Relatorio Final Andreia Mota MES

A DOR NA CRIANA E FAMLIA
Relatrio apresentado ao Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa
para obteno do grau de Mestre em Enfermagem, com Especializao
em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria
Andreia Miranda Germano da Costa Mota
LISBOA, Junho de 2011
Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia
A DOR NA CRIANA E FAMLIA
Relatrio apresentado ao Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa
para obteno do grau de Mestre em Enfermagem, com Especializao
em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria
Andreia Miranda Germano da Costa Mota Sob orientao de Ex. Sr. Prof. Elisabete Nunes
LISBOA, Junho de 2011
Universidade Catlica Portuguesa Instituto de Cincias da Sade Mestrado Profissional em Enfermagem na rea de Especializao em Sade Infantil e Pediatria Andreia Mota
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RESUMO
O presente relatrio pretende descrever o meu processo de aprendizagem, no mbito da Unidade Curricular Estgio, que se iniciou com o desenvolvimento de um Projecto Individual de Estgio, subordinado ao tema A Dor na Criana/Famlia, pretendeu-se durante o estgio, contribuir para o desenvolvimento de competncias no mbito da assistncia criana/famlia com dor, atravs do alvio e minimizao desta, no mbito das funes atribudas ao Enfermeiro Especialista em Sade Infantil e Pediatria. A valorizao da dor na criana tem vindo a crescer, reconhecendo-se que a criana aprende, desde cedo, o sentido de dor, no entanto, algumas crenas persistem, influenciando muitas vezes os cuidados criana. Existe um conjunto de intervenes que desempenhadas por todos os que cuidam da criana, tais como, pais ou profissionais de sade, contribuem de forma decisiva para a diminuio e alvio da dor face procedimentos invasivos. A terica que norteou este percurso foi Katharine Kolcaba, e a sua Teoria do Conforto (1994), que se centra nas necessidades de cuidados de sade como necessidades de conforto ao nvel fsico, ambiental, psico-espiritual e sociocultural. A escolha desta terica deriva do facto da dor poder ser interpretada e explicada pela estrutura taxonmica do conforto defendida pela autora. As necessidades da criana/famlia foram essenciais na avaliao inicial e permitiram-me realizar um diagnstico de situao, a partir do qual pude planear actividades fundamentadas na experincia de sade individual e humana do utente peditrico Destaco o desenvolvimento das seguintes actividades: no mbito dos cuidados de sade primrios, a implementao de estratgias de alvio da dor perante o diagnstico precoce e a vacinao; na neonatologia, o Banho Enrolado e, em contexto da urgncia peditrica, a implementao da avaliao da dor e a operacionalizao de um conjunto de estratgias no farmacolgicas de alvio da dor na criana/famlia. Neste processo formativo desenvolvi competncias tcnicas, cientficas, relacionais e ticomorais que me permitem o cuidado especializado em enfermagem avanada criana e famlia, impulsionando o meu crescimento e desenvolvimento, com finalidade de diminuir a dor e ansiedade face aos procedimentos invasivos e assim atingir a excelncia do cuidar, sendo isto, que se espera de um Enfermeiro Especialista em Sade Infantil e Pediatria.
Palavras-chave: Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria; Dor, Conforto.
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ABSTRACT
This report aims to describe my learning process during the nursing internship course that began with the development of an individual project that aimed to "Pain in Child / Family" and aimed to contribute to the development of skills in scope of advanced nursing in child care / family with pain, through the relief and minimization of pain, within the tasks assigned to the Nurse Specialist in Pediatrics and Child Health. The knowledge concerning pain in children has been receiving more recognition and it is accepted that children learn early on the meaning of pain, however, some beliefs persist, often influencing child care. A number of interventions performed by everyone who cares for the child such as parents or health professionals, contribute decisively to the reduction and pain relief over invasive procedures. The theoretical principles underlying the work presented, was Katharine Kolcaba, and her Theory of Comfort (1994), which focuses on healthcare needs such as physical comfort, environmental, psycho-spiritual and cultural needs. The choice of this theory derives from the fact that pain can be interpreted and explained by the taxonomic structure of comfort defended by Kolcaba. The needs of the child / family, were essential in the initial evaluation, allowing me to diagnose the situation. Thus, planning of activities was defined with a base grounded in the childs individual experience of health. I will highlight the development of the following activities within the primary health care strategies for pain relief before the early diagnosis and vaccination in the neonatal implementation of the "Wrapped Bath" and in the context of the implementation of emergency pediatric pain assessment and of non-pharmacological strategies for pain relief in children / family. In this formative process, I developed technical, scientific, moral, ethical and relational skills that allow me to care as a specialized advanced nurse for the child and family, contributing to my growth and development, aiming to reduce the pain and anxiety of the child in situations of invasive procedures and thus achieve excellence of care, and this, is what is expected of a Nurse Specialist in Pediatrics and Child Health.
Keywords: Nurse Specialist in Child Health Nursing and Pediatrics, Pain, Comfort.
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AGRADECIMENTOS
Professora orientadora Elisabete Nunes pela disponibilidade e orientao durante este percurso. As minhas companheiras e amigas Mara Loureno e Snia Patrcio pelo companheirismo e partilha. Aos orientadores de estgio: Enf. Cndida Pereira, Enf. Graa Roldo e Enf. Llia Alves pela partilha de conhecimentos objectivos. A todas as crianas. Aos enfermeiros com quem partilhei este caminho, pela ajuda e esprito crtico. minha famlia, ao Fbio e aos meus amigos por me apoiarem e acreditarem em mim. e ajuda na concretizao dos
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SIGLAS E ABREVIATURAS
ACES Agrupamento de Centros de Sade ARS Administrao Regional de Sade CECD Centro de Educao ao Cidado com Deficincia CHTV Centro Hospitalar de Torres Vedras DGS Direco Geral de Sade DL Decreto-Lei EESIP Enfermeiro Especialista em Sade Infantil e Pediatria EMLA - Eutetic Mixture of Local Anesthetics HSM Hospital Santa Maria N. Nmero OE - Ordem dos Enfermeiros P. - Pgina PNV Plano Nacional de Vacinao REPE Regulamento do Exerccio Profissional de Enfermagem RN Recm-Nascido SIP Sade Infantil e Pediatria SUP Servio de Urgncia Peditrica UCERN Unidade de Cuidados Especiais ao Recm-Nascido UCIN Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais UCP Universidade Catlica Portuguesa UICD Unidade de Internamento de Curta Durao UP Urgncia Peditrica USFC Unidade de Sade da Castanheira
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NDICE
0 INTRODUO........................................................................................................................9 1 A DOR NA CRIANA E FAMLIA........................................................................................12 2 PERCURSO PRTICO DE FORMAO.............................................................................18 2.1 Modulo I - Cuidados de Sade Primrios.............................................................19
2.1.1 Caracterizao dos Recursos da Comunidade.....................................................19 2.1.2 Anlise Crtica dos Objectivos, Actividades e Competncias Adquiridas .19 2.1.3 - Caracterizao do Centro de Sade .......................................................................22 2.1.4 - Anlise Crtica dos Objectivos, Actividades e Competncias Adquiridas ......23
2.2 Modulo II Internamento Peditrico - Creditao.................................................38 2.3 Modulo III - Neonatologia e Urgncia Peditrica....................................................39
2.3.1 - Caracterizao Unidade de Cuidados Especiais ao Recm Nascido .................39 2.3.2- Anlise Critica dos Objectivos, Actividades e Competncias Adquiridas .........40 2.3.3 Caracterizao do Servio de Urgncia Peditrica.....................................46 2.3.4 - Anlise Crtica dos Objectivos, Actividades e Competncias Adquiridas..47
3 CONCLUSO.............................55 4 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................57
ANEXOS....65
ANEXO I Guia da Consulta de Sade Infantil.....66 ANEXO II Caixa Mgica.........................................75 ANEXO III Manual de utilizao da Caixa Mgica..................................................................................77 ANEXO IV Folheto Preveno/Reduo da Dor Durante a Realizao de Vacinas nas Crianas ......91 ANEXO V Protocolo de Utilizao da Sacarose......................................................................................94 ANEXO VI Manual de Estratgias de Alvio da Dor da USFC .......................102 ANEXO VII Formaes em Servio/Centro de Sade Estratgias de Alvio da Dor na Criana.........136 ANEXO VIII Protocolo da Tcnica do Banho Enrolado...........................................................................159 ANEXO IX Formao em Servio/ Neonatologia - Banho Enrolado......................................................164 ANEXO X Manual da Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica...........179
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ANEXO XI Formao em Servio/Servio de Urgncia Peditrica - Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica................................................................................................215 ANEXO XII Manual Operativo de Enfermagem Norma das Estratgias No Farmacolgicas de Controlo da Dor....................................................................................................................................233
NDICE DE TABELAS
Tabela 1 Estrutura Taxonmica do Conforto...........................................................................16
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O - INTRODUO
A elaborao deste Relatrio surge no mbito do 3 Curso de Mestrado Profissional em Enfermagem na rea de Especializao em Sade Infantil e Pediatria da Universidade Catlica Portuguesa (UCP), com o objectivo de descrever e analisar detalhadamente o meu percurso formativo e a aquisio e/ou desenvolvimento de competncias do Enfermeiro Especialista de Sade Infantil e Pediatria (EESIP), durante a Unidade Curricular Estgio. Segundo a Ordem dos Enfermeiros (OE, 2008), a formao contnua uma das competncias que o enfermeiro deve ter presente fomentando a sua autoformao e desenvolvimento pessoal e profissional, de forma a adquirir e desenvolver competncias cientficas, tcnicas e humanas para prestar cuidados de enfermagem especializados (OE, 2008), no mbito da Sade Infantil e Pediatria (SIP). Neste sentido, a mesma entidade, refere que a formao do enfermeiro especialista deve permitir que este
desenvolva progressivamente uma prtica de cuidados cada vez mais proficiente, desenvolva de forma continuada as suas competncias para proceder a uma superviso clnica eficaz e para optimizar as relaes com os clientes no sentido da mxima obteno de ganhos em sade sensveis aos cuidados de enfermagem. (p. 21)
O enfermeiro especialista deve assim atingir um grau de proficincia que lhe permita reconhecer situaes complexas e saber agir perante estas, conquistando gradualmente o ttulo de perito. Segundo BENNER (2001, p.58) perito aquele que
(...) tem uma enorme experincia, compreende, agora, de maneira intuitiva cada situao e apreende directamente o problema sem perder num largo leque de solues e de diagnstico estreis. (...) age a partir da compreenso profunda da realidade.
Segundo FREITAS et al (2006, p.80) () para que a assistncia tenha uma base referencia l filosfica e de cuidado de fundamental importncia que as enfermeiras conheam com maior profundidade a teoria e/ou modelo terico que pretendem eleger como fundamento para o Cuidar. Assim, de forma a garantir a qualidade e visibilidade dos cuidados, contribuir para o desenvolvimento da autonomia da Enfermagem e uma maior valorizao do nosso papel, necessrio um referencial terico que sustente a prtica da profisso. Este trabalho tem como tema central a Dor na Criana e Famlia, tendo por base a Teoria do Conforto de Katharine
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Kolcaba (1994), que se centra nas necessidades de cuidados de sade como necessidades de conforto ao nvel fsico, ambiental, psico-espiritual e sociocultural, que no podem ser satisfeitas pelos sistemas de suporte tradicionais. A escolha desta terica deriva do facto da Dor poder ser interpretada e explicada pela estrutura taxonmica do conforto defendida por Kolcaba. O enfermeiro o profissional da rea da sade que permanece mais tempo junto da criana/famlia com dor, portanto, tem a oportunidade de contribuir muito para aumentar o conforto e aliviar a sua dor. A minha inquietude perante a dor, resulta do facto, desta constituir uma prioridade para todos os profissionais e instituies de sade, especialmente, aqueles que trabalham com crianas. O EESIP assume um papel activo no desenvolvimento de estratgias de alvio da dor na criana/famlia de forma a dar uma assistncia adequada s crianas com dor em qualquer etapa da sua vida.
Consideram-se autnomas as aces realizadas pelos enfermeiros, sob sua nica e exclusiva iniciativa e responsabilidade, de acordo com as respectivas qualificaes profissionais, seja na prestao de cuidados, na gesto, no ensino, na formao ou na assessoria, com os contributos na investigao em enfermagem. (REPE, art. 9, n2)
Desta forma, a avaliao da dor, a sua preveno, tratamento e a instituio de protocolos de actuao que visem a implementao de medidas de interveno no farmacolgicas e farmacolgicas, impem-se como normas de boa prtica para a prestao de cuidados de qualidade e, os enfermeiros, no exerccio autnomo da sua profisso, podem e devem implementar medidas no farmacolgicas para o alvio da dor. Cabe ao EESIP, fazer uma ...gesto diferenciada da dor e do bem-estar da criana, optimizando as respostas (OE, 2009, p.22). Centrar-se na gesto de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas de alvio da dor, mobilizando () recursos para cuidar da criana / jovem e famlia em situaes de particular exigncia (idem ibidem, 2009, p.22). O Estgio decorreu em dois mdulos, sendo o Mdulo I, realizado em contexto de Cuidados de Sade Primrios na Unidade de Sade da Castanheira (USFC), (de 26 de Abril a 18 Junho de 2010) antecedido por um perodo de observao no Centro de Educao ao Cidado com Deficincia (CECD) como recurso da comunidade. (de 19 a 21 de Abril de 2010). O Mdulo II, referente ao contexto de Internamento Peditrico, foi-me atribuda creditao por cumprir as exigncias do disposto no Regulamento Geral dos Mestrados de Enfermagem de Natureza Profissional da UCP. O Mdulo III em contexto de Neonatologia decorreu no Hospital de Santa Maria (HSM) (de 27 de Setembro a 22 de Outubro de 2010); e a parte correspondente Urgncia Peditrica (UP),
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no Centro Hospitalar de Torres Vedras (CHTV) (de 25 de Outubro de 2010 a 25 de Novembro de 2010). As escolhas dos locais de Estgio basearam-se nas disponibilidades apresentadas pela UCP, de acordo com os hospitais protocolados para o efeito e as minhas preferncias pessoais. Contudo, houve alguns factores preponderantes na escolha destes locais. Nos cuidados de sade primrios optei pela USFC por ser um local de estgio onde eu poderia desenvolver uma srie de actividades de forma a contribuir para uma melhoria dos cuidados criana/famlia com dor. A neonatologia do HSM por j conhecer o contexto atravs de um estgio profissional e saber que iria ser um grande desafio para o desenvolvimento do meu projecto. A urgncia peditrica foi realizada em contexto de trabalho uma vez que tive a oportunidade de desenvolver um projecto no meu local de trabalho, sendo uma forma de avaliar o feedback do meu trabalho a longo prazo. Todo este percurso contribuiu para uma melhoria dos cuidados de sade criana, famlia e comunidade, atravs da aquisio de competncias de natureza tcnica, cientfica, humana, cultural e tica. A metodologia utilizada na realizao deste relatrio descritiva e reflexiva, tendo por base estratgias como, a pesquisa bibliogrfica, a observao, o planeamento e execuo de actividades, a realizao de entrevistas informais s orientadoras de Estgio e equipa multidisciplinar, assim como a partilha de experincias e conhecimentos no mbito do percurso formativo, privilegiando a evidncia cientfica. A elaborao de um portfolio ao longo deste percurso, permitiu-me criar um conjunto de documentao que foi fundamental para estruturar e orientar este trabalho. Este documento apresenta-se estruturado da seguinte forma: inicialmente apresento a justificao do tema, fazendo uma sntese do enquadramento terico e a sua pertinncia em termos acadmicos, salientando a teoria que suportou as minhas intervenes na prtica; seguidamente a apresentao dos locais de estgio com a descrio e anlise das actividades desenvolvidas e competncias especializadas adquiridas; por ltimo apresento a concluso, onde se encontra um breve resumo do impacto deste percurso na minha formao como EESIP, bem como dificuldades e sugestes para melhoria futura.
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1 A DOR NA CRIANA E FAMLIA
A dor uma experincia que se inscreve desde cedo, na histria do Homem, induzindo o seu comportamento e tornando-se uma experincia nica e singular. Embora a sua aco possa ser benfica defendendo a integridade do indivduo e alertando-o para certas precaues, a existncia de dor interfere com a sua qualidade de vida. A palavra dor deriva do latim "poena" que significa castigo, punio, pena (ATKINSON e MURRAY, 1989). A Internacional Association for the Study of Pain (IASP, 1994, p.3) considera a dor como "uma experincia sensitiva e emocional desagradvel, relacionada com uma leso tecidular ou potencial, ou descrita em termos de tal leso", que deve ser analisado em duas vertentes: uma de quem a vive, e outra de quem a tenta interpretar e tratar. A anlise desta definio, caracteriza o conceito de Dor como um fenmeno fsico-sensorial, ou seja, como uma reaco a um estmulo doloroso perifrico (ex: leso de tecidos, localizvel), mas tambm como um fenmeno multidimensional, que envolve componentes sensitivos (ex: desconforto), emocionais (ex: medo, ansiedade), psicolgicos (ex: dor por antecipao, sentimento de perda), afectivos, ambientais e cognitivos da pessoa. Desta forma, a dor interfere no bem-estar pessoal, nas relaes sociais e familiares, no desempenho das actividades dirias, influenciando a qualidade de vida de cada um Ela marca de forma varivel a construo psicolgica e social da pessoa (FERNANDES, 2000). A Dor um tema amplamente discutido e suportado por diferentes entidades nacionais. Em 2003, a Direco Geral de Sade (DGS), define a Dor como o 5 sinal vital e em 2008 foi implementado o Programa Nacional de Controlo da Dor, inserido no Plano Nacional de Sade 2004 2010, que transmite orientaes genricas para o controlo desta. O alvio da dor um direito que assiste a quem dela padece, independentemente da sua idade. Esta noo particularmente importante quando se trata de crianas, uma vez que elas apreendem a dor, quer fsica quer emocional, como um castigo pelo seu mau comportamento. Contudo, nem sempre se valorizou a dor e o sofrimento da criana. Em parte, porque esta nem sempre tem capacidade de o verbalizar, mas tambm devido existncia de mitos e ideias erradas acerca deste tema. Actualmente esta desvalorizao j no to evidente, reconhecendo-se que a criana aprende, desde cedo, o sentido de dor. A tentativa de aumentar conhecimentos na rea da fisiopatologia, semiologia e teraputica da dor, cresceu exponencialmente e
determinadamente, sobretudo a partir dos meados do sculo passado. Segundo CASTRO LOPES (2003, p.1), Uma pesquisa bibliogrfica na Medline demonstrou que nos ltimos dez anos foram publicados mais de 110000 artigos sobre dor, o que representa mais de 40 novos artigos por cada dia de trabalho!.
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O investimento tem sido enorme, pela noo de que a dor continua a constituir uma das principais causas de procura, por parte da populao em geral, de todos os profissionais envolvidos na prestao de cuidados de sade, e por o seu tratamento inadequado, para alm dos custos econmicos que acarreta, constituir um sofrimento eticamente inadmissvel. O aumento de acidentes nas crianas, o desenvolvimento de tcnicas cirrgicas, os tratamentos cada vez mais agressivos e invasivos e, o nmero de crianas que actualmente sobrevivem com uma deficincia crnica, tornaram o problema da dor extremamente preocupante e alvo de reflexo por parte da equipa de sade. No entanto, algumas crenas persistem, influenciando por vezes os cuidados criana. No atendimento da criana e famlia vrios so os factores para os quais o enfermeiro deve estar desperto, nomeadamente : Estdios de desenvolvimento infantil que limitam a capacidade de comunicao e interpretao da dor; Medo e ansiedade; Investigao e teorizao limitada da dor em pediatria; Escassez de instrumentos vlidos e seguros para o diagnstico da dor; Percepo da dor na criana feita pelos profissionais de sade, dando-se pouca importncia ao sujeito/criana. (BURR, 1988) A hospitalizao, especificamente, gera uma realidade onde diversos tipos de dor so sentidos e vividos quer pela criana, que sofre devido doena, ao tratamento, a todos os procedimentos tcnicos a que submetida e separao dos seus pais e do seu ambiente familiar, bem como pela sua famlia que presencia o seu sofrimento e afastamento, sofrendo pelo sentimento de impotncia e culpa.
A dor e a antecipao da dor geram na criana hospitalizada ansiedade e medo (...) traduzindo-se em alteraes de comportamento. Neste sentido, a dor causada por procedimentos de diagnstico ou teraputicos na criana deve ser diminuda (DGS, 2001, p.33).
Dentro dos elementos de uma equipa de sade, o enfermeiro o profissional que tem um contacto mais prximo e prolongado com a criana. Esta relao privilegiada acarreta uma responsabilidade acrescida na promoo e manuteno do seu bem-estar. Ao cuidar a criana com dor, o enfermeiro adopta uma interveno farmacolgica e/ou no farmacolgica. A interveno farmacolgica assenta na preveno e gesto da dor onde so utilizadas tcnicas farmacolgicas, que implicam intervenes interdependentes, ou seja, uma complementaridade funcional em resultado de um plano previamente formalizado por outro
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profissional de sade, em relao ao qual o enfermeiro assume a responsabilidade pela sua implementao. Embora a prescrio teraputica no seja da competncia do enfermeiro, ele responsvel pela sua administrao, o que pressupe o conhecimento do medicamento que administra, das doses peditricas recomendadas, da via de administrao, bem como os eventuais efeitos secundrios esperados. A responsabilidade profissional do enfermeiro perante a administrao da teraputica, da promoo da segurana da criana/famlia reflecte-se na qualidade dos cuidados prestados relativamente ao alvio da dor, pressupe que os enfermeiros registem as doses de frmacos administradas, observem as reaces dos doentes aps a administrao farmacolgica, bem como associem estratgias no-farmacolgicas de alvio da mesma. Por outro lado, a interveno no farmacolgica, que no sendo substituta da farmacolgica mas sim complementar, baseia-se em estratgias gerais e especficas que so eficazes na maioria das crianas, dependendo das caractersticas de cada uma, tais como da sua personalidade, gostos e preferncias, ambiente social em que se inserem, caractersticas familiares, idade, sexo, tipo de doena e da forma como a criana compreende a doena e reage dor (WONG, 1999). As intervenes no farmacolgicas, ambientais e
comportamentais, podem ser adoptadas isoladamente, associadas entre si, ou associadas a intervenes farmacolgicas, de modo a potenciar os seus efeitos (GASPARDO, 2006). Estas intervenes tm a especial vantagem de, na sua grande maioria, comportarem efeitos adversos mnimos (DAZ-GOMEZ et al, 1999). GAVA e DIAS (2002) referem que o tratamento da dor se deve iniciar pela abordagem no farmacolgica, terminando na teraputica farmacolgica analgsica ou anestsica. As estratgias no-farmacolgicas associadas s farmacolgicas proporcionam, como referem RUSY e WEISMAN (2000), a reduo da percepo da dor, tornam a dor tolervel, diminuem a ansiedade e aumentam a eficcia dos analgsicos e permitem ainda, reduzir a sua dosagem. Para alm disto, a comunicao prvia ao acontecimento doloroso com a criana/famlia permite ainda identificar importantes estratgias no-farmacolgicas que podem ser mobilizadas durante os procedimentos dolorosos. Quando falamos em dor e sua preveno, no podemos dissoci-lo do Conforto, estando este ligado paralelamente, uma vez que mais fcil prevenir a dor do que intervir quando ela j est instalada; a prioridade prever situaes potenciais de dor e desconfortveis para a criana e desenhar intervenes diversas em prol do seu bem-estar e conforto. Conforto um termo com ampla presena na histria de enfermagem, j utilizado por Florence Nightingale. Entre 1900 e 1929, teve um grande destaque na enfermagem, uma vez que atravs do conforto conseguiase a recuperao do doente. (DOWD, 2004). O termo conforto , frequentemente, empregue nos diferentes contextos da prtica de enfermagem e faz parte da linguagem usual dos enfermeiros, aparecendo muitas vezes relacionado com a dimenso fsica da pessoa. No obstante o consenso sobre a sua
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centralidade na e para a enfermagem, o conceito transcende esta dimenso. Existem vrias teorias de enfermagem que deixam transparecer diferentes perspectivas do conforto. Kolcaba vem se dedicando elucidao da origem e do significado do termo conforto com a finalidade de esclarecer o seu uso na prtica, pesquisa e teoria de enfermagem. Define necessidades de cuidados de sade como necessidades de conforto resultantes de situaes de cuidados de sade provocados por tenso. Kolcaba, considerou o conforto como um estado resultante das intervenes de enfermagem para aliviar ou eliminar o stresse. O conforto um estado em que esto satisfeitas as necessidades bsicas relativamente aos estados de alvio, tranquilidade e transcendncia (KOLCABA, 1994). O alvio o estado em que uma necessidade foi satisfeita sendo necessrio para que a pessoa restabelea o seu funcionamento habitual; a tranquilidade, o estado de calma ou de satisfao, necessrio para um desempenho eficiente; a transcendncia, o estado no qual cada pessoa sente que tem competncias ou potencial para planear, controlar o seu destino e resolver os seus problemas. (idem ibidem, 1994) Estes trs estados de conforto desenvolvem-se em quatro contextos: o contexto fsico diz respeito s sensaes corporais; o contexto sociocultural s relaes interpessoais, familiares e sociais; o contexto psicoespiritual conscincia de si, incluindo a auto -estima e o autoconceito, sexualidade e sentido de vida, podendo tambm envolver uma relao com uma ordem ou ser superior e o contexto ambiental envolve aspectos como a luz, barulho, equipamento (mobilirio), cor, temperatura, e elementos naturais ou artificiais do meio. (idem ibidem, 1994) Mas apesar de Kolcaba ter centrado a sua teoria na alterao do estado de conforto sentido pelo doente aps uma interveno de enfermagem, reconhece que a arte de enfermagem , no sentido esttico, a aplicao feita pelos enfermeiros, com criatividade, dos princpios cientficos e humansticos dos cuidados, dentro dos contextos especficos do cuidar. Uma forma de arte de enfermagem chamada de cuidados de conforto que requerem um processo de aces confortantes, bem como o produto de conforto ganho pelos pacientes. O cuidado de conforto requer, quer um processo de aces confortantes, quer o resultado dessas aces. (idem ibidem, 1994) Como j referido podem-se ento extrapolar os trs tipos ou estados de conforto considerados pela terica, alvio estado de ter um desconforto abrandado ou aliviado; tranquilidade ausncia de
desconforto especfico; transcendncia capacidade de superar os desconfortos quando eles no podem ser erradicados ou evitados (KOLCABA E DIMARCO, 2005, p.188).
Ao se transpor os trs estados de conforto com os quatro contextos em que ele pode ocorrer, obtemos uma grelha de doze clulas com duas dimenses, designada de estrutura taxonmica do conforto, representada na Tabela 1.
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Tabela 1 Estrutura Taxonmica do Conforto Tipos/ Estados Contextos Fsico Psicoespiritual Social Ambiental Alvio Tranquilidade Transcendncia
FONTE: KOLCABA E DIMARCO. Comfort Theory and Its Application to Pediatric Nursing. 2005. 187-194. Consultado
em 5 de Abril de 2011] Acessvel em http://www.thecomfortline.com/comfort_theory.html. ISSN: 0882-5963
As doze clulas da estrutura taxonmica representam os aspectos relevantes do conforto e demonstram a sua natureza holstica: qualquer necessidade de conforto de um indivduo tem um lugar nesta estrutura, e qualquer interveno de enfermagem direccionada para um aspecto do conforto reflecte-se indirectamente em qualquer outro (KOLCABA, 1994). O conforto designa o estado dinmico e multifacetado de uma pessoa. A Teoria do Conforto j deu importantes contributos a enfermagem e est sustenta para o uso bastante difundido na disciplina, promovendo o cuidado centrado no doente, conseguindo prever os benefcios das medidas (intervenes) de conforto eficazes para a melhoria do mesmo. A par da obrigao profissional em proporcionar conforto e aliviar o sofrimento, () o enfermeiro, tendo em conta o tempo de presena junto de doentes e famlias, bem como a relao teraputica prxima na perspectiva da relao de ajuda, , por excelncia, uma pedra basilar na implementao, execuo e avaliao de uma estratgia () de controlo da dor. (PLANO NACIONAL DE LUTA CONTRA A DOR, 2001, p.49). Kolcaba diz-nos que o fim ltimo da promoo do conforto fortalecer os indivduos para que estes se envolvam na procura dos comportamentos promotores de sade. Confortar o indivduo enquadra-se dentro do objectivo da profisso de enfermagem, sendo este prestar cuidados de enfermagem ao ser humano, so ou doente, ajudando-o a atingir a sua mxima capacidade funcional to rapidamente quanto possvel (n.1 do Artigo 4. do DL 161/96). Assim, atravs da prtica de enfermagem com enfoque nas necessidades do conforto do indivduo, conseguem-se ganhos em sade, respondendo ao Plano Nacional de Sade 2004/2010 (OE, 2007, p.10). Os estudos de Katharine Kolcaba sobre o conforto, compilados numa teoria de enfermagem de mdio alcance (1994-2003), suscitaram o interesse em aplicar os conceitos da Teoria do Conforto prtica de enfermagem peditrica. Cuidar da criana com dor e proporcionar-lhe todo o conforto possvel , assim, um agir intencional que implica uma relao interpessoal mas tambm uma percia no desempenho tcnico. O enfermeiro ao cuidar da criana com dor
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promove uma ateno particular sobre ela, reforando o seu conforto, a sua segurana e a sua confiana, ao mesmo tempo que demonstra por ela ateno e afecto, reconhecendo as suas reaces de dor, quer elas sejam comportamentais, fisiolgicas ou emocionais. O EESIP, como profissional com
conhecimento aprofundado num domnio especifico de enfermagem, tendo em conta as respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de sade, que demonstra nveis elevados de julgamento clnico e tomada de deciso, traduzidos num conjunto de competncias clnicas especializadas relativas a um campo de interveno especializado (OE, 2007, p.15).
deve ser capaz de apreender a abrangncia do conforto e os benefcios da sua prtica. Para isso, assume um papel fundamental no desenvolvimento e utilizao de estratgias de alvio da dor na criana, de modo a obter a sua colaborao e a da famlia, promovendo medidas de alvio da dor e conforto nos cuidados de enfermagem, de acordo com a Teoria do Conforto de Katharine Kolcaba. Desta forma, a prtica do EESIP vai ao encontro da
promoo de sade, superviso de sade, preveno e gesto da doena, incluindo a avaliao dos clientes, a classificao dos dados e a aplicao de uma prtica avanada. O enfermeiro conduz e aplica a investigao, advoga, agente de mudana, envolve-se na gesto de sistemas e avalia e intervm em problemas de cuidados de sade complexos na respectiva especialidade clnica. (OE, 2009, p.21).
Ao longo do Estgio, a minha actuao enquanto futura EESIP, centrou-se na gesto de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas de alvio da dor, mobilizando () recursos para cuidar da criana / jovem e famlia em situaes de particular exigncia (OE, 2009, p.22). Nos diferentes mdulos, foi dado nfase ao conforto fsico, ambiental, e social adoptando estratgias que convergem para a prtica de enfermagem avanada nos cuidados em sade infantil e pediatria. A gesto destas medidas , naturalmente, um dever tico do enfermeiro, um direito dos doentes e uma condio indispensvel necessria humanizao das unidades de sade.
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2 PERCURSO PRTICO DE FORMAO
Neste captulo apresento o objectivo comum para os diferentes mdulos, os locais de estgio e objectivos especficos definidos em cada um deles, seguido das actividades desenvolvidas. Por fim, realizo uma anlise critica dos objectivos, actividades desenvolvidas e competncias adquiridas, pois o EESIP deve ser capaz de reflectir na e sobre a sua prtica, de forma crtica. (UCP, 2008). Tendo em conta as funes do EESIP no alvio da dor na criana/famlia ao longo dos dois mdulos de estgio, defini como objectivo geral e transversal:
Desenvolver competncias na prestao de cuidados criana/famlia, atravs do alvio e minimizao da dor, nos diferentes contextos da prtica profissional, no mbito das funes atribudas ao EESIP.
A valorizao da dor na criana tem vindo a crescer, reconhecendo-se que a criana aprende, desde cedo, o sentido de dor, no entanto, algumas crenas persistem, influenciando muitas vezes os cuidados criana. Apesar da dor fazer parte da natureza e da condio humana, a relao entre a dor e o sofrimento justificam, no plano tico, a realizao de esforos para o alvio da mesma e (...) a dor qualquer coisa que a pessoa diz que , existindo s empre que ela diz que existe. PHIPPS (1995, p.303) A meta a atingir o alvio da dor. Para tal, vrios autores defendem a utilizao de meios farmacolgicos e no farmacolgicos que permitam um correcto alvio da dor, com a finalidade de reduzir a ansiedade da criana e da sua famlia, melhorar a sua qualidade de vida e permitir que a criana desempenhe com normalidade as suas actividades de vida e que tenha energia para a recuperao (WONG, 1999; BARROS, 2003). Como j referido anteriormente, a teoria que guiou o meu caminho ao encontro do alvio da dor na criana/famlia foi a Teoria do Conforto (1994) de Katharine Kolcaba. Da Teoria do Conforto destaco alguns contextos que conduziram ao trabalho desenvolvido, sendo dada nfase aos contextos fsico e ambiental nos mdulos I e III respectivamente. No mdulo I, foi destacado ainda o contexto social da criana/famlia. O EESIP assume um papel activo e fundamental no alvio da dor, promovendo assim o desenvolvimento de medidas de conforto na criana/famlia e a sua colaborao nas mesmas. Assim, para garantir este direito que a criana tem, fundamental que o EESIP desempenhe um papel activo, pois cabe-lhe fazer uma ...gesto diferenciada da dor e do bem-estar da
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criana, optimizando as respostas (OE, 2009, p.22). Competncias no mbito do alvio da dor so uma das vastas competncias exigidas ao EESIP.
2.1 Mdulo I Cuidados de Sade Primrios
O Mdulo I teve uma durao de 180 horas, sendo realizado no Centro de Educao ao Cidado Deficiente (CECD) de Mira Sintra e na Unidade de Sade da Castanheira (USFC),
2.1.1 Caracterizao do Local de Estgio - CECD Mira Sintra
O CECD Mira Sintra uma cooperativa de solidariedade social, reconhecida como instituio de utilidade pblica, sendo assim uma entidade pblica sem fins lucrativos. Foi fundada em 1976 por pais e tcnicos. Desde o incio que os saberes e experincia de uns e outros esto presentes na gesto da cooperativa. Atende mais de oito centenas de crianas, jovens e adultos que precisam de apoios especializados, devido a perturbaes no seu desenvolvimento e/ou dfice acentuado no seu rendimento escolar, laboral ou social e o seu mbito de aco estende-se prioritariamente ao Concelho de Sintra. Dispe de estruturas diferentes, em espaos diferentes, com programas especficos e equipas multidisciplinares, adaptadas s necessidades e caractersticas da populao atendida. constituda por: Escola de Educao Especial, Unidade Integrada de Interveno Precoce na Infncia, Centro de Actividades Ocupacionais, Centro de Formao Profissional, Centro de Medicina e Reabilitao, Unidade de apoio a famlia e Centro de emprego protegido. O CECD pretende ser uma Organizao de referncia, numa sociedade inclusiva, promovendo a Igualdade respeitando a Diferena. A equipa constituda por Director Executivo, Psiclogo, Tcnico Superior de Servio Social, Professor de Educao Fsica, Professor de Ensino Bsico, Educador de Infncia, Terapeuta Ocupacional, Terapeuta da Fala, Auxiliar Pedaggico de Ensino Especial, Vigilante com Funes Pedaggicas. O estgio decorreu nos dias 19, 20 e 21 de Abril de 2010 no CECD.
2.1.2 Anlise Critica dos Objectivos, Actividades e Competncias Adquiridas
O objectivo definido para este local de estgio foi:
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Compreender a dinmica e as actividades desenvolvidas no CECD de Mira Sintra e o seu papel no apoio criana/famlia com alteraes de desenvolvimento.
Fui recebida no CECD de Mira Sintra pela coordenadora do centro, onde foi apresentado o centro, quais os seus objectivos e valncias. De seguida assisti a uma aula de Snoezelen, numa sala equipada para relaxar e sentir. O CECD dispe de uma sala Snoezelen. O Snoezelen surgiu na Holanda, h cerca de 20 anos. Nessa altura o objectivo era unicamente criar uma oportunidade para ocupao de tempo livre para pessoas com deficincia profundas. Em quase todas as actividades de tempo livre deveria provocar uma estimulao de vrios sentidos, precisamente como substituio para as restries devidas deficincia. Luzes psicadlicas, bola de cristal, lmpada aromtica, camas de gua e colunas borbulhantes, num ambiente de relaxamento, so alguns dos componentes de uma sala para despertar os sentidos. Tenta-se criar um ambiente agradvel, que pode estimular ou acalmar, causando satisfao. O objectivo criar condies humanas para pessoas que vivem num mundo que ainda no est preparado para elas. No CECD as actividades curriculares desenvolvidas para alm do Snoezelen, so informtica pedaggica, actividades plsticas, piscina, treinos de autonomia pessoal e social e apoio psicolgico. Visitei o Centro Ldico das Lopas, que tem um protocolo com a CECD e recebe crianas numa sala equipada e adequadas as suas necessidades, designada por SalaXS. Esta sala recebe crianas portadoras de deficincias at aos 6 anos de idade e so acompanhadas por uma educadora infantil e duas auxiliares de aco educativa. Tive oportunidade de participar numa reunio da equipa multidisciplinar, onde discutiram o desenvolvimento motor e cognitivo de cada criana, de forma a desenvolver actividades pertinentes sua estimulao, desenvolvimento e integrao no grupo. Participei ainda em diversas actividades que foram desenvolvidas durante o dia, e partilhei experincias com a educadora e as auxiliares da sala. Visitei ainda uma escola com crianas que necessitam de educao especial. Esta estrutura foi criada em 1976 sendo designada de Estabelecimento Educativo-Teraputico, estando vocacionada para atender casos de debilidade mental ligeira e moderada. Ao longo do tempo a sua aco foi sofrendo adaptaes visando a melhoria da qualidade de atendimento, tendo subjacente uma filosofia de integrao na comunidade familiar, escolar e social. A Aco da Escola de Educao Especial do CECD (assim denominada desde 1994), tem sido norteada por uma procura perseverante de articulao com outras estruturas, estatais e particulares, no sentido de alcanar, de uma forma mais eficaz e racional o objectivo mximo da sua aco - a integrao da pessoa portadora de deficincia mental. Ainda dentro do mbito
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desta estrutura, so apoiados alunos das escolas regulares de ensino, atravs de um trabalho de parceria com as Equipas de Coordenao dos Apoios Educativos. A Educao Especial pode ento ser definida como: uma modalidade de ensino que visa promover o desenvolvimento das potencialidades de pessoas com necessidades educativas especiais, condutas tpicas ou altas habilidades, e que abrange os diferentes nveis e graus do sistema de ensino. (SILVEIRA e ALMEIDA, 2005, p.30) A Educao Especial marca o lugar da diferena, ao conviver com limitaes humanas mais evidentes ou menos claras. O encaminhamento de alunos para escolas especiais ou a manuteno de classes especiais deve ser recomendada quando a educao na classe regular mostrar-se incapaz de responder s necessidades educacionais ou sociais do educando, e desde que tal incapacidade seja demonstrada de forma inequvoca. (SILVEIRA e ALMEIDA, 2005) A deficincia no deve ser tomada, isoladamente, como obstculo ou impedimento que impossibilita o pleno desenvolvimento das potencialidades de uma criana. Estas escolas acolhem um universo restrito de educandos, onde as patologias so muito diferenciadas. Na sala esto entre 6 a 8 crianas com idades desde os 6 anos at a adolescncia, que so acompanhadas por uma educadora infantil e uma auxiliar de aco educativa. As actividades de tempo livre que desenvolvem em grupo ou individual provocam a estimulao de vrios sentidos, com objectivo de estimular as restries devidas deficincia, de forma a desenvolver capacidades. Tive oportunidade de participar em diversas actividades que foram desenvolvidas durante o dia, e partilhar experincias com a educadora e auxiliar da sala. Estes dias que passei no CECD de Mira Sintra foram de uma enorme riqueza, uma vez que foi uma experincia nova e enriquecedora para o meu desenvolvimento enquanto EESIP. Participei e procurei integrar-me nas actividades desenvolvidas, contactei com crianas/jovens com alteraes de desenvolvimento, tive oportunidade de assistir a algumas actividades e interagir com estas crianas. As diferentes actividades que decorrem no CECD, tm como objectivo estimular e desenvolver as capacidades motoras e cognitivas destas crianas de forma a proporcionar a estas crianas uma melhor qualidade de vida e a inseri-las na comunidade. A minha experincia profissional e pessoal com estas crianas era unicamente em contexto de internamento da doena crnica, desta forma esta passagem pelo CECD foi uma mais valia para o meu desenvolvimento pessoal e profissional. Existe uma ideia geral que sugere uma necessidade de instaurar a sociedade no sentido de torn-la mais sensvel e acessvel incluso das crianas, com deficincia. Mas infelizmente, pude constatar que surgem inmeros obstculos sua insero social, provocando de um modo particular, sofrimento nas crianas com deficincia bem como nas suas famlias, estando sujeitas a sentimentos de descriminao. Desta forma dever ser realizado um trabalho no sentido de integrar a criana com deficincia num contexto o mais normal possvel, favorecendo aprendizagens e desenvolvimento das suas competncias sociais, derrubando
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assim as barreiras do isolamento social. O que encontrei no CECD foi uma equipa empenhada e motivada a atingir estes objectivos em prol da criana/famlia com deficincia. No existem enfermeiros no CECD Mira Sintra. Seria uma mais-valia para a equipa multidisciplinar uma vez que o enfermeiro, pela sua proximidade das famlias, fomenta a informao, a necessidade de seguimento, encaminhamento e aconselhamento dos indivduos e famlias, mobilizando esforos para promover a articulao entre os vrios especialistas no atendimento criana e famlia com deficincia. O EESIP desempenha um papel activo e precoce na criana com necessidades especiais, pois cabe-lhe apoiar ...a incluso de crianas e jovens com necessidades de sade educativas especiais (OE, 2009, p.21). A sua actuao seria muito relevante, na medida em que, poderia fazer frente s necessidades especiais da criana/famlia decorrentes da deficincia, informando e estabelecendo parcerias com os cuidados continuados e equipamentos sociais disponveis para estas crianas. A observao participada nas actividades desenvolvidas no CECD Mira Sintra, permitiu atingir os objectivos deste estgio e reflectir acerca da realidade encontrada neste centro. A sua importncia advm da possibilidade de compreender os diferentes recursos da comunidade no atendimento criana e famlia portadora de deficincia. essencial enquanto EESIP, reformular a ideia errada que muitas vezes, se tem de deficincia. Se isto acontecer, a reorganizao estrutural poder ficar mais fcil e todo o ambiente familiar ir contribuir para o desenvolvimento da criana de uma forma harmoniosa. Com este estgio de observao participada desenvolvi a competncias de demonstrar conscincia crtica para os problemas da prtica profissional, actuais ou novos, relacionados com o cliente e famlia, especialmente na sua rea de especializao que so essenciais num futuro especialista e mestre, que se encontram contempladas no plano de estudos da UCP (2008).
2.1.3 Caracterizao do Local de Estgio Unidade de Sade de Castanheira
A USFC uma unidade de cuidados sade personalizados, inserida no Agrupamento de Centros de Sade (ACES) da Grande Lisboa XII. Esta extenso encontra-se localizada na Freguesia de Castanheira do Ribatejo, pertencente ao Municpio de Vila Franca de Xira, sendo que a sua rea de influncia compreende a Vila da Castanheira, Vale do Carregado e Quintas. A nova USFC foi inaugurada a 13 de Dezembro de 2008, assegurando consultas de medicina familiar, consultas de vigilncia materno-infantil, planeamento familiar, vacinao e
tratamentos. Abrange uma populao muito heterognea, quer a nvel da diferente estratificao scio-cultural e econmica como ao nvel dos seus comportamentos de sade.
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A Unidade de Sade da Castanheira dispe de 20 profissionais, entre os quais, enfermeiros, mdicos, assistente social, psiclogo, seguranas, auxiliar e administrativos. A consulta de Enfermagem de Sade Infantil assegurada por 1 EESIP, sendo ela que programa e gere a marcao de consultas. So realizadas consultas de sade infantil nas idades-chave propostas pelo programa-tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil, sendo igualmente cumprido o Plano Nacional de Vacinao (PNV). A Unidade de Sade de Castanheira dinmica na articulao com diferentes projectos do ACES, no mbito da promoo da sade e preveno da doena na comunidade.
2.1.4 - Anlise Crtica dos Objectivos, Actividades e Competncias Adquiridas
Para definir os meus objectivos de estgio, utilizei como estratgias uma observao participada nas consultas de sade infantil e vacinao e ainda a realizao de reunies informais com a enfermeira orientadora, atravs dos quais foi possvel recolher informao pertinente sobre o tipo de populao alvo, receptividade da equipa do centro de sade e normas da prpria instituio. Foi assim possvel a percepo da dinmica das consultas de Sade Infantil e da Vacinao, assim como das necessidades da criana perante procedimentos invasivos. No mbito da temtica central do meu trabalho constatei que os profissionais de sade manifestam preocupao e valorizam a dor na criana, mas na prtica no utilizam estratgias de alvio da dor em procedimentos invasivos, tais como a realizao do diagnstico precoce e a vacinao. No Boletim do Instituto de Apoio Criana so apresentados os resultados de um estudo realizado no ano de 2007 sobre A Dor na Criana, Atendimento a Jovens no Centro de Sade, com o intuito de conhecer algumas condies dos Centros de Sade, nomeadamente os procedimentos e comportamentos dos profissionais de sade face dor na criana, decorrente de alguns procedimentos dolorosos mais frequentemente utilizados. So eles: a realizao do diagnstico precoce, a administrao de vacinas e de injectveis e a realizao de pensos. O estudo evidenciou que 93,3% dos profissionais manifesta preocupao e diz valorizar a dor na criana. No entanto, a maioria dos centros de sade no dispe de procedimentos institudos para combater a dor nas vrias situaes estudadas. Assim,
() os resultados encontrados confirmam que no existem quer guidelines, quer mindlines em relao ao combate dor da Criana provocada pelos procedimentos rotineiros executados nos centros de sade, o que nos leva a supor que esta estar exposta com frequncia a dor fsica, que poderia ser tecnicamente reduzida ou evitada. (SANTOS, 2007).
Apesar de esta temtica no ser recente, a preveno, o diagnstico e o alvio da dor na

