Guia Uso Hemocomponentes

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada
Guia para o uso de
Hemocomponentes
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF 2009
2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2009 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados Esplanada dos Ministrios, bloco G, sala 946 CEP: 70058-900, Braslia DF Telefones: (61) 3315-2428 Fax: (61) 3315-2290 E-mail: sangue@saude.gov.br Home Page: http://www.saude.gov.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada. Guia para o uso de hemocomponentes / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2009. 140 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1531-7 1. Hemocomponentes. 2. Transfuso de sangue. 3. Diretrizes teraputicas. I. Ttulo. II. Srie. CDU 612.1
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0150
Ttulos para indexao: Em ingls: Guide for the use of blood components Em Espanhol: Gua para el uso de hemocomponentes
SUMRIO
APRESENTAO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2 ARSENAL TERAPUTICO NO SUPORTE HEMOTERPICO 2.1 A produo dos hemocomponentes . . . . . . . 2.1.1 Concentrado de hemcias. . . . . . . . . 2.1.2 Concentrado de plaqueta . . . . . . . . . 2.1.3 Plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Crioprecipitado . . . . . . . . . . . . . . 2.1.5 Concentrado de granulcitos . . . . . . . 3 O USO CLNICO DE HEMOCOMPONENTES . 3.1 Concentrado de hemcias. . . . . . 3.1.1 Indicaes e contra-indicaes 3.1.2 Dose e modo de administrao 3.2 Concentrado de plaquetas . . . . . 3.2.1 Indicaes e contra-indicaes 3.2.2 Dose e modo de administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 . 15 . 18 . 18 . 19 . 20 . 21 . 25 . 29 . 29 . 32 . 32 . 32 . 37
3.3 Plasma . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Indicaes e contra-indicaes 3.3.2 Dose e modo de administrao 3.4 Crioprecipitado . . . . . . . . . . . 3.4.1 Indicaes e contra-indicaes 3.4.2 Dose e modo de administrao 3.5 Concentrado de granulcitos . . . . 3.5.1 Indicaes e contra-indicaes 3.5.2 Dose e modo de administrao
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. 38 . 38 . 43 . 45 . 45 . 46 . 48 . 48 . 49 . 53 . 55 . 58 . 61 . 65 . 66 . 67 . 69 . 71 . 72 . 72 . 73 . 73
4 TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTE EM PEDIATRIA . 4.1 Transfuso de sangue total (ST) . . . . . . . . . 4.2 Transfuso de concentrado de hemcias (CH) . . 4.3 Transfuso de plaquetas . . . . . . . . . . . . 4.4 Transfuso de plasma fresco congelado (PFC). . 4.5 Transfuso de crioprecipitado . . . . . . . . . . 4.6 Transfuso de concentrado de granulcitos (CG)
5 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA OS HEMOCOMPONENTES . 5.1 Desleucocitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Irradiao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Lavagem com soluo salina . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Fenotipagem de antgenos eritrocitrios. . . . . . . . . 5.5 Aquecimento de hemocomponentes . . . . . . . . . .
6 TRANSFUSO MACIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 7 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS EM PACIENTES CRTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 8 EXPANSORES PLASMTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 8.1 Colide natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 8.2 Colides semi-sintticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 9 REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS . . . . . . . . . . . . . . . 107 10 COMIT TRANSFUSIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 REFERNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 EQUIPE TCNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
APRESENTAO
A Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados (CPNSH) do Ministrio da Sade com a misso de elaborar polticas que promovam o acesso da populao ateno hematolgica e hemoterpica com segurana e qualidade desenvolve suas aes em consonncia com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). Na busca constante da integralidade, universalidade e eqidade na disponibilizao dos servios hematolgicos e hemoterpicos, a CPNSH vem implementando estratgias na busca da melhoria contnua dos servios de hemoterapia. Nesta linha, o Programa de Qualificao dos Servios de Hemoterapia, alm de gerar melhorias tcnicas e gerenciais, prope-se tambm a atingir todas as especialidades mdicas com vistas ao aperfeioamento da qualidade da assistncia hemoterpica prestada. Para tanto, o Guia para o Uso de Hemocomponentes que, aliado s outras estratgias de ao governamental, tem o propsito de colaborar para o aumento da segurana transfusional por meio do uso mais qualificado dos hemocomponentes, minimizando os efeitos inerentes da utilizao destes, e, conseqentemente, ampliar o acesso da populao queles produtos, uma vez que esperada uma reduo na prescrio mdica. Para que o presente Guia pudesse refletir o que h de mais atual na literatura nacional e internacional sobre o tema e a experincia de profissionais atuantes na rea foi indispensvel a participao da Hemorrede Nacional pblica e privada, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, do Colgio Brasileiro de Hematologia, da Associao de Medicina Intensiva Brasileira e da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Dentro desta construo coletiva, esperamos que este Guia torne-se ferramenta importante e cotidiana de consulta para os prescritores de transfuses, na diversificada realidade de desenvolvimento de nosso Pas, considerando que incipiente a formao hemoterpica nas grades curriculares dos cursos de Medicina. Assim, daremos mais um passo para o fortalecimento da qualidade na assistncia hemoterpica brasileira. GUILHERME GENOVEZ Coordenador da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados
1 INTRODUO
A transfuso de sangue e hemocomponentes uma tecnologia relevante na teraputica moderna. Usada de forma adequada em condies de morbidade ou mortalidade significativa, no sendo prevenida ou controlada efetivamente de outra maneira, pode salvar vidas e melhorar a sade dos pacientes. Porm, assim como outras intervenes teraputicas, pode levar a complicaes agudas ou tardias, como o risco de transmisso de agentes infecciosos entre outras complicaes clnicas. O uso de sangue e hemocomponentes uma prtica cara para o SUS, que necessita e utiliza tecnologia de ponta e recursos humanos altamente especializados, e tem seu fornecimento diretamente relacionado doao voluntria. Tais particularidades, tornam indispensvel a racionalizao na utilizao dos hemocomponentes, considerando sempre a segurana do doador, do receptor e a disponibilidade de acesso. Com o propsito de refletir uma medicina transfusional de ponta sero abordados nesta verso o arsenal teraputico disponvel, as indicaes e contra-indicaes dos hemocomponentes, a transfuso peditrica, as principais condutas frentes s reaes transfusionais imediatas e o importante papel dos comits transfusionais na prtica hemoterpica. Neste contexto, a elaborao destas diretrizes servir de auxlio para os mdicos prescritores na escolha do momento e do hemocomponente mais adequado para uma transfuso. Com intuito de ser um Guia de uso rotineiro na prtica da medicina transfusional seu contedo tem formato com explanaes concisas e destaque para as principais e mais atuais referncias nos temas abordados. Esperamos que este documento sirva de estmulo para que o grupo mdico discuta, de forma crtica, segura e com bases cientficas, a utilizao da teraputica transfusional, entendendo quais as diretrizes para tal conduta so relevantes frente ao risco inerente do uso do sangue e que o mesmo oriundo do ato voluntrio e solidrio da populao brasileira.
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2 ARSENAL TERAPUTICO NO SUPORTE HEMOTERPICO
Os hemocomponentes e hemoderivados se originam da doao de sangue por um doador. No Brasil, este processo est regulamentado pela Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, e por regulamentos tcnicos editados pelo Ministrio da Sade. Toda doao de sangue deve ser altrusta, voluntria e no-gratificada direta ou indiretamente, assim como o anonimato do doador deve ser garantido. Para a obteno destes produtos, os servios de hemoterapia so estruturados em rede, com nveis de complexidade diferentes, a depender das atividades que executam. Servios mais completos executam todas as etapas do ciclo do sangue, que correspondem captao de doadores, triagem clnica, coleta de sangue, ao processamento de sangue em hemocomponentes, s anlises sorolgicas e imunohematolgicas no sangue do doador, ao armazenamento e distribuio destes produtos e transfuso. As tcnicas de processamento atuais permitem o armazenamento de diferentes hemocomponentes em condies adequadas para preservao de suas caractersticas teraputicas, possibilitando que o receptor receba, em menor volume, somente os hemocomponentes dos quais necessita, o que minimiza os riscos inerentes teraputica transfusional. Deste modo, a partir de uma nica doao, vrios pacientes podero ser beneficiados de forma mais segura.
2.1 A produo dos hemocomponentes

Hemocomponentes e hemoderivados so produtos distintos. Os produtos gerados um a um nos servios de hemoterapia, a partir do sangue total, por meio de processos fsicos (centrifugao, congelamento) so denominados hemocomponentes. J os produtos obtidos em escala industrial, a partir do fracionamento do plasma por processos fsicoqumicos so denominados hemoderivados. A figura 1 apresenta os produtos originados a partir do sangue total. Existem duas formas para obteno dos hemocomponentes. A mais comum a coleta do sangue total. A outra forma, mais especfica e de maior complexidade, a coleta por meio de afrese1.
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Afrese um procedimento caracterizado pela retirada do sangue do doador, seguida da separao de seus componentes por um equipamento prprio, reteno da poro do sangue que se deseja retirar na mquina e devoluo dos outros componentes ao doador.
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No Brasil, as bolsas de sangue total coletadas devem ser 100% processadas de acordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria RDC n 24, de 24 de janeiro de 2002. O processamento feito por meio de centrifugao refrigerada, por processos que minimizam a contaminao e proliferao microbiana, nos quais se separa o sangue total em hemocomponentes eritrocitrios, plasmticos e plaquetrios. Figura 1. Produtos originados a partir do sangue total
Fonte: adaptado de Brasil (1998).
Em funo das diferentes densidades e tamanhos das clulas sanguneas, o processo de centrifugao possibilita a separao do sangue total em camadas (figura 2), sendo que as hemcias ficam depositadas no fundo da bolsa. Acima delas forma-se o buffy coat (camada leucoplaquetria), ou seja, uma camada de leuccitos e plaquetas. Acima do buffy coat fica a camada de plasma que contm plaquetas dispersas.
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Figura 2. Separao do sangue total em camadas aps a centrifugao
Fonte: Brasil (1998).
Solues anticoagulantes-preservadoras e solues aditivas so utilizadas para a conservao dos produtos sanguneos, pois impedem a coagulao e mantm a viabilidade das clulas do sangue durante o armazenamento. A depender da composio das solues anticoagulantes-preservadoras, a data de validade para a preservao do sangue total e concentrados de hemcias pode variar. O sangue total coletado em soluo CPDA-1 (cido ctrico, citrato de sdio, fosfato de sdio, dextrose e adenina) tem validade de 35 dias a partir da coleta e de 21 dias quando coletado em ACD (cido ctrico, citrato de sdio, dextrose), CPD (cido ctrico, citrato de sdio, fosfato de sdio, dextrose) e CP2D (citrato, fosfato e dextrose-dextrose). As solues aditivas so utilizadas para aumentar a sobrevida e a possibilidade de armazenamento das hemcias por at 42 dias em 4 2C. Um exemplo de soluo aditiva o SAG-M composto por soro fisiolgico, adenina, glicose e manitol.
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2.1.1 Concentrado de hemcias

O concentrado de hemcias (CH) obtido por meio da centrifugao de uma bolsa de sangue total (ST) e da remoo da maior parte do plasma. Seu volume varia entre 220ml e 280ml. Assim como o ST, o concentrado de hemcias deve ser mantido entre 2C e 6C e sua validade varia entre 35 e 42 dias, dependendo da soluo conservadora. Os concentrados de hemcias sem soluo aditiva devem ter hematcrito entre 65% e 80%. No caso de bolsas com soluo aditiva, o hematcrito pode variar de 50% a 70%. Os CH podem ser desleucocitados com a utilizao de filtros para leuccitos ou desplamatizados pela tcnica de lavagem com soluo salina fisiolgica preferencialmente em sistema fechado.
2.1.2 Concentrado de plaqueta

O concentrado de plaquetas (CP) pode ser obtido a partir de unidade individual de sangue total ou por afrese, coletadas de doador nico. Cada unidade de CP unitrios contm aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 50-60ml de plasma, j as unidades por afrese contm pelo menos 3,0 x 1011 plaquetas em 200-300ml de plasma (correspondente de 6 a 8 unidades de CP unitrios). Dois mtodos diferentes so utilizados para a obteno de plaquetas pela centrifugao de sangue total. O primeiro consiste na centrifugao do sangue em duas etapas. Na primeira etapa, feita uma centrifugao leve, em que se obtm o plasma rico em plaquetas (PRP); este plasma novamente centrifugado, desta vez em alta rotao, para a obteno do concentrado de plaquetas (CP). O segundo mtodo baseia-se na extrao do buff y coat, ou camada leucoplaquetria, geralmente com a utilizao de extratores automatizados de plasma e com o uso de bolsas top and bottom. O sangue total submetido centrifugao, visando separao da camada leucoplaquetria. O plasma sobrenadante transferido para uma bolsa-satlite, pela sada superior (top) da bolsa e o concentrado de hemcias extrado pela sada inferior (bottom) da bolsa. A camada leucoplaquetria permanece na bolsa original.
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O buffy coat de cada bolsa pode ser agrupado com outros por meio de metodologia estril, seguido de sedimentao ou centrifugao para a separao e transferncia das plaquetas para uma bolsa-satlite, onde ficam armazenadas em pool. Este mtodo possibilita a reduo no teor de leuccitos de aproximadamente 90% (1 log).
2.1.3 Plasma
O plasma fresco congelado (PFC) consiste na poro acelular do sangue obtida por centrifugao a partir de uma unidade de sangue total e transferncia em circuito fechado para uma bolsa satlite. Pode ser obtido tambm a partir do processamento em equipamentos automticos de afrese. constitudo basicamente de gua, protenas (albumina, globulinas, fatores de coagulao e outras), carboidratos e lipdios. completamente congelado at 8 horas aps a coleta e mantido, no mnimo, a 18C negativos, sendo, porm, recomendada a temperatura igual ou inferior a 25C negativos. Sua validade entre 25C negativos e 18C negativos de 12 meses. Se congelado a temperaturas inferiores a 25C negativos sua validade de 24 meses. O congelamento permite a preservao dos fatores da coagulao, fibrinlise e complemento, alm de albumina, imunoglobulinas, outras protenas e sais minerais, e mantm constantes suas propriedades. O componente assim obtido contm 70UI de Fator VIII/ 100ml e, pelo menos, quantidades semelhantes dos outros fatores lbeis e inibidores naturais da coagulao. A unidade de plasma deve apresentar volume superior a 180ml, quando utilizado para fins transfusionais, alm de no conter anticorpos eritrocitrios irregulares de importncia clnica. Por conveno, cada ml de PFC tem 1U de atividade de fatores da coagulao. O plasma isento de crioprecipitado (PIC) aquele do qual foi retirado, em sistema fechado, o crioprecipitado. Deve ser armazenado temperatura de, no mnimo, 18C negativos, sendo, porm, recomendada temperatura igual ou inferior a 25C negativos. Sua validade a mesma do PFC e seu volume aproximado de 150ml a 200ml. depletado de FVIII, fibrinognio e multmeros de alto peso molecular de Fator de von Willebrand, embora contenha a metaloproteinase responsvel por sua metabolizao. O plasma de 24 horas (P24) o hemocomponente separado do sangue total por centrifugao entre 8 e 24 horas aps a coleta e congelado
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completamente, no mximo em uma hora, atingindo temperaturas iguais ou inferiores a 30C negativos. Deve ser armazenado temperatura de, no mnimo, 18C negativos, sendo, porm, recomendada temperatura igual ou inferior a 25C negativos. Sua validade a mesma do PFC e seu volume aproximado de 200 a 250ml. Apresenta uma reduo varivel de alguns fatores da coagulao em relao ao PFC, principalmente fatores V e VIII.
2.1.4 Crioprecipitado
O crioprecipitado (CRIO) uma fonte concentrada de algumas protenas plasmticas que so insolveis temperatura de 1C a 6C. preparado descongelando-se uma unidade de plasma fresco congelado temperatura de 1C a 6C. Depois de descongelado, o plasma sobrenadante removido deixando-se na bolsa a protena precipitada e 10-15ml deste plasma. Este material ento recongelado no perodo de 1 hora e tem validade de 1 ano. O crioprecipitado contm glicoprotenas de alto peso molecular (quadro 1) como de Fator VIII, Fator VIII:vWF (Fator von Willebrand), fibrinognio, Fator XIII e fibronectina. Cada bolsa contm 15ml de crioprecipitado com aproximadamente 80-150 unidades de Fator VIII; pelo menos 150mg de fibrinognio e cerca de 20%-30% (50-75U) do Fator XIII presente na bolsa inicial de PFC. Aproximadamente 40%70% (100-150U) do Fator de von Willebrand presente na unidade inicial de PFC recuperado no crioprecipitado. A principal fonte de fibrinognio concentrado o crioprecipitado. Quadro 1. Fatores de coagulao e sua meia vida presente numa bolsa de crioprecipitado com volume de 10-15ml.
Fatores de coagulao Fibrinognio Fator VIII Fator von Willebrand Fator XIII Quantidade/bolsa 150-250mg 80-150U 100-150U 50-75U Meia-vida (horas) 100-150 12 24 150-300
Cada crioprecipitado dever conter no mnimo 80UI de Fator VIII e 150mg de fibrinognio e cada pool deve conter os mesmos fatores multiplicado pelo nmero de bolsas que o compem.
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2.1.5 Concentrado de granulcitos

