Semiologa del Aparato Locomotor: Hombro, brazo y codo Dr.

Luis Julio Huaroto Rosa-Prez Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizar-patologa ms frecuente

Para entender mejor los alcances de la Ciruga del Aparato Locomotor, es menester tener presente en primer lugar, la anatoma, y en relacin a ella nos tenemos que referir a: huesos, articulaciones, msculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas y paquete vsculo-nervioso; es fundamental el recuerdo anatmico para poder ubicarnos adecuadamente en el terreno, cuando tratemos cualquier tpico de la especialidad. En segundo lugar, es importante conocer la biomecnica de la regin a tratar, sobre todo a nivel articular, en relacin al rango de movilidad que es especfico para cada una de ellas y tomando como base que la posicin neutra es 0 (en lugar de 180). A continuacin vamos a referirnos al examen clnico semiolgico de la zona o regin a examinar, y tomando como base al Plan Semiolgico descrito por RAMOS VRTIZ: Inspeccin Comparando con el lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado; nos referiremos: a) Actitud, posicin o postura articular: en lo posible en grados; si es anormal analizar si es postural, compensadora, antlgica o estructural. b) Ejes clnicos: segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones, incurvaciones y rotaciones; si estn bien, poner "conservados". c) Forma y tamao: Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones, tumefacciones y depresiones. Por tamao: engro-samientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamientos. d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas, equmosis, escaras, etc. e) Msculos (trofismo, tonismo y contractura muscular): el trofismo es el volumen muscular; el tonismo es la potencia de contraccin activa y la contractura muscular es muy importante en el examen del raquis. Palpacin Comparando con el lado contralateral: a) Calor local: examinando con el dorso de las falanges de la mano. b) Palpacin de los planos superficiales: edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral), fluctuacin (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o profundo. c) Dolor en puntos claves de diagnstico: cada articulacin a cada edad tiene puntos ms dolorosos en sus lesiones. d) Palpacin de cada elemento anatmico, siguiendo un orden, buscando especialmente deformacin y dolor.

Movilidad Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (ausente, dolorosa, con ruidos, con deformidades). Exmenes regionales a) Mediciones: longitudinales para acortamientos, circun-ferenciales para trofismo, dinamometra para potencia, etc. b) Examen funcional muscular: tiene importancia en medicina Fsica y Rehabilitacin mediante actualizaciones peridicas de exmenes como movilidad activa contra resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad; calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los dems exmenes elctricos (E.M.Gr. etc.) c) Maniobras especiales y signos tpicos: d) Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo pendular. Pueden estar alteradas por: dolor, acortamiento, parlisis y afecciones osteoarticulares. Examen neurovascular perifrico 1. Hombro Anatoma (Lmina 14:1) La regin del hombro est conformada por tres huesos: clavcula (por delante), escpula (por detrs) y extremidad proximal del hmero (por fuera); estos tres huesos delimitan las siguientes articulaciones: 1. Articulacin escapulohumeral, muy mvil, constituida por la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. 2. Articulacin esternoclavicular, constituida por el extremo interno de la clavcula y el esternn; 3. Articulacin acromioclavcular, constituida por el extremo externo de la clavcula y el acromin reforzado por el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). 4. Articulacin escapulotorcica: es una articulacin funcional, que suple los movimientos de la escapulohumeral; formada por la cara anterior de la escpula que se adapta a la convexidad de la parte posterolateral de la parrilla costal. 5. Articulacin subdeltoidea, funcional, es la "segunda articulacin del hombro", se mueve junto a la escapulohumeral. Entre los msculos de la regin mencionaremos: trapecio, angular, romboides, serrato mayor, redondo mayor, dorsal ancho, los componentes del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraes-pinoso, redondo menor, subescapular; y los que se insertan en la coracoides: pectoral menor, coracobraquial y porcin corta del bceps; y el msculo subclavio, y el deltoides en la cara externa. Los ligamentos ms importantes son: acromioclavicular y coracoclavicular (conoide y trapezoide), lig. coraco y glenohumeral. El tendn de la porcin larga del bceps que va por la corredera bicipital hasta el reborde superior de la cavidad glenoidea. La bolsa serosa subacromiodeltoidea que rodea al manguito de los rotadores.

 Biomecnica, rango de movilidad articular El hombro, articulacin proximal del miembro superior, es una enartrosis, y es la articulacin dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano; los movimientos de la articulacin del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientacin del miembro superior en relacin con los tres planos del espacio: 1. Eje anteroposterior: dirige los movimientos de abduccin (Lmina 1:1) (el miembro superior se aleja del plano de simetra del cuerpo y se eleva hasta 180; a este movimiento de 0 a 90 se le conoce como abduccin y de 90 a 180 como elevacin; los primeros 20 grados son efectuados por el supraespinoso que fija la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, permitiendo as la accin del deltoides), y adduccin (el miembro superior se aproxima al plano de simetra y como es mecnicamente imposible debido a la presencia del trax, slo es posible si va unido a una retropulsin, en la cual la adduccin es muy leve o a una antepulsin en la que la adduccin alcanza de los 30 a 45) (Lmina 1:2). Ambos movimientos son efectuados en un plano frontal. 2. Eje transversal: dirige los movimientos de flexin o antepulsin (Lmina 1:6) (llevar el miembro superior hacia delante, corresponde a la articulacin escapulohumeral de 0 a 90), y de extensin o retropulsin (Lmina 1:5) (llevar el miembro superior hacia atrs y la amplitud es de 45 a 50). Ambos movimientos son efectuados en un plano sagital. 3. Eje longitudinal o de rotacin: son movimientos que se realizan sobre el eje longitudinal del hmero; para medir la amplitud de los movimientos de rotacin es obligatoria la flexin del codo a 90, de este modo el antebrazo est inserto en un plano sagital y en rotacin 0. Dirige los movimientos de rotacin externa (Lmina 1:4) (amplitud de 80, no llega a los 90; y es realizado por el supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor) y rotacin interna (Lmina 1:3) (amplitud de 95, para lograr ello es imprescindible cierto grado de retropulsin, para que el antebrazo se coloque detrs del tronco; y es realizado por el subescapular y el redondo mayor). La posicin funcional del hombro es antepulsin de 45, abduccin de 60 y rotacin indiferente, y corresponde al estado de equilibrio de los msculos periarticulares del hombro. 4. La circunduccin, es el movimiento que tiene lugar en torno a tres ejes y cuando llega a su amplitud mxima, el brazo describe un cono irregular en el espacio: cono de circunduccin. Examen clnico Inspeccin Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; veremos la posicin de los hombros, cados en los astnicos, erguido en los atlticos, los cifticos los tienen proyectados hacia delante y los escoliticos los tienen uno ms alto que el otro; lo primero que llama la atencin es la presencia del llamado "mun del hombro", convexidad que resulta de la forma como la cabeza humeral levanta el plano muscular deltoideo y la piel.

Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itlica de la clavcula, con sus dos extremos bien indivi-dualizados; tambin se aprecia la depresin causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba junto a la clavcula en la fosita de MOHRENHEIM; la vena ceflica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza; se aprecia tambin la fosa supra e infraclavicular. Desde atrs, vemos el relieve de la espina del omplato que en su parte externa forma el tubrculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el borde interno de la escpula. Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavcula, el ngulo posteroexterno del acromin, el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese msculo. Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. Desde arriba, vemos la "U" sea formada por la clavcula (adelante), al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrs); el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello. Como ejes clnicos del hombro tenemos que, la lnea media del brazo trazada desde el centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troqun y la articulacin acromioclavicular estando el miembro en posicin anatmica; igualmente la lnea media externa del brazo va del epicndilo al troquiter y tercio anterior del acromin; ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones, alteraciones de forma y tamao, alteraciones de la piel; en msculos, ver trofismo, tonismo y contractura muscular. Palpacin Nos permitir comprobar la existencia de alteraciones de temperatura, existencia de tumefaccin o edema (fvea), infiltracin (inflamatorio o tumoral) as como tambin los puntos dolorosos bien sean seos, articulares o de partes blandas. En la articulacin del hombro debemos tener en cuenta los puntos de referencia: 1. Acromin: Prominencia sea del omplato articulada con la extremidad externa de la clavcula, punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis, distasis, luxacin parcial o total) por debajo del vrtice acromial, a 6 cm. Corre transversalmente en el plano profundo el nervio circunflejo. Debemos de distinguir tres elementos: tubrculo posteroexterno acromial, reborde acromial externo y articulacin acromioclavicular. 2. Punto de supraespinoso: Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo, nuestro dedo queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo; esta zona es importante ya que corresponde a la insercin del tendn del msculo supraespinoso. 3. Troquiter: Se encuentra en el trayecto de una lnea que va del vrtice del acromin al epicndilo; despus de examinar el punto del supraespinoso, se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y mayor del extremo humeral; all se insertan los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. 4. Troqun: De menor valor en patologa, est situado por debajo (verticalmente) de la articulacin acromioclavicular; en l se inserta el msculo subescapular. 5. Tendn de la porcin larga del bceps: Transcurre entre el troquiter y troqun dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza mediante un fondo de saco

sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante "sndrome bicipital"; flexionando al mximo el codo y estando el antebrazo en supinacin, la punta del dedo medio flexionado, apunta a la corredera bicipital. 6. Apfisis coracoides: Localizando la fosita de MOHRENHEIM, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia sea, es la punta de la coracoides; igualmente localizando la unin del tercio medio con el externo de la clavcula y a un travs de dedo por debajo de ella; aqu se insertan: el coracobraquial, la porcin corta del bceps y el pectoral menor. 7. Depresin retroglenoidea y subtubercular: Es una depresin normal, debido a que la cabeza humeral sobresale hacia adelante de la bveda acromial, mientras que por detrs deja un sector desocupado debajo de la misma; es lugar de puncin articular. 8. Bolsa subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromin y la cabeza humeral prolongndose por debajo del deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. 9. La extremidad superior del hmero abrazada por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el troqun; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y el tendn de la porcin larga del bceps que transcurre entre las dos tuberosidades nombradas. 10. Palpacin de los dems elementos en las seis zonas regionales: a) Resto de la "U" sea palpable: clavcula, espina escapular y articulacin esternoclavicular. b) Zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa supraespinosa. c) Resto de la regin deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea. d) Regin pectoral: surco deltopectoral, costillas palpacin del pectoral mayor hasta su insercin humeral. e) Regin escapular: fosa infraespinosa; el ngulo inferior escapular est a nivel de la sptima y octava costilla. f) Regin axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfticos del hombro, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila. Movilidad Se deben examinar primero los movimientos activos; los movimientos de la articulacin del hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de observacin, puede pasar inadvertida e incluso considerarse como normal, una articulacin completamente anquilosada. El clnico debe colocarse detrs del paciente donde puede observar cualquier movimiento de la escpula, y si es necesario puede fijar este hueso. Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse idea del grado de movimientos que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura escapular constituyen una unidad funcional donde intervienen las cinco articulaciones.

