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Indicadores de qualidade e o processo decisrio nos hospitais universitrios do Rio de Janeiro

Indicators of quality and the decision-making process in university hospitals of Rio de Janeiro
Diego de Faria Magalhes Torres1, Ms. Hermes Cupolillo Simes2

RESUMO
A utilizao de indicadores da qualidade, como ferramentas de informao integrantes no processo de tomada de deciso em instituies hospitalares pblicas de ensino, deve ser rotineira. As diversas e inmeras informaes que transitam por este imenso ambiente organizacional necessitam ser selecionadas e analisadas adequadamente, sendo suas interpretaes fatores fundamentais no processo decisrio. Questionamentos sobre a capacitao dos gestores so frequentes, assim como crticas referentes falta de recursos e financiamentos para a prestao devida dos servios pblicos de sade e educao. Este trabalho apresenta um panorama geral das principais informaes utilizadas, como elas so organizadas e divulgadas, alm de identificar e discutir provveis oportunidades de melhoria em seus processos; e analisa a utilizao de indicadores da qualidade em trs instituies hospitalares universitrias pblicas no municpio do Rio de Janeiro, atravs de entrevistas com os gestores representantes da alta direo. Torna-se evidente a necessidade de mudana coletiva dos rgos financiadores, passando pelos gestores, funcionrios e usurios, de forma que a busca pela qualidade na prestao de servios resulte em excelncia.

Palavras-chave Indicadores de qualidade. Tomada de decises. Informao. Hospitais universitrios. Keywords Indicators hospital. Decision-making. Information. Teaching hospitals.

ABSTRACT Indicators of quality as integral tools of information in decision-making in public hospitals of education should be used routinely. The number and range of information that passes through this immense organizational environment need to be selected and analyzed properly, and their interpretations are key factors in the decision-making process. Claims on the training of managers are frequent, as well as criticism for lack of resources and funding for the provision of adequate public health services and education. This study presents an overview of key information used, how they are organized and disclosed and identify and discuss possible opportunities for improvement in their processes, and examines the use of indicators of quality at three public university hospitals in Rio de Janeiro through interviews with managers of high representatives direction. It is a clear need for collective change, donors of organs through managers, employees and users, so that the quest for quality in service delivery results in excellence.

Conflito de interesse: nenhum declarado. Financiador ou fontes de fomento: nenhum declarado. Data de recebimento do artigo: 29/12/2008. Data da aprovao: 16/2/2009.

1. Fisioterapeuta. Chefe do Servio de Fisioterapia do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ. Especialista em Gesto pela Qualidade Total UFF. 2. Engenheiro. Mestre em Sistemas de Gesto. Especialista em Gesto de Projetos. Professor do Curso de MBA em Gesto pela Qualidade Total Escola de Engenharia da Universidade Federal Fluminense, RJ.

Endereo para correspondncia: Diego de Faria Magalhes Torres, Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 225, Campus do Fundo 21941-913 Rio de Janeiro, RJ. Endereo eletrnico: diegotorres@hucff.ufrj.br / h.simoes@globo.com

