Deteccin y caracterizacin de lesiones hepticas focales utilizando imagen por resonancia magntica

Detection and Characterization of Focal Hepatic lesions using Magnetic Resonance Imaging
Luis G. Pulgarn* Jorge Andrs Delgado** Nancy Toro* Juan F. Llano* Simn Rascovsky***

Palabras clave (DeCS) Resumen

Resonancia magntica Hgado Hepatopatas

Key words (MeSH)

Magnetic resonance Liver Liver diseases

Se realiz un estudio retrospectivo durante un ao, desde junio de 2006 a junio de 2007. Se examinaron un total de diez tipos de lesiones focales hepticas en 60 pacientes, con descripcin de sus caractersticas por resonancia magntica (RM) utilizando secuencias de T1, T2 y T1 posgadolinio dinmica con supresin grasa y sin esta. Las lesiones se clasificaron en tumores benignos o malignos y se propuso un diagnstico. Se hicieron diagnsticos especficos como quiste simple, absceso, hemangioma, hiperplasia nodular focal, carcinoma hepatocelular y colangiocarcinoma.

Summary
A retrospective one year study was performed from June 2006 to June 2007. A total of ten focal liver lesions in 60 patients were examined, describing their magnetic resonance (MR) characteristics, using T1, T2 and dynamic Gd-enhanced T1 weighted sequences with and without fat suppression. Lesions were classified into benign or malignant tumors and a diagnosis was proposed. Specific diagnoses such as simple cyst, abscess, hemangioma, focal nodular hyperplasia, hepatocellular carcinoma, and cholangiocarcinoma were reported.

* Mdico(a) radilogo(a) del Instituto de Alta Tecnologa Mdica de Antioquia (IATM), Medelln, Colombia. ** Mdico radilogo. Director cientfico del Instituto de Alta Tecnologa Mdica de Antioquia (IATM), Medelln, Colombia. *** Coordinador de Investigacin del Instituto de Alta Tecnologa Mdica de Antioquia (IATM), Medelln, Colombia.

La resonancia magntica (RM) ofrece una evaluacin completa del hgado, incluidos el parnquima, su vasculatura y el sistema biliar (1). Este examen ofrece una caracterizacin tisular inalcanzable con otras modalidades de imgenes (2). La ausencia de radiacin ionizante y la relativa falta de dependencia por parte del operador son ventajas adicionales sobre la tomografa computada (TC) y el ultrasonido (US), respectivamente.

Introduccin

Las lesiones focales del hgado constituyen un reto diario en la prctica clnica y se pueden dividir en enfermedades benignas y malignas (1). Los mtodos de imagen no invasivos pueden ser de utilidad en la deteccin y caracterizacin de estas lesiones. Se utiliz una mquina de RM superconductora de alto campo magntico (Philips Pulsar Intera 1.5 T; Eindhoven, Holanda) con bobina multicanal que cubra por completo el abdomen

Tcnica

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superior. Se realizaron secuencias multiplanares Turbo SE T2 convencionales con respiracin sostenida y con supresin selectiva de grasa (SPIR). Tambin se tomaron secuencias eco de gradiente T1 en fase y fuera de fase, examen de alta resolucin T1 volumtricas isotrpicas (THRIVE) y eco de gradiente T1 dinmica posgadolinio: tres dinmicos luego de la inyeccin manual de bolo de material de contraste a base de gadolinio (Gadopentato de dimeglumina: Magnevist; Bayer, Leverkusen, Alemania) a una dosis de 0,2 mmol/Kg. El primer dinmico (arterial dominante) se obtiene antes de los 35 segundos luego de la inyeccin intravenosa de gadolinio, y la segunda y tercera fases (venosas portal y heptica o intersticial), a los 75 y 115 segundos, respectivamente. La RM ha demostrado tener una capacidad excelente no solamente para detectar, sino para diferenciar las lesiones focales del hgado (3). Las imgenes por RM 3D eco de gradiente T1 posgadolinio dinmicas permiten cortes muy delgados con contraste dinmico, supresin grasa y una relacin seal-ruido alta para la evaluacin de las lesiones hepticas focales. Un examen completo por RM para evaluar las lesiones focales del hgado incluye imgenes T1 con desvo qumico (en fase y fuera de fase), T2 y T1 posgadolinio dinmicas, que muestran los patrones de realce caractersticos que pueden ser de utilidad para el diagnstico de la mayora de estas lesiones (2).