Os concentrados de granulcitos (CG) so hemocomponentes obtidos por afrese de doador nico, por meio de mquinas separadoras de clulas, de fluxo contnuo ou descontnuo, cujo rendimento de coleta pode ser melhorado pela utilizao de doadores estimulados com a administrao de fator estimulador de colnias de granulcitos (G-CSF) e corticosterides. Cada concentrado deve conter no mnimo 1,0 x 1010 granulcitos em 90% das unidades avaliadas, em um volume final inferior a 500ml, (geralmente 200-300ml) incluindo anticoagulante, plasma e tambm resduo do agente hemossedimentante utilizado no procedimento de coleta. Alm dos granulcitos, usualmente estes concentrados contm outros leuccitos e plaquetas e cerca de 20-50ml de hemcias. Como a funo dos granulcitos se deteriora mesmo durante curto armazenamento, os CG devem ser transfundidos assim que possvel aps a coleta, e, se for inevitvel, seu armazenamento deve ser em temperatura entre 20C e 24C, em repouso e por, no mximo, 24 horas. Para transporte deste hemocomponente, recomenda-se o uso de recipientes prprios, com produto refrigerante comercial que assegure a manuteno desta temperatura. O quadro 2 apresenta os principais hemocomponentes disponveis como arsenal teraputico, suas caractersticas e temperatura de armazenamento. Cabe destacar que as indicaes clnicas para os respectivos hemocomponentes sero objeto dos captulos seguintes. Quadro 2. Principais hemocomponentes disponveis como arsenal teraputico.
Hemocomponente Concentrado de hemcias (CH) Formas de obteno Centrifugao do sangue total (ST), removendo-se o plasma da massa eritrocitria da bolsa. Temperatura de armazenamento Eritrcitos e pequena 2C a 6C. quantidade de plasma. Hematcrito: em torno de 70% Volume aproximado: 220/280ml. Caractersticas
continua
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continuao
Hemocomponente Concentrado de plaquetas (CP).
Formas de obteno Centrifugao de uma unidade de sangue total ou por afrese de doador nico.
Plasma fresco congelado (PFC).
Plasma isento do crioprecipitado (PIC).
Centrifugao do sangue total e congelado completamente em at 8 horas depois da coleta do sangue. Plasma do qual foi retirado, em sistema fechado, o crioprecipitado.
Temperatura de armazenamento 22 2C, CP obtida de ST: > 5,5 X 1010 plaquetas sob agitao por bolsa. pH a 6,4. constante. Volume aproximado 50ml a 60ml CP obtida por afrese: > 3,0 X 1011 plaquetas por bolsa. Volume aproximado: 200ml a 300ml. Rico em fatores de 18C negativos. coagulao (V, VII e Recomendada 25C negativos IX) e fibrinognio Volume aproximado: ou inferior. > 180ml. Caractersticas
Depletado de FVIII, fibrinognio e multmeros de alto peso molecular de Fator de von Willebrand, embora contenha a metaloproteinase responsvel por sua metabolizao. Volume: 150ml a 200ml.
18C negativos. Recomendada 25C negativos ou inferior.
continua
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continuao
Formas de obteno Plasma de 24 horas Plasma separado (P24). a partir de 1 unidade de sangue total por centrifugao, entre 8h e 24 horas aps a coleta, e congelado completamente, no mximo em uma hora, atingindo temperaturas iguais ou inferiores a 30C negativos. Hemocomponente Crioprecipitado (CRIO). Frao de plasma insolvel em frio, obtida a partir do PFC.
Temperatura de armazenamento Apresenta reduo 18C negativos. varivel de fatores V Recomendada e VIII, em relao ao 25C negativos PFC. ou inferior. Volume aproximado: 200ml a 250ml. Caractersticas
Concentrado de Afrese de granulcitos (CG). doador nico.
Glicoprotenas de alto peso molecular como de Fator VIII, Fator VIII:vWF (Fator von Willebrand), fibrinognio, Fator XIII e fibronectina. Volume aproximado: 15ml. Deve conter, no mnimo, 1,0 x 1010 granulcitos. Contm outros leuccitos, plaquetas e cerca de 20ml a 50ml de hemcias. Volume aproximado: 220ml.
18C negativos. Recomendada 25C negativos ou inferior.
Devem ser transfundidos assim que possvel aps a coleta. Se inevitvel, armazenar entre 20C e 24C, em repouso, e por, no mximo, 24 horas.
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3 O USO CLNICO DE HEMOCOMPONENTES
A Hemoterapia moderna se desenvolveu baseada no preceito racional de transfundir-se somente o componente que o paciente necessita, baseado em avaliao clnica e/ou laboratorial, no havendo indicaes de sangue total. A maioria das padronizaes de indicao de hemocomponentes est baseada em evidncias determinadas atravs de anlise de grupos de pacientes, nunca devendo ser empricas ou baseadas somente na experincia do profissional mdico envolvido. As indicaes bsicas para transfuses so restaurar ou manter a capacidade de transporte de oxignio, o volume sangneo e a hemostasia. Devemos ressaltar que as condies clnicas do paciente, e no somente resultados laboratoriais, so fatores importantes na determinao das necessidades transfusionais. Sabemos tambm que apesar de todos os cuidados, o procedimento transfusional ainda apresenta riscos (doena infecciosa, imunossupresso, aloimunizao), devendo ser realizado somente quando existe indicao precisa e nenhuma outra opo teraputica. Como o procedimento transfusional apresenta risco potencial, a deciso deve ser compartilhada pela equipe mdica com o paciente ou seus familiares, se este no tiver condio de entendimento, os riscos devem ser discutidos e todas as dvidas devem ser esclarecidas. Em situaes relacionadas com crenas religiosas existem orientaes especficas que devem ser discutidas com o mdico hemoterapeuta do servio. Princpios que devem ser considerados pelo mdico antes da deciso de transfundir o paciente A indicao de transfuso deve ser feita exclusivamente por mdico e baseada principalmente em critrios clnicos. A indicao de transfuso poder ser objeto de anlise por mdico do servio de hemoterapia. Toda a transfuso traz em si riscos, sejam imediatos, ou tardios. Os benefcios da transfuso devem superar os riscos.
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Consideraes gerais sobre a transfuso A requisio do produto hemoterpico deve ser preenchida da forma mais completa possvel, prescrita e assinada por mdico e estar registrada no pronturio mdico do paciente. No existe contra-indicao absoluta transfuso em pacientes com febre. importante diminuir a febre antes da transfuso, porque o surgimento de febre pode ser um sinal de hemlise ou de outro tipo de reao transfusional. rara a necessidade de aquecer um produto hemoterpico antes da transfuso. Quando indicada, deve ser feita de forma controlada, com aquecedores dotados de termmetro e alarme sonoro, sob orientao e monitoramento de profissional responsvel. Nenhuma transfuso deve exceder o perodo de infuso de 4 horas. Quando este perodo for ultrapassado a transfuso deve ser interrompida e a unidade descartada. No deve ser adicionado nenhum fluido ou droga ao produto hemoterpico a ser transfundido. Hemcias podem ser transfundidas em acesso venoso compartilhado, apenas, com cloreto de sdio 0,9% (SF). desnecessrio diluir o concentrado de hemcias antes da infuso. O hematcrito do concentrado de hemcias permite geralmente bom fluxo de infuso. Todo o produto hemoterpico deve ser transfundido com equipo com filtro de 170 capaz de reter cogulos e agregados. Finalmente, qualquer orientao quanto conduta para transfuso de determinados hemocomponentes atravs da determinao de critrios, protocolos ou guias de utilizao nem sempre levam em considerao variaes e caractersticas individuais dos pacientes, portanto, estas orientaes no devem ter a inteno de suplantar a avaliao criteriosa e individualizada do profissional mdico envolvido com o tratamento do paciente que leva em considerao situaes clnicas particularizadas e/ou especiais, porm devem servir como orientao bsica no processo decisrio.
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3.1 Concentrado de hemcias

3.1.1 Indicaes e contra-indicaes
A transfuso de concentrado de hemcias (CH) deve ser realizada para tratar, ou prevenir iminente e inadequada liberao de oxignio (O2) aos tecidos, ou seja, em casos de anemia, porm nem todo estado de anemia exige a transfuso de hemcias. Em situaes de anemia, o organismo lana mo de mecanismos compensatrios, tais como a elevao do dbito cardaco e a diminuio da afinidade da Hb pelo O2, o que muitas vezes consegue reduzir o nvel de hipxia tecidual. Transfuso de concentrado de hemcias em hemorragias agudas A fisiologia do sangramento e a resposta hemorragia so situaes bem conhecidas. O volume sanguneo normal corresponde a aproximadamente 8% do peso corpreo (4,8L em indivduo adulto com 60kg). As perdas sanguneas podem ser classificadas em: Hemorragia classe I perda de at 15% do volume sanguneo. Hemorragia classe II perda sangunea de 15% a 30%. Hemorragia classe III perda de 30% a 40%. Hemorragia classe IV perda maior que 40%. Pacientes com hemorragia classe III e IV podem evoluir para bito por falncia mltipla de rgos se no forem submetidos a esquemas de ressuscitao na primeira hora. A transfuso de CH est recomendada aps perda volmica superior a 25% a 30% da volemia total. O hematcrito no bom parmetro para nortear a deciso de transfundir, uma vez que s comea a diminuir uma a duas horas aps o incio da hemorragia. Em hemorragias agudas o paciente deve ser imediatamente transfundido quando apresentar sinais e sintomas clnicos, como os a seguir: Freqncia cardaca acima de 100bpm a 120bpm. Hipotenso arterial. Queda no dbito urinrio.
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Freqncia respiratria aumentada. Enchimento capilar retardado (> 2 segundos). Alterao no nvel de conscincia. Transfuso de concentrado de hemcias em anemia normovolmica De modo geral, anemias em que o nvel de Hb superior a 10g/dL (Hct superior a 30%) so bem toleradas, e s excepcionalmente, requerem transfuso. Inversamente, quando a Hb inferior a 7g/dL existe grande risco de hipxia tecidual e comprometimento das funes vitais. Neste caso, o paciente se beneficia com a transfuso de CH. Entre 7 e 10g/dL de Hb, a indicao de transfuso fica na dependncia da avaliao do estado clnico do paciente. Um exemplo o que ocorre em pacientes com doenas pulmonares obstrutivas crnicas que devem ser mantidos com Hb acima de 10g/ dL. Do mesmo modo, pacientes com cardiopatias isqumicas, se beneficiam com nveis de Hb acima de 9 a 10g/dL. Em pacientes acima de 65 anos de idade, sintomticos, aceitvel transfundir com nveis de Hb < 10g/dL. Do ponto de vista prtico, anemias de instalao crnica, que cursam com normovolemia, so muito melhor toleradas do que anemias de instalao aguda. Em situaes de anemia, sempre que possvel, deve-se considerar outras formas de intervenes teraputicas, tais como reposio de ferro ou o tratamento com eritropoetina, antes da transfuso. De maneira ideal, a deciso da realizao da transfuso de CH deve ser baseada em uma constelao de fatores clnicos e laboratoriais, tais como: idade do paciente, velocidade de instalao da anemia, histria natural da anemia, volume intravascular e a presena de co-fatores fisiolgicos que afetam a funo cardiopulmonar. Do ponto de vista prtico, alguns aspectos devem ser levados em considerao e a transfuso deve ser considerada nas seguintes situaes: Anemia aguda: para aliviar sintomas de descompensao clnica relacionados com a perda de sangue.
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Anemia crnica: para aliviar sintomas relacionados com a diminuio do volume de hemcias, quando outras intervenes teraputicas, tais como reposio de ferro ou o tratamento com eritropoetina, ou ambas foram insuficientes. A transfuso de concentrado de hemcias no deve ser considerada nas seguintes situaes: Para promover aumento da sensao de bem-estar. Para promover a cicatrizao de feridas. Profilaticamente. Para expanso do volume vascular, quando a capacidade de transporte de O2 estiver adequada. Compatibilidade ABO e RhD A compatibilidade ABO e RhD para a transfuso de hemcias pode ser vista no quadro 3, abaixo. Quadro 3. Compatibilidade ABO e RhD para transfuso de CH*
ABO/RhD do paciente O RhD positivo A RhD positivo B RhD positivo AB RhD positivo Hemcias compatveis O RhD positivo / O RhD negativo A RhD positivo / A RhD negativo B RhD positivo / B RhD negativo AB RhD positivo / O RhD positivo / A RhD positivo / B RhD positivo / AB RhD negativo / O RhD negativo / A RhD negativo / B RhD negativo O RhD negativo A RhD negativo B RhD negativo B RhD negativo / O RhD negativo / A RhD negativo / B RhD negativo
O RhD negativo A RhD negativo B RhD negativo AB RhD negativo
* Em casos de urgncia, possvel transfundir hemcias RhD positivo para pacientes RhD negativos.
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3.1.2 Dose e modo de administrao

Deve ser transfundida a quantidade de hemcias suficiente para a correo dos sinais/sintomas de hipxia, ou para que a Hb atinja nveis aceitveis. Em indivduo adulto de estatura mdia, a transfuso de uma unidade de CH normalmente eleva o Hct em 3% e a Hb em 1g/dL. Em recm-nascidos, o volume a ser transfundido no deve exceder 10 a 15mL/kg/hora. O tempo de infuso de cada unidade de CH deve ser de 60 a 120 minutos em pacientes adultos. Em pacientes peditricos, no exceder a velocidade de infuso de 20-30mL/kg/hora. A avaliao da resposta teraputica transfuso de CH deve ser feita atravs de nova dosagem de HB ou HT 1-2 horas aps a transfuso, considerando tambm a resposta clnica. Em pacientes ambulatoriais, a avaliao laboratorial pode ser feita 30 minutos aps o trmino da transfuso e possui resultados comparveis.
3.2 Concentrado de plaquetas