1. Abduccin-elevacin: El movimiento combinado de la escpula y el hombro en el plano frontal llega hasta los 180; con una articulacin normal, la escpula empieza a moverse una vez alcanzados los 20 a 30 de abduccin. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90, debe fijarse el ngulo inferior de la escapular con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo. De 90 hasta 180 se llama elevacin y corresponde al deslizamiento toracoes-capular. 2. Adduccin: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la lnea media; debe tomarse la precaucin de observar y fijar la escpula como en todos los movimientos del hombro. 3. Rotacin interna: Pdase al paciente que coloque su mano entre ambas escpulas o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90). 4. Rotacin externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90 y girarlo hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o tambin teniendo el brazo horizontal y el codo en 90, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90). 5. La flexin o anteposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90 y se llamar elevacin anterior de los 90 a los 180. Aqu se da la llamada "paradoja de CODMAN": con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abduccin-elevacin hasta 180 en el plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el miembro superior en extensin pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia afuera. 6. La extensin o retroposicin: Indicar al paciente que lleve el codo hacia atrs. 7. La circunduccin es un movimiento combinado de los ante-riores. A continuacin se examinan los movimientos pasivos: Se coloca la palma de la mano sobre el hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por s solo. As se puede detectar la existencia de crepitacin articular o de la bolsa subacromial. Exmenes regionales Se proceder a efectuar las mediciones: medir la distancia epicondiloacromial por si hay alteracin de longitud; circunferencial para trofismo muscular o deformacin osteoarticular; examen funcional muscular. Patologa ms frecuente Nos vamos a referir a la patologa de la regin en relacin a los signos tpicos y maniobras a realizar. 1. Fractura cuello de hmero: (Lmina 3: 3, 5) Dolor a la presin en la zona, aumento del dimetro en la zona; equmosis de HENNEQUIN localizada en la cara interna del

brazo y externa del trax; si est desplazada puede darnos el signo del "hachazo", hundimiento por debajo del mun del hombro. 2. Fractura troquiter: A veces desplazada, dificultad para la abduccin, dolor a la presin (Lmina 3:4). 3. Fractura de clavcula: Dolor electivo a la presin; tumefaccin y equmosis supra e infraclavicular; a veces movilidad anormal (Lmina 3:1). 4. Fractura de cuello de escpula: Cuando est desplazada puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece, si empujamos el codo hacia arriba siguiendo el eje longitudinal del hmero (Lmina 3:2). 5. Luxacin escapulohumeral: (Lmina 3:6) Tpica la posicin de DESAULT, hombro cado y la mano sana sostiene el miembro afectado. Signo de la Charretera: tpica de la luxacin anterior, la ms frecuente, desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace prominente la punta del acromin; pseudocharretera tambin nos puede dar la parlisis del circunflejo (atrofia deltoides); el brazo est en abduccin; los movimientos del hombro estn bloqueados excepto la abduccin; aumento del dimetro del hombro (Prueba de CALLOWAY); puede acompaar a la luxacin, una lesin del nervio circunflejo, puede darnos una zona de anestesia en la cara externa del hombro por debajo del acromin. 6. Luxacin acromioclavicular: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escpula a la clavcula, aparece un escaln en la articulacin acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo externo de la clavcula hacia abajo, sta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presin (Lmina 4:1). 7. Sndrome del hombro doloroso: Nos vamos a referir a las lesiones: a) Tendn del supraespinoso: (dolor en punto del supraes-pinoso) Tendinitis: dolores difusos en los movimientos. Ruptura parcial: al realizar la abduccin-elevacin, dolor sol en el recorrido entre 60 y 120. Ruptura total: dificultad para iniciar la abduccin, posicin del nio malcriado que levanta el hombro; examen de la abduccin paradjica: la abduccin pasiva es posible e indolora, y a partir de los 20 a 30 el paciente puede abducir activamente. En casos antiguos hay atrofia de msculos supra e infraespinosos. Tendinitis clcica: dolor y limitacin funcional de intensidad variable; es necesaria una radiografa. b) Bolsa subacromiodeltoidea: (dolor a la presin en contorno del acromin y parte proximal externa del hombro). Bursitis: inflamacin aguda de la bursa; considerada como la mxima emergencia ortopdica, frecuente; gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro.

 Bursitis clcica: inflamacin crnica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable; se ve a radiografa. c) Tendn de la porcin larga del bceps: Tendinitis: puede ser aguda o crnica; dolor a la presin en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo a 90 y el antebrazo en supinacin se despierta dolor en la corredera (Signo de YEGARSON). Ruptura del tendn: al contraer el bceps, ste se retrae hacia el codo; depresin subdeltoidea, se puede palpar directamente el hmero. Si estas lesiones no son vistas inicialmente, pasadas dos semanas, comprometen a todos los elementos de partes blandas periarticulares conformando la llamada periartritis escapulohu-meral, con dolor difuso y gran impotencia funcional; si evoluciona la lesin sin tratamiento, llegaremos al llamado "hombro congelado" donde no existe dolor pero s un bloqueo total de los movimientos del hombro. 8. Artritis aguda: aumento del dimetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar. Cuadro general. 9. Artrosis acromioclavicular: deformacin y dolor en la articulacin. 10. Supraelevacin congnita de la escpula (SPRENGEL): evidente a la inspeccin.

2. Brazo Anatoma El esqueleto del brazo consta de un solo hueso: el hmero, en su parte diafisaria, es casi rectilneo, algo torcido sobre su eje, irregularmente cilndrico en su parte proximal y en su mitad distal afecta la forma de un prisma triangular (tres caras: externa, interna y posterior; y tres bordes: anterior, interno y externo). La regin anterior comprende tres msculos: en un plano superficial, el msculo bceps con sus dos porciones (corta y larga), y en un plano profundo el coracobraquial por arriba y el braquial anterior por abajo; la regin posterior del brazo comprende slo el msculo trceps braquial. El paquete vasculonervioso hace un recorrido longitudinal por el lado anterointerno y el nervio radial rodea al hmero en forma de espiral profunda siguiendo el canal de torsin del tercio medio del hueso. Examen clnico Inspeccin La posicin del brazo depende de la articulacin del hombro y de los msculos que la movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clnicos, deformaciones o variacin de tamao, alteraciones de piel (cicatrices, fstulas, heridas, etc.), alteraciones musculares.

Palpacin Examinar si hay cambios de temperatura local; palpacin del contorno en toda la extensin en busca de dolor, edema, infiltracin o fluctuacin; buscar si hay movilidad anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo, ante la posibilidad de una lesin nerviosa, se deben examinar siempre nervios perifricos (en caso del radial, hay dificultad de dorsiflexin activa de la mueca; en caso del nervio cubital, el meique aparece separado del anular y no existe la posibilidad de juntarlos, adems hay anestesia del meique y mitad interna del anular; y en caso del mediano, hay prdida de la flexin de las interfalngicas del ndice, prdida de la abduccin del pulgar y en casos antiguos atrofia de eminencia tenar). Patologa ms frecuente 1. Fractura difisis de hmero: (Lmina 4:2) Generalmente hay adems de dolor, movilidad anormal, crujido; suele estar lesionado el nervio radial (y puede ser de tres tipos: neuropraxia, contusin del nervio; axonotnesis, ruptura de axones con el perineuro intacto; y neurotnesis, ruptura o seccin total de axones y perineuro); control de pulsos perifricos ante posible lesin vascular. 2. Osteomielitis: En la forma aguda, el dolor intenso metafisario y el cuadro general; en la crnica, la presencia de cicatrices y fstulas (examen del trayecto fistuloso con una cnula o fistulografa).

3. Codo Anatoma Es un trocleartrosis conformado por la extremidad distal del hmero (que se conoce como paleta humeral y en cuyo borde inferior se hallan las superficies articulares trclea y cndilo por fuera; la paleta humeral est incurvada hacia adelante y forma un ngulo de 45 con el eje de la difisis. Presenta dos fositas: supratroclear por delante para el pico de la apfisis coronoides, y olecraneana por detrs para el pico del olecrann en la extensin) y por la extremidad proximal de los huesos del antebrazo (el cbito con su extremo olecrann y la gran cavidad sigmoidea, la que se articula con la trclea, y la cpula radial, cncava que se articula con el cndilo que es convexo al que se adapta. Los ligamentos son dos: lateral interno y externo que en conjunto tienen la forma de un abanico fibroso que van de la epitrclea por dentro y del epicndilo por fuera hasta el contorno de la gran cavidad sigmoidea del cbito; los msculos flexores del codo son tres: braquial anterior, supinador largo y bceps braquial; la extensin del codo se debe slo al msculo trceps braquial. El codo est conformado por tres articulaciones: la cbito-humeral, la radio-humeral y la rediocubital superior; esta ltima est unida por el ligamento anular; el nervio cubital es superficial y corre por dentro del canal epitroclear; el nervio radial discurre por el surco bicipital externo y a nivel del cuello radial se divide en una rama motora y otra sensitiva. El nervio mediano y la arteria humeral discurren por el surco parabicipital interno separados slo por la insercin en coronoides del pronador redondo que los recubre luego en diagonal. Los msculos supinadores son el supinador corto y el bceps braquial; y los pronadores, son el pronador cuadrado y el pronador redondo.

 Biomecnica, rango de movilidad articular Anatmicamente el codo representa una sola articulacin, en realidad no hay ms que una sola cavidad articular; en cambio la fisiologa nos permite distinguir dos funciones distintas: La flexoextensin que precisa el concurso de dos articulaciones: humerocubital y humeroradial y la pronosupinacin que pone en movimiento la articulacin radiocubital proximal. El eje del antebrazo est situado en la prolongacin del eje del brazo siendo sta la posicin de referencia; la extensin es el movimiento que lleva el antebrazo hacia atrs, la posicin de referencia corresponde a la extensin completa, no existiendo amplitud de extensin del codo por definicin (salvo ciertos sujetos con hiperlaxitud ligamentosa que pueden efectuar de 5 a 10 de hiperextensin del codo). La flexin es el movimiento que lleva el antebrazo hacia adelante aproximando la cara anterior del antebrazo a la cara anterior del brazo; la amplitud de flexin activa es de 145 y la de flexin pasiva es de 160, la mueca no llega a establecer contacto con el hombro. La pronosupinacin slo puede ser estudiada cuando el codo est en flexin de 90 y pegado al cuerpo; se considera posicin intermedia cuando la direccin del pulgar es hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro; la posicin de supinacin se realiza cuando la palma de la mano se dirige hacia arriba con el pulgar hacia fuera y se encuentra situada en un plano horizontal y la amplitud de movimiento es de 90. La posicin de pronacin se realiza cuando la palma de la mano mira hacia abajo con el pulgar hacia dentro, no alcanza a situarse en el plano horizontal y su amplitud de movimiento es de 85. La posicin funcional del codo es en flexin de 90 y prono-supinacin intermedia.

Examen clnico Inspeccin En el codo se distingue una cara anterior (regin del pliegue del codo) y una regin posterior (olecraneana). En la regin anterior, estando el codo en extensin, lo que llama la atencin es una "V" en forma de depresin central formada por relieve central del bceps braquial y braquial anterior al introducirse entre dos relieves laterales (msculos epicondileos y epitrocleares); las ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno. En el punto en que profundiza el bceps se observa el pliegue cutneo anterior del codo ubicado a 2-3 cm, ms arriba de la interlnea articular con el codo en extensin. En la regin posterior, con el codo en extensin, el olecrann y el tendn del trceps forman un rodete central, con una depresin a cada lado del olecrann y entre ste y la piel, la presencia de una bolsa serosa retroolecraneana; existe un valguismo fisiolgico del codo de 10 a 15, ms notable en la mujer; ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. En las partes laterales del codo se encuentran dos eminencias: epicndilo externo y epitrclea interna. Palpacin Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior.

Existen tres puntos de referencia: punta del olecrann, epitrclea y epicndilo; cuando el codo est flexionado forman un tringulo equiltero y con el codo en extensin los tres puntos se colocan en una misma lnea horizontal (Lmina 2: 5,6). Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexin de 90, ubquese el epicndilo y a 1 cm ms distal est la cpula radial. Al realizar movimientos de pronosupinacin, se apreciar que la cabeza del radio rota debajo del dedo. Movilidad La flexoextensin (Lmina 2: 1,2) va desde 0 (extensin completa) a 145 de flexin activa; puede haber casos de hiperextensin de 10. La pronosupinacin (Lmina 2: 3,4) se realiza en codo y mueca; en codo la cabeza radial gira en su ligamento anular, y en la mueca con fines prcticos podemos aceptar que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el codo en 90 y junto al tronco. Exmenes regionales Se realizarn las mediciones y el examen funcional muscular si fuese necesario. El examen neurovascular perifrico es similar al del brazo. Patologa ms frecuente 1. Fractura del cuello del radio: (Lmina 4:6) frecuente en nios, presenta dolor en la flexoextensin, y menos intenso en la rotacin. 2. Fractura de cabeza del radio: Ms frecuente en adultos; la flexoextensin es casi indolora, pero hay gran limitacin cuando se intenta la rotacin. 3. Fractura de olecrann: (Lmina 4:4) Tumefaccin y dolor en la regin del olecrann; si hay distasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separacin y hay movimiento anormal. 4. Fractura supracondlea del hmero: (Lmina 4:3) Frecuente en la infancia, gran tumefaccin y deformacin, pero los tres puntos de referencia siguen manteniendo su relacin; hay que tener en cuenta la posibilidad del sndrome de VOLKMANN. 5. Fractura en T de la paleta humeral: Casi siempre en adultos; aumento del volumen del codo por la hemartrosis importante. 6. Luxacin del codo: (Lmina 5:1,2) Ms frecuente la posterior, hay deformacin; el olecrann hace una protrusin anormal hacia atrs, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo est en 45. 7. Pronacin dolorosa: Propia de los infantes menores de 4 aos; se encuentra el codo en extensin y el antebrazo en pronacin, el nio no deja de llorar. 8. Bursitis retroolecraneana: Tumoracin redondeada justo por detrs del olecrann (codo del estudiante), si hay infeccin encontraremos los signos inflamatorios respectivos.

