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ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Urgencias oftalmológicas.

URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Ruth Hernández Agujetas Mª Dolores Álvarez Díaz Iván Basanta Calderón

OJO ROJO Resulta importante identificar:

1. Reacción conjuntival. Ver capítulo anatomía ojo.

2. Reacción ciliar. Ver capítulo anatomía ojo.

3. Reacción mixta. Comparte características de las dos previas.

Diagnóstico diferencial del ojo rojo

HIPEREMIA CONJUNTIVAL

LOCALIZADA

Molestia ocular Agudeza visual normal Pupilas isocóricas normorreactivas Exploración corneal normal Blanquea con fenilefrina EPIESCLERITIS

Dolor ocular Disminución agudeza visual Pupilas isocóricas normorreactivas Exploración corneal normal No blanquea con fenilefrina ESCLERITIS

DIFUSA

Secreción molesta sin dolor Fotofobia ++ Agudeza visual normal Pupilas isocóricas normorreactivas Exploración corneal normal CONJUNTIVITIS

HIPEREMIA CILIAR (I)

 

Disminución agudeza visual Pupilas isocóricas normorreactivas Alteración corneal, disminución transparencia Tinción con fluoresceína positiva QUERATITIS

Asocia FOTOFOBIA Y DOLOR OCULAR

Disminución agudeza visual Pupila miótica e irregular (sinequias) Cornea alterada: precipitados (tyndall +) Tinción fluoresceína negativa UVEÍTIS ANTERIOR

AFECTACIÓN CORNEAL POR TRAUMATISMOS Y

AGENTES EXTERNOS

continúa

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HIPEREMIA CILIAR (II)

Asocia DOLOR OCULAR INTENSO, CEFALEA, NAUSE- AS Y VÓMITOS, HALOS AL- REDEDOR DE LAS LUCES.

Disminución agudeza visual Midriasis arrefléctica Aumento del tono ocular Alteración corneal (disminución transparencia por edema) Tinción fluoresceína positiva o negativa. Hay edema corneal endotelial, el epitelio puede estar normal. GLAUCOMA AGUDO

1.INYECCIÓN CONJUNTIVAL 1.1. CONJUNTIVITIS AGUDA Proceso muy frecuente de comienzo gradual. Se clasifican en distintos tipos, que presentan diferentes signos a la exploración y comparten la misma clínica, que consiste en sensación de cuerpo extraño o “arenilla”, fotofobia, aumento de lagrimeo y secrección, con preservación de la agu- deza visual, salvo algunas excepciones.

Conjuntivitis bacteriana: Se presenta como hiperemia conjunti- val, secrección en fondos de saco y legañas. Es muy caracterís- tica la dificultad para despegar los párpados por la mañana. Sue- le ser de inicio unilateral, aunque puede diseminarse al otro ojo. Asocia papilas tarsales. Es indolora y no afecta la visión. Trata- miento: lavar con suero a chorro si hay mucha secreción, colirio AINE/6h y colirio antibiótico de amplio espectro/4-6h durante 7 días. Revisión por su Médico de Familia en 48 horas. Si en 3 días no mejora deberá ser revisado por Oftalmólogo. Imagen 14.

Imagen 14. Conjuntivitis purulenta aguda.

Imagen 14. Conjuntivitis purulenta aguda.

Conjuntivitis vírica: suelen ser de inicio bilateral. Se subdivide en:

-Adenovírica: se presenta con disminución de agudeza visual importante, hiperemia conjuntival intensa, folículos tarsales, mo-

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co en fondo de saco, infiltrados corneales subepiteliales y ade- nopatía preauricular. Imagen 15.

Imagen 15. Conjuntivitis adenovírica.

Imagen 15. Conjuntivitis adenovírica.

