MINISTERUL EDUCAIEI NATIONALE COALA POSTLICEAL SANITAR "SF.

VASILE CEL MARE" FILIALA PLOIETI

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICRII PROFESIONALE

DOMENIUL - SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC CALIFICAREA PROFESIONAL ASISTENT MEDICAL DE FARMACIE

NDRUMTOR: DR. CRISTESCU MARIOARA ABSOLVENT: DUMITRU PARASCHIVA ILEANA

2013

TEMA PROIECTULUI SIROPURI EXPECTORANTE SI ANTITUSIVE

CUPRINS

ARGUMENT CAPITOLUL I- ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR CAPITOLUL II- NOTIUNI GENERALE DESPRE SIROPURI CAPITOLUL III- NOTIUNI GENERALE DESPRE ANTITUSIVE I EXPECTORANTE CAPITOLUL IV- EXEMPLE DE SIROPURI CONCLUZII BIBLIOGRAFIE ANEXE

ARGUMENT Lucrarea de fa prezint sinteza unor investigai pentru siropurile expectorante i antitusive prezentate n farmacie. Cu toi tim c siropurile sunt cunoscute nc din cele mai vechi timpuri, i aveau ca edulcorant mierea de albine. Etimologic denumirea de sirop provine din limba arab de la cuvintele shiraph care nseamn butur. Ceea ce trebuie s tim este c siropurile se fabric prin reducerea de ap din produs, iar o modalitate de a o reduce este concentraia acestuia prin reducerea de zahr, cu sau fr evaporare. Siropurile pot fii i aromatizante (corectoare de gust), sau medicamentoase cu aciune bine definite, iar din aceast categorie fac parte siropurile expectorante i antitusive. Am ales aceast tem, deoarece consider c siropurile expectorante i antitusive n funcie de diagnosticul prescris de medic au un rol important n viaa fiecrui om. Copii, adolescenii sau oameni maturi au folosit cel puin o dat n via un sirop, indiferent de natura acestuia. Sper ca prin proiectul pe care l realizez s ajut oamenii s afle mai multe despre siropurile expectorante i antitusive, i rolul lor in viaa de zi cu zi.

CAPITOLUL I- ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern. Aparatul respirator este alcatuit din: - cile respiratorii - organe care au rol n vehicularea aerului. Cavitatea nazal i faringele formeaz cile respiratorii superioare, iar laringele traheea i bronhiile sunt cile respiratorii inferioare. - plmanii: organe la nivelul crora are loc schimbul de gaze. Plmanii reprezint principalele organe ale aparatului respirator. Sunt n numr de doi, plasai fiecare pe cate o parte a toracelui i separai prin inim i alte organe ale mediastinului. Textura plmanilor este uoar, poroas, spongioas. Pmanul plutete n ap. Cand este manipulat la degete se simt crepitaii, datorit prezenei aerului n alveole. De obicei este foarte elastic, de aici apare starea de retracie a acestor organe atunci cand sunt ndeprtate din cavitatea toracic nchis. La natere plmani au o culoare alb-roz, la adult culoarea lor este mai nchis, cu numeroase pete gri. Pe msur ce persoana nainteaz n varst, aceste pete devin negre. Culoarea nchis se datoreaz unor granule de carbon care se depoziteaz n esutul alveolar, la suprafaa organului. Aceast cantitate crete odat cu naintarea n varst i este mai abundent la brbai decat la femei. Marginea posterioar a plmanilor este mai nchis la culoare decat marginea anterioar. La copii este mai dezvoltat lobul inferior, iar diametrul transversal este cel mai mare, spre deosebire de adult la care diametrul vertical este predominant. Plmanul drept cantrete aproximativ 625 g, iar cel stang 567 g, dar exist mari variaii de greutate, care se datoreaz cantiti de sange sau lichid seros pe care l conin. Structura plmanilor Plmanii sunt formai din:

- membran extern seroas, - un esut areolar subseros, - substana pulmonar sau parenchim. Membrana seroas - pleura pulmonar - este subire, transparent i mbrac organul pan la rdcin. esutul areolar subseros conine o proporie important de fibre elastic care se gsesc pe ntreaga suprafa a plmanului, ptrunzand i ntre lobi. Parenchimul este compus din lobuli secundari, care sunt n legtur strans ntre ei prin esutul areolar interlobular, acetia sunt distinci unul de altul. Bronhiile interpulmonare se divid i subdivid n ntregul organ, cea mai mic subdiviziune find bronhiola lobular. Aceasta difer de bronhiile mai mari, prin faptul c nu au cartilaj i celulele epiteliului ciliat sunt de form cubic. Alveolele sunt acoperite de un strat delicat de epiteliu scuamos simplu, celulele sunt unite ntre ele de o substan numit cement. Artera pulmonar transport sangele fr oxigen pan la plmani, se divide n mai multe ramuri care nsoesc fiecare ramificaie bronic i care se termin ntr-o reea dens de capilare n peretele alveolar. Venele pulmonare i au originea n capilarele pulmonare, se unesc apoi n ramuri mai mari care strbat parenchimul pulmonar, independent de arterele pulmonare i bronhii. Vena bronic se formeaz la rdcina plmanului, primind venele superficiale i profunde corespunztoare bronhiilor i arterelor bronice. Aceasta nu primete tot sangele distribuit de arter, o parte din acesta trecand n venele pulmonare. Plmani prezint baza uor concav aezat pe diafragm, la dreapta este n raport cu lobul drept al ficatului.

CAPITOLUL II- NOTIUNI GENERALE DESPRE SIROPURI Definitie Siropurile sunt forme farmaceutice lichide, cu un coninut crescut de zahar si consistenta vascoasa destinat administrri interne (FR X). Majoritatea siropurilor contin 2/3 zahar, dar exista i siropuri cu mai putin zahar.

Scurt istoric Siropurile sunt o forma farmaceutica utilizata din cele mai vechi timpuri. Inca din antichitate erau utilizate de chinezi, indieni, egipteni, arabi si persi. Initial ca edulcorant pentru siropuri era utilizata mierea. Dupa obtinerea zaharului din trestie de zahar de catre chinezi, mierea a fost mai putin utilizata in acest scop. In secolul IV i.H., zaharul este adus n Europa, iar mai tarziu, n 1746 A.S. Markgraf descopera ca zaharul se poate obtine si din sfecla de zahar. Cuvantul sirop provine de la cuvantul arab schirab potiune, bautura.

