seu corpo, particularmente abdmen, ndegas e coxas, estarem muito gordas. O ganho de peso percebido como um inaceitvel fracasso do autocontrole. Eles tipicamente negam as srias implicaes de seu estado de desnutrio e no se percebem como tendo um problema. Ao contrrio, percebem sua perda de peso como uma conquista e uma demonstrao de intensa autodisciplina. Devido a esse aspecto, comum que o portador de AN se apresente resistente a receber tratamento. Quando busca tratamento espontaneamente, isto geralmente ocorre em razo do sofrimento subjetivo acerca das seqelas somticas e psicolgicas da inanio, e no propriamente de uma queixa referente perda de peso. O tratamento basicamente consiste em: buscar a flexibilidade nos hbitos de alimentao e nas idias sobre seu corpo, e desafiar os critrios do portador a respeito de peso e forma corporais; focalizar o autoconceito negativo, na inteno de elevar a auto-estima do paciente; abordar as crenas disfuncionais sobre padres culturais de beleza, suas prprias medidas, muitas vezes super-estimadas, e a importncia da sade; e, finalmente, desenvolver habilidades de resoluo de problemas, com relao dieta rigorosa, isolamento social, problemas interpessoais, uso de substncias psicoativas etc.

Aspectos gerais e cognitivos do Trastorno de Binge (TB) ou de Compulso Alimentar

O TB resulta do emprego de uma dieta em que os pacientes restringem a alimentao de forma estereotipada e inflexvel, o que resulta em uma presso fisiolgica contnua para comer. Caracteriza-se por episdios recorrentes de orgias alimentares, tambm chamadas de hiperfagias ou binge, porm sem a presena dos comportamentos de controle exagerado de peso que caracterizam a AN e a BN, tais como comportamentos purgativos, exerccio fsico excessivo e dietas excessivamente restritivas. Alm disso, e ao contrrio dos quadros de AN e BN, no se observa a nfase excessiva em forma

e peso corporais. Quando os portadores de TB se mostram preocupados com forma e peso corporais, sendo que muitos entre eles esto significantemente acima do peso, essa preocupao geralmente no tem a mesma intensidade e grave significado pessoal dos portadores de AN e BN. Alm disso, ao contrrio de portadores dos demais TAs, os hbitos alimentares dos pacientes com TB so relativamente normais, exceto pelos episdios de binge, os quais parecem estar associados a humor depressivo ou ansioso, e a distores cognitivas que refletem perfeccionismo, rigidez e pensamento dicotmico. As crenas de permisso tambm desempenham um papel importante na manuteno do quadro de TB, ao concorrer para os episdios de binge. Durante esses episdios, trs dos seguintes indicadores devem estar presentes: comer muito mais rpido do que o normal; comer at se sentir desconfortavelmente farto; comer grandes quantidades, mesmo sem fome; comer em segredo e com vergonha da quantidade; e sentir-se culpado ou deprimido aps o episdio.

sobre os TAs, o qual se mantm atravs do tempo. Especialmente no caso da BN, a TC mostra um impacto positivo sobre todos os aspectos de sua psicopatologia. Finalmente, estudos sugerem a superioridade da TC quando comparada a outros tipos de tratamento, psicoterpicos e farmacoterpicos.

TERAPIA COGNITIVA NAS ORGANIZAES

Ana Maria Serra, PhD
Conforme visto anteriormente, o modelo cognitivo de personalidade e funcionamento humano postula que as nossas crenas, atravs dos processos de representao e significao do real, influenciam nossas respostas emocionais e comportamentais. Este estudo apresentar uma proposta para aplicao de conceitos, estratgias e tcnicas cognitivos na esfera organizacional. No contexto corporativo ou organizacional em geral, as crenas de indivduos sobre o real interno e externo, e as cognies pr-conscientes a elas associadas, so de grande importncia na determinao do comportamento desses indivduos e de sua produtividade, influenciando sua competncia, motivao e autoconfiana. Deve-se notar que esses fatores competncia, motivao e autoconfiana, ou otimismo representam os trs ingredientes para o sucesso em qualquer rea de realizao, incluindo a profissional. Segundo Martin Seligman, indivduos continuamente constroem hipteses sobre as regularidades do real, as quais lhes permitem a representao de contingncias e os habilitam a exercer controle sobre o real interno e externo. Os estilos de atribuio, segundo essa viso, refletiriam, portanto, a maneira pela qual indivduos tendem a explicar sucessos e insucessos. Em outras palavras, estilos individuais de atribuio de sucessos e fracassos a diversos fatores refletiriam a tendncia predominantemente otimista ou pessimista desses indivduos. Deve-se notar que os estilos de atribuio, ou, em ltima anlise, o otimismo ou o pessimismo, podem ser medidos atravs de questionrios ou de anlise de contedo. Os estilos de atribuio variam segundo trs dimenses: personalizao, abrangncia e permanncia. Com relao dimenso personalizao, as pessoas podem fazer atribuies, ou explicar eventos, de forma interna (atribuindo-os a si) ou externa (atribuindo-os a outros). A dimenso abrangncia, por sua vez, refletiria atribuies abrangentes ou especficas. E, por ltimo, a dimenso permanncia se referiria a