9. Epicondilitis (codo de tenis): Dolor intenso en el epicndilo (los msculos epicondleos son: segundo radial externo, extensor comn de los dedos, supinador corto, extensor propio del meique, cubital posterior y ancneo). 10. Epitrocleitis (codo del golfista): Dolor a la presin en epitrclea (los msculos epitrocleares son: pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y los flexores comunes superficial y profundo). 11. Luxofractura de MONTEGGIA: Luxacin de la cabeza radial y fractura de tercio proximal de cbito; dolor y deformacin. 12. Parlisis cubital: Una fractura de epitrclea puede consolidar con un callo exuberante irritando al nervio; o en las fracturas del cndilo externo mal consolidado se produce un valgo anormal que distiende al nervio, por trauma repetido o por una luxacin recidivante del nervio se puede producir un sndrome cubital.

Semiologa de antebrazo, mueca y mano

Dr. Luis Julio Huaroto Rosa-Prez Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizar-patologa ms frecuente

1. ANTEBRAZO Anatoma El antebrazo est conformado por dos huesos: el cbito y el radio, paralelos entre s, en el sentido de la longitud del miembro, el uno por dentro y el otro por fuera, siendo el cbito ms largo que el radio. Ambos huesos estn unidos en sus extremos por articulaciones mviles, y en su parte media delimitan un espacio elptico llamado espacio interseo, ocupado por la membrana intersea que une transversalmente ambos huesos. Se distinguen tres regiones: 1. Anterior, conformada por ocho msculos, dispuestos en cuatro planos: a) Pronador redondo, palmar mayor, palmar menor y cubital anterior. b) Flexor comn superficial de los dedos. c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo comn de los dedos. d) Pronador cuadrado. 2. Regin externa, comprende cuatro msculos y son: supinador largo, primer radial externo, segundo radial externo y supinador corto. 3. Regin posterior, comprende ocho msculos dispuestos en dos capas:

a) Capa superficial: extensor comn de los dedos, extensor propio del dedo meique, cubital posterior y el ancneo. b) Capa profunda: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del ndice. Los msculos posteriores y externos estn inervados por el nervio radial; de los anteriores, los dos fascculos internos del flexor comn profundo y el cubital anterior, dependen del nervio cubital; los dems, del mediano. Biomecnica La pronosupinacin es el movimiento de rotacin del antebrazo en torno a su eje longitudinal, para lo cual es necesaria la intervencin de la asociacin mecnica de dos articulaciones: la radio cubital superior y la radio cubital inferior. La pronosupinacin es un movimiento completo, tan especfico, que engloba articulaciones distantes y no es del codo ni del carpo, sino del antebrazo y se lleva a cabo a travs de la integridad de la articulacin hmero cubital, de la membrana intersea, de la articulacin radio cubital distal, del fibrocartlago triangular y gracias a la especial forma del cbito (recta) y el radio (curvada). En la supinacin intervienen el supinador corto y el bceps; en la pronacin actan el pronador cuadrado y el pronador redondo. Examen Clnico Inspeccin La posicin del antebrazo depende de la articulacin del codo, en relacin al eje longitudinal del miembro superior, existiendo un cierto grado de valgo (6 a 8) y algo ms en las mujeres. Ver si hay alteraciones de los ejes clnicos, deformaciones o variaciones de tamao, alteraciones de la piel (cicatrices, fstulas, heridas, etc.), alteraciones musculares. Palpacin Examinar si hay cambios de temperatura local; el reparo orientador en este segmento tan musculado es el borde posterior del cbito, que es palpable en toda su extensin, al igual que los dos tercios extremos del radio. Buscar si hay dolor, edema y movilidad anormal. Patologa ms frecuente 1. Fractura de difisis cubital. (Lmina 6:3) Se debe a trauma-tismos directos, da pocos signos. El dolor a la palpacin del cbito nos har pensar en esta posibilidad. 2. Fractura de la difisis del cbito con luxacin de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). No es infrecuente en los nios (Lmina 6:2). 3. Fractura de la difisis radial, menos frecuente que la cubital; el desplazamiento es evidente cuando se asocia a luxacin de la radiocubital distal (Lmina 6:4).

4. Fractura de difisis de cbito y radio, frecuente en los nios. Adopta la forma de "en tallo verde" y sin movilidad anormal. En el adulto hay movilidad anormal y deformacin del antebrazo (Lmina 6:1). 5. Osteomielitis aguda o crnica.

2. MUECA Anatoma

La mueca comprende el extremo distal del radio, la articulacin radio-escafoideasemilunar, los ocho huesos del carpo (escafoides, semilunar, piramidal y pisciforme en la fila proximal; trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso en la fila distal, y el ligamento triangular que se encuentra entre la apfisis estiloides cubital y el borde cubital del radio. Vamos a distinguir tres caras: 1. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano, atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la mueca. 1 corredera: abductor largo y extensor corto. 2 corredera: los dos radiales. 3 corredera: extensor largo del pulgar. 4 corredera: extensor comn y del ndice. 5 corredera: extensor del quinto dedo y 6 corredera: cubital posterior. 2. Cara externa: constituida por la tabaquera anatmica limitada hacia el dorso por el tendn del extensor largo del pulgar; y hacia la palma, por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. Hacia arriba y abajo, el lmite lo da la convergencia de los tres tendones. En el fondo de la tabaquera est el escafoides carpiano y la arteria radial. 3. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno), por debajo el ligamento anterior o anular del carpo, que conjuntamente con la cara anterior de los huesos del carpo va a formar el llamado "tnel del carpo", por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo, 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar), y el nervio mediano. En la parte externa, el ligamento anular constituye un pequeo compartimiento para el tendn del palmar mayor; el canal del pulso, conformado por el tendn del palmar mayor y del supinador largo, es el lugar donde se palpa la arteria radial, la cual est acompaada por la rama anterior sensitiva del nervio radial. En la parte interna, por fuera del msculo cubital anterior, transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurtico superficial llamado canal de GUYON. La apfisis estiloides del cbito situada en la cara dorsal de la mueca, puede encontrarse enseguida porque es completamente subcutnea. La apfisis estiloides del radio est situada a 1.3 cm ms distal que la del cbito; visto de adelante hacia atrs, la cara articular del radio es oblicua (mira al meique: hacia adentro y abajo un ngulo de 23 a 30) y de perfil, tambin es oblicua (mira al pulgar: adelante y abajo en un

ngulo de 10). En el dorso del radio ubicamos el tubrculo de LISTER, que indica el borde cubital del extensor largo del pulgar.

Biomecnica, rango de movilidad articular La mueca es una condiloartrosis (flexin, extensin, abduccin, adduccin, circunduccin), tambin existe el otro componente trocoide para la pronosupinacin; la posicin neutra es aqulla en que la mano est al mismo nivel que el antebrazo. La dorsiflexin es de 0 a 60, la flexin palmar es de 0 a 80, la abduccin es escasa, de 0 a 30, siendo mayor la adduccin que es de 0 a 60; la desviacin cubital es mayor que la radial, debido a la longitud menor de la apfisis estiloides del cbito. A medida que progresa la edad, ms en personas de poca actividad manual, el arco de movimiento disminuye. La movilidad y estabilidad son las caractersticas biomecnicas ms esenciales de la mueca ya que permite que la mano se presente en la posicin ptima para la prensin. Los movimientos de la mueca se efectan en torno a dos ejes: un eje transversal comprendido en un plano frontal (condiciona los movimientos de flexoextensin); y un eje anteroposterior, comprendido en un plano sagital (condiciona los movimientos de adduccin abduccin). La posicin de referencia para la medicin de la amplitud de los movimientos, se da cuando el eje de la mano, materializado por el tercer metacarpiano y el tercer dedo, est situado en la prolongacin del eje del antebrazo. Un tercer eje, el longitudinal o axial, permite movimientos pasivos, nunca activos, de pronosupinacin a nivel metacarpiano y/o mediocarpiano. El movimiento de circunduccin, es la combinacin de los movimientos de flexoexten-sin y lateralizacin, describiendo un cono de revolucin irregular de base elipsoidal asimtrica. La posicin funcional de la mueca es de ligera flexin dorsal.

Examen clnico Inspeccin En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apfisis estiloides del cbito; ver si hay deformaciones, alteraciones de la piel. En la cara anterior de la mueca, presenta en la flexin, dos pliegues bien marcados (BUNNELL), que sealan los lmites proximal y distal del semilunar. Pongamos nuestra mano derecha en supinacin (la palma nos mira la cara), en flexin palmar combinada con adduccin cubital, se pone tenso y se hace notorio el tendn del cubital anterior; con la mano en flexin palmar y abduccin radial, se pone tenso y notorio el palmar menor; igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meique, estando en ligera flexin la mueca, sobresale el palmar menor; generalmente por detrs de l (a veces por dentro), est el nervio mediano, as llamado porque ocupa exactamente la lnea media. Ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. Palpacin

Examinar si hay cambios de temperatura, volumen y forma. Existen tres puntos de referencia sea: la apfisis estiloides del cbito, el tubrculo de LISTER y la apfisis estiloides del radio. Buscar puntos dolorosos en la epfisis distal del radio y del cbito, al igual que en los huesos del carpo; en lo posible, comparar con el lado contralateral. Movilidad A partir de la posicin de referencia, que es la posicin neutra, se realiza la flexin dorsal, tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo; la flexin palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo. Existen algunas divergencias en lo concerniente a los grados de movilidad: en personas con hiperlaxitud ligamentaria, estn completamente aumentados; en los ancianos tienden a disminuir; a partir de la posicin neutra tambin se miden los movimientos de adduccin-abduccin. Patologa ms frecuente

1. Fractura de COLLES: frecuente, con su tpica deformacin en dorso de tenedor y en bayoneta, dolor electivo en epfisis distal del radio (a 2.5 cm distales del radio); se acompaa en la mitad de los casos de fractura de la apfisis estiloides del cbito. 2. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal est angulado hacia adelante; se produce hiperflexionando la mueca. 3. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular (Lmina 6:6). 4. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatmica y gran limitacin funcional. 5. Luxacin del semilunar: es anterior; el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano. 6. Luxacin perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrs, excepto el semilunar; produce marcada deformacin y no es frecuente (Lmina 7:1). 7. Deformidad de MADELUNG: subluxacin posterior de la extremidad distal del cbito. A veces es secuela del cierre prematuro del cartlago distal del radio postraumtico, mientras el cbito sigue creciendo (Lmina 7:2). 8. Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. Dolor intenso a la presin del estiloides radial, Signo de FILKENSTEIN. Haciendo puo y llevando la mano en adduccin forzada, se despierta dolor intenso en la estiloides radial (Lmina 7:4). 9. Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa; dolor y crepitacin a la palpacin en la cara posterior externa del radio, a unos 5 cm por encima de la articulacion de la mueca. 10. Ganglin: tumoracin redondeada, tensa en el dorso del carpo; no suele ser dolorosa a la presin, a nivel de la articulacin escafo-semilunar; a veces se presenta

en la cara palmar de la mueca, entre los tendones del palmar mayor y supinador largo. 11. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoracin en forma de reloj de arena, que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuacin y crepitacin. 12. Tenosinovitis supurada; dolor intenso en el trayecto del tendn, gran impotencia funcional y cuadro general. 13. Sndrome del tnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del tnel que produce compresin del nervio mediano. 14. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar, generalmente postfractura de este hueso (Lmina 7:3). 15. Tuberculosis de los huesos del carpo. 16. Artritis reumatoidea. 17. Artrosis del carpo. 3. MANO Anatoma La mano, el extremo distal de la extremidad superior, tiene como funcin esencial la prensin. Est conformada por un conjunto de huesos que son los siguientes: fila distal del carpo, metacarpianos y falanges; de los cuatro huesos del carpo, salen hacia abajo a manera de radios divergentes 5 metacarpianos, y de cada una de estas cinco columnas se aaden los cinco dedos, cada uno formado por tres falanges a excepcin del dedo externo que tiene solamente dos. Estas piezas seas se mantienen relacionadas mediante las articulaciones carpometacarpianas, intermetacarpianas basales, metacarpofalngicas e interfalngicas. Recubriendo a estos elementos seos, vamos a describir tres zonas (palmar, dorsal y dedos). 1. Regin palmar: 6 planos, yendo de la profundidad hacia la superficie: a) Osteomuscular profundo: aparte de los metacarpianos, tenemos los tres interseos palmares, el aductor del pulgar y el oponente del meique; por la base del primer espacio interseo llega la arteria radial. b) Vasculonervioso profundo retrotendinoso: la arteria radial forma el arco palmar profundo; el nervio cubital da su rama profunda, distribuyendo ramas musculares desde la convexidad. c) Plano tendinoso-vaginal: flexor corto y oponente del pulgar, flexor del meique; el flexor largo del pulgar forma una escotadura sobre estos msculos tenares. Los lumbricales nacen de los lados de los dos tendones flexores profundos vecinos. Aqu tenemos las vainas sinoviales tendinosas del pulgar y del quinto dedo y son las sinoviales dgito-carpianas; los tendones del 2, 3 y 4 dedos (flexores), no tienen vaina sinovial a este nivel.

