Revista Latino-Americana de Enfermagem

Print ISSN 0104-1169

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.11 no.3 Ribeiro Preto May/June 2003

doi: 10.1590/S0104-11692003000300011

O trabalho de enfermagem em sade mental: contradies e potencialidades atuais

Mental health nursing work: contradictions and current potentialities

El trabajo de enfermera en salud mental: contradicciones y potencialidades actuales

Alice G. Bottaro de OliveiraI; Neiry Primo AlessiII Enfermeira. Professor da Faculdade de Enfermagem e Nutrio da Universidade Federal de Mato Grosso, Doutoranda do Programa de Enfermagem Psiqutrica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem, E-mail: alicegbo@yahoo.com.br II Sociloga, Professor Doutor aposentado da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, E-mail: luizalessi@convex.com.br
I

RESUMO Este estudo teve por objetivo identificar contradies e desafios que se apresentam atualmente no trabalho de enfermagem em sade mental, no contexto da Reforma Psiquitrica, tendo por referncia a construo histrico-social desse processo de trabalho. A Reforma Psiquitrica pressupe um novo desenho de objeto e instrumentos de trabalho, que so ainda pouco visveis na prtica dos enfermeiros, e a possibilidade de se alcanar a condio de sujeito-cidado para o portador de sofrimento mental - modo de ser e finalidade do trabalho

- que est diretamente relacionada conscincia de sujeito-cidado do trabalhador de enfermagem. Descritores: sade mental, enfermagem psiquitrica, trabalho, papel do profissional de enfermagem

ABSTRACT This study aimed to identify contradictions and challenges that are present nowadays in mental health nursing work, in the context of the Psychiatric Reform, on the basis of the historical-social construction of this working process. The Psychiatric Reform presupposes a new design of work purpose and instruments, which still have little visibility in nursing practice, and the possibility for the person in mental suffering to achieve the subject-citizen condition - way of being and work purpose - which is directly related with the subjectcitizen awareness of the nursing worker. Descriptors: mental health, psychiatric nursing, work, nurse's role

RESUMEN Este trabajo tuvo como objetivo identificar las contradicciones y posibilidades que se presentan actualmente en el trabajo de enfermera en salud mental, en el proceso de la Reforma Psiquitrica, basado en la construccin histrico-social de este proceso de trabajo. Se destaca que la Reforma Psiquitrica presenta un nuevo diseo de objeto y de instrumento de trabajo que casi no se observa en el quehacer del enfermero. Sostenemos que la posibilidad de alcanzar la condicin de sujeto-ciudadano del ser humano en sufrimiento psquico, se relaciona directamente con la concientizacin del enfermero, como sujeto-trabajador-ciudadano. Descriptores: salud mental, enfermera psiquitrica, trabajo, rol de la enfermera

INTRODUO
O trabalho de enfermagem na sociedade capitalista A enfermagem profissional moderna surgiu no contexto de emergncia do sistema capitalista europeu, particularmente na Inglaterra, subseguindo decadncia dos sistemas monsticocaritativos de assistncia sade das populaes, que ocorreu entre os sculos XVI a XIX. Desde as suas origens, a enfermagem