Avantajele utilizarii siropurilor Siropurile prezinta cateva avantaje importante: - se pot utiliza cu deosebit succes in pediatrie; - au biodisponibilitate buna; - au valoare nutritiva; - sunt utile ca si corectori de gust pentru solutiile care contin substante cu gust neplacut; - se pot formula sub forma de siropuri medicamentoase.

Clasificare Siropurile se pot clasifica dupa mai multe criterii: a) dup metoda de preparare: - siropurile obinute prin dizolvarea zahrului la rece sau la cald n ap, - solui medicamentoase, - solui extractive apoase sau alcoolice, - siropuri obinute prin amestecarea simpl cu soluii medicamentoase aromatizate. b) dup rolul indeplinit:

- siropuri aromatizante (siropul simplu) - sirop medicamentos (sirop de codeina) c) dup aciunea terapeutica: - sirop expectorant, - sirop tonic - sirop contra tusei.

Formularea siropurilor Siropurile se prepara din zahar si apa distilata corespunzand conditiilor de calitate prevazute n F.R. X Zaharul poate fi utilizat ca pulbere sau sub alte variante comerciale conditia este sa corespunda ca dozare, caractere organoleptice si puritate exigentelor prevazute de F.R: X. Zaharul (Zaharoza) este o dizaharida formata din glucoza si fructoza fiind foarte usor solubil n apa, greu solubil n alcool si glicerol si practic insolubil n cloroform si eter. Stabilitatea chimica si biochimica a siropurilor cu continut mare de zahar (64%) se explica prin efectul osmotic. Un sirop concentrat inhiba multiplicarea bacteriilor prin fenomenul de deshidratare celulara deoarece presiunea osmotica este mai mare decat presiunea osmotica a celulelor bacteriene

Preparare siropurilor Prepararea siropurilor are loc prin trei metode: 1- Prin dizolvarea zahrului n ap; 2- Prin amestecul siropului cu soluii medicamentoase; 3- Prin dizolvarea n momentul utilizrii a unor forme precondiionate sub form de granule etc. 1- Prepararea siropurilor prin dizolvarea zahrului n ap Prepararea siropului prin aceast metod presupune urmtoarele faze: a. Dizolvarea zahrului n ap; b. Completarea cu ap la cantitatea prevzut; c. Clarificarea, decolorarea i filtrarea siropurilor.

a. Dizolvarea zahrului in apa. Poate avea loc n dou moduri: - la rece; - la cald. Dizolvarea la rece se aplic mai ales cnd n soluia apoas sunt dizolvate substane termolabile. Dizolvarea la rece prezint cteva avantaje i anume: prin dizolvare nu se altereaz substanele termolabile; se mpiedic hidroliza zaharozei: nu necesit supraveghere continu; Dizolvarea la rece are ns i dezavantaje: nu rezult siropuri clare; viteza de dizolvare este mic; nu are loc o sterilizare a siropului ca i n cazul preparrii la cald (fierbere); filtrarea este greoaie. Pentru dizolvarea zahrului la rece se pot utiliza trei metode: Dizolvarea prin agitarea zahrului cu solventul apos Dizolvarea per descensum. Zahrul este pus ntr-un scule de tifon i se suspend n partea superioar a soluiei apoase. Dizolvarea are loc sub influena forei gravitaionale (moleculele de ap vin n contact cu zahrul iar dup dizolvare datorit diferenei de mas zahrul difuzeaz n solvent dnd posibilitatea dizolvrii unei noi molecule de zahr). Dizolvarea prin percolare. Pentru percolare se poate utiliza percolatorul, un vas de form cilindro-conic prevzut cu un capac iar la partea inferioar are un tub de scurgere cu robinet. La baza percolatorului este o plac perforat pe care se pune materialul filtrant, iar pe la partea superioar se introduce solventul care va dizolva zahrul prin strbaterea coloanei de zahr iar dup filtrare siropul se scurge printr-un robinet n vasul colector. n industrie se utilizeaz zaharolizoarele. Construcia unui zaharolizor este dat n urmatoarea figura

Zaharolizor A vas cilindric din cupru cositorit; B capac de nchidere; C diafragme perforate; D un alt cilindru; N tub de nivel; Z bil care indic concentraia siropului; r robinet. Corpul zaharolizorului este de form cilindric, confecionat din cupru cositorit. La jumtatea nlimii se gsesc dou diafragme reglabile ntre care se introduce ca material filtrant vat ntre dou straturi de tifon, iar la partea inferioar este un robinet. La partea superioar se introduce n vas un alt cilindru cu diametrul mai mic dect primul i avnd pereii perforai cu orificii foarte mici n care se introduce zahrul, peste zahr adugndu-se solventul. Lichidul saturat se coboar la partea inferioar a vasului dup parcurgerea materialului filtrant, iar prin robinetul de la partea de jos se scurge n vasul colector.

Dizolvarea la cald Dizolvarea la cald are urmtoarele avantaje: - dizolvarea rapid; - obinere de siropuri clare (substanele albuminice se coaguleaz); - conservabilitate mai bun; - prin fierbere sunt distruse majoritatea microorganismelor. Dezavantajul metodei este hidroliza i caramelizarea parial a zaharozei. Conform F.R. X prepararea la cald a siropurilor se face pe baia de ap prin fierbere 1-2 minute. Dup dizolvare se completeaz apa evaporat, siropul filtrndu-se fierbinte. La preparare se evit nclzirea prelungit pentru a evita pe ct posibil hidroliza i caramelizarea avansat a zahrului. n farmacie prepararea siropurilor se poate face n vase emailate, vase de sticl etc.

n industrie se utilizeaz cazane emailate, cazane de cupru cositorit sau cazane de oel inoxidabil.

b- Completarea siropului cu solvent la cantitatea prevzut Siropul simplu cu concentraia de 64% zahr m/m prezint urmtoarele caracteristici: - densitatea relativ de 1,3005-1,3247; - indicele de refracie ntre 1,4464 1,4550; - fierbe la 1050C. Aducerea la concentraie a siropurilor se face n urmtorul mod: cnd siropurile sunt prea concentrate se dilueaz iar cnd sunt prea diluate se nclzesc pentru evaporarea solventului. Pentru determinarea concentraiei siropului la cald se utilizeaz mai multe metode: - determinarea cu termometru a temperaturii de fierbere (1 litru sirop 64% fierbe la 1050); - determinarea densitii cu densimetre, cu balana Mohr Westphal sau cu picnometrul; - prin cntrire: 1 litru sirop fierbinte = 1.260g, 1 litru sirop rece = 1.314g; - cu zaharimetre cu scal gradat care plutesc pe suprafaa siropului citindu-se direct concentraia siropului pe scal.