Os concentrados de plaquetas (CP) unitrios contm aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 50-60mL de plasma, j as unidades por afrese contm, pelo menos, 3,0 x 1011 plaquetas em 200-300mL de plasma (correspondente a 6-8U de CP unitrios). Basicamente, as indicaes de transfuso de CP esto associadas s plaquetopenias desencadeadas por falncia medular, raramente indicamos a reposio em plaquetopenias por destruio perifrica ou alteraes congnitas de funo plaquetria. a) Plaquetopenias por falncia medular A discusso inicial que surge quanto indicao de transfuso de CP em pacientes portadores de plaquetopenias associadas falncia medular (doenas hematolgicas e/ou quimioterapia e radioterapia) refere-se utilizao de transfuses profilticas. Nas situaes de plaquetopenias por tempo determinado, freqentemente associadas a mtodos teraputicos para doenas oncolgicas ou
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onco-hematolgicas, como quimioterapia, radioterapia e transplante de clulas progenitoras hematopoiticas, indica-se a transfuso profiltica: se contagens inferiores a 10.000/L na ausncia de fatores de risco; se inferiores a 20.000/L na presena de fatores associados a eventos hemorrgicos como febre (>38C), manifestaes hemorrgicas menores (petquias, equimoses, gengivorragias), doena transplante versus hospedeiro (GVHD graft versus host disease), esplenomegalia, utilizao de medicaes que encurtam a sobrevida das plaquetas (alguns antibiticos e antifngicos), hiperleucocitose (contagem maior que 30.000/mm3), presena de outras alteraes da hemostasia (por exemplo, leucemia promieloctica aguda) ou queda rpida da contagem de plaquetas. Alguns trabalhos identificam duas situaes especiais: Pacientes peditricos toleram contagens plaquetrias mais baixas, definindo-se como critrio de indicao de transfuso de CP contagens inferiores a 5.000/L em pacientes estveis. Pacientes adultos portadores de tumores slidos teriam maior risco de sangramento quando submetidos quimioterapia e/ou radioterapia associados necrose tumoral, sendo indicado transfuso de CP se contagens inferiores a 20.000/L. Em situaes em que a plaquetopenia por falncia medular tem um carter crnico (por exemplo, anemia aplstica grave, sndrome mielodisplsica, etc.), os pacientes devem ser observados sem transfuso de CP. Esta estaria indicada profilaticamente somente se contagens inferiores a 5.000/L ou se inferiores a 10.000/L, na presena de manifestaes hemorrgicas. b) Distrbios associados a alteraes de funo plaquetria Pacientes portadores de alteraes da funo plaquetria raramente necessitam de transfuses de CP. Nas situaes de disfunes congnitas como trombastenia de Glanzmann (deficincia congnita da GPIIb/IIIa), sndrome de Bernard-Soulier (deficincia da GPIb/IX), sndrome da plaqueta cinza (deficincia dos grnulos alfa) etc., a ocorrncia de sangramentos graves pouco freqente. A recomendao teraputica de transfuso de CP pr-procedimentos cirrgicos ou in33
vasivos e no caso de sangramentos aps utilizao, sem resultados, de outros mtodos como agentes antifibrinolticos e DDAVP (1-deamino8-D-arginina vasopressina). Freqentemente, em pacientes submetidos a procedimentos cardacos cirrgicos, com utilizao de circulao extracorprea por tempos superiores a 90-120min, a funo plaquetria pode estar comprometida, por mecanismos associados ativao plaquetria, desencadeando sangramento difuso intra-operatrio. Nesta situao, mesmo com contagens superiores a 50.000/L, est indicada a transfuso de CPs. c) Plaquetopenias por diluio ou destruio perifrica Quatro situaes importantes podem ser caracterizadas neste grupo, no qual temos uma diluio da concentrao das plaquetas ou um consumo aumentado e/ou destruio por mecanismos imunes: Transfuso macia: espera-se uma contagem de plaquetas inferior a 50.000/L se aproximadamente duas volemias sanguneas forem trocadas do paciente. Nesta situao, recomenda-se a transfuso de CPs se a contagem for inferior a 50.000/L e se inferior a 100.000/L na presena de alteraes graves da hemostasia, trauma mltiplo ou de sistema nervoso central; Coagulopatia intravascular disseminada (CID): nesta situao, a reposio de plaquetas e fatores de coagulao desencorajada, pois no h evidncias de efeitos benficos profilaticamente, porm, em presena de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, deve-se iniciar a reposio de fatores de coagulao (PFC) e de CPs objetivando contagens superiores a 20.000/L; Plaquetopenias imunes: a mais freqente forma de plaquetopenia imune a prpura trombocitopnica imune (PTI), associada presena de auto-anticorpos antiplaquetas. Nesta situao, a transfuso de CPs restrita a situaes de sangramentos graves que coloquem em risco a vida dos pacientes. A teraputica de reposio deve ser agressiva e sempre associada a formas de tratamento especfico como altas doses de corticides e imunoglobulina. Dengue hemorrgica: a trombocitopenia que acompanha os casos de dengue hemorrgica causada pela presena de anticorpos que, diri-
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gidos contra protenas virais, apresentam reao cruzada contra antgenos plaquetrios. Na prtica, esta plaquetopenia se comporta como a da PTI, portanto no h indicao para a transfuso profiltica de plaquetas independentemente da contagem de plaquetas no sangue perifrico. A transfuso profiltica de plaquetas tambm no est indicada nas trombocitopenias que podem acompanhar a Leptospirose e as Riquetsioses. d) Procedimentos cirrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopnicos Existe uma grande variedade de dados associados a indicaes de transfuso de CP em pacientes plaquetopnicos submetidos a procedimentos cirrgicos ou invasivos, porm a dificuldade de comparao entre os trabalhos leva a uma dificuldade de definio de critrios conclusivos. Existe um consenso que contagens superiores a 50.000/ L so suficientes para a maioria dos casos, exceto para procedimentos neurocirrgicos e oftalmolgicos para os quais nveis mais elevados so exigidos (superiores a 80.000 a 100.000/L). O quadro 4, a seguir, demonstra diferentes critrios de indicao para transfuso de CP em situaes cirrgicas especficas que podem ser utilizados como orientao de conduta. Cabe ainda ressaltar que, nestes procedimentos, a habilidade do profissional que os executa relevante na ocorrncia de complicaes. Quadro 4. Indicao de transfuso para procedimentos cirrgicos e/ou invasivos
Condio Puno lombar para coleta de lquor ou quimioterapia pacientes peditricos pacientes adultos Bipsia e aspirado de medula ssea Endoscopia digestiva sem bipsia com bipsia Bipsia heptica Nvel Desejado (/L)
superior a 20.000/L superior a 30.000/L superior a 20.000/L superior a 20.000 40.000/L superior a 50.000/L superior a 50.000/L
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Condio Broncoscopia com instrumento de fibra ptica sem bipsia com bipsia Cirurgias de mdio e grande porte Cirurgias oftalmolgicas e neurolgicas
Nvel Desejado (/L)
superior a 20.000 40.000/L superior a 50.000/L superior a 50.000/L superior a 100.000/L
Duas situaes clnicas possuem contra-indicao formal para a transfuso de CP a menos que ocorra sangramento grave, colocando em risco a vida do paciente, estas so: prpura trombocitopnica trombtica (PTT) e plaquetopenia induzida por heparina (PIH). Esta contra-indicao se deve a associao com a piora do quadro clnico dos pacientes ou complicaes tromboemblicas. Compatibilidade ABO e RhD As plaquetas possuem antgenos ABH na sua superfcie e nveis de expresso variveis individualmente. Existem evidncias de que a transfuso de CP ABO incompatveis reduz, aproximadamente, 20% o incremento da contagem ps transfusional e parece ser mais relevante quando os ttulos de anticorpos naturais presentes no receptor so elevados associado a alta expresso do correspondente antgeno nas plaquetas do CP, situao esta pouco freqente. O significado clnico da transfuso de CP ABO incompatvel parece pouco relevante. Contrariamente, existem evidncias de que a transfuso de CP ABO incompatveis desenvolva refratariedade de causa imune associada aloimunizao com maior freqncia quando comparada com transfuses de plaquetas ABO idnticas. Em resumo, deve-se preferir transfuso de CP ABO compatvel, porm, se esta no for possvel, optar por transfuses de unidades ABO incompatveis em pacientes que no necessitaro de suporte crnico. A aloimunizao contra o antgeno RhD est associada contaminao por hemcias dos CPs. Alguns estudos demonstram a ocorrncia desta aloimunizao em aproximadamente 10% dos pacientes RhD negativos transfundidos com CPs RhD positivos, esta menos freqente em pacientes onco-hematolgicos e peditricos e nos que recebem CPs obtidos por afrese (menor contaminao por hemcias) e pode ser evitada utilizando-se imunoprofilaxia anti-D (imunoglobulina anti-D).
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A dose preconizada de 1 unidade de CP para cada 7 a 10kg de peso do paciente, porm pode-se considerar tambm a contagem de plaquetas desejada dependendo da presena ou ausncia de sangramento como segue: Transfuses teraputicas (contagem desejada superior a 40.000/L): Adultos > 55kg de peso dose mnima de 6,0 X 1011 (8-10U de CP unitrios ou 1U CP obtidos por afrese). Pacientes 15-55kg de peso dose mnima de 3,0 X 1011 (4-6U de CP unitrios ou 0,5-1U CP obtidos por afrese). Crianas < 15kg dose de 5-10mL/kg. Transfuses profilticas (contagem desejada superior a 25.000/l): Adultos > 55kg de peso dose mnima de 4,0 X 1011 (6-8U de CP unitrios ou 1U CP obtidos por afrese). Pacientes menores dose 1U de CP unitrios para cada 10kg de peso. A dose de plaquetas pode ser calculada de maneira mais detalhada ou precisa, identificando-se o incremento plaquetrio desejado (IP) e levando-se em conta a volemia sangunea (VS) e o seqestro esplnico estimado (aproximadamente 33%), utilizando-se para isso a frmula abaixo: Dose (x109) = IP x VS / F onde: IP incremento plaquetrio desejado (x109/L) VS volemia sangunea (L) F fator de correo (0,67) O tempo de infuso da dose de CP deve ser de aproximadamente 30min em pacientes adultos ou peditricos, no excedendo a velocidade de infuso de 20-30mL/kg/hora. A avaliao da resposta teraputica a transfuso de CP deve ser feita atravs de nova contagem das plaquetas 1 hora aps a transfuso, porm a resposta clnica tambm deve ser considerada. Em pacientes ambulatoriais, a avaliao laboratorial 10min aps o trmino da transfuso pode facilitar a avaliao da resposta e possui resultados comparveis. Dois indicadores podem ser calculados e so teis no acompanhamento da eficcia transfusional principalmente em transfuses profilticas:
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Recuperao plaquetria R (%) R = IP x VS x 100 / dose (x109) onde: IP incremento plaquetrio desejado (x109/L) VS volemia sangunea (L) Incremento corrigido da contagem (ICC) ICC = IP x SC / dose (x1011) onde: IP incremento plaquetrio desejado (x109/L) SC superfcie corporal (m2) Utilizando estes indicadores, define-se como uma transfuso de CP eficaz resultados de R(%) superiores a 30% em 1h e a 20% em 20-24h aps a transfuso ou de ICC superiores a 7,5 em 1h e a 4,5-5,0 em 2024h. Esta avaliao til na prtica clnica para o diagnstico de refratariedade plaquetria.
3.3 Plasma
As indicaes para o uso do plasma fresco congelado so restritas e correlacionadas a sua propriedade de conter as protenas da coagulao. O componente deve ser usado, portanto, no tratamento de pacientes com distrbio da coagulao, particularmente naqueles em que h deficincia de mltiplos fatores e apenas quando no estiverem disponveis produtos com concentrados estveis de fatores da coagulao e menor risco de contaminao viral. Portanto, as indicaes so: a) Sangramento ou risco de sangramento causado por deficincia de mltiplos fatores da coagulao Hepatopatia: a reduo na sntese dos fatores da coagulao (I, II, VII, IX e X) diretamente correlacionada ao grau de dano do parnquima heptico e evidenciada laboratorialmente pelo alargamento do Tempo de Protrombina (TP) um fator predisponente ao sangramento em pacientes com hepatopatia. No entanto, o distrbio de coagulao na doena heptica complexo, relacionado tambm a anormalidades em plaquetas, fibrinlise e inibidores da coagulao, alm de disfibrinogenemia. O paciente hepatopata, entretanto, raramente sangra na ausncia de fatores predisponentes como cirurgia, bipsia heptica ou ruptura de varizes de esfago.
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A utilizao de PFC com o intuito de prevenir hemorragia nestes pacientes pode ser feita, mas corrige incompletamente o distrbio da hemostasia e no consenso, pois as alteraes plaquetrias e vasculares parecem ser mais importantes nesta circunstncia. No h evidncias que indiquem a eficcia da transfuso de PFC antes da realizao de procedimentos invasivos com o objetivo de prevenir complicaes hemorrgicas. Nestes casos, a utilizao de tcnica cirrgica cuidadosa realizada por profissional experiente na realizao do procedimento parece ser o principal fator para prevenir tais complicaes. A resposta ao PFC imprevisvel na hepatopatia e no existe correlao entre alterao do TP e risco de sangramento. Evidncias sugerem que no h benefcio da reposio de PFC em pacientes com TP alargado sem sangramento. Hepatopatas com sangramento ativo, por outro lado, podem se beneficiar da reposio de fatores da coagulao a partir do PFC. Por sua vez, o Complexo Protrombnico eficaz na correo da deficincia de fatores de coagulao no hepatopata. No entanto, sua associao com eventos trombticos desencoraja o uso nestes pacientes. Coagulao Intravascular Disseminada (CID): este grave distrbio da hemostasia, associado septicemia, perda macia de sangue, injria vascular grave ou presena de veneno de cobras, lquido amnitico e enzimas pancreticas na circulao desequilibra o mecanismo da coagulao. Todos os fatores da coagulao esto diminudos na CID, mas o fibrinognio, FVIII e FXIII so os mais afetados. O quadro clnico apresentado pelo paciente varia de sangramento microvascular importante a apenas alteraes laboratoriais. O tratamento da condio desencadeante a abordagem adequada para estes pacientes, mas a transfuso de PFC associada reposio de outros hemocomponentes (Concentrado de Plaquetas e Crioprecipitado) est indicada quando h sangramento. No paciente sem hemorragia a transfuso de hemocomponentes no se justifica. b) Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais (Warfarina) ou necessidade de reverso urgente da anticoagulao Sangramento relacionado ao excessiva da Warfarina, evidenciada por alargamento do TP padronizado pelo INR (International Normalized Ratio) pode ser corrigido por uma srie de medidas como a suspenso do anticoagulante, administrao oral ou parenteral da vitami39
na K e transfuso de PFC ou de Complexo Protrombnico (Concentrado de Fatores II, VII, IX e X), de acordo com a gravidade do quadro apresentado pelo paciente. A utilizao do PFC (15ml/kg a 20ml/kg) em pacientes com sangramento importante relacionado anticoagulao oral pode ser feita para reverter rapidamente seu efeito. Recomenda-se a associao de administrao de vitamina K. Quando disponvel, o Complexo Protrombnico prefervel ao PFC, por apresentar menor risco de transmisso de vrus. c) Transfuso macia com sangramento por coagulopatia A depleo dos fatores de coagulao no comum em pacientes submetidos a transfuso macia a no ser quando apresentam distrbio associado da coagulao. A coagulopatia no trauma complexa resultando do efeito da perda sangunea, acidose, hipotermia, consumo, fibrinlise e diluio. No um fenmeno freqente e parece estar associada principalmente ao retardo na adoo de medidas eficazes de ressuscitao. Correlaciona-se principalmente ao trauma grave e pode estar presente no paciente com perda sangunea > 40% mesmo antes do incio da reposio de hemocomponentes. A diluio para nveis crticos ocorre aps a perda de mais de 1,2 volemia para os fatores da coagulao e 2 volemias para plaquetas e a reposio de fluidos na abordagem inicial da ressuscitao pode agravar este efeito. A hipotermia, relacionada imobilizao do paciente em baixa temperatura ambiente (salas climatizados, por exemplo) por sua vez, retarda as reaes enzimticas da cascata da coagulao, potencializando o efeito da hemodiluio. O consumo dos fatores de coagulao, at agora entendido como CID, pode estar relacionado principalmente s alteraes no local da injria vascular, envolvendo alteraes moleculares a partir da clula endotelial. A prescrio sistemtica de PFC em pacientes recebendo transfuso de grandes volumes de hemcias por sangramento, utilizando frmulas automticas de reposio no tem se mostrado eficaz na preveno de distrbios da coagulao nesses pacientes. Por outro lado, embora TPAP e TTPa no apresentem boa correlao com a necessidade de reposio, sua alterao um critrio mais racional para guiar a indicao e monitoramento da transfuso. A avaliao clnica do paciente
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com a correo de outros distrbios que afetam o mecanismo de hemostasia (plaquetopenia, leses anatmicas, hipotermia, hipo ou disfibrinogenemia) deve fazer parte do manuseio do paciente. d) Sangramento ou profilaxia de sangramento causado por deficincia isolada de fator da coagulao para a qual no h produto com menor risco de contaminao viral (concentrado de fator da coagulao) disponvel Aplica-se especialmente para deficincia de Fator V. Na deficincia congnita de Fator XI (hemofilia C), o uso do PFC a opo teraputica disponvel no Brasil para pacientes com sangramento associado a esta deficincia, ou antes, de procedimentos invasivos. No entanto, embora existam apresentaes de Concentrado de FXI fora do Pas, seu uso no consensual em funo da associao com complicaes trombticas. e) Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) A utilizao do PFC como lquido de reposio na plasmafrese teraputica considerada tratamento de primeira linha para pacientes com PTT. Est comprovado que o PFC fonte da metaloprotease (ADAMTS13) que metaboliza o Fator de von Willebrand e cuja deficincia est relacionada ao acmulo de multmeros de alto peso molecular observado nestes pacientes, responsvel pelo estado de ativao plaquetria e consumo. A adoo de esquemas de reposio de PFC em regime de plasmafrese diria representou grande impacto na histria natural da PTT reduzindo a mortalidade de 90% para taxas inferiores a 30%, em alguns estudos. f) Plasma Isento de Crioprecipitado (PIC) e Plasma de 24h (P24h) O PIC no tem todos os fatores da coagulao. Seu uso clnico pode estar restrito a lquido de reposio na plasmafrese em pacientes com PTT, em detrimento do PFC. No entanto, no h evidncias que comprovem melhores resultados do que com o uso do PFC. O P24h, por sua vez, apesar de apresentar uma diminuio dos nveis de fatores da coagulao pode ser usado nas mesmas situaes clnicas com indicao para reposio destes fatores.
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O uso inadequado deste componente relacionado a indicaes incorretas e imprecisas e para as quais h alternativas mais seguras e eficazes freqentemente resulta em exposio desnecessria do paciente aos riscos transfusionais. Na transfuso de PFC, alm dos riscos associados contaminao com vrus e outros patgenos transmissveis pelo sangue, merecem especial ateno as complicaes transfusionais relacionadas anafilaxia e s reaes alrgicas, TRALI e hemlise a partir de anticorpos presentes no plasma transfundido. Existem algumas situaes clnicas reconhecidas como de uso inapropriado para o PFC, descritas a seguir. Justificativas imprecisas para o uso do PFC, como melhorar e acelerar processos de cicatrizao ou recompor sangue total antes da utilizao devem ser abandonadas e no so reconhecidas como indicao aceitvel. Alm disso, o tratamento de coagulopatias corrigidas apropriadamente com administrao de vitamina K, crioprecipitado, ou reposio de fatores especficos da coagulao a partir de hemoderivados deve ser feito a partir da utilizao das medidas especficas, visando maior eficcia teraputica e ao menor risco. Deve ser ressaltado como contra-indicao o uso de PFC, PIC ou P24h nas seguintes situaes: Como expansor volmico e em pacientes com hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia). Em sangramentos sem coagulopatia. Para correo de testes anormais da coagulao na ausncia de sangramento. Em estados de perda protica e imunodeficincias. Em situaes de transfuso macia, a utilizao de PFC condicionada quantidade de concentrado de hemcias usado com o intuito de evitar o desencadeamento de distrbios da coagulao por hemodiluio est relacionada quase sempre a transfuses desnecessrias expondo o paciente a maior risco de complicao, relacionado a maior exposio transfusional. recomendado para estes pacientes o monitoramento da coagulao e incio das transfuses de plasma aps evidncia laboratorial de coagulopatia.
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Compatibilidade ABO e RhD No h necessidade da realizao de provas de compatibilidade antes da transfuso de PFC. Os componentes devem ser preferencialmente ABO compatveis, mas no necessariamente idnticos. As complicaes relacionadas hemlise por transfuso de plasma incompatvel so incomuns, porm doadores do grupo O podem apresentar ttulos altos de anticorpos anti-A e anti-B. O sistema Rh, por sua vez, no precisa ser considerado.

O volume a ser transfundido depende do peso e da condio clnica e hemodinmica do paciente. A utilizao de 10-20ml de PFC por quilo de peso aumenta de 20% a 30% os nveis dos fatores de coagulao do paciente, chegando a nveis hemostticos. Embora no haja correlao direta entre alteraes de tempo de protrombina (TPAP) e de tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) e risco de sangramento, quando utilizada na correo de deficincia de mltiplos fatores da coagulao, a reposio de PFC deve ser monitorizada laboratorialmente. O TPAP maior que 1,5 vezes o ponto mdio da variao normal e/ou o TTPa maior do que 1,5 vezes o limite superior do normal, podem ser usados como parmetro para reposio, de acordo com a situao clnica do paciente. Quando for utilizado para correo de deficincias de fatores isolados da coagulao (V ou XI, por exemplo), considerar o objetivo da reposio, a meia-vida do fator reposto (quadro a seguir), e o nvel basal do fator no paciente para definir o intervalo entre as doses. A normalizao dos testes da coagulao ou o controle do sangramento devem ser considerados como parmetro para parada da reposio de PFC. Para definir o intervalo entre as doses de PFC, deve-se considerar o objetivo da reposio e conhecer a deficincia que se deseja corrigir, respeitando a meia-vida do(s) fator(es) da coagulao que se deseja repor. Para fatores com meia-vida longa (FXI, por exemplo) a repetio da dose a cada 24 horas por vrios dias pode produzir um grande aumento nos nveis plasmticos do paciente. A reposio de fatores com meia-vida curta, por outro lado, pode necessitar de repetio mais freqente da dose calculada para o paciente. Portanto, a definio do intervalo entre as doses est correlacionada com o objetivo da reposio de PFC.
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Quadro 5. Concentrao e meia-vida dos fatores de coagulao presentes no PFC

Fator Fibrinognio Fator II Fator V Fator VII Fator VIII Fator IX Fator X Fator XI Fator XIII F vW Protena C Protena S Fibronectina AT III Concentrao PFC (UI/ml)* 2-67 80 80 90 92 100 85 100 83 80 100 Meia-vida em horas 100-150 50-80 12-24 6 12 24 30-60 40-80 150-300 24 8 12-22 24-72 45-60 Nvel hemosttico 1mg/ml 40-50% 10-30% 10-20% 30-100% 20-60% 10-40% 20-30% 10% 20-50% -
Antes de ser utilizado para transfuso, o PFC deve ser completamente descongelado em banho-maria a 37C ou em equipamentos apropriados para este fim. Caso seja descongelado em banho-maria, deve ser envolto em saco plstico, de modo a evitar o contato direto da bolsa, especialmente do ponto de entrada, com a gua. O banho-maria deve ser limpo diariamente e preenchido com gua para laboratrio. Uma vez descongelado, deve ser usado o mais rpido possvel, em, no mximo, 6 horas aps o descongelamento se mantido temperatura ambiente ou at 24 horas se mantido em refrigerao (2-6C). Depois de descongelado no pode haver recongelamento. Imediatamente antes da infuso a unidade de PFC deve ser examinada. Bolsas com sinais de vazamento quando submetidas presso e alteraes de cor no podem ser utilizadas para transfuso. A presena de precipitados, filamentos de fibrina e turbidez pode estar relacionada
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contaminao bacteriana e as bolsas que apresentarem estas alteraes tambm no devem ser utilizadas. Bolsas com aspecto leitoso associado lipemia tambm devem ser descartadas do uso para transfuso. Na transfuso de plasma, todos os cuidados relacionados transfuso de hemocomponentes devem ser seguidos criteriosamente. A conferncia da identidade do paciente e rtulo da bolsa antes do incio da infuso e uso de equipo com filtro de 170 a 220nm so medidas obrigatrias. O tempo mximo de infuso deve ser de 1 hora.
3.4 Crioprecipitado
O crioprecipitado est indicado no tratamento de hipofibrinogenemia congnita ou adquirida (<100mg/dl), disfibrinogenemia ou deficincia de Fator XIII. A hipofibrinogenemia adquirida pode ser observada aps tratamento tromboltico, transfuso macia ou coagulao intravascular disseminada (CID). Somente 50% do total dos 200mg de fibrinognio administrados/bolsa no paciente com complicaes devido transfuso macia so recuperados por meio intravascular. Pode ser til tambm no tratamento de sangramento ou no procedimento invasivo em pacientes urmicos, com o intuito de diminuir o tempo de sangramento (TS) e diminuir o sangramento, mas esta opo tem sido substituda pelo tratamento com eritropoetina, acetato de desmopressina (DDAVP) ou estrgeno conjugado. Devido s opes teraputicas disponveis como o Fator VIII recombinante e derivados de Fator VIII ps inativao viral, o crioprecipitado est contra-indicado para tratamento de pacientes com hemofilia A e o mesmo se aplica a pacientes portadores de doena de von Willebrand. O uso tpico de fibrinognio na composio de cola de fibrina, utilizando clcio e trombina bovina est gradativamente sendo substitudo pelo preparado comercial que utiliza mtodo de inativao viral e incorpora a trombina humana. Casos relatados de formao de anticorpos contra Fator V, sangramentos e complicaes no monitoramento de anticoagulantes foram descritos com uso de trombina bovina e no com a humana.
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O crioprecipitado no deve ser usado no tratamento de pacientes com deficincias de outros fatores que no sejam de fibrinognio ou Fator XIII. Indicao de uso de crioprecipitado: 1. Repor fibrinognio em pacientes com hemorragia e deficincia isolada congnita ou adquirida de fibrinognio, quando no se dispuser do concentrado de fibrinognio industrial. 2. Repor fibrinognio em pacientes com coagulao intravascular disseminada (CID) e graves hipofibrinogenemias. 3. Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por deficincia deste fator, quando no se dispuser do concentrado de Fator XIII industrial. 4. Repor Fator de von Willebrand em pacientes que no tm indicao de DDAVP ou no respondem ao uso de DDAVP, quando no se dispuser de concentrados de Fator de von Willebrand ou de concentrados de Fator VIII ricos em multmeros de von Willebrand. Compatibilidade ABO e RhD O crioprecipitado contm anticorpos ABO, portanto sempre que possvel utilizar componente ABO compatvel. Quando no houver disponibilidade de bolsa ABO compatvel, todos os grupos ABO sero aceitos para transfuso, exceto em crianas. Raramente, a infuso de grandes volumes de crioprecipitado ABO incompatvel pode causar hemlise. Com a infuso de volumes menores, pode-se observar o teste de antiglobulina direto (TAD) positivo.

