Captulo 1

Consideraciones generales

El Comit de Taxonoma de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin existente o potencial, o descrita en trminos de dicha lesin (1). El dolor en los nios era desconocido hasta mediados del siglo pasado, cuando se inicia un inters por establecer los mecanismos anatmicos y fisiopatolgicos de la generacin, transmisin, modulacin e integracin del dolor. Fue durante estos aos cuando se desarrollaron los conocimientos filogenticos sobre los nociceptores mucosos y cutneos (2). En el caso de los nios, aun cuando el dolor sea evidente, con mucha frecuencia no reciben tratamiento y, si se les administra un analgsico, casi nunca reciben la dosis correcta (1). La inmadurez del Sistema Nervioso Central (SNC) en los nios est determinada por:
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Ausencia del control inhibitorio difuso (sistema serotoninrgico, adrenrgico y catecolaminrgico), capaz de modular la transmisin nociceptiva, lo que predispone al nio a experimentar ms dolor. Gran descarga adrenrgica, capaz de aumentar las manifestaciones asociadas a la sensacin dolorosa. Ausencia de expresin verbal y de asociacin cognitiva del dolor en nios discapacitados, neonatos y lactantes.

La inmadurez del SNC, no protege al nio contra el dolor, como se crea anteriormente, por el contrario, lo hace sensible al mismo (3,4). Durante muchos aos existi la creencia que los nios no responden o no recuerdan las experiencias dolorosas en el mismo grado que los adultos (1).

La neurofisiologa del dolor (Fig. 1-1) es muy compleja y no es la simple transmisin del dolor desde los receptores perifricos al cerebro (1).
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Neurofisiologa del dolor

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CAPTULO 1

En el lugar donde se produce la lesin (fractura, herida, golpe), comienzan una serie de procesos, denominados nocicepcin. La nocicepcin se puede dividir a su vez, en cuatro procesos: transduccin, transmisin, modulacin y percepcin (1). Transduccin: Despus de una lesin, los receptores transmiten informacin sensitiva a la mdula espinal a travs de los nervios sensitivos de dimetros relativamente pequeos ( A y C) cuyos cuerpos celulares estn situados en los ganglios de las races dorsales. Las fibras A se asocian con el dolor agudo y bien localizado, mientras que las fibras C se asocian con el dolor sordo, quemante, de localizacin difusa. Las fibras C, tambin incluyen fibras nerviosas simpticas eferentes que aumentan la sensibilidad de los receptores perifricos del dolor (1). En la periferia, la liberacin de prostaglandinas, serotonina, bradiquinina, noradrenalina, iones hidrgeno, iones potasio y sustancia P (un pptido de 11 aminocidos transmisor perifrico del dolor), pueden aumentar la respuesta de los receptores perifricos a los estmulos dolorosos (1). La transduccin est en relacin con este proceso en el cual los estmulos nocivos se traducen en actividad elctrica en las terminaciones nerviosas sensitivas. Al interferir farmacolgicamente estos factores locales mediante la utilizacin de inhibidores de las prostaglandinas (cido acetilsaliclico, AINES o bloqueantes de la sustancia P (capsacina), pueden disminuir la transmisin del dolor (1). Transmisin: El impulso receptor del dolor es transmitido al asta dorsal de la mdula espinal, donde se producen una serie de sinapsis con todas las entradas sensoriales. En el asta dorsal de la mdula espinal se activan las interneuronas y se liberan mltiples transmisores incluyendo la sustancia P (1). Modulacin: El impulso doloroso puede ser modulado alternativamente, es decir puede ser reducido en intensidad, inhibido completamente o aumentado. La modulacin se produce entre las interneuronas, as como a travs de las vas de inhibicin descendentes originadas en el tlamo y el tronco enceflico (1). Los neurotrasmisores como la noradrenalina, la serotonina, el cido gammaaminobutrico (GABA), la glicina y la encefalina, bloquean la liberacin de la sustancia P, glutamato y otros neurotransmisores y modulan la transmisin ascendente de los estmulos dolorosos. Las fibras descendentes tambin hacen sinapsis en las interneuronas para inhibir o modular el estmulo sensitivo relacionado con una lesin por medio de la liberacin de neuropptidos (1). Si no hay bloqueo, la recepcin del dolor se transmite al cerebro a travs de las vas nerviosas clsicas espinotalmicas y espinorreticulares. Diversas reas del cerebro pueden continuar la modulacin o abolir la transmisin del dolor (1). Percepcin: Es el resultado de la aplicacin de la informacin nociceptiva en el marco psicolgico existente. Es la experiencia del dolor, de carcter tanto emocional como sensitivo (1).

