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30 de octubre, 2012

AFASIA INFANTIL
Introduccin:

1979, Deckla en un tratado de neuropsicologa, seala que desde 1965, que no se realiza ningn proceso adicional referente a los trastornos del lenguaje secundarios a una lesin cerebral adquirida antes de la edad puberal, que pueden reunirse bajo el concepto de AFASIA INFANTIL. 1991, en un coloquio sobre el tema se ha podido llegar a una conclusin radicalmente opuesta y se ha replanteado cuestiones de base sobre la afasia infantil.

Trastornos lingsticos:

TRASTORNOS EVOLUTIVOS

TRASTORNOS ADQUIRIDOS

Aparentes desde los primeros estadios de aparicin del lenguaje.

Causada por lesin cerebral

AFASIA INFANTIL

Inicialmente este cuadro se ve como un trastorno poco frecuente y transitorio marcado por una buena recuperacin. Actualmente se describe ms frecuentemente y se asocia a dificultades de fluidez del habla, comprensin auditiva y escritura. {Sobre 6 o 7 aos} (Jurado, Matar, 2005). Su propsito a largo plazo es peor de lo considerado inicialmente. Entre un 25% y 50% de los casos presentan aun afasia despus de un ao de evolucin.

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Afasia: Modalidades de entrada: o Visuo verbal o Auditiva Modalidades de salida: o Expresin oral o Escritura El cerebro del RN, posee el nmero total de neuronas del adulto. En el desarrollo cerebral, Las neuronas crecen de tamao, incrementando el nmero de axones y dendritas y por lo tanto el nmero de conexiones: o Proceso de maduracin cerebral es el que distingue el cerebro infantil al del adulto. o Consecuencias de una lesin en un cerebro inmaduro son diferentes.

Qu avances al respecto se han producido en la neuropsicologa infantil? Referente al diagnstico, las medidas comportamentales se han perfeccionado con la puesta a punto de pruebas creadas para nios y/o normalizadas para la poblacin infantil. Los progresos en las tcnicas de neuroimagen, han permitido trazar correlaciones cada vez ms fieles entre localizaciones lesinales y alteraciones del lenguaje derivadas.

DEFINICIN AFASIA INFANTIL: La afasia es el deterioro del lenguaje consecuencia de una lesin cerebral adquirida. Se emplea el trmino de afasia infantil cuando la lesin ocurre despus de la adquisicin del ms elemental lenguaje, es decir, despus de los dos aosEs necesario diferenciarla de: o Dficit o retraso articulatorio. o Una simple inmadurez del lenguaje o de un trastorno crnico (Epilepsia, S. Landau Kleffner).

Las alteraciones del lenguaje dependern tambin del grado de adquisicin de este al momento de la lesin.

En el diagnstico diferencial, el conocer las variantes normales del desarrollo del nio es un requisito fundamental, ya que esto le da el carcter de patolgico o no.

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Etiologa: Traumatismo craneoenceflico (TEC) Tumores cerebrales Interrupcin del riego sanguneo (ACV) Infecciones* Intoxicaciones * Trastornos hipxicos Trastornos metablicos Prematuridad Sndrome Landau Klefffner Radiacin Los efectos pueden deberse a una lesin focal o extendida. El reconocer la etiologa incide en el pronstico del paciente (corto o largo plazo). La frecuencia de las causas vara con la edad.

LESIN DE ORIGEN VASCULAR: Es la principal causa de la afasia infantil. Actualmente la mejora en los tratamientos anti infeccioso han reducido notablemente la frecuencia de este tipo de complicaciones vasculares en el nio. Hoy en da son ms frecuentes las complicaciones de enfermedades sistmicas (cardiacas, hematolgicas, etc)

INFECCIONES: Actualmente constituyen un factor de menor importancia. Sin embargo, los sobrevivientes de encefalitis herptica han aumentado considerablemente en los ltimos aos.

TUMORES CEREBRALES: En el nio, los tumores intracraneales afectan ms las estructuras de la fosa posterior que los hemisferios cerebrales. En el primer caso, los trastornos recaen sobre la articulacin y la fluidez de las emisiones, pudiendo observarse con cierta frecuencia mutismo no afsico. En casi de lesin hemisfrica, los sntomas se instauran insidiosamente, siendo a menudo de naturaleza anmica.