-Queratoconjuntivitis epidémica: a lo anterior se añaden edema palpebral, petequias conjuntivales, queratitis y posibles pseudo- membranas (si es por Adenovirus 8 o 19). Asocia reacción ciliar como manifestación de afectación corneal. Imagen 16 y 17

Imagen 16 :folículos y petequias I Imagen 17: Depósitos subepiteliales . Con juntivitis adenovírica

Imagen 16 :folículos y petequias

I
I

Imagen 17: Depósitos subepiteliales . Conjuntivitis adenovírica

Tratamiento en ambos casos: colirio AINE/6h, lágrimas artificiales a demanda y control evolutivo por su Médico de Familia en las próximas 48 horas. Si la agudeza visual no mejora con 48 horas de tratamiento debe ser valo- rado por oftalmólogo.

En ambos casos es necesario advertir de la alta contagiosidad (instruyendo en medidas higiénicas personales) y del empeoramiento progresivo durante los tres o cuatro primeros días, pese al tratamiento correcto, para iniciar una mejoría paulatina después durando el proceso hasta 7-10 días.

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-Queratoconjuntivitis por virus Herpes simple: se presenta con hiperemia conjuntival y úlcera dendrítica (fluorotest +) dolorosa. Asocia reacción ciliar, como manifestación de la afectación cor- neal por la úlcera dendrítica. Tratamiento: Aciclovir tópico 5 ve- ces/día, colirio AINE/6h, colirio tropicamida 1 gota/8h y lágrimas artificiales a demanda. Control por su Oftalmólogo en el plazo de 48h. Nunca utilizar corticoides. Imagen 18 y 19.

Imagen 18: Tinción con fluoresceína Imagen 19: Fluoresceína y luz azul

Imagen 18: Tinción con fluoresceína

Imagen 19: Fluoresceína y luz azul

-Herpes zoster: puede presentar úlcera corneal (fluorotest +) y vesículas en borde palpebral. Asocia reacción ciliar como mani- festación de la afectación corneal. La afectación ocular sigue las mismas pautas de tratamiento que en el herpes simple. Control por su Oftalmólogo en el plazo de 48h.

Conjuntivitis alérgicas: es una respuesta alérgica conjuntival. Cursa con reacción conjuntival difusa, quemosis (ojo sonrosado) y edema palpebral. Asocia papilas en conjuntiva tarsal, sensa- ción de cuerpo extraño, lagrimeo y fotofobia. Tratamiento: diclo- fenaco colirio/6h y antihistamínico colirio 5 veces/día. Seguimien- to por Médico de Familia. Puede tardar hasta 7 días en mejorar tras el tratamiento. Imagen 20.

Imagen 20. Conuntivitis alérgica.

Imagen 20. Conuntivitis alérgica.

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Conjuntivitis seca: motivo de consulta muy frecuente, espe- cialmente en pacientes de edad avanzada. Sus causas son di- versas e incluyen envejecimiento, causas farmacológicas, paráli- sis facial, blefaritis, entre otras. Cursan con picor ocular, que- mazón o sensación de arenilla. Clínicamente apreciaremos re- acción conjuntival poco intensa y difusa, sobre todo en áreas no cubiertas por los párpados. El tratamiento consiste en lágrimas artificiales de forma continuada junto con medidas higiénicas como evitar las corrientes de aire, la sequedad y polución am- biental, así como la fijación visual prolongada.

1.2.ALTERACIONES DE LA ESCLERA

Epiescleritis: hiperemia conjuntival focal nodular unilateral (fre- cuentemente en región temporal). Es un proceso benigno. Suele darse en adultos jóvenes. Asintomático o con leves molestias (lagrimeo, sensibilidad local) a diferencia de la escleritis, que asocia dolor ocular. No evoluciona a escleritis. Blanquea con fe- nilefrina. Tratamiento: colirio AINE/6h (diclofenaco). Si respuesta pobre a AINES, se puede iniciar tratamiento con corticoides oftál- micos. Se remitirá a su Médico de Familia. Si no hay mejoría en 48 horas, remitir para valoración por Oftalmólogo. Imagen 21.