Antes da infuso, o crioprecipitado deve ser descongelado entre 30C e 37C no prazo de at 15 minutos e transfundido imediatamente. O descongelamento em banho-maria deve ser realizado utilizando bolsa plstica e protegendo contra contaminao bacteriana. Se o produto descongelado no for utilizado imediatamente, poder ser estocado por at 6 horas, em temperatura ambiente (20-24C) ou por at 4 horas
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quando o sistema for aberto ou realizado em pool (obedecendo ao primeiro horrio da primeira unidade). Cada unidade aumentar o fibrinognio em 5-10mg/dL em um adulto mdio, na ausncia de grandes sangramentos ou de consumo excessivo de fibrinognio. O nvel hemosttico de 100mg/dL. Os concentrados so infundidos por meio de filtro padro de transfuso (170). O clculo da quantidade de bolsas necessria para correo de hipofibrinogenemia depender da natureza do episdio de sangramento e da gravidade da deficincia inicial. A seqncia do clculo do nmero de unidades de crioprecipitado necessrio para correo da queda de fibrinognio (< 80-100mg/dL) est descrito abaixo: Peso (kg) x 70 ml/kg = volume sanguneo (mL). Volume sanguneo (mL) x (1,0 hematcrito) = volume plasmtico (mL). mg de fibrinognio desejado = [nvel de fibrinognio desejado (mg/dL)] fibrinognio inicial (mg/dL) x volume plasmtico (ml) / 100 ml/dL. Nmero de bolsas necessrias = mg de fibrinognio desejado dividido por 250mg de fibrinognio/bolsa. Esse clculo assume que 100% do fibrinognio administrado so recuperados no espao intravascular, porm convm lembrar que a quantidade em cada bolsa pode ser varivel. Outra forma mais prtica para tratar os pacientes com hipofibrinogenemia ou disfibrinogenemia e deficincia de Fator XIII o clculo de 1.0-1.5 bolsas de crioprecipitado por cada /10kg de peso do paciente com a inteno de atingir nvel de fibrinognio hemosttico de 100mg/ dL, reavaliando a cada 3-4 dias. A quantidade de crioprecipitado pode ser diminuda quando houver administrao concomitante de concentrado de hemcias e/ou de plaquetas porque estes produtos contm 2-4mg de fibrinognio/ml, que corresponde a 2U de crioprecipitado.
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3.5 Concentrado de granulcitos

Ainda hoje no est totalmente definido se, mesmo grandes doses de granulcitos, so teis em debelar infeces e aumentar a sobrevida de pacientes neutropnicos imunossuprimidos para, com segurana, se dizer que existem benefcios que superem os riscos desta teraputica cara. Antes da indicao de transfuso de concentrado de granulcitos (CG), considerar o uso de alternativas farmacolgicas como, por exemplo, o G-CSF e GM-CSF. Pacientes neutropnicos: as transfuses de CG so tipicamente utilizadas em pacientes neutropnicos, geralmente com neutrfilos abaixo de 500/L, com hipoplasia mielide de recuperao provvel, porm no para os prximos 5-7 dias, que apresentem febre por 24 a 48 horas e estejam com infeco bacteriana ou fngica documentadas por culturas ou por infeco parenquimatosa progressiva no-responsiva ao uso de antibioticoterapia adequada. Portadores de disfuno de neutrfilos: so tambm candidatos a receber transfuses de granulcitos os pacientes com graves defeitos hereditrios da funo neutroflica, como os portadores de doena granulomatosa crnica, durante episdios infecciosos que coloquem em risco suas vidas. Como so poucos os casos, a eficcia destas transfuses parece ser convincente no manuseio individual de pacientes com infeces bacterianas ou fngicas recorrentes no-responsivas teraputica, lembrando-se, entretanto, que por serem indivduos cujo sistema imunolgico usualmente normal, a aloimunizao pode se tornar um problema significante. Uso profiltico: a eficcia das transfuses profilticas de granulcitos somente foi demonstrada quando a dose utilizada era grande, sendo seus efeitos considerados modestos com riscos altos e anlise custoeficcia muito elevada. Pode-se dizer, portanto que, com base nas evidncias disponveis, no se pode recomendar a transfuso profiltica de granulcitos como prtica rotineira, embora seja aceitvel como medida de suporte, sobretudo na fase neutropnica do transplante de medula ssea alognico e da induo do tratamento da leucemia mielide aguda (LMA), seja como profilaxia primria de infeces ou como profilaxia secundria para prevenir reativao de infeces
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graves (por exemplo, fngicas) com alto risco de recorrncia. Nestas situaes, as transfuses profilticas de CG podem limitar o perodo de neutropenia reduzindo subseqentemente suas complicaes. Neonatos spticos: importante assinalar o uso de transfuso de CG em neonatos spticos cuja mortalidade sabidamente elevada. Nestes casos, os estudos so bastante heterogneos e no permitem uma concluso definida sobre sua eficcia em reduzir mortalidade sem aumentar a morbidade, sendo na prtica raramente utilizados. Possveis candidatos a estas transfuses so crianas com forte evidncia de sepse bacteriana ou fngica, com contagem de neutrfilos inferior a 3000/L e estoque medular diminudo de precursores neutroflicos maduros. contra-indicao ao uso de transfuses de granulcitos a inexistncia de possibilidade teraputica para a patologia de base, sendo tambm irreal transfundir granulcitos em receptores dos quais no se espera recuperao da MO em um perodo razovel de tempo. Alm disso, em razo do risco de graves efeitos adversos e de sua provvel ineficcia, estas transfuses esto tambm contra-indicadas nos pacientes aloimunizados para os antgenos HLA e/ou de neutrfilos, quando no for possvel a obteno de granulcitos compatveis. tambm contra-indicao transfuso de CG a presena de graves anormalidades respiratrias. Compatibilidade ABO e RhD Em geral, os CG apresentam importante quantidade de hemcias que devem ser ABO compatveis com o plasma dos receptores, sendo obrigatria a realizao de teste de compatibilidade entre as hemcias do doador e o soro/plasma do receptor da transfuso. Alm disso, idealmente os receptores RhD negativos devem receber granulcitos de doador RhD negativo.

Existe consenso na literatura de que a eficcia das transfuses de concentrados de granulcitos est na dependncia direta da dose administrada. Recomenda-se que, em adultos, a dose utilizada seja superior a 2,0 x 1010 granulcitos, iniciada aps breve observao clnica caso a caso e repetida diariamente at que a infeco seja debelada, ou o nmero absoluto de neutrfilos retorne a pelo menos 500/L
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(recuperao medular) ou se observe toxicidade inaceitvel das transfuses de CG. Para uso profiltico, so recomendadas transfuses de doses de CG em dias alternados. Considerando que os CG contm grande nmero de linfcitos, obrigatria sua irradiao a fim de se prevenir a doena do enxerto-contrahospedeiro associada transfuso (DECH-AT). Para melhor aproveitamento transfusional, evitar aloimunizao HLA dos receptores e reduzir as reaes transfusionais, ideal que haja compatibilidade HLA entre doador e receptor de CG. Esta uma situao desejvel, porm de difcil execuo. Pode ser obtida pela realizao de tipagem HLA de doadores e receptores, triagem laboratorial para anticorpos anti-HLA ou anti-neutrfilo em receptores, seleo de doadores com HLA idntico ao receptor e pela realizao de prova de compatibilidade pr-transfusional entre os leuccitos do doador e o soro do receptor. Se o paciente no aloimunizado contra antgenos do sistema HLA, a coleta de granulcitos usualmente feita de doadores relacionados; deve-se, entretanto, evitar o uso de membros da famlia como doadores de granulcitos para pacientes candidatos transplante de medula ssea alognico aparentado, pelo risco de aloimunizao. O uso de CG HLA-compatvel geralmente reservado para receptores aloimunizados para o sistema HLA cujos marcadores indiretos so a refratariedade transfuso de doses adequadas de plaquetas e/ou no elevao do nmero de neutrfilos aps transfuso de doses tambm adequadas de CG. Se o receptor negativo para o citomegalovrus (CMV), recomenda-se o uso de CG provenientes de doadores soronegativos para o CMV. Os concentrados de granulcitos devem ser administrados em ambiente hospitalar, sob superviso mdica, utilizando-se filtros-padro de transfuso de 170-200m, lentamente em 1 a 2 horas de infuso (1,0 x 1010/hora). No podem ser utilizados filtros de microagregados e nem filtros para leucorreduo porque ambos removem leuccitos. A pr-medicao com paracetamol ou corticosterides apropriada para prevenir recorrncia de reaes transfusionais adversas em pacientes que j tenham apresentado sintomas como calafrios e febre, entretanto pr-medicao profiltica rotineira no necessria. prtica comum separar a administrao de transfuso de concentrados de gra50
nulcitos e a infuso de anfotericina B por cerca de 6 a 8 horas a fim de diminuir a ocorrncia de reaes adversas pulmonares mais graves. Dose recomendada para neonatos: 1,0 x 109 polimorfonucleares/kg/transfuso em 10-15mL/kg/transfuso. Dose recomendada para adultos e crianas maiores: 1,0 x 1010 polimorfonucleares/m2. Usualmente em adultos se utiliza a dose de 2,0-3,0 x 1010 polimorfonucleares/transfuso.
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4 TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTE EM PEDIATRIA
A indicao de transfuso em Pediatria segue os mesmos princpios da transfuso em adultos, no que concerne ao cuidadoso balano de riscos e benefcios. Os guidelines disponveis representam as opinies dos autores e incorporam dados baseados em evidncia quando ela existe. A literatura cientfica em transfuso neonatal quase sempre orientada pela prtica e definida por consenso. No universo da hemoterapia peditrica, os recm-nascidos pr-termo representam um grupo de especial interesse, porque so os mais freqentemente transfundidos nas unidades de cuidado tercirio. Para uso neste captulo, sero consideradas as seguintes definies: Recm-nascido (RN): at 28 dias de vida. RN pr-termo (RNPT): nascido at o ltimo dia da 37 semana de gestao. Por possurem programas transfusionais especficos, no so objeto deste Guia as indicaes de transfuses nas anemias hemolticas congnitas ou adquiridas.
4.1 Transfuso de sangue total (ST)

Quase sempre, a transfuso de sangue total no oferece benefcios em relao transfuso de hemocomponentes, da o seu uso extremamente restrito. O ST pode ser reconstitudo pela combinao de uma unidade de concentrado de hemcias (CH) com uma unidade compatvel de plasma fresco congelado (PFC). Indicaes Exsanguneo transfuso para: Doena hemoltica do RN Hiperbilirrubinemia com risco de kernicterus Bypass cardiopulmonar: conduta muito controversa. No h evidncias do benefcio do ST como prime dos circuitos.
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Oxigenao atravs de Membrana Extracorprea (ECMO): no h protocolos definitivos. Muitos servios utilizam o ST reconstitudo para o prime. Exsanguneo Transfuso (ET) A exsanguneo transfuso tem como objetivos remover as hemcias ligadas aos anticorpos e o excesso de bilirrubina. Doena Hemoltica do Feto e do RN (DHF/DHRN) Aloanticorpos maternos dirigidos contra antgenos eritrocitrios do feto so produzidos aps exposio de eritrcitos incompatveis durante a gestao ou em transfuso prvia. A maioria dos casos de anemia fetal grave e que requer tratamento intra-tero causada pelos anticorpos anti-D, anti-c (Rhesus) ou anti-K1 (Kell). Isohemaglutininas IgG ABO, que podem ocorrer independente de estmulo prvio, podem causar DHRN, mas no comprometem o feto durante a gestao. Anti-D ainda um dos anticorpos mais comumente associados DHRN, embora a profilaxia com RhIG tenha reduzido dramaticamente a sua incidncia. A DHF/DHRN resulta da destruio extravascular, no bao e no sistema reticuloendotelial, de hemcias fetais ligadas IgG. Esta destruio imunomediada aumenta os nveis sricos de bilirrubina indireta. Durante a gestao, so eliminados, pela me, metablitos e bilirrubina indireta que passam pela placenta. Aps o nascimento, o RN a termo no capaz de metabolizar a bilirrubina de forma eficiente, devido imaturidade da funo heptica, se expondo ao risco de desenvolver encefalopatia bilirrubnica ou kernicterus. Metade dos RN RhD positivos com anticorpos maternos detectveis so pouco ou nada afetados e no requerem tratamento, enquanto 20% so gravemente afetados no tero. Destes, metade tem hemlise significativa antes de 34 semanas de gestao e necessita de transfuso intra-uterina. A incompatibilidade ABO a causa mais comum de DHRN acometendo 0,7% a 2% dos RN. Altos ttulos de anticorpos IgG so mais comuns em indivduos do grupo O. Conseqentemente, os RN de mes do grupo O so os mais afetados pela DHRN. Ainda que mes com
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altos ttulos de anti-A ou anti-B sejam mais susceptveis a ter RN afetados, o diagnstico da DHRN nem sempre guarda uma relao direta com o ttulo do anticorpo. Um alto ttulo de IgG anti-A ou anti-B na me uma evidncia importante, mas a sua ausncia no exclui o diagnstico. Seleo do Hemocomponente O quadro 6 apresenta os esquemas na seleo dos hemocomponentes para exsanguneo transfuso e transfuso intra-uterina (IT). Quadro 6. Seleo de CH para exsanguneo transfuso e transfuso intra-uterina (IT)
Compatibilidade ABO/RhD Seleo de CH para ET Grupo O negativo*, ausentes os antgenos eritrocitrios implicados ou ABO/RhD tipo especfico, ausentes os antgenos eritrocitrios implicados Compatvel Seleo de CH para IT Grupo O negativo*, ausentes os antgenos eritrocitrios implicados
Compatibilidade com o soro materno Tipo de CPDA ou AS com anticoagulante e Ht remoo do sobrenadante Reconstituio de ST
Compatvel CPDA ou AS com remoo do sobrenadante -
Validade Status para CMV
Irradiao gama (25Gy) HbS
Hemcias plasma reduzidas para Ht final de 40-50%** + PFC grupo AB ou compatvel Menos de 5 dias*** Risco reduzido = negativa para CMV ou desleucocitado Irradiado Negativo
Menos de 5 dias*** Risco reduzido = negativa para CMV ou desleucocitado Irradiado Negativo
* Se ET indicada na ABO-DHRN hemcias do grupo O com baixos ttulos de plasma anti-A e anti-B devem ser usadas ou hemcias do grupo O suspensas em plasma AB. **Embora no haja consenso, hemcias plasma-reduzidas com Ht de 50-60% so adequadas para ET. ***Ou hemcias lavadas.
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Dose de administrao (volume) Duas trocas de volemia removem cerca de 85% das hemcias e 25-45% da bilirrubina srica. O volume transfundido deve ser ajustado para atingir o mais alto Ht ps-transfusional, dependendo de cada situao clnica. RN a termo: 2 x 85ml/kg (160ml/kg) e RNPT: 2 x 100ml/kg (200ml/kg)
volemia (ml) x Ht desejado Ht pr-transfusional Volume a ser = transfundido (ml) Ht da unidade de CH
4.2 Transfuso de concentrado de hemcias (CH)

Consideraes gerais A anemia fisiolgica das primeiras semanas de vida autolimitada, geralmente bem tolerada e requer tratamento somente se sintomtica. Para os RNPT esta queda dos nveis de Hb tende a ser mais acentuada. Assim sendo, os critrios para transfuso de pacientes menores de 4 meses de vida so diferentes em relao s crianas mais velhas, pelos seguintes motivos: Constituem o grupo mais transfundido no universo peditrico. Possuem pequena volemia. Apresentam produo diminuda de eritropoetina (EPO) endgena em resposta anemia, no caso dos RNPT. Apresentam anemia fisiolgica da infncia mais acentuada. Possuem sistema imune ineficiente na formao de anticorpos em resposta aos antgenos eritrocitrios. Para os pacientes com mais de 4 meses de vida, as orientaes para transfuso de hemcias seguem as mesmas diretrizes para os adultos e devem se basear em sinais e sintomas e no somente em exames laboratoriais. Indicaes Para a maioria das crianas, transfuses de CH devem ser consideradas aps perda sangunea de 15% a 20% da volemia.
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Na vigncia de perdas sanguneas agudas, a Hb e o Ht podem no refletir a magnitude da perda. Nestas situaes, os sinais de hipoperfuso palidez, hipotenso, taquicardia e alteraes do nvel de conscincia podem orientar a necessidade transfusional. Os quadros 7 e 8 apresentam as indicaes de transfuses para crianas menores e maiores de 4 meses de idade. Quadro 7. Indicaes de transfuso de CH em pacientes < 4 meses de idade
INDICAES 1. Hb <7g/dL com baixa contagem de reticulcitos e sintomas de anemia (taquicardia, taquipnia, paciente sugando mal). 2. Hb <10g/dL e o paciente: Com <35% de O2 em capacete (hood). Com cateter de O2 nasal. Sob Presso Area Positiva Contnua (CPAP) / Ventilao Controlada Intermitente (VMI) com ventilao mecnica com P mdia <6cm H2O. Apnia significativa ou bradicardia (>6 episdios em 12 horas ou 2 episdios em 24 horas, necessitando ventilao por mscara ou bolsa, em uso de doses teraputicas de metilxantinas). Taquicardia significativa ou taquipnia (FC >180 batimentos/min por 24h. FR > 80 irpm por 24h). Ganho reduzido de peso (ganho < 10g/dia por 4 dias, recebendo 100kcal/kg/dia. 3. Hb < 12 g/dL e o paciente: Sob capacete (hood) de O2 >35%. Com CPAP/VMI com P mdia 6 a 8 cm H2O. 4. Hb < 15 g/dl e o paciente: Sob oxigenao de membrana extracorprea. Com cardiopatia congnita ciantica.
Quadro 8. Indicaes de transfuso de CH em pacientes > 4 meses de idade

INDICAES 1. Perda sangunea aguda 15% da volemia total 2. Hb < 8g/dL com sintomas de anemia 3. Anemia pr-operatria significativa sem outras teraputicas corretivas disponveis 4. Hb < 13g/dL e paciente com: Doena pulmonar grave. Oxigenao de membrana extracorprea (ECMO).
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Seleo do Hemocomponente Preferencialmente hemocomponentes de um nico doador para reduzir a exposio (alquotas em bolsas peditricas). Anticoagulante e solues aditivas de preservao: as concentraes de substncias aditivas presentes no CH so seguras para a maioria da populao peditrica, inclusive RN recebendo transfuses acima de 20ml/kg. O servio hemoterpico deve informar a soluo anticoagulante/preservadora utilizada, especialmente no caso da transfuso de RNPT, mas no h estudos conclusivos que comprovem a necessidade de uso de CH sem substncias aditivas para estes pacientes. Compatibilidade ABO: no perodo neonatal e nos pacientes menores de 4 meses de vida, a expresso dos antgenos ABO pode ser incompleta e os anticorpos detectados geralmente so de origem materna. Nesta faixa etria, o que orienta a transfuso de CH a compatibilidade com o soro materno. Para transfuses tipo especficas, testes sensveis devem demonstrar que o soro do RN no expressa os anticorpos maternos contra o seu prprio grupo sanguneo. Para os pacientes maiores de 4 meses, as transfuses de CH devem ser ABO e RhD compatveis, preferencialmente grupo-especficas. Pesquisa de anticorpos irregulares: o sangue materno geralmente serve de fonte de plasma ou soro para esta pesquisa, que s necessita ser repetida aps os 4 meses de vida do paciente. Se a pesquisa de anticorpos irregulares demonstrar a presena de anticorpos clinicamente significativos, a transfuso deve ser feita com unidades que no contenham os antgenos correspondentes. Leucorreduo: o uso de hemocomponentes desleucocitados menos crtico no perodo neonatal do que na fase adulta, devido imaturidade do sistema imune. Quanto ao risco da infeco pelo CMV, sabe-se que o RN de me com IgG positiva para CMV tem menor risco do aquele cuja me no apresenta o anticorpo. Indicaes especficas para a faixa peditrica incluem: transfuso intra-uterina, RNPT com peso < 1200g ao nascimento CMV negativo ou filho de me CMV negativo, ou com status para CMV desconhecido.
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Irradiao: atualmente, no existem guidelines que recomendem a irradiao universal de hemocomponentes para pacientes peditricos. Indicaes especficas para a populao peditrica incluem: transfuso intra-uterina, prematuros com peso < 1200g ao nascimento, exsanguneo-transfuso aps transfuso intra-uterina. Dose e modo de administrao Para crianas pequenas, a transfuso de 10-15ml/kg de peso deve elevar Ht/Hb em aproximadamente 6-9% / 2-3g/dl, respectivamente. Transfuses de pequenos volumes, na dose de 5-15ml/kg, so consideradas para os RNPT que necessitam de transfuses repetidas. O tempo de administrao habitualmente de 2 horas, no devendo exceder 4 horas de infuso. A velocidade de infuso deve ser ajustada de acordo com as condies clnicas do paciente.
4.3 Transfuso de plaquetas

Consideraes gerais A contagem de plaquetas do RN a mesma da criana e do adulto. O RN a termo dificilmente sangra se plaquetas > 20 x 109/l, j o RNPT necessita de um parmetro mais alto, especialmente nos primeiros dias de vida, quando maior o risco de hemorragia periventricular. Em geral, o nmero de plaquetas de 50 x 109/l considerado hemosttico, a menos que o paciente apresente alguma doena de base. Indicaes No h consenso na literatura especialmente quanto s indicaes da transfuso de plaquetas para os segmentos da populao peditrica. No so objetos deste Guia as situaes especficas de transfuses de plaquetas em pacientes onco-hematolgicos. As principais indicaes sugeridas na literatura so descritas nos quadros 9, 10, 11 e 12 a seguir. Quadro 9. Indicao de transfuso de plaquetas em pacientes > 4 meses.
INDICAES 1. Manter a contagem de plaquetas 100.000/mm3 para sangramentos em SNC ou preparo de cirurgia de SNC. 2. Manter a contagem de plaquetas 50.000/mm3 se sangramento ativo ou se for submetido grande cirurgia. 3. Transfuses profilticas para pacientes com plaquetas < 10.000/mm3.
Fonte: Manual da American Association of Blood Banks (ROSEFF, 2006).
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Quadro 10. Indicao de transfuso de plaquetas no RN.