Quiste simple

Discusin

Los quistes simples son las lesiones ms comunes del hgado. Se presume que se presentan en el 2,5% de la poblacin. Son ms comunes en mujeres y su prevalencia aumenta con la edad. Casi siempre son asintomticos. Son lesiones benignas del desarrollo que no se comunican con el rbol biliar. La teora actual sugiere que los quistes verdaderos se originan de un tejido hamartomatoso (3). En RM son marcadamente hipointensos en T1, hiperintensos en T2 y no demuestran realce interno poscontraste (Figura 1). La pared es muy delgada o imperceptible. Tienen mrgenes bien definidos y generalmente son ovalados o redondos. La presencia de paredes gruesas o de realce de sus componentes internos sugiere el diagnstico de absceso heptico o de una neoplasia, ms que de un quiste simple.

Fig. 1. Quiste simple. Imgenes axiales T1 (a), T2 (b), T2 supresin grasa (c) y T1 posgodolinio dinmicas (d y e). Lesin microlobulada y ovoide, marcadamente hipointensa en T1 e hiperintensa homognea en T2, que no realza con el gadolinio y que se localiza en el segmento IV A.

Aproximadamente, el 20% de los abscesos hepticos pigenos son criptognicos. El 80% restante son secundarios a enfermedades de la va biliar (colangitis), sepsis intraabdominal con diseminacin de la infeccin por el sistema venoso portal (piliflebitis), focos extraabdominales de supuracin (que alcanzan las bacterias del hgado a travs de la circulacin arterial), diseminacin de

Absceso

infecciones contiguas en vsceras u rganos adyacentes, o secundarios a algn trauma abdominal penetrante o cerrado (3). En la RM, los abscesos generalmente tienen una intensidad de seal muy baja en T1 y una intensidad de seal muy alta en T2. La presencia de una cpsula de grosor variable que realza en las series T1 poscontraste ayuda a diferenciar los abscesos de los quistes hepticos simples (Figura 2).

Fig. 2. Absceso. Imgenes axial T1 (a), coronal T2 (b), axial T2 supresin grasa (c), axial T1 posgadolinio dinmicas (d) y coronal T1 posgadolinio (e). Lesin con cpsula gruesa e irregular, que es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y que realza con el gadolinio en forma anular, localizada en los segmentos IV A y B.

Los abscesos hepticos micticos son infecciones por grmenes oportunistas que ocurren en pacientes inmucomprometidos y que tienen una diseminacin hematgena. Los microabscesos micticos generalmente afectan el hgado, el bazo y, ocasionalmente, los riones.
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Los abscesos por Cndida generalmente se observan como mltiples y pequeas lesiones (menores de 5 mm) que tienen realce en anillo en las imgenes T1 posgadolinio. En las imgenes por RM pretratamiento se aprecian como ndulos redondeados menores de 1 cm de dimetro con mnima hipointensidad en

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T1, marcada hiperintensidad en T2 y sin realce en las imgenes contrastadas. En la fase subaguda luego del tratamiento, las lesiones estn entre leve y moderadamente hiperintensas en T1 y T2, con realce en las imgenes T1 poscontraste. Generalmente, se aprecia un anillo oscuro alrededor de estas lesiones en todas las secuencias de pulso. Al terminar el tratamiento, las lesiones son mnimamente hipointensas en T1, iso a ligeramente hiperintensas en T2, moderadamente hipointensas en la fase temprana y mnimamente hipointensas en la fase tarda T1 poscontraste (3).

Hemangioma

Los hemangiomas ocurren aproximadamente en el 20% de la poblacin adulta (2). Generalmente son hipointensos en T1 y marcadamente hiperintensos en T2 (particularmente en imgenes con TE largos). En las series T1 poscontraste muestran un realce nodular perifrico temprano con realce centrpeto progresivo en las fases subsiguientes (Figura 3).

Fig. 3. Hemangioma. Imgenes axiales T1 (a), T2 (b), T2 supresin grasa con gadolinio (c) y T1 posgadolinio dinmicas (d y e). Masa slida hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que realza en forma globular, centrpeta y progresivamente con el gadolinio, hasta llenarse prcticamente en la fase tarda y que se localiza en la periferia del segmento VIII.

Hiperplasia nodular focal

La hiperplasia nodular focal (HNF) es la segunda lesin heptica benigna ms comn (2). Ocurre ms frecuentemente en mujeres adultas con una predileccin de 2:1. En las imgenes por RM tiene una intensidad de seal que vara de ligeramente hipo a isointensa en T1 e iso a y ligeramente

hiperintensa en T2. A diferencia del carcinoma hepatocelular de la variedad fibrolamelar, la cicatriz central de la HNF no es una cicatriz verdadera, sino que representa una agrupacin de vasos sanguneos, conductos biliares y algunas veces un rea focal de cirrosis. Esta cicatriz central caractersticamente es hiperintensa en T2 (Figura 4).

