Cuidando do Cliente Crítico

Programa de Formao de Prossionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo
Curso Tcnico de Nvel Mdio em Enfermagem

Mdulo de Habilitao
Guia Curricular rea II

Cuidando do Cliente em Estado Crtico
Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

Mdulo de Habilitao

Governador do Estado
Secretrio da Sade Secretrio Adjunto da Sade Chefe de Gabinete da Sade Coordenador da Coordenadoria de Recursos Humanos da Sade Secretrio da Gesto Pblica Secretrio de Desenvolvimento Diretora Superintendente do Centro Paula Souza Secretrio da Educao
Jos Serra
Luiz Roberto Barradas Barata Nilson Ferraz Paschoa Reinaldo Noboru Sato Paulo Henrique DAngelo Seixas Sidney Beraldo Geraldo Alckmin Laura Lagan Paulo Renato Costa Souza
Diretor Executivo
Geraldo Biasoto Junior

Leda Zorayde de Oliveira Sergio da Hora Rodrigues Andrea Terumi Okida Shimura Ceclia Maria Castex Aly Heinemann Cibele Cristina Moreira Sancha Cintia Hiromi Mizuno Claudia Martinez Emilia Emi Kawamoto Guadalupe Maria Jungers Abid de Almeida Julia Ikeda Fortes Luci Emi Guibu Marcela Ribeiro Rodella Soares Mari Shirabayashi Paula Regina Di Francesco Picciafuoco Vnia de Carvalho Ferreira Valeria Morgana Penzin Goulart Julia Ikeda Fortes Solange de Carvalho Oliveira Vnia de Carvalho Ferreira Elaine Cristina Gesteira Lucia Tobase Luciana Vannucci Magda Bandouk Miriam Campos
Diretora Tcnica de Polticas Sociais Coordenador
Equipe Tcnica Coordenao Tcnica-Pedaggica Colaboradores
Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

Mdulo de Habilitao

So Paulo, Junho de 2009
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
1 Edio Ano 2009
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Centro de Documentao da FUNDAP, SP, Brasil) Curso tcnico de nvel mdio em enfermagem mdulo de habilitao: guia curricular rea II cuidando do cliente em estado crtico / coordenao tcnica pedaggica Julia Ikeda Fortes, Solange de Carvalho Oliveira, Vnia de Carvalho Ferreira. So Paulo : FUNDAP, 2009. 248p. (Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo) ISBN 978-85-7285-112-1 1. Enfermagem Estudo.2. Reciclagem profissional Sade. 3. Trabalhadores em sade. I. Fortes, Julia Ikeda (coord.). II. Oliveira, Solange de Carvalho (coord.). III. Ferreira, Vnia de Carvalho (coord.). IV. Fundao do Desenvolvimento Administrativo FUNDAP. CDD 610.7307 331.76161073 331.761614
Fundao do Desenvolvimento Administrativo FUNDAP Rua Cristiano Viana, 428 05411-902 So Paulo SP Tel. (11) 3066-5500
Apresentao
A formao de recursos humanos para a sade tem representado um desafio permanente para os governantes comprometidos com a melhoria da qualidade do cuidado, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). As mudanas no perfil da populao brasileira, a cada dia mais envelhecida, o singular quadro sanitrio do pas, que apresenta tanto doenas tpicas dos pases desenvolvidos como doenas decorrentes da pobreza, o aumento da oferta de servios e a necessidade de organizao das Redes de Ateno Sade vm demandando transformaes no processo de trabalho a fim de assegurar, com rapidez, respostas eficazes s necessidades de sade. Neste cenrio de transformaes destacam-se, principalmente, duas situaes pertinentes ao mundo do trabalho que envolve a formao profissional. Uma refere-se criao de nmero expressivo de novos postos de trabalho na rea da sade, considerando os investimentos realizados e a capilaridade do modelo de ateno sade adotado no pas. Outra revela o grande nmero de trabalhadores que necessitam, tendo em vista a mudana do perfil de sade da populao e os avanos tecnolgicos agregados pelos servios, de aprimoramento na sua formao profissional. Essa situao evidenciada, sobretudo na rea de enfermagem, que representa cerca de metade dos postos de trabalho na rea da sade, que se soma a outras como a de higiene dental, vigilncia ambiental, epidemiolgica e sanitria, anlises clnicas, radiologia, manuteno de equipamentos, farmcia. Apesar do investimento em formao dos trabalhadores realizado pelo PROFAE, Programa de Profissionalizao dos Trabalhadores de Enfermagem, que qualificou cerca de 323.000 trabalhadores em nvel federal, no se fez acompanhar de uma poltica permanente de formao desses trabalhadores, necessidade sentida de forma mais aguda pelos pequenos municpios, afastados das escolas de educao profissional. Nesse quadro, buscando enfrentar o grande desafio de qualificar trabalhadores tcnicos do setor, o Governo do Estado de So Paulo criou atravs do Decreto Estadual n 53.848 de 19/12/2008, o Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea de Sade no Estado de So Paulo, com os seguintes objetivos: ampliar a escolaridade da populao por meio da formao de profissionais de nvel tcnico com habilitaes para o ingresso no mercado de trabalho, e melhorar a qualidade dos servios de sade prestados populao, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) no estado.
Considerando as inmeras reas que ainda necessitam de qualificao e aprimoramento profissional, o TECSAUDE elege a enfermagem para iniciar o desenvolvimento dos cursos por constituir o maior contingente de pessoal na rea da sade e com sua qualificao representar impacto significativo na melhoria da qualidade de assistncia prestada populao. Dessa forma, o Curso Tcnico de Nvel Mdio em Enfermagem Mdulo de Habilitao, constitui a primeira etapa do programa a ser desenvolvido em cooperao com a rede de escolas do Centro Paula Souza, Escolas Tcnicas do SUS e escolas privadas credenciadas, destinado aos que j possuem qualificao de auxiliar de enfermagem. O curso, estruturado em trs grandes reas de conhecimento, tem como recurso livros didticos especialmente elaborados para atender ao aluno-trabalhador do setor sade na sua trajetria formativa, constituindo-se como essencial apoio para o desenvolvimento das competncias do tcnico de enfermagem. A rea I - Promovendo a sade constitui o primeiro livro do curso e aborda questes fundamentais para o entendimento do sistema de sade vigente no nosso pas, os fatores envolvidos no processo de sade e adoecimento, bem como a atuao do profissional de enfermagem na promoo da sade e preveno de agravos. A rea II - Cuidando do cliente em estado crtico traz contedos que visam o desenvolvimento de competncias para o atendimento de clientes em situaes de urgncia e emergncia e assistncia de enfermagem queles em estado crtico. A rea III - Participando da gesto em sade desenvolve contedos com vistas eficincia e eficcia do processo de trabalho da enfermagem, nas diferentes unidades de produo de servios de sade e a insero do tcnico de enfermagem no papel de colaborador, agregando, na sua rea de atuao, competncias de gesto. O presente conjunto didtico tem o propsito de contribuir para a formao dos profissionais de enfermagem, com uma proposta pedaggica que privilegia a construo coletiva do conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a partir da experincia do aluno e do contexto em que trabalha e vive. Trata-se de instrumento essencial para o aluno e professor que buscam uma formao profissional transformadora e significativa, capaz de provocar mudanas no seu processo de trabalho.
Geraldo Biasoto Junior
Currculo
REA I PROMOVENDO A SADE
REA II CUIDANDO DO CLIENTE EM ESTADO CRTICO Tericoprtico 340 560 Estgio Supervisionado 220
REA III PARTICIPANDO DA GESTO EM SADE Tericoprtico 100 140 Estgio Supervisionado 40
Tericoprtico 160
Estgio Supervisionado 40 200
Curso Tcnico de Nvel Mdio em Enfermagem rea II Cuidando do Cliente em Estado Crtico
Competncia
Prestar atendimento a clientes em situaes de urgncia e emergncia e assistncia de enfermagem queles em estado crtico, tomando por referncia os protocolos tcnicos e princpios ticos e tcnico-cientficos.
Habilidades
Caracterizar o cliente em situao de urgncia e emergncia e em estado crtico em todo ciclo vital. Desenvolver aes de enfermagem em unidades de atendimento prhospitalar, pronto-socorro, UTI adulto e neonatal, aplicando medidas de preveno e controle de infeco.
Desenvolver aes de enfermagem a clientes submetidos a tratamento intensivo, intermediadas pelo uso de equipamentos de alta complexidade e suporte tecnolgico. Manter o ambiente preparado para o atendimento: organizao e con servao dos recursos existentes no atendimento pr-hospitalar e hospitalar. Ser criativo na busca de solues em situaes adversas. Reconhecer a linguagem corporal do cliente. Interagir, com o cliente e a equipe, pautado em princpios ticos, de humanizao e cidadania.
Base Tecnolgica
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e Emergncias. Poltica Nacional de Ateno ao Paciente Crtico. Estrutura, organizao e funcionamento dos servios de atendimento pr-hospitalar, pronto-socorro e das unidades de tratamento intensivo e semi-intensivo adulto e neonatal. Materiais e equipamentos para atendimento de urgncia e emergncia e para assistncia em UTI adulto e neonatal. Ateno de enfermagem em situaes de urgncia e emergncia a clientes em diversas fases do ciclo vital, com agravos decorrentes de parada cardiorrespiratria, traumas, queimaduras, intoxicaes exgenas, envenenamentos e acidentes causados por animais peonhentos. Assistncia de enfermagem a clientes em estado crtico, nas diversas fases do ciclo vital, com afeces cardiovasculares, respiratrias, renais, neurolgicas, oncolgicas, cetoacidose diabtica e em situaes de desequilbrio cido-bsico e hidroeletroltico. Assistncia de enfermagem ao potencial doador de rgos. Assistncia de enfermagem em emergncias psiquitricas.
Assistncia de enfermagem a gestantes e recm-nascidos em estado crtico. Sistematizao da assistncia de enfermagem ao cliente em estado crtico. Manejo clnico da dor. Humanizao e princpios bioticos nas aes de enfermagem.
SIMBOLOGIA UTILIZADA
Informao complementar
Questo
Exerccio, atividade
Pesquisa
Esclarecimento
Anlise, reflexo
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Sumrio
Urgncias e Emergncias
UNIDADE I A ATENO EM URGNCIAS E EMERGNCIAS TEXTO 1 Poltica Nacional de Ateno s Urgncias ...................... UNIDADE II A ATUAO DA ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO A URGNCIAS E EMERGNCIAS TEXTO 2 Atendimento em urgncias e emergncias ....................... TEXTO 3 Parada cardiorrespiratria . ............................................... TEXTO 4 Urgncia e emergncia no trauma ................................... TEXTO 5 Queimaduras.................................................................... TEXTO 6 Acidentes causados por animais peonhentos................... 30 37 47 62 72 16
Unidades de Tratamentos Intensivos

UNIDADE I A ATENO EM UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS Unidades de tratamentos intensivos: bases conceituais TEXTO 7 e organizacionais.............................................................. TEXTO 8 Uma reflexo nas interfaces do cuidar ............................. UNIDADE II A ATUAO DA ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA AO CLIENTE EM ESTADO CRTICO TEXTO 9 Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares. ..... 102 Anexo I - Monitorizao hemodinmica.......................... 118 TEXTO 10 Reconhecendo e atuando nos agravos respiratrios......... 128 TEXTO 11 Reconhecendo e atuando nos agravos neurolgicos........ 140 TEXTO 12 Reconhecendo e atuando nos desequilbrios hidroeletrolticos.............................................................................. 155 TEXTO 13 Reconhecendo e atuando nos desequilbrios cidobsicos. ....................................................................... 159 81 87
TEXTO 14 Reconhecendo e atuando nos agravos renais ................. 164 TEXTO 15 Reconhecendo e atuando na cetoacidose diabtica........ 172 Anexo II - Terapia farmacolgica para o paciente em estado ..................................................................................... crtico. Anexo III - Terapia nutricional para o paciente em estado ..................................................................................... crtico. 180 TEXTO 16 Reconhecendo e atuando nos agravos oncolgicos......... 189 TEXTO 17 Dor e analgesia............................................................... 200 177
Emergncias Psiquitricas
UNIDADE I MANEJO E CONDUTA NAS EMERGNCIAS PSIQUITRICAS TEXTO 18 Manejo e conduta nas emergncias psiquitricas........... 212
Situaes de Risco no Perodo Perinatal

UNIDADE I O CUIDADO GESTANTE EM ESTADO CRTICO TEXTO 19 Gestao de alto risco ................................................... 222 UNIDADE II O CUIDADO AO RECM-NASCIDO EM ESTADO CRTICO TEXTO 20 O recm-nascido de risco ............................................. 230
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A Ateno em Urgncias e Emergncias

Objetivo
Reconhecer os princpios da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e suas diretrizes para a estruturao e organizao da ateno hospitalar e extra-hospitalar.
unidade
Objetivos Especficos
I.1- Conceituar urgncia e emer gncia.
Contedos
1- Urgncia e emergncia Conceitos
Mtodo
Pesquisa em grupos sobre a incidncia de agravos que requerem 1- atendimento de urgncia/emergncia em seu estado/municpio. Tomar por base discusses da rea I sobre perfil epidemiolgico e a relao com os determinantes socioeconmicos. Discusso e sistematizao sobre os conceitos de urgncia e emer2- gncia e as implicaes para o atendimento de sade.
I.2- Conceituar primeiros socor ros, atendimento pr-hospitalar e resgate. I.3- Conhecer a Poltica Na cio nal de Ateno s Ur gncias.
1- Primeiros socorros, atendimento pr-hospitalar e resgate Conceitos 1- Poltica Nacional de Ateno s Urgncias 1.1- Componente pr-hospitalar SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncias Servio de Atendimento fixo de Urgncias 1.2- Componente hospitalar 1.3- Componente ps-hospitalar du 2- Estrutura organizao e con tas na ateno em urgncias Atuao da equipe de sade Atuao do tcnico de enfermagem
1- Discusso e sistematizao sobre os conceitos de primeiros socorros, atendimento pr-hospitalar e resgate e as implicaes para o atendimento de sade. Pesquisa em grupos sobre a Poltica Nacional de Ateno s Urgn1- cias e suas diretrizes para as condutas de atendimento hospitalar e extra-hospitalar. Pesquisa em grupos sobre a estrutura, organizao e funcionamen2- to da rede de servios de atendimento pr-hospitalar e pronto-socorro em seu municpio. Apresentao dos trabalhos e sistematizao dos princpios que re3- gem a estrutura, organizao e funcionamento da rede de ateno a urgncias, com destaque para os protocolos de condutas e para a atuao do tcnico de enfermagem. Debate sobre a importncia de uma rede assistencial hospitalar e 4- extra-hospitalar que atue de forma organizada e integrada. Leitura e discusso do texto: Poltica Nacional de Ateno s Ur5- gncias.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena e Poltica Nacional de Sade Curso de Auxiliar de Enfermagem: Primeiros socorros Sugesto de aes para estgio supervisionado: Pesquisa sobre os servios de referncia em seu municpio/estado para o atendimento de urgncias. Acompanhar a atuao dos profissionais de sade na rede de servios de atendimento pr-hospitalar, hospitalar e ps-hospitalar em seu municpio.
UNIDADE I A Ateno em Urgncias e Emergncias
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TEXTO 1
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias
A crescente evoluo tecnolgica impulsiona a sociedade ao progresso constante, refletindo um cenrio de transformaes, inclusive no panorama da sade. Acompanhando as mudanas polticas e econmicas, constatamos a sobrecarga do atendimento pelo sistema de sade, em especial dos servios de urgncia e emergncia. Conceitualmente, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria n 2.048/2002, expressa por urgncia a condio imprevista de agravo da sade, com ou sem risco potencial vida, com necessidade de assistncia de sade mediata (em at 24 horas) ou imediata e emergncia a condio imprevista de agravo da sade, com risco iminente de morte ou sofrimento intenso e necessidade de assistncia de sade imediata. Em busca da assistncia imediata podem ser encontrados indivduos em real condio de emergncia, os no caracterizados como urgncia e aqueles que buscam o atendimento no servio pela proximidade, facilidade de acesso e no propriamente pela gravidade da condio de sade. Essa crescente demanda inadequadamente alocada resulta na superlotao dos servios de emergncia e o risco de no atender adequadamente o paciente grave, comprometendo significativamente a qualidade da assistncia prestada. Por isso, urge a necessidade de reordenar a ateno em sade, de maneira que possa efetivamente iniciar-se na ateno primria, de forma qualificada e resolutiva. A execuo de aes de promoo da sade e preveno de agravos reflete-se na diminuio da demanda de atendimento de pacientes graves nos servios de emergncia e na reduo dos ndices de internao hospitalar. Essa reordenao essencial, para no pactuarmos com a distoro na realidade, deparando-nos com permanncia de pacientes em estado crtico nos diferentes nveis de ateno.
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Um sistema de ateno ao paciente em estado crtico/potencialmente crtico exige a conformao de uma rede assistencial hospitalar e extra-hospitalar que atue de forma organizada. Com a instituio da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias1, essa rede apresentada com a explicitao dos componentes envolvidos na ateno s urgncias em diferentes nveis. A intersetorialidade envolve as interfaces e as responsabilidades assistenciais de todos os componentes, para oferecer ao usurio uma ateno qualificada e humanizada nas diferentes fases do ciclo vital. Incorporando o princpio da complexidade progressiva e da integralidade no cuidar, conduz reflexo sobre o papel do cliente, do profissional e da sociedade, como agentes transformadores da realidade. Cabe ao poder pblico capacitar-se para responder s demandas de sade, vinculadas assistncia de paciente em estado crtico/potencialmente crtico, envolvendo componente pr-hospitalar mvel - Servio de Atendimento Mvel de Urgncias (SAMU); componente pr-hospitalar fixo - unidades bsicas de sade, unidades no-hospitalares de pronto atendimento; componente hospitalar - unidades de urgncia/emergncia hospitalares, enfermarias, centro obsttrico, centro cirrgico, unidade de hemodinmica; componente ps-hospitalar - casas de apoio, hospital dia, servios de reabilitao, internao domiciliar. Essa condio crtica ou potencialmente crtica leva o cliente a procurar a assistncia de sade no servio de atendimento pr-hospitalar mvel ou no servio hospitalar, cuja porta de entrada o pronto-socorro.
Portaria n 1863 GM, de 29 de Setembro de 2003.
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considerado atendimento pr-hospitalar mvel

Segundo o Ministrio da Sade, a Portaria n 1.864/2003 institui o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), especificando que o atendimento pr-hospitalar realizado por profissionais da sade e o acionamento do servio, em nvel nacional, por meio telefnico com os dgitos 192.
o atendimento que procura chegar precocemente vtima de agravo de sade, de natureza traumtica, no traumtica ou psiquitrica, seguido de transporte adequado ao servio de sade. Entendido como uma atribuio da rea da sade, o servio de atendimento pr-hospitalar mvel organizado e constitudo por uma central reguladora, equipe e frota de veculos, alm de contar com a retaguarda da rede de servios de sade. (Ministrio da Sade).
O atendimento pr-hospitalar apre senta caractersticas peculiares, segundo o modo de acesso e de transporte do paciente, seja por via terrestre, area ou aquaviria. Conforme a classificao descrita na Portaria n 2.048/2002, a frota de veculos pode ser constituda por motocicleta, ambulncia, viatura, aeronave ou lancha.
Nessa modalidade de atendimento o fator tempo fundamental, pois o tratamento precoce maximiza as chances de sobrevivncia, por meio de avaliao rpida das condies do cliente, com estabilizao das condies de risco vida, seguida de transporte gil para a instituio que oferecer o tratamento definitivo. Cada veculo equipado com materiais e equipamentos especficos, tripulado por profissionais com diferentes atribuies que compem as equipes, segundo o tipo de atendimento destinado a prestar: Suporte Bsico de Vida (SBV) e Suporte Avanado Vida (SAV). Veja o quadro explicativo abaixo:
Equipes
Profissionais
Suporte Bsico de Vida

- Auxiliar ou Tcnico de Enfermagem - Condutor do veculo * Bombeiro * Condutor do veculo
Suporte Avanado Vida

- Enfermeiro - Mdico - Condutor do veculo
Atribuio
Atendimento de baixa complexidade, no realizando procedimentos invasivos, em casos de vtimas de menor gravidade.
Atendimento de urgncia e emergncia de alta complexidade, realizando procedimentos no invasivos e invasivos, em casos de vtimas graves.
* facultado ao bombeiro realizar o atendimento pr-hospitalar.
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A ativao do servio obedece a um fluxo de informaes, veja o esquema:
Primeiros socorros: atendimento prestado, inclusive por leigos, para manter a vida e evitar o agravamento das condies, at receber a assistncia especializada. Atendimento pr-hospitalar: atendimento prestado por profissionais da rea da sade, treinados e capacitados para prover os cuidados iniciais ao cliente, de forma organizada e sistematizada, seguido de transporte at um servio de sade que proporcionar o tratamento definitivo. Resgate: consiste na retirada do indivduo de um local, por vezes de difcil acesso, de onde ele no possa sair sozinho em segurana. Pode ser necessrio o uso de materiais e equipamentos apropriados para efetuar a retirada, alm de treinamento especfico para realizar esses procedimentos.
Ao presenciar um evento ligue 192
Informe os dados do evento
Avaliao dos dados na Central de Regulao Mdica e deciso: enviar a equipe para o local? SIM NO Orientaes de sade ao solicitante
Equipe no local para atendimento
Acionamento da equipe (SBV ou SAV)
Contato com a Central de Regulao Transporte ao hospital
Uma vez iniciado o atendimento pr-hospitalar, a assistncia continua ao longo do transporte at a chegada ao pronto-socorro. As informaes do atendimento so transmitidas equipe do hospital, responsvel pelo tratamento definitivo, e conforme o caso e a gravidade, o paciente encaminhado para a sala de emergncia, centro obsttrico, centro cirrgico ou ao consultrio.
Faa um levantamento dos recursos disponveis na sua regio quanto s modalidades de atendimento pr-hospitalar. Agende uma visita ao servio para conhecer as caractersticas, quando e como acionar o servio de emergncia. Entreviste os profissionais e analise as atribuies do tcnico de enfermagem.
Atendimento hospitalar
As unidades de emergncia hospitalares ou pronto-socorros oferecem atendimento imediato e ininterrupto aos pacientes adultos ou crianas em estado crtico ou potencialmente crtico. A fim de facilitar o acesso unidade, a localizao geogrfica requer cuidadoso planejamento, inclusive em relao proximidade dos elevadores e outros servios, como centro cirrgico, laboratrio, centro de diagnsticos.
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Em relao ao dimensionamento h a necessidade de rea fsica ampla, com nmero mnimo e suficiente de salas e quartos ou boxes com divisrias para acomodar os clientes com conforto e privacidade. As dependncias so projetadas conforme as normas estabelecidas pela legislao, considerando-se o fluxo de pessoas que circulam no local. Essa rea deve ter revestimento lavvel, em cor clara, e com cantos arredondados, como tambm dispor de boa iluminao e ventilao; as consideraes de segurana e conforto incluem um ambiente tranquilo, com a minimizao de rudos e agentes estressantes. A unidade de emergncia caracterizada pelo fluxo intenso de pessoas que circulam nessa rea, em razo da rotatividade dos pacientes que procuram o servio devido gravidade das condies em que se encontram, motivadas por trauma, afeces no traumticas, alteraes de comportamento, entre outras. A variedade dos agravos apresentados por esses pacientes justifica a diversidade de profissionais que atuam nessa unidade, onde a equipe multidisciplinar composta por profissionais de enfermagem, assistente social, fisioterapeuta, mdicos de diferentes especialidades, entre outros, bem como a avanada tecnologia presente, com equipamentos de alta preciso. Essa complexidade exige a capacitao permanente dos profissionais que nela atuam. Ao realizar intervenes orientadas no tratamento e na preveno de outros agravos, fundamental a destreza, a capacidade de observao, de trabalho em equipe e o desenvolvimento do pensamento crtico orientador na tomada de deciso. Entretanto, o atendimento prestado com rapidez pode ser comprometido por fatores como fadiga, falta de ateno, desrespeito s normas de biossegurana e predispe o profissional aos riscos de acidentes e doenas ocupacionais.
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) criou uma Rede de Hospitais Sentinelas na qual o hospital responsvel por notificar eventos adversos e queixas tcnicas de produtos de sade, insumos, materiais e medicamentos, e equipamentos. Ao identificar a inadequao do produto ou equipamento, o hospital comunica a Anvisa que intensificar a fiscalizao com o objetivo de adequar a fabricao em conformidade com as exigncias legais, minimizando ou eliminando os riscos de danos sade. Voc j identificou alguma inadequao de material ou equipamento utilizado nas atividades assistenciais? Verifique no seu local de trabalho se o servio faz parte dessa rede e como os profissionais colaboram nessa vigilncia.
Reveja os conceitos relacionados infeco hospitalar e as medidas de precauo padro, em respeito s normas de biossegurana.
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Para dinamizar a assistncia, por causa da demanda e dos diferentes graus de complexidade de cada paciente que necessita do atendimento, necessria uma identificao e classificao prvia da clientela, favorecendo o estabelecimento das prioridades, o dimensionamento e o direcionamento dos recursos disponveis. No pronto-socorro, a triagem ou classificao inicial proporciona a cada indivduo a avaliao imediata ou mediata para identificao do agravo e instituio do tratamento adequado. Os processos de trabalho que permeiam a assistncia na unidade de emergncia so fundamentados no rigor do embasamento cientfico e no cumprimento imediato das atribuies de cada profissional. Entretanto, as condies imprevistas nas diferentes situaes de atendimento, requerem ateno no apenas no aspecto tcnico-cientfico. A equipe multidisciplinar precisa estar preparada para a vivncia de situaes limtrofes, no binmio vida e morte. Nesse sentido, os recursos humanos, na figura da equipe profissional, so elementos valiosos que, ao demonstrarem a solidariedade e ateno integral ao paciente e famlia, espelham as competncias promovendo a assistncia com elevada qualidade
Pesquise sobre os mtodos de triagem que podem ser adotados no atendimento em emergncia. Estabelea as diferenas entre eles para identificar a viabilidade de aplicao na assistncia pr-hospitalar e hospitalar.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Disponvel em: <www.anvisa.gov.br >. Acesso em: 26 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. Aprova o regulamento tcnico dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia. Portaria n. 2048/GM, de 5 de novembro de 2002. Dirio Oficial da Unio, Braslia- DF. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009.
A avaliao da qualidade do servio de sade pode ser realizada por meio de diferentes estratgias delineadas pelos rgos competentes como os processos de acreditao, certificao, alm das inspees de servios de sade realizadas pela vigilncia sanitria. Converse com o grupo de estudo sobre as finalidades e atri buies de organizaes co mo Organizao Nacional de Acreditao (Ona), Joint Com mission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Voc conhecer mais so bre o assunto na rea III.
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________. Ministrio da Sade. Conselho Nacional De Secretrios De Sade (CONASS). Vigilncia em Sade. Braslia: CONASS, 2007. ________. Ministrio da Sade. Institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Portaria n 1.863/GM, de 29 de setembro de 2003. Dirio Oficial da Unio, Braslia- DF. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto. cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. Institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia em municpios e regies de todo o territrio brasileiro. Portaria n 1.864/GM, de 29 de Setembro de 2003. SAMU- 192. Dirio Oficial da Unio. Braslia-DF. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Disponvel em: <www.ona.org.br>. Acesso em: 26 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Normas Tcnicas. Normas para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Braslia (DF);1995. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Disponvel em: <www.jointcommission.org>. Acesso em: 26 de abril de 2009. LIMA, A. B.; SANTA ROSA, Darci de Oliveira. O sentido de vida do familiar do paciente crtico,So Paulo, v.42, n.3, pp. 547-553, 2008. Disponvel em: <http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300019&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 03 de abril de 2009. NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians). Pr-Hospitalar ao Traumatizado.Traduo de ALAFARO, Diego; FILHO, Hermnio de Mattos. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. Ttulo Original: PHTLS: Prehospital Trauma Life Support.
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Leitura recomendada
HUF, D. D. A assistncia espiritual em enfermagem na dimenso tica luz da anlise existencial de Viktor Frankl .So Paulo. [Tese] Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 1999. INABA, L. C. et al. Paciente crtico e comunicao: viso de familiares sobre sua adequao pela equipe de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. v.39 , n.4, 2005. p.423-9.
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A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias

Objetivo
Reconhecer agravos que requerem atendimento de urgncia e emergncia e prest-lo conforme os protocolos vigentes.
unidade
II
II.1- Reconhecer as situaes de ur gncias e emergncias e as etapas do atendimento.
Contedos
1- Aes no atendimento em emergncia Avaliao primria: A, B, C Avaliao secundria: exame fsico, AMPLA Avaliao neurolgica: escala de coma de Glasgow
Mtodo
1- Dramatizao de situaes que requerem aten di mento de emergncia, com destaque para atuao da equipe de sade na avaliao primria e secundria da vtima. Sugesto: Solicitar colaborao da equipe de bombeiros de seu municpio na demonstrao de manobras de Suporte Bsico de Vida e Suporte Avanado de Vida. 2- Debate e sistematizao sobre os mtodos de avaliao primria em situaes de emergncia pelas regras ABC e secundria incluindo exame fsico, AMPLA e escala de Glasgow, com destaque para os protocolos de condutas e para a atuao do tcnico de enfermagem. 3- Leitura e discusso do texto: Atendimento em Urgncias e Emergncias.
Avaliao: processual dos contedos relevantes e avaliao de produto da Unidade I Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena e Poltica Nacional de Sade Curso de Auxiliar de enfermagem: Primeiros socorros
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Acompanhar a atuao dos profissionais em seu municpio em aes de atendimento de urgncia e emergncia com avaliao primria e secundria. Acompanhar a atuao dos profissionais do Corpo de Bombeiros em seu municpio na realizao de manobras de Suporte Bsico de Vida e Suporte Avanado de Vida.
UNIDADE II A Atuao da Enfermagem no Atendimento a Urgncias e Emergncias
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II.2- Reconhecer e avaliar agravos decorrentes de parada cardiorrespiratria prestando cuidados bsicos de enfermagem.
Contedos
1- Parada cardiorrespiratria Causas Fatores predisponentes 6H e 5T 2- Reanimao cardiopulmonar cerebral (RCPC) 3- Suporte Bsico de Vida (SBV) 4- Suporte Avanado de Vida (SAV) Sequencia ABC
Mtodo
1- Dramatizao em pequenos grupos de situaes de atendimento de parada cardiorrespiratria com destaque para manobras de reanimao cardiopulmonar cerebral, Suporte Bsico de Vida e Suporte Avanado de Vida. 2- Debate e sistematizao sobre causas e quadro clnico de PCR e protocolo de atendimento. 3- Leitura e discusso do texto: Parada cardiorrespiratria.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Sugesto de aes para estgio supervisionado: Prestar cuidados de enfermagem a clientes em situao de parada cardiorrespiratria.
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II.3- Reconhecer e avaliar agravos decorrentes de traumas, prestando cuidados bsicos de enfermagem.
Contedos
1- Agravos decorrentes de traumas Trauma crnioenceflico Trauma de face Trauma de trax Trauma de abdome Trauma msculoesqueltico 2- Classificao do trauma 3- Exame fsico 4- Condutas 5- Aes de enfermagem
Mtodo
1- Pesquisa sobre a incidncia em seu municpio/ estado de agravos decorrentes de traumas. Tomar por base discusses da rea I sobre perfil epidemiolgico, causas e determinantes desses agravos, com destaque para a relao com acidentes e violncia. 2- Dramatizao de situaes de atendimento de urgncia e emergncia em casos de traumas. 3- Debate e sistematizao sobre o protocolo de atendimento, com destaque para classificao, quadro clnico, aes no atendimento prhospitalar e hospitalar, exame fsico, conduta e aes de enfermagem. 4- Leitura e discusso do texto: Urgncia e Emergncia no Trauma.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Sugesto de aes para estgio supervisionado: Pesquisa sobre os servios de referncia em seu municpio/estado para o atendimento em casos de traumas. Prestar cuidados de enfermagem a clientes com agravos decorrentes de traumas.
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II.4- Reconhecer e avaliar agravos decorrentes de queimaduras, prestando cuidados bsicos de enfermagem.
Contedos
1- Agravos decorrentes de queimaduras Classificao: extenso e profundidade Causas e fontes dos agentes causais Mtodos de avaliao: - Regra dos Nove - Mtodo de Lund Browder Cuidados gerais ao paciente queimado
Mtodo
1- Pesquisa sobre a incidncia em seu municpio/ estado de agravos decorrentes de queimaduras. Tomar por base discusses da rea I sobre perfil epidemiolgico, causas e determinantes desses agravos, com destaque para a relao com acidentes e violncia. 2- Dramatizao de situaes de atendimento de urgncia e emergncia em casos de queimaduras. 3- Debate e sistematizao sobre o protocolo de atendimento, com destaque para a classificao das queimaduras e mtodos de avaliao. Dentre os cuidados de enfermagem, destaque para manuteno do equilbrio hemodinmico, controle da dor e da infeco, suporte nutricional e curativo. 4- Leitura e discusso do texto: Queimaduras.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Primeiros socorros
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Pesquisa sobre os servios de referncia em seu municpio/estado para o atendimento a queimados. Observao da atuao dos profissionais de sade em unidades de queimados. Prestar cuidados de enfermagem a clientes com agravos decorrentes de queimaduras.
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II.5- Reconhecer e avaliar agravos decorrentes de acidentes causados por animais peonhentos, intoxicaes e envenenamentos, prestando cuidados bsicos de enfermagem.
Contedos
1- Agravos decorrentes de acidentes causados por animais peonhentos 2- Agravos decorrentes de intoxicaes e envenenamentos 3- Sintomatologia 4- Tratamento 5- Cuidados de enfermagem
Mtodo
1- Pesquisa sobre a incidncia em seu municpio/ estado de agravos decorrentes de intoxicaes, envenenamentos e acidentes causados por animais peonhentos. 2- Participar de organizao de seminrio sobre atendimento de urgncia e emergncia em agravos relacionados a intoxicaes, envenenamentos e acidentes causados por animais peonhentos. Destaque para incidncia, fatores de risco, quadro clnico, diagnstico, protocolos para atendimento, tratamento, cuidados de enfermagem. 3- Leitura e discusso do texto: Acidentes causados por animais peonhentos.
Avaliao: processual dos contedos relevantes e avaliao de produto da Unidade Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Primeiros socorros
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para o atendimento aos casos de envenenamentos, intoxicaes e acidentes causados por animais peonhentos. Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para o fornecimento de soros especficos para tratamento de picadas por serpentes, aranhas e escorpies. Prestar cuidados de enfermagem a clientes com agravos decorrentes de intoxicaes, envenenamentos e acidentes causados por animais peonhentos.
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TEXTO 2 Atendimento em Urgncias e Emergncias

Com o intuito de qualificar o atendimento em situaes de urgncia e emergncia, foram desenvolvidos protocolos especficos aplicveis em diversas situaes, visando padronizao e ordenao da sequncia das aes e das intervenes. No atendimento em emergncia, as prioridades podem ser estabelecidas a partir da abordagem inicial, adotando as medidas de segurana, principalmente na assistncia pr-hospitalar, pois as condies e locais de atendimento geralmente costumam ser adversas. Entretanto, as aes no ambiente hospitalar no esto isentas de riscos. Por isso, fundamental que os profissionais fiquem atentos quanto s seguintes etapas:
Os mtodos de atendimento aceitos internacionalmente so descritos nas orientaes e protocolos da American Heart Association (AHA), que estabelece diretrizes para o Suporte Bsico de Vida (BLS) e Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (ACLS). A ateno vtima de trauma delineada nas orientaes do Atendimento PrHospitalar no Trauma (PHTLS) e Suporte Avanado de Vida no Trauma (ATLS).
Segurana da cena
Antes de iniciar a assistncia preciso certificar-se quanto segurana para a realizao das intervenes, pois algumas condies podem significar risco aos profissionais envolvidos no atendimento, sendo fundamental a observao de trs aspectos (3 S):
3S
Segurana da cena: avaliar as condies locais ANTES de se aproxi1. mar da rea onde est o paciente; 2. Segurana do profissional: avaliar se no h risco ANTES de iniciar o atendimento; 3. Segurana da vtima: certificar-se que no h risco ao paciente durante o atendimento. Considere inclusive a segurana das pessoas que esto ao redor do local, seja em rea pblica ou no hospital.
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Avaliao primria
Uma vez certificada a segurana para iniciar o atendimento realizada a aproximao para a avaliao primria do paciente. recomendvel, quando possvel, apresentar-se ao cliente e aos familiares, obtendo a permisso para iniciar o atendimento. Quando o indivduo j recebeu os primeiros atendimentos prestados pela equipe do servio mvel de atendimento prhospitalar, a continuidade da assistncia no hospital extremamente favorecida, pois em geral os fatores de instabilidade do quadro j foram identificados e controlados. A avaliao primria fornece uma impresso geral quanto ao estado do cliente, aos riscos potenciais e necessidades imediatas para a estabilizao do quadro. Consiste na identificao e tratamento imediato dos problemas que envolvem risco iminente vida, relacionados ao nvel de conscincia, capacidade respiratria e atividade cardaca. Essa avaliao realizada em etapas, seguindo uma sequncia de prioridades, facilmente memorizadas segundo a regra mnemnica A, B, C. Essa sequncia se refere s aes bsicas a serem respeitadas, independentemente da situao. Em emergncia clnica ou trauma, iniciar com A, B, C:
Etapa
A
Sequncia da avaliao
Avaliao do nvel de conscincia
O que avaliar?
Acordado? Se inconsciente proceder a Abertura de Vias Areas (com controle da coluna cervical, em caso de trauma) Avalie se h respirao Ver, ouvir, sentir por 10 segundos Verifique se h pulso por 10 segundos Em caso de sangramento, controlar hemorragia
As orientaes do PHTLS 2007 recomendam que o controle de sangramento seja realizado por compresso manual na rea de hemorragia externa. NO recomendvel realizar compresso de ponto arterial proximal ou elevao do membro com a leso para estancar o sangramento.
B C
Boa respirao Circulao
Em grupo demonstre a realizao da avaliao primria no atendimento ao cliente consciente, inconsciente, em situaes clnicas e de trauma. Pea ajuda ao professor.
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Avaliao secundria
Aps a realizao da avaliao primria e tratamento imediato das alteraes que colocam a vida do paciente em risco inicia-se a avaliao secundria. Consiste na realizao de exame fsico cuidadoso, em sentido cfalo-podal, com exposio de cada segmento corporal, visando identificar outras leses no visualizadas na primeira avaliao (primria). Lembre-se de promover a exposio parcial, apenas da rea a ser visualizada, preservando a privacidade do cliente e prevenindo o risco de hipotermia. A avaliao inclui a entrevista AMPLA, procurando-se conversar com o cliente ou familiar, quando possvel, para buscar informaes complementares. A avaliao se complementa com a monitorizao dos parmetros vitais e a avaliao neurolgica aplicando-se a escala de coma de Glasgow. Os procedimentos previstos nessa etapa incluem: monitorizao cardaca e avaliao dos parmetros vitais, oximetria, capnometria/capnografia; oxigenoterapia;
Mnemnica uma forma simples de memorizao, associada a uma sequncia.
A regra mnemnica AMPLA significa: A = alergias M = medicaes em uso P = patologias atuais ou passadas: tem alguma doena? submeteu-se a cirurgias? L = ltima refeio: quando ingeriu alimentos ou lquidos? A = acontecimentos: o que aconteceu? onde ocorreu?
puno venosa, infuso de fluidos e frmacos necessrios; cateterismo gstrico e vesical, quando indicado; coleta de material, encaminhamento do cliente para exames complementares ou cirurgia; colaborao em outros procedimentos. Segue ao lado um quadro explicativo relacionando as reas a serem examinadas e as provveis alteraes que podem ser identificadas:
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Segmento corporal
O que avaliar?
Leses: ferimentos, sangramentos, edema, hematoma, fratura, deformidade, depresses. Integridade da face: fratura, mobilidade anormal, presena de corpo estranho no olho, tamanho e fotorreao pupilar, prtese ocular, sinais de sangramento e sada de lquor pelos orifcios das narinas e ouvidos, hematoma periorbital (olhos de Guaxinim) e hematoma retroauricular (sinal de Battlle). Boca: leso, sangramento, prtese dentria, resduo de alimentos, vmitos, corpo estranho, integridade e colorao da mucosa e estruturas da cavidade oral (lngua, dente quebrado / solto).
Cabea
Pescoo
Regio cervical: leses, fratura, dor palpao, dficit de sensibilidade e movimentao, desvio da traqueia = pneumotrax hipertensivo, fratura de traqueia, congesto de vasos = insuficincia cardaca congestiva. Regio torcica: simetria, expansibilidade, crepitao, abaulamento, afundamento, trax instvel, respirao paradoxal, enfisema subcutneo, integridade da clavcula, esterno e costelas, contuso, leso, sangramento, orifcio de projtil, ferimento penetrante. Padro respiratrio: frequncia, esforo respiratrio, tiragem, rudos, pneumotrax, hemotrax. Aparelho cardiovascular: frequncia, ritmo, tamponamento cardaco.
Trax
Abdome
Visualizar o abdmen e identificar leso, contuso, abraso, hematoma, objetos penetrantes, eviscerao. Palpao: no trauma abdominal fechado o abdome rgido e doloroso indica provvel hemorragia interna. Cuidadosa compresso anteroposterior e latero-lateral no quadril e snfise pbica, para identificar fraturas (dor, crepitao). Sinais de hematria aps a cateterizao vesical de demora.
Pelve
Regio genital
Inspecionar cuidadosamente procura de leses, ferimentos, sangramentos (diferenciar entre sangramento anal e genital). Observar a presena de priapismo (leso raquimedular). Identificar integridade dos membros superiores e inferiores, colorao, dor, leso, edema, sangramento, crepitao, deformidade, fratura, presena/ausncia de pulso distal, preenchimento capilar, temperatura, dficit motor e sensitivo. Palpao do pulso: assimetria bilateral pode indicar obstruo arterial, aneurisma.
Membros
Regio dorsal
Em busca de alteraes que possam passar desapercebidas: contuso, ferimento, hematoma, orifcios de projtil, leso da coluna torcica, lombar e sacral.
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Escala de coma de Glasgow

A escala baseia-se em trs parmetros fisiolgicos: melhor abertura ocular (1-4 pontos), melhor resposta verbal (1-5 pontos) e melhor resposta motora (1-6 pontos). A resposta de cada parmetro indica uma pontuao e a somatria dos valores dos trs parmetros resulta no valor que indica o nvel de conscincia. O resultado pode variar de 3 a 15 pontos, sendo que quanto menor o valor atribudo na avaliao pior a condio neurolgica do cliente. O valor 3 indica coma e 15, integridade neurolgica. Valor menor ou igual a 8 indica comprometimento respiratrio, sendo indicado suporte para ventilao mecnica. Na avaliao da resposta motora as pontuaes 2 e 3 indicam posturas patolgicas como descerebrao e decorticao, evidenciando o comprometimento crtico do SNC.
Aspecto a ser avaliado
No quadro explicativo ao lado h vrios termos cientficos que provavelmente so desconhecidos. Discuta com seu grupo o significado desses termos, recorrendo a dicionrio de termos tcnicos, se necessrio.
A avaliao neurolgica fundamental no direcionamento das aes teraputicas. Recomenda-se a utilizao da escala de coma de Glasgow. As diretrizes do PHTLS 2007 NO recomendam a avaliao neurolgica com o mtodo mnemnico AVDI (Alerta, resposta ao estmulo Verbal, resposta Dor, Irresponsivo) em razo da impreciso dos dados fornecidos.
Melhor resposta do paciente