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criana esto muitas vezes rodeadas de incertezas e mitos, e a organizao dos cuidados nem sempre est concebida em funo das particularidades e caractersticas das crianas, tal como foi referido por BURR (1988) e FERNANDES (2000). O Programa Nacional de Controlo da Dor de 2008, pressupe a participao e a colaborao das vrias entidades ao sector de sade, nomeadamente os Cuidados de Sade Primrios. Actualmente, assiste-se a uma alterao no domnio da dor na criana pois, se por um lado se alivia a dor provocada pelo episdio de doena aguda, tambm se tenta prevenir/reduzir a dor provocada pelos procedimentos invasivos a que as crianas esto sujeitas num centro de sade. Entenda-se como procedimento invasivo, o acto de enfermagem que pode provocar este tipo de dor, seja ela de carcter fsico ou psicolgico e so diversos os procedimentos dolorosos que podem provocar dor na criana. Procedimentos estes que passam pelo acto de vacinar. essencial que o EESIP encontre estratgias que contribuam para a diminuio do trauma psicolgico consequente da dor durante este procedimento. Foi a partir deste diagnstico de situao que defini os objectivos especficos, privilegiando o contexto fsico do conforto, definido como as sensaes do corpo e mecanismo homeostticos (KOLCABA e DIMARCO, 2005, p.189). No entanto, foi ainda atendido o conforto ambiental, definido por Kolcaba como pertencente ao meio, s condies e influncias externas (idem ibidem, p.189), e o conforto social da criana/famlia, definido pela autora como pertencente ao interpessoal da famlia e as relaes sociais (finanas, ensino, pessoal dos cuidados de sade) e ainda s tradies f amiliares, rituais e prticas religiosas (idem ibidem, p.189).
O primeiro objectivo definido para este local de estgio foi:
Desenvolver competncias tcnicas, cientficas e relacionais no mbito das funes do EESIP em contexto comunitrio.
Para a concretizao deste objectivo, participei nas consultas de sade infantil e na vacinao. O papel de relevo do EESIP nestas actividades prende-se com a prestao de cuidados de enfermagem que requerem um nvel mais aprofundado de conhecimentos de forma a identificar, em ambos os casos, situaes de risco ou de crise j instalada, para que possa intervir o mais precocemente possvel (...), de acordo com alnea a) do N.3 do Artigo 7. contemplado no DL 437/91 de 8 de Novembro. Este objectivo foi concretizado e atingido em vrios mbitos: atravs da realizao de Consultas de Enfermagem de Sade Infantil, onde prestei cuidados de enfermagem criana e famlia no seio da comunidade, promovendo assim o carcter educativo do enfermeiro em reas como: transio de papis dos pais e implicaes sociais e jurdicas; segurana e preveno de acidentes; sono e repouso do beb; amamentao; aleitamento materno e
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artificial; alvio das clicas; alvio da dor; introduo de alimentos; sinais de alerta na criana; vigilncia de sade: consultas e vacinao; o processo de vinculao parental e a sade oral da criana (DGS, 2005). No mbito da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil, constatei que no havia nenhum documento que orientasse a avaliao da criana, constituindo igualmente uma dificuldade pessoal na abordagem criana/famlia no decurso da consulta. Para colmatar estas necessidades, foi elaborado um Guia da Consulta de Sade Infantil (ANEXO I), tendo sido construdo em complementaridade com uma colega de estgio. Este guia foi elaborado para as diferentes idades e contempla os temas de conversa a abordar em cada uma delas, de acordo com o programa-tipo de Actuao de Sade Infantil e Juvenil (DGS, 2005), nomeadamente a avaliao do desenvolvimento infantil com base na escala de Mary Sheridan e os sinais de alerta do desenvolvimento de acordo com cada faixa etria, sendo assim possvel fazer uma avaliao sistemtica das alteraes no processo sade/doena da criana e sua famlia e posteriormente agir conforme necessrio. A elaborao e aplicao deste Guia na Consulta de Sade Infantil demonstram o desenvolvimento da competncia de desenvolver uma metodologia de trabalho eficaz na assistncia ao cliente e vai ao encontro daquilo que compete ao EESIP, descrito na alnea C) do n.3 do Artigo 7.: (...) avaliar, de uma forma sistemtica, as mudanas verificadas na situao de sade do utente (...) e introduzir as medidas correctivas julgadas necessrias (D.L. n.437/91). A passagem pela Vacinao permitiu o conhecimento e cumprimento do PNV s crianas a quem prestei cuidados, sendo tambm um momento de interaco com a criana/famlia, de realizao de ensinos e de esclarecimento de dvidas aos pais/prestadores de cuidados. Acrescento ainda que todo o trabalho realizado diariamente nas consultas de sade infantil e na vacinao demonstraram zelo pelos cuidados prestados na rea de especializao de SIP bem como a aquisio das competncias de manter, de forma contnua e autnoma, o prprio processo de auto-desenvolvimento pessoal e profissional de demonstrar um nvel de aprofundamento de conhecimentos na rea de especializao de SIP e de realizar a gesto dos cuidados na rea de especializao de SIP, que so essenciais num futuro EESIP, que se encontram contempladas no plano de estudos da UCP (2008). Foi minha inteno manter o auto-desenvolvimento pessoal e profissional, de forma contnua e autnoma durante o percurso formativo, apostando na formao em cuidados de sade primrios. Esta competncia descrita como aspecto fundamental pela UCP (2008) e pela OE (2001).
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O segundo objectivo definido para este local de estgio foi: Contribuir para o conforto fsico e social do RN/Famlia no momento de realizao do Diagnstico Precoce
Este objectivo resulta de uma preocupao direccionada para os contextos do conforto fsico e social da criana/famlia que recorre a USFC. Na medida em que a criana/famlia que recorre a USFC pode apresentar necessidades de conforto no atendidas, pressupe-se a necessidade de interveno para maximizar conforto. Isto ilustra mais uma vez a relao entre conforto e cuidado e a preocupao de alguns autores em estabelecer medidas de conforto como sinonimo de interveno de enfermagem para promover conforto. Segundo KOLCABA (1994), o conforto social contempla o bem-estar nas relaes interpessoais com os prestadores de cuidados de sade sendo que, a integrao no funcionamento de uma instituio de sade uma forma de estar confortada socialmente. Sendo que o primeiro contacto do RN/famlia com a instituio feito atravs da consulta de sade infantil, aquando a realizao do diagnstico precoce, e que neste momento que damos a conhecer a equipa multidisciplinar e as valncias existentes na USFC, pareceu-me pertinente facultar aos pais o Guia de Acolhimento Sade Infantil da USFC , que j existia, mas que no estava a ser utilizado, de forma a reforar as informaes transmitidas verbalmente. A concretizao desta actividade foi a melhor forma encontrada para dar resposta ao conforto social da famlia no primeiro dia que contactam com a USFC. Isto porque, o aumento do conforto fortalece os seus receptores para envolv-los em actividades necessrias para o seu bem-estar e sade (KOLCABA e DIMARCO, 2005). Alm de uma interveno direccionada para o conforto social, senti necessidade de actuar ao nvel do conforto fsico, atravs da utilizao de estratgias no farmacolgicas de alvio da dor no RN aquando da realizao do diagnstico precoce. Esta deciso deriva do conhecimento de que a picada do calcanhar e a expresso manual usada para a obteno da amostra de sangue uma fonte adicional de dor. (BATALHA, 2007). Estudos evidenciam que o odor do leite materno pode contribuir para o alvio da dor aguda em RN. O efeito analgsico do leite, pode estar relacionado com a protena que o constitui, visto que a presena da glicose por vezes no suficiente para promover o alvio da dor; o sistema de aco opiide central desencadeado pela via ps absorvida da b-Casomorfina, que permite o efeito analgsico do leite e as influncias de conservao de energia (diminuio da frequncia cardaca e actividade motora) (LEITE et al, 2006). Sendo assim , parece haver relao entre os efeitos da amamentao no alvio da dor em RN de termo durante a realizao
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do diagnstico precoce. (idem ibidem, 2006) Alm dos benefcios analgsicos, referem ainda que a amamentao tem particular interesse, por constituir uma interveno natural, sem custos adicionais, que pode ser facilmente aplicada em diversas situaes de dor e pelo facto das mes terem livre acesso e participao na assistncia ao filho, alm das vantagens nutritivas, imunolgicas, sociais e psicolgicas inerentes a esta prtica.(idem ibidem, 2006) Num estudo realizado por CARBAJAL (2003) e noutro semelhante de LEITE (2005), concluiuse que a amamentao materna foi eficaz na reduo da resposta dor decorrente da colheita de sangue para o teste do pezinho, pois os resultados mostraram uma diminuio significativa das manifestaes fisiolgicas e comportamentais dos RN do grupo experimental, em todas as fases do procedimento, quando comparadas quelas do grupo controlo. Outro estudo randomizado ou quase-randomizado, controlado, efectuado por SHAH (2006), foi estudado o aleitamento materno como medida de alvio da dor. Os resultados demonstraram que os RN amamentados durante o procedimento doloroso tiveram uma reduo significativa na durao do tempo de choro, quando comparado com o grupo de controlo (sem qualquer interveno). A promoo do aleitamento materno como estratgia de alvio da dor tm-se mostrado efectiva na reduo da dor do RN submetido a procedimentos dolorosos isolados. O alvio um estado em que uma necessidade de conforto foi satisfeita e definido como um estado de ter um desconforto abrandado ou aliviado (KOLCABA E DIMARCO, 2005, p.188). Com a colocao do RN a mama durante a realizao do diagnostico precoce o mesmo atinge este estado de conforto, aliviando assim o desconforto da picada do calcanhar. Estes aspectos foram relevantes para a alterao das prticas na USFC, evidenciado pela enfermeira aquando da realizao do diagnstico precoce, tendo passado a colocar, sem excepo, os bebs mama. Com base nestas evidncias, reuni-me com a Enfermeira Orientadora a fim de entregar estes estudos existentes. Uma vez que os procedimentos dolorosos criana tambm podem ser desencadeados por outros tcnicos de sade na realizao de algum procedimento invasivo, ficou assim como recurso imediato e disponvel para consulta de todos os profissionais de sade da USFC. Cabe ao EESIP procurar solues criativas para os problemas, recorrendo a uma variedade de tcnicas de enfermagem devidamente suportadas, com o objectivo de alcanar ganhos em sade para a criana e famlia (OE, 2008). Desta forma, considerei pertinente implementar o incentivo amamentao como uma medida no farmacolgica para o alvio da dor do RN durante a realizao do diagnstico precoce. As primeiras experincias de amamentao requerem ateno especial, uma vez que grande parte das mes tm receio que o seu leite no seja suficiente em qualidade e quantidade para
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o crescimento e desenvolvimento do seu beb, podendo estes e outros factores conduzir assim introduo precoce de suplementos alimentares. As atitudes maternas em relao alimentao da criana reflectiro em diferentes sentimentos e expectativas da mulher em relao a si prpria, enquanto me. Assim, se a situao de aleitamento materno for concretizada, podero surgir fantasias, medos e emoes em relao qualidade do seu leite e da sua competncia em cuidar de um RN (MALDONADO, 1981). Um estudo sobre o papel do enfermeiro na adeso ao aleitamento materno, chegou a concluso que uma elevada percentagem das mes referiu ter tido dificuldades/problemas associados a amamentao no primeiro ms aps o parto, o que origina o abandono total desta prtica por algumas delas (MAIA, 2007). Desta forma procurei aquando da realizao do diagnstico precoce, realizar vrias intervenes no mbito da promoo do aleitamento materno, atravs da exemplificao da tcnica para a pega correcta, das vantagens do aleitamento materno, da sua extraco e conservao, desconfortos mamrios, desmistificao de mitos e esclarecimento de dvidas. Cabe ao EESIP procurar solues criativas para os problemas, centrando-se na promoo da vinculao de forma sistemtica ao RN, proporcionando a promoo (...) da amamentao e o envolvimento (...) dos pais na prestao de cuidados ao RN (OE, 2009, p.23). No entanto, manteve-se o respeito pelas mes cuja opo era no amamentar a criana aquando da realizao do diagnstico precoce. Nessas circunstncias, servamo-nos da suco no nutritiva e da sacarose como tcnica no alvio da dor, para alm do prprio posicionamento e conteno do beb. Segundo LEININGER (2002) a cultura definida como os estilos de vida de um indivduo ou de um grupo em relao aos valores, s crenas, normas, padres e prticas . A cultura o legado que os membros de um grupo passam para outro entre as geraes. Como um profissional de sade v e compreende a cultura de particular importncia para fornecer um melhor cuidado (idem ibidem, 2002). As crenas e os tabus fazem parte de uma herana scio-cultural, o que determina diferentes significados do aleitamento para a mulher. Dessa forma, a deciso de amamentar ou no o seu bebe depende da importncia atribuda a esta prtica que frequentemente fundamentada nas informaes repassadas culturalmente atravs do relacionamento entre geraes que por sua vez esto ligadas a tradies e costumes (SIQUEIRA, 2006). Procurei sempre considerar e respeitar as mes que no quiseram amamentar aquando da realizao do diagnstico precoce, respeitando assim a diversidade cultural e os processos subjectivos vividos pelas mesmas, os seus tabus, crenas, ansiedades, concepes familiares e sociais. Para isso, o EESIP necessita estar cada vez mais capacitado e desperto para o
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relacionamento de forma teraputica no respeito pelas crenas e culturas de cada criana/famlia. Atravs destas actividades e segundo o plano de estudo (UCP, 2008) demonstrei a aquisio das seguintes competncias de: demonstrar conhecimentos aprofundados sobre tcnicas de comunicao no relacionamento com o cliente e famlia e relacionar-me de forma teraputica no respeito pelas suas crenas e pela sua cultura e consegui incorporar na prtica os resultados da investigao vlidos e relevantes no mbito da especializao, assim como outras evidncias (UCP, 2008).
O terceiro objectivo definido para este local de estgio foi: Contribuir para a promoo do conforto ambiental e fsico da Criana/Famlia na Vacinao
A necessidade de intervir ao nvel do conforto ambiental surge da constatao da existncia de uma sala de vacinao sombria, pequena, com as paredes totalmente brancas e sem brinquedos disponveis para as crianas, o que conferia ao local um ar desconfortvel. Segundo Fernandes (2000) importante para as crianas que a decorao do servio seja feita com
tons alegres e, se possvel, com desenhos e material feito por elas, assim como a existncia de uma sala de jogos que possa ser utilizada por todas as crianas.
Para Kolcaba (1994), esta dimenso do conforto diz respeito ao cenrio externo da experincia humana (luz, rudo, temperatura, ambiente, cor). A criana necessita de estar confortvel para poder interagir com o meio. Como comprovou um estudo realizado com algumas crianas:
Sensao de conforto pode ser experienciada pela pessoa na sua relao com o ambiente e ocorre sob determinadas condies dentre as quais o ambiente favorvel (...) que propicie crescimento, alivio, segurana, proteco, bem-estar ou seja um ambiente no qual a pessoa experincia o cuidado humano. (ARRUDA e NUNES, 1998, p.94)
Desta forma, para tornar o local mais acolhedor e com recurso a uma estratgia de distraco, decorei as paredes e afixei, na parede em frente marquesa, um comboio colorido que contm nmeros e letras para as crianas em idade pr-escolar e idade escolar poderem contar e identificar letras enquanto so vacinados, proporcionando assim a distraco da criana. De entre as estratgias no farmacolgicas utilizadas na diminuio do medo, da ansiedade, do desconforto e da dor perante um procedimento doloroso, os enfermeiros recorrem frequentemente a distraco utilizando tcnicas tais como a imaginao, o relaxamento, o
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humor, a msica, a visualizao de vdeos, o toque e outras modalidades que permitem a canalizao da ateno para estmulos agradveis, exteriores situao dolorosa. (DAHLQUIST et al, 2002) A utilizao da distraco fundamenta-se no facto da percepo da dor ter uma componente psicolgica importante, na medida em que a quantidade de ateno dirigida para o estmulo doloroso modula a percepo da dor. (BARROS, 2003) Segundo FOWLER-KERRY e LANDER (1987, p.127), estudos comprovam que podemos sistematizar um conjunto de rotinas de distraco, como: ler uma quadra, ouvir msica, ver desenhos animados ou fazer um jogo de computador . MELZACK (1987 p.36) refere que se uma pessoa concentra a ateno numa situao potencialmente dolorosa, tende a sentir dores mais intensas do que o normal. Este efeito amplificador da dor, quando sobre ela a criana foca a sua ateno, pode ser diminudo ou abolido atravs da distraco ou transferncia da ateno, voluntariamente, para a msica, jogos, livros ou filmes (idem ibidem, 1987). A distraco assim capaz de prolongar a tolerncia da pessoa dor. Para que ocorra um ambiente favorvel deve ser proporcionado as crianas, sempre que possvel, a insero de brinquedos, de tcnicas e actividades que sirvam de recurso para tornar esse meio acessvel e mais agradvel criana podendo assim reduzir a sua dor, contribuindo para a diminuio da ansiedade no momento da vacinao. A distraco frequentemente utilizada como estratgia de coping para a gesto do stress da dor inerentes a procedimentos invasivos. Assim, com a realizao do comboio como tcnica de distraco pretendi que os estmulos fornecidos sejam suficientemente atractivos de forma a obter a sua concentrao, superando os estmulos nocivos. O comboio, tem imagens com cores atractivas e as letras e nmeros so claros, de forma a permitir um maior poder de concentrao por parte da criana. A implementao de estratgias de alvio e controle da dor tem sido um desafio em enfermagem e cabe ao EESIP a sua optimizao. prtica comum a utilizao de diferentes tipos de distraco em funo da idade, gostos e preferncia da criana/famlia. Para avaliar esta interveno, fi-lo de forma informal, questionando a orientadora, a criana e os pais, observando as expresses faciais de ambos e os seus comportamentos. Atravs da minha observao pude constatar que a maioria das crianas mostrou uma maior adeso vacinao. Assim com esta actividade, proporcionei o conforto da criana/famlia, humanizando o espao envolvente aos cuidados de enfermagem com cores e imagens atractivos, o que era antes um ambiente hostil e pouco adaptado a criana/famlia. Em termos da dimenso fsica do conforto, no mbito da vacinao, pude constatar que os profissionais de sade da USFC no dispunham de nenhum procedimento institudo relativamente ao alvio da dor no momento da administrao de vacinas. No pude assim
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deixar de me inquietar e preocupar com a experincia de dor a que as crianas esto sujeitas, pretendendo contribuir para a melhoria efectiva da qualidade de cuidados nas crianas nesta unidade de sade, atravs do reforo de todas as medidas para promover a necessria mudana de atitudes profissionais. A conscincia crtica desta problemtica demonstra a presena de competncias de formular e analisar questes/problemas de maior complexidade relacionados com a formao em enfermagem, de forma autnoma, sistemtica e crtica e de identificar as necessidades formativas na rea de especializao de SIP; a ambio de querer solucion-la em prol do conforto da criana e da sua famlia demonstra a competncia de tomar iniciativas e ser criativo na interpretao e resoluo de problemas na rea de especializao de SIP que so essenciais como futura EESIP, que se encontram contempladas no plano de estudos da UCP (2008).
Perante a constatao destes factos, elaborei uma caixa com brinquedos para as diferentes faixas etrias com o nome de Caixa Mgica (ANEXO II), com
instrumentos/brinquedos adequados a cada faixa etria, capazes de proporcionar o relaxamento, diminuindo assim a ansiedade e o stress na criana perante procedimentos potencialmente dolorosos. Tem como objectivo prevenir/reduzir a dor na criana no momento da vacinao, atravs do apoio de um conjunto de brinquedos adequados. Os objectos que se encontram na Caixa Mgica, permitem, segundo a idade da criana, no s a distraco, como tambm o relaxamento e a reduo da ansiedade (CORREIA, 2006). constitudo por materiais como: caixa de bolas de sabo, rocas, fantoches, caixa de msica, apitos, livros, quebra-cabeas e bola anti-stress. Foi durante o sculo XX que a importncia do brincar comeou a ser reconhecida, registandose a sua maior valorizao na ltima metade do sculo, nomeadamente atravs da Declarao da International Play Association (1961) e da Conveno sobre os Direitos da Criana (1989). O brincar um fenmeno natural e complexo que serve a vrias funes, dentre elas a comunicao, assim, as actividades ldicas podem ser empregadas como instrumento para restabelecer a relao de ajuda, na medida em que subsidia a expresso no-verbal da criana. (NEMAN e SOUZA, 2003). O brinquedo teraputico constitui-se em um brinquedo estruturado para a criana aliviar a ansiedade causada por experincias atpicas para a idade, que costumam ser ameaadoras e requerem mais do que recreao para resolver a ansiedade associada, devendo ser utilizado sempre que ela tiver dificuldade em compreender ou lidar com uma experincia difcil (RIBEIRO; SABATS; RIBEIRO, 2001). O brinquedo, no entanto, deve ser da preferncia da criana e promover o seu interesse em: agir, explorar, imaginar, construir, proporcionando-lhe, assim, prazer e bem-estar. O "simples
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acto de brincar" o recurso que a criana possui para elaborar as suas defesas e se comunicar espontaneamente. atravs do ldico que a criana pode formular a sua realidade e demonstrar os seus verdadeiros sentimentos. O brincar um factor que gera prazer e saudvel para a criana. ABERASTURY (1992, p. 11-18) afirma que:
o brinquedo possui muitas caractersticas dos objectos reais, mas pelo seu tamanho, pelo facto de que a criana exerce domnio sobre ele, transformase num instrumento para o domnio de situaes penosas, difceis, traumticas que se engendram na relao com objectos reais. Alm disso, o brinquedo substituvel e permite que a criana repita vontade situaes de prazer ou de dor, nas quais ela no pode reproduzir no mundo real.
O uso do brinquedo teraputico na assistncia de enfermagem criana tem sido considerado importante, pois pode facilitar uma resposta positiva da criana durante um procedimento doloroso, aps demonstrao de comportamentos ou respostas. (FROTA, 2007) Esta caixa onde se encontra o material, est decorada de forma atractiva e arrumada na marquesa onde so administradas as vacinas, uma vez que a preparao da criana deve ser realizada prxima do acontecimento. O brinquedo como estratgia teraputica, no deve ser utilizado mais do que 10min antes da realizao do procedimento de forma a no causar mais ansiedade criana, e a sua realizao deve ser presencial pois nestas brincadeiras a criana necessita da aceitao e presena do adulto de forma a, apoia-la a controlar a sua agressividade e canalizar as suas tendncias destrutivas. (WONG, 1999) A implementao e utilizao da caixa na vacinao, permite ainda, o envolvimento dos pais no cuidar, alem do mais durante a brincadeira, que a criana desloca para o exterior os seus medos, angstias e problemas internos, dominando-os por meio da aco, exprimindo os seus sentimentos, ajudando-a a superar o sofrimento, as frustraes, os conflitos, a ansiedade, o medo, e as derrotas. A elaborao das actividades referidas com recurso ao brinquedo teraputico permitem criana distrair-se, no olhando para os instrumentos utilizados na vacinao, possibilitando um maior auto-controlo sobre a situao. Com esta actividade assim satisfeita a necessidade de transcendncia que definida como capacidade de superar os desconfortos quando eles no podem ser erradicados ou evitados ( KOLCABA
E DIMARCO, 2005, p.188). Como EESIP apesar de no podermos evitar o desconforto sentido pelo acto de vacinar, podemos recorrer a uma srie de estratgias para superar este desconforto e aliviar a dor sentida.
Posteriormente, elaborei um manual de utilizao da Caixa Mgica (ANEXO III), no sentido de auxiliar os profissionais no reconhecimento das caractersticas das diferentes etapas de desenvolvimento da criana, adequando os diferentes brinquedos a cada uma delas, na
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prestao de cuidados a RN, lactentes, crianas em idade escolar e adolescentes. Perante esta actividade, e de acordo com a OE, o EESIP demonstra e avalia conhecimentos sobre o crescimento e desenvolvimento da criana/jovem (OE, 2009). Ao cuidar da criana o EESIP reconhece as suas reaces de dor, quer elas sejam comportamentais, fisiolgicas ou emocionais. medida que as crianas melhoram as capacidades lingusticas e cognitivas, modificam a sua capacidade de expressar a dor mas tambm os seus comportamentos. Promover uma adequada adaptao a uma situao adversa, a essncia do cuidar promovido pelo enfermeiro, que utiliza uma srie de estratgias que promovem o conforto e o alvio da dor. Evitam, desta forma, que a dor aguda quando repetida, se transforme em sofrimento e deixe marcas incontestveis na memria, no comportamento e nas estruturas nervosas, como refere SCHWOB (1997). Durante a prestao de cuidados na vacinao perguntava, de forma informal, a cada criana o que o ajudou a sentir menos medo da vacina?, obtendo respostas que rapidamente mencionaram os brinquedos da Caixa Mgica. Desta forma, importante a utilizao de estratgias de reduo da ansiedade face aos procedimentos invasivos, sendo um exemplo disso, a utilizao do reforo positivo. Recorri ao reforo positivo com a entrega de um diploma de Bom Comportamento, que j existia na USFC, mas que no estava a ser utilizado. Atravs desta estratgia poderemos desenvolver na criana uma maior auto-estima, pelo aumento do seu auto controlo em futuras situaes . Esta estratgia foi igualmente importante para a criana, pois o facto de sair com um diploma demonstrava perante os colegas e familiares uma conquista. Segundo a Enfermeira orientadora, as crianas colaboram mais e reagem de forma mais positiva a vacinao. A utilizao da Imagem Guiada foi outra estratgia utilizada durante o estgio, sendo aplicada em crianas em idade escolar e em adolescentes. (HOCKENBERRY (2009) Segundo HOCKENBERRY e WILSON (2009), imagens mentais positivas fazem baixar os nveis de tenso muscular e ao utilizar uma imagem guiada, real ou imaginria, deve-se encorajar a criana a concentrar-se em eventos que lhe proporcionem prazer. Pode-se pedir criana que conte detalhes do evento, incluindo a maior quantidade de sensaes possvel. Tambm se pode solicitar criana para escrever ou gravar a sua narrativa, para depois a reproduzir. Pedi aquando da vacinao para a criana/adolescente identificar alguma experincia real ou imaginria, muito agradvel e fazia com que contasse essa histria durante o procedimento, ajudando-a em determinados pormenores, guiando-a na histria. Pude observar que a maioria das crianas focalizava-se na histria. Com as minhas intervenes pretendi proporcionar o conforto fsico a criana/famlia, uma vez que a minimizao do desconforto fsico leva uma maior adeso da criana/famlia perante as intervenes de enfermagem, neste caso vacinao. Penso que as minhas intervenes
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foram eficazes e contriburam para o conforto da criana. A actuao do EESIP pode fazer a diferena na adaptao da criana a um evento doloroso. Tendo por referncia o conhecimento das experincias anteriores de dor da criana, ele pode adequar, de acordo com os gostos da criana e o desenvolvimento cognitivo desta, intervenes no farmacolgicas, complementares das farmacolgicas, para as quais preparar os pais e a criana. Estes procedimentos, como a distraco, o brinquedo teraputico, o reforo positivo, a imagem guiada entre outros, tm como objectivo quebrar o ciclo de tenso que precede o procedimento doloroso, e providenciar estmulos que competem com os dolorosos, alterando assim a percepo da dor. Na assistncia criana o enfermeiro deve ter presente que a sua interveno deve ser realizada mediante a dade criana famlia. Segundo MARTINS (1991, p 32)
o comportamento da criana parece ser moldado pelo dos pais e variar em funo da confiana que tem no adulto que realiza o tratamento. Encontrando-se uma forte relao positiva entre ansiedade dos pais e o sofrimento do filho durante o tratamento.
A preparao e envolvimento dos pais, reduz a sua ansiedade e por sua vez os nveis de ansiedade das crianas. (EDWUINSON, ARNBJORNSSON & EKMAN, 1988). Promovi a presena dos pais na sala de vacinao , posicionei-os junto da criana, encorajei-os a falar calmamente com ela, incentivando assim a sua colaborao na distraco do filho e procurando assim conhecer os interesses das crianas e as estratgias mais eficazes na promoo da distraco da criana, para que esta ficasse mais calma e confortvel, uma vez que a presena dos pais, por si s reduz o medo da separao e para alm disso, ningum melhor que eles para nos despertar para forma como a criana poder reagir perante esta situao. Cabe ao EESIP estimular a presena dos pais e o seu envolvimento na prestao de cuidados visto que a figura de vinculao ser capaz de proporcionar segurana quando a criana se sentir ameaada. De forma a reduzir a ansiedade da criana/famlia, englobando-os nos cuidados prestados criana e ainda com o intuito de envolver os pais da criana que vai ser vacinada, especialmente no que dor diz respeito, elaborei um folheto acerca da vacinao intitulado por: Preveno/Reduo da Dor durante a realizao de vacinas nas crianas (ANEXO IV), para ser entregue aos pais de forma a prepararem a criana para este momento. Por isso optei pela informao escrita em forma de folheto, permitindo que os pais levem para o domiclio e seja de fcil consulta. O folheto elaborado uma forma de comunicao escrita entre os enfermeiros e os pais e uma mais-valia na gesto e controlo da dor, preparando os pais para a colaborao com o
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enfermeiro, sugerindo-lhes estratgias como a distraco da criana, reconhecendo assim que os pais so quem melhor conhece os seus filhos, pelo que devem ser instrudos e encorajados a transmitir ao enfermeiro os comportamentos da criana que podem ser reveladores de dor (HOCKENBERRY, 2005). Ao atribuir importncia estratgica ao referido folheto, no s o utilizei, como tambm o promovi junto dos enfermeiros do servio onde realizei o estgio, dispondo-o em local acessvel e incentivando sua utilizao. Julgo assim ter contribudo para o envolvimento dos pais nos cuidados a criana Cabe ao EESIP procurar solues para os problemas detectados, assistindo a Criana/famlia na maximizao da sua sade e adeso aos procedimentos de enfermagem, proporcionando a utilizao (...) de estratgias motivadoras da criana e famlia para a assumpo dos seus papis de sade (OE, 2009, p.23). Com esta actividade, foi desenvolvida a competncia de abordar questes complexas de modo sistemtico e criativo, relacionados com o cliente e famlia, na rea de especializao em SIP (UCP, 2008).
Alm das estratgias j referidas, sugeri ainda a administrao de Sacarose oral, uma vez que no centro de sade, tal como em meio hospitalar, a administrao de sacarose oral um mtodo seguro na reduo da dor durante os procedimentos invasivos, tanto no RN como no lactente, ajudando-os a acalmar durante os mesmos, no requerendo a monitorizao dos sinais vitais, ao contrrio de outros frmacos usados na reduo da dor. Est indicada para procedimentos invasivos tais como: puno venosa; injeco, entre outros (MOORE e PERSAUD, 2007). um produto seguro e fcil de administrar, no entanto s eficaz se administrado na regio mais anterior da lngua, onde se localizam a maior parte dos receptores para o sentido do gosto doce, que promove a analgesia atravs da activao dos opiides endgenos e norepinefrina que se ligam aos receptores opiides que modulam a dor, ou seja, inibem a transmisso dos impulsos dolorosos (idem ibidem, 2007). A sua eficcia est comprovada em crianas at aos 12 meses de idade. Para potenciar o seu efeito, deve ser implementada uma combinao de outras estratgias no farmacolgicas, como por exemplo o conforto (tcnica de canguru) e o posicionamento (aninhar/envolver o beb). (idem ibidem, 2007). Apesar de terem conhecimento da utilizao da sacarose, e de algumas destas vantagens referidas anteriormente, o USFC no dispe de verba para a sua aquisio. Senti ainda alguma renitncia mudana por parte de alguns profissionais para esta questo do alvio da dor, mas foi rapidamente ultrapassado, atravs da apresentao das evidncias cientficas em cima descritas.
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Desta forma elaborei o Protocolo de utilizao da Sacarose (ANEXO V), de forma a orientar a sua utilizao na USFC. Os protocolos funcionam como prescries diferidas no tempo, sendo orientaes escritas previamente discutidas entre os profissionais envolvidos. (DEODATO, 2008) A etapa seguinte foi a aquisio de recursos materiais no existentes na instituio: Soluo de sacarose. Com o parecer positivo da enfermeira chefe do ACES, inmeras foram as diligncias feitas, atravs de contacto telefnico, no sentido de adquirir a soluo de sacarose ARS, que se revelou sem sucesso. Perante esta situao imprevista e para dar continuidade a esta actividade, contactei um laboratrio de propaganda mdica, de forma a serem eles a fornecer a verba necessria, uma vez que o ACES no tinha oramento para o fazer. O laboratrio disponibilizou de imediato um delegado de aco mdica para se dirigir a USFC e a disponibilizar informao e amostras de sacarose. Esta atitude de ter contornado a situao, demonstrou a existncia da competncia de demonstrar capacidade de reagir perante situaes imprevistas e complexas, no mbito da rea de especializao em SIP. Foi ainda discutido com a enfermeira orientadora a utilizao do Eutetic Mixture of Local Anesthetics (EMLA), sob a forma de penso anestsico, por no haver necessidade de prescrio mdica e por no requerer o uso de monitorizao dos parmetros vitais. O EMLA uma mistura de dois anestsicos locais, lidocana 2,5% e prilocana 2,5%, de aplicao tpica na pele integra sobre a forma de penso transdrmico ou de creme. Previne a dor aguda associada a: punes venosas, arteriais, capilares e lombares; injeces musculares e subcutneas; entre outros. (HOCKENBERRY e WILSON 2009). O EMLA no se encontra disponvel, nem a USFC possui verba para a sua obteno, desta forma a nica forma de aquisio partir da vontade e possibilidade por parte da famlia. Desta forma, os ensinos e incentivos s famlias e crianas sobre esta medida foram uma constante e, apesar do seu custo dispendioso e tempo prolongado para a obteno do efeito analgsico, foi dado nfase as vantagens do EMLA bem como o seu modo de aplicao nas consultas de enfermagem anteriores prxima vacinao, para que os pais que assim o desejassem aplicassem o referido penso na criana uma hora antes do procedimento. Apesar dos ensinos realizados, teve pouca adeso por parte das famlias, que quando questionadas alegavam o elevado custo do EMLA. Outra actividade realizada foi a elaborao de um manual acerca da dor intitulado Manual das Estratgias de Alvio da Dor da USFC (ANEXO VI), uma vez que houve interesse por parte da USFC em ficar com este material disponvel, com a principal finalidade de orientar a interveno da equipa de enfermagem da USFC na integrao de novos elementos e de estagirios, na aplicao de estratgias de reduo/preveno da dor na criana submetida a procedimentos dolorosos. Todos estes documentos so uma mais-valia e uma forma de
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desenvolver a competncia de colaborar na integrao de novos profissionais. (UCP, 2008). No manual foi abordado o uso de Sacarose e do EMLA, enumeradas as estratgias no farmacolgicas a usar antes, durante e aps um procedimento doloroso. A escolha de uma ou mais estratgias implica que o enfermeiro que executa o procedimento decidir a melhor interveno, tendo em conta a criana e a famlia presente. No mesmo, deixei ainda disponveis as escalas de avaliao da dor em pediatria para as diferentes faixas etrias e aspectos tericos acerca desta temtica. Durante a administrao de vacinas, apliquei tantas medidas de controlo da dor quanto possvel, pois a associao de vrias medidas traz resultados mais eficazes do que cada uma delas isoladamente (SCHECHTER et al, 2007). O que pretendi ao longo das actividades que desenvolvi, foi propor ou sugerir criana e famlia, uma situao suficientemente envolvente, de modo a conseguir concentrar a sua ateno, para que os estmulos ansiognicos fiquem em segundo plano e sejam esquecidos ou a sua percepo fosse menos intensa e central. (BARROS, 2003). Esta adaptao foi realizada em diferentes contextos e em vrias situaes, atravs de: (idem ibidem, 2003).
Preparao atravs da utilizao do brinquedo como estratgia teraputica; Utilizao de estratgias de distraco durante o prprio procedimento; Valorizao e reforo de atitudes de cooperao e de confronto activo da dor e da
ansiedade. A realizao de uma sesso de formao intitulada por Estratgias de Alvio da Dor na Criana (ANEXO VII), teve como objectivo sensibilizar a equipa de enfermagem do ACES para esta temtica atravs de fundamentos vlidos. Uma vez que a equipa da Unidade de Sade de Alverca no esteve presente na reunio do ACES, onde foi realizada uma primeira formao, mostrou muito interesse em assistir mesma, pelo que foi repetida. Pretendi com estas formaes envolver e motivar toda a equipa de enfermagem do ACES na colaborao deste projecto e transmitir a importncia da utilizao de estratgias no farmacolgicas de alvio da dor, tendo contribudo para o desenvolvimento da formao em servio. Nestas formaes teve ainda presente um delegado de propaganda mdica de forma a divulgar e explicar as vantagens do uso da sacarose na criana perante procedimentos invasivos. A divulgao da sacarose, do EMLA, da utilizao da Caixa Mgica com os brinquedos que a compem e do folheto elaborado para a vacinao, junto dos colegas do ACES, foi de extrema importncia dado constiturem um conjunto de recursos no farmacolgicos, particularmente teis para a promoo do controle da dor nos procedimentos de diagnstico, preventivos e/ou teraputicos. O feedback das sesses revelou, por parte da equipa, interesse pela temtica bem como pela importncia de factos metodologicamente confirmados para a prtica de enfermagem actual. A consecuo destas actividades demonstrou a aquisio de algumas competncias:
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comunicar aspectos complexos do mbito profissional e acadmico, tanto a enfermeiros como ao pblico em geral; produzir um discurso pessoal fundamentado, tendo em considerao diferentes perspectivas sobre problemas de sade com que se depara; demonstrar compreenso relativamente s implicaes da investigao na prtica baseada na evidncia; participar e promover a investigao em servio na rea de especializao de SIP; comunicar os resultados da sua prtica clnica e de investigao aplicada para audincias especializadas e de tomar iniciativas e ser criativa na interpretao e resoluo de problemas na rea de especializao de SIP; que so essenciais como futura EESIP, que se encontram contempladas no plano de estudos da UCP (2008).
Considero o meu percurso ao longo deste estgio muito importante para o meu desenvolvimento pessoal e profissional no mbito da enfermagem avanada, permitindo-me a articulao dos meios para atingir com sucesso os objectivos que me propus, tendo em ateno as necessidades da criana, famlia e comunidade Todas as actividades realizadas trouxeram benefcios para as crianas que recorrem a USFC, pela preveno da dor, promoo do conforto e diminuio da ansiedade e, para a equipa de enfermagem, pela formao profissional que teve, e para a minha formao profissional na aquisio das competncias de avaliar a adequao dos diferentes mtodos de anlise de situaes complexas, segundo uma perspectiva acadmica avanada e avaliar a adequao dos diferentes mtodos de anlises de situaes complexas, relativamente ao cliente, segundo uma perspectiva profissional avanada, que so essenciais como futura EESIP, que se encontram contempladas no plano de estudos da UCP (2008). Para a USFC, acredito que as actividades desenvolvidas, constituiro uma grande mudana, que para alm de promover positivamente a imagem desta unidade de sade, em especial dos Enfermeiros; ser de grande utilidade e ir facilitar o desempenho e a prestao de cuidados, contribuindo significativamente para a satisfao da criana/famlia relativamente consulta de sade infantil, diagnstico precoce e vacinao, bem como para a colaborao dos mesmos na prestao de cuidados.
2.2 Mdulo II Internamento Peditrico -Creditao
Ao Mdulo II, referente ao contexto de Internamento Peditrico, foi-me atribuda creditao por cumprir as exigncias do disposto no Regulamento Geral dos Mestrados de Enfermagem de Natureza Profissional da UCP. A aquisio de competncias e o seu desenvolvimento relativo a prestao de cuidados diferenciados criana/famlia, aproxima-me do conceito de perito referido por BENNER
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(2001), uma vez que possvel mobilizar teorias e noes pr-adquiridas, prevendo o que se segue, num domnio de conhecimento aprofundado de situaes num determinado contexto, que enriquecem o percurso de aprendizagem. A minha experincia profissional de 4 anos num servio de internamento mdico-cirrgico, constitudo por diferentes valncias que do resposta s diferentes faixas etrias da idade peditrica, tem permitido a aquisio de conhecimentos aprofundados que suportam a prtica. Estes foram mobilizados ao longo dos diferentes mdulos do estgio, promovendo o desenvolvimento de competncias especializadas na criana e famlia em contexto de internamento. Tenho ainda investido na minha formao profissional, nomeadamente na rea de internamento mdico-cirrgica que me permitiu a introduo de mudanas na prtica de cuidados em contexto de Internamento Peditrico e proporcionou diariamente a vivncia de situaes que se revestem de uma riqueza incalculvel no meu desenvolvimento enquanto futura EESIP. Destaco ainda os conhecimentos adquiridos no curso de Formao de Formadores e a Ps Graduao em Gesto dos Servios de Enfermagem, realizada em 2008/2009 na UCP, que me permitiu assim enquanto EESIP gerir e interpretar, de forma adequada, informao proveniente da () formao ps-graduada
2.3 Mdulo III - Urgncia e Neonatologia
O Mdulo III encontra-se dividido em dois estgios. O estgio de Neonatologia decorreu no HSM, na Unidade de Cuidados Especiais ao Recm-Nascido (UCERN), com a durao de 90 horas. O estgio de UP decorreu em contexto de trabalho no CHTV, Servio de Urgncia Peditrica (SUP) com a durao igualmente de 90 horas.
2.3.1 Caracterizao do Local de Estgio - Unidade de Cuidados Especiais ao Recm Nascido - Hospital de Santa Maria
O Servio de Pediatria do HSM constitui o maior Servio do Hospital. Desde a sua inaugurao, o servio foi sofrendo algumas alteraes na sua estrutura fsica e organizacional, a nvel de recursos materiais, com a aquisio de mais e melhores equipamentos, a nvel das tcnicas realizadas e relativamente preocupao dos profissionais quanto humanizao dos cuidados prestados ao RN e sua famlia.
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O HSM um hospital central de referncia, dada a sua misso de formao, investigao e qualidade, serve a formao de profissionais de sade de diferentes reas, assim como a parceria com a comunidade. A UCERN procura dar resposta em termos de cuidados diferenciados de sade a recmnascidos at aos 28 dias de vida, abrangendo a Unidade Setentrional A da Sub-Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo, e outras regies, sobretudo a regio Sul. constituda pela Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) e Cuidados Intermdios que formam uma sala em U e tem uma Sala de Pr-Sada que independente das outras unidades. A UCIN constituda por um total de oito incubadoras, para RN em estado crtico, provenientes da Sala de Partos, transportados pelo INEM e do servio de UP, que necessitem de vigilncia especial e/ou ventilao mecnica. A equipa multidisciplinar que exerce funes na UCERN constituda por 37 de enfermeiros, equipa mdica (director de servio e duas equipas constitudas por 4 mdicos neonatologistas), 11 auxiliares de aco mdica, fisioterapeuta, terapeuta da fala, psicloga, assistente social, dietista e secretria de unidade. Existem equipas de enfermagem fixas com horrio de roullement formadas por 6 enfermeiros, cujos elementos so distribudos mensalmente pelos diferentes sectores. Cada turno assegurado por trs enfermeiros na UCIN, dois na Unidade de Cuidados Intermdios e um na Sala de Pr-Sada. O mtodo de trabalho em vigor o individual. Os RN podem ter um acompanhamento permanente pelos pais (24 horas por dia).