Imagen 21. Episcleritis.

Imagen 21. Episcleritis.

Escleritis: 50% de los casos bilateral. Mujeres de edad más avanzada. Asociado a enfermedades reumáticas, puede ser su forma de presentación. Es mucho más sintomática que la epis- cleritis. Cursa con dolor, fotofobia, color rojo-azulado y a veces zonas de necrosis avascular grisáceas. Reacción mixta ciliocon- juntival.

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Para el diagnóstico diferencial es útil la instilación de una gota de fenilefrina, que blanquea los vasos conjuntivales y episclerales, mientras que los esclerales permanecen iguales. Así en la episcleritis la hiperemia se desvanece con fenilefrina, mientras que en la escleritis no lo hace.

Tratamiento: colirio corticoide y colirio AINE/6h, incluso oral si no cede dolor. Control por su Oftalmólogo en las próximas 48 horas, para ajuste de dosis de corticoterapia. Si dudas diagnósticas se remitirá de modo urgente a oftalmología. Imagen 22.

Imagen 22. Escleritis ojo dcho.

Imagen 22. Escleritis ojo dcho.

1.3.CONJUNTIVITIS CRÓNICA Es un cuadro que cursa con sensación de cuerpo extraño, hiperemia conjuntival, molestia inespecífica de larga evolución y folículos tarsales. Podría complicarse haciendo dermatitis eczematoide, triquiasis, telangiec- tasias marginales, lesiones límbicas gelatinosas, flictenulosis o úlceras corneales marginales. Tratamiento: igual que las conjuntivitis agudas bac- terianas. Insistir en la petición de cita preferente en consultas de Oftalmo- logía.

2.INYECCIÓN CILIAR O MIXTA 2.1. GLAUCOMA AGUDO Manifestaciones clínicas

1. Dolor ocular intenso.

2. Hiperemia mixta cilioconjuntival.

3. Disminución agudeza visual.

4. Visión de halos alrededor de las luces.

5. Cefalea, náuseas, vómitos.

6. Extrema dureza a la palpación del globo ocular.

7. Reacción ciliar o mixta.

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8. Midriasis media arreactiva (fundamental para el diagnóstico dife- rencial con la uveítis, donde la pupila es miótica).

9. Edema corneal (pérdida de transparencia corneal con dificultad para apreciar los detalles del iris).

10. Tensión ocular elevada (>30-35mm de Hg). Imagen 23.

Imagen 23. Glaucoma agudo; reaccción cilioconjuntival, midriasis médica, edema corneal .

Imagen 23. Glaucoma agudo; reaccción cilioconjuntival, midriasis médica, edema corneal.

Tratamiento

El paciente debe ser derivado para valoración urgente por Oftalmología. Si

se dispone de medios, se puede intentar disminuir la tensión ocular (TO) con manitol o inhibidores de anhidrasa carbónica, vo o iv, colirios de AINE

e hipotensores oculares (ver capítulo vademécum oftalmológico). Si se

administran diuréticos no se debe olvidar controlar la tensión arterial.

2.2.UVEITIS ANTERIOR (IRITIS O IRIDOCICLITIS) (Imagen 10 y 24)

Imagen 10. Hipopion Imagen 24. Depósitos endoteliales

Imagen 10. Hipopion

Imagen 24. Depósitos endoteliales

Manifestaciones clínicas

1. Dolor ocular de intensidad variable, suele asociar fotofobia. El dolor ocular no responde a la administración de midriáticos.

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2. Disminución agudeza visual: a menudo descrita como sensación de visión borrosa o niebla.

3. Reacción ciliar o mixta.

4. Miosis arrefléxica o débil reactiva (reacción más lenta que ojo sano).

5. Precipitados corneales: a la exploración con linterna se pueden ver precipitados finos que le dan a la córnea un aspecto sucio.