Espontnea Estmulo verbal Estmulo doloroso Nenhuma Orientado Confuso
Pontuao
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Descerebrao Decorticao
Abertura ocular
Resposta verbal
Uma vez estabelecidas as aes assistenciais prioritrias, no podemos nos esquecer da famlia do cliente nesse momento de angstia e ansiedade. Em seu local de trabalho, observe como a relao clienteprofissional-famlia e reflita sobre o papel dos profissionais da sade nessa situao.
Palavras inapropriadas Sons ou gemidos Nenhuma Obedece a comandos Localiza a dor Retirada do membro Flexo Extenso Nenhuma
Resposta motora
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Bibliografia
American Heart Association. Suporte Avanado de Vida em Cardiologia: Livro do Profissional de Sade. Traduo por: Prous Science. So Paulo, 2008. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Disponvel em: <www.anvisa.gov.br >. Acesso em: 26 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. Aprova o regulamento tcnico dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia. Portaria n. 2048/GM, de 5 de novembro de 2002. Dirio Oficial da Unio, Braslia- DF. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE. Vigilncia em Sade. Braslia: CONASS, 2007, 132p. ________. Ministrio da Sade. Institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. Portaria n 1.863/GM, de 29 de setembro de 2003. Dirio Oficial da Unio, Braslia- DF. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto. cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. Institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia em municpios e regies de todo o territrio brasileiro. Portaria n 1.864/GM, de 29 de Setembro de 2003. SAMU- 192. Dirio Oficial da Unio. Braslia-DF. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Disponvel em: <www.ona.org.br>. Acesso em: 26 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno ao Paciente Crtico. Portaria GM/MS n 1.071, de 04 de julho de 2005. ________. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Normas Tcnicas. Normas para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Braslia (DF);1995.
35
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Disponvel em: <www.jointcommission.org>. Acesso em: 26 de abril de 2009. LIMA, A. B.; SANTA ROSA, Darci de Oliveira. O sentido de vida do familiar do paciente crtico,So Paulo, v.42, n.3, pp. 547-553, 2008. Disponvel em: <http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300019&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 03 de abril de 2009. NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians). Pr-Hospitalar ao Traumatizado.Traduo de ALAFARO, Diego; FILHO, Hermnio de Mattos. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.Ttulo Original: PHTLS: Prehospital Trauma Life Support.
Leitura recomendada
HUF, D. D. A assistncia espiritual em enfermagem na dimenso tica luz da anlise existencial de Viktor Frankl .So Paulo. [Tese] Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 1999. INABA, L. C. et al. Paciente crtico e comunicao: viso de familiares sobre sua adequao pela equipe de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. v.39 , n.4, 2005. p.423-9.
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TEXTO 3
Parada Cardiorrespiratria
As situaes de emergncia so condies em que cada segundo que passa pode aproximar ou afastar o cliente da morte. Se o tempo uma das questes fundamentais nesse tipo de atendimento, as aes dos profissionais que prestam assistncia so essenciais na deteco precoce dos sinais e sintomas, associando habilidade tcnica e conhecimento das condutas, preferencialmente definidas e padronizadas. Quando as intervenes so mediadas pela aplicao de protocolos, as aes assistenciais em seus diferentes nveis favorecem a sinergia dos esforos empreendidos coletivamente, refletindo em resultados efetivos e melhora na qualidade dos atendimentos prestados. A busca pelo xito nas intervenes motiva os profissionais, cientes de que a reverso do quadro implica um trabalho de equipe extremamente ordenado e articulado. Quando a equipe treinada periodicamente, os profissionais promovem um atendimento mais organizado e em menor tempo, pois, cada um assume seu papel, fundamentados nas mesmas orientaes. necessrio que o ambiente, materiais e equipamentos estejam disponveis para o uso imediato. Em se tratando de situaes de emergncia, dentre tantas a serem abordadas nas leituras seguintes, iniciaremos o estudo a partir de uma condio extrema na luta pela vida, que a parada cardiorrespiratria (PCR). A PCR consiste na cessao sbita da atividade cardaca e da respirao, ocasionando a interrupo circulatria e privao tecidual de oxignio e nutrientes, podendo levar morte em poucos minutos. As causas mais comuns esto relacionadas a comprometimentos cardacos, fluxo coronariano prejudicado, alteraes do ritmo cardaco, distrbios respiratrios e hidroeletrolticos, ao choque e trauma, entre outras.
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No quadro abaixo, esto descritos os possveis fatores que predispem a PCR. Para facilitar, memorize as letras iniciais dos fatores relacionados (6 H e 5 T):
H
Relembre o significado dos termos: hipoglicemia, hiperglicemia, hipopotassemia, hiperpotassemia, hipercalemia, hipocalemia, hiponatremia, hipernatremia, hipovolemia, hipervolemia.
T
1. Tamponamento cardaco 2. Tenso torcica (pneumotrax hipertensivo) Trombose (obstruo pulmonar tromboem 3. bolia pulmonar ou coronariana infarto agudo do miocrdio) 4. Toxinas 5. Trauma
1. Hipovolemia 2. Hipxia 3. Hipoglicemia 4. Hipotermia
Voc poder aprofundar estudos sobre acidose por aumento do on H+ nas prximas unidades deste livro.
5. Hipopotassemia/ Hiperpotassemia 6. Hidrognio (acidose por aumento do on H+)
Os aspectos sugestivos da evoluo do paciente para esse colapso so: diminuio do nvel de conscincia; diminuio do tnus muscular; baixa responsividade aos estmulos dolorosos; ausncia de resposta verbal; hipotenso; bradipneia, respirao agnica ou gasping; cianose. Ao presenciar a PCR, verifique os sinais e sintomas que confirmam o quadro de: inconscincia: o paciente no responde a estmulos verbais; apneia: ausncia de movimentos respiratrios; ausncia de pulso; alterao da atividade eltrica cardaca: assistolia, atividade eltrica sem pulso (AESP), fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.
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Reconhecer os sinais que precedem a PCR, bem como identificar as causas provveis, fundamental para o sucesso das manobras de reanimao cardiopulmonar cerebral (RCPC) pois os danos cerebrais decorrentes da ausncia circulatria ocorrem de forma mais grave aps 4 a 6 minutos da PCR. As chances de reverso do quadro so maiores quando os sinais e sintomas sugestivos da PCR so identificados precocemente ou quando o evento presenciado e as manobras de reanimao so imediatamente iniciadas. Na UTI alguns recursos tecnolgicos facilitaro a identificao da PCR como monitorizao cardaca indicando alterao no traado que registra a atividade eltrica cardaca, a ventilao mecnica por meio de sistemas de alarmes revelando mudanas no padro respiratrio e permitindo que a equipe reconhea rapidamente o agravo.
Cada minuto perdido sem interveno para reanimao reduz cerca de 7 a 10% as chances de sobrevivncia do indivduo, da a importncia de se iniciar as manobras rapidamente.
Fique atento
Cdigo Azul uma das modalidades de treinamento para atendimento em PCR implantadas em alguns servios de sade, por meio da mobilizao intersetorial e a sincronia no atendimento. Conhea um pouco mais sobre o tema pesquisando em publicacoes.cardiol. br/consenso/2003/site/043e48.pdf.
Carro de Emergncia
Pesquise sobre medicamentos, materiais e equipamentos necessrios no carro de emergncia.
Mantenha sempre o carrinho de emergncia em ordem, conferindo diariamente os materiais e equipamentos disponveis para que na hora da necessidade o atendimento seja eficaz.
Condies como midrase, pele fria e plida, livor mortis (lividez cadavrica), rigor mortis (rigidez cadavrica) caracterizam os sinais tardios da PCR.
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As manobras de reanimao baseiam-se em protocolo internacional desenvolvido pela American Heart Association (AHA). So associadas a uma cadeia ou corrente de sobrevivncia para o atendimento da PCR, de maneira que cada elo da corrente corresponde a uma determinada etapa, cuja ordem no pode ser alterada nem interrompida para no prejudicar a sequncia das aes: 1. acesso rpido vtima e identificao imediata da PCR aps a avaliao do nvel de conscincia; 2. solicitao de auxlio por comunicao telefnica ao Servio de Atendimento Mvel de Urgncia; 3. incio imediato das manobras de reanimao cardiopulmonar (RCP) at a chegada do servio especializado; 4. continuidade das manobras durante o transporte at o hospital. Em correspondncia a cada elo da cadeia, so estabelecidas as aes prioritrias no atendimento. So denominadas manobras de Suporte Bsico de Vida (SBV) e manobras de Suporte Avanado de Vida (SAV). O SBV tem como principal caracterstica a manuteno da vida para garantir a oxigenao tecidual e perfuso cerebral. So as aes bsicas e prioritrias a serem realizadas como medidas iniciais no atendimento em parada cardiorrespiratria. As diretrizes estabelecidas no protocolo padro internacional da American Heart Association orientam que essas aes obedeam a sequncia denominada A, B, C: A Alerta? Inconsciente? Chame ajuda, pea um desfibrilador e inicie a Abertura de via area B Boa respirao? C Circulao: tem pulso? D Desfibrilao: analise o ritmo Veja nas figuras abaixo, a correspondncia de cada letra em relao ao a ser realizada:
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A - Airway = Abertura das vias areas
Manobra de inclinao da cabea e elevao do mento
Indicada em situaes de emergncia clnica, posiciona-se uma das mos na testa para inclinar a cabea para trs e com os dedos indicador e mdio da outra mo, colocados sob o queixo do cliente, realiza-se a abertura das vias areas. A lngua uma das principais causas de obstruo no indivduo inconsciente e com essas manobras possvel facilitar a desobstruo.
Manobra de propulso da mandbula
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Indicada para abertura da via area em caso de trauma, pois nessa situao, a cabea mantida em posio neutra, visando a integridade da coluna, em regio cervical. Ao apoiar as mos na face, segurando bilateralmente, na articulao temporo-mandibular, possvel elevar a mandbula promovendo a abertura da via area, quando necessrio. Essa manobra indicada apenas para profissionais da sade, treinados e capacitados. No recomendada nem orientada aos leigos, pelo risco de provocar luxao mandibular. B Breathing = Boa respirao
Boa respirao
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Posicione a cabea prxima da boca do cliente, procurando VER se h elevao torcica, OUVIR algum som e SENTIR o fluxo de ar, no perodo de 10 segundos. Em geral, quando o cliente est respirando, ainda que inconsciente, recomendvel a insero da cnula orofarngea, para manter a permeabilidade da via area. C - Circulation = Circulao
Confirmao do pulso carotdeo
Observe que o avaliador posiciona os dedos indicador e mdio na regio carotdea, no mesmo lado onde se encontra. No se recomenda palpar o pulso carotdeo na regio contra lateral, pelo risco de pressionar demasiadamente e causar compresso traqueal. A outra mo permanece na fronte para assegurar a abertura da via area. Aguarde por at 10 segundos para certificar-se da ausncia ou presena de pulso.
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D Defibrillation = Desfibrilao A desfibrilao consiste na aplicao teraputica de energia eltrica em situaes de fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso. Aps as medidas iniciais de suporte bsico de vida, outras manobras podem significar maiores chances de sobrevida, configurando o suporte avanado de vida (SAV). Como o prprio termo indica essas manobras no se limitam s aes bsicas da reanimao. So realizados procedimentos mais complexos e avaliaes mais precisas, para estabelecer uma via area segura, puno venosa, infuso de fluidos e drogas e outros procedimentos invasivos. Veja no quadro ao lado as intervenes bsicas e avanadas que podem ser promovidas nas manobras de reanimao durante a parada cardiorrespiratria. Cuidados gerais
Em crianas A proporo de compresso torcica externa/ ventilao, respectivamente, de 30:2, na presena de um profissional. No atendimento em equipe ou 2 profissionais, manter a razo 15:2. Exceo para neonatos: manter a proporo de 3:1. Em crianas usar a palma da mo, proceder compresso aprofundando 2,5 a 3,5cm para efetividade das compresses. Em lactentes: posicionar 2 dedos cerca de 1cm abaixo da linha intermamilar e aprofundar 1,5 a 2,5cm. A eficcia das compresses dever atingir acima de 100 bpm.
(AHA, 2005).
Ao iniciar as manobras de reanimao fique atento ao posicionamento do cliente para favorecer a eficcia da interveno: posicione o paciente sobre uma superfcie rgida. Isso permite uma eficcia maior das compresses torcicas; defina o ponto de compresso torcica externa: sobre o esterno, localize o centro da linha intermamilar; posicione a regio hipotenar da mo e entrelace os dedos da outra mo; mantenha os cotovelos retos, com os ombros em ngulo de 90 em relao aos braos; comprima o trax rebaixando-o cerca de 4 a 5cm. de suma importn cia que essa compresso seja feita com a transferncia do peso da pessoa que est realizando a compresso e no somente com a aplicao da fora dos MMSS;
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Manobras de SBV
Nvel de conscincia: inconsciente? Chame ajuda (pea o desfibrilador) Abra a via area
Manobras de SAV
Proteo da via area (entubao, dispositivo supragltico) Aps a entubao: 1 ventilao a cada 5 a 6 segundos (no necessrio sincronizar com as compresses) Monitorizao Avaliao da oximetria, capnometria/ capnografia Suplementao de oxignio Acesso venoso disponvel? Possibilidade de acesso intra-sseo? Infuso de fluidos e drogas Mantenha as compresses contnuas (ritmo de 100min.), sem interrupo para ventilao Interrompa as compresses apenas para anlise do ritmo ou verificar o pulso Diagnstico diferencial: identificar as provveis causas da PCR (6H e 5T).
Boa respirao? Ver, ouvir, sentir (10 segundos) no respira? 2 ventilaes Confirme o pulso: ausente? 30 compresses Alterne as 30 compresses e as 2 ventilaes; verifique o pulso aps 5 ciclos (2 minutos) Adulto: pulso carotdeo Criana: pulso braquial ou femoral Desfibrilao: confirme o ritmo no monitor - Fibrilao Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso ou aguarde a anlise do desfibrilador externo automtico (DEA)
Carga no desfibrilador: * aparelho bifsico = 200 J * aparelho monofsico = 360 J Aps o choque, reiniciar a RCP e verificar o pulso / ritmo no monitor aps 5 ciclos (2 minutos).
alivie a compresso sem perder contato da mo com o trax: permita que o trax retorne posio original, antes de iniciar a compresso seguinte. Diante do sucesso das manobras d-se prosseguimento aos cuidados psreanimao com a reavaliao geral do paciente, dos parmetros vitais, manuteno da monitorizao, e da assistncia ventilatria. Os cuidados incluem ainda a manuteno da permeabilidade dos dispositivos, da infuso de fluidos e frmacos, indicando-se drogas vasoativas como dopamina, dobutamina, nora-
Somente interrompa a RCP quando retornar a respirao e os batimentos cardacos ou aps a constatao do bito.
Voc poder obter maiores informaes sobre terapia farmacolgica no Anexo II Terapia Farmacolgica para o paciente em estado crtico.
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As complicaes mais frequentes das compresses cardacas externas, especialmente nos idosos, so fraturas de costelas, afundamento de trax, pneumotrax, hemotrax e tamponamento cardaco.
drenalina. importante verificar a drenagem de lquidos e secrees, providenciar a coleta de material para exames laboratoriais e preparar o paciente para exames radiolgicos.
Bibliografia
A RCPC no indicada em casos de sinais de morte bvia: livor mortis; rigor mortis; decapitao; trauma cerebral com exposio extensa de massa ceflica; estado de decomposio.
American Heart Association. Suporte Avanado de Vida em Cardiologia: Livro do Profissional de Sade. Traduo por: Prous Science. So Paulo, 2008. MIYADAHIRA, A.M.K. et al. Ressuscitao cardiopulmonar com a utilizao do desfibrilador externo semi-automtico: avaliao do processo ensino-aprendizagem. Rev.Esc.Enferm USP; v.42, n.3, p.532-8. NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians).Pr-Hospitalar ao Traumatizado.Traduo de ALAFARO, Diego; FILHO, Hermnio de Mattos. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.Ttulo Original: PHTLS: Prehospital Trauma Life Support.
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TEXTO 4
Urgncia e Emergncia no Trauma
Oriunda do grego, a palavra trauma significa ferida e geralmente associada a acontecimentos no previstos e indesejveis. Integrando o grupo de causas externas, representa um problema de sade pblica de grande magnitude, constituindo-se na terceira causa de mortalidade no pas. considerado uma doena, pois em geral as causas so conhecidas e o evento pode ser prevenido. O trauma pode ser definido como um evento nocivo, intencional ou no intencional, relacionado alterao tecidual decorrente da aplicao excessiva de energia no corpo humano. O impacto de formas de energia (mecnica, qumica, eltrica, trmica ou irradiao), resulta em uma leso, causando alterao estrutural ou funcional, em parte ou em todo o corpo. Acomete pessoas de todas as faixas etrias, mas incide frequentemente na populao jovem, do sexo masculino, na plenitude produtiva. Com isso acarreta implicaes srias para o paciente durante o tratamento, pela necessidade de intervenes complexas, pela utilizao de diversos mtodos diagnsticos e ao tempo de internao, por vezes prolongado. Os familiares tambm sofrem as conseqncias dessa condio, pois a recuperao pode ser lenta e gerar sequelas, necessitando de acompanhamento multiprofissional para reabilitao ou reinsero social. Por fim, a sociedade tambm atingida pelo alto custo no atendimento do indivduo traumatizado, na reduo da sua capacidade laboral e pelo reflexo nos anos potenciais de vida perdida. Classificao do trauma: Aberto ou penetrante: quando h perda da integridade da pele estabelecendo uma comunicao entre o meio externo e interno do corpo. As leses so mais evidentes, facilitando a deciso rpida para interveno e escolha do tratamento;
Converse com o grupo de estudo e faa um levantamento dos principais fatores de mortalidade por causas externas. Reflita sobre os modos de preveno desses eventos e proponha medidas que contribuam para a reduo desse crescente ndice de morbi-mortalidade. Considere inclusive aspectos relacionados legislao (as polticas pblicas, as leis de trnsito, a Lei Seca, a fabricao de veculos com dispositivos de segurana obrigatrio, entre outros), educao como medida preventiva e participao da comunidade na reivindicao de seus direitos enquanto exerccio de cidadania.
A combinao de mltiplas leses pode configurar risco vida do cliente e exige do profissional de sade um alto ndice de suspeio para assegurar uma boa avaliao, fundamentada inclusive na compreenso dos mecanismos de ao das foras externas, biomecnica e cinemtica do trauma. A biomecnica do trauma baseia-se nos princpios das leis da fsica para estudar o impacto das foras mecnicas sobre o corpo e a causa de provveis leses no organismo.
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Politraumatismo: consiste na ocorrncia de mais de uma leso, em locais diferentes, decorrentes de um mesmo trauma. Os danos decorrentes do impacto resultam em leses que por vezes no obedecem a padres definidos, afetando rgos de diferentes regies do corpo.
Fechado: quando a integridade da pele preservada. As leses internas permanecem ocultas, condio que pode dificultar a identificao dos agravos, comprometendo a evoluo e o prognstico do cliente. Conhecer as informaes detalhadas do histrico do evento e dos sujeitos envolvidos, utilizao dos dispositivos de conteno como cinto de segurana, capacete fundamental para a identificao dos agravos, para a preveno de consequncias ou sequelas secundrias ao trauma, cujas leses nem sempre so evidentes, mas podem ser fatais. Estudos apontam que em cerca de 20% dos bitos em acidentes de trnsito, as vtimas apresentavam leses, que se tratadas em tempo hbil evitariam a morte. O atendimento sistematizado no local do evento, provendo cuidados imediatos para a manuteno da vida, seguido de transporte rpido do indivduo ao servio de sade, pode ser proporcionado, preferencialmente, pelo servio de atendimento pr-hospitalar mvel, visando aumentar as chances e a qualidade de sobrevida do indivduo.
A etiologia da mortalidade por causas externas muito varivel, refletindo o perfil scioeconmico cultural da populao, demandando uma grande diversidade de medidas preventivas. Considerando o conceito de trauma discuta com os colegas sobre a importncia da adoo de medidas preventivas e as possveis solues, visando minimizar a ocorrncia dos diferentes traumas que acometem o ser humano nas diversas fases do ciclo vital.
Analisar quais so as causas externas, a contextualizao na realidade local, refletir sobre a preveno do trauma em todas as etapas da vida.
Trauma de Face
O trauma facial pode ser considerado uma das agresses mais devastadoras encontradas em centros de trauma, por causa das consequncias emocionais ao afetar a autoimagem e a autoestima do paciente. A agresso na face no envolve apenas tecidos mole e ossos, mas tambm por extenso, pode acometer o crebro, olhos e dentio. A etiologia mais comum so as situaes de violncia interpessoal, queda, acidentes no trnsito, acidentes esportivos e de trabalho. Trata-se de um trauma de abrangncia multidisciplinar, envolvendo principalmente as especialidades de trauma, oftalmologia, cirurgia plstica, bucomaxilofacial e neurocirurgia, no diagnstico e tratamento de leses faciais.
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A manuteno da permeabilidade das vias areas essencial na assistncia inicial; inspecionar cuidadosamente a face para a identificao das reas afetadas, presena de epistaxe, edema, hematoma periorbital, lacerao de tecidos moles, fratura dos ossos da face, leso de boca e dos dentes. A confirmao diagnstica pode ser facilitada pela radiografia da face ou tomografia computadorizada. O tratamento precoce das leses visa restabelecer aspectos funcionais bem como a esttica da face, para evitar sequelas graves e permanentes.
Trauma Cranioenceflico
A ao de uma fora externa exercida na cabea pode ocasionar danos leves, moderados ou graves, acometendo a caixa craniana apenas externamente ou comprometendo as estruturas internas, originando o traumatismo cranioenceflico (TCE). Entretanto, as alteraes decorrentes do dano cerebral nem sempre se manifestam imediatamente ao acontecimento do trauma, exigindo do profissional a compreenso dos mecanismos de leso por trauma, avaliando a extenso, o tipo de leso, bem como as caractersticas gerais do cliente, faixa etria e antecedentes de sade. O exame neurolgico rpido e objetivo est relacionado ao nvel de conscincia, padro de resposta motora, observao das pupilas e a Escala de Coma de Glasgow que tambm contribui na avaliao neurolgica. As leses cerebrais mais frequentes so causadas por contuses, concusses, ferimentos no couro cabeludo, fraturas no local do impacto, hemorragias, hematomas (epidural, subdural, intraparenquimatoso) e leses penetrantes. Os exames complementares mais comuns em suspeita de TCE so radiografia e tomografia computadorizada de crnio. A deteco precoce das leses, nem sempre evidentes, so essenciais no prognstico do paciente. A deteriorao neurolgica relacionada a pequenas colees sanguneas exige que o paciente seja mantido em observao por determinado tempo. Em
Consulte sobre hipertenso intracraniana no texto Reconhecendo e atuando em agravos neurolgicos.
Reveja as tcnicas relacionadas aos cuidados com o paciente de dependncia total, considerando a manuteno da integridade da pele e a preveno de infeco hospitalar
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caso de hematomas e leses expansivas, exigem um tratamento cirrgico a fim de favorecer a descompresso craniana, evitar os efeitos deletrios do aumento de presso intracraniana, necessitando neste ltimo caso de monitorizao e cuidados intensivos.
Trauma de Trax
O aumento na gravidade e na mortalidade por trauma torcico est diretamente relacionado ao crescimento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanismos de traumas como a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana e o alto poder lesivo dos armamentos. Nesse tipo de trauma podemos encontrar a contuso pulmonar, contuso miocrdica, fratura de costela, ruptura artica, ruptura traumtica do diafragma, lacerao traqueobrnquica e esofgica, obstruo das vias areas, pneumotrax hipertensivo, hemotrax macio, trax instvel e tamponamento cardaco. Assim sendo o trauma de trax merece especial ateno por comprometer a capacidade respiratria e pelo risco de afetar o funcionamento cardaco, elementos essenciais na manuteno da vida, alm das consequncias decorrentes da dificuldade respiratria e distrbios no equilbrio cido- bsico. O atendimento do paciente deve ser orientado segundo os critrios de prioridade, visando manter a ventilao e perfuso adequadas, prevenindo as deficincias respiratrias, circulatrias e parada cardiorrespiratria. Assegurar a permeabilidade das vias areas observando sinais de insuficincia respiratria como tiragem de frcula, batimento da asa do nariz. Em pacientes com alterao do nvel de conscincia, verificar a necessidade de promover a aspirao das vias areas, observando sinais de obstruo e presena de corpo estranho. A avaliao do padro respiratrio visa investigar a simetria e expansibilidade, presena de enfisema subcutneo, de fratura de arco costal e de respirao
Reveja anatomia e fisiologia do sistema respiratrio estudadas no Curso Auxiliar de Enfermagem. Elabore um esquema (desenho, colagem, montagem com materiais diversos) de cada estrutura do sistema e utilize-o para localizar e compreender as diversas alteraes decorrentes do trauma torcico.
Consulte sobre equilbrio cidobsico no texto Reconhecendo e atuando nos desequilbrios cidobsico.
Curiosamente, em acidentes automobilsticos, quando o indivduo percebe que o impacto vai ocorrer, involuntariamente ele inspira e prende a respirao, o que poder causar um pneumotrax pela contuso torcica. Se a compresso torcica for prolongada, pode ocasionar asfixia traumtica. Em crianas, esse mecanismo mais grave, pois a caixa torcica mais flexvel, absorve a fora do impacto e o transmite ao(s) rgo(s) afetando as costelas, o esterno, corao e aorta, causando danos internos extensos sem leso aparente.
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paradoxal (trax instvel). Considerar risco de pneumotrax hipertensivo e tamponamento cardaco, pois so leses letais quando no identificadas e tratadas rapidamente. Avalie a oximetria e a necessidade de iniciar a oxigenoterapia; eventualmente esse paciente pode precisar de suporte ventilatrio e procedimentos invasivos como puno pleural, drenagem torcica, toracotomia, puno pericrdica. Controlar a dor por meio de analgsicos e opiceos ao recomendvel. As complicaes mais frequentes nas vtimas de trauma torcico esto relacionadas atelectasia ou quadro de dificuldade respiratria, principalmente em pacientes com doena pulmonar prvia. Outros rgos afetados tambm devem ser avaliados, como o corao pelo risco de diminuio da funo cardaca, com o surgimento de insuficincia cardaca e arritmias graves. Pneumotrax O pneumotrax definido como o acmulo de ar na cavidade pleural, restringindo o parnquima pulmonar e prejudicando a respirao. Pode ser classificado em: Aberto: caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio ambiente (soluo de continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, o que ocasionar em ltima instncia o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda. O curativo de trs pontas pode ser aplicado na leso at a estabilizao do paciente. Posteriormente o ferimento pode ser fechado com outro curativo oclusivo pouco permevel ao ar ou definitivamente, por drenagem torcica ou procedimento cirrgico quando indicados. Simples: o pneumotrax simples tem sua etiologia baseada principalmente no trauma penetrante e na contuso torcica. O diagnstico pode ser confirmado na vigncia de dispneia intensa, hipersonoridade perCurativo de trs pontas: consiste na ocluso da leso torcica aberta por meio de fixao de curativo oclusivo em tamanho suficiente para cobrir todas as bordas do ferimento. Temporariamente, na avaliao rpida e interveno inicial como no Atendimento Pr-Hospitalar, o curativo oclusivo pode ser realizado com plstico (face interna e estril da embalagem plstica da compressa de gaze). Esse plstico fixado com fita adesiva em apenas trs lados, mantendo um lado aberto, produzindo efeito de vlvula. Desse modo, na inspirao a sada do ar favorecida e na expirao, o ar impedido de entrar prevenindo o pneumotrax hipertensivo. O afundamento do trax ocasionado por fraturas de vrias costelas em mltiplos pontos, com risco de causar perfurao pulmonar, origina um quadro denominado trax instvel. caracterizado pela respirao paradoxal: na inspirao ocorre a retrao e afundamento da parede torcica, devido instabilidade no local fraturado no gradeado costal; na expirao a parede desloca-se para fora provocando um abaulamento, caracterizando um movimento do trax assimtrico e descoordenado. A dor associada restrio dos movimentos respiratrios limita a capacidade respiratria. A crepitao do enfisema subcutneo perceptvel na palpao da rea afetada.
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Vlvula de Heimlich: consiste num dispositivo que pode ser adaptado no dreno torcico, constitudo por uma vlvula unidirecional e permite a sada do ar da cavidade pleural na inspirao e impedindo a entrada de ar na expirao. Esse dispositivo dispensa a conexo no frasco com selo dgua, facilita a movimentao e locomoo do paciente, permitindo, inclusive, o uso em domiclio aps a alta hospitalar.
cusso, diminuio ou ausncia de murmrio vesicular na ausculta e por meio de radiografia de trax. O tratamento preconizado a drenagem pleural; pode ser utilizada tambm a vlvula de Heimlich. - Hipertensivo: o pneumotrax hipertensivo uma leso grave que pe em risco imediato a vida do paciente e deve ser tratado com urgncia. Ocorre quando h um vazamento de ar para o espao pleural, geralmente por fratura do arco costal. O ar entra para a cavidade torcica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmo do lado afetado. O mediastino e a traqueia so deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmo no afetado, causando hipxia e bito do paciente. As causas mais comuns de pneumotrax hipertensivo so pneumotrax espontneo, o trauma contuso de trax e a ventilao mecnica com presso expiratria final positiva. Pode configurar-se numa iatrogenia nos procedimentos para insero de cateter central em veia subclvia ou jugular interna. O diagnstico clnico, cuja sintomatologia caracteriza-se por dispneia intensa, taquicardia, hipotenso, desvio da traqueia, ausncia de murmrio vesicular unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose tardia. O pneumotrax hipertensivo exige a descompresso imediata pela puno pleural do hemitrax afetado. Essa manobra converte a leso em um pneumotrax simples, cujo tratamento definitivo consiste na insero de um dreno de trax. Hemotrax
Bomba de autotransfuso: consiste em um aparelho que infunde o sangue coletado na drenagem torcica. Esse procedimento contribui para a estabilizao do paciente dispensando hemotransfuses ma ci as, mantendo os nveis de hemoglobina mais estabilizados e evitando a hemodiluio por infuso de solues cristalides.
O hemotrax definido como o rpido acmulo de mais de 1.500 ml de sangue na cavidade torcica. As causas mais frequentes so a leso da artria intercostal, lacerao do parnquima pulmonar, leses em vasos da base e leso cardaca. O hemotrax assintomtico at culminar em choque hipovolmico. O diagnstico definido pela diminuio da expansibilidade torcica, dispneia, diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e complementado pela radio-
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grafia de trax em posio ortosttica. Para o tratamento pode ser realizada a puno pleural, a toracotomia ou a drenagem torcica que pode ser associada bomba de autotransfuso. Contuso Cardaca Ocorre em trauma fechado devido compresso do corao entre o esterno e a coluna ocasionando intensa dor torcica. O diagnstico feito pela avaliao clnica, ecocardiografia bidimensional, dosagem de biomarcadores cardacos como TGO, CKMB, CPK e ECG. A elevao da presso venosa central na ausncia de uma causa bvia pode indicar disfuno ventricular direita secundria contuso. O tratamento baseia-se no repouso e na monitorizao cardaca em UTI. Tamponamento Cardaco O tamponamento cardaco pode ser resultante de ferimentos penetrantes e contuso causando um derramamento de sangue no saco pericrdico e dficit da bomba cardaca. A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da PVC, diminuio da presso arterial e abafamento das bulhas cardacas. Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal, dispneia, taquicardia e cianose de extremidades. O diagnstico pode ser confirmado pela avaliao clnica, radiografia de trax, ECG, ecocardiograma. Se confirmado est indicada a pericardiocentese como tratamento imediato.
Veja sobre biomarcadores no texto Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares.
Trauma de Abdome
A incidncia de traumatismo abdominal vem aumentando progressivamente e a gravidade determinada pela leso de estruturas do abdome como o intestino, bao, rim, cujas leses ocultas podem dificultar o diagnstico, influenciando na evoluo do quadro. A violncia externa, sobretudo a agresso entre jovens do sexo masculino, pode ser apontada como causa mais frequente dos
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traumas abdominais oriundos de ferimento por arma branca ou por contuso nos acidentes de trnsito. Em crianas, o trauma abdominal relacionado com os acidentes nos brinquedos de recreao (parques) e quedas (de bicicletas, de altura). O quadro sintomtico caracterizado pela dor no local do trauma, dor abdominal difusa e rigidez de parede (abdome em tbua). Quando lesados, os rgos slidos e vasculares (fgado e bao-aorta e cava) sangram, originando o choque hipovolmico e os rgos ocos (intestino, vescula biliar e bexiga) derramam seu contedo dentro da cavidade peritoneal, desencadeando a peritonite. As medidas de atendimento em emergncia se constituem em: avaliao do nvel de conscincia, monitorizao dos parmetros vitais, oximetria e administrao de oxignio, realizao de venopuno e infuso de lquidos por via endovenosa para reposio volmica, hemotransfuso e analgesia no controle da dor. Proceder ao exame fsico avaliando as leses; coletar material para exames laboratoriais (hemograma completo, coagulograma, tipagem sangunea, bioqumica, amilase, gasometria arterial, urina I, HCG em mulheres em idade frtil); passar SNG e SVD (lembre-se das contra-indicaes); providenciar profilaxia anti-tetnica. Encaminhar para exames diagnsticos, como ultrassom abdominal, radiografia e/ou tomografia computadorizada de abdome, lavagem peritoneal diagnstica (LPD); encaminhar ao centro cirrgico quando indicado tratamento cirrgico. Consideraes na eviscerao O ferimento por arma branca pode provocar a eviscerao, com a exteriorizao de vsceras. Como cuidado especfico recomendvel no reintroduzir os rgos para o interior da cavidade abdominal, pois as estruturas em contato
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com o meio externo so consideradas contaminadas. Proteja as vsceras com uma cobertura de filme plstico especfico para eviscerao ou com compressas esterilizadas, umedecida em soluo salina; monitorize os sinais vitais, realize a venopuno, prepare a infuso de fluidos e encaminhe o paciente para o centro cirrgico. Consideraes no empalamento Consiste na presena de objetos em orifcios naturais, com risco de leso de mucosa, esfncter ou de hemorragias. O diagnstico baseado na histria clnica, exame fsico e radiografia. Nos casos em que o objeto permanece introduzido ou encravado em outra rea, recomenda-se no remover para no piorar o sangramento. Se as condies o permitirem, o paciente encaminhado para avaliao radiolgica com o intuito de conhecer o tamanho, o trajeto e a posio da extremidade do objeto. Pode ser encaminhado ao centro cirrgico para sua retirada sob procedimento cirrgico. A situao por si pode ser constrangedora e cabe equipe de profissionais prestar assistncia em todos os aspectos, visando preservar a integridade fsica e emocional do cliente. Trauma abdominal em gestantes Os mecanismos de trauma na gestante apresentam algumas diferenas importantes, pois o abdome protuberante se torna um alvo fcil. Frequentemente acometido por impactos em acidentes automobilsticos, ocasionando trauma fechado, risco de rotura uterina ou fratura dos ossos da bacia materna, principalmente no terceiro trimestre. A leso no fundo do tero, devido ao ponto de insero da placenta pode desencadear o seu descolamento. Em casos de fraturas de bacia e da coluna vertebral, o tratamento ortopdico pode trazer complicaes no momento do trabalho de parto.
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A avaliao inicial da gestante vtima de trauma no difere dos padres adotados, iniciando-se com a avaliao primria, assegurando a boa oxigenao materna. Quanto avaliao das condies hemodinmicas, considerar a hipervolemia fisiolgica na gestao e possveis alteraes imperceptveis da perfuso tecidual e sofrimento fetal, antes mesmo da manifestao dos sinais clnicos de hipovolemia. Ao exame fsico identificar eventuais perdas de lquido amnitico ou sangramento, acompanhar a evoluo da dinmica uterina, a dilatao do colo uterino, os batimentos cardiofetais. Como mtodo diagnstico as radiografias s devem ser realizadas em indicaes precisas para diminuir os riscos ao feto. No caso de leso abdominal a ultrassonografia ou a lavagem peritoneal podem ser indicadas. As indicaes cirrgicas no mudam em funo da gravidez e a laparotomia precoce indicada em caso de dvida diagnstica. Se a paciente entrar em trabalho de parto indicada a cesariana. Em urgncia, quando for necessria, privilegia-se a realizao de uma histerectomia subtotal, pois a histerectomia total s indicada quando o tero for um foco de infeco. A cesariana psmorte indicada em casos que h viabilidade fetal. O parto deve ser feito no menor tempo possvel. A cesariana ps-morte tambm indicada em caso de morte cerebral da me.
Trauma Musculoesqueltico
As vtimas desse tipo de trauma so frequentemente do sexo masculino em situao de quedas, acidentes de trnsito, acidentes de trabalho, ferimentos por arma de fogo. O trauma musculoesqueltico consiste em leses associadas a ligamentos, msculos, ossos e raramente representam risco vida, porm, se no tratadas adequadamente podem resultar em sequelas com invalidez permanente. As complicaes mais srias esto relacionadas s perdas sanguneas e infeces associadas s fraturas.
Reveja as bases anatmicas e fisiolgicas relacionadas ao sistema musculoesqueltico. Relacione as estruturas adjacentes articulao e os tecidos moles para compreender as alteraes resultantes dos variados mecanismos de trauma.
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Hemorragia interna relacionada fratura em diferentes tipos de ossos:

Costela
Volume sanguneo perdido (ml)
Fonte: PHTLS, 2007.
Rdio ou Ulna
250 a 500
mero
500 a 750
Tbia ou Fbula
500 a 1000
Fmur
1000 a 2000
Bacia
1000 a sangramento macio
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Leses mais comuns no sistema musculoesqueltico:

Entorse
Fisiopatologia Leso nos ligamentos provocada por toro brusca em uma articulao.
Luxao
Desarticulao parcial ou total dos segmentos sseos na cpsula articular.
Fratura fechada
Perda da integridade ssea e manuteno da integridade da pele. Dor, edema, deformidade, hematoma, crepitao.
Fratura aberta (exposta)

Perda da integridade ssea e da pele.
Sintomatologia
Dor, deformidade, edema, hematoma.
Dor, edema, deformidade, crepitao, hematoma, leso aberta e sangramento, exposio de tecido adiposo. Interveno cirrgica.
Tratamento
Imobilizao, controle da dor, repouso.
A assistncia em emergncia, aps a avaliao primria e secundria, envolve: remover objetos e adornos do membro lesado e expor a rea afetada; verificar sinais de deformidade, crepitao, edema, hematoma, alterao funcional ou de sensibilidade, preenchimento capilar, colorao e temperatura na extremidade, presena de pulso distal. Proceder imobilizao do membro, quando indicada, colocando as talas moldveis de maneira a manter o membro na posio encontrada ou mais prximo possvel da posio anatmica. Fixar as talas no sentido distal para proximal, respeitando o sentido do retorno venoso, prevenindo danos circulatrios. Ao trmino dos procedimentos, verificar novamente as condies investigadas anteriormente para confirmar se no houve prejuzo circulatrio ou nervoso com a realizao da imobilizao.
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Realizar a venopuno, infuso de fluidos e drogas analgsicas para o controle da dor. Aps a avaliao do especialista preparar o paciente para exames diagnsticos como radiografia. Sndrome compartimental Ocorre quando a presso intersticial atinge um valor acima da presso capilar, provocando colapso vascular e isquemia tecidual, resultando em paralisia permanente ou necrose. Pode ocorrer em apenas um ou mais compartimentos aponeurticos, principalmente em perna ou antebrao. Tem evoluo lenta para se estabelecer e as principais causas so: esmagamentos, fraturas, compresso mantida em extremidade de paciente comatoso, aps restaurao de fluxo em membro previamente isqumico, e depois do uso de dispositivo pneumtico antichoque. Os sinais e sintomas so: dor progressiva e intensa quando se movimenta passivamente os msculos acometidos, diminuio da sensibilidade, edema e endurecimento, fraqueza ou paralisia dos msculos envolvidos. Necessitam de tratamento cirrgico: a escarotomia e fasciotomia de urgncia. Sndrome de esmagamento (Rabdomilise) Conhecida como rabdomilise traumtica caracterizada pela compresso, esmagamento e destruio de tecido muscular. Provoca a liberao de potssio e mioglobina, uma protena encontrada no msculo responsvel por conferir a cor avermelhada ao tecido e servir como local de armazenamento intracelular de oxignio. Quando a mioglobina liberada do msculo pode provocar arritmias, leso nos nfrons e insuficincia renal aguda. essencial controlar o dbito urinrio e observar a colorao para identificar a mioglobinria. A insuficincia renal pode ser prevenida com a infuso de grandes quantidades de fluidos por via parenteral (exceto a infuso de Ringer
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Lactato, devido presena de potssio em sua composio) e administrao de bicarbonato de sdio, visando alcalinizao da urina. Amputaes traumticas Representam um risco significativo vida por causa do sangramento e hipovolemia. O cuidado com o coto residual da extremidade fundamental, prevendo as chances de reabilitao e adaptao de prteses posteriormente. Os primeiros cuidados especficos com a parte amputada consistem em controlar o sangramento da extremidade por compresso local com compressa estril; colocar o segmento amputado em um saco plstico e ento mergulhar o saco em uma caixa ou recipiente com gelo, a fim de aumentar sua viabilidade por resfriamento, at a avaliao dos especialistas e encaminhamento ao centro cirrgico para reconstruo cirrgica.
Bibliografia
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Oficial da Unio. Braslia-DF. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. SIM. Sistema de Informaes sobre Mortalidade Disponvel em: <http://www.datasus.gov.br/catalogo/sim.htm >. Acesso em: 10 de fevereiro de 2009. LUCCHESI, F. R.; LAGUNA,C.B.; MONTEIRO, C.R.; ELIAS Jr, J. Diagnstico por imagem no trauma abdominal. Medicina, de Ribeiro Preto, 32: 401-418, out./dez.1999. MALVESTIO, M. A. A.; SOUSA, R. M. C. Suporte avanado vida: atendimento a vtimas de acidentes de trnsito. Rev. Sade Pblica, v. 36, n. 5, 2002 . Disponvel em: <http://www.scielosp.org>. Acesso em: 04 de novembro de 2008. NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians).Pr-Hospitalar ao Traumatizado.Traduo de ALAFARO, Diego; FILHO, Hermnio de Mattos. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.Ttulo Original: PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. PEREIRA, J. G. A. et al. Abordagem geral no trauma abdominal. Medicina, de Ribeiro Preto,v.40, n.4, 2007.p.518. Disponvel em: <http://www.fmrp.usp.br/revista>. Acesso em: 10 de fevereiro de 2009. So Paulo. Secretaria Municipal da Sade. Diviso Tcnica de Fiscalizao, Comunicao e Informao. SAMU 192. Protocolos de Atendimento Pr-Hospitalar em Suporte Avanado de Vida. 3 reviso, 2008. ________. Secretaria Municipal da Sade. Diviso Tcnica de Fiscalizao, Comunicao e Informao. SAMU 192. Protocolos de Atendimento Pr-Hospitalar em Suporte Bsico de Vida. 6 reviso, 2008. Site Bombeiros Emergncia.Disponvel em:<http://www.bombeirosemergencia.com. br>. Acesso em: 30 de maro de 2009. SOUSA, R. M. C. et al. Atuao no trauma: uma abordagem para a enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2009. WULKAN, M.; PARREIRA JR, J. G.; BOTTER, D. A. Epidemiologia do trauma facial. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 51, n. 5, 2005. Disponvel em: <http://www.scielo.
60
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302005000500022&lng=en&nrm=i so>. Acesso em: 11 de fevereiro de 2009.
Leitura complementar
FILHO, O. R. P. et al. Caracterizao dos traumas abdominais em pacientes atendidos no Hospital Universitrio Regional de Maring, 2006. Acta Sci Health Sci. 2008, Maring, v.30, n.2, p.129-132. HIRANO, E. S.; FRAGA G. P.; MANTOVANI, M. Trauma no idoso. Medicina, de Ribeiro Preto, v.40, n.3, 2007. p.352-357. Disponvel em: <http://www.fmrp.usp.br/ revista>. Acesso em: 14 de fevereiro de 2009.
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TEXTO 5
Queimaduras
Queimadura um tipo de trauma de etiologia varivel, em que vrias estruturas anatmicas podem ser acometidas e no somente a pele, como frequentemente se associa. A desnaturao das protenas nas reas lesadas caracteriza a destruio tecidual e quanto maior o tempo de contato com o agente causador da queimadura maior sero os danos, locais e/ou sistmicos. Assim sendo, a primeira medida interromper por resfriamento ou abafamento o calor gerado nesse processo e retirar os adornos como anel, brinco, colar, pulseira, relgio, piercing, pois o edema resultante da injria se instala rapidamente. Essa desnaturao das protenas, resultante da agresso trmica e morte tecidual, provoca alteraes em trs zonas concntricas na queimadura de espessura total: zona de coagulao: rea mais central da leso, onde ocorre a desvita lizao tecidual; zona de estase: circunda a parte central, ocorre o extravasamento de lquido para o interstcio, originando o edema; zona de hiperemia: rea mais externa da leso, onde predomina a hi peremia.
Faa uma reviso da anatomia e fisiologia do sistema tegumentar para facilitar a compreenso das alteraes nas estruturas anatmicas, decorrentes dos diferentes tipos de queimaduras. Analise as caractersticas da pele e as consequncias da queimadura nas diversas etapas do ciclo vital.
Considerando a perda da funo da pele como barreira protetora e o grande risco para infeco, identifique em seu local de trabalho quais as medidas desenvolvidas para a profilaxia da infeco no paciente queimado. Analise-as e discuta com o grupo sobre sua adequao formulando sugestes baseadas em orientaes e informaes atuais, para o controle efetivo do quadro infeccioso.
Zona de coagulao Zona de estase Zona de hiperemia
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possvel classificar as queimaduras conforme a rea de superfcie corporal queimada, sendo avaliada em extenso e profundidade. Acompanhe no quadro abaixo, a classificao dos tipos de queimaduras, segundo a profundidade:
Tipo Queimadura de 1 grau (superficial) Consideraes
rea acometida Epiderme Epiderme Derme Epiderme Derme Hipoderme Msculos Tendes
Queimadura de 2 grau (espessura parcial)
Queimadura de 3 grau
Queimadura de 4 grau
(espessura total)
Epiderme Derme Hipoderme Msculos Ossos Outros rgos internos Leses escurecidas, necrosadas
Caractersticas
Hiperemia Dor local
Hiperemia Dor local Formao de bolhas As leses podem ser superficiais ou profundas. necessrio o controle da dor e do risco de infeco. A cicatrizao pode ocorrer em duas a tres semanas.
Leses secas e esbranquiadas com aspecto de couro
Evoluo
As leses superficiais no exigem cuidados especiais e melhoram em at uma semana.
Quando as leses so circundadas por reas de queimadura de 2 grau necessria a analgesia. O risco para infeco alto e a interveno cirrgica em geral necessria, como o desbridamento e o enxerto. O posicionamento correto do paciente fundamental para evitar posies que possam comprometer a movimentao e funcionalidade, pelo risco de contraturas musculares.
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As queimaduras podem ser causadas por inmeros fatores. No quadro abaixo, reveja as causas mais frequentes e as respectivas fontes dos agentes causais:
Causa
Fogo Calor
Fonte
Lquido e vapor quente
Cuidados especiais no atendimento inicial

Afastar a fonte de calor e considerar o risco de insolao e intermao. Irrigar o local afetado com gua ou S.F. 0,9%. A inalao de fumaa pode lesar a mucosa das vias areas e ocasionar dificuldade respiratria: avaliar a integridade da mucosa nasal e presena de vibrissas queimadas (pelos nasais escurecidos, chamuscados).
Trmica Exposio ao ambiente em clima de frio intenso Frio Cmaras frigorficas (Atividades ocupacionais) Imerso em gua gelada Contato direto com gs de cozinha (GLP) P Lquido Substncia cida Substncia alcalina Soda custica, amnia Tinta, removedor Gs Desinfetante Monxido de carbono Placa de bisturi eltrico* Eltrica Aparelhos eltricos Fios de alta tenso
Afastar o indivduo da fonte de frio. Promover o aquecimento gradual, em caso de hipotermia. reas como nariz, orelha, bochecha e extremidades (mos e ps) so mais suscetveis aos danos causados pelo frio (congelamento). Remover o excesso de p antes de promover a irrigao do local afetado com gua abundante. Retirar as vestes molhadas somente se no estiverem aderidas na pele. Colocar a pessoa em ambiente arejado e observar sinal de dificuldade respiratria decorrente da inalao (rouquido, estridor larngeo). Desligar a rede eltrica, afastar os fios e verificar se h poa de gua, antes de aproximar-se da pessoa. Identificar os pontos de entrada e sada da corrente, analisando os possveis rgos atingidos pelo trajeto da corrente eltrica dentro do corpo.
Qumica
Radiao
Radiao no ionizante: exposio ao sol, radiao ultravioleta, microondas Radiao ionizante: Raios X, Raios Gama, Radioterapia, acidente nuclear.
*Associe aos contedos estudados no Curso Auxiliar de Enfermagem, relacionados ao Centro Cirrgico.
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Alm de classificar o tipo de queimadura, necessrio considerar a regio corporal afetada e estimar a extenso da superfcie corprea acometida, principalmente para estabelecer as medidas de tratamento e reposio volmica visando compensar as perdas e prevenir o choque hipovolmico. Diversos mtodos podem ser aplicados para estimar a extenso da queimadura. Quando as reas atingidas esto dispersas pelo corpo, possvel considerar o tamanho da mo do paciente como medida, cujo valor equivale a 1%. Nas situaes em que as reas so mais prximas, contguas, um dos mtodos mais utilizados a Regra dos Nove, de Wallace e Pulaski, em razo da facilidade e rapidez na avaliao, embora seja um mtodo de menor preciso. Consiste na utilizao de valores mltiplos de nove para estabelecer a porcentagem da superfcie corporal queimada. Para uma avaliao mais pormenorizada, pode ser utilizado o mtodo de Lund - Browder.
REGRA DOS NOVE
Adulto
9% 18% Dorso 18% 9% Anterior 18% 9%
No texto sobre equilbrio cidobsico verifique substncia cida e substncia alcalina.
A exposio solar est associada, alm de queimaduras, ao aparecimento de cncer de pele. Reflita sobre as aes preventivas desse agravo, relacionadas aos fatores individuais, familiares, culturais, ambientais e de qualidade de vida.
Peditrico
Dorso 18% 9% Anterior 18% 9%
As consequncias da queimadura podem ser variadas, segundo a etiologia, a profundidade, extenso e a rea corporal atingida. Faa um levantamento no seu local de trabalho, quanto ao perfil dos pacientes que sofreram queimaduras. Analise os diferentes fatores individuais que podem interferir na recuperao e reabilitao do paciente como idade, antecedentes clnicos e cirrgicos, uso de medicamentos, profisso, entre outros. Relacione com as necessidades humanas, segundo os aspectos que desencadearam o acidente: acidente de trabalho, violncia domstica, atentado contra a vida, acidente domiciliar. Trace as medidas de preveno.
1%
1%
13,5% 18% 18%
13,5%
Relembre discusses anteriores sobre choque hipovolmico.
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MTODO DE LUND - BROWDER
A
1%
A
1%
2%
13%
2%
2%
13%
2%
1,5% 1%
1,5%
1,5%
1,5%
2,5%
2,5%
1,5%
No vero frequente o aparecimento de gua-viva ou medusa, cujo aspecto gelatinoso dificulta sua identificao. No contato com a pele do banhista estas liberam uma substncia urticante, irritando a pele e provocando queimaduras leves ou irritaes graves. A caravela, comumente confundida com a gua-viva, tem tentculos maiores que em contato com a pele humana, podem causar dor, prurido intenso, edema e hiperemia.
1,5%
1,5%
1,5%
1%
1%
rea
A - 0,5 da cabea B - 0,5 de uma coxa C - 0,5 de uma perna
Idade 0
9,5% 2,75% 2,5%
1
8,5% 3,25% 2,5%
5
6,5% 4% 2,75%
10
5,5% 4,25% 3%
15
4,5% 4,5% 3,25%
Adulto
3,5% 4,25% 3,5%
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Cuidados gerais ao paciente queimado

Uma vez identificadas as causas das queimaduras e avaliada a extenso e a profundidade da leso inicia-se a assistncia e o tratamento visando:
Monitorizao
necessrio manter vigilncia em relao aos parmetros vitais, cujas medidas so facilitadas pela inovao tecnolgica disponvel. A preciso dos equipamentos no substitui o olhar cuidadoso e a capacidade de observao do profissional, ao atentar para sinais e sintomas sugestivos de alteraes como variao do nvel de conscincia, do padro respiratrio, da presso arterial, sinais de sangramento, humor e comportamento do paciente, promovendo uma assistncia humanizada.
Manuteno do equilbrio hemodinmico

A infuso de fluidos e eletrlitos por meio de venopuno indicada para a reposio volmica, em razo da perda significativa de lquidos. No paciente queimado a alterao do equilbrio significativa por causa do deslocamento do lquido intravascular para o interstcio, justificando o aparecimento do edema, caracterstico da queimadura. A observao rigorosa da evoluo do edema, em queimadura circunferencial fundamental para suspeio e avaliao da Sndrome de Compartimento. Nas crianas, a necessidade de reposio hidroeletroltica mais acentuada, precisam de maior volume, com infuso controlada para no desencadear uma sobrecarga cardiocirculatria. Inversamente, nos idosos as necessidades hdricas no so to acentuadas, porm no podemos nos esquecer da reduo da velocidade metablica prpria da idade que favorece a ocorrncia rpida de desidratao e colapso hipovolmico.
importante atentar para a necessidade da remoo imediata de adornos do paciente queimado, devido a evoluo para quadro grave de edema.
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Reveja o conceito de sndrome de compartimento e mioglobinria no trauma msculoesqueltico.
Em razo do risco de hipovolemia, necessrio manter o controle do dbito urinrio com a instalao de cateter vesical, facilitando a avaliao da funo renal e acompanhamento das caractersticas da urina, principalmente em caso de mioglobinria. O controle da dor em pacientes queimados fundamental principalmente antes de procedimentos dolorosos como higiene corporal, curativos, movimentao e transporte para exames, mudana de decbito.
Controle da infeco
Reveja os contedos relacionados imunizao e vacinao, estudados em seu curso de auxiliar de enfermagem e analise a importncia da profilaxia do ttano no paciente queimado. Faa uma reviso sobre os cuidados na conservao dos imunobiolgicos, a via de administrao, os intervalos recomendados entre as doses e a periodicidade na administrao das doses de reforo.
So utilizados antibiticos e medidas de precaues de contato, quarto privativo, lavagem das mos, rigor na utilizao das tcnicas asspticas, utilizao de material esterilizado evitando-se a contaminao na realizao dos procedimentos.
Suporte nutricional
A recuperao do paciente depende de vrios fatores, inclusive do equilbrio e suporte nutricional, por via enteral ou parenteral.
Leia mais sobre suporte nutricional no Anexo III - Terapia nutricional para o paciente em estado crtico.
Reabilitao e reinsero social

A reabilitao do paciente promovida simultaneamente ao tratamento e no pode ser relegada apenas ao momento da alta hospitalar. importante preparar o paciente para a movimentao diria, estimular a realizao de exerccios ativos e passivos, contribuir no posicionamento adequado para evitar prejuzos decorrentes de contraturas e posicionamento no funcional, incentivar a independncia na realizao das atividades. O dilogo essencial, assim como o apoio no enfrentamento dessa condio dolorosa, comprometedora da autoimagem e da autoestima. Para a supera-
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o desses problemas a participao do psiclogo fundamental. Essa disposio, muitas vezes, remete ao campo familiar, cuja preocupao est relacionada sobrevivncia, s sequelas e a dificuldade para se reorganizar na dinmica familiar, modificada pela nova condio. Nesses momentos a atuao do profissional vai para alm da questo tcnica. A aproximao com o paciente e o familiar, ouvindo-os e trocando conhecimentos, legitimam o seu papel e a qualidade da assistncia sade.
Consideraes gerais sobre o curativo no paciente queimado

Dentre os inmeros cuidados e procedimentos valiosos a serem prestados ao paciente vtima de queimadura, reservamos ao curativo uma especial ateno, pela sua importncia na evoluo do paciente, tanto os realizados na rea queimada quanto em situaes de enxerto, nas reas doadoras e receptoras de pele. Nas diferentes realidades de trabalho, identificamos maneiras diversas de abordagem para o tratamento da leso e na assistncia ao cliente, inclusive na realizao do curativo. Vrios critrios como eficcia, disponibilidade, custo, so aplicados na anlise tcnicoeconmica para a deciso de aplicar um curativo do tipo passivo, com o uso tradicional de gaze de algodo, de atadura no aderente (rayon) ou um curativo avanado, com o uso de biomateriais, alm da seleo do agente tpico a ser utilizado. A escolha do produto depende das caractersticas da leso, do paciente, do conhecimento do profissional, da realidade institucional, entre outros, que podem influenciar no processo de cicatrizao. Veja a seguir os agentes tpicos que podem ser aplicados na leso:
Biomaterial consiste em material ou substncia que atua emtecidos vivos, visando restaurar ou substituir estruturas lesadas desse tecido. Podem ser utilizados em curativos bioativos, promovendo a liberao de substncias ativas na cicatrizao, como o alginato, o hidrogel, a quitosana. Em curativos interativos, a biocompatibilidade desses materiais facilita a cicatrizao, proporcionando um ambiente timo e uma base de sustentao s estruturas da pele em formao, como os filmes de polmeros e pelculas transparentes que podem ter caractersticas semelhantes da pele.
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Sintticos Sulfadiazina de prata a 1%: creme composto de nitrato de prata e sulfadiazina de sdio, recomendada em queimaduras de 2 e 3 graus. Agente bactericida amplamente utilizado no tratamento de queimados. Promove tambm o desbridamento. Nitrato de crio: quando combinado com a sulfadiazina de prata, resul ta em fina camada de sais de clcio sobre a leso, formando uma barreira protetora e minimizando os riscos de infeco. Combate a infeco. Acetato de sulfanamida a 10%: produto utilizado antes do advento da sulfadiazina de prata. Pode causar dor na aplicao e acidose metablica. Combate a infeco. Nitrofurazona: composto de nitrofurano, influencia na multiplicao bacteriana e minimiza a infeco. Ao ser aplicado pode causar dor, ardor, prurido. Produto abolido nos Estados Unidos, ainda em uso no Brasil. Ao bacteriosttica. Naturais Papana: complexo de enzimas proteolticas extradas do ltex do ma mo papaia. A oxidao fcil exige cuidados no manuseio, conservao e armazenamento. Promove o desbridamento qumico. Mel: sua viscosidade forma uma barreira protetora e colabora minimi zando a perda de fluidos pela leso. Composto por vitaminas, cido frmico e enzimas, colabora na cicatrizao e combate infeco.
Substitutos temporrios da pele