As UCIN tm vindo a evoluir ao longo do tempo, pelo que se torna essencial, que os EESIP estejam despertos para o stressores do RN e para a forma de diminuir a ansiedade e a dor provocados pela manipulao e pelos procedimentos invasivos, promovendo o seu desenvolvimento. Ser que o sofrimento vivido numa fase to inicial do desenvolvimento pode deixar marcas para o resto da vida? Essa uma das maiores preocupaes em neonatologia. Segundo DAZGOMES (1999), as consequncias da dor a curto prazo traduzem-se por alteraes fisiolgicas, comportamentais e laboratoriais/analticas. Estas alteraes podem aumentar a morbilidade e a mortalidade dos bebs. A longo prazo, as experincias dolorosas no RN podem produzir alteraes na percepo da dor e no desenvolvimento neurolgico, que se manifestaro mais tarde na infncia. Para definir os meus objectivos de estgio, realizei uma observao participada na UCIN onde prestei cuidados ao RN/Famlia. Pude observar que a avaliao da dor no RN, um desafio para os profissionais de sade de uma UCIN. A dificuldade da avaliao da dor no RN constitui um grande obstculo ao tratamento adequado da dor. Outro grande desafio relatado
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pelos profissionais desta UCIN para uma interveno adequada, conseguir diferenciar a dor da agitao. Realizei ainda diversas reunies informais com a enfermeira orientadora, atravs dos quais foi possvel recolher informao pertinente sobre o tipo de cuidados prestados ao RN, os procedimentos invasivos que provocam dor ou desconforto, as normas da prpria instituio e a receptividade da equipa introduo de diferentes tcnicas nos cuidados, de forma a ter a percepo da dinmica e das necessidades do RN face ao procedimentos invasivos, desconfortveis e que causam dor. Os profissionais desta UCIN, j avaliam sistematicamente a dor uma vez por turno, para qualificar e quantificar a dor utilizam uma escala de avaliao da dor. Utilizam ainda com frequncia e eficcia as medidas no farmacolgicas de conforto e alvio da dor. Para alm disso utilizam a massagem, os posicionamentos e tm protocolado o uso da sacarose. Neste sentido a minha interveno teria de ser criativa, uma vez que esta UCIN j tem uma diversidade de estratgias implementadas relativamente dor, desta forma, outras tcnicas inovadoras teriam de ser implementadas. Foi a partir deste diagnstico de situao que defini os objectivos especficos, privilegiando o contexto fsico e ambiental do conforto, desenvolvendo as minhas de intervenes de enfermagem focadas para RN/famlia numa UCIN (KOLCABA, 1994). O contexto ambiental do conforto como j referido anteriormente, refere-se ao cenrio externo da experincia humana (luz, rudo, temperatura, ambiente, cor).
O primeiro objectivo definido para este local de estgio foi: Desenvolver competncias tcnicas, cientficas e relacionais no mbito de enfermagem avanada ao cuidar do RN/Famlia de alto risco
Em neonatologia, um dos grandes desafios vai para alm da sobrevivncia, destacando-se a importncia da integridade do desenvolvimento do RN prematuro ou de alto-risco. A ideia de que o RN no poderia recordar experincias ps-natais precoces contribuiu para a concluso de que a dor no deixaria sequelas, a longo prazo, no comportamento ou no desenvolvimento. Entretanto, tem-se demonstrado que crianas muito pequenas podem aprender e demonstrar memria de eventos sensitivos aps perodos relativamente longos (MAGDALENO, 1997). Os RN de alto risco so to especiais e requerem cuidados peculiares. A prestao de cuidados ao RN e famlia de alto risco foi uma constante, em estreita colaborao com a EESIP orientadora de onde nasceu uma troca de experincia acerca dos cuidados prestados ao RN, a sua pertinncia, vantagens e riscos inerentes. Juntamente a este contacto com a
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realidade, efectuei uma consulta bibliogrfica sobre os cuidados intensivos neonatais, no sentido de aprofundar conhecimentos. O cuidado minucioso ao RN de alto risco salienta a necessidade de uma constante actualizao cientfica, que o EESIP deve assim possuir. Este aspecto vai ao encontro dos Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem (OE, 2002), que remetem para a necessidade de formao contnua, no caminho da Excelncia dos Cuidados. Procurei sempre novas oportunidades de aprendizagem, tive iniciativa e disponibilidade para colaborar com a equipa. Foram assim apreendidos novos conhecimentos sobre diferentes tcnicas, tais como a ventilao, aspirao de secrees, manipulao de cateteres percutneos e umbilicais, alimentao entrica e parentrica, melhorando o meu desempenho e desenvolvendo os meus conhecimentos em cuidados intensivos neonatais. Pude ainda interagir com familiares de RN prematuros ou com patologia grave, sobre a sua vivncia e sentimentos presentes nestas situaes e ainda intervir atravs do estabelecimento de uma relao de ajuda e escuta activa que contriburam em muito para o meu desenvolvimento. Para alm de procedimentos dirigidos ao RN, pretendi aprofundar as minhas habilidades a nvel da avaliao da dor e de proporcionar o maior conforto ao RN durante a prestao de cuidados. Com a prestao de cuidados na UCIN e a minha actuao enquanto futura EESIP, desenvolvi o reconhecimento de situaes de instabilidade de funes vitais e prestei cuidados de enfermagem apropriados, mobilizando (...) conhecimentos e habilidades para a rpida identificao de instabilidade e resposta pronta antecipatria. demonstrando (...) conhecimentos e habilidades em suporte avanado de vida peditrico. (OE, 2009, p.23). Atravs desta prestao de cuidados foram desenvolvidas competncias como tomar decises fundamentadas, atendendo s evidncias cientficas e s responsabilidades sociais e ticas; demonstrar capacidade de trabalhar, de forma adequada, na equipa multidisciplinar e interdisciplinar; gerir e interpretar, de forma adequada, informao proveniente da formao inicial, da experincia profissional e de vida, e da formao ps-graduada; e de manter de forma contnua e autnoma, o seu prprio processo de auto-desenvolvimento pessoal e profissional, que so essenciais como futura EESIP, que se encontram contempladas no plano de estudos da UCP (2008).
O segundo objectivo definido para este local de estgio foi: Contribuir para o conforto do RN face os cuidados prestados no mbito da enfermagem avanada ao cuidar do RN/Famlia de alto risco na Neonatologia
Devido complexidade dos cuidados ao RN numa UCIN, no podemos esquecer da importncia da adopo de medidas relacionadas com a avaliao e tratamento da dor, traduzindo-se, num conjunto de iniciativas que visa a produo de cuidados de sade capazes
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de conciliar a melhor tecnologia disponvel com a promoo de um acolhimento holstico e respeito tico pelo RN. (LAMEGO, 2005). Um dos grandes desafios do EESIP, definir estratgias de forma a diminuir o sofrimento do RN perante todos estes estmulos que diariamente sujeito, especialmente durante procedimentos invasivos e na prestao de cuidados. Esta UCIN, como unidade vocacionada para cuidados especializados ao RN prematuro e de termo, est equipada com material de alta tecnologia que permite uma monitorizao constante. Apesar das instalaes fsicas serem diminutas, denota-se uma permanente preocupao em proporcionar conforto aos RN e integrar os pais nos cuidados, assim como fornecer informao e apoio emocional. O barulho de uma UCIN perturbador. A monitorizao cardaca solta alarmes insistentes e constantes cortando o sussurro das enfermeiras, que caminham entre as incubadoras com agilidade. O ambiente de uma UCIN mostra-se totalmente diferente para os RN relativamente ao mundo intra-uterino. Se o tero o ideal para o crescimento e desenvolvimento fetal, permitindo ao feto repouso e sono profundo que colaboram no crescimento cerebral (TAMEZ e SILVA, 2002), o ambiente de uma UCIN bastante desigual, iluminao intensa e contnua, repleto de barulho e interrupo frequente de sono e repouso com procedimentos e actividades diversas que prejudicam o desenvolvimento neuromotor desses prematuros (idem ibidem, 2002, p. 157). De facto, evidente o desconforto que lhes causa a mnima agresso ambiental, visvel em comportamentos como hiper-extenso das extremidades, olhar vago sem manter contacto visual, bocejar, tremores, choro, irritabilidade e instabilidade cardio-respiratria, fundamentados por TAMEZ E SILVA (2002). Mas tambm notrio, como fcil confortar aquele beb com medidas de cuidado que esto ao alcance dos enfermeiros prestadores de cuidados. Os cuidados de higiene so um momento privilegiado para interagir com o RN de forma a transmitir-lhe confiana, conforto e a interagir com ele, mas tambm um dos momentos onde o RN mais manipulado e sujeito a estmulos stressores. Considerando o potencial agressivo do ambiente envolvente de uma UCIN, uma tcnica que minimiza os seus efeitos nefastos sobre o RN a tcnica do Banho Enrolado. A pertinncia desta tcnica prende-se com o facto de proporcionar ao RN um aumento de conforto no momento do banho, focando assim o desenvolvimento do conforto ambiental e fsico do RN/famlia numa UCIN. O desconhecimento e interesse demonstrado por parte da equipa na tcnica do Banho Enrolado permitiu a sua discusso de forma informal durante a minha prestao de cuidados na UCIN e em momentos de passagem de turno, trocando impresses com a equipa acerca das suas vantagens e viabilidade de implementao na prestao de cuidados desta UCIN.
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Pioneira na prtica do banho humanizado em bebs prematuros, Santos (2010, p.2) defende que:
O banho enrolado/humanizado, tornou-se um momento de prazer e relaxamento, para os recm-nascidos prematuros, respeitando o estado comportamental de cada um e contribuindo assim para o desenvolvimento do recm-nascido, ao contrrio de outras tcnicas de enfermagem, sendo assim uma opo para solucionar um problema dirio de muito choro durante o horrio do banho dos recm-nascidos. Tantos os profissionais quanto as mes percebem a evoluo diria do beb e reconhecem a contribuio positiva do banho enrolado no beb prematuro, momento em que os pais enfrentam mais o stresse dos recm-nascidos.
O Banho Enrolado est assim indicado no RN prematuro e no RN de baixo peso. O processo do Banho Enrolado tranquilo e admirvel. Como os bebs so prematuros e so de baixo do peso, o banho deve ser realizado em dias alternados. Antes de iniciar o procedimento, o primeiro passo observar o estado do beb. Ele no pode estar em sono profundo, com fome, facies de dor ou a chorar. As condies da sala devem ser as ideais ao procedimento desta tcnica , o ar condicionado deve ser desligado, bem como todas as entradas de ar direccionadas banheira devem ser cortadas, a gua deve estar a uma temperatura ideal (36,5 a 37) e as luzes devem ser desligadas. Cada detalhe contribui para o sucesso do banho, e caso sejam ignorados pode acarretar stresse e comprometer o ganho de peso (SANTOS, 2010). Elaborei uma norma para o manual de enfermagem acerca do Banho Enrolado (ANEXO VIII) ficando disponvel na UCIN um dossier, constituido por esta norma e os diferentes documentos acerca desta temtica que me apoiei ao longo do estgio. Realizei ainda uma formao em servio acerca do tema, intitulada por Banho Enrolado (ANEXO IX), que teve como objectivo a divulgao desta tcnica, de forma a sensibilizar e orientar a equipa de enfermagem para a sua implementao. O feedback da sesso foi muito positivo e revelou, interesse da equipa de enfermagem pela temtica e em introduzir esta nova tcnica nos cuidados de higiene ao RN. Aps discusso com a equipa, foi aferido a implementao do Banho Enrolado nos cuidados de higiene ao RN. Segundo CASEY (1988) "para preservar o crescimento e desenvolvimento da criana, os cuidados a esta devem ser em forma de proteco, estmulo e amor", assim sendo ningum melhor que os pais para os prestar. Na presena de um beb pr-termo, torna-se obrigatrio permitir que se desenvolvam mecanismos capazes de estabelecerem a interaco me/filho precocemente, dado o risco que as situaes de crise habitualmente acarretam (idem ibidem, 1988). A criana que nasce prematuramente, necessita na maioria das vezes para sobreviver, de ser assistida numa UCIN sendo separada dos seus pais imediatamente aps o nascimento. A
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permanece por um perodo mais ou menos longo, num ambiente que, embora imprescindvel para a sua sobrevivncia, pela tecnologia sofisticada que lhe assegura eventualmente a vida, lhe tambm hostil pela agressividade das tcnicas e procedimentos invasivos a que submetida, assim como pela privao afectiva a que sujeita. O afastamento da criana/pais imediatamente aps o parto, vai privar a dade do primeiro contacto e interromper o processo de vinculao ou afeioamento entre os mesmos. A equipa de sade responsvel pela prestao de cuidados ao beb pr-termo, dever integrar os pais no seu seio e na prestao de cuidados ao mesmo. Assim, os enfermeiros, cuidadores mais directos e prximos do beb, so os elementos da equipa que se encontram privilegiadamente melhor preparados e posicionados para agir como promotores do processo de aproximao e interaco pais/beb, envolvendo-os nos cuidados ao seu filho. Isto para que possam, continuar o processo de vinculao atravs do ver, ouvir, tocar e cuidar. (KLAUS e KENNELL, 1982) Os cuidados de Enfermagem a prestar criana/famlia devero ser sistemticos, holsticos e compreensivos (MOTT, 1994). Deve privilegiar-se o contacto com a famlia e tom-la como parceira dos cuidados; os pais reconhecem mais vezes a expresso de dor nos bebs, do que os mdicos e os enfermeiros, (ZORZETTO, 2000). A UCIN um local de excelncia para estas intervenes, uma vez que proporciona uma momento de vinculao. O Banho Enrolado uma tcnica segura para ser realizada em casa e prestar cuidados de higiene ao beb. Com o objectivo de dar a conhecer esta tcnica e proporcionar um momento de partilha mtua, e depois de abordados os pais que mostraram interesse em conhecer esta tcnica, agendei com a enfermeira orientadora um dia para realizar o ensino do Banho Enrolado. Foi exemplificada a tcnica a seis pais, que realizaram posteriormente, com sucesso. Este momento de aprendizagem revelou-se muito importante e positivo, uma vez que a totalidade dos pais demonstrou vontade de aplica-la nos cuidados de higiene ao RN aquando da alta, reconhecendo assim as suas vantagens e forma de execuo. Esta tcnica inovadora e criativa foi muito bem aceite pela equipa e pelos pais, o que me deixou bastante satisfeita. Pelo atrs referido, dirigi o meu foco de ateno para o estabelecimento de uma comunicao com os pais dos RN hospitalizadas na UCIN. A comunicao com os pais permitiu escutar as suas preocupaes e detectar o seu nvel de ansiedade, o ensino desta tcnica promoveu resposta em colaborao com os enfermeiros do servio, diminuindo-lhes o sentimento de impotncia, fornecendo informao sobre a tcnica, demonstrando como se faz, ajudando-os a adaptar-se incerteza e a lidar com o medo de dar banho a um beb to pequeno, proporcionando-lhes segurana nos cuidados, suporte e apoio. Foi reforado aos pais a importncia das condies adequadas ao desenvolvimento desta tcnica, da necessidade de isolamento do rudo, da temperatura da gua do banho para um melhor controlo da temperatura corporal e sobretudo a segurana do beb.
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O EESIP deve ser algum com potencial humano, que motive e explore juntamente com o cliente os recursos possveis para resolver o seu problema. A este propsito, (HESBEEN,2001) refere o enfermeiro perito como algum que aumenta os caminhos possveis, facto pelo qual a presena de um EESIP representa um recurso indispensvel, especialmente quando falamos de educao para a sade. Com o desenvolvimento desta actividade, a minha actuao enquanto futura EESIP, centrou-se na promoo da vinculao de forma sistemtica ao RN, proporcinando a utilizao de (...) estratgias para promover o contacto fsico do pais/RN e o envolvimento (...) dos pais na prestao de cuidados ao RN (OE, 2009, p.23). Com esta passagem pela UCIN, consegui englobar o RN, famlia e equipa multidisciplinar promovendo de uma forma mais positiva para todos, o internamento destes RN, o que demonstra uma preocupao com o conforto e bem-estar do RN e sua famlia, que papel do EESIP. Esta adaptao permanente a um contexto incgnito no sentido de se quererem concretizar determinados objectivos permitiu o desenvolvimento das competncias de demonstrar capacidade de reagir perante situaes imprevistas e complexas, no mbito da rea de especializao de SIP; e de promover a formao em servio na sua rea de especializao de SIP, competncias que so essenciais como futura EESIP, que se encontram contempladas no plano de estudos da UCP (2008).
2.3.3 - Caracterizao do Local de Estgio Urgncia Peditrica - Centro Hospitalar de Torres Vedras
O CHTV situado na cidade de Torres Vedras e inserido na regio de sade de Lisboa e Vale do Tejo e sub-regio de sade de Lisboa. Tem uma rea de influncia dos seguintes concelhos do Distrito de Lisboa: Torres Vedras, Lourinh, Mafra, Cadaval e Sobral de Monte Agrao, articula-se com os respectivos centros de sade e suas extenses, servindo crianas com idades compreendidas entre o nascimento e 18 anos menos um dia. O Servio de Pediatria composto por vrios sectores, nomeadamente, uma unidade de UP, que incorpora a unidade de internamento de curta durao (UICD), uma unidade de internamento, que abrange as valncias de pediatria mdica e cirrgica (cirurgia geral, ortopedia e otorrinolaringologia) e uma UCERN. A lotao total do servio de 34 camas. O SUP do CHTV dispe de uma equipa multidisciplinar constituda por 1 enfermeiro, 2 ou 3 mdicos, e 1 auxiliar de aco mdica. Conta ainda com o apoio da assistente social, dietista auxiliares de alimentao, secretria de unidade, segurana, polcia e outras especialidades mdicas sempre que solicitadas. A equipa de enfermagem tem como misso prestar cuidados de sade globais centrados na famlia, favorecendo o desenvolvimento harmonioso das crianas e contribuindo para que
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atinjam um novo equilbrio no seu estado de sade, com qualidade e em tempo til (CHTV, 2005, p.4).
Na prtica diria que antecedeu este estgio e no decorrer do mesmo, fui avaliando, atravs da minha prestao de cuidados, da relao com equipa multidisciplinar, com as crianas e seus pais, algumas lacunas existentes relativamente minha temtica no servio de SUP no sentido de melhorar a qualidade dos cuidados prestados, demonstrando o desenvolvimento da seguinte competncia: reflectir sobre a minha prtica, de forma crtica. UCP (2008). Num SUP e na nossa prtica diria, somos confrontados com a necessidade de executar procedimentos que provocam dor, desconforto e aumentam os nveis de ansiedade da criana, no podendo deixar de ter como base fundamental do meu estgio a dor que as crianas carregam e a experincia de dor a que esto sujeitas na vinda UP, pretendo assim contribuir para a melhoria efectiva da qualidade de cuidados nas crianas que recorrem a UP do CHTV. O facto de ser um estgio em contexto profissional permitiu uma maior noo da realidade do servio, uma actuao mais rpida e eficaz e uma maior tomada de conscincia da realidade, proporcionando uma plena adequao dos objectivos de aprendizagem e actividades que desenvolvi.
O objectivo definido para este local de estgio foi: Contribuir para o alvio da dor na criana/famlia face aos procedimentos invasivos realizados na Urgncia Peditrica no mbito do conforto fsico.
O exerccio profissional autnomo caracterizado pela tomada de deciso, que implica uma abordagem sistemtica e sistmica. Depois de realizado o diagnstico de dor, as intervenes de enfermagem so prescritas de forma a resolver ou minimizar o problema real identificado. Os enfermeiros decidem sobre as escalas a utilizar na prestao desses cuidados de enfermagem, potenciando e rentabilizando os recursos existentes, criando confiana e promovendo a participao activa da criana e famlia, conforme descrito no REPE . Como tentativa de analisar de forma mais objectiva as respostas dor e reduzir a interpretao errnea da mesma, o CHTV j possui um Protocolo da Dor que utilizado por diversas valncias do Hospital, e constituda por escalas multidimensionais que analisam parmetros anteriormente referidos. As escalas podem ser classificadas como compostas (quando avaliam as alteraes comportamentais e fisiolgicas) ou comportamentais (avaliam apenas as alteraes comportamentais) (PINHEIRO e BRAVO, 2007). Das diversas escalas que se
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encontram validadas, todas elas apresentam vantagens e desvantagens. Por isso, consoante o servio ou instituio, elas devem ser analisadas e protocoladas, de modo a evitar dificuldades de interpretao. Na perspectiva de MONTEIRO (2007, p.3) a dor uma experincia humana profundamente solidria, pelo seu carcter singular na experincia pessoal, tornando-se intransmissvel e incomunicvel ao outro em toda a sua amplitude, ou seja, podemos avaliar e compreender a dor de algum mas no podemos sentir o que ele sente na realidadesofremos com o doente mas no como o doente. um grande desafio j que a dor , antes de tudo, subjectiva variando individualmente em funo de vivncias culturais, emocionais e ambientais, e em particular na criana a avaliao da dor depende da relao entre a idade, desenvolvimento neurolgico, do ambiente psicossocial e da natureza da aco. Segundo VALADAS (2003), deve-se atender a determinadas regras durante a avaliao e registo da dor, para se obter uma monitorizao fidedigna: O registo da dor deve ser iniciado no momento da admisso do doente; O enfermeiro escolhe a escala, que melhor se adapta condio do doente a partir da, todos os enfermeiros devem utilizar a mesma escala, quando avaliam a dor nesse doente para que haja uniformizao na avaliao e no registo da dor; fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda, correctamente, o significado e utilizao da escala utilizada; A intensidade da dor sempre a referida pelo doente (se possvel); semelhana dos sinais vitais, a intensidade da dor registada refere-se ao momento da sua colheita; A avaliao deve ser feita e registada pelo menos uma vez por turno, e sempre que a situao o justifique; Uma avaliao apropriada ao nvel da enfermagem dever permitir a identificao de problemas, a determinao de objectivos e a implementao dos cuidados a prestar. Esta mesma avaliao precisa das intervenes de enfermagem, podendo at sugerir alteraes nestas intervenes. Os cuidados de enfermagem so uma arte, onde cada uma das partes indissocivel de um conjunto de intervenes, que faa sentido para cada pessoa (HESBEEN, 2000). Um objectivo a atingir pelo CHTV e como critrio de qualidade a implementao da avaliao sistmica da dor a todos os utentes que recorrem a esta instituio de sade, existindo j formado um Grupo da Dor com o propsito de atingir este objectivo. Este grupo constitudo por enfermeiros de diferentes valncias do CHTV e por uma responsvel da qualidade.
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Apesar do objectivo do CHTV ser implementar a avaliao e registo sistemticos da dor a todos os clientes que recorrem ao CHTV, de existir uma sensibilizao e formao desenvolvida pelo Grupo da Dor do CHTV neste mbito e da legislao obrigar a uma conduta de avaliao e gesto sistemtica da dor, constata-se que na UP a dor aguda ainda no est a ser devidamente avaliada e gerida nos utentes peditricos. As principiais dificuldades do Grupo da Dor nesta implementao nos diferentes servios do CHTV, prende-se pela definio do local indicado e ideal de registo da dor e pela adeso dos profissionais de sade sua avaliao e registo. Reflectindo sobre esta temtica e em conversa informal com a enfermeira orientadora, constatei a importncia de avanar com a avaliao da dor na UP com recurso as escalas j existentes e preconizadas no CHTV e definir a forma e local de registo. Para dar resposta a este objectivo, defini o local de registo de avaliao da dor no programa Alert De forma a guiar a interveno da equipa de enfermagem do CHTV na aplicao das escalas da dor adequadas a cada faixa etria, assim como o registo desta informao no programa Alert elaborei um manual de orientao para profissionais (ANEXO X). Este manual ficou disponvel na UP de forma a ser consultado pela equipa. constitudo por fundamentao terica, registo da dor na UP, escalas da dor adequadas a cada idade, protocolo da dor e diferentes documentos em que me apoiei ao longo do estgio. Tem como especial objectivo a implementao desta actividade e uma fcil consulta por parte dos enfermeiros do servio ou de novos profissionais, para que desta forma se consiga uniformizar os cuidados prestados. Para divulgar o meu projecto de estgio, sensibilizar para esta problemtica e orientar a equipa de enfermagem para a avaliao da dor, realizei uma aco de formao a equipa de enfermagem do Servio de Pediatria, intitulada Implementao da avaliao da dor na UP (ANEXO XI). Com esta formao foi decidido em equipa, esta implementao no dia seguinte formao. Utilizei ainda momentos informais na passagem de turno para reforar esta actividade equipa. Desta forma, foi iniciada a avaliao da dor na UP a todas as crianas internadas na UICD, sendo assim, implementada a avaliao sistemtica da dor na UP. Com esta implementao, a UP j ficou alvo de auditorias por parte do Grupo da Dor do CHTV, que j realiza auditorias aos servios que j cumprem este requisito da instituio uma vez que um critrio de qualidade. As auditorias nos servios de sade permitem avaliar a qualidade, a propriedade e a efectividade dos cuidados prestados ao utente, visando a melhoria progressiva destes cuidados prestados, contribuindo assim para o aumento da satisfao do utente. As auditorias permitem, implementar saber a percentagem de utentes / pessoa significativa, a quem foi avaliada a dor, com recurso escala adequada ao grupo etrio" (CHTV, 2007, p.16)
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Uma vez que a Enfermeira orientadora pertence a este grupo e ela mesmo realiza auditorias internas, constatamos em conjunto que no era necessrio fazer nenhuma informao formal da implementao da avaliao sistmica da dor na UP, uma vez que ela mesma transmitiria ao grupo em reunio que tinha agendada brevemente. Julgo que a implementao da avaliao sistemtica da dor na UP foi uma mais valia, uma vez que vai aumentar a qualidade dos cuidados de enfermagem que prestamos as crianas que recorrem a UP. Na avaliao da dor de forma sistemtica, actuei como modelo na sua preveno e. Esta actuao foi uma estratgia que tambm facilitou a integrao da equipa de enfermagem nesta actividade inovadora. A implementao da avaliao da dor na UP permitiu decidir de forma autnoma sobre a escala a utilizar para cada criana mediante a situao e o desenvolvimento cognitivo desta e, assim, adequar as estratgias farmacolgicas e no farmacolgicas necessrias, esperando que seja facilitador o desafio de avaliar e gerir a dor da criana de forma mais eficaz. Pretendi, desta forma, contribuir para reforar todas as medidas para promover a necessria mudana de atitudes atravs da implementao da avaliao sistemtica da dor na UP a todas as crianas que permaneam na UICD. Acredito, que a facto do registo ser informatizado e ter por suporte um manual orientador, permitir seleccionar a informao pertinente a ser registada de uma forma simples, clara e coerente. Com o desenvolvimento desta actividade, a minha actuao enquanto futura EESIP, centrou-se na correcta gesto diferenciada da dor, e do bem-estar da criana, garantindo (...) a gesto de medidas (...) de combate a dor (OE, 2009, p.22).
Um ambiente hospitalar que vulgarmente se caracteriza como estranho, desconfortvel e causador de stress, comentado por GUERRA (2006, p.15):
a no familiaridade com o ambiente hospitalar citada como uma fonte de medo para as crianas. O ambiente hospitalar que espera a criana deve, por isso, ser o mais confortvel e menos ameaador possvel, de modo a no aumentar o stress j causado pela doena ou acidente.
A qualidade dos cuidados tambm passa pela satisfao dos utentes, e um dos elementos importantes para a sua satisfao o empenho dos enfermeiros com vista a diminuir o impacto negativo do ambiente que envolve o processo de assistncia sade (OE, 2002). Um dos inmeras recursos do enfermeiro que visa diminuir o desconforto ambiental e fsico de um SUP face as nossas intervenes criana/famlia so a aplicao de estratgias no farmacolgicas de alvio da dor, consegue-se atravs da sua implementao, confortar a criana e sua famlia e humanizar todo o ambiente envolvente. A criana necessita de estar
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confortvel para poder interagir com o meio. O protocolo da dor existente no CHTV, permite aos enfermeiros controlar a dor nos procedimentos dolorosos, mas exclusivamente um protocolo de estratgias farmacolgicas. Perante a constatao destes factos, e a realidade da UP, existe uma necessidade sentida pela equipa de enfermagem de implementar estratgias no farmacolgicas no alvio da dor. Aps reunies informais com o enfermeiro chefe e com o enfermeiro orientador , foi proposta a implementao de estratgias no farmacolgicas de reduo/preveno da dor na criana, como forma de minimizao da ansiedade da criana/famlia causado pelo desconforto da vinda UP. As crianas exibem um grande sofrimento quando submetidas a procedimentos invasivos na UP que se traduzem em alteraes de comportamento e desenvolvimento. Elaborei uma Norma para o Manual Operativo de Enfermagem acerca da utilizao de estratgias no farmacolgicas de reduo/preveno da dor na criana (ANEXO XII), sendo implementado a sua utilizao na UP e feita a sua divulgao na formao em servio que realizei a equipa do servio de pediatria e que j referi anteriormente. Esta norma constitui uma base estrutural para a tomada de deciso em enfermagem, permitindo no s a melhoria contnua da qualidade, mas tambm a fundamentao acerca da temtica. Desta forma, implementei na UP a utilizao de estratgias no farmacolgicas de alvio da dor com o recurso a tcnicas de distraco, reforo positivo, relaxamento e imagem guiada. Insisti na preparao da criana para a realizao de procedimentos invasivos, com o objectivo de prevenir/reduzir os efeitos nefastos dos mesmos e promovi sempre a presena dos pais, para a realizao de procedimentos invasivos causadores de dor ou ansiedade. Nos bebs a colaborao dos pais foi essencial, o conforto e segurana transmitida pela sua presena e aconchego, fez com que muitas vezes a criana no chorasse ou facilmente reverte-se o desequilbrio emocional resultante do procedimento invasivo. Nas crianas entre os 15 e 36 meses as estratgias encontradas, foram ler uma histria ou cantar uma melodia infantil. Fez com que ficassem mais calmos e se sentissem mais seguras, obtendo assim mais facilmente a sua colaborao, no encarando a leso corporal com tanto medo. Nas crianas, a partir dos 5/6 anos, aps um procedimento invasivo recorri ao reforo positivo com entrega de um diploma de Bom Comportamento, que j existia na UP, mas que no estava a ser utilizado. No fim de cada procedimento a criana recebeu um o diploma, que ajudou a encarar esta experincia ameaadora como uma vitria conquistada. foi ainda explicado o procedimento, e feita a negociao com o diploma, como reforo positivo, o que fez com que as crianas fizessem um esforo de valentia perante o procedimento causador de dor ou desconforto. Nos adolescentes, foram utilizadas tcnicas como o relaxamento e imagem guiada. Relativamente ao relaxamento, como tcnica no farmacolgica de alvio da dor (PAYNE,
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2003, p.3), define-o como um estado de conscincia caracterizado por sentimentos de paz e alvio da tenso, ansiedade e medo. Refere-se assim ao termo relaxado no s como relaxamento muscular mas tambm relativo a pensamentos que proporcionem tranquilidade e ausncia de stresse. (idem ibidem, 2003) O Relaxamento uma abordagem actualmente aceite e PAYNE (2003), que refere que o relaxamento induzido pela respirao est directamente relacionado com o sistema nervoso autnomo, que controla a viglia fisiolgica. A respirao lenta est associada actividade do sistema nervoso parassimptico. Nesta linha de pensamento, ao diminuir conscientemente o ritmo da respirao, (respirao abdominal, lenta) possvel controlar os efeitos negativos do stresse e combater os sintomas associados ao sistema nervoso simptico (idem ibidem, 2003). Outra tcnica associada foi a imagem guiada. Segundo HOCKENBERRY (2009), ao utilizar uma Imagem Guiada, real ou imaginria, deve-se encorajar a criana a concentrar-se em eventos que lhe proporcionem prazer. Pode-se pedir criana que conte detalhes do evento, incluindo a maior quantidade de sensaes possvel. Tambm se pode solicitar criana para escrever ou gravar a sua narrativa, para depois a reproduzir. Aps ter conhecimento do que a criana gostava de fazer, como exemplo, uma criana que goste de ir praia, era-lhe pedido que imaginasse neste momento est na praia, com muito sol, sopra uma brisa fresca e ouve se as ondas do mar a bater na areia. A utilizao da imagem guiada em vrias crianas e a sua combinao com o relaxamento mostrou-se muito eficaz. Estas estratgias contriburam para a diminuio da ansiedade da criana, sendo essencial uma boa qualidade de comunicao e informao criana e sua famlia perante o procedimento invasivo. A criana tem medo do desconhecido e se ns podermos mostrar o que vai encontrar com recurso a estratgias torna-se um instrumento facilitador da prestao de cuidados A actuao como EESIP pode fazer a diferena na adaptao da criana a um evento doloroso. Tendo por referncia o conhecimento das experincias anteriores de dor da criana, ele pode adequar, de acordo com os gostos da criana e o desenvolvimento cognitivo desta, intervenes no farmacolgicas, complementares das farmacolgicas, para as quais preparar a criana/famlia. Na UP optei pelos mtodos como distraco com o recurso, ao relaxamento, a imagem guiada e o reforo positivo, estas estratgias tm como objectivo quebrar o ciclo de tenso que precede o procedimento doloroso, e providenciar estmulos que competem com os dolorosos, alterando assim a percepo da dor. Esta actividade surge como estratgia teraputica durante a realizao dos procedimentos invasivos. Assim, podemos actuar desde que a criana entra no SUP at realizao dos procedimentos necessrios, que so uma fonte de stress e ansiedade para a criana e sua famlia. O EESIP aqui tem um papel fundamental, visto que das suas intervenes depende a forma como a criana vai viver a sua experincia de dor e, sobretudo, a forma como ela ir reagir futuramente a novas sensaes dolorosas.
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importante que cada enfermeiro esteja desperto, para a ansiedade que a experincia da hospitalizao numa UICD ou at uma simples passagem por um SUP, causa na criana e sua famlia de forma a encontrar estratgias que reduzam este sentimento. A presena dos pais/pessoa significativa foi igualmente incentivada por mim, pois reduzimos por si s o medo da separao e ningum melhor que eles para nos despertar para a forma como a criana poder reagir. Assim, competncia do EESIP prestar cuidados adequados complexidade da situao; estadio de desenvolvimento da criana e dinmica familiar, promovendo a parceria de cuidados entre enfermeiro, criana e famlia. O processo de tomada de deciso sobre a utilizao de estratgias no-farmacolgicas utilizadas em complementaridade com as estratgias farmacolgicas, baseou-se na consulta de bibliografia actualizada e de prticas cientificamente comprovadas que me permitiram agir de forma prudente, ponderando a melhor actuao para a resoluo do diagnstico de dor encontrado pelo enfermeiro. Permitiu-me uma melhor compreenso dos efeitos do uso de estratgias de distraco, relaxamento, imagem guiada e reforo positivo na promoo do seu alvio. Com o desenvolvimento desta actividade, a minha actuao enquanto futura EESIP, centrou-se na correcta gesto diferenciada da dor, e do bem-estar da criana, aplicando (...) conhecimentos e habilidades em terapias no farmacolgicas para o alvio da dor. (OE, 2009, p.22). A permanncia num SUP, grande parte das vezes limitado no tempo e os cuidados muitas vezes so urgentes, este facto faz com a parte psicolgica da criana e famlia seja muitas vezes esquecida. Contudo esta componente claramente uma necessidade bsica e que equilibrada promove uma prestao de cuidados com maior eficcia e qualidade. Ao longo do estgio, pretendi desenvolver actividades que se fundamentam em legislao que defende o direito da criana a ser protegida, especificamente o direito a ser protegida da dor e do sofrimento intil. Tendo em conta a interveno dos enfermeiros na proteco das crianas , e sabendo que esta deve ser assegurada em todos os contextos e em todas as situaes, o enfermeiro tem o dever de, no seu exerccio, Salvaguardar os direitos das crianas, protegendo-as de qualquer forma de abuso. (OE, 1998, p.54). neste sentido que fiz o meu percurso, pelas directivas e legislao que suportam a defesa da criana hospitalizada sem dor, proporcionando-lhe estratgias de alvio da dor tornando o espao da UP num ambiente mais confortvel. A garantia do cumprimento da avaliao e registo da dor na UP e da colocao em prtica do protocolo elaborado acerca das estratgias no farmacolgicas de alvio da dor promotoras de conforto e diminuio da ansiedade, implicou uma atitude de superviso constante dos cuidados prestados. Paralelamente, o desempenho de funes de orientao e coordenao de equipas de enfermagem, implica atitudes e comportamentos de superviso e gesto dos cuidados e de liderana de equipas. Desta forma, neste estgio, foi aprofundada a
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competncia de liderar equipas de prestao de cuidados na rea de especializao de SIP. Os cuidados de enfermagem realizados pela equipa de enfermagem em defesa do alvio da dor do bem-estar e conforto da criana e famlia, assim como a diminuio da ansiedade das crianas que recorrem ao SU, foram simultaneamente supervisionados. Desta forma, demonstrei a aquisio da competncia de exercer superviso do exerccio profissional na rea de especializao de SIP. UCP (2008). Toda esta etapa na UP e as actividades que decorreram inerentes implementao da avaliao sistemtica da dor e a implementao de estratgias no farmacolgicas de alvio de reduo/preveno da dor na criana na UP, demonstraram o desenvolvimento de determinadas competncias: tomar decises fundamentadas, atendendo s evidncias cientficas e s suas responsabilidades sociais e ticas; abordar questes complexas de modo sistemtico e criativo, relacionados com o cliente e famlia, especialmente na rea de especializao de SIP; incorporar na prtica os resultados de investigao vlidos e relevantes no mbito da especializao, assim como outras evidncias e promover o desenvolvimento pessoal e profissional dos outros enfermeiros; desenvolver uma metodologia de trabalho eficaz na assistncia ao cliente; que so essenciais como futura EESIP, que se encontram contempladas no plano de estudos da UCP (2008).
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3 CONCLUSO
Com o presente relatrio, pretendi descrever as actividades desenvolvidas ao longo deste percurso de aprendizagem, assim como a sua pertinncia, competncias desenvolvidas como EESIP, na preveno da criana com dor, proporcionando-lhe o maior conforto possvel durante a prestao de cuidados. O sentimento dominante a necessidade de aplicar e divulgar os conhecimentos adquiridos na minha prtica clnica, em prol do bem-estar de todas as crianas. O enfermeiro tem um papel privilegiado na proximidade com a criana e famlia e por isso importante a sua interveno com vista mudana de comportamentos. Fiz, por isso, apelo no s a fontes tericas, como s minhas experincias profissionais, procurando alargar e consolidar os conhecimentos que carecia, para atender no s s exigncias da profisso, mas tambm, e sobretudo, na procura de um cuidar peditrico de Excelncia. A Teoria do Conforto de Katharine Kolcaba, que considerei aplicar-se a temtica, tendo contribudo para orientar as minhas actividades e atingir os meus objectivos. Alm disso, promoveu a reflexo das actividades realizadas e a deciso no acto de cuidar, facilitando o alcance dos objectivos propostos para a promoo do conforto e alvio da dor. Desta forma, no mdulo I, destaco a importncia do desenvolvimento de medidas no farmacolgicas de alvio da dor na criana/famlia, em procedimentos invasivos como o diagnstico precoce e a vacinao, pelos benefcios conseguidos e pelas vantagens que trouxe para USFC. No mdulo III na experincia em neonatologia destaco a prestao de cuidados ao RN e famlia de alto risco, a interaco com os familiares dos mesmos, e a implementao de uma tcnica inovadora e criativa - o Banho Enrolado. O contributo que deixei na UP foi a implementao da avaliao sistmica do dor na UP e de estratgias no farmacolgicas de alvio da mesma, sendo muito benfico para o alvio da dor na criana/famlia que recorrem a UP, pois na maioria das vezes o local onde a criana tem um primeiro contacto com os procedimentos invasivos, que causam ansiedade, medo, dor e desconforto. Na reconstituio do vivido ao longo dos estgios, posso dizer, que a aplicao desta teoria do conforto foi muito adequada, permitindo a assistncia prestada criana/famlia com dor. Possibilitou-me ainda a reflexo sobre a prtica e desse modo conduziu a minha aprendizagem na procura dos conhecimentos que necessitava. Tive a oportunidade de prestar cuidados nas trs reas de preveno, promovendo assim na criana e famlia uma nova condio ou adaptao situao, prevenir efeitos adversos de experincias menos positivas de dor e apoiar o outro em momentos como medo, dor ou ansiedade. Desenvolvi ainda durante este percurso, capacidades de comunicao com a criana/familiares, essenciais a uma boa relao
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teraputica entre o enfermeiro e o seu utente, facilitadoras do processo de cuidar. Os cuidados de enfermagem so uma arte, onde cada uma das partes indissocivel de um conjunto de intervenes, que faa sentido para cada pessoa (HESBEEN, 2001). Reflectindo sobre a minha execuo, considero ter cumprido os objectivos traados, ao longo do meu percurso de desenvolvimento como EESIP, transmitindo a minha evoluo acadmica e profissional ao longo dos diferentes mdulos de estgio. A efectiva gesto da dor tem um papel decisivo para a prestao de cuidados de enfermagem de qualidade, essencial para que seja legitimada. Foi, sinceramente, uma opo feliz e muito proveitosa. Espero ter conseguido descrever e transmitir de forma reflexiva e crtica as actividades que desenvolvi para a concretizao dos objectivos traados e ao mesmo tempo, ter contribudo para reforar todas as medidas para promover a necessria mudana de atitudes, nomeadamente: Continuar a discutir a dor na criana, os seus riscos, consequncias e tratamento, quer entre os profissionais de sade, utentes, associaes de utentes, de prosseguir a investigao na rea da dor e aumentar a respectiva formao nesta rea, de forma a incrementar a disponibilidade e competncia para a avaliao e tratamento da dor na criana. Considero que ao longo do meu percurso acadmico, consegui cumprir o meu objectivo geral, e desta forma, desenvolver competncias no mbito da enfermagem avanada na assistncia criana/famlia com dor, atravs do alvio e minimizao da dor, nos diferentes contextos da prtica profissional, no mbito das funes atribudas ao EESIP. Com todo este percurso, foi possvel adquirir e aprofundar competncias essenciais e fundamentais ao meu dia-a-dia como EESIP e assim continuar o meu desenvolvimento pessoal e profissional. Pretendo assim prosseguir com a minha vida acadmica e continuar a investir na minha formao profissional, reconhecendo que o saber nos transforma e nos pode tornar melhores, mais conscientes, sempre com vista excelncia do cuidar em enfermagem. Ser cada vez mais competente e autnoma, centrada em lgicas conceptuais que se concretizam nas relaes que estabelecemos no seio da equipa multidisciplinar. para mim um privilgio ter esta misso de trabalhar com crianas... porque elas so o melhor do mundo. Como sugestes, e para finalizar, gostaria de levantar algumas questes pertinentes. Apesar da dor ser um tema muito debatido, e alvo de vrios investimentos atravs da implementao de polticas de sade adequadas nos ltimos anos, questiono: Qual a perspectiva das US acerca da dor do utente peditrico? Qual a perspectiva dos pais sobre a utilizao de estratgias de alvio da dor dos seus filhos? Enquanto EESIP, temos a funo de actuar junto das equipas de sade e actuar como agentes de mudana, divulgando os conhecimentos adquiridos como EESIP, em prol do bem-estar da criana e na prossecuo do objectivo criana sem dor.
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ANEXOS
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ANEXO I Guia da Consulta de Sade Infantil
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GUIA DA CONSULTA DE SADE INFANTIL
TRABALHO ELABORADO POR: ANDREIA MOTA E MARA LOURENO

