Adolescencia Latinoamericana

ISSN 1414-7130 versin impresa

Adolesc. Latinoam. v.3 n.2 Porto Alegre nov. 2002

Como citar este artculo

El modelo transteorico y su aplicacin al tratamiento de adolescentes com problemas de abuso de drogas

Paula T. McWhirter, Ph.D. (), Ramn Florenzano U. y Mara Paz Soublette L. ( )

Sumario En el campo del tratamiento de adultos con problemas de adiccin, suele considerarse la motivacin del cliente para el cambio.(1) Actualmente este aspecto motivacional, tambin est siendo ampliamente destacado en el tratamiento para adolescentes que abusan de sustancias.. Este artculo describe los componentes de un programa de tratamiento para adolescentes, basado en el modelo transterico, y enfatiza las principales razones por las que la motivacin adolescente para el cambio es fundamental para un tratamiento exitoso. En el modelo transterico, cada etapa de disponibilidad para el cambio es asociada a distintas estrategias de consejera, las que se aplican segn datos empricos que las muestran como adecuadas para el tratamiento de adolescentes. El programa de tratamiento descrito ha sido diseado para ayudar a los clnicos al proveer de opciones ms efectivas y apropiadas para el tratamiento de adolescentes que abusan de sustancias. Palabras Clave: Adolesc Latinoam, 2002; 3 (2): Abuso de substancias, drogadiccin, tratamiento de drogadiccin en adolescentes;

Resumo No mbito do tratamento de adultos com problemas de adio deve-se levar em conta a motivao do paciente para as mudanas.(1) Atualmente este aspecto motivacional tambm est sendo amplamente destacado no tratamento de adolescentes que abusam de substncias. Esta artigo descreve os componentes de um programa de tratamento de adolescentes baseado no modelo trans-terico e enfatiza as principais razes pelas quais a motivao dos adolescentes para as mudanas fundamental para o xito do tratamento. No modelo trans-terico cada etapa de disponibilidade para as mudanas est associada s diferentes estratgias de aconselhamento que se aplicam, segundo dados empricos, e se mostram adequadas para o tratamento de adolescentes. O programa de tratamento descrito foi delineado para ajudar os clnicos a se utilizar de opes mais efetivas e apropriadas ao tratamento de adolescentes que abusam de substncias. Unitermos: Adolesc Latinoam 2002; 3 (2) Abuso de substncias, drogadio na adolescncia, tratamento da drogadio na adolescncia.

Introduccin
Este artculo comienza con una breve revisin de las caractersticas de los actuales tratamientos para adolescentes que abusan de drogas. A continuacin se sealarn las principales diferencias entre los tratamientos de adultos y adolescentes, recogiendo informacin til generada a partir de los primeros, susceptible de ser utilizada en intervenciones con jvenes. Finalmente, se repasar un modelo especfico, el modelo transterico, y su aplicacin en el tratamiento de jvenes con problemas de drogas.

Tratamientos para adolescentes que abusan de drogas

Actualmente se aplican varios modelos de tratamiento para adolescentes que abusan de sustancias, existiendo consenso sobre algunas lneas generales que deben seguir estos programas, como son, la adscripcin a un enfoque biopsicosocial, el desarrollo de un equipo de trabajo interdisciplinario, la insercin del joven en la comunidad y la participacin de la familia en el tratamiento. Estos modelos de intervencin suelen ser prolongados y estructurados, incluyendo las siguientes etapas: (8) 1. Contacto y motivacin: En esta etapa, resulta fundamental generar una relacin de confianza y cooperacin como punto de partida del tratamiento. 2. Admisin y supresin de la droga: Se realiza una evaluacin mdica y psicosocial en que se refuerza el vnculo con el adolescente. La supresin de la droga puede darse por medio de internacin o a travs de un tratamiento ambulatorio. ste ltimo requiere una alta motivacin y un buen apoyo social.

3. Adhesin al tratamiento y mantencin de la abstinencia: Los programas teraputicos pueden ser de tres tipos: de internacin (generalmente en fases iniciales), programas residenciales y ambulatorios. Las estrategias de mantencin de la abstinencia incluyen mtodos de modificacin de conducta, motivacin grupal con modelaje, desarrollo de habilidades especficas para evitar las drogas etc. 4. Reinsercin social y prevencin de recadas: Las herramientas utilizadas en esta fase incluyen el aprendizaje de habilidades sociales que promuevan una adaptacin sin drogas, el establecimiento de vnculos con personas ajenas al mundo de las drogas y la intervencin familiar para posibilitar una independencia real del adolescente.