INDICAES 1. Contagens de plaquetas < 10.000/mm3 com falha de produo*. 2. Contagens de plaquetas < 30.000/mm3. 3. Contagens de plaquetas <50.000/mm3 em RNPT doente**: Com sangramento ativo. Submetidos a procedimentos invasivos e com falha de produo.
*Valores mais altos podem ser considerados para os RN como riscos adicionais para sangramento. **Considerando o risco de hemorragia intracraniana em RNPT doentes, a contagem de 100.000 plaquetas/mm3 recomendada por alguns autores como um gatilho para transfuso, enquanto a contagem de 50.000/mm3 considerada para transfuso de RNPT estveis. A ausncia de evidncias explica esta conduta mais conservadora. Fonte: Manual da American Association of Blood Banks (ROSEFF, 2006).
Quadro 11. Indicao de transfuso de plaquetas em crianas.

INDICAES 1. Contagens de plaquetas entre 5.000 e 10.000/mm3 com falha de produo. 2. Contagens de plaquetas < 30.000/mm3 em RN com falha de produo. 3. Contagens de plaquetas <50.000/mm3 em RNPT estveis: Com sangramento ativo. Submetidos a procedimentos invasivos e com falta de produo. Contagens de plaquetas <100.000/mm3 em RNPT doentes: Com sangramento ativo. Submetidos a procedimentos invasivos e com CIVD.
Fonte: Roseff, Luban e Manno (2002).
Quadro 12. Indicao de transfuso de plaquetas em pacientes com contagens plaquetrias normais
INDICAES 1. Sangramento ativo em associao com defeito qualitativo das plaquetas. 2. Sangramento excessivo e inexplicvel em paciente a ser submetido ao bypass cardiopulmonar. 3. Paciente em ECMO: Com plaquetas < 100.000/mm3 X 109/l. Com alta contagem de plaquetas e sangrando.
Fonte: Roseff, Luban e Manno (2002).
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Seleo do hemocomponentes Compatibilidade ABO/RhD: sempre que possvel, plaquetas devem ser ABO e RhD idnticas ao receptor. O uso de plaquetas ABO incompatveis aceitvel para as crianas maiores de 2 anos. J as menores devem receber plaquetas ABO compatveis sempre que possvel, devido sua pequena volemia. Plaquetas do grupo O devem ser evitadas tanto quanto possvel. Leucorreduo: as indicaes especficas do uso de plaquetas desleucocitadas em Pediatria seguem os mesmos critrios estabelecidos para hemcias. Irradiao: plaquetas transfundidas in utero para tratar trombocitopenia aloimune e transfuses de plaquetas, aps o nascimento, em pacientes que receberam transfuses intra-uterinas devem ser irradiadas. Entretanto, no necessrio irradiar plaquetas para prematuros ou RN a termo, a menos que elas sejam de doador aparentado de 1 ou 2 grau. Outras indicaes de irradiao podem ser encontradas no captulo Procedimentos Especiais. Situaes Especiais Trombocitopenia Neonatal Aloimune (TNA) Resulta da aloimunizao materna aos alelos de antgenos plaquetrios paternos herdados pelo feto e a transferncia de aloanticorpos maternos IgG via transplacentria, com subseqente destruio das plaquetas fetais. TNA habitualmente no diagnosticada antes do nascimento, mas geralmente tem incio durante a gestao. O antgeno plaquetrio implicado em 80% dos casos na populao caucasiana o HPA-1, responsvel pela grande maioria dos casos graves, seguido do HPA-5b, HPA-3 e HPA-1b. Ao contrrio da DHF/DHRN a TNA ocorre freqentemente na primeira gestao (40% a 60% dos casos em primigestas). Aproximadamente metade dos RN de mes com anti-HPA-1a tero contagens plaquetrias normais e cerca 20% apresentaro trombocitopenia grave com manifestaes hemorrgicas. O risco de hemorragia craniana entre os pacientes gravemente afetados (plaquetas < 50.000/ mm3) de 10% a 20%, sendo que 25% a 50% destes episdios ocorrem intra-tero. A taxa de mortalidade global estimada em 1% a 14%.
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Contudo, a TNA autolimitada, pois os anticorpos maternos vo sendo retirados da circulao do RN e a contagem plaquetria geralmente retorna ao normal em 1 a 3 semanas. Ao nascimento, contagens de plaquetas < 50.000/mm3 obrigam investigao imediata de TNA. Nesta, a contagem de plaquetas da me normal e, portanto diferente da PTI materna. O diagnstico baseiase na demonstrao de incompatibilidade relevante entre o plasma da me e as plaquetas do pai biolgico. Mtodos confirmatrios moleculares so disponveis para alguns dos antgenos plaquetrios e testes sorolgicos para os anticorpos correspondentes so disponveis em alguns laboratrios. O tratamento inclui o uso materno de imunoglobulina (IgIV) com ou sem corticide, se a TNA diagnosticada durante a gestao. Aps o nascimento, alta dose de IgIV (400mg/kg/dia) por 3 a 5 dias capaz de aumentar as contagens plaquetrias do RN em 24 a 48 horas. Transfuses profilticas de plaquetas podem ser realizadas para o RN estvel e com plaquetas < 50.000/mm3 e para o RN instvel com plaquetas > 50.000/mm3 e, < 100.000/mm3. Transfuses teraputicas devem ser realizadas nos episdios hemorrgicos independentemente do nmero de plaquetas. O quadro 13 apresenta a seleo de plaquetas para transfuso em casos de trombocitopenia neonatal aloimune (TNA). Quadro 13. Seleo de plaquetas para transfuso em casos de TNA
SELEO Compatibilidade ABO/RhD 1. Plaquetas no-testadas para os antgenos podem ser usadas na ausncia de plaquetas compatveis especficas. 2. Plaquetas compatveis especficas (antgeno negativas) sempre que disponvel. 3. Se plaquetas maternas forem utilizadas, reduzir o volume de plasma da unidade transfundida (reduo ou lavagem). Plaquetas desleucocitadas Plaquetas irradiadas para transfuso intra-uterina
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Dose e administrao Para a dose preconizada de 5 a 10 ml/kg, para plaquetas randmicas e por afrese, o incremento estimado de 50.000 a 100.000/mm3. Para crianas com mais de 10kg, uma unidade para cada 10kg deve proporcionar o mesmo resultado. Para as menores, 1 unidade suficiente.
4.4 Transfuso de plasma fresco congelado (PFC)

Consideraes gerais O plasma fresco congelado administrado para corrigir sangramentos por anormalidade ou deficincia de um ou vrios fatores de coagulao, quando os concentrados de fatores especficos no estiverem disponveis, na vigncia de alterao no coagulograma com o Tempo de Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade. Indicaes As indicaes da transfuso de plasma em pacientes peditricos so similares quelas dos adultos, apenas com algumas indicaes especficas para o RN doente. Estas indicaes so baseadas em dados da populao adulta, devido limitada referncia de ensaios clnicos na populao peditrica. O quadro 14 apresenta as indicaes de PFC para pacientes peditricos. Quadro 14. Indicaes de transfuso de PFC
INDICAES 1. Terapia de reposio em pacientes com sangramento ou que sero submetidos a procedimento invasivo. 2. Quando fatores especficos da coagulao no so disponveis, incluindo, mas no limitando a antitrombina III, deficincia de protena C ou S, FII, FV, FX e FXI. 3. Tempo de Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade em pacientes com sangramento ou que sero submetidos a procedimento invasivo. 4. Durante plasmafrese teraputica, quando h indicao de PFC. 5. Reverso do warfarin em situaes de emergncia, tais como antes de procedimentos invasivos com sangramento ativo.
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Na doena heptica e na CIVD, no h indicao de transfuso de PFC na ausncia de sangramento ou se o paciente no ser submetido a procedimento invasivo. contra-indicada a transfuso de PFC como preveno de hemorragia intraventricular do RN e na correo de valores de coagulograma alargados em RN e pacientes < 4 meses, sem que haja sangramento clnico. Dose e administrao A dose inicial de 10-15ml/kg promove um aumento de 15% a 20% dos nveis dos fatores da coagulao sob condies favorveis de recuperao.
4.5 Transfuso de crioprecipitado

Consideraes gerais Em pacientes menores de 2 anos, uma nica unidade de crioprecipitado, como dose padro, suficiente para atingir o efeito hemosttico. H pouca experincia relatada do uso de selante de fibrina em pediatria. Indicaes O quadro 15 apresenta as indicaes para a transfuso de crioprecipitado. Quadro 15. Indicaes para a transfuso de crioprecipitado
INDICAES 1. Hipofibrinogenemia e disfibrinogenemia com sangramento ativo ou na realizao de procedimentos invasivos. 2. Deficincia de FXIII com sangramento ou em procedimentos invasivos na indisponibilidade do concentrado de FXIII. 3. Doena de von Willebrand com sangramento ativo ou antes de procedimento invasivo apenas se vasopressina contra-indicada e se o concentrado de FvW no disponvel.
Dose e modo de administrao A dose habitual de 1 a 2 unidades/10 quilos de peso. Esta aumenta o nvel de fibrinognio de aproximadamente 60 a 100mg/dl. Deve ser administrado em at 4 horas.
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4.6 Transfuso de concentrado de granulcitos (CG)

Consideraes gerais A eficcia da transfuso de granulcitos em RN parece ser dose dependente, sendo que as doses superiores a 1x 109 PMN/kg oferecem as melhores respostas clnicas. Concentrado de granulcitos coletados de doadores previamente mobilizados com corticide e/ou G-CSF/GMCSF contm maior nmero de granulcitos do que aqueles provenientes de doadores no-mobilizados. Indicaes Paciente com neutropenia (< 500 neutrfilos//mm3) e infeco documentada e no-responsiva terapia por pelo menos 24 a 48 horas, num cenrio de hipoplasia mielide reversvel. Dose e modo de administrao Para pacientes at 2 anos de idade, a dose de 1 a 2 x 109 PMN/kg recomendada. Para crianas maiores e adultos, prefervel a dose de 4 a 8 x 109 PMN/kg. Concentrado de granulcitos deve ser transfundido o mais rpido possvel, dentro de 24 horas da sua produo. O tempo de administrao pode ser de 1 a 2 horas se tolerado.
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5 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA OS HEMOCOMPONENTES
Algumas situaes na clnica hemoterpica exigem cuidados adicionais na transfuso dos hemocomponentes entre eles a desleucocitao, irradiao, lavagem com soluo salina e fenotipagem.
5.1 Desleucocitao
um procedimento realizado atravs de filtros especficos para remoo de leuccitos de um componente sanguneo celular (glbulos vermelhos e plaquetas). Uma unidade de sangue total contm cerca de 2 a 3 x109 leuccitos. O componente desleucocitado deve conter menos que 5x106 leuccitos. Com este procedimento ocorre reduo de 99% dos leuccitos no produto inicial, restando no produto final menos que 5x106 leuccitos. Est indicado nas prevenes de complicaes relacionadas transfuso de hemocomponentes alognicos devido exposio do receptor aos leuccitos do doador. Indicaes Hemoglobinopatias. Anemias hemolticas hereditrias. Histria de duas reaes febris no-hemolticas. Sndromes de imunodeficincias congnitas. Transplante de medula ssea. Anemia aplstica. Leucemia mielide aguda. Doenas onco-hematolgicas graves at esclarecimento diagnstico. Preveno de Infeco para CMV nas seguintes situaes: Paciente HIV positivo com sorologia negativa para CMV. Candidato a transplante de rgos e medula ssea se doador e receptor forem negativos para CMV. Transfuso intra-uterina. Gestantes com sorologia no-reativa ou desconhecida para CMV. Recm-nascidos prematuros e de baixo peso (1.200g) de mes CMV negativas ou com sorologia desconhecida.
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5.2 Irradiao
A irradiao dos hemocomponentes realizada para a preveno da doena do enxerto versus hospedeiro associada transfuso (DECH-AT), complicao imunolgica usualmente fatal, causada pela enxertia e expanso clonal dos linfcitos do doador em receptores suscetveis. Com a finalidade de prevenir esta complicao, os hemocomponentes celulares (concentrado de hemcias e de plaquetas) devem ser submetidos irradiao gama na dose de, pelo menos, 2500cGy (25Gy), impossibilitando a multiplicao dos linfcitos. Indicaes Transfuso intra-uterina. Exsanguneo-transfuso, obrigatoriamente, quando houver transfuso intra-uterina prvia. Recm-nascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou de baixo peso (1.200g). Portadores de imunodeficincias congnitas graves. Ps transplante de medula ssea autlogo ou alognico. Ps transplante com clulas de cordo umbilical. Pacientes tratados com anlogos da purina; fludarabina, cladribine, deoxicoformicina. Receptor de transplante de corao ou pulmo. Portadores de linfomas, leucemia mielide aguda e anemia aplstica em uso de imunossupressor. Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatveis. Quando o receptor tiver qualquer grau de parentesco com o doador.
5.3 Lavagem com soluo salina

obtida atravs de lavagens dos hemocomponentes celulares (glbulos vermelhos e plaquetas) com soluo isotnica de cloreto de sdio estril em quantidade suficiente (1 a 3 litros), com a finalidade de eliminar a
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maior quantidade possvel de plasma. Este procedimento realizado no Banco de Sangue e/ou unidade de hemoterapia atravs de fluxo laminar. Indicaes Reaes alrgicas. Pacientes deficientes de IgA com histria prvia de reao anafiltica durante transfuses anteriores.
5.4 Fenotipagem de antgenos eritrocitrios

Indicaes Receptores do sexo feminino em idade frtil com Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI) negativa realizar transfuso de glbulos vermelhos K1 negativo. Receptor com PAI positiva realizar transfuso de concentrado de hemcias (CH) antgeno negativo para o anticorpo em questo. recomendvel a realizao de fenotipagem para os antgenos mais imunognicos dos sistemas Rh (E, e, C e c), Kell (K1). Recomenda-se para pacientes que no apresentam anticorpos anti-eritrocitrios que esto ou podero entrar em esquema de transfuso crnica a utilizao de concentrado de hemcias fenotipadas compatveis, principalmente para os sistemas mais imunognicos (Rh, Kell, Duffy, Kidd e MNS).
5.5 Aquecimento de hemocomponentes

Consiste no aquecimento de hemocomponentes atravs de equipamentos especiais e em temperatura controlada. Indicaes Paciente adulto que receber sangue ou plasma em velocidade superior a 15ml/kg/hora por mais de 30 minutos. Paciente peditrico que receber sangue ou plasma em velocidade superior a 15ml/kg/hora.
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Transfuses macias (administrao aguda de volume superior a uma vez e meia a volemia do paciente, ou a reposio com sangue estocado equivalente ao volume sanguneo total de um paciente, em 24 horas). Paciente com altos ttulos de anticorpo hemoltico frio com alta amplitude trmica, que reage a 370C. Pacientes portadores de fenmeno de Raynaud. Exsanguneo-transfuso Contra-Indicao: os componentes plaquetrios no devem ser aquecidos devido alterao de sua funo.
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6 TRANSFUSO MACIA
A transfuso macia de sangue pode ser definida como a administrao aguda de volume superior a uma vez e meia a volemia do paciente, ou ainda, como a reposio com sangue estocado equivalente ao volume sanguneo total de um paciente, em 24 horas. O volume sanguneo equivalente a 75ml/kg (cerca de 10 unidades em um indivduo adulto de 75kg). Outras definies acerca de transfuso macia podem ser consideradas conforme abaixo: Reposio de sangue correspondente a uma volemia (75ml/kg), ou superior, em 24 horas (10U a 12U de concentrados de hemcias em um indivduo adulto). Reposio equivalente a 50% da volemia corporal de sangue em 3 horas. Perda de 1,5 ml de sangue por kg/min por pelo menos 20 minutos. Se o paciente tiver recebido uma quantidade de sangue aproximadamente igual sua volemia nas ltimas 24 horas, as provas pr-transfusionais podero ser abreviadas, de acordo com as normas e os protocolos de cada instituio. Hemorragias agudas graves que podem levar ao choque hipovolmico necessitam de tratamento imediato em virtude da alta morbidade e mortalidade relacionada durao da hipovolemia e intensidade da hipotenso. O tratamento adequado inclui: rpida restaurao do volume sanguneo circulante, correo e manuteno da hemostasia, da oferta tissular de oxignio e da presso coloidosmtica, e correo das alteraes bioqumicas e cido-bsicas. Paralelamente, importante diagnosticar e tratar apropriadamente a causa do sangramento. Exemplos de protocolos de transfuso macia O Departamento de Cirurgia da Universidade de Maryland reviu diversos protocolos na literatura, para sugerir uma abordagem mais prtica. Os autores em sua experincia relataram: A maioria dos pacientes que foram transfundidos maciamente foram inicialmente abordados com ressuscitao volmica custa de cristalides, seguidos de reposio com concentrados de hemcias do grupo O sem provas cruzadas. A administrao de plasma fresco era freqentemente atrasada pela espera da tipagem e descongelamento.
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A maioria dos pacientes s recebiam plaquetas no momento em que tivessem recebido a quantidade de 20 unidades de concentrados de hemcias. Adicionalmente observaram em suas pesquisas, que a literatura mdica em relao transfuso macia poderia ser sumarizada em 4 importantes tpicos (quadro 16) e que os protocolos em transfuses macias no eram freqentes ao redor do mundo, portanto poucos foram obtidos. Quadro 16. Sumrio sobre transfuso macia.
SUMRIO 1. A coagulopatia comum. 2. Quando presente de difcil correo. 3. A manuteno da coagulao plasmtica com no mnimo 40% da atividade dos fatores da coagulao do valor normal e uma contagem de plaquetas nos limites de 50 a 100 x 109/L habitualmente sustentam uma hemostasia adequada. 4. A terapia intensiva e precoce com plasma e plaquetas est relacionada a melhores desfechos.
Fonte: Adaptado de Malone, Hess e Fingerhut (2006).
Como poucas instituies no mundo disponibilizam seus protocolos relativos s transfuses macias, destacaremos aqueles que foram os pilares para uma proposta comum. Os guidelines da The American Society of Anesthesiologists (ASA) para administrao de concentrado de plaquetas e componentes plasmticos em cirurgia estabelecem que os objetivos de reposio devem ser norteados pelos seguintes parmetros gerais expostos no quadro 17. Quadro 17. Parmetros para transfuses macias de acordo com The American Society of Anesthesiologists
PARMETROS 1. Contagem de plaquetas > 50 x 109/L. 2. Reduo do tempo de protrombina (TP) em 15 e o TTP em 40 3. Crioprecipitado para correo do Fibrinognio, von Willebrand e fatores VIII e XIII
Um protocolo australiano se respalda numa terapia de resgate contnuo at a causa do sangramento ter sido controlada, com o sangue e
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componentes alocados de acordo com os critrios e percepes dos clnicos. Neste contexto, a preveno e reverso da acidose, hipotermia, coagulopatia, anti-coagulao (decorrente de antagonistas da Vitamina K) e anti-fibrinolticos foram considerados com o intuito de reduzir complicaes, segundo a Universidade de New South Wales, em Sydney, Austrlia. (Ver quadro 18) Quadro 18. Modelo de resgate em trauma
MODELO 4 unidades de plasma fresco (PFC), se do TP ou PTT maior que 1,5 x o normal 10 unidades de crioprecipitado (Crio), se o fibrinognio < 1 g/L 4 unidades de concentrado de plaquetas (CP), se a contagem for < 75 x 109/l Usar rFVIIa na dose de 100 g/kg caso o sangramento persista aps terapia convencional, que foi definida como o item 5: 10 unidades de concentrado de hemcias (CH), 8 unidades de PFC, 8 unidades de CP e 10 unidades de Crio.
1. 2. 3. 4. 5.
Um protocolo francs do Centre Hospitalier Intercommunal em Poissy, incorporou tambm uma abordagem preventiva das complicaes da transfuso macia (coagulopatia e acidose), incluindo diretrizes transfusionais conforme descrita no quadro 19. Quadro 19. Protocolo francs na transfuso macia
PROTOCOLO 1. 8 unidades de CH administradas inicialmente (Grupo O RhD Neg) ou sangue com prova cruzada compatvel exceto se houver histria de anticorpos. 2. Testes laboratoriais seriados. 3. PFC descongelado administrada na proporo de 4 PFC: 6-8 unidades de CH. 4. Plaquetas so administradas na dose de 1 unidade para cada 7kg de peso com a meta a ser atingida de 50-70 x 109/L. 5. Sangramento ainda evidente, a relao PFC:CH aumentada, 6-8 unidades PFC: 8 unidades de CH prxima de 1:1. 6. Crio e rFVIIa (60-90 g/kg) tambm so considerados em conjunto com o item 5.
Na Amrica do Norte, o protocolo do Denver General Health Center (quadro 20), destaca-se por apresentar uma logstica institucional que
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torna a alocao de grande quantidade de recursos em tempo hbil. No contexto de transfuso macia, o sinergismo entre o banco de sangue, laboratrios e operacionais fundamental. Nestas situaes emergenciais, a rapidez das aes, bem como sua adequao atenuam as complicaes decorrentes de hipoperfuso prolongada e efeitos adversos inerentes ao processo transfusional. Quadro 20. Logstica do protocolo de Denver para transfuses macias
LOGSTICA Amostra de sangue enviada ao laboratrio para tipagem sangunea e prova cruzada de 10 unidades de concentrados de hemcias. Aps a transfuso de 6 unidades de CH, a Agncia Transfusional alertada para potenciais necessidades adicionais e dispara-se uma ordem para descongelar 2 PFC. Se adicionais CH forem requisitados, preenche-se um formulrio de requisio de emergncia, para disparar o protocolo de transfuso macia. Quando a administrao de CH ocorrer com velocidade de 4 unidades/ hora ou mais, permite-se liberar sangue compatvel ABO, sem provas cruzadas. Transfuso de PFC e plaquetas se iniciam quando o sangramento for no-cirrgico ou apresentar um laboratrio anormal.
1. 2.
3.
4.
5.
Em Houston, na Universidade do Texas, foi implementado um protocolo para transfuses macias com difcil controle de sangramento em pacientes com traumas admitidos na sala de emergncia. Este protocolo se apresenta de forma interessante, na maneira como chegam as doses de transfuso e pela forma como ele se mantm no curso do tratamento destes pacientes que sangram demasiadamente, conforme quadro 21.
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Quadro 21. Protocolo de Doses da Universidade do Texas para transfuses macias