d) Plano vsculo-nervioso superficial: el arco palmar superficial contina el tronco de la arteria cubital; aqu estn los msculos abductor del pulgar y aductor del meique. e) Plano aponeurtico y del msculo palmar cutneo en la base de la zona hipotenar. f) Pliegues cutneos palmares: el curvo limitante de la eminencia tenar y el oblicuo que nace entre el ndice y el medio y va hacia el borde interno de la palma. El transversal horizontal corresponde a la lnea de canavel y es la zona de flexin de las metacarpofalngicas. La inervacin es as: los flexores superficiales son del mediano; la eminencia hipotenar y los interseos son del cubital; el mediano y el cubital se reparten los msculos tenares, los lumbricales y los flexores profundos. 2. Regin dorsal: en su parte distal estn los nudillos, conformados por el dorso de la cabeza de los cuatro ltimos metacar-pianos. Siguiendo los ejes metacarpianos se encuentran los tendones extensores de los dedos, que atraviezan su propia vaina sinovial a nivel del dorso del carpo. La articulacin carpometacarpiana del pulgar pertenece al gnero de las articulaciones por encaje recproco; las carpometacarpianas de los cuatro ltimos dedos, se les coloca en el grupo de las artrodas. Las metacarpofalngicas pertenecen al gnero de las condleas y las interfalngicas pertenecen al gnero de las trocleartrosis. 3. Dedos: en la cara anterior tenemos la insercin distal del flexor comn superficial que desdoblndose en dos lengetas, se inserta en las caras laterales de la falange media y es flexor de sta. El flexor comn profundo, pasa a travs del ojal del superficial y se inserta en la base de la falange distal siendo flexor de la misma. Ambos tienen su polea de reflexin en la cara anterior de la falange media y proximal; el flexor largo del pulgar se inserta distalmente en la cara palmar de la base de la falange distal del pulgar. En la cara posterior hay una formacin aponeurtica triangular de vrtice distal montada sobre el dorso de la falange proximal y conformada por los tendones del extensor y por los interseos lumbricales, y se inserta distalmente a travs de una bandeleta media en la base de la falange media y por medio de dos bandeletas laterales que se unen en la base de la falange distal. Tanto el extensor propio del segundo dedo como el del quinto, se insertan distalmente sobre el extensor comn que va al segundo y quinto respectivamente. El extensor largo del pulgar se inserta en la base de la falange distal, mientras que el corto lo hace en la base de la falange proximal. Los lumbricales en accin con los interseos, extienden las articulaciones interfalngicas, a la vez que flexionan las metacarpofalngicas. Hay cuatro paquetes vasculonerviosos, dos dorsales y dos ventrales. Los pulpejos, en especial los de los tres primeros dedos, estn dotados de extraordinaria sensibilidad a los cuales se les ha llamado "los ojos de la mano". A nivel de piel, debemos tener en cuenta los surcos cutneos palmares, que suelen estar algunos milmetros ms distales que la lnea articular.

Biomecnica, rango de movilidad articular

La prensin adquiere su grado de perfeccin en el hombre, gracias a la disposicin articular del pulgar, que le permite oponerse a los dedos restantes. La mano representa la extremidad ejecutora del miembro superior, siendo tambin un receptor sensorial de precisin y sensibilidad extrema.

Para asir un objeto, la mano se ahueca y forma una bveda, un canal de concavidad anterior, cuyas orillas estn limitadas por tres puntos: el pulgar que forma la orilla externa y el ndice y meique que limitan la orilla interna. Cuando se separan los dedos, el eje de cada uno de ellos convergen a nivel del tubrculo del escafoides. En la mano, los movimientos de los dedos se realizan en relacin al eje de la mano (tercer metacarpiano y dedo medio), y no al plano de simetra del cuerpo. Cuando cerramos el puo con las interfalngicas distales extendidas, los ejes de las ltimas falanges de los cuatro dedos ltimos y el eje del pulgar, excepto su ltima falange, convergen en un punto en la parte distal del canal del pulso. El pulgar tiene abduccin (se pone a 90 con la palma dependiendo del nervio radial), oposicin (signo de la O, depende del nervio mediano), y adduccin (el pulgar se acerca al eje medio de la mano, depende del nervio cubital). Estos movimientos se realizan en la articulacin trapecio-metacarpiana, que es del tipo de encaje recproco. Adems, el pulgar tiene flexoextensin en sus articulaciones metacarpofalngicas (flexiona el flexor corto del pulgar, nervios mediano y cubital, extiende el extensor corto del pulgar, nervio radial), e interfalngicas (flexiona el flexor largo del pulgar: nervio mediano, extiende el extensor largo del pulgar: nervio radial); en la metacarpofalngica adems, posee movimientos de lateralidad y de rotacin axial. En los ltimos cuatro dedos, las metacarpofalngicas tienen flexoextensin e inclinacin lateral, y las interfalngicas slo flexoextensin. La extensin en la metacarpofalngica la realiza el extensor, los interseos-lumbricales extienden las interfalngicas; si la metacarpofalngica est en flexin por accin de los interseoslumbricales, es el tendn extensor el que extiende las interfalngicas. Normalmente el grado de flexoextensin es de 0 a 90 en la metacarpofalngica e interfalngica proximal, y de 0 a 70 en la interfalngica distal; la extensin activa en la metacarpofalngica puede alcanzar los 30 y la pasiva llega casi a los 90; la extensin en las interfalngicas proximales es nula o muy escasa (5), en las distales. Los movimientos de lateralidad de las cuatro ltimas metacarpofalngicas se realiza en la extensin, siendo nula en la flexin. La separacin de los tres ltimos dedos, indica indemnidad del nervio cubital (inerva interseos y los lumbricales internos). Se llaman msculos intrnsecos de la mano a los msculos cortos que nacen en ella (tenares, hipotenares, interseos y lumbricales), y extrnsecos de la mano a los que llegan de arriba flexores y extensores largos). Conviene distinguir dentro de la prensin, el gancho (cargar un balde), el empuado (coger un tubo). Examen clnico Inspeccin Observar si hay deformaciones, aumento de volumen, alteraciones de la piel, tanto en la cara anterior o palmar, como en la dorsal, igualmente a nivel de los dedos; contarlos. Palpacin

Examinar si hay cambio de temperatura, volumen y forma; buscar puntos dolorosos siguiendo los cinco ejes radiales, tanto en el dorso como en la palma; siempre que sea posible, comparar con el lado contralateral. Movilidad Se debe examinar primero, la movilidad activa de todas las articulaciones; fijando con una mano la zona metacarpiana a nivel de la lnea de canavel; indicaremos al paciente que movilice las metacarpofalngicas de los cuatro ltimos dedos; fijaremos en extensin las metacarpofalngicas para examinar las interfalngicas proximales, y fijaremos estas ltimas en extensin para examinar las interfalngicas distales; igual se procede con el pulgar. Luego examinaremos la movilidad pasiva y se buscar movilidad anormal. Patologa ms frecuente

1. Luxofractura de BENNETT: es la fractura marginal de la base del primer metacarpiano con luxacin de la trapecio-metacar-piana. 2. Fractura del cuello del 5 metacarpiano (del peleador); desa-parece el nudillo del 5 metacarpiano y gran tumefaccin. 3. Fractura de la difisis del metacarpiano: deformacin con prominencia en el dorso del metacarpo; el desplazamiento es de vrtice posterior (Lmina 7:6) (Lmina 8:1). 4. Fractura de la difisis de falanges proximales y medias; generalmente presentan angulacin de vrtice anterior (Lmina 7:5). 5. Luxacin metacarpofalngica: deformacin marcada; el desplazamiento es posterior. 6. Luxacin interfalngica: desplazamiento posterior, deformacin (Lmina 8:2). 7. Paroniquia: infeccin periungueal, llamada tambin panadizo. 8. Infeccin del pulpejo: dolor intenso y cuadro general. 9. Tenosinovitis aguda supurada: afecta la vaina de los flexores, dolor intenso, cuadro general. 10. Onicomicosis: infeccin mictica de la ua. 11. Tumor glmico: ndulo pequeo en el lecho ungueal, doloroso. 12. Polidactilia: mayor nmero de dedos. 13. Sindactilia: fusin de dos o ms dedos; es congnita, pero puede ser postquemadura (Lmina 8:4). 14. Retraccin de DUPUYTREN: por fibrosis de la aponeurosis palmar; hay flexin fija del anular y meique, con nodulaciones en la palma de la mano.

15. Retraccin isqumica de VOLKMANN: por necrosis de la musculatura anterior del antebrazo; al flexionar la mueca, los dedos se pueden extender algo, y al extender (flexin dorsal) los dedos se flexionan. 16. Dedo en martillo: interfalngica distal en flexin por ruptura de la insercin distal del extensor, ya sea del tendn o avulsin sea (Lmina 8:3). 17. Ruptura en ojal (BOUTONNIERE), por ruptura de la bandeleta media del extensor. 18. Dedo en resorte: por aparicin de engrosamiento nodular en el tendn flexor profundo frente a la cabeza del metacarpiano, el cual queda atascado fuera de la vaina tendinosa hacia la palma de la mano; al enderezar el dedo con ayuda externa, se percibe un chasquido doloroso. 19. Ganglin digital: no es raro a nivel de un pliegue de flexin, en la palma de la mano o dedos. 20. Ndulos de HEBERDEIN: ndulos duros en el dorso de la base de la falange, ms antiestticos que molestos y estn vinculados a la artrosis de pequeas articulaciones. 21. Condroma: frecuente a nivel de falanges; la tumoracin se hace evidente o por una fractura patolgica. Cuando es mltiple tenemos la encondromatosis mltiple o enfermedad de OLLIER. 22. Ndulos de BOUCHAT: aumento de volumen de interfalngicas proximales y metacarpofalngicas, en relacin con artritis reumatoide (Lmina 8:6).

Semiologa de la cadera, muslo y rodilla

Dr. Sotero Igarashi Ueda Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizar-patologa ms frecuente

1. ANATOMA DE LA CADERA La articulacin de la cadera est constituida fundamentalmente por: el ctilo, acetbulo o coxo y la cabeza del fmur. El ctilo se encuentra en la unin del iliaco con las ramas ilio e isquio pubiana, forma una cavidad circular, que est en anteversin entre 15 y 30 y una inclinacin caudal de 45; revestida por el cartlago articular, presenta una herradura en su fondo donde se inserta el ligamento redondo, que en su extremo opuesto est insertado en la cabeza del fmur, seguido por la zona cervical y trocantrica, donde se inserta la sinovial y la cpsula. Sobre estas estructuras estn los liga- mentos.