ALUNAS DO 3 CURSO DE MESTRADO PROFISSIONAL EM SADE INFANTIL E PEDIARIA DA UCP, 2010 ORIENTAO: ENF CANDIDA PEREIRA, ESPECIALISTA EM SADE INFANTIL
USF CASTANHEIRA
USF Castanheira - 263286100 SADE INFANTIL
TEMAS DE CONVERSA
ASPECTO GERAL: POSTURA E MOTRICIDADE GLOBAL
1 CONSULTA OBSERVAO DA CRIANA M.SHERIDON 4-6 SEMANAS

POSTURA E MOTRICIDADE GLOBAL
SINAIS DE ALERTA do DESENVOLVIMENTO
ESCLARECIMENTO de DVIDAS dos PAIS PESO; COMPRIMENTO; PERMETRO CEFLICO
Pele e Mucosas
Peso diminuiu at 10% nos 1 dias, que recupera at 15 dia; Aumenta 150 a 210g/sem. Comprimento 2,5 REFLEXOS: cm/ms; P. Ceflico 1,5 cm/ms nos 1 6 meses. Moro
ALIMENTAO
Ausncia de tentativa de controlo de cabea na posio de sentada; Hiper ou hipotonicidade na posio de p;
Aleitamento Materno/Artificial - Vantagens do AM; Alimentao Materna
VISO E MOTRICIDADE FINA

Nunca segue a face humana;
VITAMINAS CUIDADOS DE HIGIENE OBSERVAO ESPECIFICA: Fontanelas
Marcha Automtica Preenso (Palmar e Plantar) Suco Babinsky
Banho; Coto Umbilical; Pele, Corte de unhas, Lavagem da roupa do beb.
Dec. Ventral levanta a cabea Dec. Dorsal postura assimtrica sup. do lado da face em ext. Traco pelas mos, a cabea cai Sentado dorso em arco e mos fechadas Suspenso vert. Cabea erecta membros semi flectida
AUDIO E LINGUAGEM
No vira os olhos ou a cabea para o som (principalmente a voz humana);
POSIO DE DEITAR
Decbito dorsal, se Decbito lateral (Alternncia)
HABITOS DE SONO
+/- 16 horas por dia (Varivel)
HABITOS INTESTINAIS E CLICAS
Anterior- aberta at +/- 18 meses Posterior aberta at 2/3 meses Pesquisar: Tenso e Grau de permeabilidade Observar Suturas: Afastamento; Cavalgamento
Segue uma bola pendente 2025 cm de circ. (do lado da linha mdia)
Caractersticas e frequncia das fezes Massagem abdominal Estimulao com cnula de microclister
AUDIO E LINGUAGEM
COMPORTAMENTO E ADAPTAAO SOCIAL
DESENVOLVIMENTO/TEMPERAMENTO
Choro Forma de comunicao, Diferentes tipos
ACIDENTES E SEGURANA
Secreo ;Simetria)
No se mantm numa situao de Pra e pode voltar os olhos ao alerta, nem por perodos breves som de uma sineta, roca ou voz de pelo menos 15 segundos; a 15 cm do ouvido No estabelece qualquer tipo de interaco
Transporte do RN; Queimaduras; Quedas; Asfixia
TEMPERATURA NORMAL E FEBRE

Vrtebras)
FACE Simetria Olhos Plpebras; Pupilas; ris; Coordenao Orelhas Implantao Nariz Forma; Sinais dificuldade respiratria Boca Lbios; Palato; Lngua; Orofaringe PESCOO (Despiste de adenopatias) TORAX ANTERIOR(Forma; Glndulas mamrias-Volume; TORAX POSTERIOR (Simetria Clavculas; Alinhamento das
Febre se Temp >38C; 1 dar Paracetamol 6h/6h
SINTOMAS E SINAIS DE ALERTA
Febre, Choro forte/persistente> 4h; Prostrao; Recusa alimentar; Petquias; Vmitos; Diarreia
OUTROS:
Data da prxima consulta; Disponibilizar contactos do CS e Sade 24 Verificar a realizao do Diagnostico Precoce; Legislao Maternidade Paternidade; Reviso Puerprio/Contracepo.
ABDMEN (Cordo Umbilical; Timpanismo) ORGOS GENITAIS(Volume; Cor; Secreo) NUS (Fissuras ou alteraes) MEMBROS SUP. E INF. MOS (3 Pregas; Malformaes) COXAS(Abduo; Simetria das pregas - Sinal de Ortolani) PS(Malformaes)
Fixa a face da me quando o alimenta. Sorriso presente s 6 semanas. Chora quando desconfortvel e responde com sons em situaes de prazer.
TEMAS DE CONVERSA
CONSULTA do 1 MS OBSERVAO DA CRIANA M.SHERIDON 4-6 SEMANAS

ESCLARECIMENTO de DVIDAS dos PAIS PESO; COMPRIMENTO; PERMETRO CEFLICO
Pele e Mucosas
Peso aumenta 150 a 210g/sem. Comprimento 2,5 cm/ms; P. Ceflico 1,5 cm/ms nos 1 6 meses.
ALIMENTAO
Aleitamento Materno/Artificial Vantagens do AM; Alimentao Materna
VITAMINAS CUIDADOS DE HIGIENE

Banho; Corte de unhas
REFLEXOS: Moro Marcha Automtica Preenso (Palmar e Plantar) Suco Babinsky OBSERVAO ESPECIFICA: Fontanelas
Dec. Ventral levanta a cabea Dec. Dorsal postura assimtrica sup. do lado da face em ext. Trao pelas mos, a cabea cai Sentado dorso em arco e mos fechadas Suspenso vert. Cabea erecta membros semi flectida
POSIO DE DEITAR
AUDIO E LINGUAGEM VISO E MOTRICIDADE FINA

Segue uma bola pendente 2025 cm de circ. (do lado da linha mdia) No vira os olhos ou a cabea para o som (principalmente a voz humana);
HABITOS DE SONO
+/- 16 horas por dia (Varivel)
AUDIO E LINGUAGEM
Transporte do RN; Queimaduras; Quedas; Asfixia

Secreo; Simetria)
Pra e pode voltar os olhos ao No se mantm numa situao de som de uma sineta, roca ou voz alerta, nem por perodos breves a 15 cm do ouvido de pelo menos 15 segundos; No estabelece qualquer tipo de interaco COMPORTAMENTO E

Vrtebras)
FACE Simetria Olhos Plpebras; Pupilas; ris; Coordenao Orelhas Implantao Nariz Forma; Sinais dificuldade respiratria Boca Lbios; Palato; Lngua; Orofaringe PESCOO (Despiste de adenopatias) TORAX ANTERIOR(Forma; Glndulas mamrias-Volume; TORAX POSTERIOR (Simetria Clavculas; Alinhamento das
ADAPTAAO SOCIAL
Febre, Choro forte/persistente>4h; Prostrao; Recusa alimentar; Petquias; Vmitos; Diarreia
OUTROS:
Data da prxima consulta Disponibilizar contactos do CS e Sade 24 Verificar a realizao do Diagnostico Precoce; Legislao Maternidade Paternidade
ABDMEN (Coto Umbilical; Timpanismo) ORGOS GENITAIS(Volume; Cor; Secreo) NUS (Fissuras ou alteraes) MEMBROS SUP. E INF. MOS (3 Pregas; Malformaes) COXAS (Abduo; Simetria das pregas) PS (Malformaes)
TEMAS DE CONVERSA
CONSULTA dos 2 MESES OBSERVAO DA CRIANA M.SHERIDON 4-6 SEMANAS

ESCLARECIMENTO de DVIDAS dos PAIS PESO; COMPRIMENTO;PERIMETRO CEFLICO
Pele e Mucosas
Peso aumenta 150 a 210g/sem. Comprimento 2,5 cm/ms P. Ceflico 1,5 cm/ms nos 1 6 meses.
ALIMENTAO
Aleitamento Materno/Artificial Vantagens do AM; Alimentao Materna
CUIDADOS DE HIGIENE OBSERVAO ESPECIFICA: Fontanelas


REFLEXOS: Moro Marcha Automtica Preenso (Palmar e Plantar) Suco Babinsky
Banho; Corte de unhas POSIO DE DEITAR Decbito dorsal, se Decbito lateral (Alternncia)
Dec. Ventral levanta a cabea Dec. Dorsal postura assimtrica sup. do lado da face em ext. Traco pelas mos, a cabea cai Sentado dorso em arco e mos fechadas Suspenso vert. Cabea erecta membros semi flectida
AUDIO E LINGUAGEM
No vira os olhos ou a cabea para o som (principalmente a voz humana);
HABITOS DE SONO

Segue uma bola pendente 2025 cm de circ. (do lado da linha mdia)
Rituais de Sono, Quarto prprio.
AUDIO E LINGUAGEM
Transporte da criana ; Queimaduras; Quedas; Asfixia

Secreo; Simetria)
No se mantm numa situao de Pra e pode voltar os olhos ao alerta, nem por perodos breves som de uma sineta, roca ou voz de pelo menos 15 segundos; a 15 cm do ouvido No estabelece qualquer tipo de interaco

Vrtebras)
FACE Simetria Olhos Plpebras; Pupilas; ris; Coordenao Orelhas Implantao Nariz Forma; Sinais dificuldade respiratria Boca Lbios; Palato; Lngua; Orofaringe PESCOO (Despiste de adenopatias) TORAX ANTERIOR(Forma; Glndulas mamrias, Volume; TORAX POSTERIOR (Simetria Clavculas; Alinhamento das
Choro; Obstruo nasal; Diarreia; Obstipao; Tosse Vacinas Reaces s vacinas
OUTROS:
Data da prxima consulta Disponibilizar contactos do CS e Sade 24 Legislao Maternidade Paternidade
ABDMEN (Timpanismo) ORGOS GENITAIS(Volume; Cor; Secreo) NUS (Fissuras ou alteraes) MEMBROS SUP. E INF. MOS (3 Pregas; Malformaes) COXAS(Abduo; Simetria das pregas) PS(Malformaes)
TEMAS DE CONVERSA
CONSULTA dos 4 MESES OBSERVAO DA CRIANA M.SHERIDON 3 MESES

Pele e Mucosas
Peso aumenta 150 a 210g/sem; Comprimento 2,5 cm/ms; P. Ceflico 1,5 cm/ms nos 1 6 meses.
ALIMENTAO
Deixa cair a cabea para trs; Membros rgidos em repouso; Postura assimtrica; Pobreza de movimentos.
Aleitamento Materno/Artificial - Vantagens do AM; Alimentao Materna; Diversificao alimentar. Papas sem glutn no lcteas se LM ou HA; 1 semana depois Sopa. Fruta (pra, maa, banana)
REFLEXOS: Moro Marcha Automtica Preenso (Palmar e Plantar) Suco Babinsky OBSERVAO ESPECIFICA: Fontanelas VISO E MOTRICIDADE FINA
Dec. Ventral apoia nos antebraos. Dec. Dorsal postura simtrica Membros c/ mov. ritmados Traco pelas mos, cabea erecta coluna dorsal direita. De p flecte os joelhos, no faz apoio.
VITAMINAS POSIO DE DEITAR
Mo sempre fechadas; No fixa os objectos com os olhos; No segue os objectos com os olhos;
HABITOS DE SONO
Rituais de deitar
AUDIO E LINGUAGEM
Sobressalto ao menor rudo;
A introduo dos legumes poder provocar alteraes no padro de eliminao.
Anterior - aberta at +/- 18 meses Posterior aberta at 2/3 meses Pesquisar: Tenso e Grau de permeabilidade Observar Suturas: Afastamento; Cavalgamento
Conversar com a criana; Coloc-la em frente ao espelho; Brinquedos coloridos e barulhentos, imitar a criana.
Mos abertas junta-as na linha mdia e brinca com elas. Segura brevemente a roca e move-a em dir. face. Segue uma bola pendente circ. e horizontal. Convergncia Pestanejo de defesa.
COMPORTAMENTO E ADAPTAAO SOCIAL AUDIO E LINGUAGEM

Atende e volta-se geralmente aos sons. No sorri; Chora e grita sempre que se lhe toca;
Secreo; Simetria)
Transporte da criana ;Queimaduras; Quedas; Asfixia

Vertebras)
FACE Simetria Olhos Plpebras; Pupilas; ris; Coordenao Orelhas Implantao Nariz Forma; Sinais dificuldade respiratria Boca Lbios; Palato; Lngua; Orofaringe PESCOO (Despiste de adenopatias) TORAX ANTERIOR(Forma; Glndulas mamrias-Volume.; TORAX POSTERIOR (Simetria Clavculas; Alinhamento das
Febre se Tax >38C; 1 dar Paracetamol 6h/6h
Febre; Petquias; Sinais meningeos; Prostao; Recusa alimentar; Vmitos incoercveis; Diarreia; Sinais de desidratao; Dificuldade respiratria.
OUTROS:
Data da prxima consulta Disponibilizar contactos do CS e Sade 24 Legislao Maternidade Paternidade
ABDMEN (Timpanismo) ORGOS GENITAIS( Volume; Cor; Secreo) NUS (Fissuras ou alteraes) MEMBROS SUP. E INF. MOS (3 Pregas; Malformaes) COXAS(Abduo; Simetria das pregas) PS(Malformaes)
Sorri. Boa resposta social aproximao de uma face familiar.
TEMAS DE CONVERSA

Pele e Mucosas
OBSERVAO ESPECIFICA: Fontanelas
Peso aumenta 150 a 210g/sem; Comprimento 2,5 cm/ms; P. Ceflico 1,5 cm/ms nos 1 6 meses.
ALIMENTAO
Ausncia de controlo da cabea. Membros inferiores rgidos e passagem directa posio de p quando se tenta sentar a criana; Assimetria.
Dec. Ventral apoia nas mos. Dec. Dorsal levanta a cabea. Membros inf. na vertical dedos flectidos. Traco pelas mos faz fora para se sentar. Mantm-se sentado sem apoio. De p faz apoio.

No olha nenhum objecto; No pega em nenhum objecto; Estrabismo manifesto e constante;
Aleitamento Materno/Artificial Vantagens do AM; Carne, Glutn, Iogurte natural + fruta passada ou bolacha Maria VITAMINA D -1 gota/dia (at 12 meses de idade) POSIO DE DEITAR Decbito dorsal, se Decbito lateral (Alternncia) DENTIO Incisivos centrais inferiores; Lavagem dos dentes, Pastas com Flor.
HABITOS DE SONO
Ritual de deitar Secreo; Simetria)
AUDIO E LINGUAGEM
No reage aos sons; No vocaliza;
HABITOS INTESTINAIS E CLICAS TORAX POSTERIOR (Simetria Clavculas; Alinhamento das

Vrtebras)
Aquisio de Padro intestinal e Vesical prprio.
FACE Simetria Olhos Plpebras; Pupilas; ris; Coordenao Orelhas Implantao Nariz Forma; Sinais dificuldade respiratria Boca Lbios; Palato; Lngua; Orofaringe PESCOO (Despiste de adenopatias) TORAX ANTERIOR(Forma; Glndulas mamrias- Volume.;
tem preenso palmar. Leva objectos boca Transfere objectos. Se o objecto cai esquece-o imediatamente. Boa convergncia (estrabismo anormal)
Angstia da separao a partir do 7 ms; Choro.
AUDIO E LINGUAGEM

Desinteresse pelo ambiente; Irritabilidade, estremece sempre que algum lhe toca; Segue os sons a 45 cm do ouvido. Vocaliza monosslabos e disslibos. D gargalhadas
Febre; Petquias; Choro forte/persistente > 4h; Prostao; Recusa alimentar; Vmitos; Diarreia; Sinais de desidratao.
OUTROS:

Muita activo, atento e curioso.
Data da prxima consulta Disponibilizar contactos do CS e Sade 24
TEMAS DE CONVERSA

Pele e Mucosas
Anterior- aberta at +/- 18 meses Posterior aberta at 2/3 meses Pesquisar: Tenso e Grau de permeabilidade Observar Suturas: Afastamento; Cavalgamento Senta-se s e fica 10 a 15 minutos Pe-se de p com apoio, mas no consegue baixar-se.
Peso aumenta 90 a 150g/sem; Comprimento 1,25 cm/ms; P. Ceflico 0,5 cm/ms.
ALIMENTAO
No se senta; Permanece sentado e imvel sem procurar mudar de posio; Assimetria.
Introduo do peixe solha, linguado, pescada. 10 meses: gema de ovo () e laranja DENTIO Incisivos laterais superiores; Lavagem dos dentes, Manha e Deitar.
HABITOS DE SONO
Ritual da hora de deitar
No tem preenso palmar nem leva objectos boca; No reage aos sons (voz, roca, chvena, colher); Estrabismo
Caractersticas e frequncia das fezes. Massagem abdominal Estimulao com cnula de microclister. Secreo; Simetria)
Tem preenso e manipulao. Leva tudo boca Aponta com o indicador Tem pina. Atira os objectos ao cho deliberadamente. Procura o objecto que caio ao cho.
AUDIO E LINGUAGEM
Vocaliza monotonamente ou perde a vocalizao.
DESENVOLVIMENTO/TEMPERAMENTO TORAX POSTERIOR (Simetria Clavculas; Alinhamento das

Vrtebras)
Pem-se em p com ajuda; Linguagem comea a dizer algumas palavras; Brinquedos adequados.
FACE Simetria Olhos Plpebras; Pupilas; ris; Coordenao Orelhas Implantao Nariz Forma; Sinais dificuldade respiratria Boca Lbios; Palato; Lngua; Orofaringe PESCOO (Despiste de adenopatias) TORAX ANTERIOR(Forma; Glndulas mamrias - Volume;
AUDIO E LINGUAGEM
Febre; Petquias; Choro forte/persistente > 4h; Prostrao; Recusa alimentar; Vmitos; Diarreia; Sinais de desidratao.
Ateno rpida para os sons perto e longe. Localizao de sons suaves a 90 cm acima ou abaixo do nvel do ouvido. Repete vrias slabas ou sons do adulto.
COMPORTAMENTO E ADAPTAAO SOCIAL Aptico, no interage com familiares; Engasga-se com facilidade.
OUTROS:

Leva uma bolacha a boca. Mastiga. Distingue os familiares dos estranhos.
TEMAS DE CONVERSA

Pele e Mucosas
Passa de dec. Dorsal a sentado Tem equilbrio sentado Gatinha Pe-se de p e baixa-se, apoio de duas ou uma mo.
Peso aumenta 90 a 150g/sem; Comprimento 1,25 cm/ms; P. Ceflico 0,5 cm/ms.
ALIMENTAO
Leite; Couve; Leguminosas; Ovo completo; Anorexia fisiolgica. Anterior- aberta at +/- 18 meses Posterior aberta at 2/3 meses Pesquisar: Tenso e Grau de permeabilidade Observar Suturas: Afastamento; Cavalgamento
No aguenta o peso sobre as pernas; Permanece imvel, procura mudar de posio; Assimetria.
ANOREXIA FISIOLGICA DENTIO

No pega nos brinquedos ou f-lo com uma s mo; Estrabismo
Incisivos centrais superiores; Lavagem dos dentes, Manha e Deitar.
HABITOS DE SONO
Ritual ao deitar
Caractersticas e frequncia das fezes. Massagem abdominal Estimulao com cnula de microclister. Secreo; Simetria)
Explora com energia os objectos e atira-os sistematicamente ao cho. Procura objecto escondido. Interesse visual para perto e longe.
AUDIO E LINGUAGEM
No responde voz.
DESENVOLVIMENTO/TEMPERAMENTO TORAX POSTERIOR (Simetria Clavculas; Alinhamento das

Vrtebras)
FACE Simetria Olhos Plpebras; Pupilas; ris; Coordenao Orelhas Implantao Nariz Forma; Sinais dificuldade respiratria Boca Lbios; Palato; Lngua; Orofaringe PESCOO (Despiste de adenopatias) TORAX ANTERIOR(Forma; Glndulas mamrias-Vol.;
AUDIO E LINGUAGEM
Necessidade de disciplina Regras; Birras; Brincadeira.
ABDMEN (Timpanismo) Cuidado com: Locais de armazenamento de detergentes, ORGOS GENITAIS(Volume, Cor; Secreo) produtos txicos e medicamentos; NUS (Fissuras ou alteraes) No guardar em embalagens alimentares. MEMBROS SUP. E INF. MOS (3 Pregas; Malformaes) COXAS(Abduo; Simetria das pregas) PS(Malformaes)
Resposta rpida a sons suaves mas habituando-se depressa D pelo nome e volta-se. Jargo. (vocabulrio prprio) Compreende ordens simples d c e adeus
COMPORTAMENTO E ADAPTAAO SOCIAL No brinca, nem estabelece contacto; No mastiga.
Febre se Tax >38C; 1 dar Paracetamol 6h/6h Pode fazer Ibobrufeno 8h/8h
Febre; Petquias; Choro forte/persistente> 4h; Prostrao; Recusa alimentar; Vmitos; Diarreia;
OUTROS:
Bebe pelo copo com ajuda. Segura a colher mas no a usa. Colabora no vestir levantando os braos. Muito dependente do adulto. Demonstra afecto.
ANEXO II Caixa Mgica
Pgina 75
CAIXA MGICA
ANEXO III Manual de utilizao da Caixa Mgica
Pgina 77
ACES XII LISBOA ORIENTAL VILA FRANCA DE XIRA USFC
MANUAL DE UTILIZAO DA CAIXA MGICA
Elaborado por: Andreia Miranda Mota Estudante da EESIP Universidade Catlica Portuguesa. Orientado por: Enf. ESIP Cndida Pereira Orientador pedaggico: Professora Elisabete Nunes
Maio de 2010
1
NDICE
0- INTRODUO................................................................................................3 1- CAIXA MGICA COMO ESTRATGIA DE ALVIO DA DOR ..........4 2- BRINQUEDOS ADEQUADOS AS DIFERENTES FAIXAS ETRIAS..........................................................................................................5 3- CONSIDERAES FINAIS.......................................................................12 4- REFERNCIAS...............................................................................................13
0 INTRODUO Este manual foi elaborado no mbito da Unidade curricular estgio, Mdulo I Sade Comunitria, integrado no Mestrado de Natureza Profissional em Sade Infantil e Pediatria da Universidade Catlica Portuguesa, e tem como principal finalidade, orientar a utilizao da Caixa Mgica elaborada no ACES XII - Vila Franca de Xira Unidade de Sade da Castanheira que faz parte do projecto de estgio Estratgias de Alvio da Dor em Sade Infantil e Pediatria. As crianas exibem um grande sofrimento quando submetidas a procedimentos invasivos que se traduzem em alteraes de comportamento e desenvolvimento. Cabe aos enfermeiros insistir na preparao da criana para a realizao de procedimentos invasivos, com o objectivo de prevenir/reduzir os efeitos nefastos dos mesmos. Desta forma a Caixa Mgica tem como objectivos:

Apresentar um conjunto de brinquedos adequados a cada faixa etria; Prevenir/reduzir a dor na criana no momento da vacinao.
Este manual encontra-se dividido em 3 partes: A primeira parte constituda por fundamentao terica acerca da importncia da utilizao da Caixa Mgica, de seguida tem os brinquedos adequados a cada faixa etria tendo em conta a idade a criana e por fim a concluso.
1 CAIXA MGICA COMO ESTRATGIA DE ALVIO DA DOR
O "simples acto de brincar" o recurso que a criana possui para elaborar as suas defesas e se comunicar espontaneamente. atravs do ldico que a criana pode formular a sua realidade e demonstrar os seus verdadeiros sentimentos. O brincar um factor que gera prazer e saudvel para a criana. Esses factores agem positivamente na recuperao das mesmas, de forma que existe uma "fuga" do momento difcil, passando a ser um momento agradvel, podendo gerar tambm algumas modificaes fisiolgicas que colaboram com a efectivao e o tempo de tratamento. ABERASTURY (1992, p. 11-18) afirma que o brinquedo possui muitas caractersticas dos objectos reais, mas pelo seu tamanho, pelo facto de que a criana exerce domnio sobre ele, transforma-se num instrumento para o domnio de situaes penosas, difceis, traumticas que se engendram na relao com objectos reais. Alm disso, o brinquedo substituvel e permite que a criana repita vontade situaes de prazer ou de dor, nas quais ela no pode reproduzir no mundo real. Ao brincar, a criana desloca para o exterior os seus medos, angstias e problemas internos, dominando-os por meio da aco. um verdadeiro desafio para os profissionais de sade saber fazer do brincar no somente uma mera brincadeira, mas um acto significativo relacionado a uma necessidade de reaver a situao hospitalar com de sujeito. Trabalhar nesta perspectiva deslocar-se da doena para a sade de modo a assegurar a possibilidade da criana exercer de forma activa a sua condio. Actualmente, assiste-se a uma alterao no domnio da dor na criana; pois se por um lado se alivia a dor provocada pelo episdio de doena aguda, tambm se tenta prevenir/reduzir a dor, provocada pelos procedimentos invasivos a que as crianas esto sujeitas num centro de sade, procedimentos estes que so a vacinao e o diagnstico precoce. Tem de se ser eficaz, ter em conta a idade da criana, o seu grau de desenvolvimento, os mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos disponveis e possveis.
Os objectivos para a preparao da criana para procedimentos invasivos so:
Estabelecer uma relao de confiana com a criana; Ajud-la a sentir-se segura no momento em que for submetida ao procedimento; Proporcionar-lhe recursos que facilitem a percepo e comunicao em relao 4
experincia;

Diminuir o medo e ajudar a libertar a teno antes, durante e aps o procedimento; Substituir conceitos errados e fantasias, levando-a a entrar em contacto com a realidade;
Dar apoio que lhe permita expressar, de forma segura e de acordo com o seu nvel de desenvolvimento, as emoes decorrentes da situao;
Ajudar a criana e os seus pais a sentirem que so considerados pelo profissional; Fornecer meios para que a experincia seja menos traumtica possvel ou at se transforme em uma experincia construtiva, isto , de crescimento para a criana e seus pais. (Almeida F. & Sabats A, 2008)
Brincar umas das melhores formas de estimular o desenvolvimento e o potencial de uma criana. Apresentamos desta forma alguns brinquedos educativos indicados para cada faixa etria, que auxiliam no desenvolvimento da criana de forma a serem utilizados na vacinao como forma de distraco e de alvio da dor no momento da vacinao.
2- BRINQUEDOS ADEQUADOS AS DIFERENTES FAIXAS ETRIAS 2.1 LACTENTE - DOS 0 AOS 12 MESES
Desenvolvimento Psicossocial:
Brinquedos adequados:
Chocalhos Brinquedos musicais Bolas com texturas diferentes para serem agarradas com as duas mos. Brinquedos flutuantes (patinhos de borracha que biam na gua), cubos que tenham guizos embutidos ou ilustraes Brinquedos que emitem sons por meio de botes de apertar, girar ou empurrar. ( A Caixa Mgica destes brinquedos contm: Chocalhos, Brinquedos que emitem sons e Brinquedos musicais)
Aprendem ou no, a confiar nas pessoas que cuidam deles. Que lhes satisfazem as necessidades bsicas, alimentao, o conforto, os cuidados de higiene e a sensao de segurana; A segurana conferida pelos pais permite adquirir uma confiana em relao ao exterior; Egocntricos, extremamente sensveis ao tacto e contacto corporal, sendo a presena dos pais uma fonte de conforto.
Reaco a Dor:

Procedimentos:
Chora alto, grita; Procura pelos pais com os olhos; Movimentos do corpo com rigidez e agitao; Resistncia fsica. Empurra o estmulo para longe depois de aplicado; Expresso facial de dor; Evita ou rejeita o contacto com os estranhos.
Colocar a criana numa posio que lhe permita ouvir o corao da me e sentir o seu cheiro; Permitir que fique ao colo durante o procedimento; Manter os pais no seu ngulo de viso; Avaliar a ansiedade e stress dos pais, que podem interferir no resultado destas actividades. Deve ser o enfermeiro que conhece a criana a assistir ou realizar o procedimento; Utilizar voz calma e suave; gestos e movimentos pausados e delicados; Dar a chucha ou um brinquedo colorido e sonoro; Acariciar a pele, embalar levemente, cantar, massajar; Utilizar manobras de conteno (mos sobre a cabea ou abdmen do beb)
2.2 TODLER - DE 1 a 3 ANOS
Desenvolvimento Psicossocial:
Bonecas de tecido e carrinhos Aprendem a ser auto-suficientes ou a Livros com ilustraes duvidar das suas capacidades na Brinquedos de empurrar ou puxar realizao das suas actividades. Brinquedos de montar e desmontar Adquirem conhecimentos atravs da Brinquedos musicais imitao dos outros, tendo como Brinquedos de variadas texturas resultado final auto-controle e fora de (estimulam os sentidos da viso, da vontade. audio e do tato). Respondem positivamente ao contacto corporal, mas no gostam de ser contidas nem que lhe restrinjam os movimentos. Embora j falem, apenas compreendem instrues simples. No positivo argumentar com uma criana com menos de trs anos. importante dar ordens simples, mantendo um ambiente tranquilo e sem factores ameaadores. Atravs do brinquedo a criana consegue expressar os seus sentimentos, medos e fantasias, dramatizar a situao aps a sua realizao leva a criana a descarregar ( A Caixa Mgica destes brinquedos a tenso acumulada. contm: Brinquedos musicais, Livros com A criana expressa-se mais facilmente ilustraes) atravs de uma figura ou de um objecto, integrados numa histria ou brincadeira, do que responder directamente a uma pergunta.
Reaco a Dor:

Procedimentos:

Chora alto, grita (antes, durante e aps o procedimento); Cerra os dentes; Agarra-se aos pais ou a outra pessoa significativa; Pode ficar inquieta e irritvel; Pode oferecer resistncia e apresentar comportamentos agressivos (morder, 7
A abordagem deve ser calma e gradual; Explicar o procedimento, utilizando palavras simples e frases curtas, (ex: isto vai ser rpido e depois vais brincar); Pode-se aplicar o brincar durante o procedimento; Dar uma razo simples e honesta para o
pontapear, bater, fugir); No coopera: necessita de conteno fsica
procedimento, voltada para a necessidade especfica da criana dizendo-lhe como ela se ir sentir. A abordagem da criana deve ser firme e segura, os comportamentos positivos da criana devem ser recompensados e a criana deve participar no procedimento; Colocar um penso no local.Estimular a presena dos pais e a sua colaborao, dando a mo e conversando com a criana;
2.3 PR-ESCOLAR (3 - 5 Anos)
Desenvolvimento Psicosocial:
Bonecas, Querem tarefas de maior responsabilidade, ultrapassando o limite Massinha de modelar imposto pelos pais, Utilizam a imaginao realizam tarefas Fantoches, instrumentos musicais de que lhes permitam atingir os seus brinquedo como pandeiros, pianinhos, objectivos pessoais. trombetas e tambores A criana s consegue assimilar um conceito de cada vez, no tm Jogos e quebra-cabeas simples pensamento abstracto, tudo concreto Lpis de cor e papel para desenhar e directo. O temor da mutilao est muito patente Livros com diferentes ilustraes e nesta faixa etria, em que o conceito de histrias alegres. imagem corporal est pouco desenvolvido, provocando os Meios de transporte (caminhes, procedimentos invasivos elevados automveis, motos, avies, trens nveis de ansiedade. O tapar a leso ou ferida preservar no seu elctricos, barcos e tractores) pensamento a integridade corporal. Argila para modelar Reagem positivamente a palavras e aces que considerem do seu senso Pincel de pensamento mgico. Brinquedos de mgica Esta a fase do mundo imaginrio, onde a sua criatividade est a ser desenvolvida. Os brinquedo nesta fase devem auxiliar ( A Caixa Mgica destes brinquedos contm: Jogos simples, Livros com
a criana a entrar no mundo da fantasia diferentes ilustraes)
Reaco a Dor:

Procedimentos:
Chora alto e grita; Agitao de braos e pernas, precisa de Explicar o procedimento pouco tempo conteno fsica; antes da sua realizao, com linguagem Reage com agresso verbal ou fsica: simples para que acriana compreenda. sai daqui,odeio-te; Evitar utilizar expresses que Expresses verbais como ui, ai, isso possam ser mal interpretadas pela criana. di, por favor no, eu porto-me bem; (ex:uma pequena picada, perder a Pede apoio emocional, abraos, colo. cabea, pica como uma abelha) Dar criana instrues especficas do que pode ou no fazer. (ex: podes chorar, mas no podes mexer a mo) Utilizar brinquedos ou histrias para explicar o procedimento ou permitir que a criana dramatize a situao. Clarificar a razo de cada procedimento efectuado, centrar a comunicao na criana; Certificar que os procedimentos no so interpretados como castigo. Incentivar os pais a ficar junto da criana, segurando a mo e conversando com ela, de forma que possa visualiza-los. Elogiar os comportamentos da criana que facilitaram a realizao do procedimento. Colocar um penso no local de puno.
2.4 - IDADE ESCOLAR (6 - 12 Anos)

O principal objectivo o desenvolvimento de competncias, aprendem com entusiasmo. Se atingirem os seus objectivos sentemse competentes e produtivas, caso 9
Materiais de papelaria Instrumentos musicais e electrnicos Jogos
contrrio, sentem-se inferiores e Jogos de tabuleiro inseguras. Brinquedos coleccionveis Preocupam-se menos com a dor, do que com a incapacidade ou a possvel Brinquedos electrnicos morte. Jogos de cartas Para alm de quererem saber se o procedimento vai ser doloroso, querem Quebra- cabeas saber para que serve, como que vo melhorar, e o que poderia acontecer se no o realizassem. Gostam de privacidade e so (A Caixa Mgica destes brinquedos extremamente sensveis a questes que contm: Quebra-cabeas) envolvem mentir ou dizer a verdade; sendo muito importante ser honesto para manter a sua confiana. bem sucedido quando elogiado e gosta de se sentir cooperante nas situaes. O comportamento ritualista um mecanismo de adaptao frequente
Reaco a Dor:
Procedimentos
Comportamento esquivo verbalizando frases como espera um minuto ou ainda no estou pronto; Rigidez muscular: punhos cerrados, articulaes dos dedos plidas, dentes cerrados, membros contrados; olhos fechados, testa franzida; Preferem participar no procedimento ou distanciam-se e no querendo olhar.
Explicar os procedimentos utilizando terminologia cientfica correcta; utilizar diagramas simples de anatomia e fisiologia; Explicar a utilidade do equipamento utilizado. Proporcionar informao especfica sobre o segmento envolvido, bem como reas no atingidas. Explicar criana o que pode fazer para ajudar e elogiar pela sua colaborao. Disponibilizar algum tempo antes e aps o procedimento, para conversar com a criana a respeito do mesmo. Incentivar os pais a ficar junto da criana, segurando a mo e conversando com ela.
10
2.5 ADOLESCENTES 12 AOS 18 ANOS
Vo estabelecer a sua identidade prpria, uma fase de grandes Jogos de cartas alteraes fsicas, psicolgicas e sociais; existe uma grande insegurana Quebra- cabeas em relao s futuras responsabilidades Bola anti-stress e atitudes. Necessita de sentir controle da situao e privacidade, devendo ser includos na ( A Caixa Mgica destes brinquedos formulao do seu prprio plano contm: Bola anti-stress) teraputico. So muito sensveis relativamente sua imagem corporal, preocupando-se com a privacidade. Reagem geralmente aos procedimentos com grande auto controle, tendo relutncia em expressar a sua dor.
Procedimentos: Reaco a Dor:

