Aeiv 12 S 1

AVANCES EN
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (http://www.saei.org/)
Volumen 12, suplemento 1
2011
DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

Coordinadores: Jos Manuel Lomas Cabezas. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. Rafael Luque Mrquez. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla. Redactores: Francisco Javier Martnez Marcos. Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. Salvador Prez Corts. Hospital del SAS de Jerez. Jerez de la Frontera. Cdiz. Carmen Hidalgo Tenorio. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Josefa Ruiz Morales. Hospital UniversitarioVirgen de la Victoria. Mlaga. Francisco Javier de la Torre Lima. Hospital Costa del Sol. Marbella. Mlaga. Mariam Noureddine Lpez. Hospital Costa del Sol. Marbella. Mlaga. Jos Mara Reguera Iglesias. Hospital Regional Carlos Haya. Mlaga. Antonio Jos Plata Cizar. Hospital Regional Carlos Haya. Mlaga. Juan Glvez Acebal. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Radka Ivanova Georgieva. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Mara Victoria Garca Lpez. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Arstides de Alarcn Gonzlez. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla. Grupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la SAEI.
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INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES
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______________________________________________________________________________ INDICE 1. OBJETIVOS Y METODOLOGA DEL DOCUMENTO... 4 2. FUENTES Y ANLISIS DE LA INFORMACIN CIENTFICA ............................................ 4 3. GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LOS CATTERES VASCULARES........................................................................................................ 4 4. ETIOLOGA Y PATOGENIA .................................................................................................... 8 5. DIAGNSTICO .......................................................................................................................... 8 5a. Toma de muestras, transporte y procesamiento en las BRC .................................................. 9 5b. Criterios diagnsticos microbiolgicos.................................................................................. 9 5c. Tcnicas microbiolgicas utilizadas en las infecciones asociadas a catter ........................ 9 5d. Recomendaciones................................................................................................................. 11 6. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO .................................................................................. 12 6a. Tratamiento antimicrobiano emprico de la sospecha de bacteriemia asociada a catter .... 12 6b. Recomendaciones especficas por grmenes ....................................................................... 15 6b1. Staphylococcus aureus ................................................................................................... 15 6b2. Staphylococcus coagulasa negativo ............................................................................... 17 6b3. Enterococcus spp. ......................................................................................................... 17 6b4. Candida spp. .................................................................................................................. 18 6b5. Bacilos gram negativos .................................................................................................. 19 7. COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTER .......... 22 7a. Tromboflebitis supurada ...................................................................................................... 22 7a1. Definicin y clasificacin............................................................................................... 22 7a2. Epidemiologa y patogenia............................................................................................. 22 7a3. Etiologa ......................................................................................................................... 23 7a4. Clnica ............................................................................................................................ 23 7a5. Pruebas diagnsticas....................................................................................................... 23 7a6. Tratamiento .................................................................................................................... 24 8. MANEJO DE LA INFECCIN ASOCIADA A CATTER VENOSO PERIFRICO........... 26 9. MANEJO DE LA INFECCIN ASOCIADA A CATTERES VENOSOS CENTRALES PERMANENTES........................................................................................................................... 27 9a. Tratamiento de la infeccin local ......................................................................................... 28 9b. Tratamiento de la infeccin sistmica.................................................................................. 28 9c. Manejo de la infeccin sistmica conservando el catter. Papel del sellado con antimicrobianos y del recambio sobre gua................................................................................ 28 9c1. Experiencia clnica en el tratamiento de la infeccin del catter venoso mediante sellado con antimicrobianos ............................................................................................................... 29 9c2. Sellado con antimicrobianos en hemodilisis ................................................................ 30 9c3. Hemocultivos de control cuando se realiza sellado........................................................ 30 9c4. Renovacin del sellado................................................................................................... 30 9c5. Utilizacin de anticoagulantes en el sellado................................................................... 31 9c6. Efectos adversos asociados al sellado ............................................................................ 31 9c7. Antimicrobianos para el sellado ..................................................................................... 31 9c8. Sellado con antispticos ................................................................................................. 33 9c9. Manejo especfico por microorganismos ....................................................................... 33 10. PREVENCIN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES VASCULARES 35 10a. Formacin y entrenamiento de los profesionales sanitarios............................................... 35 10b. Lugar anatmico de insercin del catter venoso central .................................................. 35 10c. Material del catter............................................................................................................. 36 10d. Antisepsia cutnea.............................................................................................................. 36 10e. Mtodos barrera (tcnica asptica)..................................................................................... 36
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______________________________________________________________________________ 10f. Apsitos .............................................................................................................................. 36 10g. Manejo de conexiones y conectores................................................................................... 37 10h. Manejo de las luces no utilizadas....................................................................................... 37 10i. Heparinizacin de CVC ...................................................................................................... 37 10j. Catteres venosos centrales recubiertos de antispticos y/o antimicrobianos .................... 38 10k. Profilaxis antibitica sistmica .......................................................................................... 38 10l. Profilaxis con sellado de antimicrobianos .......................................................................... 38 10m. Recambio de catteres....................................................................................................... 39 10n. Estancia para colocacin de catteres venosos centrales ................................................... 39 BIBLIOGRAFA ........................................................................................................................... 42
NDICE DE ABREVIATURAS COMUNES

BRC: bacteriemia relacionada con catter CVC: catter venoso central CVP: cateter venoso perifrico CCIP: catter central de insercin perifrica CCT: catter venoso central tunelizado SA: sellado con antimicrobianos BGN: bacilos gram negativos SCN: Staphylococcus coagulasa-negativo TSAC: tromboflebitis supurada asociada a catter
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Jos Luis del Pozo, especialista en Enfermedades Infecciosas de la Clnica Universidad de Navarra. Su ayuda en el desarrollo del apartado de sellado con antimicrobianos ha sido muy importante. A los Dres. Jess Rodrguez Bao, director de la UGC de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Virgen Macarena, Jos Miguel Cisneros Herreros, Jefe de Seccin del Servicio de Enfermedades Infecciosas de los Hospitales Universitarios Virgen del Roco y Manuel Torres Tortosa, Jefe de Seccin de Enfermedades Infecciosas del Hospital Punta de Europa. Su revisin crtica del documento lo ha enriquecido notablemente.
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______________________________________________________________________________ 1. OBJETIVOS Y METODOLOGA DEL DOCUMENTO

El objetivo del documento es facilitar una gua en el manejo de las infecciones relacionadas con catteres vasculares en la que discutiremos la importancia de lograr un diagnstico microbiolgico correcto y un adecuado tratamiento emprico inicial, las opciones que nos permitiran conservar el catter y la duracin del tratamiento antimicrobiano. Este documento est dirigido al manejo de los pacientes con infecciones relacionadas con los catteres vasculares, con objeto de reducir la morbimortalidad de esta entidad, adems de ayudar a la prescripcin racional de la antibioterapia para minimizar los costes ecolgicos derivados del uso indiscriminado de los frmacos de amplio espectro. Los usuarios diana de este documento son todos aquellos que participan en la cadena de atencin de estos pacientes, especialmente: personal de enfermera, mdicos de los Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias, Infectlogos, especialistas en Medicina Interna, personal de Unidades de Hospitalizacin Domiciliaria, especialistas en el uso de Nutricin Parenteral, Onclogos, Hematlogos, Nefrlogos y Radilogos Intervencionistas.
2. FUENTES Y ANLISIS DE LA INFORMACIN CIENTFICA

Como mtodo de elaboracin de esta Gua se propuso un equipo compuesto por especialistas en Medicina Interna, expertos en Enfermedades Infecciosas que forman parte del Grupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). El borrador se elabor, con un formato y metodologa predefinidos, que con fecha 05.05.2011 se difundi a travs del portal de Internet de la SAEI, para su estudio por todos los miembros de esta sociedad y el envo de sugerencias al coordinador del documento, mediante correo electrnico. Con las sugerencias recibidas, el grupo de trabajo elabor el borrador final, que fue debatido en la sesin de trabajo de la SAEI de junio de 2011. La versin actual, documento oficial de la SAEI, se ha finalizado a partir de las modificaciones introducidas a partir de dicha reunin. Este documento est basado en la evidencia cientfica. Para graduar sta se han seguido los estndares de calidad propuestos por la Infectious Diseases Society of America 1:
1.
Calidad de la evidencia. - Grado I: Evidencia desde al menos un ensayo controlado y aleatorizado, bien diseado. - Grado II: Evidencia desde al menos un ensayo bien diseado sin aleatorizacin, desde estudios analticos de cohortes o casos y controles (preferiblemente de ms de un centro), desde mltiples series temporales, o desde resultados muy evidentes en experimentos no controlados. - Grado III: Evidencia desde las opiniones de expertos respetados, basada en la experiencia clnica, estudios descriptivos, o comits de expertos. Potencia de la recomendacin. - Categora A: Buena evidencia que apoya la recomendacin de uso. - Categora B: Moderada evidencia que apoya la recomendacin de uso. - Categora C: Pobre evidencia para apoyar la recomendacin de uso o contra su uso. - Categora D: Moderada evidencia que apoya la recomendacin contra su uso. - Categora E: Buena evidencia que apoya la recomendacin contra su uso.
2.
3. GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LOS CATTERES VASCULARES 3.1. Epidemiologia e incidencia de las infecciones asociadas a los catteres vasculares
Los catteres venosos son imprescindibles en la prctica mdica actual. Sin embargo, su presencia constituye una potencial fuente de infeccin que puede ocasionar complicaciones locales y sistmicas. Las primeras, comprenden la infeccin del tnel de insercin y la flebitis supurativa mientras que entre las segundas se incluyen las bacteriemias relacionadas con el catter (BRC) y las complicaciones metastsicas (endocarditis, osteomielitis,
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abscesos cerebrales o pulmonares, endoftalmitis). Todas estas complicaciones alteran la evolucin normal del proceso del paciente, aadiendo morbimortalidad e incrementando la estancia y el gasto sanitario. La mayora de estudios epidemiolgicos acerca de la utilizacin de catteres vasculares y sus complicaciones estn realizados sobre catteres venosos centrales (CVC) y en unidades de cuidados intensivos (UCI). En Estados Unidos (EE.UU.) se estima que cada ao se colocan 300 millones de catteres, de los cuales 3 millones son CVC 2, 3. Entre 50.000 y 120.000 pacientes en EE.UU. adquieren un BRC nosocomial anualmente, y dichas tasas se han ido incrementando con el paso de los aos 4-6. Las tasas de BRC dependen fundamentalmente del tamao y tipo de hospital y de la clase de catter o dispositivo colocado. Un anlisis prospectivo de 49 hospitales en EE.UU., desde 1995 a 2002, evalu 24.179 bacteriemias nosocomiales 7, destacando una incidencia de 60 casos por 10.000 admisiones hospitalarias siendo la presencia de dispositivos intravasculares el factor predisponente ms frecuente. Actualmente, cerca del 30% de las infecciones nosocomiales estn relacionadas con un catter intravascular 8. La mayora de estudios utilizan la BRC como medida de la infeccin del catter y se recomienda que las tasas de BRC se expresen en episodios de BRC/1.000 das de catter. Una reciente revisin sistemtica de 200 estudios prospectivos estim esta tasa de incidencia, que oscilaba entre 0.5 para catter venoso perifrico (CVP), 1.6 para CVC de larga duracin, 1.7 para catteres arteriales, 2.1 para catteres centrales de insercin perifrica (CCIP) y 2.7 para CVC de corta duracin 9. La BRC supone el 12% de las bacteriemias nosocomiales en estudios de prevalencia 10 y es la responsable del 10-20% de las infecciones nosocomiales 11,12. El 90% de las bacteriemias nosocomiales son causadas por CVC 13. En nuestro pas, segn los datos del EPINE 1990-1999, la frecuencia de BRC ha aumentado en los ltimos aos, convirtindose en una de las infecciones nosocomiales con ms prevalencia en nuestros hospitales (11-22% de todas las infecciones) 14. El estudio ENVIN, que da informacin sobre infeccin nosocomial en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), pone de manifiesto unas tasas de BRC, de 5 episodios/1.000 das de catter 15. En general los CVP se asocian a un riesgo de infeccin mucho menor que los CVC, sin embargo ocasionan gran morbilidad por la frecuencia con la que se usan.
3.2. Tipos de catteres y riesgo de bacteriemia en relacin con los mismos

Los catteres de insercin intravascular pueden clasificarse, segn su localizacin, en arteriales o venosos. Los de insercin arterial son ms utilizados para la monitorizacin hemodinmica y la obtencin de muestras. Los catteres venosos se utilizan principalmente para la administracin de frmacos, sueroterapia, nutricin parenteral total, derivados hematolgicos y hemodilisis. Con respecto al material, los de tefln o poliuretano se asocian con menos complicaciones infecciosas que los catteres de clorhidrato de polivinilo o polietileno 16. Se recomienda el uso del menor nmero de luces suficientes para el manejo del paciente (IB) 17,18. Una segunda forma de clasificar los catteres diferencia segn la ubicacin, la cual se correlaciona con el riesgo de bacteriemia. As se distingue entre perifricos y centrales 19,20. Catteres perifricos: Venoso: insertado normalmente desde vena del antebrazo o de la mano estimndose la tasa de bacteriemias en 0.5 por 1000 das de catter 9,23.
21,22
. El riesgo de bacteriemia es bajo,
Figura 1. Catter venoso perifrico
Figura 2. Catter venoso central
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Arterial: dispositivo de corta duracin generalmente usado para la monitorizacin hemodinmica y para determinar niveles gasomtricos en pacientes crticos. Se insertan normalmente a travs de arteria braquial, aunque pueden localizarse tambin en arteria femoral, axilar, braquial o tibial posterior. El riesgo de bacteriemia es similar al de los CVC, 1.7 por cada 1000 das de catter 9. Catter de lnea media antecubital: catter perifrico, de tamao variable aproximado de entre 7.6 y 20.3 cm, que se inserta por va antecubital hasta el segmento proximal de la vena baslica o ceflica, que no penetra en venas centrales y queda en el segmento distal de las mismas. El ms conocido y usado es el Venocath. Se asocia con bacteriemia con una incidencia de 0.2 por 1000 das de catter 9,24.
Catteres venosos centrales: definido por los CDC como aquel dispositivo de acceso vascular que termina en el corazn o en una gran vena del trax 25. Catter venoso central no tunelizado: es el ms usado dentro de los CVC. Se inserta percutneamente en venas centrales (yugular interna, subclavia o femoral). Generalmente de longitud superior a 8 cm. Suponen el 90% de las BRC, siendo el riesgo de bacteriemia de 2.7 por 1000 das de catter 9. La localizacin yugular aumenta el riesgo de infeccin aunque presenta menores complicaciones mecnicas 26. La localizacin en subclavia se relaciona con menor riesgo de infeccin aunque presenta ms complicaciones como neumotrax, puncin traqueal, puncin arterial y lesin nerviosa perifrica 26-28 (IA). La localizacin femoral se recomienda en nios pues en adultos presenta mayor riesgo de trombosis venosa profunda y complicaciones infecciosas 29. Catter arterial pulmonar: insertado a travs de un introductor de tefln suelen mantenerse una media de 3 das. Dependiendo de la talla del paciente, suelen medir ms de 30 cm. El uso de heparina reduce los eventos trombticos en el catter as como la adherencia microbiana al mismo. La incidencia de bacteriemia es similar a la de un CVC, 2.6 por cada 1000 das de catter en el caso de los heparinizados y de 5.2 en los no heparinizados 9,30 . Catter central de insercin perifrica (CCIP): alternativa al catter de subclavia o yugular, su insercin es a travs de una vena perifrica (ceflica, baslica, radial accesoria) hasta la vena cava superior. Miden por lo general ms de 20 cm. El ms conocido y usado es el Drum. Los principales inconvenientes son la dificultad de infundir grandes volmenes por su estrecha luz y la canalizacin de una va venosa de suficiente calibre. Su mantenimiento es ms fcil y se asocian con menos complicaciones mecnicas que los CVC no tunelizados, as como menor incidencia de bacteriemia (2.1 por 1000 das de catter) 9,31. Catter venoso central tunelizado (CCT): son de implantacin quirrgica. Algunos ejemplos son los catteres de silicona de Hickman, Broviac, Groshog o Quinton. La porcin tunelizada est en contacto con la piel y el anillo se sita en la salida, de manera que estimula el crecimiento del tejido circundante evitando la progresin de microorganismos. Se usan para proporcionar un acceso vascular en pacientes que requieren quimioterapia intravenosa prolongada, terapias de infusin domiciliaria o hemodilisis. El riesgo de bacteriemia es menor que CVC (1.6 por 1000 das de catter) 9,32.
Figura 3. Catter venoso central tunelizado y sellado (tunneled and cuffed)
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Dispositivos subcutneos de implantacin total: el dispositivo se cubre por piel intacta en su superficie. El ms conocido es el Port-a-Cath. Tienen bajo riesgo de infeccin (0.1 por 1000 das de catter) 9.
Figura 4. Imagen de Porth-a-Cath
3.3. Definiciones de las infecciones asociadas a catteres y complicaciones asociadas