Fig. 4. Hiperplasia nodular focal. Imgenes axiales T1 (a), T2 (b), T2 supresin grasa (c), T1 posgadolinio dinmicas (d y e) y coronal T2 (f). Masa slida de seal intermedia en T1 y en T2, que realza intensa y rpidamente con el gadolinio en la fase arterial dominante, con cicatriz central radiada, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que se realza tardamente con el gadolinio y se localiza en el segmento IV B.

La ligera hiperintensidad en el T2 puede estar relacionada por la presencia de canales vasculares o de edema en toda la lesin. La HNF se irriga por el sistema arterial heptico y muestra un realce arterial dominante casi uniforme, con una intensidad de seal de la lesin similar a la del parnquima heptico adyacente. La cicatriz central tiene una intensidad de seal baja en la fase arterial temprana, pero se realza gradualmente para volverse relativamente hiperintensa con el resto de la lesin en la fase tarda (Figura 4).

Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia heptica maligna primaria ms comn (2). La cirrosis subyacente por alcoholismo, hepatitis (B y C) y la exposicin a toxinas son los factores causales predominantes (3). Las pruebas de funcin heptica convencionales no son de utilidad en el diagnstico del CHC, particularmente en pacientes cirrticos. La concentracin srica de la -fetoprotena generalmente est elevada en los pacientes con CHC. En las imgenes por

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RM, el CHC generalmente es hipointenso en T1 con respecto al parnquima heptico, aunque se pueden observar lesiones hiperintensas o reas de hiperintensidades dentro de las lesiones hipointensas. Estas regiones hiperintensas en T1 dentro del CHC reflejan la presencia de grasa, cobre, protena o hemorragia intralesional (2). En las imgenes de T2 el CHC generalmente es hiperintenso, aun cuando las lesiones bien diferenciadas pueden ser isointensas en relacin con el parnquima heptico. La mayora de estas lesiones muestran un realce intenso en la fase arterial dominante T1 poscontraste (Figura 5). Es muy importante reconocer el CHC cuando todava est pequeo, debido a que el tumor es muy agresivo y tiene un tiempo de duplicacin muy rpido. Los CHC pequeos pueden aparecer como focos relativamente hiperintensos en el T2 en relacin con el parnquima heptico adyacente. En el T1 pueden ser iso, hipo o hiperintensos en relacin con el hgado.

Fig. 5. Carcinoma hepatocelular. Imgenes axiales T1 (a), T2 (b) y T2 supresin grasa (c), coronal T2 (d) y axiales T1 posgadolinio dinmicas (e y f). Masa slida heterognea, de predominio hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que realza en forma intensa, temprana y heterognea con el gadolinio en la fase arterial dominante y que lava en la fase portal, localizada en el lbulo derecho, con neoformacin arterial y trombosis de la rama derecha de la porta, asociada con estigmas imaginolgicos de cirrosis heptica e hipertensin portal con algunos focos de gamna-gandi en el bazo.

La mayora de los CHC pequeos muestran un realce intenso en la fase arterial dominante. El CHC grande puede tener un gran nmero de rasgos caractersticos como patrn en mosaico, cpsula tumoral, extensin extracapsular con formaciones de ndulos satlites, invasin vascular y diseminacin extraheptica, que incluye metstasis ganglionares y a distancia (3). El patrn en mosaico se presenta por la confluencia de pequeos ndulos separados por finos tabiques y reas necrticas dentro del tumor. Este patrn se aprecia con mayor frecuencia en las imgenes T2 que en las imgenes T1. En ambas secuencias el patrn de mosaico aparece como reas de intensidad de seal variable, mientras que en las imgenes T1 poscontraste las lesiones realzan con un patrn heterogneo durante la fase arterial dominante y durante las fases subsiguientes. La enfermedad metastsica es la causa ms comn de lesiones hepticas malignas. El hgado es el sitio ms comn de

Metstasis

metstasis, luego de los ganglios linfticos regionales. En series de autopsias de pacientes que han tenido tumores primarios, se observan metstasis hepticas en el 50% de los casos (3). La deteccin y caracterizacin de las metstasis hepticas en pacientes con tumores primarios es muy importante, porque pueden tener lesiones benignas que deben ser diferenciadas de las metstasis para evitar ms trabajos diagnsticos innecesarios o errores en la estadificacin del paciente. Las metstasis hepticas se pueden clasificar de acuerdo con el patrn de realce en las siguientes categoras: hipervasculares y hipovasculares y casi isovasculares (2). Metstasis hipervasculares: los tumores de las clulas de los islotes, el melanoma, el cncer de tiroides y el tumor carcinoide son los tumores primarios ms comunes que producen metstasis hipervasculares hepticas. La mayora tiene seal alta en las imgenes T2; sin embargo, se observan mejor durante la fase arterial dominante de la secuencia 3D eco de gradiente T1 posgadolinio dinmica (Figura 6).