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INTRODUO O cenrio da sade pblica no Brasil, em especial no municpio do Rio de Janeiro, est centrado em questes polmicas, principalmente quando se refere a gesto inteligente dos recursos disponveis(1). Desta forma, a habilidade e capacidade dos gestores responsveis por estas unidades por vezes colocada prova, numa justificativa poltica de que os recursos existem, mas so inadequadamente aplicados. Dentre estas instituies, os hospitais universitrios tm por misso promover a conexo permanente entre a pesquisa cientfica, o avano tecnolgico e a prestao de servios populao, concentrando todos os elementos essenciais promoo e ao desenvolvimento da sade pblica. Gerenciadores no s dos processos de assistncia sade, assim como das atividades educativas desenvolvidas em seu ambiente, os hospitais de ensino tornam-se centros ainda mais complexos, necessitando exercer rotineiramente prticas de gesto eficientes numa constante busca pela excelncia(2). O gestor e a equipe administrativa, responsveis pela liderana dessas unidades acadmicas e assistenciais, devem possuir um arsenal de informaes, apresentadas como indicadores devidamente selecionados, que forneam nos momentos oportunos subsdios para guiar o adequado processo de tomada de deciso(3-4). Este trabalho analisa a utilizao de indicadores da qualidade como informao para a tomada de deciso em instituies hospitalares universitrias pblicas no municpio do Rio de Janeiro, centrado na hiptese sobre a qual, indisponibilidade, desconhecimento e/ ou despreparo dos gestores
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em utilizar esses indicadores possam dificultar a gesto nas instituies em questo. MTODOS Considerando o objeto de estudo, os objetivos e as questes norteadoras, a pesquisa descritiva com abordagem qualitativa a mais adequada para alcanar as dimenses do estudo. O cenrio escolhido para o desenvolvimento dessa pesquisa compreende as seguintes instituies classificadas como hospitais universitrios pblicos do municpio do Rio de Janeiro, sendo aqui representados pelos seus respectivos diretores ou gestores da alta administrao: a) Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, b) Hospital Universitrio Gaffre e Guinle, e c) Hospital Universitrio Pedro Ernesto. O universo desta pesquisa compreender instituies hospitalares pblicas selecionadas por critrio regional e comparativo com a similaridade das atividades institucionais. Buscando a discusso acerca das experincias dos atuais responsveis por estas instituies, foram entrecruzadas as informaes obtidas nas entrevistas realizadas. Ser utilizado como instrumento para coleta de dados entrevista semiestruturada composta por doze perguntas norteadoras descritas no quadro 1. Trivios(5) define este instrumento como aquele que, embora se utilize um roteiro bsico de questes, abre aos informantes a possibilidade de, seguindo sua linha de pensamento e experincias, contribuir com novas vises/ questionamentos, podendo, inclusive, vir a provocar a reformulao do problema da pesquisa. uma combinao de perguntas fechadas e abertas, em

que o sujeito da pesquisa ter total liberdade de falar sobre o tema, tambm podendo ser captados os gestos, as relaes e a fala informal sobre o cotidiano. No processo de interao com o sujeito no existem normas especficas a serem seguidas. Porm, algumas questes especficas sero abordadas em todas as entrevistas; so elas: apresentao do pesquisador, interesse da pesquisa, explicao dos motivos da pesquisa, justificativa de escolha do entrevistado, garantia de anonimato e conversa inicial(6). A coleta de dados foi realizada atravs de entrevistas com os gestores responsveis pelas instituies em questo, no perodo de agosto a setembro de 2008. O material coletado atravs das entrevistas foi submetido tcnica da anlise de contedo categorial, conforme os pressupostos de Laurence Bardin. Seguindo esse pensamento, Bardin(7) afirma que a anlise de contedo um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes que utiliza procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens. Os itens selecionados para o estudo sero aqueles que aparecerem com maior frequncia e/ou forem considerados de grande relevncia para o estudo. Os sujeitos tero sua privacidade e imagem protegidas atravs do anonimato em divulgaes do projeto de pesquisa. Ser mantida a confidencialidade das declaraes coletadas durante as entrevistas. Em qualquer fase do estudo haver a possibilidade de recusa de participao ou retirada de consentimento, sem qualquer prejuzo para o sujeito. As entrevistas, realizadas com auxilio de gravador, foram transcritas na