Las complicaciones infecciosas de los catteres pueden ser locales o sistmicas. Las locales ocurren en ausencia aparente de bacteriemia, pueden estar asociadas al dispositivo intravascular y han sido definidas por los CDC 20: Catter colonizado: Crecimiento de ms de 15 unidades formadoras de colonias (UFC) en cultivo semicuantitativo o de ms de 1000 UFC en cultivo cuantitativo del segmento proximal o distal del catter en ausencia de sntomas clnicos acompaantes y hemocultivos de sangre perifrica negativos. Flebitis: signos inflamatorios alrededor del punto de salida del catter. Infeccin del lugar de salida: eritema o induracin hasta en los 2 ltimos centmetros de la salida del catter, puede estar asociado a otros signos y sntomas de infeccin, como fiebre o salida de pus por el lugar de salida del catter, con o sin evidencia de bacteriemia. Tunelitis: inflamacin, eritema o induracin a ms de 2 centmetros de la salida del catter, que sigue el trayecto subcutneo de un catter tunelizado, en ausencia de hemocultivos positivos. Infeccin de la bolsa: infeccin lecho subcutneo de un dispositivo de implantacin intravascular, con frecuencia asociado a inflamacin, eritema y/o induracin del tejido de la bolsa, pudiendo haber ruptura espontnea y drenaje o necrosis de la piel que recubre. Puede ocurrir con o sin bacteriemia asociada. Bacteriemia relacionada con catter (BRC): aislamiento del mismo microorganismo (especie y antibiotipo) en el cultivo de la punta del catter y en al menos 1 hemocultivo extrado de sangre perifrica, siempre que se excluya otro diagnstico etiolgico alternativo a la bacteriemia. En ausencia de cultivo del catter se puede considerar tambin el diagnstico de BRC probable cuando el cuadro clnico desaparece en las 48 horas siguientes a la retirada del catter. Tromboflebitis sptica: infeccin del trombo alrededor del dispositivo intravascular con extensin a la vena canalizada. La bacteriemia o fungemia se mantiene a pesar de la retirada del catter. Complicaciones a distancia: metstasis spticas, como endocarditis u osteomielitis.
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______________________________________________________________________________ 3.4. Morbimortalidad, prolongacin de estancias y costes econmicos de las infecciones asociadas a catteres vasculares
El concepto epidemiolgico de mortalidad relacionada con las infecciones asociadas a catteres ha ido avanzando para distinguir entre aquellas muertes directamente atribuibles de las ocasionadas por la enfermedad de base. No hay consenso acerca de si existe una correlacin directa entre BRC y mortalidad. En estudios realizados con controles histricos, en los que los pacientes con infeccin relacionada con catter se aparean con controles no infectados, el exceso estimado de muertes en UCI fue del 35% 33. Posteriores estudios prospectivos encontraron una mortalidad atribuible que ronda el 12-25% 34,35. Pero otros trabajos no han encontrado dicha asociacin y consideran que una pronta retirada del catter y adecuada antibioterapia son la explicacin de la no existencia de mortalidad atribuible a la BRC 36,37. S est bien establecido que a consecuencia de la BRC se produce un aumento de morbilidad (medido en incremento de das de UCI, das de ventilacin mecnica y necesidad de dilisis) y de costes 36,38. La prolongacin de la hospitalizacin en EE.UU. ha sido cifrada en alrededor de 7-12 das y un incremento de gastos para el sistema de salud de unos 12000-18000 $ por episodio 38,39. Un trabajo espaol sobre la BRC constata un incremento de estancias de aproximadamente 20 das y un costo adicional por episodio de 3000 40. Un reciente estudio ha evaluado este aspecto en pases europeos y encuentra que la BRC ocasiona 1000-1584 muertes por ao y 15960-261000 das extras de UCI con un costo asociado de 35.9-163.9 millones de 41. Por tanto, para reducir la gran morbilidad e importante coste sanitario que suponen las BRC, se deben implementar medidas multidisciplinarias destinadas a reducir la incidencia de esta complicacin.
4. ETIOLOGA Y PATOGENIA
Los microorganismos que producen con ms frecuencia infecciones asociadas a catter son aquellos que forman parte de la flora habitual de nuestra piel. Aproximadamente el 60% de estas infecciones estn producidas por diferentes especies de gram positivos, representados fundamentalmente por estafilococos aunque con una presencia no despreciable de enterococos. En los ltimos aos, los bacilos gram-negativos (BGN) (entricos y no fermentadores) estn aumentando considerablemente, llegando a alcanzar en algunas series el 40% del espectro etiolgico 42. El aparente motivo de este cambio es la cada vez mayor complejidad de nuestros pacientes, con estancias prolongadas y uso de antibioterapia previo al desarrollo de la bacteriemia. Candida spp., con una tendencia bastante estable, prcticamente completa el espectro etiolgico 43. En las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares pueden estar implicados varios mecanismos: (1) contaminacin del catter en el momento de la insercin, debido a una insuficiente asepsia durante el procedimiento, (2) migracin de los microorganismos de la piel a travs de la superficie exterior del catter o va extraluminal, (3) contaminacin de las conexiones del dispositivo o va intraluminal (4) infusin de lquidos contaminados y, (5) colonizacin durante una bacteriemia originada en un foco sptico distante. Aproximadamente, el 65% de las infecciones relacionadas con catter se originan a partir de la flora cutnea y el 30% a partir de las manipulaciones de las conexiones. En 1993, Raad y col. demuestran que la colonizacin del CVC depende del tiempo de permanencia de ste. En los catteres de corta duracin (<14 das), el principal mecanismo patognico es la va extraluminal en el 70-90% de los casos. En los de larga duracin (>14 das), especialmente los tunelizados, donde existe un mayor nmero de manipulaciones de las conexiones, la va de colonizacin ms frecuente es la intraluminal (66%), seguida de la extraluminal (25%) 44.
5. DIAGNSTICO
El diagnstico de las infecciones asociadas a dispositivos intravasculares asienta en la valoracin clnica y en la confirmacin microbiolgica. Aunque las manifestaciones derivadas de la bacteriemia son generalmente indistinguibles de la de cualquier otro foco, existen hallazgos sugerentes de que la infeccin provenga del dispositivo (signos locales de infeccin, disfuncin del catter, aparicin de signos de sepsis que aparecen inmediatamente tras la infusin a travs del catter o la rpida mejora del paciente al retirar ste). No obstante, los sntomas focales son ms evidentes en la infeccin derivada de un CVP. Es por esto que debe sospecharse siempre un BRC, ante una fiebre de reciente aparicin sin foco aparente en un paciente portador de un CVC.
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______________________________________________________________________________ 5a. Toma de muestras, transporte y procesamiento en las BRC

Para el estudio de la BRC se pueden procesar catteres, hisopos y hemocultivos.
Catter
La retirada de un catter, ya sea perifrico o central, conlleva la desinfeccin de la zona de entrada con solucin acuosa de clorhexidina al 2% 45, la retirada del catter con la mxima asepsia y cortar los 5 cm distales del catter que corresponden a la porcin intravascular. Por ltimo, se introduce el segmento de catter en un recipiente estril correctamente identificado y se enva al Laboratorio de Microbiologa en un periodo inferior a 30 minutos. Cuando sto no sea posible deber conservarse en nevera.
Hisopos
Se deben utilizar torundas de algodn o de alginato clcico con medios de transporte (Amies, Stuar). Si existen signos de infeccin local, tomar un frotis del exudado cutneo para realizar una tincin de Gram y cultivo 46,47 . En casos que sea necesario tomar una muestra de la piel pericatter pasar un hisopo por la piel que rodea la entrada del catter hasta 1-2 cm de radio. Si no se puede retirar el catter y se toma una muestra de las conexiones se realizar girando el hisopo de alginato clcico (humedecido previamente en suero fisiolgico estril) 2 3 veces por la conexin. Las torundas deben enviarse al laboratorio lo ms rpido posible. Si el laboratorio est cerrado, mantener en nevera un mximo de 48 horas.
Hemocultivos
Los hemocultivos deben extraerse antes del inicio del tratamiento antibitico, o antes de modificar la pauta antimicrobiana si el paciente ya los reciba. Para reducir la contaminacin de los hemocultivos, previo a la extraccin, se realizar una adecuada desinfeccin de la piel con clorhexidina 46,48. Se precisa la extraccin de dos pares de hemocultivos (aerbico y anaerbico) de sangre perifrica por distintas venopunciones. En aquellos casos en los que se conserve el catter, para poder valorar una BRC debe hacerse una extraccin pareada y simultnea de sangre a travs de catter y de vena perifrica. Las muestras deben ser identificadas correctamente, para reflejar el sitio del que se obtuvieron 47,49,50. Si no se puede obtener una muestra de sangre perifrica, se recomienda 2 muestras de sangre a travs de diferentes luces del catter 51. Si el recuento de colonias a travs de una luz, es por lo menos 5 veces mayor que el recuento de colonias de la sangre obtenida de la segunda luz se debe considerar una BRC como posible.
5b. Criterios diagnsticos microbiolgicos

La confirmacin microbiolgica de BRC requiere que el mismo organismo (especie y antibiotipo) crezca al menos en 1 cultivo de sangre perifrica y en el cultivo semicuantitativo de la punta del catter (15 ufc), o en dos muestras de sangre (extradas una por el CVC y la otra de una vena perifrica) que cumplan los criterios cuantitativos para diagnostico de BRC (cociente de ufc/mL sangre extrada del CVC vs. sangre perifrica 3) 52,53. Dado que esta tcnica cuantitativa no se encuentra disponible en todos los laboratorios de Microbiologa, una alternativa es utilizar la diferencia en el tiempo de crecimiento de los microorganismos. Los hemocultivos sembrados de sangre obtenida a travs de la luz del catter deben tener un tiempo de crecimiento ms rpido (al menos 120 minutos) con respecto a aquellos obtenidos por venopuncin de una vena perifrica 53,54. Independientemente de que se realicen estudios de hemocultivos cuantitativos o de diferencial de tiempo, siempre se debe emplear el mismo volumen de sangre por botella 54,55.
5c. Tcnicas microbiolgicas utilizadas en las infecciones asociadas a catter

Slo describiremos aquellas que por disponibilidad universal y/o rentabilidad hemos considerado importantes.
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______________________________________________________________________________ 5c1. Mtodos diagnsticos con retirada del catter Cultivo semicuantitativo de la punta de catter. Tcnica de Maki 4
Consiste en rotar 3 4 veces sobre una placa de agar sangre los 5 cm del extremo distal del catter. El crecimiento de 15 ufc se considera colonizacin. La sensibilidad es del 100% y su especificidad del 75%, aunque su mayor limitacin es que no detecta la infeccin endoluminal, por lo que su mxima utilidad es en catteres de corta duracin (<15 das). En la actualidad, la mayora de los laboratorios de microbiologa utilizan esta tcnica por su sencillez y rapidez.
Cultivo cuantitativo de punta de catter

En un meta-anlisis realizado por Siegman-Igra y cols. en 1997, se demuestra que los mtodos cuantitativos son mejores que los semicuantitativos en el diagnostico de BRC de CVC, ya que presentan una sensibilidad global 94% y una especificidad global de 92% en comparacin de los mtodos semicuantitativos que es del 85%. Tambin demuestran en el anlisis a travs de curvas ROC (para comparar exactitud y precisin de cada mtodo), que el mtodo que mejor rea bajo la curva presenta, es el mtodo cuantitativo de sonicacin 56. En este sentido, tanto la tcnica de Cleri 57, como las modificaciones de la misma para conocer la colonizacin intraluminal (tcnicas de Brun-Buisson 58, Liares 27 y Sherertz 59) presentan una elevada rentabilidad diagnstica. No obstante, su principal inconveniente es el tiempo que lleva realizarlas, convirtindolas en procedimientos no operativos en la rutina de los laboratorios de microbiologa.
5c2. Mtodos diagnsticos sin retirada del catter

El objeto de estos mtodos es evitar la retirada innecesaria del catter. Por otro lado los catteres tunelizados y especialmente los reservorios subcutneos requieren procedimientos quirrgicos para su retirada, y muchos pacientes inmunocomprometidos no se encuentran en condiciones para implantar otro dispositivo en breve plazo, adems del costo que estos procedimientos implican.
Hemocultivos cuantitativos pareados

Consiste en la obtencin de una muestra de sangre por venopuncin y, simultneamente otra a travs del catter. Una vez sembradas las muestras para estudio cuantitativo se obtiene un recuento de ufc/mL de sangre. Posteriormente se calcula el cociente entre el nmero de ufc del cultivo de sangre central/nmero de ufc del cultivo de sangre perifrica. Un cociente 3 es indicativo de BRC 60. La sensibilidad de este mtodo vara segn los distintos estudios del 72-80%, con una especificidad del 94-100% 61-63, al compararlo con el mtodo semicuantitativo de Maki. En ocasiones no es posible realizar la extraccin de sangre a travs de una vena perifrica. En pacientes con un CVC de al menos 2 luces, se podra definir una BRC cuando el cociente de ufc/mL entre dos de ellas es 5 (S 61.8%, E 93.3%, VPP 92.2)51.
Cultivos superficiales (conexiones, pericatter) semicuantitativos

Esta tcnica consiste en muestrear con torunda la piel que rodea los 2-3 cm de la insercin del catter (pericatter) y con un hisopo de alginato clcico (por su menor tamao) las conexiones, girando 2 3 veces en su interior. Recuentos 15 UFC son significativos. sta, constituye una tcnica muy sensible (97%) y con un VPN muy elevado (99%), por lo que un resultado negativo nos permitira descartar una infeccin relacionada con el catter 64. Sin embargo, el VPP es muy limitado y un resultado positivo no es suficiente para confirmar el diagnstico de BRC, ya que solamente indica colonizacin significativa y no BRC.
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______________________________________________________________________________ Tcnicas cualitativas basadas en la velocidad de crecimiento de hemocultivos pareados

Es un mtodo relativamente nuevo que, al asumir un mayor inculo bacteriano de los hemocultivos extrados a travs del catter, compara la diferencia en el tiempo de crecimiento de estos hemocultivos frente a aquellos obtenidos por venopuncin perifrica. Para ello utiliza los sistemas automatizados de hemocultivos, que detectan el tiempo transcurrido desde que se inicia la incubacin de los frascos hasta el momento de crecimiento significativo. Blot establece en 120 minutos la diferencia significativa entre las muestras pareadas, en favor del hemocultivo central respecto el perifrico (S 94%, E 91% en el diagnstico de BRC en catteres de larga duracin) 65 . Posteriormente, este mtodo ha sido tambin validado en catteres de corta duracin, con cifras similares de sensibilidad y especificidad 47,66. Se ha propuesto como estudio rutinario en los hospitales que disponen de sistemas automatizados, pues es un mtodo fcil de realizar, pero hay que tener en cuenta que las muestras deben extraerse simultneamente, contener el mismo volumen de sangre e incubarse inmediatamente en el laboratorio de microbiologa. No est claro el nmero de luces de un CVC que deben utilizarse para la extraccin de hemocultivos en los procedimientos diagnsticos que conservan el catter (diferencial de tiempo o hemocultivos cuantitativos), aunque hay autores que abogan por el uso de todas las luces funcionantes 67.
5d. Recomendaciones Recomendaciones para el diagnstico con retirada del catter

La extraccin de hemocultivos ha de realizarse antes de comenzar la terapia antibitica (AII). Si existe sospecha de BRC, se debe realizar cultivo del catter al retirarlo. No se recomienda cultivar los catteres de forma rutinaria (AII). El crecimiento de ms de 15 ufc de los 5 cm finales de la punta de un catter mediante tcnicas semicuantitativas (rotacin placa-Maki), indica colonizacin del catter (AI). Cuando se sospecha infeccin relacionada con catter, existe exudado del sitio de salida y se decide no retirar el catter, se recomienda tomar una muestra con torunda para Gram y cultivo (BIII). El diagnstico definitivo de BRC requiere que el mismo organismo (especie y antibiotipo) crezca en al menos 1 cultivo de sangre perifrica y uno de la punta del catter (AI).
Recomendaciones para el diagnstico sin retirada del catter