c- Filtrarea, clarificarea i decolorarea siropurilor Filtrarea se realizeaz la cald iar ca material filtrant se folosete vata ntre dou straturi de tifon. Clarificarea se poate realiza prin mijloace chimice, fizice i biochimice. Clarificarea prin mijloace fizice se realizeaz utiliznd urmtorii ageni de clarificare: - Hrtia de filtru. Se cntresc 1-5g hrtia de filtru la 1kg sirop. Hrtia se tritureaz n mojar cu ap cald pn la obinerea unei paste, se stoarce i se introduce n siropul fierbinte dup care se fierbe 1 minut, apoi se filtreaz prin tifon. - Crbunele activ se utilizeaz n concentraie de 2-5. Crbunele se amestec cu siropul fierbinte i apoi se filtreaz. Are dezavantajul absorbiei unor substane medicamentoase (alcaloizi, glicozide). - Caolinul se utilizeaz n concentraie de 2.

- Talcul se utilizeaz n procent de 10. - Carbonatul bazic de magneziu se utilizeaz la siropul de balsam de tolu. Dezavantajul este c aceast substan cedeaz siropului un pH bazic (pH = 10). - Albumina se coaguleaz n soluie prin nclzire antrennd particulele n suspensie. Clarificarea prin mijloace chimice- Alcoolul este folosit pentru clarificarea mai ales a soluiilor extractive apoase. Clarificarea prin mijloace biochimice- Are la baz o reacie enzimatic i se utilizeaz mai ales la clarificarea siropurilor naturale.

2- Prepararea siropurilor prin amestecarea siropului simplu cu diferite soluii medicamentoase Metoda este utilizat la majoritatea siropurilor. Substanele medicamentoase se dizolv n ap iar soluia obinut se amestec cu siropul simplu.

3- Prepararea siropului prin dizolvarea n momentul utilizrii a unor granulate sau pulberi precondiionate Datorit instabilitii n prezena apei a substanelor active sau a unor auxiliari unele siropuri se condiioneaz sub form de pulberi uscate sau granule urmnd s fie dizolvate n momentul utilizrii. Caractere i control F.R. X prevede la siropuri controlul urmtorilor parametrii: Aspect: siropurile sunt lichide limpezi sau slab opalescente, cu mirosul, gustul i culoarea caracteristic componentelor. Densitatea relativ: se determin conform prevederilor F.R. X de la paragraful Densitate relativ. Indice de refracie: se determin conform prevederilor F.R. X de la paragraful Indice de refracie. Masa total pe recipient: acest parametru se determin prin cntrirea individual a

 coninutului din 10 recipiente. Fa de masa declarat pe recipient se admit abaterile prevzute n urmatorul tabelul :

Masa declarata pe recipient Pana la 25 g 25 g pana la 50 g 50 g pana la 500 g

Abaterea admisa 5% 3% 2%

Identificarea se face conform componentelor din monografiile respective.

Dozarea: acest parametru se determin conform prevederilor din monografia respectiv. Coninutul n substan activ poate s prezinte fa de valoarea declarat abaterile procentuale prevzute n urmatorul tabelul dac monografia nu prevede altfel: Continut declarat in substanta activa (%) Abatere admisa Pana la 0,1 % 0,1 % pana la 0,5 % 0,5 % si mai mult de 0,5 % 7,5 % 5% 3%

Conservare Siropurile se conserv n recipiente de capacitate de cel mult 1.000 ml bine nchise, complet umplute la temperaturi cuprinse 8-150. La siropurile cu concentraie mai mic de zahr se pot aduga conservani i anume: F.R. X prevede adaosul a 1,5 amestec de p-hidroxibenzoat de metil i p-hidroxibenzoat de n-propil n raport 9:1, pe eticheta recipientului menionndu-se conservanii utilizai.

Alterarea siropurilor n general, siropurile au o bun conservabilitate mai ales cele preparate la cald (sterilizare, clarificare) dar i datorit concentraiei ridicate de zahr. Totui, n timp, datorit pstrrii n condiii neprielnice pot aprea unele transformri nedorite la siropuri i anume:

- invertirea (hidroliza) care poate fi provocat de maltaz sau invertaz; - invertirea poate fi urmat de fermentaia alcoolic; - mucegirea; - recristalizarea

CAPITOLUL III- NOTIUNI GENERALE DESPRE ANTITUSIVE I EXPECTORANTE CLASIFICARE SIROPURILOR Farmacoterapia tusei cuprinde dou grupe de medicamente, ce acioneaz la dou nivele ale arcului reflex al tusei: - inhibitoarele centrului tusei; - medicamente cu aciune periferic, pe celelalte verigi ale arcului reflex al tusei.

Inhibitoarele centrului tusei: - opioide: - naturale - codeine, morfina - semisintetic codetilina - dionina - sintetice - folcodina, levopropoxifen, dextrometorfan, - neopioide - noscapina, glaucina, clofedanol, butamirat, clobutinol, pentoxiverina, oxeladina benzonatul. Substane cu aciune periferic: - mucilaginoase - au propieti hidrofile, lubrefiaz mucoasa faringian i diminu sensibilitatea terminailor nervoase; - antiseptice i descongestionate nazale - cu aciune etiotrop i patogen; - anestezice locale, clofedanol, benzonatul - diminu iritaia receptorilor; - expectorantele - favorizeaz fluidificarea i eliminarea sputei, diminuand factorul iritativ local; - bronhospasmolitice - diminu indirect iritaia receptorilor - prenoxidiazina. - altele: levodropropizina.

EXPECTORANTE Funcie de mecanismele de aciune: 1- secretostimulatoare; 2- bronhosecretolitice. 1- Secretostimulante - aciune stimulant asupra glandelor bronice:

- mecanism mixt - direct i reflex; - mecanism reflex.