profissional presenciou modos de diviso social e tcnica do seu trabalho e esteve submetida a relaes de compra e venda de fora de trabalho, tais como conhecemos contemporaneamente. Admitindo como o marco de nascimento da enfermagem moderna a data de 9 de julho de 1860, quando 15 candidatas tiveram suas matrculas aceitas na Escola Nightingale, que funcionava junto ao Hospital St. Thomas, em Londres(1), podemos identificar duas caractersticas do emergente sistema capitalista: a reproduo da diviso do trabalho e a utilizao de mulheres em atividades que exigiam pouca qualificao. O trabalho de enfermagem ou das "criadas de enfermaria" era comparvel ao trabalho domstico e, conseqentemente, com baixa remunerao(2). Essa primeira escola, que instituiu o padro curricular de formao da enfermagem profissional hegemnico no mundo moderno, definia duas categorias para a formao: as lady-nurses e as nurses. Reproduzindo a estrutura social de classes da sociedade, as primeiras, oriundas da burguesia, eram preparadas para o ensino e superviso, e as nurses, geralmente oriundas da classe baixa, executavam o trabalho de cuidado direto dos doentes e moravam e trabalhavam no hospital durante o perodo de formao. Ou seja, as lady-nurses eram responsveis pelo trabalho intelectual e as nurses pelo trabalho manual de enfermagem(2). Nesse perodo de transio da enfermagem tradicional para a moderna, os instrumentos de trabalho de enfermagem relacionavamse mais ao treinamento disciplinar dos agentes do que elaborao do saber de enfermagem. O modelo educacional, introduzido por Nightingale, tinha por objetivo a implementao de tcnica disciplinar que possibilitasse a transformao do espao hospitalar em local de cura, de disciplinamento dos trabalhadores e das tarefas, sob direo mdica. Nesse sentido, as inovaes desse perodo referem-se, essencialmente, ao espao geogrfico imediato - limpeza, luz, calor e outros - e no aos cuidados dos doentes diretamente(3). O objeto de trabalho de enfermagem transformou-se historicamente fragmentou-se, complexificou-se e transfigurou-se - desde o feudalismo at atualidade do modo de produo capitalista(1). A enfermagem , portanto, prtica historicamente estruturada, ou seja, existe ao longo da histria da humanidade, porm constituda por diferentes maneiras de cuidar que, por sua vez, so determinadas pelas relaes sociais de cada momento histrico. Atualmente, o trabalho de enfermagem integrante do trabalho coletivo em sade, especializado, dividido e hierarquizado entre auxiliares, tcnicos e enfermeiros de acordo com a complexidade de concepo e execuo. A enfermagem, embora detenha autonomia relativa em relao aos demais profissionais, subordina-se ao gerenciamento do ato assistencial em sade executado pelos mdicos. O processo de trabalho dos profissionais de sade tem como finalidade - a ao teraputica de sade; como objeto - o indivduo ou grupos doentes, sadios ou expostos a risco, necessitando medidas curativas, preservar a sade ou prevenir doenas; como instrumental de trabalho - os instrumentos e as condutas que representam o nvel tcnico do conhecimento que o saber de sade e o produto final a prpria prestao da assistncia de sade que produzida no mesmo momento em que consumida(4).

O TRABALHO DE ENFERMAGEM EM SADE MENTAL NO PROCESSO DE EMERGNCIA DA ENFERMAGEM MODERNA

A medicina moderna uma medicina social que tem, como um de seus componentes, o interesse no corpo individual(5). O controle dos corpos, operado por essa medicina supostamente individual, uma estratgia de controle social na modernidade. Nesse projeto de medicina operado para o conhecimento, controle e utilizao dos corpos individuais numa perspectiva totalizante, caracterstico da modernidade, situa-se o nascimento da psiquiatria(5). Essa, sendo a primeira especialidade mdica, surge atrelada a um projeto de conhecimento e transformao da sociedade, caracterstico da Europa do sculo XVIII, com algumas especificidades nos diferentes pases. No Brasil, se fez presente a partir do sculo XIX(6). O objeto dessa medicina moderna era o espao social e, a criao do hospcio, o processo que possibilitava a insero do "louco" nesse espao, organizado e disciplinado, segundo as normas de higiene. A loucura passou a ser definida, explicada e tratada pela medicina e adquiriu o "estatuto de doena mental, doena adjetivada, portanto especfica, que requer um saber mdico especfico, tcnica e mtodos tambm especficos. Essa medicina especial, [...], teve um nascimento historicamente situado, resultado do encontro entre uma prtica social sistemtica de recluso de incapazes e um pensar mdico positivo"(7). Como importante aspecto no tocante relao da sociedade com os "loucos", no Brasil, o projeto de medicina social props a reformulao das instituies que deles se ocupavam - enfermarias das Santas Casas e demais asilos de caridade - com o objetivo de transformao desses locais de produo de doena e morte em instituies de cura/reeducao - o hospcio moderno. Visava, entretanto, muito mais do que a reordenao do espao de excluso dos considerados loucos. Buscava interferir na sociedade "sadia" com o objetivo de reduzir as causas de alienao, atravs da aplicao de princpios cientficos vida social e poltica, portanto, uma higiene social, alm da higiene fsica(6). A enfermagem, participante desse processo de medicina social moderna, teve papel importante relacionado ao conhecimento e organizao interna do espao asilar/hospitalar. No que se refere ao hospcio, estudos destacam o papel do "enfermeiro" Pussin, recentemente resgatado como um importante idelogo e colaborador de Pinel nas intervenes reformistas nos asilos franceses de Bictre e Salpetrire(8). No Brasil, a necessidade de organizao do hospcio moderno determinou a criao de uma primeira escola de enfermagem ligada ao Hospital Nacional de Alienados, a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, inspirada no modelo francs. Em 1890, em um contexto de luta dos mdicos pelo controle poltico/cientfico do Hospcio Pedro II, fundado em 1852, no qual permaneceram at algumas dcadas depois, como figura subordinada administrao