La extraccin de hemocultivos ha de realizarse antes de comenzar la terapia antibitica (AII). Para valorar una BRC sin retirada del mismo, se deben tomar muestras pareadas de sangre, al menos una obtenida del catter y otra de vena perifrica (AII). El diagnstico definitivo de BRC requiere que el mismo organismo crezca en ambas muestras (AII). Si no se pudiera extraer sangre perifrica, se recomienda ms de dos muestras por diferentes luces (BIII). En caso de realizar cultivos cuantitativos de sangre, el recuento de colonias obtenido a travs del catter debe ser al menos 3 veces mayor, que el recuento de colonias de sangre perifrica (AII). Si empleamos el diferencial de tiempo de crecimiento, el periodo significativo se establece en 2 horas (AII). Alternativamente, se pueden realizar 2 hemocultivos cuantitativos obtenidos a travs de 2 luces distintas. Si el recuento de colonias a travs de una luz, es por lo menos 5 veces mayor que el recuento de colonias de la sangre obtenida de la segunda luz se debe considerar una posible BRC (BII).
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______________________________________________________________________________ 6. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO 6a. Tratamiento antimicrobiano emprico de la sospecha de bacteriemia asociada a catter
La situacin clnica del paciente, el tipo de catter, los factores de riesgo de infeccin por determinados patgenos y los patrones de resistencia locales, determinan el esquema de antibioterapia que debemos utilizar empricamente. La instauracin precoz de un tratamiento antimicrobiano eficaz en situaciones de shock sptico condiciona la supervivencia del paciente 68 por lo que, ante signos de gravedad, el rgimen antibitico debe iniciarse de forma muy precoz y considerar, individualizando la situacin de cada paciente, la cobertura emprica de los 3 grandes grupos de microorganismos potencialmente responsables de infeccin en estos pacientes: estafilococos, bacilos gram negativos (BGN) y cndidas. En estas situaciones, la retirada inmediata del catter debe formar parte inexcusable del abordaje teraputico. Si el paciente permanece estable, la pauta de antibioterapia a utilizar vendr determinada por su evolucin clnica, la existencia o no de predictores de una bacteriemia complicada 69, la ecologa local y la presencia de factores de riesgo de infeccin por determinados microorganismos. Los SCN y S. aureus son los microorganismos ms frecuentemente implicados en la infeccin del catter. Muchos de ellos muestran resistencia a la meticilina, cuestin que debe considerarse en el tratamiento emprico inicial. Como comentaremos posteriormente, el tratamiento de eleccin de una bacteriemia por Staphylococcus spp. sensible a meticilina debe ser cloxacilina. Sin embargo, existen muchas ms dudas sobre el tratamiento de una especie meticilin-resistente. Las elevadas tasas de fracaso teraputico a vancomicina, obligaron a que, en el ao 2006, el Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) bajara los puntos de corte de S. aureus. Desde entonces, se considera que una cepa es sensible a vancomicina cuando la concentracin mnima inhibitoria (CMI) es 2 mcg/mL. Sin embargo, en los ltimos aos se ha descrito un incremento progresivo (creep) de la CMI, aunque en el rango de la sensibilidad, que parecen asociarse con mayores fracasos a vancomicina 70,71. En caso de infecciones por S. aureus resistente a meticilina con una CMI de vancomicina 1 mcg/mL, se recomienda utilizar vancomicina, aunque optimizando su utilizacin mediante el uso de una dosis inicial de 25-30 mg/Kg y posteriormente dosis de 15-20 mg/Kg cada 8 horas, para buscar concentraciones valle de 15-20 mcg/mL 72. La utilizacin de estas dosis de vancomicina obliga a monitorizar la aparicin de nefrotoxicidad 73. Si la CMI para vancomicina es superior a 1 mcg/mL es improbable alcanzar el objetivo farmacodinmico (ABC/CMI400), a pesar de incrementar las dosis habituales 74. Aunque en un futuro prximo debe clarificarse el procedimiento ptimo para determinar la CMI de S. aureus a vancomicina (E-test vs. microdilucin) y disponer de informacin detallada sobre la CMI poblacional de las cepas de cada hospital, en aquellas infecciones donde S. aureus presenta una CMI superior a 1 mcg/mL se deberan considerar otras alternativas a vancomicina. Linezolid no se ha aprobado para el uso de infeccin asociada a catter y en pacientes con insuficiencia renal se ha asociado a frecuentes efectos adversos 75. Daptomicina es un lipopptido cclico, con efecto bactericida rpido y concentracin dependiente, muy activo frente a biopelculas y con escasa toxicidad, que no es til en infecciones respiratorias, dado que es inactivado por el surfactante pulmonar. A pesar de haber demostrado no inferioridad frente al tratamiento estndar en la bacteriemia por S. aureus resistente a meticilina 76, an no disponemos de evidencias de suficiente peso para asumir una clara superioridad de este frmaco sobre vancomicina, aunque las investigaciones que se estn desarrollando en los ltimos aos nos permiten afirmar que: (1) el perfil PKPD de este frmaco lo hace muy atractivo para el tratamiento de este tipo de infecciones 77,78, (2) los regmenes teraputicos basados en daptomicina se asocian a tasas inferiores de nefrotoxicidad 79, (3) las dosis a emplear deben ser superiores a las descritas inicialmente (8 mg/Kg/d) 80, aunque no estn incluidas en ficha tcnica y (4) su uso en combinacin con otros frmacos mejora su rendimiento, en trminos de sinergia y prevencin del desarrollo de resistencias 81-83. Sabemos que vancomicina es notablemente inferior a cloxacilina para el tratamiento de infecciones por S. aureus meticilina-sensible (SAMS) 84 y todava est por demostrar que daptomicina sea tan eficaz como las penicilinas isoxazlicas. Por esto, consideramos necesario que el tratamiento emprico de una infeccin grave relacionada con catter debe incluir la combinacin de daptomicina o vancomicina con cloxacilina a dosis altas (2 g/4h i.v.), siempre que no consideremos necesaria la cobertura de BGN. Tradicionalmente, debe considerarse la cobertura frente a BGN ante pacientes neutropnicos, con sepsis grave/shock sptico, cateterizacin femoral o colonizacin previamente conocida por dichos grmenes. No obstante, estamos asistiendo a un incremento
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progresivo de infecciones por estos microorganismos en pacientes con hospitalizacin prolongada y en aquellos con catteres centrales de larga duracin 42. En estas situaciones, cloxacilina debera sustituirse por un betalactmico con actividad tambin frente a BGN, evitando el uso de ceftazidima por su asociacin a fracasos teraputicos en pequeas series de casos 85. Como comentaremos posteriormente, la necesidad de incluir cobertura frente a P. aeruginosa se sustenta en el conocimiento de la ecologa local y/o de la colonizacin previa del paciente, as como de la gravedad del estado clnico. Los pacientes con nutricin parenteral, uso prolongado de antibiticos de amplio espectro o con cateterizacin femoral, tienen riesgo de padecer infeccin por Candida spp., por lo que el tratamiento emprico de un paciente con infeccin grave y alguno de estos factores de riesgo debe incluir un antifngico. Se debe utilizar una equinocandina o anfotericina B liposomal en pacientes hemodinmicamente inestables, o con criterios de sepsis grave o shock sptico. Fluconazol puede emplearse en pacientes estables, sin exposicin previa a azoles o sin factores de riesgo para C. krusei o C. glabrata 86. Peculiaridades del paciente en hemodilisis. En pacientes incluidos en programas de hemodilisis, la mayora de los casos de bacteriemia estn ocasionados por cocos grampositivos, en su mayora Staphylococci spp. Los bacilos gramnegativos ocupan el segundo lugar en frecuencia, aunque un reciente estudio multicntrico ha observado un incremento en los ltimos aos tanto por esta etiologa como polimicrobianas 87. La hemodilisis reduce la concentracin de los antimicrobianos con bajo volumen de distribucin o bajo peso molecular, por ello es necesario administrar el frmaco al finalizar la sesin de hemodilisis y en algunos casos administrar dosis suplementarias 88,89. En este sentido, en aquellos casos de sepsis grave en los que pueda estar implicado un Staphylococcus spp. sensible a meticilina, podra ser conveniente utilizar un betalactmico como cefazolina 90-92. En un reciente estudio en el que se compar el tratamiento con vancomicina y cefazolina en pacientes con bacteriemia por S. aureus sensible a meticilina, los tratados con vancomicina tuvieron mayor mortalidad, complicaciones y recidivas 93. A las limitaciones previamente descritas de vancomicina (desarrolladas en el apartado de tratamiento emprico) en estos pacientes, se une la dificultad para obtener niveles sricos adecuados de vancomicina, influyendo factores como la tcnica de dilisis, la presencia de funcin renal residual en el paciente o el momento de administracin de frmaco (intradilisis versus postdilisis), adems de la presencia de productos de degradacin que pueden dar lugar a valores falsamente elevados 94,95. En la tabla 6.1 se detallan las dosis iniciales y postdilisis de los antimicrobianos ms utilizados. Tabla 6.1. Dosificacin de antibioterapia de pacientes incluidos en programas de hemodilisis peridica. Antimicrobiano Cefazolina Ampicilina Ceftriaxona Ceftazidima Cefepima Piperacilina-tazobactam Imipenem Meropenem Gentamicina Tobramicina Vancomicina Daptomicina Dosis recomendada 1000-2000 mg postHD 2000 mg/12 h 2000 mg/24 h 1000 mg/24h 500-1000 mg/24 h 2000/250 mg/8h 500 mg/12h 500 mg/24h 1,5-2 mg/Kg/postHD 1,5-2 mg/Kg/postHD 20 mg/Kg 1,2,3 8-10 mg/Kg/48 h Dosis supletorias posthemodilisis 750 mg piperacilina 500 mg 2,3 -
Notas. 1. Dosis inicial; 2. Infundir en la ltima hora de dilisis; 3. Monitorizar niveles.
Recomendaciones
1. 2. El tratamiento antibitico emprico de una infeccin grave asociada a catter debe iniciarse de forma muy precoz (AII). En estos casos, la retirada inmediata del catter forma parte del plan teraputico (AII).
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3. 4. 5. 6. La eleccin del rgimen teraputico est condicionada por la situacin clnica del paciente y la ecologa local (AII). El tratamiento emprico de una infeccin grave se basa en combinaciones de antibiticos que incluya, al menos, cobertura frente a estafilococos meticilin-sensible y meticilin-resistentes (AII). Cloxacilina es el tratamiento de eleccin frente a estafilococos sensibles a meticilina, por lo que se debe dar preferencia a su inclusin en el esquema teraputico (AII). En caso de incluir vancomicina, sta debe iniciarse con una dosis de carga y con el objetivo de alcanzar niveles valle de 15-20 mcg/L (AII). Es obligatorio vigilar la aparicin de nefrotoxicidad. Utilizar en combinacin con betalactmicos con actividad potente frente a estafilococos sensibles a meticilina, evitando el uso de ceftazidima (BIII). En caso de incluir daptomicina, utilizar dosis de al menos 8-10 mg/Kg/d y en combinacin con betalactmicos (BIII). En caso de considerar necesaria la cobertura emprica frente a BGN en un paciente con sepsis grave/shock sptico, el betalactmico que acompae a vancomicina o daptomicina, debera poseer actividad antipseudomnica (CIII).
7. 8.
Tabla 6.2. Recomendaciones para el tratamiento emprico de la bacteriemia relacionada con catter Bacteriemia relacionada con catter +/- 1 Daptomicina 2 o Vancomicina 2 +/- 3 Ceftriaxona o Ertapenem
Pauta A
Cloxacilina
Bacteriemia relacionada con catter junto a alguno de los siguientes: Catter femoral, colonizacin previa por BGN o catteres centrales de larga duracin + Cloxacilina 1 Cefepime o o Pauta Daptomicina 2 Meropenem/Doripenem/Imipenem B o o Vancomicina 2 Piperacilina-Tazobactam
Bacteriemia relacionada con catter manifestada como sepsis grave/shock sptico + +/- 4 Cefepime Daptomicina Equinocandina o Pauta o Meropenem/Doripenem/Imipenem C Anfotericina B o liposomal 5 Piperacilina-Tazobactam 1. En situaciones donde no hay sepsis grave ni shock sptico, el paciente no es portador de cardiopata estructural de riesgo para el desarrollo de endocarditis ni de material protsico endovascular y se puede retirar el catter de forma precoz (48h), no es necesario aportar cobertura emprica para estafilococos resistentes a meticilina.
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2. Se recomienda dar preferencia al uso de daptomicina sobre vancomicina en las siguientes situaciones: sepsis grave/shock sptico, colonizacin previa por S. aureus resistente a meticilina (SARM), incidencia elevada de SARM en la unidad con CMI>1, imposibilidad para retirar el catter y existencia de material protsico. 3. La utilizacin de un antibitico frente a BGN sin ofertar cobertura a P. aeruginosa podra estar justificada en aquellos pacientes sin signos de gravedad y portadores de catter perifrico aunque con estancias hospitalarias prolongadas (>10 das). En cualquier otra circunstancia que se considere adecuado el tratamiento emprico frente a BGN se debera incluir cobertura para P. aeruginosa. En la pauta A, la inclusin de otro betalactmico debera suponer la exclusin de cloxacilina. 4. Incluir cobertura frente a Candida spp. en caso de nutricin parenteral o antibioterapia previa. 5. Anfotericina B liposomal, por su mayor riesgo de nefrotoxicidad, debera ser una alternativa a fluconazol o caspofungina.
6b. Recomendaciones especficas por grmenes 6b1. Staphylococcus aureus

Los -lactmicos son el tratamiento de eleccin en las cepas de S. aureus meticilin-sensibles (SAMS). Cloxacilina y cefazolina (esta ltima para pacientes incluidos en programas de hemodilisis), han mostrado mayor eficacia clnica, con menor mortalidad, menos fallos microbiolgicos y disminucin de la tasa de recidivas cuando se comparan con vancomicina 93,96. En aquellos casos en los que utilicemos cloxacilina debe hacerse a dosis altas, cada 4 horas en caso de infusin intermitente 97. La vancomicina quedara como opcin teraputica en casos de alergia severa a -lactmicos o resistencia a meticilina. En este sentido, en los ltimos aos estamos asistiendo a un aumento importante de bacteriemias por cepas resistentes a meticilina (SAMR) tanto en EE.UU. como en Europa. En el ao 2009, el Sistema Europeo de Vigilancia de Resistencias Antimicrobianas (EARSS), comunic una prevalencia del 25% de resistencia a la meticilina en las cepas de S. aureus aisladas en sangre en nuestro pas 98. Como hemos comentado previamente, la sensibilidad disminuida a la vancomicina se asocia a ausencia de eficacia de sta, incluso con CMI entre 1-2 mcg/l 71. En la publicacin de Soriano y cols. 71, la utilizacin de vancomicina para el tratamiento emprico de cepas de S. aureus con CMI de 2 mcg/L se asoci a mayor mortalidad (OR 6.39). Estos autores recomiendan, que en cepas con CMI a vancomicina >1mcg/mL se utilicen antibiticos alternativos. Daptomicina tiene aprobada la indicacin para el tratamiento de bacteriemia por SAMS y SAMR con o sin endocarditis derecha 76. Se han observado fallos teraputicos con elevacin de la CMI a la daptomicina durante el tratamiento con dosis de 6 mg/Kg/da, por lo que, dado que su mecanismo de actuacin es concentracin dependiente, se recomienda que en infecciones estafiloccicas graves se usen dosis elevadas (10-12 mg/Kg/d) de este frmaco 99,100. Linezolid, pertenece al grupo de oxazolidinas. Es bacteriosttico frente a S. aureus y tiene muy buena biodisponibilidad oral. No tiene aprobada la indicacin para la bacteriemia asociada a catter, aunque un estudio reciente en el que evidencia su no inferioridad frente a vancomicina permitira considerarlo una alternativa a glicopptidos, daptomicina y -lactmicos en casos de alergia, resistencia o intolerancia. Tambin tiene posibilidad de uso en terapia secuencial por va oral, cuando no podamos utilizar cotrimoxazol 101. Trimetroprim-Sulfametoxazol (cotrimoxazol) tiene actividad bactericida 102. En un ensayo clnico, aleatorizado, para el tratamiento de infecciones por S. aureus en adictos a droga por va parenteral (ADVP), alcanz una tasa de curacin del 86% frente al 98% con la vancomicina 103. En otro reciente estudio retrospectivo sobre bacteriemias por S. aureus resistente a meticilina tuvo un comportamiento similar a vancomicina 104. Probablemente, su uso podra estar reservado para el tratamiento secuencial de bacteriemias asociadas a catter, no complicadas. Gentamicina se usa, junto a betalactmicos y glicopptidos, con el fin de reducir la duracin de la bacteriemia por S. aureus 105. Sin embargo, este potencial beneficio no est claramente demostrado y el riesgo de nefrotoxicidad hace que su uso conjunto con vancomicina se desaconseje sistemticamente 106. Cuando se utilice en combinacin con cloxacilina debe hacerse a dosis bajas (3mg/Kg/d) y no ms de 3-5 das.
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La opcin de utilizar rifampicina en combinacin se basa en su gran actividad anti-estafiloccica y en su elevada biodisponibilidad, que favorecera un tratamiento secuencial precoz 107. Los trabajos ms interesantes son aquellos que utilizan combinaciones de rifampicina con fluorquinolonas para el tratamiento v.o. de bacteriemias y endocarditis derecha, producidas principalmente por grmenes meticilin-sensibles108,109. Se ha detectado desarrollo de resistencia intratratamiento cuando la rifampicina se introduca mientras persista la bacteriemia 110, por lo que actualmente se recomienda que, de usarse, se haga a partir del 3er-5 da, una vez que el catter se haya retirado y los hemocultivos se hayan negativizado. No hay consenso en la duracin ptima del tratamiento antibitico en infecciones de catter por S. aureus no complicadas. Varios estudios han mostrado la importancia de la colonizacin del CVC por S. aureus como predictor de bacteriemia diferida. Por ello, en los casos en que tras la retirada del catter se comprueba una colonizacin por S. aureus, pero sin evidencia de bacteriemia en los hemocultivos iniciales, deberan tratarse tan slo durante 5-7 das, vigilando siempre signos y sntomas de posible infeccin oculta y excluyendo esta posibilidad 111. Cuando se detecta bacteriemia se aconseja un mnimo de 10-14 das de tratamiento antibitico 19,69. Aunque no existen estudios aleatorizados con suficiente poder estadstico, tratamientos inferiores a 10-14 das se han asociado a tasas de fracaso inaceptables (20-40%), mientras que cuando se completa este tiempo las cifras oscilan entre el 2 y el 10% 112. Esta duracin de tratamiento se establece para aquellos casos de bacteriemia no complicada, entendiendo como tal aquella que cumple las siguientes condiciones: (1) situacin clnica estable y hemocultivos negativos en las primeras 72 horas de inicio del tratamiento eficaz, (2) retirada del catter en las primeras 72h, (3) ausencia de signos clnicos y radiolgicos de infeccin profunda, (4) ecocardiografa transesofgica (ETE) sin signos de endocarditis, recomendndose realizar la ETE a partir del 7 da desde el inicio de la bacteriemia, para minimizar posibles falsos negativos 69, y (5) ausencia de material protsico intravascular o articular. Cuando no se cumplen todas estas condiciones, estamos hablando de una bacteriemia complicada y el tratamiento debe prolongarse 4-6 semanas 113-116. Algunos autores no consideran necesaria la ETE, cuando no se cumplen ninguno de los otros factores predictores de bacteriemia complicada 117. Dada su escasa sensibilidad para el diagnstico de vegetaciones, el papel de la ecocardiografa transtorcica (ETT) sera la valoracin de una cardiopata predisponente. En aquellos casos en los que no se realice una ETE, la existencia de cardiopata predisponente obligara a prolongar el tratamiento durante al menos 4 semanas.
Recomendaciones
1. 2. 3. 4. 5. 6. El tratamiento de eleccin de la bacteriemia por S. aureus meticilin-sensible (SAMS) es cloxacilina (AI). Para cepas meticilin-sensibles, el uso de vancomicina o daptomicina est reservado para pacientes alrgicos (AII). En los pacientes programas de hemodilisis peridica, cefazolina es el antibitico de eleccin para el tratamiento de la bacteriemia relacionada con catter (BRC) por SAMS (AII). En el tratamiento de una BRC por un S. aureus meticilin-resistente (SAMR) con una CMI>1 debe considerarse el uso de daptomicina (BII). Si se utiliza gentamicina como tratamiento combinado debe usarse a dosis bajas, exclusivamente durante los 3-5 primeros das y evitarse en caso de utilizar un segundo frmaco potencialmente nefrotxico (CIII). Frmacos como cotrimoxazol, las combinaciones de fluorquinolonas con rifampicina y, en determinadas circunstancias linezolid, podran utilizarse como tratamiento secuencial en aquellos casos de bacteriemias no complicadas (BII). El tratamiento de la bacteriemia complicada debe hacerse durante 4-6 semanas (BII). En aquellos casos que cumplan una serie de criterios predefinidos de bacteriemia no complicada, el tratamiento puede reducirse a 10-14 das (AII). Puede valorarse una pauta corta (10-14 das), an en ausencia de ecocardiografa transesofgica, en aquellos pacientes que cumplen el resto de criterios predictores de bacteriemia no complicada (BII).
7. 8. 9.
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______________________________________________________________________________ 6b2. Staphylococcus coagulasa negativo

Los staphylococci coagulasa negativo (SCN) son los microorganismos que se aislan con ms frecuencia en la BRC. No hay estudios aleatorizados que evalen el tratamiento de estos grmenes y habitualmente nos manejamos con extrapolaciones procedentes de la bacteriemia por S. aureus. Generalmente tienen un curso benigno, sobre todo cuando se retira el catter de forma precoz, y no suelen asociarse con sepsis o abscesos metastsicos. En caso de BRC no complicada, si el catter causante se ha retirado, la duracin del tratamiento antibitico no debe ser superior a 5-7 das. De hecho, si el paciente permanece estable y afebril, no hay dispositivos intravasculares ni evidencia de infeccin profunda metastsica y los hemocultivos posteriores a la retirada del catter son negativos, no hay necesidad de tratamiento sistmico antiestafiloccico 111. Por el contrario, si el catter colonizado no se puede retirar, la posibilidad de recurrencia de la bacteriemia es del 20%, recomendndose en estos casos, sellado del catter y tratamiento sistmico durante 10-14 das 19,118. SCN es tambin un contaminante comn de los hemocultivos, por lo que en muchas ocasiones es difcil distinguir si se trata o no de verdadera bacteriemia. Para esto, consideramos fundamental seguir las recomendaciones que se dan en el procedimiento de recogida de muestras sanguneas (ver apartado correspondiente).
Staphylococcus lugdunensis
S. lugdunensis pertenece al grupo Staphylococcus coagulasa negativo (SCN). La BRC por este microorganismo es poco frecuente. Un estudio retrospectivo analiz el papel de la bacteriemia producida por este microorganismo y encontr que el 50% se asociaba con endocarditis y el 85% de los pacientes necesit ciruga. El 73% de las bacteriemias tenan su origen en catter u otros dispositivos endovasculares. Por todo ello se recomienda que las bacteriemias por S. lugdunensis deben ser tratadas de forma similar a la producida por S. aureus 119,120. Afortunadamente suele ser sensible a meticilina y sto lo diferencia tambin del grupo SCN.
Recomendaciones
1. 2. En aquellos casos de BRC no complicada por ECN, se recomienda retirar el CVC transitorio e iniciar tratamiento antibitico, cuya duracin ser de 5-7 das (BIII). Si no existen dispositivos intravasculares ni evidencia de infeccin profunda metastsica y los hemocultivos a las 72h de la retirada del CVC son negativos, el tratamiento antibitico sistmico puede no ser necesario (CIII). En caso de CVC permanentes se debe intentar conservar el dispositivo. En estos casos, el tratamiento sistmico debe prologarse durante 10-14 y acompaarse del sellado del mismo (BIII). La bacteriemia por S. lugdunensis debe manejarse de la misma manera que la provocada por S. aureus (BII).
3. 4.
6b3. Enterococcus spp.