 Vista anterior De distal a proximal 1. Lnea intertrocantrica anterior. 2. Trocnter menor. 3. Trocnter mayor. 4. Huella del glteo menor. 5. Huella de insercin del iliaco. 6. E. I. Antero inferior. 7. Canal supracondlea. 8. Ceja cotiloidea. 9. Escotadura ilio pubiana. 10. Escotadura isquipubiana. 11. Espina del pubis. 12. Superficie pectnea. Vista pstero lateral 1. Trocnter mayor. 2. Trocnter menor. 3. Cresta intertro-cantrica posterior. 4. Cresta del glteo mayor. 5. Canal supra-condlea. 6. Ceja cotiloidea. 7. Gran escotadura citica. 8. Espina citica. 9. Pequea escotadura citica. 10. Escotadura isquitica. 11. Surco de la arteria gltea. Superficies articulares 1. Cabeza femoral revestida de cartlago. 2. Fosa del ligamento redondo. 3. Ligamento redondo seccionado. 4. Fascculos recurrentes de la cpsula. 5. Cpsula articular. 6. Cavidad cotiloidea. 7. Reborde cotiloideo. 8. Ligamento transverso del acetbulo. 9. Rodete fondo de cavidad cotiloidea. Ligamentos 1. Ligamento iliofemoral de Bertin exterior. 2. Ligamento iliofemoral de Bertin interior. 3. Ligamento pubofemoral. 4. Ligamento isquiofemoral. Msculos periarticulares anterior 1. Msculo Iliaco. 2. Psoas. 3. Psoas menor. 4. Glteo menor. 5. Sartorio. 6. Tensor de la fascia alta. 7. Recto anterior. 8. Pectneo. 9. Adductor medio. 10. Adductor menor. 11. Adductor mayor. 12. Obturador externo. Msculos periarticulares posterior 1. Glteo mayor. 2. Glteo medio. 3. Glteo menor. 4. Piramidal. 5. Gmino superior. 6. Obturador interno. 7. Gmino inferior 8. Obturador externo. 9. Cuadrado crural 10. Psoas iliaco. 11. Ligamento Sacro iliaco mayor. 12. Glteo medio. Vascularizacin cara anterior Arterias 1. Iliaca externa. 2. Circunfleja iliaca profunda. 3. Femoral profunda. Nervios anteriores 1. Crural. 2. Msculo cutneo interno. 3. Obturador rama posterior. 4. Obturador rama anterior. Nervios posteriores

1. Citico mayor. 2. Citico menor .3. Glteo inferior. 4. Obturador interno. 5. Del gemelo inferior y del cuadrado crural. 6. Pudendo interno.

2. ANATOMA DEL MUSLO En la zona profunda se encuentra el fmur, cubierto por su periostio; luego los msculos, tendones, aponeurosis, nervios, vasos arteriales y venosos, tejido celular subcutneo y por ltimo la piel.

3. ANATOMA DE LA RODILLA Huesos 1. Extremidad distal del fmur. 2. Extremidad proximal de la tibia. 3. Rtula o patela. 4. Cabeza del peron. Vista anterior 1. Tuberosidad anterior de la tibia. 2. Tuberosidad externa de la tibia. 3. Tubrculo de Gerdy. 4. Tuberosidad interna de la tibia. 5. Rtula. 6. Cabeza del peron. 7. Apfisis estiloides del peron. 8. Cndilo interno del fmur. 9. Cndilo externo del fmur. Vista posterior 1. Cndilo interno del fmur. 2. Cndilo externo del fmur 3. Superficie popltea. 4. Escotadura intercondlea. 5. Tuberosidad interna de la tibia. 6. Tuberosidad externa de la tibia. 7. Canal subglenoideo. 8. Espinas intercondleas de la tibia. 9. Superficie retroespinosa. 10. Lnea oblicua de la tibia. 11. Cabeza del peron. 12. Apfisis estiloides. Vista anterior de la articulacin abierta 1. Cndilo externo del fmur. 2. Cndilo interno del fmur. 3. Trclea femoral. 4. Lig. Cruzado anterior. 5. Lig. Cruzado posterior. 6. Menisco externo. 7. Menisco interno. 8. Msc. bceps femoral. 9. Lig. Lateral externo. 10. Lig. Lateral interno. 11. Lig. Rotuliano. 12. Rtula. 13. Msc. cuadrceps. 14. Cabeza del peron. 15. Vrtice de la rtula. Vista posterior de la articulacin 1. Cndilo interno del fmur. 2. Cndilo externo del fmur. 3. Platillo tibial externo. 4. Platillo tibial interno 5. Menisco externo. 6. Menisco interno. 7. Lig. Cruzado posterior. 8. Lig. Cruzado anterior. 9. Cpsula articular. 10. Lig. Lateral externo. 11. Lig. Lateral interno. 12. Tendn del abductor mayor. 13. Musc. Gemelo interno. 14. Gemelo externo. 15. Msc. Plantar delgado. 16. Semimem-branoso. 17. Bceps femoral. 18. Poplteo.

Msculos periarticulares. Vista posterior

1. Semitendinoso. 2. Bceps femoral 3. Semimembranoso 4. Recto interno. 5. Abductor mayor. 6. Sartorio. 7. Vasto interno. 8. Vasto externo. 9. Badeleta de Maissiat. 10. Gemelo interno 11. Gemelo externo. 12. Plantar delgado. 13. Poplteo. 14. Soleo. 15. Peroneo lateral largo.

4. SEMIOLOGA DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA, MUSLO Y RODILLA Se realizar en cinco etapas: 1. Inspeccin. 2. Palpacin. 3. Movilidad 4. Mediciones 5. Maniobras especiales. 4.1. Inspeccin Actitud o posicin articular: anormal, postural, compensadora, antlgica o estructural. A. Actitud tpica en cadera: Posicin impdica de las fracturas de cadera. Acortamiento, flexin de la rodilla y rotacin externa del miembro inferior. Posicin pdica de las luxaciones posteriores de cadera. Flexin de cadera, adduccin y rotacin interna. Antlgicas de las artritis. Apertura mxima de la cadera para crear mayor espacio. Actitud de rodilla: Flexa en bloqueos meniscales, varo, valgo y recurvatum. B. Ejes clnicos: Varo, valgo, flexin y extensin en cadera y rodilla, y recurvatum en rodilla. C. Forma y tamao: Deformaciones, tumefacciones y depresiones. Por fracturas, luxaciones, aumento del lquido sinovial. Rupturas de tendones o msculo. Angulaciones, acortamientos, deformaciones. Hiato o depresiones en las rupturas tendi-nosas o musculares. D. Piel: caracteres y alteraciones: heridas, cicatrices, rubefaccin, flictenas, equmosis escaras, etc. E. Msculos: Trofismo, tonismo y contracturas. Glteos, cuadrceps. 4.2. Palpacin A. Calor local, comparando con el lado sano. B. Palpacin superficial. C. Puntos dolorosos claves D. Palpacin con delicadeza de las zonas lesionadas: Buscando dolor y deformaciones con maniobras suaves, sobre todo en las lesiones recientes, y mucho cuidado en el

transporte de pacientes, porque podemos producir lesiones o complicaciones ms graves. 4.3. Movilidad Pasiva, se debe realizar con sumo cuidado en las lesiones recientes. Dependiendo de la causa que origina su limitacin: nerviosa, muscular, tendinosa, articular: limitacin parcial, total, inestabilidad, sea. Causa funcional. Activa, en caso de lesiones crnicas o lesiones antiguas, donde el dolor y las deformaciones no lo impidan. Los movimientos de la cadera son: flexin (120), extensin (0), abduccin (45), aduccin combinada (30), rotacin interna (30), rotacin externa (60) y circunduccin. Los movimientos de la rodilla son: extensin (0), flexin (120), con la rodilla en flexin hay rotacin externa (40) e interna (30). 4.4. Mediciones Longitudinales: acortamientos. Circunferenciales o diametral, para averiguar el trofismo muscular; el trofismo se mide generalmente por el porcentaje comparado con el normal. 4.5. Maniobras especiales Cadera a. Maniobra de Trendelenburg: en casos unilaterales, durante el apoyo en el miembro luxado, el tronco se inclina hacia el mismo lado enfermo, ya que de no hacerlo se caera sobre el lado sano; se inicia el desprendimiento del suelo del lado lesionado con una inclinacin del tronco hacia el lado contrario que busca arrastrar el miembro hacia arriba y adelante. Si la lesin es bilateral, esta maniobra da lugar a la marcha de pato. Este signo se presenta en: luxacin de cadera congnita o no, coxa vara, polio abbeductores dbiles, pseudoartrosis de cuello, de fmur y girdlestone. b. Thomas: suprime la lordosis fisiolgica lumbar y hace erguir la pelvis, produciendo hiperextensin de la cadera a -30. Realizacin: se flexiona la cadera sana, hasta desaparecer lordosis lumbar si hay limitacin de la flexoextensin en la cadera lesionada, no se hiperextender y por lo tanto la rodilla se flexionar, signo precoz de la coxalgia. c. Ortolani: se traduce por la inestabilidad del contacto cefa-locotiloidio (audible, palpable, a veces visible). Nio en decbito dorsal, caderas y rodillas a 90 y juntas; se realiza abduccin de rodillas colocando las manos del mdico en la rodilla y cadera, sintindose luego el chasquido o click. d. Ascenso del trocnter mayor. Maniobras de compresin y separacin de la hemipelvis, lnea de Nelaton. Rodilla a. Choque rotuliano: en aumento de lquido en la cavidad articular.

b. Movilidad anormal: bostezo interno por ligamento interno con maniobra en valgo, se puede realizar a 0 y 30, y la separacin de cada 5 mm es una cruz; bostezo externo: igual para examinar ligamento externo, la maniobra se realiza en varo a 0 y 30. c. Cajones anterior: rodilla a 90, se hace traccin hacia adelante a nivel del tubrculo anterior de la tibia, si hay ms de 1 cm o 10 mm, se dice que es positivo y cada 5 mm es una cruz para investigar el ligamento cruzado anterior. Cajones posterior: para el cruzado posterior se presiona TAT. d. Prueba de Lachman. e. Test de Slocum: para lesiones combinadas. f. Prueba de sacudida de Hughston y Losee. g. Prueba de desplazamiento lateral en pivote Macintoch h. Signos meniscales Rocher hiperextensin. Bado hiperflexin Steimmann I con flexo extensin de rodilla, rotando el pic al lado contrario del menisco que se quiere investigar. Steimmann II igual que el I pero colocando el dedo del examinador en el lugar del menisco que se desee investigar. Artroscopio Es un aparato ptico que sirve para visualizar las articulaciones por dentro; existen dos modalidades, la artroscopa diagnstica y la quirrgica. Con este aparato se puede diagnosticar y tratar las enfermedades interarticulares. Actualmente con el uso del artros-copio, el diagnstico se realiza con mayor precisin y seguridad.

5. LESIONES MS IMPORTANTES DE LA CADERA Y RODILLA 1. Fracturas, luxaciones, enfermedades congnitas, lesiones ligamentarias y meniscales, procesos degenerativos, infecciosos y tumorales. Lesiones neurolgicas. Radiologa: debe tomarse por lo menos en dos incidencias el frente y el perfil, en muchas ocasiones los diagnsticos pueden ser clnico-radiolgicos. Adems, con los modernos diagnsticos por imgenes como son tomografas, ecografas y resonancia magntica, tenemos mejores armas para el diagnstico de los procesos osteoarticulares.

Semiologa de la pierna, tobillo y pie

Dr. Agustn Pecho Vega

Anatoma-Biomecnica-rango de movilidad articular-examen clnico: Inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizar-patologa ms frecuente

I. ANATOMA 1. PIERNA Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). En el plano seo est formado por la difisis de la tibia y el peron, rodeado por los grupos musculares que estn divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras seas (Lmina 9:1). 1. Compartimento anterior: formado por los msculos tibial anterior, extensor comn de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y arteria tibial anterior. 2. Compartimento externo: formado por los msculos peroneo lateral largo, peroneo lateral corto, la arteria peronea y nervio safeno externo. 3. Compartimento posterior superficial: comprendido por los msculos gemelos, soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo. 4. Compartimento posterior profundo: comprendida por los msculos flexor comn largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial posterior. El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnstico y tratamiento del sndrome compartamental.

2. TOBILLO Es una amplia articulacin formada por las superficies articulares de la tibia distal, el extremo distal del peron y el astrgalo; estn unidos mediante ligamentos colaterales y la sindsmosis tibio peronea inferior. Ligamentos colaterales externos: Ligamento Ligamento Ligamento Ligamento Ligamento tibio peroneo anteroinferior. tibio peroneo posteroinferior. astrgalo peroneo anterior y posterior. calcneo peroneo. astragalocalcneo.

Ligamentos colaterales internos: - Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior. - Ligamento tibio calcneo. - Ligamento tibio navicular.

Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO. A travs del tobillo pasan los tendones y el paquete vsculo-nervioso que van al pie.