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CONSIDERACIONES GENERALES

Todo lo anterior explica por qu es necesaria la integridad de las vas neuroanatmicas desde la periferia hasta el SNC. Es conveniente destacar que estas vas estn maduras y completamente desarrolladas desde el nacimiento del ser humano (1).

s Fig. 1-1. Neurofisiologa del dolor

Modificado de la figura 9-3 de Purves, D y col. : Invitacin a la Neurociencia. 2001

Evaluacin del dolor

El estudio del dolor en el nio resulta dif cil debido a su complejidad y multidimensionalidad. La evaluacin del dolor, considerado como el quinto signo vital, es un elemento esencial para su tratamiento. Se han desarrollado y validado diferentes mtodos para evaluar el dolor en el nio, los cuales varan en funcin de la edad, del tipo de dolor y de su duracin. Es necesario conocer estos mtodos para realizar un adecuado tratamiento (5).

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CAPTULO 1

Mtodos de evaluacin del dolor

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Mtodos de autoevaluacin:

Se utilizan para evaluar el dolor en nios mayores de cinco aos de edad porque tienen la capacidad de entender las explicaciones y puedan reconocer en las diferentes representaciones grficas de las escalas utilizadas. A continuacin se presentan algunos de estos mtodos: w Escala Visual Anloga (EVA): Consiste en una lnea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas SIN DOLOR en uno de los extremos y DOLOR MAXIMO en el otro (Fig. 1-2). Se solicita al paciente que anote en la lnea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepcin. Se mide el dolor en centmetros partiendo desde el extremo donde se ubica la leyenda SIN DOLOR. w Escala Verbal del Dolor: Se solicita al paciente que le asigne una puntuacin a su dolor, segn se describe en la escala de la Fig. 1-3.

s Fig. 1-2. Escala Visual Anloga (EVA)

s Fig. 1-3. Escala Verbal del Dolor

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CONSIDERACIONES GENERALES

w Algocubos: Es un mtodo similar a la Escala Visual Anloga. Se utiliza en pacientes con edades comprendidas entre los 4-5 aos.

s Fig. 1-4. Algocubos

w Escala Frutal: Se solicita al paciente que elija la fruta que mejor represente la intensidad (tamao) de su dolor. La patilla, por ejemplo, expresa el mayor dolor.

s Fig. 1-5. Escala Frutal

w Escala facial del dolor: Se muestran al paciente caras que expresan diferentes intensidades de sufrimiento. Luego se le pide que realice un dibujo de su imagen o que seale a cul imagen corresponde su dolor.

s Fig. 1-6. Escala Facial del Dolor

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CAPTULO 1

w Localizacin del dolor sobre esquema corporal: Se muestra al nio una imagen corporal y se le solicita que realice un dibujo de s mismo indicando el lugar donde siente el dolor o, simplemente, que seale la localizacin del dolor en una figura corporal impresa.

s Fig. 1-7. Localizacin del dolor sobre esquema corporal

Mtodos de heteroevaluacin:

Son realizados por personal entrenado en la utilizacin de estos mtodos para evitar una evaluacin inadecuada del dolor en el paciente:

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CONSIDERACIONES GENERALES

w Escala de CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale): Se utiliza para la evaluacin del dolor agudo postoperatorio y para la evaluacin del dolor en las Unidades de Cuidado Intensivo Peditrico.
Tabla 1-1

Una vez obtenida la sumatoria, el dolor se clasifica de acuerdo con la siguiente escala: 0 - 4 5 - 8 No hay dolor Dolor leve

