LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGA

Las aplicaciones de la Medicina Nuclear Oncolgica son diagnsticas y teraputicas, brinda informacin funcional con alto grado de sensibilidad en el diagnstico de actividad tumoral e interviene en la estadificacin, seguimiento y evaluacin de la eficacia de los tratamientos instituidos, valorando la repercusin de las distintas teraputicas en los rganos afectados y en los tejidos sanos expuestos a la accin de la quimioterapia y al tratamiento radiante. La valoracin del paciente en la estadificacin incluye en algunas variedades tumorales a la centellografa sea como mtodo de alta sensibilidad para la deteccin de tumores seos primarios o para la deteccin precoz de las metstasis. La fraccin de eyeccin ventricular, la determinacin del flujo plasmtico renal efectivo y la tasa de filtrado glomerular son estudios previos a la administracin de agentes quimioterpicos y al terminar cada ciclo de tratamiento para evaluar la toxicidad miocrdica o renal. Los estudios de perfusin regional, flebografas, linfografas, radiorrenogramas son requeridos para evaluar el efecto de masa de algunos tumores, con la alteracin subsecuente en la dinmica circulatoria o en la eliminacin urinaria. La angiografa radioisotpica es particularmente til en el diagnstico de hemangioma heptico con glbulos rojos marcados. La centellografa pulmonar prequirrgica y su correlacin con la espirometria concurren para determinar la capacidad respiratoria restante en lobectomias o neumonectomia. Las intercurrencias y complicaciones pueden ser evaluadas mediante mielografas en la compresin medular, estudios de la dinmica digestiva en los procesos obstructivos, centellografas de mdula sea en hipoplasias, perfusin pulmonar en el tromboembolismo pulmonar etc. A las centellografas planares y los estudios dinmicos se suman la posibilidad de efectuar los cortes tomogrficos con SPECT que permiten la reconstruccin tridimensional aumentando la sensibilidad diagnstica y la utilizacin de sondas detectoras gama intraquirrgicas (gamma probe) que facilitan la localizacin anatmica. La evolucin en la instrumentacin llevara a la generalizacin del empleo del PET (Tomografa por Emisin de Positrones) en nuestro medio y los avances en el conocimiento de la biologa molecular harn que se desarrollen nuevos radiofrmacos y estrategias para el diagnstico y tratamiento en oncologa. Dentro de los procedimientos diagnsticos de Medicina Nuclear General merecen destacarse la centellografa sea y la deteccin del ganglio centinela mediante linfografa radioisotpica. En el diagnstico oncolgico se utilizan radiofrmacos que revelan la presencia tumoral: INESPECIFICOS: por su incorporacin a los tejidos de elevado metabolismo o por unirse a determinadas molculas presentes en los mismos (201 Tl, MIBI 99m Tc, 67 Ga, DMSA V 99mTc, FDG 18F). ESPECIFICOS: se fijan en determinados receptores presentes en ciertas estirpes tumorales (Anlogos de la somatostatina tales como el octreotide, MIBG y distintos Anticuerpos monoclonales).

Las aplicaciones teraputicas incluyen el tratamiento del cncer diferenciado de tiroides, del dolor seo metasttico, del carcinoma hepatocelular y las metstasis hepticas y de los tumores neuroendocrinos.
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DIAGNSTICO
CENTELLOGRAFA SEA
Los radiofrmacos utilizados son fosfonatos marcados con 99m Tc que son incorporados a la hidroxiapatita reflejando el metabolismo seo, influido por el flujo sanguneo y la remodelacin constante de este tejido. INDICACIONES: Diagnstico de tumores seos primarios, extensin de la lesin, estadificacin inicial, invasin por progresin tumoral local, deteccin temprana de metstasis y evaluacin de la eficacia teraputica. Tumores seos malignos o Primarios Osteosarcoma Sarcoma de Ewing Condrosarcoma Mama Prstata Rin Otros

o Metastticos

Tumores seos benignos Osteoma osteoide Osteoblastoma Quiste seo aneurismatico Encondroma Displasia fibrosa

Osteonecrosis postradiacin Viabilidad de injertos seos Evaluacin de prtesis y complicaciones

Centellografa en 4 fases *

* 1ra. fase: imgenes secuenciales obtenidas durante el 1er. minuto postinyeccin que revelan la dinmica de llegada del radiofrmaco a la regin de inters. 2da fase: imgenes estticas precoces que evidencian la perfusin del rea. 3ra fase: centellografa convencional. 4ta fase: centellografia tarda, imgenes a las 24 hs.

