ROTEIRO DE ANAMNESE COM OS PAIS

I. DADOS DE IDENTIFICAO

CRIANA

Nome da criana: ____________________________________________________________

Idade: ____________________________ Data de nascimento: ________________________
Escolaridade: ________________________________ Sexo: __________________________
Naturalidade: ________________________________________________________________
Endereo: __________________________________ Fone: ___________________________
Escola: _____________________________________________________________________
Perodo escolar: ______________________________________________________________
Professora: __________________________________________________________________

PAI

Nome: _____________________________________________________________________
Estado civil:______________ Idade: _________ Profisso: ___________________________
Nvel de escolaridade: _______________________ Naturalidade: ______________________
Houve interrupo na escolaridade? ( ) sim ( ) no
Se sim, motivos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ME

Nome: _____________________________________________________________________
Estado civil:______________ Idade: _________ Profisso: ___________________________
Nvel de escolaridade: _______________________ Naturalidade: ______________________
Houve interrupo na escolaridade? ( ) sim ( ) no
Se sim, motivos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA
Queixa principal: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quanto tempo enfrenta? _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Outras queixas: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Atitudes frente a queixa: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

III. DADOS FAMILIARES

PESSOA

PARENTESCO

IDADE

PROFISSO

HEREDOGRAMA

Mora em casa:
( ) prpria
( ) alugada
( ) cedida por terceiro
( ) outros
IV. ANTECEDENTES PESSOAIS
1) Concepo:
A criana foi desejada? ________________________________________________________
Idade materna quando da concepo: _____________________________________________
Qual a posio na ordem das gestaes? __________________________________________
Qual a posio na ordem dos nascimentos? ________________________________________
Abortos naturais ( ) no ( ) sim Quantos? ______________________________________
Abortos provocados ( ) no ( ) sim Quantos? ____________________________________
Natimorto ( ) no ( ) sim
Quantos filhos vivos? _________________________________________________________
Tem filhos mortos? Qtos? ____ Idade:____ Causas mortis: ___________________________
2) Gestao:
Condies de sade da gestante (assinalar):
( ) hemorragias
( ) rubola
( ) operaes
( ) nuseas
( ) varicela
( ) traumas
( ) febre alta
( ) reaes alrgicas
( ) acidentes
( ) convulso
( ) catapora
( ) radiografias
( ) sarampo
( ) outras doenas
( ) pr-natal
( ) medicamentos. Quais?_____________________________________________________

3) Condies de nascimento:
Local: _____________________________________________________________________
Tipo de parto:
( ) normal
( ) rpido
( ) cesrea programada
( ) demorado
( ) cesrea com TP
( ) tempo considerado adequado
( ) frceps
Tomou anestesia? ( ) sim (
( ) no

) raque (

) peridural

Tempo de gestao quando do nascimento:

( ) a termo
( ) pr-termo
( ) ps-termo
Primeira reaes:
( ) nasceu roxo (anoxia/hipoxia) Quanto tempo?___________________________________
( ) chorou logo _____________________________________________________________
( ) precisou de oxignio _____________________________________________________
( ) ficou ictrico
Houve necessidade de ( ) internaes ( ) transfuses ( ) intervenes
V. DESENVOLVIMENTO
1) Sono:
(
(
(
(
(
(

) dormia bem
) agitado durante o sono
) apresentava baba ou sudorese
) acordava vrias vezes
) tornava a dormir facilmente
) gritava durante o sono

(
(
(
(
(

) falava dormindo com ____ anos

) rangia os dentes
) era sonmbulo
) dormia em quarto separado
) acorda e vai para a cama dos pais

2) Alimentao:
( ) amamentado at ____ ( )meses ( ) anos
( ) boa suco
( ) mamadeira at ____( ) meses ( )anos
( ) boa deglutio
( ) engasgava
( ) vomitava
( ) alimentao pastosa ____ ( )meses ( ) anos ( ) recebeu ajuda na alimentao
( ) alimentao slida ____ ( )meses ( ) anos
Quais so os hbitos alimentares atuais? __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3) Condies gerais de sade:

Apresentou alguma doena grave na infncia? ______________________________________
___________________________________________________________________________
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