So coberturas utilizadas temporariamente at a realizao do enxerto. Podem ser sintticos como pelculas de silicone, filme de poliuretano, de origem animal como a membrana amnitica e a pele de embrio bovino ou os sintticos associados matria orgnica como pelcula de silicone e colgeno.
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As propriedades desses produtos variam e suas caractersticas como aderncia, transparncia, elasticidade, durabilidade, baixa toxicidade, ao hemosttica e antibacteriana devem ser consideradas, como contribuio para a melhor cicatrizao.
Bibliografia
CARVALHO, F. L.; ROSSI, L. A.; CIOFI-SILVA, C. L. A queimadura e a experincia do familiar frente ao processo de hospitalizao. Rev Gacha Enferm, Porto Alegre, v.29, n.2, 2008. p.199-206. FERREIRA, E. et al. Curativo do paciente queimado: uma reviso de literatura. Rev Escola de Enfermagem da USP, 2003, v37, n1; p.44-51. NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians).Pr-Hospitalar ao Traumatizado.Traduo de ALAFARO, Diego; FILHO, Hermnio de Mattos. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.Ttulo Original: PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. NICOLOSI, J. G.; MORAES, A. M. Biomateriais destinados terapia de queimaduras: estudo da relao entre o custo e o potencial de efetividade de curativos avanados.Vl Cobeq., 2005. Disponvel em: <www.feq.unicamp.br/~cobeqic/tBT42.pdf >. Acesso em: 05 de fevereiro de 2009.
ROSSI, L. A. et al. Diagnsticos de enfermagem presentes em familiares de pacientes vtimas de queimaduras. Ver. Esc. Enferm. USP, 2006, v.40, n.3, p.356-64. Site Pesquisa Fapesp Online.O desenvolvimento de curativo de hidrogel e polipropileno para queimados. Disponvel em: <http://www.revistapesquisa.fapesp. br/?art=2217&bd=1&pg=1&lg=>. Acesso em: 05 de fevereiro de 2009.
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TEXTO 6 Acidentes causados por animais peonhentos

A trajetria histrica
A preocupao com o envenenamento por picada de cobra muito antiga. Em 1880 surgiram os primeiros trabalhos cientficos relacionados ao ofidismo. Com as descobertas dos soros anti-diftrico e anti-tetnico por volta de 1896, o cientista Albert Calmette, do Instituto Pasteur, em Paris, estudava a possibilidade de se descobrir um medicamento eficaz contra os venenos ofdicos e direcionou as pesquisas para a imunologia. Concluiu que com o veneno das serpentes, imunizando animais de laboratrio, poderia ser obtido um soro capaz de neutralizar completamente os efeitos nocivos das peonhas tanto in vitro como in vivo, firmando os princpios bsicos da soroterapia anti-ofdica.
Animais peonhentos so aqueles dotados de glndulas de veneno que se comunicam com dentes ocos, ferres, aguilhes que injetam o veneno de maneira ativa. Ex.: serpentes, aranhas, escorpies, lacraias, abelhas, vespas, marimbondos e arraias. Animais venenosos so aqueles que produzem veneno, mas no tm um aparelho inoculador (dentes, ferres) e provocam envenenamento de maneira passiva, por contato (taturana), por compresso (sapo) ou por ingesto (peixe baiacu).
Nessa poca, Vital Brazil tambm preocupado com o problema do ofidismo no Brasil criou os soros especficos para nossas espcies venenosas, na ento fazenda Butantan. A partir de 1901, com a produo de soro equino contra o veneno das serpentes brasileiras, Vital Brazil passou a distribuir, junto com o soro, o Boletim de Acidente Ofdico. Com a notificao em cada municpio dos bitos por acidente ofdico, traou o perfil das pessoas acidentadas, a rea do corpo acometida e o tipo de serpente envolvida nesses acidentes. Os acidentes causados por animais peonhentos so mais graves nas crianas e adultos maiores de 50 anos, merecendo especial ateno na rigorosa observao de quaisquer sinais ou sintomas indicativos de necessidade da interveno imediata.
Panorama atual dos acidentes com animais

A poca de calor e chuvas a mais propcia para a ocorrncia dos acidentes, pois quando os animais esto em maior atividade coincidindo com o perodo de plantio e colheita agrcola. Na Regio Norte so mais frequentes nos trs primeiros meses do ano. No Nordeste, o pico coincide com meses de abril a junho. Nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, os meses de dezembro a maro concentram a grande maioria dos casos, enquanto que no inverno o nmero de acidentes diminui bastante.
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Essas ocorrncias de acidentes devem ser notificadas. No Brasil existem pelo menos quatro sistemas de informao que tratam do registro de acidentes por animais peonhentos: Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox), Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Internao Hospitalar (SIH-SUS) e o Sistema de Informao de Mortalidade (SIM). Os acidentes considerados de importncia em sade pblica, pelo seu alto risco e frequncia de acontecimentos so associados s picadas por serpentes, aranhas e escorpies. Veja os quadros abaixo: Tipos de serpentes mais conhecidas, sintomatologia aps a picada e formas de tratamento.
Tipos de serpentes / Sintomatologia
Bothrops: jararaca, jararacuu, urutu, cotiara, caiaca. O veneno tem ao proteoltica e na coagulao sangunea. Sintomatologia: dor e inchao no local da picada, com manchas arroxeadas e sangramento pelos orifcios da picada, sangramentos em gengivas, pele e urina. Risco de complicao: infeco e necrose na regio da picada e insuficincia renal. Crotalus: cascavel. O veneno tem ao proteoltica, neurotxica e na coagulao sangunea. Sintomatologia: o local da picada no apresenta leso evidente, apenas uma sensao de formigamento; dificuldade em manter os olhos abertos, com aspecto sonolento, viso turva ou dupla so as manifestaes caractersticas, acompanhadas por dores musculares generalizadas e urina escura (cor de coca-cola). Lachesis: surucucu. O veneno tem ao proteoltica, neurotxica e na coagulao. Sintomatologia: dor e inchao, s vezes, com manchas arroxeadas e sangramento pelos orifcios da picada, sangramentos em gengivas, pele e urina. Pode apresentar vmitos, diarreia e queda da presso arterial. Micrurus: coral verdadeira. O veneno tem ao neurotxica. Sintomatologia: no apresenta alterao importante no local da picada, mas pode desencadear: viso borrada ou dupla, plpebras cadas (ptose) e face com expresso sonolenta. soro antilaqutico soro antibotrpico-laqutico
Tratamento
soro antibotrpico soro antibotrpico-laqutico
soro anticrotlico
soro antielapdico
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Acidentes mais comuns causados por aranhas, escorpies, sintomatologia aps a picada e forma de tratamento.
Aranhas
Marrom: O veneno tem ao proteoltica. Sintomatologia: a picada pouco dolorosa e cerca de 12 horas aps pode surgir dor local, inchao, mal-estar geral, nuseas e febre. A leso endurecida e escura pode evoluir para ferida com gangrena e necrose de difcil cicatrizao. Raramente pode provocar escurecimento da urina. Armadeira: O veneno tem ao neurotxica. Sintomatologia: dor imediata e intensa, com poucos sinais visveis no local da picada. Raramente as crianas podem apresentar agitao, nuseas, vmitos e diminuio da presso sangunea. Viva negra Sintomatologia: dor na regio da picada, contraes nos msculos, sudorese e alterao circulatria (na presso sangunea e nos batimentos cardacos). anestsico tipo lidocana soro antiaracndico anestsico tipo lidocana
Tratamento
soro antiloxosclico
Escorpies
Preto e Amarelo Sintomatologia: dor no local da picada, de incio imediato e intensidade varivel, com boa evoluo na maioria dos casos. Crianas podem apresentar manifestaes graves como nuseas e vmitos, alterao da presso sangunea, agitao e falta de ar.
Tratamento
soro antiescorpinico ou o soro antiaracndico (polivalente) anestsico tipo lidocana
No h um tempo limite para tratar uma pessoa picada por animal peonhento mas ela deve ser levada logo ao servio de sade para avaliao. No entanto, o tempo um fator determinante para a boa evoluo dos casos, pois em acidentes ofdicos, entre seis e 12 horas aps a picada, aumentam os riscos de complicaes. Aps o acidente, os procedimentos gerais recomendados pelo Instituto Butantan so:
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1. Lave o local da picada de preferncia com gua e sabo. 2. Mantenha a vtima deitada: evite caminhada ou movimentao excessiva para no favorecer a absoro do veneno. 3. No faa torniquete. No fure, no corte, no queime, no esprema, no faa suco no 4. local da ferida e nem aplique folhas, p de caf ou terra para evitar infeco. 5.No oferea pinga, querosene, fumo vtima. 6.Procure o servio de sade mais prximo para receber o soro. No h contra-indicao para aplicao do soro, mas so necessrios cuidados na administrao parenteral (via subcutnea ou endovenosa) pelo risco de reao anafiltica. Em gestantes, considerar o risco de descolamento prematuro da placenta e sangramento uterino. Ainda, segundo o Instituto Butantan, as medidas de preveno desses acidentes envolvem: no andar descalo; olhar sempre com ateno os caminhos e reas de mata; usar luvas de couro, no colocar as mos em buracos na terra, entre espaos situados em montes de lenha ou entre pedras; tampar as frestas e buracos das paredes e assoalhos; no depositar ou acumular material como lixo, entulhos e materiais de construo: limpar terrenos baldios pelo menos na faixa de 1 a 2 metros junto ao muro ou cercas; combater a proliferao de insetos, principalmente baratas e cupins, pois so alimentos para aranhas e escorpies; preservar os predadores naturais de aranhas e escorpies como seriemas, corujas, sapos, lagartixas e galinhas.
Lembre-se: nenhum remdio caseiro substitui o soro antipeonhento. No existe soro polivalente ou universal, ou seja, para cada tipo de acidente existe um soro especfico. Por exemplo, se a pessoa picada por jararaca receber o soro para cascavel, no haver neutralizao dos efeitos do veneno e pode apresentar reao alrgica a esse soro.
O soro para tratamento de acidentes com animais peonhentos distribudo pelas Secretarias de Estado da Sade para a rede de servios do SUS.
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Bibliografia
BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego.FUNDACENTRO. Instituto Butantan. Preveno de acidentes com animais peonhentos. So Paulo: 2001. ________. Ministrio da Sade.Manual de diagnstico e tratamento de acidentes por animais peonhentos.Braslia: Fundao Nacional de Sade( Funasa), 2001. So Paulo. Site do Instituto Butantan .Disponvel em:<http://www.butantan.gov. br>. Acesso em: 30 de maro de 2009. ________. Instituto Butantan. Disponvel em:<http://www.butantan.gov.br/pop/prevencao_acidentes.pdf>. Acesso em: 30 de maro de 2009. Site Animais Peonhentos.Disponvel em:<http://www.saude.rj.gov.br/animaispeconhentos/animaispeconhentos.html>. Acesso em: 30 de maro de 2009. Site da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro.Disponvel em:<http://www. ufrrj.br/institutos/it/de/acidentes/peconha.htm>. Acesso em: 30 de maro de 2009. Site Fundao Nacional de Sade (Funasa). Disponvel em:<http://portal.saude.gov. br/portal/arquivos/pdf/procedimentos_soros.pdf>. Acesso em: 30 de maro de 2009.
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Unidades de Tratamentos Intensivos
A Ateno em Unidades de Tratamentos Intensivos

Objetivo
Reconhecer a Poltica Nacional de Ateno ao Paciente Crtico, considerando os princpios de complexidade progressiva e integralidade no cuidar.
unidade
I.1- Poltica Nacional de Aten o ao Paciente Crtico.
Contedos
1- Poltica Nacional de Ateno ao Paciente Crtico Unidades de cuidados intermedirios em terapia intensiva Unidades de cuidados progressivos em terapia intensiva Comisso Hospitalar de Organizao e Qualificao da Ateno ao Paciente Crtico 2- Estrutura, organizao e condutas na ateno ao paciente em estado crtico Atuao da equipe de sade Atuao do tcnico de enfermagem
Mtodo
1- Pesquisa em grupos sobre a incidncia de agravos que requerem atendimento em unidades de terapia intensiva em seu estado/municpio. Tomar por base discusses da rea I sobre perfil epidemiolgico e a relao com os determinantes scioeconmicos. 2- Pesquisa em grupos sobre a estrutura, organizao e funcionamento da rede de servios para ateno ao paciente em estado crtico/potencialmente crtico (adulto e neonatal) em seu municpio. 3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao dos princpios que regem a estrutura, organizao e funcionamento desses servios. 4- Debate sobre os princpios da complexidade progressiva e da integralidade no cuidar, remetendo ao papel do profissional de enfermagem na ateno qualificada e humanizada. 5- Leitura e discusso do texto: Unidades de tratamentos intensivos: bases conceituais e organizacionais.
Avaliao: processual dos contedos relevantes e de produto da Unidade II Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena. Poltica Nacional de Sade Sugesto de aes para estgio supervisionado: Pesquisa sobre os servios de referncia em seu municpio/estado para assistncia a clientes em estado crtico. Observao da atuao dos profissionais de sade em unidades de terapia intensiva em seu municpio. Pesquisa sobre a atuao de Comisso Hospitalar de Organizao e Qualificao da Ateno ao Paciente Crtico em seu local de trabalho e seu municpio.
UNIDADE I A Ateno em Unidades de Tratamentos Intensivos
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I.2- Refletir sobre os diversos aspectos do cuidar em unidades de terapia intensiva para alm da dimenso tcnica.
Contedos
1- O cuidado em unidades de terapia intensiva Aspectos ticos filosficos e de humanizao
Mtodo
1- Participao em dinmica de Tribunal de Jri, envolvendo situaes vivenciadas pela equipe de enfermagem na assistncia em UTIs. Destaque para a relao com cliente e famlia em situaes de morte iminente, doao de rgos, entre outros. 2- Debate sobre aspectos ticos, filosficos e de relaes humanas no cuidado em situaes limtrofes entre vida e morte, destacando o desenvolvimento de habilidades para manuteno de relaes humanizadas em contextos de trabalho de alta tecnologia. 3- Leitura e discusso do texto: Uma reflexo nas interfaces do cuidar. 4- Debate com propostas de estratgias para a superao das eventuais dificuldades identificadas em situaes de trabalho em unidades de tratamento intensivo.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena. Poltica Nacional de Sade. Poltica Nacional de Humanizao REA III Qualidade em Sade. Relaes Interpessoais no trabalho Sugesto de aes para estgio supervisionado: Entrevista com os trabalhadores de enfermagem que atuam em UTIs sobre suas percepes sobre o impacto das condies e ambiente de trabalho em suas vidas pessoais.
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UNIDADES DE TRATAMENTOS INTENSIVOS
TEXTO 7
nidades de Tratamentos Intensivos: U bases conceituais e organizacionais
Unidade de Terapia Intensiva o local dentro do hospital destinado ao atendimento em sistema de vigilncia contnua a pacientes graves ou de risco, potencialmente recuperveis. Entende-se por paciente grave como sendo aquele que apresenta instabilidade de algum de seus sistemas orgnicos, por causa das alteraes agudas ou agudizadas e paciente de risco como sendo aquele que tem alguma condio potencialmente determinante de instabilidade1. As finalidades de tratamento de pacientes graves ou potencialmente graves so expressas nas tentativas teraputicas direcionadas na busca da estabilizao clnica. A implementao do Plano Hospitalar de Ateno ao Paciente Crtico (PHAPC) deve-se busca constante de aprimoramento dos servios que prestam atendimento dessa natureza, investindo-se na estrutura organizacional com definio de rotinas, normas, regulamentos e protocolos de funcionamento e suas interfaces com outras unidades assistenciais do hospital. O PHAPC visa, entre outros aspectos, a qualidade e a segurana do atendimento e pode utilizar-se de indicadores assistenciais como referenciais na avaliao das aes. Esses indicadores variam conforme a regio ou pas, por isso os mtodos de acreditao e certificao de servios de sade colaboram na avaliao padronizada da qualidade da assistncia prestada. A UTI unidade obrigatria em hospitais secundrios e tercirios, com capacidade igual ou superior a 100 leitos, destinada ao atendimento de adultos e crianas. Conforme a faixa etria pode ser classificada em UTI: neonatal: internao de crianas com at 28 dias de vida; peditrica: internao de crianas com 28 dias a 12 anos. As normas de cada servio variam podendo se estender o atendimento at os 18 anos; infantil: atende crianas at 12 anos inclusive no perodo neonatal; adulto: acima de 12 anos ou dependendo da norma do servio.
obrigatria a criao da Comisso Hospitalar de Organizao e Qualificao da Ateno ao Paciente Crtico (COHPAC) nos servios de sade dotados de Unidades Assistenciais em Terapia Intensiva. O papel da comisso promover a interface organizacional e operacional entre o hospital e as estruturas gestoras do SUS. tambm responsvel pela elaborao e implementao do Plano Hospitalar de Ateno ao Paciente Crtico (PHAPC).
Paciente em estado crtico: paciente grave com comprometimento de um ou mais sistemas fisiolgicos, com perda da autorregulao, necessitando de substituio artificial das funes e assistncia contnua. Paciente potencialmente crtico: pa ciente grave, com estabilidade cl nica e potencial risco de agravamento que necessita de cuidados contnuos. (Anvisa RDC n 50).
Voc conhecer mais sobre qualidade e indicadores na rea III.
Cremesp. Resoluo n 71, de 8 de novembro de 1995.
Um dos indicadores internacionalmente aceitos o ndice de lcera por presso. Faa um levantamento e identifique outros indicadores assistenciais relacionados qualidade de servio.
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Relembre a importncia da atuao da enfermagem na preveno de lceras por presso (escaras de decbito).
A estrutura organizacional concebida segundo as caractersticas da instituio, o porte hospitalar, o perfil da clientela em potencial e os recursos disponveis. O projeto arquitetnico da UTI deve respeitar as normas estabelecidas pela legislao vigente que padronizam as dimenses das diferentes reas na unidade. No ambiente hospitalar localizada preferencialmente prxima ao centro cirrgico e servios de apoio. A estrutura fsica pode ser constituda de rea de enfermagem, rea para prescrio, sala de higienizao e preparo de material, quartos ou leitos distribudos apenas com barreira fsica como as divisrias, quarto privativo para isolamento com visor ou parede de vidro, entre outros. Os leitos podem ser dispostos em forma linear, circular ou semicircular, a fim de facilitar a monitorizao e observao geral dos pacientes e da unidade como um todo.
Segundo a poltica nacional de ateno ao paciente crtico, as unidades de tratamentos intensivos incluem as Unidades de Cuidados Intermedirios em Terapia Intensiva, Unidades de Cuidados Progressivos em Terapia Intensiva. (Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.071 de 4 de julho de 2005).
A Portaria n 466 de 4 de junho de 1998, da Secretaria de Vigilncia Sanitria denomina o Centro de Terapia Intensiva (CTI) como um agrupamento de duas ou mais UTIs, incluindo quando existentes, as Unidades de Tratamento SemiIntensivos (em uma mesma rea fsica).
No trabalho em grupo, elabore um croqui de uma UTI, projetando-a com os elementos e ambientes que considere importantes e apresente aos colegas de sala. Sintetize os aspectos apontados e complemente as observaes.
O tempo de permanncia do paciente na unidade varivel e medidas como controle de agentes ambientais estressores so essenciais, pois indiretamente contribuem para a recuperao do paciente. A ateno quanto ao nvel de rudo, iluminao, temperatura e climatizao do ambiente, alm de cuidados em relao ao tipo de piso e revestimento com cores claras, lavveis e cantos
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arredondados ou alegremente decorados, no caso de unidades infantis - colaboram para o conforto e asseguram condies mnimas de privacidade e segurana. A complexidade do paciente nessa unidade exige adequao dos recursos materiais disponveis, bem como de equipamentos de alta tecnologia e preciso.
Por sua vez os recursos humanos representados por enfermeiros, tcnicos de enfermagem, fisioterapeutas, mdicos, nutricionistas, psiclogos, fonoaudilogos e terapeutas ocupacionais, entre outros, promovem a assistncia interdisciplinar, evidenciando a competncia e a tica profissional no cuidar e na interface com outros servios de apoio. Considerada rea crtica com alto risco de infeco, deve primar pelo respeito s normas de biossegurana e adoo das medidas de precauo padro. O manual de normas e procedimentos pode facilitar a organizao da unidade e o cumprimento das orientaes previamente estabelecidas. Da mesma forma, a aplicao de protocolos assistenciais qualificadores e agilizadores do atendi-
Considerando a UTI projetada na atividade anterior, elabore protocolos relacionados s atividades mais frequentes nessa unidade. Apresente-os aos demais, promovendo uma anlise e reflexo sobre os resultados apresentados. Sugesto de temas: procedimentos, atendimentos em parada cardiorrespiratria, admisso e alta da UTI.
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As centrais de regulao por meio da unidade de trabalho regulatria de terapia intensiva desempenham papel de instrumento ordenador para a qualificao da utilizao dos recursos assistenciais. Buscam a melhor alternativa teraputica para as necessidades do cliente e a utilizao mais qualificada dos recursos assistenciais disponveis. Como rgo regulador mantem interface assistencial pactuada com outros hospitais, unidades de sade e sistemas de atendimento s urgncias, mveis e fixos.
mento colaboram na busca da assistncia de alta qualidade, ao se considerar a relao custo/benefcio dos atos e aes assistenciais. Historicamente a UTI tem sido indentificada como unidade fechada e de acesso restrito aos prprios profissionais que atuam na instituio. Entretanto, importante assumir um processo assistencial humanizado, reconhecendo os direitos do paciente e dos familiares de acesso unidade, de obteno da informao verdadeira e em linguagem acessvel, e de esclarecimento sobre os procedimentos realizados. Porm, para muito alm dos aspectos tcnicos, imprescindvel o desenvolvimento de competncias que possibilitem a assistncia de enfermagem integral, abrangente, transpondo aspectos fsicos e mentais, alcanando os nveis emocionais e espirituais, em uma viso holstica do indivduo. o compromisso e respeito com a vida. A postura valorizadora do ser humano numa concepo holstica, principalmente diante de situaes de terminalidade e finitude muito importante, considerando-se a vulnerabilidade caracterstica nessas situaes. O papel da equipe multiprofissional como suporte representa um alento nesses momentos, manifestando ateno na relao interpessoal e compreenso, principalmente quanto rigidez de normas e horrios que por vezes privam a famlia do ltimo contato com o ente querido. Respeitar preceitos e valores do paciente e familiar se constitui em prtica de relaes mais humanas, afinal no somos juzes nas situaes vivenciadas.
A UTI congrega indivduos em diferentes condies e os cuidados so direcionados aos que tm possibilidade de melhora e tambm aos pacientes cujo prognstico no aponta para a recuperao. Nesses casos, a assistncia por meio de cuidados paliativos, busca assegurar os direitos e a dignidade da pessoa humana em situao terminal.
Visite a UTI de seu local de trabalho ou de outra instituio e analise: Quem o paciente em estado crtico? Quais os critrios para a internao na UTI? Qual o perfil do paciente que ocupa esse leito, atualmente? Recebem cuidados paliativos? H possibilidades para extenso do cuidado do paciente em estado crtico em domiclio? Promova uma discusso em grupo, pesquise os fundamentos tericos na literatura cientfica disponvel e proponha sugestes para transformar essa realidade. O relatrio final pode ser apresentado instituio, como colaborao do estudo realizado.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). RDC n 50 de 21 de fevereiro de 2002. Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade.
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________. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria(ANVISA). Resoluo - RDC n 307, de 14 de novembro de 2002. Altera a Resoluo - RDC n 50 de 21 de fevereiro de 2002 que dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/ resol/2002/307_02rdc.htm>. Acesso em: 26 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria(ANVISA). Disponvel em: <www.anvisa.gov.br >. Acesso em: 26 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Disponvel em: <www.ona.org.br>. Acesso em: 26 de abril de 2009. ________. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno ao Paciente Crtico. Portaria GM/MS n 1.071 de 4 de julho de 2005. ________. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Normas Tcnicas. Normas para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Braslia (DF); 1995. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO. Resoluo n 71, de 8 de novembro de 1995. Disponvel em: <http://www.medicinaintensiva. com.br/cremesp.htm>. Acesso em: 26 de abril de 2009. DOMINGUES, C.I. et al. Orientaes aos pacientes e familiares: dificuldades ou falta de sistematizao. Rev. Esc. Enf. USP, v.33, n.1, p.39-48, 1999. DONABEDIAN A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med 1990; v.114, n.11, p.1115 -18. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Disponvel em: <www.jointcommission.org>. Acesso em: 26 de abril de 2009. LIMA, A. B.; SANTA ROSA, Darci de Oliveira. O sentido de vida do familiar do paciente crtico,So Paulo, v.42, n.3, pp. 547-553, 2008. Disponvel em: <http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300019&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 03 de abril de 2009.
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Leitura recomendada
HUF, D. D. A assistncia espiritual em enfermagem na dimenso tica luz da anlise existencial de Viktor Frankl. So Paulo. [Tese] Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 1999. INABA, L. C. et al. Paciente crtico e comunicao: viso de familiares sobre sua adequao pela equipe de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. v.39 , n.4, 2005. p.423-9 LIMA, A. B.; SANTA ROSA, D. O. O sentido de vida do familiar do paciente crtico. Rev. esc. enferm. USP Set 2008, v.42, n.3, pp. 547-553.Disponvel em: <http:// www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300019&lng =pt&nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 3 de abril de 2009. PADILHA, K. G.; KIMURA, M. Aspectos ticos da prtica de enfermagem em unidade de terapia intensiva. Rev Soc Bras Enferm Terapia Intensiva, v.1, n.1, 2000. p.8-11.
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TEXTO 8
Uma reflexo nas interfaces do cuidar
O cuidado de enfermagem ao paciente em estado crtico promove reflexo e inquietao constante nos profissionais da equipe e tambm nas relaes com outros profissionais da rea da sade que ali trabalham, com diferentes percepes e intervenes que se fazem necessrias para o cuidado integral e humanizado. So comuns os dilogos sobre dor, sedao, consideraes sobre aqueles equipamentos que fazem quase tudo, discusses a respeito das pesquisas e teraputicas mais atualizadas, identificao de aspectos que apontam para situaes de distansia, ou ainda sobre a deciso por cuidados paliativos. Reflexes sobre temas como a terminalidade humana e o potencial doador de rgos so frequentes no dia a dia, momento em que os profissionais tm a oportunidade de transitar pelo paradoxo da presena concomitante da morte de um e a esperana de continuao da vida de outro. O conviver dentro de uma UTI fascinante, porm, o uso de uma tecnologia to avanada requer coragem do profissional para ousar e estar pronto para mudar seus paradigmas, pois no h nada mais previsvel nesse lugar do que os incessantes imprevistos e os novos desafios que a vida com sua criatividade nica podem proporcionar. para atuar nesse universo de tantas indagaes e superaes frente s exigncias de uma refinada habilidade tcnico-cientfica, lugar de tantas vitrias, mas tambm de muitas despedidas, que todos os profissionais devem estar preparados visando atuao competente e abrangente. As equipes devem se preocupar com o saber, mas contemplando todos seus aspectos, com nfase especial no saber ser. imprescindvel aprimorar-se, buscando manejar com fundamentao e habilidade todo e qualquer equipamento, independentemente da sua complexidade tecnolgica.
Distansia: definida como morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento. Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa (citada em Distansia: At quando prolongar a vida?). Paradoxo: opinio contrria comum. Afirmao na mesma frase, de um conceito mediante aparentes contradies ou termos incompatveis.
MICHAELIS. Moderno Dicionrio da Lngua Portuguesa.
O cuidado paliativo definido pela Organizao Mundial da Sade como: O cuidado ativo total dos pacientes cuja doena no responde mais ao tratamento curativo. O controle da dor e de outros sintomas, o cuidado dos problemas de ordem psicolgica, social e espiritual so o mais importante. O objetivo do cuidado paliativo conseguir a melhor qualidade de vida possvel para os pacientes e suas famlias.
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1990) PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Humanizao e Cuidados Paliativos. 2004. Pg. 186-187.
Destacamos que o cuidado de enfermagem ao paciente em estado crtico no ocorre exclusivamente em UTI, considerando-se que por circunstncias diversas ele pode estar em outras unidades da instituio.
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Relembre discusses feitas na rea I desse curso sobre o significado de paradigma.
So inmeras as mquinas utilizadas que possibilitam uma monitorizao bastante detalhada do paciente e fornecem dados de alta preciso para as condutas nos diferentes tratamentos e cuidados. O suporte vital oferecido por bombas de infuso, ventiladores mecnicos, equipamentos de dilise e outros, tambm so constantes e essenciais nesse cenrio. crucial que profissionais da UTI, inseridos em meio a tanta perfeio tecnolgica, estejam cientes de todas as vantagens e possibilidades que as mquinas oferecem, mas to importante quanto a aparelhagem de ltima gerao, a reflexo constante do profissional, no sentido de jamais correr o risco de equiparar-se a uma delas. O paciente que chega unidade de terapia intensiva precisa e merece muito alm do suporte de mquinas inteligentes, necessita fundamentalmente de um profissional que o enxergue com um olhar que transcenda os limites da sua doena. urgente e necessrio que dentro das paredes de uma UTI, trabalhem profissionais que no limitem o ser humano sua condio patolgica, mas que o enxerguem em sua plenitude, com sua famlia e sua histria, independentemente da sua continuidade. Para isso a equipe profissional precisa refletir sobre sua prpria humanidade e vulnerabilidade, seu papel como indivduo e ser social. Com essa postura o profissional passa a olhar de modo diferente para o paciente e sua famlia, para as outras pessoas das diversas equipes, assim como s suas condutas e decises. Em relao enfermagem, em artigos recentes, destaca-se a necessidade de se tornar o cuidado uma resultante de variadas interaes humanas e sociais. Fala-se da necessidade da formao de profissionais que saibam atuar considerando as mltiplas faces da natureza humana, que retratem o cuidar nas suas mais variadas formas de expresso, seja na dimenso social, psquica, espiritual ou fsica, em contraponto com a prtica da enfermagem tradicional e assistencialista.
Relembre discusses feitas na rea I desse curso sobre a importncia da educao permanente em sade.
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Trabalhos cientficos cada vez mais alertam para prticas reflexivas, na busca de novas formas de expresso na arte do cuidar. Nesse cenrio o paciente na unidade de terapia intensiva pode seguir rumo a vrios desfechos, dentre eles a morte. Muitos profissionais tm se preocupado em realizar pesquisas para saber qual o impacto da notcia de morte iminente, tanto para o prprio paciente e sua famlia como para os profissionais da rea da sade. Dentre outros, destaca-se Elizabeth Kbler-Ross que realizou vrios trabalhos e estudos com pacientes no final da vida e identificou, nesses casos, cinco fases presentes quando sabe-se que a morte se aproxima. A primeira fase de negao, em que o paciente no quer aceitar que seja verdade a notcia da morte e atribui a exames diagnsticos equivocados ou exames que foram trocados com os de outra pessoa. A segunda a de raiva, onde se instala a revolta por no poder evitar, naquele momento, o fim da prpria vida. A terceira fase da barganha onde, num ltimo recurso tenta fazer uma troca com aquilo que julga ter poder, reavivando sua crena e prometendo mudar atitudes, condutas e hbitos caso consiga se recuperar. Na quarta fase, j consciente da proximidade da morte ocorre a depresso e inicialmente sente-se muito debilitado. Aps esse perodo comea a despedida de tudo e de todos, em que o paciente lamenta todas as suas perdas com enorme tristeza. A quinta fase da aceitao, quando o paciente se apresenta mais sereno e encontra-se preparado para o enfrentamento da prpria morte. O profissional da sade precisa conhecer e identificar esses estgios para que durante esse processo, vivenciado no s pelo paciente, mas tambm pelos seus familiares e amigos, haja uma assistncia individualizada que vise diminuir ao mximo o sofrimento. O paciente e famlia precisam saber que a notcia da
Sugerimos alguns filmes que podem ilustrar situaes e trazer reflexes sobre a morte e o morrer. Filmes: Mar adentro, Lado a lado, Doce novembro, Golpe do destino.
Elizabeth Kubler-Ross (1926 2004), psiquiatra sua que se dedicou a estudar e a divulgar seus trabalhos com pacientes no final da vida, tendo escrito, dentre outros, o livro Sobre a morte e o morrer, onde relata as cinco fases pelas quais passa uma pessoa nessas condies.
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morte iminente no sinnimo de abandono, cuidados superficiais e muito menos de solido. pelo olhar humanizado da equipe de sade que temas como distansia ganham destaque. O assunto amplamente abordado e discutido no meio acadmico, entre as questes bioticas envolvidas. Pe em evidncia questes como: o que est realmente sendo prolongada pela alta tecnologia, a vida ou o sofrimento? A quem interessa ganhar essa batalha contra a morte? Quem a estabelece? Ela precisa existir? Quando a equipe se une para fazer tudo o que possvel para o paciente gravemente enfermo, deve ficar bem claro que os limites so estabelecidos por condutas que visem o melhor para o paciente. Ele o grande maestro que rege a sinfonia de sua vida. E assim como os msicos no podem prolongar a sinfonia eternamente, com o risco de se perder o encanto da finalizao triunfante, precisamos respeitar o doente para que a to temida morte no tire a emoo do brilho da vida, durante seus acordes finais. esperado que o maestro ao se despedir e agradecer seja aplaudido de p, sentindo o respeito e a dedicao do pblico. Analogamente espera-se dos profissionais que saibam quando chegada a hora de silenciar. A equipe de sade, a exemplo do que o pblico vivencia em um teatro, necessita desenvolver conhecimentos para desempenhar o seu papel e estar presente. Mas precisa principalmente ter sensibilidade para acompanhar a msica, sabendo que haver o momento em que precisar deixar o recinto com serenidade, pois as luzes naquela noite se apagaro. O doente tem sua autonomia muito prejudicada, pela prpria gravidade de seu estado, e nesse aspecto principalmente a famlia tem um papel fundamental. Retomando-se a analogia com o teatro, a famlia pode ser comparada aos assistentes de palco, que geralmente no so vistos durante o espetculo, mas que no podem nunca ser ignorados. So eles que esto intimamente ligados ao
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maestro e seus msicos, sabendo melhor do que ningum das suas expectativas, sonhos e trabalhos realizados. com a famlia que o maestro convive e perto dela que precisa estar. O pblico, se comparado equipe multiprofissional precisa interagir com o palco, porm em consenso de condutas harmoniosas, aplaudindo em unssono para que o maestro sinta o acolhimento desse seu pblico. A reflexo sobre dor e sofrimento conduz abordagem sobre a criao da filosofia dos cuidados paliativos institucionais na rea da sade. A opo pelos cuidados paliativos significa dar continuidade aos cuidados, mesmo quando no h possibilidades teraputicas viveis. o compromisso da equipe em proporcionar ao paciente o cuidado integral, acompanhando-o e amparando-o nas situaes de sofrimento e dor, entendendo que sua condio atual no altera o seu valor como pessoa. Finalizando, h uma situao mpar vivenciada nas UTIs, que a manuteno do potencial doador de rgos. Inmeros procedimentos complexos so adotados para que os rgos a serem doados continuem viveis, mas maior ainda a complexidade das emoes e dos sentimentos vividos por todos nesse momento. No h como se sentir parte dos mais variados sentimentos que emergem na equipe como um todo, em cada profissional em particular e nas famlias do doador e do receptor. Podese escolher para onde se quer direcionar o olhar, para a morte ou para a vida; ainda assim, a pessoa a mesma, uma s. Em geral ocorrem reflexes relacionadas a crenas e valores espirituais. Independentemente de qualquer situao, o que sempre dever ser imutvel o respeito ao indivduo potencial doador de rgos e sua famlia. A Unidade de Terapia Intensiva h de ser sempre um lugar especializado, mas o essencial que atuem nela pessoas especiais, com sensibilidade para a compreenso do ser humano em todas as suas expresses de vida. A equipe
Cicely Saunders (1918 2005), que no incio de sua vida profissional foi enfermeira, assistente social e depois mdica, fundou o movimento do hospice. Essa forma de ateno proporciona ao doente, que no se enquadra dentro das possibilidades teraputicas, cuidados que minimizem ao mximo a dor e o sofrimento.
Filosofia: a palavra filosofia grega. composta por philo e sophia. Philo deriva-se de philia, que significa amizade, amor fraterno, respeito entre os iguais; sophia quer dizer sabedoria e dela vem a palavra sophos, sbio. Filosofia significa, portanto, amizade pela sabedoria, amor, respeito pelo saber.
(CHAUI, M. Convite Filosofia, 2001).
Entreviste profissionais que atuam em UTI procurando saber quais so os fatores que dificultam a execuo dos cuidados paliativos, quando se decide por essa opo. Qual a opinio da famlia? Como ela se sente?
Interar-se sobre os fatores determinantes da morte enceflica (ME) e sobre o potencial doador de rgos, no captulo referente s afeces neurolgicas no paciente em estado crtico.
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multidisciplinar precisa se articular harmoniosamente quanto aos seus saberes, somando-se a isso as mltiplas percepes e formas de se relacionar, incluindo alm do doente, sua famlia.
Bibliografia
KLOCK, P. et al. O cuidado como produto de mltiplas interaes humanas: importando-se com o outro. Cogitare Enferm Out/Dez; 12(4): 452-9. Disponvel em: <http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/viewFile/10070/6922>. Acesso em: 5 de abril de 2009. MICHAELIS. Moderno Dicionrio da Lngua Portuguesa. Disponvel em: <http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php?lingua=portuguesportugues&palavra=paradoxo>. Acesso em: 13 de abril de 2009. OLIVEIRA, A. C. de; S, L.; SILVA, M. J. P. da. O posicionamento do enfermeiro frente autonomia do paciente terminal. Rev. Bras. Enferm. Vol.60. Brasilia May/ June. 2009. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003471672007000300007&script=sci_arttext&tlng=e>. Acesso em: 6 de abril de 2009. PESSINI, L.; BARCHIFONTAINE, C. P. Biotica e longevidade humana. So Paulo: Centro Universitrio So Camilo, Loyola, 2006. PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Humanizao e Cuidados Paliativos. So Paulo: Centro Universitrio So Camilo, Loyola, 2004. PESSINI, L. Distansia: at quando prolongar a vida? So Paulo: Centro Universitrio So Camilo, Loyola, 2001. SUSAKI, T. T.; SILVA, M. J. P. da; POSSARI, J. F. Identificao das fases do processo de morrer pelos profissionais da enfermagem. Acta Paul. Enferm. Vol.19 n 2. So Paulo Apr./June. 2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010321002006000200004&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 11 de abril de 2009.
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A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico

Objetivo
Desenvolver cuidados de enfermagem a clientes crticos, conforme os protocolos vigentes, considerando aspectos de tica e humanizao no cuidar.
unidade
II
II.1- Reconhecer as patologias cardiovasculares mais frequentes em UTIs e a assistncia de enfermagem indicada.
Contedos
1- Patologias cardiovasculares em terapia intensiva: 1.1- Insuficincia cardaca 1.2- Coronariopatias agudas 1.3- Arritmias cardacas 1.4- Cirurgias cardacas 1.5- Choque Diagnstico Tratamento Cuidados de enfermagem 2- Monitorizao hemodinmica
Mtodo
1- Pesquisa sobre a incidncia de patologias cardiovasculares em servios de terapia intensiva. 2- Trabalho em grupos com pesquisa sobre fatores de risco, quadro clnico, meios de diagnstico, tratamento e assistncia de enfermagem indicados a pacientes em estado crtico com patologias cardiovasculares. 3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao das aes do tcnico de enfermagem na assistncia a pacientes em estado crtico com patologias cardiovasculares. 4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares e Anexo I: Monitorizao hemodinmica.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e Fisiologia humana, Enfermagem clnica e Enfermagem cirrgica
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para a assistncia ao paciente em estado crtico com patologias cardiovasculares ou com indicao de cirurgias cardacas. Observao no servio sobre a atuao da enfermagem em unidades coronarianas e de cirurgias cardacas. Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico com patologias cardiovasculares e em monitorizao hemodinmica.
UNIDADE II A Atuao da Enfermagem na Assistncia ao Cliente em Estado Crtico
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II.2- Reconhecer as patologias res piratrias mais frequentes em UTIs e a assistncia de enfermagem indicada.
Contedos
1- Patologias respiratrias em terapia intensiva 1.1- Insuficincia respiratria 1.2- Doena pulmonar obstrutiva crnica 1.3- Embolia pulmonar 1.4- Edema agudo de pulmo 1.5- Sndrome da angustia respiratria aguda Diagnstico Tratamento Cuidados de enfermagem 1.6- Procedimentos especficos entubao orotraqueal ventilao mecnica invasiva ventilao no invasiva
Mtodo
1- Pesquisa sobre a incidncia de patologias respiratrias em servios de terapia intensiva. 2- Trabalho em grupos com pesquisa sobre fatores de risco, quadro clnico, meios de diagnstico, tratamento e assistncia de enfermagem indicados a pacientes em estado crtico com patologias respiratrias. Destaque para entubao orotraqueal, ventilao mecnica invasiva e ventilao no invasiva. 3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao das aes do tcnico de enfermagem na assistncia a pacientes em estado crtico com patologias respiratrias. 4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e atuando nos agravos respiratrios.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e Fisiologia humana, Enfermagem clnica e Enfermagem cirrgica
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico com patologias respiratrias. Observao no servio sobre a atuao da enfermagem na assistncia a clientes sob ventilao mecnica.
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II.3- Reconhecer as patologias neurolgicas mais frequentes em UTIs e a assistncia de enfermagem indicada
Contedos
1- Patologias neurolgicas em terapia intensiva 1.1- Acidente vascular enceflico (AVE) AVE isqumico (AVEI) AVE hemorrgico (AVEH) 1.2- Tumores cerebrais 1.3- Hipertenso intracraniana 1.4- Morte enceflica e potencial doador Diagnstico Tratamento Cuidados de enfermagem
Mtodo
1- Pesquisa sobre a incidncia de patologias neurolgicas em servios de terapia intensiva. 2- Trabalho em grupos com pesquisa sobre fatores de risco, quadro clnico, meios de diagnstico, tratamento e assistncia de enfermagem indicados a pacientes em estado crtico com patologias neurolgicas. Destaque para terapia tromboltica/anticoagulante nos casos de AVE e para avaliao neurolgica por meio da escala de coma de Glasgow. 3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao das aes do tcnico de enfermagem na assistncia a pacientes em estado crtico com patologias neurolgicas. 4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e atuando nos agravos neurolgicos.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e Fisiologia humana, Enfermagem clnica
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para a assistncia ao paciente em estado crtico com patologias neurolgicas. Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico com patologias neurolgicas.
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II.4- Reconhecer situaes de desequilbrio de lquidos e eletrlitos, relacionando ao quadro clnico de clientes em estado crtico e assistncia de enfermagem.
Contedos
1- Equilbrio de lquidos e eletrlitos no organismo Distribuio no organismo 2- Desequilbrio hidroeletroltico Diagnstico Tratamento Cuidados de enfermagem
Mtodo
1- Trabalho em grupos com pesquisa sobre lquidos e eletrlitos no organismo e manuteno do equilbrio, em especial as funes fisiolgicas dos eletrlitos sdio (Na) e potssio (K). Tomar como referncia os estudos de qumica do ensino mdio, relembrando o conceito de eletrlito. 2- Pesquisa em pronturios de clientes em estado crtico identificando valores que caracterizam desequilbrio de lquidos e eletrlitos no organismo. Utilizar na anlise resultados de balano hdrico e de exames laboratoriais (Na e K). 3- Apresentao dos trabalhos com discusso e sistematizao sobre sinais e sintomas e situaes clnicas relacionadas a desequilbrio hidroeletroltico. 4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e atuando nos desequilbrios hidroeletrolticos. 5- Discusso e sistematizao sobre manejo e cuidados de enfermagem em situaes de desequilbrio hidroeletroltico.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e Fisiologia humana, Enfermagem clnica Ensino mdio: Qumica: Lquidos e eletrlitos, Unidades de medida
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico em desequilbrio hidroeletroltico.
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II.5- Reconhecer situaes de desequilbrio de cidos e bases, relacionando ao quadro clnico de clientes em estado crtico e assistncia de enfermagem.
Contedos
1- Equilbrio de cidos e bases no organismo Valores normais 2- Desequilbrio cido-bsico Diagnstico Tratamento Cuidados de enfermagem
Mtodo
1- Trabalho em grupos com pesquisa sobre os valores que caracterizam equilbrio de cidos e bases no organismo e, em especial, as funes fisiolgicas dos gases oxignio (O2) e gs carbnico (CO2). Tomar como referncia os estudos de qumica do ensino mdio, relembrando os conceitos de cido, base e pH (potencial de hidrognio). 2- Pesquisar exemplos de substncias qumicas e secrees/excrees orgnicas cidas e bsicas. 3- Pesquisa em pronturios de clientes em estado crtico identificando valores que caracterizam desequilbrio cido-bsico no organismo. Utilizar na anlise resultados de gasometria arterial. 4- Apresentao dos trabalhos com discusso e sistematizao sobre sinais e sintomas e situaes clnicas relacionadas a desequilbrio cido-bsico. 5- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e atuando nos desequilbrios cido-bsicos. 6- Discusso e sistematizao sobre manejo e cuidados de enfermagem em situaes de desequilbrio cido-bsico.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e Fisiologia humana, Enfermagem clnica Ensino mdio: Qumica: cidos, bases, pH
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico em desequilbrio cido-bsico.
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II.6- Reconhecer as patologias renais mais frequentes em UTIs e a assistncia de enfermagem indicada.
Contedos
1- Patologias renais em unidades de terapia intensiva 1.1- Insuficincia Renal Aguda (IRA) Causas pr-renais, renais e psrenais 1.2- Insuficincia Renal Crnica (IRC) Diagnstico Tratamento Cuidados de enfermagem 2- Procedimentos especficos: manejo dialtico ou no-dialtico Dilise peritoneal Hemodilise
Mtodo
1- Pesquisa sobre a incidncia de patologias renais em servios de terapia intensiva. 2- Trabalho em grupos com pesquisa sobre fatores de risco, quadro clnico, meios de diagnstico, tratamento e assistncia de enfermagem indicados a pacientes em estado crtico com patologias renais. Destaque para dilise peritoneal e hemodilise. 3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao das aes do tcnico de enfermagem na assistncia a pacientes em estado crtico com patologias renais. 4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e atuando nos agravos renais.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Anatomia e fisiologia humana, Enfermagem clnica e Enfermagem cirrgica
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para a assistncia ao paciente em estado crtico com patologias renais. Observao no servio sobre a atuao da enfermagem em unidades de hemodilise e dilise peritoneal. Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico com patologias renais.
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II.7- Reconhecer a sintomatologia da cetoacidose diabtica e a assistncia de enfermagem indicada.
Contedos
1- Diabetes Mellitus 1.1- classificao Primria: Diabetes Mellitus Tipo 1 Secundria: Diabetes Mellitus Tipo 2 1.2- Complicaes tardias 1.3- Cetoacidose diabtica Fatores de risco Diagnstico Tratamento Cuidados de enfermagem
Mtodo
1- Trabalho em grupos sobre a fisiopatologia do diabetes, com destaque para os fatores de risco e classificao. Relembrar fisiologia do metabolismo da glicose e a funo da insulina no organismo. 2- Pesquisa em resultados de exames de glicemia identificando valores normais e os que caracterizam hiper ou hipoglicemia. 3- Apresentao dos trabalhos com sistematizao sobre sinais e sintomas do diabetes e de suas complicaes. Destaque para o quadro de cetoacidose diabtica, envolvendo alteraes metablicas e hiroeletrolticas graves. 4- Leitura e discusso do texto: Reconhecendo e atuando na cetoacidose diabtica. 5- Discusso e sistematizao sobre manejo e cuidados de enfermagem na cetoacidose diabtica.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Enfermagem clnica
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Prestar cuidados de enfermagem a clientes em cetoacidose diabtica.
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II.8- Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico relativos a terapia farmacolgica e nutricional.
Contedos
1- Aspectos do cuidado de enfermagem ao cliente em estado crtico Terapia farmacolgica Terapia nutricional
Mtodo
1- Organizao e participao em um painel sobre aspectos da assistncia a clientes em estado crtico que requerem ateno diferenciada de enfermagem, abordando os temas: Terapia farmacolgica e Terapia nutricional. Utilizar como suporte os Anexos II e III deste livro. 2- Apresentao dos trabalhos e sistematizao das aes de competncia do tcnico de enfermagem.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Enfermagem clnica; Nutrio e diettica. Curso de Auxiliar de Enfermagem: Fundamentos de Enfermagem: Administrao de medicamentos
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Prestar cuidados de enfermagem a clientes em estado crtico em terapia farmacolgica e nutricional.
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II. 9- Reconhecer as patologias oncolgicas mais frequentes em UTIs e a assistncia de enfermagem indicada.
Contedos
1.1- Fisiopatologia do crescimento celular Forma benigna Forma maligna 1.2- Fatores predisponentes 1.3- Diagnostico: exame clnico, laboratorial, radiolgico, histopatolgico e cirrgico 1.4- Tratamento do cncer: quimioterapia, radioterapia e cirurgia Administrao de drogas quimioterpicas Estadiamento Os efeitos teraputicos e txicos dos quimioterpicos 1.5- Assistncia de enfermagem
Mtodo
1- Trabalho em grupos sobre os processos de diviso e multiplicao celular (meiose e mitose). Lembrar estudos de biologia do ensino fundamental e mdio. 2- Pesquisa sobre a fisiopatologia do cncer, seus fatores predisponentes e a incidncia de patologias oncolgicas em seu municpio/estado. 3- Apresentao dos trabalhos com debate sobre o processo sade-doena em oncologia, suas causas e determinantes. 4- Pesquisa sobre a rede de servios especializados em tratamento oncolgico em seu municpio e os recursos tecnolgicos disponveis. 5- Observao nos servios sobre as caractersticas da estrutura e do processo de trabalho em servios especializados em oncologia e, em especial, a assistncia de enfermagem indicada para pacientes oncolgicos em estado crtico. 6- Apresentao dos trabalhos com sistematizao sobre alternativas diagnsticas e teraputicas e a assistncia de enfermagem para pacientes oncolgicos em estado crtico. Destaque para o manejo da dor. 7- Leitura e discusso dos textos: Reconhecendo e atuando nos agravos oncolgicos e Dor e analgesia.
Avaliao: processual dos contedos relevantes e de produto final da Unidade Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de auxiliar de enfermagem: Enfermagem clnica e cirrgica Sugesto de aes para estgio supervisionado; Pesquisa sobre os servios de referncia em seu estado/municpio para a assistncia ao paciente em estado crtico com patologias oncolgicas. Acompanhamento no servio da atuao da enfermagem em casos de radioterapia e quimioterapia. Prestar cuidados de enfermagem a clientes com patologias oncolgicas em estado crtico.
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TEXTO 9
Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares
Insuficincia Cardaca
A despeito dos avanos cientficos e tecnolgicos e o consequente aumento da longevidade da populao em geral, tem-se registrado aumento da incidncia de insuficincia cardaca (IC) no Brasil. Estima-se que 6,4 milhes de brasileiros sofram de IC. Informaes do Ministrio da Sade, mostram que foram realizadas no ano de 2000, cerca de 398 mil internaes por IC, com ocorrncia de 26 mil bitos. Alm disso, entre os pacientes com mais de 60 anos a IC a principal causa de internao. Esses dados colocam a IC como um grave problema de sade pblica. Alm dos altos custos hospitalares, incluindo os atendimentos de emergncia, a IC provoca uma sensvel perda da qualidade de vida. Mas, recentes avanos da medicina com novos medicamentos, coraes artificiais e reabilitao cardaca, tm ajudado no tratamento e na convivncia com a doena. A insuficincia cardaca (IC) a incompetncia do corao em promover o bombeamento sanguneo para o organismo e assim atender s necessidades metablicas. a via final da maioria das cardiopatias podendo ser uma consequncia de outras afeces cardacas (infarto agudo do miocrdio, hipertenso arterial sistmica, valvopatias, arritmias) ou sistmicas (anemias, problemas tireoidianos, distrbios hidroeletrolticos, diabetes, tabagismo). O mecanismo responsvel pelos sintomas e sinais clnicos de IC pode ser a disfuno sistlica (contrao), diastlica (relaxamento) ou ambas, podendo acometer um ventrculo ou ambos. Na insuficincia cardaca esquerda a principal queixa do paciente costuma ser a dispneia, que se inicia de uma forma lenta e progressiva, no principio aos grandes esforos, tornando-se frequente mesmo ao repouso, podendo che-
Reveja a estrutura e as funes do corao estudadas em Anatomia e Fisiologia, especialmente os trios e ventrculos e as funes de sstole e distole. Faa um desenho esquemtico do caminho que o sangue percorre no corpo na pequena e na grande circulao. Relembre a diferena entre sangue arterial e venoso.
Metabolismo: conjunto de reaes qumicas para a obteno de energia.
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gar ao edema agudo de pulmo. Alm disso, observa-se tosse, expectorao, dispneia paroxstica noturna, ortopneia e edema de MMII. Na insuficincia cardaca direita, uma das principais caractersticas a sobrecarga de volume na circulao sistmica. Essa sobrecarga gera um aumento da presso intravascular fazendo com que os lquidos extravasem para o interstcio gerando o edema sistmico. A estase jugular, a hepatomegalia e a ascite costumam estar presentes. O diagnstico de IC estabelecido a partir da histria atual e pregressa do individuo, considerando as comorbidades, o exame fsico, exames laboratoriais (hemograma, glicemia, ureia, creatinina, Na, K, CPK-MB, troponina), ECG e exames de imagem (radiografia de torax, ecocardiograma). O tratamento visa a melhora imediata da sintomatologia, principalmente do quadro pulmonar, edema generalizado, problemas relacionados funo renal, a distrbios hidroeletrolticos e correo de possveis alteraes relacionadas causa bsica. Os casos agudos e/ou refratrios teraputica instituda podem evoluir para colapso respiratrio e choque cardiognico, com necessidade de assistncia ventilatria contnua e suporte hemodinmico em ambiente de UTI. Avaliao da gravidade da ICC segundo AHA /ACC*
Estagio
A B C D
Relacione os sintomas da insuficincia cardaca esquerda com as funes do ventrculo esquerdo na circulao corao-pulmo-corao.
Relacione os sintomas da insuficincia cardaca direita com a circulao sistmica.
Pesquise, em seu local de trabalho, os resultados de exames laboratoriais e de imagem de pacientes com insuficincia cardaca identificando as alteraes caractersticas de cardiopatias.
Em grandes centros brasileiros e estrangeiros a avaliao srica do peptdeo natririco cerebral (BNP) utilizada como exame complementar para diagnstico diferencial da ICC como causa da dispneia.
Descrio
Pacientes sob o risco de desenvolver ICC como resultado da presena de condies fortemente associadas, porm sem anormalidades funcionais ou estruturais. Pacientes que desenvolveram doena estrutural associada a ICC mas no apresentam sinais e sintomas. Pacientes com doena estrutural que apresentam sintomas. Pacientes com doena estrutural avanada e sintomas importantes at em repouso, mesmo em tratamento e que necessitam de intervenes especializadas.
Distrbio hidroeletroltico: so alteraes que ocorrem no organismo de gua e eletrlitos que prejudicam a homeostase. Homeostase: equilbrio.
*AHA/ACC: Adaptado de American Heart Association / American College of Cardiology
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A assistncia de enfermagem se inicia no pronto-socorro realizando os procedimentos de emergncia como posicionamento do paciente em decbito elevado, instalao de monitorizao multiparamtrica (oximetria de pulso, frequncia cardaca, atividade eltrica, presso arterial, entre outros), oxigenoterapia, puno venosa e administrao de medicamentos para diminuio do edema agudo, tais como: diurtico, broncodilatadores, sedativos, cardiotnicos e vasodilatadores (arteriais e/ou venosos). Medicamentos sintomticos so utilizados de acordo com a necessidade e evoluo do paciente.
Reveja a monitorizao multiparamtrica no Anexo I - Monitorizao hemodinmica.
Pesquise o mecanismo de ao dos medicamentos indicados para o tratamento da IC e seus possveis efeitos colaterais. Relacione com os cuidados de enfermagem na administrao desses medicamentos.
Outras reas de atuao de enfermagem englobam o apoio diagnstico, o suporte equipe mdica e o cuidar frente a possveis intercorrncias e/ou agravamentos da ICC descompensada durante sua internao na UTI. Dependendo da evoluo da doena o paciente poder apresentar graus variados de dependncia, limitaes e gravidade. Cabe equipe multidisciplinar um consenso quanto s orientaes sobre o prognstico do paciente e da real necessidade de mudanas no estilo de vida que envolve alimentao especfica, limitao de atividades dirias, regularidade das consultas mdicas e do uso dos medicamentos. Essas informaes devem ser claras e envolver no somente o paciente, como tambm familiares e amigos prximos, pela necessidade de se fazer as escolhas teraputicas de forma individualizada e consequentemente adotar uma estratgia de forma interdisciplinar no acolhimento desse indivduo. Enfatizar que a doena em estgio avanado implica uma deciso difcil de ser tomada entre qualidade e tempo de vida e que esse paciente deve ser amparado fsica e emocionalmente.
Pesquise sobre a lista de espera para os transplantes cardacos no seu Estado, no se esquecendo que a lista nica. Verifique quais so os critrios utilizados para a classificao de prioridade. Como os profissionais da sade podem contribuir em campanhas de doao de rgos?
Coronariopatias agudas
Coronariopatias so as sndromes coronarianas agudas e iniciaremos com algumas definies que levaro ao entendimento do prprio termo.
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Por que sndrome? Por estar atrelada a um conjunto de sinais e sintomas como dor precordial dor em opresso - com ou sem irradiao para membro superior esquerdo, regio cervical, mandibular e retroesternal, sudorese, dispneia, palidez, nuseas e vmitos. Essa a dor tpica, porm muitos indivduos podem apresentar dor epigstrica (principalmente diabticos e alguns idosos) ou simplesmente referirem apenas um desconforto e/ou cansao. Porque coronarianas? Por estar relacionada diretamente reduo do fluxo sanguneo causada pela aterosclerose das artrias coronrias e suas ramificaes. Essa reduo multifatorial. O mecanismo mais frequnte das sndromes coronarianas a formao da placa de ateroma. Quando essa placa apresenta instabilidade favorece a agregao plaquetria e a formao de trombos. Consequentemente h diminuio da luz das artrias podendo acarretar em sub-ocluso levando isquemia (Angina Instvel) ou ocluso total correspondente a necrose (Infarto Agudo do Miocrdio). Porque aguda? Por se tratar de um evento agudo mesmo que o individuo j tenha diagnstico de cardiopatias, faa uso de medicamentos ou at tenha sido internado pelo mesmo motivo. Destacamos as principais diferenas entre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio:
Angina Instvel A dor normalmente menor do que 30 minutos Infarto Agudo do Miocrdio A dor excede 30 minutos
Os mitos e verdades em relao dor no peito A dor precordial pode ser confundida com outros tipos de dor como aquelas relacionadas a ansiedade, angstia, gases, como tambm dor de origem muscular ou nervosa. Para que se possa ter certeza de que sua origem no cardaca necessrio procurar servio mdico para um diagnstico diferencial, lembrandose que todos os tipos de dor tm sua relevncia e devem ser tratados independentemente da causa.
As coronrias direita e esquerda so ramos da artria aorta e responsveis pela irrigao e oxigenao do msculo cardaco.
Reveja os estudos de anatomia e fisiologia cardaca, localizando as artrias coronrias direita e esquerda e suas principais ramificaes.
Aterosclerose: placa lipdica que se forma na parede das artrias. Ateroma: placa de gordura.
Paciente refere melhora da dor aps administrao de Paciente no responde quando medicado com vasodilatadores vasodilatadores O repouso pode melhorar a dor A dor no melhora com o repouso
Pesquise a diferena entre aterosclerose e arteriosclerose.
Ambas tm como fatores predisponentes a hereditariedade, a idade, sendo mais relevante a partir dos 50 anos, a frequncia maior em pessoas do sexo
Isquemia: diminuio ou interrupo da circulao sangunea num tecido ou rgo. Necrose: morte celular ou tecidual.
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A proporo de incidncia de coronariopatias no sexo masculino maior do que no sexo feminino em uma relao de 2:1, mas essa relao se iguala quando a mulher atinge a menopausa por perder a proteo hormonal.
masculino, a obesidade, o tabagismo, a dislipidemia, o estresse, o sedentarismo, as doenas preexistentes como a hipertenso arterial e o diabetes. A partir desses fatores as doenas cardiovasculares podem ser consideradas como um grave problema de sade pblica a ser resolvido e trabalhado nos diferentes nveis de ateno. Seu ndice de mortalidade pr-hospitalar elevado e comumente est associado parada cardaca por fibrilao ventricular. Aps a avaliao diagnstica feita por meio da histria do paciente, ECG, exames de sangue como biomarcadores de necrose miocrdica (CKMB, CPK e nveis sricos de troponina), eletrlitos e radiografia de trax, a escolha do tratamento ser definida. Nos grandes centros de referncia em cardiologia, opta-se tambm por um cateterismo cardaco percutneo que auxiliar na conduta. O tratamento para essas patologias pode variar dependendo de sua gravidade, incluindo desde tratamento clnico at angioplastia ou revascularizao miocrdica. A atuao do tcnico de enfermagem comea a partir da entrada do paciente na sala de emergncia e continua na unidade coronariana. fundamental que esteja capacitado a realizar, conforme conduta mdica, a instalao de oxigenoterapia, puno de acesso venoso, realizao do ECG, administrao de vasodilatadores, anticoagulantes, trombolticos, antiagregantes plaquetrios e monitorizao contnua dos parmetros vitais incluindo o 5 sinal vital (dor). importante estar atento dor e/ou recorrncia da mesma.
Pesquise a relao entre os fatores predisponentes de coronariopatias e os determinantes do processo sade-doena.
Por que indivduos cada vez mais jovens, que vivem em grandes cidades, so acometidos pelas coronariopatias podendo levar at a morte?
Segundo o Datasus, as cardiopatias so as doenas com maior ndice de internao em Unidade de Terapia Intensiva e elevado nvel de morbidade e mortalidade.
Voc ou algum familiar conhece ou participa de algum programa governamental que incentive a prtica de esporte, a alimentao saudvel e o abandono do tabagismo? O que voc como membro da rea da sade e cidado poderia desenvolver na sua comunidade para minimizar os fatores de risco das coronariopatias?
Cateterismo Cardaco Percutneo

um procedimento invasivo realizado para diagnosticar o grau de obstruo das artrias coronrias e suas ramificaes, bem como o tratamento das possveis subocluses. A tcnica utilizada a introduo de um cateter atravs da artria femoral, braquial ou radial at as artrias coronrias. Quando o contraste injetado
Biomarcadores de necrose miocrdica so substncias (enzimas) liberadas na corrente sangunea por ocasio da necrose miocrdica.
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pelo cateter, possvel identificar o local da(s) leso(s) por meio de um visor. Na extremidade do cateter existe um balo que insuflado quando a leso coronariana visualizada. O objetivo aumentar a luz do vaso melhorando o fluxo coronariano e consequentemente a perfuso do miocrdio. Essa teraputica denominada angioplastia e durante o procedimento, pode ser inserido o stent. O stent (endoprtese) um dispositivo metlico de estrutura aramada colocado no local da leso para que no ocorra outra obstruo. Outro tipo de stent o farmacolgico, que difere do primeiro por trazer na sua superfcie um medicamento que diminui o processo aterognico e, portanto, mais eficaz no que se refere permeabilidade do vaso. Na sala de hemodinmica, local onde realizado o procedimento, o tcnico de enfermagem desenvolve suas atividades junto com a equipe multiprofissional, favorecendo as melhores condies para o paciente, orientando-o quanto ao procedimento, que acontece com o paciente acordado (exceto em casos especiais quando h necessidade de anestesia/sedao). Esse processo no isento de riscos e considera-se a possibilidade de uma intercorrncia. A sala onde se realiza preparada para a interveno cirrgica e deve conter materiais e medicamentos necessrios para o atendimento de emergncia. Cabe ressaltar que a equipe deve se proteger contra radiaes ionizantes por se tratar de exame realizado por meio de fluoroscopia (emisso de raios X), assim sendo o uso de culos, colar protetor de glndulas e avental de chumbo imprescindvel. As paredes da sala tambm so protegidas por barreiras de chumbo. Ao final do procedimento, recomendvel que o paciente permanea no hospital por algumas horas antes da alta hospitalar, ou seja, encaminhado a sua unidade de origem.
Revascularizao miocrdica: cirurgia em que um vaso sanguneo, geralmente veia safena, implantado no corao com o objetivo de possibilitar o fluxo sanguneo. So as chamadas pontes de safena. Outra forma de revascularizao a utilizao das artrias mamrias.
Pesquise o mecanismo de ao dos medicamentos anticoagulantes, trombolticos, antiagregantes plaquetrios e seus possveis efeitos colaterais.
Relembre quais so os materiais e medicamentos necessrios em um carrinho de atendimento de parada cardiorrespiratria e suas indicaes.
Pesquise sobre radiaes ionizantes e justificativa para as medidas de proteo a serem adotadas pelos trabalhadores de sade.
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Como o exame realizado por meio de uma cateterizao arterial importante estabelecer alguns cuidados para evitar complicaes. So eles: observao do pulso, perfuso e temperatura do membro cateterizado; observao do curativo no local da insero do cateter quanto a possibilidade de sangramento; estimulao da hidratao pela introduo do contraste; repouso durante algumas horas (varia de acordo com o local onde foi introduzido o cateter e o protocolo de cada instituio) para evitar hematomas, sangramentos e pseudoaneurisma. A angioplastia representa uma opo revascularizao cirrgica, com as vantagens de diminuir o tempo de internao, oferecer menores custos referentes sala cirrgica, materiais e medicamentos utilizados e recursos humanos, contribuindo desta feita para uma melhor utilizao dos recursos e por ltimo a mais importante: a recuperao mais rpida do paciente.
Arritmias cardacas
As arritmias cardacas so caracterizadas por um distrbio no sistema de conduo eltrica do corao como tambm na formao desse estmulo. Algumas vezes esse problema pode estar na associao desses dois elementos. O que isso significa? Significa que o estmulo eltrico no est partindo do n sinusal, considerado nosso marcapasso natural. Esse estmulo anormal chamado de foco ectpico gera uma contrao (sstole) tambm anormal do msculo cardaco podendo causar outras complicaes. Podemos classificar as arritmias de acordo com sua frequncia ou localizao. Quando a frequncia cardaca do paciente estiver elevada denominamos de taquiarritmias e quando a frequncia estiver baixa denominamos bradiarritmias. J em relao localizao, quando os focos ectpicos tambm chamados de extrassstoles (batimentos extras) esto localizados nos trios, temos as
Reveja anatomia e fisiologia do sistema de conduo eltrica do corao.
Sstole: contrao do msculo cardaco por causa da despolarizao das clulas miocrdicas. Distole: relaxamento do msculo cardaco em razo da repolarizao das clulas miocrdicas.
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arritmias supraventriculares ou atriais. Quando os focos se localizam nos ventrculos as arritmias so denominadas de ventriculares. fundamental para o estabelecimento do diagnostico a realizao de pelo menos um eletrocardiograma (ECG) que demonstre a atividade eltrica do corao visando detectar qual o tipo de arritmia. A partir da histria clnica do paciente, do ECG, da radiografia do trax e de exames laboratoriais (Na, K, Ureia, Creatinina, Mg, T4 livre, TSH), possvel estabelecer um diagnstico, associ-lo a um evento agudo ou crnico e determinar se seu aparecimento foi de origem cardiolgica ou se est relacionado a distrbios metablicos. Frente a essas informaes e resultados obtidos, a conduta ser determinada. Dentre os principais tratamentos das arritmias destacam-se o implante de marcapasso destinado a bradiarritmias, o cardioversor /desfibrilador implantvel (CDI) para arritmias do tipo fibrilao ventricular e o tratamento medicamentoso que so drogas antiarrtmicas utilizadas para vrios tipos de taquiarritmias. A equipe de enfermagem tem papel fundamental no atendimento ao paciente que chega a uma unidade de pronto-socorro apresentando ritmo cardaco descompassado acompanhado de nuseas, tonturas, cansao e falta de ar. A primeira hiptese diagnstica a arritmia. Inicia-se a monitorizao cardaca, puno de um acesso venoso calibroso, preparo do cardioversor e de medicaes sedativas e antiarrtmicas. importante que o tcnico de enfermagem conhea a ao das drogas e seus efeitos colaterais, orientando o paciente sobre as possveis reaes, inclusive no momento da administrao. Realizar ECG, observar alteraes de frequncia cardaca e padro da atividade eltrica so fundamentais para acompanhar a evoluo do paciente.
Holter, aparelho instalado externamente no paciente. Tem um mecanismo de gravao e monitorizao da atividade eltrica cardaca por 6, 12 ou 24 horas. Esse aparelho colocado em ambulatrio e aps o perodo determinado retirado para que os dados gravados sejam analisados.
Teste ergomtrico: teste de esforo feito em uma esteira sob monitorizao para acompanhar o comportamento do ritmo cardaco em situao de estresse.
Ecodoppler: exame de imagem que demonstra o corao em movimentos de contrao e relaxamento para avaliao da contratilidade do msculo cardaco e consequentemente a sua atividade eltrica.
Marcapasso: sistema de estimulao eltrica que consiste em um gerador de pulsos e um eletrodo. O gerador de pulsos um circuito eletrnico miniaturizado em bateria compacta. O marcapasso ligado ao corao por meio de um ou mais eletrodos que envia os impulsos eltricos para que o ritmo cardaco se reestabelea. Cardioversor/desfibrilador implantvel (CDI): dispositivo implantvel semelhana de um marcapasso, com funes adicionais, pois reconhece o tipo de taquiarritmia e inicia o tratamento eltrico mais adequado.
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Durante a admisso de um paciente na UTI procedente do prontosocorro, ele reclama que continua sentindo batedeira no peito mesmo depois do choque que recebeu. Qual a sua atitude? Lembre-se que o paciente est monitorizado!
O controle das arritmias supraventriculares pode envolver o uso de um antiarrtmico como amiodarona em dose de ataque e depois mantida em soluo contnua em bomba de infuso; adenosina, tambm uma droga antiarrtmica, em bolus; e a cardioverso eltrica. A sequncia de uso definida de acordo com o tipo de arritmia e da gravidade da situao. O importante saber que os tratamentos descritos acima tm como funo bsica restabelecer o ritmo sinusal. As bradiarritmias so muito frequentes em unidade de pronto-socorro, podendo estar associadas a uma gama de outras patologias como IAM, intoxicao digitlica, distrbios eletrolticos, endocardite, entre outras. Quando relacionadas ao sistema de conduo eltrica o marcapasso transcutneo indicado. Aps atendimento na unidade de pronto-socorro, segue a deciso de internao em unidade de terapia cardiolgica para continuidade do tratamento e restabelecimento dos possveis desequilbrios e condies hemodinmicas. A equipe de enfermagem continuar atuando na UTI desde o momento da admisso do paciente. So cuidados de enfermagem admitir o paciente em sua unidade, monitorizar e se necessrio realizar tricotomia (sexo masculino). Administrar oxigenoterapia, puncionar acesso venoso calibroso ou auxiliar na passagem de cateter central, realizar ECG, preparar marcapasso temporrio transvenoso, manter cardioversor/desfibrilador em condies de uso, observar queixas de nuseas, tonturas, dispneia e dor torcica, atentar para alteraes de padro eletrocardiogrfico. de suma importncia que o paciente aps alta da UTI e alta hospitalar tenha acompanhamento ambulatorial para seguimento do tratamento adequado. As arritmias cardacas se no tratadas adequadamente, podem evoluir para um ritmo catico que impedir o mecanismo fisiolgico da bomba cardaca, podendo ocasionar a parada cardaca.
Marcapasso transcutneo: a instalao de dois eletrodos (do tipo placas) externos colocados no trax do paciente (esterno e apex) sob a forma de adesivos autocolantes acoplados ao gerador de marcapasso. Esses eletrodos transmitem uma descarga eltrica para os msculos do trax que vo estimular a contrao do msculo cardaco. um procedimento bastante desconfortvel para o paciente e causa dor devido s contraes. Portanto, indispensvel o uso de sedao. No aconselhvel permanecer por tempo prolongado porque pode perder a captao do impulso eltrico.
Diferencie cardioverso e desfibrilao.
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Cirurgias cardacas
As cirurgias cardacas tiveram um grande desenvolvimento nas ltimas dcadas graas descoberta de agentes imunossupressores, da circulao extracrporea (CEC) e de bioprteses valvares, dispositivos mecnicos que substituem o corao temporariamente na espera de um transplante cardaco entre outros. Muitos problemas cardacos antes considerados como casos sem soluo so atualmente tratados graas a essas intervenes cirrgicas. H pacientes que se apresentam clinicamente estveis no pr-operatrio e outros que j apresentam instabilidade hemodinmica preocupante. de fundamental importncia a avaliao clnica por uma equipe mdica cardiolgica, incluindo o anestesiologista, por causa dos riscos potenciais da anestesia (correlao com as comorbidades) visando reduzir a gravidade e a frequncia das complicaes no intra e ps-operatrio. As principais cirurgias cardacas no adulto so resvacularizao do miocrdio, comissurotomia ou troca valvar, correo de aneurisma e o transplante cardaco. As intervenes de enfermagem visam minimizar as possveis complicaes no ps-operatrio, por meio de assistncia sistematizada considerando as caractersticas individuais, a historia pregressa e comorbidades, idade, a utilizao da CEC no intraoperatrio, entre outras. A equipe de enfermagem procura obter informaes ao receber o paciente na UTI e na passagem de planto a respeito de intercorrncias no intraoperatrio, como a necessidade de transfuso de hemoderivados e/ou outras drogas especficas, resultados dos exames laboratoriais, o balano hdrico e utilizao da CEC. A transferncia do paciente da maca para o leito da UTI requer especial ateno em virtude dos curativos oclusivos, drenos, sondas e cateteres como entubao orotraqueal, cateter de Swan Ganz, presso arterial invasiva (PAI),
Agentes imunossupressores: drogas que atuam no sistema imunolgico para que no ocorra a rejeio do rgo transplantado. Circulao extracrporea (CEC): mquina utilizada em algumas cirurgias cardacas que tem por finalidade receber o sangue desviado do corao, oxigen-lo e aqueclo, e devolver ao paciente. Bioprteses valvares: vlvulas artificiais feitas de material biolgico (porco ou boi).
Trabalhe em grupos e descreva as principais diferenas em relao aos cuidados de enfermagem nas seguintes cirurgias cardacas: revascularizao do miocrdio comissurotomia ou troca valvar correo de aneurisma transplante cardaco
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Pesquise a funo e os cuidados especficos com drenos e cateteres: entubao orotraqueal, cateter de Swan Ganz, PAI, cateter de duplo lmen, drenos de trax e mediastinal, sonda nasogstrica e sonda vesical de demora.
cateter de duplo lmen, drenos de trax e mediastino, sonda nasogstrica e vesical de demora. A maioria dos pacientes recebe drogas vasoativas em bomba de infuso. O tcnico de enfermagem tem como atribuies auxiliar na instalao da ventilao mecnica, monitorar o paciente, manter sondas e drenos abertos com correta fixao, checar gotejamento das drogas vasoativas nas bombas de infuso (no se esquecer de lig-las na fonte de energia para preservar a bateria). Quanto ao decbito, manter em posio dorsal com elevao da cabeceira em ngulo de 30%, mantendo-se a cabea em posio neutra. Lembre-se que os pacientes so encaminhados diretamente UTI ao trmino da cirurgia cardaca e, portanto ainda sob efeito anestsico. Assim sendo, necessrio restringir os membros superiores para que ao acordar, no tenham o impulso de retirar os dispositivos instalados. Aps a admisso do paciente na UTI, os cuidados de enfermagem sero focados na monitorizao hemodinmica (ventilatria e ecocardiogrfica); no controle dos sangramentos (drenos de trax, mediastinal, sondas vesical e gstrica); nos exames laboratoriais de rotina e urgncia (Na, K, U, C, glicemia, coagulograma, gasometria arterial, biomarcadores cardacos) e exames de imagem (radiografia, eletrocardiograma, ecocardiograma); na realizao dos curativos (insero dos drenos, incises cirrgicas, fio de marcapasso); no balano hdrico; na profilaxia das infeces; na higiene e conforto e na assistncia aos familiares.
Pesquise sobre os cuidados de enfermagem a pacientes com ventilao mecnica e monitorizao hemodinmica.
Circulao extracorprea (CEC) e possveis complicaes

A CEC um procedimento pelo qual o sangue do paciente desviado da circulao cardaca e pulmonar e oxigenado por meio de uma mquina durante a cirurgia cardaca. A mquina da CEC dotada de circuitos que se conectam s canulaes dos grandes vasos, normalmente preenchidos com solues fisiolgicas e eletro-
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lticas. Na CEC solues heparinizadas so administradas para evitar a coagulao do sangue. Durante a cirurgia o paciente submetido a um processo de hipotermia, mantendo-se a temperatura corporal em torno de 28 C, a fim de diminuir as necessidades de oxigenao dos tecidos. O sangue retorna para a circulao do paciente j aquecido, por um circuito de bomba. As complicaes que podem advir devido a CEC so diminuio do dbito cardaco, problemas referentes coagulao, dficit do fludo intravascular, aumento de peso e do edema, diminuio mecnica pulmonar, hemoglobinria devido hemlise, hiperglicemia, distrbios eletrolticos como hipopotassemia e hipomagnesemia, hipertenso arterial e disfuno neurolgica.
Pesquise sobre o mecanismo das possveis complicaes da CEC e os cuidados de enfermagem.
Choque
O choque uma situao muito frequente encontrada em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva, independentemente da causa bsica de sua internao, sendo de difcil tratamento. O quadro clnico com risco de morte iminente pode levar ao bito por disfunes mltiplas dos rgos. caracterizado por um desequilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio em nvel regional e sistmico, prejudicando a irrigao e oxigenao dos tecidos. Vrios tipos de classificao do choque so aceitos. Mouchawar, em 1993, classificou o choque de acordo com sua etiologia. Classificao do choque em funo das etiologias prevalentes Choque cardiognico caracterizado pela falncia do corao como bomba cardaca, pela diminuio da fora de contrao, diminuio do dbito cardaco, aumento da
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presso venosa central, gerando a m perfuso tecidual. Causado como complicaes de patologias cardacas como infarto, arritmias, embolia, tamponamento cardaco, contuso cardaca, ps-operatrio de cirurgia cardaca, entre outros. Choque hipovolmico caracterizado pela perda de lquido, externa ou internamente. Prevalece em casos de traumas com perda de sangue, queimaduras extensas, edema intersticial, casos severos de diarreias e vmitos. Tabela de classificao de acordo com a perda de volume
Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda > 15% da volemia Perda 15 30 % da volemia Perda 30 40 % da volemia Perda > 40 % da volemia
Choque obstrutivo a incapacidade em manter um dbito cardaco adequado mesmo na vigncia de volemia normal. caracterizado nos quadros de obstruo mecnica como tromboembolismo pulmonar, disseco de aorta, tamponamento cardaco. Choque distributivo O choque distributivo ocorre em situaes de m distribuio de volume caracterizada no choque sptico, muito comum nas Unidades de Terapia Intensivas. Ocorre tambm a paralisia vasomotora por causa da liberao de toxinas pelos agentes causadores da infeco que normalmente so as bactrias e por vezes vrus e fungos. A causa bsica a infeco generalizada por vrios tipos de agentes tais como Escherichia coli, Klebisiella, Neisseria meningitis, Stafilococcus aureus, entre outros.
No choque sptico instala-se um quadro inflamatrio em resposta ao agente infeccioso denominado Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS).
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Dentro dessa classificao destacamos ainda o choque anafiltico e o neurognico. No choque anafiltico suas principais causas esto relacionadas ingesto acidental ou no de medicamentos, alimentos, venenos, plen ou outras substncias alergnicas para o indivduo. Ocorre uma reao exacerbada do sistema imunolgico, com liberao de histamina e vasodilatao dos grandes vasos. A caracterstica principal do choque neurognico a descontinuidade das fibras nervosas do sistema nervoso autnomo, apresenta tnus vascular inadequado levando a bradicardia e a vasodilatao. comum em leses medulares e casos de traumatismos cranioenceflicos. Fisiopatologia do choque A fisiopatologia do choque se inicia, em uma primeira etapa, no sistema nervoso simptico, com a liberao de uma descarga adrenrgica causando vasoconstrio perifrica e renal, a fim de garantir o suprimento de sangue para os rgos nobres como corao, pulmo e crebro. Esse mecanismo chamado compensatrio. Na medida em que o quadro de choque evolui, outros fatores internos do organismo ocasionam a reduo do dbito cardaco, levando falncia do corao como bomba e a inadequada relao perfuso /oxigenao tissular de carter irreversvel e por fim ao bito. O principal objetivo do tratamento do choque o restabelecimento da circulao e consequentemente, a perfuso tecidual dos rgos e da perfuso perifrica. Tratar a causa bsica do choque fundamental. Pode ser feito por meio de suporte ventilatrio, monitorizao hemodinmica, antibioticoterapia, repo-
O transporte de O2 aos tecidos a funo fisiolgica mais importante para os seres aerbicos.
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sio volmica, administrao de antdotos, correo de distrbios metablicos ou intervenes cirrgicas. A reposio volmica feita por meio da infuso de solues intravenosas como ringer lactato, soro fisiolgico 0,9%, albumina, outras solues coloidais e hemoderivados. A ateno do tcnico de enfermagem deve estar concentrada no balano hdrico aps puno de acesso venoso e administrao dos lquidos. Quanto ao suporte ventilatrio, assegurar a permeabilidade das vias areas uma vez que a entubao orotraqueal um procedimento realizado precocemente para melhorar a oxigenao, com o aumento da oferta de oxignio. Caso o paciente necessite de sedao, importante conhecer a ao e efeitos colaterais das drogas. O intuito diminuir a agitao e o consumo de oxignio. Auxiliar na coleta de exames laboratoriais e atentar para os resultados fundamental para que as possveis correes dos distrbios eletrolticos e cidos bsicos, sejam realizadas prontamente, pois podem oferecer risco iminente de morte. A administrao de antibiticos, anti-inflamatrios, antitrmicos faz parte do tratamento medicamentoso, principalmente nos casos de choque sptico. Outros cuidados so monitorizao hemodinmica, observao do nvel de conscincia, aquecimento do paciente, manuteno de acessos venosos, sondagens e cuidados especiais com drogas, inotrpicas e vasoativas, tais como estabilidade, incompatibilidade, fotossensibilidade. Por fim, a assistncia de enfermagem visa colaborar na estabilizao do paciente em estado de choque evitando o colapso e falncia sistmica.
Pesquise sobre drogas vasoativas utilizadas em situaes de choque e os respectivos cuidados de enfermagem.
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Bibliografia
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Ressuscitation and Emergency Cardiovascular Care 2005. Circulation. 2005;112:IV-19-IV-34. Disponvel em: <http://circ.ahajournals.orgcgicontentfull11224_supplIV-19#SEC4> . Acesso em: 10 de maro de 2009. BRUNNER, L.S; SUDDARTH, D.S. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. FIGUEIREDO, N.M. et al. CTI Atuao, interveno e cuidados de enfermagem. So Paulo:Yendis, 2006. HORWITZ, L.D; GROVES, B.M. Sinais e sintomas em cardiologia. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. MARTINS, H.S. et al. Emergncias Clnicas. Abordagens Prticas. Disciplina de Emergncias Clinicas do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo: Manole, 2006. MOUCHAWAR, A.; ROSENTHAL, M.A. Patholophysiological approach to the patient in shock. Int. Anesthesiol Clin, v.31, n.2, 1993. p.1-20. PALOMO, J. S. H. Enfermagem em cardiologia: Cuidados avanados. So Paulo: Manole, 2007. Site Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2009.Disponvel em: <http://www.cardiol.br>. Acesso em: 21 de maro de 2009.
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Anexo I
Monitorizao hemodinmica
O aumento da longevidade, o alto ndice de acidentes e o estresse da vida moderna so fatores predisponentes para o surgimento de mltiplas doenas ou doenas associadas, acarretando em danos fsicos e funcionais. Apesar da melhoria da qualidade de vida advinda da assertividade em termos de diagnstico e tratamento decorrentes do desenvolvimento tecnolgico, essa complexidade de fatores exige um maior domnio do conhecimento sobre o mecanismo das doenas e dos recursos disponveis para cuidar do paciente em estado crtico internado em Unidade de Terapia Intensiva. No bastam recursos sofisticados se no tivermos profissionais de enfermagem habilitados e sempre atualizados, que possam operar equipamentos e colaborar com a equipe multiprofissional em diversos procedimentos, com o intuito de estabelecer diagnstico, tratamento e melhorar o prognstico. A monitorizao hemodinmica o conjunto de aes, invasivas ou no, que possibilita a avaliao cardiopulmonar do paciente em estado crtico. Ela fornece parmetros para acompanhamento da evoluo diria dos pacientes e tomadas de deciso quanto s condutas teraputicas. indicada em perodo ps-operatrio de grandes cirurgias, estado de choque, sndrome da disfuno mltipla dos rgos, mltiplas leses traumticas, insuficincia respiratria, entre outros. Destacamos a seguir, as formas de monitorizao mais utilizadas como cateter de Swan Ganz, presso venosa central (PVC), presso arterial invasiva (PAI), capngrafo, balo intra-artico (BIA) e oxmetro de pulso. Monitor multiparamtrico Consiste em equipamento que rene vrias informaes, em valores numricos e registros grficos, relacionadas aos parmetros vitais e outras medidas importantes, facilitando o acompanhamento da evoluo do paciente.
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Cateter de Swan Ganz A introduo do cateter de Swan Ganz, geralmente na veia jugular ou subclvia, um procedimento invasivo realizado pelo mdico com o auxlio de um membro da equipe de enfermagem. Esse cateter permite a verificao dos seguintes parmetros: presso de trio direito, dbito cardaco, presso da artria pulmonar e presso de capilar pulmonar.
Relembre a localizao anatmica das veias jugular e subclvia.
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Cateter de Swan Ganz
Passagem do Cateter de Swan Ganz

40 VP AP CAPILAR AD 20
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Os valores obtidos passam para um sistema de transdutores. A transmisso dessas presses se d na forma de sinais eltricos que se modificam permitindo uma leitura grfica e/ou numrica no visor do monitor multiparamtrico. Transdutor
Monitor Multiparamtrico
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Nem todas as mensuraes fornecidas pelo cateter de Swan Ganz venoso esto na alada do tcnico de enfermagem sendo atribuio do enfermeiro e/ou outros profissionais da equipe de sade.
Normalmente todo o sistema de mensurao e irrigao descartvel e de fcil manuseio, mas imprescindvel a orientao especfica para que o tcnico de enfermagem possa exercer com eficincia e eficcia as medies que esto sob sua atribuio. Cabe ao tcnico de enfermagem preparar todo o material necessrio, tais como: kits de instalao, bolsa pressurizadora, transdutores de presso, cateter, materiais e solues para antissepsia, soro fisiolgico 0,9%, heparina, anestsico local, entre outros, de acordo com protocolo de cada instituio. Outras atribuies do tcnico de enfermagem incluem: posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal, observar permeabilidade do cateter, observar presena de sinais flogsticos no ponto de insero, atentar para fixao do cateter, anotar valores obtidos em impresso prprio, comunicar ao enfermeiro alteraes dos valores. Desde o surgimento do Swan Ganz, h uma discusso a respeito de sua indicao. Considerando-se a relao custo/benefcio e sendo um procedimento invasivo e no isento de riscos, a deciso pela realizao do procedimento precedida de criteriosa avaliao das condies do cliente, assegurando-se de que as medidas obtidas com preciso sejam realmente utilizadas em benefcio do paciente. Presso Venosa Central Possibilita a medida da presso do trio direito, ou seja, a presso com que o sangue retorna ao corao. Ela representa a presso intratorcica e assemelhase presso diastlica de ventrculo direito. Para que a medida seja mais fidedigna o paciente deve estar posicionado em decbito horizontal, sem travesseiros e no momento da verificao, desco-
Sinais flogsticos ou inflamatrios: dor, calor, rubor e edema.
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nectado da ventilao mecnica. Considerando-se a gravidade e a instabilidade dos pacientes internados na UTI, as instituies NO preconizam esses cuidados como regra porque o paciente pode sofrer consequncias gravssimas em decorrncia de mudana de decbito ou caso fiquem sem a ventilao artificial mesmo que seja por segundos. Presso Artrial Invasiva (PAI) um procedimento mdico invasivo feito por meio da canulao de uma artria, tendo-se como primeira escolha a artria radial. Utiliza-se a tcnica de puno ou disseco, levando em considerao a garantia da irrigao sangunea do membro escolhido. um mtodo indicado para se obter valores contnuos da presso arterial, mas tambm um facilitador para a coleta de sangue possibilitando avaliar/ reavaliar a conduta mdica. Seus resultados permitem a avaliao da funo pulmonar e dos gases sanguneos (oxignio e gs carbnico), bem como o equilbrio dos cidos e bases do organismo (gasometria arterial). Seu funcionamento se d por meio da traduo da presso intra-arterial em sinais eltricos pelo transdutor e visualizados no monitor multiparamtrico por meio de leitura grfica e numrica. O tcnico de enfermagem tem como atribuies auxiliar na introduo do cateter reunindo o material necessrio como kit de irrigao descartvel, soro fisiolgico, pressurizador, rgua niveladora, material de passagem de cateter e posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal. Caso a escolha seja pela artria radial indicado manter a mo em posio supina. Aps a passagem do dispositivo arterial importante observar a perfuso do membro cateterizado, observar e anotar valores da presso intra-arterial, comunicando ao enfermeiro eventuais alteraes.
Relembre a localizao anatmica da artria radial.
Gasometria arterial: exame de sangue que analisa os gases sanguneos.
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Capngrafo um aparelho no invasivo composto de um microprocessador e de um sensor que instalado na sada da ventilao mecnica para registrar no monitor, em forma numrica e/ou grfica, a quantidade de gs carbnico expirado. Essa captao do CO2 acontece por receptores fotossensveis (luz infravermelha) e traduz para o monitor multiparamtrico que possibilita leitura numrica e grfica. As atribuies do tcnico de enfermagem so: manter alarmes ligados, observar oscilao dos valores e anotar em impresso prprio, comunicar alteraes ao enfermeiro. Oxmetro de pulso Aparelho no invasivo que detecta a quantidade de oxi-hemoglobina no sangue arterial, ou seja, a quantidade de oxignio presente nas hemcias.
Oxi-hemoglobina: molcula de hemoglobina associada ao oxignio. Voc se lembra que 97% do oxignio necessitam estar acoplados a uma molcula de hemoglobina para ser transportado pelo organismo? E que somente 3% livre? Luz infravermelha: uma radiao eletromagntica cujo comprimento de onda maior que o da luz visvel a olho nu. Forma tica de comunicao de curta distncia.
Um detector capta sinais pulsteis deflagrados pelo sangue arterial por meio de um sensor com luz infravermelha. Esses sinais so convertidos em valores numricos ou grficos que podem ser visualizados no monitor multiparamtrico, resultando na porcentagem de oxignio e registro da frequncia cardaca. Os locais mais utilizados para adaptao do sensor so as extremidades e os lbulos das orelhas. Os cuidados de enfermagem incluem verificar o posicionamento adequado do sensor, manter alarmes ligados e alternar o local do sensor. A captao do pulso arterial pode ser dificultada em casos como vasoconstrio perifrica, hipotermia, presena de corantes ou de esmaltes nas unhas e incidncia de luz diretamente no sensor no permitindo uma leitura adequada do nvel de saturao de oxignio.
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Balo intra-artico um procedimento mdico invasivo, realizado em servio especializado (hemodinmica) para introduo de um cateter pela artria femoral chegando at a base da artria aorta (corao). um dispositivo composto de um cateter rgido contendo um balo e uma fonte geradora de presso capaz de insuflar e desinsuflar esse balo. O balo intra-artico funciona por contrapulsao. Quando o corao relaxa ele insufla e quando o corao contrai eledesinsufla. Tem por finalidade proporcionar uma diminuio do trabalho do msculo cardaco, principalmente do ventrculo esquerdo, melhorando a circulao das artrias coronrias, a contratilidade miocrdica e o debito cardaco.
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Cateter
Fonte geradora
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Consideraes finais
As exigncias do mercado de trabalho em relao aos profissionais de sade e de enfermagem vo alm da habilidade em lidar com modernas tecnologias. O diferencial desse cuidado est vinculado humanizao, ou seja, tratar a pessoa dentro dos preceitos da tica, da legalidade e da moral. As mquinas so suportes do cuidado.
Em se falando de tica, legalidade e moral, lembramos o juramento de enfermagem que traz a necessidade da aplicao desses princpios na prtica da assistncia de enfermagem.
Bibliografia
BRUNNER, L.S; SUDDARTH, D.S. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. PALOMO, J. S. H. Enfermagem em cardiologia: Cuidados avanados. So Paulo: Manole, 2007.
Relembre os princpios do Programa Nacional de Humanizao abordado na rea I.
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TEXTO 10
Reconhecendo e atuando nos agravos respiratrios
Insuficincia respiratria
O conceito de insuficincia respiratria (IR) compreende a dificuldade encontrada pelo sistema respiratrio em desempenhar adequadamente sua principal funo, ou seja, a promoo das trocas gasosas. Pode-se apresentar de vrias formas clnicas decorrentes de condies variadas. caracterizada quando o sistema respiratrio no consegue manter nveis aceitveis de oxignio e gs carbnico impedindo que o paciente respire em condies normais para atender as necessidades metablicas. Essa condio analisada por meio do exame de gasometria arterial que poder indicar uma hipoxemia (PO2 < 50 mmHg) ou uma hipercapnia (PCO2 > 50 mmHg).
Etiologia
Hipoxemia
Hipoxemia: diminuio de oxignio no sangue arterial. Hipercapnia: aumento de gs carbnico no sangue arterial.
Hipercapnia
Metablicos: hipo e hipernatremia, hipercalcemia, hipoglicemia Neoplasias do SNC Elevao da presso intracraniana Meningite e encefalite
Infeces (vrus, fungos e bacterias) Traumas, contuses, laceraes Embolia pulmonar Atelectasia Insuficincia cardaca Doena pulmonar obstrutiva crnica Sndrome angstia respiratria aguda
Outras causas relacionadas a IR so: paralisao de nervos e msculos respiratrios, afeces de vias areas, trax e pleuras em decorrncia de traumas, infeces, medicamentos, doenas neuromusculares entre outros. A IR pode ser classificada quanto velocidade de instalao em aguda e crnica.
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A forma aguda de rpida instalao evidenciando alteraes gasomtricas de acidose ou alcalose respiratria. A forma crnica se apresenta de maneira progressiva e lenta, podendo perdurar por meses ou anos sem alteraes de valores gasomtricos. De forma geral, as manifestaes clnicas se constituem em alteraes: no sistema nervoso central agitao, alucinaes e convulses; no sistema respiratrio alteraes de padro, amplitude, frequncia, ritmo e expirao prolongada; cardiovasculares arritmias, hipertenso ou hipotenso. O paciente pode apresentar ainda sudorese, cianose de extremidades, tosse com ou sem expectorao, roncos, sibilos, estertores ou ausncia de murmrios vesiculares. O tratamento visa correo da causa bsica para o restabelecimento da respirao. Enquanto a condio da capacidade respiratria estiver comprometida, esse paciente necessitar de assistncia ventilatria mecnica invasiva ou no invasiva.
As alteraes gasomtricas de acidose ou alcalose respiratria voc ir ver no texto Reconhecendo e atuando no desequilbrio cidobsico.
Ventilao mecnica no invasiva consiste em um mtodo de assistncia ventilatria aplicada via area do paciente atravs de mscaras (faciais/ nasais) ou bocais, que funcionam como interface paciente/ventilador, em substituio s prteses endotraqueais. Pode ser empregada por presso negativa ou presso positiva.
Ventilao mecnica invasiva (VMI) pode ser definida como assistncia ventilatria feita por meio de um dispositivo automtico respirador mecnico que tem por objetivo prover a ventilao at que o paciente tenha condies clnicas de reassumir sua capacidade pulmonar mecnica e fisiolgica.
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

O contingente de indivduos tabagistas, a poluio dos grandes centros urbanos, o prprio envelhecer e a nossa carga gentica so fatores que influenciam diretamente na ocorrncia de afeces respiratrias. Apesar da proibio de propagandas de incentivo ao tabagismo e a preocupao governamental em instituir programas para o abandono do fumo, sabemos que ele ainda o principal vilo quando nos referimos s doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC).
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As DPOC so caracterizadas pela obstruo do fluxo de ar dificultando a difuso dos gases O2 e CO2. So de carter progressivo e irreversvel levando os indivduos s limitaes de atividades cotidianas devido diminuio da capacidade pulmonar. medida que os portadores de DPOC mantm o tabagismo, a tendncia a piora das condies respiratrias e, com o passar do tempo, tornam-se dependentes da oxigenoterapia. Comparado a um indivduo com capacidade pulmonar normal, o paciente portador de DPOC est mais suscetvel s infeces pulmonares e s internaes. Os agravantes que podem levar um paciente com DPOC a um quadro de descompensao aguda variam desde uma gripe at infeces pulmonares. Esse evento agudo em um paciente com uma patologia crnica pode significar uma insuficincia respiratria grave, exigindo sua internao em UTI devido obrigatoriedade da ventilao mecnica invasiva. Dentre as DPOC, destacamos o enfisema pulmonar, o qual se caracteriza pela degenerao e destruio dos alvolos com formao de sacos alveolares maiores e perda do suporte brnquico (tecido pulmonar) e a bronquite crnica caracterizada pela formao de secreo mucoide e tosse persistente. A bronquite crnica geralmente acompanha o paciente enfisematoso. Como j destacado anteriormente, pela obstruo do fluxo de ar ocorre a formao de reas em que no h troca gasosa, implicando a reteno de CO2. Na UTI, o paciente recebe, alm do suporte ventilatrio, drogas que facilitam a expanso pulmonar e favorecem a hematose. Estamos falando dos broncodilatadores e corticoides. A fisioterapia respiratria de suma importncia porque auxilia, por meio de exerccios, a expansibilidade pulmonar.
Para o paciente portador de DPOC se aumentarmos a oferta de oxignio, conseguiremos melhorar a troca gasosa? A resposta NO! S estaramos complicando sobremaneira a situao do paciente porque quando aumentamos a oferta de O2 ele no capaz de se difundir para os capilares e o CO2 para os alvolos. Esse aumento na oferta de oxignio pode acarretar piora do quadro.
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Por se tratar de uma patologia crnica no h tratamento para cura. O que ocorre a estabilizao do quadro pulmonar at que novos episdios agudos se instalem e recaiam em novas internaes. A persistncia no mesmo estilo de vida acarreta importante declnio da capacidade pulmonar podendo levar ao bito. O abandono do tabagismo e o incio de atividades fsicas acompanhadas de um educador e de fisioterapia respiratria, logo nos primeiros meses, melhoram sobremaneira a capacidade pulmonar desses pacientes.
Embolia Pulmonar
A embolia pulmonar (EP) caracterizada pelo desprendimento de um trombo de qualquer parte do sistema venoso profundo que percorre a rede vascular atravessando as cmaras cardacas e obstruindo a artria pulmonar ou um de seus ramos. Essa obstruo impede que determinada rea do parnquima pulmonar seja oxigenada levando ao infarto pulmonar. Embora a tecnologia se mostre cada vez mais eficaz quanto descoberta precoce do diagnstico e tratamento dessa patologia, inmeras so as vezes que pacientes chegam aos servios de emergncia com queixas pulmonares graves, necessitando de interveno imediata como suporte ventilatrio invasivo e transferncia para a unidade de terapia intensiva. Muitos so os fatores que predispem o indivduo a essa patologia: acamado por tempo prolongado, uso de contraceptivos orais, cirurgias de grande porte (destacando as cirurgias ortopdicas, cirurgias cardacas, principalmente quando utilizada a circulao extracorprea), o prprio envelhecimento associado s comorbidades ICC, IAM, cncer ou quaisquer outros casos que propiciam o desprendimento de substncias trombticas.
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As principais manifestaes clnicas variam de acordo com o tipo de embolia pulmonar e sua gravidade. Nas embolias submacias, observa-se dor torcica, dor pleurtica, dispneia, taquipneia, tosse, hemoptise, taquicardia, febre, cianose. Nas embolias macias observa-se sncope, hipotenso arterial, taquicardia, dispneia, cianose e choque. Os exames de imagem utilizados para auxiliar no diagnstico so radiografia de trax, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. Fundamental para a confirmao de embolia macia a cintilografia. Dependendo do resultado da gasometria arterial, poder ser necessria a entubao e o suporte ventilatrio invasivo. O tratamento depende da condio hemodinmica do paciente. A equipe de enfermagem tem sua atuao nos vrios nveis de ateno. Na ateno primria, a preveno da trombose venosa profunda deve estar pautada na origem de seu aparecimento e nas medidas profilticas. Em relao ateno secundria, essencial que o tcnico de enfermagem conhea os cuidados com a terapia anticoagulante endovenosa. Deve estar atento aos possveis sangramentos, coleta e resultados de exames de coagulao sangunea. Monitorar o paciente, administrar drogas inotrpicas e vasoconstritoras nos casos de choque e realizar o balano hdrico so procedimentos fundamentais para pacientes em estados crticos, alm das medidas j citadas anteriormente ventilao mecnica e drogas anticoagulantes.
Reveja drogas trombolticas, inotrpicas e vasoconstritoras.
A terapia tromboltica utilizada em alguns casos, dependendo das condies clnicas do paciente. Os medicamentos utilizados so a estrepto-
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quinase e a rTPA. Ambos possuem como principais efeitos colaterais o sangramento, arritmia e hipotenso. O tratamento cirrgico (embolectomia) considerado um procedimento de alto risco, sendo indicado somente para pacientes que no foram submetidos terapia tromboltica. Promover a orientao do paciente e familiares quanto ao uso dos medicamentos anticoagulantes, bem como a reeducao alimentar e participao em programas j existentes, faz parte do cuidado de enfermagem visando o autocuidado. importante que o paciente tenha cincia que a cura definitiva no foi alcanada, poder haver reincidncia e, portanto, seu comprometimento com as orientaes recebidas imprescindvel.
Embolectomia: retirada cirrgica de um mbolo.
Edema Agudo de Pulmo