Ca prstata: MTTS mltiples

Osteosarcoma MSI

DETECCIN DEL GANGLIO CENTINELA MEDIANTE LINFOGRAFA RADIOISOTPICA PREQUIRRGICA

Los radiocoloides o macromolculas marcados con 99m Tc difundidos en el intersticio peritumoral son introducidos en el espacio vascular linftico delimitando las vas linfticas y las cadenas ganglionares. INDICACIONES: Identificacin de la(s) va(s) linftica(s) y del ganglio o ganglios linfticos que drenan un territorio determinado por linfografa radioisotpica prequirrgica, sealando su proyeccin cutnea y determinando su profundidad para facilitar la localizacin con la sonda detectora (gamma probe) y la exresis del ganglio centinela. Incorporado a la prctica en cncer de mama, melanoma, pene y vulva, su uso se podr extender a otras localizaciones y tipos tumorales.

Linfografa radioisotpica: estudio dinmico.

CENTELLOGRAFA CORPORAL CON GALIO 67 (67Ga)

El 67Ga es un metal que se une rpidamente a la transferrina plasmtica, que atraviesa el endotelio capilar, se une a los receptores de la transferrina en la superficie celular y se localiza en los lisosomas de las clulas tumorales. Otras protenas transportadoras son lactoferrina, apoferritina y ferritina.

INDICACIONES -Enfermedad de Hodgkin Evaluacin con rastreo corporal total y SPECT antes, durante y postratamiento para determinar estadio y extensin, detectar progresin o regresin de la enfermedad, predecir la respuesta teraputica y diferenciar entre tumor viable o masas fibrticas residuales -Linfomas no Hodgkin * * Los linfomas de bajo grado captan el citrato de Galio con menor avidez. El linfoma linfoctico 67
bien diferenciado usualmente no acumula visualizados con 201Tl o 99m Tc MIBI. Ga. Los linfomas de bajo grado pueden ser mejor

La concomitancia de procesos inflamatorios-infecciosos que puedan fijar el citrato de Galio puede requerir imgenes con 201 Tl o 99m TcMIBI para discriminarlos.

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Ga pre y post tratamiento

CENTELLOGRAFA CORPORAL TOTAL EN EL CNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

RASTREO CON 131I : Su funcin es determinar la presencia y localizacin de tejido tiroideo funcionante residual y deteccin de MTTS. Dosis: 5 mCi. RASTREOS CON 201Tl o SESTAMIBI 99mTc como alternativa no siendo necesaria la supresin de la hormona tiroidea, cuando los niveles de TSH son normales o bajos, cuando el rastreo con 131I es negativo y la tiroglobulina esta elevada, y ante la presuncin de indiferenciacin.

Rastreo corporal total con 131I: restos captantes en cuello

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CENTELLOGRAFA CON

99m

Tc MIBI

El 99mTc metoxi-isobutil-isonitrito (MIBI) es un cation lipoflico que se incorpora por diferencia de gradiente y atraccin electrosttica a las mitocondrias, su permanencia o eliminacin intracelular esta relacionada con el grado de expresin de la glicoproteina P(MDR, resistencia multi droga). INDICACIONES Centellografa paratiroidea o Localizacin de tejido paratiroideo hiperfuncionante (adenomas hiperplasia ) en el hiperparatiroidismo primario. o Recurrencias de hiperparatiroidismo. o Adenomas paratiroideos mltiples o Carcinoma paratiroideo o Hiperparatiroidismo secundario y terciario (rara vez es til). o Localizacin intraquirurgica con sonda detectora gama. Centellografa mamaria * o Discordancia clnico radiolgica o Mamas densas o Postirradiacin y cicatrizales o Prtesis o Multicentricidad

* Se detectan ndulos del orden de 1 cm. Otras o Tumores seos o Tumores de partes blandas o Tumores de Sistema Nervioso Central

Centellografia mamaria estadio III

Centellografia mamaria

CENTELLOGRAFA CON CLORURO DE TALIO 201 (201Tl)