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ntegra para anlise e seus principais aspectos esto contidos nos resultados do trabalho. DISCUSSO Qualidade na gesto pblica em sade Nos ltimos anos, polticas de capacitao de gestores foram desenvolvidas como iniciativa do governo federal, no sentido de minimizar as perdas e desperdcios advindos desta inadequada administrao percebida e por vezes constatada at ento. Basicamente, os problemas da gesto da sade referem-se a insuficincia de pessoal, de recursos econmicos e materiais, administrao antiquada, locais e equipamentos inadequados. A origem dessa situao a escassez de recursos financeiros, gerando falhas no atendimento sade, principalmente para a populao menos favorecida(3,8). A populao, em geral, em consequncia das novas tecnologias de informao e dos elevados padres de vida impostos pelos valores dominantes, tornou-se tambm mais exigente quanto ao acesso e melhor informada quanto aos servios que lhe so prestados. Por outro lado, h um descompasso por parecer ainda no existir nas grandes empresas de sade preocupao com a competitividade e a ocupao de novos mercados, pois sobram clientes, principalmente quando se trata dos economicamente menos favorecidos(9). Gerir bem com base nos princpios da qualidade, criar condies para ter bons e qualificados profissionais, avaliar e corrigir os desvios, orientar as suas aes para os cidados e gerir por processos que eliminem gastos desnecessrios, so os grandes desafios que se colocam gesto pblica

na atual conjuntura nacional. A Organizao Mundial da Sade (OMS) identifica como componentes dos cuidados de sade de qualidade: elevado grau de excelncia profissional, eficincia na utilizao dos recursos, riscos mnimos para os doentes, satisfao para os utilizadores e obteno de resultados de sade(2). Indicadores da qualidade como informao Os diversos mecanismos atuais, que tornam o mundo globalizado, giram em torno da informao. Esta to importante em certos casos, quanto desnecessria ou inadequada em outros. Processo de filtragem, adequao, verificao e anlise dessas informaes se tornam cada vez mais necessrios. As crticas e consideraes por mltiplos pontos de vista, por profissionais experientes, so fundamentais e guiam as decises vitais em benefcio da gesto(10-11). A gesto moderna exige que a tomada de deciso seja feita com o mximo de informao. Se em ambientes mais estveis a informao assumia um papel de redutora de incerteza, cada vez mais a atualizao se apresenta como um fator crtico de sucesso(11). Pesquisadores e profissionais que atuam na rea de Administrao em Sade tm sido unnimes em relatar tanto a complexidade envolvida na tarefa de eleger os sistemas de avaliao e os indicadores de desempenho institucional mais adequados para apoiar a gesto dos hospitais, como a necessidade de serem estudadas as caractersticas e os fatores determinantes do uso destes instrumentos pelos administradores(4). Para avaliar cincia e tecnologia existe um nico mtodo vivel: men-