9 - 11 Dolor moderado 12 - 13 Dolor grave

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CAPTULO 1

w Escala de Confort: Escala de sedacin peditrica, validada y confiable. Se utiliza en pacientes sometidos a ventilacin mecnica, espontnea o asistida, despiertos o en estado de sedacin. El estado ptimo de sedacin puede oscilar entre 17 y 26 puntos.
Tabla 1-2

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CONSIDERACIONES GENERALES

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w Escala de valoracin neonatal de Susan Givens: Se utiliza para reconocer el dolor en neonatos y prematuros. Se recomienda evaluar y documentar el dolor en los recin nacidos y prematuros cada 4-6 horas, segn indicacin de la escala del dolor o la condicin clnica del paciente. Hay que observar, desde el punto de vista clnico, las reacciones de lenguaje corporal y los signos vitales. La escala de Susan Givens valora 6 signos conductuales y 4 signos fisiolgicos (6).
Tabla 1-3

Una vez obtenido el resultado de la sumatoria, se puede ubicar el dolor en la siguiente tabla: < 4 Sin dolor 5 8 Dolor moderado > 9 Dolor intenso

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CAPTULO 1

w Escala de disconfort de Hannallah: Un puntaje igual o mayor de 4 indica rescate analgsico (Tabla 1-4).
Tabla 1-4

Adems de los mtodos descritos para evaluar el dolor, existen otros, entre ellos:
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Mtodos fisiolgicos: Con estos mtodos se trata de medir las respuestas

fisiolgicas como ndice de dolor (4). Uno de ellos es el estudio de las respuestas psico-fisiolgicas del sistema nervioso autnomo, que evala el tono o la repercusin emocional al dolor (frecuencia cardaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, oxgeno transcutneo, espectrograf a del llanto, sudoracin palmar y corporal, termograf a, temperatura corporal, niveles de endorfinas, catecolaminas o cortisol, dilatacin pupilar, palidez, frialdad, presin intracraneal, cambios metablicos). Son tiles en nios pequeos y neonatos, orientan sobre la situacin dolorosa en que se encuentran, ms an si se normalizan tras corregir el proceso doloroso.

Escala de Dolor Gustavo Roussy (DEGR): Evala el dolor agudo o crnico en nios entre 2-6 aos de edad. Evala signos directos de dolor, expresin verbal del dolor y atona psicomotriz.

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CONSIDERACIONES GENERALES

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Amiel-Tison: Se utiliza para evaluar dolor en lactantes menores. Escala de neonatos de Antoine Beclere. Cuestionario de dolor de McGill: Es un cuestionario complejo y extenso. Contiene 78 adjetivos distribuidos en 20 categoras. Incluye la localizacin, factores modificadores, patrn, intensidad y eficacia del tratamiento.

Clasificacin del dolor

No existe consenso sobre la clasificacin del dolor, ello trae como consecuencia que en la literatura se encuentran mltiples clasificaciones. En este manual, se clasificar segn el parmetro de temporalidad y de su fisiopatologa.

Clasificacin del dolor segn su temporalidad

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Dolor agudo: Es el producido por una lesin tisular causada por un estmulo nociceptivo. A menudo tiene un significado funcional de alarma para el organismo. Dolor crnico: Es el que persiste ms all del tiempo de resolucin de la causa o patologa que lo origin. Constituye un sndrome o enfermedad. Carece de funcin protectora. Su caracterstica psicolgica es la depresin. Dolor incidental: Es aquel que surge al margen del dolor basal, de forma inusitada, de fuerte intensidad y de dif cil control.

Clasificacin del dolor segn su fisiopatologa

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Dolor nociceptivo: Es el producido por un exceso de nocicepcin. Puede ser somtico y visceral. Dolor neuroptico: Es el producido por una lesin, disfuncin o alteracin del SNC o perifrico que altera los mecanismos de control, modulacin e integracin de las vas de transmisin nociceptiva. Comprende el dolor mantenido por el simptico y el sndrome complejo regional doloroso (antiguamente conocido como distrofia simptico refleja o causalgia).

Manejo del dolor:

Para lograr un manejo adecuado del paciente que presenta algn tipo de dolor, es necesario que los mdicos apliquen los conocimientos pertinentes sobre sedacin, analgesia y sedo-analgesia (7) (Ver Fig. 1-8).