Secretostimulante prin mecanism mixt: - sunt substane volatile (sruri de amoniu) i sublimabile (benzoate de sodium, ioduri, derivai de gaiacol ca guaifenesina, gaiacolsulfonat de potasiu), produse vegetale expectorante (species pectorals, ceai pectoral, ceai antibronitic); - sunt administrate per os i se elimin la nivelul glandelor bronice, stimuland secreia apoas a glandelor traheobronice, alcalizand secreia i fluidificand-o (mecanism direct); - produc iritaia nespecific a receptorilor din mucoasa gastric, declanand un reflex vago-vagal, cu stimularea vagal a secreiei glandelor bronice (mecanism reflex); - iritaie gastric, nsoit de hipergastralgie, CI n ulcer gastroduodenal.

Secretostimulante prin mecanism reflex: - sunt substane iritante pentru receptori din mucoase (ipeca i saponine din speci de Primula, Saponaria, Senega); - sunt administrate per os i acioneaz iritant nespecific pe receptorii mucoasei gastrice, declanand prin reflex vago-vagal, stimularea secreiei bronice. 2- Bronhosecretolitice - aciune de fluidificare direct asupra secreiei bronice - sunt administrate fie local n aerosoli, fie per os. Mecanismele de aciune bronhosecretolitic posibile: 1- mecanism biochimic; 2- mecanism chimic; 3- mecanism fizico-chimic.

1- Bronhosecretolitice, prin mecanism biochimic: - enzime proteolitice - tripsina, afachimotripsina, streptokinaza, streptodornaza, dornaza alfa.

2- Bronhosecretolitice, prin mecanism chimic:

- mucolitice - modificare a structurii glicoproteinelor din mucin; - acetilcisteina, carbocisteina, mesnum, erdostein - mecanism mucoreglator (modificare a compoziiei mucine) - bromhexina, ambroxol

3- Bronhosecretolitice, prin mechanism fizico-chimic - de reducere a tensiuni superficiale - desfac legturile electrofizice ale mucoproteinelor, ageni tensioactivi (tiloxapol). Expectorantele secretostimulante stimuleaz activitatea glandelor seroase din mucoasa bronic i cresc transudarea plasmatic la acest nivel. De asemenea pot stimula motilitatea celulelor mucoasei i peristaltismul bronic. Unele administrate per os au aciune iritant slab asupra mucoasei gastrice, declanand reflex o hipersecreie traheobronic, altele se elimin prin mucoasa cilor respiratori, acionand direct asupra celulelor glandelor secretorii. Eficacitatea terapeutic a acestor expectorante clasice este relativ slab, pentru unele ndoielnice. Expectorantele bronhosecretolitice acioneaz direct asupra secreiilor bronice pe care le fluidific. Acest grup cuprinde substane mucolitice, enzime, ageni tensioactivi i hidratani. Mucoliticele, la nivelul secreiei mucoasei, desface diferite tipuri de legturi responsabile pentru agregarea macromoleculelor proteoglucidite care se formeaz. Sputa este un rezultat al expectoraiei i este un produs patologic constituit din: - secreia diferitelor glande seroase i mucoase ale epiteliului respirator care cresc n diferite inflamai ale cilor aeriene i n criza de astm bronic. - exudatul provocat de inflamaia alveolelor i bronhiilor. - transudatul cauzat de modificarea presiunilor dintre capilarele pulmonare i alveole (edem pulmonar, insuficiena cardiac cronic). - sangele ptruns n bronhi ca urmare a unei ulcerai (tuberculoza pulmonar, cancer, dilataia bronhiilor), a unei inflamai (pneumonie).

- ptrunderea n cazuri mai rare n bronhii a unui material patologic provenit dintr-un ganglion trahrobronic din cavitatea pleural pericardic, esofag sau uneori chiar n ficat.

ANTITUSIVE Tusea este reprezentat de secuse respiratorii rapide, explosive, avand ca rezultat expulzarea materiilor aflate n cile respiratori (exsudat, puroi, sange). Tratamentul antitusiv trebuie s in seama de reflexul de tuse care are i un caracter de aprare, reprezentand un mecanism important pentru curarea i drenarea arborelui traheobronic. Starea secreiilor provocat de folosirea nejudicioas a antitusivelor, poate fi mai duntoare decat tusea. Actul reflex implicat n tuse: a) Receptori localizai la nivelul: - aparatului respirator (nas, faringe, laringe, trahee, bronhii, plmani, pleur). - altor organe (inim, tub digestiv, ficat, splin, uter). b) Ci centripede, constituite din fibrele aferente sensitive ale nervilor. c) Centrul tusei situat n bulbul rahidian. d) Ci centrifuge, constituite din fibrele aferente motorii ale nervilor. e) Efectori, reprezentai de muchii striai respectivi, inervai de fibrele aferente i care se contract, realizand actul tusei.

Tipuri de tuse: a) Funcie de locul de formare a impulsurilor nervoase declanatoare: - tuse pulmonar - tuse extrapulmonar b) Funcie de prezena secreilor, tusea poate fii: - uscat neproductiv far secreii sau cu secreie redus, vascoas, aderent, prezent n traheobronita acut, pleuritic, tuberculoz incipient. - umed productiv cu secreii care se acumuleaz i stimuleaz zonele tusigene, ntalnit n traheobronit acut dup primele zile, bronit cronic supurai pulmonare. c)Funcie de consecine:

- tuse duntoare cand este seac, de intensitate mare, dureroas, favorizeaz hemoptizia, solicit aparatul cardiovascular. - tuse util cand este productiv. Antitusivele - sunt medicamente ce diminu sau suprim tusea, acionand la nivelul centrului bulbar al tusei sau asupra altor verigi ale arcului reflex al tusei. Sunt utile n toate situaile n care tusea este dunatoare: tusea neproductiv care obosete bolnavul, mpiedic somnul, accelereaz iritaia mucoasei faringiene i traheobronice, favorizeaz bronhospasmul, contribuie la dezvoltarea enfizemului, poate declana hemoptiza, diseminarea aerogen a unor infeci. n cazul tusei intense sau la tuitorii cronici se recomand antitusivele centrale, de preferin cele care nu creeaz dependen. Tusea uoar nu necesit de obicei antitusive. n tusea spastic i la asmatici sunt suficiente de regul bronhodilatatoarele. Primul tratament al tusei trebuie s fie cel causal. Tusea uscat neproductiv inutil, duntoare se combate. Tusea productiv umed: - nu trebuie suprimat; - trebuie diminuat cand este suprtoare. Inhibitoarele centrului tusei sunt cele mai active i sunt utilizate curent. Opioidele au eficacitatea maxim. Trebuie evitate n tusea cronic i la indivizii cu predispoziie la farmacodependen. Perifericele sunt utilizate cand tusea este declanat de iritarea receptorilor periferici asfel : - mucilaginoase - pentru mucoasa faringian; - antiseptice, decongestionante, anestezice locale - pentru mucoasa nazal, -expectorante - pentru mucoasa bronic. Asocierile sunt utilizate frecvent antitusive, expectorante, bronhodilatatoare, hipo-secretoare analgezice - antipiretice, vasoconstrictoare, trebuie justificate farmacodinamic i individualizate pentru fiecare caz. Indicaiile antitusivelor - tusea iritativ de diverse etiologi - grip, faringit, traheit, tuse convulsiv.

