Print Only Selected Items   Print All

  patient imprint
 
 
 
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 Alcohol Withdrawal   
   
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage   
form and content of active ingredient may be administered unless   
indicated.
Allergies: ____________________
Admission Status  Respiratory 
Consider assessing severity using the revised Clinical  c  Oxygen via nasal cannula to maintain sat at or greater 
d
e
f
g
Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA­ than 90%.  
Ar) Evidence   c  Pulse oximetry Evidence  
d
e
f
g
c  Admit to Inpatient to Dr. _______ service  
d
e
f
g Diet 
c  Admit to observation to Dr. ________service.  
d
e
f
g c  Clear liquid diet  
d
e
f
g
Admission Location  c  Regular diet  
d
e
f
g
c  Admit to Unlocked Unit  
d
e
f
g c  Therapeutic diet _______  
d
e
f
g
c  Admit to Locked Unit  
d
e
f
g IV Fluids 
Code Status  c  Dextrose 5% with 0.45% NaCl @ _____mL/hr for 24 
d
e
f
g
c  Resuscitation status ­­ Full Code  
d
e
f
g hours.  
c  Resuscitation status ­­ Do Not Resuscitate / Do Not 
d
e
f
g c  Dextrose 5% with 0.9% NaCl @ _____mL/hr for 24 
d
e
f
g
Intubate (allow natural death)   hours.  
c  Resuscitation status ­­ Chemical Code  
d
e
f
g c  Sodium Chloride 0.9% @ _____mL/hr for 24 hours.  
d
e
f
g
Vital Signs  c  Sodium Chloride 0.9% 1000 mL with 2 G magnesium 
d
e
f
g
c  Vitals per unit protocol  
d
e
f
g sulfate plus 1 mg folic acid plus 1 amp MVI, 100mg 
c  Vital signs with neuro checks­ every _______ hours.  
d
e
f
g Thiamine @ _____mL/hr for 24 hours.  
Activity  c
d
e
f
g  Dextrose 5% with 0.45% NaCl 1000 mL with 2 G 
Level 1 (every 15 minute rounding)  magnesium sulfate plus 1 mg folic acid plus 1 amp MVI, 
100mg Thiamine @ _____mL/hr for 24 hours.  
c  Homicidal  
d
e
f
g
c  Additives  
d
e
f
g
c
d
e
f
g  Suicidal   
c  Elopement  
d
e
f
g
Medications 
Antiemetics 
c  Safety  
d
e
f
g
Level 2 (Close observation)  c  metoclopramide /REGLAN 10 milligram intravenously 
d
e
f
g
every 6 hours as needed for nausea/vomiting  
c  Homicidal  
d
e
f
g
c
d
e
f
g  Suicidal    c
d
e
f
g  metoclopramide /REGLAN 10 milligram orally every 6 
hours as needed for nausea/vomiting  
c  Elopement  
d
e
f
g
Benzodiazepines Evidence  
c  Safety 
d
e
f
g  
Fixed­schedule Dosing  
Level 3 (arm's length) 
c  diazepam /VALIUM 5 milligram orally every 6 
d
e
f
g
c  Homicidal 
d
e
f
g  
hours  
c  Suicidal  
d
e
f
g
c  diazepam /VALIUM 10 milligram orally every 6 
d
e
f
g
c  Elopement  
d
e
f
g hours  
c  Safety  
d
e
f
g c  LORazepam /ATIVAN 1 milligram orally every 6 
d
e
f
g
c  ad lib  
d
e
f
g hours  
c  Bed rest  
d
e
f
g c  LORazepam /ATIVAN 2 milligram orally every 6 
d
e
f
g
c  Ambulate with assistance  
d
e
f
g hours  
Nursing Orders  c  oxazepam /SERAX 15 milligram orally 3 times a 
d
e
f
g
Assessments  day  
c  Assess pain  
d
e
f
g Symptom­triggered Dosing (Need to review with 
c  Cardiac monitor Evidence  
d
e
f
g other colleagues. Need some additional detail to 
Contingency  clearly walk through steps. Especially since many 
c  Notify provider temp > 101; HR < 60 or > 120; RR > 
d
e
f
g of these pts are treated on med/surg floor) 
30; BP , 90 or > 180; bs > 450; uo < 120 ML/ 4 HR.   c  chlordiazepoxide /LIBRIUM 50 milligram orally 
d
e
f
g
Interventions  every hour for 2 doses as needed for symptoms of 
c  Peripheral venous cannula insertion/management  
d
e
f
g alcohol withdrawal  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P
   patient imprint
 