religiosa, surgia essa primeira escola de enfermagem brasileira que tinha entre seus principais objetivos a preparao de pessoal para o trabalho de cuidar dos alienados num espao medicamente concebido e, portanto, necessitado de mo-de-obra tambm mdicocientificamente orientada(6,9). A psiquiatria e a enfermagem psiquitrica surgiram no hospcio. O hospcio era instituio disciplinar para reeducao do louco/alienado, o mdico/alienista, a figura de autoridade a ser respeitada e imitada nesse projeto pedaggico e, os trabalhadores de enfermagem, os atores coadjuvantes nesse processo, os executores da ordem disciplinar emanada dos mdicos. Sobre a especificidade do trabalho da enfermagem psiquitrica, algumas autoras(9-10) que estudaram a sua histria, apontam o fato de que a enfermagem desenvolvida nos hospcios no era do modelo Nightingale, mesmo aps a disseminao deste modelo em vrios pases. "Essa clientela [os loucos] no foi objeto de interesse explcito para a enfermagem moderna, nem na chamada Revoluo Nightingale da Inglaterra vitoriana, abarrotada de hospcios, nem na implantao desse modelo no Brasil do sculo XX"(9). Os cursos, que visavam o cuidado de doentes mentais nos hospitais psiquitricos, no adotavam o sistema Nightingale e eram orientados por mdicos. No Brasil, assim como na Europa e na Amrica do Norte, "o preparo de enfermeiros(as) nas instituies psiquitricas acompanhou o processo de medicalizao dos asilos, originando modelos de preparao com caractersticas especficas e diferenciadas daquele destinado formao para hospitais gerais durante o sculo XIX"(10). A histria da enfermagem brasileira "esqueceu" o ensino de enfermagem implantado no Brasil no perodo 1890-1923(11), ensino esse ministrado numa escola anexa ao Hospcio Nacional. A Escola de Enfermagem Anna Nery, fundada em 1923, no Rio de Janeiro, considerada a primeira escola de enfermagem "moderna" do Brasil, pela historiografia oficial, no incluiu em seu currculo, at o ano de 1949, nenhuma matria relacionada s doenas mentais, quando passou a desenvolver estgio no Centro Psiquitrico Nacional Engenho de Dentro(12). O objetivo da Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, anexa ao Hospcio Nacional, criada atravs do Decreto n 791 de 27/09/1890, era formar profissionais para os hospitais psiquitricos e militares existentes no pas. Alm desse objetivo explcito no Decreto, a escola promovia a instruo e profissionalizao das mulheres pobres. Disso decorria algumas vantagens: incorporao e disciplinarizao de um segmento da populao excludo e "perigoso" (mulheres e meninas pobres abandonadas), subordinao garantida dessas aos mdicos, evitando os conflitos que foram anteriormente enfrentados com as religiosas no hospcio e o estabelecimento do hospcio como instrumento mdico de interveno e sob a sua direo. A opo pelo modelo francs, portanto, no foi casual ou por desconhecimento de outros modelos. Processo similar ocorreu em Porto Alegre, no Hospital So Pedro. Em outros locais no houve

formao especializada e essa capacitao ocorreu no prprio processo de trabalho(10). Quanto s motivaes do pessoal de enfermagem para trabalhar nos estabelecimentos psiquitricos do Rio de Janeiro e os modos de ingresso na Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, do Departamento de Assistncia a Psicopatas, estudos(10) apontam que, com a criao das escolas, a enfermagem passou a ser profisso e adquiriu certa valorizao social, tornando-se alternativa de profissionalizao principalmente para as mulheres pobres. Para essas, o trabalho de enfermagem, embora manual, significou a possibilidade de ascenso social, cuja realizao exigia uma formao especfica. Portanto, para as alunas da Escola Alfredo Pinto (denominao posterior da Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras) que, diferente da Escola Anna Nery, eram originrias da classe baixa, a profisso de enfermeira era uma oportunidade de ascenso na hierarquia das ocupaes femininas. Nesse modo de conformao, certifica-se que a necessidade de capacitao e especializao de trabalhadores para o cuidado dos doentes mentais esteve relacionada com o peculiar processo de transformao dos asilos em espao teraputico da loucura nos diferentes locais e no diretamente relacionada ao processo de institucionalizao da enfermagem como profisso no Brasil. Tambm relacionou-se, de forma muito prxima, assim como a histria da psiquiatria enquanto medicalizao do social, s necessidades de disciplinarizao de um determinado segmento social.