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CAPTULO 1

MANEJO DEL DOLOR

SEDACIN Estado mdico controlado de la depresin de la conciencia

ANALGESIA
Ausencia de dolor como respuesta a un estmulo normalmente doloroso

SEDO-ANALGESIA Estado mdico controlado en donde se produce algn tipo de sedacin y, adems, se brinda al paciente analgesia para la realizacin de procedimientos diagnsticos y/o teraputicos

SEDACIN VIGIL

El paciente mantiene los reflejos protectores, la autonoma de la respiracin y la respuesta a estmulos verbales y fsicos como el dolor
SEDACIN PROFUNDA

El paciente es incapaz de mantener los reflejos protectores, la autonoma de la respiracin y la respuesta a estmulos verbales y fsicos

s Fig. 1-8. Manejo del dolor

Prescripcin de analgsicos

Para tratar el dolor, es necesario respetar las normas bsicas para la prescripcin de un analgsico. Estas normas son las siguientes: Conocer la vida media y el ciclo nictemeral del medicamento. No prescribir analgsicos SOS. Mantener concentraciones plasmticas constantes de los medicamentos. Conocer las dosis equianalgsicas. Conocer los efectos colaterales de los medicamentos y prevenir los mismos. Conocer las interacciones de los medicamentos. Administrar los analgsicos por un tiempo determinado, en funcin de la tolerancia del medicamento, de la presencia de efectos adversos y, sobre todo, de la persistencia de la etiologa del dolor.

Es importante advertir que la va de administracin intramuscular se caracteriza por una absorcin errtica, no mantiene concentraciones plasmticas constantes y es, adems, generadora de dolor.

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CONSIDERACIONES GENERALES

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Titulacin de dosis analgsicas

Es la determinacin de la dosis ptima analgsica para cada paciente. Se realiza con la administracin de un 15% a 20% de la dosis correspondiente por kg de peso. Para ello se debe tomar en cuenta la patologa de base, la presencia de alteraciones de la funcin renal o heptica, el estado nutricional y la hidratacin del paciente. Para la adecuada prescripcin de un analgsico tenemos que conocer lo que, en farmacologa del dolor se denomina ventana analgsica, que no es ms que la relacin entre las dosis del analgsico y el tiempo de administracin del mismo.

s Fig. 1-9. Ventana analgsica

En el eje de las ordenadas, se encuentran representadas las dosis de analgsicos y, en el eje de las abcisas, la duracin del tratamiento analgsico (ciclo nictemeral). El rea de analgesia est representada por la lnea dentada, dentro de la cual se mantiene al paciente con concentraciones plasmticas constantes y adecuadas para un buen control del dolor. El rea del dolor corresponde a las dosis subteraputicas o dosis administradas sin respetar la vida media farmacolgica del medicamento. El rea de efectos indeseables corresponde a las dosis suprateraputicas, es decir a las dosis ubicadas por encima de las permitidas por kg de peso, estado nutricional, edad, hidratacin, as como la adecuada funcin heptica y renal.

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CAPTULO 1

Tratamiento del dolor

Para el tratamiento del dolor se utiliza el esquema de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), conocido como Escalera Analgsica. Este esquema fue propuesto en 1986 para tratar el dolor en los pacientes oncolgicos; posteriormente, en 1996, se reevalu y modific para ser utilizado en el tratamiento del dolor agudo, dolor crnico y oncolgico (Fig. 1-10).

s Fig. 1-10. Escalera de la O.M.S

La Escalera Analgsica est constituida por cuatro niveles fijos y un nivel flotante: w Nivel I: Incluye los medicamentos no opioides, tales como: antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y analgsicos no opioides, el acetaminofn y metamizol son considerados por algunos autores como analgsicos dbiles, por su escaso poder antiinflamatorio. w Nivel II: Constituido por los opioides dbiles, los cuales comprenden: Agonistas puros: codena, dihidrocodena y dextropropoxifeno. Agonistas antagonistas (ago-antagonistas): nalbufina. Agonistas parciales: buprenorfina, tramadol y butorfanol.