Dintre diferitele antiusive disponibile, trebuie s se selecioneze produsul i doza care nu vor mpiedica eliminarea eventualelor expectoraii, ceeace ar risca atunci ntarzierea vindecri, prin suprainfecie, pe de alt parte folosirea de antitusive nu scutete cutarea cauzei tusei. Medicamentele antitusive au rolul de a crete imunitatea la nivelul cilor respiratorii, au aciune antiinflamatoare, calmeaz tusea, ajut la drenarea secreiilor cu mucus i la o respiraie mai bun, amelioreaz dureriile n gat i rgueala. Dac intensitatea tusei nu se amelioreaz dup cateva zile de tratament, nu continuai tratamentul dac tusea nu cedeaz i nici nu mrii doza deoarece siropurile de tuse pot produce reacii adverse.

EXPECTORANTE Expectorantele - sunt substane medicamentoase care favorizeaz expectoraia, crescand cantitatea secreilor traheobronice sau fluidificandu-le. Expectorantele produc fluidificarea sputei prin: - mrirea secreiei glandelor bronice; - modificarea propietailor fizico-chimice ale secreiei vascoase; - stimularea mecanismelor de eliminare a sputei (micrile cililor, peristaltismul bronhilor). Fluidificarea sputei are drept consecine: - uurarea eliminrii sputei; - deblocarea cililor, cu favorizarea activitii lor pendulare; - eliberarea celulelor glandulare, cu nbuntirea activitii lor. Secreia bronic - este rezultatul activitii celulelor mucoase i seroase ale glandelor bronice. Coninut de ap 95%, electrolii, mucus, transudat. Mucusul conine: - glicoproteine acide 40% (acid sialic, sulfamucin); - glicoproteine neuter 60% (fucomucin). Glicoproteinele sunt legate ntre ele prin electrofice. Cu apa formeaz un gel vascos, cu rol de meninere a umiditi mucoasei i de aprare contra agenilor mecanici, chimici, bacterieni. Sunt solubile i vascozitatea lor scade n mediu slab alcalin.

Reglarea activiti secreilor aparatului respirator este controlat de un centru mucokinetic aflat n bulb. Clarance-ul traheobronic este asigurat de micarea pendular a cililor mucoasei respiratorii. Mucoasa respiratorie traheobronic are un epiteliu pseudostratificat, columnar ciliat. Cilii asigur printr-o micare pendular, transportul continu al filmului de secreie, spre faringe, de unde este nghiit incontient. Acetilcolina stimuleaz producerea de mucus. Influenarea activiti cililor: - stimuleaz cilii - teofilina, beta-adrenomimeticele - inhib cilii - anticolinergice. Ciliotoxicele sunt: fumul de igar i alcoolul. n strii patologice vascozitatea mucusului crete. Mucusul devine aderent ngreuneaz clearance-ul traheobronic asigurat de micarea pendular a cililor mucoasei respiratorii transformandu-se n factor iritativ, declanator al tusei. Sputa este produsul evacuat din cile respiratori prin tuse. Expectoraia este aciunea de eliminare voit a sputei. Sputa conine: secreie mucoas bronic, exudat patologic, celule, microorganisme, leucocite, saliv, secreie nazal. Infeciile respiratorii mai ales cele virale provoac scderea de mucus, urmat de 24 ore de necroz, cu descuamarea celulelor ciliate. Indicaia expectorantelor - n afeciunii pulmonare, bronite cornice, mucoviscidoz, cu secreie bronic sczut vascoas i aderent, care nu poate fii eliminat, reprezint atat un factor iritativ declanator al tusei, cat i un factor favorizant al proceselor infecioase i inflamatorii. Asocieri ale expectorantelor - cu antibiotic sau chimioterapice, n infecii medi sau grave; - cu antitusive, n tuse intens, chinuitoare. Dozele de antitusive alese trebuie s diminue tusea, dar s nu inhibe total reflexul tusei, caz n care este mpiedicat expulzarea sputei infectate. Aceste doze variaz de la caz la caz i de aceea produsele cu asocieri fixe nu sunt larg utilizate. Metoda terapeutic nemedicamentoas, cu valoare expectorant este hidratarea secreilor bronice, prin:

- inhalarea de vapori de ap cald sau aerosoli dintr-o soluie de NaCl izoton sau hiperton; - ingestie de ap, 3 l / 24 ore. Aciunea expectorant se datoreaz fie stimulri activiti secretorii a glandelor mucoasei traheobronice, fie fluidificri directe a secreiilor mucoasei. Se folosesc n afeciuni bronhopulmonare n care sputa este vascoas, aderent, nu poate fii eliminat i constituie un factor iritativ pentru mucoasa bronic i o surs de procese inflamatorii i infecioase (bronite, traheite, asm bronic, mucoviscidoz, broniectazii). Tratamentul cu substane expectorante este pur simptomatic. Algerea expectorantului depinde de stadiul boli, tipul tusei, caracterul sputei i cunoaterea procesului patologic. Sunt principalele repere pentru stabilirea tratamentului adecvat.

CAPITOLUL IV- EXEMPLE DE SIROPURI SIROPURI OFICIALE N F.R. X 1. Sirupus Balsami Tolutani Sirop de Balsam de Tolu Preparare Tinctura balsami tolutani Magnesii subcarbonas Saccharum Aqua destillata g.s. ad. gta 4,50 gta 1 gta 64 gta 100

Tinctura de balsam de tolu se amestec ntr-un mojar cu carbonatul bazic de magneziu i cu 20 g zahr. Dup amestecare se adaug 30 g ap, se omogenizeaz prin triturare apoi se filtreaz prin hrtie de filtru. n filtrat se dizolv prin nclzire la aproximativ 400C restul de zahr completndu-se apoi cu ap la 100 g. Aciune farmacologic i ntrebuinri: aromatizant, expectorant, antiseptic respirator i antispastic la nivelul musculaturii bronice.