La BRC por Enterococcus spp., se ha incrementado ostensiblemente desde los aos 80 en relacin con el mayor nmero de pacientes con elevada comorbilidad y estancia en UCI, la facilidad con la que Enterococcus spp. coloniza los catteres y el aumento progresivo de resistencia a determinados antibiticos 121,122. En Espaa, en un estudio publicado en 2007, se recogieron 3469 bacteriemias por Enterococcus spp. entre 2001-2006 (80% E. faecalis y 20% E. faecium) y el 65% de los E. faecium fueron resistentes a ampicilina frente al 1.3% de los E. faecalis 123. Con respecto a vancomicina, en el 2005 el EARSS comunic una prevalencia de infecciones bacterimicas por E. faecium resistentes a vancomicina >25% en 4 pases europeos. En Espaa, afortunadamente, el porcentaje de resistencia a vancomicina es notablemente inferior, 3.9% para E. faecium y 0.4% en E. faecalis 124. En infecciones por cepas resistentes a ampicilina y vancomicina, el linezolid se ha usado con xito limitado (63%) y la daptomicina, sla o en combinacin con otros antimicrobianos, es una opcin, aunque se han publicado cepas tanto de E. faecalis como de E. faecium resistentes a linezolid y daptomicina 125-128. Ampicilina es el antibitico de eleccin para Enterococcus spp. sensible 19,127,129. Estos grmenes, son tolerantes a -lactmicos por lo que algunos autores recomiendan combinar ampicilina con aminoglucsidos en infecciones intravasculares graves con el fin de alcanzar
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potencia bactericida 126, pero no hay consenso en la necesidad de terapia combinada en bacteriemia sin endocarditis, siempre y cuando el catter infectado sea retirado. Si el catter se mantiene, hay evidencias a favor del beneficio de la terapia combinada 130. En aquellas situaciones donde exista alto nivel de resistencia a aminoglicsidos, el rgimen de eleccin debera ser ampicilina y ceftriaxona 131,132. Esta pauta tambin se ha utilizado para minimizar el riesgo de nefrotoxicidad. Vancomicina se usar si hay resistencia a ampicilina o alergia a -lactmicos. En terapias de rescate, en casos de resistencia a ampicilina y glicopptidos y aunque no hay evidencia slida, se valorar el uso de linezolid o daptomicina. Linezolid mostr eficacia clnica y microbiolgica en bacteriemia por Enterococcus faecium resistente a vancomicina (78% y 85% respectivamente), en un estudio no aleatorizado con un pequeo nmero de casos analizados realizado en 2003. En otro estudio retrospectivo observacional, se evalu la eficacia de linezolid en bacteriemias primarias o secundarias causadas por diferentes microorganismos gram positivos, entre los que se incluan enterococos sensibles y resistentes a vancomicina. Se obtuvo curacin microbiolgica, con una mediana de tratamiento de 14 das, en el 84% de los pacientes analizados 133. Daptomicina tiene actividad bactericida rpida y potente frente a Enterococcus spp. 134. As mismo, in vitro es sinrgica con rifampicina, fosfomicina y gentamicina 135,136 . Al igual que ha ocurrido con S. aureus, se han descrito fallos teraputicos asociados a resistencia a daptomicina con la dosis estndar de 4-6 mg/Kg/d 137, por lo que en infecciones intravasculares graves o en pacientes neutropnicos se recomiendan dosis altas (8-12 mg/Kg/d) y terapia combinada con cualquiera de los otros antimicrobianos con el fin de evitar el desarrollo de resistencias a este frmaco 138. Quinupristina/Dalfopristina (Q/D) es activa frente a E. faecium pero la mayora de E. faecalis son resistentes. Su eficacia y seguridad se evalu en un estudio prospectivo y multicntrico, no comparativo, en tratamiento de rescate de infecciones por E. faecium resistente a vancomicina. Respondieron clnicamente un 72% de bacteriemias de origen no conocido 139. Su uso viene limitado por su eficacia nica frente a E. faecium y la necesidad de administrarla por va central. No hay datos suficientes que avalen el uso de tigeciclina en bacteriemia y endocarditis enteroccica 126. En bacteriemias no complicadas, el tiempo de tratamiento ser 7-14 das tras la retirada del catter 19,129,133. En caso de infeccin profunda o endocarditis se prolongar el tratamiento en funcin del diagnstico. Segn las directrices publicadas en el ao 2009 sobre abordaje de la bacteriemia asociada a catter de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), estara indicado realizar un ETE si se cumple alguna de las siguientes circunstancias: a) si hay sntomas o signos de endocarditis; b) bacteriemia o fiebre prolongadas (>72 h) a pesar del tratamiento antibitico adecuado; c) evidencia radiogrfica de fenmenos emblicos pulmonares, y e) presencia de prtesis valvulares o cuerpos extraos intravasculares 19.
Recomendaciones
1. 2. Ampicilina es el antibitico de eleccin para Enterococcus spp. sensible. Vancomicina es el tratamiento de eleccin para aquellos casos con resistencia o alergia a betalactmicos (AIII). Se recomienda la retirada del CVC, en especial en BRC por E. faecium y en pacientes con valvulopata, dispositivo intravascular y/o material protsico (BII). Si se decide mantener el CVC se recomienda tratamiento sistmico y sellado del dispositivo (BIII). No hay evidencias claras sobre el beneficio de la terapia combinada en aquellos casos sin endocarditis (CII), aunque es recomendable cuando se mantiene el catter (BII). En casos de resistencia a ampicilina y a glicopptidos, se valorar el uso de linezolid o daptomicina (BII). La duracin del tratamiento, en bacteriemias no complicadas, es de 7-14 das (CIII). Si estn presentes algunas de las siguientes circunstancias: sntomas o signos de endocarditis, bacteriemia o fiebre prolongada a pesar de tratamiento antibitico adecuado, evidencia radiogrfica de fenmenos emblicos pulmonares o presencia de prtesis valvulares o cuerpos extraos intravasculares, est indicada la realizacin de una ecocardiografa para el despistaje de endocarditis infecciosa (BIII).
3. 4. 5. 6.
6b4. Candida spp.

Los factores favorecedores de infecciones por Candida spp. son: uso previo de antibiticos de amplio espectro, utilizacin de CVC, alimentacin parenteral, neutropenia, terapia inmunosupresora, neoplasias y trasplantes
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. A la hora de elegir el tratamiento antifngico hay que tener en cuenta varios factores como: terapia reciente con azoles, especie de Candida y datos de sensibilidad, gravedad de la situacin clnica, evidencia de complicaciones metastsicas, existencia de neutropenia y comorbilidades importantes.
Fluconazol es la terapia estndar para pacientes con candidemia y es el frmaco de primera lnea en pacientes con enfermedad leve a moderada, sin exposicin previa a azoles y en los que no pertenecen a un grupo de alto riesgo de infeccin por C. glabrata (pacientes ancianos, oncolgicos y diabticos) 144,145. Las formulaciones lipdicas de anfotericina B o una equinocandina se recomiendan como terapia inicial en pacientes con inestabilidad hemodinmica, sospecha de afectacin endocrdica o del sistema nervioso central (SNC), tratamiento previo con azoles o intolerancia a estos ltimos. Tras la terapia inicial se podra cambiar por fluconazol en caso de mejora clnica y cepas aisladas sensibles a fluconazol 146-151. Para infecciones ocasionadas por C. parapsilosis se recomienda fluconazol basndose en la disminucin de la actividad in vitro de las equinocandinas contra este microorganismo 147. Voriconazol es efectivo contra la mayora de las Candida spp., incluida C. krusei y es tan efectivo para la candidemia y la candidiasis invasiva como la combinacin de anfotericina B durante 4 a 7 das seguida de fluconazol 1,152 pero la mala tolerancia y la mayor interaccin con otros frmacos lo convierten en una opcin menos atractiva como tratamiento inicial. A los pacientes con candidemia se les debe realizar un examen oftalmolgico para descartar endoftalmitis. Se recomienda realizacin de hemocultivos cada 48 horas hasta su negatividad. La duracin de la terapia antifngica, si no hay complicaciones metastsicas es de 14 das tras la resolucin de los sntomas atribuibles a la infeccin y la negativizacin de los hemocultivos 144,147-150. En caso de candidemia documentada es necesario retirar los catteres venosos, dado que esta retirada est asociada a una menor duracin de la candidemia, mejor pronstico y reduccin de la mortalidad 153-157, aunque en la actualidad existe un debate abierto sobre la obligatoriedad de esta retirada 158,159. En caso de que se decida mantener el CVC, se requiere una vigilancia estrecha y retirarlo en caso de candidemia persistente o deterioro clnico. Si existen datos de endocarditis o tromboflebitis supurativa el tratamiento debe ser prolongado y la retirada del catter intravascular es inexcusable 19.
Recomendaciones
1. Se recomienda tratamiento emprico con fluconazol en pacientes estables, no neutropnicos y que no han sido tratados recientemente con azoles (AIII). 2. En los pacientes con sepsis grave o shock sptico, neutropnicos o tratamiento reciente con azoles se recomienda utilizar empricamente equinocandinas o una formulacin lipdica de anfotericina (AIII). 3. Una vez dispongamos de la identificacin de la especie de Candida spp., se recomienda fluconazol para aquellas especies sensibles (AII). 4. Voriconazol se recomienda como tratamiento secuencial para casos seleccionados de candidemia (C. krusei o C. glabrata) sensibles a este frmaco y con actividad reducida o resistencia a fluconazol (BIII). 5. La duracin del tratamiento de una candidemia, sin datos de complicaciones, es de dos semanas una vez comprobada la negatividad de los hemocultivos y la resolucin de los sntomas atribuibles a la infeccin (AIII). 6. Siempre que sea posible debe retirarse el CVC (AII). Si se decide mantenerlo se recomienda tratamiento sistmico y sellado del CVC, y vigilancia estrecha. Si se demuestra deterioro clnico, candidemia persistente o una nueva infeccin metastsica, el CVC debe retirarse.
6b5. Bacilos gram negativos

La incidencia de BRC por BGN multirresistentes ha aumentado en los ltimos aos y se relaciona con una mayor morbi-mortalidad 160-163. Los principales factores relacionados con la presencia de un BGN se han comentado en el apartado de tratamiento emprico. La necesidad de tratar empricamente un posible BGN multirresistente viene dada por el conocimiento de la ecologa local y/o de la colonizacin previa del paciente, as como de la gravedad del estado clnico 164-166. En estas situaciones y dadas las limitaciones de antimicrobianos existentes en el momento
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actual frente a BGN, se recomienda tratamiento inicial con dos frmacos activos para estos microorganismos y simplificar a monoterapia cuando dispongamos del estudio de sensibilidad 19,167. La IDSA recomienda que la duracin mnima del tratamiento debe ser de 10 a 14 das 19. No obstante, sabemos que las bacteriemias no complicadas por BGN en aquellos pacientes en los que se ha retirado el catter tienen escasa tendencia a causar abscesos secundarios o recidivas por lo que, en estos casos, la duracin del tratamiento podra acortarse 5-7 das. Aunque posteriormente le dedicaremos un apartado especfico a este asunto, merece la pena resaltar que otro de los criterios mayores para la retirada del catter debera ser la presencia de un microorganismo multirresistente, de difcil tratamiento.
Recomendaciones
1. Los pacientes con sepsis grave, shock sptico y colonizacin reciente por microorganismos gram negativos multirresistentes deben recibir cobertura inicial con dos frmacos con actividad para gram negativos, que deber ser optimizada una vez conocida la etiologa (AII). Se aconseja un mnimo de tratamiento de 5-7 das en caso de bacteriemia no complicada, siempre que el enfermo no sea portador de un dispositivo intravascular y el catter causante haya sido retirado (CIII). Los catteres de larga duracin deben ser retirados si existen complicaciones como tromboflebitis supurativa, endocarditis o grmenes multirresistentes (AII).
2. 3.
Tabla 6.3. Recomendaciones sobre el tratamiento antibitico de eleccin.

Pauta de eleccin Pauta alternativa Comentarios
Staphylococcus sensible a meticilina
Cloxacilina 2g/4h i.v. Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v.
Cefazolina 2g/8h i.v. (alergia a cloxacilina) Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v.
El tratamiento secuencial 1 v.o. se podra hacer con: Levofloxacino 500 mg/12h Moxifloxacino 400 mg/24h Cotrimoxazol 320/1600 mg/12h Rifampicina 600 mg/24h
Staphylococcus resistente a meticilina
Enterococcus sensible a ampicilina
Vancomicina Inicial: 25-30 mg/Kg 15-20 mg/Kg/8-12h Daptomicina 8-12 mg/Kg/d Ampicilina 2g/4h i.v. Ceftriaxona 2g/12h i.v. Vancomicina 15mg/Kg/12h i.v. Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v.
Linezolid 600 mg/12h i.v.
El tratamiento secuencial 1 v.o. se podra hacer con: Cotrimoxazol 320/1600 mg/12h Linezolid 600mg/12h
Enterococcus resistente a ampicilina
Ampicilina 2g/4h i.v. Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v. Linezolid 600 mg/12h i.v. Daptomicina 8-10 mg/Kg/24h i.v. Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v. Enterobacterias BLEE: Ertapenem 1000mg/24h i.v. Enterobacterias ampC: Ertapenem 1000mg/24h i.v. Cefepime 2000mg/8h i.v. Ciprofloxacino 400 mg/12h i.v.
Enterobacterias
Ceftriaxona 2000 mg/24 h i.v. Ciprofloxacino 400 mg/12h i.v.
Aztreonam 1000-2000 mg/8h i.v.
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Meropenem 2 1000 mg/8h i.v. Imipenem 500-1000mg/6h i.v. Piperacilina-tazobactam 2 4000/500 mg/6h i.v. Tobramicina 5-7 mg/Kg/24h i.v. Amikacina 15 mg/Kg/24h i.v. Fluconazol Inicial: 12 mg/kg i.v. 6 mg/Kg/d i.v. v.o. Caspofungina Inicial: 70 mg i.v. 50 mg/24h i.v. Micafungina 100 mg/24h i.v. Anidulafungina Inicial: 200 mg i.v. 100 mg/24h i.v. Anfotericina B liposomal 3-5 mg/Kg/24h i.v. Voriconazol Inicial 6 mg/kg/12h; 2 dosis 3 mg/Kg/12h i.v. v.o. Las peculiaridades de este microorganismo obligan a hacer un tratamiento a medida, que en el caso de multirresistencia, suele basarse en combinaciones de los siguientes frmacos: Imipenem 500 mg/6h i.v. Sulbactam 1000mg/6-8h i.v. Colistina 2-3MUI/8h i.v. Tigeciclina 50 mg 3/12h i.v. Rifampicina 600 mg/24 h i.v. Minociclina 100mg 4/12h Cotrimoxazol 5/25 mg/Kg/8h i.v. Ceftazidima 2000 mg/8h i.v. Cefepime 2000 mg/8h i.v. Ciprofloxacino 400 mg/8h i.v + Tobramicina 5-7 mg/Kg/24 h i.v. Amikacina 15 mg/Kg/24 h i.v. P. aeruginosa Multirresistente Regmenes basados en Colistina 2-3 MUI/8h i.v. Amikacina 15 mg/Kg/24 h i.v. Aztreonam 2000 mg/8h i.v.
P. aeruginosa
Candida spp.
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
1. El tratamiento secuencial v.o. debera plantearse una vez cumplidas las siguientes condiciones: pacientes estables clnicamente, hemocultivos de control (72h) negativos, 5-7 das de antibioterapia i.v. ETE negativa o ausencia de material protsico endovascular; 2. En caso de infecciones graves se debe valorar el uso de infusiones extendidas (3-4 horas) de piperacilina-tazobactam (4/0.5 g i.v. cada 8h) y meropenem (1g i.v cada 8h), tras una primera dosis en 30 minutos; 3. Inicial: 100 mg i.v.; 4. Inicial: 200 mg.
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______________________________________________________________________________ 7. COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTER

Las infecciones relacionadas con catteres venosos reciben el nombre de complicadas si provocan tromboflebitis supurada (TS) o complicaciones hematgenas a distancia (principalmente endocarditis, artritis sptica y espondilodiscitis) 19. La incidencia de complicaciones hematgenas a distancia no est bien analizada con estudios prospectivos, salvo en el caso de la BRC por Staphylococcus aureus. Estas complicaciones ocurrieron en el 13% de 324 pacientes consecutivos con esta entidad seguidos durante tres meses, distribuyndose de la siguiente manera: endocarditis (9.5%), artritis sptica (3.4%), espondilodiscitis (2.1%), y dos o ms de estas complicaciones a la vez (1.8%) 168. La incidencia de espondilodiscitis hematgena nosocomial por S. aureus fue del 0.7% en un estudio dans que incluy 5222 pacientes con bacteriemia nosocomial por dicho microorganismo en un perodo de 10 aos. En una tercera parte de las bacteriemias, el origen fue un catter intravenoso 169,170.
7a. Tromboflebitis supurada 7a1. Definicin y clasificacin

La tromboflebitis supurada, tambin denominada sptica, es la inflamacin de la pared de la vena causada por la presencia de microorganismos, la cual suele asociar trombosis, pus dentro de luz (vena abscesificada), inflamacin perivascular, bacteriemia persistente y elevada morbimortalidad 171. De igual modo que se afecta la pared de una vena puede afectarse la pared de una arteria (endarteritis supurada o sptica) 172. En este apartado nicamente abordaremos el manejo de la TS asociada a catter (TSAC), y as, hablaremos de TSAC superficial cuando el catter est colocado en una vena perifrica, y de TSAC profunda si se trata de un CVC. Habitualmente se presenta como una bacteriemia con signos de sepsis franca, que persisten despus de la retirada del catter 173. Por lo tanto, dado que no es infrecuente que aparezca trombosis no sptica como complicacin de la implantacin de catteres venosos centrales en pacientes con cncer u otras patologas mdicas crnicas 174, y dado que en algunos de estos pacientes puede coexistir una BRC con poca repercusin clnica y de rpida resolucin con el manejo apropiado, deberemos distinguir entre la bacteriemia asociada a trombosis de un catter (hemocultivos positivos ms evidencia radiolgica de trombosis en la vena independientemente del estado clnico del paciente y de la duracin de la bacteriemia) de una verdadera TSAC, en la que la bacteriemia se acompaa de: a) marcada afectacin del estado general y con frecuencia signos de sepsis grave; y b) persistencia de la bacteriemia varios das tras la retirada del catter y uso apropiado de antimicrobianos. En un estudio sobre bacteriemia por S. aureus asociada a trombosis de un CVC, la bacteriemia fue persistente (una media de 3.7 das tras el inicio de tratamiento antimicrobiano adecuado) en el 44% de los pacientes con trombosis 175. Es decir, en este estudio, menos de la mitad de los pacientes con trombosis y bacteriemia por S. aureus deberan ser catalogados como portadores de una TSAC.
7a2. Epidemiologa y patogenia