6. Hipopion: depósito de material inflamatorio en cámara anterior.

7. Sinequias en iris: pupila muestra margen irregular.

Hallazgos con lámpara de hendidura.

- Con lámpara de hendidura se pueden apreciar depósitos corneales de diverso tamaño localizados preferentemente en zona inferior de la cornea

- Turbidez en cámara anterior por presencia de material inflamatorio (Tindall +). El fenó- meno de Tindall requiere lámpara de hendidura, para visualizar material inflamatorio flotando en el humor acuoso o células depositadas sobre el endotelio corneal.

- Con linterna simple, se pueden ver precipitados finos en córnea que le dan a ésta un aspecto sucio.

8. Puede asociar cefalea, sobre todo retroorbitaria y periorbitaria. La TO cursa con cifras bajas, salvo en las uveitis hipertensivas.

Tratamiento El paciente debe ser derivado para valoración urgente por Oftalmología.

2.3. QUERATITIS Y ÚLCERA CORNEAL Suele cursar con fotofobia, disminución más o menos notable de la agude- za visual, lagrimeo, inyección conjuntival y sensación de arenilla o dolor ocular en relación al grado de afectación. Es fundamental la tinción con fluoresceína para determinar solución de continuidad.

Úlcera vírica-herpes oftálmico (ver apartado queratoconjuntivitis).

Queratitis y úlcera por agentes externos: traumatismos, lentes de contacto, agentes físicos o químicos. (ver apartado trauma- tismo ocular.).

Úlcera bacteriana: requiere valoración urgente por Oftalmólogo. En las urgencias de Atención Primaria, pensaremos en ella ante la exclusión de las otras causas (exposición agente externos, aspecto dendrítico,…), además suelen asociar síntomas/signos de gravedad. (Imagen 25)

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Imagen 25. Ulcera bacteriana.

Imagen 25. Ulcera bacteriana.

Síntomas/signos de gravedad/complicación ante úlcera corneal:

- Dolor intenso

- Reacción de bordes (inflamación)

- Hipopion

- Perforación

En estos casos se requiere valoración urgente por oftalmólogo

SIGNOS DE ALARMA ANTE UN OJO ROJO En cualquiera de los siguientes casos, el paciente debe ser valorado de forma urgente por oftalmólogo.

• Disminución aguda de la agudeza visual.

• Dolor ocular (diferente de sensación de arenilla o cuerpo extraño).

• Anomalías pupilares.

• Alteraciones de la morfología (sinequias, miosis, midriasis).

• Alteraciones de la dinámica pupilar.

• Alteraciones del reflejo fotomotor.

• Alteraciones de la transparencia/brillo de la córnea o de la cámara anterior.

ALTERACIONES AGUDAS DE LA AGUDEZA VISUAL En una primera aproximación diagnóstica, debemos determinar si la dismi- nución súbita de la agudeza visual se acompaña o no de alteraciones en la exploración ocular.

Con alteraciones de la exploración ocular (suelen asociar dolor):

-Glaucoma agudo. (Ver apartado ojo rojo). -Uveítis anterior. (Ver apartado ojo rojo).

-Queratitis. (Ver apartado ojo rojo). -Endoftalmitis: infección del globo ocular. Debe existir una puerta de entrada (cirugía previa, úlcera, perforación corneal, trauma-

La vía hematógena puede producir infecciones intrao-

tismo,

culares pero son más raras, se producen a través de la coroides y cursan sin dolor a veces. La clínica consiste en dolor del ojo

afecto con pérdida de visión. En cámara anterior pueden apare-

).

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cer hipopion, fibrina en área pupilar, organización vítrea. Según el tipo de germen el dolor será más o menos intenso. Se debe derivar a oftalmólogía urgente para la toma de cultivos, pues es fundamental para el tratamiento. Imagen 26.