2. Sirupus Belladonnae Sinonime: Sirop de Mtrgun, Sirop de belladon Preparare Tinctura belladonnae Sirupus simplex gta 5,00 gta 95,00

Componentele se amestec i se omogenizeaz. Aciune farmacologic i ntrebuinri: parasimpatolitic.

3. Sirupus Codeini 0,2% Sirop de codein 0,2% Preparare Codeinum Alcoholum Sirupus simplex gmma 0,20 gta 1,80 gta 98

Codeina se dizolv n alcool i se amestec cu siropul simplu. Aciune farmacologic i ntrebuinri: antitusiv.

4. Sirupus Simplex Sirop simplu Preparare Saccharum Aqua destillata q.s.ad. gta 64,00 gta100,00

Zahrul se dizolv prin nclzire n ap, se fierbe timp de 1-2 minute agitnd continuu, se completeaz cu apa nclzit la aproximativ 700C pn la 100 g i se filtreaz fierbinte. Aciune farmacologic i ntrebuinri: edulcorant.

PRODUSE INDUSTRIALE ANTITUSIVE Antitusive central opioide

Codein Farmacocinetic: - biodisponibilitatea per os este medie (cca 50 %), crescut fa de morfin; - biotransformarea hepatic, prin demetilarea (cca 10 %) la morfin (metabolitul active); - difuzeaz prin placent i n laptele matern, putand produce deprimare i dependen la noul nscut i sugar; - eliminarea urinar, predominant in form inactiv; Farmacodinamie: - efectul antitusiv apare la doze mai mici (15 mg) decat efectul analgezic (120 mg); efectul antitusiv se intensific, cu creterea dozelor, pan la 60 mg; - latena este de 2 h i dureaz 4 - 6 h. - efectul antitusiv este de circa 12 ori mai slab ca cel al morfinei; dozele echivalente analgezice fiind respective 120 mg i 10 mg (per os). - diminu secreiile bronice.

Farmacotoxicologie : - efect inhibitor al centrului respirator bulbar, de circa 3 ori mai slab comparative cu morfina; - costipaie si grea, numai la doze mari; - crete presiunea intrabiliar, consecin a spasmului sfincterului Oddi; - convulsi la copii; - potenial toxicomogen redus; dezvolt toxicomania, depistarea prelungit. Farmacoepidemiologie: - pruden la asmatici, emfizem pulmonar, insuficien respiratorie, putand accentua insuficiena respiratorie; n insuficien hepatic; la copii sub 5 ani (eruperea hepatic deficitar). Farmacoterapie i Farmacografie: - este antitusivul cel mai frecvent utilizat i luat ca referin, indicat n tusea uscat, iritativ. - posologie ca antitusiv: adult, 15 - 30 mg la 4 - 6 h; copii peste 5 ani 0,2 - 0,3 mg/kg, la 6-8 ore.

Morfina Farmacoterapie: - indicaie ca antitusiv, n mod excepional: - n tuse foarte intens, refractar la alte antitusive - nsoit de durere intens (cancer pulmonar, fracturi de coaste, infarct pulmonar) - atenie stupefiant.

Dextrometorfan - HUMEX, ROBITUSSIN, ROFEDEX, TUSALIN, TUSSIN SIROP.

Farmacodinamie : - efect antitusiv cu durat relative medie (3-6 h), - nu are aciune analgezic, - nu deprim respiraia i motilitatea cililor respiratori, - nu creeaz dependen. Farmacotoxicologie i Farmacoepidemiologie: - reacii adverse: deprimarea respiraiei la doze mari - contraindicai: insuficien respiratorie, insuficien hepatic; copii sub 2 ani.

Antitusive centrale neopioide Clofedanol Farmacodinamie : - antitusiv aproape egal codeinei. - laten scurt datorit unui efect anestezic local slab pe mucoasa faringian, la administrarea sub form de soluie. Farmacoterapie i Farmacografie : - indicaii: tuse neproductiv, iritativ. - posologie: 25 mg de 3-4 ori/zi.

Clobutinol Farmacocinetic : - per os rapid i aproape total; - eliminarea urinar n form nebiotransformat i ca metabolii: Farmacotoxicologie i Frmacoepidemiologie: - reacii adverse: rar reacii alergice (urticarie, prurit, edem angineurotic), dispnee, somnolen anxietate halucinant. - n supradoze: tremor, convulsi. - contraindicai: insuficien respiratorie, astm bronic, sarcin, tulburri neuropsihice. - pruden: activiti ce necesit atenie sporit.

- interaciuni: sinergism de potenare a sedri, la asociere cu alcool i deprimante SNC; sinergism n scderea pragului convulsivant, la asociere cu antidepresive, teofilin. Farmacoterapie i Farmacografie : - indicaie: tuse neproductiv, iritativ. - posologie per os: adult, 40-60 mg de 3 ori/zi; copii sub 12 ani, 10-40 mg de 3 ori/zi; durata tratamentului: maxim 7 zile. Butamirat SINECOD Farmacocinetic : - absorie per os rapid i total; - biotransformare plasmatic i hepatic la metabolii activi. - legare de proteinele plasmatice n procent nalt (circa 95 %), atat butamiratul, cat i metaboliii activi; Farmacodinamie: - antitusiv cu eficacitate pronunat; - bronhodilatator. Farmacotoxicologia i Farmacoepidemiologia : - avantaj: reacie advers importan (grea, diaree, eritem cutanat) i cu frecven redus (circa 1 %). - n supradozare provoac somnolen. Farmacoterapie i Farmacografie : - indicai: tuse uscat, tuse convulsiv, profilaxia tusei, pre i postoperator. - posologie per os: adult, 20-25 mg repetat de 4 ori/zi; copii sub 12 ani, 5-15 mg repetat de 3 ori/zi. - reacii adverse: grea, diaree, eritem cutanat. - se prefer administrarea naintea meselor. - calmarea tusei acute de orice natur.

Pentoxiverina Farmacodinamie : - antitusiv i bronhodilatator.