Diferencias en el tratamiento en adultos y adolescentes

Existen diferencias caractersticas entre adolescentes y adultos al entrar en programas de tratamiento para el abuso de sustancias. En primer lugar, un 90% de los adultos que ingresan a tratamiento reconocen en algn nivel que su uso de sustancias es problemtico y estn dispuestos a considerar hacer algo para mejorar su condicin. (1) Son participantes voluntarios en su tratamiento y comparten patrones de comportamiento clasificables como abuso o dependencia de sustancias qumicas.(1) Los adolescentes, en cambio, son trados a tratamiento por su guardin legal, algunas veces basados en recomendaciones de profesores, consejeros escolares, oficiales de polica o incluso, jueces. Por lo tanto, la participacin de los adolescentes en el tratamiento no es necesariamente voluntaria, existiendo aspectos clnicos relacionados con el tratamiento de quienes acuden voluntariamente a terapia y quienes no. (5) Un aspecto importante es que el criterio para determinar si un adolescente esta abusando de alguna sustancia es generalmente determinado por los adultos que estn a su alrededor. (5)(8) Debido a que no existe un criterio especfico al respecto, hay mayor heterogeneidad en el tipo, frecuencia y uso de sustancias entre los adolescentes sometidos a tratamiento. Por ejemplo, en adolescentes que han experimentado con alguna sustancia txica por primera vez, dependiendo de los adultos a su alrededor, aquellos sern llevados a tratamiento en diferentes etapas de uso. Por eso algunos adolescentes acuden a terapia ms temprano que otros que son llevados despus que tienen un serio problema con el abuso de ciertas sustancias. El logro de un sentido claro de la propia identidad es una tarea del desarrollo normal de los adolescentes, que en algunos casos les va a permitir decidir si continan o no con el uso de ciertas sustancias. Por ejemplo, una investigacin (12) demuestra que los adolescentes que han experimentado con algunas sustancias y deciden dejarlas por s mismos son ms fuertes psicolgicamente en comparacin con aquellos adolescentes que continan con su uso o inclusive con aquellos que nunca han experimentado con ningn tipo de sustancias.

As, el consumo adolescente de sustancias y su abuso, presenta caractersticas propias que se inscriben en esta etapa del ciclo vital. El tratamiento de drogas y alcohol en jvenes es complejo, entre otros aspectos, porque el adolescente en plena etapa de independizacin, tiene que comprometerse en un programa teraputico estructurado. La bsqueda de autonoma y autoafirmacin por parte del adolescente, puede atentar contra la posibilidad de pedir ayuda a tiempo, cuando el joven ve como algo negativo el someterse a tratamiento. (8) En este sentido, tambin es necesario considerar las consecuencias positivas que tiene la conducta adictiva para el adolescente, analizando beneficios y costos, ya que cuando la conducta de riesgo sirve al joven a un propsito (por Ej. pertenecer al grupo), ste no la percibe como un problema, sino como una solucin. (14) Como consecuencia de las diferencias en el tratamiento de adolescentes y adultos, los programas para aquellos no han tenido el xito deseado, pues estn basados en su mayor parte en experiencias en el tratamiento de adultos.(6)(7)(15) Un problema tpico en este tipo de programas para adolescentes es que no tienen la duracin requerida, pues al estar basados en modelos para adultos y no ser lo suficientemente efectivos, los programas son cancelados. Adems las personas encargadas de llevar adelante este tipo de programas carecen de la experiencia y entrenamiento suficiente y, por tanto, son rpidamente despedidos o tienden a dejar sus trabajos. Esta situacin evidentemente, con el transcurso del tiempo se ha convertido en un crculo vicioso que atenta contra la estabilidad y un efectivo desarrollo de estos programas. Las investigaciones recientes referidas al tratamiento de adolescentes indican algunos aspectos que han demostrado ser efectivos: 1. Siempre es preferible iniciar algn tipo de tratamiento que no iniciar ninguno.
(6)