3. PIE El pie, es parte del sistema msculo-esqueltico que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. Est compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales estn relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cpsulas articulares; se incluyen msculos y tendones que envuelven al pie. Anatmicamente el esqueleto del pie se descompone en: 1. TARSO: astrgalo, calcneo, escafoides, cuboides y 3 cuas; 2. METATARSO: 5 metatarsianos y 3. DEDOS: formados por 14 falanges. El pie presenta las siguientes articulaciones: 1. Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrgalo- calcneo y el escafoides-cuboides. 2. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuas y los metatarsianos. 3. Metatarso falngicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. 4. Interfalngicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda; Distal: entre la segunda y tercera falange. Para los efectos clnicos patolgicos, el pie tambin se divide en tres partes: - Retropie: formado por el astrgalo y calcneo. - Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuas y base de los metatarsianos. - Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos. En el pie encontramos adems, dos sistemas de arcos: 1. Arco longitudinal interno: Es el ms marcado, es ms fuerte y l solo arco real del pie. Se inicia en el calcneo, sigue en el astrgalo, escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. 2. Arco anterior: Slo existe a nivel de la articulacin de Lisfranc, no es visible a la inspeccin. Los movimientos del pie estn controlados por los msculos que se originan en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos ms finos son controlados por los msculos que se originan en el mismo pie.

II. BIOMECNICA

Desde el punto de vista biomecnico, el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarn juntos: 1. Tringulo de apoyo del pie (Lmina 9:2) Clsicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: a) Debajo de la tuberosidad del calcneo; b) Cabeza del primer metatarsiano y c) Cabeza del quinto metatarsiano. Pero tambin se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante, casi tan importante como la cabezadel primer metatarsiano; estos puntos de apoyo forman un tringulo dentro del cual acaba la lnea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y est en Valgo, esta lnea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). 2. Transmisin de presiones (Lmina 9:3,4) Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. Una parte de la presin va hacia atrs, siguiendo las fibras del cuerpo del astrgalo y pasan al sistema talmico terminando en la tuberosidad inferior del calcneo. 2. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrgalo y terminan en el taln anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuas pasan a los tres metatarsianos; b) Por el cuboides pasan a los dos ltimos metatarsianos. 3. Reparto del peso del cuerpo (Lmina 9:5,6,7,8)

En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. Cuando el pie se apoya solamente en el taln (talo) todo el peso va a ste. En la posicin plantgrado se reparte el 56% en el taln posterior y el 44% en el taln anterior. Con 2 cm de elevacin del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. Con una elevacin de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el taln posterior y 80% en el taln anterior. En el equino todo el peso va en el taln anterior. 4. Movimientos del pie (Lmina 10:1) Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie est en ngulo recto. Eje transversal: Pasa por los maleolos, en l se llevan a cabo los movimientos de flexoextensin Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna, en l se llevan ha cabo los movimientos de adduccin y abduccin, que se dan

conjuntamente con los movimientos de rotacin de la rodilla cuando est en flexin. Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica, es el mismo eje longitudinal del pie, donde se dan los movimientos de supinacin y pronacin. Movimiento de flexoextensin-tobillo Se realiza en la articulacin tibioastragalina a partir de la posicin de referencia (0), en el eje transversal. - Flexin dorsal (flexin): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna, llega hasta los 20 - 30. - Flexin plantar (extensin): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna; su rango de movimiento es de 30 - 50. Movimiento de adduccin-abduccin Se da alrededor del eje vertical. Adduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lmina 10:2). Abduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lmina 10:3). La amplitud de ambos movimientos es de 35 a 45; se realiza a nivel de la articulacin de chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotacin de la rodilla cuando est en flexin. Movimiento de supinacin-pronacin Supinacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lmina 10:4). Pronacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lmina 10:5). Se lleva a cabo en la articulacin subastragalina. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando est en rotacin y de la rodilla cuando est en flexin. Los movimientos de adducin, abduccin, supinacin y pronacin, funcionalmente no existen en forma independiente, sino que el movimiento en uno de los planos va acompaado necesariamente por un movimiento en otros planos; as, la adduccin se acompaa de supinacin y de una ligera extensin; a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama inversin y si se anula la extensin se les llama varus. La adduccin se acompaa necesariamente con pronacin y de ligera flexin; a esta posicin se le llama EVERSIN, si se anula la flexin se llama VALGUS. Por lo tanto; la articulacin subastragalina (astrgalo calcneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. En la articulacin de Lisfranc se realizan pequeos movimientos verticales dbiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bveda plantar.

 Movimientos de los dedos del pie Se realiza movimientos de flexin, extensin y lateralidad. Finalmente diremos que la estructura y disposicin osteomus-cular del pie est hecha para realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendo adecuadamente las fuerzas, encaminadas a realizar todos los movimientos, adaptndose a todo tipo de superficies y con menor energa.

III. SEMIOLOGA El examen semiolgico es importante para realizar un buen diagnstico y tratamiento. La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada, comprende: 1. Antecedentes hereditarios y familiares. 2. Antecedentes personales. 3. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atencin: a) Traumatismos: Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgencia, compromiso de otros rganos o sistemas. b) Ortopdico: Insidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos, deformidades, crepitacin, choque, transtorno vsculo-nervioso, transtornos trficos. Tambin es importante indagar sobre enfermedades sistmicas (diabetes, endocrinopatas, enfermedades vasculares, etc.). 4. Examen clnico: Comprende: a) Inspeccin y palpacin: 1. Actitud: fisiolgica, postural, comprensadora, antlgica, estructural. 2. Ejes clnicos. 3. Forma y tamao: tumefacciones, depresiones, deformidades y acortamientos. 4. Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fstulas, flogosis y calor local. 5. Tonismo, trofismo, contracturas musculares y reflejos. 6. Edema, infiltracin y fluctuacin. 7. Puntos dolorosos (clave del diagnstico). 8. Palpacin de cada elemento anatmico sobre lneas o zonas buscando dolor o deformaciones. 9. Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez. 10. Mediciones: longitud real o aparente. 11. Examen funcional muscular (test muscular). 12. Maniobras especiales: cajn, bostezo, plantigrafa, etc. 13. Examen vsculo-nervioso. 14. Marcha. El examen clnico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro e inclusive de otros rganos y sistemas; igualmente se debe hacer un examen clnico comparativo con el otro miembro.

b) Examen clnico de la pierna - La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna, ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos. - El peron es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo); por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio citico poplteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel, dando el signo del pie cado. - En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sleo; a este nivel se bifurca la arteria popltea en tibial anterior y tronco tibio peroneo. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresin, desgarro o rotura de esta arteria. Es importante la palpacin longitudinal de los 3 grupos musculares. c) Examen clnico del Tobillo Para facilitar el examen, el tobillo se ha dividido en 4 sectores: 1. Sector medio anterior.- reconocemos: - La arteria pedia - Los tendones flexores de pie y los dedos. 2. Sector interno.- Aqu reconocemos 4 sectores: a) Maleolo tibial. b) Gotera premaleolar interna: - Tendn del tibial anterior. - Interlnea articular. - La vena safena interna. c) Gotera retromaledar interna: - Tendn del tibial posterior, flexor comunes; propio de los dedos. - Arteria tibial posterior. d) Prominencias seas: - Maleolo interno. - Tuberosidad del escafoides. - Relieve del astrgalo en su parte anterior. - Relieve del sustentculo Tali. 3. Sector externo.- Se tienen los siguientes sectores:

a) Maleolo peroneo externa: ms posterior y ms bajo que el maleolo tibio. b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. Ms arriba est el punto de puncin. c) Gotera retromaleolar externa. d) Gotera submaleolar: - Tendones peroneos. - Inserciones del ligamento lateral externo. - Seno del tarso. 4. Sector posterior.- Se palpa el relieve del tendn de Aquiles.

d) Examen clnico del pie 1. Cara dorsal: se examina el antepi y mediopi encontrndose la arteria pedia, tendones dorsiflexores de los dedos, se palpan los 5 ejes seos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos. En el retropi se examina las goteras y el taln en toda su superficie. 2. Planta del pie: se palpa el taln, arco longitudinal, faja longitudinal externa de apoyo, arco anterior y rodetes digitoplantares. 3. Dedos: palpacin de las 4 caras, siendo el ms importante el primer dedo. 5. Exmenes Auxiliares Complementarios. a) Radiografas, tomografa axial computarizada, resonancia magntica, gammagrafas y ecografas. b) Exmenes por video (artroscopas). c) Anlisis de laboratorio. d) Biopsias - punciones (artrocentesis). e) Fotografas y videos. 6. Diagnstico inicial y/o definitivo. 7. Plan de tratamiento. 8. Resultados, evolucin y secuelas.

IV. PATOLOGAS MS FRECUENTES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Traumticas.- Contusiones, esguinces, fracturas, luxaciones. Infecciosas.- Artritis y osteomielitis pigenas o tuberculosas, celulitis, micosis. Congnitas.- Pseudoartrosis congnitas de tibia, pie bot, hipoplasias o agenesias. Degenerativas.- Artrosis primaria o secundaria. Idiopticas.- Osteocondrosis. Neurolgicas.- Secuela de poliomielitis, parlisis cerebral infantil, miopatas. Ortopdicas.- Pie plano, pie cavo, talalgias, metatarsalgias, dedos en garra.

8. Tumorales.- Quistes, gangliones, tumores seos y de partes blandas. 9. Endocrinas.- Pie diabtico, etc. 10. Inflamatorias.- Artritis rematoidea, gota. 11. Vasculares.- Obstruccin arterial ateroesclerosis lesiones traumticas vasculares.

Semiologa de la columna vertebral y pelvis

Dr. ngel Gonzales Moreno ANATOMA, BIOMECNICA, RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR; EXAMEN CLNICO: INSPECCIN, PALPACIN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA; SIGNOS TPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR; PATOLOGA MS FRECUENTE DE LA REGIN

1. ANATOMA DEL ESQUELETO AXIL La columna vertebral es el eje seo del cuerpo, situada en la lnea media posterior del tronco. Consta de 33 a 34 piezas denominadas vrtebras. En ella se distinguen cuatro regiones: cervical, dorsal, lumbar y sacrococcgea. Igualmente, las vrtebras que constituyen cada regin se denominan: cervicales, dorsales, lumbares y sacrococcgeas. Su nmero es de 7, 12, 5 y 8 a 10, respectivamente. Cada vrtebra presenta un cuerpo, un canal llamado vertebral por donde transcurre la mdula espinal, dos apfisis transversas y una espinosa. Entre los cuerpos vertebrales de las cervicales, dorsales y lumbares, existe una almohadilla fibrosa que en su centro contiene tejido hialino, llamada disco intervertebral. Raquis cervical La primera vrtebra cervical se denomina atlas, tiene algunas caractersticas propias que le permiten articularse con el hueso occipital del crneo, conformando la articulacin occipitoatloidea y cuya funcin principal es la flexin y extensin de la cabeza. Los msculos cortos que actan sobre esta articulacin, son factores estabilizantes de importancia y comprende los grupos musculares de los rectos y oblicuos de la cabeza. Entre la primera y segunda vrtebra llamada axis, se forma la articulacin atloaxoidea. La vrtebra axis tambin tiene una configuracin especial y cuya caracterstica es la presencia de la apfisis odontoides y sus cuatro carillas articulares. Dos de stas se encuentran en las articulaciones laterales con el atlas, una entre la apfisis odontoides y el arco anterior del atlas por delante, y una entre dicha apfisis y el ligamento del atlas por detrs. El axis est firmemente sujeto al atlas y al occipital, por formaciones ligamentarias. El movimiento de sta, es esencialmente de rotacin en torno al eje vertical de la apfisis odontoides. A causa de la configuracin de esta articulacin, los traumatismos ejercidos a lo largo del eje del raquis, pueden hendir el atlas, determinando fractura de los arcos anteriores y posteriores.