Menos actividade motora e menos protesto verbal Descrevem as experincias dolorosas como isso di ou ests-me aleijar; Mais tenso muscular e controle corporal.
Promover o mximo de informao possvel sobre o procedimento a efectuar, explicando como este poder colaborar. Conversar com o adolescente, percebendo quais as suas reais preocupaes, nomeadamente se o procedimento implicar qualquer alterao na sua imagem e integridade corporal. Proporcionar privacidade durante o procedimento e permitir escolhas possveis a respeito do mesmo se possvel Proporcionar ao adolescente, a deciso de os pais o acompanharem ou de aguardarem noutro loca
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3 CONSIDERAES FINAIS
Dessa forma, podemos considerar que a Caixa Mgica colabora com a melhoria na qualidade de cuidados no momento da vacinao, alm de tornar o ambiente do centro de sade mais humanizado. Para que ocorra um ambiente favorvel deve ser proporcionado as crianas sempre que possvel, a insero de brinquedos, de tcnicas, e actividades que sirvam de recurso para tornar esse meio acessvel e mais agradvel a criana podendo diminuir a sua dor, contribuindo para a diminuio da ansiedade no momento da vacinao.
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4- REFERNCIAS
AZEVEDO, D.M.; SANTOS J.J. Relato de Experincia de Atividades Ldicas em uma Unidade Peditrica. Revista Nursing, v.78, n.7 novembro 2004.
ALMEIDA, F. & Sabats A. (2008). Enfermagem Peditrica: a criana, o adolescente e sua famlia (1ed.). So Paulo: Editora Manole.
BARROS, L. (2003). Psicologia Peditrica: Perspectiva Desenvolvimentista (2 ed.) Lisboa: Climepsi.
BARROS, L.; (2003) Psicologia Peditrica - Perspectiva desenvolvimento. 2edio. Climepsi Editores. 219p. ISBN 972-796-081-2.
DIRECO GERAL DE SADE (DGS), (2008). Programa Nacional de Controlo da Dor. Lisboa: Direco Geral da Sade. Disponvel em http://www.apeddor. org/xFiles/scContentDeployer/docs/Doc335.pdf
DOAN-SAMPON, M.A. (1993) Crescer: Do Nascimento Aos Trs Anos 1edio, 2000. Lisboa: Grfica Mirancorvo.
INSTITUTO DE APOIO A CRIANA. (2006). A Dor na Criana Guia de atitudes e procedimentos (1 ed,) Lisboa:Instituo de Apoio Criana. ISBN972-8003-25
13
ANEXO IV Folheto Preveno/Reduo da Dor Durante a Realizao de Vacinas nas Crianas
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VACINAO
importante considerar que...
qualquer que seja o motivo de ida de uma criana a uma instituio de sade, esta situao desencadeia temores relacionados com diversos factores, como um ambiente fsico que desconhecem, o medo dos profissionais de sade, dos procedimentos a que so sujeitos, do mal-estar fsico e psicolgico inerente.
A realizao das vacinas pode
Preveno/Reduo da Dor durante a realizao de Vacinas nas Crianas
contribuir para um futuro mais saudvel, da mesma forma que escovar os dentes, alimentar-se equilibradamente e fazer exerccio fsico regular.
As crianas so os reflexos dos
adultos que delas cuidam. Por
isso, importante que d o
exemplo, vacinando-se tambm.
263 286136
Elaborado por: Andreia Miranda Mota Estudante da EESIP UCP
Unidade de Sade
ACES XII LISBOA ORIENTAL Unidade de Sade da Castanheira
da Castanheira
Quais as Reaces da criana dor (antes, durante e aps a preparar-se para realizar as vacinas : vacinao):
Desde muito cedo a criana confrontada com a experincia da Dor, das vacinas, das quedas e dos ferimentos.
Choro alto, gritos; Expresses verbais (ai, ui, isso di); Agitao de braos e pernas; Tenta empurrar o estmulo para longe antes de ser aplicado; No coopera necessitando de conteno fsica; Pede para o procedimento; Agarra-se ao pais, ou a outra pessoa significativa; Pede apoio emocional, para ser abraado, colo ou outras formas de consolo fsico; Pode ficar inquieta ou instvel com a continuidade da dor; Comportamento esquivo (ex: espera um bocadinho ou no estou pronto ainda) Rigidez muscular, como punhos cerrados, olhos fechados, testa franzida.
Como pode ajudar o seu filho a
Explicar antecipadamente o que vai fazer e para que serve a vacina, com linguagem simples adequada sua capacidade de compreenso.
Numa situao de doena a criana sente a dor, com sofrimento e
muitas vezes recorda,
negativamente os
acontecimento, ao
Incentivar a criana a trazer um brinquedo (de preferncia boneco ou peluche) para simular a vacinao e permitir que a criana tenha um papel activo na brincadeira. Evitar expresses do tipo: Uma pequena picada, Pica como uma abelha Ficar junto da criana, mant-la ao colo e conversar com ela. Elogiar as crianas que colaborem com a vacinao.
longo de todo
o seu
ciclo vital.
Para a
criana a dor
uma
experincia perturbadora
e temida na maior parte
das situaes.
ANEXO V Protocolo de Utilizao da Sacarose
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Protocolo da Sacarose
ACES XII Lisboa Oriental Vila Franca de Xira USF Castanheira
PROTOCOLO DA SACAROSE
Elaborado por: Andreia Miranda Mota Estudante da EESIP Universidade Catlica Portuguesa. Orientado por: Enf EESIP Cndida Pereira Orientador pedaggico: Professora Elisabete Nunes
Maio de 2010
Fundamentao Terica
A sacarose (C12H22O11), ou acar comum, um glcido dissacardeo formado por uma molcula de glicose e uma de frutose. produzido maioritariamente pelas plantas superiores, tais como a cana-de-acar (Sacharum officinarum) e a beterraba (Beta vulgaris), durante a fotossntese, segundo Wikipdia (2007). Esta substncia de sabor adocicado produz efeito analgsico pela sua percepo gustativa e no pela ingesto ou absoro da mesma (RAMENGHI, EVANS e LEVENE, 1999 e JONHSONS et al. (1999) cit. p. GASPARDO, 2006). De facto, o seu efeito parece ser produzido no momento em que so activados os receptores gustativos das papilas linguais pelo gosto doce, que se encontram, maioritariamente, na poro anterior da lngua. Esta activao conduz libertao de endorfinas endgenas, criando uma analgesia natural. De acordo com THOMPSON (2005), entre outros, este efeito parece estar associado aos receptores opiides e o processo com que se desenrola dependente de mecanismos de modulao de dor e inibio de estmulos dolorosos, atravs da espinal medula. O objectivo da sua utilizao incide na reduo da dor e suas manifestaes, de entre as quais se destaca o choro (AICKIN, 2005). Embora possa no as eliminar na totalidade, o seu efeito, amplamente estudado e comprovado, efectivo e imediato (JONHSONS et al., 1999 cit. p. GASPARDO, 2006), todavia curto (2-3 minutos) (ALONSO, 2005), sendo que alguns autores referem uma durao entre 2 e 5 minutos. De uma forma geral, e de acordo com autores como THOMPSON (2005), DAZ-GOMEZ et al. (1999), GASPARDO, LINHARES e MARTINEZ (2005) e GASPARDO (2006) podemos afirmar que a sacarose tem impacto sobre o choro, frequncia cardaca (FC) e diminui os nveis de dor obtidos mediante a aplicao das escalas de dor PIPP e NFCS, em diversos estudos. Com efeito, GASPARDO, LINHARES e MARTINEZ (2005) corroboram esta noo, e acrescentam que os indicadores comportamentais so os mais sensveis interveno da sacarose, dando enfoque mmica facial e choro . Importa assim sensibilizar os profissionais de sade para esta necessidade, uma vez que esto em posio privilegiada para detectar potenciais e reais situaes de dor.
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Preveno da dor na criana, atravs da administrao de sacarose a 24%
1. DEFINIO: Dor - experincia sensorial e emocional desagradvel associada com leso tecidual real ou potencial ou descrita como tal (Internacional Association for the Study of Pain - IASP, 1979 cit. p. NORONHA, 1998, p. 9); Dor na criana - desde as 24- 28 semanas de gestao esto presentes as estruturas perifricas e centrais essenciais percepo da dor, pelo que os recm-nascidos esto capacitados neurologicamente para sentirem dor. A intensidade da dor nos RN acrescida pela imaturidade dos mecanismos de controlo inibitrio, limitando assim, a capacidade para modular a experincia dolorosa. Mais se acrescenta que a dor como experincia repetida nas crianas comporta consequncias no desenvolvimento do sistema nervoso a longo prazo, como a diminuio do limiar da dor e hiperalgia nos locais das leses e perturbaes no desenvolvimento; Sacarose - glcido dissacardeo formado por uma molcula de glicose e uma de frutose, produzido pelas plantas superiores, durante a fotossntese. Esta substncia de sabor adocicado produz efeito analgsico pela sua percepo gustativa e no pela ingesto ou absoro da mesma. A sua actuao passa pela activao dos receptores gustativos das papilas linguais pelo gosto doce, que se encontram na poro anterior da lngua, o que conduz libertao de endorfinas endgenas, criando uma analgesia natural. Este efeito parece estar associado aos receptores opiides e o processo com que se desenrola dependente de mecanismos de modulao de dor e inibio de estmulos dolorosos, atravs da espinal medula.
2. OBJECTIVOS: Prevenir e aliviar a dor associada a procedimentos dolorosos, realizados no centro de sade.
3. CAMPO DE APLICAO: ACES XII Lisboa Oriental Vila Franca de Xira - USF Castanheira
Elaborado: Andreia Mota Aluna da EESIP da UCP
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4. DESCRIO: 4.1. Equipamento e material necessrios: Soluo de Sacarose a 24% Seringa Agulha
4.2. Fluxograma:
Incio Puncionar a embalagem de sacarose e com seringa retirar 1 a 2 mL
Aspirar a quantidade de soluo necessria
Colocar gotas de sacarose na poro anterior da lngua do recm-nascido
Aguardar 2-5 minutos
Executar procedimento (potencialmente) doloroso
Fim
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4.3. Organizao do procedimento:
Favorecer medidas no-farmacolgicas de alvio da dor; Avaliar a necessidade de administrao de soluo de Sacarose; Preparao da soluo de Sacarose; Administrao da sacarose, por seringa, 2 a 5 minutos antes da realizao do procedimento doloroso: - Aplicar gota a gota - Aplicar a soluo na poro anterior da lngua - Proporcionar suco no-nutritiva - Realizar procedimento, mantendo a suco - Avaliar manifestaes de dor do recm-nascido, de forma a avaliar necessidade de repetir administrao Realizao do procedimento fornecendo suco no-nutritiva; Avaliao da dor do recm-nascido e necessidade de repetio da administrao de soluo de sacarose; Registar a administrao de soluo de Sacarose, no processo da criana.
4.4. Orientaes gerais: A administrao de soluo de Sacarose, isolada ou associada a outras estratgias no-farmacolgicas ou farmacolgicas, est indicada nos seguintes procedimentos:
- vacinao - diagnstico precoce - puno capilar - mudanas de roupa, em recm-nascido com dor mobilizao - administrao de injectveis
5. REGISTOS: Sempre que for administrada soluo de Sacarose, deve ser registado no processo da criana, referindo a quantidade administrada e efeitos observados.
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6. PRECAUES S para uso oral No reutilizar ou esterilizar Aps abertura tem prazo de conservao de 72 horas Conservar a uma temperatura entre os 4 e os 32
7. DOCUMENTOS ASSOCIADOS:
1. ACHARYA, A. B. et al. - Oral sucrose analgesia for preterm infant venepuncture. Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed. n. 89, 2004. Disponvel em www.archdischild.com (consult. 2010-05-08) 2. DAZ-GOMEZ, N. M et al. Tratamiento del dolor en el recin nacido, Relan, 1999 1(2); 86-93 pp.. Disponvel em http://www.se-neonatal/relan/74-79.pdf 3. GASPARDO, Cludia Maria - Dor em neonatos pr-termo em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal: avaliao e interveno com sacarose dissertao de mestrado. So Paulo: 2006 4. GUINSBURG, Ruth - A Linguagem da Dor no Recm-Nascido. Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponvel em http://www.sbp.com.br/img/documentos/doc_linguagem_bebes.pdf 5. GUINSBURG, Ruth - Abordagem No-Farmacolgica da dor do RecmNascido, XVII Congresso Brasileiro de Perinatologia. Florianpolis/SC: 2001 6. LISSAUER, Tom e CLAYDEN, Graham - Manual Ilustrado de pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003, 2 ed. ISBN 85-277-0793-4 7. NORONHA, Nelsimar Silva de - Avaliao da Frequncia do Uso de Soluo Aucarada a 25% como Analgesia na Puno Venosa e Capilar pelos Profissionais de Sade da Unidade de Terapia Intensica Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul. Braslia: 2007. Disponvel em www.paulomargotto.com.br
Referncias Bibliogrficas
1. AICKIN, Richard - Sucrose Analgesia For Simple Neonatal Procedures. Pain Srevice/NICU e Pain Team / Anaesthetics. 2005 2. ANAND, K. J. S. et al. - Consensus Statement For The Prevention And Management Of Pain In The Newborn, Arch Pediatr. Adolesc. Med, American Medical Association, vol. 155, Feb, 2001; 173-180 pp. Disponvel em www.archpediatrics.com 3. GASPARDO, Cludia Maria - Dor em neonatos pr-termo em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal: avaliao e interveno com sacarose dissertao de mestrado. So Paulo: 2006 4. GRADIN, Maria et al. - Pain Reduction at Venipuncture in Newborns: Oral Glucose Compared With Local Anesthesic Cream, Pediatrics, n.6, vol. 110, Dezembro, 2002; 1053-1057 pp. Disponvel em http://pediatrics.org/cgi/content/full/110/6/1053. (consult. 8 de Maio, 2010) 5. GUINSBURG, Ruth - A Linguagem da Dor no Recm-Nascido. Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponvel em http://www.sbp.com.br/img/documentos/doc_linguagem_bebes.pdf 6. GUINSBURG, Ruth - Abordagem No-Farmacolgica da dor do Recm-Nascido, XVII Congresso Brasileiro de Perinatologia. Florianpolis/SC: 2001 7. LISSAUER, Tom e CLAYDEN, Graham - Manual Ilustrado de pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003, 2 ed. ISBN 85-277-0793-4 8. LPEZ, J. Peraoch et al. - Cuidados centrados no desenvolvimento. Situao nas unidades de neonatologia de Espanha, An Pediatr (ed. Port.). Espanha: 2006; 1(2): 90-6 9. NORONHA, Nelsimar Silva de - Avaliao da Frequncia do Uso de Soluo Aucarada a 25% como Analgesia na Puno Venosa e Capilar pelos Profissionais de Sade da Unidade de Terapia Intensica Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul. Braslia: 2007. Disponvel em
www.paulomargotto.com.br 10. PINHEIRO, Ana Cristina N. M. e BRAVO, Marias T. F. P. Aplicao de Escalas para Avaliao da Dor no Recm-Nascido. Rev. Portuguesa de Enfermagem, Amadora: ISSN 0873-1586, n. 10, Abril/Maio/Junho, 2007, 41-48 pp. 11. THOMPSON, Debbie Gearner - Utilizing an Oral Sucrose Solution to Minimize Neonatal Pain , JSPN, n. 1, vol. 10, January-March, 2005 12. WIKIPDIA. Disponvel em http://pt.wikipedia.org/wiki/Sacarose (consultado a 8 Maio, 2010)
ANEXO VI Manual de Estratgias de Alvio da Dor da USFC
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana
ACES XII Lisboa Oriental Vila Franca de Xira
MANUAL DE ESTRATGIAS DE PREVENO/REDUO DA DOR NA CRIANA
Elaborado por: Andreia Miranda Mota Estudante da EESIP Universidade Catlica Portuguesa. Orientado por: Enf ESIP Cndida Pereira Orientador pedaggico: Professora Elizabete Nunes
Junho de 2010
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Crianas com dor. Os mdicos, os enfermeiros. Os pais. Uma criana com dor esse enigma colossal. As enfermeiras de pediatria. O que se pode saber do que s se sente. As crianas operadas. O arco do trabalho da dor. A seduo, a confrontao, a reconciliao. O no dito. O no escrito. A dor evidente. A dor por excluso de partes. A dor provvel. A dor adormecida. A dor. A dor que no passa. A dor quieta. A dor mitigada. A dor, a dor. A dor adiada. A dor tolerada. A dor inadequada. A dor negada. A dor, a dor. A dor convocatria. A dor insistente. A dor dos nossos meninos. O que se pode dizer do que no se sabe. A dor resiste linguagem. No apenas resiste linguagem como tambm a destri. Ela l est silenciosa, discreta.
(ANANDA FERNANDES)
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana NDICE pg.
0 INTRODUO................................... 4 1 DOR EM SADE INFANTIL E PEDIATRIA........................................ 5 2 PREVENO E REDUO DA DOR NA CRIANA PERANTEPROCEDIMENTOS DOLOROS............................. 8
2.1 ESTRATGIAS FARMACOLOGICAS PARA O ALVIO E CONTROLO DA DOR NA CRIANA................................................................... 8 2.1.1 - EMLA........................................................................ 8 2.2 - ESTRATGIAS NO-FARMACOLOGICAS PARA O ALVIO E CONTROLO DA DOR NA CRIANA ................................................ 9 2.2.1 - Estratgias gerais...................................................................................... 9 2.2.2 - Estratgias especificas.............................................................................. 10 2.3 ESTRATGIAS DE ALVIO DA DOR NO MOMENTO DA REALIZAO do DIAGNSTICO PRECOCE.................................................... 13 2.3.1 Puno no calcanhar................................................................................ 14 2.3.2 Amamentar ao realizar o diagnstico precoce......................................... 14 2.3.3 Utilizao da Sacarose no diagnstico precoce....................................... 17 3 - MANIFESTAES DE DOR.......................................................................... 18 4 PREPARAO DA CRIANA PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS DE ACORDO COM O SEU ESTADIO DE DESENVOLVIMENTO..................... 20 5 AVALIAO DA DOR................................................................................... 21 5.1 Objectivo...................................................................................................... 21 5.2 Tipo de escalas de avaliao da dor........................................................... 21 5.3 Princpios para avaliao da dor................................................................. 22 5.4 Escalas de avaliao da dor versus idade da criana................................ 23 5.4.1 At 1 ms de vida.................................................................................... 23 5.4.2 De 1 ms a 5 anos................................................................................... 24 5.4.3 Entre os 6 e os 9 anos de idade............................................................... 27 5.4.4 -Crianas com idade superior a 10 anos..................................................... 29
6- CONSIDERAES FINAIS ....................... 30 7- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......... 31
-3-
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 0 INTRODUO Este manual foi elaborado no mbito da Unidade curricular estgio, Modulo I Sade Comunitria, integrado no Mestrado de Natureza Profissional em sade infantil e pediatria da Universidade Catlica Portuguesa, tem como principal finalidade, orientar a interveno da equipa de enfermagem da Unidade de Sade Funcional da Castanheira na aplicao de estratgias de reduo/preveno da dor na criana. As crianas exibem um grande sofrimento quando submetidas a procedimentos invasivos que se traduzem em alteraes de comportamento e desenvolvimento. Cabe aos enfermeiros insistir na preparao da criana para a realizao de procedimentos invasivos, com o objectivo de prevenir/reduzir os efeitos nefastos dos mesmos. Na nossa prtica diria, somos confrontados com a necessidade de executar procedimentos invasivos dolorosos ou no, mas que provocam dor, desconforto e aumentam os nveis de ansiedade da criana, A execuo deste trabalho, pretende dar um contributo para a sensibilizao dos profissionais para a preparao da criana para procedimentos invasivos. Este manual tem como objectivo apresentar um conjunto de estratgias que visam a preveno/reduo da dor na criana submetida a procedimentos dolorosos, nomeadamente, durante a realizao do diagnstico precoce e vacinao.
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 1 DOR EM SADE INFANTIL E PEDIATRIA A dor um tema actual e integrado no plano Nacional de Sade 2004-2010 de Portugal, tendo sido colocada em prtica esta preocupao em termos formais, atravs da elaborao do Programa Nacional de Controlo da Dor, tendo sido divulgada pela Direco-Geral da Sade atravs da Circular Normativa N 11/DSCS/DPCD de 18 de Junho de 2008. Esta mesma Circular Normativa veio dar continuidade, numa verso actualizada, ao anterior Plano Nacional de Luta Contra a Dor. A dor definida pela Internacional Association for the Study of Pain (IASP), como se encontra referido na Circular Normativa N 11/DSCS/DPCD de 18 de Junho de 2008, () uma experincia multidimensional desagradvel, envolvendo no s um componente sensorial mas, tambm, um componente emocional e que se associa a uma leso tecidular concreta ou potencial, ou descrita em funo dessa leso. A preocupao com esta temtica encontra-se prevista em termos da Legislao Portuguesa, atravs da Circular Normativa N09/DGCG de 14 de Junho de 2003. A ento referida circular A Dor como 5 sinal vital. Registo Sistemtico da Intensidade da Dor, foi considerada norma de boa prtica, no mbito dos servios prestadores de cuidados de sade: O registo sistemtico da intensidade da dor; A utilizao da mensurao da intensidade da dor () atravs de escalas; A incluso na folha de registo dos sinais e sintomas vitais () de espao prprio para registo da intensidade da dor. Tambm na Carta da Criana Hospitalizada, adoptada em 1988, em Leiden na Holanda, no seu artigo 5, assume-se que As agresses fsicas e emocionais devem ser reduzidas ao mnimo, isto assegura o direito a evitar todo o exame ou tratamento que seja indispensvel, acrescentando que as agresses fsicas e emocionais e a dor devem ser reduzidas. Assim sendo, o controlo da dor no mbito da prestao de cuidados de sade de elevada qualidade, foi encarado uma prioridade pelas Entidades Governamentais do nosso pas, como tambm considerado um factor decisivo para a indispensvel humanizao dos cuidados. Apesar desta temtica no ser recente e a dor se encontrar amplamente estudada, a preveno, o diagnstico e o alvio da dor na criana esto muitas vezes rodeadas de incertezas e mitos, e a organizao dos cuidados nem sempre est concebida em -5-
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana funo das particularidades e caractersticas das crianas, tal como foi referido por BURR (1988) e FERNANDES (2000). No Boletim do Instituto de Apoio Criana so apresentados os resultados de um estudo sobre A Dor na Criana, Atendimento a Jovens no Centro de Sade, realizado de forma a conhecer algumas condies dos Centros de Sade, nomeadamente os procedimentos e comportamentos dos profissionais de sade face dor na criana, decorrente de alguns procedimentos dolorosos mais frequentemente utilizados, e so eles a realizao do diagnstico precoce, a administrao de vacinas e de injectveis e a realizao de pensos. O estudo evidenciou que 93,3% dos profissionais manifesta preocupao e diz valorizar a dor na criana. No entanto, a maioria dos centros de sade no dispe de procedimentos institudos para combater a dor nas vrias situaes estudadas. Assim, () os resultados encontrados confirmam que no existem quer guidelines, quer mindlines em relao ao combate dor da Criana provocada pelos procedimentos rotineiros executados nos centros de sade, o que nos leva a supor que esta estar exposta com frequncia a dor fsica, que poderia ser tecnicamente reduzida ou evitada. (SANTOS, 2006). O Programa Nacional de Controlo da Dor de 2008, pressupe a participao e a colaborao das vrias entidades ao sector de sade, nomeadamente os Cuidados de Sade Primrios. O profissional de sade deve ser portador de um conhecimento cientfico do contedo, visando construir em si os contornos da complexidade das suas prticas, mas tambm o fascnio de as tornar simples em cada acto profissional e reflexivo e competente, em cada acto de Bem Fazer e Fazer Bem. segundo este paradigma que se pretende que a abordagem da dor seja feita durante a prestao de cuidados criana. Como enfermeira a frequentar a Unidade curricular estgio, Modulo I Sade Comunitria, integrado no Mestrado de Natureza Profissional em sade infantil e pediatria da Universidade Catlica Portuguesa no pude deixar de me inquietar e preocupar com a experincia de dor a que as crianas esto sujeitas na prestao de cuidados e pretendo contribuir para a melhoria efectiva da qualidade de cuidados s crianas nos centros de sade. Pretendo desta forma contribuir para reforar todas as medidas para promover a necessria mudana de atitudes, nomeadamente: Continuar a discutir a dor na criana, os seus riscos, consequncias e tratamento, quer entre os profissionais de sade, utentes, associaes de utentes, etc.; () prosseguir a investigao na rea da dor; () e aumentar a respectiva formao nesta rea, de -6-
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana forma a incrementar a disponibilidade e competncia para a avaliao e tratamento da dor na criana. (SANTOS, 2006).
-7-
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 2 PREVENO E REDUO DA DOR NA CRIANA PERANTE
PROCEDIMENTOS DOLOROS 2.1 ESTRATGIAS FARMACOLOGICAS PARA O ALVIO E CONTROLO DA DOR NA CRIANA Existem algumas tcnicas farmacolgicas indicadas para controlar a dor. Nem todas necessitam de prescrio mdica e podem ser usadas no Centro de Sade, nomeadamente o EMLA (Eutetic Mixture of Local Anesthetics).
2.1.1 - EMLA Alm da sacarose podem ser usados frmacos de aplicao tpica, que anestesiam o local onde vamos efectuar a puno. Os pais devem ser informados sobre as caractersticas do produto e sobre a possibilidade deles prprios o adquirirem e utilizarem. O EMLA uma mistura de dois anestsicos locais, lidocana 2,5% e prilocana 2,5%, sobre a forma de penso transdrmico (5% - 1g) ou de creme (5% - 5g), para a aplicao na pele integra. Os efeitos secundrios do EMLA so palidez, rubor, ardor, prurido e dema e o seu uso contra-indicado em caso de hipersensibilidade aos anestsicos locais, alergia a penicilina, Metahemoglobinmia congnita ou idioptica, em crianas com menos de 3 meses e com menos de 5 kg, nas vacinas atenuadas, devido as propriedades bactericidas e anti-vricas da lidocana e prilocana. importante dizer criana o objectivo da sua aplicao. Nas crianas em idade prescolar necessrio acrescentar que quando se tira o medicamento o seu efeito no passa, neste estdio de desenvolvimento elas acreditam que quando se tira o medicamento este deixa de fazer efeito (Whalley e Wong, 1989). Est indicado em injeces intramusculares e subcutneas e o seu tempo de aco de 1 hora nas punes superficiais e de 2 horas nas punes profundas. O tempo mnimo de aplicao na pele escura de 90 minutos.
-8-
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana Quando se utiliza o EMLA creme, dever colocar-se o penso transparente que acompanha a embalagem . A sua utilizao deve ser sempre combinada entre o enfermeiro e os pais, de forma a garantir que a aplicao do penso seja efectuada no local certo da administrao da vacina e aps o inicio do efeito do EMLA.
2.2- ESTRATGIAS NO-FARMACOLOGICAS PARA O ALVIO E CONTROLO DA DOR NA CRIANA
GUINSBURG e outros, (1994) referidos por GAVA e DIAS (2002) referem que o tratamento da dor se deve iniciar pela abordagem no farmacolgica, terminando na teraputica farmacolgica analgsica ou anestsica. Por estratgias no farmacologicas, entendemos intervenes autnomas do enfermeiro com a criana e famlia que visam diminuir a ansiedade, proporcionar um ambiente acolhedor e diminuir a percepo da dor. Devem ser adequadas idade e estdio de desenvolvimento da criana. Estimular a presena dos pais e o seu envolvimento na prestao de cuidados visto que a figura de vinculao ser capaz de proporcionar segurana quando a criana se sentir ameaada. De seguida sero apresentadas as estratgias no farmacolgicas adaptadas pediatria, que se podem dividir em dois grupos: estratgias gerais e especificas (Hockenberry,M&Winkelstein,W,2006) 2.2.1 Estratgias Gerais So adequadas em qualquer idade e estdio de desenvolvimento, servem como ponta de partida para a estabelecimento de medidas mais especificas, nomeadamente:
As
intervenes
no
farmacolgicas
no
substituem
as
intervenes
farmacolgicas, apenas as suplementam;

Estabelecer uma relao emptica e de confiana com a criana/famlia; Proporcionar um ambiente acolhedor, estruturado, que proporcione distraco;
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Mostrar interesse pelos relatos de dor, quer da criana/jovem, quer da famlia; Adoptar um papel activo na procura de estratgias de controlo da dor eficazes; Explicao simples, clara e objectiva adequada a idade e experincias da criana (tendo em ateno a terminologia escolhida: evitando palavras como picar, dor, utilizando a brincadeira teraputica ou actividades ldicas). No mentir a criana; Permanecer com a criana durante o procedimento doloroso: Encorajar os pais a permanecerem com a criana durante o procedimento, sempre visveis para a criana; Envolver os pais na aprendizagem de estratgias no farmacolgicas; Orientar a criana a respeito da dor especialmente quando a explicao puder diminuir a ansiedade; Valorizar as atitudes de controlo e colaborao (ex. elogiar, recompensar o comportamento da criana).
2.2.2 Estratgias Especificas Sacarose No Centro de Sade tal como em meio hospitalar, a administrao de sacarose oral um mtodo seguro na reduo da dor durante os procedimentos invasivos, tanto no recm-nascido como no lactente, ajudando-os a acalmar durante os mesmos, no requerendo a monitorizao dos sinais vitais ao contrrio de outros frmacos usados na reduo da dor. A Sacarose composta por 24% de sacarose e 76% de gua, no apresentando aditivos, segura, fcil de administrar de baixo custo econmico e efectivamente analgsica. A sua aco analgsica faz-se atravs do sistema de inibio esdgena no opiide, com a activao do centro do prazer, atravs da libertao da dopamina e inibio da resposta de suco, sendo efectivamente analgsica para procedimentos dolorosos de curta durao (Curtis et al, 2007) Recomenda-se o uso de 2 ml de soluo, 2 minutos antes do procedimento causador de dor. O que se verifica com a sua administrao que as respostas fisiolgicas dor
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana diminuem, a frequncia cardaca, a frequncia respiratria so inferiores em relao a quem no foi administrada sacarose. Verifica-se tambm que a saturao de oxignio superior quando administrado sacarose (Hatfield et al, 2008).
Distraco