2. Los programas ms efectivos incorporan diversos niveles de tratamiento, tales como, individual, familiar, grupal, actividades comunitarias y extracurriculares. (6)(8)(9)(13) 2.1 Al hablar de tratamiento individual, las investigaciones demuestran que es ms efectivo un enfoque orientado hacia el problema en s mismo que hacia la personalidad del paciente. (9) 2.2 Al hablar de tratamiento familiar un enfoque efectivo debe incluir acuerdos entre el paciente y su familia acerca de futuros comportamientos, como tambin psicoeducacin. (3)(13)(27) Resulta adems fundamental, el involucramiento precoz de la familia.(8) 2.3. En la terapia grupal, no es recomendable incluir miembros que tengan exactamente la misma edad, es ms efectivo trabajar con adolescentes cuyas edades difieran por lo menos 2 3 aos, ya que los grupos con miembros de la misma edad tienen la tendencia de terminar temprano por falta de participacin.
(6)

2.4 Es importante la participacin en actividades extracurriculares, pues las investigaciones han demostrado que, generalmente, los adolescentes estn expuestos a mayores riesgos en el uso de drogas en las horas comprendidas entre 3:00 PM y 7:00 PM(5) Para tener xito en el tratamiento con adolescentes es importante considerar

algunos aspectos prcticos involucrados, por ejemplo: 1. El programa debe estar basado en estadsticas actualizadas.(15) Actualmente, los niveles de preferencia son mayores con sustancias como marihuana y alcohol, sin embargo, la mayora de las opciones de tratamiento son para adolescentes involucrados con sustancias ms nocivas . 2. Muchos tratamientos requieren que los adolescentes abandonen la escuela durante el perodo de terapia, lo que ocasiona una disrupcin en el desarrollo social y educativo del paciente. 3. El tratamiento debe atraer a padres y adolescentes por igual, ya que entre otros aspectos, en intervenciones con jvenes las cargas econmicas suelen ser asumidas por los padres.

El Modelo de Tratamiento
Las investigaciones con adultos muestran que cerca del 45% de los pacientes que llegan a terapia abandonan el tratamiento luego de algunas pocas sesiones, generalmente por resistencia, falta de motivacin o no sentirse listos para afrontar la terapia.(23)(24)(25) Estos investigadores especularon sobre los motivos de tan alto porcentaje de abandono en la terapia, y llegaron a la conclusin de que las personas entran a tratamiento con diversos niveles dedisponibilidad para el cambio. En base a esto, plantearon diferentes pasos en el proceso de cambiar intencionalmente el comportamiento, y propusieron que el impacto potencial de cualquier intervencin teraputica depende del paciente y sus niveles de disponibilidad para el cambio. El modelo as propuesto tuvo una efectividad en la prediccin de porqu las personas abandonan la terapia de un 93% .(23)(24)(25) Con este enfoque, se pasa desde un modelo informativo a otro motivacional, siendo el paciente quin toma la iniciativa para recuperarse, ofrecindole el terapeuta estrategias de cambio adecuadas de acuerdo a la etapa del proceso en que el adolescente se encuentra y a los acuerdos alcanzados entre ambos. (28) A continuacin se revisar cada una de estas etapas, las que pueden aplicarse a muchos tipos de comportamientos:
1. Precontemplacin: Las personas en esta fase no tienen la intencin real

de cambiar y generalmente niegan tener algn problema. La mayora de ellos slo quiere que las personas a su alrededor cambien. Los pro del cambio de conducta no superan los contra. Si hay tratamiento sera por presin del entorno y al desaparecer sta, se volvera a la conducta de riesgo.
2. Contemplacin: Las personas en esta etapa reconocen que tienen un

problema y comienzan a pensar seriamente en resolverlo. Se caracteriza por la ambivalencia.

3.