En una serie de 102 episodios de sepsis relacionada con catter perifrico, slo el 7% tuvieron TSAC 34. En otro estudio, se detectaron slo 29 episodios de TSAC superficial entre los pacientes atendidos en un gran hospital en un perodo de cuatro aos 176. Finalmente, se ha estimado una incidencia global de TSAC superficial de 88 casos por cada 100.000 altas hospitalarias 177. La presencia TSAC profunda fue detectada, en un estudio retrospectivo, en el 16.4% de los pacientes con cncer y BRC asociada a CVC (BRC-CVC) por S. aureus 178. Esta cifra contrasta con la alta incidencia de trombosis encontrada en un reciente estudio de 48 pacientes consecutivos con BRC-CVC por S. aureus, donde todos los pacientes fueron sometidos a ecografa en bsqueda de trombosis asociada. El porcentaje de trombosis radiolgica definitiva o probable alcanz el 71%, aunque en menos del 50% se evidenci persistencia de la bacteriemia 175. La trombosis asociada a un CVC se detecta ms frecuentemente en la vena yugular interna que en la vena subclavia) 179.
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Clsicamente, la TSAC superficial era una patologa que se daba principalmente en pacientes quemados 180. Sin embargo, hoy da la TSAC es una complicacin muy rara de los CVP, siendo mucho ms frecuente como complicacin de un CVC, en pacientes con cncer 178, en aqullos en tratamiento con esteroides 183 y en pacientes crticos 184-186. El principal mecanismo patognico de la TSAC superficial es la migracin de microorganismos por va extraluminal 177. A nivel de los CVC puede ocurrir tanto que la trombosis favorezca la BRC, como el que la infeccin relacionada con el catter induzca una respuesta inflamatoria que favorezca la trombosis 179,185.
182
7a3. Etiologa
En la TSAC, los microorganismos implicados son los mismos que causan las infecciones asociadas a catter no complicadas 178,184,186-191.
7a4. Clnica
La mayora de los pacientes con TSAC se presentan con fiebre alta y evidencia de sepsis grave, las cuales pueden persistir pese a la instauracin de un tratamiento antimicrobiano adecuado 192. Los signos locales inflamatorios aparecen en ms del 90% de los pacientes con TSAC superficial 187. Estos signos incluyen el enrojecimiento y dolor a la palpacin del trayecto venoso (el cual puede estar tortuoso y engrosado) y, a veces, la presencia de pus drenando por el punto de insercin (espontneamente o a la presin sobre la vena) o bien, la presencia de un absceso periflebtico 171,187,188,191. La TSAC puede acompaarse de mbolos pulmonares spticos y otras infecciones metastsicas, constituyendo en ocasiones su forma de presentacin 186,192. En un estudio en individuos con cncer y BRC por S. aureus, 12 pacientes fueron diagnosticados de TSAC. Cinco de ellos desarrollaron complicaciones infecciosas metastsicas en rganos profundos, incluyendo mbolos pulmonares spticos y endocarditis, en comparacin con 2 de 38 pacientes sin TSAC. En esta serie, ms de la mitad de los casos fatales presentaban abscesos metastsicos y mbolos pulmonares spticos 192. Estos datos contrastan con la ausencia de mbolos pulmonares clnicamente significativos en otro estudio sobre 37 pacientes con bacteriemia por S. aureus y trombosis venosa central asociada a catter 175. En la TSAC profunda el paciente presenta los signos de sepsis grave con escasos sntomas/signos locales de infeccin, aunque a veces el paciente aqueja dolor en la base del cuello, fosa supraclavicular u hombro 173,193, y se puede apreciar edema distal a la vena comprometida 169,183,194, o disfuncin del catter 185. Cuando la trombosis no es oclusiva puede ser totalmente asintomtica 178. Hallazgos del examen fsico que pueden indicar la presencia de trombosis son: a) una diferencia 2 cm en las circunferencias de los brazos medidas 5 cm por encima del olcranon; b) distensin venosa asimtrica visible del trax y/o del brazo ipsilateral o contralateral; y c) venas de la mano distendidas persistentemente tras la elevacin del brazo ipsilateral o contralateral 175. La sensibilidad de estos hallazgos fue 24% en una serie de pacientes con bacteriemia por S. aureus y trombosis venosa asociada a catter de las venas yugular interna, braquial o subclavia. La TSAC superficial suele aparecer tras ms de 3 das de canulacin venosa 176,191, con un rango entre 1 y 12 das y una mediana de 4 das 176. Para la TSAC profunda se ha descrito una media de 13-14 das de duracin de la canulacin venosa central previa a la aparicin de la TS, con un rango de 6-30 das 183,184. A veces los sntomas aparecen despus de la retirada del catter implicado (2-10 das), pues el trombo intravascular y el absceso intraluminal pueden permanecer intactos tras su retirada 173,182,184.
176,187
Los pacientes con TSAC causada por un catter en una arteria perifrica pueden presentarse con un pseudoaneurisma o lesiones emblicas de la mano 172,195.
7a5. Pruebas diagnsticas

La TSAC debe ser sospechada en cualquier paciente con bacteriemia o funguemia persistente (tras 72 horas de tratamiento antimicrobiano adecuado) que sea portador de un catter o que lo haya portado recientemente, en
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ausencia de otra infeccin endovascular (por ejemplo, endocarditis) 19,171,173. Para confirmar la sospecha clnica se requiere la demostracin de pus en la vena o la presencia radiolgica de un trombo en la misma 19,173. La presencia de pus franco en una vena perifrica, que puede ponerse de manifiesto por presin (ordear) o mediante puncin con aguja (de al menos un 18 G) y aspiracin con jeringa (manteniendo una presin negativa de 2-3 cc durante al menos 15-20 segundos antes de retirar la aguja), se encuentra en la mitad de los casos, y este hallazgo establece por s solo el diagnstico de TSAC superficial 173. El material aspirado se enviar para la realizacin de tincin de Gram y cultivo. Si no se obtiene pus, se debe proceder a la realizacin de una ecografadoppler del territorio venoso sospechoso, en bsqueda de signos de trombosis 19. Si el paciente porta o ha portado un catter central, el paso siguiente ser demostrar el trombo mediante pruebas radiolgicas. Se ha utilizado de forma clsica la venografa 183,184,186, la cual ha sido reemplazada en los ltimos aos por la ecografa-doppler 175,185 y la tomografa computerizada (TC) con contraste 196,197. La ecografa es la primera tcnica radiolgica a realizar para confirmar la presencia y extensin de la trombosis en la sospecha de TSAC 175,185. Permite diagnosticar la trombosis de la extremidad superior con una sensibilidad del 70-100% y una especificidad del 93% 198. Es la prueba de eleccin tanto para el diagnstico de la TSAC superficial como de la TSAC profunda que afecta a las venas centrales menos profundas, como yugular interna, axilar, subclavia (menos su parte interna) o femoral 185. El diagnstico de trombosis definitiva se realiza cuando se evidencia la suma de a) un trombo (masa intraluminal ecognica), ms b) la no compresibilidad de la vena o un determinado patrn anormal de flujo venoso. Se considera un diagnstico de trombosis posible si cualquiera de los tres hallazgos mencionados est presente 175. Esta prueba pierde sensibilidad si el trombo no es oclusivo o si se encuentra en regiones ms profundas (por debajo de la clavcula) 199,200. En estas situaciones (parte interna de la subclavia, venas innominadas y vena cava superior), ante una ecografa no concluyente o no diagnstica, para confirmar el diagnstico hay que recurrir a la TC. Aunque la venografia aporta la mejor definicin del trombo y de las anomalas del territorio venoso 201, la TC es probablemente igual de sensible y no invasiva 178,198,200. La TC, adems de poner de manifiesto la presencia de defectos de replecin o trombos, evidencia la inflamacin de los tejidos blandos adyacentes 198. La resonancia magntica se ha mostrado til, pero la experiencia es muy limitada 202,203. La gammagrafia con leucocitos marcados con indio y la gammagrafa con galio no parecen muy tiles 183,204. Existe poca experiencia con la tomografa con emisin de positrones, la cual podra adems de detectar la trombosis, distinguir entre tromboflebitis supurada y trombosis venosa profunda no supurada 205. El microorganismo responsable de la TSAC se identifica normalmente por los hemocultivos (en el 80-90% de los pacientes con TSAC superficial se detecta bacteriemia). La aspiracin con jeringa a nivel de la vena trombosada, o el cultivo directo de la vena extirpada pueden permitir tambin el aislamiento del microorganismo responsable 175. En una serie, el cultivo de la vena extirpada fue positivo en el 83% 187. La radiografa de trax puede revelar mltiples infiltrados perifricos (cavitados o no) como expresin de embolismos spticos, imgenes de abscesos o derrame pleural (empiema).
7a6. Tratamiento
Los principios del tratamiento en la TSAC son 173: (1): retirada del catter; (2): instauracin rpida de antimicrobianos por va intravenosa y a altas dosis; (3): consulta con el cirujano vascular para valorar la venotoma en caso de TSAC superficial y; (4): considerar la anticoagulacin. La evidencia para estas recomendaciones es escasa, ya que no existen estudios aleatorizados para guiar la ptima eleccin o duracin del tratamiento antimicrobiano, la reseccin de la vena comprometida, y el uso de la anticoagulacin 19. Ante la sospecha clnica de TSAC, se debe proceder a la retirada del foco que inici la infeccin 19,168,206. Clsicamente la TSAC superficial se ha considerado una entidad quirrgica 176,180-184,207. Sin embargo, 17 de 54 pacientes con TSAC superficial fueron tratados de forma conservadora en otro estudio (calor local, elevacin del miembro afecto y antibioterapia sin ciruga), sin que hubiese ningn exitus. Los autores de este trabajo aconsejan la reseccin de la vena implicada slo si no hay respuesta al tratamiento antibitico (deterioro clnico o persistencia de los signos de sepsis) 187. En caso de ciruga, se aconseja proceder a la ligadura, drenaje y reseccin de la vena afecta y de sus tributarias comprometidas, as como al drenaje de los abscesos periflebticos contiguos 173,208. La ligadura aislada no
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se considera adecuada, ya que no extirpa el foco sptico, y la bacteriemia puede recurrir a travs de vasos colaterales 209 . Sin embargo, una ciruga menos radical en la TSAC superficial podra tambin ser til. As, en un estudio compuesto por 8 nios con TSAC superficial, 6 de ellos curaron con incisin local y drenaje del sitio afecto sin reseccin de la vena, junto con antibioterapia parenteral 176. La reseccin extensa podra reservarse para pacientes en los que falla esta medida. Aunque es factible hacer exploracin quirrgica con ligadura o reseccin de la vena yugular interna, como se ha descrito en casos de sndrome de Lmierre 204,210 y aunque hay alguna experiencia con la ligadura de la vena cava inferior, reseccin de venas femorales e ilacas y el uso de catteres de Fogarty para la extraccin de trombos infectados de las grandes venas del trax 182, el tratamiento de la TSAC profunda se ha basado principalmente en la terapia prolongada con antimicrobianos por va intravenosa (dado lo agresivo de las tcnicas quirrgicas) con relativamente buenos resultados en series cortas 183,184,208,209,211,212. Por lo tanto, salvo en casos de sepsis refractaria o embolismos pulmonares spticos recurrentes, no se intentar ninguna de las opciones quirrgicas mencionadas 173,187. El drenaje quirrgico de colecciones perivasculares puede ser necesario en la TSAC profunda de las venas del cuello o del trax. La duracin ptima de la terapia antimicrobiana de la TSAC no est establecida. Para la TSAC profunda provocadas por S. aureus o Candida spp., se ha propuesto una terapia intravenosa prolongada (duracin mnima de 4-6 semanas tras la retirada del catter comprometido) con objeto de erradicar posibles focos metastsicos que se hayan producido durante la bacteriemia o fungemia prolongada caracterstica de la TSAC, asemejando la duracin del tratamiento al de la endocarditis infecciosa 19,46,113,183,184,192,213. En los casos de TSAC superficial sometidas a reseccin de la vena implicada, en los que no se hayan producido complicaciones metastsicas, la duracin de la terapia antimicrobiana podra ser acortada. As, en un estudio en nios, la mediana de tratamiento antibitico empleado tras la ciruga en las TSAC superficial no complicada fue de 11 das (rango 7-21 das) 171. En caso de que el microorganismo implicado sea S. aureus, parece lgico proceder como en cualquier bacteriemia complicada por este microorganismo, prolongar el tratamiento 4 semanas y realizacin de una ecocardiografa transesofgica para descartar endocarditis 19. Aunque no hay evidencia sobre los beneficios de la anticoagulacin con heparina en la TS, al no existir estudios comparativos, sta ha sido recomendada por algunos autores, sobre todo en presencia de TSAC-profunda, ya que la literatura sugiere que la combinacin de heparina (intravenosa o subcutnea) con antibiticos se asocia con baja mortalidad en la TS de las venas plvicas, yugular interna, subclavia, cava, femoral y/o ilaca 183,186,207,209,212,214. En un estudio publicado, los pacientes con trombosis central y BRC por S. aureus que no fueron anticoagulados tuvieron una peor evolucin (muerte o recurrencia de la bacteriemia) que los anticoagulados (37% vs. 20%), pero estas diferencias no alcanzaron significacin estadstica. La experiencia con trombolisis en la TSAC es anecdtica 215 .
Recomendaciones
1. Ante un paciente con bacteriemia o fungemia persistente portador de un catter o que lo haya tenido recientemente, sin otro foco evidente de infeccin endovascular, debe sospecharse la presencia de TSAC (AII). Se debe distinguir una verdadera TSAC (sepsis grave, bacteriemia persistente) del trmino ms amplio bacteriemia asociada a trombosis de un catter (hemocultivos positivos independientemente del estado clnico del paciente y de la duracin de la bacteriemia) (CIII). La sospecha de TSAC, debe confirmarse por la demostracin de pus en una vena perifrica, o bien la demostracin por tcnicas radiolgicas de trombo en la vena afecta (AII). Ante un paciente con un cuadro clnico-radiolgico compatible con embolismos pulmonares spticos debe descartarse la presencia de una TSAC, sobre todo tras haber descartado la presencia de una endocarditis derecha (AII). Para descartar la TSAC superficial debe procederse en primer lugar a la inspeccin cuidadosa de todas las venas canuladas previamente, ya que es posible que la TSAC superficial pueda manifestarse con escasos signos locales y das despus a la retirada del catter implicado (AII).
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6. Los hallazgos fsicos que sugieren la presencia de trombosis de las venas centrales tienen poca sensibilidad, por lo que su ausencia no debe ser impedimento para la realizacin de pruebas radiolgicas para descartar la TSAC (AI). La ecografa-doppler es la tcnica inicial para la demostracin del trombo en casos de TSAC profunda (AIII). Ante un estudio ecogrfico no concluyente o no diagnstico se debe recurrir a la TC con contraste para confirmar la sospecha de TS (CIII). En caso de TSAC se debe proceder a la retirada inmediata del catter sospechoso de haber iniciado el cuadro, independientemente del tipo de catter que porte el paciente y del microorganismo implicado (AII).
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10. En caso de TSAC superficial, se puede iniciar un manejo conservador con calor local, elevacin del miembro afecto y antibioterapia. Si en 24 horas no hay mejora (deterioro clnico o persistencia de los signos de sepsis grave) se debe proceder a la ciruga exploradora del trayecto venoso (CIII). 11. En este caso, se debe realizar la reseccin de la vena afecta y de sus tributarias comprometidas, as como el drenaje de los abscesos periflebticos contiguos (AIII). 12. En caso de TSAC profunda, la ciruga est indicada slo para el drenaje de colecciones perivasculares (AII), o en aquellos casos de sepsis refractaria o embolismos pulmonares recurrentes (CIII). 13. La sospecha de TSAC implica el empleo precoz de antimicrobianos por va intravenosa y a altas dosis (AII). 14. En la TSAC profunda la duracin del tratamiento antimicrobiano se debe equiparar al de la endocarditis infecciosa (CIII). 15. En la TSAC superficial por S. aureus parece lgico prolongar el tratamiento antimicrobiano durante al menos 4 semanas como cualquier bacteriemia complicada por este microorganismo (AII). Para otros microorganismos, la duracin del tratamiento podra acortarse a 2-3 semanas si se realiza reseccin de la vena afecta y no hay evidencia de complicaciones metastsicas (CIII). 16. No hay evidencia en el momento actual para recomendar sistemticamente la anticoagulacin con heparina en la TSAC, aunque en la TSAC profunda hay autores que la recomiendan (CIII).
8. MANEJO DE LA INFECCIN ASOCIADA A CATTER VENOSO PERIFRICO

Los catteres venosos perifricos (CVP) son uno de los dispositivos invasivos ms frecuentemente empleados en el medio hospitalario, hasta un 70% de los pacientes hospitalizados requieren su insercin 216. A pesar de la enorme experiencia en la utilizacin de CVP, en la actualidad todava existe controversia en la relevancia clnica de la bacteriemia relacionada con este dispositivo. La incidencia descrita de BRC asociada a CVP es variable segn los trabajos publicados 43,217-219 y, aunque en un meta-anlisis compuesto por 200 estudios prospectivos, en el que se analiz el riesgo de bacteriemia en adultos asociada a dispositivos intravasculares, se hall que los CVP eran los de menor riesgo 220, recientemente se han comunicado trabajos en los que CVP y CVC compartan cifras de incidencia similares 43,216. A pesar del menor riesgo individual de bacteriemia del CVP frente al CVC, el uso ms frecuente en la prctica clnica de los primeros implica un porcentaje nada despreciable de complicaciones asociadas a estos dispositivos. En un estudio prospectivo multicntrico de cohortes, que analizaba 127 episodios de endocarditis infecciosa relacionada con la asistencia sanitaria, la principal causa de bacteriemia era la manipulacin vascular y entre stas, el CVP estaba implicado en un 32% de las ocasiones 217 . Aunque existen diferentes publicaciones que muestran una pobre relacin entre la aparicin de flebitis y BRC 219-221, son cada vez ms frecuentes las infecciones profundas, de etiologa predominantemente estafiloccica (siendo S. aureus el principal microorganismo implicado), asociadas al desarrollo de flebitis relacionadas con un catter venoso perifrico 217. Si se sospecha BRC se deben extraer hemocultivos y enviar el catter al laboratorio de Microbiologa. En aquellos casos de sepsis grave y/o shock sptico, signos locales de infeccin supurada, neutropenia u otra inmunodepresin grave o presencia de cualquier material protsico distinto al catter, iniciar
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adems tratamiento emprico intravenoso. En ausencia de estos signos y sntomas de gravedad, la antibioterapia podra demorarse hasta disponer del aislamiento microbiolgico 222. Si el cultivo de la punta del catter muestra una colonizacin pero los hemocultivos son negativos y desaparecen los sntomas tras la extraccin del CVP, se recomienda monitorizacin clnica ya que, en muchos casos, la retirada del catter conduce a la curacin en ausencia de antibioterapia 219,221. En aquellos pacientes, inmunocompetentes y no portadores de material protsico con manifestaciones exclusivamente locales, slo es necesario la retirada del catter pero no se recomienda la extraccin de hemocultivos ni el envo sistemtico del catter al laboratorio de Microbiologa. El significado clnico de un hemocultivo positivo de SCN es motivo de continua discusin, por la dificultad que supone diferenciar la contaminacin de una verdadera bacteriemia 223,224. Este aspecto, junto a la reducida virulencia de estos microorganismos permite recomendar que, si se ha retirado el catter, el paciente est estable y no es portador de material protsico, la BRC por SCN no requiere tratamiento antibitico 222. La bacteriemia por S. lugdunensis, que como ya se ha comentado est relacionada con un elevado porcentaje de complicaciones, exige un manejo especfico y diferente al resto de especies de SCN 119.
Recomendaciones
1. 2. El CVP que presente signos inflamatorios debe ser retirado (AI). Ante la sospecha de BRC debe realizarse un hemocultivo (AII). En pacientes inestables, inmunodeprimidos o portadores de material protsico, se debe iniciar tratamiento antibitico inmediato (AII). En ausencia de estos factores de mal pronstico se puede optar por vigilancia sin tratamiento mdico, hasta la obtencin de los resultados microbiolgicos (CIII). En el caso de flebitis sin signos de afectacin sistmica en un paciente inmunocompetente y no portador de material protsico, no se extraern hemocultivos y se reevaluar al paciente en 24-48h (AII). En este tipo de pacientes, ante la presencia de fiebre y signos inflamatorios locales se extraern hemocultivos y se retirar el CVP, valorando su envo al laboratorio de Microbiologa para cultivo del segmento distal (CIII).
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9. MANEJO DE LA INFECCIN ASOCIADA A CATTERES VENOSOS CENTRALES PERMANENTES

Estos catteres pueden dividirse en catteres centrales tunelizados, en los que existe un extremo abierto al exterior tras una previa tunelizacin, como los catteres de Hickman, Broviac o Groshong (Figura 5) y en aquellos dispositivos subcutneos de implantacin completa que disponen de un reservorio subcutneo, con una membrana para puncin, como el Port-a-Cath (Figura 6).
Figura 5.
Figura 6.
Normalmente se utilizan para quimioterapia y por su propia naturaleza (alto coste, necesidad de implantacin quirrgica y pacientes ya de por s deteriorados en muchas ocasiones) constituyen un grupo donde es necesario asegurar al mximo el diagnstico de infeccin, antes de una retirada no necesaria.
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En el tratamiento de las infecciones que afectan a estos dispositivos, debemos tener en cuenta tres aspectos: 1) tipo de infeccin: local (puerta de entrada o reservorio y tnel) sistmica (hemocultivos positivos); 2) infeccin complicada o no; y 3) etiologa microbiana.
9a. Tratamiento de la infeccin local