Imagen 26. Endoftalmitis

Imagen 26. Endoftalmitis

Sin alteraciones de la exploración ocular externa:

-Oclusión arteria central de la retina. -Toda alteración vascular que afecte a la mácula. -Hemorragia vítrea masiva. -Neuritis óptica aguda. -Desprendimiento de retina con afectación macular. Estas 5 condiciones requieren valoración urgente por Oftalmólgo.

Puede encontrarse disminución menor de la agudeza visual en el contexto de úlceras corneales, conjuntivitis adenovíricas, trombosis de rama venosa sin afectación macular, embolia de rama arterial sin afectación macular, hiphema, hemorragia vítrea, y despren- dimiento de retina que no afecta mácula. En estos casos el tratamiento dependerá de la patología de base.

VISIÓN DE MOSCAS VOLANTES

Con fosfenos: El paciente describe la presencia, en su campo visual, de una imagen puntiforme y negra junto con algo similar a “flashes’ de luz. Debemos pensar en desprendimiento de retina. Requiere revisión urgente por oftalmólogo.

Sin fosfenos: la sintomatología descrita por el paciente consiste en la aparición súbita, en su campo visual, de un punto negro, pequeño, unilateral y oscilante que inicialmente acompaña los movimientos oculares, pero rápidamente regresa a su posición inicial. No se altera la agudeza visual ni se acompaña de dolor ni

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otra sintomatología. Hay varios procesos que cursan con esta clínica:

-Desprendimiento vítreo posterior: en fondo de ojo se ve imagen más o menos puntiforme de color negro. -Hemorragia vítrea pequeña: en fondo de ojo se ve pequeña zona roja secundaria al sangrado, que se reabsorberá paulatinamente. - Uveitis posterior: asocia otros signos clínicos. (Ver capítulo ojo rojo ciliar). En cualquiera de los 3 casos, la conducta es la misma: requieren valoración por Oftalmólogo en el plazo de 24 horas.

DOLOR OCULAR NO TRAUMÁTICO Debe diferenciarse el dolor ocular de la molestia ocular o sensación de arenilla. El dolor ocular verdadero suele irradiarse por la primera rama del trigémino. Puede presentarse dolor ocular, generalmente acompañándose de otros síntomas oftalmológicos, en los siguientes casos:

Glaucoma agudo (ver capítulo ojo rojo ciliar).

Uveítis anterior (ver capítulo ojo rojo ciliar).

Queratitis y úlcera corneal (ver capítulo ojo rojo ciliar).

Endoftalmitis (ver capítulo alteraciones agudeza visual).

CUERPOS EXTRAÑOS Y LACERACIONES CORNEALES

Cuerpos extraños: la presencia de cuerpos extraños conjuntiva- les, corneales o esclerales cursa con molestia en cada parpa- deo, y con sensación de “arenilla”, no con dolor como tal. Siempre que se encuentren en córnea o esclera debemos valo- rar su profundidad, descartando perforación ocular (Seidell -) an- tes de proceder a su extracción.

IMAGEN 7: Seidell (+)

IMAGEN 7: Seidell (+)

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-Tratamiento de los cuerpos extraños conjuntivales y corneales:

extraer con aguja de insulina o esponjeta previa anestesia tópica. Colirio antibiótico/4h, colirio AINE/6h y lágrimas artificiales a de- manda. Actualmente no indica parche ocular primeras 24 horas. Valoración por su Médico de Familia en 48 horas. Si no mejora en 3 días remisión a Oftalmólogo. Nunca administrar colirio de corticoide. Imagen 3.

IMAGEN 3: cuerpo extraño corneal. Visión con lámpara de hendidura

IMAGEN 3: cuerpo extraño corneal.

IMAGEN 3: cuerpo extraño corneal. Visión con lámpara de hendidura

Visión con lámpara de hendidura

Laceraciones corneales: se tratan del mismo modo que los cuerpos extraños corneales. Las laceraciones y abrasiones de origen orgánico tienen potencial micótico y no se deben ocluir. Las abrasiones causa- das por uso de lentes de contacto blandos tienen riesgo de infectarse por Pseudomonas y tampoco se deben cubrir. En estos casos se re- comiendan colirios con quinolonas.