A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL

Ao abordarmos a Reforma Psiquitrica Brasileira, destacamos a necessidade de compreender esse processo histrico de organizao da assistncia psiquitrica a partir de suas determinaes gerais e especficas no cenrio nacional. Ao final da II Guerra Mundial, vrios movimentos de contestao do saber e prticas psiquitricas se faziam notar no cenrio mundial, dos quais se destaca a Psiquiatria de Setor na Frana, as Comunidades Teraputicas na Inglaterra e a Psiquiatria Preventiva nos EUA. Eram movimentos de "reforma" da assistncia psiquitrica no sentido de apontarem para um rearranjo tcnico-cientfico e administrativo da Psiquiatria, sem a radicalidade da desinstitucionalizao, proposta pelo movimento italiano, a partir de 1960(13). A influncia desses movimentos de crtica psiquiatria tambm se fizeram notar, em diferentes momentos, no contexto da sociedade brasileira. No final dos anos 1970 e incio de 1980, perodo marcado pelo final da ditadura, falncia do "milagre econmico", suspenso da censura, reorganizao da sociedade atravs do ressurgimento dos sindicatos, partidos polticos e retorno ao Estado de Direito, as idias de Foucault, Goffman, Castel, Szaz, Basaglia e outros tiveram forte influncia. Esse perodo considerado como o primeiro momento da Reforma Psiquitrica Brasileira, denominado "trajetria alternativa" desse processo(14). No segundo momento, principalmente no perodo

poltico da Nova Repblica, o movimento da Reforma Sanitria e da Reforma Psiquitrica incorporou-se ao aparelho de Estado e a crtica original da cientificidade da medicina/psiquiatria e da neutralidade da cincia cedeu espao para a idia de que uma nova administrao estatal resolveria os problemas de sade/sade mental da populao. Trata-se de momento institucionalizante do processo. No terceiro momento, o da desinstitucionalizao, cujo lema Por uma sociedade sem manicmios, retrata a medida do resgate da crtica da institucionalizao da medicina/psiquiatria, sob forte influncia da "tradio basagliana", propem-se mudanas no modelo de interveno: as macropolticas cedem espao para a reinveno do cotidiano e enfatizam-se experincias localizadas(14). Nessa nova concepo de objeto e de interveno, compreende-se a desinstitucionalizao como "um trabalho prtico de transformao que, a comear pelo manicmio, desmonta a soluo institucional existente para desmontar (e remontar) o problema. [...] Mas, se o objeto ao invs de ser "a doena" torna-se a "existncia-sofrimento dos pacientes" e a sua relao com o corpo social, ento desinstitucionalizao ser o processo crtico-prtico para a reorientao de todos os elementos constitutivos da instituio para este objeto bastante diferente do anterior"(13). Compreendemos, portanto, a Reforma Psiquitrica como um movimento, um processo histrico que se constitui pela crtica ao paradigma psiquitrico clssico e pelas prticas que transformam/superam esse paradigma, no contexto brasileiro, a partir do final da dcada de 1970. Apresenta-se fundamentalmente como crtica conjuntura nacional do sistema de sade mental e, principalmente, como crtica estrutural "instituio" - psiquiatria. Como processo histrico, insere-se numa totalidade complexa e dinmica, portanto, tambm determinado nacionalmente pelo processo de redemocratizao em curso no Pas a partir daquela poca(14).