Infeccin local no complicada. Signos inflamatorios y/o exudacin no purulenta del punto de insercin con cultivos locales positivos, en ausencia de fiebre. Puede intentarse un abordaje local con curas tpicas que incluya el uso de agentes antimicrobianos como la mupirocina en pomada (en casos de S. aureus) o el ketoconazol (Candida spp.) 225. En caso de que no se logre respuesta pueden utilizarse antimicrobianos sistmicos y si esto tambin falla, entonces debe retirarse el catter 226. Infeccin local complicada. Presencia de absceso en el extremo distal (reservoritis) o a lo largo del trayecto subcutneo (tunelitis). En estos casos, debido al elevado inculo, debe retirarse todo el sistema y realizar tratamiento antimicrobiano dirigido durante 7-10 das 227. Tambin se incluye la inflamacin del trayecto subcutneo ms all de los 2 cm circundantes al punto de insercin del CVC, en ausencia de fiebre. Si se acompaa de bacteriemia o candidemia debe tratarse como una infeccin sistmica.
9b. Tratamiento de la infeccin sistmica

Infeccin sistmica complicada. Definida por la presencia de uno o varios de los siguientes factores: persistencia de la fiebre o hemocultivos positivos a las 72 h de la retirada del sistema o del inicio del tratamiento, presencia de material protsico implantado previamente (prtesis valvulares o articulares, marcapasos), shock sptico, tromboflebitis o infecciones metastsicas (embolismos a distancia, endocarditis, osteomielitis, retinitis). En estos casos, el CVC debe retirarse siempre, administrando tratamiento antimicrobiano 4- 6 semanas y hasta 8 en caso de sospecha de osteomielitis 225. No est establecido cul es el momento ms adecuado para la reimplantacin de un nuevo catter, dado que no existen estudios al respecto. Por esto, las recomendaciones actuales se basan en opiniones de expertos 228. Conocemos por estudios descriptivos que el riesgo de infeccin de un dispositivo intravascular protsico es elevado cuando existe bacteriemia por S. aureus 87,229, por lo que en estos casos parece razonable implantar el nuevo catter una vez que no exista bacteriemia. Si es posible, usar un acceso contralateral; si no, el trayecto subcutneo y el punto de acceso vascular tienen que estar separados del acceso vascular previo, al menos 23 cm. Infeccin sistmica no complicada. Aquella en la que no est presente ninguno de los factores arriba mencionados. Cuando esto se cumple y no hay signos de reservoritis o tunelitis, podra intentarse el tratamiento conservador, especialmente en pacientes en los que la retirada del sistema sea muy dificultosa, bien por razones inherentes al sistema (adherencias intravasculares tras largo tiempo de implantacin) o al paciente (coagulopata, dificultades anatmicas, situacin crtica o corta esperanza de vida). Y es que la colocacin de estos dispositivos es gravosa y no est exenta de complicaciones 230,231, lo que otorga inters al intento de tratamiento de la infeccin conservando el catter, siempre y cuando la probabilidad a priori de erradicarla sea razonablemente alta y la de que el paciente desarrolle nuevas complicaciones de la bacteriemia, relativamente baja 19.
9c. Manejo de la infeccin sistmica conservando el catter. Papel del sellado con antimicrobianos y del recambio sobre gua
La tasa media de xito en el manejo de la BRC conservando el dispositivo y utilizando antimicrobianos sistmicos administrados por va intravenosa (generalmente a travs del propio catter infectado) es slo del 67% 232, variando segn los diferentes estudios entre el 32 y el 74%, en funcin del tipo de germen y de los criterios de respuesta elegidos 233-236. Adems, este tipo de tratamiento se asocia a una elevada probabilidad de recurrencia tras suspender el antibitico, incluso en infecciones por bacterias de menor virulencia como SCN 237,238. La dificultad para erradicar la infeccin del catter central se atribuye principalmente a que los microorganismos causantes se ubican en el interior de la biocapa que recubre el catter. La actividad de los antimicrobianos frente a las bacterias y hongos de la biocapa se reduce notablemente respecto a los mismos grmenes en situacin planctnica, requiriendo una concentracin erradicadora del biofilm ms de mil veces superiores a los de la CMI, adems de tiempos
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prolongados de interaccin frmaco-microorganismo 239-242. En los primeros 10 das tras la colocacin del catter, la biocapa bacteriana predomina en la superficie extraluminal del mismo, mientras que a los 30 das su localizacin es habitualmente intraluminal 44. La ubicacin predominantemente intraluminal de la biocapa permite mejorar los resultados del tratamiento en la infeccin del catter de larga duracin, rellenando la luz del mismo con una solucin concentrada del antimicrobiano adecuado durante periodos prolongados, modalidad de tratamiento denominada sellado con antimicrobianos (SA), un trmino acuado y comunicado por primera vez por Messing y cols. en 1988 243 . Los estudios sobre recambios a travs de una gua han mostrado resultados no concluyentes, probablemente debido a los diferentes criterios utilizados, en cuanto al origen de la bacteriemia y recidivas. As, un estudio retrospectivo evidenci que el riesgo de recidivas y mortalidad era similar en el grupo tratado con el recambio de catter mediante gua frente al que se retiraba definitivamente 244, mientras que en otro estudio descriptivo, el 18% de los pacientes a los que se les recambi el catter desarrollaron recidivas 245. En ambos casos se realiz esta tcnica en pacientes clnicamente estables y sin signos de infeccin del trayecto subcutneo. En todo caso, siempre que se intente el tratamiento conservador, debe considerarse cada caso de manera individual (situacin del paciente y microorganismo aislado) y una vez iniciado el tratamiento, hacer siempre una reevaluacin a las 72 h del inicio. En caso de persistencia de la fiebre o positividad de los hemocultivos en este intervalo, la infeccin debe considerarse complicada y retirarse todo el sistema.
9c1. Experiencia clnica en el tratamiento de la infeccin del catter venoso mediante sellado con antimicrobianos
A pesar de gozar de una slida base conceptual, los numerosos estudios efectuados sobre la utilidad del SA en el tratamiento de la BRC son en su inmensa mayora observacionales y/o se caracterizan por una gran heterogeneidad metodolgica, lo cual dificulta enormemente extraer recomendaciones generales 246, al contrario de lo que ocurre con su uso en profilaxis, donde su eficacia ha sido bien demostrada 247. Tan solo en cuatro trabajos 248-251 se ha comparado el SA con la administracin exclusivamente sistmica de antimicrobianos y slo uno es un ensayo aleatorizado 249, en el que no se alcanz el tamao muestral previamente calculado. En estos cuatro estudios, que incluyeron tanto CCT como dispositivos subcutneos totalmente implantados, la tasa de xito del SA (combinando resultados clnicos y microbiolgicos) vari entre 67 y el 97%, frente al rango del 43 al 66% obtenido con la administracin sistmica de antimicrobianos y sin diferencias en mortalidad atribuible a la BRC. En el campo de los catteres tunelizados para hemodilisis no existe ninguna comparacin directa entre SA y recambio con gua, una tcnica que, en algunos trabajos 233,234, permiti evitar la colocacin de un nuevo acceso en ms del 80% de los episodios. En 30 estudios no comparativos que evaluaron la efectividad y otros resultados del SA 243,252-263,263-271, la diversidad en tipo de pacientes, clase de catteres, eleccin del antimicrobiano, posologa y concentracin del mismo, criterios de respuesta favorable, etc., resulta impresionante. En este conjunto de trabajos, la efectividad del SA result en general elevada, considerndose una tasa de xito en la BRC superior al 60% en 22 de los 30 y mayor del 80% en 18 de ellos, si bien no puede excluirse el sesgo de inclusin propio de este tipo de estudios. La mortalidad atribuible a la BRC fue nula o muy reducida y la permanencia del catter se prolong en 2 meses, como media, en las series que informaron de estos dos resultados 246. En la gran mayora de los trabajos previamente mencionados (31 de 34) los pacientes recibieron antibiticos sistmicos adems del sellado. Las pautas utilizadas fueron asimismo muy diversas en cuanto al frmaco elegido y a su duracin, incluyendo la administracin oral en algn caso 272. El SA sin antibiticos sistmicos ha dado buenos resultados en casos de colonizacin, sin bacteriemia, de catteres tunelizados 273. Varios factores influyen en la efectividad del SA en el tratamiento de la BRC. El ms importante es, probablemente, el germen causal. La tasa de xito descrita para BGN, SCN y Staphylococcus aureus ha sido del 87100%, 75-84% y 40-57%, respectivamente 248,262,274. Adems, se han descrito complicaciones serias a distancia hasta en el 10% de los pacientes con infeccin por Staphylococcus aureus. Aunque no hay datos especficos sobre el tratamiento de la BRC por Staphylococcus lugdunensis mediante SA, ciertos autores aconsejan manejar las infecciones graves por este patgeno de especial virulencia como si se tratara de Staphylococcus aureus 19,119,275. La infeccin polimicrobiana del catter se asocia a mayor probabilidad de fracaso del sellado 276. En una serie reciente que incluy casos de BRC por Enterococcus spp, BGN y bacilos gram positivos la respuesta fue favorable en el 89%
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de los episodios 277. Sin embargo, en otro trabajo sobre 64 episodios de BRC por Enterococcus spp. tratados con SA, la tasa de xito result solo del 61% y aparecieron complicaciones importantes a distancia en el 6% de los casos 278. La experiencia de tratamiento con SA de la BRC por Pseudomonas spp. y otros BGN no fermentadores es escasa. En los pocos casos descritos se obtuvo una respuesta favorable en la mitad de los episodios 248,261. Debido a que la retencin del catter se ha asociado a mayor mortalidad en la candidemia, la recomendacin habitual en casos de BRC por Candida spp. es la retirada del catter responsable 146. No obstante, no todos los autores estn de acuerdo con ello 279,280 y hay informes sobre un reducido nmero de pacientes tratados eficazmente mediante SA con antifngicos (habitualmente anfotericina B convencional o liposmica) 281-284. Aunque una vez ms los datos son escasos, el fracaso del SA ha resultado, en algunas series, ms frecuente en bacteriemias asociadas a dispositivos subcutneos de implantacin completa (75-82%) que en las originadas en catteres centrales tunelizados (25-50%) 257,285. Otro factor que influye en el resultado del SA es la precocidad con la que ste se inicia respecto a la deteccin de la BRC: en una serie de 264 episodios, se obtuvo el xito en el 83% de los casos cuando el sellado se empez recin diagnosticada la bacteriemia, disminuyendo la tasa hasta un 57% cuando se esperaron de 3 a 7 das para iniciarlo, una vez comprobada la ineficacia del tratamiento sistmico 276. Los pacientes con signos de sepsis grave en el momento de la deteccin de la BRC no han sido incluidos en los trabajos de SA, al igual que aquellos que presentan datos de infeccin del trayecto subcutneo del CCT o de la bolsa donde se ubica, pues este tipo de tratamiento carece de sentido cuando la biocapa es de situacin extraluminal.
9c2. Sellado con antimicrobianos en hemodilisis

Actualmente se est incrementando el nmero de pacientes hemodializados a travs de catteres centrales tunelizados, lo que supone un mayor riesgo para la infeccin frente a los que se dializan por fstulas arteriovenosas naturales o protsicas 286,287. En estos pacientes, la necesidad de mantener un acceso vascular permanente y cuidar accesos futuros, condiciona los intentos de conservacin del catter, ms an cuando en muchas ocasiones no existen signos clnicos locales que aseguren el origen de la bacteriemia, aunque este sea el ms comn 226. En pacientes en hemodilisis, los estudios publicados en los que se ha utilizado el SA interdilisis son en su mayora descriptivos y con escaso nmero de pacientes, existiendo slo un ensayo clnico, que incluye a pacientes portadores de diferentes tipos de catteres permanentes 274. Los resultados, similares entre los diferentes tipos de catteres permanentes, muestran en su mayora una eficacia entre el 44% y el 100%, dependiendo fundamentalmente del tipo de microorganismo causal 248. As, los resultados fueron del 40-55% para Staphylococcus aureus, prximos al 60% para Enterococci, y hasta el 87% en enterobacterias 113,278. Las infecciones causadas por SCN son las que alcanzan mejores resultados (75-100%) 248.
9c3. Hemocultivos de control cuando se realiza sellado

No existen trabajos que determinen la necesidad de obtener sistemticamente hemocultivos de control, aunque algunos estudios descriptivos los han utilizado en su protocolo para valorar la eficacia de conservar el catter 232,248 o del tratamiento antibitico con sellado del mismo 278. Sin embargo, en otras circunstancias, como BRC causada por Staphylococcus aureus, se ha demostrado que uno de los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones es la persistencia de la bacteriemia a las 72 horas del inicio del tratamiento antimicrobiano 113,288, por lo que la obtencin de hemocultivos de control se considera necesaria siempre que S. aureus sea el agente etiolgico. Dado que se trata de un tcnica sencilla parece razonable recomendarla en todas las situaciones, especialmente cuando el microorganismo causal sea de mayor virulencia o difcil tratamiento, como S aureus, Candida spp. o, P. aeruginosa 19. Consideramos adecuada tambin, la realizacin de hemocultivos de control a la semana de finalizar el tratamiento y siempre que reaparezca la fiebre, u otro signo sugestivo de infeccin, durante el sellado.
9c4. Renovacin del sellado

El tiempo diario de permanencia del SA en el interior del catter infectado debe ser el mayor posible, pero en la prctica est en funcin del uso que se necesite hacer del dispositivo. En los catteres de nutricin parenteral o quimioterapia es frecuente que el sellado no pueda mantenerse ms de 8-12 horas diarias 272,277,285, mientras que en los de hemodilisis lo habitual es dejar el sellado desde una sesin hasta la siguiente (48-72 horas) 248,251,276,278,289. Cuando la permanencia diaria del sellado tenga que ser menor de 12 horas, algunos expertos recomiendan utilizar antibiticos de actividad dependiente de la concentracin, como quinolonas y aminoglucsidos 290. La renovacin del
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sellado debe hacerse con la suficiente frecuencia como para garantizar la bioactividad de la solucin en la luz del catter. En este sentido, se han efectuado ensayos in vitro en los que se ha comprobado la conservacin de la actividad de distintos antibiticos mezclados con heparina o citrato sdico a 37C durante periodos de 3-10 das y hasta de 4 semanas 291-295. Sin embargo, in vivo los hechos son diferentes. En un estudio espaol se comprob que la concentracin de vancomicina se redujo en un 50% en el segmento distal del catter de dilisis a las 48 horas del sellado, fenmeno ms acusado en un catter femoral que en un catter de subclavia 296.
9c5. Utilizacin de anticoagulantes en el sellado

En la mayora de los trabajos que hemos citado, la solucin de sellado contena un anticoagulante adems del antimicrobiano, aunque en 7 de las series 252,255,257,265,269-271 no se utiliz ningn anticoagulante y no se apreci una incidencia aumentada de trombosis, por lo que algunos expertos consideran opcional su utilizacin 19,290, lo que puede ser de inters para usar antibiticos que a concentraciones altas son fsicamente incompatibles con la heparina, como ciprofloxacino y levofloxacino 277,292. Las concentraciones de heparina correspondientes en la solucin de sellado van de 0 a 5000 UI/mL, pero hay que ser muy cuidadosos a la hora de seguir las pautas recomendadas en la literatura americana 19, pues con frecuencia utilizan heparina sdica al 10%, que no est comercializada en Espaa. En nuestro pas se suele utilizar heparina al 1% al 5%, con lo que la concentracin en el sellado es habitualmente de 100-500 UI/mL. Otros anticoagulantes como citrato sdico y EDTA, que al contrario que la heparina potencian la actividad de los antimicrobianos contra la biocapa, se han utilizado en el SA de los catteres para la prevencin de la BRC 297,298, pero no en su tratamiento.
9c6. Efectos adversos asociados al sellado

Salvando ocasionales molestias locales en el momento del sellado, el principal efecto adverso del SA es la aparicin de complicaciones derivadas de la persistencia de la bacteriemia que eventualmente podran haberse evitado con la retirada precoz del catter. Otro potencial riesgo, es la terica induccin de resistencias a los antimicrobianos utilizados. En un estudio sobre prevencin de la BRC mediante SA con gentamicina en catteres de dilisis se apreci un aumento de la tasa de resistencia de SCN 299. Esta posibilidad no ha sido estudiada sistemticamente en los estudios de tratamiento. Por ltimo, la aparicin de microembolias por el paso a la circulacin sistmica de micropartculas producidas por precipitacin de los frmacos durante el sellado, es una complicacin que podra tener efectos adversos graves. Este fenmeno, aunque posible, no ha sido descrito hasta la fecha durante el tratamiento de la BRC con SA 300.
9c7. Antimicrobianos para el sellado