Cuerpos extraños esclerales: implica perforación conjuntival. Tra- tamiento: igual que la extracción de cuerpos extraños corneales. Es importante confirmar que no queda lesión color marrón residual, pues esto significaría exposición de coroides, que requiere sutura por Of- talmólogo con carácter de urgencia. Imagen27

Imagen 27. Laceración de esclera con herniación de coroides.

Imagen 27. Laceración de esclera con herniación de coroides.

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AFECCIONES OCULARES POR AGENTES EXTERNOS

Traumatismos: ver imagen 28.

Imagen 28. Esquema traumatismos oculares.

Imagen 28. Esquema traumatismos oculares.

-Laceración y abrasión corneal o conjuntival: ver apartado previo. -Hemorragia subconjuntival: los vasos frágiles de la conjuntiva se rompen por traumatismos, picos repentinos de presión en ma- niobra de Valsalva (tos, estornudos, vómitos,…), hipertensión ar- terial o de manera espontánea sin una causa manifiesta. Pueden ser secundarias a traumatismo de vecindad (frontal, fractura de base de cráneo o hemorragias orbitarias). Si la sangre procede del párpado aparece justo después del golpe, pero si procede de zonas vecinas aparece en 24-48h. En caso de hemorragias sub- conjuntivales postraumáticas de pequeño tamaño no asociadas a otras lesiones (evaluar integridad córnea), no es necesario administrar tratamiento y la hemorragia casi siempre desaparece en un lapso de dos semanas. Las hemorragias subconjuntivales masivas postraumáticas requieren valoración hospitalaria para descartar lesiones asociadas. -Heridas palpebrales: lo fundamental a la hora de tratar es una buena limpieza y desinfección (cepillado con Betadine diluido en

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suero fisiológico) bajo anestesia (bloqueo). Se pondrá profilaxis antitetánica (vacuna y/o gammaglobulina). Requieren valoración y reparación por Oftalmólogo en todos los casos, salvo que se trate de una laceración superficial. -Perforación de globo ocular: en la exploración podemos encon- trar herniaciones del contenido ocular, desviaciones pupilares,

Remitir al Oftalmólogo urgente. Pondremos profi-

laxis antitetánica (vacuna y/o gammaglobulina), limpiaremos con suero fisiológico y derivaremos al hospital urgente donde se rea-

hipotensión,

lizará TAC para descartar cuerpo extraño intraocular.

Agentes químicos (quemadura por ácidos y álcalis): lo bási- co y principal es hacer lavado con suero fisiológico a chorro du- rante 30 minutos como mínimo, sin olvidar los fondos de saco. Valoraremos la extensión de la quemadura, fundamentalmente la afectación del limbo esclerocorneal (área a partir de la cual se regenera el epitelio corneal). Debe remitirse a urgencias de Of- talmología, aunque si la afectación es menor del 50% de la ex- tensión corneal, el manejo inicial puede asumirse ambulatoria- mente desde atención primaria, aplicando AINE tópico/6h y profi- laxis antibiótica tópica/6h y control por Oftalmólogo en las si- guientes 24h. En casos de afectación extensa, durante el trasla- do es conveniente administrar bolo iv de corticoides (metilpredni- solona, 1mg/kg de peso iv).

Agentes físicos:

-Lentes de contacto: en portadores habituales no es infrecuente encontrar pequeñas úlceras corneales (secundarias al roce de la lentilla porque esté rota), queratitis (también por roce e irritación secundaria) o conjuntivitis inmune papilar gigante (típico de lenti- llas blandas, se ven papilas muy grandes en conjuntiva palpe- bral). Tratamiento: retirar lentillas, colirio AINE/6h y colirio anti- biótico de amplio espectro/6h. Control por oftalmólgo en 24 horas.