O edema agudo de pulmo (EAP) uma situao de emergncia que requer atuao imediata da equipe multiprofissional. Considerado como evento secundrio, pode se instalar em decorrncia de uma patologia aguda ou crnica. Define-se como o extravasamento dos lquidos dos espaos intravasculares para o interstcio e alvolos pulmonares, acarretando dificuldade na troca gasosa. Sua etiologia pode ser de origem cardiognica ou no cardiognica. As causas cardiognicas so: miocardiopatia, arritmias, valvopatia ou IAM. Sua fisiopatognese ocorre pelo enfraquecimento da musculatura do corao, prejudicando o bombeamento sanguneo. O sangue, ento, de forma retrgrada, se acumula nos pulmes, ocasionando a congesto pulmonar.
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As causas no cardiognicas so: infeco pulmonar, septicemia, diminuio das protenas plasmticas, insuficincia renal e heptica. Normalmente a fisiopatologia est relacionada ao aumento da permeabilidade capilar ou diminuio da presso plasmtica, ocasionando extravasamento dos lquidos intravasculares para os alvolos. Inicialmente, o paciente apresenta um quadro de desconforto respiratrio com angstia respiratria, que evolui para uma dispneia de proporo exacerbada e ortopneia. Taquicardia com pulso filiforme, sudorese e palidez esto sempre presentes. A tosse acompanhada normalmente de expectorao rsea em virtude do rompimento de microcapilares. Estertores e crepitaes s vezes so percebidos mesmo sem o uso do estetoscpio (sororoca). A interveno iniciada antes mesmo dos resultados dos exames, que se resumem em radiografia de trax, gasometria arterial e histria clnica do paciente, porque se considera risco de morte iminente. O tratamento consiste em diminuir o retorno venoso para os pulmes e, consequentemente, diminuio da congesto pulmonar e dos lquidos intersticiais e alveolares. Alm da ventilao mecnica invasiva, o tratamento farmacolgico base de diurticos importante para alvio do edema pulmonar. Outros grupos farmacolgicos sedativos e drogas vasoativas podem ser necessrios, e dependem da causa bsica do EAP. necessrio manter acesso venoso prvio, promover oxigenoterapia ou auxiliar na instalao da ventilao mecnica, proceder monitorizao cardaca e instalao de oximetria de pulso e administrao das drogas pertinentes.
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Sndrome da Angustia Respiratria Aguda

A sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) considerada uma afeco respiratria grave, com alto ndice de mortalidade, e que necessita de internao em UTI para suporte ventilatrio invasivo. Como causas diretas, ou seja, que afetam diretamente os pulmes podemos citar a pneumonia, tuberculose, broncoaspirao, afogamento, inalao de fumaa ou gases txicos. As causas indiretas podem ser originrias de septicemia, traumatismo, pancreatite, transfuso de hemoderivados e choque. Ocorre por uma reao inflamatria do prprio organismo em resposta leso pulmonar. So liberados mediadores qumicos que levam injria da membrana alveolocapilar. Como consequncia, ocorre o extravasamento de lquidos para o espao intersticial e alveolar, ocasionando desequilbrio na relao ventilao/perfuso. Ocorre tambm a broncoconstrio, devido ao aumento do lquido intersticial, prejudicando a complacncia pulmonar. evidenciada a hipoxemia grave, por existir alvolos funcionantes e no funcionantes. Com isso ocorre o shunt, mistura de sangue arterial e venoso. Na tentativa de compensar a hipoxemia, ocorre o aumento do trabalho da musculatura respiratria. O paciente ainda pode apresentar reas de atelectasia (expanso completa do pulmo ou de parte dele), com espao morto alveolar e fibrose pulmonar de carter irreversvel e piora da hipoxemia. Atualmente o tratamento para SARA bem mais promissor graas a estudos na rea da pneumologia e da tecnologia dos ventiladores mecnicos. Tratar a causa bsica da SARA fundamental.
Ventilao: conjunto de fenmenos fsicos e qumicos que permite a troca gasosa. Perfuso: rea vascularizada por onde o sangue flui. Complacncia pulmonar: capacidade que o pulmo tem de se expandir.
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A PEEP utilizada para manter os alvolos abertos durante a expirao e, com isso, aumentar a quantidade de oxignio, o que favorece a troca gasosa.
A entubao orotraqueal e o ajuste dos parmetros da ventilao mecnica so necessrios para a melhoria do quadro pulmonar. Um dos recursos oferecidos pelo ventilador mecnico a presso expiratria positiva final (PEEP), com o intuito de manter a abertura dos alvolos por meio do aumento do volume expiratrio final. Farmacologicamente, utiliza-se a corticoterapia e a antibioticoterapia. Se necessrio, outros medicamentos so associados, dependendo da causa bsica. Controle radiolgico e gasometria arterial so feitos periodicamente para ajustes constantes.
Voc sabia que existe no Hospital das Clnicas do Estado de So Paulo o aparelho de tomografia de impedncia eltrica beira do leito, o qual permite avaliar a perfuso/ ventilao?
O diferencial dos cuidados de enfermagem ao paciente com Sara est em posicion-lo no leito. de suma importncia que se siga a prescrio de mudana de decbito, que inclui a posio prona para favorecer a expansibilidade pulmonar (e consequentemente a ventilao e perfuso pulmonar), seguida de decbito elevado para diminuio de edema facial. A ansiedade e agitao so comuns e decorrentes tanto do desconforto respiratrio como da hipoxemia, o que necessita de sedao. Essa sedao tambm contribui para um baixo consumo de oxignio. Devido ao metabolismo aumentado e, portanto, um gasto energtico aumentado, o aporte nutricional parte integrante de seu tratamento, cabendo equipe de enfermagem os cuidados com a nutrio enteral ou parenteral. A ventilao mecnica est presente na totalidade dos pacientes em estado crtico com SARA, estando sob a responsabilidade da enfermagem os cuidados na assistncia ventilatria, em parceria com a equipe de fisioterapia.
Diferencie SARA de EAP e destaque os principais cuidados de enfermagem.
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Ventilao Mecnica Invasiva

Ventilao mecnica invasiva (VMI) a assistncia ventilatria por meio de respirador mecnico. A VMI est indicada aos pacientes nas seguintes situaes: efeito anestsico ou bloqueio neuromuscular hipoxemia e/ou hipercapnia grave insuficincia respiratria acidose respiratria aumento da presso intracraniana necessidade de diminuir o consumo de oxignio pelo msculo cardaco preveno ou tratamento de atelectasias parada cardiorrespiratria fadiga respiratria Atualmente h vrios modelos de respiradores artificiais que possuem recursos para facilitar o trabalho pulmonar dos portadores de afeces pulmonares. Porm, independentemente do modelo, existem alguns parmetros bsicos que devem ser ajustados. So eles: frao inspiratria de oxignio (fiO2): a porcentagem de oxignio que o paciente pode receber. Varia de 21% at 100%; frequncia respiratria: nmero de movimentos respiratrios no perodo de 1 minuto; modo ventilatrio: ventilao mandatria contnua, que pode ser controlada ou assistida; ventilao mandatria intermitente, que pode ser sincronizada ou no, CPAP presso positiva constante de vias areas; relao entre a inspirao e a expirao; volume corrente: a quantidade de volume inspirado e expirado. Varia de 10 a 15 vezes o peso corpreo do paciente; presso positiva expiratria final (PEEP).
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Quais as possveis complicaes que o paciente poder apresentar pelo uso da ventilao mecnica e como o tcnico de enfermagem pode intervir para que isso no acontea.
H ainda outros recursos disponveis, dependendo do modelo do respirador mecnico. Os ajustes so definidos no momento de sua instalao e aps resultados gasomtricos, radiografia de trax, monitorizao da presso arterial, frequncia cardaca e oximetria de pulso. A assistncia de enfermagem consiste em vigilncia constante, pois, mudanas nos parmetros do ventilador, exames de gasometria, radiografias de trax e outras condutas so constantemente tomadas, de acordo com a evoluo do paciente. A primeira providncia da equipe manter os alarmes ligados, a fim de garantir o aviso sonoro e luminoso no caso de possveis intercorrncias: dobras no circuito, obstruo da cnula, escape de ar. Cuidados na fixao do tubo orotraqueal e aferio de presso do balonete da cnula previnem a extubao acidental. Higiene oral peridica, troca de circuito e do filtro do ventilador evitam a proliferao bacteriana. A observao da expansibilidade torcica, o sincronismo da respirao entre paciente e respirador, a avaliao da perfuso perifrica, a anlise da oximetria de pulso, a aspirao das vias areas e avaliao do nvel de conscincia so fundamentais para detectar alteraes dos nveis de oxigenao tecidual. Mudanas de decbito e trax em posies mais elevadas facilitam a expansibilidade pulmonar e previnem reas de atelectasias. Muitas vezes necessrio sedao e analgesia para alvio da dor e relaxamento, evitando que o paciente se sinta aflito e permitindo que o respirador mecnico faa temporariamente o trabalho pulmonar. Apesar da entubao, o paciente pode estar acordado e, portanto, imprescindvel manter uma comunicao efetiva incentivando-o a se comunicar por meio de gestos, escritas e sinais, estabelecendo uma relao de confiana.
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TEXTO 11
Faa uma reviso de anatomia e fisiologia do SNC.
Reconhecendo e atuando nos agravos neurolgicos
As doenas neurolgicas que mais incidem no idoso so Alzheimer, Parkinson e outras demncias. Pesquise sobre as doenas relacionadas ao envelhecimento.
As afeces neurolgicas so doenas que afetam o sistema nervoso. A incidncia vem aumentando por causa das complicaes das doenas cardiovasculares e do envelhecimento populacional. So responsveis por expressivos ndices mundiais de mortalidade e morbidade. Muitas doenas neurolgicas afetam o comportamento do indivduo, comprometendo sua autonomia e manifestando-se conforme o envelhecimento. Outras interrompem a vida na fase produtiva e se manifestam por eventos abruptos, comprometendo o projeto de vida do indivduo, a estrutura familiar e a sociedade, repercutindo em altos custos para o sistema pblico de sade. Esses pacientes ocupam cada vez mais os leitos hospitalares, exigindo profissionais altamente capacitados, conhecimento especfico e equipamentos sofisticados para uma assistncia de qualidade. Estamos falando dos acidentes vasculares enceflicos e dos tumores cerebrais. O acidente vascular enceflico (AVE), denominao atual para o acidente vascular cerebral, popularmente conhecido como derrame cerebral, aparece no incio desse sculo como sendo a terceira causa de morte em So Paulo, perdendo apenas para as doenas coronarianas e as agresses. Essa realidade levou o governo municipal de So Paulo, em consonncia com as orientaes da OMS e parceria da Secretaria Municipal de Sade, a inserir, em 2005, o AVE no Programa das Doenas e Agravos No Transmissveis (DANT). Esse programa estuda as medidas de vigilncia em sade e mudanas em polticas pblicas para a melhoria da qualidade de vida da populao.
A Portaria n 1.161/GM, de 7 de julho de 2005, institui a Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Neurolgica nas trs esferas de gesto. Estimula a ateno integral s patologias que com maior frequncia acarretam doenas neurolgicas, por meio da implantao e implementao de aes de preveno e controle, nos trs nveis de ateno. Intenta ainda ampliar e qualificar a cobertura dos portadores de hipertenso arterial e de diabetes mellitus, principais causas dos acidentes vasculares enceflicos no Brasil. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/ GM/GM-1161.htm.>. Acesso em: 16 de maro de 2009.
Doenas e agravos no transmissveis (DANT): compreende o acidente vascular cerebral, cnceres, diabetes, hipertenso arterial, de presso, sndrome do pnico, neuroses e psicoses, alm do uso de lcool e drogas lcitas e ilcitas, doenas genticas. Inclui-se tambm os traumatismos em geral, os acidentes de trabalho, acidente de trnsito e a violncia domstica.
Acidente Vascular Enceflico

O AVE uma doena que compromete a circulao cerebral, interrompendo ou diminuindo a irrigao sangunea aos tecidos enceflicos, com manifestao por mais de 24 horas aps o evento sbito.
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A Organizao Mundial da Sade (OMS - 2003) define o AVE como sendo o resultado da interrupo de suprimento sanguneo ao crebro por obstruo ou rompimento de uma artria que irriga uma ou mais reas cerebrais. A ausncia ou diminuio do suprimento de nutrientes e oxignio s clulas causa isquemia e, consequentemente, a necrose tecidual cerebral. A complexidade do AVE depender da extenso da leso necrtica e da rea acometida. As incapacidades motoras ou sensoriais so resultantes do processo de necrose do tecido cerebral, que deixa de exercer sua funo normal, embora o quadro neurolgico possa variar muito em funo do local e da extenso exata da leso. As manifestaes clnicas incluem alteraes como hemiplegia, hemiparesia, afasia, dislalia, disartria, anopsia, amaurose, ataxia, cinestesia, incontinncias vesicais e intestinais e distrbios emocionais choro sem razo aparente, irritabilidade, agressividade e atonia. O edema cerebral uma complicao grave no AVE, ocasionando a hipertenso intracraniana. O AVE pode ser classificado em isqumico (AVEI) e hemorrgico (AVEH). O AVEI desencadeado pela interrupo total ou parcial do fluxo sanguneo ao tecido cerebral, devido a um trombo ou mbolo desprendidos da artria cartida, decorrentes de aterosclerose, hipertenso arterial, diabetes mellitus ou provenientes do corao por doenas cardacas. Os principais fatores de risco para a ocorrncia de um AVEI incluem a idade, hereditariedade, raa, hipertenso arterial, dislipidemia, aterosclerose, patologia cardaca, diabetes mellitus, elevada taxa de colesterol, predisposio gentica, antecedentes de acidentes isqumicos transitrios (AIT) ou de acidentes vasculares enceflicos, tabagismo, etilismo, obesidade, sedentarismo e uso de contraceptivos hormonais orais. Muitos fatores podem ser controlados com a mudana do estilo de vida e acompanhamento por equipe multidiciplinar, minimizando assim a probabilidade de ocorrncia de AVEI.
Principais artrias que irrigam o crebro so as cartidas, as cerebrais mdias e as artrias vertebrais e suas respectivas ramificaes.
Pesquise o significado dos termos tcnicos que caracterizam as manifestaes clnicas do AVE.
As clulas cerebrais denominadas neurnios no possuem reserva de nutrientes e em poucos minutos sem irrigao sangunea ficam sem energia, param de trabalhar e morrem, ocasionando necrose tecidual.
reas cerebrais e suas funes: - lobo frontal: giro pr-central - motricidade do corpo e giro ps-central - resposta sensitiva; - lobo parietal: rea de Wernick - rea sensorial da fala, e rea de broca rea motora da fala; - lobo temporal relacionado audio; lobo occipital - relacionado viso; - cerebelo relacionado ao equilbrio.
As manifestaes motoras ocorrem do lado oposto do corpo em relao ao hemisfrio cerebral atingido, uma vez que as fibras nervosas se cruzam na altura do tronco cerebral.
Pesquise a diferena entre trombo e mbolo.
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Pesquise a relao entre os fatores de risco e a ocorrncia de AVEI.
Relembre discusses da rea I sobre o processo sade-doena, analisando as causas e determinantes das doenas neurolgicas.
O AVEH ocorre principalmente pelo extravasamento de sangue de uma ou mais artrias cerebrais, desencadeado principalmente por crise hipertensiva, distrbios de coagulao sangunea, rompimento de aneurisma cerebral, m-formao arteriovenosa, traumas cranioenceflicos (TCE) e raramente por tumores cerebrais. O aneurisma cerebral uma formao sacular na parede do vaso arterial. Essa formao sacular se expande, tornando a parede muito delgada, chegando a romper-se e causando a hemorragia arterial cerebral. Pode ocorrer em qualquer artria cerebral, frequentemente na base do crebro. Os sinais e sintomas so cefaleia holocraniana intensa, vmitos, crise convulsiva, perda motora de um lado do corpo, confuso mental, torpor e inconscincia. O incio sbito e pode evoluir rapidamente para o coma, dependendo da extenso do sofrimento cerebral devido ausncia de fluxo sanguneo da artria comprometida e da quantidade de sangue extravasado. Hemorragias macias podem ocasionar morte cerebral e bito. O tratamento do AVE depende da etiologia. O indivduo geralmente manifesta comportamento anmalo ao cotidiano, acompanhado por lentido ou perda do movimento de um lado do corpo, perda do equilbrio, perda da conscincia, fala pastosa ou desconexa e ainda pode referir cefaleia intensa. Quando o indivduo apresenta algum desses sintomas imprescindvel o encaminhamento ao servio de sade. Por vezes esses sintomas so negligenciados e o tratamento torna-se ineficiente, principalmente em idosos. A ocorrncia de AVE considerada uma condio de emergncia. O servio de emergncia do hospital deve instituir protocolo de atendimento para esses casos, pois a eficcia do tratamento depende da rapidez do diagnstico e incio do tratamento. Na admisso no pronto-socorro importante que a histria que antecedeu o evento sbito seja relatada equipe de emergncia, assim como a histria de
Outras causas de AVEI so arterites, vasoespasmo, parada cardiorrespiratria ou hemorragias macias e raramente por compresso de artrias por causa de tumores cerebrais.
Ataque isqumico transitrio (AIT ou TIA) a ocorrncia de isquemia cerebral em que os sintomas desaparecem totalmente em menos de 24 horas, no deixando debilidades ou incapacidades ao indivduo.
Faa uma reviso sobre anatomia e fisiologia da circulao cerebral.
Cefaleia holocraniana caracterizada por dor em toda a extenso da cabea, de incio sbito e pode ser decorrente do sangramento intracerebral.
A Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares (SBDCV) instituiu protocolo de atendimento em emergncia intra-hospitalar para AVE.
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vida da pessoa. A equipe estabelece o diagnstico ao relacionar os dados relatados pela pessoa ou seu acompanhante, associando ao exame fsico, exame neurolgico completo e os exames diagnsticos. So solicitados exames laboratoriais para identificar alterao sangunea, eletroltica e de glicemia. A tomografia computadorizada de crnio imprescindvel para determinar a etiologia do AVE, se isqumico ou hemorrgico e com isso direcionar o tratamento. O exame do lquido cefalorraquidiano, o lquor, pode auxiliar a elucidar a presena de sangue nos espaos menngeos. A equipe de enfermagem planeja a assistncia implementando cuidados focados nas debilidades apresentadas pelo indivduo, na realizao de exames diagnsticos e acompanhamento aos familiares, dentro dos princpios de humanizao. importante que o paciente mantenha-se monitorizado com controle de presso arterial, frequncia cardaca e respiratria, saturao de oxignio e nvel de conscincia. Uma escala de avaliao para AVE deve ser empregada para acompanhamento da evoluo do quadro. No AVEI o tratamento estritamente medicamentoso, visando a minimizar os danos na rea de penumbra, restabelecer a presso arterial e a manuteno da presso intracraniana. Quando o diagnstico realizado at 3 horas aps o incio dos sintomas, est indicada a terapia tromboltica com o t-Pa, ativador plasminognio tecidual. Esse tratamento permite diminuir a rea de penumbra, restabelecendo a circulao circundante da rea de necrose e melhorando o prognstico do cliente. Para aqueles que no contemplam os critrios para a incluso em terapia tromboltica, inicia-se a terapia anticoagulante com heparina endovenosa. Ambas as medicaes, t-Pa e a heparina, podem provocar sangramento como efeito colateral; portanto, devem ser monitorados os locais de insero de cateteres venosos e arteriais, sonda nasogstrica e aspiraes brnquicas, bem como observar sinais de choque e sinais indicativos de alteraes neurolgicas.
Pesquise sobre o Atendimento em urgncia e emergncia para AVE preconizado pelo American Hearth Association (AHA).
A escala de coma de Glasgow utilizada para avaliao do nvel de conscincia recomendada pelo National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS).
A escala internacional de avaliao do AVE National Institute Health Stroke Scale (NIHSS) utilizada para avaliao do AVE agudo recomendada pelo National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), 1995. Pesquise sobre o assunto.
rea de penumbra: rea que circunda a necrose, constituindo-se de clulas que ainda no morreram, mas que esto com suprimento insuficiente de nutriente.
Pesquise sobre os cuidados de enfermagem na terapia tromboltica com o t-Pa e terapia anticoagulante com heparina endovenosa.
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A investigao diagnstica com exames subsidirios como ecocardiograma, eletrocardiograma e exames laboratoriais, auxilia na identificao de possveis causas cardiocirculatrias e/ou bioqumicas (hipoglicemia/hiperglicemia). O dopller de cartidas identifica presena de placas de ateroma nas artrias cartidas. A cirurgia de endarterectomia indicada para a retirada de placas de ateroma, prevenindo possveis ocorrncias de Avei. No AVEH o tratamento pode ser clnico ou cirrgico, dependendo da localizao da hemorragia e etiologia.
O tratamento clnico consiste em aguardar a reabsoro do hematoma pelo organismo, acompanhando o quadro clnico do indivduo.
Clipagem de aneurisma: colocao de um clip metlico na base da formao sacular do aneurisma.
A abordagem cirrgica geralmente por craniotomia. Nos casos de aneurisma cerebral indicada a microcirurgia por craniotomia para a clipagem do aneurisma, a fim de restabelecer a circulao local. Enquanto o aneurisma no abordado cirurgicamente, o indivduo corre o risco de apresentar um novo sangramento e/ou um vasoespasmo. O vasoespasmo est relacionado ao comportamento da artria cerebral ao sangue extravasado no crebro. Ela se contrai e desencadeia quadros isqumicos com manifestaes neurolgicas, o que pode piorar o prognstico do cliente. A arteriografia cerebral um exame invasivo realizado para a programao cirrgica, pois permite visualizar exatamente a artria cerebral onde ocorreu o aneurisma. A equipe de enfermagem mantm a mesma ateno a esse cliente, enfatizando o tratamento definitivo, no caso a cirurgia.
Tumores cerebrais
O tumor cerebral (TU) caracterizado pelo crescimento descoordenado de clulas cerebrais. A classificao est relacionada estrutura cerebral de origem e as debilidades enfrentadas pelo paciente sero correspondentes funo cerebral da rea de localizao do tumor. Os tumores primrios cerebrais podem ser benignos ou malignos. Tumores benignos apresentam como caractersticas crescimento lento, no invadem ou-
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tros tecidos cerebrais adjacentes e crescem em reas acessveis cirurgicamente. O tratamento baseia-se na programao cirrgica e remoo da massa tumoral. J os tumores malignos caracterizam-se por crescimento acelerado, atingem reas cerebrais pouco ou sem acesso cirrgico e invadem os tecidos adjacentes. Essa agressividade dificulta ainda mais o tratamento, pois compromete outras estruturas intracerebrais, causando debilidades e incapacidades permanentes ao indivduo. A progresso dos sinais e sintomas importante porque indica a expanso do tumor. A neurologia tem utilizado meios menos invasivos para tratamento dos tumores intracerebrais. A radiocirurgia um procedimento que permite a cirurgia cerebral no invasiva, ou seja, sem a abertura do crnio, por meio de feixes de radiao. uma tcnica nova usada para destruir, por meio de dosagem precisa de radiao, tumores intracranianos que poderiam ser inacessveis ou inadequados para a cirurgia aberta. A quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia para os tumores metastticos constituem-se em medidas paliativas, eliminando sintomas, proporcionando, assim, melhora da qualidade de vida do paciente.
Podem ser encontrados tumores metastticos no tecido cerebral, geralmente provenientes de tumores primrios de mama, pulmo, rim e prstata.
O paciente na UTI
As cirurgias neurolgicas so de alta complexidade e, frequentemente, os pacientes necessitam de internao em UTI para acompanhamento ps-operatrio. Edema cerebral, hipertenso intracraniana, alteraes hidroeletrolticas, padres anormais da respirao, hipxia, alm de alteraes cardiovasculares, no caso a hipertenso e as infeces, geralmente ocasionadas por pneumonias e meningites, so as complicaes que podem ocorrer. Compreender a afeco neurolgica e suas repercusses no indivduo requer vivncia, comprometimento em suas aes, conhecimento tcnico-cientfico,
Voc vai aprofundar seus conhecimentos sobre quimioterapia e radioterapia no texto Reconhecendo e atuando nos agravos oncolgicos.
Relembre discusses de seu curso de auxiliar de enfermagem sobre cuidados pr e ps-operatrios.
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Verifique no seu servio como a assistncia de enfermagem ao paciente neurocirrgico. Promova uma discusso de suas vivncias com o grupo.
responsabilidade e tica. O objetivo da equipe multidisciplinar na UTI assistir o indivduo, prevenir as complicaes e realizar o melhor prognstico. A assistncia de enfermagem est focada nas debilidades apresentadas pelo cliente e na reabilitao precoce, implementando aes para a preveno das complicaes e ainda assistncia ao cliente e famlia, promovendo um cuidado individualizado. Portanto, deve estar preparada tcnica e cientificamente para responder por seu papel. Muitas vezes, o reconhecimento precoce de sinais e sintomas que podem indicar alteraes na evoluo do cliente detectado pela equipe de enfermagem, por permanecer a maior parte do tempo prxima a ele e aos seus familiares.
Verifique no Cdigo de tica de Enfermagem as responsabilidades do profissional na assistncia ao cliente.
Hipertenso Intracraniana
Uma preocupao contnua na UTI neurolgica a ocorrncia da hipertenso intracraniana (HIC). O aumento da presso intracraniana a principal causa de morte entre os pacientes neurocirrgicos. Caracteriza-se pelo aumento persistente do valor da presso intracraniana (PIC) acima de 20 mm/Hg, em decorrncia de processos expansivos intracerebrais. A PIC, no adulto, expressa pela ocupao harmnica dos componentes existentes dentro da rgida caixa craniana. Esses componentes so o parnquima cerebral, a circulao liqurica e a circulao sangunea cerebral. Quando os trs elementos esto em equilbrio a PIC mantm-se dentro dos valores de normalidade. Se um desses contedos intracerebrais se modifica, ocorre a alterao da presso intracraniana.
Processos expansivos so desencadeados por um ou mais fatores: alterao do fluxo sanguneo cerebral ou liqurico, hematomas, sangramentos expressivos, hipercapnia, crescimento da massa tumoral, processos infecciosos e edema cerebral por traumas ou infarto enceflico (AVE).
Na vigncia de hipertenso intracraniana o primeiro componente a se acomodar o lquido cefalorraquidiano, em seguida a circulao cerebral que se recompe sendo primeiramente a circulao venosa, e, por ltimo, o parnquima cerebral que sofre por compresso das estruturas enceflicas. Essa redistribuio ocorre fisiologicamente na tentativa de manter o equilbrio entre
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os componentes intracerebrais e denominada de complacncia cerebral. Portanto, o fluxo sanguneo cerebral (FSC) torna-se um importante agente regulador da PIC por responder a drogas que interferem na circulao e controle da presso arterial. A presso arterial mdia em torno de 50 a 150 mmHg assegura uma eficiente nutrio celular. A complexidade dos agravos decorrente da HIC depende da velocidade de instalao do quadro e da magnitude do processo expansivo. As manifestaes clnicas so determinadas por leses causadas por hipxia e/ou isquemia do tecido cerebral e tambm pela compresso e distoro das estruturas vasculonervosas, por meio das herniaes enceflicas. Quando o processo expansivo intracraniano se instala gradativamente, inicialmente o crebro desenvolve mecanismos fisiolgicos compensatrios da PIC, evitando o colapso cerebral. Porm, a partir de certo momento, esses mecanismos se exaurem e pequenas variaes de volume intracerebral causam aumento significativo da PIC. A implantao de um cateter intracerebral permite a monitorizao dos valores da PIC e com isso a avaliao precoce do sofrimento cerebral. As principais complicaes referentes monitorizao por cateter de PIC so infeces relacionadas ao cateter e ao manuseio do sistema de drenagem, sangramentos, obstruo ou ruptura do sistema de monitorizao, deslocamento, quebra ou exteriorizao acidental do cateter de PIC. Quando a PIC aumenta, o lquor drenado para fora do compartimento cerebral por diferena de presso entre os compartimentos interno e externo. Isso permite uma diminuio da HIC na vigncia de um processo expansivo muito agressivo. Esse sistema tambm permite a visualizao direta das caractersticas do lquor, a coleta do material para a anlise e ainda a administrao de medicamentos. Alm do valor ordinal da PIC h manifestaes clnicas que subsidiam a avaliao do paciente com risco para HIC. A primeira fase da HIC a fase
Valor normal da PIC: entre 10 a 20 mmHg.
A herniao ocorre quando mecanismos fisiolgicos de compensao da PIC esgotam-se, empurrando as estruturas do tronco cerebral atravs do forame magno, destruindo vasos, nervos cranianos e o prprio tronco cerebral, podendo evoluir para a morte enceflica e o bito.
Os cateteres intraventriculares so de alta confiabilidade para a mensurao da PIC, possuem um transdutor de presso acoplado e possibilitam a drenagem teraputica do lquor. Hoje em dia o modelo de cateter mais utilizado o de fibra ptica com sistema em Y que permite, simultaneamente, a monitorizao do valor da PIC e a drenagem liqurica.
A caracterstica normal do lquor de lquido translcido e incolor, como gua de pedra.
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de compensao do SNC. Na segunda fase surgem os sinais e sintomas gerais e focais. Os sinais e sintomas gerais compreendem a cefaleia, vmito, edema de papila, alteraes da personalidade e do nvel de conscincia, crises convulsivas, tonturas, macrocefalias, alteraes da presso arterial, respirao e da frequncia cardaca e comprometimento dos nervos motores oculares. Os focais so as paresias ou paralisias, convulses focais, ataxia, distrbios cognitivos, alteraes endcrinas e comprometimento dos nervos cranianos. O fenmeno de Cushing um sinal clssico de HIC. Identificar sinais e sintomas que indicam alterao do nvel de conscincia e da hipertenso intracraniana (HIC) papel fundamental atribudo equipe de enfermagem. As aes especficas para conteno da HIC visam melhorar o retorno venoso cerebral por meio do posicionamento neutro da cabea e decbito dorsal com elevao da cabea a 30, garantir uma boa oxigenao cerebral por meio de suporte ventilatrio monitorado e higienizao brnquica. Mobilizar o paciente no leito contribui para a preveno de lceras por presso e infeces respiratrias, identificao de sinais e sintomas indicativos de HIC e de alterao do nvel de conscincia, com aplicao da escala de coma de Glasgow (ECGla). Os medicamentos utilizados para conteno da HIC so fenitona, manitol, dexametasona, thiopental, fentanila e midazolan.
Fenmeno de Cushing: caracterizase por hipertenso arterial, bradicardia e alteraes do padro respiratrio, simultaneamente.
Estudar os medicamentos utilizados em HIC, identificando classe medicamentosa, efeitos colaterais e cuidados de enfermagem.
Posio neutra da cabea consiste no posicionamento da regio do mento (queixo) alinhada com o osso esterno, sem sujeio ao decbito.
Avaliao neurolgica
A avaliao neurolgica um exame importantssimo para acompanhamento da evoluo do paciente, realizada por meio da observao e
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interpretao de uma srie de parmetros fisiolgicos que indicam a complexidade funcional do SNC. Consiste na avaliao do nvel de conscincia, avaliao pupilar, avaliao do padro respiratrio e dos movimentos oculares. A avaliao do nvel de conscincia realizada por meio da aplicao da escala de coma de Glasgow, sendo amplamente utilizada por ser de fcil execuo e interpretao, permitindo implementao de condutas teraputicas beira do leito. A avaliao pupilar compreende a observao do tamanho pupilar e da resposta motora incidncia da luz. A resposta incidncia luminosa estimula a contrao da musculatura pupilar, caso isso no ocorra pode indicar comprometimento neurolgico. A avaliao deve ser realizada em cada pupila, direita e esquerda, separadamente. Os padres pupilares encontrados compreendem isocoria e anisocoria, miose e midrase, com ou sem resposta fotomotora, e ainda pupilas mdio fixas. A avaliao respiratria compreende a monitorizao da frequncia respiratria, a amplitude e o ritmo. Nos distrbios do SNC os padres respiratrios apresentados podem ser respirao de Cheyne-Stokes, hiperventilao neurognica central, respirao apneustica e respirao atxica. Os movimentos oculares so controlados por trs pares de nervos cranianos, o III, IV e o VI par; quando ocorre alterao em um ou mais desses nervos os movimentos oculares tornam-se anmalos, o que indica comprometimento intracerebral. Os pacientes neurolgicos podem apresentar graus variados de incapacidade que determinam nveis de dependncia. Portanto, faz-se necessrio um planejamento de assistncia individualizado e direcionado para a continuidade do tratamento aps a alta hospitalar.
A escala de coma de Glasgow tambm utilizada para determinar a gravidade do trauma, apresentada no texto Atendimento em urgncias e emergncias.
Isocoria - pupilas de tamanhos iguais. Anisocoria - pupilas direita e esquerda de tamanhos diferentes. Miose - pupilas contradas. Midrase - pupilas dilatadas. Pupilas mdio-fixas - pupilas dilatadas sem resposta fotomotora.
Dramatizao dos diferentes ritmos respiratrios.
O sistema nervoso perifrico composto por 12 pares de nervos cranianos e 31pares de nervos perifricos, nomeados por nmeros romanos.
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Fatores intrnsecos: idade, comorbidades, caractersticas do indivduo e da famlia, condio fsica, motivao e estado socioeconmico. Fatores extrnsecos: qualidade do tratamento, incio do tratamento, informao sobre a patologia, tempo de internao e complicaes durante a internao.
As debilidades provocadas pelo comprometimento cerebral demandam uma recuperao dependente de fatores intrnsecos e extrnsecos. Esse perodo afeta os mais diversos aspectos do cotidiano familiar. A assistncia domiciliar consiste no acompanhamento do indivduo e famlia durante o processo sade-doena por equipe multidisciplinar, possibilitando a promoo da sade, preveno de agravos e a reinsero social. As aes de enfermagem esto centradas na reabilitao das debilidades, adeso ao tratamento medicamentoso, orientao alimentar muitas vezes por nutrio enteral, preveno das complicaes devido s prprias debilidades e o acompanhamento teraputico. As debilidades apresentadas so frequentemente relacionadas s plegias ou paresias, com dificuldades variadas na motricidade, posturas inadequadas, alterao da memria, fala e compreenso, dificuldade de deglutio, incontinncias urinria e intestinal, problemas nutricionais, perda da continuidade cutnea por formao de leses de pele e problemas infecciosos, principalmente respiratrios e urinrios. Podemos citar ainda os quadros lgicos que no devem ser negligenciados: as cefaleias, algias gastrointestinais por constipao ou flatulncia, como tambm o comprometimento de processos psquicos e emocionais, autoimagem subestimada, disfuno sexual e incapacidade em lidar com situaes, causando estresse, depresso, ansiedade, regresso, agressividade e negao. O objetivo do acompanhamento teraputico promover situaes nas quais o indivduo possa adquirir autonomia, estimular sua capacidade criativa, ajudar a lidar com as dificuldades, facilitar a comunicao entre os familiares e promover a execuo de atividades dirias pelo cliente e famlia, auxiliando dessa forma o processo de incluso social.
A assistncia domiciliar promove a recuperao do indivduo, sua independncia e reintegrao social e familiar. Reduz custos, diminui o risco de infeco e promove um atendimento individualizado e humanizado.
Pesquise a diferena entre plegia e paresia.
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Morte Enceflica e Potencial Doador

Anteriormente a morte era definida quando o corao e o pulmo paravam definitivamente de funcionar. O conceito de morte foi ampliado incorporando tambm a morte enceflica (ME). Como o SN comanda todas as atividades do corpo, quando ele morre, os demais rgos e tecidos tambm morrem. Do ponto de vista mdico-legal, a ME a interrupo definitiva e irreversvel de todas as funes cerebrais. Quando a pessoa em coma evolui para ME, os rgos podem permanecer vivos por tempo prolongado, desde que sejam submetidos a cuidados contnuos e de alta complexidade. Sob esse ponto de vista, classifica-se o paciente em ME como Potencial Doador. Dessa forma, o reconhecimento dos sinais de ME de suma importncia para os profissionais que atuam em UTI. Identificar precocemente o potencial doador beneficia aqueles que h tanto tempo aguardam na fila de transplante de rgos. O documento nacional para a constatao de ME denominado Termo de Constatao de Morte Enceflica. Ao se constatar ME, cpia desse termo enviada ao rgo controlador estadual. No Estado de So Paulo, a captao se faz de forma regionalizada. A central de transplantes repassa a notificao para a Organizao de Procura de rgo (OPO) que cobre a regio do hospital notificador. A OPO se dirige ao hospital notificador, avalia o doador com base na sua histria clnica, antecedentes mdicos e exames laboratoriais. Avalia a viabilidade dos rgos, a sorologia para a identificao de doenas infecciosas e teste de compatibilidade com provveis receptores. Aps os exames confirmatrios de ME, a famlia abordada. A OPO informa central de transplantes quando a avaliao do doador est completa e se o mesmo vivel. So informados os resultados de exames, peso, altura, medicaes em uso, condies hemodinmicas atuais, o local e hora marcados para a extrao dos rgos. Ento o receptor vivo comunicado e se dirige ao hospital para a internao e recebimento do rgo autorizado para transplante.
No coma o crebro continua exercendo suas funes cerebrais de maneira lentificada. O coma pode ser reversvel. Na morte enceflica o encfalo morreu, no responde aos estmulos neuronais e a ME irreversvel.
O Sistema nico de Sade (SUS) subsidia todas as despesas assistenciais com o potencial doador.
Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO). o setor da secretaria de sade de cada Estado responsvel por organizar e coordenar todos os assuntos relacionados notificao dos potenciais doadores, captao dos rgos, locao dos rgos doados e a realizao dos transplantes. Lei n 9.434/97, art.13.
Somente aps a assinatura do Termo de Doao de rgos e Tecidos pelos familiares que podero ser retirados os rgos para doao.
Como falar famlia enlutada? Como trabalhar as questes sobre espiritualidade perante a famlia e o potencial doador?
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Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/ SUS). Manual de Bases Tcnicas Oncologia. 10. ed. Braslia: MS, 2008. BRUNNER; SUDDART. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. Funo Neurolgica. unid. 14. vol.4. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan.1993. CAMPOS, M.A. Assistncia de enfermagem ao paciente neurocirrgico na UTI. In: PINTO, F.C.G. Manual de Iniciao em Neurocirurgia. So Paulo: Livraria Editora Santos, 2004. CAMPOS, M.A. Injury Severity Score e a sua nova proposta em vtimas de trauma cranioenceflico: diferenas em resultados e efetividade de valor preditivo. Dissertao de mestrado. 2001. EEUSP. CINTRA, E.A; NISHIDE V.M.; NUNES,W. Assistncia de enfermagem ao paciente crtico. So Paulo: Atheneu, 2000. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM n. 1480 de 08 de agosto de 1997. Termo de Declarao de Morte Enceflica. Disponvel em: <http://www. hc.unicamp.br/servicos/cco/protocolo_new.htm>. Acesso em: 21 de maro de 2009. GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Fisiologia Humana e mecanismos das doenas. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan, 1995. RUDY,E.B. Advanced neurological and neurosurgical nursing. cap.3, C.V.Mosby Company, Toronto, 1984. SWEARINGEM, P.L.; KEEN, J.H. Manual de Enfermagem no cuidado crtico. Intervenes em Enfermagem e problemas colaborativos. Porto Alegre: Artmed, 2005. Acidente Vascular Cerebral. Disponvel em: < http:www.acidentevascularcerebral. com>. Acesso em: 13 de maro de 2009. Avaliao da presso intracraniana durante a aspirao endotraqueal. Disponvel em: <www. sobrati.com.br/>. Acesso em: 13 de maro de 2009.
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Incidncia do acidente vascular cerebral no Brasil. Disponvel em: <http://saude.hsw. uol.com.br/avc-epidemiologia.htm.>. Acesso em: 13 de maro de 2009. Hipertensao Intracraniana: as bases tericas para o cuidado de Enfermagem. Disponvel em: <http://www.scribd.com/doc/2710005/>. Acesso em: 13 de maro de 2009. I Forum Municipal de Preveno e Controle das DANT Relatrio Final 2004. Disponvel em: <http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/vigilancia_saude/dant/0001/Forum.pdf> Acesso em: 13 de maro de 2009. A famlia vivenciando o cuidado do paciente neurocirrgico: necessidades e expectativas frente a esse cuidado. Disponvel em: <http://bases.bireme.br/cgi->. Acesso em: 13 de maro de 2009. Primeiro Consenso Brasileiro para tromblise no Acidente Vascular Cerebral Isqumico Agudo. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf.>. Acesso em: 13 de maro de 2009. INCA. Quimioterapia. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view. asp?id=101> Acesso em: 03 de abril de 2009. INCA. Radioterapia. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view. asp?id=100>. Acesso em: 03 de abril de 2009. INCA. Radioterapia. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view. asp?id=115>. Acesso em: 03 Abril de 2009. Radioterapia. Disponvel em: <www.sbradioterapia.com.br/ >. Acesso em: 03 de abril de 2009.
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Anexo
Sugesto para estudo de caso e discusso em sala de aula
Correlacionar a histria da doena, fatores predisponentes, sinais e sintomas, complicaes e agravos, morte enceflica e doao de rgos, no caso relatado pela imprensa nacional do deputado federal Clodovil Hernandes, neste ano. So Paulo, 11/06/2007. O deputado federal Clodovil Hernandes (PTCSP), de 69 anos, recebe alta do Hospital Srio-Libans, na Bela Vista, centro de So Paulo. H seis dias, o parlamentar sofreu um acidente vascular cerebral hemorrgico, de leve intensidade, decorrente de hipertenso arterial sistmica. Ele seguiu de ambulncia para a Clnica Sant. Braslia, 16/03/2009. O Hospital Santa Lcia, em Braslia, anunciou que o estado de sade do deputado federal Clodovil Hernandes grave. Ele foi internado esta manh, aps ser encontrado em seu quarto, inconsciente, e o diagnstico de entrada foi AVCH. Sofreu uma parada cardiorrespiratria, mas foi ressuscitado. Braslia, 17/03/2009. Hoje pela manha o deputado federal Clodovil Hernandes foi transferido para a realizao de exame de morte enceflica que deu inconclusivo. Mantm-se internado no Hospital Santa Lcia, em Braslia. Braslia, 17/03/2009. O Hospital Santa Lcia, em Braslia, anunciou na tarde desta tera-feira que o deputado federal, ex-apresentador e estilista Clodovil Hernandes morreu s 18h50 aps sofrer uma parada cardaca. Segundo a equipe mdica, devido parada cardaca, somente as crneas podero ser doadas, aps uma avaliao da equipe da OPO.
Disponvel em: <http://entretenimento.br.msn.com/fotos/clodovil>. Acesso em: 17de fevereiro de 2009.
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TEXTO 12
Reconhecendo e atuando nos desequilbrios hidroeletrolticos
Distrbios Hidroeletrolticos
A regulao dos lquidos do organismo compreende a manuteno de concentraes adequadas de gua e eletrlitos para melhor funcionamento celular. A distribuio dos lquidos corpreos est dividida em dois compartimentos que so o intracelular (40% do peso corpreo) e o extracelular. O espao extracelular, por sua vez, compreende o espao intersticial (20% do peso corpreo) e o espao intravascular (15% do peso corpreo). A gua contida nos compartimentos intracelular, intersticial e intravascular representa o volume total de gua do organismo. Os lquidos orgnicos contm nutrientes, colesterol, oxignio, gs carbnico, aminocidos, protenas e eletrlitos sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio, entre outras substncias. O balano entre a ingesto e a excreo de lquidos representa o lquido corpreo. A captao feita pelo trato digestrio e a eliminao pelos pulmes, rins, fezes e tambm pela transpirao. Os fluidos corpreos e os eletrlitos se transportam para outros compartimentos, o que facilita os processos corporais e tm como objetivo final o metabolismo celular. Esses processos bioqumicos so a osmose, a difuso, o transporte ativo e a filtrao. No espao intravascular, as concentraes dos compostos inicos assemelham-se s do lquido extracelular ou interstcio, com a diferena que h maior quantidade de protenas no plasma. Nvel muito elevado ou muito reduzido de eletrlitos ou de volume incompatvel com a vida e requer interveno imediata para a reverso do quadro.
Voc sabia que mais de 60% do peso corporal composto de gua? E que pessoas magras tm maior quantidade de gua do que indivduos obesos? E ainda que as mulheres tm menor quantidade de gua do que os homens devido maior quantidade de clulas adiposas?
Osmose: a passagem de gua de um meio menos concentrado para um meio mais concentrado com o intuito de restabelecer o equilbrio entre as partes. Difuso: a passagem de partculas de um meio mais concentrado para um meio menos concentrado. Transporte ativo: processo bioqumico que ocorre com gasto de energia. Filtrao: a passagem de elementos de um meio para outro por diferena de presso.
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Volemia: a quantidade de sangue circulante que pode ser determinada pela medida da presso venosa central Soluo isotnica: tem concentrao igual ou muito prxima ao plasma. Soluo hipertnica: tem concentrao maior do que o plasma. Soluo hipotnica: tem concentrao menor do que o plasma.
Alteraes de Volume
A diferena dos componentes dos lquidos intracelulares e extracelulares mantida pela membrana celular, que totalmente permevel gua e semipermevel s outras substncias. A manuteno do equilbrio dos lquidos intravascular e extravascular feita por meio da diferena de presso entre os dois compartimentos. de suma importncia a avaliao do cliente para a definio da conduta quanto reposio ou restrio hdrica. O exame fsico associado s condies clnicas, ao valor da presso venosa central, ao resultado do balano hdrico e aos exames laboratoriais norteiam essa conduta. A reposio de lquidos depender da volemia e poder ser feita com solues isotnicas ou hipertnicas.
Hipovolemia Hipervolemia
Hipovolemia: diminuio do volume sanguneo resultando na perda de gua e eletrlitos na mesma proporo. Hipervolemia: aumento do volume sanguneo com aumento do volume de gua sem alteraes de eletrlitos. Desidratao: a perda de gua corprea sem alterao de eletrlitos.
Causas Sinais e sintomas Tratamento
Uso de diurticos, ingesto de lquidos diminuda, queima- Insuficincia renal, ICC, ingesto excessiva de sdio. duras, hemorragias, diarreia. Hipotenso, taquicardia, letargia, turgor cutneo no els- Hipertenso, ganho de peso, estertores, pulso cheio, taquiptico, mucosas secas. neia, presso venosa aumentada. Reposio de volume e tratamento da causa bsica Tratamento da causa bsica, restrio de volume e sdio, administrao de diurticos.
As solues isotnicas utilizadas diariamente para a manuteno da volemia so soro glicosado a 5% e soro fisiolgico a 0,9%. Procure saber no seu local de trabalho ou em outras instituies, quais as solues utilizadas para a reposio da volemia e quando utiliz-las. Qual a diferena entre solues base de colides e solues base de cristaloides?
Cabe ao tcnico de enfermagem vigilncia constante em relao ao turgor da pele, aspecto das mucosas, volume de diurese e resultados de exames laboratoriais. A reposio da volemia e dos eletrlitos deve ser feita de forma gradual, acompanhada da anlise dos resultados dos exames e da resposta clnica do paciente. Os eletrlitos so: sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio entre outros.
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Distrbios eletrolticos mais comuns evidenciados em pacientes em estado crtico so hiponatremia, hipernatremia, hipocalemia, hipercalemia. fundamental que o tcnico de enfermagem conhea o motivo da reposio de eletrlitos. necessrio, portanto, estar atento aos resultados dos exames laboratoriais.
Sdio: eletrlito extracelular Potssio: eletrlito intracelular
Ao realizar a reposio de eletrlitos, d preferncia bomba de infuso. Isso garante o controle de volume e velocidade de infuso.
Alteraes de Eletrlitos Sdio