El 201Tl es un anlogo del potasio, es transportado a travs de la membrana celular por la bomba Na/K por el sistema ATP y distribuido dentro de la clula. Se acumula en los tejidos de elevado metabolismo y posee alta sensibilidad para la deteccin de tumores primarios y recidivas. INDICACIONES Tumores seos Tumores de partes blandas Tumores de Sistema Nervioso Central Linfomas de bajo grado Evaluacin del cncer de tiroides* Evaluacin de la respuesta al tratamiento y deteccin de recadas locales

En pacientes con altos niveles de tiroglobulina y rastreos negativos con 131I.

Osteosarcoma: recidiva periprotsica

TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)

La fluor 18 desoxiglucosa estructuralmente similar a la glucosa se incorpora a la clula por el mismo mecanismo y en su interior, por accin de la hexoquinasa, se fosforila a 18 FDG 6 fosfato. No pudiendo entrar en el metabolismo por via de la gliclisis o de la sntesis de glucgeno, queda retenida en los tejidos y hace posible la deteccin tumoral. La sensibilidad y especificidad referida por la bibliografia es superior al 85%. INDICACIONES Estadificacion y extensin Deteccin de recurrencias Deteccin de MTTS Bsqueda de primario desconocido Diferenciacin entre tumor viable o cicatriz Evaluacin de la respuesta terapetica Diagnstico diferencial : ndulo pulmonar solitario, pancreatitis/cancer, etc.

PET: Seminoma. Gentileza Dr. Oscar Parisow

CENTELLOGRAFA CON ANLOGOS DE LA SOMATOSTATINA

Los anlogos de la somatostatina (octreotide) marcados presentan alta afinidad con los receptores de somatostatina que estn ubicados en las clulas de origen neuroendcrino (lbulo anterior de la hipfisis, clulas C tiroideas, clulas de los islotes pancreaticos y tambin clulas no neuroendocrinas como los linfocitos y las clulas tubulares renales). INDICACIONES Deteccin de tumores de origen neuroendocrino: feocromocitoma, carcinoide, cncer medular de tiroides, neuroblastoma, paragangliomas, timomas. Identificacin de MTTS Evaluacin de la respuesta teraputica Deteccin de recurrencias

Sindrome de Zollinger-Ellison

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CENTELLOGRAFA CON DMSA V

El cido dimercaptosuccinico pentavalente (DMSA V) posee caractersticas qumicas y de biodistribucin comparables al ion ortofosfato y se localiza en los procesos que se acompaan de calcificacin. Su concentracin en el proceso tumoral primario, metstasis y recidiva tendra una relacin directa con el crecimiento tumoral, la secrecin de calcitonina y la presencia de un tipo especial de sustancia amiloide. INDICACIONES: Deteccin y localizacin del cncer medular de tiroides, recidivas y metstasis.

DMSA V: recidiva Ca medular de tiroides

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CENTELLOGRAFA CON MIBG

La metaiodobenzilguanidina es un derivado de la guanetidina, estructuralmente similar a la norepinefrina que se concentra en los tejidos neuroendcrinos y se acumula en las vesculas citoplasmticas de catecolaminas. INDICACIONES: Deteccin de tumores originados en la cresta neural. feocromocitoma, carcinoide, cncer medular de tiroides, neuroblastoma, paragangliomas, timomas. Identificacin de MTTS Evaluacin de la respuesta teraputica Deteccin de recurrencia

MIBG:Feocromocitoma

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CENTELLOGRAFA CON ANTICUERPOS MONOCLONALES

Los anticuerpos monoclonales marcados (ej: antiCEA) son inmunoglobulinas que reaccionan con cierta especificidad con antgenos tumorales de superficie, con distintos grados de afinidad dependiendo de las caractersticas de la lesin, perfusin, tamao y localizacin. INDICACIONES en el Instituto Angel H. Roffo: Deteccin de recidivas Ca colorectal Deteccin de MTTS Ca colorectal

SPECT: cortes tomograficos MTTS hepticas Ca colorectal

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II. TERAPEUTICA
TRATAMIENTO DEL CNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
131