PROTOCOLO 4 unidades de CH Grupo O RhD Neg armazenadas na emergncia so solicitadas pelo cirurgio, disparam o gatilho para o protocolo de transfuso macia. 1 amostra enviada Agncia Transfusional por um profissional que retorna com um recipiente contendo 6 unidades de CH do Grupo O RhD Neg se o tempo no permitir a tipagem, e mais 4 unidades de PFC descongelados. Mais recipientes contendo 6U de CH e 4U de PFC descongelados so enviados aos pacientes de acordo com as necessidades. 1 dose (6 unidades de concentrado de plaquetas obtidas de sangue total ou 1 unidade de afrese) enviada e repetida para cada 12 unidades de CH administrados. A meta normalizao do TP e elevar as plaquetas ao patamar de 100 x 109/L. Aps 18 unidades de CH transfundidas, o fibrinognio checado e caso se encontre abaixo de 1g/L, 10 unidades de crioprecipitado so administradas. Este protocolo mantido at o paciente chegar terapia intensiva onde recursos adicionais so alocados em funo de sua clnica e exames laboratoriais.
Frente aos diversos protocolos, que variam de acordo com as culturas e valores institucionais e as experincias dos servios, importante ressaltar que de comum, todos visam rapidez e segurana nas aes de campo, sempre com uma boa retaguarda logstica dos servios de hemoterapia para suporte transfusional, assim como o entendimento sobre a necessidade da preveno da coagulopatia relacionada ao trauma e transfuso macia. Importante ressaltar que a preveno de complicaes, como a acidose de fundamental importncia. No estudo de Vaslef et al., identificou-se, por exemplo, que um deficit de base (DB) > 12 mmol/l estava associada ao aumento da mortalidade, e no quantidade de transfuso. O DB > 12 mmol/l foi o nico fator de risco independente, na anlise de regresso logstica, que se relacionou com aumento de morte quintuplicada (OR = 5.5 vezes p= 0.013; IC 95%, 1.44-20.95).
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Este protocolo comum, proposto pelo grupo da Universidade de Maryland, foi baseado em reviso de literatura, avaliao dos protocolos disponveis e discusso em simpsio. Os autores visaram a preferncias quanto preveno de complicaes e simplicidade do manuseio transfusional na beira-leito. A proposta deste protocolo descrita no quadro 22. Quadro 22. Protocolo simplicado de transfuso macia de Maryland.
PROTOCOLO Reconhecer que o tratamento inicial catico e com recursos limitados. Estes pacientes recebem cristalides e sangue sem prova cruzada, antes de completo conhecimento de sua injria (os mais graves de 2U a 10U sem prova cruzada) Esclarecendo-se o cenrio hemorrgico, o protocolo de transfuso macia deve ser iniciado: Suporte com plasma deve ser dado sem comprometer a expedio de concentrados de hemcias, Suporte com plaquetas para mant-las acima de 50 x 109/L. Este protocolo prope uma relao de 1:1:1, ou seja, 1U de CH: 1U de PFC: 1U de CP obtida de sangue total (ST). Se afrese for utilizada = equivalente a 6 - 11 unidades de plaquetas.
A uniformidade deste protocolo comea a surgir depois de estabilizada a fase catica, na qual grandes recursos de sangue podem ser consumidos, ou seja, aps a transfuso de cerca de 20 unidades de CH durante a fase de ressuscitao primria. Hemodiluio da Transfuso Macia e o Risco de Morte No sentido de se compreender este problema, somente nos Estados Unidos cerca de 10% a 15% de todas as transfuses de hemcias so utilizadas nos pacientes com sangramentos decorrente de injria. No estudo de Como, onde 5.645 pacientes de trauma foram abordados, 62% de todas as transfuses de hemcias foram realizadas nas primeiras 24 horas de internao. Num total de 581 unidades de CH que foram administradas, 11% no fizeram a prova cruzada, sendo que 18% deste total foram infundidas nas primeiras 24 horas de admisso. Interessante notar que a mortalidade dos pacientes tratados com qualquer transfuso sem a prova cruzada foi de 45%. A mortalidade em 147 pacientes que receberam mais de 10 unidades de CH, e que tiveram tam82
bm mltiplas injrias foi de 39%. Fica implcito que o uso de sangue maciamente associa-se gravidade de injria e tem impacto relevante sobre a mortalidade. Neste estudo, o escore de severidade da injria medido (ISS) entre os pacientes que receberam de 11 a 20 unidades de CH e entre aqueles que receberam mais de 20 unidades de CH era semelhante. Isto sugere que o controle da hemorragia o determinante da sobrevida. Desta forma, os protocolos que minimizam as coagulopatias deveriam reduzir a mortalidade. Cabe ressaltar que a habilidade de se manter concentraes adequadas de hemoglobina, plaquetas e fatores solveis da coagulao em atividade apropriada um desafio clnico. Isto acontece porque os mtodos padres de se extrair componentes do sangue total para se obter um concentrado de hemcias, de plaquetas e de plasma, removem cerca de 50% das plaquetas e diluem o plasma em 163mL a 180mL de anticoagulantes preservativos adicionais. Alm disso, a administrao de fluidos adicionais faz piorar a hemodiluio. Portanto, o sangramento macio potencializado pela hemodiluio e coagulopatia. E desta forma, entende-se o porqu, em parte, do aumento da mortalidade relacionada ao nmero de unidades agressivamente transfundidas (hemodiluio progressiva) e a idade das hemcias (pela quantidade de clulas no-viveis). Concluso e Consideraes Finais A hemostasia um processo complexo que requer um equilbrio balanceado entre o endotlio, plaquetas, fatores da coagulao, anticoagulantes naturais, e protenas do sistema fibrinoltico. A identificao precoce da coagulopatia nos pacientes agressivamente transfundidos fundamental para que ela no se agrave, alm do prprio pano de fundo da injria grave. A correo de fatores precocemente, como a acidose, hipotermia, hipocalcemia desencadeadas nestas aes, podem ser determinantes no prognstico. A coagulopatia pode ser reconhecida pelo sangramento microvascular anormal das mucosas ou superfcies serosas ou pelo sangramento prolongado de feridas ou stios lesados aps completo controle hemosttico cirrgico. O protocolo de Maryland, que se apresenta numa relao fixa na forma de se expedir sangue e componentes, serve como uma ferramenta conceitual, no sentido de ajudar aos cirurgies e intensivistas nos momentos caticos das primeiras 24 horas de ressuscitao. Serve tam83
bm para que as agncias transfusionais removam as potenciais barreiras que possam obstruir aes rpidas teraputicas, e cuja velocidade tambm encontra impacto sobre a mortalidade. Cada servio deve procurar o melhor e mais adequado sinergismo entre as equipes, dentro de uma logstica possvel, para alocarem os recursos teraputicos de maneira judiciosa e racional. O protocolo de Maryland, embora resultante de uma ampla discusso entre especialistas com grande experincia em transfuso macia, ainda no foi aplicado em estudos clnicos randomizados, para se testar sua real eficcia.
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7 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS EM PACIENTES CRTICOS
A anemia um dos problemas mais comuns nos pacientes de terapia intensiva. Ela surge logo nos primeiros dias de internao dentro das UTIs e pode se sustentar, ou se agravar, ao longo do tempo de internao. A etiologia da anemia em pacientes crticos multifatorial. Entre as diversas causas, a perda de sangue decorrente de procedimentos cirrgicos, trauma e sangramentos gastrointestinais, ainda so as mais significativas. No entanto, a terapia transfusional utilizada para controle da anemia parece estar associada a importantes efeitos adversos, tais como infeces nosocomiais, comprometimento imunolgico, injria pulmonar, reaes hemolticas febris e no-febris, aumento da incidncia de cncer e, portanto aumento da morbidade e mortalidade. Evidncias atuais Diversos trabalhos tm estudado diferentes populaes de pacientes crticos cirrgicos, clnicos e cardiopatas. Alguns registros e ensaios clnicos vm tentando esclarecer a relao entre a correo da anemia com a transfuso de concentrados de hemcias e as taxas de sobrevida ou mortalidade associadas a esta prtica. Assim como identificar qual o nvel de hemoglobina ou hematcrito ideal do paciente crtico vem sendo um desafio na terapia intensiva, considerando o fato de que a heterogeneidade das populaes estudadas um dificultador para se estabelecer uma resposta a esta pergunta. Pacientes clnicos, cirrgicos, cardiopatas, vasculopatas, oncolgicos, dentre outros, provavelmente tm uma resposta diferente anemia. Alm destas caractersticas, a forma como se estabelece a queda dos nveis de hematcrito e hemoglobina tambm pode ser um fator relevante. Carson et al. (1996), em um estudo retrospectivo com 1.958 pacientes (70% mulheres) cirrgicos que se recusaram a receber transfuses por questes religiosas, demonstrou uma associao entre nveis de hemoglobina baixos no pr-operatrio e mortalidade. Esta associao foi mais pronunciada em pacientes cardiopatas. Mais recentemente, outros dois registros demonstraram uma elevada prevalncia de anemia entre pacientes crticos. No Brasil, foi realizado uma coorte prospectiva, com 231 pacientes em 19 UTIs, envolvendo sete hospitais universitrios, oito hospitais privados, dois hospitais pblicos e dois pblicos-privados, entre o perodo de 22 de novembro e 6 de dezembro de 2004, com o objetivo de medir
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a freqncia de anemia aps 48 horas de internao e avaliar a prtica transfusional de hemcias. A incidncia de anemia nas UTIs estudadas foi de 33% e aumentava com o tempo de internao (55% ao final da primeira semana) semelhante a outros estudos. O estudo brasileiro, embora com uma populao menor, mostrou uma tendncia a um limiar mais restritivo mesmo tendo uma menor amostragem e considerando as limitaes de uma coorte com perodo curto de avaliao. No ensaio clnico de Hebert et al. (1999), 834 pacientes crticos foram randomizados para duas estratgias de transfuso: uma considerada restritiva (hemoglobina entre 70 90g/L) e um outro grupo chamado de liberal (hemoglobina entre 100g/L e 120g/L ). Os resultados de mortalidade em 30 dias no foram diferentes entre os dois grupos. Os pacientes menos graves (APACHE 20) e mais jovens tiveram uma tendncia a menor mortalidade no grupo restritivo, enquanto aqueles com infarto agudo do miocrdio (IAM) e angina instvel parecem ter se beneficiado mais de uma estratgia de transfuso liberal. Uma reviso sistemtica reunindo dez ensaios clnicos sobre limiares transfusionais tentou comparar a evoluo de pacientes randomizados entre uma estratgia liberal e uma estratgia restritiva em diversos ensaios clnicos. Os autores concluram que a mortalidade, a taxa de eventos cardacos, morbidade e tempo de internao hospitalar no foram diferentes. Entretanto, deve-se considerar que os estudos reunidos nesta reviso eram bastante diferentes em tamanho de amostras (22 a 838 pacientes) e os limiares transfusionais para cada ensaio tambm foram bastante diferentes. Os dados desta metanlise reforam a possibilidade de uma prtica transfusional mais restrita para tratar anemia nos diversos cenrios. Nas ltimas trs dcadas, o desenvolvimento de tecnologias de diagnstico e monitorizao hemodinmica invasiva beira do leito permitiu a avaliao do impacto da diminuio de hemoglobina e hematcrito na performance hemodinmica dos pacientes crticos. A transfuso de hemcias passou a utilizar outras variveis alm de nveis sricos de hemoglobina e hematcrito. Os conceitos de contedo arterial de oxignio (CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + PaO2 x 0.0031) e transporte de oxignio (DO2 = Dbito Cardaco x CaO2) passaram a ser empregados como potenciais guias teraputicos. Em um estudo de ressuscitao de pacientes com sepse grave ou choque sptico, quando a transfuso foi
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guiada por metas de consumo de oxignio tecidual (saturao venosa central ScVO2) associada a valores de hematcrito, os pacientes tiveram menor mortalidade (30,5% x 46,5%). Esta teraputica guiada por metas determinou tambm uma maior transfuso (64% x 18,5%). As taxas de mortalidade observadas devem ser consideradas, no entanto, como resultado de outras terapias institudas tambm, como inotrpicos e suporte com aminas vasoativas. Apesar das evidncias no responderem de maneira precisa qual o limiar transfusional de pacientes anmicos, a literatura promoveu o debate sobre a validade das transfuses de hemcias em pacientes crticos com anemia de maneira generalizada obedientes a regra emprica de 10/30 proposta em 1942. O paciente crtico com doena cardiovascular e anemia O comprometimento cardiovascular freqentemente est presente nos pacientes crticos. A preocupao com a oferta de oxignio ao miocrdio sempre recebeu destaque nas discusses sobre o tratamento de pacientes cardiopatas com anemia na terapia intensiva. Diversos estudos de pacientes cardiopatas j tentaram demonstrar a importncia de se tratar anemia nestes pacientes. Estudos de coorte, pequenos, que envolveram pacientes anmicos, de alto risco para cirurgia vascular (NELSON; FLEISHER; ROSENBAUM, 1993), perioperatrio cardiovascular em testemunhas de Jeov (CARSON et al., 1996), e mais recentemente, um multicntrico envolvendo 3.500 pacientes para cirurgia cardaca (KARKOUTI et al., 2008) apontam em favor da correo da anemia pelo risco aumentado de morbidade e mortalidade. Futuros estudos deveriam ser realizados, para esclarecer se realmente as terapias direcionadas especificamente para a correo da anemia pr operatria, poderia realmente atenuar os efeitos adversos, para cada categoria cirrgica, sem gerar dano. Outro estudo retrospectivo com 1.958 pacientes cirrgicos que se recusaram a receber transfuso demonstrou que pacientes com hemoglobina baixa ou perda de sangue substancial durante a cirurgia esteve associada a um maior risco de morte e morbidade no grupo de cardiopatas Mais recentemente, Karkouti et al. (2008) demonstrou em uma coorte de 3.500 pacientes que se submeteram cirurgia cardaca, que a pre-
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sena de anemia no pr-operatrio esteve associada a um pior prognstico no ps operatrio. Dois estudos observacionais que exploraram as conseqncias da anemia em pacientes com doena coronria e infarto agudo do miocrdio (IAM) mostraram resultados divergentes. No estudo de Wu et al. (2001), 78.974 pacientes idosos (> 65 anos) e com IAM foram agrupados de acordo com o hematcrito na admisso. Os grupos foram analisados para verificar se houve associao entre o uso de transfuso e a mortalidade em 30 dias. Os autores concluram que a transfuso esteve associada menor mortalidade em pacientes com hematcrito menor que 30% e talvez possa beneficiar pacientes com valores menores que 33%. Um outro estudo, de Rao et al. publicado no JAMA em 2004, envolvendo mais de 20.000 pacientes com sndrome coronariana aguda, pois analisou o conjunto de dados de trs ensaios clnicos relativos ao tratamento do IAM (GUSTO IIb, PURSUIT e PARAGON B) relatou que no houve uma associao de melhora da sobrevida, quando as transfuses de hemcias eram feitas com nveis de hematcrito entre 20% ou 25%. Adicionalmente, constataram claramente piores resultados, quando essas transfuses eram associadas com valores de hematcrito maiores que 30%. Os diferentes resultados destes estudos talvez possam em parte ser explicados por diferenas entre as populaes estudadas. O estudo de Wu et al. (2001) envolveu pacientes idosos com doena cardaca (IAM) ao passo que o estudo de Rao et al. (2004) consideraram pacientes mais jovens submetidos a estratgias de reperfuso e que necessitaram de intervenes transfusionais mais agressivas. Desta forma, possvel que a indicao de transfuses em pacientes mais idosos com co-morbidades possa estar indicada para um limiar de hematcrito diferente de pacientes mais jovens (por vezes, com perdas agudas durante teraputica de reperfuso). Apesar de resultados aparentemente conflitantes, estes dois estudos demonstraram que a transfuso de hemcias em pacientes com nveis de hematcrito mais elevados estiveram associados a efeitos adversos. No caso de pacientes de terapia intensiva, nos quais a doena cardaca isqumica predominantemente no foi o diagnstico primrio, as dvidas em relao ao limiar transfusional permanecem. No estudo de Hebert et al. (1999) (TRICC), a mortalidade entre os pacientes com
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doenas cardiovasculares no foi maior no grupo randomizado para receber a estratgia transfusional restritiva. Em uma anlise do subgrupo de 357 pacientes com doena cardiovascular, no houve diferena de mortalidade em 30 dias entre a estratgia restritiva e liberal de transfuso (23% x 23%; IC: -8,4% 9,1%). Mesmo quando analisados apenas os pacientes com doena isqumica (257 pts), no houve diferena de mortalidade em 30 ou 60 dias. Entretanto, o grupo de pacientes com doena cardaca isqumica confirmada, doena vascular perifrica ou comprometimento cardaco importante quando submetido teraputica restritiva, apresentou uma tendncia menor sobrevida. Os autores concluem que baseados em seus resultados, a maioria dos pacientes crticos estveis com doena cardiovascular devem ser transfundidos apenas quando o nvel de hemoglobina diminuir abaixo de 70 g/L, tentando manter nveis entre 70g/L e 90g/L. Uma possvel exceo seria o grupo de pacientes com sndrome coronariana aguda angina instvel e IAM. Considerando estes argumentos, pelo menos nos casos de doena cardaca isqumica aguda, possvel que se deva adotar uma estratgia transfusional mais restritiva naqueles indivduos mais jovens, com boa reserva cardaca, capazes de suportar abordagens mais agressivas ao tratamento da sndrome coronria aguda. As transfuses de hemcias no parecem ter efeito incremental em pacientes aps IAM com hematcrito > 20% ou uma hemoglobina superior a 70g/L como descrito no estudo de Rao et al. (2004) Tambm possvel que uma estratgia transfusional mais liberal queles indivduos mais idosos, e com menor reserva cardiovascular seja benfica, como sugerido por Wu et al. (2001). Prtica transfusional em terapia intensiva Com todas estas evidncias, a prtica transfusional dentro das terapias intensivas ainda heterognea. No Canad, aps uma investigao recente foi demonstrado que 85% dos mdicos avaliados adotaram uma estratgia restritiva aps o ensaio TRICC (29). A prtica de UTIs da Europa ocidental, e dos EUA, no entanto, se manteve mais prxima a valores de hemoglobina mais elevados (85g/L). No Brasil, a prtica parece estar mais prxima canadense. A hemoglobina pr-transfusional foi de 77g/L nos pacientes crticos em geral, e cardiopatas tiveram o gatilho em torno de 80g/L . At os anos 80, mesmo depois da publicao das diretrizes do Instituto Nacional de Sade (National Institute of Health Consensus Conference
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on Perioperative Blood Transfusion) e das diretrizes do Colgio de Clnicos Americanos (American College of Physicians Guideline) orientando a uma prtica transfusional no-focada em limiares laboratoriais, mas direcionada s necessidades fisiolgicas e clnicas individualizadas, a maioria dos anestesiologistas prescreviam transfuses para atingir um valor de hemoglobina pr-operatrio 100 g/L . Uma enorme variao na prtica transfusional observada at hoje. Seja na cirurgia geral ou dentro da terapia intensiva, muito de nossa prtica baseada em gatilhos transfusionais fundamentada no potencial beneficio em melhorar o transporte de oxignio, e reduzir a injria tecidual, mesmo diante de evidncias conflitantes e dos riscos ligados s transfuses. Uma recomendao para a transfuso em diversas situaes crticas foi recentemente publicada (quadro 23). Porm, fundamental considerar-se os diversos espectros clnicos de cada doena, proporcionando-se uma abordagem teraputica individualizada, dentro de cada cenrio clnico. Quadro 23. Orientaes para prtica transfusional.
VARIVEIS Pacientes Crticos (sem sangramentos) Pacientes Crticos com choque sptico (> 6 h) Pacientes Crticos com choque sptico (< 6 h) Pacientes Crticos com doena cardaca crnica Pacientes Crticos com doena cardaca aguda GATILHO TRANSFUSIONAL g/L 70 70 80 100 70 80 100 META (Hemoglobina) g/L 70 90 70 90 100 70 90 100
Fonte: adaptado de Hebert, Tinmouth e Corwin (2007).
Concluso A anemia muito prevalente em diversos cenrios clnicos e a prtica transfusional ainda extremamente variada dentro das terapias intensivas. Aps quase 10 anos do ensaio do TRICC, ainda faltam evidncias sobre limiar transfusional em pacientes de UTIs. Os pacientes com doena cardiovascular subjacente parecem apresentar um maior risco
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de morte do que aqueles sem doena cardiovascular para qualquer nvel de hemoglobina. Atualmente a transfuso provavelmente deve ser guiada por nveis de hemoglobina/hematcrito e por parmetros fisiolgicos individualizados. Recomenda-se que se administre uma unidade de concentrado de hemcias por vez, checando-se a concentrao plasmtica da hemoglobina pr e ps transfusional e as respostas do paciente. A mudana de comportamento de uma prtica j incorporada h dcadas, baseada mais em crenas do que em evidncias lenta e difcil. A incorporao das melhores evidncias cientficas ao exerccio contnuo do cuidado de beira-leito requer aes alm da divulgao, disseminao e treinamento constante. O entendimento da existncia das barreiras individuais e institucionais para que as melhores evidncias cientficas, que a esto, possam ser adequadamente compreendidas, traduzidas e adaptadas ao nosso dia-a-dia fundamental. Talvez desta maneira, o conhecimento cientfico progressivamente incorporado ao nosso comportamento tenha melhores chances de se transformar em melhores prticas mdicas.
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8 EXPANSORES PLASMTICOS
Em meados do sculo XIX, Thomas Grahams investigando a capacidade de difuso de lquidos atravs de uma interface de pergaminho, classificou como cristalides aqueles cuja difuso era rpida e, como colides (do grego cola) aqueles que demoravam a atravessar a barreira. Hoje, os fluidos intravenosos so similarmente classificados com base em suas habilidades para passar atravs de barreiras biolgicas que separam os diversos compartimentos fludicos do corpo (membranas), particularmente entre os compartimentos intra e extravascular e destes, principalmente para o compartimento intersticial. Os colides so substncias constitudas por grandes molculas ou partculas, ultramicroscpicas, e no-cristalinas. Podem ser classificados como colides naturais ou semi-sintticos. O colide natural a albumina, que apresenta tamanho e peso molecular uniformes, sendo denominada de soluo monodispersa. Os colides semi-sintticos so as gelatinas, as dextranas e os hidroxietilamidos de tamanho e peso molecular no-uniformes, denominados de solues polidispersas.
8.1 Colide natural