O sdio um eletrlito que tem como principal funo manter o equilbrio da gua no organismo. mais abundante no espao extracelular e seu valor srico normal de 135 a 145 mEq/l. Participa da transmisso dos impulsos nervosos e da contrao muscular.
Hiponatremia
Ocorrncia Causas Sinais e sintomas Tratamento
Quando h uma excreo diminuda de gua, o sdio dilui e provoca hiponatremia. Quando h uma excreo aumentada de gua, o sdio se concentra o que provoca hipernatremia.
Hipernatremia
Ingesto diminuda de sdio, excreo aumentada de s- Ingesto aumentada de sdio, excreo diminuda de sdio, dio, excreo diminuda de gua. excreo aumentada de gua. Doenas renais, queimaduras, diurticos em uso prolonga- Afogamento em gua salgada, excesso de excreo de aldo e perdas gastrointestinais. dosterona, administrao iatrognica de soluo salina. Letargia, sonolncia, convulso, coma, nuseas, vmitos, Agitao, hipotenso postural, sede intensa, pele e mucosas diarreia, taquicardia e hipotenso. secas, oliguria ou anuria. Administrao de sdio ou restrio de gua. Administrao de soluo hipotnica
Potssio
O potssio um eletrlito importante na regulao da excitabilidade neuromuscular e manuteno da contrao muscular cardaca. Tem papel fundamental na sntese proteica e formao do glicognio. Auxilia no equilbrio acidobsico e regulao de sdio nos tbulos renais. mais abundante no espao intracelular. Seu valor srico normal de 3,5 a 5,0 mEq/L.
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Hipocalemia
Mecanismo Causas Sinais e sintomas Tratamento Ingesto deficiente ou perda excessiva Uso de diurticos, diarreia, vmitos.
Hipercalemia
Ingesto excessiva ou ganho excessivo Insuficincia renal, uso de medicamentos que aumentam o potssio srico, queimaduras.
Fadiga, arritmias, perda do tnus muscular, parestesia, pulArritmias, fraqueza muscular, clicas intestinais. so e respirao irregulares. Reposio de potssio. Remoo de potssio atravs de dilise, diurticos, uso de antagonista (clcio).
Balano Hdrico
O controle hdrico baseia-se na observao do paciente e na mensurao dos lquidos infundidos e drenados. Rotineiramente, em unidades de terapia intensiva, o balano feito a cada 6 horas, denominado de balano parcial. O balano total encerrado ao final de 24 horas. Para fins teraputicos faz-se necessrio considerar as perdas insensveis, ou seja, aqueles lquidos perdidos atravs da respirao e transpirao. As condies clnicas do paciente devem ser consideradas como estados hipercatoblicos febre, queimaduras, processos infecciosos, entre outros, assim como o volume plasmtico obtido por meio da aferio das medidas hemodinmicas.
Bibliografia
MARTINS, H.S. et al, Emergncias Clnicas Abordagens Prticas. Disciplina de Emergncias Clnicas do Hospital das Clinicas. So Paulo: Manole, 2006. UENISHI, E. K. Enfermagem mdico-cirrgica em unidade de terapia intensiva. 9. reimpresso. So Paulo: SENAC,2009.
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TEXTO 13 Reconhecendo e atuando nos desequilbrios cido-bsicos

Para a manuteno adequada do funcionamento celular necessrio que os lquidos orgnicos estejam em harmonia nos compartimentos intracelular e extracelular. A gua, os eletrlitos, os ons de hidrognio (H+), os cidos e as bases presentes nesses lquidos so capazes de manter o equilbrio. As variaes da concentrao do hidrognio podem produzir grandes alteraes na velocidade das reaes qumicas celulares modificando seu metabolismo. A concentrao dos ons de hidrognio denominada de pH - potencial de hidrognio. Esses ons H+ so capazes de se combinar com cidos ou com bases. Como consequncia dessa combinao, o valor do pH varia em escala numrica de 1 a 14, representando a acidez ou a alcalinidade de determinada soluo, sendo 7 o valor de neutralidade. Veja abaixo: pH
Reao qumica: a transformao de reagentes em produtos e de produtos em reagentes. Normalmente, as reaes qumicas ocorrem nos dois sentidos. Metabolismo celular: um conjunto de reaes qumicas que proporcionam s clulas crescimento, desenvolvimento, multiplicao e capacidade de secreo e absoro.
1 cido
7 neutro
14 alcalino
cidos e bases so ajustados continuadamente por meio de reaes qumicas, o que favorece o equilbrio do pH (potencial de hidrognio) do sangue arterial. Esse mecanismo bioqumico traduzido pelos sistemas-tampo. Os sistemas-tampo existentes no organismo esto resumidamente distribudos no quadro abaixo:
Composio dos Sistemas-tampo Bicarbonato/cido Carbnico Hemoglobina /Oxi-hemoglobina Protenas e Fosfatos Porcentagem 64% 28% 8%
Tampo qualquer substncia que, de maneira reversvel, pode se ligar ao on H+.
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O sistema-tampo mais utilizado pelo organismo a composio bicarbonato/cido carbnico expressa a partir da seguinte reao qumica: H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3
Base toda substncia que, na presena de soluo aquosa, libera o on OH-. cido tem por definio toda substncia que, em soluo aquosa, libera o on H+.
O conceito de equilbrio ou homeostase se refere a uma constncia de um ou mais sistemas, mas quando permite a alterao exige imediata compensao. A manuteno desse equilbrio ocorre por meio da integrao dos pulmes, responsveis pela remoo do dixido de carbono (CO2), e, portanto, do cido carbnico; e dos rins, que promovem a reabsoro do bicarbonato (HCO3) atravs do sistema-tampo. O desequilbrio acido-bsico um distrbio encontrado em diversos estados patolgicos ou em agravos relacionados aos pulmes ou rins. A correta interpretao desse desequilbrio fundamental para a monitorizao de pacientes crticos, pois pode ocorrer a produo exagerada de cidos ou a reteno excessiva de base no organismo, alterando de forma considervel o pH, condio essa irreversvel para o sistema regulador. Tais desequilbrios so incompatveis com a vida. O organismo entra em deteriorao celular e, consequentemente, leva morte. A avaliao do desequilbrio acido-bsico feita pela anlise da gasometria arterial. Esse exame de sangue indica a quantidade de oxignio e dixido de carbono, o valor do pH, a saturao de oxignio, o excesso de base e o bicarbonato. Veja os valores normais no quadro abaixo:
pH PO2 PCO2 HCO3 BE SAT O2 7,35 7,45 85 100 mmHg 35 45 mmHg 22 26 mEq/L -2 +2 mEq/L 95 100%
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Os desequilbrios possveis de acontecer so metablicos e respiratrios. Quando houver uma diminuio do valor do pH caracteriza-se uma acidose, ou seja, um aumento de cidos e uma diminuio de base. Quando houver um aumento do valor do pH caracteriza-se uma alcalose, ou seja, um aumento de base e uma diminuio de cidos. Resumindo, os desequilbrios so: pH normal 7,35 7,45
Acidose metablica (BIC ) Acidose respiratria (CO2 )
Alcalose metablica (BIC ) Alcalose respiratria (CO2 )
Na tentativa de ajustar o desequilbrio, o organismo utiliza-se de mecanismos de compensao. Quando ocorre um distrbio metablico ele se autocorrige com um distrbio respiratrio contrrio e vice-versa. Para exemplificar, suponhamos que um paciente apresente uma acidose metablica: a compensao se d por meio de alcalose respiratria. A acidose respiratria consequncia da eliminao insuficiente do dixido de carbono nos alvolos pulmonares. Como a eliminao do dixido de carbono depende fundamentalmente da ventilao pulmonar, a hipoventilao est presente. Eis algumas condies que geram acidose respiratria: intoxicaes exgenas, obstruo das vias areas, atelectasias, derrame pleural e problemas relacionados ao sistema nervoso central, no caso o aumento da presso intracraniana. O tratamento da acidose respiratria depende da causa e da severidade do distrbio. feito por meio do aumento da frequncia respiratria, com o
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intuito de aumentar a liberao de CO2. Para que isso ocorra, necessrio que o paciente esteja entubado, sob ventilao mecnica. A alcalose respiratria consequncia da hiperventilao pulmonar, podendo ser secundria a doena pulmonar ou no. Nas unidades de emergncia comum observarmos paciente com distrbios neurovegetativos apresentar esse desequilbrio, evidenciado pelo aumento da frequncia respiratria, gerada pela ansiedade, ocasionando liberao excessiva de CO2. Condies de alcalose respiratria, isto , dor, hipertermia, meningoencefalites, hipertireoidismo, estado de hipercatabolismo, aps utilizao de critrios para a correo da causa bsica, podem ser auxiliadas pelo uso de ventilao mecnica. Aps a entubao e instalao do ventilador mecnico, um ajuste de parmetros feito com a finalidade de diminuir a frequncia respiratria que proporcionar a reteno de CO2, favorecendo a normalizao do pH. A acidose metablica um distrbio bastante comum em unidades de emergncia e de terapia intensiva. uma condio que ocorre por eliminao excessiva de base, reteno ou produo excessiva de cidos, ou mesmo sua ingesto. Eis algumas condies que geram acidose metablica: cetoacidose diabtica, necrose tissular muscular, choque hipovolmico e sptico e parada cardiorrespiratria. O tratamento consiste na correo do distrbio que levou a esse desequilbrio. Pode ser feito com a administrao de bicarbonato de sdio e reposio volmica. A alcalose metablica um distrbio que ocorre quando h acmulo de bases no organismo em virtude de ganho real pela administrao excessiva de bicarbonato de sdio. O tratamento da alcalose s feito mediante a administrao de lquidos e reposio de potssio. Caso esse procedimento no possa ser realizado devido patologia do paciente, necessrio aguardar que o prprio organismo, espe-
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cificamente os rins, seja capaz de eliminar o excesso de bicarbonato, podendo delongar em dias at sua normalizao. No existe no mercado medicamentos ou solues que neutralizem o pH do sangue arterial. A avaliao da gasometria arterial no pode ser feita de forma isolada. Deve ser considerada a causa bsica que desencadeou o desequilbrio e as condies clnicas do paciente. Por se tratar de exame que analisa gases sanguneos elementos volteis a gasometria colhida com anticoagulante e isenta de ar, deve ser encaminhada de imediato ao laboratrio para que no haja alterao de valores. necessrio que a equipe de enfermagem esteja atenta a esses fatores e aos resultados do exame, em virtude de alteraes nas condutas mdicas ou fisioterpicas que devem ser providenciadas de imediato.
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TEXTO 14
Reconhecendo e atuando nos agravos renais
Voc se recorda da importncia dos rins na manuteno do equilbrio cido-bsico?
Em condies normais o dbito urinrio total em 24 horas varia de 720 a 2400 ml e est condicionado a vrios fatores, ou, mais especificamente, ao clima, atividade fsica e ingesto de lquidos.
Os estudos que realizamos at o momento sobre Unidade de Terapia Intensiva (UTI) nos do a dimenso da especificidade e do grau de comprometimento de sade que tm as pessoas que se encontram internadas nesses servios. A abordagem a respeito de pessoas que apresentam danos renais ser aqui fundamentada, considerando-se a gravidade de seu estado e sua insero nesse complexo contexto da UTI. Para a compreenso do que isso representa, necessrio entender primeiro o que Insuficincia Renal (IR) e as consequncias na vida do portador dessa patologia. A IR uma sndrome que compromete o organismo de forma sistmica. Decorre da incapacidade dos rins em excretar os resduos resultantes do metabolismo corpreo e tambm em manter as funes de equilbrio hidroeletroltico e acidobsico (funes reguladoras dos rins). Pode se apresentar de forma aguda (Insuficincia Renal Aguda IRA) ou crnica (Insuficincia Renal Crnica IRC). Essa definio influi diretamente na conduo do tratamento e na qualidade de vida (QV) da pessoa. As doenas que mais se relacionam com o aparecimento de IRC so hipertenso arterial sistmica, Diabetes Mellitus, glomerulopatias de causa imune e doena policstica renal de causa hereditria. A insuficincia renal aguda (IRA) decorre da diminuio sbita da funo renal, reduzindo a taxa de filtrao glomerular (TFG), podendo ocorrer de forma abrupta, no decorrer de dias ou mesmo horas. Pode ser provocada por circulao sangunea deficiente, doena renal subjacente ou por obstruo ao fluxo urinrio. Em consequncia, os resduos resultantes do metabolismo dos grupos nitrogenados no so adequadamente eliminados, elevando os nveis sricos de ureia e creatinina (azotemia) o que provoca vrios distrbios orgnicos. Podem estar presentes: oligria, edema, inabilidade renal de concentrao e diluio da urina, falha na manuteno do equilbrio acidobsico e dos nveis de sdio, potssio, clcio, fsforo e magnsio.
Entreviste pessoas em sua comunidade que sejam portadoras de IRC. Procure saber como essa doena interfere na sua vida e de sua famlia.
A IRC definida pela Taxa de Filtrao Glomerular menor que 15 ml/min., com irreversibilidade do quadro.
Retome o contedo de anatomia e fisiologia renal que voc estudou no mdulo Auxiliar de Enferma gem e reveja como os nfrons filtram o sangue e formam a urina.
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A IRA uma situao preocupante e frequente na UTI por causa do alto ndice de mortalidade em torno de 50% dos casos. Dentre os fatores associados a essa taxa de mortalidade, destacam-se a agressividade das tcnicas teraputicas e diagnsticas (drogas cada vez mais potentes e de alta nefrotoxicidade), idade (atualmente observa-se a predominncia de IRA em idosos em estado grave, complicao associada a vrias doenas crnicas), tempo de internao prolongado e a caracterstica da UTI. Na maior parte dos casos, a IRA se apresenta de forma transitria e passvel de reversibilidade, desde que haja deteco precoce dos fatores desencadeantes e sua rpida correo. Isto possvel devido grande capacidade de regenerao das clulas renais no afetadas. Porm, se no for percebida e corrigida a tempo, pode avanar para um estgio de irreversibilidade, caracterizando o quadro de IRC. O diagnstico da IRA feito pela identificao da elevao da creatinina srica por meio de exame bioqumico do sangue, sendo esse um marcador importante para sinalizar sua gravidade. No entanto, quando a elevao da creatinina percebida, aproximadamente 50% da funo renal j est comprometida. Atualmente h pesquisas que visam identificao de novos biomarcadores na tentativa de antecipar o diagnstico e evitar maiores danos. As causas de insuficincia renal aguda, de acordo com o local que a origina, so classificadas em:
Ureia: produto final nitrogenado do metabolismo proteico. Creatinina: produto residual endgeno do metabolismo energtico muscular. Fonte: BRUNNER & SUDDARTH, Tratado de enfermagem mdicocirrgica.
Taxa de Filtrao Glomerular (TFG): volume de plasma filtrado no glomrulo, dentro dos tbulos renais a cada minuto; a taxa normal de aproximadamente 120 ml/min. Fonte: BRUNNER & SUDDARTH, Tratado de enfermagem mdicocirrgica.
Observe as prescries de medicamentos da UTI e identifique drogas nefrotxicas que pertencem aos seguintes grupos: antivirais, antibiticos, antifngicos, anti-inflamatrios no hormonais, imunossupressores e antineoplsicas. Identifique os cuidados de enfermagem na administrao dessas drogas que visem preveno de agravos renais.
Pr-renais
Tem como causa a perfuso renal diminuda, mas as estruturas essenciais do rim que garantem o seu funcionamento esto preservadas. Essa baixa perfuso desencadeada por vrios mecanismos volume circulante reduzido (exemplo: choque, sangramentos, perdas gastrintestinais) baixo dbito cardaco (ex: tamponamento cardaco, arritmias, Infarto Agudo do Miocrdio) ou baixo
Procure rever o que voc aprendeu no curso de auxiliar de enfermagem sobre os vrios tipos de diurticos e suas aes no organismo.
Pesquise sobre o valor normal de ureia e creatinina srica.
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Biomarcadores so molculas cuja concentrao nos lquidos biolgicos auxilia o diagnstico, a avaliao da progresso da doena ou a resposta teraputica. Fonte:http://www.inovare.med.br/ especialidade/neurologia/aulas/ santa%20casa/Marcadores%20 para%20Dem.pdf
fluxo sanguneo renal (ex: Insuficincia Cardaca Congestiva ICC, sepse, insuficincia heptica e outros).
Renais
O dano acontece no prprio rim, com perda da integridade das suas estruturas funcionais. Dentre as causas mais frequentes esto a necrose tubular aguda, patologias vasculares, glomerulopatias e nefrites intersticiais.
Ps-renais
quando h obstruo do trato urinrio. Pode ocorrer, por exemplo, por cogulos, infeces, clculos e tumores.
Estudos demonstram que 90% das IRAs em pacientes em estado crtico so decorrentes de necrose tubular aguda por isquemia e/ou produtos nefrotxicos.
Eritropoetina um hormnio produzido pelos rins, sendo sua secreo condicionada queda do oxignio no sangue arterial. Sua funo estimular a medula ssea na produo de glbulos vermelhos.
Dependendo da gravidade do quadro uma pessoa com insuficincia renal aguda pode apresentar congesto pulmonar, ascite, edema agudo de pulmo (hipervolemia), queda da presso arterial, choque e parada cardiorrespiratria (hipovolemia), arritmias, fadiga, palidez, cimbras, sangramentos, vmitos, soluos, cefaleia e alteraes do nvel de conscincia, o que pode ocasionar o coma. H modificaes no volume urinrio, e o dbito urinrio pode variar de anria at poliria, dependendo do estgio da doena. Pode ocorrer tambm, anemia na IR, e muito comum estar ligada deficincia de eritropoetina, devido disfuno renal. Para o diagnstico de Insuficincia Renal Aguda, alm de atentar para os sinais e sintomas mais frequentes, outros fatores precisam ser considerados: faixa etria, presena de doenas sistmicas crnicas, uso de drogas nefrotxicas, trauma e cirurgia renal. Para que as condutas teraputicas sejam estabelecidas de maneira mais precisa necessrio identificar em qual fase da IRA o paciente se encontra. Clinicamente, esta se divide em quatro fases: Inicial: ocorrncia do agente causador e excreo renal reduzida dos grupos nitrogenados.
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Oligrica: reduo acentuada do volume urinrio (menor ou igual a 400 ml/dia) e funo renal prejudicada. Diurtica: elevao sbita do volume urinrio devido incapacidade dos rins de reabsorverem sal e gua, alm da elevao da ureia e creatinina srica, por dificuldade de excreo renal (nessa fase costuma haver indicao de terapia substitutiva renal mtodo dialtico). Recuperao funcional: manuteno do dbito urinrio dentro do padro de normalidade durante vrios dias, acompanhado de queda progressiva da ureia e creatinina srica. Alm do diagnstico clnico so utilizados outros meios diagnsticos se necessrio, incluindo o laboratorial (exames de urina e sangue), por imagem (ultrassonografia, radiografia de abdome, tomografia computadorizada, angiorressonncia e cintilografia), ou, ainda, bipsia renal, solicitada apenas em determinadas situaes. Muitos fatores contribuem para o desenvolvimento de IRA na UTI. Estudos recentes revelam que os principais problemas esto relacionados a fatores isqumicos, nefrotoxicidade, presena de obstrues, queda da presso arterial, cncer, disfunes respiratrias, hepticas e cardiovasculares. Outro fator agravante o tempo mdio de permanncia do paciente na UTI. O tratamento da IRA depende do grau de comprometimento renal e visa a preservar a sua funo por meios teraputicos (manejo dialtico ou no dialtico) at que haja o seu restabelecimento. Manejo no dialtico visa a manter um volume intravascular adequado para garantir uma boa perfuso renal, boa oxigenao, evitar o excesso de lquidos (prevenir edema, hipertenso, hiponatremia e insuficincia cardaca), diminuir ingesto de potssio e evitar uso de drogas que interfiram na sua excreo, prevenir processos infecciosos, principalmente pela manipulao correta de drenos e cateteres e manter bom estado nutricional (ingesto calrico-proteica adequada).
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Manejo dialtico ou Terapia substitutiva renal so indicados para corrigir os desequilbrios acidobsicos e hidroeletroltico, alm de remover substncias e excesso de lquidos. Normalmente nessa fase o paciente com IRA encontra-se tambm com disfuno de mltiplos rgos e sistemas, hemodinamicamente instvel e com problemas de coagulao sangunea, podendo, ainda, ter sua condio clnica agravada pela septicemia. Os mtodos dialticos podem ser classificados em modalidades intermitentes, contnuas e hbridas. O tipo de mtodo a ser usado depender da necessidade do paciente, do tipo de acesso que este apresenta (peritoneal ou vascular) e dos recursos da instituio. A dilise peritoneal um processo no qual o peritnio do paciente (membrana que recobre a cavidade abdominal) utilizado, tal qual um filtro, para a transferncia de solutos e lquidos, para a depurao sangunea. O acesso feito por meio de um cateter que pode ser temporrio (ponta rgida) ou permanente (como cateter de Tenckoff). importante que a enfermagem avalie diariamente o local de insero do cateter para detectar precocemente os sinais de infeco. O lquido drenado precisa ser observado procura de turvao. importante investigar se o cliente apresenta dor abdominal e hipertermia. Recomenda-se a elevao da cabeceira durante a dilise para que o lquido infundido no pressione o diafragma. Esse procedimento pode ser realizado de forma manual ou por meio de mquinas cicladoras, de modo contnuo ou intermitente. A dilise peritonial pode ainda ser o mtodo de escolha em casos de instabilidade hemodinmica por no necessitar de anticoagulantes. A hemodilise o processo utilizado para a depurao sangunea, onde necessria a presena de um acesso venoso capaz de suportar um fluxo sanguneo de 100 a 350 ml/min. e um dialisador (rim artificial). Os acessos vasculares (venovenosos) utilizados so atravs de cateteres de duplo lmen, podendo ser de curta permanncia ou de longa permanncia.
vlido lembrar que os cateteres de ponta rgida (uso temporrio) envolvem riscos de infeco peritonial. Sua incidncia menor quando se utiliza circuitos fechados e cateteres de longa permanncia.
Mquinas cicladoras promovem o aquecimento do lquido e, de forma automtica, apresentam o balano dos volumes de entrada e sada.
Identifique quais so as modalidades de intervenes dialticas mais utilizadas no seu setor de trabalho.
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O acesso arteriovenoso obtido por meio de fstula arteriovenosa (FAV). Trata-se de uma anastomose entre uma artria e uma veia realizada por meio de procedimento cirrgico. Os cuidados com o membro onde est a FAV consistem na verificao do frmito da FAV e observao das condies da perfuso perifrica do membro. A hemodilise pode ser utilizada na modalidade contnua, intermitente ou hbrida. As modalidades contnuas de hemodilise so: hemodilise lenta (hemolenta), hemofiltrao, hemodiafiltrao. A intermitente a hemodilise intermitente convencional (trs a quatro vezes por semana), utilizada em pacientes com insuficincia renal crnica (IRC). A hbrida, faz-se utilizando o equipamento de hemodilise convencional, mas com um fluxo sanguneo menor e contnuo (durante 8 a 12 horas). Essa ltima tem oferecido bons resultados, somando as vantagens dos dois mtodos e tornando mais rpida a recuperao, em casos especficos. Alm do paciente que apresenta IRA, h pessoas que se encontram na fase terminal da insuficincia renal crnica (IRC). Esse paciente necessita de terapia renal substitutiva ou transplante renal, sendo que esse ltimo proporciona maior sobrevida e qualidade de vida. Os transplantes renais podem ser de dois tipos: intervivos ou de doador cadver. As complicaes de maior gravidade relacionam-se infeco e rejeio ao rgo transplantado, mesmo com o grande desenvolvimento dos imunossupressores. Devem ser observadas alteraes que indiquem rejeio, ou, mais especificamente, aumento da temperatura, queda abrupta do dbito urinrio, podendo chegar anria, aumento da presso arterial, edema, proteinria, aumento da creatinina srica.
ATENO: contraindicada a aferio de presso arterial (PA), realizao de puno e/ou infuso de medicao parenteral no membro que foi realizada a FAV.
Entreviste pessoas em sua comunidade que fizeram transplante renal e investigue de que forma esse evento alterou o modo de vida do transplantado e de seus familiares. Verifique se houve algum tipo de complicao e quais suas maiores necessidades no momento.
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Bibliografia
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TEXTO 15
Reconhecendo e atuando na cetoacidose diabtica
Relembre, em companhia de seu grupo de estudo, a ao da insulina e o que a sua carncia provoca. Enumere os principais sinais e sintomas para, posteriormente, associar com o que acontece durante a cetoacidose diabtica (CAD).
O Diabetes Mellitus um conjunto de doenas metablicas que se manifesta por meio da hiperglicemia (nveis sanguneos de glicose elevados) provocada pela deficincia na produo de insulina ou na sua ao. Pode ser classificada em primria, que inclui o Diabetes Mellitus tipo 1 e Diabetes Mellitus tipo 2 e secundria, no qual esse distrbio metablico pode ocorrer por outras causas. O Diabetes Mellitus tipo 1 ocorre devido diminuio ou a no produo da insulina pelas clulas do pncreas, pela destruio destas por um processo autoimune decorrente de fatores ambientais (por ex: viroses), imunolgicos e genticos. O Diabetes Mellitus tipo 2 acontece por causa da resistncia insulina (reduo da sensibilidade dos tecidos a este hormnio) e deficincia na sua produo (comprometimento das clulas pancreticas). Geralmente est associado obesidade e ao sedentarismo, ao diabetes gestacional, assim como presena de diabetes na famlia. Identificados esses fatores de risco, torna-se necessrio o exame da glicemia de jejum para diagnosticar o diabetes e evitar que ocorram complicaes tardias, ou seja, aterosclerose acentuada, retinopatia diabtica, nefropatia, neuropatia perifrica e problemas vasculares perifricos.
Relembre quais os sinais e sintomas que caracterizam as complicaes a longo prazo do diabetes. Por exemplo, dor e dormncia nas mos e ps, ocasionados pela neuropatia perifrica. Verifique na UTI em que voc trabalha se h clientes com esses agravos e quais os cuidados de enfermagem prescritos.
Cetoacidose Diabtica (CAD)

um distrbio metablico agudo e muito grave, que se destaca por seu elevado risco de morte. A faixa etria mais acometida de jovens diabticos com menos de 20 anos. Quando a CAD surge, inicialmente acomete, em geral, crianas com idade inferior a 5 anos as quais encontram-se em condies econmicas desfavorveis ao seu rpido atendimento. Estudos recentes mostram discreto aumento na incidncia em mulheres, com destaque para adolescentes, alm do que, quando este distrbio tratado rapidamente, apresenta boas chances de reverso. Em idosos, essas chances so dificultadas, principalmente naqueles com mais de 80 anos.
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A CAD um desequilbrio metablico grave, devido deficincia absoluta ou relativa de insulina e do excesso de hormnios catecolaminas, cortisol, glucagon e hormnio do crescimento (hormnios contrarreguladores). Diante desse panorama, apesar de o plasma ter glicose disponvel, a clula no consegue utiliz-la, levando o fgado a aumentar a produo de glicose, atravs da quebra do glicognio (glicogenlise), sendo que, para realizar essa converso, os hormnios contrarreguladores precisam ser liberados. Para continuar suprindo as demandas energticas do organismo, gorduras e protenas comeam a ser usadas (gliconeognese). A produo torna-se maior do que o consumo, ocorrendo aumento na quantidade de corpos cetnicos (hipercetonemia), que reduzem o pH sanguneo, levando acidose metablica. Com isso, ocorre um aumento da resistncia ao perifrica da insulina devido ao estresse fsico, desencadeado pelo estado cettico. Em contrapartida, aquela glicose que, inicialmente, estava disponvel no plasma e que as clulas no conseguiram aproveitar, provoca hiperglicemia e glicosria, e as cetonas acumuladas, cetonemia e cetonria, que, por hiperosmolaridade srica, levam consigo gua e eletrlitos, resultam em diurese osmtica e consequente desidratao. Sua ocorrncia mais comum nas pessoas acometidas pelo Diabetes Mellitus tipo 1, quando h omisso da dose de insulina ou reposio insuficiente, descuido diettico ou na vigncia de transtornos alimentares, no caso compulso alimentar ou bulimia. desencadeada ainda por infeces, procedimentos cirrgicos ou outras doenas concomitantes. Pode ocorrer, ainda, em portadores de Diabetes Mellitus tipo 2, na presena de estresse fsico ou emocional ocasionados por cirurgia recente, infarto agudo do miocrdio (IAM), acidente vascular enceflico (AVE), dilise peritoneal, infeces e alguns medicamentos. Por exemplo, glicocorticoides e diurticos de ala.
Osmose: passagem de solvente puro a partir de uma soluo de menor para uma de maior concentrao de soluto, quando as duas solues esto separadas por uma membrana que impede seletivamente a passagem de molculas de soluto, mas permevel ao solvente. A hiperosmolaridade a concentrao osmolar anormalmente aumentada.
(Fonte: Dicionrio Mdico Ilustrado Dorland.)
Diurese osmtica provocada pela no absoro de glicose e cetonas nos tbulos renais, com consequente perda de gua e eletrlitos.
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Consulte o texto Gestao de alto risco para melhor entendimento e correlao entre os dois distrbios.
Outra situao que pode precipitar a CAD, alm do diabetes gestacional, quando h abuso de lcool e cocana. Os sinais, sintomas e principais parmetros laboratoriais que caracterizam a CAD so: desequilbrio eletroltico, desidratao, glicemia maior que 200mg/ dl, cetonemia, glicosria e cetonria. Diante dessas alteraes as manifestaes clnicas que podem ocorrer so: anorexia, nuseas, vmitos, desidratao, pele e mucosas ressecadas e avermelhadas, diarreia, dores abdominais, hiperventilao (hiperpneia devido acidose, podendo se apresentar com uma intensidade pequena e chegar at a respirao de Kussmaul), hlito cetnico (halitose ctrica), poliria, polidipsia (aumento da sede), perda de peso, turvao visual, podendo evoluir, quando no tratada para prostrao intensa, para alterao do nvel de conscincia, com irritabilidade, letargia, coma e morte. A desidratao acontece devido aos vmitos, diarreia, perdas insensveis de gua, hiperventilao e por diurese osmtica, levando a perdas tambm de potssio, sdio, magnsio e fsforo. A desidratao, se no for compensada a tempo, pode conduzir ao choque hipovolmico e suas graves consequncias. O tratamento normalmente iniciado com a reposio hdrica, com a finalidade de corrigir a desidratao, pois a perda de lquidos costuma ser de 4 a 6 litros, ou at maior. A hidratao contribui para a diminuio na produo de cido ltico na medida em que restaura a perfuso perifrica. A excreo renal do excesso de glicose tambm estimulada pela reidratao, sendo fundamental a queda da glicose sangunea para evitar edema cerebral. Torna-se necessrio o equilbrio eletroltico, principalmente em relao ao potssio, e o restabelecimento do equilbrio cido-bsico, que dever ocorrer, principalmente, por meio da j citada hidratao e pela adequada administrao de insulina (promove interrupo do processo de formao de cidos gerados pela liplise), que intenta corrigir a hiperglicemia.
Cetonemia: excesso de corpos cetnicos no sangue. Cetonria: corpos cetnicos na urina.

( Dicionrio Mdico Ilustrado Dorland, 1999).
Respirao de Kussmaul: uma dispneia aflitiva, ocorrendo em paroxismo; fome de ar.

(Dicionrio Mdico Ilustrado Dorland, 1999).
Consulte o captulo referente s complicaes cardacas e reveja os sinais e os sintomas do choque hipovolmico, e os cuidados de enfermagem pertinentes. importante estar atento ao tempo de enchimento capilar quando maior que 3 segundos, por causa do risco da instabilidade hemodinmica causada pela desidratao.
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As complicaes que podero aparecer durante o tratamento da CAD so as arritmias cardacas pelo desequilbrio eletroltico, queda na glicemia e nos nveis de potssio, formao de trombos na circulao perifrica pelo aumento da viscosidade sangunea e da agregao de plaquetas, e a complicao mais grave e temida: o edema cerebral, o qual pode levar morte ou a um distrbio neurolgico permanente. Os sinais e sintomas que sinalizam para edema cerebral so hipertenso arterial e queda na saturao de O2, modificaes neurolgicas sonolncia, incontinncia, irritabilidade, podendo agravar-se com o aparecimento de postura de decorticao ou descerebrao. A equipe de enfermagem deve estar apta para reconhecer as manifestaes clnicas e intervir em todas as fases do tratamento da CAD, por meio de cuidados de enfermagem especficos: observao do nvel de conscincia, busca por sinais de alerta para edema cerebral; monitorizao constante dos sinais vitais a cada 15 minutos, com nfase nas frequncias respiratria (FR), cardaca (FC) e presso arterial (PA), at que permaneam estveis por uma hora; para identificao de possveis arritmias e alteraes no padro respiratrio devido a hiperventilao; observao de alteraes hemodinmicas utilizando mtodos como presso venosa central (PVC), presso arterial mdia (PAM) e presso da artria pulmonar (PAP); observao do turgor da pele para avaliar a eficcia da reposio volmica; balano hdrico, incluindo avaliao criteriosa do dbito urinrio. Aps o incio da reposio hdrica, torna-se necessrio observar sinais de sobrecarga hdrica, como dificuldade respiratria e distenso da veia jugular. Elevar a cabeceira da cama entre 30 e 45 na tentativa de diminuir risco de aspirao. Verificar reas que apresentem diminuio da sensibilidade perifrica (neuropatia como consequncia do diabetes) e providenciar colcho adequado para evitar surgimento de lcera por presso.
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Bibliografia
BARONE, B. et al. Cetoacidose diabtica em adultos atualizao de uma complicao antiga. Arq. Bras. Endocrinol. Metab.v.51,n. 9,So Paulo,Dec.2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302007000900005 &lng=en&nrm=iso&tlng=pt> Acesso em: 15 de fevereiro de 2009. Dicionrio Mdico Ilustrado Dorland; traduo Nelson Gomes de Oliveira. 28. ed. 1. ed. brasileira. So Paulo: Manole, 1999. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2006. MARTINS, H. S.; DAMASCENO, M. C. de T.; AWADA, S. B. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2. ed. rev. e ampl. Barueri, SP: Manole, 2008. OLIVEIRA, R. G. de B. Pediatria. 3. ed. Belo Horizonte, MG: Black Book, 2005. PEDROSO, E. R. P.; OLIVEIRA, R. G. de. Clnica Mdica. Belo Horizonte, MG: Blackbook, 2007. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. et al. BRUNNER & SUDDARTH, Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. SWEARINGEN, P. L.; KEEN, J. H. Manual de Enfermagem no cuidado crtico: intervenes em enfermagem e problemas colaborativos. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
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Anexo II
Terapia farmacolgica para o paciente em estado crtico
A terapia farmacolgica para pacientes em estado crtico diversificada e complexa. Rotineiramente so utilizadas drogas que alteram as funes vitais, acarretando instabilidade hemodinmica. Por isso, os controles da velocidade de infuso e dos fluidos e drogas devem ser rigorosos, ainda que alterados inmeras vezes, dependendo da resposta clnica do paciente. Para garantir a eficcia dessas normas preestabelecidas indispensvel o uso de bomba de infuso. Igualmente, drogas utilizadas em bolus ou flush, isto , medicamentos administrados diretamente no dispositivo do acesso venoso, necessitam de soro fisiolgico a 0,9% em seguida para que a medicao alcance mais rapidamente a corrente sangunea. Contudo, h protocolos variados que dependero da instituio hospitalar. O conhecimento e domnio sobre as principais drogas utilizadas nas situaes de urgncia e emergncia so fundamentais para o tcnico de enfermagem que presta cuidados aos pacientes em estado crtico.
Nome do medicamento
Adenosina
Reveja os cuidados de enfermagem no preparo e administrao dos medicamentos relacionados no quadro.
Grupo farmacolgico
Antiarrtmico
Indicao
Taquiarritmia supraventricular Arritmias supraventiculares e ventriculares Tromboembolia pulmonar, infarto agudo do miocrdio Bradicardia
Ao
Age na excitabilidade e na condutividade do estmulo eltrico Age na excitabilidade e na condutividade do estmulo eltrico Dissoluo dos trombos em casos de obstruo de vasos sanguneos Age aumentando a conduo do estmulo eltrico e consequentemente a frequncia cardaca
Efeitos colaterais
Dor torcica, rush facial, cefaleia Bradicardia, pigmentao violcea Arritmias, sangramento, hipotenso Calor, rubor, taquicardia, palpitaes
Amiodarona
Antiarrtmico
Alteplase
Tromboltico
Atropina
Agente que atua no sistema parassimptico
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Nome do medicamento
Bicarbonato de Sdio Clopidogrel Dexametasona
Grupo farmacolgico
Soluo alcalina Antiagregante plaquetrio Corticide
Indicao
Correo da acidose metablica Reduo de eventos ateroesclerticos Diminuio de edema.
Ao
Neutraliza o meio cido Inibe a formao da agregao das plaquetas Diminui o processo inflamatrio atravs da retirada de liquido intracelular
Efeitos colaterais
Em excesso pode causar alcalose metablica Sangramento Reteno de sdio, hipertenso, aumento de peso Dependncia qumica, ataxia, diplopia, tontura, amnsia e ginecomastia em uso prolongado Hipotenso, arritmia Aumento da frequncia cardaca, angina
Diazepan
Benzodiazepnico
Sedao, crise convulsiva, Age no sistema nervoso miorrelaxante e central (SNC) ansioltico Hipertenso Atua nos canais de clcio
Diltiazen Dobutamina
Anti-hipertensivo Cardiotnico no digitlico
Correo do desequilbrio Estimula os receptores beta hemodinmico adrenrgicos do msculo cardaco aumentando a fora de contrao Correo do desequilbrio Aumenta o fluxo cardaco e a hemodinmico presso arterial Reanimao cardiopulmonar, reaes anafilticas e asma Tromboembolia pulmonar, infarto agudo do miocrdio Preveno de convulses Analgesia Vasoconstrio perifrica
Dopamina
Droga vasoativa inotrpica e cronotrpica positiva Droga vasoativa
Taquiarritmia
Epinefrina
Diminuio do debito urinrio, viso turva, fotofobia Arritmias, sangramento, hipotenso Ataxia, nistagmo, diplopia, depleo de cido flico Depresso do SNC e respiratrio, hipotenso postural, nuseas e vmitos, constipao Sangramento, trombocitopenia, osteoporose em terapias prolongadas. Confuso mental, alterao de comportamento
Estreptoquinase
Tromboltico
Dissoluo dos trombos em casos de obstruo de vasos sanguneos Age no crtex motor inibindo a propagao da crise Atua nos receptores dos hipnoanalgsicos
Fenitoina Fentanil
Anticonvulsivante Analgsico potente
Heparina
Anticoagulante
Tromboembolia pulmonar, infarto agudo do miocrdio, trombose venosa profunda Arritmias cardacas
Acelera a formao de antitrombina e impede a converso de fibrinognio em fibrina Age no sistema de conduo eltrica do corao
Lidocaina
Anestsico local, antiarrtmico
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Nome do medicamento
Manitol Midazolan
Grupo farmacolgico
Diurtico osmtico Benzodiazepnicos
Indicao
Edema cerebral
Ao
Age diminuindo o edema por diferena de concentrao
Efeitos colaterais
Desidratao, cefaleia, nuseas e vmitos Dependncia qumica, ataxia, diplopia, tontura, amnsia Hipotenso e sncope
Sedao, crise convulsiva, Age no SNC miorrelaxante e ansioltico Angina instvel e estvel Vasodilatao arterial diminuindo o consumo de oxignio
Nitratos e Nitroglicerina Nitroprussiato de Sdio Noradrenalina
Vasodilatador coronariano Vasodilatador arterial e venoso Droga vasopressora
Emergncias hipertensivas Vasodilatador arterial e venoso
Hipotenso
Choque sptico, situaes Age aumentando a resistncia Cianose de extremidades, de baixa resistncia vascular perifrica, podendo hipoperfuso renal, perifrica. diminuir o dbito cardaco mesentrica e heptica Pr-eclampsia, torsades de pointes (arritmia ventricular) Converso do ritmo cardaco. Reduo da frequncia cardaca e respiratria, hipotonia, hipotenso transitria. Arritmias, sangramento, hipotenso
Sulfato de Magnsio
Eletrlito
Tirofiban
Tromboltico
Tromboembolia pulmonar Dissoluo dos trombos em (TEP), infarto agudo do casos de obstruo de vasos miocrdio (IAM) sanguneos trombose venosa profunda (TVP) Analgesia
Tramadol
Hipnoanalgsico
Atua nos receptores Depresso do SNC e localizados no tlamo, respiratrio, constipao, hipotlamo e sistema lmbico. nuseas e vmitos
Bibliografia
FRANA, F. F. A.C. Dicionrio teraputico, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. ZANINI, A. C.; OGA, S. Farmacologia aplicada, 2 ed, So Paulo: Atheneu, 2000.
Drogas inotrpicas positivas atuam no msculo cardaco e aumentam a fora de contrao. Drogas cronotrpicas positivas aumentam a frequncia cardaca.
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Anexo III
Reveja sistema nervoso central: reas do tlamo, hipotlamo e sistema lmbico.
Terapia nutricional para o paciente em estado crtico

Uma nutrio balanceada est relacionada diminuio de doenas no transmissveis e melhora da qualidade de vida. Os nutrientes so necessrios para a construo de tecidos, ao fornecimento de energia s clulas, crescimento e desenvolvimento dos rgos, manuteno da integridade dos sistemas e s respostas patolgicas. O cliente em estado crtico, por muitas vezes, privado de ter uma alimentao adequada por necessitar de jejum por causa dos procedimentos cirrgicos, exames diagnsticos ou mesmo por intolerncia da ingesto alimentar durante a internao. Quanto maior o tempo de internao maior o risco de desnutrio. A deficincia nutricional durante o perodo de hospitalizao agrava o estado do cliente, causando fraqueza, comprometimento da imunidade, demora na cicatrizao, sepse e deficincia de mltiplos rgos. Acarreta aumento do tempo de internao, piora do prognstico e alto custo hospitalar. Ao cliente impossibilitado de se alimentar por mais de cinco dias ou vtimas de traumas graves, queimaduras extensas, complicaes cirrgicas e com risco de desnutrio, est indicado o suporte nutricional o mais precoce possvel, em tempo inferior a 72 horas. O suporte nutricional parte vital da terapia na maioria dos pacientes hospitalizados. A avaliao nutricional fundamental na diminuio da morbidade e mortalidade, pois reduz o tempo de permanncia hospitalar dos pacientes. A administrao adequada de nutrientes, conforme as necessidades individuais, entendida como um dos indicadores de qualidade na assistncia. Para essa teraputica h necessidade de equipe multidisciplinar especializada em terapia nutricional (EMTN). A equipe de enfermagem tem papel importante na avaliao, acompanhamento dirio do estado nutricional e evoluo dos pacientes, alm do controle
A desnutrio proteica calrica durante a internao agravada por situaes de estresse. E importante tal qual nos casos de queimaduras, doenas graves ou infeces.
As atribuies de todos os envolvidos na EMTN esto definidas na Portaria MS-Anvisa n 272 de 8 de abril de 1998.
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da infuso das solues, escolha e monitoramento dos equipamentos necessrios para essa prtica. H dois tipos de terapia nutricional. A terapia nutricional enteral (TNE) e a terapia nutricional parenteral (TNP). A escolha da via de administrao de responsabilidade mdica e depender do estado nutricional do cliente, suas reais necessidades e o tempo necessrio da terapia nutricional.
Terapia Nutricional Enteral

A TNE a administrao de nutrientes lquidos, segundo o valor calrico total necessrio para o cliente. Pode ser realizada por via oral, sonda oro ou nasogstrica, oro ou nasoentrica, ou ento por ostomia: esofagostomia, gastrostomia ou jejunostomia. A nutrio enteral (NE) o suporte nutricional mais prximo do fisiolgico e apresenta vantagens em relao nutrio parenteral (NP). A NE mantm a integridade da parede intestinal evitando a translocao de bactrias do intestino para o sistema linftico, o que diminui o risco de contaminao. A terapia enteral exige a integridade do trato gastrointestinal para sua utilizao. Portanto, existem algumas situaes que contraindicam essa terapia, como nos casos de obstruo intestinal mecnica completa, leo paraltico ou hipomotilidade intestinal, diarreia severa, fstulas de alto dbito e pancreatite aguda. A via de administrao da dieta enteral importante para determinar sua composio. Dietas por sonda gstrica suportam volume, osmolaridade e velocidade de infuso maior, pela prpria capacidade de adaptao do estomago. J as sondas posicionadas ps-piloro gstrico, isto , as sondas em duodeno ou jejuno, recomenda-se incio com volume e velocidades menores e sua progresso deve ser gradual at atingir a necessidade hdrica e calrica total para o indivduo. A infuso pode ser contnua ou intermitente. Nas infuses contnuas h necessidade do uso da bomba de infuso, pois fornece segurana e confiabilidade
As dietas enterais so produzidas artesanalmente em domicilio, na cozinha do prprio hospital ou pelas indstrias farmacuticas. Sua composio inclui carboidratos, protenas, lipdios e gua. Sua formulao deve levar em conta a osmolaridade e a funo renal, observando-se as concentraes de partculas que devem ser excretadas, principalmente sdio, potssio, cloreto e protena, contedo de fibras alimentares e a necessidade hdrica do cliente.
Osmolaridade se refere concentrao de partculas na soluo da dieta enteral ou parenteral.
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na velocidade de infuso, diminui o risco de aspirao e de distenso abdominal. Porm, h o inconveniente de limitar o cliente ao leito, alm do custo elevado. Nas infuses intermitentes os volumes devem ser monitorados e a velocidade de infuso varia de 60 a 150 ml/h, dependendo da tolerncia da pessoa. Esse modo de administrao indicado para clientes com esvaziamento gstrico normal, possibilita a deambulao entre as infuses e o custo reduzido. As dietas enterais so classificadas como dietas polimricas, que fornecem alimentao completa, lquida e pode ser utilizada pela via oral ou por sonda. Podem ainda ser hiperproteicas, conter fibras, ou ento ser isentas de lactose. As dietas oligomricas ou pr-digeridas so aquelas com baixa osmolaridade e pouca quantidade de fibras, o que poupa o trabalho digestivo e pancretico, reduzindo a necessidade das secrees gstricas e pancreticas. As complicaes decorrentes do suporte nutricional enteral so fisiolgicas, metablicas, infecciosas mecnicas e psicoemocionais. As complicaes fisiolgicas mais comuns so nuseas e vmitos por intolerncia lactose, ao excesso de gordura, infuso rpida da dieta, s solues hiperosmolares, ao sabor ou cheiro desagradvel, estase gstrica ou ao refluxo gastroesofgico. Clicas, distenso abdominal e flatulncia esto associadas a grandes volumes e infuso rpida da dieta, administrao em blus e intolerncia lactose. A obstipao pode ocorrer por desidratao, diminuio da motilidade intestinal, uso de medicamentos e dietas sem fibras. A diarreia pode se apresentar por alteraes metablicas, uso de anticidos e antibiticos, infuses rpidas, dietas frias, hiperosmolares e contaminao bacteriana, agravada quando o posicionamento da sonda duodenal ou jejunal. As complicaes mecnicas esto relacionadas ao manuseio e manuteno da sonda. A obstruo total ou parcial do lmen pode ocorrer por lava-
Para clientes crnicos com impossibilidade de retorno alimentao normal est indicada a gastrostomia, jejunostomia ou ileostomia. As ostomias para dietoterapia diminuem o risco de aspirao, traumas mecnicos e de mucosa. Apesar de ser um procedimento cirrgico, pode ser realizada beira do leito pelo medico-cirurgio, utilizando tcnicas de monitorizao endoscpica.
Ainda existem as formulaes especiais destinadas aos indivduos com patologias especficas insuficincia renal, insuficincia heptica, insuficincia respiratria, diabetes e casos de imunodepresso.
A identificao dos sinais e sintomas de complicaes pela equipe de enfermagem, possibilita a reavaliao da terapia nutricional e a adoo de condutas pela EMTN.
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gem insuficiente ou incorreta ou, ento, por solues densas de difcil infuso e medicamentos pouco solveis em gua. Aps a administrao da dieta ou de medicamentos pela sonda administra-se 20 ml de gua filtrada com seringa, para manter a parede interna da sonda livre de impregnaes. O deslocamento da sonda pode ocorrer por hiperperistaltismo, tosse, vmitos, aspirao traqueal, por agitao ou pela no aceitao da sonda pelo cliente. Descuidos com a fixao da sonda podem ocasionar deslocamento acidental por trao ou pela prpria movimentao do cliente. Para dieta enteral so indicadas sondas de menor dimetro, avaliando o porte do cliente e a formulao da dieta. Sondas de silicone so mais flexveis. As sondas para posicionamento jejunal ou duodenal so sondas especiais com fio-guia e ponta de tungstnio. Sua introduo restrita ao enfermeiro e necessita de radiografia de abdome para certificar-se do seu posicionamento. J as de posicionamento gstrico podem ser passadas pelo tcnico de enfermagem. Existem tcnicas para se certificar da sua localizao aps ser inserida. Uma delas compreende a aspirao e a verificao do pH do contedo gstrico; pH em torno de 2 a 5 prprio da secreo gstrica, pH mais alto indica posicionamento incorreto. A tcnica de ausculta epigstrica realizada com injeo de 5 a 10 ml de ar pela sonda com seringa e ausculta do som em hipocndrio esquerdo. As complicaes metablicas so caracterizadas por hiper-hidratrao devido desnutrio ou pela disfuno de rgos, notadamente insuficincia cardaca, renal ou heptica. O balano hdrico imprescindvel durante a TN para a avaliao mdica e a adoo de condutas como uso de diurticos e o estudo da oferta de lquidos. J a desidratao pode ser causada por dietas hiperosmolares, diarreias ou ento oferta insuficiente de gua. O controle regular do peso e de medidas antropomtricas auxiliam na readequao da oferta nutricional pela EMTN.
As leses cutneo-mucosa nasal por uso de sonda esto relacionadas ao material de fabricao, tcnica e ao calibre da sonda.
A tcnica de mergulhar a extremidade distal da sonda em um copo dgua imprecisa e pode ocasionar aspirao e complicaes pulmonares se estiver indevidamente posicionada na arvore brnquica.
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A alterao de metabolismo de acares esta relacionada deficincia de insulina. Patologias como trauma, diabetes, sepse e quadros hipercatablicos so fatores para desenvolver hiperglicemia. A verificao sistemtica de glicemia capilar necessria para a suplementao insulnica adequada ou do uso de hipoglicemiantes orais. Sudorese, palidez cutnea, confuso mental e poliria auxiliam a identificar o problema. As complicaes infecciosas, caso das gastroenterocolites, esto relacionadas ao manuseio e ao armazenamento inadequado das dietas e dos materiais utilizados para a sua administrao. As infeces respiratrias esto relacionadas ao posicionamento inadequado do cliente e da sonda, favorecendo pneumonias aspirativas, empiemas e atelectasias. Como preveno, preconiza-se a manuteno de decbito elevado e a verificao do posicionamento da sonda ao administrar as dietas e os medicamentos. Sinusite, faringite, rouquido e otite tambm podem se manifestar em clientes por causa do uso de sonda nasogstrica. A tcnica correta de insero da sonda, higienizao oral e nasal criteriosa antes da sua passagem e durante o perodo em que o paciente permanece com a sonda, importante para minimizar esses problemas. Em pacientes com fratura de base de crnio preconiza-se utilizar o posicionamento orotraqueal, diminuindo o risco de falso trajeto e infeces de seios nasais, a fim de se evitar complicaes neurolgicas. Ansiedade, depresso e rebaixamento da autoestima tambm podem estar presentes em clientes conscientes com TNE. A monotonia da teraputica, a falta da sensao do paladar e o desconforto pelo uso da sonda podem interferir no tratamento. As orientaes pormenorizadas ao paciente e famlia sobre a programao e a durao da terapia so essenciais para minimizar essas manifestaes.
Elabore uma lista contendo os cuidados de enfermagem indicados para a preveno de possveis complicaes da TNE.
A presso da sonda de suporte nutricional e da cnula endotraqueal exercida nas mucosas traqueal e esofgica pode causar necrose dos tecidos adjacentes e risco de fstulas traqueoesofgicas.
A introduo de dieta VO deve ser estimulada e instituda precocemente e o fonoaudilogo fundamental nessa fase, principalmente para pacientes com
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comprometimento da mastigao e deglutio tal qual nos casos de AVE. Muitas vezes a interveno de psiclogo auxilia a compreender melhor a situao, principalmente quando indicado jejuno/leo ou gastrostomia permanente.
Terapia Nutricional Parenteral (TNP)