-Queratitis fotolumínica, del soldador,

tóxica, : se produce lesión

del epitelio corneal, que tiñe con fluoresceína apareciendo un punteado corneal. La anestesia tópica, administrada únicamente durante nuestra asistencia, calmará el dolor que puede llegar a ser incapacitante. Tratamiento: AINE tópico, analgesia vo y revi- sión por Oftalmólogo en 24h. Nunca pautaremos corticoterapia tópica domiciliaria por el riesgo de infección por herpes. Si el pa-

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ciente está muy afectado se derivará vara valoración urgente por oftalmólogo.

ALTERACIONES DE LOS PÁRPADOS

Blefaritis: es una inflamación palpebral que se acompaña de ca- lor local y molestia con cada parpadeo, por el roce del párpado con la córnea. Asocia sensación de cuerpo extraño, deseo de frotar los ojos, enrojecimiento del borde palpebral con irregulari- dades del borde libre. Aparecen escamas en la base de las pes- tañas, perdiendo las mismas (madariasis) cuando el proceso se cronifica (Imagen 29). Tratamiento:

-Higiene local: es fundamental la motivación del paciente, que debe aplicar compresas calientes durante 15 min. 3 veces al día y la limpieza de las costras dos veces al día con bastoncillos em- papados en champú infantil suave durante 10 días) -Pomada antibiótica de eritromicina 3 o 4 veces/día y colirio AI-

NE/6h.

-Si no hay buena evolución se remitirá de forma ordinaria a con- sultas externas de Oftalmología. Sólo en los casos en que se de- tecten complicaciones (úlcera corneal, queratitis) se requiere va- loración por Oftalmólogo en las próximas 24 horas.

Imagen 29 Blefaritis escamosa Blef aritis eritematosa Madariasis y atrofia del bode palpebral

Imagen 29

Blefaritis

escamosa

Blefaritis eritematosa

Madariasis y atrofia del bode palpebral

Orzuelo: es la inflamación aguda de una glándula palpebral. Cursa con dolor agudo, rubor, calor e inflamación intensa palpe- bral. Tratamiento: colirio AINE/6h, pomada antibiótica de genta- micina 3 veces/día y calor húmedo local para que drene (medida más importante, paños calentados con la plancha 4 veces al día). Si es muy intenso pueden darse antibióticos vo (amoxicili- na/clavulánico 875/8h) y AINE vo Se indica remisión a Oftalmó- logo en caso de cronificación o chalazion. Imagen 30.

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Imagen 30. Orzuelo

Imagen 30. Orzuelo

Meibomitis: es la inflamación aguda de la glándula de Meibomio. Cursa con sensación de cuerpo extraño. Se observan en el borde palpebral pequeñas vesículas de contenido acuoso. Tratamiento con colirio AINE/6h y limpieza con bastoncillo. Será remitido al Of- talmólogo sólo si persisten síntomas tras 7 días de tratamiento. Ima- gen 31

Imagen 31. Glándulas de Meibomio inflamadas

Imagen 31. Glándulas de Meibomio inflamadas

Chalazion: es la inflamación crónica de una glándula de Meibo- mio. Aparece en borde interno del párpado un nódulo rojizo indo- loro. A veces desaparecen solos. Se puede intentar infiltración local de triancinolona. Si no mejora en 2 meses, tras la infiltración, se remitirán con carácter ordinario a Oftalmólogo para cirugía o para infiltración con corticoides si ésta no se había realizado.

Dacriocistitis aguda: es la inflamación aguda del saco lagrimal. Su origen es la obstrucción crónica de la vía lagrimal. Cursa con dolor intenso, rubor, calor e inflamación intensa en el canto inter- no de la hendidura palpebral. Se aprecia fluctuación a la palpa- ción aumentando la intensidad del dolor de forma importante. Tratamiento: antibióticos vo (amoxicilina-clav 875/8h) y AINE vo.