Existe una notable diversidad en los antimicrobianos elegidos y sus concentraciones a la hora de preparar la solucin del sellado. Una vez ms, la heterogeneidad de los diseos no permite efectuar comparaciones de efectividad. No obstante, en el caso de S. aureus y SCN hay datos in vitro sobre la mayor actividad de teicoplanina en la erradicacin de la biocapa del catter respecto a vancomicina 301. Los resultados de la mayor serie de infecciones de catteres centrales permanentes por SCN publicada recientemente apoyan esta observacin de laboratorio: se conservaron todos los catteres tratados mediante SA con teicoplanina (10 mg/mL) frente al 77% de los tratados con vancomicina (2 mg/mL) 272. No obstante, la concentracin de vancomicina elegida en este ltimo estudio pudiera ser la causa de su menor efectividad, ya que en un modelo de biocapa de S. aureus y S. epidermidis, la mnima concentracin erradicadora de la misma fue de 5 mg/mL tanto para vancomicina como para teicoplanina 302 . Solo en 6 de los 34 estudios de SA comentados previamente se utiliz una concentracin de vancomicina de 5 mg/mL o superior 265,268,271,276,278. La actividad de algunos antibiticos introducidos recientemente ha sido estudiada en modelos experimentales de infecciones de catteres, pero la experiencia clnica es mnima. In vitro, la eficacia de linezolid sobre las biocapas de S. aureus y SCN es superior a la de los glicopptidos 303-306 y ha sido utilizada con xito en el SA (2 mg/mL) de pacientes con BRC en los que la vancomicina haba fracasado 307,308. Daptomicina (5 mg/mL con calcio 0.045 mg/mL) y tigeciclina (1 mg/mL) tambin han mostrado buena actividad en los modelos de biocapa 309311 , as como eficacia en algunos pacientes 312,313.
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Los antimicrobianos y concentraciones ms utilizadas en la literatura se describen en la siguiente tabla del Pozo, comunicacin personal). Tabla 9.1. Sellado con antimicrobianos. Microorganismo Sellado Preparacin Un vial de 1000 mg Cefazolina se reconstituye con 4 mL de agua para inyeccin (API) (250 mg/mL). Se aspiran 0,5 mL de esta solucin a una jeringuilla de 10 mL que luego se completa aspirando 8,5 mL de suero fisiolgico (SF). Finalmente se aspira con la misma jeringuilla 1 mL de heparina sdica al 1 %, obteniendo 10 mL de la solucin definitiva. Un vial de 200 mg de Teicoplanina se reconstituye con 3 mL de API (66,6 mg/mL). Se aspira 1 mL de esta solucin a una jeringuilla de 10 mL que luego se completa aspirando sucesivamente 5,5 mL de SF y 0,6 mL de heparina sdica al 1%. Un vial de 500 mg de Daptomicina se reconstituye con 10 mL de Ringer-lactato (50 mg/mL). Se aspira 1 mL de esta solucin a una jeringuilla de 10 mL que luego se completa aspirando sucesivamente 8 mL de Ringer-lactato y 1 mL de heparina sdica al 1%. Un vial de 500 mg de Vancomicina se reconstituye con 10 mL de API. (50 mg/mL). Tomando un frasco de 50 mL de SF se extraen del mismo 7 mL que se desechan. A continuacin se inyectan en el frasco sucesivamente 2 mL de la solucin de Vancomicina y 5 mL de heparina sdica al 1%. De un frasco de 500 mg y 100 mL (5 mg/mL) se toma directamente el volumen necesario de solucin de sellado. Un vial de 1000 mg de Ceftazidima se reconstituye con 10 mL de API (100 mg/mL). Se aspira 1 mL de esta solucin a una jeringuilla de 10 mL que luego se completa aspirando sucesivamente 8 mL de SF y 1 mL de heparina sdica al 1%. Un vial de 4000 mg de Piperacilina/Tazobactam se reconstituye con 20 mL de API o SF (200 mg/mL). Se aspiran 0,5 mL de esta solucin a una jeringuilla de 10 mL que luego se completa con 8,5 mL de SF y 1 mL de heparina sdica al 1%. En un frasco de 50 mL de SF del que previamente se han extrado y desechado 10 mL se inyectan sucesivamente 2 mL de solucin de Ampicilina (un vial de 1000 mg reconstituido con 4 mL de API), 2,5 mL de Gentamicina tal como viene en el vial y 5 mL de heparina sdica al 1%. En un frasco de 50 mL de SF del que previamente se han extrado y desechado 4,5 mL se inyectan sucesivamente 2 mL de solucin de Vancomicina (un vial de 500 mg reconstituido con 10 mL de API) y 2,5 mL de Gentamicina tal como viene en el vial.
19,313
(Dr. JL
Staphylococcus sp MS
Cefazolina 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL
Teicoplanina 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL
Staphylococcus sp MR
Daptomicina 5 mg/mL con calcio 0,45 mg/mL y heparina 100 UI/mL
Vancomicina 2 mg/mL con heparina 100 UI/mL
Levofloxacino 5 mg/mL sin heparina
Bacilos gram negativos
Ceftazidima 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL
Piperacilina/Tazobactam 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL
Enterococcus sp PS
Ampicilina 10 mg/mL con gentamicina (si sinergia+) 2 mg/mL y heparina 100 UI/mL
Enterococcus sp PR
Vancomicina 2 mg/mL con gentamicina 2 mg/mL sin heparina
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Como en cualquier manipulacin del catter vascular, el SA debe hacerse en condiciones de mxima asepsia, utilizando una jeringuilla y aguja diferentes para cada luz del catter. Si a la hora de instilar el sellado se encuentra an presente el lquido del sellado anterior, ste debe ser extrado. En funcin de la organizacin del centro, la solucin de sellado puede ser preparada en la farmacia o en la unidad de hospitalizacin. La cantidad de lquido a introducir depende del tipo y el modelo del catter. El volumen de la luz de los catteres de Broviac va de 0.15 mL en los modelos peditricos hasta 0.7 mL en los de adultos. Los de Hickman y Leonard tienen un volumen entre 0.6 y 1.8 mL (en los de varias luces cada una de ellas puede tener volmenes diferentes). El conjunto del reservorio y el catter de los CCRS tiene un volumen de 2 mL en los de una luz y de 1.2 mL por canal en los de 2 luces. Debe siempre consultarse este dato en la documentacin del catter para decidir el volumen a inyectar.
9c8. Sellado con antispticos

El sellado de los catteres con frmacos antispticos goza de ciertas ventajas tericas: amplio espectro y ausencia de induccin de resistencia a los antibiticos. Algunas de las substancias estudiadas in vitro como etanol 314, EDTA 315, taurolidina o la combinacin citrato/azul de metileno/parabens 316 han mostrado excelente actividad frente a biocapas bacterianas y fngicas, as como eficacia en la profilaxis de la infeccin del catter. Existe experiencia clnica limitada en el tratamiento de la BRC con sellados de taurolidina 317 y ms abundante con etanol. En tres estudios con este ltimo agente 318-320 en un total de 109 episodios de bacteriemia asociada a catteres centrales permanentes, con predominio de SCN, la tasa de xito teraputico fue del 67 al 88% (75% en infeccin polimicrobiana). La concentracin de alcohol fue del 70%, no se utilizaron anticoagulantes, el sellado se mantuvo de 4 a 24 horas/da, el tratamiento se prolong solo 5 das y result bien tolerado. Todos los catteres eran de silicona y no hay datos in vivo sobre la compatibilidad del etanol con los de poliuretano. Los pacientes con BRC y sellado con antispticos deben recibir adems antibiticos por va sistmica.
9c9. Manejo especfico por microorganismos

en La duracin del tratamiento con SA (y de la antibioterapia sistmica concomitante) tambin ha sido variable diferentes trabajos (5-21 das), predominando las pautas de entre una y dos semanas 249,255,257,260,262,263,269,274,276,278,312 . los
Estafilococos coagulasa negativo. Son los agentes etiolgicos ms frecuentes y raramente producen (salvo en el caso de S. lugdunensis) un cuadro sptico grave, por lo que son los ms idneos para intentar en ellos una actitud conservadora con cierta seguridad. Sin embargo no debe olvidarse su facilidad para adherirse a los materiales protsicos y su capacidad para producir biopelculas. Si se decide conservar el sistema (casos no complicados), pueden administrarse dos semanas de tratamiento antimicrobiano por va sistmica convencional (infundindolo lgicamente a travs del sistema), con cifras observadas de curacin de ms del 60% 321-330. Sin embargo, es preferible combinar el tratamiento sistmico con el sellado antibitico simultneo del sistema durante dos semanas, que ha mostrado porcentajes de curacin cercanos al 80% 252,263,270,331-333. En el caso de que se utilice el sellado como tratamiento fundamental, la administracin de antimicrobianos sistmicos puede hacerse durante un breve tiempo (47 das) hasta la desaparicin de la fiebre y/o negativizacin de los hemocultivos, pero algunos autores prolongan este periodo hasta 2 semanas si el paciente ha presentado bacteriemia persistente, alguna situacin de inmunodepresin o implantes protsicos 263. Como ya hemos comentado, Staphyloccocus lugdunensis, por su especial agresividad, debe manejarse de manera similar a S. aureus 119 . Staphylococcus aureus. Su capacidad para producir sepsis, a menudo mortales, y su tendencia a desarrollar complicaciones a distancia, no hace aconsejable como regla general un manejo conservador salvo en casos muy seleccionados. En casos muy concretos (bacteriemia no complicada, paciente estable y serias dificultades para la retirada del sistema), puede intentarse la conservacin del catter con tratamiento antimicrobiano sistmico y sellado durante al menos 4 semanas 248,334, pero es imprescindible una vigilancia estrecha y una reevaluacin del tratamiento a las 72 horas, y si no hay respuesta (desaparicin de la fiebre y hemocultivos negativos) debe retirarse el sistema ya que el riesgo de desarrollo de sepsis grave o complicaciones a distancia (endocarditis, osteomielitis) es muy alto.
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Enterococcus spp. Es un microorganismo de virulencia intermedia y si bien no es proclive a generar cuadros de sepsis grave, su tolerancia a los beta-lactmicos hace que sea difcil erradicarlo mediante tratamientos que no sean prolongados. Deben seguirse las mismas recomendaciones indicadas para S. aureus, retirando el sistema siempre que sea posible 335,336. Si se decide una actitud conservadora, es recomendable administrar tratamiento antimicrobiano prolongado (4-6 semanas) combinado con el sellado 274. Bacilos gram negativos. La evidencia disponible en estos casos es ms limitada y en general procedente de series de pacientes neutropnicos. Las recomendaciones son similares a las dadas para S. aureus 248,250,337. Candida spp. Aunque es preciso aclarar que los datos provienen fundamentalmente de pacientes peditricos, las recomendaciones son tambin vlidas para el resto de pacientes. Debe retirarse el sistema siempre que sea posible, ya que las tasas de curacin con los mtodos de conservacin del catter no logran ms de un 30% de xito y la incidencia de complicaciones es mayor si decide conservarse el sistema 153,154,338. Tras retirar el sistema, debe administrarse siempre tratamiento antifngico, inclusive si desaparecen tras la retirada los signos y sntomas de infeccin (por ejemplo la fiebre) para evitar la aparicin de complicaciones diferidas (retinitis o artritis) 100,279,339,340. Se han descrito casos aislados de pacientes curados con la administracin IV de antifngicos (2 semanas despus del ltimo cultivo negativo) combinados con el sellado del sistema, que puede prolongarse otras dos semanas.
Recomendaciones
1. En caso de infeccin local, no complicada, puede intentarse un abordaje con tratamiento tpico (BIII). En caso de que no se logre respuesta pueden utilizarse antimicrobianos sistmicos y si esto tambin falla, entonces retirar el catter (BII). 2. Si existe reservoritis o tunelitis, debe retirarse todo el sistema y realizar tratamiento antimicrobiano durante 7-10 das (AII). 3. Ante una infeccin sistmica complicada, el sistema debe retirarse siempre y cuanto antes (AII). 4. Ante una sospecha de BRC, en pacientes estables, sin datos de gravedad y sin signos locales de infeccin, el catter puede conservarse hasta disponer de los estudios microbiolgicos. Si se confirma y se aslan microorganismos virulentos como Staphylococcus aureus o Candida spp. el catter debe retirarse (BII). 5. En los casos en los que se intente la conservacin del catter deben administrarse antimicrobianos tanto por va sistmica como local (sellado), que deben iniciarse precoz y simultneamente (BII). La persistencia de la fiebre y/o la bacteriemia tras 48-72 horas de tratamiento obliga a reconsiderar la decisin de mantener el catter y a descartar la existencia de complicaciones a distancia (BII). 6. En los pacientes con bacteriemia no complicada por estafilococos coagulasa negativo (excepto S. lugdunensis) originada en un catter venoso central de corta duracin sin indicacin de retirada y si se decide intentar su conservacin deben utilizarse sellado antibitico y tratamiento antibitico sistmico durante 7-14 das (BII). 7. En los pacientes con bacteriemia no complicada por estafilococos coagulasa negativo (excepto S. lugdunensis) o bacilos gram negativos fermentadores originada en un acceso venoso central de larga duracin (tunelizado o con reservorio subcutneo) sin indicacin de retirada y si se decide intentar su conservacin deben utilizarse sellado antibitico y tratamiento antibitico sistmico durante 14 das (BII). 8. En los pacientes con bacteriemia/funguemia no complicada por S. aureus, S. lugdunensis, bacilos gram negativos no fermentadores o Candida spp. originada en un acceso venoso central debe siempre retirarse el catter responsable. Si ello fuera imposible puede intentarse su conservacin mediante sellado antibitico/antifngico y tratamiento antibitico/antifngico sistmico prolongado, manteniendo una estricta vigilancia clnica del paciente (AII). Si se opta por mantener el CVC en bacteriemia no complicada por Enterococcus spp., donde se obtienen resultados peores que en el caso de infecciones por estafilococos coagulasa negativo, deben mantenerse pautas prolongadas de 21 das (BII). 9. El tiempo diario de permanencia de la solucin de sellado en el catter ser lo ms prolongado posible (idealmente 24 horas). Cuando el catter infectado tenga que ser utilizado para infundir quimioterapia o nutricin
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parenteral, se intentar que el sellado se mantenga un mnimo de 8-12 horas cada da (BII). El tiempo entre la instilacin de la solucin de sellado y su renovacin no debe ser mayor de 48 horas. En CVC femorales de pacientes que deambulan no debe superar 24 horas. En los catteres de hemodilisis la solucin puede ser renovada tras cada sesin (BII). 10. El sellado con etanol al 70% puede ser til en pacientes con bacteriemia originada en catteres de larga duracin, pero an no hay datos suficientes para hacer recomendaciones firmes respecto a su uso. 11. El recambio del catter a travs de una gua, es una opcin vlida en pacientes con dificultades para obtener nuevos accesos vasculares, en ausencia de signos locales de infeccin (BII). 12. En el caso de retirar el catter, la implantacin de uno nuevo debe llevarse a cabo preferentemente una vez resuelta la bacteriemia, aunque esta decisin podra individualizarse en funcin del tipo de microorganismo y respuesta clnica al tratamiento (BIII).
10.
PREVENCIN VASCULARES
DE
LAS
INFECCIONES
ASOCIADAS
CATTERES
La prevencin de la infeccin relacionada con los catteres intravasculares (CIV) tiene un triple inters: (1) la notable morbimortalidad que la infeccin supone para el paciente; (2) los costes derivados del diagnstico y tratamiento y; (3) el riesgo de complicaciones que supone la colocacin de un nuevo catter. La aplicacin de guas clnicas especficas para la prevencin de dichas infecciones contribuye a su disminucin 20,341.
10a. Formacin y entrenamiento de los profesionales sanitarios

Este entrenamiento debe asegurar que los profesionales adquieran y mantengan, mediante evaluaciones peridicas, un conocimiento adecuado de las medidas de control recomendadas para prevenir las infecciones asociadas a catteres vasculares. Diversos estudios han puesto de manifiesto que los programas educacionales logran disminuir la incidencia de infecciones 342,343, adems de llevar consigo una reduccin sustancial del gasto sanitario 344 . Es necesario que los servicios dispongan de protocolos para la insercin y mantenimiento de catteres, cuyo grado de cumplimiento debe ser evaluado de forma peridica. De la misma forma, es imprescindible la existencia de un sistema de vigilancia prospectivo para la valoracin de las infecciones asociadas a catteres vasculares. Un estudio, controlado y aleatorizado, ha demostrado que los equipos de enfermera dedicados a la insercin y mantenimiento de los CVP se asocian con una disminucin del nmero de infecciones 345.
10b. Lugar anatmico de insercin del catter venoso central

El lugar de insercin del CVC de corta duracin influye de manera decisiva en la aparicin de complicaciones infecciosas, mecnicas y trombticas. En la actualidad son escasos los estudios que hayan explorado de forma especfica las diferencias en las tasas de infecciones en general y de bacteriemias en particular de los CVC en los diferentes lugares de insercin (yugular, subclavio y femoral). En el nico estudio controlado y aleatorizado realizado en UCI, el acceso femoral se acompaaba de un mayor porcentaje de complicaciones infecciosas (19.8% vs. 4.5%) y trombticas (21.5% vs. 1.9%) con respecto al acceso subclavio 28. En un estudio observacional ms reciente, la incidencia de bacteriemia asociada a catter femoral fue casi el doble de la asociada a la insercin yugular (9.52 vs. 4.85/1000 das de catter) 346. En los ltimos aos se han publicado diferentes estudios que comparan los tres accesos vasculares. Lorente y cols. demuestran una mayor incidencia de bacteriemias asociadas a catter en el acceso femoral frente al acceso yugular y subclavio 347. En un estudio de similares caractersticas no se encontraron tales diferencias, resaltando que
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los resultados son consecuencia de la eleccin del ptimo lugar de insercin, realizacin por personal experimentado, cumplimiento de la normas de asepsia de forma estricta y unos cuidados de los catteres por personal de enfermera entrenado 348. El acceso subclavio para hemodilisis se ha asociado a mayor tasa de estenosis significativa u oclusin completa de la vena subclavia por trombosis en comparacin al acceso por va yugular interna. Este fenmeno impide la realizacin de una fstula arteriovenosa en la extremidad ipsilateral en un futuro y hace recomendable evitar esta va en estas situaciones 349. Con respecto al acceso yugular o femoral, un reciente estudio aleatorizado llevado a cabo en pacientes de UCI que requeran dilisis, no demostr diferencias en la incidencia de complicaciones infecciosas entre ambos tipos de acceso, salvo cuando exista un elevado ndice de masa corporal, en cuyo caso era preferible el acceso yugular 350. El empleo de equipos de ultrasonidos para la canalizacin de CVC ha sido valorado por un reciente metaanlisis, que demuestra una disminucin de las complicaciones mecnicas, sobre todo en el acceso yugular. Sin embargo en dicho estudio no se lleva a cabo una valoracin de las complicaciones infecciosas 351.
10c. Material del catter

Hoy en da la mayor parte de los catteres que se utilizan son de poliuretano o tefln, debido a que se ha asociado en estudios no comparativos a una menor frecuencia de infecciones que los catteres de PVC (cloruro de polivinilo) o polietileno. Adems estos ltimos catteres son muy rgidos y con mayor riesgo trombtico 342.
10d. Antisepsia cutnea

La flora cutnea puede ser arrastrada hacia el interior del tejido subcutneo y el torrente sanguneo durante la insercin de un catter, por tanto, es obvio suponer la gran importancia de la antisepsia cutnea durante este procedimiento. En 1991, un estudio prospectivo y aleatorizado demostr que la clorhexidina en solucin acuosa al 2% aplicada sobre el punto de insercin de CVC y arteriales, se asociaba a una menor tasa de bacteriemia asociada a catter que la povidona-yodada al 10% en solucin acuosa y el alcohol al 70%352. Aunque algn trabajo posterior no ha encontrado beneficios en la utilizacin de soluciones de clorhexidina al 0.5% 353, son varios los estudios bien diseados que demuestran que la antisepsia cutnea con gluconato de clorhexidina a diversas concentraciones (0.5 y 2%) se asocia a reducciones en las tasas de colonizacin y de BRC cuando se compara con povidona yodada al 10% 45,354 . Una vez colocado el antisptico, ste debe dejarse secar durante un par de minutos antes de colocar el catter, de acuerdo con los protocolos estandarizados 352,353.
10e. Mtodos barrera (tcnica asptica)

Para realizar una tcnica totalmente asptica debemos comenzar siempre con el lavado de manos con preparados de base alcohlica 355. El lavado de manos sigue siendo la medida ms eficaz para la prevencin y control de las infecciones nosocomiales y an ms, en aquellas relacionadas con procedimientos invasivos. El empleo de mtodos de barrera completa en la insercin de catteres centrales ha demostrado reducciones significativas de las tasas de BRC 356,357 y de infeccin del punto de insercin 358. Las guas del CDC no consideran la necesidad de mximas precauciones de barrera para la insercin CVP excepto los guantes, que pueden ser no estriles si no se vuelve a palpar la zona de insercin una vez desinfectada. Un buen lavado de manos podra ser suficiente en estos casos 20. No se recomienda la realizacin de incisiones en la piel para facilitar la canalizacin venosa, no disminuye el nmero de complicaciones infecciosas y se aumenta el tiempo de insercin 359,360.
10f. Apsitos
La principal duda a la hora de elegir qu apsito utilizar es si decidirse por uno convencional (gasa y
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esparadrapo) o uno transparente (poliuretano). Los apsitos de poliuretano permiten la inspeccin continua de la insercin del catter sin necesidad de manipulaciones innecesarias, permiten a los pacientes baarse o ducharse sin mojar el apsito y requieren menos cambios que los apsitos convencionales con gasa y esparadrapo, por lo que el uso de los mismos ahorra tiempo al personal sanitario. No obstante, los estudios que disponemos no evidencian diferencias en las tasas de infeccin que aparecen cuando se comparan ambos tipos de apsitos 361,362. La eleccin de un tipo u otro depende de las caractersticas del paciente, siendo necesarios ms estudios para obtener alguna conclusin vlida. Los apsitos de gasa deberan cambiarse cada 48-72 horas y los semipermeables transparentes al menos cada 7 das. El cambio debe ser inmediato siempre que el apsito est hmedo, aflojado/despegado o sucio (BI) 363,364. El uso de apsitos impregnados en clorhexidina est sustentado en estudios con resultados prometedores (reduccin del riesgo de colonizacin y de bacteriemia relacionada) 365-367. Sin embargo, un meta-anlisis que valoraba la eficacia de este dispositivo, matiza los resultados descritos y subraya la necesidad de nuevos ensayos clnicos aleatorizados, con mayor nmero de pacientes para comprobar si efectivamente es coste-efectivo 368. Se ha intentado el uso de varios preparados/ungentos aplicados en el lugar de insercin con el fin de prevenir la BRC. El uso de povidona iodada ha mostrado su efectividad en catteres de hemodilisis 369. La mupirocina, aunque puede disminuir la BRC 370 podra promover la resistencia a este antibitico 371 e incluso puede afectar a la integridad de los catteres de poliuretano 372. Tambin se ha experimentado con la aplicacin local de otros antibiticos aunque con resultados no concluyentes.
10g. Manejo de conexiones y conectores