A terapia nutricional parenteral (TNP) a administrao de suporte nutricional por via endovenosa. adotada quando o cliente se encontra impossibilitado de receber a NE por apresentar distrbios fisiolgicos ou anatmicos em seu trato gastrointestinal. A NP possui todos os nutrientes necessrios para a manuteno do equilbrio calrico-proteico, por isso denominada nutrio parenteral total (NPT). Sua frmula contm aminocidos, lipdios, glicose, eletrlitos, oligoelementos e vitaminas. O setor de farmcia do hospital responsvel pelo preparo e pela distribuio da soluo para as unidades de internao. A escolha do cateter e da via venosa para administrao da NP feita pela EMTN, aps avaliao criteriosa do quadro clnico e da real necessidade de reposio calrico-proteica do cliente. Pode ser adotado acesso venoso central (NPC) pelas veias jugular ou subclvia, ou ento perifrico (NPP) pelas veias calibrosas dos membros superiores. A NPP utilizada em clientes que necessitam de perodos curtos de TNP, no desnutridos e sem restrio hdrica. Por essa via aconselhvel ter cautela quanto formao de flebite, recomendando-se reduzir a osmolaridade da soluo e rodiziar os membros, mantendo a mesma puno perifrica no mximo at 48 horas. Se houver necessidade, medicamentos endovenosos podem ser administrados com a NPP. Nesse caso, aconselha-se que seja realizada mais prxima do cateter perifrico, para evitar obstrues e interaes medicamentosas. Complicaes como as infeces e sepse esto relacionadas tcnica inadequada na passagem do cateter e ao descuido em mant-lo em condies as-
A administrao da TNP realizada por bomba de infuso em via nica. A velocidade de infuso depender da necessidade calrica e do volume a ser infundido.
O fornecimento adequado de aporte calrico e proteico ao cliente essencial para a efetividade da terapia. A TNP pode trazer complicaes ao cliente relacionadas ao seu prprio estado geral de sade, insero e ao uso de cateteres e natureza da soluo.
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spticas. Sinais de dor no local da insero do cateter, eritema, sada de secreo pelo cateter, febre, rubor, calafrios e hipotenso e taquicardia so indicativos de infeco. O curativo dirio do local de insero do cateter, a visualizao direta de sinais infecciosos, assim como a troca do sistema de equipo a cada substituio de bolsa de NPP, devem fazer parte do protocolo estabelecido pela instituio. A dieta parenteral ao ser entregue pela farmcia necessita ser conferida e seu contedo inspecionado imediatamente. Seus dados devem ser compatveis com o da prescrio mdica. A aparncia da dieta lmpida e transparente, qualquer mudana deve ser informada para a farmcia e substituda imediatamente. Se o paciente apresentar reaes adversas durante a infuso necessrio interromper a administrao e enviar amostra para anlise. As complicaes metablicas esto relacionadas hipoglicemia ou hiperglicemia, sobrecarga volmica (hipervolemia), desidratao (hipovolemia) e ainda s alteraes eletrolticas, principalmente ao sdio e ao potssio. A hipoglicemia pode ocorrer por suspenso abrupta da infuso ou por excesso de insulina administrada. Nesses casos, o cliente apresenta palpitaes, letargia e dispneia. A hiperglicemia pode ocorrer quando h infuso rpida da soluo concentrada de glicose. A hiponatremia e a hipervolemia podem ocorrer por administrao excessiva de fluidos e tambm por insuficincia renal e cardaca. Na insuficincia de sdio, o cliente pode apresentar confuso mental, hipotenso, irritabilidade e convulso. A sobrecarga volmica manifesta sinais de estertores pulmonares, dispneia e ganho de peso em 24 horas. A hipovolemia ocorre na vigncia de administrao insuficiente de fluidos ou por perda excessiva de diurese. Nesse caso, os sinais de desidratao com-
O frasco de NP deve ser armazenado sob refrigerao at o seu uso. Para administr-lo necessrio retir-lo da geladeira duas horas antes da instalao.
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preendem pele e mucosas ressecadas, turgor de pele diminudo, perda de peso, sede excessiva, baixo dbito urinrio. A hipercalemia pode ocorrer por disfuno renal, uso de medicamentos poupadores de potssio, acidose metablica e administrao excessiva de potssio pela dieta. J a hipopotassemia ocorre pela oferta insuficiente de potssio. As manifestaes decorrentes desses distrbios so alteraes gastrointestinais, diarreia, nuseas e vmitos, depresso respiratria, arritmias, parestesias, oligria e parada cardaca. A obstruo da linha de infuso pode se tornar um srio problema, pois a dieta deve ser infundida em via exclusiva. Outra complicao grave a embolia gasosa, que ocorre quando entra ar na via venosa. Portanto, o profissional deve estar habilitado a manusear esse tipo de cateter e a prestar cuidados a clientes em terapia endovenosa central. A atuao da enfermagem na terapia nutricional fundamental e deve estar capacitada a reconhecer os sinais e sintomas precocemente, estabelecer rotinas de monitorizao contnua do balano hdrico, dbito e aspecto urinrio, peso dirio e glicemia peridica. A coleta de exames laboratoriais para a avaliao bioqumica srica e de funo renal devem ser realizadas rotineiramente. A EMTN deve estar envolvida e pronta para reavaliar e adequar a teraputica, conforme a resposta do cliente.
Pesquise no seu local de trabalho os cuidados relativos ao suporte nutricional enteral e parenteral.
A EMTN, segundo a resoluo 63/2000 ANVISA, constituda por, no mnimo, um profissional de cada rea: mdico, nutricionista, enfermeiro e farmacutico, podendo incluir profissionais de outras categorias devidamente treinados e habilitados para essa funo. Aplica-se a todos os hospitais que utilizam TN.
Bibliografia
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TEXTO 16
Reconhecendo e atuando nos agravos oncolgicos

No Brasil, as estimativas para o ano de 2008 e vlidas tambm para o ano de 2009, apontam que ocorrero 466.730 novos casos de cncer .
(BRASIL. Ministrio da Sade, 2007. p.24).
A incidncia crescente de patologias oncolgicas na populao brasileira vem sinalizando para a necessidade de se intensificar as aes para o controle do cncer em todos os nveis de ateno, propiciando o atendimento integral populao nas diferentes fases do processo de adoecimento. Em 2005 institui-se a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO), com a finalidade de organizar a ateno e o atendimento, constituindo-se a Rede de Ateno Oncolgica (RAO), com a participao de todas as esferas do governo, organizaes no governamentais e a sociedade de forma geral. Dessa maneira, alm da promoo, preveno e do diagnstico do cncer, busca-se garantir o acesso dos doentes ao tratamento nas Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia e Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon). Apesar da realizao de diversas campanhas em mbito nacional divulgada na mdia e em diversos meios de comunicao sobre preveno, diagnstico precoce e formas de tratamento, o cncer ainda provoca forte impacto social, gerando nos clientes e seus familiares, sentimentos e incertezas que se confundem com expectativas positivas e negativas, questionamentos diversos relacionados cura, sequela, dor, s limitaes, ao sofrimento, vida e morte. Por se tratar de doena complexa, que pode ser de longa durao e comprometer significativamente a vida dos indivduos nas dimenses biolgica, social e afetiva, exige ateno e assistncia especializada de diferentes profissionais. A origem da palavra cncer vem do latim e significa caranguejo. Essa denominao surgiu da condio do crustceo se manter aderido a um determinado ponto. Segundo o Instituto Nacional do Cncer (INCA), o cncer um conjunto de mais de cem doenas, cujas caractersticas so a malignidade devido ao crescimento desordenado de clulas anormais e a metstase, capacidade da clula
Portaria n 2.439/GM de 8 de dezembro de 2005, do Ministrio da Sade, institui a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto.
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maligna em se espalhar para outras regies do organismo e formar tumores secundrios. Para entender esse processo de crescimento desordenado importante relembrar alguns aspectos relacionados clula como um organismo vivo e sua capacidade de diviso e multiplicao. O crescimento celular ocorre pelo processo de diviso celular denominado mitose, no qual uma clula-me d origem a duas clulas-filhas iguais. Esse ciclo celular compreende quatro fases: Fase S: ocorre a cpia do material gentico; Fase M:ocorre a diviso de todos os componentes celulares entre as duas clulas-filhas; Fases G1 e G2: so perodos intermedirios entre a fase S e a fase M.
M G2
G1 S
Fases da Mitose
O mecanismo de regulao da diviso celular mediado por enzimas e o resultado esperado a formao de clulas normais. Para se certificar que o processo de diviso celular no est sofrendo alteraes, gerando clulas anormais, periodicamente ocorrem reaes no organismo para a verificao de possveis erros na multiplicao. Na ocorrncia de falhas isoladas, os mecanismos de au-
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torregulao corrigem os pequenos defeitos na diviso. Se os erros no forem passveis de correo, resulta no fenmeno denominado apoptose associado morte celular, de maneira que o prprio organismo se encarrega de eliminar as clulas defeituosas. Entretanto, por causas desconhecidas, pode haver falhas no mecanismo de autorregulao. Nas situaes em que h inibio da apoptose, a clula anormal resultante dessa diviso poder sofrer modificaes denominadas mutaes. O aumento de mutaes poder determinar a perda do controle da diviso celular, resultando na formao de clulas anormais ou atpicas, acarretando o aparecimento do cncer ou tumor, no processo denominado oncognese e carcinognese, conforme o grau de diferenciao celular. Quadro explicativo das caractersticas na diferenciao dos tumores
Aspectos
Crescimento celular
Mutaes so alteraes geralmente permanentes na sequncia do DNA. As mutaes podem ter carter hereditrio.
Oncognese: formao de tumores. Carcinognese: processo de transformao das clulas normais em clulas malignas.
O crescimento celular no organismo pode ocorrer de forma benigna e controlada e de forma maligna, no controlada, denominada neoplasia.
Benignos
Crescimento lento, com rea delimitada, forma uma cpsula ao redor da massa tumoral Semelhantes clula de origem Incapacidade de produzir antgeno No apresenta Normalmente no recidiva
Malignos
Crescimento rpido, desordenado, sem delimitao exata da rea tumoral devido infiltrao nos tecidos circunvizinhos Atpicas, assumem formas diferentes da clula de origem Capacidade de produzir antgeno Apresenta metstase Pode reaparecer
Forma das clulas Marcador tumoral Disseminao por metstase Recidiva
Nas neoplasias as clulas se proliferam de forma descontrolada, assumindo caractersticas atpicas em relao s clulas sadias. Favorecem a expanso para locais adjacentes ou se disseminam alm do ponto de origem, pela corrente sangunea ou linftica, fenmeno este denominado metstase. Os fatores que predispem ao cncer podem ser classificados em intrnsecos e extrnsecos.
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Hiperplasia: aumento localizado e autolimitado no nmero de clulas normais na forma e funo. Displasia: proliferao celular do epitlio com alteraes de forma e tamanho de carter reversvel. Metaplasia: processo de reparo celular em que o tecido formado diferente do original. Anaplasia: perda de diferenciao estrutural e funo til de clulas neoplsicas. Neoplasia: novo crescimento. Metstase: clulas do tumor que atingem vasos sanguneos e linfticos, invadindo outros rgos. Tumor: um acmulo de clulas que podem ser cancerosas ou no.
So considerados fatores carcinognicos intrnsecos os aspectos de hereditariedade, idade, sexo e carga hormonal, ou seja, esto relacionados ao indivduo. Os fatores extrnsecos, de origem externa, perfazem uma estimativa de 80% a 90% das causas do cncer e podem ser classificados em quatro categorias: agentes qumicos substncias qumicas que atuam direta ou indireta mente na clula alterando o DNA; agentes fsicos radiaes ultravioletas e radiaes ionizantes; agentes biolgicos vrus e/ou bactrias; Outros relacionados ao lcool, ao tabaco, alimentao inadequada constituda por alimentos industrializados, embutidos, enlatados e ao baixo consumo de frutas e legumes, entre outros. Entretanto, impossvel a identificao das alteraes microscpicas na diviso celular, no incio do processo. A avaliao ao exame fsico e alguns tipos de exames diagnsticos so ineficientes e a demora nessa descoberta pode significar anos de vida perdidos. As neoplasias podem ser diagnosticadas por meio de exame clnico, laboratorial, radiolgico, histopatolgico e cirrgico. Dentre os exames laboratoriais, destacamos os marcadores tumorais, que funcionam semelhana dos indicadores de um processo de cncer. So protenas, enzimas, hormnios, antgenos produzidos diretamente pelo tumor ou pelo organismo, ou seja, trata-se de uma resposta ao processo tumoral. Todas essas aes tm como finalidade a monitorizao teraputica, a confirmao do diagnstico, a determinao do prognstico e o rastreamento populacional. No so utilizados isoladamente, pois alguns marcadores podem se apresentar alterados na vigncia de outras situaes idade, emprego de substncias qumicas, entre outros.
Baseando-se nos conhecimentos sobre as terminologias, responda s seguintes perguntas: - Todo cncer um tumor? - Todo tumor um cncer? - Promova uma discusso em grupo sobre o tema.
A participao da equipe de enfermagem fundamental na ateno primria quanto s orientaes sobre alimentao saudvel, abandono do uso de drogas, lcool e tabaco, exposio excessiva ao sol e uso de preservativos nas relaes sexuais. Considere tambm a profisso do indivduo para relacionla ao risco de exposio ocupacional. Promova educao ocupacional, enfatizando a importncia do uso de EPI.
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Aps o diagnstico, realizado o estadiamento, isto , a definio do estgio de evoluo e do grau de comprometimento do tumor. Essa etapa fundamental para o estabelecimento do prognstico do paciente. Com base no estadiamento, o oncologista define as condutas de forma individualizada, avaliando tambm as condies gerais do paciente, a presena de comorbidades e os comprometimentos advindos desse agravo. O estadiamento geral dos tumores segue diferentes nveis: 0 = carcinoma in situ; I = invaso local inicial; II = tumor primrio limitado ou com invaso linftica regional mnima; III = tumor local extenso ou com invaso linftica regional extensa; IV = tumor localmente avanado ou com presena de metstase. Visando controlar o crescimento celular desordenado, descreveremos trs formas de tratamento do cncer: quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Podem ser aplicadas em conjunto ou isoladamente com diferentes finalidades. A quimioterapia utiliza componentes qumicos chamados quimioterpicos no tratamento de doenas causadas por agentes biolgicos de forma sistmica. Quando aplicada ao cncer, chamada de quimioterapia antineoplsica ou quimioterapia antiblstica, com a finalidade de eliminar a clula doente. Pode ser administrada por diferentes vias endovenosa, intra-arterial, intratecal, entre outras, em intervalos de tempo variveis, conforme o protocolo estabelecido na instituio. A manipulao dessas drogas deve ser realizada de maneira cuidadosa pelo risco ocupacional. Medidas de preveno quanto aos danos sade do trabalhador e ao ambiente, assim como o respeito s normas de biossegurana relacionadas proteo individual, coletiva e ambiental so vitais. Conforme a Resoluo COFEN 210/98, compete ao enfermeiro a administrao de drogas quimioterpicas e cabe a equipe assistir o cliente no perodo
Dentre os vrios sistemas do estadiamento do cncer, o mais utilizado e internacionalmente recomendado o sistema TNM, da Unio Internacional Contra o Cncer (UICC) e do Comit da Associao Americana em Cncer (AJCC). Esse mtodo descreve a extenso anatmica da doena e baseia-se na pesquisa de trs componentes: T = dimenso do tumor primrio; N = extenso da disseminao para os linfonodos; M = presena ou ausncia de metstase.
Os agentes utilizados no tratamento do cncer afetam tanto as clulas normais como as neoplsicas e acarretam maior dano s clulas malignas do que s normais, visto que estas ltimas tm maior capacidade de regenerao.
Na I Guerra Mundial foi observado que soldados expostos ao gs mostarda desenvolveram aplasia medular. Na II Guerra Mundial, o mesmo gs foi usado como arma qumica e provocou nos soldados a hipoplasia medular e linfoide. Surgiu, assim, o primeiro quimioterpico antineoplsico, desenvolvido a partir do gs mostarda. Mais tarde foi aplicado no tratamento dos linfomas malignos, contribuindo para o avano crescente da quimioterapia antineoplsica.
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Revise as orientaes da NR 32. Avalie as normas aplicadas quimioterapia e radioterapia no seu local de trabalho ou em outra instituio e analise se esto em conformidade com a legislao. Voc pode obter informaes mais detalhadas sobre o assunto na rea III.
de tratamento. Durante a infuso endovenosa necessrio manter observao rigorosa, pelo risco de extravasamento da droga no trajeto venoso. Os efeitos das drogas sobre os vasos e tecidos adjacentes no local de infuso so classificados em vesicantes, por provocarem irritao severa e formao de vesculas, com risco de necrose no local infiltrado, e de irritantes, por causarem reao menos intensa, com dor e queimao, mas sem necrose tecidual. Segundo a finalidade, a quimioterapia pode ser: curativa: espera-se o controle completo do tumor; adjuvante: aplicada aps a cirurgia, para eliminar clulas residuais lo cais ou circulantes, diminuindo a incidncia de metstases a distncia; neoadjuvante ou prvia: visa reduo parcial do tumor antes de reali zar a cirurgia e/ou radioterapia; paliativa: aplicada nos casos em que a finalidade curativa no possvel, intenta apenas melhorar a qualidade de sobrevida do paciente. Quadro das drogas utilizadas no tratamento do cncer
So drogas vesicantes: dactinomicina, doxorrubicina, epirrubicina, idarrubicina, vinblastina, vincristina, vindesina, mecloretamina; e irritantes: citarabina, dacarbazina. dactinomicina, mecloretamina
Alquilantes
Ao Drogas Afetam as clulas em todas as fases do ciclo celular Ciclofosfamida Bussulfam Nitrosureias Cisplatina
Antimetablitos
Impedem a multiplicao 5 fluoruracil Metotrexato
Antibiticos
Inibem a sntese do DNA Actinomicina D Mitramicina Bleomicina Daunorrubicina, Adriamicina
Inibidores mitticos
Impedem a diviso celular Vincristina Vimblastina Vindesina Podofilotoxina Etoposdeo
A seleo dos quimioterpicos definida a partir de protocolos padronizados e internacionalmente utilizados. Diferentes medicamentos so combinados para aumentar a eficcia do tratamento e manter nveis aceitveis de toxicidade e as doses so calculadas em funo do peso do paciente. So considerados
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tambm o tipo de patologia, a extenso do tumor, o uso combinado de outras terapias e as condies clnicas do paciente em associao s comorbidades. Esses protocolos compreendem doses, datas e perodos livres do tratamento em funo da necessidade de recuperao do organismo at que o novo ciclo de quimioterapia seja reiniciado. De acordo com a resposta clnica do paciente, as doses podem ser alteradas, idem em relao ao adiamento da aplicao at a estabilizao do quadro. Os efeitos teraputicos e txicos dos quimioterpicos dependem do tempo de exposio e da concentrao plasmtica da droga. A toxicidade varivel e depende da droga utilizada. Os principais efeitos colaterais se manifestam no sistema hematolgico ocasionando anemia, plaquetopenia e leucopenia; no sistema gastrointestinal podem ocorrer nuseas, vmitos, constipao, diarreia e anorexia. Alteraes dermatolgicas como alopcia, unhas escuras e quebradias, escurecimento da pele no local da aplicao da medicao, prurido e vermelhido, inclusive em mucosa oral, podem provocar as mucosites ou leses na cavidade oral manifestadas durante a aplicao da quimioterapia. Essas leses so dolorosas, dificultam a alimentao adequada, prejudicam a higienizao oral e a fala. A remisso dos sinais e sintomas aps o trmino da quimioterapia notada. Podem surgir outros efeitos colaterais menos frequentes alteraes cardiolgicas, respiratrias, hepticas e renais, dependendo da droga empregada no tratamento. A radioterapia consiste no tratamento local ou regional do cncer, por meio da aplicao de radiao ionizante. Esta aplicao baseada em vrios parmetros, ou seja, a dose pr-calculada de radiao aplicada, em um determinado tempo, em um volume de tecido que engloba o tumor para erradicar todas as clulas tumorais, de modo a provocar o menor dano possvel s clulas normais circunvizinhas.
A toxicidade pode afetar a sade das pessoas que tm contato com a droga. Conhea a Resoluo RDC n 220 / 2004 que aprova o regulamento tcnico de funcionamento dos servios de terapia antineoplsica e relaciona cuidados especficos na manipulao do frmaco, as condies estruturais do servio, as normas de biossegurana e cabines de segurana biolgica. Explica tambm a necessidade do servio em dispor de um kit de derramamento identificado e disponvel em todas as reas onde so realizadas atividades de manipulao, armazenamento, administrao e transporte. Em caso de acidentes e vazamento, a manipulao dos resduos de fluidos quimioterpicos deve ser realizada com extremo cuidado, para evitar risco de exposio indevida. A resoluo recomenda que o kit contenha, no mnimo, luvas de procedimentos, avental de baixa permeabilidade, compressas absorventes, proteo respiratria, proteo ocular, sabo, impresso para a descrio do procedimento e o formulrio para o registro do acidente, alm de recipiente identificado para recolhimento dos resduos.
Elabore um quadro comparativo entre os cuidados de enfermagem aos pacientes sob quimioterapia, com acompanhamento ambulatorial e em ambiente hospitalar.
O acidente ambiental com o Csio que vitimou vrias pessoas em Goinia foi causado por um aparelho de radioterapia descartado indevidamente. Relacione o acontecimento com as normas de biossegurana e as aes do rgo controlador, em se tratando de elemento radioativo.
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Esse mtodo tem finalidade: curativa: quando tem por objetivo a cura total do tumor; remissiva: permite apenas a diminuio tumoral; profiltica: trata a doena e possveis clulas neoplsicas dispersas, mesmo quando no h volume tumoral presente; paliativa: intenta a melhora dos sintomas dor intensa, sangramento e compresso de rgos; ablativa: aplicada para suprimir a funo de um rgo. Conforme o local de aplicao, a radioterapia pode ser externa ou teleterapia, com a irradiao nas reas do corpo, prvia e cuidadosamente demarcadas. Essa demarcao calculada rigorosamente para que os raios incidam somente na rea afetada, evitando atingir reas sadias. A radiao pode ser oriunda de fontes de istopo radioativo, bombas de cobalto. As sucessivas irradiaes podem aumentar a sensibilidade local ou apresentar risco de queimadura. Os cuidados com a pele so recomendveis, como o uso de protetor solar, hidratantes suaves e produtos no alcolicos. Oriente o cliente a evitar roupas apertadas e de tecido sinttico, preferencialmente utilizar tecidos macios de algodo. Na radioterapia interna os istopos radioativos, ou, mais especificamente, do cobalto, do csio, do irdio ou sais de rdio so utilizados sob a forma de tubos, agulhas, fios, sementes ou placas. So aplicados no tecido ou em cavidades, constituindo-se na radioterapia cirrgica ou braquiterapia. A radioterapia traz consequncias srias, o que implica em mucosites, leucopenia, plaquetopenia. Queixas de nuseas, vmitos, anorexia e fadiga so frequentes.
Associe os contedos relacionados sade e segurana do trabalhador, quanto ao profissional que atua na rea de oncologia, assistindo o paciente sob quimioterapia ou aps submeter-se sesso de radioterapia.
Outro mtodo de tratamento relacionado s cirurgias. Quanto s finalidades, a interveno cirrgica pode ser: definitiva: quando da resseco do tumor primrio; paliativa: quando no obtm a cura e busca melhorar a qualidade de vida do paciente;
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emergencial: quando da resoluo de uma situao que precisa ser controlada imediatamente, pelo risco vida do paciente; reconstrutora: objetiva a reparao de um rgo ou uma cirurgia pls tica. Em geral, a fase ps-operatria uma das indicaes mais frequentes para a internao do paciente oncolgico em UTI. Estudos realizados na ltima dcada demonstram uma reduo da mortalidade em pacientes crticos oncolgicos, pois as intervenes teraputicas tendem a ser menos agressivas graas aos avanos no tratamento clnico e cirrgico, os quais possibilitam a recuperao ou cura do paciente. A internao deve ter criteriosa avaliao mdica e participao efetiva tanto do paciente como de seus familiares. A internao na UTI exige o envolvimento de toda a equipe multiprofissional, essencial para que pacientes e familiares sejam capazes de enfrentar a doena, pois podem ser inmeros os momentos de dificuldades como o desconhecimento da patologia, insegurana em relao expectativa e qualidade de vida, prpria aceitao da nova condio e, sobretudo, quanto s consequncias do tratamento, que podem afetar a aparncia e autoimagem, a autoestima e a independncia no cotidiano. Informaes quanto ao ambiente da unidade e as rotinas contribuem para que pacientes e familiares sintam-se seguros, proporcionando a assistncia integral e atendendo s necessidades afetadas. A equipe de enfermagem precisa estar atenta para possveis complicaes que podem ocorrer em pacientes submetidos cirurgia de grande porte ou em quadros clnicos. O paciente oncolgico sofre grandes alteraes metablicas devido prpria patologia, que exige do organismo maior gasto energtico. A avaliao nutricional do paciente define a terapia nutricional adequada e corrige esse desequilbrio. Por vezes recomendvel que a terapia nutricional parenteral seja iniciada no perodo pr-operatrio, para melhorar as condies clnicas do paciente e
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tambm no perodo ps-operatrio. A escolha pela nutrio parenteral justificada em razo do fornecimento de maior aporte calrico e por grandes quantidades de aminocidos, mas em volumes relativamente pequenos. Em relao dor, considere a utilizao da analgesia profiltica e no somente na vigncia da dor, para minimizar o desconforto causado, entre outros, pela manipulao de sondas, drenos e cateteres que, alm do incmodo, constituem-se em portas de entrada aos micro-organismos, aumentando o risco para infeco. Coletar material para exames laboratoriais, ou seja, leucograma e estar atento aos resultados contribuem para o raciocnio clnico e permitem a compre enso global do estado clnico do paciente. desejvel que a instituio disponha de protocolos estabelecidos quanto realizao de procedimentos de praxe curativos, adequao de soluo antissptica, aes no controle de dbitos, balano hdrico e modos de registro da assistncia prestada. Atividades simples e bsicas, no caso higiene e conforto, fazem parte da assistncia de enfermagem. Representam medidas de profilaxia de infeces, o alvio da dor e a manuteno da comunicao efetiva e afetiva que o momento propicia. A interao estabelecida com o cliente e famlia manifesta o real sentido do cuidar, vai alm do zelo com o corpo fsico. Isso faz com que angstias sejam compartilhadas e transcende a atuao tcnica do profissional de enfermagem.
O paciente oncolgico tem a sua imunidade diminuda que se agrava quando associada quimioterapia e radioterapia. A equipe de enfermagem precisa estar atenta a possveis sinais de infeco. Eventualmente, a indicao de permanncia em um quarto privativo minimiza o contato com a microbiota na unidade e pode ser uma medida importante na preveno de processos infecciosos.
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TEXTO 17
Dor e analgesia
Dor um estado subjetivo que envolve aspectos sensoriais e emocionais afetando o indivduo, seu bem-estar fsico, mental e social. Certamente uma experincia individual que no se restringe leso de um tecido e/ou rgo, mais do que seu aspecto fsico ela envolve questes emocionais e culturais que faz o cliente sentir e entender a dor de diferentes modos e essa experincia pode variar de indivduo para indivduo. (BUD; NICOLINI; RESTA, 2007). difcil mensurar a dor e por esse motivo ela pode ser mal-interpretada pelo profissional de sade, o que acaba dificultando o seu controle. Atualmente as instituies de sade esto empenhadas em validar instrumentos de mensurao da dor, realizar pesquisas e acompanhar os clientes minuciosamente nessa fase. Considera-se que, se to importante avaliar pulso, respirao, temperatura e presso arterial, mais ainda avaliar a dor, que indiretamente afetar esses padres vitais, podendo ento vir a ser considerada como o quinto sinal vital. Nesse sentido, necessrio conhecer o mecanismo da dor e sua sintomatologia, procurando atuar junto equipe multidisciplinar no controle e alvio da mesma. A dor pode estar relacionada a cirurgias, doenas agudas e crnicas, e tambm ter causa emocional ou psicossomtica. Basicamente o sistema de transmisso e percepo da dor constitudo de receptores ou nociceptores localizados na pele e quando h estmulos de qualquer natureza, qumica ou mecnica, eles respondem ao estmulo traduzindo-o em dor. Dessa maneira, ao serem estimuladas, as fibras nervosas que esto prximas pele conduzem os impulsos at os vasos sanguneos, produzindo vasodilatao. Esse mecanismo provoca a liberao de substncias como histamina, bradicinina, prostaglandinas e endorfinas, que provocam efeitos no peristaltismo intestinal e em outros rgos.
Voc j pensou no sofrimento do paciente quando ele sente dor? As atividades do cotidiano so prejudicadas? Como tcnico de enfermagem quais so as aes que voc pode executar para prevenir e amenizar a dor do cliente?
O nvel de endorfinas no organismo varia de indivduo para indivduo; por esse motivo um mesmo estmulo doloroso pode ser sentido diferentemente por cada cliente, diferenciando-se assim a posologia dos frmacos e a forma de tratamento.
Pesquise mais informaes sobre a fisiologia da histamina, bradicinina, prostaglandinas e endorfinas.
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Classificao da dor
Dor aguda a dor passvel de melhora aps a interveno com procedimentos e tratamentos. Ocorre nos seguintes casos: doenas infecciosas, inflamatrias e traumticas. Dor Crnica: a dor relacionada patologia crnica, ou aquela dor que no melhora aps a cura da leso. Como exemplo a dor no paciente oncolgico. A avaliao da dor deve ser respeitada pelos profissionais de enfermagem, principalmente pelo tcnico de enfermagem, uma vez que est em contato direto com o cliente. necessrio reconhecer a dor do cliente no somente pela verbalizao, mas tambm pela comunicao no verbal. Investigar a causa da dor, sua durabilidade, horrios em que se intensifica ou desaparece, o que o cliente faz na tentativa de amenizar a dor, qual a frequncia, intensidade, localizao, so aspectos que devero ser anotados e avaliados junto equipe, a fim de subsidiar a opo por medidas farmacolgicas e no farmacolgicas para a interveno individualizada. Quando identificamos a dor, devemos classific-la tambm de acordo com sua origem. Exemplo: dor ps-operatria, dor oncolgica, dor no oncolgica, dor neurolgica, dor no perodo neonatal, dor no paciente atendido em domiclio, etc. Alguns fatores influenciam diretamente na percepo da dor no indivduo, aqui vamos destacar dois: experincia pregressa de dor intensa pode fazer com que o cliente tenha a percepo de dor em um outro momento de forma mais tolerante e menos ansiosa. Em contrapartida, indivduos que experimentaram a dor intensa podem num outro momento apresentar mais temor frente a outros eventos de dor; a ansiedade em relao ao processo de sade e doena outro fator influenciador. Quanto maior o nvel de ansiedade maior ser a percep-
A avaliao da experincia dolorosa fundamental para se compreender a origem e magnitude da dor, para a implementao de medidas analgsicas e verificao da eficcia das terapias institudas.
(PIMENTA, 2000).
O indivduo que apresenta dor durante meses ou anos pode se tornar irritado, isolado e deprimido.
(BRUNNER&SUDDARTH, 2002).
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o dolorosa para aquele momento, por isso que s vezes so prescritos ansiolticos. No tratamento do cliente com dor, no podemos deixar de destacar as crenas e valores que ele e sua famlia possuem acerca da dor, por exemplo: se a famlia acredita na ao dos chs e outras alternativas, esses costumes devem ser percebidos e respeitados. preciso adaptar mecanismos de interveno multidisciplinar para atuar de forma tica e humanizada. Os instrumentos de avaliao da dor foram adotados a fim de quantificar e qualificar a dor, assim os profissionais podem reconhec-la de forma mais objetiva para atuar com as medidas teraputicas. Existem vrios instrumentos proporcionando o entendimento e a comunicao de diferentes clientes, assim o utilizado para crianas no ser o mesmo dos adultos. Temos escalas de autorrelato, de observao do comportamento e de medidas das respostas biolgicas da dor. Na de autorrelato o indivduo verbaliza a sua dor e as atividades do cotidiano que a influencia. A de observao compreende o comportamento do cliente perante a dor, onde o profissional anota a caracterstica da face quando presente a dor e o movimento corporal. A de resposta biolgica consiste na anlise dos parmetros vitais e a ocorrncia de sintomas neurovegetativos, no caso sudorese e distrbios gastrointestinais. As escalas mais comumente usadas so: escala visual numrica (0 10) EVN, onde o cliente categoriza a dor em trs nveis: zero a ausncia de dor, de 1 a 4 considerada dor leve, 5 a 6 dor moderada e de 7 a 10 caracterizada como dor intensa.
Em clientes internados em terapia intensiva, as escalas so padronizadas utilizando-se o mtodo de observao de movimentos corporais e avaliao de parmetros vitais, pois muitas vezes trata-se de pacientes que esto sob sedao diante do tratamento intensivo.
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Escalas de Intensidade de Dor Escala numrica de 0 a 10

0 1 Sem dor 2 3 4 5 6 7 8 10 Dor insuportvel 9
Na escala de descritores verbais, o paciente expressa a ausncia ou intensidade da dor, determinada em cinco nveis e podem ser pontuados, categorizados respectivamente em: sem dor (0), dor leve (1), dor moderada (2), dor intensa (3), dor insuportvel (4)1. Escala de cores e escala visual analgica ou de faces: escala comumente encontrada em unidades peditricas, mas pode ser utilizada tambm em adultos. Na escala de cores preciso que a criana saiba as cores, e na de face o profissional analisa as faces que o cliente apresenta, assinalando a expresso correspondente no quadro.
Escala de faces Wong Baker
10
Alguns servios contam com grupos de dor, os quais aplicam os testes e avaliam o caso de cada cliente junto equipe muldisciplinar; portanto, faz-se necessrio que os profissionais de enfermagem conheam algumas escalas de dor.
Por ltimo temos como exemplo a escala de dor McGill, um questionrio com 78 palavras organizadas em grupos que descrevem os componentes sensorial, afetivo e avaliativo da dor. Os descritores da lista devem ser lidos para o cliente, que orientado a escolher descritores que representem sentimentos e sensaes que podem ser representados por uma palavra em cada subgrupo.
Fonte: CARVALHO, D. de S.; KOWACS, P. A. Avaliao da intensidade da dor. Migrneas cefaleias. 2006, v.9, n.4, p.164-68.
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Sedao do paciente em UTI

A sedao um mtodo indicado para o alvio da dor e da ansiedade, pois em conjunto so considerados fatores determinantes do tempo de internao de alguns clientes, ou seja, podem retardar a recuperao do cliente. Entre os critrios de sedao do cliente atendido em terapia intensiva, encontramos como justificativas o uso de sedativos, as questes relacionadas manuteno da ventilao mecnica, tratamento de abstinncia por lcool, retirada do ventilador, reduo do consumo de oxignio, suporte para quadros de agitao (dor, ansiedade, distrbios hidroeletrolticos, sepse e isquemia). Cabe equipe multiprofissional discutir o manejo da dor, utilizando, alm das escalas de avaliao de dor, a escala de sedao de Ramsay que, usualmente, empregada em alguns servios. Escala de sedao de Ramsay Paciente desperto Nvel 1 Nvel 2 Nvel 3 Paciente ansioso, agitado ou inquieto Paciente cooperativo, orientado ou tranquilo Paciente somente responde a comandos
Paciente adormecido Nvel 4 Nvel 5 Nvel 6 Resposta rpida Resposta vagarosa Nenhuma resposta
Fonte: BENSENR, F. E. M.; CICARELLI D. D. Sedao e Analgesia em Terapia Intensiva. Ver. Brs. Anestesiologia. 2003, v.53,n 5, p. 680-693
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Avaliar a resposta do cliente sedao por meio de escalas permite monitorar a eficcia do uso dos sedativos e sua resposta dor e ao tratamento intensivo. Os medicamentos para sedao mais utilizados so os benzodiazepnicos, propofol, haloperidol, opioides e barbitricos. Quando institudo o uso de medicamentos, temos que considerar seus efeitos colaterais, os horrios de incidncia da dor, orientao indicada para o cliente e sua famlia. O ideal a terapia de preveno da dor, ou seja, o cliente no dever apresentar a dor para ser medicado. Entre os medicamentos utilizados temos: Acetominofeno, dipirona, cido mefenmico, indometacina. Os efeitos colaterais incluem dor abdominal, anorexia, gastrite, hepatopatias, alergias, cefaleia. Opioides: proporcionam efeito analgsico e ansioltico, sendo utiliza dos no tratamento das dores moderada e intensa, especialmente na doena neoplsica. Devem ser administrados com cautela devido ao risco de depresso respiratria, sonolncia, euforia, alucinao. Os opioides podem causar tolerncia, dependncia fsica e psquica. A equipe e o mdico s vezes ficam receosos em receit-los por causa dos riscos de dependncia fsica e psquica. Isso acarreta para a equipe de enfermagem uma insegurana ao administrar determinados medicamentos com receio de que o paciente possa apresentar consequncias como a depresso respiratria, por isso justifica-se a avaliao multidisciplinar da dor, para que em conjunto seja tomada a deciso que mais se adapta necessidade do cliente. Os antidepressivos no so analgsicos; contudo, melhoram o sono, o apetite e o humor, que so afetados durante os episdios de dor. Os efeitos colaterais podem incluir sonolncia, tontura, aumento de apetite, hipotenso ortosttica e obstipao intestinal.
Revise o mecanismo de ao dos benzodiazepnicos, propofol, haloperidol, opioides e barbitricos, atentando para os efeitos adversos e para a assistncia de enfermagem indicada.
O acompanhamento dos nveis sricos das drogas, utilizao da escala de dor e administrao, conforme prescrio mdica, reduz a possibilidade de riscos da analgesia para o cliente.
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Anticonvulsivantes e miorrelaxantes podem ser usados no caso de neuropatias (exemplo: esclerose mltipla). Analgesia controlada pelo paciente (ACP): o mtodo utilizado em que o cliente controla a analgesia acionando um dispositivo acoplado a uma bomba de infuso. determinada a dose do medicamento e o cliente ao sentir dor intensa aciona o dispositivo, o qual fluir por via endovenosa a dose recomendada. O controle da bomba de ACP realizado pela equipe, precisamente pelo enfermeiro. O profissional de enfermagem que atua com pacientes em estado crtico no domiclio, dever conhecer esses mtodos, incluindo a educao continuada sobre o uso de bomba ACP, de modo a poder avaliar e orientar o binmio cliente e famlia. Entre os mtodos no farmacolgicos encontramos: a aplicao de calor e frio, massagens, repouso, exerccios especficos no local de origem da dor, hidroterapia, eletroterapia. So mtodos teraputicos que podem ser usados no prprio domiclio e para tanto famlia e cliente sero orientados e acompanhados pela equipe.
Bibliografia
BENSENR, F.E.M.; CICARELLI, D. D. Sedao e Analgesia em Terapia Intensiva. Rev. Brs.Anestesiologia. 2003, v.53,n 5, p. 680-693. LEO, K.A.S. Aspectos Fundamentais na Avaliao da Dor, Parte 1. Rev Estima, 2006, vol. 4, n 1.pag. 33-35. PIMENTA, C.A.M; FERREIRA, K.A.S.L. Dor no doente com cncer. In: PIMENTA, C.A.M. et al. Dor e cuidados paliativos: enfermagem, medicina e psicologia. So Paulo: Manole, 2006. p. 124.
206
SMELTZER, S.C; BARE, B,G. BRUNNER&SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. YENG, L.T; TEIXEIRA, M. J; ROMANO, M.A. et al. Avaliao funcional do doente com dor crnica. In: YENG, L.T. et al. Distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Rev.Med, 2001, ed esp.
Leitura Complementar
BUD, M.L.D; NICOLI,D; RESTA, G.D. et al. A cultura permeando os sentimentos e as reaes frente dor. Rev. Esc.Enferm. USP, mar.2007,vol 21, n 1. CARVALHO D. S.; KOWACS, P. A. Avaliao da intensidade da dor. Migrneas cefaleias. 2006, v.9, n.4, p.164-68. DAUDT, A.W et al. Opioides no manejo da dor uso correto ou subestimado? Dados de um hospital universitrio. Rev. Assoc.Med.Brasileira 1998, v.44, n.2.
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Emergncias Psiquitricas
Manejo e Conduta nas Emergncias Psiquitricas

Objetivo
Desenvolver cuidados de enfermagem a clientes em emergncias psiquitricas conforme os princpios da Poltica de Sade Mental.
unidade
I.1- Reconhecer os transtornos psiquitricos que requerem atendimento de emergncia e a assistncia de enfermagem indicada.
Contedos
1- Emergncias psiquitricas 1.1- Transtornos psiquitricos e fatores desencadeantes Comportamento suicida Transtornos de ansiedade Transtornos da personalidade Sndrome de abstinncia do lcool Intoxicao ou abstinncia por subs tncias psicoativas 2- Exame psquico 3- Comunicao teraputica 4- Conteno: fsica, mecnica e qumica 5- Medicamentos mais utilizados em emergncias psiquitricas - manejo teraputico 6- Itinerrio teraputico
Mtodo
1- Pesquisa em seu municpio sobre servios de referncia para atendimento psiquitrico de emergncia e itinerrio teraputico. 2- Pesquisa em grupos sobre os transtornos psiquitricos mais frequentes em atendimento de emergncia, os sinais e sintomas, manejo e conduta de enfermagem. 3- Apresentao dos trabalhos com debate e sistematizao sobre o manejo e conduta nas emergncias psiquitricas. nfase na importncia da comunicao teraputica, na indicao dos diversos tipos de conteno e o uso de medicamentos, atentando-se para os efeitos colaterais. Destaque para as aes do tcnico de enfermagem. 4- Leitura e discusso do texto: Manejo e conduta nas emergncias psiquitricas.
Avaliao: processual dos contedos relevantes e de produto final da Unidade Integrao Curricular: REA I Ateno em Sade Mental Sugesto de aes para estgio supervisionado: Prestar cuidados de enfermagem a clientes com transtornos psiquitricos de emergncia.
UNIDADE I MANEJO E CONDUTA NAS EMERGNCIAS PSIQUITRICAS
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TEXTO 18
Manejo e conduta nas emergncias psiquitricas
Na esfera governamental, a Poltica Nacional de Sade Mental, apoiada na Lei 10.216/02, busca consolidar um modelo de ateno sade mental aberto e de base comunitria, com rede de servios e equipamentos variados os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), os Servios Residenciais Teraputicos (SRT), os Centros de Convivncia e Cultura. Menciona tambm o atendimento e ateno integral em hospitais gerais, nos CAPS III e no Programa de Volta para Casa que oferece uma bolsa para egressos de longas internaes em hospitais psiquitricos. Reveja os textos de Ateno Sade Mental, na rea I.
As mudanas ocorridas na organizao dos servios de ateno sade mental nas ltimas dcadas tem influenciado a dinmica de atendimento de pessoas que apresentam transtornos mentais, particularmente em situaes de emergncia. Casos agudos no qual a pessoa manifesta alteraes nos pensamentos, sentimentos e comportamentos que caracterizam risco significativo para si prprio ou para terceiros necessitam de atendimento imediato, requerendo da equipe conhecimento e preparo tcnico cientfico para prestar a devida assistncia. Em servios de urgncia e emergncia esse tipo de atendimento ainda frequentemente tratado com reservas pelos profissionais de sade, at certo ponto compreensvel perante o processo histrico em que foi constitudo o tratamento das pessoas com transtornos mentais, reclusos em manicmios. A emergncia psiquitrica pode estar associada a diversos fatores:
Fatores desencadeantes
Uso, abuso ou abstinncia de lcool e substncias psicoativas; Intoxicao aguda por inseticidas organofosforados, monxido de carbono e outras substn cias volteis gasolina, tintas, cola; Patologias do sistema nervoso central - distrbios crebro vasculares, infeces, epilepsia, Alzheimer, esclerose mltipla e trauma cranioenceflico; Alteraes metablicas: hipoglicemia, uremia, distrbios hidroeletrolticos, hipxia, infeces sistmicas.
Transtornos
Mentais orgnicos
Psicticos Mentais no orgnicos e no psicticos
Esquizofrenia, psicose aguda ou agudizao de psicoses crnicas; fase manaca do transtorno afetivo bipolar, quadros de depresso psictica. Ansiedade generalizada, ataques de pnico, transtorno dissociativo.
Dentre os diferentes tipos de comportamentos e/ou transtornos podemos observar:
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EMERGNCIAS PSIQUITRICAS
C omportamento
suicida: pode ser compreendido como um sinal ou pedido de ajuda. Nesse caso a pessoa no encontra soluo diante de um problema ou situao extrema e a morte intencional autoinflingida parece representar o alvio de um sofrimento profundo. Tende a reagir com impulsividade e apresenta rigidez de pensamento que pode ser amenizado por meio de comunicao teraputica, evidenciando o desejo sincero de ajudar e trazendo a pessoa para a realidade de forma compreensiva. de ansiedade: altos nveis de preocupao e expectativas pessoais, em geral de conotao emocional desencadeiam manifestaes somticas variadas taquicardia, taquipneia, dor no peito, sensao de desconforto geral, entre outras. Essas situaes podem ser contornadas com uma abordagem inicial acolhedora, demonstrando disposio em ouvir os relatos que podem denotar a angstia que aflige o indivduo. Recursos farmacolgicos e psicoterpicos, de acordo com o caso, tambm podem ser empregados. de personalidade: tem comportamento antissocial denominado bordeline ou limtrofe. No apresenta sentimento de culpa ou remorso. Pode ser observado em usurios de drogas. de abstinncia do lcool: causa alterao da conscincia com desorientao de tempo e espao e sobre si mesmo. As pessoas podem apresentar diminuio e por vezes at ausncia de memria, de ateno e de crtica. Tremores, alucinaes e delrios de fundo persecutrio esto presentes. Como manifestaes clnicas so evidenciadas sudorese, taquicardia, insnia e convulso. A pessoa em sndrome de abstinncia pode significar uma ameaa a si e aos outros. ou abstinncia por substncias psicoativas: o uso de uma ou mais substncias psicoativas que agem direta ou indiretamente, estimulando ou deprimindo o sistema nervoso central (SNC). Podem alterar o comportamento resultando em estados de insnia, agitao, alucinao, delrio, agressividade ou ainda depresso respiratria, sonolncia, coma, at mesmo a morte.
T ranstornos
T ranstornos
S ndrome
I ntoxicao
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Em virtude dessas situaes que colocam em risco a vida da pessoa, os servios emergenciais devem estar preparados para o atendimento desses casos. O exame fsico adequado importante para avaliar possveis leses, fraturas, contuses, alm de perguntar aos acompanhantes se houve queda ou no. A conduta mais frequente em casos de intoxicao por ingesto excessiva de lcool aguardar a metabolizao, manter a pessoa em decbito lateral para evitar a broncoaspirao em casos de vmitos e, aps recuperao dessa fase aguda, encaminh-la para tratamento especializado. Em overdose de substncias de abuso pode ser necessria a interveno imediata para evitar a parada cardiorrespiratria e, consequentemente, a morte. recomendvel administrar frmacos que antagonizem a ao da substncia, providenciar monitorizao cardaca e material para a oxigenoterapia, proceder puno de acesso venoso, com ateno ao nvel de conscincia e ao padro respiratrio, providenciando material para a entubao, se necessrio. Decorrente dessas condies, os indivduos procuram atendimento nos servios de emergncias sozinhos, acompanhados de familiares ou amigos ou ainda trazidos por servios de atendimento pr-hospitalar. As aes so variadas e se sobrepem a etiologia no momento crtico do atendimento. Assim como o exame fsico de suma importncia para a avaliao e a implementao dos cuidados de enfermagem, o exame psquico tambm fundamental, pois permite entender melhor as condies emocionais, mentais e comportamentais do cliente, independentemente da faixa etria. Em geral, o atendimento pode ser realizado no ambiente pr-hospitalar ou hospitalar. Independentemente do ambiente imprescindvel solicitar apoio de outros profissionais e no iniciar a abordagem se estiver sozinho. importante avaliar previamente as condies de segurana, mantendo uma posio favorvel, em local que permita a sada imediata da rea de risco, fato este que traz segurana para a equipe e vtima. Prestar ateno na lingua-
Proposta de dramatizao: considere as diferentes situaes de emergncia psiquitrica em que o indivduo (criana, adolescente, adulto, idoso) pode necessitar de atendimento e apresente as concepes do grupo sobre a ateno integral ao ser humano. Estabelea relao sobre as aes que podem ser desenvolvidas nos diferentes nveis de ateno sade, visando preveno desses agravos.
Reveja o texto Aes de enfermagem em sade mental que voc estudou na rea I.
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gem corporal e nas atitudes da pessoa medida importante para assegurar o bem-estar de todos. A comunicao teraputica a principal estratgia no momento de estabelecer o vnculo com a pessoa, para ajud-lo a recobrar o equilbrio. Este vnculo pode ser realizado pelo profissional que apresentar mais facilidade e coerncia nesse primeiro contato, se no for bem-sucedido, a substituio por outro profissional pode ser indicada. Agir respeitosamente, sem recriminaes ou julgamentos, ainda que no concorde com o posicionamento do cliente, pode contribuir na manuteno de um canal de comunicao. Tambm contribui assumir um tom de voz firme sem falar alto demais, evitando expresses crticas, ouvindo com ateno e demonstrando interesse em ajudar. importante despertar a confiana do cliente no atendimento; portanto, necessrio dizer sempre a verdade e no fazer promessas que no possam ser cumpridas. Faz parte dos cuidados ficar face a face com o cliente, o que possibilita a observao meticulosa dos gestos e das expresses. Compreender a comunicao no verbal pode evitar situaes de agresses, tentativas de fuga ou atitudes inesperadas. Se a abordagem verbal no for bem-sucedida, pode ser necessria a realizao de conteno fsica, recomendvel com autorizao do responsvel ou familiar do cliente. Esse procedimento requer nmero suficiente de profissionais, considerando o porte fsico e o grau de agitao do cliente. uma medida para preservar a segurana do cliente e equipe. A seguir, pode ser realizada a conteno mecnica, utilizando material especfico para restringir com segurana o cliente no leito e somente depois de esgotadas todas as possibilidades de negociao, quando isso for possvel. Na persistncia de agitao e tentativa de agresso, a conteno qumica realizada por meio da administrao de medicamentos.
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Os medicamentos mais utilizados em emergncias psiquitricas so: Haloperidol: - antipsictico e neurolptico atua no SNC inibindo o tnus mental, melhorando os sintomas e sinais da psicose e de alteraes de comportamento, ou, mais especificamente, agitao e agressividade. Pode ser administrado por via oral, intramuscular e endovenosa. Tontura, cefaleia, tremores, hipotenso postural, dispneia e possvel impregnao so os principais efeitos colaterais. Clorpromazina: do mesmo grupo farmacolgico do haloperidol, porm, utilizada em casos de agitao psicomotora intensa com real possibilidade de auto ou heteroagresso, exigindo um poder sedativo maior. O risco de provocar depresso respiratria mais acentuado. Diazepan e clonazepan: benzodiazepnicos que atuam como depressores do SNC com ao ansioltica, miorrelaxante e sedativa. So utilizados em crises convulsivas, ansiedade e depresso. Pode ser administrado por via oral, intramuscular ou endovenosa. Sonolncia, fadiga, dificuldade de concentrao, letargia, hipotenso, taquicardia e depresso respiratria so os principais efeitos colaterais. cido valproico: pertencente ao grupo dos antiepilpticos tem ao no SNC diminuindo os episdios de comportamento manaco. Tem metabolizao heptica e excreo renal. Tontura, cefaleia e distrbios gastrointestinais so os principais efeitos colaterais. Midazolan: indutor do sono, de curta durao, e efeito quase imediato. uti lizado associado ao haloperidol em casos de agitao e agressividade. Hipotenso postural e amnsia temporria so os principais efeitos colaterais. Carbamazepina: um anticonvulsivante, igualmente utilizado como sedativo e miorrelaxante. Atua no SNC e vertigens, sonolncia, ataxia e distrbios gastrointestinais so os principais efeitos colaterais.
Ataxia: desordem e falta de coordenao nos movimentos voluntrios.
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Prometazina: utilizado em associao ao haloperidol e outros neurolpticos, um frmaco do grupo dos anti-histamnicos, possui efeito sedativo leve e atenuante de impregnao. Aps a estabilizao do quadro, o cliente pode receber alta hospitalar com encaminhamento para tratamento em centros especializados ou necessitar de internao. equipe multidisciplinar no cabe questionamentos dos motivos que levaram o cliente a tal condio. O importante que o manejo teraputico seja eficaz na situao de emergncia e as orientaes de continuidade do tratamento, em mdio ou longo prazo, possam contribuir para rpida reinsero social.
Antagonismo: caracterstica farmacolgica de drogas que possuem efei tos contrrios. Sinergismo: caracterstica farmacolgica da potencializao do efeito de duas drogas.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Lei 10.216/02. Institui a Poltica Nacional de SadeMental. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=925>. Acesso em: 3 de abril de 2009. EBERT, M. H ; LOOSEN, P. T. & NURCOMBE, B. Psiquiatria; diagnstico e tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2002. PORTAL DE PESQUISA. Psiquiatria geral. Disponvel em: <www.psiqweb.med.br>. Acesso em: 3 de abril de 2009. PRATES, J. G.; VARGAS, D. Abordagens frente agitao psicomotora e comportamento violento em emergncias psiquitricas. In: Herlon Saraiva Martins, Maria Ceclia de Toledo Damasceno, Soraia Barakat Awada. (Org.). Pronto-Socorro: Condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2 ed. Barueri: Manole, 2008, v. 01, p. 1526-1533. So Paulo. Secretaria Municipal da Sade. Diviso Tcnica de Fiscalizao, Comunicao e Informao. SAMU 192. Protocolos de Atendimento Pr-Hospitalar em Suporte Avanado de Vida. 3 reviso, 2008.
Em algum momento de sua trajetria profissional voc vivenciou situaes como estar diante de clientes que, mesmo sem histria de doena psiquitrica, apresentaram sintomas psicticos? Qual a conduta esperada do profissional de sade? Discuta estas questes com seu grupo de estudo.
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________. Secretaria Municipal de Sade. Diviso Tcnica de Fiscalizao, Comunicao e Informao. SAMU 192. Protocolos de Atendimento Pr-Hospitalar em Suporte Bsico de Vida. 6 reviso, 2008. SEIBEL, S. D.; JUNIOR Alfredo Toscano. Dependncia de drogas. So Paulo: Atheneu, 2001. TOWNSEND, M. C. Enfermagem Psiquitrica: conceitos e cuidados. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
TEIXEIRA, P.J.R.; ROCHA, F. L. Associao entre sndrome metablica e transtornos mentais. Rev. Psiquiatr. Cln., v.34, n.1, p.28-38, 2007. TAYLOR, C. M. Fundamentos de Enfermagem Psiquitrica. 13 ed. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992. Associao Brasileira de Psiquiatria. Disponvel em: <http://www.abpcomunidade. org.br/diretrizes/>. Acesso em: 29 de abril de 2009.
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Situaes de Risco no Perodo Perinatal
O Cuidado Gestante em Estado Crtico