surao por indicadores. Desta forma, mltiplos indicadores so necessrios para proporcionar uma adequada cobertura de dimenses e aspectos de processos complexos, atividades e resultados. Um indicador uma medida para a descrio ou representao de um dado evento ou fenmeno, ou seja, uma ferramenta de mensurao utilizada para levantar aspectos quantitativos e/ ou qualitativos, facilitando a avaliao e auxiliando a tomada de deciso(12). Nesse contexto, os indicadores de qualidade so descritos como: [...] o termmetro que permite a alta administrao e aos acionistas auscultar o dilogo ambiente externo / empresa, particularmente aquele exercido entre as linhas de negcios e seus clientes/ consumidores. (Gil, 1992 apud Robles Junior(12)). Muito utilizados na rea hospitalar so os indicadores da qualidade relacionados satisfao do cliente, obtidos atravs de pesquisas de satisfao. Por avaliar dados subjetivos, os indicadores so obtidos a partir de questionrios ou entrevistas constitudos por quesitos bsicos que possibilitem a anlise dos eventuais problemas apontados e a adoo de medidas que os solucionem, eliminando os motivos de insatisfao dos clientes(14). Dentre outros exemplos de indicadores da qualidade esto os seguintes: ndice de satisfao do cidado/ usurio; percentual de usurios satisfeitos em relao ao total de usurios da organizao; percentual da organizao com aferio contnua da satisfao de seus usurios(8). Informao e o processo decisrio Segundo Chiavegatto (15), um dos problemas crticos de hoje a falta de informaes apropriadas ao processo
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decisrio. A forma de se pensar o problema do gerenciamento da informao passa a ser uma questo fundamental na definio de uma estratgia dinmica de informao. Uma das caractersticas da informao consiste na dificuldade de sua transferncia com absoluta fidelidade e, sendo o conhecimento a informao dotada de valor, consequentemente, a transmisso ainda mais difcil. rduo o trabalho em avaliar que informao necessria ao decisor, bem como atribuir o seu valor em termos de contribuio para decises acertadas. A maneira como a informao disponibilizada ao decisor pode indicar o que til ou no. Muitas informaes tero contedo trivial, no sendo realmente relevantes s decises que devem ser tomadas; desta forma, para ser til, a informao deve ser compreendida e absorvida pelo decisor(1617). A utilizao e o impacto das evidncias na tomada de deciso dependero de como elas so selecionadas, interpretadas e valorizadas pelas diversas partes envolvidas, refletindo valores pessoais e interesses dos tomadores de deciso, bem como seus juzos sobre a qualidade das fontes utilizadas(4). Segundo McGee e Prusak (1994), a informao no se limita a coleta de dados; sendo na verdade os dados coletados, organizados e ordenados aos quais so atribudos significado e contexto. Para que os dados se tornem teis, ou seja, virem informao, preciso limit-los e interpretlos, de forma a participar em processos decisrios. No processo de tomada de deciso, importante ter disponveis dados, informaes e conhecimento, mas esses normalmente esto dispersos, fragmentados e armazenados na cabea
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dos indivduos e sofrem interferncia de seus modelos mentais. O requisito para que os indicadores sejam teis gesto implica, necessariamente, que estejam normalizados e que sua produo histrica (temporalidade) se atenha sempre mesma norma ou forma de medida, a fim de permitir a comparabilidade(18-19). As palavras de Cohen(20) so esclarecedoras: Uma deciso nunca apenas uma deciso. Mais que isso, qualquer processo de deciso carrega em si uma contradio: para tomar boas decises, preciso ter mais conhecimento. Neste contexto, identifica-se um entrave, pois o conhecimento est estabelecido como um processo que costuma gerar dvidas a um ritmo mais rpido do que fornece respostas. Tomar decises requer clareza, foco e confiana, e localizar o ponto ideal entre o conhecimento e a ao se torna uma gesto do prprio processo de deciso. RESULTADO De acordo com a metodologia empregada, cria-se a oportunidade de realizar algumas perguntas abrangendo o tema em questo, possibilitando, desta forma, ampliar a discusso atravs de adequada anlise comparativa entre as diferentes respostas obtidas nas trs instituies estudadas. A seguir descrevem-se subttulos contendo trechos pontuais das entrevistas, entrecruzando as informaes de maneira a explorar, da melhor forma possvel, os questionamentos desenvolvidos para atender aos objetivos do estudo. Controle dos indicadores A necessidade em possuir de forma sistemtica o controle de indicadores

nas instituies pesquisadas fundamental. Uma ferramenta adequada deve ser considerada para este fim, por exemplo, um painel de controle, onde os gestores tero disponveis de forma imediata e atualizada as principais e mais importantes informaes, que guiaro o processo decisrio. Apenas uma das instituies estudadas afirma possuir tal ferramenta, alimentada por software institucional em rede. Nas demais, os mecanismos de controle so feitos setorialmente, por planilhas comuns, mas esto disponveis e acessveis quando necessrio. A informao disponibilizada poder ser atualizada diariamente, mensalmente, ou at a cada dois meses, variando de acordo com a necessidade institucional, que julga qualitativamente os dados obtidos. Porm, apesar da frequncia de coleta das informaes seguirem uma rotina, nem sempre esto acompanhadas de anlises e verificaes imediatas. Seleo e utilizao dos indicadores A adequada e criteriosa seleo dos indicadores deve ser estabelecida de forma estratgica, atendendo demanda de cada instituio, favorecendo objetivamente a sua utilizao na tomada de decises. Todos os sujeitos da pesquisa concordam ao denominar a necessidade institucional como requisito bsico para seleo e utilizao dos indicadores. Ponderam as preocupaes atuais das organizaes como critrio-chave, alm de obrigatoriamente atenderem necessidades outras de apresentao de algumas informaes na forma de indicadores, como mecanismos de controle externo vinculados a contratos de gesto, como, por exemplo: no-