ALBUMINA A albumina uma protena plasmtica natural obtida a partir do plasma de doadores, podendo ser de um nico doador (afrese) ou de vrios. Apresenta peso molecular (PM) entre 66.000 a 69.000 e composta por 584 aminocidos. A albumina a maior protena sintetizada no fgado e representa cerca de 50% da sntese heptica de protenas (100 a 200mg/kg/dia). Depois de sintetizada pelos hepatcitos liberada nos sinusides e cai na circulao sangunea. A albumina endgena, apesar de sua forte carga eltrica negativa, apresenta stios de ligao para ctions e nions orgnicos ou inorgnicos. Transporta substncias endgenas, como cidos graxos de cadeia longa, bilirrubina, fosfolipdios e outros como os esterides, e os ctions metlicos, clcio e o cobre. Transporta tambm substncias exgenas como diferentes drogas. A concentrao plasmtica de albumina (4-5g/l) responde por 60% a 80% da presso coloidosmtica do plasma (26-28mmHg). Cerca de 40% da albumina endgena est distribuda no volume intravascular e os 60% restantes no espao intersticial (extravascular e no extrace97
lular). Tem meia-vida de 18 horas, mas somente 10% da albumina permanecem na circulao aps duas horas. No extravascular, parte da albumina se liga aos tecidos e a outra parte volta circulao via drenagem linftica. A concentrao plasmtica final (5g/kg) depende, portanto, da taxa de produo, da velocidade e do volume de distribuio e por ltimo da taxa de eliminao. Um grama de albumina suficiente para drenar 18ml de gua do espao intersticial para o espao intravascular. A meia-vida de 16 horas e 90% da albumina administrada permanece no espao intravascular aps 2 horas da infuso. Sua eliminao total leva de 15 a 20 dias, sendo a taxa de extravasamento transcapilar de 4,5%/hora, com meia-vida de distribuio de 15 horas e taxa de degradao de 3,7%/dia. A albumina e as protenas do plasma esto distribudas entre os espaos intra e extravascular, de tal forma que suas concentraes no intravascular so aproximadamente trs vezes maiores do que no extravascular. Esta diferena de composio protica responsvel pelo gradiente de presso coloidosmtica existente entre os dois espaos e depende da permeabilidade vascular s protenas. As protenas exercem discreta fora osmtica, mas suficiente para inclui-las no clculo da presso osmtica que por definio a presso exercida por uma soluo, atravs de uma membrana semipermevel. A presso osmtica pode ser calculada multiplicando-se a osmolalidade por 19,3mmHg/mOsm/kg. Em condies normais, a presso no intravascular maior do que no espao intersticial e este gradiente de presso responsvel pelo fluxo contnuo de lquidos do lume do capilar para o interstcio. O lquido intersticial drena atravs dos vasos linfticos de volta para a circulao. Como produto industrializado, a albumina foi desenvolvida nos EUA durante a Segunda Guerra Mundial. produzida a partir de grandes quantidades de plasma submetidas a fracionamento a frio pelo etanol. O produto inicial submetido a um demorado processo de esterilizao pelo calor para a eliminao de vrus e bactrias. Este rigoroso cuidado no processamento da albumina contribui para o excelente grau de segurana do seu uso clnico. Indicaes H dois tipos de solues de albumina disponveis no comrcio. As solues a 5% (frascos de 500ml) as quais tm uma presso coloidos98
mtica semelhante do plasma e a soluo a 25% (frascos de 50ml) que considerada hipertnica e capaz de promover um aumento do volume plasmtico de at cinco vezes o volume administrado. A albumina tem indicaes muito precisas. Seu uso limitado pelo alto custo e pela possibilidade de substituio por colides semi-sintticos. As principais indicaes da albumina constam do quadro 24 abaixo. Nestes casos, recomenda-se o uso de solues a 5% em glicose. Quadro 24. Indicaes de albumina humana.
Situao Choque hemorrgico Cuidados Usada em associao com restrio de sdio cristalides se houver contracontra-indicao de indicao ao uso de colides colide sinttico sintticos no-proticos. Indicao de acordo com a funo residual heptica e de nas resseces parmetros hemodinmicos. superiores a >40% Quando houver contraindicao ao uso de colides sintticos no-proticos. rea queimada >50% do Quando houver contracorpo indicao ao uso de colides 24 horas aps a leso no proticos e os trs itens falha dos cristalides forem positivos. Indicaes da albumina
Resseco heptica
Queimaduras Cirurgia cardaca intra-operatrio (como priming) ps operatrio
evitar edema intersticial pulmonar reduzir edema sistmico No ps operatrio: para controlar ascite e formao de edema perifrico, para repor lquido asctico perdido na cirurgia/drenos.
Transplante de fgado
albumina < 2,5g/dl presso de ocluso pulmonar <12mmHg
Portanto, a albumina est indicada em queimaduras extensas, sepse grave, grandes cirurgias com grandes perdas sanguneas, grandes perdas lquidas para o terceiro espao como nas peritonites, obstruo in99
testinal com ascite e insuficincia heptica fulminante. Apesar das indicaes, estudos multicntricos, randomizados, duplo cego, demonstraram que no h efeito benfico mais eficaz quando comparada a albumina com soluo salina quanto perfuso, disfuno orgnica, edema tissular, mortalidade, morbidade ou diminuio dos dias de internao. O tempo de administrao deve ser de no mximo 4 horas. A soluo a 5% pode ser infundida na forma apresentada, mas a soluo a 25% deve ser diluda previamente infuso. O melhor diluente a soluo salina a 0,9%, e a gua destilada est contra-indicada como diluente. Em pacientes usando inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Esta enzima inibe o metabolismo da bradicinina o que acarreta acmulo desta droga na circulao. Por sua vez, a albumina ativa a bradicinina, podendo levar a vasodilatao vascular e, conseqentemente a um estado de hipotenso arterial. Raramente ocorre reao alrgica e/ou anafiltica com o uso de albumina. Desvantagens Alto custo. Pode causar hipotenso arterial. Um efeito colateral atribudo albumina, mas que no foi comprovado por alguns autores, a alterao da coagulao detectada pela alterao dos tempos de protrombina e tromboplastina parcial ativada e da contagem de plaquetas. So alteraes discretas transitrias que cursam sem repercusses clnicas.
8.2 Colides semi-sintticos