Envolver os pais e criana numa forma de distraco; Envolver a criana em brincadeiras, adequadas idade e a seu gosto; Fazer com que a criana cante; respire profundamente e expire at nos dizermos; soprar ou outro exerccio que favorea a respirao rtmica; Dizer piadas e utilizar o humor, estimulando-a para brincar, ler ou conversar.
Relaxamento Lactente e at aos 3 anos Pegar ao colo de forma confortvel e acolhedora; Embalar de forma ritmada e no sacudida; Repetir palavras suaves e agradveis, mas poucas ou com som semelhante;
Criana > 3 anos Pedir para a criana respirar profundamente, relaxar o corpo completamente enquanto expira, depois deve bocejar; Ajud-la ou coloc-la numa posio confortvel; Iniciar tcnica de relaxamento: relaxar progressivamente cada parte do corpo, vai pensando nas zonas do corpo para ficarem completamente moles; Se a criana preferir pode manter os olhos abertos.
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana Imagem guiada
Fazer com que a criana conte uma histria baseada num acontecimento agradvel real ou imaginrio;
Tentar que contemple o mximo de detalhes possvel e sensaes agradveis; Durante o procedimento, a criana deve focalizar-se na histria, devemos gui-la, ajudando-a em determinados pormenores.
Pensamento Positivo:
Instruir a criana para que esta se concentre em algo bom, (ex: isto vai ser para eu no apanhar doenas; isto rpido; ou em alguma coisa que queira.)
Paragem de pensamento
Concentrar-se em factores positivos do procedimento (a seguir no vou apanhar doenas)
Referir informaes positivas, se focalizar-se noutra situao diminui a dor; Concentrar os factores positivos em afirmaes curtas e referi-las, (vou estar sossegado, vo conseguir primeira, vai doer pouco, estou quase despachado);
Deve referir as frases anteriores sempre que tiver uma experincia semelhante;
Estimulao cutnea Consiste em fazer uma massagem simples, rtmica, com uma loo, ou aplicao de calor ou frio (cubo de gelo no local antes de administrar a vacina) - Proporcionar bem-estar, diminui a dor, proporciona uma relao privilegiada entre a criana e o cuidador; - Deve ser realizada apenas se a criana o desejar, e com o acordo dos pais;
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana - importante que sejam explicados os benefcios e encorajar os pais a faz-lo; - Devemos certificar-nos que no estamos a provocar mais dor; - Se a criana, assim o desejar, deve-se aplicar a massagem noutro local, por vezes eles desejam manter o contacto fsico;
Contrato comportamental Informal - A partir dos 4/5 anos - Oferecer brindes como recompensar - Combinar o tempo necessrio para terminar o procedimento; Formal - Colocar por escrito com metas, comportamento especficos esperados, recompensas ou consequncias, deve estar datado e assinado por todos os intervenientes.
2.3
ESTRATGIAS DE ALVIO E CONTROLO DA DOR NO MOMENTO DA
REALIZAO DO DIAGNSTICO PRECOCE
Dado o recm-nascido ser to vulnervel, a primeira premissa que se deve cumprir ao considerar a preveno da sua dor, que as intervenes ofeream a mxima eficcia com o menor risco. O rastreio neonatal um programa sistemtico destinado a todos os recm-nascidos, tendo como objectivo evitar a evoluo da patologia rastreada atravs do diagnstico pr-sintomtico e da instituio precoce de terapia adequada.
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana O Programa Nacional de Diagnstico Precoce tem a sua base no Instituto de Gentica Mdica (IGM). Actualmente, a partir de uma nica amostra de sangue, possvel fazer o rastreio de mais de 30 doenas hereditrias do metabolismo (DHM), (VILARINHO, 2006). A colheita de sangue actualmente efectuada nos Hospitais ou Centros de Sade, entre o terceiro e o sexto dia de vida. Aps a puno do calcanhar, o sangue colhido, atravs da expresso manual, para uma ficha com papel de filtro adequado e posteriormente enviado para o Laboratrio Nacional de Rastreios. Os resultados podem ser consultados pelos pais atravs da Internet no site www.diagnosticoprecoce.org.
2.3.1 - PUNO DO CALCANHAR A escolha da picada do calcanhar, como procedimento doloroso, a que o recm-nascido sujeito na prestao de cuidados, quer no centro de sade para a realizao do Diagnstico Precoce quer no Hospital para a colheita de sangue, prende-se com os seguintes argumentos: A dor no p ocorre essencialmente nos tecidos moles extra-articulares e extraesquelticos. A parte posterior do p, o calcanhar, um stio de dor. (RENE, 1999); Alm da picada do calcanhar, a expresso manual usada para a obteno da amostra de sangue uma fonte adicional de dor. (BATALHA, 2007); H trs estudos evidenciando que os bebs tm um limiar mais alto de dor nas extremidades inferiores. Assim, existem diferentes nveis de dor (muito mais dor ser produzida nas extremidades inferiores que nos braos e mos). (MARGOTTO, 2004).
2.3.2 - AMAMENTAR AO REALIZAR O DIAGNSTICO PRECOCE
Como referem WHALEY e WONG (1999), o leite materno constitui a forma mais perfeita de nutrio para o recm nascido, sendo provvelmente o benefcio mais importante do aleitamento materno, alm da qualidade do leite, o estrito relacionamento me/filho. O papel do profissional de sade, ao informar das vantagens do aleitamento materno, fundamental para a tomada de deciso. Springer citado por GALVO (2002) refere
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana tambm, que associado vontade inata de querer amamentar, a atitude dos profissionais de sade, revela-se decisiva no suporte de uma me que o pretende fazer. LEITE e outros (2006), refere que a amamentao tem particular interesse, por esta constituir uma interveno natural, sem custos adicionais, podendo ser facilmente aplicada em diversas situaes de dor, pelo facto das mes terem livre acesso e participao na assistncia ao filho, alm das vantagens nutritivas, imunolgicas, sociais e psicolgicas. Por todas estas caractersticas e vantagens do aleitamento materno, esta foi a medida no farmacolgica de eleio para o alvio da dor no recm-nascido sujeito a picada do calcanhar para a realizao de Diagnstico Precoce, no centro de sade. Esta escolha foi suportada pelo resultado de alguns estudos de investigao: Comparado com o leite artificial, o leite materno tem uma concentrao mais alta de triptofano, um percursor da melatonina. A melatonina aumenta a concentrao das beta endorfinas e pode ser um dos mecanismos para o efeito nociceptivo do leite materno. (SHAH, 2006). Num estudo randomizado ou quase-randomizado, controlado, foi estudado o
aleitamento materno como medida de alvio da dor. Os resultados foram: os recmnascidos amamentados durante o procedimento doloroso tiveram uma reduo significativa na durao do tempo de choro, quando comparado com o grupo de controlo (sem qualquer interveno). Neste estudo, concluram que o aleitamento materno deve ser usado, sempre que possvel, para aliviar a dor no recm-nascido sujeito a procedimento doloroso, (SHAH, 2006). A exposio ao amor materno, principalmente nos primeiros perodos de vida quando h um aumento da plasticidade cerebral, melhora os resultados neurolgicos dos bebs () e aumenta a habilidade de lidar com o stress. (MARGOTTO, 2004). Estudo recente de Gray e cl evidncia que a amamentao analgsico aos recmnascidos saudveis. O estudo foi prospectivo, randomizado e controlado (grupo submetido a procedimento doloroso, como puno de calcanhar e colheita de sangue enquanto amamentava e outro grupo submetido ao mesmo procedimento, porm no estava amamentando durante o procedimento). Os autores concluem que a amamentao um potente analgsico durante a colheita de sangue nos recmnascidos. (MARGOTTO, 2004).
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana Blass & Miller demonstraram que colostro administrado com chupeta preveniu o aumento da frequncia cardaca no momento do estmulo doloroso. (GASPARDO, 2005). Outras intervenes no farmacolgicas leite humano via sonda nasogstrica, suco no nutritiva e colo apresentam efeito sinrgico () quando administrados de maneira combinada. (GASPARDO, 2005). Conclui-se que a amamentao materna foi eficaz na reduo das respostas relacionadas dor decorrente da colheita de sangue para o teste do pezinho, pois os resultados mostraram uma diminuio significativa das manifestaes fisiolgicas e comportamentais dos recm-nascidos do grupo experimental, em todas as fases do procedimento, quando comparadas quelas do grupo controle. (LEITE, 2005). O odor do leite materno pode contribuir para o alvio da dor aguda em recm-nascidos; o efeito analgsico do leite, pode estar relacionado protena visto que a presena da glicose no foi suficiente para promover o alvio da dor; o sistema de aco opiide central desencadeado pela via ps absortiva da b-Casomorfina, que permite o efeito analgsico do leite e as influncias de conservao de energia frequncia cardaca e actividade motora). (LEITE e outros, 2006). Deve-se tambm considerar a interaco entre todos os componentes que esto contidos na amamentao (frequncia de suco, condies de pega na mama materna, contacto, odor e conteno), variveis que podem interferir na eficcia de tal interveno. (LEITE e outros, 2006: 541). Num estudo sobre os efeitos do aleitamento materno durante a realizao de procedimentos dolorosos em recm-nascidos, 16 no evidenciaram qualquer alterao aquando da puno venosa e 35 tiveram uma avaliao da dor 3 (considerada dor mnima). Estes resultados so clinicamente importantes, porque demonstram que os mecanismos de proteco naturais podem ser activados pelo aleitamento materno, constituindo uma estratgia no farmacolgica a ser utilizada durante a realizao de procedimentos dolorosos. (CARBAJAL, 2003). ( diminuio da
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 2.3.3 - UTILIZAO DA SACAROSE NO DIAGNSTICO PRECOCE Uso de soluo glicosada ou sacarose, dois minutos antes do procedimento doloroso (este o esquema mais consensual na bibliografia consultada). Pela aco das papilas gustativas da poro anterior da lngua, estimulado o sistema opiide endgeno (produo de endorfinas), promovendo algum grau de analgesia. O seu uso deve ser restringido ao alvio da dor, porque o seu uso indiscriminado pode aumentar o risco de crie dentria, (DAZ-GOMEZ e outros, 1999);
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 3- MANIFESTAES DE DOR NA CRIANA A identificao da existncia de dor na criana torna-se mais difcil dada a sua incapacidade ou dificuldade de expressar verbalmente o que sente. Deste modo, fundamental conhecer e estar alerta para outras manifestaes de dor na criana que variam inevitavelmente de acordo com a sua idade e estdio de desenvolvimento. Seguidamente sero apresentadas as manifestaes mais comuns de dor consoante a faixa etria. No primeiro ano de vida a criana no consegue verbalizar a dor pelo que a sua reaco vai ser traduzida por: Alteraes de sinais vitais como tenso arterial, frequncia cardaca, e frequncia respiratria; Postura anti lgica; Irritabilidade/ agitao; Letargia/ agitao; Choros/ gemidos/ gritos; Recusa de jogo e participao ldica; Agitao nocturna; Fcies caracterstico de dor (encerrar os olhos, franzir as sobrancelhas, boca aberta, bochechas elevadas e nariz alargado e abaulado); Rubor/ palidez cutnea; Sudorese intensa; Recusa alimentar; Distrbios do sono (pesadelos); Dificuldade em ser consolado.
As crianas com idades entre 1-7 anos, segundo Piaget, relacionam a experincia de dor fsica com uma experincia concreta, sentem-na como um castigo e consideram que algum culpado, responsvel pela dor. As manifestaes mais comuns so: Choro alto, gritos; Expresses verbais de ai, ui, isto di; Agitao motora;
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana Pede para que no seja feito o procedimento, tentando persuadir e negociar para que o procedimento seja efectuado mais tarde; Tenta empurrar o estmulo para longe antes que ele seja aplicado; No colabora; precisa de conteno fsica; Solicita o fim do procedimento; Agarra-se aos pais e outra pessoa significativa; Solicita suporte emocional, como abrao e outras formas de conforto fsico; Pode tornar-se inquieta e agitada com a dor contnua.
As crianas dos 7 aos 12 anos apresentam j concepes fsicas de dor (ex. dor de dentes), compreendem a dor psicolgica e tm medo da leso corporal. Nesta idade as crianas j comunicam verbalmente com os tcnicos no que diz respeito localizao, intensidade e tipo de dor, empregando uma ampla variedade de palavras e frases (queima, como espetar uma faca). Nesta idade podem observar-se as reaces descritas anteriormente e tambm: Comportamento de bloqueio: espere; Rigidez muscular; Punhos fechados; Dentes cerrados; Membros contrados; Olhos fechados.
As crianas com mais de 12 anos compreendem j o mecanismo da dor, entendem que h diferentes tipos de dor e tm medo de perder o controlo face dor. Nesta idade, segundo Wong (1997), h menor protesto verbal e menor actividade motora, mas mais expresses verbais como isto doi.
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 4 - PREPARAO DA CRIANA PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS DE ACORDO COM O SEU ESTDIO DE DESENVOLVIMENTO Actualmente, assiste-se a uma alterao no domnio da dor na criana; pois se por um lado se alivia a dor provocada pelo episdio de doena aguda, tambm se tenta prevenir/reduzir a dor, provocada pelos procedimentos invasivos a que as crianas esto sujeites num centro de sade, procedimentos estes que so a vacinao e o teste de diagnstico precoce. Tem de se ser eficaz, ter em conta a idade da criana, o seu grau de desenvolvimento, os mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos disponveis e possveis. Os objectivos para a preparao da criana para procedimentos invasivos so: - Estabelecer uma relao de confiana com a criana; - Ajud-la a sentir-se segura no momento em que for submetida ao procedimento; - Proporcionar-lhe recursos que facilitem a percepo e comunicao em relao experincia; - Diminuir o medo e ajudar a libertar a teno antes, durante e aps o procedimento; - Substituir conceitos errados e fantasias, levando-a a entrar em contacto com a realidade; - Dar apoio que lhe permita expressar, de forma segura e de acordo com o seu nvel de desenvolvimento, as emoes decorrentes da situao; - Ajudar a criana e os seus pais a sentirem que so considerados pelo profissional; - Fornecer meios para que a experincia seja menos traumtica possvel ou at se transforme em uma experincia construtiva, isto , de crescimento para a criana e seus pais. (Almeida F. & Sabats A,2008)
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 5 - AVALIAO DA DOR 5.1- Objectivo A determinao do nvel de dor que uma pessoa est a experimentar uma das tarefas mais comuns e mais difceis de levar a cabo (Bradshaw e Zeanah, 1986). um grande desafio j que a dor , antes de tudo, subjectiva variando individualmente em funo de vivncias culturais, emocionais e ambientais, e em particular na criana a avaliao da dor depende da relao entre a idade, desenvolvimento neurolgico, do ambiente psicossocial e da natureza da aco. Uma avaliao apropriada ao nvel da enfermagem dever permitir a identificao de problemas, a determinao de objectivos e a implementao dos cuidados a prestar. Esta mesma avaliao precisa das intervenes de enfermagem, podendo at sugerir alteraes nestas intervenes. 5.2 - Tipos de escalas de dor Os instrumentos para mensurar a dor podem ser unidimensionais ou multidimensionais. Escalas unidimensionais: Avaliam somente uma das dimenses da experincia dolorosa. Exemplos: Escala visual analgica; Escala numrica; Escala qualitativa; Escala das faces. Escalas multidimensionais:
Tendo em conta que a experincia dolorosa no se restringe apenas sua intensidade, sendo muito mais ampla. H 3 dimenses da dor a serem consideradas, a sensorial-descriminativa, a motivacional-afectiva e a cognitiva-avaliativa, todas sustentadas por sistemas fisiologicamente especializados. Esta avaliao realizada atravs de questionrios de dor que visam obter um conjunto de informao mais alargado sobre o comportamento da criana, e sobre a sua percepo das situaes dolorosas. - 21 -
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 5.3- Princpios para a avaliao da dor extremamente difcil avaliar objectivamente, dado que cada um percepciona, descreve e relata a dor de forma diferente. A dificuldade na avaliao da dor na criana inversamente proporcional idade, de forma que uma criana maior capaz de expressar verbalmente a sua experincia dolorosa, at mesmo quantifica-la. J na criana mais pequena, a avaliao depende de uma observao atenta e sensvel de quem lhe presta cuidados (Pimentel 2001). Segundo BAKER e WONG (1987) devem-se ter em considerao determinados princpios, no que concerne avaliao da dor, que se podem resumir na sigla QUESTT. 1 - Questionar a criana; 2 - Usar escalas de avaliao de dor; 3 - Avaliar comportamento e as alteraes fisiolgicas; 4 - Assegurar a participao dos pais; 5 - Considerar a causa da dor; 6 - Actuar e avaliar os resultados. Estes aspectos vo permitir ao Enfermeiro, no s fazer uma histria da experincia de dor da criana, mas tambm integrar os pais no cuidado mesma, j que so quem melhor a conhece, aliviando a dor sentida pela criana, quer por identificao da causa da dor, quer pelo alvio sintomtico da mesma. Segundo VALADAS (2003), deve-se atender a determinadas regras durante a avaliao e registo da dor, para se obter uma monitorizao fidedigna: O registo da dor deve ser iniciado no momento da admisso do doente; O enfermeiro escolhe a escala, que melhor se adapta condio do doente a partir da, todos os enfermeiros devem utilizar a mesma escala, quando avaliam a dor nesse doente para que haja uniformizao na avaliao e no registo da dor; fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda, correctamente, o significado e utilizao da escala utilizada; A intensidade da dor sempre a referida pelo doente; semelhana dos sinais vitais, a intensidade da dor registada refere-se ao momento da sua colheita; - 22 -
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana A avaliao deve ser feita e registada pelo menos uma vez por turno, e sempre que a situao o justifique; 5.4 - Escalas de avaliao de dor versus idade da criana 5.4.1 At 1 ms de vida No recm-nascido, a avaliao da dor est entre os maiores desafios que os profissionais de sade e investigadores enfrentam. Dada a ausncia de comunicao verbal do recm-nascido, tornou-se necessrio criar mtodos de avaliao homogneos e baseados nas alteraes no mesmo. Estas escalas apresentam um carcter objectivo, j que analisam dados concretos e fiveis e no opinies dos prprios sujeitos. A escala escolhida para a avaliao da dor nesta faixa etria foi a escala de EDIN (chele de Douleur Incofort Nouveau-N) (ANEXO 1). A EDIN uma escala unidimensional comportamental indicada para recm-nascido (prematuro ou de termo). composta por cinco indicadores: expresso facial, movimentos corporais, qualidade de sono, qualidade de interaco ou sociabilidade e reconforto. Cada indicador medido numa escala de zero a trs pontos perfazendo um score mnimo de zero e um mximo de quinze. A sua utilizao clnica considerada simples requerendo um contacto mnimo com o RN de pelo menos uma hora embora idealmente se aconselhe um perodo entre 4 a 8 horas. Escala de dor e desconforto do R.N. (EDIN) Indicador 0 Rosto calmo Rosto 1 Caretas passageiras: sobrancelhas franzidas/ lbios contrados/ queixo franzido/queixo tremulo 2 Caretas frequentes, marcadas ou prolongadas 3 Crispao permanente ou face prostrada, petrificada ou face acinzentada 0 Corpo calmo Corpo 1 Agitao transitria, geralmente calmo Descrio
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 2 Agitao frequente, mas acalma-se 3 Agitao permanente: crispao das extremidades e rigidez dos membros ou motricidade muito pobre e limitada, com corpo imvel 0 Adormece facilmente, sono prolongado, calmo Sono 1 Adormece dificilmente 2 Acorda espontnea e frequentemente, sono agitado 3 No adormece Interaco 0 Atento 1 Apreenso passageira no momento do contacto 2 Contacto difcil, grito menor estimulao 3 Recusa o contacto, nenhuma relao possvel. Grito ou gemido sem a menor estimulao Reconforto 0 Sem necessidade de reconforto 1 Acalma-se rapidamente com carcias, com a voz ou chupeta 2 Acalma-se dificilmente 3 Inconsolvel. Suco desesperada
5.4.2 - De 1 ms a 5 anos de idade Nesta fase a criana ainda no consegue exprimir verbalmente a dor, nem conseguem conceptualizar a dor como algo que pode ter diferentes intensidades, ou ser de vrios tipos e, para alm disso, ainda no desenvolveram a noo que podem fazer algo para controlar a sua dor. Da existem muitas dificuldades na avaliao da dor peditrica, principalmente nesta faixa etria e no caso de crianas incapazes de comunicar verbalmente a sua dor. Nestas circunstncias a hetero-avaliao o nico mtodo de avaliao possvel. Pode ser realizada pelo enfermeiro, mdico, pais ou outra pessoa atravs de escalas comportamentais ou compostas (itens comportamentais e modificaes fisiolgicas) ou ainda pela utilizao de instrumentos de auto-avaliao (tcnica rpida e de fcil aplicao, embora carea actualmente de validade). Entre as inmeras escalas de hetero-avaliao existentes, a Objective Pain Scale (OPS) uma escala composta, muito popular pela sua simplicidade e facilidade de uso. Esta escala foi desenvolvida no Childrens Medical Center em Washington para avaliar - 24 -
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana a dor ps-operatria imediata em crianas com idades entre os 18 meses e os 12 anos mas rapidamente o seu campo de aplicao se alargou para Unidades de Cuidados Intensivos onde tem sido largamente utilizada me ensaios teraputicos. A idade para a qual est validada a sua aplicao foi sendo sucessivamente alargada podendo ser usada em qualquer idade. A escala de OPS apresenta 5 categorias (presso arterial sistlica, choro, movimentos, agitao e expresso verbal ou corporal) cotadas cada uma de 0 a 2 pontos perfazendo uma pontuao que varia entre um mnimo de 0 e um mximo de 10 pontos. Para uma correcta aplicao desta escala devero ser bem esclarecidas todas as suas categorias, assim sendo: A observao da criana deve durar o tempo considerado necessrio para o enfermeiro, embora em mdia no leve de mais de cinco minutos; Podero ser obtidas informaes adicionais junto dos acompanhantes da criana; A avaliao da tenso arterial deve ser o ltimo procedimento a realizar; O indicador movimento considera-se todo o deslocamento espacial do corpo e mede-se pela sua intensidade: o Ausente: a criana calma ou adormecida; o Inquieto: sem repouso, mudanas frequentes de posio, balanando, movimentos da cabea, membros, ps ou mos; o Intenso: movimentos desordenados, contnuos, com risco de leso, esperneando ou movimentos convulsivos.
O indicador agitao qualifica-se como sinnimo de excitao e mede-se pela sua intensidade:
Adormecido ou calmo: criana calma ou adormecida, sem agitao, excitao ou irritao; Leve: criana com uma agitao leve a moderada, com reactividade aumentada, contrado, ligeira hipertonia, sobressalto ou ligeira irritabilidade; Histrico: agitao intensa e permanente, irritabilidade permanente, tremores, clonias, hipertonia marcada ou agressividade.
O indicador expresso corporal ou verbal qualifica a descrio verbal da dor referida pela criana ou as manifestaes corporais e comportamentais observadas:
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 1 Adormecido ou sem manifestar: criana acordada, calma, adormecida, relaxada ou sem adoptar posio antilgica; 2 Dor leve (no consegue localizar): desconforto global, no localiza a zona dolorosa, mmica de dor pouco marcada ou intermitente, flexo dos membros; 3 Dor moderada (pode localizar) verbalmente ou apontando: localiza a dor para a zona dolorosa, protege a zona de dor, mmica dolorosa marcada ou permanente, adopta posio antilgica, imobilidade. Nota: no dever ser utilizada esta escala em caso de crianas com menos de 1 ms de idade ou quando a situao clnica que no permita a utilizao da escala de OPS, isto , no caso de crianas deficientes motores, deficincia cerebral grave, perturbaes da conscincia. ESCALA OPS Pontuao 0 Tenso Arterial 10% prsistlica operatrio (mmHg) Choro Ausente Categorias
1 > 10-20% properatrio
2 > 20% properatrio
Movimentos
Ausentes
Agitao
Criana a dormir ou acordada, calma Verbalizao Sem Queixa-se de dor Queixa-se de dor, Ou verbalizao de mas no a localiza. localiza-a e Linguagem dor ou diz que capaz de a autoCorporal no tem dor. Postura antilgica avaliar. (crianas prcom extremidades Postura antilgica - 26 -
Sim, mas cala-se Sim e no se cala com um com um brinquedo/distraco brinquedo/distrac o Impaciente. Incapaz No fica quieto. de estar quieto. D pontaps, Muda contorce-se Pode frequentemente de magoar, preciso posio. No h proteger. Tenso, perigo de se corpo arqueado magoar. ou rgido. Tenso/no se mobiliza. Levemente agitado Muito agitado
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana verbais) Postura indiferente flectidas e com a mo protegendo o penso.
5.4.3- Entre os 6 e os 9 anos de idade. Neste estadio, a existncia de representaes simblicas vai permitir criana poder usar uma inteligncia diferente. O pensamento corresponde a uma aco interiorizada, assente na capacidade de simbolizao, e no na aco imediata e directa, como no perodo sensrio-motor. Ao falar, ao brincar ao faz de conta, ao desenhar, exerce a funo simblica, uma vez que vai representar uma coisa com outra, eventualmente diferente. A escala escolhida para a avaliao da dor neste estadio a escala das faces. Esta escala consiste em diferentes caras com expresses de diferente intensidade de contentamento ou tristeza. Pretende-se que a criana escolha a face com que mais se identifica. A razo da escolha desta escala deve-se ao facto de que neste estdio a criana no tem noo da intensidade da dor, a criana no consegue graduar a dor. Esta escala associa a cada face o nmero correspondente e o que significa qualitativamente podendo a criana fazer a autoavaliao da sua dor como preferir e de acordo como o seu nvel de desenvolvimento. BARROS (1999) refere que a utilizao destas escalas especialmente efectiva na comparao de intensidade de dois ou mais episdios de dor na mesma criana. Para a sua utilizao devem ser seguidas as orientaes gerais referidas e as orientaes especficas, que se seguem: Explicar criana o significado de cada rosto (utilizando a palavra que a criana utiliza, por exemplo: di-di) Apontar para cada rosto e dizer: Este rosto/cara est 0 Muito feliz porque no tem/sente dor 1 Di apenas um pouquinho 2 Di um pouco mais 3 Di ainda mais 4 Di muito mais - 27 -
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 5 Di mais do que tu podes imaginar, ainda que, tu no precises de chorar para te sentires assim Pedir criana para escolher o rosto que melhor descreva a sua dor. Deve especificar o que desencadeia a dor (isto o seu agente) e quando acontece (a nvel temporal). Esta escala , no entanto, subjectiva porque carece da necessria avaliao do prprio, que devido sua limitao pode ter em conta aspectos que no so relevantes. ESCALAS DAS FACES
5.4.4 Crianas de idade superior a 10 anos Neste estadio a criana, j tem um pensamento lgico com a capacidade de fazer operaes mentais. A criana j tem os seus raciocnios lgicos sendo estes reversveis. Para alm disso a criana j adquiriu a noo de dor por isso so utilizadas escalas que permitem identificar diferentes intensidades de dor. Para esta faixa etria foi escolhida a Escala visual-numrica. Perante esta escala a criana ter uma linha recta com o comprimento de10 cm, graduada de 0 a 10, de acordo com a intensidade da sensao, onde poder localizar espacialmente a intensidade da sua dor com uma marca. Existem orientaes especficas para a utilizao da escala numrica: Explicar que 0 significa ausncia de dor (devemos utilizar o termo que a criana usa para se referir sua dor) e o 10 a pior dor possvel; Para verificar a compreenso que a criana tem da escala, pedir criana para apontar ou ler um nmero que signifique o seguinte: Sem dor - 28 -
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana A pior dor Uma dor j experimentada A dor sentida no momento (especificando qual a dor, se existir mais do que um local de dor) A utilizao desta escala pode depender da preferncia da criana e da sua habilidade para contar. ESCALA NUMRICA
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 6- CONSIDERAES FINAIS A forma como a criana vivncia cada situao vai depender em muito da significao e compreenso que esta tem da mesma, pelo que se torna de extrema importncia para a criana a necessidade de compreenso de todo o processo que est a experimentar. Ento podemos compreender melhor que quando a criana submetida a uma interveno teraputica dolorosa, estamos perante uma situao de alto risco no equilbrio psicolgico e emocional da criana, quer no presente, quer no futuro. Tornase pois fundamental que os cuidados de enfermagem se direccionem para a minimizao das consequncias negativas e para a potencializao dos efeitos positivos, transformando desta forma uma experincia dolorosa, numa vivncia de aprendizagem saudvel. Neste sentido torna-se fundamental que os enfermeiros que trabalham com crianas saibam valorizar e incrementar as formas de expresso da criana, pois muitas vezes s atravs delas possvel conhecer e compreender melhor como a criana vive, aquela situao de crise. Durante a sua execuo, foi compilada informao pertinente sobre a preparao da criana/pais ou acompanhantes na realizao de procedimentos invasivos, a executar em contexto de Centro de Sade. Foram descritas as tcnicas farmacolgicas e no farmacolgicas que podem ser usadas em Centro de Sade, na preparao para procedimentos invasivos, tendo desta forma dado resposta aos objectivos propostos para a elaborao do manual. Nas tcnicas farmacolgicas foram abordados do EMLA, por ser de uso fcil, por no haver necessidade de prescrio mdica e por no requerer o uso de monitorizao dos parmetros vitais. Nas tcnicas no farmacolgicas foram abordados a Sacarose e enumeradas as tcnicas a usar antes, durante e aps o procedimento, a estratgia da escolha de uma ou mais tcnicas remete-se para o enfermeiro que executa o procedimento, que decidir a melhor interveno, tendo em conta a criana e a famlia presente.
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 7- REFERNCIAS 1. AGRELO, Ana; NEVES, Isabel et al Criana Operada Criana sem dor [consultado a 20 de Maio de 2010]. Disponvel na Internet: www.terravista.pt/enseada/7531/revista3_artigo.html 2. ALMEIDA, Leandro S.; FREIRE, Teresa Metodologia da Investigao em Psicologia e Educao. 4 ed. Braga: Psiquilibrios edies, 2007. ISBN 978-97297388-5-2 3. ANJOS, Lila Melo Cuidar Amar Servir. Lisboa. Julho/Agosto 1998, vol.46, n4. p.171-180. 4. BATALHA, Lus Manuel Cunha A criana com dor e sua famlia: Saberes e prticas dos enfermeiros peditricos. Servir. Lisboa. ISSN 0871/2370.Vol.49. N5 (2001), p.213 223. 5. BATALHA, Lus; SANTOS, Lus Almeida; Guimares, Herclia Dor em Cuidados intensivos neonatais. Acta Peditrica. n38, 2007, p.144-151 6. BURR, Sue A dor na infncia. Nursing. Lisboa. N10 (1988), p.41 45 7. CARBAJAL, Ricardo e outros Analgesic effect of breastfeeding in term neonates: randomised controlled trial. Medical publication of the year. 4 de Janeiro de 2003. [20/05/2010]. Acessvel em http://www.bjm.com/cgi/content/full/326/7379/13 8. DIAMOND, A. W.; CONIAM, S. W. Controlo da dor. Trad. Pedro Mendona. 1 ed. Lisboa: Clempsi editores, 1997. ISBN 972-97250-6-3 9. DAZ-GOMEZ, N. M., ABAD, F, e DOMENECH, E. Tratamiento del dolor en el recin nacido, Relan, n. 1999 1(2);P. http://www.se-neonatal/relan/74-79.pdf 10. DINERSTEIN, Alejandro; BRUNDI, Mnica El dolor en el recin nacido prematuro. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard. n17 (1998), p. 97-192 11. FERNANDES, Ananda Crianas com dor o quotidiano do trabalho com crianas Coimbra: Quarteto Editores. ISBN 972-8535-49 86-93.[10/07/2008]. Acessvel em :
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 12. FERNANDZ, Ibarra e outros Escala de valoracin del dolor en neonatologa. Revista International para el Cuidado del Paciente Crtico. Vol.4, n1 (2004), p. 2-7 13. GAVA, Maria Aparecida Munhoz; Dias, Naudia da Silva Dor no recm-nascido: percepo de profissionais de sade de um hospital universitrio, acessvel em http:// www.abensp.org.br/repen/v21n3/artigo4.pdf>, (12.05.2010). 14. GASPARDO, Cludia Maria; LINHARES, Maria Beatriz M.; Martinez, Franvisco E. A eficcia da sacarose no alivio da dor em neonatos: reviso sistemtica da literatura. Jornal de Pediatria. Vol. 81, n6 (Novembro /Dezembro 2005), [23/07/2008], acessvel em http://www.scielo.br 15. GASPARDO, Cludia Maria Dor em neonatos pr-termo em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal: avaliao e interveno com sacarose dissertao de mestrado. So Paulo: 2006. 16. GUINSBURG, Ruth A Linguagem da Dor no Recm Nascido, [17/07/2008]. Acessvel em: <http:// www.sbp.com.br/show-item.cfm?id>, (20.08.2008). 17. IAC Carta da criana hospitalizada in Legislao Criana, Adolescente e Sade: Legislao. Lisboa: IAC, 2002. ISBN 972-8003-18-8. 18. LEITE, Adriana Moraes Efeitos da amamentao no alivio da dor em recmnascidos atermo durante a coleta do teste do pezinho.Biblioteca Digitais de Teses e Dissertaes da USP. So Paulo, 15/08/2005. [19/05/2010] acessvel em http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis 19. LEITE, Adriana Moraes; CASTRAL, Thaila Corra; SCOCHI, Carmen Gracinad Silvan Pode a amamentao promover alvio da dor aguda em recmnascidos?. Revista Brasileira de Enfermagem. N59 (Julho-Agosto de 2006) p.538542 [23/07/2008]. Acessvel em www.scielo.br/pdf/reben/v59n4/a12v59n4.pdf 20. MAGDALENO, Slvia Raquel Milman Dor no RN. In MIURA, Ernani; PROCIANOY, Renatos et al Neonatologia Princpios e Prtica. Porto Alegre. 2 ed. Artes Mdicas, 1997, p.129 134. ISBN 85-7307-242-3. 21. MARGOTTO, Paulo R.; ROGRIGUES, Dbora N. Dor Neonatal:
Analgesia/Sedao. Capitulo do livro Assistncia ao recm-nascido de risco, Editado por Paulo R. Margotto, 2 ed., 2004, [19/10/2010]. Acessvel em http://www. Paulomargotto.com.br/documentos/35.doc
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Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 22. METZGER, Christiane e outros Cuidados de Enfermagem e Dor: avaliao da dor, modalidades de tratamento, psicologia do doente. Trad. Maria Manuela Martins. Loures: Lusocincia, 2002. ISBN 972-8383-32-0 23. NORONHA, Nelsimar Silva de, - Avaliao da Frequncia do Uso de Soluo Aucarada a 25% como Analgesia na Puno Venosa e Capilar pelos Profissionais de Sade da Unidade de Terapia Intensica Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul consultado em www.paulomargotto.com.br 24. PINHEIRO, Ana Cristina N. M. e BRAVO, Marias T. F. P. Aplicao de Escalas para Avaliao da Dor no Recm-Nascido. Rev. Portuguesa de Enfermagem, Amadora: ISSN 0873-1586, n. 10, Abril/Maio/Junho, 2007, pp. 41-48; 25. PORTUGAL. Direco geral de sade. Circular normativa n 09/DGCG. 14/06/2003. A Dor como 5 sinal vital. Registo sistemtico da intensidade da Dor. Acessvel em: http:// www.dgsaude.pt 26. PORTUGAL. Direco geral de sade. Circular normativa n 11/DSCS/DPCD. 18/10/2010. Programa Nacional de Controlo da Dor. Acessvel em: http:// www.dgsaude.pt 27. PORTUGAL. Ministrio da Sade. Plano Nacional de Sade: Orientaes estratgicas para 2004-2010. Fevereiro 2004. Acessvel em: http:// www.dgsaude.pt 28. PORTUGAL. Direco geral de sade. Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Lisboa: D.G.S, 2001. ISBN 972 9425 95 7. 29. ROCHA, Gustavo e outros Analgesia e Sedao. In SECO DE
NEONATOLOGIA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA Consensos Nacionais em Neonatologia. Coimbra, 2004, p.45 51. ISBN 972 99417 0 X. 30. SHAH, PS; ALIWALAS, LL; SHAH, V Breastfeeding or breas milk for procedural pain in neonates. Canada: 2004, data de actualizao 2006. [19/05/2010]. Acessvel http://www.nichd.nih.gov/cochrane/shahprak/shahprak.htm 31. SANTOS, Leonor A dor na criana: Atendimento de crainjas e Jovens nos Centros de sade. Boletim de Instituto de Apoio criana, n83, separata n21 Janeiro/ Maro 2007, 32. UNICEF http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/ - 33 -
Manual de Estratgias de Preveno/Reduo da Dor na Criana 33. VILARINHO, Laura e outros Diagnstico Precoce: Resultados Preliminares do rastreio metablico alargado. Acta Peditrica Portuguesa. n 37, 2006, p 186-191 34. WONG, Donna - Enfermagem Peditrica: elementos essenciais interveno efectiva. 5 ed.; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 35. ZORZETTO, Ricardo A face inocente da dor Jornal da Paulista. Janeiro 2000, ano 13, n139.
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ANEXO VII Formaes em Servio/Centro de Sade Estratgias de Alvio da Dor na Criana
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Formao de Divulgao TEMA:

Estratgias de Alivio da Dor na Criana
DATA : 19 de Maio de 2010 as 10h, no

ACES Vila Franca de Xira
DESTINATRIOS: Enfermeiros
PRELECTORA: Andreia Mota
em Sade Infantil e Pediatria) ( Aluna da Especialidade

Estratgias de Alvio da Dor na Criana
DATA : 25 de Maio de 2010 as 10h30,

ACES XII Lisboa Oriental USF Alverca
Plano de Sesso
ACES de Vila Franca Unidade de Sade da Castanheira
Formadora: Andreia Mota
Plano de Sesso
Formador: Andreia Mota
Tema: Estratgias de Alvio da Dor na Criana Durao da Sesso: 20 minutos Data: 19 Maio 2010
Destinatrios: Enfermeiros
Sesso n: 1
Objectivos Especficos
Contedos
Metodologias
Actividades
Recursos Didcticos
Durao da Actividade
Avaliao
- Importncia da avaliao da dor; -Esclarecimento de dvidas. Videoprojector/ Porttil
- Exposio oral dos contedos;
- 4 Minutos - 6 Minutos - 10 Minutos Preenchimento de um questionrio sobre a avaliao da sesso
- Sensibilizar para a importncia da avaliao da dor e da utilizao de estratgias de alvio da dor na consulta de sade infantil e vacinao. Expositiva/ Demonstrativa/ Activa
- Definio das estratgias de alvio da dor;
- Projecto desenvolvido no centro de sade
Plano de Sesso
ACES de Vila Franca Unidade de Sade da Castanheira
Plano de Sesso
Tema: Estratgias de Alvio da Dor na Criana Durao da Sesso: 20 minutos Data: 25 Maio 2010
Sesso n: 2
Contedos
Metodologias
Actividades
Recursos Didcticos
Durao da Actividade
Avaliao
- Importncia da avaliao da dor; -Esclarecimento de dvidas. Videoprojector/ Porttil
- Sensibilizar para a importncia da avaliao da dor e da utilizao de estratgias de alvio da dor na consulta de sade infantil e vacinao. Expositiva/ Demonstrativa/ Activa
- Definio das estratgias de alvio da dor;
- Projecto desenvolvido no centro de sade
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Curso de Mestrado em Enfermagem de Natureza Profissional na rea de Especializao em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria
Elaborado por: Andreia Miranda Mota Estudante da EESIP Universidade Catlica Portuguesa. Orientado por: Enf ESIP Cndida Pereira Orientador pedaggico: Professora Elizabete Nunes
19-12-2011
Objectivo Geral
Sensibilizar para a importncia da avaliao da DOR e da utilizao de estratgias de alvio da dor na Consulta de Sade Infantil e na Vacinao.
= Estratgias de Alvio da Dor na Criana=
Incentivar os Enfermeiros do ACES de Vila Franca a utilizarem estratgias de alvio da dor na consulta de sade infantil e na vacinao; Contribuir para a actualizao de conhecimentos sobre a dor na criana; Reflectir sobre a importncia da interveno do enfermeiro na preveno da dor na criana; Promover competncias na equipa de enfermagem sobre a preveno da dor na criana; Divulgao da norma da sacarose, da caixa mgica e do panfleto da vacinao.
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DOR
Sensoriais/Emocionais (angstia, medo, depresso)
Experincia Subjectiva
Comportamentais Cognitivos (Significado atribudo) (Estratgias adaptativas)
DOR
Efeitos Negativos da Dor na Criana
Interferncia na relao da criana com o outro, nomeadamente com os pais; Reaco de stress do organismo ( aumento da tenso arterial e da frequncia cardaca, dificuldade respiratria) ; Desinteresse pelo meio que a rodeia; Medo, ansiedade e depresso, que por sua vez potenciam a dor; Alterao da alimentao e do sono; Atraso na recuperao fsica.
Estratgias de Alvio da Dor na Criana=
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Valorizao da Dor em Portugal

1999 (DGS) Grupo de Trabalho para a Dor
2001 (PNLCD) Plano Nacional de Luta Contra a Dor
2003 (DGS) Dor 5 Sinal VitaL
2008 (Circular Normativa DGS) Preocupao em Termos Formais acerca desta temtica

Condies dos Centros de Sade Procedimentos e comportamentos dos profissionais de sade face dor na criana( diagnstico precoce, administrao de vacinas, injectveis e realizao de pensos) 93,3% dos profissionais manifesta preocupao e diz valorizar a dor na criana. A maioria dos centros de sade no dispe de procedimentos institudos para combater a dor.
Boletim do Instituto de Apoio Criana A Dor na Criana, Atendimento a Jovens no Centro de Sade
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Assim, () os resultados encontrados confirmam que no
existem quer guidelines, quer mindlines em relao ao combate dor da Criana provocada pelos procedimentos rotineiros executados nos centros de sade, o que nos leva a supor que esta estar exposta com frequncia a dor fsica, que poderia ser tecnicamente reduzida ou evitada.
(SANTOS, 2006)
Estratgias Gerais de Alvio da Dor

Usar as intervenes no farmacolgicas, para suplementar e no para substituir as intervenes farmacolgicas Estabelecer uma relao emptica e de confiana com a criana/jovem/famlia Proporcionar um ambiente acolhedor, estruturado, que proporcione distrao (livros, brinquedos, msica) Incentivar a presena e a colaborao dos pais
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Tcnicas No Farmacolgicas de Alvio da Dor

Distrao
Informar os pais sobre o procedimento que vai ser feito e envolve-los na aprendizagem e colaborao na distrao da criana Explicao simples, clara e objectiva adequada idade e experincias da criana (evitando palavras como picar e dor) Brincar com a criana, usar o humor ou ler histrias e no mentir a criana Utilizar uma respirao rtmica

Relaxamento (Lactentes ou crianas pequenas)
Segurar a criana no colo, em posio confortvel e bem apoiada Falar com tom de voz calmo e suave
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Relaxamento (Crianas mais velhas)
Pedir a criana para fazer uma respirao profunda e ficar mole como uma boneca de trapos enquanto expira devagar, pedir a criana que boceje (demonstrar se necessrio) Ajudar a criana a assumir uma posio confortvel Comear relaxamento progressivo: comeando com os dedos dos ps; sistemticamente instruir a criana a deixar cada parte do corpo ficar flcida ou ficar pesada

Relaxamento (Crianas mais velhas)
Se a criana tiver dificuldade em relaxar, ensinar a esticar ou a tornar tensa cada parte do corpo e depois relax-la Deixar a criana estar de olhos abertos durante o relaxamento, a criana sente-se mais segura e responder melhor ao relaxamento.
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Imagem Guiada
Dizer a criana para identificar alguma experincia real ou imaginria, que lhe seja agradvel Dizer a criana para descrever detalhes do acontecimento, incluindo todos os sentidos quanto possvel (ex: sente o cheiro das flores, ouve o som do mar, v as cores bonitas) Combinar esta tcnica com o relaxamento

Pensamento Positivo
Ensinar a criana declaraes positivas para dizer quando estiver com dor ( ex: no vou apanhar doenas, isto rpido ja passa)
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Paragem de pensamento
Identificar factores positivos sobre o procedimento doloroso (ex. no demora muito) Identificar informao tranquilizadora ( ex. Se pensar noutra coisa di menos)

Estimulao Cutnea
Ensinar massagem simples, rtmica, aplicao de calor ou frio, como um cubo de gelo no local antes de efectuar o o procedimento ou aplicao de gelo no local oposto rea da puno
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Negociao Comportamental: (crianas com mais de 4 5 anos)
Usar estrelas ou emblemas como recompensa Se a criana adiar ou no colaborar, estipular um tempo limitado para completar o procedimento Caso a criana no seja capaz de colaborar, prosseguir com o procedimento Reforar a cooperao com uma recompensa se o procedimento decorrer dentro do tempo previsto
SACAROSE
No Centro de Sade tal como em meio hospitalar, a administrao de Sacarose Oral um mtodo seguro na reduo da dor durante os procedimentos invasivos, tanto no recmnascido como no lactente, ajudando-os a acalmar durante os mesmos, no requerendo a monitorizao dos sinais vitais ao contrrio de outros frmacos usados na reduo da dor.
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SACAROSE
A Sacarose composta por 24% de sacarose e 76% de gua, no apresentando aditivos, segura, fcil de administrar de baixo custo econmico e efectivamente analgsica. A sua aco analgsica faz-se atravs do sistema de inibio esdgena no opiide, com a activao do centro do prazer, atravs da libertao da dopamina e inibio da resposta de suco, sendo efectivamente analgsica para procedimentos dolorosos de curta durao.
(Curtis et al, 2007)

SACAROSE
Recomenda-se o uso de 1 ml de soluao, 2 minutos antes do procedimento causador de dor. As respostas fisiolgicas dor diminuem, a frequencia cardaca, a frequncia respiratria so inferiores em relao a quem no foi administrada sacarose.
A saturao de oxignio superior quando administrado

sacarose.
(Hatfield et al, 2008).
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Diagnstico Precoce
Estudo Aleitamento Materno como medida de Alvio da Dor Os resultados foram: os recm-nascidos amamentados durante o procedimento doloroso tiveram uma reduo significativa na durao do tempo de choro, quando comparado com os outros
O Aleitamento Materno deve ser usado, sempre que possvel, para alviar a dor no recm-nascido sujeito a procedimento doloroso (SHAH, 2006)
Diagnstico Precoce
O odor do leite materno pode contribuir para o alvio da dor
aguda em recm-nascidos
O efeito analgsico do leite, pode estar relacionado proteina

visto que a presena da glicose no foi suficiente para promover o alvio da dor
O sistema de aco opiide central desencadeado pela via ps

absortiva da b-Casomorfina, que permite o efeito analgsico do leite e as influncias de conservao de energia( diminuio da frequncia cardaca e actividade motora)
LEITE e outros, 2006
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Projecto de Estgio
Caixa Mgica
Panfleto: Preparao de crianas e Jovens para a vacinao
Manual de Estratgias de Reduo e Alvio da Dor na Criana
Projecto de Estgio
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Projecto de Estgio
Caixa Mgica
Estratgias de Alvio da Dor em Sade Infantil e Pediatria=
Projecto de Estgio
Panfleto: Preveno/Reduo da Dor durante a realizao de Vacinas nas Crianas
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Bibliografia
Instituto de Apoio Criana. (1997). A criana e os servios de sade Humanizar o atendimento (1 ed,) Lisboa: Ponto grande. ISBN97280030720 Instituto de Apoio Criana. (2006). A Dor na Criana Guia de atitudes e procedimentos (1 ed,) Lisboa: Instituto de Apoio Criana. ISBN9728003250 Instituto de Apoio Criana Sector de Humanizao dos servios de Atendimento Criana. (2006). A Dor na Criana Atendimento de crianas e jovens nos centros de sade (1 ed,) Lisboa: Instituto de Apoio Criana. ISBN9789728003265
Bibliografia
Opperman, C. & Cassandra, K. (2001). Enfermagem Peditrica Contempornea. Lisboa: Lusocincia. Ordem dos Enfermeiros (2008). Dor Guia Orientador de Boa Prtica. Lisboa: Ordem dos enfermeiros. Whaley, L. & Wong, D. (1989). Enfermagem Peditrica: Elementos Essenciais Interveno Efetiva (2 Ed.). Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A.
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Avaliao da Sesso de Formao Estratgias de Alvio da Dor na Criana
Data: 19 de Maio de 2010 Horrio: 10h
1. Como avalia os temas debatidos/apresentados na sesso? Muito adequado Adequado Pouco adequado Nada adequado
2. Como avalia a apresentao realizada? Muito adequado Adequado Pouco adequado Nada adequado
3. Esta aco de Formao ir alterar comportamentos/tcnicas? Justifique . ___________________________________________________________ ____________________________________________________________
4. Como avalia a sesso de acordo com as suas expectativas? Muito adequado Adequado Pouco adequado Nada adequado
5. Sugestes e/ou comentrios que considere relevantes. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Elaborado por: Andreia Miranda Mota Estudante da EESIP Universidade Catlica Portuguesa.
Avaliao da Sesso 1

ACES XII Lisboa Oriental Vila Franca de Xira
Fundamentao Terica da Sesso:

Realizei uma aco de formao intitulada por Estratgias de Alivio da Dor na Criana, de forma a divulgar o meu projecto de estgio e sensibilizar os profissionais de sade do ACES para importncia da avaliao da dor na criana, da utilizao de estratgias no farmacolgicas de alvio da dor e a envolver toda a equipa na colaborao deste projecto. As crianas exibem um grande sofrimento quando submetidas a procedimentos invasivos que se traduzem em alteraes de comportamento e desenvolvimento. Cabe aos enfermeiros insistir na preparao da criana para a realizao de procedimentos invasivos, com o objectivo de prevenir/reduzir os efeitos nefastos dos mesmos. Actualmente, assiste-se a uma alterao no domnio da dor na criana; pois se por um lado se alivia a dor provocada pelo episdio de doena aguda, tambm se tenta prevenir/reduzir a dor, provocada pelos procedimentos invasivos a que as crianas esto sujeitas num centro de sade, procedimentos estes que so a vacinao e o diagnstico precoce. Enquanto profissionais de sade, desempenhamos um papel fundamental e temos de ser eficaz, ter em conta a idade da criana, o seu grau de desenvolvimento, os mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos disponveis e possveis. A aco de formao programada foi concretizada no dia 19 de Maio de 2010, ACES XII Lisboa Oriental Vila Franca de Xira Esta formao desenvolveu-se durante 30 minutos e teve com objectivo geral Sensibilizar para a importncia da avaliao da dor e da utilizao de estratgias de alvio da dor na consulta de sade infantil e vacinao. Contei com a presena de 20 formandos, sendo a totalidade enfermeiros do ACES XII servio e 2 estagirios de enfermagem. Divulguei o protocolo da sacarose, e contei com a presena de um delegado representante da sacarose para divulgao e onde disponobilizou informao e amostras. Apresentei a caixa com brinquedos para as diferentes faixas etrias com o nome de Caixa Mgica e o manual de utilizao da caixa mgica. Apresentei tambm o folheto acerca da vacinao e o manual com as estratgias de alvio da dor na criana. No final da formao foi distribudo um questionrio de avaliao da mesma, constitudo por cinco questes. No total obtivemos 19 questionrios preenchidos. Passamos a apresentar os resultados.
Anlise e resultados da Sesso:
Q3. Esta aco de formao ir alterar comportamentos/tcnicas? Justifique. Adquirir conhecimentos Utilizar como prtica de enfermagem Melhorar a prestao de cuidados 16 Respostas Por em prtica novas tcnicas Promover, proteger o aleitamento materno Prticas mais correctas Iniciar as estratgias de alvio da dor
Q5. Sugestes e/ou comentrios relevantes. muito importante, visto mostrar aos profissionais novas e melhores tcnicas de alvio da dor
14 Respostas
Concluso da Sesso:
Com a execuo desta formao, julgo ter dado um contributo para a sensibilizao dos profissionais do ACES para preparao da criana para procedimentos invasivos.
Avaliao da Sesso de Formao Estratgias de Alvio da Dor na Criana
Data: 25 de Maio de 2010 Horrio: 10h
1. Como avalia os temas debatidos/apresentados na sesso? Muito adequado Adequado Pouco adequado Nada adequado
2. Como avalia a apresentao realizada? Muito adequado Adequado Pouco adequado Nada adequado
3. Esta aco de Formao ir alterar comportamentos/tcnicas? Justifique . ___________________________________________________________ ____________________________________________________________
4. Como avalia a sesso de acordo com as suas expectativas? Muito adequado Adequado Pouco adequado Nada adequado
5. Sugestes e/ou comentrios que considere relevantes. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Elaborado por: Andreia Miranda Mota Estudante da EESIP Universidade Catlica Portuguesa.
Avaliao da Sesso 2

ACES XII Lisboa Oriental Vila Franca de Xira Unidade funcional de Alverca

Realizei uma aco de formao intitulada por Estratgias de Alivio da Dor na Criana, de forma a divulgar o meu projecto de estgio e sensibilizar os profissionais da Unidade funcional de Alverca para importncia da avaliao da dor na criana, da utilizao de estratgias no farmacolgicas de alvio da dor e a envolver toda a equipa na colaborao deste projecto. As crianas exibem um grande sofrimento quando submetidas a procedimentos invasivos que se traduzem em alteraes de comportamento e desenvolvimento. Cabe aos enfermeiros insistir na preparao da criana para a realizao de procedimentos invasivos, com o objectivo de prevenir/reduzir os efeitos nefastos dos mesmos. Actualmente, assiste-se a uma alterao no domnio da dor na criana; pois se por um lado se alivia a dor provocada pelo episdio de doena aguda, tambm se tenta prevenir/reduzir a dor, provocada pelos procedimentos invasivos a que as crianas esto sujeitas num centro de sade, procedimentos estes que so a vacinao e o diagnstico precoce. Enquanto profissionais de sade, desempenhamos um papel fundamental e temos de ser eficaz, ter em conta a idade da criana, o seu grau de desenvolvimento, os mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos disponveis e possveis. A aco de formao programada foi concretizada no dia 27 de Maio de 2010, ACES XII Lisboa Oriental Unidade de Alverca, uma vez que a equipa desta unidade no esteve presente na reunio do ACES e mostrou muito interesse em assistir a esta formao. Esta formao desenvolveu-se durante 30 minutos e teve com objectivo geral Sensibilizar para a importncia da avaliao da dor e da utilizao de estratgias de alvio da dor na consulta de sade infantil e vacinao. Divulguei o protocolo da sacarose, apresentei a caixa com brinquedos para as diferentes faixas etrias com o nome de Caixa Mgica e o manual de utilizao da caixa mgica. Apresentei tambm o folheto acerca da vacinao e o manual com as estratgias de alvio da dor na criana. Contei com a presena de 14 formandos, sendo a totalidade enfermeiros do servio e 5 estagirios de enfermagem. No final da formao foi distribudo um questionrio de avaliao da mesma, constitudo por cinco questes. No total obtive 14 questionrios preenchidos. Passo a apresentar os
resultados.
Q3. Esta aco de formao ir alterar comportamentos/tcnicas? Justifique. Adquirir conhecimentos Utilizar como prtica de enfermagem 6 Respostas Melhorar a prestao de cuidados Por em prtica as tcnicas no farmacolgicas Utilizar a sacarose Sugerir a equipa fazer uma caixa mgica
Q5. Sugestes e/ou comentrios relevantes. muito importante, visto mostrar aos profissionais novas e melhores tcnicas
1 Resposta
Concluso da Sesso:
Com a execuo deste formao, julgo ter dado um contributo para a sensibilizao dos profissionais da Unidade Funcional de Alverca para preparao da criana para procedimentos invasivos .
ANEXO VIII Protocolo da Tcnica do Banho Enrolado
Pgina 159
Hospital de Santa Maria