Normalmente, el raquis cervical forma una curva de convexidad anterior (lordosis). Aunque entre el axis y la tercera cervical existe escasa movilidad; en los segmentos inferiores hay flexin, extensin, inclinacin lateral y torsin acentuadas. Potentes formaciones ligamentarias estabilizan las vrtebras cervicales. Estn integradas principalmente por las cpsulas de las apfisis articulares, los ligamentos vertebrales comn anterior y posterior, y los ligamentos amarillos (tejido elstico). Las zonas ms expuestas a los traumatismos son la sexta y la sptima vrtebra. Los traumatismos que afectan la articulacin de la segunda y tercera, son raros. La amplitud de los movimientos de flexoextensin del cuello, es de aproximadamente 90 a 60 de extensin y de 30 a 40 de flexin. En su mayor parte, este movimiento se realiza en la articulacin occpito-atloidea y es completado por el resto de las cervicales. El cuello es flexionado por los msculos, largo de la cabeza, largo del cuello, esternocleidomastoideo, escaleno y recto anterior de la cabeza. Tienen accin flexora sinrgica el cutneo del cuello y el homoioideo. La extension del cuello es obra principalmente del trapecio en su mitad superior, del dorsal largo, el multfido de la cabeza y del cuello, el oblicuo de la cabeza y los rectos posterior, mayor y menor de la cabeza. Los extensores sinrgicos estn representados por la musculatura extensora del raquis dorsal y lumbar. En la extensin del cuello, no hay posibilidad de sustitucin muscular. La rotacin del cuello es posible en una amplitud de 180 aproximadamente. La mayor parte de este movimiento se efecta en la articulacin atloaxoidea. A su vez, este movimiento es limitado por los ligamentos y articulaciones intervertebrales, as como por los ligamentos intertransversos e interespinosos y los rotatorios contralaterales. El msculo productor de la rotacin, es el esternocleido-mastoideo del lado opuesto hacia el que se dirige la barbilla. Contribuyen a esta accin los multfidos, los escalenos y la mitad superior del trapecio del mismo lado. Estos msculos representan una sustitucin adecuada pero dbil. Raquis dorsal La porcin dorsal del raquis, forma una curva suave de convexidad posterior (xifosis), relativamente rgida y una curva ms leve lateral (escoliosis), cuya convexidad se dirige hacia el lado dominante del cuerpo. sta es flexible y se modifica al mover las extremidades. Desde el cuarto segmento torcico, hasta el sacro, aumenta el ancho y profundidad de las vrtebras. En esta porcin del raquis, la flexin y extensin son muy pequeas a causa de la rigidez creada por la caja torcica, los ligamentos intervertebrales, costovertebrales y la forma de las articulaciones intervertebrales. Las mismas razones limitan la inclinacin lateral. La rotacin es posible hasta cierto punto. A causa de su rigidez, el raquis dorsal no se lesiona fcilmente. El canal medular es estrecho y la mdula se ajusta en l ntimamente. La rigidez del trax y del raquis dorsal lo convierten en una base estable, entre dos segmentos flexibles: el cervical y el lumbar. Esta estabilidad, sirve a los msculos que actan sobre el crneo y los miembros superiores. Estos potentes msculos, pueden actuar como protagonistas o como msculos de fijacin, que crean la rigidez raqudea necesaria, para realizar acciones enrgicas en las extremidades superiores e inferiores.

 Raquis lumbar Las vrtebras son las ms anchas y profundas. Normalmente forman una curva convexa hacia adelante. El conducto medular es bastante amplio y la mdula est casi libre en su interior, llegando a ocuparlo slo hasta el nivel de la segunda vrtebra lumbar. Los movimientos de flexin y extensin son muy amplios. La inclinacin lateral es marcada. La rotacin est limitada a causa del obstculo que representan los planos de las apfisis articulares. Aunque el raquis lumbar es flexible, la gran anchura y profundidad de las vrtebras, proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentarias que suministran un grado de seguridad considerable, contra las deformidades producidas por fuerzas de flexin y traumatismos directos. La pelvis Es un anillo amplio, fuerte y constituye la base que sirve de sostn a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. Tambin soporta y ofrece proteccin considerable a los elementos nobles de la cavidad abdominal y pelviana; sirve como punto de insercin para msculos que movilizan los miembros inferiores y el tronco. Est conformado por los dos huesos iliacos que se unen por delante, en lo que constituye la snfisis del pubis y articulados posteriormente con el sacro, a travs de las articulaciones sacroiliacas y con lo cual se forma el llamado "anillo plvico". La cavidad conformada por este anillo, est dividida en dos partes por una lnea imaginaria, que partiendo de la parte ms prominente del sacro, se dirige al borde superior de la snfisis pubiana. La parte superior es denominada falsa pelvis y la inferior, pelvis verdadera. El ilion se origina en tres huesos que se unen en la edad madura: el lium, el pubis y el isquion. El lium forma el cuerpo y el ala superior del iliaco, el pubis la porcin anterior y el isquion la parte inferior. Estos tres huesos se unen a nivel del acetbulum. Las alas del iliaco forman la regin de la falsa pelvis y su gran borde superior curvo es palpable en todo su largo, a travs de la denominada cresta iliaca, la cual termina hacia adelante y hacia atrs en las espinas iliacas anterosuperior y pstero superior. La superficie interna del ilion, est dividida por la lnea iliopectnea en una gran porcin superior de gran convexidad, la fosa iliaca y una pequea porcin rugosa que presenta una carilla articular para el sacro. Las otras superficies son lisas para las inserciones musculares. El pubis consiste de un cuerpo y dos ramas. El cuerpo se une con su similar en la snfisis, su rama superior se extiende hacia afuera para entrar en la formacin del acetbulo, y la rama inferior se dirige hacia abajo para unirse con la rama ascendente del isquion. El isquion consiste de un cuerpo que entra en la formacin del acetbulo, una tuberosidad que mira hacia abajo y que soporta el peso del cuerpo en la posicin sentada, y una rama que se une con la rama descendente del pubis. El foramen o agujero obturador, es una apertura de forma oval entre el pubis y el isquion. El Sacrocoxis El sacro es un hueso grande triangular, que est compuesto de cinco vrtebras modificadas y fusionadas. Su conjunto forma una superficie cncava anterior y

constituye la pared posterior de la pelvis; es perforada por cuatro pares de orificios para el pasaje de las cuatro ramas anteriores de los nervios sacrales. Su cara posterior es rugosa por la insercin de msculos y ligamentos. La parte lateral, presenta una gran superficie articular para articularse con el ilion. Est sujeto por los ligamentos sacroiliacos, entre los dos huesos iliacos, y sirve como una base o soporte para la porcin presacral de la columna. Se articula por arriba con la ltima vrtebra lumbar y hacia abajo con el coxis. El coccis es una pequea masa triangular, de cuatro o cinco cuerpos vertebrales rudimentarios. La snfisis del pubis es una rudimentaria articulacin, poderosamente reforzada por densos ligamentos transversos. Las articulaciones sacroiliacas son verdaderas articulaciones, pero los poderosos ligamentos cortos que las rodean, les permiten muy poco o ningn movimiento. Los planos de la articulacin son oblicuos, de atrs hacia adelante y de adentro hacia fuera; las superficies cartilaginosas son moderadamente irregulares. Los ligamentos sacroiliacos posteriores son muy densos, y resisten la tendencia permanente del peso del cuerpo a forzar al sacro hacia abajo y adelante.

2. DINMICA DEL TRONCO Para este fin, consideramos como tronco, la porcin del raquis comprendido entre el ltimo segmento cervical y el primer segmento sacro. Partiendo de la posicin neutra, el tronco se flexiona aproximadamente 60 y se extiende 30. Su posicin funcional es la actitud erecta, en la que se observa una pequea curva torcica de convexidad posterior y una curva lumbar de convexidad anterior. Los elementos limitantes de la flexin del tronco, son el ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo, los ligamentos interespinosos, las limitaciones mecnicas de las articulaciones intervertebrales, el contacto de la caja torcica con la pelvis por la parte anterior, y la accin de los extensores. Los elementos limitantes de la extensin son el ligamento vertebral comn anterior, la tensin de la pared abdominal y su musculatura, el contacto de las apfisis espinosas por detrs y las limitaciones mecnicas de las articulaciones intervertebrales. La mayor parte de los movimientos de flexin y extensin del tronco, se producen en el raquis lumbar, de manera muy especial en la regin comprendida entre la primera y cuarta vrtebra lumbar. Los principales msculos flexores del tronco son: el recto del abdomen y los oblicuos mayor y menor. Los sinrgicos son los flexores del cuello, de las caderas y de la pelvis. No es posible la sustitucin muscular. Los msculos extensores estn representados por el grupo comn de los sacroespinosos, que en la regin dorsal alta, se dividen en iliocostal, dorsal largo y grupo espinoso. Qu es funcin del esqueleto axil? El esqueleto axil comprende la columna vertebral y la pelvis. En trminos generales, el raquis cumple las funciones de proteger la mdula espinal, mantener la posicin erecta, brindar movilidad, sostener la caja torcica y prestar apoyo fsico a la cabeza, el tronco y las extremidades superiores.

Gracias a la disposicin de sus articulaciones y musculatura, proporciona un punto de apoyo a las palancas musculares durante los movimientos de la cabeza, cuello, extremidades superiores y tronco. Constituye un mecanismo amortiguador y de proteccin contra las violencias verticales En conjunto, la columna vertebral est dispuesta de tal manera, que tres segmentos rgidos (cabeza, trax y pelvis), estn unidos entre s por dos palancas interpuestas flexibles, pero a la vez fuertes y estables, como son el segmento lumbar y cervical del raquis. Potentes msculos que cruzan estos segmentos flexibles, regulan las relaciones con los que son rgidos entre s. En combinacin con los msculos vertebrales intrnsecos, contribuyen tambin activamente, a la estabilizacin de los segmentos flexibles.

3. EXAMEN CLNICO Por la etiologa, o causas que puedan comprometer los diferentes segmentos de la columna, se hace necesario explorar en forma separada la columna cervical de la dorso-lumbar. En el primer caso, el paciente deber estar descubierto totalmente hasta la cintura y de preferencia de pie, pero tambin puede estar sentado sobre un taburete. La exploracin clnica rutinaria, cuando se sospecha de una afeccin en columna cervical, tiene las siguientes etapas:

Examen del cuello, exploracin neurolgica y vascular de las extremidades superiores Inspeccin Contorno de los huesos Contorno de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fstulas Examen de pulsos o transmisin de latidos Palpacin Temperatura de la piel Relieves seos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Signos especiales Movimientos Rangos de flexin-extensin Flexin o inclinacin lateral Rotaciones

Dolor objetivo al movimiento Crepitacin al movimiento Examen neurolgico de la extremidad superior Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos Examen vascular de la extremidad superior Color Temperatura Pulso Examen de los posibles orgenes extrnsecos de los sntomas cervicales Los sntomas que puedan hacer pensar en una enfermedad del cuello, pueden tener su origen en los odos y la garganta. Los que aparecen en la extremidad superior, y hacen pensar en una enfermedad del cuello que compromete al plexo braquial, pueden tener su origen en el hombro, codo, o en el trayecto perifrico de los nervios del tronco. Examen general Debe realizarse un examen general de las otras partes del cuerpo. Los sntomas cervicales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. Movilidad Se explorarn los movimientos de flexin-extensin, inclinacin lateral a la derecha e izquierda y la rotacin hacia ambos lados. Los movimientos de flexin-extensin tienen lugar principalmente a nivel de la articulacin occipitoatloidea, pero tambin en cierto grado, a expensas de toda la columna cervical. La flexin o inclinacin lateral se hace a expensas de la columna cervical completa. La rotacin se hace en gran parte, gracias a la articulacin atlan-toaxoidea, pero tambin tienen un pequeo papel las otras articulaciones. Es importante descubrir si los movimientos causan dolor, y en caso afirmativo, si est localizado en el cuello o si se irradia hacia las extremidades superiores. Tambin deber investigarse, si la movilizacin produce crepitacin audible o palpable. Exploracin neurolgica de las extremidades superiores Es indispensable en la exploracin del cuello, ya que las lesiones cervicales afectan a menudo al plexo braquial. - Sistema muscular: Por comparacin de ambos lados, se investigar si existe atrofia de los msculos del cinturn escapular, del brazo, antebrazo y mano. Tambin se probar el tono y la fuerza de cada grupo muscular, comparndolos con los de la extremidad opuesta.