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TEC: Son la causa ms comn de lesin cerebral de la infancia y en la adolescencia. Causa ms comn: o las cadas o accidentes vehiculares o agresiones Inicialmente, los signos hemisfricos han sido raramente diferenciados de los debidos a una afectacin concomitante del tronco cerebral, particularmente al mutismo prolongado y la disartria.

LESIONES SUBCORTICALES: Esta etiologa permite investigar el papel de las estructuras subcorticales en la produccin del lenguaje. Las descripciones disponibles refieren semiologas muy prximas a las del adulto con lesiones parecidas, lo que parecera confirmar la lateralizacin funcional precoz de dichas estructuras.

Las afasias por lesin subcortical son, proporcionalmente ms frecuentes en nios que en adultos, donde las lesiones posteriores sin sintomatolgicamente mas graves que las anteriores. El seguimiento de este estudio constata que las lesiones adquiridas en la edad preescolar o escolar, y tras una recuperacin completa del lenguaje oral continan con importantes dificultades para la lectura, escritura y el clculo.

Semiologa clnica de las afasias infantiles Sntomas clsicos: Los estudios clsicos proponen diferencias clnicas entre la afasia infantil y la adulta. Sealan que fuese cual fuese la lesin, la afasia infantil posea caractersticas ms uniformes y benignas. Los grandes signos especficos de las afasias del adulto, de tipo posterior, no se observan en las afasias infantiles. Algunos autores asimilan la semiologa clsica de la afasia infantil a la afasia motora o anterior del adulto, con lesin por delante de la cisura de rolando. Sin embargo los signos clnicos son ms reducidos y menos claros que en el adulto. Algunos autores sealan los signos, como una regresin hacia estadios anteriores a la adquisicin normal del lenguaje.

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Mutismo: {inicial} Ausencia prolongada de emisiones verbales o incluso voclicas. Existe continuidad entre el mutismo afsico (signo iniciador de una afasia) y la hipoespontaneidad del lenguaje que caracteriza la evolucin de las mayoras de las afasias infantiles.

Hipoespontaneidad verbal Consiste en la escasez de emisiones verbales, una vez pasado el estado inicial de mutismo afsico. El sujeto ha de ser incitado a hablar ya que sus emisiones no son espontneas. Es el signo ms caracterstico y duradero de la afasia del nio. Se observa en muchos casos tras varios meses, del episodio agudo.

Trastornos articulatorios Asociados a tumores. Los ms frecuentes asociados a la fosa posterior (DISARTRIA).

Agramatismo o telegramatismo Es considerado por algunos autores como anlogo a los trastornos sintcticos de la afasia motriz del adulto, y por otros, como un retorno al estadio de las holofrases del desarrollo normal. Se observa en general una reduccin de la LME {longitud media del enunciado} sea cual sea la localizacin lesional. Van Hout (1992), toma la LME como signo diferenciador entre la afasia del adulto y del nio, cuando selecciona criterios de fluencia verbal. En el adulto solo se observa en las afasias no fluentes, mientras que en los nios se observa en las afasias fluentes.

SIGNOS NEGATIVOS: Las afasias adquiridas antes de la pubertad carecen, por lo general, de los signos caractersticos de los cuadros de lesiones postrolndicas en el adulto. Trastornos severos o duraderos de la comprensin. Sustituciones verbales en forma de parafasias, estereotipias y perseveraciones.

SIGNOS POSITIVOS: La mayora de los signos positivos observados en los adultos, son observados en el nio. 1978, Woods y Teuber, llamaban la atencin acerca de la presencia de hemiparesia en prcticamente todos los casos. Las parafasias semnticas, tienen una frecuencia de aparicin elevada.

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Las perseveraciones, las estereotipias y el mecanismo de formacin de ciertos sntomas como los neologismos han podido ser analizados en estudios de casos nicos.

EVALUACIN DE LA AFASIA INFANTIL: Adaptacin a nios del test afasiolgico de Spreen y Benton, realizada por Gaddes y Crockett, a partir de los 6 aos. Batterie d evaluation du langage oral de Lnfant aphasique (ELOLA), inspirada en test neuropsicolgicos anglosajones. Evala: o Fluencia o Repeticin de palabras y logotomas. o Denominacin con sustantivos y verbos. o Comprensin semntica y morfosintctica.