(Unidade de Neonatologia)
TTULO: BANHO ENROLADO
Elaborado em .../.../... Autores:_________________ Aprovado em .../.../...
LOCALIZAO: Manual de Enfermagem
Reviso em .../.../... Enf. Chefe: ______________
1. OBJECTIVOS Proporcionar o bem estar do beb; Proporcionar uma melhor resposta adaptativa do recm-nascido de baixo peso ao ambiente; Promover a organizao dos sistemas motores e fisiolgicos.
2. CONCEITOS E INDICAES
Pioneira na prtica do banho humanizado em bebs prematuros, Wedja Santos defende que: O banho enrolado/humanizado, tornou -se um momento de prazer e relaxamento, para os recm-nascidos prematuros, respeitando o estado comportamental de cada um e contribuindo assim para o
desenvolvimento do recm-nascido, ao contrrio de outras tcnicas de enfermagem, sendo assim uma opo para solucionar um problema dirio de muito choro durante o horrio do banho dos recm-nascidos. 1
O Banho Enrolado est indicado em: RN prematuro. RN de baixo peso.
3. CONSIDERAES GERAIS
O processo do Banho Enrolado tranquilo e admirvel. Como os bebs so prematuros e so de baixo do peso, o banho deve ser realizado em dias alternados. Antes de iniciar o procedimento, o primeiro passo observar o estado do beb. Ele no pode estar em sono profundo, com fome, facies de dor ou a chorar. As condies da sala devem ser as ideais ao procedimento desta tcnica , o ar condicionado deve ser desligado, bem como todas as entradas de ar direccionadas banheira devem ser cortadas, a gua deve estar a uma temperatura ideal (36,5 a 37) e as luzes devem ser desligadas. Cada detalhe contribui para o sucesso do banho, e caso sejam ignorados pode acarretar stresse e comprometer o ganho de peso. Tantos os profissionais quanto as mes percebem a evoluo diria do beb e reconhecem a contribuio positiva do banho enrolado no beb prematuro, momento em que enfrenta mais o stresse dos recm-nascidos.
4. ORIENTAES REFERENTES A EXECUO
ACES DE ENFERMAGEM
JUSTIFICAO
1. Preparar
beb toda a
com roupa
Mant-lo calmo. Evitar o excesso de
tranquilidade,
deve ser retirada.
manipulaes.
2. O beb enrolado em formato de envelope at a altura do pescoo. Neste passo, as Mant-lo calmo. Evitar o excesso de
perna ficam em flexo e os braos dobrados na altura da cintura. 3. Depois de enrolado o beb levado banheira ou taa. 4. A gua deve estar a uma temperatura de 36,5 a 37, o ar condicionado deve ser
manipulaes. Proporcionar conforto. Previne calor. Proporcionar conforto. Previne calor. Mant-lo calmo. Evitar o excesso de a perda de
perda
de
desligado, bem como todas as entradas de ar direcionadas banheira devem ser cortadas e as luzes devem ser desligadas. 5. Todos os detalhes verificados, o beb colocado na banheira, de modo que o corpo fique submerso at o pescoo,
manipulaes externas.
Previne calor.
perda
de
Mant-lo calmo. Evitar a contaminao.
evitando a perda de calor do corpo. Assim o banho
iniciado pelo rosto, sem sabo, com compressas - uma para cada rea. Primeiramente os olhos e, na as sequncia, narinas e
bochechas, orelhas. 6. O pescoo,
os
membro costas e so Mant-lo calmo. Evitar o excesso de
superiores, membros
trax,
inferiores
ensaboados nessa ordem, e
medida
que
isso
vai
manipulaes. Proporcionar conforto
acontecendo, o pano vai sendo desenrolado aos poucos. A regio genital ensaboada, removendo algodo. 7. Um detalhe muito importante, que o banho mesmo sendo tranquilizador no pode ser muito demorado, pois a o sabo com
Previne calor.
perda
de
Mant-lo calmo. Evitar o excesso de
temperatura da gua vai se alterando com o decorrer do tempo. 8. De seguida deve ser enrolado num segundo pano seco para ser aquecido e seco de forma a no perder calor. 9. Por fim colocar o beb na incubadora/bero, em posio confortvel.
manipulaes externas.
Previne calor.
perda
de
Mant-lo calmo.
ANEXO IX Formao em Servio/ Neonatologia - Banho Enrolado
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BANHO ENROLADO
DATA : 19 de Outubro de 2010 as 14h, no Servio de Neonatologia do Hospital

de Santa Maria
Plano de Sesso
Banho Enrolado
Hospital de Santa Maria - Servio de Neonatologia
Plano de Sesso
Tema: Banho Enrolado Data: 19 Outubro 2010 Durao da Sesso: 30 minutos
Sesso n: 1
Contedos
Metodologias
Actividades
Recursos Didcticos
Durao da Actividade
Avaliao
- Sensibilizar para a implementao do Banho Enrolado. - Exposio oral dos contedos; - Esclarecimento de dvidas. Videoprojector/ Porttil
-Conhecer a importncia do banho enrolado no RN prematuro;
- 15 Minutos
-Identificar benefcios, indicaes Expositiva/ e contra-indicaes Demonstrativa/ do banho enrolado Activa no RN Prematuro;
- 5 Minutos
Preenchimento de um questionrio sobre a avaliao da sesso - 10 Minutos
- Dar a conhecer como se realiza o banho enrolado.
Banho Enrolado
19-12-2011
Hospital de Santa Maria Unidade de Neonatologia
Enf. Andreia Mota

(Aluna da ESIP da UCP)
Lisboa 19 de Outubro de 2010
Objectivos
Conhecer a importncia do banho enrolado no RN prematuro;
Identificar benefcios, indicaes e contra-indicaes do banho enrolado no RN Prematuro;
Dar a conhecer como se realiza o banho enrolado.
19-12-2011
Aqui estou, tal como vim ao mundo
Aprendi a respirarpor isso fartei-me de chorar
Cheguei coberto se uma gordura (vernix caseosa) e de sangue
A cor da minha pele era ligeiramente azulada
Mas depressa fiquei limpinhoe junto dos enfermeiros
Chegou a hora do Banho!
19-12-2011
Banho Enrolado
O banho um momento privilegiado para interagir com o beb, falando-lhe docemente de forma a transmitir-lhe confiana e a tranquiliz-lo!
Banho Enrolado
Importncia do Banho Horrio
Preparao do ambiente
Material necessrio Tcnica do banho enrolado
19-12-2011
Banho Enrolado
Maternidade Escola Santa Mnica em Alagoas (Brasil)
Pioneira na prtica do banho humanizado em bebs prematuros
Divulgam a experincia para outras maternidades pblicas e privadas, que aderiram a tcnica
Banho Enrolado
um processo tranquilo e admirvel; Deve ser realizado em dias alternados; Antes de iniciar o procedimento, o primeiro passo observar o estado do beb; No pode estar em sono profundo, com fome, facies de dor ou a chorar.
19-12-2011
Beneficios:
Proporciona o bem estar do beb; Proporciona uma melhor resposta adaptativa do recm-nascido de baixo peso ao ambiente; Promove a organizao dos sistemas motores e fisiolgicos.
Banho Enrolado
Est indicado em :
RN prematuro
RN de baixo peso
19-12-2011
Banho Enrolado
O banho enrolado/humanizado, tornou-se um momento de prazer e relaxamento, para os recmnascidos prematuros, respeitando o estado comportamental de cada um e contribuindo assim para o desenvolvimento do recm-nascido, ao contrrio de outras tcnicas de enfermagem, sendo assim uma opo para solucionar um problema dirio de muito choro durante o horrio do banho dos recm-nascidos....
Banho Enrolado
Momento de calma e disponibilidade; Se possvel, sempre mesma hora e na presena de elementos da famlia; Nunca aps as refeies (mamadas).
19-12-2011
Banho Enrolado
As condies da sala devem ser as ideais ao procedimento desta tcnica;
O ar condicionado deve ser desligado, bem como todas as entradas de ar direccionadas banheira devem ser cortadas;

As luzes devem ser desligadas;
Banho Enrolado
A gua deve estar a uma temperatura ideal (36,5 a 37);
Retirar jias, relgio e procurar ter unhas cortadas, lisas e mos limpas;
Material devidamente preparado e acessvel.
19-12-2011
Banheira;
Loo de banho de ph neutro, sem perfume; Soro fisiolgico; lcool puro a 70; Creme hidratante; Escova/tesoura.
1 muda de roupa completa; 2 toalha de banho; 1 fralda descartvel; Compressas no esterilizadas e esterilizadas;
Tcnica do Banho Enrolado
19-12-2011
Banho Enrolado
Preparar o beb com tranquilidade, toda a roupa deve ser retirada; O beb enrolado em formato de
envelope at a altura do pescoo.

Neste passo, as perna ficam em flexo e os braos dobrados na altura da cintura;
Banho Enrolado
Depois de enrolado o beb levado banheira ou taa; A gua deve estar a uma temperatura de 36,5 a 37, o ar condicionado deve ser desligado, bem como todas as entradas de ar direcionadas banheira devem ser cortadas e as luzes devem ser desligadas;
19-12-2011
Banho Enrolado
O beb colocado na banheira, de modo que o corpo fique submerso at o pescoo, evitando a perda de calor do corpo. O banho iniciado pelo rosto, sem sabo, com compressas - uma para cada rea. Primeiramente os olhos e, na sequncia, bochechas, as narinas e orelhas. O pescoo, os membro superiores, trax, costas e membros inferiores so ensaboados nessa ordem, e medida que isso vai acontecendo, o pano vai sendo desenrolado aos poucos. A regio genital ensaboada, removendo o sabo com algodo.
Banho Enrolado
O banho mesmo sendo tranquilizador no pode ser muito demorado, pois a temperatura da gua vai se alterando com o decorrer do tempo;
De seguida deve ser enrolado num segundo pano seco para ser aquecido e seco de forma a no perder calor;
Por fim colocar o beb na incubadora/bero, em posio confortvel.
10
19-12-2011
Banho Enrolado
Cada detalhe contribui para o sucesso do banho, e caso sejam ignorados pode acarretar stresse e comprometer o ganho de peso; Tantos os profissionais quanto as mes percebem a evoluo diria do beb e reconhecem a contribuio positiva do banho enrolado no beb prematuro, momento em que enfrenta mais o stresse dos recmnascidos.
Concluso
O banho enrolado e seguro e tranquilizador; Traz vantagens para o Rn prematuro ou de baixo peso.
11
19-12-2011
O PREMATURO merece todo o nosso cuidado!
Obrigado pela ateno!!!
12
19-12-2011
Referncias
http://www.alagoas24horas.com.br/conteudo/?vCod=90623
13
Avaliao da Sesso de Formao Banho Enrolado

Data: 19 de Outubro de 2010
1. Como avalia os temas debatidos/apresentados na sesso? Muito adequado _____ Adequado _____ Pouco adequado _____ Nada adequado _____ 2. Como avalia a apresentao realizada? Muito adequado _____ Adequado _____ Pouco adequado _____ Nada adequado _____
3. Esta aco de formao ir alterar comportamentos/tcnicas? _______________________________________________ _______________________________________________
4. Como avalia a sesso de acordo com as suas expectativas? Muito adequado _____ Adequado _____ Pouco adequado _____ Nada adequado _____
5. Sugestes e/ou comentrios que considere relevantes?

____________________________________________________ ____________________________________________________
Elaborado por: Andreia Miranda Mota Aluna da EESIP Universidade Catlica Portuguesa
Avaliao da Sesso
Banho Enrolado
Hospital de Santa Maria Servio de Neonatologia

Para divulgar o meu projecto de estgio realizei uma aco de formao intitulada Banho Enrolado, de forma a sensibilizar a equipa de enfermagem da Neonatologia para esta nova tcnica. A aco de formao programada foi concretizada no dia 19 de Outubro de 2010, no Servio de Neonatologia. O banho enrolado/humanizado, tornou-se um momento de prazer e relaxamento, para os recm-nascidos prematuros, respeitando o estado comportamental de cada um e contribuindo assim para o desenvolvimento do recm-nascido, ao contrrio de outras tcnicas de enfermagem, sendo assim uma opo para solucionar um problema dirio de muito choro durante o horrio do banho dos recm-nascidos. Esta formao desenvolveu-se durante 20 minutos e teve com objectivo geral Sensibilizar para a importncia da utilizao desta tcnica em Neonatologia, onde expliquei a importncia do Banho enrolado no RN prematuro, os seus benefcios, indicaes e contra-indicaes e por fim exemplifiquei a Tcnica. Contei com a presena de 12 formandos, sendo a totalidade enfermeiros do servio. No final da formao foi distribudo um questionrio de avaliao da mesma, constitudo por cinco questes. No total obtive 12 questionrios preenchidos. Passo a apresentar os resultados.
Q3. Esta aco de formao ir alterar comportamentos/tcnicas? Justifique. Adquirir conhecimentos Utilizar como prtica de enfermagem Melhorar a prestao de cuidados 6 Respostas Por em prtica a tcnica Promover a parentalidade Prtica mais adequada para o RN
Q5. Sugestes e/ou comentrios relevantes. muito importante, visto mostrar aos profissionais uma tcnica inovadora para cuidar do RN de risco
4 Respostas
Concluso da Sesso:
Foi muito importante para mim apresentar esta nova tcnica, no sentido em que os enfermeiros se mostraram muito interessados em aprofundar conhecimentos sobre esta temtica, e passarem a utilizar esta tcnica promovendo assim o conforto ao RN. Com a execuo desta formao julgo ter dado um contributo para a sensibilizao dos profissionais e espero contribuir de alguma forma para promover uma melhoria significativa na qualidade dos cuidados prestados na Neonatologia do HSM.
ANEXO X Manual da Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica
Centro Hospitalar de Torres Vedras (Servio de Pediatria)
IMPLEMENTAO DA AVALIAO SISTEMTICA DA DOR NA URGNCIA PEDITRICA
Elaborado por: Andreia Miranda Mota Estudante da EESIP Universidade Catlica Portuguesa. Orientado por: Enf ESIP Llia Alves Orientador pedaggico: Professora Elizabete Nunes
Novembro de 2010
-1-
NDICE
0 INTRODUO 1 DOR EM SADE INFANTIL E PEDIATRIA 2 AVALIAO DA DOR NA URGNCIA PEDITRICA 2.1 Objectivo 2.2 Organizao do procedimento 2.3 Princpios para avaliao da dor 2.4 Frequncia da avaliao e registo da dor 2.5 Registo da avaliao da dor 2.6 Indicadores 3 ESCALAS DE AVALIAO DA DOR EM PEDIATRIA 4 - MANIFESTAES DE DOR
pg.
3 4 7 8 8 8 9 9 11 12 19 22 24 25 25 25 26 26 26 27 27 27 27 28 28 31 32 33
5 PREPARAO DA CRIANA PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS DE ACORDO COM O SEU ESTADIO DE DESENVOLVIMENTO 6- ESTRATGIAS NO-FARMACOLOGICAS PARA O ALVIO E CONTROLO DA DOR NA CRIANA 6.1 - Estratgias gerais 6.1.1 Ambiente 6.1.2 Relao de confiana 6.2 Estratgias Comportamentais 6.2.1 - Relaxamento 6.2.2 Estratgias de reforo/valorizao das atitudes de controlo e colaborao 6.3 Estratgias Sensoriais 6.3.1- Posicionamento 6.3.2 Utilizao de meios fsicos 6.3.3 Tcnicas de estimulao cutnea 6.4 Estratgias cognitivas 6.4.1 Distraco 6.5 Organizao do procedimento 7 NORMA DA AVALIAO DA DOR 8- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
-2-
Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica 0 INTRODUO Este projecto de implementao da avaliao sistemtica da dor na Urgncia Peditrica foi elaborado no mbito da Unidade curricular estgio, Modulo III Urgncia Peditrica, integrado no Mestrado de Natureza Profissional em sade infantil e pediatria da Universidade Catlica Portuguesa. Tem como principal finalidade, orientar a interveno da equipa de enfermagem do Centro Hospitalar de Torres Vedras (CHTV) na aplicao das escalas da dor adequadas a cada faixa etria, ao seu registo no programa informtico ALERT e a utilizao de estratgias no farmacolgicas de reduo/preveno da dor na criana protocoladas e descritas no Manual Operativo de Enfermagem. As crianas exibem um grande sofrimento quando submetidas a procedimentos invasivos na Urgncia Peditrica que podero traduzir-se em alteraes de comportamento e desenvolvimento. Cabe aos enfermeiros insistir na preparao da criana para a realizao de procedimentos invasivos, com o objectivo de prevenir/reduzir os efeitos nefastos dos mesmos. Na nossa prtica diria, somos confrontados com a necessidade de executar procedimentos invasivos que provocam dor, desconforto e aumentam os nveis de ansiedade da criana, A execuo deste trabalho, pretende dar um contributo para a sensibilizao dos profissionais para a preparao da criana para procedimentos invasivos. Este manual tem como objectivo deixar disponvel na urgncia peditrica as escalas conforme norma instituda no CHTV para avaliao da dor, o modo como deve ficar registado no programa informtico ALERT e o conjunto de estratgias que visam a preveno/reduo da dor na criana submetida a procedimentos dolorosos, durante a sua prevalncia na urgncia peditrica/UICD (unidade de Internamento de curta durao). A avaliao sistemtica da dor foi iniciada a 12 de Fevereiro de 2007 no CHTV, mas sem incluir entre outros servios a urgncia peditrica. Este projecto visa ento alargar a avaliao para a urgncia peditrica. Desta forma ficar disponvel esta informao para ser consultada pelos membros da equipa de enfermagem de moda a facilitar a implementao da avaliao da dor na criana/ registo no ALERT.
-3-
1 DOR EM SADE INFANTIL E PEDIATRIA
-4-
Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica A dor um tema actual e integrado no Plano Nacional de Sade 2004-2010 de Portugal, tendo sido colocada em prtica esta preocupao em termos formais, atravs da elaborao do Programa Nacional de Controlo da Dor, tendo sido divulgada pela Direco-Geral da Sade atravs da Circular Normativa N 11/DSCS/DPCD de 18 de Junho de 2008. Esta mesma Circular Normativa veio dar continuidade, numa verso actualizada, ao anterior Plano Nacional de Luta Contra a Dor. A dor definida pela Internacional Association for the Study of Pain (IASP), como se encontra referido na Circular Normativa N 11/DSCS/DPCD de 18 de Junho de 2008, () uma experincia multidimensional desagradvel, envolvendo no s um componente sensorial mas, tambm, um componente emocional e que se associa a uma leso tecidular concreta ou potencial, ou descrita em funo dessa leso. A preocupao com esta temtica encontra-se prevista em termos da Legislao Portuguesa, atravs da Circular Normativa N09/DGCG de 14 de Junho de 2003. A ento referida circular A Dor como 5 sinal vital. Registo Sistemtico da Intensidade da Dor, foi considerada norma de boa prtica, no mbito dos servios prestadores de cuidados de sade, desta forma preconiza-se: O registo sistemtico da intensidade da dor; A utilizao da mensurao da intensidade da dor () atravs de escalas; A incluso na folha de registo dos sinais e sintomas vitais () de espao prprio para registo da intensidade da dor. Tambm na Carta da Criana Hospitalizada, adoptada em 1988, em Leiden na Holanda, no seu artigo 5, assume-se que As agresses fsicas e emocionais devem ser reduzidas ao mnimo, isto assegura o direito a evitar todo o exame ou tratamento que seja indispensvel, acrescentando que as agresses fsicas e emocionais e a dor devem ser reduzidas. Assim sendo, o controlo da dor no mbito da prestao de cuidados de sade de elevada qualidade, foi encarado uma prioridade pelas Entidades Governamentais do nosso pas, como tambm considerado um factor decisivo para a indispensvel humanizao dos cuidados. Apesar de esta temtica no ser recente e a dor se encontrar amplamente estudada, a preveno, o diagnstico e o alvio da dor na criana esto muitas vezes rodeadas de incertezas e mitos, e a organizao dos cuidados nem sempre est concebida em funo das particularidades e caractersticas das crianas, tal como foi referido por BURR (1988) e FERNANDES (2000).
-5-
Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica O profissional de sade deve ser portador de um conhecimento cientfico do contedo, visando construir em si os contornos da complexidade das suas prticas, mas tambm o fascnio de as tornar simples em cada acto profissional e reflexivo e competente, em cada acto de Bem Fazer e Fazer Bem. segundo este paradigma que se pretende que a abordagem da dor seja feita durante a prestao de cuidados criana. Como enfermeira a frequentar este estgio neste contexto infantil e peditrico a Unidade curricular estgio, Mdulo III Urgncia Peditrica, integrado no Mestrado de Natureza Profissional em sade infantil e pediatria da Universidade Catlica Portuguesa no pude deixar de me inquietar e preocupar com a experincia de dor a que as crianas esto sujeitas na vinda urgncia peditrica, e desta forma contribuir para a melhoria efectiva da qualidade de cuidados. Pretendo desta forma contribuir para reforar todas as medidas para promover a necessria mudana de atitudes, nomeadamente: Continuar a discutir a dor na criana, os seus riscos, consequncias e tratamento, quer entre os profissionais de sade, utentes, associaes de utentes, etc.; () prosseguir a investigao na rea da dor; () e aumentar a respectiva formao nesta rea, de forma a incrementar a disponibilidade e competncia para a avaliao e tratamento da dor na criana. (SANTOS, 2006).
-6-
2 AVALIAO DA DOR NA URGNCIA PEDIATRICA
-7-
Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica A determinao do nvel de dor que uma pessoa est a experimentar uma das tarefas mais comuns e mais difceis de levar a cabo (Bradshaw e Zeanah, 1986). um grande desafio j que a dor , antes de tudo, subjectiva variando individualmente em funo de vivncias culturais, emocionais e ambientais, e em particular na criana a avaliao da dor depende da relao entre a idade, desenvolvimento neurolgico, do ambiente psicossocial e da natureza da aco. Uma avaliao apropriada ao nvel da enfermagem dever permitir a identificao de problemas, a determinao de objectivos e a implementao dos cuidados a prestar. Esta mesma avaliao precisa das intervenes de enfermagem, podendo at sugerir alteraes nestas intervenes. de extrema importncia a avaliao e registo da dor no programa ALERT, o que vai proporcionar uma melhoria na qualidade dos cuidados de enfermagem.
2.1 Objectivo Optimizar as respostas teraputicas analgsicas disponveis, adequando-as a criana que recorrem a Urgncia Peditrica e ficam internadas na UICD; Melhorar a qualidade de vida da criana, contribuindo para a humanizao das unidades prestadoras de cuidados; Reduzir o medo/ansiedade da criana na vinda a urgncia. 2.2 Organizao do procedimento Utilizar o QUESTT (Question, Use, Evaluate, Sure, Take, Take), de acordo com a norma do Servio. 2.3 Princpios para avaliao da dor Avaliao multidimensional QUESTT (question, use, evaluate, sure, take, take) 1 - Questionar a criana (Histria de dor); 2 - Usar escalas de avaliao de dor; 3 - Avaliar comportamento e as alteraes fisiolgicas (TA, FC, FR, SpO2); 4 - Assegurar a participao dos pais (Histria de dor para os pais); 5 - Considerar a causa da dor (estmulo causador); 6 - Actuar e avaliar os resultados (ex: eventual administrao de uma dose de analgsico ou utilizao de estratgia no farmacolgica e registo no ALERT)
-8-
2.4 Frequncia da avaliao e registo da dor 1 vez por episdio Reavaliar sempre que se verifique Manifestaes de desconforto; Sinais ou sintomas de dor; Utilizao de analgesia e/ou estratgias no farmacolgicas de alvio da dor
2.5 Registo da Avaliao da Dor e da estratgia de alvio da dor utilizada da seguinte forma: Registar a todas as crianas que permanecem em observao durante os nossos cuidados na UICD da urgncia peditrica; Avaliar a dor e registar no ALERT em Dirio de Enfermagem Registar a avaliao da dor e a escala utilizada; Registar se necessria a estratgia de alvio utilizada, em dirio de enfermagem. De seguida apresento a forma correcta de registo no ALERT, atravs de um exemplo: 1 Abrir o Programa ALERT
2 Seleccionar a opo Internamento
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3 Realizar o registo no dirio de enfermagem
4 Descrever em dirio de enfermagem, a avaliao da dor e a escala utilizada
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2.6 Indicadores Percentagem de utentes avaliados quanto dor, no total dos utentes tratados. Este indicador pretender monitorizar se todos os utentes foram avaliados quanto dor.
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3 - ESCALAS DE AVALIAO DA DOR EM PEDIATRIA
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica Escalas adequadas: Ao recm-nascido: A Escala de Nips (The neonatal infant pain scale) No recm-nascido, a avaliao da dor est entre os maiores desafios que os profissionais de sade e investigadores enfrentam. Dada a ausncia de comunicao verbal do recm-nascido, tornou-se necessrio criar mtodos de avaliao homogneos e baseados nas alteraes no mesmo. Estas escalas apresentam um carcter objectivo, j que analisam dados concretos e fiveis e no opinies dos prprios sujeitos. Utilizada para a avaliao da dor em recm-nascidos prematuros (a partir da 28 semana de gestao) e de termo, at 6 semana de vida. uma escala comportamental composta por seis indicadores: expresso facial, choro, caractersticas da respirao, braos, pernas, estado de repouso/sono. Cada indicador medido numa escala de zero a dois pontos perfazendo um score mnimo de zero e um mximo de sete; a partir de 3 considerada dor significativa.
criana a partir dos 4 anos: A Escala das Faces A escala de faces de Wong & Baker (1988) a escala preferida pelas crianas e um dos
mtodos mais correctos para avaliao da dor (McCAFFERY,1997, p.240). Esta escala associa a cada face o nmero correspondente e/ou o que significa qualitativamente, podendo a criana fazer a autoavaliao da sua dor como preferir e de acordo com o seu nvel de desenvolvimento. Neste estadio, a existncia de representaes simblicas vai permitir criana poder usar uma inteligncia diferente. O pensamento corresponde a uma aco interiorizada, assente na capacidade de simbolizao, e no na aco imediata e directa, como no perodo sensorio-motor. Ao falar, ao - 13 -
Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica brincar ao faz de conta, ao desenhar, exerce a funo simblica, uma vez que vai representar uma coisa com outra, eventualmente diferente. A escala escolhida para a avaliao da dor neste estadio a escala das faces. Esta escala consiste em diferentes caras com expresses de diferente intensidade de contentamento ou tristeza. Pretende-se que a criana escolha a face com que mais se identifica. A razo da escolha desta escala deve-se ao facto de que neste estdio a criana no tem noo da intensidade da dor, a criana no consegue graduar a dor. Esta escala associa a cada face o nmero correspondente e o que significa qualitativamente podendo a criana fazer a autoavaliao da sua dor como preferir e de acordo como o seu nvel de desenvolvimento. BARROS (1999) refere que para a sua correcta utilizao devem ser seguidas as orientaes gerais j referidas e as orientaes especficas, que se seguem:
Explicar criana o significado de cada rosto (utilizando a palavra que a criana utiliza, por exemplo: di-di) Apontar para cada rosto e dizer: Este rosto/cara est 0 Muito feliz porque no tem/sente dor 1 Di apenas um pouquinho 2 Di um pouco mais 3 Di ainda mais 4 Di muito mais 5 Di mais do que tu podes imaginar, ainda que, tu no precises de chorar para te
sentires assim Pedir criana para escolher o rosto que melhor descreva a sua dor. Deve especificar o que desencadeia a dor (isto o seu agente) e quando acontece (a nvel temporal). Esta escala , no entanto, subjectiva porque carece da necessria avaliao do prprio, que devido sua limitao pode ter em conta aspectos que no so relevantes.
criana com idade superior a 8 anos: A Escala Visual-Numrica
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica Neste estadio a criana, j tem um pensamento lgico com a capacidade de fazer operaes mentais. A criana j tem os seus raciocnios lgicos sendo estes reversveis. Para alm disso a criana j adquiriu a noo de dor por isso so utilizadas escalas que permitem identificar diferentes intensidades de dor. Para esta faixa etria foi escolhida a Escala Visual-Numrica (McCaffery & Beebe, 1997). Perante esta escala a criana ter uma linha recta com o comprimento de10 cm, graduada de 0 a 10, de acordo com a intensidade da sensao, onde poder localizar espacialmente a intensidade da sua dor com uma marca. Existem orientaes especficas para a utilizao da escala numrica: Explicar que 0 significa ausncia de dor (devemos utilizar o termo que a criana usa para se referir sua dor) e o 10 a pior dor possvel; Para verificar a compreenso que a criana tem da escala, pedir criana para apontar ou ler um nmero que signifique o seguinte:
Sem dor A pior dor Uma dor j experimentada A dor sentida no momento (especificando qual a dor, se existir mais do que um local de dor)
A utilizao desta escala pode depender da preferncia da criana e da sua habilidade para contar. criana no colaborante ou ps operatrio imediato A Escala OPS (objective pain scale) A escala de OPS uma escala comportamental, apresenta 5 categorias (presso arterial sistlica, choro, movimentos, agitao e expresso verbal ou corporal) cotadas cada uma de 0 a 2 pontos, perfazendo uma pontuao que varia entre num mnimo de 0 e num mximo de 10 pontos. Nesta fase a criana ainda no consegue exprimir verbalmente a dor, nem consegue conceptualizar a dor como algo que pode ter diferentes intensidades, ou ser de vrios tipos e, para alm disso, ainda no desenvolve a noo que pode fazer algo para controlar a sua dor. Da - 15 -
Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica existem muitas dificuldades na avaliao da dor peditrica, principalmente nesta faixa etria e no caso de crianas incapazes de comunicar verbalmente a sua dor. Nestas circunstncias a hetero-avaliao o nico mtodo de avaliao possvel. Pode ser realizada pelo enfermeiro, mdico, pais ou outra pessoa atravs de escalas comportamentais ou compostas (itens comportamentais e modificaes fisiolgicas) ou ainda pela utilizao de instrumentos de auto-avaliao (tcnica rpida e de fcil aplicao, embora carea actualmente de validade). Entre as inmeras escalas de hetero-avaliao existentes, a Objective Pain Scale (OPS) uma escala composta, muito popular pela sua simplicidade e facilidade de uso. Esta escala foi desenvolvida no Childrens Medical Center em Washington para avaliar a dor ps-operatria imediata em crianas com idades entre os 18 meses e os 12 anos mas rapidamente o seu campo de aplicao se alargou para Unidades de Cuidados Intensivos onde tem sido largamente utilizada me ensaios teraputicos. A idade para a qual est validada a sua aplicao foi sendo sucessivamente alargada podendo agora ser usada em qualquer idade. A escala de OPS apresenta 5 categorias (presso arterial sistlica, choro, movimentos, agitao e expresso verbal ou corporal) cotadas cada uma de 0 a 2 pontos perfazendo uma pontuao que varia entre um mnimo de 0 e um mximo de 10 pontos. Para uma correcta aplicao desta escala devero ser bem esclarecidas todas as suas categorias, assim sendo: A observao da criana deve durar o tempo considerado necessrio para o enfermeiro, embora em mdia no leve de mais de cinco minutos; Podero ser obtidas informaes adicionais junto dos acompanhantes da criana; A avaliao da tenso arterial deve ser o ltimo procedimento a realizar; O indicador movimento considera-se todo o deslocamento espacial do corpo e mede-se pela sua intensidade: o Ausente: a criana calma ou adormecida; o Inquieto: sem repouso, mudanas frequentes de posio, balanando, movimentos da cabea, membros, ps ou mos; o Intenso: movimentos desordenados, contnuos, com risco de leso, esperneando ou movimentos convulsivos. O indicador agitao qualifica-se como sinnimo de excitao e mede-se pela sua intensidade:
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica o Adormecido ou calmo: criana calma ou adormecida, sem agitao, excitao ou irritao; o Leve: criana com uma agitao leve a moderada, com reactividade aumentada, contrado, ligeira hipertonia, sobressalto ou ligeira irritabilidade; o Histrico: agitao intensa e permanente, irritabilidade permanente, tremores, clonias, hipertonia marcada ou agressividade. O indicador expresso corporal ou verbal qualifica a descrio verbal da dor referida pela criana ou as manifestaes corporais e comportamentais observadas:
o
Adormecido ou sem manifestar: criana acordada, calma, adormecida, relaxada ou sem adoptar posio antilgica; Dor leve (no consegue localizar): desconforto global, no localiza a zona dolorosa, mmica de dor pouco marcada ou intermitente, flexo dos membros; Dor moderada (pode localizar) verbalmente ou apontando: localiza a dor para a zona dolorosa, protege a zona de dor, mmica dolorosa marcada ou permanente, adopta posio antilgica, imobilidade.
Nota: no dever ser utilizada esta escala em caso de crianas com menos de 1 ms de idade ou quando a situao clnica que no permita a utilizao da escala de OPS, isto , no caso de crianas deficientes motores, deficincia cerebral grave, perturbaes da conscincia, ou sob o efeito de curarizantes.
criana com limitaes mltiplas:
A Escala de San Salvadour Existe uma escala prpria para este fim, a Escala de San Salvadour. constituda por 10 itens (choro e/ou gritos; reaco de defesa simultnea ou no com o exame de uma zona supostamente dolorosa; mmica de dor; proteco das zonas dolorosas; gemidos ou choro silencioso; interesse pelo que o rodeia; intensificao das alteraes do tnus; capacidade de interagir com o adulto; intensificao dos movimentos espontneos; posio de defesa
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica espontnea), numerados de 0 a 4, numa obteno total de 40 pontos. A partir de 6, certa a existncia de dor, pelo que necessrio trat-la. A pontuao obtida retrospectivamente durante 8 horas e de acordo com o modelo seguinte: 0- Manifestaes habituais; 1- Alterao duvidosa; 2- Alterao visvel; 3- Alterao aprecivel; 4- Alterao extrema. No caso de se observarem variaes durante este perodo, deve-se atender intensidade mxima dos sinais; quando um item no for aplicado ao doente em causa, pontua-se como nvel zero. Esta escala exige informaes prvias, ou seja, uma histria de dor diferente, que dever ser feita aos pais ou pessoa significativa.
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4 - MANIFESTAES DE DOR NA CRIANA
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica A identificao da existncia de dor na criana pode torna-se mais difcil dada a sua incapacidade ou dificuldade de expressar verbalmente o que sente. Deste modo, fundamental conhecer e estar alerta para outras manifestaes de dor na criana que variam inevitavelmente de acordo com a sua idade e estdio de desenvolvimento. Seguidamente sero apresentadas as manifestaes mais comuns de dor consoante a faixa etria. No primeiro ano de vida a criana no consegue verbalizar a dor pelo que a sua reaco vai ser traduzida por: Alteraes de sinais vitais como tenso arterial, frequncia cardaca, e frequncia respiratria; Postura anti lgica; Irritabilidade/ agitao; Letargia/ agitao; Choros/ gemidos/ gritos; Recusa de jogo e participao ldica; Agitao nocturna; Fcies caracterstico de dor (encerrar os olhos, franzir as sobrancelhas, boca aberta, bochechas elevadas e nariz alargado e abaulado); Rubor/ palidez cutnea; Sudorese intensa; Recusa alimentar; Distrbios do sono (pesadelos); Dificuldade em ser consolado.
As crianas com idades entre 1-7 anos, segundo Piaget, relacionam a experincia de dor fsica com uma experincia concreta, sentem-na como um castigo e consideram que algum culpado, responsvel pela dor. As manifestaes mais comuns so: Choro alto, gritos; Expresses verbais de ai, ui, isto di; Agitao motora;
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica Pede para que no seja feito o procedimento, tentando persuadir e negociar para que o procedimento seja efectuado mais tarde; Tenta empurrar o estmulo para longe antes que ele seja aplicado; No colabora; precisa de conteno fsica; Solicita o fim do procedimento; Agarra-se aos pais e outra pessoa significativa; Solicita suporte emocional, como abrao e outras formas de conforto fsico; Pode tornar-se inquieta e agitada com a dor contnua.
As crianas dos 7 aos 12 anos apresentam j concepes fsicas de dor (ex. dor de dentes), compreendem a dor psicolgica e tm medo da leso corporal. Nesta idade as crianas j comunicam verbalmente com os tcnicos no que diz respeito localizao, intensidade e tipo de dor, empregando uma ampla variedade de palavras e frases (queima, como espetar uma faca). Nesta idade podem observar-se as reaces descritas anteriormente e tambm: Comportamento de bloqueio: espere; Rigidez muscular; Punhos fechados; Dentes cerrados; Membros contrados; Olhos fechados.
As crianas com mais de 12 anos compreendem j o mecanismo da dor, entendem que h diferentes tipos de dor e tm medo de perder o controlo face dor. Nesta idade, segundo Wong (1997), h menor protesto verbal e menor actividade motora, mas mais expresses verbais como isto di.
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5 - PREPARAO DA CRIANA PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS DE ACORDO COM O SEU ESTDIO DE DESENVOLVIMENTO
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica Actualmente, assiste-se a uma alterao no domnio da dor na criana; pois se por um lado se alivia a dor provocada pelo episdio de doena aguda, tambm se tenta prevenir/reduzir a dor, provocada pelos procedimentos invasivos a que as crianas esto sujeitas num servio de urgncia peditrica. Tende-se ser eficaz, ter em conta a idade da criana, o seu grau de desenvolvimento, os mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos disponveis e possveis. Os objectivos para a preparao da criana para procedimentos invasivos so: - Estabelecer uma relao de confiana com a criana; - Ajud-la a sentir-se segura no momento em que for submetida ao procedimento; - Proporcionar-lhe recursos que facilitem a percepo e comunicao em relao experincia; - Diminuir o medo e ajudar a libertar a teno antes, durante e aps o procedimento; - Substituir conceitos errados e fantasias, levando-a a entrar em contacto com a realidade; - Dar apoio que lhe permita expressar, de forma segura e de acordo com o seu nvel de desenvolvimento, as emoes decorrentes da situao; - Ajudar a criana e os seus pais a sentirem que so considerados pelo profissional; - Fornecer meios para que a experincia seja menos traumtica possvel ou at se transforme em uma experincia construtiva, isto , de crescimento para a criana e seus pais. (Almeida F. & Sabats A,2008)
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6 ESTRATGIAS NO-FARMACOLOGICAS PARA O ALVIO E CONTROLO DA DOR NA CRIANA
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica GUINSBURG e outros, (1994) referidos por GAVA e DIAS (2002) referem que o tratamento da dor se deve iniciar pela abordagem no farmacolgica, terminando na teraputica farmacolgica analgsica ou anestsica. Por estratgias no farmacologicas, entendemos intervenes autnomas do enfermeiro com a criana e famlia que visam diminuir a ansiedade, proporcionar um ambiente acolhedor e diminuir a percepo da dor. Devem ser adequadas idade e estdio de desenvolvimento da criana. Estimular a presena dos pais e o seu envolvimento na prestao de cuidados visto que a figura de vinculao ser capaz de ameaada. A obrigatoriedade do controle e avaliao da dor a todos os utentes internados, segundo circular normativa n9 de 14/06 de 2003 da DGS, conjuntamente com a implementao de projectos de melhoria contnua resultante de protocolo com a ORDEM DOS ENFERMEIROS. A utilizao de estratgias no farmacolgicas no controlo da dor por vezes suficiente, no sendo assim necessria uma interveno farmacolgica. De seguida sero apresentadas as estratgias no farmacolgicas adaptadas pediatria, que se podem dividir em dois grupos: estratgias gerais e especficas (Hockenberry,M&Winkelstein,W,2006) 6.1. Estratgias Gerais 6.1.1 - Ambiente Proporcionar um ambiente acolhedor, estruturado Mostrar interesse pelos relatos de dor, quer da criana/jovem, quer da famlia; Orientar a criana a respeito da dor especialmente quando a explicao puder diminuir a ansiedade; proporcionar segurana quando a criana se sentir
6.1.2 - Relao de confiana
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica Estabelecer uma relao emptica e de confiana com a criana/famlia; Permanecer com a criana durante o procedimento doloroso: Encorajar os pais a permanecerem com a criana durante o procedimento, sempre visveis para ela;
6.2. Estratgias Comportamentais 6.2.1 - Relaxamento Lactente e at aos 3 anos Pegar ao colo de forma confortvel e acolhedora; Embalar de forma ritmada e no sacudida; Repetir palavras suaves e agradveis, mas poucas ou com som semelhante;
Criana> 3 anos Pedir para a criana respirar profundamente, relaxar o corpo completamente enquanto expira, depois deve bocejar; Ajud-la ou coloc-la numa posio confortvel; Iniciar tcnica de relaxamento: relaxar progressivamente cada parte do corpo, vai pensando nas zonas do corpo para ficarem completamente moles; Se a criana preferir pode manter os olhos abertos.
6.2.2 -Estratgias de reforo/valorizao das atitudes de controle e colaborao
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica Contrato comportamental Desde a Idade Escolar; Definir um comportamento de colaborao activa e de controlo moderado; Definir regalias a que ganha direito (emblemas, diplomas de bom comportamento); Dar a criana que no colabora ou que adia, um tempo limitado para completar o procedimento; Prosseguir com o procedimento, perante a incapacidade de cooperao, se for caso disso; Reforar a cooperao com uma recompensa, se o procedimento realizado dentro do tempo previsto; 6.3. Estratgias Sensoriais 6.3.1 Posicionamento Favorece o relaxamento do corpo, alivia o desconforto.
6.3.2 - Utilizao de meios fsicos Calor Vasodilatao; aumenta o fluxo sanguneo e diminui a tenso muscular; reduz a rigidez muscular; diminui os movimentos peristlticos Frio Vasoconstrio; diminui o espasmo muscular e o edema; inactiva a resposta muscular ou estmulo doloroso; destri a actividade enzimtica; aumenta os movimentos peristlticos;
6.3.3 - Tcnicas de estimulao cutnea Toque teraputico
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica Actua a nvel da pele. Permite o fluir das emoes, tornando o corpo mais receptivo s sensaes agradveis. Consiste num toque parado da palma das mos, que trabalham em simultneo e em paralelo. Os dedos apontam para a cabea da criana, tocar durante 3 a 4 respiraes. Nas articulaes, envolver o mais possvel, mos em concha. Esta tcnica acalma e proporciona segurana a criana.
Massagem
Actua a nvel da pele e dos msculos. A tenso muscular flui para fora do corpo, proporcionando calma e bem-estar. Proporciona assim o relaxamento fsico e mental, promove o alvio da dor e o desenvolvimento afectivo e cognitivo e favorece o sistema imunitrio; Consiste em fazer uma massagem simples e rtmica; Proporciona bem-estar, diminui a dor, privilegia uma relao entre a criana e o cuidador; Deve ser realizada apenas se a criana o desejar, e com o acordo dos pais; importante que sejam explicados os benefcios e encorajar os pais a faz-lo; Devemos certificar-nos que no estamos a provocar mais dor; Se a criana, assim o desejar, deve-se aplicar a massagem noutro local, por vezes eles desejam manter o contacto fsico;
6.4. Estratgias Cognitivas 6.4.1 Distraco
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica Envolver os pais e criana numa forma de distraco; Envolver a criana em brincadeiras, adequadas idade e a seu gosto; Fazer com que a criana cante; respire profundamente e expire at ns dizermos; soprar ou outro exerccio que favorea a respirao rtmica; Dizer piadas e utilizar o humor, estimulando-a para brincar, ler ou conversar. Dentro da distraco existem as seguintes tcnicas: Brincar Permite entrar no mundo dos adultos e treinar os seus comportamentos; Facilita a expresso e a projeco de emoes e sentimentos; A criana experimenta um momento de independncia e de autonomia. Modelagem Utiliza-se a partir dos 3-4 anos uma tcnica que utiliza um modelo (boneco) que demonstra como a criana pode controlar o medo e a ansiedade, ou como os pais podem ajudar o filho a faz-lo.
Jogo Utiliza-se em crianas e adolescentes Permite a transformao de um acontecimento traumtico numa experincia aceitvel e integrada na sua histria de vida (Ex: Jogo do faz de conta; puzzles, quebracabeas;quebra-gelo;jogo dos espelhos). Musicoterapia Com a musicoterapia, os enfermeiros podem ajudar os clientes a melhorar o modo como se sentem. Combinada com relaxamento, meditao ou visualizao, a msica pode permitir a pessoa reatar
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica contacto consigo mesma e aumentar o limiar de tolerncia dor e a outros sintomas desconfortveis Dallaire e Gauthier (1993) Proporcionar a escolha da msica preferida; Transmite a sensao de bem-estar; Alivia a tenso emocional e muscular; Faz reviver emoes e prazeres; Cano de embalar Corresponde ao andamento do batimento cardaco humano; Tocar tambor para crianas imita o batimento do corao Msica para relaxar ajuda a diminuir a ansiedade que antecede uma cirurgia ou procedimento doloroso Tem efeitos positivos no desenvolvimento do crebro e ajuda a exprimir emoes
Imagem Guiada
Utiliza-se em crianas e adolescentes; Imagens mentais positivas fazem baixar os nveis de tenso muscular (Jacobson 1983, McGuigan 1971) Pedir para identificar alguma experincia real ou imaginria, muito agradvel e fazer com que a criana conte essa histria. Tentar que contemple o mximo de detalhes possvel e sensaes agradveis; Durante o procedimento, a criana deve focalizar-se na histria, devemos gui-la, ajudando-a em determinados pormenores.
Auto-Instruo Concentrar-se em factores positivos do procedimento ( ex: a seguir no vou apanhar doenas) Referir informaes positivas, se focalizar-se noutra situao diminui a dor;
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica Concentrar os factores positivos em afirmaes curtas e referi-las, (vou estar sossegado, vo conseguir primeira, vai doer pouco, estou quase despachado); Deve referir as frases anteriores sempre que tiver uma experincia semelhante;
Pensamento Positivo
Instruir a criana para que esta se concentre em algo bom, (ex: isto vai ser para eu no apanhar doenas; isto rpido; eu consigo controlar-me, sou capaz); Ensinar declaraes positivas para dizer quando estiver com dor; ( Respira, relaxa, di menos).
6.5 - Organizao do procedimento: Proporcionar ambiente calmo e com privacidade; Escolher a estratgia mais adequada criana e ao procedimento que vai ser realizado; Quando possvel, explicar numa linguagem adequada o objectivo do procedimento criana/pais e pedir a sua colaborao; Envolver os pais e criana; Envolver a criana em brincadeiras, adequadas idade e a seu gosto; Fazer com que a criana cante; respire profundamente e expire at nos dizermos; soprar ou outro exerccio que favorea o procedimento; Dizer piadas e utilizar o humor, estimulando-a para brincar, ler ou conversar. Efectuar o registo na folha de registo da dor existente no Servio de Pediatria. Na Urgncia Peditrica, efectuar o registo no ALERT, nos dirios de enfermagem, cujos itens obrigatrios so os seguintes: Hora; Motivo da necessidade de aplicao de uma tcnica no farmacolgica; Estratgia no farmacolgica de controlo da dor utilizada; Factores atenuantes e exacerbante - 31 -
7- NORMAS: AVALIAO DA DOR ESTRATGIAS NO FARMACOLOGICAS DE ALVIO DA DOR
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica 8- REFERNCIAS 1. AGRELO, Ana; NEVES, Isabel et al Criana Operada Criana sem dor [consultado a 20 de Maio de 2010]. Disponvel na Internet: www.terravista.pt/enseada/7531/revista3_artigo.html 2. ALMEIDA, Leandro S.; FREIRE, Teresa Metodologia da Investigao em Psicologia e Educao. 4 ed. Braga: Psiquilibrios edies, 2007. ISBN 978-972-97388-5-2 3. ANJOS, Lila Melo Cuidar Amar Servir. Lisboa. Julho/Agosto 1998, vol.46, n4. p.171180. 4. BATALHA, Lus Manuel Cunha A criana com dor e sua famlia: Saberes e prticas dos enfermeiros peditricos. Servir. Lisboa. ISSN 0871/2370.Vol.49. N5 (2001), p.213 223. 5. BATALHA, Lus; SANTOS, Lus Almeida; Guimares, Herclia Dor em Cuidados intensivos neonatais. Acta Peditrica. n38, 2007, p.144-151 6. BURR, Sue A dor na infncia. Nursing. Lisboa. N10 (1988), p.41 45 7. CARBAJAL, Ricardo e outros Analgesic effect of breastfeeding in term neonates: randomised controlled trial. Medical publication of the year. 4 de Janeiro de 2003. [20/05/2010]. Acessvel em http://www.bjm.com/cgi/content/full/326/7379/13 8. DIAMOND, A. W.; CONIAM, S. W. Controlo da dor. Trad. Pedro Mendona. 1 ed. Lisboa: Clempsi editores, 1997. ISBN 972-97250-6-3 9. DAZ-GOMEZ, N. M., ABAD, F, e DOMENECH, E. Tratamiento del dolor en el recin nacido, Relan, n. 1999 1(2);P. 86-93.[10/07/2008]. Acessvel em : http://www.seneonatal/relan/74-79.pdf 10. DINERSTEIN, Alejandro; BRUNDI, Mnica El dolor en el recin nacido prematuro. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard. n17 (1998), p. 97-192 11. FERNANDES, Ananda Crianas com dor o quotidiano do trabalho com crianas Coimbra: Quarteto Editores. ISBN 972-8535-49 12. FERNANDZ, Ibarra e outros Escala de valoracin del dolor en neonatologa. Revista International para el Cuidado del Paciente Crtico. Vol.4, n1 (2004), p. 2-7 13. GAVA, Maria Aparecida Munhoz; Dias, Naudia da Silva Dor no recm-nascido: percepo de profissionais de sade de um hospital universitrio, acessvel em http:// www.abensp.org.br/repen/v21n3/artigo4.pdf>, (12.05.2010).
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Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica 14. GASPARDO, Cludia Maria; LINHARES, Maria Beatriz M.; Martinez, Franvisco E. A eficcia da sacarose no alivio da dor em neonatos: reviso sistemtica da literatura. Jornal de Pediatria. Vol. 81, n6 (Novembro /Dezembro 2005), [23/07/2008], acessvel em http://www.scielo.br 15. GASPARDO, Cludia Maria Dor em neonatos pr-termo em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal: avaliao e interveno com sacarose dissertao de mestrado. So Paulo: 2006. 16. GUINSBURG, Ruth A Linguagem da Dor no Recm Nascido, [17/07/2008]. Acessvel em: <http:// www.sbp.com.br/show-item.cfm?id>, (20.08.2008). 17. IAC Carta da criana hospitalizada in Legislao Criana, Adolescente e Sade: Legislao. Lisboa: IAC, 2002. ISBN 972-8003-18-8. 18. LEITE, Adriana Moraes Efeitos da amamentao no alivio da dor em recmnascidos atermo durante a coleta do teste do pezinho.Biblioteca Digitais de Teses e Dissertaes da USP. So Paulo, 15/08/2005. [19/05/2010] acessvel em http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis 19. LEITE, Adriana Moraes; CASTRAL, Thaila Corra; SCOCHI, Carmen Gracinad Silvan Pode a amamentao promover alvio da dor aguda em recm-nascidos?. Revista Brasileira de Enfermagem. N59 (Julho-Agosto de 2006) p.538-542 [23/07/2008]. Acessvel em www.scielo.br/pdf/reben/v59n4/a12v59n4.pdf 20. MAGDALENO, Slvia Raquel Milman Dor no RN. In MIURA, Ernani; PROCIANOY, Renatos et al Neonatologia Princpios e Prtica. Porto Alegre. 2 ed. Artes Mdicas, 1997, p.129 134. ISBN 85-7307-242-3. 21. MARGOTTO, Paulo R.; ROGRIGUES, Dbora N. Dor Neonatal: Analgesia/Sedao. Capitulo do livro Assistncia ao recm-nascido de risco, Editado por Paulo R. Margotto, 2 ed., 2004, [19/10/2010]. Acessvel em http://www. Paulomargotto.com.br/documentos/35.doc 22. METZGER, Christiane e outros Cuidados de Enfermagem e Dor: avaliao da dor, modalidades de tratamento, psicologia do doente. Trad. Maria Manuela Martins. Loures: Lusocincia, 2002. ISBN 972-8383-32-0 23. NORONHA, Nelsimar Silva de, - Avaliao da Frequncia do Uso de Soluo Aucarada a 25% como Analgesia na Puno Venosa e Capilar pelos Profissionais de Sade da Unidade de Terapia Intensica Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul consultado em www.paulomargotto.com.br - 34 -
Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica 24. PINHEIRO, Ana Cristina N. M. e BRAVO, Marias T. F. P. Aplicao de Escalas para Avaliao da Dor no Recm-Nascido. Rev. Portuguesa de Enfermagem, Amadora: ISSN 0873-1586, n. 10, Abril/Maio/Junho, 2007, pp. 41-48; 25. PORTUGAL. Direco geral de sade. Circular normativa n 09/DGCG. 14/06/2003. A Dor como 5 sinal vital. Registo sistemtico da intensidade da Dor. Acessvel em: http:// www.dgsaude.pt 26. PORTUGAL. Direco geral de sade. Circular normativa n 11/DSCS/DPCD. 18/10/2010. Programa Nacional de Controlo da Dor. Acessvel em: http:// www.dgsaude.pt 27. PORTUGAL. Ministrio da Sade. Plano Nacional de Sade: Orientaes estratgicas para 2004-2010. Fevereiro 2004. Acessvel em: http:// www.dgsaude.pt 28. PORTUGAL. Direco geral de sade. Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Lisboa: D.G.S, 2001. ISBN 972 9425 95 7. 29. ROCHA, Gustavo e outros Analgesia e Sedao. In SECO DE NEONATOLOGIA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA Consensos Nacionais em Neonatologia. Coimbra, 2004, p.45 51. ISBN 972 99417 0 X. 30. SHAH, PS; ALIWALAS, LL; SHAH, V Breastfeeding or breas milk for procedural pain in neonates. Canada: 2004, data de actualizao 2006. [19/05/2010]. Acessvel http://www.nichd.nih.gov/cochrane/shahprak/shahprak.htm 31. SANTOS, Leonor A dor na criana: Atendimento de crainjas e Jovens nos Centros de sade. Boletim de Instituto de Apoio criana, n83, separata n21 Janeiro/ Maro 2007, 32. UNICEF http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/ 33. VILARINHO, Laura e outros Diagnstico Precoce: Resultados Preliminares do rastreio metablico alargado. Acta Peditrica Portuguesa. n 37, 2006, p 186-191 34. WONG, Donna - Enfermagem Peditrica: elementos essenciais interveno efectiva. 5 ed.; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 35. ZORZETTO, Ricardo A face inocente da dor Jornal da Paulista. Janeiro 2000, ano 13, n139.
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ANEXO XI Formao em Servio/Servio de Urgncia Peditrica - Implementao da Avaliao Sistemtica da Dor na Urgncia Peditrica
Pgina 215
Formao de Divulgao
TEMA: Implementao da Avaliao da Dor na Urgncia Peditrica
DATA : 25 de Novembro de 2010 as 14h30, no Servio de Pediatria do Centro