AS CONTRADIES E OS DESAFIOS QUE SE APRESENTAM NO PROCESSO DE TRABALHO DE ENFERMAGEM EM SADE MENTAL NO CONTEXTO DA REFORMA PSIQUITRICA
Consideramos que o momento atual do trabalho de enfermagem em sade mental caracteriza-se pela transio entre uma prtica de cuidado hospitalar que visava a conteno do comportamento dos "doentes mentais" e a incorporao de princpios novos e desconhecidos, que busca adequar-se a uma prtica interdisciplinar, aberta s contingncias dos sujeitos envolvidos em cada momento e em cada contexto, superando a perspectiva disciplinar de suas aes. , portanto, perodo crtico para a profisso e favorvel para o conhecimento e anlise do processo de trabalho nessa rea. Se compreendemos a produo cientfica da enfermagem como um instrumento do seu processo de trabalho, podemos considerar que as mudanas que ocorrem nos instrumentos - materiais (equipamentos)

ou no-materiais (mtodos, por exemplo) - decorrem das mudanas da finalidade desse trabalho(15). Se analisarmos o trabalho em sade mental sob essa perspectiva poderamos afirmar que na psiquiatria "pineliana" o hospcio - compreendido como a recluso, os mtodos fsicos, a figura de autoridade do mdico/alienista e a disciplina e higiene impostas pelos enfermeiros - era o instrumento adequado para a finalidade - cura/reeducao do "louco" - nesse momento considerado "alienado". Na atualidade, no paradigma da Reforma Psiquitrica, os instrumentos materiais mais evidentes so os NAPS e CAPS (Ncleos e/ou Centros de Atendimento Psicossocial); hospitaisdia, enfermarias e ambulatrios em hospitais gerais. Necessrio se faz, portanto, refletirmos sobre os instrumentos no-materiais dessa organizao do trabalho, seus mtodos, suas bases tericas, especificamente utilizadas no trabalho dos enfermeiros que, por sua vez, insere-se num contexto histrico de trabalho em sade e, nesse processo, indagarmos tambm qual a finalidade para a qual esses instrumentos esto relacionados. Ou, dito de outra forma, refletirmos sobre a finalidade do processo de trabalho dos enfermeiros de sade mental no contexto da Reforma Psiquitrica que orienta a utilizao dos atuais instrumentos de trabalho nesse processo. Revisando a literatura, constatamos que muitos enfermeiros tm realizado estudos que buscam refletir sobre o seu trabalho nos servios de sade mental nos ltimos anos. Apresentaremos alguns deles para analisarmos quais tm sido as concepes de objeto, instrumentos e finalidade do trabalho realizado pelos enfermeiros e, assim, permitir a compreenso sobre o que tem se constitudo como trabalho do enfermeiro nesse setor. H estudos que consideram que existem vrias tendncias tericas influenciando a prtica psiquitrica atualmente e que h deficincias no processo de formao de enfermeiros que atuam em psiquiatria(1617) . Alguns deles concluem que h indefinio dos profissionais de enfermagem psiquitrica sobre o seu papel nessa assistncia o que provoca, muitas vezes, uma "fuga" para o desempenho de atividades burocrtico-administrativas (16,18-20). Essa a "identidade possvel" para esses profissionais que vivenciam uma prtica marcada pela indefinio de seu papel(16). Esses mesmos estudos(17-20) afirmam que, embora a literatura especializada na rea aponte uma convergncia terica em torno da compreenso de que o papel do enfermeiro em servios de sade mental o de "agente teraputico, cujo objetivo fundamental auxiliar o paciente a aceitar a si prprio e a melhorar as suas relaes pessoais"(18), o trabalho efetivo dos enfermeiros centra-se, principalmente, no desenvolvimento de atividades burocrticoadministrativas. Complementarmente, alguns desses estudos(19-20) apontam que em servios extra-hospitalares de sade mental, os enfermeiros, entre todos os profissionais da equipe, so aqueles que menos realizam atendimentos diretos clientela e a sua prtica caracteriza-se pelo gerenciamento intermedirio que organiza e facilita o trabalho de toda a equipe.