Preparacin: La mayora de las personas en esta etapa estn planeando tomar alguna accin determinada en el corto plazo, y hacen ajustes finales antes de comenzar a cambiar su comportamiento. Usualmente han

comenzado a hacer pequeos cambios, tales como reducir la cantidad de cigarrillos que fuman diariamente. Planean sus acciones y tratan de reforzarlas, (p.Ej., comprando menos cigarrillos, fijando una fecha para el cambio). Estos pequeos cambios derivan en un aumento de la ansiedad y esto da la oportunidad al especialista de tratarla cuando esta comenzando y es fcilmente manejable.
4. Accin: En este estadio las personas ejecutan las acciones que han

preparado, con el fin de superar su problema (p.Ej., dejan de fumar, botan la ltima cerveza). El peligro para los especialistas trabajando con este tipo de personas es pensar que estas acciones abiertas implican de hecho un cambio real. Cambios en el nivel de conciencia, emociones, auto imagen, pensamiento y as sucesivamente, ocurren en etapas anteriores a la accin.
5.

Mantenimiento: Etapa que tiene lugar cuando se estabiliza el cambio y su desafo es prevenir una recada. Comnmente sta es la etapa ms ignorada durante el tratamiento. Una tarea para el especialista es reconocer situaciones de peligro para una recada y proveer al paciente de alternativas. Un ejemplo de estrategia para el buen mantenimiento para un alcohlico es proveer concientemente distracciones para disminuir su tendencia a tomar alcohol cuando se sienten angustiados.

El aporte ms prctico del trabajo de Prochaska y DiClemente es que lograron identificar los enfoques teraputicos que son ms efectivos en cada etapa. Para el estadio precontemplacin y contemplacin, la terapia puede ser psicodinmica, experimental y cognitiva. En cambio para las fases de preparacin y accin, sugieren terapia de comportamiento o existencial. En cuanto a los resultados especficos de la aplicacin de este modelo, se obtuvo que los programas basados en ste arrojaron una participacin entre 50 - 85%, mientras que comparativamente, la mayora de los programas existentes obtuvieron una participacin entre el 1 - 5%. Adems, respecto a los niveles de riesgo, programas de acciones orientadas, tales como dejar de fumar, reducen generalmente estos ndices en 1 -2 %; mientras que programas basados en este modelo redujeron los riesgos en 12 - 18%. Por ltimo, los programas de acciones orientadas producen un rateo de xito inicial seguido de dramticos descensos en el xito del programa; en cambio programas basados en el modelo transterico, tpicamente producen bajo xito inicial seguido con el tiempo por un aumento muy acentuado. Sabemos que este modelo ha sido exitoso en el tratamiento con adultos, por lo que nos gustara referirnos a las razones por las que puede resultar exitoso en el tratamiento de adolescentes: 1. Tomar en cuenta los niveles de disponibilidad para el cambio tiene el efecto de aumentar la percepcin en el adolescente que entrar en terapia fue una decisin propia, lo que contribuye a la principal meta de esta etapa, que es la integracin de la identidad personal-social. Esta percepcin por parte del paciente est directamente relacionada con el xito del tratamiento.(5) 2. El modelo permite la consideracin de las diferencias individuales, los factores

de riesgo (los cuales son mayormente sociales y ambientales) y protectores (los que son mayormente psicolgicos e interpersonales). 3. Las etapas son tpicamente consideradas como una progresin lineal; sin embargo, el modelo permite cambios dentro y fuera de las distintas etapas en un formato no lineal.(23)(24)(25) Cada etapa es determinada abiertamente lo que permite realizar determinaciones consistentes de progreso en la terapia y hacer una prognosis exacta acerca del estado del paciente.(19) Esto es til para entrenamiento profesional al trabajar con estos grupos. 4. El modelo enfatiza los beneficios de cambios positivos e incentiva la participacin voluntaria. La ideologa del tratamiento y del ambiente no son patolgicos sino que reafirman una percepcin positiva de salud mental en el proceso de tratamiento. Esto es importante dado la juventud de la poblacin.

El Programa de Tratamiento propuesto

Existe una secuencia para el programa de tratamiento en relacin a la etapa de disponibilidad para el cambio en que se encuentra cada adolescente. Durante cada etapa hay temas generales que son el foco del tratamiento. Lo que sigue es una breve mirada a las metas e intervenciones de consejera apropiadas para cada etapa.