As solues coloidais orgnicas so do tipo emulso e seus efeitos sobre a volemia dependem da carga eltrica e, em maior parte, do grau de hidratao das molculas, ou seja, da afinidade pela gua. Os dextrans e os amidos so eletricamente neutros, mas, em relao s gelatinas, deve-se considerar o ponto isoeltrico, que o valor de pH no qual h equilbrio de cargas positivas e negativas. O ponto isoeltrico das gelatinas muito prximo ao da albumina humana e por isso elas no interferem na determinao dos grupos sanguneos. Estas solues so estveis, hidrfilas e com viscosidade maior do que a do solvente empregado. A viscosidade da soluo depende da visco-
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sidade intrnseca dos componentes, da concentrao e da temperatura. Para solues de pesos moleculares semelhantes, a viscosidade maior quando as molculas dissolvidas so lineares como, por exemplo, os dextrans e as gelatinas, do que com as molculas globosas como as dos amidos e da albumina. As molculas dos colides semi-sintticos tm peso molecular muito variado e na soluo dos diferentes tipos de colides h uma gama muito variada de tamanhos moleculares, ou seja, so solues polidispersas, caracteristicamente. Assim, as caractersticas fsico-qumicas das solues coloidais esto relacionadas ao peso molecular mdio, representado pelo peso molecular em gramas, e tambm ao nmero molecular mdio, representado pelo peso molecular mdio em nmeros. O peso molecular mdio a mdia aritmtica dos pesos moleculares, enquanto o peso molecular em nmeros expressa a mediana do peso molecular de todas as molculas. A relao entre o peso molecular mdio e o peso molecular em nmeros, ou nmero molecular mdio, representa o ndice de disperso da soluo. A relao entre o peso e o tamanho das molculas relativamente constante, mas alguns colides de peso molecular equivalente podem ter tamanhos moleculares diferentes. A diminuio dos nveis plasmticos dos diferentes colides depende do tamanho molecular; as molculas de menor tamanho atravessam facilmente as barreiras biolgicas e escapam para o interstcio ou so eliminadas pelos rins. Depende tambm das caractersticas de cargas eltricas moleculares das molculas de cada colide e da taxa de metabolizao. Em ltima anlise, a magnitude e a durao da expanso plasmtica produzida pelos colides dependem da quantidade infundida, da presso onctica da soluo, da meia-vida de eliminao e da frao do volume administrado que fica retida no intravascular, durante determinado perodo de tempo. Como exemplo, uma hora e meia aps a administrao de um litro de gelatina o aumento do volume plasmtico de 0,2l, enquanto, aps a infuso de dextran ou de hidroxietilamido este aumento de 0,7l a 0,8l.
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GELATINAS As gelatinas so protenas sintticas, macromoleculares, preparadas a partir da hidrlise do colgeno, uma protena encontrada nos vertebrados e que a principal substncia do tecido conjuntivo. A molcula do colgeno constituda de trs cadeias de peptdeos, cada um deles com peso molecular entre 100.000 e 150.000, agrupadas numa estrutura trihelicoidal. Para a obteno das gelatinas, o colgeno bovino submetido a um processo qumico realizado em duas etapas. Na primeira, sob a ao de um alcali formam-se cadeias de peptdeos de peso molecular entre 12.000 e 50.000 Daltons (Da). Na segunda etapa, de acordo com o tratamento a que so submetidos originam os diferentes tipos de gelatinas. Existem trs tipos de gelatina: Gelatina succinilada a 4% peso molecular de 30.000 Da, osmolaridade de 274 mOsm/l; a) Gelatina com pontes de uria a 3,5% peso molecular de 35.000 Da, osmolaridade de 301 mOsm/L; b) Oxiplogelatina a 5,5% peso molecular de 30.000 Daltons, osmolaridade de 296 mOsm/L. Atualmente, esto disponveis para o uso clnico as gelatinas com pontes de uria como Haemaccel, Isocel e as gelatinas succiniladas como Gelafundin. As apresentaes de gelatinas com pontes de uria e as succiniladas diferem entre si quanto concentrao de eletrlitos. As gelatinas ligadas uria contm maior quantidade de clcio e de potssio do que as solues de gelatina succinilada. O clcio presente nas solues de gelatina ligada uria pode reagir com o citrato usado como anticoagulante nas bolsas de hemocomponentes. Desta forma, recomenda-se que no se utilize, simultaneamente, a mesma via de administrao para as duas solues. Os dois tipos de gelatina promovem expanso plasmtica equivalente a 78% do volume infundido, que perdura por 2,5 horas, em mdia. O baixo peso molecular faz com que grande percentual das molculas infundidas seja eliminado rapidamente por filtrao glomerular. Uma
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hora aps a infuso cerca de 50% a 60% do volume administrado permanece na circulao, mas aps 5 horas somente permanecem aproximadamente de 25% a 32% deste volume. A poro da soluo que no excretada pelos rins (aproximadamente 5%) pode ser transformada por proteases em peptdeos de menor tamanho e em aminocidos e desta forma ser eliminada do organismo. As gelatinas no interferem com as classificaes sanguneas e o seu efeito na coagulao est restrito diluio dos fatores de coagulao que dose-dependente. Indicaes Expanso plasmtica. Desvantagens No h relatos de provveis efeitos antitrombticos ou sobre a coagulao, mas o emprego de doses elevadas, que ainda no esto bem estabelecidas, pode provocar diluio de fatores da coagulao com diminuio do Fator de von Willebrand e do Fator VIII. As gelatinas interferem na funo da fibronectina (FVIII), o que pode representar fator restritivo quanto ao volume a ser administrado; recomenda-se at 50ml/kg por dia. Podem desencadear reaes anafilticas ou anafilactides e tm pequeno risco de transmisso de doenas prinicas (doena de Creutzfeldt Jacob). Podem induzir falncia renal em grandes doses. DEXTRANAS As dextranas so carboidratos originrios do acar de beterraba cujo nome foi atribudo em funo da dextro-rotatividade ptica das suas molculas. So polissacardeos de origem bacteriana resultantes da polimerizao microbiana da glicose, produzida pelo Leuconostoc mesenteroides, mediada por uma enzima dextran-sacarose. Os dextrans nativos tm peso molecular muito alto e no podem ser utilizados em infuso venosa, para o uso clnico, so submetidos hidrlise cida parcial, resultando molculas de peso molecular mais baixo e distribuio bem definida. As apresentaes disponveis para o uso clnico so o Dextran 70 em soluo salina a 6%, e o Dextran 40 a 5% em soluo glicosada ou a 10% em soluo salina. O Dextran 70 contm molculas
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de peso mdio 70.000 Da e cerca de 90% delas situam-se na faixa entre 25.000 e 125.000 Da. No Dextran 40, as molculas situam-se entre 10.000 e 80.000 com peso molecular mdio de 40.000 daltons. Indicaes Como expansores plasmticos. Tambm previnem a tromboembolia e melhoram a perfuso perifrica. Dose mxima diria permitida de 1,5g/kg. Desvantagens As dextranas reduzem a viscosidade sangunea e a agregao plaquetria e aumentam a fibrinlise. Conseqentemente, diminuem a formao do cogulo. Diminuem a interao entre leuccitos ativados e o endotlio microvascular, atenuando a leso da isquemia de reperfuso. Podem interferir na tipagem sangunea, pois suas molculas recobrem os eritrcitos induzindo agregao o que simula incompatibilidade. Diminuem a concentrao dos fatores VIII e de von Willebrand. A incidncia de reaes anafilticas/anafilactides de 1% a 5%. As dextranas aumentam a glicose sangunea e a concentrao de protenas e bilirrubinas plasmticas. Apresentam risco de insuficincia renal devido obstruo tubular por precipitao do colide, e depletam volume induzindo diurese osmtica. HIDROXIETILAMIDOS (HES) um colide sinttico, constitudo de molculas com tamanho, forma e peso diferentes, formado por subunidades de glicose interligadas por ligaes alfa 1,4 e 1,6, com uma ligao alfa para cada 20 monmeros de glicose. So extrados do milho e, portanto, ricos em amilopectina. As solues naturais so instveis e rapidamente hidrolizveis pela amilase. Para tornar a molcula mais solvel em gua e retardar a hidrlise pela amilase, realiza-se a substituio dos grupos hidroxil por hidroxi-etil, principalmente nos carbonos 2, 3 e 6. As caractersticas fsico-qumicas dos HES dependem do grau de hidroxietilao e da variao de peso molecular das cadeias de glicose presentes na soluo, ou seja, do peso molecular mdio. apresentado comercialmente em solues a 6% com molculas de peso molecular mdio de 69.000 Da. um macropolmero muito se104
melhante ao glicognio, originrio da amilopectina cujo grau de substituio por hidroxietilao 0,7 (sete entre 10 molculas de glicose foram substitudas). Tem como principal via de excreo a renal. Logo aps a infuso venosa, as molculas so clivadas pela alfa-amilase srica, resultando em molculas menores. Quanto maior o peso molecular, a razo C2/C6 e o grau de substituio maior ser a durao do seu efeito e mais lenta a sua eliminao. Indicaes O principal uso a expanso volmica em choque hipovolmico, trauma, queimadura e sepse. Dose mxima: 20 ml/kg/dia no devendo ultrapassar 1.500 ml/dia. Alm da expanso volmica, os HES reduzem a resposta inflamatria, com reduo da permeabilidade capilar, diminuio da leso e da ativao endotelial. Melhoram a perfuso tecidual, podendo melhorar a oxigenao. Desvantagens Diminuem os fatores de coagulao vWF e FVIII por precipitao, aumentando o tempo de tromboplastina parcial ativada. Tambm, diminuem a agregao plaquetria. Pode levar a insuficincia renal por hiperviscosidade tubular com estase e edema de clulas tubulares. A boa hidratao atenua este efeito. Por outro lado, diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, desidratao, hipotenso arterial, idade avanada, hipxia, uso de antibiticos, uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e doena renal prvia, intensificam a possibilidade de insuficincia renal. Devido ao fato da amilase ligar-se ao HES, sua excreo renal est bastante diminuda podendo levar o paciente a um grau de hiperamilasemia at trs vezes acima dos nveis sricos normais. Reaes alrgicas so menos freqentes que com as dextranas tendo como mecanismo a ativao direta do complemento mediando reao anafilactide. Associados ao uso crnico, pruridos podem ocorrer e esto associados ao acmulo extravascular do HES.
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9 REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS
A transfuso um evento irreversvel que acarreta benefcios e riscos potenciais ao receptor. Apesar da indicao precisa e administrao correta, reaes s transfuses podem ocorrer. Portanto, importante que todos profissionais envolvidos na prescrio e administrao de hemocomponentes estejam capacitados a prontamente identificar e utilizar estratgias adequadas para resoluo e preveno de novos episdios de reao transfusional. A ocorrncia destas reaes est associada a diferentes causas, dentre as quais fatores de responsabilidade da equipe hospitalar como erros de identificao de pacientes, amostras ou produtos, utilizao de insumos inadequados (equipos, bolsa, etc.), fatores relacionados ao receptor e/ou doador como existncia de anticorpos irregulares no detectados em testes pr-transfusionais de rotina. Definio A reao transfusional , portanto, toda e qualquer intercorrncia que ocorra como conseqncia da transfuso sangunea, durante ou aps a sua administrao. Classificao As reaes transfusionais podem ser classificadas em imediatas (at 24 horas da transfuso) ou tardias (aps 24 horas da transfuso), imunolgicas e no-imunolgicas, conforme apresentado no quadro 25. Neste captulo, iremos abordar as reaes transfusionais imediatas. Quadro 25. Principais reaes transfusionais.
NO-IMUNE Sobrecarga volmica Contaminao Reao hemoltica aguda (rha) bacteriana Hipotenso por Reao alrgica (leve, moderada, grave) inibidor da ECA IMEDIATA TRALI (Transfusion Related Lung Injury) Hemlise no-imune Hipocalcemia Embolia area Hipotermia IMUNE Reao febril no-hemoltica (RFNH)
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TARDIA
IMUNE Aloimunizao eritrocitria Aloimunizao HLA Reao enxerto x hospedeiro Prpura ps transfusional Imunomodulao
NO-IMUNE Hemossiderose Doenas infecciosas
Sinais e sintomas A ocorrncia destas reaes pode associar-se a um ou mais dos seguintes sinais e sintomas como: a) Febre com ou sem calafrios (definida como elevao de 1C na temperatura corprea), associada transfuso. b) Calafrios com ou sem febre. c) Dor no local da infuso, torcica ou abdominal. d) Alteraes agudas na presso arterial, tanto hipertenso como hipotenso. e) Alteraes respiratrias como: dispnia, taquipnia, hipxia, sibilos. f) Alteraes cutneas como: prurido, urticria, edema localizado ou generalizado. g) Nusea, com ou sem vmitos. A ocorrncia de choque em combinao com febre, tremores, hipotenso e/ou falncia cardaca de alto dbito sugere contaminao bacteriana, podendo tambm acompanhar o quadro de hemlise aguda. A falncia circulatria, sem febre e/ou calafrios, pode ser o dado mais importante de anafilaxia. A alterao na colorao da urina pode ser o primeiro sinal de hemlise no paciente anestesiado. Conduta Clnica Interromper imediatamente a transfuso e comunicar o mdico responsvel pela transfuso.
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Manter acesso venoso com soluo salina a 0,9%. Verificar sinais vitais e observar o estado cardiorrespiratrio. Verificar todos os registros, formulrios e identificao do receptor. Verificar beira do leito, se o hemocomponente foi corretamente administrado ao paciente desejado. Avaliar se ocorreu a reao e classific-la, a fim de adequar a conduta especfica. Manter o equipo e a bolsa intactos e encaminhar este material ao servio de hemoterapia. Avaliar a possibilidade de reao hemoltica, TRALI, anafilaxia, e sepse relacionada transfuso, situaes nas quais so necessrias condutas de urgncia. Se existir a possibilidade de algumas destas reaes supracitadas, coletar e enviar uma amostra ps transfusional junto com a bolsa e os equipos (garantir a no-contaminao dos equipos) ao servio de hemoterapia, assim como amostra de sangue e/ou urina para o laboratrio clinico quando indicado pelo mdico. Registrar as aes no pronturio do paciente. NOTA 1: As amostras devem ser colhidas preferencialmente de outro acesso que no aquele utilizado para a transfuso. NOTA 2: Em casos de reao urticariforme ou sobrecarga circulatria, no necessria a coleta de amostra ps transfusional. Preveno Treinamento dos profissionais da sade quanto s normas de coleta e identificao de amostras e do paciente. Avaliao criteriosa da indicao transfusional. Avaliao das transfuses de Urgncia. Realizar uma histria pr-transfusional detalhada, incluindo histria gestacional, transfusional, diagnstico e tratamentos anteriores.
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Ateno em todas as etapas relacionadas transfuso. Ateno redobrada na conferncia da bolsa e do paciente beira do leito. Infuso lenta nos primeiros 50ml. De acordo com a reao transfusional utilizar pr-medicaes, sangue desleucocitado, irradiado ou lavado (vide tabela). O quadro 26 apresenta sinais e sintomas, incidncia, conduta laboratorial e clnica e preveno das principais reaes transfusionais imediatas.
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Reao
RHA
RFNH
Sinais/Sintomas Incidncia Febre, Tremores 1:38. 000 Calafrios, Hipotenso 1:70. 000 Taquicardia Dor (trax, local da infuso, abdome, flancos) Hemoglobinria I.Renal e CID Febre ( 1C) Varivel Calafrios, tremores 0,5-1% Antipirticos no caso de calafrios intensos Meperidina
Conduta Laboratorial Enviar amostras para o Banco de Sangue; repetir testes imunohematolgicos, cultura do componente e do receptor.
Conduta Clnica Hidratao (manter diurese 100ml/h). Cuidados de terapia intensiva.
Preveno Seguir rigorosamente todas as normas preconizadas desde a coleta at a transfuso.
RA 1-3%
Afastar hemlise e contaminao bacteriana. Enviar amostras para o Banco de Sangue; repetir testes imunohematolgicos, cultura da bolsa e receptor. No se aplica
Quadro 26. Resumo das reaes transfusionais imediatas.
Leve ou Moderada
Prurido, Urticria, Eritema, Ppulas, Tosse, Rouquido, Dispnia, Sibilos, Nuseas e vmitos, Hipotenso e choque
Pr-medicao com antipirticos Produtos desleucocitados para casos recorrentes. A maioria das Nada at prreaes benigna medicar com antie pode cessar sem histamnicos. tratamento. Se RA leve pode Anti-histamnicos reinstalar o componente.
continua
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continuao
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Incidncia 1:20.000 1:50.000 Conduta Laboratorial Dosar Anticorpo anti-IgA 1:5000190.0000 transfuses <1% Afastar sobrecarga de Suporte volume, RHA e contaminao respiratrio bacteriana. RX trax Ecocardiograma Pesquisa de Ac antileucocitrio doador e/ou receptor RX Trax Suporte de O2 e diurticos Aliquotar o hemocomponente Diurtico prvio. Varivel 1:3000 1:123.0000 Afastar hemlise Cultura do componente e do receptor Desconhecida No se aplica Instituir cuidados de terapia intensiva Antibitico de amplo espectro Suspender o inibidor Terapia de suporte se necessrio
Reao
Grave (Anafiltica)
Conduta Clnica Preveno Instituir Componentes cuidados de celulares lavados ou terapia intensiva deficientes em IgA. (epinefrina, antihistamnicos, corticosteride)
TRALI
Sinais/Sintomas Prurido Urticria Eritema Ppulas Rouquido, tosse Broncoespamo Hipotenso e choque Qualquer insuficincia respiratria aguda relacionada transfuso (at 6 horas aps) Febre
No h unanimidade. Evitar uso de plasma feminino e relacionado.
Sobrecarga volmica
Dispnia, cianose. Taquicardia, Hipertenso. Edema pulmonar Tremores intensos Calafrios Contaminao Febre alta Bacteriana Choque
Hipotenso, rubor Hipotenso Ausncia de febre, por inibidor da calafrios ou tremores. ECA
Seguir rigorosamente todas as normas preconizadas desde a coleta at a transfuso. Utilizar componente filtrado no laboratrio Investigar uso de ECA.
continua
continuao
Conduta Clnica Preveno Terapia de suporte Seguir rigorosamente se necessrio todas as normas preconizadas da coleta transfuso. Desconhecida Dosar clcio inico Infuso lenta Monitorizao dos ECG com aumento do intervalo de clcio com nveis de clcio QT monitorizao em quem recebe peridica dos transfuso macia. nveis sricos Dispnia e cianose Rara No se aplica Deitar paciente em No utilizar infuso sbita, dor, tosse, decbito lateral sob presso se sistema Embolia Area hipotenso, arritmia esquerdo, com as aberto. cardaca pernas acima do tronco e da cabea. Diminuir o tempo Aquecer o Desconforto, calafrios, Desconhecida No se aplica hemocomponente de infuso queda da temperatura, (GV ou PF) se Aquecimento arritmia cardaca previsto infuso dos glbulos e sangramento Hipotermia acima de 15ml/kg/ vermelhos e/ou por alterao da hora por mais de 30 plasma hemostasia Terapia conforme minutos. as intercorrncias
Sinais/Sintomas Oligossintomtica Hemlise No- Ateno presena Imune de hemoglobinria e hemoglobinemia Parestesia, tetania, arritmia Hipocalcemia
Reao
Incidncia Conduta Laboratorial Desconhecida Inspeo visual do plasma e urina do paciente TAD negativo
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RHA: Reao hemoltica aguda RFNH: Reao febril no-hemoltica RA: Reao alrgica TRALI: Transfusion Related Lung Injury (Leso aguda pulmonar relacionada transfuso, ou edema pulmonar agudo no-cardiognico)
10 COMIT TRANSFUSIONAL
O Comit Transfusional (CT) um grupo de profissionais de diferentes especialidades responsvel pela definio e avaliao contnua da prtica hemoterpica e pela hemovigilncia, num servio de sade. Justificativas Melhorar as prticas hemoterpicas da instituio. Aumentar a segurana transfusional. Otimizar o uso dos hemocomponentes. Reduzir os erros transfusionais. Estreitar a relao do servio de hemoterapia e os diversos servios do hospital e criar um programa efetivo de reviso da utilizao de hemocomponentes. Promover educao e atualizao continuadas em hemoterapia. Atender exigncia legal. Caractersticas O Comit Transfusional deve ser: Institucional: cada instituio hospital pblico ou privado, ambulatrio, ncleo hemoterpico, hemocentro dever ter o seu Comit Transfusional. Multidisciplinar Amplamente divulgado: o CT dever divulgar, para toda a comunidade hospitalar, as suas funes, rea de atuao, composio, rotina e como os profissionais podero acess-lo (fluxo de informaes dentro de cada instituio). Informativo, educativo e atualizado: o CT tem a obrigao de se manter atualizado nos temas pertinentes hemoterapia e hemovigilncia e deve constituir-se num frum educativo e no-punitivo. Confidencial: a necessidade de assinatura de termos de confidencialidade para os assuntos do CT deve ficar a critrio de seus membros.
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Composio A estrutura organizacional do CT deve considerar a complexidade, as caractersticas e as normas de cada instituio e se adequar s mudanas que podem ocorrer na mesma. O CT deve relatar as suas atividades Diretoria Clnica do Hospital. O CT pode ser permanente ou ter uma poltica de renovao peridica de todos ou parte de seus membros, incluindo o seu coordenador. Coordenador do CT Deve ser indicado pelo Diretor Clnico do Hospital. Preferencialmente, deve ser um mdico com suficiente conhecimento em hemoterapia. O coordenador ou um membro do servio de hemoterapia deve ser um membro do CT, mas no necessariamente e no desejavelmente dever ser o seu coordenador, para evitar conflito de interesse. Membros do CT Para ser efetivo, o CT deve contar com: representantes mdicos e/ ou enfermeiros dos principais servios que compem o hospital e que freqentemente prescrevem transfuso de hemocomponentes, um representante tcnico do laboratrio, um funcionrio administrativo, um representante do servio hemoterpico. Representantes de setores educacionais (ex: residncia mdica) tambm podem participar do CT. Sugere-se que cada CT realize reunies peridicas documentadas em ata. Funes Fazer a reviso crtica da prtica hemoterpica na instituio, tendo como objetivo final o uso seguro e racional do sangue. Tal ao poder ser realizada por meio de um dos seguintes mtodos:
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Auditoria prospectiva: anlise das solicitaes de hemocomponentes antes da sua liberao para uso. Auditoria concorrente: reviso das solicitaes de hemocomponentes um ou dois dias aps a liberao. Auditoria retrospectiva: reviso das solicitaes dias ou semanas aps a transfuso. Acompanhar a monitorao, investigao e notificao dos incidentes transfusionais imediatos e tardios. Desenvolver ou validar protocolos para unificao de condutas relativas hemoterapia e hemovigilncia. Promover a educao continuada nos aspectos principais da hemoterapia e hemovigilncia.
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133
EQUIPE TCNICA
Coordenao
Guilherme Genovez Mdico Hematologista Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados (61) 3315-2428 guilherme.genovez@saude.gov.br Marcelo Addas Carvalho Mdico Hematologista e Hemoterapeuta Hemocentro da Unicamp (19) 3521-8603 ou 3521-8613 maddas@unicamp.br Brbara de Jesus Simes Enfermeira Especialista em Sade Pblica Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados (61) 3315-2428 barbara.simoes@saude.gov.br Amal Nbrega Kozak Biloga Gerncia-Geral de Sangue, outros Tecidos, Clulas e rgos/Anvisa (61) 3448-1370 amal.kozak@anvisa.gov.br
Elaborao
Brbara de Jesus Simes Enfermeira Especialista em Sade Pblica Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados (61) 3315-2428 barbara.simoes@saude.gov.br Dante Mario Langhi Jr Mdico, Professor Adjunto Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia e Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (11) 9962-6445 / 3662-4050 hemoterapia@santacasasp.org.br
137
Eugnia Maria Amorim Ubiali Mdica Hematologista e Hemoterapeuta Colgio Brasileiro de Hematologia e Hemocentro de Ribeiro Preto (16) 2101-9341 eugenia@hemocentro.fmrp.usp.br Luciana Maria de Barros Carlos Mdica Centro de Hematologia e Hemoterapia do Cear (Hemoce) (85) 3101-2275 luciana@hemoce.ce.gov.br Luiz Antonio Vane Mdico Anestesiologista Sociedade Brasileira de Anestesiologia e Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho - Unesp (11) 9912-3751 lavane@uol.com.br Marcelo Addas-Carvalho Mdico Hematologista e Hemoterapeuta Hemocentro da Unicamp (19) 3521-8603 ou 3521-8613 maddas@unicamp.br Raquel Baumgratz Delgado Mdica Hematologista e Hemoterapeuta Fundao Hemominas (31) 3280-7494 raquel.delgado@hemominas.mg.gov.br Rubens C. Costa Filho Mdico Intensivista Associao de Medicina Intensiva Brasileira e Hospital Pr-Cardaco rubenscosta@me.com Silvana Biagini Mdica Banco de Sangue do Hospital Srio-Libans (11) 3556-6004 / 3556-6000 biaginis@ihsl.com.br ; silbiagini@uol.com.br
138
Silvano Wendel Mdico Hospital Srio-Libans (11) 3255-7746 snwendel@uninet.com.br Youko Nukui Mdica Hematologista e Hemoterapeuta Chefe do Ambulatrio de Transfuso do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (11) 3061-5544 ramais 279/301/337 e 3147-6454 ou 3147-6436 / 8444-1249 youko.nukui@terra.com.br
Colaborao
Ana Suely Leite Saraiva Farmacutica - Bioqumica Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados (61) 3315-2428 / 8102-3585 ana.saraiva@saude.gov.br ; anasuelys@yahoo.com.br Jane Terezina Martins Farmacutica - Bioqumica Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados (61) 3315-2338 jane.martins@saude.gov.br Mnica Baeta Silveira Santos Publicitria Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados (61) 3315-2440 monica.baeta@saude.gov.br
Reviso Tcnica
Jnia Guimares Mouro Cioffi Mdica Hematologista e Hemoterapeuta Fundao Hemominas (31) 3280-7494 dirtec@hemominas.mg.gov.br
139
EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, maro de 2009 OS 0150/2009

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Especializada

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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

2 ARSENAL TERAPUTICO NO SUPORTE HEMOTERPICO

2.1 A produo dos hemocomponentes

Fonte: adaptado de Brasil (1998).

Figura 2. Separao do sangue total em camadas aps a centrifugao

Fonte: Brasil (1998).

2.1.1 Concentrado de hemcias

2.1.2 Concentrado de plaqueta

2.1.5 Concentrado de granulcitos

Hemocomponente Concentrado de plaquetas (CP).

Plasma fresco congelado (PFC).

Plasma isento do crioprecipitado (PIC).

18C negativos. Recomendada 25C negativos ou inferior.

Concentrado de Afrese de granulcitos (CG). doador nico.

18C negativos. Recomendada 25C negativos ou inferior.

3 O USO CLNICO DE HEMOCOMPONENTES

3.1 Concentrado de hemcias

O RhD negativo A RhD negativo B RhD negativo AB RhD negativo

3.1.2 Dose e modo de administrao

3.2 Concentrado de plaquetas

Nvel Desejado (/L)

superior a 20.000 40.000/L superior a 50.000/L superior a 50.000/L superior a 100.000/L

3.2.2 Dose e modo de administrao

3.3.2 Dose e modo de administrao

Quadro 5. Concentrao e meia-vida dos fatores de coagulao presentes no PFC

3.4.2 Dose e modo de administrao

3.5 Concentrado de granulcitos

3.5.2 Dose e modo de administrao

4 TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTE EM PEDIATRIA

4.1 Transfuso de sangue total (ST)

Compatvel CPDA ou AS com remoo do sobrenadante -

Validade Status para CMV

Irradiao gama (25Gy) HbS

4.2 Transfuso de concentrado de hemcias (CH)

Quadro 8. Indicaes de transfuso de CH em pacientes > 4 meses de idade

4.3 Transfuso de plaquetas

Quadro 10. Indicao de transfuso de plaquetas no RN.

Quadro 11. Indicao de transfuso de plaquetas em crianas.

4.4 Transfuso de plasma fresco congelado (PFC)

4.5 Transfuso de crioprecipitado

4.6 Transfuso de concentrado de granulcitos (CG)

5 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA OS HEMOCOMPONENTES

5.3 Lavagem com soluo salina

5.4 Fenotipagem de antgenos eritrocitrios

5.5 Aquecimento de hemocomponentes

Quadro 21. Protocolo de Doses da Universidade do Texas para transfuses macias

7 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS EM PACIENTES CRTICOS

Fonte: adaptado de Hebert, Tinmouth e Corwin (2007).

8.1 Colide natural

Queimaduras Cirurgia cardaca intra-operatrio (como priming) ps operatrio

albumina < 2,5g/dl presso de ocluso pulmonar <12mmHg

8.2 Colides semi-sintticos

9 REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS

NO-IMUNE Hemossiderose Doenas infecciosas

Conduta Clnica Hidratao (manter diurese 100ml/h). Cuidados de terapia intensiva.

Preveno Seguir rigorosamente todas as normas preconizadas desde a coleta at a transfuso.

Quadro 26. Resumo das reaes transfusionais imediatas.

No h unanimidade. Evitar uso de plasma feminino e relacionado.

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