Uma das constataes sobre a atuao dos profissionais de enfermagem em sade mental e a insero da assistncia de enfermagem no contexto atual de mudanas polticas, caracterizadas pela Reforma Psiquitrica(17,20-21), aponta que a maioria dos enfermeiros no se sente preparada para atuar em Enfermagem Psiquitrica ou Sade Mental e no est adequadamente informada sobre as mudanas polticas que vm ocorrendo na rea. Sobre a concepo de objeto que permeia o processo de trabalho dos enfermeiros em sade mental, estudos(21-22) demonstram que, apesar do discurso dos enfermeiros estar orientado para a desconstruo do saber psiquitrico e para a superao das prticas manicomiais, o paradigma predominante em suas aes o modelo organicista. Os enfermeiros mantm as prticas tradicionais - triagem e controle principalmente medicamentoso dos pacientes em crise - embora o discurso aponte para atividades de relacionamento interpessoal e trabalho interdisciplinar(21). Assim, embora reconheam a limitao daquele modelo mdico psiquitrico na abordagem do sujeito com transtornos mentais, ocupam-se, rotineiramente, de sua "doena mental" ao controlar o comportamento dos usurios e, apesar de criticar o tratamento ofertado pela instituio - pautado pelo modelo organicista - no se percebem como agentes de transformao dessa realidade(22). Os estudos(16-22) por ns relacionados destacam a presena de uma longa distncia entre o discurso presente na formao especializada em enfermagem psiquitrica e de sade mental e o trabalho de enfermagem nessa rea. Reconhece-se uma nova conformao terica do objeto: no mais o "doente mental" internado que deve ser contido e controlado, mas o "portador de transtornos mentais" ou o sujeito com "sofrimento psquico" que merece ser atendido nas suas necessidades psicossociais. Entretanto, a esse novo desenho de objeto no correspondem estratgias de interveno que visem a assistncia/recuperao desse sujeito. Ou seja, os instrumentos do trabalho de enfermagem, nessa rea, alinham-se mais na direo da reafirmao da concepo organicista de objeto, caracterstica da medicina psiquitrica do que da Reforma Psiquitrica que pressupe uma ampliao/superao do objeto, incorporando tambm caractersticas psicossociais. Apontam tambm uma caracterstica do trabalho dos enfermeiros que se repete em alguma medida em outras reas de assistncia relacionada ao fato de que grande parte do tempo destinada ao desempenho de atividades administrativo-burocrticas e no de administrao da assistncia, que uma atividade de enfermagem. Assim, os enfermeiros se ocupam, muitas vezes de forma prioritria, com atividades que tm por finalidade a organizao do trabalho dos demais profissionais e, portanto, o trabalho do enfermeiro e do corpo de tcnicos e auxiliares de enfermagem passa a ser o meio/instrumento do trabalho mdico e psicolgico, com escassa ou nenhuma atuao tcnico-assistencial especfica. Ao refletirmos sobre as necessidades e possibilidades especficas do trabalho de enfermagem em equipe de sade mental, na perspectiva de ampliao do objeto de interveno proposto pela Reforma Psiquitrica, o trabalho nessa rea ganha novos contornos, como, por exemplo, apresenta-se a necessidade de que a esse objeto

redesenhado, corresponda novos instrumentos e, nesse sentido, aconteam algumas modificaes nas prticas teraputicas, como a incorporao de trabalhadores "atpicos" na equipe, como artistas plsticos, professores de educao fsica, dentre outros; alm do que a finalidade do trabalho proposto nessa concepo no admite mais a noo de "cura", mas de reabilitao, reinsero social e, portanto, os instrumentos para esse fim no podem continuar sendo os meios fsicos e qumicos coercitivos, mas outros que proporcionem a escuta e a valorizao do sujeito-cidado que sofre mentalmente. Essas modificaes no processo de trabalho de sade mental levamnos a considerar a necessidade de mudanas na diviso desse trabalho coletivo(23). Esse trabalho interdisciplinar pressupe a coexistncia de aes tcnicas privativas dos profissionais e a execuo de algumas aes comuns com tendncia horizontalizao das relaes de poder. Entretanto, essa aproximao das reas profissionais no plano tcnico do trabalho - desempenho de atividades com uma diluio gradativa das peculiaridades - acompanhada de tenso no aspecto dos valores dos diferentes trabalhos, uma vez que as relaes hierrquicas so mantidas e reproduzidas, principalmente entre os profissionais mdicos e no-mdicos, referentes a salrio e ao fato de o mdico ser o responsvel pela ateno ao usurio(23). A dificuldade de co-responsabilizar-se pela assistncia freqentemente observada na prtica dos enfermeiros que trabalham em servios de sade mental. De uma maneira geral, eles usam como argumento a falta de autonomia, a ingerncia do mdico na assistncia de enfermagem, enfim, a submisso do trabalho de enfermagem ao trabalho mdico, mas, ao mesmo tempo, permanecem comodamente nessa situao, como que a auferir alguma vantagem, ou seja, se no participam das decises do tratamento e, algumas vezes, nem daquelas relacionadas s prprias aes de enfermagem, tambm no se responsabilizam pelo tratamento. Assim, aliado ao fato de maior valorizao salarial do profissional mdico, que ocorre freqentemente nos servios, reforase o seu papel de responsvel tcnico por todo o tratamento. Os enfermeiros, portanto, esto demonstrando dificuldades na definio do objeto de trabalho no paradigma da Reforma Psiquitrica, ou seja, nessa equipe de sade mental, que define como objeto de interveno o sujeito-cidado em suas necessidades psicossociais, o enfermeiro no se define como sujeito-trabalhador. Assim, podemos indagar qual a condio desse profissional conduzir-se em relao a uma assistncia cuja orientao a reinsero social da pessoa com transtornos mentais - o resgate da cidadania desse sujeito - quando ele mesmo no se posiciona na equipe como sujeito-cidado. Na necessria redefinio da diviso do trabalho na equipe de sade mental, o enfermeiro tem sido um profissional pouco atuante, como afirmam os estudos acima destacados. Isso se reflete em procedimentos tecnicamente pouco visveis no conjunto do trabalho em equipe, quando no em aes de acomodao s prticas mdicas e administrativas inadequadas tcnica e eticamente. Acreditamos na possibilidade de se construir no cotidiano, nos confrontos e nas contradies entre o processo de reproduo e recriao, prprios da prtica de enfermagem, um processo contrahegemnico que, identificado com os preceitos da Reforma