Los distintos tipos de conectores/llaves de paso sin aguja fueron creados con el fin de disminuir los accidentes por pinchazos en los trabajadores de la salud. Han sido relacionados con aumento de la incidencia de BRC, especialmente al introducirlos en hospitales sin una educacin adecuada que reforzara el adecuado manejo de los mismos, ya que se ha visto que la principal causa de la infeccin de estos sistemas es la baja adherencia a la desinfeccin previo a su uso 373-375. Sin embargo cuando estos dispositivos son usados de acuerdo con las normas del fabricante no elevan el riesgo de BRC 374.
10h. Manejo de las luces no utilizadas

Clsicamente el uso de catteres de mltiples luces comparado con una sola luz tiene mayor riesgo de infeccin 375,376. Sin embargo, en un estudio aleatorizado y controlado en pacientes con nutricin parenteral seguidos durante 24 meses que compar catteres venosos centrales de doble y triple luz no encontr una diferencia significativa en la incidencia de infeccin asociada a catter 377. En esta misma lnea, otro estudio aleatorizado y controlado que comparaba catteres de una sola luz frente a los de triple luz tampoco encontr diferencias 378. Estos resultados contrastan con un reciente estudio prospectivo llevado a cabo en ambiente quirrgico y donde cada luz adicional que tuviera el catter, incrementaba el riesgo de infeccin 4.4 veces (IC 95%: 2.5-7.7; p<0.001) 18. Por otra parte, el sellado de las luces sin uso se comport como un factor protector de infeccin. Parece por tanto que la infeccin no depende tanto del nmero de luces como del manejo de las mismas, de tal forma que si seguimos las normas de manejo apropiadas, sobre todo a nivel de conexiones y manipulacin, los catteres de una, dos o tres luces pueden ser igual de seguros y el nmero de luces slo depender de las necesidades del paciente.
10i. Heparinizacin de CVC

Analizar las ventajas de la heparinizacin o salinizacin es difcil porque los estudios son muy heterogneos, sobre todo en lo que a la dosis a administrar se refiere 379-381. Por otra parte, no existe informacin suficiente acerca de la efectividad de la heparina en la prevencin de la infeccin. Su cuestionable seguridad, con un riesgo de trombocitopenia estimado en torno al 0.5% 382, hace que la implantacin de esta medida de manera rutinaria deba ser revisada precisando ensayos clnicos bien diseados para esclarecer estos aspectos. El empleo de uroquinasa, tanto para el sellado como para el lavado, tambin ha sido empleado para prevenir
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la trombosis y secundariamente la infeccin. En una revisin sistemtica sobre cinco estudios se concluye que la uroquinasa podra reducir el riesgo de bacteriemia relacionada con CVC de larga duracin, aunque los estudios presentaban importantes limitaciones metodolgicas 383.
10j. Catteres venosos centrales recubiertos de antispticos y/o antimicrobianos

Con la intencin de hacerlos ms resistentes a la colonizacin microbiana, los CVC han sido recubiertos de numerosas sustancias, las ms usadas son los antispticos como clorhexidina/sulfadiazina-argntica, antimicrobianos como minociclina/rifampicina e iones como la plata. De forma habitual, estas tcnicas se han utilizado en CVC de corta duracin. Catteres recubiertos de clorhexidina/sulfadiazina-argntica. Aunque son mltiples los estudios llevados a cabo con catteres recubiertos de la asociacin clorhexidina/sulfadiazina-argntica, existen dificultades para demostrar descensos significativos de la BRC, lo cual podra estar relacionado con la falta de poder de los trabajos para demostrar dicha diferencia (OR 0,47; IC 95%: 0,20-1,10) 2,384-386. Todos los estudios, por el contrario, s demuestran un descenso significativo de la colonizacin, la cual puede ser considerada el preludio de la bacteriemia. La limitacin fundamental de estos catteres, es la prdida de efectividad a partir de la semana 387, lo cual reduce su uso a CVC de corta duracin. Se han notificado algunos casos de reaccin anafilactoide, fundamentalmente en Japn 388 y no se han registrado grmenes resistentes a ninguna de las dos sustancias 389. Catteres recubiertos de minociclina/rifampicina. Son los nicos catteres recubiertos de antimicrobianos aprobados por la FDA y presentan una vida media de actividad antibacteriana de aproximadamente 25 das 389,390. Un meta-anlisis publicado recientemente sobre cinco estudios prospectivos y aleatorizados ha puesto de manifiesto una disminucin significativa de la colonizacin (OR 0.39; IC 95%: (0,27-0,55)) y de la bacteriemia (OR 0.29; IC 95%: (0.16-0.52)) asociada al uso de estos catteres 2. Aunque no se han descrito resistencias bacterianas asociadas al uso de estos dispositivos recubiertos de antibiticos 391, es un tema que preocupa y que requiere futuras evaluaciones. A da de hoy los resultados conseguidos con estos catteres son mejores que los obtenidos con catteres recubiertos de antispticos. Catteres impregnados de plata. Los iones metlicos tienen una amplia actividad antimicrobiana y estn siendo usados tanto en catteres como en manguitos (cuffs). La gran parte de estudios no han sido capaces de demostrar disminuciones significativas de la colonizacin y de las bacteriemias asociadas al uso de estos catteres impregnados de iones de plata 2.
10k. Profilaxis antibitica sistmica

En el momento actual, los estudios disponibles no han demostrado que la administracin profilctica de antibiticos en la colocacin de CVC de larga duracin, disminuya de manera significativa el nmero de infecciones relacionadas con estos catteres 392.
10l. Profilaxis con sellado de antimicrobianos

Un meta-anlisis reciente sobre siete estudios controlados y aleatorizados, en pacientes con CVC de larga duracin, demostr una disminucin significativa de las bacteriemias asociadas a catter 393. En dichos estudios la comparacin se realizaba entre la solucin de heparina y una solucin de antibitico que, en todos los casos fue vancomicina a dosis de 25 mcg/mL. A pesar de que no se ha detectado resistencia a vancomicina, su limitada actividad a nivel del biofilm, hace necesarios ms estudios que confirmen los hallazgos actuales. Adems de la heparina, se han utilizado diversos sustancias quelantes como EDTA o citrato, que realzan la actividad del antimicrobiano sobre los grmenes del biofilm 297,298.
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Otras sustancias empleadas en el sellado han sido minociclina + EDTA 394, taurolidina 395 o etanol a diversas concentraciones 319. El CDC recomienda el uso de sellado profilctico en aquellos pacientes con CVC de larga duracin que siguen presentando episodios de infeccin, a pesar de seguir estrictamente las normas preventivas habituales 20.
10m. Recambio de catteres

Catteres venosos perifricos (CVP). Basndose en un trabajo de principio de los aos 90 23, los CDC proponen el cambio programado de los CVP cada 72 horas. Sin embargo, un estudio prospectivo posterior no observ un incremento en las tasas de flebitis a las 96 horas y una revisin sistemtica no ha encontrado evidencia cientfica suficiente para realiza este recambio programado 396,397. En aquellas situaciones donde no se puede asegurar una tcnica asptica en la insercin del catter, como puede ocurrir en situaciones de urgencias, se aconseja el cambio precoz. En estas situaciones s se ha observado ms frecuentemente la aparicin de bacteriemia asociada a CVP 43. El recambio sistemtico del CVP es un tema controvertido que podra resumirse en la necesidad de realizar un recambio programado a las 72-96 horas, aunque considerando otros aspectos tales como la asepsia de la tcnica durante el procedimiento de insercin, dificultad para otros accesos vasculares, duracin estimada de la cateterizacin intravascular, etc Catteres venosos centrales (CVC). Estudios controlados no han demostrado una disminucin del riesgo de infeccin al comparar un esquema fijo de cambio (cada 7 das) con el reemplazo segn las necesidades y complicaciones del paciente 398,399. En una revisin sistemtica, el cambio programado sobre gua por la tcnica de Seldinguer, evidenci un incremento de las complicaciones infecciosas y una disminucin de las mecnicas, comparado con el recambio en una nueva localizacin 400. Por tanto, el recambio mediante gua quedara restringido a catteres malfuncionantes y a situaciones de sepsis sin clara causa evidente, en un paciente con malos accesos vasculares. Si se demuestra que el catter retirado estaba colonizado, con independencia del germen, habr que retirar el colocado con la gua 401. Catteres centrales insertados perifricamente (CCIP). Existen numerosos estudios, de carcter descriptivo, que ponen de manifiesto unas tasas de bacteriemias asociadas a estos catteres que son netamente inferiores a las de los CVC convencionales. Esta diferencia ha sido atribuida a la distinta densidad de colonizacin de grmenes del brazo, que es muy inferior a la del cuello, parte superior del trax e ingle 402,403. Por el contrario, en un estudio aleatorizado realizado en pacientes ingresados, las tasas de bacteriemias fueron similares entre CCIP y CVC convencionales 404 y en un reciente trabajo prospectivo, donde las tasas de bacteriemias fueron igualmente similares, s fue significativamente ms largo el periodo de tiempo hasta su aparicin en los CCIP (13 vs. 23 das; p=0,03), considerndose una va ms segura en pacientes que necesiten accesos vasculares entre 14 y 30 das 405.
10n. Estancia para colocacin de catteres venosos centrales

Durante los aos 90 algunos autores propusieron la colocacin de CVC de larga duracin tipo Hickman en la cama de los pacientes, argumentando que era un mtodo seguro, con bajas tasas de infeccin y ms econmico, permitiendo una mayor disponibilidad de quirfanos 406. A pesar de todo, esta forma de colocacin de CVC no ha sido muy aceptada, y a los quirfanos habituales, han sido sustituidos por las salas de radiologa intervencionista. En dichas salas las tasas de complicaciones infecciosas son similares a las de quirfanos y el porcentaje de xito en la colocacin superior, dado el control de imagen 407. No existen estudios sobre el mejor lugar para la colocacin de los CVC convencionales. Por tanto su colocacin se puede llevar a cabo en un lugar donde se puedan asegurar las medidas de asepsia y el profesional tenga la comodidad necesaria.
Recomendaciones
1. El personal sanitario involucrado en la insercin y el mantenimiento de los catteres vasculares, debe estar perfectamente capacitado y entrenado en el manejo de las medidas generales de prevencin de las infecciones asociadas (AI).
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2. 3. Es recomendable la puesta en marcha de paquetes de medidas extrapolados del programa bacteriemia zero para disminuir la tasa de infecciones asociadas al manejo de dispositivos intravasculares (AI). El acceso femoral no es recomendable nunca como primera opcin de un CVC de corta duracin, dado la mayor frecuencia de complicaciones infecciosas y mecnicas (AI). No existe evidencia de una mayor incidencia de complicaciones infecciosas en CVC de canalizacin yugular frente subclavia, por lo que la eleccin del acceso depender de la experiencia del mdico (AII). Los pacientes en hemodilisis no deben tener acceso subclavio. El empleo de la ecografa durante la colocacin de CVC disminuye las complicaciones mecnicas e intentos fallidos, pero no se conoce su influencia en las complicaciones infecciosas (AI). La antisepsia cutnea se debe realizar siempre antes de la insercin de un catter utilizando de forma preferente una solucin alcohlica al 2% de gluconato de clorhexidina (AI). Permitir siempre que el antisptico seque antes de introducir el catter, generalmente entre 2 y 3 minutos (BI). La higiene de manos es imprescindible para la insercin, mantenimiento y reemplazamiento de cualquier catter con independencia del uso de guantes (AI). Se recomienda el empleo de mtodos de barrera que garanticen una mxima esterilidad (guantes estriles, bata, mascarilla, gorro y un amplio pao estril que cubra la mayor parte del campo posible) para la canalizacin de CVC, CCCIP y catteres arteriales (AI). Usar apsito con gasa estril o apsito estril transparente semipermeable para cubrir el lugar de insercin del catter (AI). Si el paciente est sudoroso o si el punto es sangrante es preferible el apsito de gasa que el transparente (BII). Los apsitos de gasa deberan cambiarse cada 2 das y los semipermeables transparentes al menos cada 7 das. El cambio debe ser inmediato siempre que el apsito est hmedo, aflojado/despegado o sucio (BI). No usar antibiticos tpicos en el lugar de insercin por la potencial capacidad de crear resistencias o infecciones fngicas (AI).
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10. El uso de apsitos impregnados en clorhexidina es prometedor, siendo necesarios ms estudios para conocer la utilidad de los mismos (BII). 11. Limpiar los puertos de inyeccin con povidona iodada, clorhexidina 2% alcohol 70% antes de cada uso del sistema y acceder a los conectores slo con dispositivos estriles (AI). Cubrir las llaves de paso con tapones cuando no estn en uso (BI). Recambiar los tapones a partir de las 72 horas (BII). Reemplazar los conectores cada 72 horas (como el resto del set de infusin) (BII). 12. El nmero de luces est dictado por las necesidades del paciente. El riesgo de colonizacin o infeccin aumenta con el grado de manipulacin de las conexiones y no necesariamente por el nmero de luces del catter (AI). En pacientes con catteres multilumen, la correcta manipulacin de las luces en uso, as como el sellado del resto de luces sin uso, se asocia a una menor incidencia de infeccin; recomendndose por tanto el sellado de las luces no usadas (AII). 13. Actualmente, el uso de heparina en catteres de corta duracin no es una estrategia recomendada para prevenir infecciones (BII). 14. Los catteres recubiertos de antispticos y antimicrobianos disminuyen el nmero de infecciones en CVC de corta duracin (AI). A la luz de los datos existentes en la literatura, los catteres recubiertos de minociclina/rifampicina deben ser usado de forma preferente sobre el resto de catteres impregnados (CII). 15. El sellado con antimicrobianos disminuye de manera significativa las bacteriemias asociadas a CVC de larga duracin (AI). El empleo de estas soluciones debe estar limitado a CVC de larga duracin con dificultades para el control de las infecciones y/o accesos vasculares complicados (BII). 16. Cuando no exista la seguridad de que la insercin de un CVP se ha realizado mediante una tcnica asptica (p.e. rea de urgencias), se recomienda el cambio de forma precoz (72-96 horas), dado el incremento de las complicaciones infecciosas que ocurren en estas circunstancias (AII). En aquellos casos con dificultad para nuevos accesos vasculares y/o cuando la duracin estimada de la cateterizacin intravascular no va a
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prolongarse ms all de otras 24-48 horas, el recambio puede no realizarse de manera programada a las 7296 horas, aunque en estas situaciones el CVP debe ser vigilado de manera estricta (BI). 17. No se recomienda los cambios programados de CVC para prevenir episodios de infeccin (AII). El recambio sobre gua del CVC mediante la tcnica de Seldinger queda restringido a catteres malfuncionantes y situacin de sepsis sin signos locales de infeccin en pacientes con dificultades de acceso vascular (BI). 18. Los CCIP constituyen una alternativa a los CVC convencionales, sin que su uso conlleve un mayor riesgo de infeccin, incluso podran ser de eleccin frente a CVC de duracin intermedia (14-30 das) (AII).
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Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas, Avda. de la Aeronutica 10, edificio Helios, 2 planta, mdulo 8, 41020 Sevilla. Telfono 954389553 Fax 954375351. Correo electrnico: saei.secretariatecnica@gmail.com Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletn de comentarios independientes sobre avances notables y de difusin reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado 6 veces al ao por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura cientfica, pero el tratamiento de los pacientes o la metodologa de los procedimientos diagnsticos no pueden estar basados exclusivamente en estos comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la publicacin original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales de cada Redactor que no tienen porqu coincidir con las de SAEI. Depsito Legal: SE-99-2000. ISSN: 1576-3129. Todos los derechos reservados.
En la edicin de esta publicacin han colaborado como Socios Protectores de SAEI los Laboratorios Abbott, Gilead, y ViiV y como Socios Patrocinadores de SAEI los Laboratorios Astellas, Janssen-Cilag y Merck Sharp & Dohme.

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Volumen 12, suplemento 1

DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

NDICE DE ABREVIATURAS COMUNES

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

______________________________________________________________________________ 1. OBJETIVOS Y METODOLOGA DEL DOCUMENTO

2. FUENTES Y ANLISIS DE LA INFORMACIN CIENTFICA

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

3.2. Tipos de catteres y riesgo de bacteriemia en relacin con los mismos

. El riesgo de bacteriemia es bajo,

Figura 1. Catter venoso perifrico

Figura 2. Catter venoso central

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

Figura 3. Catter venoso central tunelizado y sellado (tunneled and cuffed)

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

Figura 4. Imagen de Porth-a-Cath

3.3. Definiciones de las infecciones asociadas a catteres y complicaciones asociadas

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

______________________________________________________________________________ 5a. Toma de muestras, transporte y procesamiento en las BRC

5b. Criterios diagnsticos microbiolgicos

5c. Tcnicas microbiolgicas utilizadas en las infecciones asociadas a catter

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

Cultivo cuantitativo de punta de catter

5c2. Mtodos diagnsticos sin retirada del catter

Hemocultivos cuantitativos pareados

Cultivos superficiales (conexiones, pericatter) semicuantitativos

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

______________________________________________________________________________ Tcnicas cualitativas basadas en la velocidad de crecimiento de hemocultivos pareados

5d. Recomendaciones Recomendaciones para el diagnstico con retirada del catter

Recomendaciones para el diagnstico sin retirada del catter

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

Notas. 1. Dosis inicial; 2. Infundir en la ltima hora de dilisis; 3. Monitorizar niveles.

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

6b. Recomendaciones especficas por grmenes 6b1. Staphylococcus aureus

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

______________________________________________________________________________ 6b2. Staphylococcus coagulasa negativo

6b3. Enterococcus spp.

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

6b4. Candida spp.

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

6b5. Bacilos gram negativos

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

Tabla 6.3. Recomendaciones sobre el tratamiento antibitico de eleccin.

Staphylococcus sensible a meticilina

Cloxacilina 2g/4h i.v. Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v.

Cefazolina 2g/8h i.v. (alergia a cloxacilina) Gentamicina 3 mg/Kg/24h i.v.

Staphylococcus resistente a meticilina

Enterococcus sensible a ampicilina

Linezolid 600 mg/12h i.v.

Enterococcus resistente a ampicilina

Ceftriaxona 2000 mg/24 h i.v. Ciprofloxacino 400 mg/12h i.v.

Aztreonam 1000-2000 mg/8h i.v.

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTERES VASCULARES

______________________________________________________________________________ 7. COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATTER

7a. Tromboflebitis supurada 7a1. Definicin y clasificacin

7a2. Epidemiologa y patogenia