Farmacoterapie i Farmacografie : - indicaie: tuse neproductiv iritativ. - posologie per os i intravenos: adult, 20-40 mg de 2-3 ori/zi; copii, 10-20 mg de 2-3 oro/zi. Oxeladina PAXELADINE

Farmacodinamie : - antitusiv eupneic efectul circa 4 ore. - avantaj :nu are aciune deprimant SNC i nu provoac somnolen Farmacotoxicologie i Farmacoepidemiologie : - pruden: insuficien respiratorie, afeciuni cardiovasculare. - precaui: monitorizarea funciei respiratori i activiti cardiovasculare (la administrarea intensiv). Farmacoterapie i Farmacografie : - indicai: tuse neproductiv iritativ, tuse spasmotic, tuse convulsiv. - posologie per os: adult, 30-50 mg/zi pn la 15 ani 10-30 mg/zi (10 mg/10 kg/zi).

EXPECTORANTE Secretostimulante: - farmacodinamie: cresc i fluidific secreia glandelor traheobronice: - stimuleaz motilitatea cililor mucoasei i peristaltismul bronic, favorizand clearance-ul bronic - farmacoterapie i farmacografie: eficacitatea este modest, se asocieaz n preparate tipizate. Srurile de amoniu -clorur, acetat; licoare amoniacal ansiat, Farmacocinetic:

- biotransformare: amoniul n uree, acetatul intr n circuitul metabolic. Farmacodinamie: - efect stimulator SNC; - NH4 Cl este diuretic i acidifiant; Farmacotoxicologie i Farmacoepidemiologie: - la doze mari: iritaie gastric pan la vom i epigastralgi; - stimulare SNC pan la convulsi. - contraindicaii: ulcer gastroduodenal; epilepsie; intoxicaie amoniacal, uremie. Farmacoterapie i Farmacografie: - bronite acute i subacute; 300 mg de 4-5 ori/zi.

Benzoat de sodiu Farmacotoxicologie i Farmacoepidemiologie: - iritant gastric, prin acidul benzoic rezultat n mediul acid; epigastralgii, colici abdominali - contraindicaii: gastrit Farmacoterapie: - traheo-bronit acut. Iodurii (de Na, k) Farmacocinetic: - distribuie selectiv n tiroid; - eliminare pe mai multe ci: renal, saliv, suc gastric, bil, secreie sudoral. Farmacodinamie: - efecte de hipertiroidie - activeaz procesele catabolice proteice Farmacotoxicologie i Farmacoepidemiologie: - potenial alergizant: - tireotoxicoz; - fenomene de iodism (congestia mucoasei nazale, laringit, conjunctivit, erupii acneiforme). - soluiile concentrate sunt iritante gastrice Contraindicaii: - sensibilizare la iod; - hipertiroidie;

- stri congestive pulmonare acute; - ulcer gastro duodenal; - pruden n sezonul rece i la copii Farmacoterapie i Farmacografie: - bronit cronic, bronit asmatiform; 300 mg de 4 ori/zi.

Guaifenzina -COLDREX BRONHO, ROBITUSSIN EXPECTORANT.

Farmacodinamie: expectorant, sedativ, miorelaxant Farmacotoxicologie i Farmacoepidemiologie: - iritaie gastric; - la deze mai mari: paralizia muchilor striai ncepand cu membrele posterioare i sfarind cu oprirea respiraiei; somnolen. Contraindicaii: - ulcer gastruo duodenal, miastenie, conductori auto, copii sub 5 ani. Farmacoterapie i Farmacografie: - bronite, traheite, laringite acute i cornice; adult, 100-200mg de 4-6 ori/zi; copii peste 5 ani 525 mg de 3 ori/zi.

Bronhosecretolitice. - acioneaz direct asupra secreiei traheobronice, fluidificand-o i ameliorandui propietile reologice, cu favorizarea transportului mucociliar. - mucoliticele reprezint grupa de bronhosecretolitice utilizat n mod obijnuit.

- enzimele proteolitice (administrate inhalator) au eficacitate mare n fluidificarea secreiilor traheobronice vascoase i purulente din infeciile bronhopulmonare, dar au aciune iritant pronunat (provocand faringit, laringit, eritem cutanat) i sunt indicate limitat. Dornaza alfa (dezoxiribonucleaza) este indicat n mucoviscidoz (disfuncie genetic a glandelor exocrine, cu creterea vascoziti secreiilor mucoasei bronice i digestive i evoluie spre fibroz chistic a plmanilor i pancreasului) i fibroz chistic pulmonar. - agenii tensioactivi administrai inhalator, au eficacitate redus.

Acetilcisteina - ACC 200 - 600. Structura chimic: soluia este uor oxidabil, prin oxidare devenind roz, fr pierderea efectului mucolitic. Mecanismul aciunii mucolitice - prin gruparea reductoare sulfidric, reduce legturile disulfidice din mucoproteine, efect mucolitic intens la pH slab alcalin. Farmacotoxicologie i Farmacoepidemiologie: - bronhospasm; - asfixie prin umplerea bronhiilor cu secreia fluidificat, la pacienii cu expectoraie redus; - pruden la asmatici (asociere cu bronhodilatatoare) - contraindicaii: criza de asm bronic. - asocieri interzise: eritromicin, tetraciclin. - aparatele utilizate pentru administrare: din sticl, plasic, oel (interacioneaz cu fier, cupru cauciuc) Farmacoterapie: - afecuni bronhopulmonare acute i cornice cu hipersecreie obstructiv, mucoviscidoz; - n laborator, pentru fluidificarea sputei n scopul examenului microbiologic. - antidot: intoxicaie cu paracetamol, uropatie indus de tratamentul cu ciclofosfamid. Farmacografie: - posologie: per os, adult 200 mg de 2-3 ori/zi (max 600 mg/zi n tratamentul scurt de maxim 7 zile i maxim 400 mg/zip e durat de maxim 6 luni); copiii pan la 14 ani, 50-200 mg de 2-3 ori/zi. - inhalator, aerosoli, 200-300 mg de 1-4 ori/zi, timp de 5-10 zile;

- instilaii (intratraheal, endobronic, ocular) i lavaj (enduouricular) 150-300 mg o dat, repetat de 1-4 ori/zi; - injectabil, intramuscular profund sau intravenos lent, adult, 300 mg o dat, repetat de 1-2 ori/zi; copii mici 150 mg o dat. - injectabil, perfuzie intravenos (antidot n intoxicaia cu paracetamol), diluat (cu soluie glucoz 5%), iniial 150 mg/kg (n 15 min), apoi o doz de ntreinere de 50 mg/kg la fiecare 4 ore, timp de 72 de ore.