Implicaes para Tratamento

O tratamento cognitivo compreende basicamente trs estgios: Primeiro, apresentao do modelo cognitivo, automonitoramento de hbitos alimentares, aplicao de tcnicas comportamentais para o estabelecimento de hbitos alimentares regulares, bem como a psicoeducao do paciente sobre seu transtorno e sobre o modelo. Segundo, uma vez obtida a instituio de hbitos alimentares saudveis, associada reduo na dieta, nessa fase enfatiza-se tambm a interveno sobre distores cognitivas, crenas disfuncionais, atitudes e valores autodepreciativos. Os focos das intervenes cognitivas mais freqentes so o autoconceito negativo, as crenas de permisso, as crenas disfuncionais relativas a incapacidade e inadequao, as estratgias compensatrias, especialmente refletindo rigidez, perfeccionismo e busca permanente de controle, bem como os comportamentos compensatrios. As relaes interpessoais tambm demandaro interveno cognitiva e abordagem de resoluo de problemas. No terceiro estgio, promove-se a manuteno das mudanas e plano de acompanhamento, visando o gerenciamento de indicaes de recadas e sua preveno. Note-se que, no caso particular da AN, a motivao para a terapia necessitar ser abordada antes dos demais objetivos teraputicos. Estudos indicam um impacto importante da TC

atribuies permanentes ou temporrias. Note-se que as pessoas tm formas diferentes, segundo as trs dimenses, para explicar sucessos e fracassos. Otimistas tenderiam a atribuir sucessos a fatores internos, abrangentes e permanentes, enquanto que atribuiriam fracassos a fatores externos, especficos e temporrios. Por outro lado, pessimistas tenderiam a atribuir sucessos a fatores externos, especficos e temporrios, enquanto que atribuiriam fracassos a fatores internos, abrangentes e permanentes. No contexto corporativo ou organizacional, estudos indicam que os estilos de atribuio correlacionam-se com: suscetibilidade depresso clnica e doena orgnica, ao risco de recada em depresso, motivao e desempenho em educao e esportes, e satisfao no trabalho e, especificamente, ao desempenho em vendas, na esfera ocupacional.

Programas de re-treinamento de estilos de atribuio na rea organizacional

Estilos de atribuio podem ser modificados. Atravs de programas de re-treinamento em estilos de atribuio podemos transformar pessimistas em otimistas. Esses programas tm como objetivos: aumentar a satisfao no trabalho; melhorar a qualidade do relacionamento interpessoal; melhorar o estado intrapessoal dos indivduos, reduzindo a depresso e a ansiedade, quando presentes; reduzir o turnover; reduzir a baixa persistncia; e, de forma geral, melhorar o desempenho operacional de indivduos nas organizaes. Esses programas tm, tipicamente, a durao de 21 horas. So estruturados de forma a incluir 7 seminrios de 3 horas cada, razo de um seminrio por semana. Incluem tarefas entre sesses, destinadas a possibilitar a experimentao e a aplicao de novas estratgias. O contedo do programa, apresentado durante os seminrios, assemelha-se muito proposta clnica na rea da TC, ou seja: introduo ao modelo cognitivo e ao conceito de pensamentos automticos negativos; definio de metas e estratgias; planejamento de tarefas; gerenciamento de tempo; identificao de pensamentos automticos negativos e tcnicas para modific-los; a noo e as categorias de erros cognitivos tpicos; acesso a crenas bsicas disfuncionais e promoo da re-estruturao

cognitiva, encorajando a adoo de crenas mais funcionais. Os programas compreendem ainda a introduo do conceito de estilos de atribuio, as dimenses dos estilos de atribuio, sua aplicao a situaes especficas, profissionais e pessoais, finalizando pela integrao de estratgias, planejamento do programa de mudana, e generalizao de ganhos e preveno de recadas. Os processos de treinamento incluem: questionamento socrtico, discusso em grupo, auto-observao, experimentao e atividades individuais e em grupo. O formato das sesses, inclui: reviso do seminrio anterior, discusso da tarefa de casa, introduo ao tpico de seminrio, atividades individuais e/ou em grupo, feedback e discusso, sugesto e definio das tarefas de casa, resumo da sesso, e avaliao pelos participantes de suas reaes sesso. Comparado TC individual, o programa de retreinamento em estilos de atribuio, no campo ocupacional, envolvendo dois terapeutas oferecendo 21 horas a 12 sujeitos, cerca de 50 vezes mais eficaz, encorajando esforos similares no contexto corporativo.

Ana Maria Serra

PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

Cory F. Newman
Diplomado em Psicologia Comportamental pelo Conselho Americano de Psicologia Profissional. Diretor Clnico do Centro de Terapia Cognitiva. Professor Associado de Psicologia em Psiquiatria. Membro Fundador da Academia de terapia Cognitiva.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.