Tipo
) convulso
) cirurgia
) acidentes
) crises
) alergias
) febre alta
) desmaios
) anestesias
) dores de cabea
) outras

Idade

OBS

4) Desenvolvimento psicomotor:
Como era quando beb? _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

Comportamento
) firmou a cabea
) sorria em resposta estimulao
) sentou sem apoio
) engatinhou
) ficou em p
) andou
) dentio
) controle de esfncter vesical diurno
) controle de esfncter vesical noturno
) controle de esfncter anal diurno
) controle de esfncter anal noturno
) veste-se sozinho
) desastrado
) sai sozinho
) anda de bicicleta
) sobe nas coisas
) gil
) pratica esportes
) toma banho sozinho
) escova os dentes sozinho
) sabe abotoar-se
) serve-se de lquido sem derramar

(
(
(

) destro
) canhoto
) ambidestro

Idade

5) Desenvolvimento da audio:
Quando percebeu a presena de sons? ____________________________________________
Quando localizou sons? _______________________________________________________
Prefere sons fracos ou fortes? ___________________________________________________
Gosta de ver TV? ____________________________________________________________
Mexe no volume? Senta perto do som? ___________________________________________
Atende quando chamado? De perto, de longe e de frente? ___________________________
Acha que ouve bem? __________________________________________________________
6) Desenvolvimento da viso:
Quando comeou a reagir a presena de luz, imagens? _______________________________
Assiste televiso, realiza leituras, observa gravuras com os olhos prximos aos estmulos
visuais? Descreva ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Reclama no enxergar ou enxergar com dificuldade? ________________________________
Reclama cansao ou dor nos olhos? ______________________________________________
H dias que enxerga e outros no? _______________________________________________
Acha que v bem? ____________________________________________________________
7) Desenvolvimento da comunicao oral:

(
(
(
(
(
(
(

balbuciou com ____ meses

imitou sons com ____ meses
primeiras palavras com significado com _____ (

) meses (

) anos

) usou/usa gestos para se comunicar

) apresenta sincinesias (morde os lbios ou roe as unhas)
) gagueira com ____ anos
) demonstra compreender ordens simples
) demonstra compreender ordens complexas
) relata fatos vivenciados
) apresenta trocas articulatrias

Descreva a comunicao oral: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8) Desenvolvimento scio-afetivo:
( ) prefere brincar sozinho
( ) prefere brincar com amigos maiores
( ) prefere brincar com amigos menores
( ) faz amigos com facilidade
( ) adapta-se facilmente ao meio
Como o relacionamento com outras crianas? _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
E com adultos? ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Atividades preferidas: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VI. AMBIENTE SOCIAL E FAMILIAR
Tipo de residncia: ( ) casa ( ) apartamento ( ) stio
Local das brincadeiras: ________________________________________________________
Como a relao entre os pais? _________________________________________________
Como a relao me e filho? __________________________________________________
Como a relao pai e filho? ___________________________________________________
Como a relao entre irmos e o paciente? _______________________________________
Como a relao entre vizinhos e paciente? _______________________________________
A famlia faz visitas? __________________________________________________________
A famlia recebe visitas? _______________________________________________________
VII. DESENVOLVIMENTO ESCOLAR
Quando foi pela primeira vez escola?____________________________________________
Fez pr-escola? ______________________________________________________________
Houve interrupes? __________________________________________________________
Como foi a adaptao? ________________________________________________________
Hoje vai com motivao escola? _______________________________________________
Gosta de estudar? ____________________________________________________________
bem aceito pelos colegas? ____________________________________________________
Em casa, onde estuda e faz as tarefas? ____________________________________________
Qual o horrio que estuda? _____________________________________________________
Cuida dos materiais? __________________________________________________________
Gosta do professor? ___________________________________________________________
Qual a reao dos pais quando no realiza as tarefas ou tira nota baixa? __________________
___________________________________________________________________________
Apresenta dificuldades em que matria? __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como pensa que ele (a) se comporta em sala de aula? ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Reprovou alguma vez?_________________________________________________________
Qual o motivo da reprovao na sua percepo?_____________________________________
Quais as atitudes familiares frente reprovao? ____________________________________