Otros procedimientos para evaluar: Lenguaje espontneo: o Descripcin de imgenes referentes a un acontecimiento o relato (lmina robo del pastel, del Test de Boston). o Respuestas a preguntas abiertas. (Hablar sobre un juego, pelcula o cuento preferido). Fluidez del lenguaje o Nmero de palabras por minuto. o Longitud media del enunciado. o Nmero y duracin de las pausas entre las palabras significativas. o Duracin de los fonemas producidos (el enlentecimiento del acto articulatorio es frecuente en las afasias infantil).

TIPOS DE AFASIA: Afasia anmica: Es la dificultad especfica de evocacin, en el momento requerido, de palabras bien conocidas. En grados diversos, se observa en casi todas las formas de afasia. Para poner en evidencia la anomia es necesario realizar, una estimacin previa de las palabras conocidas por el nio, que depende de la edad.

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Las pruebas ms tiles son las de eleccin mltiple: el nio debe identificar un objeto dentro de varios. Van Dongen y Vish Brink (1988), consideran que la anomia puede ser uno de los elementos residuales ms persistentes en la afasia del nio.

Afasias sensoriales: Poco frecuentes (a excepcin del sndrome de Landau- Kleffner). En ellas se combinan: Trastornos severos de la comprensin auditivo-verbal. Dificultades de evocacin verbal que, en el estadio agudo, ocasionan la produccin de neologismos (palabras sin significado). Una expresin verbal correctamente articulada y, a menudo, fluida, incluso logorreica. Los test ms utilizados, para medir comprensin, son el Token test, de Renzi y Vignolo (1964). Visch-Brink y Van de Sandtt-Koederman (1984), describen presencia de neologismos y parafasias en casos de afasias fluentes con trastornos de la comprensin en su fase inicial. Las fases agudas se acompaan incluso de una reduccin de longitud de las frases. Van Houy y cols (1985), han descrito dos casos de afasia sensorial que, en la fase aguda, sufran severos trastornos de la comprensin y presentaban neologismos.

Afasias de conduccin: Se caracteriza por un lenguaje bastante fluente y desprovisto de trastornos articulatorios. Alteracin masiva en la capacidad de repetir. Manifestaciones parafsicas (habitualmente fonticas). Existe dificultad de evocacin de lxico, tanto en el lenguaje espontneo, como en denominacin.

Afasias transcorticales: La capacidad de repetir esta preservada, incluso exageradamente ocasionando ecolalia. Afasia transcortical motriz: Cursa con casi-mutismo por dificultades para iniciar la expresin verbal, pero con menos trastornos articulatorios que en la afasia motriz. Afasia transcortical sensorial: El lenguaje es normal en expresin espontnea y en repeticin, pero la comprensin est alterada.

Van Hout y cols (1985) han descrito 1 caso de afasia transcortical sensorial en un nio que haba sufrido una isquemia del hemisferio izquierdo. Crambergs y cols (1987) han publicado casos de afasias transcorticales motrices por patologa vascular cerebral en nios.

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Afasia motriz (Broca) Expresin verbal no fluente, emitida con lentitud y esfuerzo, con un exceso de pausas. Los movimientos articulatorios son distnicos, exagerados, imprecisos y los fonemas se producen deformados. Van Hout y Landrieu (1979) y Cranberg y cols. (1987), han descrito afasia motriz de tipo Broca en nios.

CONCLUSIONES: Se considera que las diferencias observadas entre la afasia del nio y la del adulto son de ndole principalmente cuantitativo. Bajo el punto de vista teraputico, se puede aplicar una versin adaptada al nio, de la reeducacin que, en cuadros semiolgicos anlogos, han demostrado su eficacia en el adulto. { el tto que se hace con un adulto tbm sirve para un nio} En lo relativo a la comprensin de los mecanismos funcionales del cerebro en desarrollo, parece indicar que las reas cerebrales implicadas en el lenguaje estn diferenciadas ms precozmente que lo que clsicamente se pensaba.

