RESTAURACIN DE DIENTES TRATADOS ENDODNTICAMENTE Dr.

Alberto Quiroga-Carriel Especialista en Rehabilitacin Oral, Universidad Autnoma de Guadalajara, Mxico Profesor Prtesis Fija, Instituto de Capacitacin de la Federacin Odontolgica Ecuatoriana titoqu@hotmail.com RESUMEN La rehabilitacin de los dientes tratados endodnticamente merece especial atencin, ya que por lo general estas piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos clnicos que les garanticen durabilidad. El tratamiento de conductos no debilita los dientes, por tanto, no toda pieza tratada endodnticamente debe recibir poste y corona. Los dientes anteriores despulpados, pueden ser tratados simplemente con restauraciones que les devuelvan el tejido perdido (resina compuesta), a no ser que falte gran parte de la corona o que existan restauraciones mltiples y por razones estticas el operador decida colocar una corona completa. Los dientes posteriores despulpados siempre sern tratados con cobertura coronal o con restauraciones adhesivas en el afn de mantener sus paredes unidas. Los postes sern utilizados nicamente cuando necesitemos retener una restauracin y se preferir siempre un sistema de postes paralelos sobre los postes cnicos. Por ltimo, siempre la corona artificial deber abrazar la suficiente cantidad de tejido dentario, en altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y evitar as las fracturas (31).

SUMMARY Rehabilitation of endodontically treated teeth deserves special attention because most of them must be subjected to various clinical procedures to guarantee durability. The root canal treatment does not weaken teeth, so, not every endodontically treated tooth must receive post, core and crown. Pulp less anterior teeth may be treated with a simple filling to restore the lost tissue (composite resin), unless there is no crown, there are many fillings, and because of esthetics reasons the operator can decide to place a full crown. Pulp less posterior teeth must always receive coronal coverage or adhesive restorations in order to keep their walls together. Posts will only be used to retain a core and one must always prefer a parallel-sided post system instead of a tapered post. Finally, artificial crowns must always embrace enough quantity of dental tissue, in height and width, to make treatment predictable and avoid fractures (31). ----------------------------------------------------------INTRODUCCIN Hasta la dcada de los 60s an se crea que el tratamiento de conductos debilitaba a los dientes debido a la disminucin en el contenido de humedad (1). Estudios han comprobado que un diente tratado endodnticamente, tiene apenas un 9% menos de humedad, con respecto a un diente vital, lo cual es clnicamente insignificante (2). De igual manera, se ha demostrado que el acceso endodntico, ms los procedimientos de instrumentacin, le restan al diente un 5% de rigidez, mientras que una cavidad oclusal le resta un 20%, una cavidad mesio-oclusal o disto-oclusal, un 46% y una cavidad mesio-ocluso-distal, un 63%, resultados que dejan claro, que es la prdida de sustancia dentaria lo que debilita a los

dientes y no el tratamiento de conductos por s mismo (3). Cabe decir que ya en la dcada de los 50s se hablaba de estos conceptos, ya que autores como Ingraham crean que no era el tratamiento de conductos lo que debilitaba a los dientes, sino la prdida del techo cameral (4). Otro factor importante de sealar, es que no todo diente tratado endodnticamente debe recibir poste y corona para ser reforzado (5). Debido a que los postes son colocados en el interior de las races, mal pueden ellos evitar la fractura de un diente ante un estrs excesivo, de tal manera que los postes no refuerzan los dientes, y slo se los utiliza con los siguientes fines:

1. Para retener el mun falso, que a su vez va a retener la corona artificial, y 2. Para distribuir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente a travs de la
dentina que lo rodea (6). Debido a que en la literatura odontolgica se usan muchos sinnimos que pueden llevarnos a confusiones, cabe aclarar ciertos conceptos antes de continuar en la materia. Se conoce como poste solamente a lo que va dentro de la raz. (Fig. 1) Entre sus sinnimos tenemos: espiga, perno, anclaje intrarradicular, tornillo, refuerzo intrarradicular, etc. Con respecto a este ltimo, ratifico nuevamente que el poste bajo ningn concepto refuerza al diente. Este trmino se lo puede encontrar en varios artculos de revistas prostodnticas importantes a nivel mundial, y en un momento dado puede llevarnos a confusiones sobre cules son los objetivos o indicaciones de un postes.