Etapa de Precontemplacin
Se cree que ms del 10% de los clientes que entran a tratamiento son precontempladores (25), y por lo tanto, un procedimiento inicial necesario implica comprometer al adolescente y su familia en un abarcativo proceso de asistencia. Durante la atencin, el adolescente es animado a participar como un completo colaborador con el consejero en la determinacin de los problemas, si es que los hay, que necesitan ser incorporados al tratamiento. El paquete de asesora incluye medidas de actual uso de drogas, antecedentes de consumo, patrones de cambio en el uso de drogas (intentos de abandono e intencin de cambio), factores psicolgicos, sociales y ambientales asociados, historia legal, mdica y educacional y la incorporacin de los resultados de las asistencias previas. El nfasis del consejero en esta fase, se focaliza en la creacin de una fuerte alianza teraputica entre el consejero, el adolescente y la familia. Aumentar el compromiso y la persuasin para entrar al tratamiento de adolescentes que estn experimentando fuertes estresores psicosociales, es esencial para los resultados

post-tratamiento. Durante la asistencia y a travs de la etapa de precontemplacin, la entrevista motivacional es utilizada como un componente distintivo. En ella, el consejero motiva al adolescente usando estrategias para aumentar la probabilidad de que el adolescente se comprometa con el cambio. De este modo general, la entrevista motivacional es utilizada para comunicar los resultados de la asistencia a adolescentes en cada etapa. Para los jvenes en la etapa de precontemplacin, esto es acompaado de un feed-back no confrontativo de los hallazgos de asistencia.(18) Estrategias para promover disponibilidad para el cambio, propuestas por Prochaska, Norcross, y DiClemente (25), son incorporadas a esta etapa de cambio y son particularmente importantes durante esta fase de tratamiento. Por ejemplo, una estrategia que resulta til en la promocin de la disponibilidad para el cambio durante las etapas de precontemplacin y contemplacin es contactar con un participante adolescente mayor en el programa (involucramiento de pares interedad), el cual est firme en la etapa de accin o mantencin del cambio, y le pueda brindar informacin y consejo sobre el programa. Los efectos positivos de esta estrategia son lgicos si se piensa que el adolescente est frecuentemente logrando pertenecer a un grupo a travs de la droga, en el cual hay modelos que en este caso seran sustituidos por otros positivos. Muchas veces el consumo de drogas corresponde a la necesidad de aceptacin y pertenencia, buscando un estado de nimo colectivo que provea de una falsa identidad y pertenencia social. Ello lleva a pensar que el tratamiento de este problema requiere formas de aporte de identidad que para otros jvenes pudieran ser innecesarias. De hecho, entre los mltiples criterios que se han establecido para discriminar entre el consumo de drogas normal y patolgico, resulta necesario considerar si el consumo se produce en un grupo o individualmente, caso que se suele evaluarse como ms grave, pues este comportamiento en grupo suele considerarse como precipitado por la conflictiva normal de la adolescencia. Durante las etapas de precontemplacin y contemplacin, la familia participa en un programa psicoeducativo entregado por el consejero.

Etapa de Contemplacin
Esta etapa se caracteriza por una extrema ambivalencia. Un hbil cuestionamiento acerca de los resultados de la asistencia y una exploracin de las inquietudes del adolescente puede promover la resolucin del adolescente para cambiar. Durante estas sesiones, una aproximacin a travs del anlisis funcional resulta til, ya que los antecedentes y consecuencias son identificados por el joven en concordancia con la percepcin adolescente y su sistema de valores.(2) La entrevista motivacional responde muy bien a las necesidades de consejera de adolescentes en la etapa contemplativa del cambio.(18) La creacin del compromiso adolescente para el cambio durante esta etapa, es adicionalmente acompaada de estrategias especficas que implican feedback personalizado de los resultados de la asesora.

Etapa de Preparacin
Para adolescentes en las etapas de preparacin, accin o mantenimiento, entregar los resultados del feedback de asistencia, dentro del contexto de la entrevista motivacional puede servir para aumentar el compromiso con el cambio, como tambin para validar los pasos que han sido dados hasta ahora hacia el cambio. Durante esta etapa, los participantes que han elegido la opcin de tratamiento, formalizan un plan individual y estructurado de tratamiento con su consejero. El adolescente est listo para comprometerse con su terapeuta como un total colaborador en el diseo de un plan de tratamiento individual. Aquellos que indican una falta de deseo de continuar un tratamiento formal, seran referidos a un programa de reduccin de dao, diseado para estabilizar y reducir los riesgos del consumo de drogas. En este modelo, un programa de reduccin de dao puede ser usado como una intervencin, y para preparar y motivar al adolescente para el siguiente nivel de tratamiento.