 
   
   
   
PHYSICIAN'S ORDER SHEET  
 
 
 
 
 
Another brand of a generically equivalent product identical in dosage 
 
form and content of active ingredient may be administered unless 
 
indicated.
c  chlordiazepoxide /LIBRIUM 100 milligram orally 
d
e
f
g c  disulfiram/ANTABUSE 250 mg tal po qd  
d
e
f
g
every hour for 2 doses as needed for symptoms of  c  acamprosate/CAMPRAL 333 mg tab 2 tablets tid  
d
e
f
g
alcohol withdrawal   Laboratory 
c  diazepam /VALIUM 10 milligram orally every hour 
d
e
f
g Chemistry 
for 3 doses as needed for symptoms of alcohol  c  Calcium level, serum, total  
d
e
f
g
withdrawal  
c  Glucose, serum, random  
d
e
f
g
c  diazepam /VALIUM 20 milligram orally every hour 
d
e
f
g c  Vitamin B12 level  
d
e
f
g
for 3 doses as needed for symptoms of alcohol 
c  Folate level  
d
e
f
g
withdrawal  
c  Magnesium (Mg)  
d
e
f
g
c  LORazepam /ATIVAN 1 milligram orally every hour 
d
e
f
g
for 3 doses as needed for symptoms of alcohol  c  Ammonia, plasma  
d
e
f
g
withdrawal   c  Lipase, serum  
d
e
f
g
Hematology 
c  LORazepam /ATIVAN 2 milligram orally every hour 
d
e
f
g
for 3 doses as needed for symptoms of alcohol  c  Complete blood cell count with automated white blood 
d
e
f
g
withdrawal   cell differential  
c  LORazepam /ATIVAN 1 milligram intravenously 
d
e
f
g c
d
e
f
g  Prothrombin time (PT) and international normalized 
every hour for 3 doses as needed for symptoms of  ratio (INR)  
alcohol withdrawal   Panels 
c  LORazepam /ATIVAN 2 milligram intravenously 
d
e
f
g c  Basic metabolic panel  
d
e
f
g
every hour for 3 doses as needed for symptoms of  c  Comprehensive metabolic panel  
d
e
f
g
alcohol withdrawal   c  Hepatic function panel  
d
e
f
g
Beta­Blockers Evidence   Consults 
c  atenolol /TENORMIN 50 milligram orally once a day  
d
e
f
g c  Consult to hospitalist  
d
e
f
g
c  atenolol /TENORMIN 100 milligram orally once a day  
d
e
f
g c  Consult to neurology  
d
e
f
g
Magnesium Supplements (Suggestion to remove  c  Consult to Intensive Outpatient Program Therapist (IOP)  
d
e
f
g
pending review. Likely do not need because of use of  g c  Consult for individual therapy  
d
e
f
banana bag) Evidence   c  Consult to GI  
d
e
f
g
c  magnesium sulfate 1 gram intramuscularly every 6 
d
e
f
g
hours for 4 doses   Other: ____________________ 
c  magnesium sulfate 1 gram intravenously once for 60 
d
e
f
g
minutes  
c  magnesium sulfate 2 gram intravenously once for 10 
d
e
f
g
minute  
Neuroleptic Agents Evidence  
c  haloperidol /HALDOL 1 milligram intravenously every 
d
e
f
g
2 hours as needed for delirium  
c  haloperidol /HALDOL 1 milligram intravenously every 
d
e
f
g
4 hours as needed for delirium  
Barbiturates 
c  PHENOBARBITAL 30 mg orally 4 times a day  
d
e
f
g
c  phenobarbital 30mg orally or IM every 2hours PRN for 
d
e
f
g
agitation  
Vitamins 
Vitamin B Preparations Evidence  
c  folic acid /VITAMIN B9 1 milligram orally once a 
d
e
f
g
day  
c  thiamine /VITAMIN B1 100 milligram orally once a 
d
e
f
g
day  
c  multivitamin 1 orally every day  
d
e
f
g
Recovery Drug 
c  naltrexone/REVIA 10 mg po bid  
d
e
f
g

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________
     
Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________  
  Released: April 2, 2009
Telephone/Verbal Orders: gc  Read Back  g
d
e
f c  Confirmed  
d
e
f Page &p of &P

Print Only Selected Items   Print All