El mun comprende desde la lnea de terminacin hasta la parte ms coronal, y es aquella parte del diente que va a recibir y a ser cubierta en su totalidad por la corona artificial. Puede estar constituido ntegramente por tejido dentario, o en parte por tejido dentario (mun remanente) y en parte por algn material de restauracin (mun falso), pudiendo ser este ltimo, resina, ionmero de vidrio, compmero, amalgama o metal colado. Debe quedar claro que el hecho de colocar una corona completa en una pieza anterior tratada endodnticamente no la va a reforzar contra la fractura y ser prerrogativa del odontlogo elegir este tratamiento cuando haya restauraciones mltiples y/o por esttica (5).

En una pieza anterior que solamente presente el acceso endodntico, se podr utilizar resina compuesta para restaurarla, teniendo presente que nuestra funcin en este caso se limita a sellar la entrada al conducto para evitar el paso de bacterias al interior del mismo y devolver la forma y funcin al diente. Cuando se utilizan postes prefabricados, la eleccin del material para reconstruir el mun falso, no tiene ninguna importancia desde el punto de vista clnico, es decir que las propiedades fsicas del material son irrelevantes, ya que ser el mun remanente (efecto frula) el que se encargar principalmente de soportar la restauracin final (7). Toda pieza posterior tratada endodnticamente, deber ser restaurada con cobertura coronal (5). El primer premolar inferior puede considerarse como un canino en el momento de restaurarlo, de tal manera que podremos hacerlo a travs de una resina compuesta. Esto se debe a la morfologa de dicha pieza y a la direccin en que recibe las fuerzas oclusales. En piezas posteriores con un acceso endodntico mnimo, podemos restaurar simplemente con amalgama. Si bien es cierto que este material cada da se est utilizando menos, no podemos ignorar ms de cien aos al servicio de la odontologa restauradora, de tal manera que siempre que est indicada, ser una buena opcin (6,8,9). Sin embargo, debemos entender por acceso mnimo, aquel que se realiza lo ms conservadoramente posible, para poder hacer el tratamiento de conductos, y no aquel que se realiza a travs de una cavidad oclusal ya existente. Entendemos por cobertura coronal (Fig. 2) un onlay metlico o una corona completa, sea esta de metal o metal-porcelana. Personalmente prefiero utilizar una corona completa antes que un onlay metlico, por varias razones.

Primero, porque desde el punto de vista esttico, los onlays metlicos no son aceptables hoy en da. Adems, a un onlay le faltan apenas 1.5 a 2 mm. para ser coronas completas, entonces no se justifica el tratar de ser conservadores con el tejido dentario, en este caso en particular. Segundo, porque a menos que se tenga mucha altura ocluso-cervical, los mrgenes interproximales de los onlays por lo general van a quedar subgingivales y por la misma falta de espacio, no se van a poder disear troneras gingivales para la higiene. Y tercero y ms importante, porque las coronas completas dirigen las fuerzas oclusales ms favorablemente que los onlays, ya que la parte interna de estos ltimos, actuar como cua, tratando de fracturar al diente (6).

En la actualidad existe una nueva alternativa para restaurar las piezas posteriores despulpadas. Se trata de inlays u onlays de porcelana, que mediante los mecanismos de adhesin, pretenden mantener juntas las paredes del diente, evitando la fractura (10). Cabe sealar que dos de la contraindicaciones para hacer una restauracin cermica adhesiva, son cuando no queda esmalte disponible a nivel del borde cavo-superficial, o cuando no se puede aislar con dique de caucho (11). Si tenemos en mente que el xito de una restauracin adhesiva es precisamente la adhesin al tejido dentario, no podemos pasar por alto estos principios. En la secuencia fotogrfica (Fig. 3) podemos observar cmo una pieza posterior tratada endodnticamente fue restaurada a travs de una incrustacin cermica. La prdida de estructura dental, en otras circunstancias hubiese obligado a la colocacin de un poste, una corona y probablemente a realizar una ciruga preprotsica de alargamiento de corona clnico.

Fig. 3
Por ltimo, cuando no haya necesidad de colocar un poste en una pieza posterior, previa a la colocacin de la corona definitiva, habr que rellenar con cualquier material de restauracin, el acceso endodntico, lo cual proporcionar soporte horizontal y vertical a la restauracin final (12). Para esto, un material como el ionmero de vidrio o resina compuesta es aceptable (10).