Conclusiones desde la clnica Morales, R.P.A.C) La afasia es una patolgica no exclusiva del adulto. Los nios (al igual que los adultos) sufren eventos neurolgicos como hemorragias, isquemias, rompimientos de MAV (membranas arterio-venosas), que provocan perdida de lenguaje. Lo importante es determinar el periodo de adquisicin del lenguaje; algunos autores postulan que las reglas gramaticales bsicas ya estn, o sea desde los 3 aos. En general, cuando un nio sufre un evento neurolgico despus de haber adquirido la modalidad lecto-escrita, tendra un dao focalizado y se puede clasificar que su afasia funciona como cualquier adulto.

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SNDROME DE AFASIA ADQUIRIDA CON EPILEPSIA: SNDROME DE LANDAU KLEFFNER

El sndrome de -Ko Afasia epilptica adquirida con trastorno convulsivo, constituye una rara alteracin del lenguaje asociada normalmente (70-80% de los casos) a crisis epilpticas. Descrito en 1957 por Landau Kleffner, representa uno de los trastornos afsicos infantiles mas graves. Aparece generalmente entre los 2 y 5 aos, mayor frecuencia en varones. 40% de las crisis epilpticas preceden a la prdida del lenguaje. 40% aparecen posteriormente. 20% crisis comienza junto con el desarrollo lingstico.

Navarro, J.F. 1996. Sndrome de Landau-Kleffner 8afasia epilptica adquirida). Revista psicolgica conductual, vol. 4N 3, PP 393-400) Relativamente infrecuente. Comienzo agudo o insidioso de una afasia a edad entre 3 a 7 aos. La afasia a menudo es severa, afecta la comprensin y su curso es prolongado o recidivante. El EEG, demuestra anomalas paroxsticas bitemporales, con o sin puntas-ondas continuadas durante el sueo. Los estudios de neuroimagen son normales. La fase activa de la enfermedad, puede durar das, meses o incluso aos, con posibilidad de remisiones espontneas.

Manifestaciones neuropsicolgicas: Los casos clsicos, desarrollan una agnosia auditivo pura (total o especficamente verbal) y conservan, una inteligencia normal y un comportamiento notablemente adaptado. Ciertos nios, desarrollan progresivamente otros trastornos adems de la afasia, o en algunos casos la afasia no es ms que un aspecto menor o secundario a otras dificultades cognitivas. Hiperactividad con trastorno de la atencin o trastornos severos del comportamiento. Prdida catastrfica de la capacidad de comunicacin.

Modo de instalacin y diagnstico: El comienzo puede ser brusco (de un da para otro) o progresivo (semanas o meses). Cuando el trastorno de la comprensin verbal es lo ms preponderante, que es lo ms frecuente, se suele sospechar inicialmente de una sordera.

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El deterioro de la produccin se hace ms tardamente. En ciertos casos el trastorno del lenguaje es intermitente.

Evolucin y pronstico: No se puede emitir un pronstico en el momento de la instalacin del sndrome ya que los factores que intervienen son imprevisibles. La edad de comienzo y el grado de severidad inicial no son factores decisivos. Son posibles todos los tipos de evolucin: recuperacin total, mejora solo parcial, secuelas graves, etc. Los factores responsables de la mejora o no, son mltiples: o La remisin espontnea (o por tratamiento farmacolgico) de la actividad epilptica. o La localizacin primaria y disfuncin de las descargas epilpticas van a influir en la severidad y el tipo de trastornos lingsticos, lo que indirectamente condicionar e pronstico. o Los trastornos de la comprensin son los que generan consecuencias globales ms graves.

Comparacin entre las afasias adquiridas en el nio Afasia adquirida clsica COMIENZO TIPO DE AFASIA RECUPERACIN ETIOLOGA EEG Agudo en general, pero vara segn tipo de lesin. Expresiva, lo ms a menudo. Total y Rpida (meses). Conocida. Ondas lentas en el lado de la lesin; normalizacin rpida. Sndrome de AAE (Afasia adquirida con epilepsia) Progresivo o brusco; a menudo con fluctuaciones. Receptiva. Mejora progresiva (aos); a menudo incompleta. Rol de la epilepsia. Puntas-ondas bilaterales de predominio temporal.