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tificao de doenas compulsrias, tempo de internao e percentual de ocupao em funo da capacidade instalada, etc. O indicador mais utilizado a taxa de ocupao, preocupao primria dos hospitais estudados. Os gestores citam ainda como informaes fundamentais o controle de outros indicadores, como: taxa de utilizao do centro cirrgico, ndice de cirurgias suspensas, tempo de permanncia internado, nmero de bitos, nmero de atendimentos emergenciais, consultas de primeira vez, reconsultas por paciente, taxa de infeco por unidade, nmero de procedimentos de investigao diagnstica. So prioritariamente utilizados e selecionados de forma coletiva, como indicadores da qualidade, a taxa de infeco hospitalar e a taxa de mortalidade institucional. Adicionam-se ainda a esta classificao, de forma restrita entre os hospitais, outros indicadores, como: tempo de permanncia, nmero de queixas ouvidoria e a satisfao dos usurios (obtidos por questionrio). Cita-se tambm isoladamente, a necessidade da anlise de indicadores financeiros envolvidos como critrios de qualidade na gesto, subutilizados pelas organizaes. Anlise e tomada de deciso baseada nos indicadores H plena concordncia, entre as instituies pesquisadas, que a consulta aos indicadores deve guiar a tomada de decises. Entretanto, relatam em consonncia grandes dificuldades na execuo das decises, justificando a falta de recursos humanos, materiais e de infraestrutura, tanto quanto as divergncias presentes nas relaes hierrquicas de subordinao estabelecidas nestas instituies em atividades

acadmico-assistenciais, e no acmulo de situaes de difcil resoluo, ocupando tempo precioso que poderia ser dedicado ao planejamento de estratgias de gesto. A anlise das informaes feita imediatamente pela equipe gerencial do setor de origem, e dependendo do resultado ou interesse institucional poder ser submetida apreciao da alta direo para as providncias adequadas. Esta anlise, atravs da adequada divulgao e tratamento da informao, deve ser realizada por mltiplos pontos de vista, estando os indicadores disponveis para os gerentes intermedirios e departamentos especficos, considerados essenciais na avaliao da informao e no planejamento de aes futuras. Sugere-se, durante a anlise, a comparao dos indicadores no somente no ambiente interno da instituio. A avaliao de sazonalidade e constncia so importantes, mas devem-se considerar comparaes com outras instituies de caractersticas semelhantes. Estas comparaes pode ser feitas utilizando a aproximao entre os gestores, por reunies, simpsios ou conferncias, ou consulta literatura atual e clssica que trata do assunto analisado. A adequada anlise e tratamento da informao vital para que o processo decisrio seja devidamente conduzido. As informaes devem ser criteriosamente analisadas, filtradas e lapidadas, pois interferem diretamente na deciso final. Divulgao das informaes Em se tratando da divulgao dos indicadores, resultados ou informaes das empresas, nota-se que alguns gestores no divulgam ao corpo profissional e ratificam que no h institucio-

nalmente a cultura da divulgao e nem a devida valorizao da informao. Salienta-se tambm que, quando as informaes esto disponveis, os profissionais envolvidos a subutilizam e no esto capacidados ou dedicados a lidar com o que fornecido. As formas de divulgao das informaes nas instituies ou delas para mbitos externos se d comumente atravs de documentos, denominados ofcios, memorandos, comunicados internos, entre outros. No prtica comum que todas as informaes estejam disponveis por veculos de ampla divulgao, como jornais, revistas ou boletins, sendo considerado por todas organizaes os mecanismos existentes deficientes ou subutilizados. Contudo, todas as instituies declaram ser fundamental o acesso amplo s informaes das empresas e reafirmam esta necessidade para o adequado envolvimento do corpo profissional e controle bsico no processo de gesto. O quadro 1 resume os resultados apresentados acima, baseado nas questes levantadas na coleta de dados: O entrecruzamento dos dados obtidos das instituies pesquisadas permite analisar de forma crtica o adequado uso dos indicadores da qualidade como norteadores da tomada de deciso. As informaes existem nos ambientes estudados, no necessariamente de forma padronizada e bem definida (apenas uma instituio possui um painel de controle estabelecido), mas circulam de formas distintas. Por vezes, so categorizadas como indicadores e realmente no h dvida, pelos relatos acima, de sua importncia e utilidade nos processos decisrios, mesmo quando as decises no se desdobram de maneira ideal.
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QUADRO 1 Comparativo da gesto da informao na Sade Pblica Perguntas HU A Resumo das Respostas por Instituio HU B HU C