Objetivo
Desenvolver cuidados de enfermagem a gestantes e purperas em situaes de risco.
unidade
I.1- Reconhecer as complicaes da gestao e puerprio e assistncia de enfermagem indicada.
Contedos
1.1- Ateno gestante no prnatal 1.2- Ateno gestante no prnatal de alto risco Fatores de risco e causas da gestao de alto risco Complicaes durante a gestao 1.3- Assistncia de enfermagem gestante e purpera de risco na UTI
Mtodo
1- Trabalho em grupos sobre a fisiologia da gestao e o atendimento gestante no pr-natal. 2- Trabalho em grupos sobre a fisiopatologia das possveis complicaes em cada trimestre da gestao (abortamento, gravidez ectpica, diabetes gestacional, hipertenso induzida) e o atendimento gestante no pr-natal de risco. 3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao sobre a assistncia de enfermagem gestante em estado crtico. Lembrar discusses de unidades anteriores sobre o manejo da hipertenso e do diabetes. 4- Trabalho em grupos sobre a fisiologia do parto e puerprio e as possveis complicaes puerperais. 5- Apresentao dos trabalhos e sistematizao sobre a assistncia de enfermagem em complicaes puerperais, com destaque para hemorragias e infeco puerperal. nfase para a importncia da manuteno do aleitamento materno. 6- Leitura e discusso do texto: Gestao de alto risco.
Avaliao: processual dos contedos relevantes Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Enfermagem materno-infantil
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Pesquisa sobre os servios de referncia em seu Estado/municpio para a assistncia a gestantes de risco. Prestar cuidados de enfermagem s gestantes em estado crtico, com complicaes na gestao e puerprio.
UNIDADE I O CUIDADO GESTANTE EM ESTADO CRTICO
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TEXTO 19
Gestao de alto risco
Entende-se por gestao de alto risco, a gravidez que coloca em risco a sade materno-fetal e que por isso constitui em risco de complicaes se relacionado gestao de baixo risco.
(Ministrio da Sade, 2001).
A rea de assistncia materna e perinatal teve um grande avano nesses 20 anos de cobertura de sade pelo Sistema nico de Sade (SUS), com aes e programas que priorizaram a assistncia mulher no ciclo gravdico puerperal nos diversos nveis de ateno. Embora a gestao seja um evento fisiolgico, ou seja, natural, algumas complicaes podem ocorrer e nesse caso a gestante ser acompanhada no prnatal de alto risco, atendida por equipe multidisciplinar. Quando falamos de cuidados no pr-natal de alto risco, eles so os mesmos do pr-natal de baixo risco; porm, com um olhar mais cauteloso. necessrio promover o bem-estar da gestante, no somente na preveno como tambm na recuperao de possveis agravos. Nesse sentido, cabe equipe multidisciplinar identificar precocemente esses agravos e atuar com agilidade visando sade materno-fetal, contribuindo, assim, para a reduo da mortalidade e morbidade materno-fetal. Norteados pela poltica de humanizao e pelos princpios da integralidade e da equidade, a organizao dos servios de maternidade e hospitais da rede compreende um sistema de referncia hospitalar no atendimento gestante de alto risco. Segundo o Ministrio da Sade (2005), as condies socioeconmicas e geogrficas do nosso Pas evidenciam caractersticas prprias que conferem um agrupamento de fatores associados, fatores esses intimimamente ligados gestao de alto risco. So eles: caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis. Exemplos: o dficit nutricional, o uso de drogas ilcitas, a gravidez precoce e a tardia; histria reprodutiva anterior, ou seja, abortamento e filho prematuro;
Importante refletir sobre a gravidez de risco: de um lado temos a gravidez na adolescncia; de outro, mulheres acima de 35 anos. Em ambas as gestaes podem ocorrer complicaes devido idade reprodutiva, o que explica mais nascimentos de crianas com baixo peso. Consulte os ndices de mortalidade e morbidade no endereo: <http:// tabnet.datasus.gov.br/idb>.
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SITUAES DE RISCO NO PERODO PERINATAL
i ntercorrncias clnicas crnicas, isto , hipertenso grave e cardiopatias; doena obsttrica atual, casos de hemorragia e amniorrexe prematura. Dessa forma, os fatores so agrupados a fim de facilitar o diagnstico, tratamento e acompanhamento no pr-natal de alto risco. A gestante acompanhada em unidade bsica de sade (UBS) e, se necessrio, encaminhada ao servio de referncia para a gestao de alto risco. O pr-natal um conjunto de aes de preveno, promoo e recuperao sade materna no ciclo gravdico puerperal. Cabe enfermagem, numa ao conjunta com a equipe multidisciplinar, atender gestante, realizar exame fsico e obsttrico, preencher a carteirinha de pr-natal, mensurar peso e estatura, verificar os sinais vitais, coletar amostras para exames e demais procedimentos. As unidades de referncia no atendimento de risco necessitam adequar-se s normas do Ministrio da Sade, como exemplo o nvel secundrio dever dispor de servios de diagnstico e terapia, incubadoras e aparelhos para fototerapia, entre outros. O profissional de enfermagem dever estar preparado para atuar nas situaes de emergncia obsttrica, possuir conhecimento tcnico-cientfico para atuar em unidades de cuidados semi-intensivo e intensivo.
Servio de referncia: so unidades bsicas de sade e hospitais que prestam servio especializado na gestao de alto risco.
(Ministrio da Sade, 2005).
Relembre os procedimentos e orien taes sobre o pr-natal de baixo risco, os quais foram estudados no Mdulo I.
A gestante de risco pode ser atendida tanto em hospital geral com servio de obstetrcia como em maternidades. Em ambos, o profissional de enfermagem deve estar preparado para atuar no cuidado gestante em UTI.
Complicaes Durante a Gestao

Hemorragia no primeiro trimestre
Abortamento a perda do concepto antes que ele complete 22 semanas de gestao ou quando apresenta peso inferior a 500 gramas. Est associado a anormalidades embrionrias, fetais ou placentrias, normalmente causadas por fatores genticos, metablicos e condies do cordo umbilical. Podem ser parciais, completos e spticos.
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Relembre a anatomia e fisiologia do aparelho reprodutor feminino para melhor compreenso dessas complicaes.
Gravidez ectpica a fecundao que ocorre fora do tero. Se o feto se desenvolve no ovrio teremos gravidez ovariana, se nas tubas uterinas, a gravidez tubria. Nesses casos a gestao no evolui, pois essas estruturas (anatomicamente) no comportam o desenvolvimento do concepto. Normalmente o caso encaminhado para um hospital de referncia para a gestao de alto risco. Coriocarcinoma e mola hidatiforme: a mola hidatiforme uma condio em que o crion apresenta as vilosidades na forma de sementes de uva, preenchendo a cavidade uterina e com risco aumentado para o desenvolvimento de tumor conhecido por coriocarcinoma. Nessas condies o volume uterino pode ficar compatvel com idade gestacional de 20 semanas. Na vigncia de hipertenso suspeita-se de mola hidatiforme, pois a pr-eclmpsia se instala habitualmente a partir de 20 semanas.
Hemorragia nos segundo e terceiro trimestres

Placenta prvia: a condio de implantao anormal da placenta. Pode ser completa, ou seja, recobre toda a rea do orifcio interno da crvix. Parcial, recobre parcialmente o orifcio interno e baixa implantao, quando a placenta est prxima ao orifcio cervical, mas no o recobre. O sangramento sbito e vermelho vivo. O diagnstico realizado por ultrassonografia e a gestante encaminhada ao hospital de referncia de alto risco. Descolamento prematuro de placenta (DPP): a placenta inicia um processo de descolamento da face materna, acarretando sangramento antes do nascimento do feto. O DPP, segundo Ministrio da Sade, responde por altos ndices de mortalidade perinatal e materna. A dor abdominal est presente e o sangramento pode surgir em pequena quantidade ou estar oculto. Na vigncia de sangramento, a gestante atendida no setor de emergncia de um hospital de referncia.
O DPP est normalmente associado a gestantes hipertensas, mas vamos encontrar como fatores de risco causas sociais, no caso mulheres que fazem uso de drogas ilcitas durante a gestao.
Diabetes Gestacional
Condio em que a gestante apresenta intolerncia glicose acarretando sintomatologia clssica: polidpsia, poliria, nvel srico aumentado de glico-
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se e, consequentemente, acompanha a hipertenso e a propenso s infeces devido mudana no pH vaginal. Pode surgir no incio da gestao, podendo desaparecer ou no. O diagnstico realizado por meio de teste de glicemia em jejum e o de tolerncia para a glicose (segundo recomendao da Organizao Mundial de Sade OMS). O diagnstico confirmado quando os nveis elevados de tolerncia glicose tornam-se repetidos.
Gestao complicada por doena cardaca e/ou renal

Em uma gravidez normal h alteraes cardiovasculares e renais devido s modificaes gravdicas (alteraes anatmicas e fisiolgicas) impostas para a adaptao e a demanda do feto. Quando a gestante apresenta patologia nesses sistemas, a sobrecarga volmica aumentada, fator que dificulta ainda mais a circulao materna, podendo ocorrer abortos, retardo de crescimento uterino, prematuridade e morte materna. O acompanhamento se faz no programa de prnatal de alto risco em hospital de referncia. As complicaes gestacionais podem ser acompanhadas em UBS e encaminhadas aos hospitais para atendimento em unidades obsttricas. Os casos de pr-eclmpsia, eclmpsia, sndrome de HELLP e hemorragia ps-parto, normalmente so atendidos em unidade de terapia intensiva.
As infeces que podem ocorrer durante a gestao devem ser tratadas no pr-natal de baixo risco, inclusive por HIV. O tratamento precoce permite que o ciclo gravdico puerperal transcorra sem intercorrncias, para que o feto seja vivel.
Relembre o que voc estudou no curso de auxiliar de enfermagem sobre a assistncia de enfermagem prestada gestante Rh negativa, e a vacina administrada aps o parto.
Assistncia de enfermagem gestante e purpera de risco na UTI

Hipertenso induzida pela gestao (pr-eclmpsia e eclmpsia), segundo o Ministrio da Sade, a principal causa de morte materna no Brasil e pode contribuir para a incidncia de neonatos atendidos nas unidades de cuidados intensivos com sequelas de hipxia. Na pr-eclmpsia, a presso arterial igual ou maior que 140/90 mmHg, a proteinria maior que 300 mg nas 24 horas e ocorre aps a 20 semana de gestao. A pr-eclmpsia pode evoluir para eclmpsia que representada por proteinria, hipertenso, edema e estado convulsivo.
Revise a assistncia de enfermagem no pr-natal de baixo risco e as complicaes gestacionais que so acompanhadas nos nveis primrio e secundrio, estudadas no curso de auxiliar de enfermagem.
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No atendimento a pr-eclmpsia, o controle da presso arterial o foco mais importante para o cuidado de enfermagem. As medicaes utilizadas devero produzir efeito imediato, caso isso no ocorra comunicar equipe na tentativa de modificar a conduta. O peso e a diurese devem ser rigorosamente controlados. Na eclmpsia a enfermagem deve assegurar a manuteno das vias areas, monitorar dbito urinrio, manter terapia anti-hipertensiva e anticonvulsivante, caso necessrio auxiliar na entubao endotraqueal e prepar-la para a cesrea de emergncia. Sndrome de HELLP: esse agravo poder ocorrer em gestantes com histria de pr-eclmpsia ou na forma isolada. A trade que encontramos : hemlise (Hemolysis), elevao das enzimas hepticas (Elevated Liver enzimes) e a plaquetopenia (Low platelets). Na populao com pr-eclmpsia, 20% dela pode apresentar a sndrome de HELLP, ocasionando morbidade materna e perinatal. (PEREIRA; MONTENEGRO; REZENDE, 2008). Devido isquemia placentria, h um vasoespasmo generalizado que acelera o consumo de plaquetas pela ativao do sistema de coagulao, visto que h hemlise. Ocorre a ruptura das hemcias ao passar pelos vasos que esto comprimidos pelo fenmeno de vasoespasmo. A constrio vascular no espao heptico gera necrose hepatocelular. A gestante queixa-se de dor epigstrica, cefaleia, nuseas e vmitos. No exame laboratorial encontramos alterao das transaminases hepticas, diminuio de plaquetas e presena de hemcias fragmentadas no exame do esfregao. A conduta mdica o acompanhamento intensivo baseado em monitorizao cardaca, exames laboratoriais, controle do dbito urinrio, avaliao heptica pelo exame fsico e tomografia computadorizada. Caso a condio materna coloque em risco a vida do feto, ser necessria a interrupo da gestao por meio da cesariana de emergncia.
O uso de sulfato de magnsio (MgSO4) previne e controla convulses, porm seu uso deve ser controlado pelo risco de toxicidade, o que poder ocasionar depresso respiratria.
Devido imaturidade pulmonar do feto a gestante poder fazer uso de corticoide, com a finalidade de estimular a maturidade pulmonar do feto e evitar a patologia pulmonar no recm-nascido.
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Hemorragia ps-parto: a perda sangunea em torno de 500ml ou mais aps o parto, ou seja, no puerprio imediato. Normalmente esse tipo de hemorragia est relacionada atonia uterina, laceraes, reteno de restos placentrios e de produtos da concepo. Gestao mltipla, histria de placenta prvia e descolamento prematuro de placenta podem se constituir em fatores de risco. A cliente apresenta sintomas como hipotenso, taquipneia, sangramento vaginal abundante, subinvoluo, reteno da placenta e fatores de coagulao diminudos. Cabe enfermagem monitorar a involuo uterina, o dbito urinrio, reconhecer sinais de choque hipovolmico, realizar massagens para estimular a involuo uterina (quando o tero no contrai), administrar medicamentos que controlem a atonia uterina, administrar hemoderivados, atentar para a manuteno do equilbrio hidroeletroltico, avaliar os lquios e encaminhar para tratamento cirrgico, caso se faa necessrio corrigir laceraes, retirar anexos embrionrios ou ainda realizar histerectomia. Ressaltamos que quando a purpera estiver sob cuidados intensivos, o profissional de enfermagem dever estar alerta aos aspectos de aleitamento materno. Portanto, avaliar e realizar a ordenha manual so cuidados primordiais na preveno de mastite, alm de estimular a liberao do hormnio ocitocina, que contribui para a involuo uterina.
Relembre os sinais e sintomas do choque hipovolmico e a assistncia de enfermagem prestada vistos na Texto 9.
A presena de anexos embrionrios aps o parto pode desencadear infeco puerperal pela invaso polimicrobiana, podendo se agravar surgindo o choque sptico.
Relembre os achados clnicos especficos do perodo puerperal e a assistncia de enfermagem. Aproveite e reveja o cuidado com as mamas na impossibilidade de lactao nos casos de mes internadas em terapia intensiva ou portadoras do vrus HIV.
Bibliografia
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REZENDE& MONTENEGRO. Obstetrcia Fundamental. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1985. ZIEGEL, E.E; CRANLEY, M.S. Enfermagem Obsttrica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1985.
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O Cuidado ao Recm-Nascido em Estado Crtico

Objetivo
Desenvolver cuidados de enfermagem a recm-nascidos em situaes de risco, tomando por base a assistncia centrada na famlia.
unidade
II
II.1- Reconhecer as patologias mais comuns em servios de terapia intensiva neonatal e assistncia de enfermagem indicada.
Contedos
1.1- Recm-nascidoso: Idade gestacional Peso Classifica-
Mtodo
1- Pesquisa sobre as caractersticas fisiolgicas do beb no perodo neonatal, os cuidados de enfermagem em neonatalogia, as patologias mais comuns nesse perodo e suas causas. 2- Apresentao dos trabalhos e sistematizao, com classificao dos RN conforme idade gestacional e peso e identificao dos agravos relacionados a causas maternas (gestao) e os prprios do perodo neonatal. Destaque para a prematuridade. 3- Observao no servio das caractersticas da estrutura e do processo de trabalho em unidades neonatais e em unidades de cuidados intensivos neonatais. 4- Pesquisa na rede de servios neonatais em seu municpio sobre alternativas teraputicas que investem na assistncia centrada na famlia. Destaque para o Mtodo Canguru. 5- Participao em seminrio sobre assistncia de enfermagem a RNs em estado crtico. Destaque para a hiperbilirrubinemia e seus tratamentos especficos. Utilizar como apoio o texto: O recm-nascido de risco.
1.2- O recm-nascido de risco Causas de ordem materna Agravos no perodo neonatal 1.3- Patologias mais comuns do perodo neonatal 1.4- Assistncia de enfermagem na unidade de cuidados intensivos neonatais 1.5- Adaptao do neonato na unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) 1.6- Cuidado centrado na famlia Mtodo Canguru
Avaliao: processual dos contedos relevantes e de produto final da Unidade Integrao Curricular: REA I Processo sade-doena Curso de Auxiliar de Enfermagem: Enfermagem Materno-Infantil
Sugesto de aes para estgio supervisionado: Pesquisa sobre os servios de referncia em seu Estado/municpio para a assistncia intensiva neonatal. Prestar cuidados de enfermagem a recm-nascidos de risco. Acompanhamento no servio da atuao da enfermagem em procedimentos de fototerapia e exsanguinotransfuso.
UNIDADE II O CUIDADO AO RECM-NASCIDO EM ESTADO CRTICO
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TEXTO 20 O recm-nascido de risco

Diversas so as causas para a internao de recm-nascidos em unidades de terapia intensiva neonatal. Entre elas temos as de ordem materna, isto , as gestaes complicadas por infeces virais e bacterianas, doena hipertensiva especfica da gestao, diabetes gestacional, placenta prvia, descolamento prematuro de placenta, uso de drogas ilcitas durante a gestao ou ainda as condies no momento do parto que dificultam a transio da criana para a vida extrauterina. Entre os agravos no perodo neonatal, encontramos: problemas respiratrios, desequilbrio hidroeletroltico, problemas cardacos, neurolgicos, gastrintestinais e septicemia. Particularmente no prematuro, h risco de desenvolver quadros de apneia, de hemorragia intracraniana, de persistncia do canal arterial, de hrnias, de enterocolite necrotizante, de distrbios metablicos e de retinopatias.
Os recm-nascidos so classificados de acordo com a idade gestacional em: pr-termo ou prematuro - o RN nascido antes de completar 37 semanas de vida intrauterina; a termo - compreende aquele nascido no perodo entre 37 e 42 semanas de gestao; ps-termo - o nascido aps a 42 semana de idade gestacional; extremamente pr-termo - o RN com menos de 30 semanas; moderadamente prematuro - RN entre 31 e 36 semanas; limtrofe - o RN entre a 37 e a 38 semana s de gestao.
(ZIEGEL;CRANLEY, 1985)
Relembre a definio da ictercia neonatal fisiolgica e os cuidados de enfermagem, pois h risco aumentado de kernicterus (encefalopatia bilirrubnica) em prematuros.
De forma geral, os prematuros devido imaturidade de seus sistemas orgnicos podem desenvolver uma srie de complicaes. Dependendo de sua resposta ao tratamento mdico e de enfermagem proporcionados na unidade de terapia intensiva neonatal, podem sobreviver sem sequelas; portanto, necessrio que a equipe esteja preparada e constantemente atualizada. Em contrapartida, tambm podem ter sequelas irreversveis ou at mesmo evoluir para o bito. Nesse sentido, os prematuros so considerados recm-nascidos de mdio e/ou alto risco e constituem o maior nmero de casos de internao na UTI Neonatal. Normalmente encontramos nos prematuros caractersticas de um recmnascido a termo maldefinido, ou seja, imaturidade externa e interna dos rgos. Aqui falaremos da imaturidade externa, que depender da idade gestacional. Quanto menor for a idade gestacional maior ser o distanciamento entre as caractersticas do prematuro e o RN a termo. Nota-se que a postura do prematuro relaxada, com membros estendidos, as orelhas apresentam baixa implantao e h lanugem em toda a superfcie cor-
Ballard e Capurro so sistemas utilizados para a avaliao da idade gestacional. Cada hospital escolhe o sistema mais apropriado sua realidade.
(TAMEZ; SILVA, 2006).
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prea. A face envelhecida, a pele enrugada devido falta de tecido adiposo, artelhos desenvolvidos, contudo, as unhas no atingem o leito ungueal. Os reflexos de busca, preenso e suco esto pouco desenvolvidos. Os membros inferiores do prematuro so flexveis. A planta dos ps tem poucas rugas e o reflexo de marcha pode estar diminudo ou ausente, dependendo da idade gestacional. No rgo genital feminino observa-se que os grandes lbios so maldesenvolvidos e expem intensamente o clitris. J no rgo genital masculino se observa pouca rugosidade na bolsa escrotal e os testculos se encontram no canal inguinal.
Os recm-nascidos so classificados de acordo com o seu peso em: pequeno para idade gestacional (PIG), quando o peso est abaixo do normal para o que esperado para a idade gestacional; adequado para idade gestacional, quando o peso esperado compatvel com a idade gestacional (AIG); GIG aquele grande para a ida de gestacional, no caso o peso transcende a idade gestacional.
Patologias mais comuns do perodo neonatal

Hiperbilirrubinemia: as causas so as de ordem fisiolgica (funo heptica imatura), ictercia associada com a amamentao e incompatibilidade Rh. A bilirrubina o produto de degradao da hemoglobina e por causa de algumas causas citadas acima, a bilirrubina direta convertida em indireta (BI) e absorvida para a circulao intestinal e heptica. A concentrao de BI fica aumentada e tem que ser novamente metabolizada pelo fgado. Como o RN no consegue metaboliz-la totalmente pela sua incapacidade funcional, o que ocorre principalmente em prematuros, ela reabsorvida pela corrente sangunea e se concentra nos rgos e tecidos corporais. Caracteriza-se pelo tom amarelado da pele e mucosas (ictercia). Hemorragia craniana intraventricular: devido prematuridade, h uma imaturidade anatmica do crebro que favorece o surgimento de hemorragia nos capilares sanguneos e tem como principal consequncia o aumento dos ventrculos cerebrais. Entre os sintomas teremos: convulses, bradicardia, apneia, acidose.
Quando o RN prematuro (RNPT) nasce com menos de 1.000 gramas, turos de classificamos como prema extremo baixo peso (RNEBP). Nascidos com peso entre 1.000 gramas e 1.499 gramas so considerados prematuros de baixo peso (RNBP).
(OLIVEIRA, 2005).
Quando h possibilidade do RN prematuro receber leite materno, uma das primeiras condutas mdicas consiste na administrao do leite por sonda gstrica, sendo aos poucos introduzido o uso do copinho, para, enfim, permitir ao beb sugar o seio materno. Todas essas etapas devem ser avaliadas e acompanhadas pela equipe multidisciplinar, visto que o reflexo da suco do prematuro dbil em comparao ao RN a termo.
A imaturidade pulmonar, caracterstica nos prematuros, conhecida como sndrome da membrana hialina, acarreta dificuldade respiratria pela deficincia na produo de surfactante pulmonar, provocando atelectasia progressiva dos alvolos pulmonares. A administrao de surfactante diminui a probabilidade de colapso alveolar
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Incompatibilidade Rh o fenmeno ocorrido quando a me Rh negativo destri as hemcias do fator Rh positivo do feto.
As manifestaes clnicas da incompatibilidade sangunea resultante da hemlise de grande nmero de eritrcitos ocasionam anemia e incapacidade do fgado em excretar o excesso de bilirrubina, levando hiperbilirrubinemia e ictercia. (...) O tratamento consiste no combate hiperbilirrubinemia, envolvendo fototerapia, exsanguinotransfuso e tratamento farmacolgico.
(OLIVEIRA, I.C. dos S. in Escola de Enfermagem da UFMG, 1995).
Mielomeningocele x meningocele: ambas ocorrem por malformao congnita, consequncia de defeito na fuso do tubo neural. Na primeira patologia ocorre a exposio do tubo envolto em uma camada fina de epiderme, enquanto na segunda existe uma abertura no tubo com protuso das meninges (as quais esto cheias de lquido cefalorraquidiano). O tratamento cirrgico e h o risco de sequelas neurolgicas. Apneia: comum em prematuros, tambm devido imaturidade do sistema respiratrio. Na verdade uma parada respiratria que varia de 15 a 20 segundos e como consequncia temos cianose e bradicardia, sendo mais comum durante o sono. Entre as causas vamos encontrar: convulses, hipotermia, infeces, hipoglicemia e asfixia. O tratamento consiste em medicamentos estimulantes, controle de temperatura, aspirao da orofaringe e, em casos extremos, a utilizao de CPAP nasal. Aspirao meconial: devido a algumas patologias no perodo de gravidez, como diabetes gestacional, ps-maturidade, crescimento intrauterino retardado (PIG), entre outras, o recm-nascido entra em sofrimento fetal e pode aspirar mecnio. A principal consequncia a hiperinsuflao pulmonar, podendo desencadear a hipertenso pulmonar persistente, o que ocasiona hipoxemia prolongada, choque e colapso vascular. Nesses casos indicado o tratamento sob ventilao mecnica associado ao xido ntrico, um mtodo inalatrio que promove a vasodilatao pulmonar, melhorando a ventilao e a oxigenao. Sepse neonatal: uma das causas de morte perinatal, principalmente em prematuros. Entre as causas temos: baixo peso, uso de dispositivos invasivos, permanncia prolongada na UTI. As principais consequncias abrangem choque sptico, enterocolite, meningite, infeco urinria, etc. O neonato apresenta desequilbrio hidroeletroltico, irritabilidade, distrbios metablicos, taquicardia e hipoatividade. O tratamento consiste em antibioticoterapia e correo dos sintomas.
Relembre os cuidados de enfermagem criana sob fototerapia, j estudados no curso de auxiliar de enfermagem.
Exsanguinotransfuso o mtodo utilizado para transfundir o sangue afetado do RN por outro compatvel, com a finalidade teraputica de corrigir a anemia hemoltica.
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Assistncia de enfermagem na unidade de cuidados intensivos neonatais

Antes de receber a criana no setor de terapia intensiva neonatal necessrio conhecer a histria da gestao e do nascimento e preparar a unidade de acordo com a as rotinas estabelecidas. Em companhia do(a) enfermeiro(a) da unidade preparar a incubadora, mantendo a temperatura prescrita que entre 33C e 36C, ou o bero aquecido, dependendo da indicao. Providenciar monitor cardaco, ventilador mecnico ou CPAP, dependendo da indicao mdica. Checar as entradas de oxignio, ar comprimido e vcuo, revisar carro de emergncia, manter sonda de aspirao (nmeros 4, 6 e 8) prxima ao leito, sonda gstrica de numeraes 6 e 8, preparar material para cateterismo umbilical, saturmetro e balana. Na assistncia em UTI neonatal, cabe equipe de enfermagem monitorar e avaliar rigorosamente os achados clnicos do RN. So clientes que utilizam outras formas de comunicao que no a verbal. Toda a ateno e conhecimento tcnico-cientfico constituem parmetros importantes na assistncia do RN em risco. Ressaltamos que o tcnico de enfermagem o profissional que tem contato constante com o RN e sua famlia; portanto, estar preparado e atualizado contribui para a identificao precoce de sinais e sintomas apresentados pelo RN e aprimora a qualidade da assistncia prestada. Os cuidados de enfermagem baseiam-se em controlar a temperatura do RN e da incubadora, medir e pesar o RN todos os dias, avaliar e anotar sinais vitais. Procurar sempre promover a manuteno do vnculo me e filho. Estimular o mtodo canguru conforme a rotina da instituio, manter o controle do padro respiratrio (observar se h esforo respiratrio e sinais de cianose perioral e de extremidades), observar e anotar valores da oximetria de
Presso positiva das vias areas (CPAP) um dispositivo de ventilao mecnica que fornece oxignio e ar comprimido juntos. Esse mtodo previne traumas ocasionados pelo uso prolongado de oxignio.
primordial o controle de temperatura corporal do prematuro. Eles no controlam a temperatura corporal devido imaturidade do sistema hipotalmico-hipofisrio. Lembrar que a baixa temperatura pode desencadear hipxia, hipoglicemia e acidose metablica.
Relembre os parmetros de sinais vitais do neonato e as medidas de permetros ceflico, torcico e abdominal esperadas para a faixa etria.
A escala de Apgar o mtodo de avaliao imediata das condies hemodinmicas do recm-nascido. Relembre os valores de Apgar considerados normais. As pontuaes da escala com ndice de 0 a 6 constituem quadro de hipxia/anxia.
vlido recordar os procedimentos bsicos realizados para todo recmnascido nas primeiras horas de vida, ou, mais especificamente, identificao, administrao de vitamina K, avaliao de peso e estatura, medida de permetros ceflico, torcico, abdominal, credeizao, laqueadura de cordo e a primeira mamada.
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pulso, procurar posicionar adequadamente as conexes do ventilador mecnico, cateteres e equipos, a fim de no provocar leses na pele do RN. Promover e estimular, quando indicada, a prtica do aleitamento materno. Caso a dieta seja por sonda gstrica, utilizar o mtodo de gavagem.
Visite o site: <bvs.sade.gov.br/ bvs/publicaes/folder_10 passos. pdf.> Voc conhecer a iniciativa da Organizao Mundial de Sade em parceria com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia sobre a Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC) em prol do aleitamento materno.
Se a criana faz uso de cateter central de insero perifrica (PICC), e de outros cateteres, avalie a presena de sinais flogsticos no local antes e aps a administrao de medicamentos. Verifique a rotina quanto ao uso de heparina ou soluo fisiolgica para a manuteno da via. Verifique na prescrio de enfermagem sobre o banho da criana, pois em RNs abaixo de 1.500 g deve ser realizado com gua morna estril. Antes, avalie a necessidade de aspirao das vias areas ou tubo endotraqueal. Caso a criana esteja entubada recomendvel a avaliao prvia pelo fisioterapeuta. Realize a higiene perineal na troca de fraldas com gua morna. Verifique na prescrio de enfermagem se est indicado o uso de protetores contra assaduras. Preste assistncia de enfermagem ao RN de forma humanizada respeite os horrios de sono, promova o toque e o aconchego, reduza a luminosidade sempre que possvel, manipule-o s quando necessrio e estimule o vnculo entre ele e seus pais. Ao realizar procedimentos dolorosos, comunique e analise com a enfermeira os sinais de dor. Atentar para o correto posicionamento do RN na incubadora ou no bero aquecido. A m postura pode acarretar sequelas futuras, principalmente em prematuros, pela imaturidade do sistema musculoesqueltico. Ao final do planto faa o fechamento da folha de balano hidroeletroltico e anote. Observe atentamente os equipamentos em contato com o RN, e em presena de qualquer alterao comunicar a enfermeira para vistoriar o mesmo.
Conhea as normas relativas ao Banco de Leite Humano. Muitos recm-nascidos prematuros e a termo recebem o leite por meio desse sistema. imprescindvel a atualizao da equipe de enfermagem sobre o tema para melhor atendimento ao recm-nascido prematuro. Voc conhecer as normas e rotinas do banco de leite humano e as indicaes para uso em recm-nascidos de baixo peso e de outras crianas impossibilitadas de receber o leite materno devido a patologias maternas.
A introduo do PICC realizada por enfermeiros capacitados. Para a insero do PICC tem-se utilizado a ultrassonografia e o venoscpio. A introduo do cateter feita por veia perifrica e, com a utilizao de um fio-guia, a extremidade do cateter posicionada num espao central. Uma das vantagens desse sistema a fcil colocao e a durabilidade, o que previne punes venosas repetidas.
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Promova a orientao dos pais com a equipe multidisciplinar para que no momento da alta hospitalar estejam preparados para cuidar de seus filhos. Apoie os pais, com o auxlio de outros profissionais, nos casos de bito neonatal. Solicite ajuda ao enfermeiro nesse momento e lembre-se que a presena de psiclogo e assistente social tambm contribui no acolhimento famlia. Se a instituio contar em seus quadros com profissionais que lidam com as questes relacionadas morte, esses podem tambm ser acionados. Esse momento de perda do filho to desejado e esperado se caracteriza por sensaes de desespero e fragilidade, necessitando de apoio e encorajamento para a famlia superar o luto. O profissional de enfermagem que atende criana grave no domiclio deve conhecer e saber atuar nas seguintes situaes: reanimao cardiopulmonar (RCP), controle de parmetros do ventilador mecnico, aspirao de secreo por via endotraqueal e por traqueostomia, manejo de sondas vesical, nasoenteral e cateteres, alm do atendimento nos casos de dilise peritoneal. A equipe multiprofissional necessita de preparo especial para atuar junto famlia e intervir em situaes em que o RN terminal ou se encontra em estado de morte iminente.
A modalidade de Home Care para o atendimento de recm-nascidos uma alternativa de alta hospitalar antecipada, alm de promover a autonomia dos pais nos cuidados de seu filho.
Adaptao do neonato na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)

Recentemente houve uma busca pelo conhecimento das reaes do recm-nascido. Essas reaes compreendem a alterao de sinais vitais diante de procedimentos dolorosos, as expresses faciais quando sentem dor, ou ainda certo grau de relaxamento quando ouvem a voz de seus pais, ou sentem seu toque. Esse conjunto de reaes passou a ser largamente discutido como questo da humanizao da assistncia de enfermagem em neonatologia. Apesar
Consulte o Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei n 8.609 de 13/07/1990) e verifique as recomendaes, os direitos e prioridades no atendimento ao recmnascido. Relembre o Captulo 1 Direito vida e a sade. Disponvel em: <http://www.planalto.gov. br.br/ccivil_03/LEIS/L8069.htm>.
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do grande avano tecnolgico nessa rea, pouco se tem escrito sobre o que sente o recm-nascido, que possui formas diferentes de se comunicar, e como o uso dessa tecnologia pode afetar seu desenvolvimento. Dessa maneira, como profissionais da sade, precisamos estar atentos ao que pode ser modificado no ambiente neonatal para favorecer seu desenvolvimento. Na vida intrauterina ele estava envolto nas membranas fetais que lhe davam segurana e pouca exposio aos rudos. Na UTI o beb colocado na incubadora, que tenta simular o tero materno, mas ele sofre com o barulho, manipulao frequente e iluminao excessiva. O prematuro, por sua vez, mais do que o recm-nascido a termo, no completou o ciclo natural de vida intrauterina e, logicamente, sofre mais distrbios de adaptao, apresentando quadros de apneia, bradicardia, dificuldades no ganho de peso, etc. So esses fatores que a equipe de enfermagem deve considerar, principalmente no momento da realizao das tcnicas. A assistncia de enfermagem em unidade neonatal deve ser prestada de forma cuidadosa, preservando o beb e procurando proporcionar um ambiente mais acolhedor. Alguns cuidados simples podem contribuir para a sensao de aconchego controlar o volume de msicas e toques de celular, manusear a incubadora somente quando necessrio a fim de manter a temperatura ideal, repensar com a enfermeira o melhor horrio para o banho, promover o toque teraputico e o contato pele a pele em companhia dos pais, colocar mantas sobre o acrlico da incubadora e assim reduzir a luminosidade. Nos procedimentos dolorosos, verificar as rotinas da UTI para a promoo da suco no nutritiva, realizar mudana de decbito e utilizar coxins de forma que se faa tal qual um ninho, manipular o neonato com delicadeza e evitar mudana de postura sbita, realizar massagens e toque de conforto aps procedimentos dolorosos. Essas aes certamente minimizam as sensaes de insegurana e de desconforto do beb.
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Durante esses procedimentos importante observar sinais e sintomas sugestivos de dor e lanar mo de escalas prprias. Informar ao enfermeiro sobre o eventual uso de analgesia para essa criana.
Cuidado centrado na famlia

O cuidado especfico ao recm-nascido para alm da sala de parto surgiu por volta de 1882 na Frana. Somente em 1960 adquiriu o conceito de especialidade, ou seja, a Neonatologia. Alm da arte de cuidar do recm-nascido, independentemente do seu grau de risco, nessa rea da Pediatria pratica-se cotidianamente uma das principais intervenes de enfermagem: a relao com a famlia. Quando falamos em famlia, temos que incluir pais, avs e irmos do neonato internado, para atend-lo e promover seu bem-estar. Esses membros da famlia so considerados agentes participantes do cuidado, pois na companhia dos pais aguardaram ansiosamente pelos 9 meses de gestao. Com essas medidas contribumos para tornar as relaes na assistncia mais humanas. O ideal conversar abertamente com os pais sobre o estado de sade do RN, permitir o contato o mais brevemente possvel e estar presente para explicar a finalidade e funcionalidade dos equipamentos que esto sendo utilizados. Na medida em que a equipe de enfermagem possibilita o contato de pais e recm-nascido, o vnculo entre eles se consolida benefcio que estimula o crescimento e o desenvolvimento do neonato. Outra medida indicada para promover o vnculo entre pais e filhos, alm de inseri-los como participantes do cuidado do filho, o mtodo canguru, procedimento que surgiu em Bogot, na Colmbia. Os pais so convidados e recebem orientaes para manter o recm-nascido no contato pele a pele. A criana, somente de fraldas, colocada sobre
Relembre o que aprendeu sobre dor em estudos anteriores. A escala de dor mais utilizada na assistncia neonatal a de NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), indicada principalmente nos casos de procedimentos dolorosos. avaliada a expresso facial, o choro, o padro respiratrio, movimentao de membros e estado de conscincia.
O Departamento de Cuidados Hospitalares da Sociedade Brasileira de Pediatria aponta dez passos que devem garantir a assistncia a esses clientes: Desenvolver aes para humanizar as assistncias perinatal e neonatal e Garantir aes que promovam a participao da famlia na recuperao integral da criana.
(HARADA; CUNHA, 2008).
Investigue a definio de Perinatologia e compare com a definio de Neonatologia, vista no incio do texto.
A participao da famlia nos cuidados estimula o reconhecimento de vozes j ouvidas pelo beb na vida intrauterina, o que favorece a sua recuperao. Medidas que amenizam a ansiedade e promovem a esperana, devem ser estimuladas, uma vez que a ansiedade pode ser sentida pelo beb no momento da visita e retardar sua recuperao.
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Crescimento o aumento da massa corporal, reflete o aumento do nmero das clulas e de seu tamanho. Desenvolvimento o processo que abrange o crescimento, maturao e aprendizagem.
(SIGAUD; VERISSIMO et al,1996).
o trax do pai ou da me. A permanncia do beb ser viabilizada durante o tempo que for possvel, pois as condies do neonato so constantemente monitoradas e havendo qualquer intercorrncia o mtodo interrompido. Percebe-se que a prtica desse mtodo promove o contato do trinmio pai, me e filho, favorece o ganho de peso, mantm a temperatura do RN estvel, otimiza a prtica do aleitamento materno e diminui o tempo de internao do recm-nascido. Segundo Tamez e Silva (2006), as equipes mdica e de enfermagem devem estar preparadas sobre as indicaes para o mtodo canguru, respeitandose os critrios e rotinas da instituio. Os pais devero estar cientes de que havendo mudana no quadro da criana o procedimento ser interrompido e reprogramado. Na assistncia de enfermagem cabe equipe conhecer os objetivos do mtodo, priorizando a lavagem das mos antes de iniciar a sesso e aferindo os sinais vitais do neonato. Os pais devem assumir uma posio confortvel em poltrona, utilizando a camisola com a abertura voltada para a frente e, dessa forma, facilitar a colocao do beb pele a pele com o pai ou a me. A criana ficar envolvida pela camisola (da o nome canguru). importante atentar tambm para a correta disposio de equipos, sondas, cateteres, os quais devero estar posicionados de maneira a no incomodar a ambos. Lembre-se: os equipamentos no podem ser tracionados Durante o procedimento, a verificao dos sinais vitais da criana mantida e os pais so estimulados a conversar, a tocar, e a cantar para o filho. Ao trmino, se for indicado o aleitamento materno a me poder faz-lo. Anotar o procedimento.
Consulte o site do ministrio da sade: www.saude.gov.br e conhea as iniciativas em mbito nacional que apoiam a rede de ateno sade do RN. Entre elas a Ateno Humanizada ao RN de Baixo Peso, Mtodo Canguru e a Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano.
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

A unidade de terapia intensiva neonatal, na estrutura hospitalar, deve preferencialmente ser prxima sala de parto e ao centro cirrgico. Ao planejar
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uma UTI Neonatal os seguintes aspectos devem ser considerados: rea de abrangncia, perfil da populao a ser atendida, crescimento populacional, ndice de prematuridade na regio, recursos humanos e recursos materiais. Para oferecer uma assistncia de enfermagem especializada ao recmnascido (RN) importante que o profissional de sade saiba identificar as manifestaes e cuidados necessrios ao RN de risco. Considerando-se o grau de risco do RN, a UTI Neonatal organizada em: sala de cuidados intermedirios, semi-intensivos e sala de cuidados intensivos. Para seu funcionamento adequado necessita de espao fsico destinado amamentao, equipe mdica, equipe de enfermagem, aos equipamentos, copa, aos vestirios, aos banheiros, ao expurgo e ao lactrio. Sala de recepo: onde o beb recebe os primeiros cuidados e permanece por cerca de 4 horas em observao at apresentar condies hemodinamicamente estveis para ficar junto me no sistema de alojamento conjunto. Sala de observao ou pr-alta: destinada ao RN que, por algum motivo, necessite de observao ou monitorizao dos parmetros vitais. Sala de cuidados intermedirios ou semi-intensivos: onde permanecem os bebs estveis, mas que necessitam de controle por meio de medicamentos e monitores. Sala de cuidados intensivos: destinada ao RN que necessita de monitorizao contnua, oxigenao por ventilao mecnica, uso de cateteres e drenos, ou em casos de prematuridade, anomalias, pr e ps-operatrio. Isolamento: espao reservado aos bebs com suspeita e/ou confirmao de infeces, ou doenas transmissveis. Considerando a questo da planta fsica, as paredes e piso devem ser lavveis e mesmo que tenham pinturas infantis so recomendados tons claros que transmi-
Reveja o conceito de alojamento conjunto e a assistncia de enfermagem ao recm-nascido de baixo risco.
Segundo o Ministrio da Sade, as recomendaes de distncia entre os leitos so de 1,5 metro para cuidados semi-intensivos e de 2 metros para cuidados intensivos.
(TAMEZ; SILVA, 2006).
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Revise a tcnica de higienizao das mos e as orientaes desse procedimento para os pais, refletindo sobre as questes de controle de infeco hospitalar.
tam relaxamento tanto para as crianas quanto para os pais. As janelas devem ter pelculas de insufilme para filtrar a incidncia dos raios solares. Pias e lavabos devero estar situados prximos s incubadoras, facilitando assim a lavagem das mos. A iluminao deve ser adequada, permitindo o controle de sua intensidade, considerando-se os procedimentos mdicos e de enfermagem que so realizados e o bem-estar do RN. recomendado que cada leito possua tomadas de 110 V e que algumas de 220 V estejam disponveis para a utilizao de aparelhos adequados a essa voltagem, caso dos raios X. A equipe de trabalho composta por mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, secretrio ou escriturrio, assistente social, psiclogos, fisioterapeutas e fonoaudilogos.
Faz parte da estrutura fsica da UTI neonatal equipamentos especficos. Exemplo: incubadoras, equipamentos para fototerapia, alm de materiais de consumo, estoque de medicamentos e indumentria.
Visite a UTI neonatal de uma instituio para conhecer incubadoras e outros equipamentos utilizados no setor.
Bibliografia
AVERY, G.B. Neonatologia, Fisiologia e Tratamento do Recm-Nascido, 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi,1984. ESCOLA DE ENFERMAGEM DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS PRODEN. Guia Curricular para a Formao do Auxiliar de Enfermagem. rea Hospitalar. rea Curricular IV. Participando da Assistncia Integral Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente. Belo Horizonte, 1995. FIGUEIREDO, N.M.A. Prticas de Enfermagem Ensinando a Cuidar da Mulher, do Homem e do Recm-Nascido. So Caetano do Sul, SP: Yendis, 2005. HARADA, M. J.; C. S., CUNHA, I. C. K. O. In: ALMEIDA, F.. A, SABATS, A . L. Enfermagem Peditrica: a criana, o adolescente e sua famlia no hospital. Barueri, SP: Manole, 2008. MURAHOVSCHI, J. Urgncias + Emergncias. So Paulo: Sarvier,2005. SCOCHI, C.G.S. et.al. A dor na unidade neonatal sob a perspectiva dos profissionais de enfermagem de um hospital de Ribeiro PretoSP. Rev. Brasileira de Enfermagem, 2006, Apr.;59(2).
240
TAMEZ, R. S., SILVA, M. J. P. Enfermagem na UTI Neonatal - Assistncia ao RecmNascido de Alto Risco, 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. WONG, W. Enfermagem Peditrica Elementos Essenciais Interveno Efetiva, 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
OLIVEIRA, R.G. Pediatria, 3. ed. Belo Horizonte: Black Book, 2005. SIGAUD, C.H.S. et al. Enfermagem Peditrica O cuidado de Enfermagem Criana e ao Adolescente. So Paulo: EPU, 1996.
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Anotaes
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Agradecimento
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Ficha Tcnica
Projeto Grfico e Editorao Capa Ilustraes Fotos Reviso
Marli Santos de Jesus Ricardo Ferreira Didiu Rio Branco Nino Dastre Benedito Amancio do Vale Dante Pascoal Corradini
Formato Tipologia Papel Nmero de pginas Tiragem
210 x 205 mm Optima Capa | Triplex 250 g/m2 Miolo | Offset 90 g/m2 248 10.000
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Portaria n 1863 GM, de 29 de Setembro de 2003.

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considerado atendimento pr-hospitalar mvel

Suporte Bsico de Vida

Suporte Avanado Vida

* facultado ao bombeiro realizar o atendimento pr-hospitalar.

A ativao do servio obedece a um fluxo de informaes, veja o esquema:

Ao presenciar um evento ligue 192

Informe os dados do evento

Equipe no local para atendimento

Acionamento da equipe (SBV ou SAV)

Contato com a Central de Regulao Transporte ao hospital

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