Fig. 6. Metstasis. Imgenes axiales T1 (a), T2 (b), T1 supresin grasa (c), T1 posgadolinio (d) y T1 supresin grasa posgadolinio (e). Lesin slida, marcadamente hipointensa en T1 e hiperintensa homognea en T2, con anillo hiperintenso en T1 supresin grasa, que realza con el gadolinio en forma intensa y heterognea, localizada en el segmento IV A.
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 Metstasis hipovasculares: los carcinomas de colon, pulmn, prstata, gstrico y de clulas transicionales son los tumores primarios ms comunes con metstasis hipovasculares al hgado. Estas lesiones metastsicas generalmente muestran baja intensidad de seal en T1 (iso a hiperintensas en T2) y con realce tardo en las imgenes poscontraste. Ocasionalmente demuestran un realce anular temprano.

Tumor carcinoide primario del hgado

Los tumores carcinoides primarios del hgado son extremadamente raros. Cuando se identifican, se debe excluir primero

una metstasis de un sitio primario extraheptico (4). Son ligeramente ms comunes en mujeres que en hombres de edad media. Los sntomas y signos frecuentes incluyen dolor abdominal y masa palpable en el epigastrio. Las caractersticas por imagen consisten generalmente en una masa heptica solitaria (con varios y pequeos ndulos satlites o sin estos) que puede alcanzar un dimetro hasta de 25 cm. La masa puede ser slida (60%), mixta (25%) o de predominio qustica (15%) (4), as como ser hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, con realce perifrico en las imgenes T1 poscontraste (Figura 7).

Fig. 7. Tumor carcinoide primario del hgado. Imgenes axiales T1 (a), T2 (b) y T1 posgadolinio dinmico (c), y coronales T2 (d) y T1 posgadolinio (e). Grandes masas seudoencapsuladas, heterogneas, con contenido hemorrgico en diferentes fases evolutivas, tabiques internos con reas necrticas y presencia de cicatrices, de seal heterognea y de predominio hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, que realza en forma heterognea y de predominio perifrico con el gadolinio, localizadas en los lbulos derecho e izquierdo.

Conclusin

La imagen por RM multisecuencial y las adquisiciones dinmicas T1 posgadolino se desempean bastante bien en la clasificacin de las lesiones focales hepticas y son buenas en la mayora de los casos para definir un diagnstico especfico. Un examen completo por RM en la evaluacin de las lesiones focales del hgado incluye imgenes T1 con desvo qumico (en fase y fuera de fase), secuencias T2 e imgenes 3D eco de gradiente T1 dinmicas poscontraste. Estas ltimas son excelentes y ofrecen informacin sobre diferentes patrones de realce que pueden ser utilizados para diagnosticar o, al menos, estrechar el diagnstico diferencial de la mayora de las lesiones.

Correspondencia

Luis Germn Pulgarn Instituto de Alta Tecnologa Mdica de Antioquia (IATM) Carrera 50 N 63-95 Medelln, Colombia lgpulga@gmail.com

Recibido para evaluacin: 28 de enero de 2008 Aceptado para publicacin: 25 de febrero de 2008

Agradecimientos

Este estudio fue desarrollado con la colaboracin de todo el grupo de radilogos y tecnlogos del Instituto de Alta Tecnologa Mdica de Antioquia (IATM).

Referencias
1. Baeder T, Salamah A, Semelka R. Focal liver lesions. In: Edelman R, Hesselink J, Zlatkin M, editors. Clinical magnetic resonance imaging. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 2554-88. 2. Braga L, Semelka R, Armao D. Liver. In: Semelka R, editor. Abdominal-pelvic MRI. 2nd ed. New York: Wiley-Liss; 2006. p. 47-445. 3. Elsayes KM, Narra VR, Yin Y, Mukundan G, Lammle M, Brown JJ. Focal hepatic lesions: diagnostic value of enhancement pattern approach with contrast-enhanced 3D gradient-echo MR imaging. Radiographics. 2005;25(5):1299-1320. 4. Scarsbrook A, Ganeshan A, Statham J, Thakker R, Weaver A, Talbot D, et al. Anatomic and functional imaging of metastatic carcinoid tumors. Radiographics 2007;27(2):455-77.

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