- Sistema sensitivo: Se explorar la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos. En los casos que lo precisen, se explorar tambin la sensibilidad a los estmulos profundos, a la posicin articular, a la vibracin, al calor y al fro. - Reflejos: Se explorar en ambos lados por percusin del bceps (principalmente C6), el del trceps (principalmente C7) y el del braquial anterior. Segn los resultados de la exploracin es posible determinar si existe un transtorno neurolgico, y en caso afirmativo, si es de las neuronas motoras superiores o inferiores e identificar qu races, troncos o ramos, son afectados. Exploracin vascular de la extremidad superior A veces las lesiones cervicales repercuten en la arteria subclavia, por lo que es necesario investigar el funcionalismo del sistema circulatorio de la extremidad. Se examinar y se comparar en ambos lados, el color y la temperatura del antebrazo, mano y dedos. Se buscarn y se compararn los pulsos radiales, primero con la extremidad en reposo y luego con el hombro deprimido y la cabeza en rotacin hacia el lado examinado. Causas extrnsecas de los sntomas del cuello En ocasiones, estos sntomas se originan fuera del cuello. As, el dolor puede referirse teniendo su punto de partida en los odos o la garganta, por lo que stas regiones debern examinarse rutinariamente. Existen sntomas en la extremidad superior, que hacen pensar en la posibilidad de un proceso cervical, que afecta al plexo braquial el cual, tiene su origen en el hombro o en el codo, o en cualquier punto a lo largo del trayecto perifrico del tronco nervioso. Exploracin radiogrfica La exploracin de rutina incluye dos proyecciones: anteropos-terior y lateral. Cuando es preciso obtener imgenes ms claras de ciertas estructuras, se emplea otras proyecciones. As por ejemplo, para estudiar la apfisis odontoides del axis, es preciso hacer una proyeccin anteroposterior a travs de la boca abierta; asimismo, para investigar cuidadosamente los agujeros intervertebrales, la forma y tamao de las costillas cervicales cuando existen, se precisan proyecciones oblicuas. En casos especialmente difciles, puede ser muy til la tomografa. Si se sospecha una lesin dentro del canal vertebral, ser necesario hacer una mielografa. En casos muy especiales de compromiso mdular, puede solicitarse un estudio de resonancia magntica nuclear.

4. Tronco y columna El dolor en la espalda es el sntoma ms frecuente de la prctica ortopdica. Efectivamente, si excluimos los casos de accidentes, aparece por lo menos en la tercera parte de los pacientes ambu-latorios de los servicios de ortopedia.

 Examen del dorso y exploracin neurolgica y vascular de las extremidades inferiores (Paciente de pie) Inspeccin Contornos y alineacin de los huesos Contornos de las partes blandas Color y aspecto de la piel Cicatrices o fstulas Palpacin Temperatura de la piel Relieves seos Relieve de las partes blandas Puntos dolorosos Contractura muscular Movimientos Articulaciones vertebrales Flexin (Lmina 11:1,2) ExtensinInclinacin lateral Rotacin Dolor al movimiento? Tensin muscular? Articulaciones costovertebrales Amplitud indicada por la expansin torcica Articulaciones sacroiliacas (Imposibilidad de calcular el movimiento) Dolor por compresin lateral de la pelvis? (Paciente echado) Palpacin de la fosa iliaca Percusin de los talones y las rodillas sobre los iliacos (miembros en extensin y flexin) Examen neurolgico de las extremidades inferiores buscando test de Lassegu (Lmina 11:3) y signo de Wasserman Prueba de la hiperflexin de la pierna Sistema muscular Sistema sensitivo Reflejos

Examen de los posibles orgenes extrnsecos de las

lumbalgias y citicas Puede ocurrir que con la exploracin local no se encuentre una explicacin satisfactoria de los sntomas, por lo que el examen debe incluir: El abdomen La pelvis, incluyendo la exploracin rectal Las extremidades inferiores El sistema vascular perifrico Examen general Realcese un examen general de las otras partes del cuerpo. Los sntomas locales pueden ser una de las manifestaciones de una enfermedad generalizada. Forma de estar del paciente Se explorar al paciente completamente desnudo, pudiendo cubrirse las partes pudendas. Fases de la exploracin rutinaria La inspeccin y la palpacin no se diferencian del esquema propuesto para la regin cervical. Movimientos de la columna vertebral y sus articulaciones Las articulaciones de la columna vertebral, deben considerarse como formando un todo, pues es imposible estudiar independientemente los movimientos de cada articulacin. Hay que explorar la flexin, extensin, inclinacin lateral y rotaciones. Hay que fijarse especialmente si los msculos se contraen cuando se intenta el movimiento. Flexin: se indica al paciente, que extienda los dedos de las manos en direccin de los dedos de los pies, pero manteniendo las rodillas rectas. Es importante considerar, qu proporcin del movimiento tiene lugar en la columna y cul en la flexin de la cadera (Lmina 11:1,2). Algunos pacientes, pueden casi alcanzar los dedos de los pies a pesar de una rigidez lumbar, gracias a una flexin exagerada a nivel de las caderas. Extensin: se indica al paciente que mire al techo, arqueando hacia atrs la columna vertebral. Flexin lateral: se indica al paciente que deslice alternativamente cada mano sobre el muslo correspondiente en direccin hacia abajo y se mide la distancia alcanzada. Rotacin: manteniendo los pies fijos, el paciente debe girar los hombros alternativamente a cada lado. Es recomendable para el mejor resultado del examen clnico, un conocimiento de la topografa vertebral que nos oriente a localizar las vrtebras, de acuerdo con la proyeccin sobre la superficie cutnea. Lnea bimastoidea > C2 ngulo maxilar > C3 Cartlago cricoides > C5 C6 Apfisis espinosa

prominente > C7 - Horquilla esternal > D2 Lnea de ambas espinas escapulares > D3 ngulo de Lewis del esternn > D4 y D5 ngulos inferiores de ambas escpulas > D7 Proyeccin de ltimas costillas > L4 - Lnea que une las espinas iliacas pstero-superiores > S1 Topografa mdulo-radicular.- Como consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la mdula y la columna vertebral, cuanto ms bajo es el nivel medular tanto mayores son las distancias entre la insercin de la correspondiente raz nerviosa medular y su emergencia por el agujero intervertebral. Articulaciones vecinas Articulaciones costovertebrales.- Se examina su movilidad observando la amplitud de la expansin torcica. La diferencia normal entre el permetro torcico con inspiracin completa y el de la expiracin completa, es de alrededor de tres pulgadas. El apreciar una reduccin de la expansin torcica es importante cuando se sospecha que existe una espondilitis anqui-losante. Articulaciones sacroiliacas.- Es impracticable la medida de la movilidad sacroiliaca, pero pueden moverse pasivamente las articulaciones para observar cundo se despierta dolor, cmo ocurre cuando existe una artritis. Un mtodo sencillo es el de agarrar las crestas iliacas y comprimir la pelvis por una presin entre ambas manos. Exploracin neurolgica de las extremidades inferiores Debe realizarse rutinariamente, ya que con mucha frecuencia las lesiones de la columna se acompaan de dolores irradiados, parestesias u otras manifestaciones. Prueba de la elevacin de la pierna recta o maniobra de LASSEGUE: Manteniendo recta la rodilla, levntese cada pierna para medir la amplitud del movimiento hasta despertar dolor (normal 90); a menudo es mayor en las mujeres. Cuando existe una citica (sin que exista lesin en la cadera), y se aprecia una reduccin notable del movimiento, nos har pensar en un bloqueo mecnico de una o ms de las races del nervio citico. El dolor se explica fcilmente. Aun en estado normal, al levantar la pierna con la rodilla recta, el nervio citico queda tenso, aunque no hasta el punto de despertar dolor; pero si una de las races est estirada, o acodada por algn disco intervertebral desplazado, o la presencia de un tumor, este exceso de tensin es suficiente para despertar dolor, cuando se levanta la pierna (Lmina 11:3). Puntos esenciales en la exploracin del sndrome vertebral y de la citica Historia.- Hay que prestar atencin especial a la forma de aparicin de los sntomas, si son periodicos o constantes, si empeoran o mejoran, y qu es lo que los alivia o agrava. Debe precisarse la localizacin del dolor y sus caractersticas. Hay que preguntar al paciente a qu causa atribuye sus sntomas; si a un esfuerzo violento, si a una cada, o si levanta pesos a los que no est acostumbrado.

Significado de la citica.- Si el dolor se irradia a la extremidad inferior, debe indagarse su carcter y su distribucin exacta. Pueden distinguirse dos tipos distintos de citica. Si el dolor es intenso y se irradia siguiendo un trayecto bien determinado, especialmente si va acompaado de transtornos motores, sensitivos o de alteraciones de los reflejos, hay que pensar en una alteracin mecnica de las fibras nerviosas de los plexos lumbar y sacro. Por otro lado, si adopta la forma de un dolor difuso, con una distribucin mal definida, lo ms probable es que se trate de un dolor "referido", producido por una lesin articular o ligamentosa. Sistema muscular.- Examnese los msculos por si existiera atrofia, hipertrofia o dehiscencias. Obsrvese el tono muscular y la fuerza de cada grupo muscular, en relacin con el del lado opuesto. Para comparar el tamao de los msculos de la pantorrilla, es til medir el permetro, en su parte ms ancha. La medida de la circunferencia de los muslos es ms inexacta y sujeta a errores, debido a la forma cnica de los mismos. Con frecuencia, es ms confiable la apreciacin por medio de la inspeccin y la palpacin. Sistema sensitivo.- Examnese la sensibilidad del paciente al tacto y a los pinchazos con aguja. En casos especiales, examnese tambin la sensibilidad profunda a la posicin articular, a la vibracin, al fro y al calor. Reflejos.- Comprese en ambos lados los reflejos patelares (principalmente L4) y los aquilianos (principalmente S1). Es importante apreciar, no slo la presencia o ausencia de las respuestas, sino tambin, la diferencia en la intensidad del reflejo. Examnese tambin el reflejo plantar. Exploracin radiogrfica Cuando las molestias estn claramente localizadas en la columna vertebral, son generalmente suficientes unas radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral. Cuando estn localizadas en la columna lumbar, adems de las mencionadas, hay que efectuar por lo menos una proyeccin que incluya las articulaciones sacroiliacas, pelvis y caderas. Cuando exista alguna duda, puede ser necesaria alguna otra proyeccin. Para el estudio exacto de las articulaciones sacroiliacas y de las carillas de las articulaciones intervertebrales posteriores, son indispensables las proyecciones oblicuas derecha e izquierda. En las lesiones dudosas de los cuerpos vertebrales, a menudo son tiles las tomografas, y si se sospecha de un tumor, es necesario realizar una mielografa. En casos de compromiso del contenido en el canal medular, puede ser necesario un estudio de resonancia magntica nuclear. Exmenes de laboratorio Los de rutina necesarios y eventualmente, los correspondientes a reumatograma o a los referentes al metabolismo del calcio y del fsforo. Otro examen auxiliar en ciertos casos, es la biopsia por aspiracin y la biopsia quirrgica. Cuando esta enorme cantidad de material ha sido tamizada y clasificada, se observa que todos los casos se subdividen en dos grupos. En el primero, la existencia de sntomas netos con o sin alteraciones radiogrficas precisas u otras anomalas, permite precisar con exactitud la naturaleza y la localizacin de la lesin. El diagnstico es

seguro y puede aplicarse un tratamiento racional. En el segundo grupo, casi tan amplio como el primero, no se encuentra nada anormal, ni en la exploracin clnica ni en la radiografa. En gran parte, el diagnstico se basa slo en conjeturas y el tratamiento se hace empricamente. Estos casos poco precisos, acostumbran denominarse comnmente "lesiones ligamentarias crnicas", "dolor dorsal de causa postural", "lumbalgia de esfuerzo", etc. A veces, el dolor lumbar va acompaado de dolor irradiado a la nalga, muslo o pierna, generalmente de un slo lado, pero en ocasiones en ambos. Este dolor est catalogado habitualmente como citica, aunque esta denominacin debera reservarse exclusivamente, para el dolor irradiado en el trayecto del nervio citico. Hay que hacer constar, que la citica acostumbra ser una molestia mucho ms importante que el propio dolor lumbar, que muchas veces es ligero y transitorio. Patologa ms frecuente de la regin Entre ellas y en relacin con su origen tenemos: Congnitas Hemivrtebra Espina bfida Espondilolisis Idiopticas Escoliosis Cifosis Lordosis Infecciosas Tuberculosis vertebral (Mal de Pott) Osteomielitis vertebral Inflamatorias Artritis reumatoidea Artritis anquilopoytica Artritis neuroptica Degenerativas Artrosis Del crecimiento Enfermedad de Scheuermann Vrtebra plana de Calv Tumorales

Traumticas Mecnicas Hernia discal lumbar Lumbo-citicas Espondilolisis Espondilolistesis Otras Coccigodnea