Psiquitrica, resgate os atores envolvidos (trabalhadores e usurios) como sujeitos sociais. Consideramos que, principalmente nesse processo cotidiano, onde reside a potencialidade implcita de autonomia profissional dos enfermeiros. Nesse processo, conforme apontado em alguns estudos(24), atravs da utilizao de mecanismos de resistncia velada, difusa e at explcita aos saberes e prticas mdico-psiquitricas dominantes, encontra-se a possibilidade de sua ruptura, pois, "embora, ao estar inserido socialmente, o prprio sujeito experiencie a sujeio ideologia dominante, reside [igualmente] nele a possibilidade de ruptura com essa ideologia"(24). Parece ser, portanto, nesse processo de constituio dos profissionais como sujeitos-sociais, sujeitos-cidados que, ao se perceberem criticamente como co-responsveis por um trabalho coletivo, tambm se responsabilizam por todos os atos desse trabalho e utilizam (ou no utilizam) as possibilidades de ruptura com os saberes e prticas hegemnicas, que reside a possibilidade de superao das prticas custodiais e burocrticas do trabalho de enfermagem em sade mental. Nesse contexto do trabalho de enfermagem em sade mental, marcado historicamente pelo modelo mdico disciplinador de sujeitos e de comunidades, onde as prticas de enfermagem eram subordinadas e coadjuvantes do processo mdico-poltico disciplinador, o enfermeiro , potencialmente, importante agente de mudana; entretanto, essa potencialidade estar diretamente relacionada ao grau de conscincia desses trabalhadores. Quanto mais consciente de sua condio pessoal e social, de seu papel de trabalhador inserido num contexto social e de cidado num sistema poltico, mais apto estar para eleger instrumentos de trabalho que visem o resgate dessa mesma condio de sujeito-cidado s pessoas com transtornos mentais. Quanto menos consciente de sua condio de sujeito social e de cidado, mais aderido estar ao antigo modelo mdico-disciplinar e mais subordinada e coadjuvante ser a sua atuao nas intervenes desse modelo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Silva GB. Enfermagem profissional: anlise crtica. So Paulo (SP): [ Links ] Cortez; 1989. 2. Melo CMM. Diviso social do trabalho e enfermagem. So Paulo [ Links ] (SP): Cortez; 1986. 3. Almeida MCP, Rocha JSY. O saber de enfermagem e sua dimenso [ Links ] prtica. So Paulo (SP): Cortez; 1989. 4. Pires D. Reestruturao produtiva e trabalho em sade no Brasil. [ Links ] So Paulo (SP): Annablume; 1998. 5. Foucault M. Microfsica do poder. Rio de Janeiro (RJ): Graal; [ Links ] 1992.