Possui disponvel um painel de controle com indicadores? Com qual frequncia as informaes so atualizadas? Qual o processo de seleo para os indicadores hoje utilizados? Quais os indicadores mais utilizados?

Sim Diria Atender aos contratos

No Diria e/ ou mensal Necessidades da instituio

No Mensal e bimestral Necessidades da instituio

a) % colonizao e infeco, no de consultas/ paciente, b) no de procedimentos de investigao diagnstica, c) tempo para marcao de procedimentos de investigao diagnstica. Infeco hospitalar e mortalidade institucional Sim, na maioria das vezes Esporadicamente

a) % ocupao hospitalar, b) % uso do centro cirrgico c) % cirurgias suspensas.

a) no de internaes, b) tempo de permanncia, c) bitos maternos e gerais, d) no total de atendimentos emergncia.

Quais dos indicadores utilizados so considerados indicadores de qualidades? A consulta aos indicadores guia a tomada de deciso? So feitas comparaes com indicadores de outras instituies? Quem analisa as informaes? Todos os dados so divulgados na empresa? Qual a forma de divulgao? Considera importante que todos tenham acesso s informaes? Considera deficiente o sistema de informao utilizado?

Infeco hospitalar e mortalidade institucional Sim, mas no da forma ideal Sim

Tempo de permanncia e custo No guia as decises estratgicas No

Setores especficos e gerentes intermedirios No

Depende da informao No Ofcio Sim

Depende da informao No Ofcio e reunies Sim

On line e por ofcio

Sim

Sim, por subutilizao

Sim, arcaico

Sim, totalmente

Poucas so as formas e disposies de divulgao, ou o interesse dos profissionais em refletir sobre as informaes disponveis, o que deixa a margem das interpretaes individuais e
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sem embasamento do corpo social de cada instituio, questionamentos sobre as assertivas ou equvocos nas decises tomadas rotineiramente pelos gestores responsveis pelo processo.

CONCLUSO Torna-se evidente que alguns gestores no desenvolveram, de forma adequada, ferramentas que podem ajudar a aglutinar as informaes perti-

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nentes para um processo decisrio ideal. Vrias so as causas percebidas: falta de recursos gerais, falta de planejamento estratgico, falta de capacitao e valorizao das atividades. Usar indicadores especficos, como os de qualidade, pode ser o primeiro passo para conhecer melhor a instituio, suas caractersticas gerais e as necessidades dos usurios. Para isso, planejamento, organizao, coordenao e empenho so fundamentais, assim como a reciclagem frequente das informaes adquiridas. Contudo, deve-se atentar a misso, que se transforma em responsabilidade de cada instituio pesquisada neste trabalho. Prestam-se servios sociedade, e esta no os obtm de forma gratuita. Impostos so cobrados, mas e a qualidade do servio? H cobrana ou controle da sociedade? Os funcionrios so capacitados e esto atentos isso? Apesar dos servios serem pblicos, no so gratuitos, e o compromisso com a qualidade em busca da excelncia deve ser constante. Esse assunto no se esgota no trabalho presente. Recomenda-se, certa-

mente, novas pesquisas abordando esta temtica, considerando sua importncia e relevncia para a sociedade, aprofundando as questes apontadas, visto que so fundamentais no engajamento do raciocnio cientfico procurado, adequando e propondo solues exequveis. REFERNCIAS
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