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Puede intentarse drenar absceso con aguja gruesa. Se derivará

a consulta de O.ftalmólogo en 7 días. Si hay mucha afectación se

deriva urgente a Oftalmólogo para drenaje quirúrgico. Imagen 32.

Imagen 32. Dacriocistitis

Imagen 32. Dacriocistitis

Celulitis periorbitaria/Celulitis preseptal: la celulitis preseptal es una celulitis superficial periocular que no ha pasado del tabi- que orbitario. Los párpados se encuentran edematosos, calientes

e hiperémicos. El ojo no se lesiona, por lo que se conserva tanto la

agudeza visual como las reacciones pupilares y la motilidad ocular. El germen causal habitual es el S. aureus. Ante estos datos es fundamental descartar infección de la órbita (celulitis orbitaria o

postseptal). Tratamiento: la celulitis preseptal puede ser tratada ambulatoriamente con antibióticos (cefuroxima axetilo o amoxicili- na-clavulánico, utilizándose macrólidos como la claritromicina en casos alérgicos a penicilina) durante 10 días, asociados a analgé- sicos y AINES. Si se produce empeoramiento evolutivo del cuadro

o no hay mejoría en primeras 12-24 horas, serán remitidos al of-

talmólogo para valoración urgente. La celulitis preseptal en niños

habitualmente requiere ingreso hospitalario. Imagen 33.

Imagen 33. Celulitis periorbitaria

Imagen 33. Celulitis periorbitaria

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La presencia de proptosis, dolor ocular que empeora con los movimientos oculares, inyección conjuntival, quemosis, fiebre o malestar general son signos de sospecha de celulitis orbitaria postseptal que requiere remisión hospitalaria en menos de 6 horas, realización de TAC, ingreso y antibioterapia IV

Vesículas herpéticas: decartar queratitis herpética o úlceras dendríticas con fluorotest. La afectación de la primera rama del trigémino (oftálmica) y especialmente las nasociliares, suponen lesión ocular en el 50% de los casos. Si hay vesículas en la pun- ta de la nariz o dentro, siempre hay afectación ocular. Si no las hay no se excluye afectación ocular, pero si existe suele ser más leve.

Ectropion: el borde palpebral está rotado hacia fuera. Suele aparecer lagrimeo continuo y a veces reacción eccematosa se- cundaria que exagera el proceso. Si queda expuesta la córnea hay riesgo de que se lesione. Tratamiento definitivo: oftalmólogo mediante cirugía de reconstrucción palpebral. Si hubiera exposi- ción corneal procederemos al cierre mecánico del párpado con tiras adhesivas y usaremos pomadas epitelizantes y lubricantes. Imagen 34.

Imagen 34. Ectropion.

Imagen 34. Ectropion.

Entropion: el borde palpebral (inferior, principalmente) está ro- tado hacia dentro, quedando las pestañas en contacto con el ojo, pudiendo producir queratitis y úlceras. Tratamiento definitivo: of- talmólogo mediante cirugía de reconstrucción palpebral. Tempo- ralmente puede servir tracción mecánica con un esparadrapo desde el borde palpebral a la mejilla. Si hubiese afectación cor- neal aplicaremos colirio AINE/6h y pomada epitelizante 3 ve-

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ces/día. Si no hay secrección conjuntival no se requieren colirios antibióticos. Imagen 35.

Imagen 35. Entropión.

Imagen 35. Entropión.

Triquiasis: malposición de las pestañas que puede ocasionar molestia ocular. Deben retirarse las pestañas afectadas y remitir con carácter preferente a oftalmólogo para realizar tratamiento definitivo.

Cicatrices: su importacia radica en la posibilidad de lesionar la córnea, produciendo queratitis y úlceras corneales por roce di- recto o secundarias a exposición corneal por eversión palpebral.