6. Machado R, Loureiro A, Luz R, Muricy K. Danao da norma: medicina social e constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro [ Links ] (RJ): Graal; 1978. 7. Silva JF Filho. A medicina, a psiquiatria e a doena mental. In: Tundis SA, Costa NR, organizadores. Cidadania e loucura: polticas de sade mental no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): Vozes; 1994. p. [ Links ] 86. 8. Malvrez S, Ferro RO. Enfermero Pussin: reflexiones sobre um silencio en la historia de las "ideas psiquiatricas". RAE 1991 julho; [ Links ] (28):4-15. 9. Miranda CL. O parentesco imaginrio: histria e representao da loucura nas relaes do espao asilar. So Paulo (SP): Cortez; [ Links ] 1994. 10. Kirschbaum DIR. Anlise histrica das prticas de enfermagem no campo da assistncia psiquitrica no Brasil, no perodo compreendido entre as dcadas de 20 e 50. [Tese]. Campinas (SP): Faculdade de [ Links ] Cincias Mdicas/UNICAMP; 1994. 11. Gussi MA. Institucionalizao da psiquiatria e do ensino de enfermagem no Brasil. [Dissertao]. Ribeiro Preto (SP): Escola de [ Links ] Enfermagem/USP; 1987. 12. Belmonte PR. Temas de sade mental - textos bsicos do Curso Bsico de Acompanhamento Domiciliar. Rio de Janeiro (RJ): Fundao [ Links ] Osvaldo Cruz; 1998. 13. Rotelli F, Leonardis O, Mauri D. Desinstitucionalizao, uma outra via. A Reforma Psiquitrica Italiana no contexto da Europa Ocidental e dos "Pases Avanados". In: Rotelli F, Leonardis O, Mauri D, Risio C. [ Links ] Desinstitucionalizao. So Paulo (SP): Hucitec; 1990. 14. Amarante P, coordenador. Loucos pela vida: a trajetria da Reforma Psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; [ Links ] 1995. 15. Rosa MTL, Rodrigues, AM, Castellanos BEP, Almeida MCP, Mendes SAA. O desenvolvimento tcnico-cientfico da enfermagem - uma aproximao com instrumentos de trabalho. Anais 41 Congresso Brasileiro de Enfermagem; 1989 Setembro 2-7; Florianpolis (SC); [ Links ] 1989. 16. Rocha RM. Enfermagem psiquitrica: que papel esse? Rio de [ Links ] Janeiro (RJ): Instituto Franco Basaglia/Te Cor; 1994. 17. Marcolan JF. Opinio dos enfermeiros que atuam em enfermagem psiquitrica e em sade mental no municpio de So Paulo sobre suas aes. [Dissertao]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; [ Links ] 1996.

18. Saeki T. Anlise da prtica do enfermeiro em um hospital psiquitrico. [Tese]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem/USP; [ Links ] 1994. 19. Bertoncello NMF. O processo de trabalho em ambulatrio de sade mental: a prtica da enfermeira. [Dissertao]. Ribeiro Preto [ Links ] (SP): Escola de Enfermagem/USP; 1997. 20. Mello R. A questo da interdisciplinaridade no dia-a-dia da enfermeira que atua em Centros de Ateno Diria de sade mental. Rev Bras Enfermagem 1998 janeiro/maro; 51(1):19[ Links ] 34. 21. Jorge MSB, Monteiro ARM, Rocha NF. Desinstitucionalizao: viso dos profissionais de sade mental. Rev Bras Enfermagem 1998 [ Links ] outubro/dezembro; 48(4):401-14. 22. Pugin VM, Barbrio YC, Filizola CLA. A concepo de loucura e do seu tratamento entre os trabalhadores de sade mental de uma instituio prestadora de servio em nvel secundrio de ateno. Rev Latino-am Enfermagem 1997 maio; 5(nmero especial):59[ Links ] 68. 23. Peduzzi M. Equipe multiprofissional de sade: a interface entre trabalho e interao. [Tese]. Campinas (SP): Faculdade de Cincias [ Links ] Mdicas/UNICAMP; 1998. 24. Kantorski LP, Silva GB. Ensino de enfermagem e Reforma [ Links ] Psiquitrica. Pelotas (RS): Ed. Universitria/UFPel; 2001.

Recebido em: 15.10.2001 Aprovado em: 28.10.2002