Carbocisteina: - ESTIVAL, HUMEX EXPECTORANT, MUCOTREIS, PECTODRIL EXPECTORANT PENTRU ADULI. Farmacocinetic: - absorie per os rapid, datorit primului pasaj intestinal i hepatic nalt; - acumulare la nivelul esutului bronhopulmonar; - eliminare urinar, nebiotransformat i ca metabolii; Farmacotoxicologie i Farmacoepidemiologie: - reaci de intoleran digestiv (grea, gastralgii, diaree) - pruden: ulcer gastruo duodenal. Farmacoterapie i Farmacografie: - mucolitic mucoregulator indicat n afeciunii bronhopulmonare acute. - posologie per os: adult, 750 mg de 3 ori/zi; copii, n funcie de varst, maxim 100 mg de 2-3 ori.

Bromhexin - BROMFLUEX, BROMHEXIN Structura chimic: derivate de ciclohexilmetilamin, derivate sinetic de la vasicin, alkaloid din specia Adhatoda vasica. Se degradeaz la lumin. Farmacocinetic : - absoria per os foarte redus datorit efectului nalt al primului pasaj hepatic; - legarea de proteinele plasmatice nalt (90-99%). - biotransformare la ambroxol, metabolit activ; - eliminare urinar, predominant ca metabolii conjugai, inactivi;

- mecanismul aciunii metabolice: stimuleaz activitatea lizozomilor, crescand secreia enzimelor ce hidrolizeaz mucopolizaharizele. Are i mecanism mucoreglator, modificand compoziia mucinei n sensul creterii sintezei de sialomucine acide, prin stimulare i al transferezei. Farmacodinamie: - mucolitic mucoreglator; - amelioreaz clearance-ul muco-ciliar; Farmacotoxicologie i Farmacoepidemiologie: iritaie gastric, bronhospasm. Contraindicaii: - n ulcer gastruoduodenal. - pruden: la asmatici (asociere cu bronhodilatatoare). Farmacoterapie i Farmacografie: - traheobronite acute i cornice, postoperator. - posologie per os: adult, 8-16 mg de 3 ori/zi; copii pan la 14 ani, 1-8 mg de 3 ori/zi.

Ambroxol - AMBROXOL SANDOZ, AMBROXOL.

Farmacocinetic: - absorie per os rapid i aproape total, dar absoria este redus, datorit primului pasaj hepatic. - legare de proteinele plasmatice n concentraie mare; - difuzeaz n LCR, n laptele matern i n placent;

- concentraiile n esutul pulmonar sunt mai mari decat n plasm (dup administrare injectabil); - eliminarea urinar majoritar sub form de metabolii; - clearance-ul hepatic al ambroxolului este redus (n medie de 30%) n afeciunile hepatice; - semiviaa eliminrii metaboliilor este prelungit n insuficiena renal. Farmacodinamie: - mucolitic mucoreglator; - stimulant al secreiei de surfactant pulmonar, fiind util n profilaxia sindromului de detres respiratorie la nou nscui. - efectul peo os are laten de 30 minute i durat relative lung (6-12 h). Farmacotoxicologie i Farmacoepidemiologie: Reacii adverse: - reacii de intoleran gastrointestinal (epigastralgi, diaree); - reacii alergice (mai frecvent la indivizi atopici), - bronhospasm (cu precdere la asmatici, n administrare inhalatorie); - contraindicaii: sarcin. - pruden: ulcer gastroduodenal. - precauii administrare dup mas. Farmacoterapie i Farmacografie: Indicaii: - boli respiratori acute i cornice, - episoade acute ale bronhopneumoniilor cornice obstructive. - posologie per os: adult, 90 mg/zi n 3 prize; copii, 15-45 mg n 3 prize. - dup 14 zile, dozele pot fii reduse la jumtate. Interaciuni: - administrarea concomitent de ambroxol i antibiotic (amoxicilin, cefuroxim, eritromicin, doxicilin) crete concentraia pulmonar a antibioticului.

CONCLUZII Siropurile prin forma lor farmaceutic lichid intr mai repede n circuitul sanguin, decat alte forme farmaceutice cum ar fi comprimatele, capsulele, pilulele, drajeurile care necesit dizolvare pentru un efect benefic. Iar datorit acestor siropuri utilizarea altor forme farmaceutice nu mai este necesar. Uurina de administrare pentru bonlavi care au dificulti la nghiirea formelor solide Siropurile sunt amestecuri omogene care permit o dizolvare foarte exact a substanelor medicamentoase, ele se pot aplica n diverse concentraii asigurand o varietate de posologi i adaptare a acesteia mai ales n medicaia pediatric. Administrarea lor ofer cea mai mare absorie i biodisponibilitate. Siropurile antitusive au rolul de a crete imunitatea la nivelul cilor respiratorii, au aciune antiinflamatoare, calmeaz tusea, ajut la drenarea secreiilor cu mucus i la o respiraie mai bun, amelioreaz durerile n gat i rgueala. Dac intensitatea tusei nu se amelioreaz dup cateva zile de tratament, nu continuai tratamentul i nici nu mrii doza deoarece siropurile de tuse pot produce reacii adverse grave. Tratamentul cu substane expectorante este pur simptomatic. Alegerea expectorantului depinde de stadiul boli, tipul tusei, caracterul sputei i cunoaterea procesului patologic. Mucoliticele, la nivelul secreiei mucoasei, desfac diferite tipuri de legturi responsabile pentru agregarea macromoleculelor proteoglucidice care formeaz scheletul mucusului. Are loc fluidificarea consecutiv i o uurare a expectoraiei.

BIBLIOGRAFIE

1. Tehnic farmaceutic - Victor Stnescu Editura Medical Bucureti 1983 2. Farmacologie - N.E. Cristea Editura Medical 2006 3. Agenda Medical 2012 4. Farmacopeea Roman - Ediia a-X-a, Editura Medical, Bucureti 1993 5. Memomed - Editura Universitar 2012 6. Memomed - Editura Universitar 2007

ANEXE

Siropuri antitusive :

Siropuri expectorante :