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CONSIDERACIONES GENERALES

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Los medicamentos de este nivel son utilizados en el tratamiento del dolor moderado. El uso de agonistas-antagonistas as como de los agonistas parciales es limitado, debido a dos caractersticas farmacolgicas que son: Efecto-techo: Insuficiencia analgsica a pesar de aumentar la dosis. Efecto-flash: Sensaciones agradables producidas por el medicamento, que pueden conducir a su utilizacin repetida con fines no analgsicos. Estos efectos no se observan con los agonistas puros. w Nivel III: Representado por los opioides agonistas puros en su presentacin oral, tanto de accin inmediata (cada cuatro horas), o de accin prolongada (cada doce o veinticuatro horas). En este nivel se toma como prototipo la morfina; encontrndose adems la oxicodona, la metadona y el fentanilo. w Nivel IV: Representado por las otras vas de administracin de opioides, diferentes a la oral como son: va subcutnea (SC), va endovenosa (IV), va peridural y/o subdural, colocacin de catteres en plexos nerviosos y colocacin de cmaras implantables. En cada una de estas vas se pueden utilizar jeringas elctricas, bombas de infusin continua o en bolos, o anestesia controlada por el paciente (ACP). En este nivel se incluye la administracin transdrmica de opioides, representado por los parches transdrmicos de fentanilo. w Nivel flotante: Procedimientos neuroquirrgicos y bloqueos neurolticos; estos ltimos de utilidad muy limitada en pediatra. En cada nivel se puede utilizar conjuntamente un AINES y los medicamentos coadyuvantes. Los medicamentos coadyuvantes son empleados para el control del dolor neuroptico, la ansiedad, la depresin, para disminuir la dosis de los opioides y potenciar los efectos analgsicos. Para pasar de un nivel a otro en la escalera analgsica se debe realizar: Adecuada evaluacin del dolor. Nuevo examen f sico. Verificar que el paciente haya tomado las dosis indicadas y en el horario preciso. Descartar la presencia de un dolor neuroptico u otro dolor no maligno intercurrente con el cuadro clnico de la primera evaluacin.

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CAPTULO 1

Eliminar las posibilidades de reagudizacin del dolor por la presencia de una nueva patologa asociada. El esquema de la escalera analgsica se utiliza, en ascenso, cuando se trata de dolor crnico benigno y de dolor oncolgico y, en descenso, cuando se trata de dolor agudo. Anestesia multimodal: Utilizacin de medicamentos analgsicos de diferentes mecanismos de accin, que producen analgesia por diferentes vas y favorecen, por este medio, el mecanismo farmacolgico de potenciacin (8). El mejor ejemplo de analgesia multimodal lo constituye la escalera analgsica, ya que pregona la utilizacin de medicamentos con propiedades analgsicas y medicamentos coadyuvantes.

Bibliograf a
1. Porter F, Wolf C, Millar P. Procedural pain in the newborn infants, the influence of intensity and development. Pediatrics 1999:104 (1):313-319. 2. Goodman JE, McGrath PJ. The epidemiology of pain in children and adolescents: a review. Pain 1991 46:247-264. 3. McGrath PJ, Craig KD. Developmental and psychology aspects of pain in children. Pediatric Clin N Am 1989 36:823-836. 4. Schechter NL. Undertreatment of pain in chidren: an overview, Pediatric Clin N Am 1989 36:781794. 5. Echelle Douleur Nouveau-n Hopital Antoine Beclere (Clamart). Les chelles dvaluation de la douleur chez lenfant. En: Dommergues JP, Fournier-Charriere E, ed. Advance in pain research and therapy. New York: Raven Press; 1985: p.395-402. 6. Ibarra Fernndez AJ, Gil Hermoso MR, Llanos Ortega IM, Quesada Ramos C, Martnez Farjardo F, Bonillo Madrid FJ. Escala de valoracin del dolor en neonatologa.Tempus Vitales.Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crtico 2004; 4: 2-7. 7. Gauvain-Piquard A, Rodary C, Rezvani A et al. Pain in children aged 2-6 years: a new observational rating scale elaborated in a pediatric oncology unit-preliminary report. Pain 1987;31:177-188. 8. S.V.P.P. Pautas de manejo del dolor en el paciente peditrico. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra 2002; 65 (1) 1-53.

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