Hospitalar de Torres Vedras
Plano de Sesso
Centro Hospitalar de Torres Vedras Servio de Pediatria
Plano de Sesso
Tema: Implementao da Avaliao da Dor na Urgncia Peditrica Durao da Sesso: 20 minutos Data: 25 Novembro 2010
Sesso n: 1
Contedos
Metodologias
Actividades
Recursos Didcticos
Durao da Actividade
Avaliao
- Importncia da implementao da avaliao da dor; Expositiva/ Demonstrativa/ Activa -Esclarecimento de dvidas. Videoprojector/ Porttil
- Sensibilizar para a importncia da implementao da avaliao da dor na Urgncia Peditrica e da utilizao de estratgias no farmacolgicas de alvio da dor.
- Definio das estratgias no farmacolgicas de alvio da dor;
- Projecto desenvolvido na Urgncia Peditrica do CHTV
19-12-2011
Curso de Mestrado em Enfermagem de Natureza Profissional na rea de Especializao em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria
Elaborado por: Andreia Miranda Mota Estudante da EESIP Universidade Catlica Portuguesa. Orientado por: Enf ESIP Llia Alves Orientador pedaggico: Professora Elizabete Nunes
19-12-2011
Objectivo Geral
Sensibilizar para a importncia da implementao da avaliao da dor e da utilizao de estratgias no farmacolgicas de alvio da dor na urgncia peditrica.
Incentivar os Enfermeiros do Servio de Pediatria do CHTV a iniciar o registo da dor na Urgncia Peditrica; Incentivar os Enfermeiros do Servio de Pediatria do CHTV a utilizarem estratgias no farmacolgicas de alvio da dor na Urgncia Peditrica; Reflectir sobre a importncia da interveno do enfermeiro na preveno da dor na criana; Promover competncias na equipa de enfermagem sobre a preveno da dor na criana; Divulgao da norma para o manual operativo de enfermagem.
19-12-2011
Projecto de Estgio TEMTICA
Estratgias de Alvio da Dor em Sade Infantil e Pediatria
Projecto de Estgio CHTV Urgncia Peditrica

Implementao da avaliao sistmica da dor na Urgncia Peditrica do CHTV;
Manual de consulta para a equipa de enfermagem acerca da implementao da avaliao da dor na Urgncia Peditrica e das Estratgias no farmacolgicas de Reduo e Alvio da Dor na Criana;
Manual Operativo de Enfermagem Interveno No Farmacolgica para o Controle da Dor.
19-12-2011

1999 (DGS) Grupo de Trabalho para a Dor
2001 (PNLCD) Plano Nacional de Luta Contra
Dor
2003 (DGS) Dor 5 Sinal VitaL
2008 (Circular Normativa DGS) Preocupao em Termos Formais acerca desta temtica
DOR
Efeitos Negativos da Dor na Criana
Interferncia na relao da criana com o outro,
nomeadamente com os pais; Reaco de stress do organismo ( aumento da tenso arterial e da frequncia cardaca, dificuldade respiratria) ; Desinteresse pelo meio que a rodeia; Medo, ansiedade e depresso, que por sua vez potenciam a dor; Alterao da alimentao e do sono. Atraso na recuperao fsica;
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DOR
Centro Hospitalar de Torres Vedras
A avaliao sistemtica da dor foi iniciada a 12 de Fevereiro de 2007 no CHTV, mas sem incluir entre outros servios a urgncia peditrica.
O projecto visa ento alargar a avaliao para a Urgncia Peditrica
DOR
Registo da Avaliao da Dor na Urgncia Peditrica: Registar a todas as crianas que permanecem em observao e/ou aos nossos cuidados na Urgncia Peditrica; Avaliar a dor e registar no ALERT em Dirio de Enfermagem; Registar a avaliao da dor e a escala utilizada; Registar se necessria a estratgia de alvio da dor utilizada, em dirio de enfermagem.
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Registo no ALERT
Registo no ALERT
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Registo no ALERT
Registo no ALERT
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Interveno No Farmacolgica no Controle da Dor - MOE

DEFINIO:
GUINSBURG e outros, (1994) referidos por GAVA e DIAS (2002) referem que o tratamento da dor se deve iniciar pela abordagem no farmacolgica, terminando na teraputica farmacolgica analgsica ou anestsica. Por estratgias no farmacolgicas, entendemos intervenes autnomas do enfermeiro com a criana e famlia que visam diminuir a ansiedade, proporcionar um ambiente acolhedor e diminuir a percepo da dor. Devem ser adequadas idade e estdio de desenvolvimento da criana.
Manual Operativo de Enfermagem do Servio de Pediatria

DEFINIO (CONT):
Estimular a presena dos pais e o seu envolvimento na prestao de cuidados visto que a figura de vinculao ser capaz de proporcionar segurana quando a criana se sentir ameaada. (Hockenberry,M&Winkelstein,W,2006)
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OBJECTIVOS:
Prevenir, aliviar e controlar a dor, provocada procedimentos invasivos a que as crianas esto sujeitas no servio de pediatria; Proporcionar um ambiente acolhedor e estruturado, contribuindo assim para o conforto e bem-estar da criana e sua famlia; Estabelecer uma relao emptica e de confiana com a criana/famlia; Melhorar a qualidade de vida da criana, contribuindo para a humanizao das unidades prestadoras de cuidados.
CAMPO DE APLICAO:
Profissionais - Enfermeiros Servios - Internamento, Urgncia Peditrica e

UCERN (unidade de cuidados especiais ao recm nascido)
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DESCRIO: A obrigatoriedade do controle e avaliao da dor a todos os utentes internados, segundo circular normativa n9 de 14/06 de 2003 da DGS, conjuntamente com a implementao de projectos de melhoria contnua resultante de protocolo com a ORDEM DOS ENFERMEIROS. A utilizao de estratgias no farmacolgicas no controlo da dor por vezes suficiente, no sendo assim necessria uma interveno farmacolgica.

Equipamento e material necessrios: - Proporcionar um ambiente humanizado, que proporcione conforto e bem estar a criana; - Recurso a brinquedos/ material necessrio adequados a idade da criana.
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GERAIS Ambiente - Proporcionar um ambiente acolhedor e estruturado; - Mostrar interesse pelos relatos de dor, quer da criana/jovem, quer da famlia; - Orientar a criana a respeito da dor especialmente quando a explicao puder diminuir a ansiedade;
Relao de Confiana - Estabelecer uma relao emptica e de confiana com a criana/famlia; - Permanecer com a criana durante o procedimento doloroso: - Encorajar os pais a permanecerem com a criana durante o procedimento, sempre visveis para a criana;
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COMPORTAMENTAIS Relaxamento Estratgias de reforo/valorizao das atitudes de controle e colaborao: - Contrato comportamental (ex: emblemas, diplomas)
SENSORIAIS Posicionamento Utilizao de meios fsicos (Calor / Frio) Tcnicas de estimulao cutnea - Toque teraputico - Massagem
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COGNITIVAS Distrao Envolver os pais e criana numa forma de distraco; Envolver a criana em brincadeiras, adequadas idade e a seu gosto; Fazer com que a criana cante; respire profundamente e expire at ns dizermos; Soprar ou outro exerccio que favorea a respirao rtmica; Dizer piadas e utilizar o humor, estimulando-a para brincar, ler ou conversar

COGNITIVAS Distrao
Brincar Modelagem Jogo Musicoterapia Imagem Guiada Auto-Instruo Pensamento Positivo

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COGNITIVAS Distrao Brincar entrar no mundo dos adultos e treinar os seus
Permite
comportamentos;
Facilita A
a expresso e a projeco de emoes e sentimentos;
criana experimenta um momento de independncia e de
autonomia.

COGNITIVAS Distrao
Modelagem Utiliza-se
a partir dos 3-4 anos
uma tcnica que utiliza um modelo (boneco) que demonstra
como a criana pode controlar o medo e a ansiedade, ou como os pais podem ajudar o filho a faz-lo.
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COGNITIVAS Distrao
Jogo Utiliza-se Permite
em crianas e adolescentes
a transformao de um acontecimento traumtico numa
experincia aceitvel e integrada na sua histria de vida (Ex: Jogo do faz de conta; puzzles, quebra-cabeas;quebragelo;jogo dos espelhos).

COGNITIVAS Distrao
Musicoterapia Proporcionar Transmite Alivia
a escolha da msica preferida;
a sensao de bem-estar;
a tenso emocional e muscular; para relaxar ajuda a diminuir a ansiedade que antecede
Musica
uma cirurgia ou procedimentos dolorosos;

Tem
efeitos positivos no desenvolvimento do crebro e ajuda a

exprimir emoes.
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COGNITIVAS Distrao
Imagem
Guiada em crianas e adolescentes; mentais positivas fazem baixar os nveis de tenso
Utiliza-se Imagens
muscular (Jacobson 1983, McGuigan 1971);

Pedir
para identificar alguma experincia real ou imaginria,
muito agradvel e fazer com que a criana conte essa histria.

COGNITIVAS Distrao Auto-Instruo em factores positivos do procedimento (a seguir
Concentrar-se
no vou apanhar doenas)

Referir
informaes positivas, se focalizar-se noutra situao os factores positivos em afirmaes curtas e referi-
diminui a dor;
Concentrar
las, (vou estar sossegado, vo conseguir primeira, vai doer pouco, estou quase despachado);
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COGNITIVAS Distrao
Pensamento Instruir
Positivo
a criana para que esta se concentre em algo bom, (ex: isto
vai ser para eu no apanhar doenas; isto rpido; eu consigo controlar-me, sou capaz);
Ensinar
declaraes positivas para dizer quando estiver com dor; (
Respira, relaxa, di menos).

Organizao do procedimento:
Proporcionar ambiente calmo e com privacidade; Escolher a estratgia mais adequada a criana e ao
procedimento que vai ser realizado;
Quando possvel, explicar numa linguagem adequada o objectivo Envolver os pais e criana.
do procedimento criana/pais e pedir a sua colaborao;
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Organizao do procedimento (Cont): Envolver a criana em brincadeiras, adequadas idade e a seu Fazer com que a criana cante; respire profundamente e
gosto;
expire at nos dizermos; soprar ou outro exerccio que favorea o procedimento;
Dizer piadas e utilizar o humor, estimulando-a para brincar, ler
ou conversar.

REGISTOS:
Efectuar o registo na folha de registo da dor
existente no
Servio de Pediatria.
Na Urgncia Peditrica, efectuar o registo no ALERT, nos dirios
de enfermagem, cujos itens obrigatrios so os seguintes:

- Hora; - Motivo da necessidade de aplicao de uma tcnica no farmacolgica; - Estratgia no farmacolgica de controlo da dor utilizada; - Factores atenuantes e exacerbantes.
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CONCLUSO
de extrema importncia a avaliao e registo da dor no programa ALERT, o que vai proporcionar uma melhoria na qualidade dos cuidados de enfermagem; Uma avaliao apropriada ao nvel da enfermagem dever permitir a identificao de problemas, a determinao de objectivos e a implementao dos cuidados a prestar; A utilizao de estratgias no farmacolgicas no controlo da dor por vezes suficiente, no sendo assim necessria uma interveno farmacolgica.
Bibliografia
Instituto de Apoio Criana. (1997). A criana e os servios de sade Humanizar o atendimento (1 ed,) Lisboa: Ponto grande. ISBN97280030720 Instituto de Apoio Criana. (2006). A Dor na Criana Guia de atitudes e procedimentos (1 ed,) Lisboa: Instituto de Apoio Criana. ISBN9728003250 Instituto de Apoio Criana Sector de Humanizao dos servios de Atendimento Criana. (2006). A Dor na Criana Atendimento de crianas e jovens nos centros de sade (1 ed,) Lisboa: Instituto de Apoio Criana. ISBN9789728003265
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Bibliografia
Opperman, C. & Cassandra, K. (2001). Enfermagem Peditrica Contempornea. Lisboa: Lusocincia. Ordem dos Enfermeiros (2008). Dor Guia Orientador de Boa Prtica. Lisboa: Ordem dos enfermeiros. Whaley, L. & Wong, D. (1989). Enfermagem Peditrica: Elementos Essenciais Interveno Efetiva (2 Ed.). Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A.
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Avaliao da Sesso de Formao Implementao da avaliao sistmica da dor na Urgncia Peditrica Data: 25 de Novembro de 2010
1. Como avalia os temas debatidos/apresentados na sesso? Muito adequado _____ Adequado _____ Pouco adequado _____ Nada adequado _____ 2. Como avalia a apresentao realizada? Muito adequado _____ Adequado _____ Pouco adequado _____ Nada adequado _____ 3. Esta aco de formao ir alterar comportamentos/tcnicas? __________________________________________________________
___________________________________________________________
4. Como avalia a sesso de acordo com as suas expectativas? Muito adequado _____ Adequado _____ Pouco adequado _____ Nada adequado _____ 5. Sugestes e/ou comentrios que considere relevantes?
________________________________________________________
________________________________________________________
Elaborado por: Andreia Miranda Mota Aluna da EESIP Universidade Catlica Portuguesa
Avaliao da Sesso
Implementao da Avaliao da Dor na Urgncia Peditrica

Urgncia Peditrica
(CHTV)

As crianas exibem um grande sofrimento quando submetidas a procedimentos invasivos na Urgncia Peditrica que se traduzem em alteraes de comportamento e desenvolvimento. Enquanto profissionais de sade, desempenhamos um papel fundamental e temos de ser eficaz, ter em conta a idade da criana, o seu grau de desenvolvimento, os mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos disponveis e possveis. A determinao do nvel de dor que uma pessoa est a experimentar um grande desafio j que a dor , antes de tudo, subjectiva variando individualmente em funo de vivncias culturais, emocionais e ambientais, e em particular na criana a avaliao da dor depende da relao entre a idade, desenvolvimento neurolgico, do ambiente psicossocial e da natureza da aco. Uma avaliao apropriada ao nvel da enfermagem dever permitir a identificao de problemas, a determinao de objectivos e a implementao dos cuidados a prestar. Esta mesma avaliao precisa das intervenes de enfermagem, podendo at sugerir alteraes nestas intervenes. De forma a divulgar o meu projecto de estgio, realizei uma aco de formao no servio de Pediatria do CHTV, intitulada por Implementao da Avaliao da Dor na Urgncia Peditrica, onde apresentei as escalas disponveis na urgncia peditrica para avaliao da dor, a forma como deve ficar registado no programa informtico ALERT e o conjunto de estratgias que visam a preveno/reduo da dor na criana submetida a procedimentos dolorosos, nomeadamente, durante a sua prevalncia na urgncia peditrica/UICD. Apresentei equipa a norma que elaborei para o manual operativo de enfermagem acerca das estratgias no farmacolgicas de alvio da dor na Urgncia Peditrica; A aco de formao programada foi concretizada no dia 25 de Novembro de 2010, no Servio de Pediatria. Esta formao desenvolveu-se durante 30 minutos e teve com objectivo geral Contei com a presena de 28 formandos, sendo a totalidade 22 enfermeiros do servio, 3 estagirios de enfermagem, 1 assistente social e 3 mdicos. No final da formao foi distribudo um questionrio de avaliao da mesma, constitudo por cinco questes. No total obtive 24 questionrios preenchidos. Passo a apresentar os resultados.
Q3. Esta aco de formao ir alterar comportamentos/tcnicas? Justifique. Adquirir conhecimentos Utilizar como prtica de enfermagem Melhorar a prestao de cuidados 21 Respostas Por em prtica as estratgias no farmacolgicas Iniciar a avaliao da dor na urgncia peditrica
Q5. Sugestes e/ou comentrios relevantes.
18 Resposta
muito importante, visto mostrar aos profissionais novas e melhores tcnicas
Concluso da Sesso:
Com a execuo desta formao, julgo ter dado um contributo para a sensibilizao dos profissionais para a avaliao da dor na Urgncia Peditrica e a preparao da criana para procedimentos invasivos.
ANEXO XII Manual Operativo de Enfermagem Norma das Estratgias No Farmacolgicas de Controlo da Dor
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Hospital Dr. Jos Maria Antunes Jnior
MANUAL OPERATIVO DE ENFERMAGEM DO SERVIO DE PEDIATRIA
Cdigo: Edio: 01 Data: 00/00/00 Data: 00/00/00
Interveno No Farmacolgicas no Controlo da Dor
Reviso: 00
1. DEFINIO: GUINSBURG e outros, (1994) referidos por GAVA e DIAS (2002) referem que o tratamento da dor se deve iniciar pela abordagem no farmacolgica, terminando na teraputica farmacolgica analgsica ou anestsica. Por estratgias no farmacologicas, entendemos intervenes autnomas do enfermeiro com a criana e famlia que visam diminuir a ansiedade, proporcionar um ambiente acolhedor e diminuir a percepo da dor. Devem ser adequadas idade e estdio de desenvolvimento da criana.
Documento Interno
Estimular a presena dos pais e o seu envolvimento na prestao de cuidados visto que a figura de vinculao ser capaz de proporcionar segurana quando a criana se sentir ameaada. (Hockenberry,M&Winkelstein,W,2006)
2. OBJECTIVOS:
Prevenir, aliviar e controlar a dor, provocada pelos procedimentos invasivos a que as crianas esto sujeitas no servio de pediatria;
Proporcionar um ambiente acolhedor e estruturado, contribuindo assim para o conforto e bem-estar da criana e sua famlia;
Estabelecer uma relao emptica e de confiana com a criana/famlia; Melhorar a qualidade de vida da criana, contribuindo para a humanizao das unidades prestadoras de cuidados.
Elaborado:
Verificado:
Aprovado:
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Cdigo: Edio: 01 Reviso: 00 Data: 00/00/00 Data: 00/00/00
3. CAMPO DE APLICAO:
Entidades Profissionais Enfermeiros Internamento, urgncia peditrica e Servios UCERN (unidade de cuidados especiais ao recm nascido)
4. DESCRIO:
A obrigatoriedade do controle e avaliao da dor a todos os utentes internados, segundo circular normativa n9 de 14/06 de 2003 da DGS, conjuntamente com a implementao
Documento Interno
de projectos de melhoria contnua resultante de protocolo com a ORDEM DOS ENFERMEIROS. A utilizao de estratgias no farmacolgicas no controlo da dor por vezes suficiente, no sendo assim necessria uma interveno farmacolgica.
4.1. Equipamento e material necessrios:
Proporcionar um ambiente humanizado, que proporcione conforto e bem estar criana; Recurso a brinquedos/ material necessrio adequados idade da criana.
4.2. Estratgias no farmacolgicas de alvio da dor
4.2.1. Estratgias Gerais
Elaborado:
Verificado:
Aprovado:
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4.2.1.1 Ambiente Proporcionar um ambiente acolhedor, estruturado; Mostrar interesse pelos relatos de dor, quer da criana/jovem, quer da famlia; Orientar a criana a respeito da dor especialmente quando a explicao; puder diminuir a ansiedade.
4.2.1.2 - Relao de confiana

Documento Interno
Estabelecer uma relao emptica e de confiana com a criana/famlia; Permanecer com a criana durante o procedimento doloroso; Encorajar os pais a permanecerem com a criana durante o procedimento, sempre visveis para a criana.
4.2.2. Estratgias Comportamentais
4.2.2.1 - Relaxamento
Lactente e at aos 3 anos Pegar ao colo de forma confortvel e acolhedora; Embalar de forma ritmada e no sacudida; Repetir palavras suaves e agradveis, mas poucas ou com som semelhante;
Elaborado:
Verificado:
Aprovado:
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Criana > 3 anos Pedir para a criana respirar profundamente, relaxar o corpo completamente enquanto expira, depois deve bocejar; Ajud-la ou coloc-la numa posio confortvel; Iniciar tcnica de relaxamento: relaxar progressivamente cada parte do corpo, vai pensando nas zonas do corpo para ficarem completamente moles; Se a criana preferir pode manter os olhos abertos.
4.2.2.2 -Estratgias de reforo/valorizao das atitudes de controle e colaborao
Documento Interno
Contrato comportamental Desde a Idade Escolar; Definir um comportamento de colaborao activa e de controlo moderado; Definir regalias a que ganha direito ( emblemas, diplomas de bom comportamento); Dar a criana que no colabora ou que adia, um tempo limitado para completar o procedimento; Prosseguir com o procedimento, perante a incapacidade de cooperao, se for caso disso; Reforar a cooperao com uma recompensa, se o procedimento realizado dentro do tempo previsto.
4.2.3. Estratgias Sensoriais
Elaborado:
Verificado:
Aprovado:
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4.2.3.1 Posicionamento Favorece o relaxamento do corpo, alivia o desconforto.
4.2.3.2 - Utilizao de meios fsicos Calor Vasodilatao; aumenta o fluxo sanguneo e diminui a tenso muscular; reduz a rigidez muscular; diminui os movimentos peristlticos. Frio Vasoconstrio; diminui o espasmo muscular e o edema; inactiva a resposta muscular ou estmulo doloroso; destri a actividade enzimtica; aumenta os movimentos peristlticos.
Documento Interno
4.2.3.3 - Tcnicas de estimulao cutnea Toque teraputico Actua a nvel da pele. Permite o fluir das emoes, tornando o corpo mais receptivo s sensaes agradveis; Consiste num toque parado da palma das mos, que trabalham em simultneo e em paralelo; Os dedos apontam para a cabea da criana, tocar durante 3 a 4 respiraes. Nas articulaes, envolver o mais possvel, mos em concha; Esta tcnica acalma e proporciona segurana a criana.
Elaborado:
Verificado:
Aprovado:
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Massagem Actua a nvel da pele e dos msculos. A tenso muscular fli para fora do corpo, proporcionando calma e bem estar. Proporciona assim o relaxamento fsico e mental, promove o alvio da dor e o desenvolvimento afectivo e cognitivo e favorece o sistema imunitrio; Consiste em fazer uma massagem simples e rtmica; Proporcionar bem-estar, diminui a dor, proporciona uma relao privilegiada entre a criana e o cuidador; Deve ser realizada apenas se a criana o desejar, e com o acordo dos pais; importante que sejam explicados os benefcios e encorajar os pais a faz-lo;
Documento Interno
Devemos certificar-nos que no estamos a provocar mais dor; Se a criana, assim o desejar, deve-se aplicar a massagem noutro local, por vezes eles desejam manter o contacto fsico.
4.2.4. Cognitivas 4.2.4.1 Distraco Envolver os pais e criana numa forma de distraco; Envolver a criana em brincadeiras, adequadas idade e a seu gosto; Fazer com que a criana cante; respire profundamente e expire at ns dizermos; Soprar ou outro exerccio que favorea a respirao rtmica; Dizer piadas e utilizar o humor, estimulando-a para brincar, ler ou conversar.
Elaborado:
Verificado:
Aprovado:
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Dentro da distraco existem as seguintes tcnicas: Brincar
Permite entrar no mundo dos adultos e treinar os seus comportamentos; Facilita a expresso e a projeco de emoes e sentimentos; A criana experimenta um momento de independncia e de autonomia.
Modelagem
Documento Interno
Utiliza-se a partir dos 3-4 anos; uma tcnica que utiliza um modelo (boneco) que demonstra como a criana pode controlar o medo e a ansiedade, ou como os pais podem ajudar o filho a faz-lo.
Jogo
Utiliza-se em crianas e adolescentes; Permite a transformao de um acontecimento traumtico numa experincia aceitvel e integrada na sua histria de vida (Ex: Jogo do faz de conta; puzzles, quebra-cabeas;quebra-gelo;jogo dos espelhos).
Musicoterapia Com a musicoterapia, os enfermeiros podem ajudar os clientes a melhorar o modo como se sentem. Combinada com relaxamento, meditao ou visualizao, a msica pode permitir a pessoa reatar contacto consigo mesma e aumentar o limiar de tolerncia dor e a outros sintomas desconfortveis Dallaire e Gauthier (1993)
Elaborado: Verificado: Aprovado:
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Documento Interno
Proporcionar a escolha da msica preferida; Transmite a sensao de bem-estar; Alivia a tenso emocional e muscular; Faz reviver emoes e prazeres; Cano de embalar Corresponde ao andamento do batimento cardaco humano; Tocar tambor para crianas imita o batimento do corao; Musica para relaxar ajuda a diminuir a ansiedade que antecede uma cirurgia ou procedimentos dolorosos; Tem efeitos positivos no desenvolvimento do crebro e ajuda a exprimir emoes.
Imagem Guiada
Utiliza-se em crianas e adolescentes; Imagens mentais positivas fazem baixar os nveis de tenso muscular (Jacobson 1983, McGuigan 1971); Pedir para identificar alguma experincia real ou imaginria, muito agradvel e fazer com que a criana conte essa histria; Tentar que contemple o mximo de detalhes possvel e sensaes agradveis; Durante o procedimento, a criana deve focalizar-se na histria, devemos guila, ajudando-a em determinados pormenores.
Elaborado:
Verificado:
Aprovado:
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Auto-instruo
Concentrar-se em factores positivos do procedimento (a seguir no vou apanhar doenas);
Referir informaes positivas, se focalizar-se noutra situao diminui a dor; Concentrar os factores positivos em afirmaes curtas e referi-las, (vou estar sossegado, vo conseguir primeira, vai doer pouco, estou quase despachado);
Deve referir as frases anteriores sempre que tiver uma experincia semelhante.
Pensamento Positivo
Documento Interno
Instruir a criana para que esta se concentre em algo bom, (ex: isto vai ser para eu no apanhar doenas; isto rpido; eu consigo controlar-me, sou capaz);
Ensinar declaraes positivas para dizer quando estiver com dor; ( Respira, relaxa, di menos).
4.3. Organizao do procedimento:
Proporcionar ambiente calmo e com privacidade; Escolher a estratgia mais adequada a criana e ao procedimento que vai ser realizado; Quando possvel, explicar numa linguagem adequada o objectivo do procedimento criana/pais e pedir a sua colaborao;
Elaborado:
Verificado:
Aprovado:
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Envolver os pais e criana; Envolver a criana em brincadeiras, adequadas idade e a seu gosto; Fazer com que a criana cante; respire profundamente e expire at nos dizermos; soprar ou outro exerccio que favorea o procedimento; Dizer piadas e utilizar o humor, estimulando-a para brincar, ler ou conversar.
5. REGISTOS:
Efectuar o registo na folha de registo da dor existente no Servio de Pediatria. Na Urgncia Peditrica, efectuar o registo no ALERT, nos dirios de enfermagem, cujos itens obrigatrios so os seguintes: Hora;
Documento Interno
Motivo da necessidade de aplicao de uma tcnica no farmacolgica; Estratgia no farmacolgica de controlo da dor utilizada; Factores atenuantes e exacerbantes.
6. DOCUMENTOS ASSOCIADOS:
Protocolo Dor do Manual Operativo de Enfermagem do CHTV
7. INDICADORES:
Indicador:
Percentagem de utentes / pessoa significativa, a quem foi
utilizada uma
estratgia no farmacolgica de alvio da dor adequada a faixa etria.

Elaborado: Verificado: Aprovado:
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Objectivo:
Implementar a utilizao e o registo de estratgias no farmacolgicas de alvio da dor adequada a faixa etria a todos os clientes do CHTV que recorrem ao servio de pediatria.
Documento Interno Elaborado:
Verificado:
Aprovado:

Relatorio Final Andreia Mota MES

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A DOR NA CRIANA E FAMLIA

Relatrio apresentado ao Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa

para obteno do grau de Mestre em Enfermagem, com Especializao

em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria

Andreia Miranda Germano da Costa Mota

LISBOA, Junho de 2011

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

A DOR NA CRIANA E FAMLIA

Relatrio apresentado ao Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa

para obteno do grau de Mestre em Enfermagem, com Especializao

em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria

LISBOA, Junho de 2011

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Palavras-chave: Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria; Dor, Conforto.

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

3 CONCLUSO.............................55 4 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................57

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Tabela 1 Estrutura Taxonmica do Conforto...........................................................................16

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

1 A DOR NA CRIANA E FAMLIA

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

2 PERCURSO PRTICO DE FORMAO

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

2.1 Mdulo I Cuidados de Sade Primrios

2.1.1 Caracterizao do Local de Estgio - CECD Mira Sintra

2.1.2 Anlise Critica dos Objectivos, Actividades e Competncias Adquiridas

O objectivo definido para este local de estgio foi:

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

2.1.3 Caracterizao do Local de Estgio Unidade de Sade de Castanheira

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

2.1.4 - Anlise Crtica dos Objectivos, Actividades e Competncias Adquiridas

Apesar de esta temtica no ser recente, a preveno, o diagnstico e o alvio da dor na

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

O primeiro objectivo definido para este local de estgio foi:

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

2.2 Mdulo II Internamento Peditrico -Creditao

Relatrio de Estgio A Dor na Criana e Famlia

2.3 Mdulo III - Urgncia e Neonatologia