El 131 I es efectivo en el manejo del cncer diferenciado de tiroides despus del tratamiento quirrgico cuando esta indicada la ablacin del remanente*. Evaluacin con centellografa entre las 4 y 6 semanas despus de la ciruga para identificar el tejido tiroideo remanente y dosis teraputica (DT) para eliminar dicho tejido. Las MTTS no son visualizadas hasta que el tejido tiroideo normal no ha sido destruido (rastreo corporal total post DT). Evaluacin clnica, rastreo corporal con 131I y dosaje de tiroglobulina 6 a 12 meses despus de la terapia ablativa para detectar y tratar MTTS con TSH elevada. Evaluacin anual repetida cada ao hasta que las MTTS sean eliminadas y luego cada 2 aos. * La ablacin del remanente tiroideo postcirugia con 131 I especialmente en pacientes jvenes con pequeos tumores intraparenquimatosos es controversial. DOSIS: - Restos en cuello :valorar % de captacin y evaluar dosis nica o fraccionada hasta 100 mCi - MTTS ganglionares 150 mCi - MTTS a distancia 200 mCi

Rastreo corporal total post dosis de 131I

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TRATAMIENTO DEL HEPATOCARCINOMA Y METSTASIS HEPTICAS CON LIPIODOL 131I

El lipiodol ultrafluido (LUF) es un ester de cidos grasos que contiene un 38 % de yodo. La administracin intraarterial (por cateterizacin de la arteria heptica con tcnica de Seldinger) ofrece la posibilidad de irradiar un rea determinada con mayor dosis dada la alta extraccin y prolongada retencin del LUF por las lesiones y la rpida depuracin por el parenquima sano. INDICACIONES Carcinoma hepatocelular Metstasis hepticas CONTRAINDICACIONES Ubicacin hiliar Insuficiencia heptica DOSIS: 30-50 mCi La evaluacin clnica, y los anlisis de laboratorio se efectan semanalmente durante el primer mes, tomografa computada entre los 30 y 45 das.

SPECT fusin: centellografia heptica con coloide y lipiodol I131

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TRATAMIENTO DEL DOLOR SEO METASTTICO

La administracin sistmica de radiofrmacos beta emisores que son incorporados al metabolismo seo permite la irradiacin de las reas afectadas del esqueleto sin daar las estructuras adyacentes. El cloruro de estroncio 89 (89Sr Cl) es fisiolgicamente anlogo del calcio y se une a la matriz sea. El Samario 153 unido al fosfonato etilendiaminotetrametilenfosfnico (153Sm EDTMP ) se incorpora a la hidroxiapatita, y emite radiacin gamma que permite la obtencin de imgenes centellogrficas corroborando la fijacin en las lesiones osteoblsticas. INDICACIONES Metstasis seas con reaccin osteoblstica Centellografa sea positiva Dolor seo en mltiples reas, que requiere radioterapia Dolor seo en mltiples reas, que requiere analgsicos opiceos Dolor recurrente en un campo irradiado CONTRAINDICACIONES - Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153 Sm EDTMP ) - Recuento de plaquetas menor de 60 000 (89 Sr Cl) - Recuento de glbulos blancos menor de 2500 - Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada - Posibilidad de fracturas patolgicas - Posibilidad de compresin medular - Metstasis en partes blandas DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi 153 Sm EDTMP 1 mCi /kg.

Centellografia sea pre y post tratamiento con Sm153 EDTMP

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TRATAMIENTO DE TUMORES NEUROENDCRINOS CON MIBG 131I

Los recidivas y MTTS de tumores neuroendocrinos que captan MIBG son susceptibles de tratamiento con esta molcula marcada con 131I en altas dosis. La evaluacin clnica, y los anlisis de laboratorio se efectan quincenalmente, tomografa computada entre los 30 y 45 das. El tratamiento puede repetirse a los tres meses. DOSIS: 200 mCi.

Centellografia control post tratamiento MIBG

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TRATAMIENTO DE TUMORES NEUROENDCRINOS CON DOTATOC

90

Las MTTS de tumores neuroendcrinos que expresan receptores de somatostatina son susceptibles de tratamiento con este anlogo marcado con 90Y en dosis secuenciales.

Centellografa Pre y Post tratamiento con DOTATOC 90 Y

Tomografia Pre y Post tratamiento con DOTATOC 90 Y

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