Etapa de Cambio Activo

Durante esta etapa, los participantes comienzan su tratamiento formal individualizado. El adolescente se compromete con su consejero como un completo colaborador en su tratamiento. Las sesiones individuales son adaptadas del trabajo de Annis, Schober, and Kelly (1) con adultos. Ellos se enfocan en consejera de prevencin de recadas que implica: (a) establecimiento de metas y auto-monitoreo, (b) identificar situaciones de beber problema o uso de drogas, y (c) contratar para el tratamiento. Las sesiones familiares implican un contrato familiar de contingencias adoptado de Rueger y Liberman (27). En la contratacin familiar de contingencias, el consejero adopta el rol de consultante en la negociacin de un contrato entre el adolescente y su cuidador. El proceso es utilizado para: 1) clarificar comunicaciones confusas o contradictorias de la familia, 2) para apoyar los refuerzos naturales que se encuentran en las familias y comunidades con reforzadores extrnsecos mientras las conductas antisociales estn siendo desaprendidas y conductas prosociales estn siendo aprendidas y, 3) para recolocar el control de algunos mayores refuerzos para el adolescente desde el desviado grupo de pares de vuelta hacia la estructura familiar. La contratacin de contingencias involucra un total de 6 a 12 sesiones. Una vez que se empieza, todas las sesiones son completadas, independientemente de la fluctuacin en la etapa de cambio por parte del adolescente. Finalmente, el adolescente empieza a participaren actividades recreacionales, vocacionales y educativas de su eleccin. El consejero facilita este involucramiento. Actividades inter-edad, tales como tutora de pares por parte de jvenes de ms edad, son particularmente estimuladas. Es necesario, de todos modos, que el adolescente demuestre un intrnseco inters en participar (durante la etapa de preparacin) y que el consejero anime, facilite y monitoree este involucramiento (durante la etapa de accin).

Etapa de Mantenimiento
Los participantes de la etapa de mantenimiento han implementado exitosamente un cambio en su uso de drogas. El foco de tratamiento es construir seguridad en la utilizacin de las estrategias de mantenimiento de prevencin de recadas. Durante esta etapa, comienza la exposicin real por parte del adolescente a situaciones de alto riesgo respecto al uso de drogas. Mltiples tareas para la casa, diseadas para promover atribuciones internas y autocontrol, son asignadas para cada tipo de riesgo que el adolescente enfrentar. Mientras tanto, toda la ayuda externa que el adolescente ha estado utilizando para enfrentar su problema, ser disminuida gradualmente. El contrato de contingencia familiar contina hasta completarse. Toda la participacin en actividades extra curriculares contina durante esta etapa y es monitoreado en el seguimiento.

Conclusin
La revisin anterior, nos lleva a proponer el modelo transterico como una propuesta exitosa para el tratamiento de adolescentes que abusan de sustancias, constituyndose en una gua til para profesionales de la salud que trabajan con este grupo etreo. Si se piensa que las etapas respecto de la motivacin para el cambio, son etapas que no slo se aplican a la supresin del consumo de drogas, sino a muchos comportamientos, cabe aqu reflexionar acerca de la necesidad de continuar la investigacin de Di Clemente y Prochaska, en relacin con la utilidad de este modelo para otras intervenciones en salud mental y en su aplicabilidad en personas de distintos grupos etreos.

Abstract Accounting for client motivation for change is routinely considered in the adult addiction treatment field (1). However, it has yet to be widely recognized in formal substance use treatments designed for adolescents. This article outlines the components of successful adolescent programming with an emphasis on the primary reasons why consideration of an adolescent=s motivation to change is particularly important for successful treatment. Using the transtheoretical model, each stage of readiness for change is matched with empirically-supported counseling strategies appropriate for use with adolescents. The treatment program described is designed to aid clinicians in providing more effective and appropriate treatment options for adolescents who misuse substances. Key Words: Adolesc Latinoam 2002; 3 (2): Drug abuse, drug addicion in adolescence, treatment of drogaddicion in adolescence

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